อัตราการผ่าตัดคลอด Cesarean Section Rate
ธีระ ทองสง
ความสำคัญของอัตราการผ่าตัดคลอด
การผ่าตัดคลอดเป็นวิวัฒนาการสำคัญทางสูติศาสตร์ นับเป็นหัตถการที่มีความจำเป็นอย่างยิ่งสำหรับมารดาที่ไม่สามารถคลอดได้เองทางช่องคลอดอย่างปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามถ้าให้คลอดทางช่องคลอดได้อย่างปลอดภัย การคลอดทางช่องคลอดก็ยังคงถือว่าเป็นวิธีการคลอดในอุดมคติ แม้ความการผ่าตัดในปัจจุบันมีความปลอดภัยสูงก็ตาม แต่จากการประมวลความรู้ในปัจจุบันพบว่าการผ่าตัดคลอดรายที่ไม่มีข้อบ่งชี้มีผลเสียมากกว่าผลดี การผ่าตัดคลอดในรายที่สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้อย่างปลอดภัยจึงถือเป็นหัตถการที่ไม่จำเป็น (unnecessary cesarean) เป็นอัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นโดยไม่ทำให้อัตราการตายปริกำเนิดและอัตราการตายของมารดาลดลง ปัจจุบันนี้อัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นมีอัตราสูงขึ้นมาก ซึ่งมีผลเสียกระทบอย่างกว้างขวาง และเป็นสิ่งที่จำเป็นต้องให้ความสำคัญ หลักฐานการศึกษาจำนวนมากบ่งชี้ว่าความซื่อสัตย์ต่อวิชาชีพมีส่วนต่ออัตรานี้ด้วย ถ้าหากกระทำไปตามข้อบ่งชี้อย่างบริสุทธิ์จริงแล้ว หรือมีการตัดสินใจบนพื้นฐานแห่งความรู้และความกรุณา เอาผลประโยชน์อันสูงสุดของผู้ป่วยเป็นที่ตั้ง อัตราการผ่าตัดทำคลอดเท่าใดก็ดูเหมือนว่าจะไม่สำคัญนัก เพราะนั่นหมายถึงอัตราการผ่าตัดที่เหมาะสมแล้ว แต่ถ้าอาศัยข้อมูลทางวิทยาศาสตร์มาประกอบแล้ว ทำให้น่าเชื่อว่าอัตราไม่ควรเกินร้อยละ 15 ไม่ว่าจะเป็นผู้ป่วยพิเศษหรือผู้ป่วยสามัญ อัตราที่มากกว่านี้จำเป็นต้องตระหนัก
การผ่าตัดทำคลอดควรทำเฉพาะรายที่มีความจำเป็นทางสูติศาสตร์ หรือสามารถกระทำได้ตามใจชอบของแพทย์หรือผู้ป่วย เป็นหัตถการที่ผู้ป่วยมีสิทธิ์เลือกหรือไม่ (ในรายที่ไม่มีข้อบ่งชี้) ตามความเห็นของผู้รู้ทั้งหลายต่างแนะนำว่าควรทำเฉพาะในรายที่มีความจำเป็นเท่านั้น ดังเช่นคณะกรรมการด้านจริยธรรมของสมาพันธ์สูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา (FIGO) เน้นว่า ณ ปัจจุบันนี้ยังไม่มีหลักฐานชัดเจนถึงผลประโยชน์สุทธิของการผ่าตัดคลอดที่ไม่มีข้อบ่งชี้ การผ่าตัดคลอดที่ไม่มีข้อบ่งชี้ถือเป็นสิ่งที่ไม่เหมาะสมในทางจริยธรรม(1) เนื่องจากการผ่าตัดในรายที่ไม่มีความจำเป็นมีข้อเสียค่อนข้างมากเมื่อเทียบการให้คลอดทางช่องคลอด และการคลอดที่เป็นไปได้โดยธรรมชาติยังคงถือว่าเป็นอุดมคติอยู่
อัตราการผ่าตัดทำคลอดจึงถูกถือเป็นตัวกำหนด (determinant) ตัวหนึ่งในการประกันคุณภาพโรงพยาบาล (hospital accreditation) เพราะสะท้อนถึงทั้งมาตรฐานการดูแลทั้งทางวิชาชีพและทางจริยธรรม
สถานการณ์ปัจจุบัน
อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นในหลายประเทศ เช่น ในสหรัฐอเมริกา (ร้อยละ 21)(2) (แต่ขณะนี้เริ่มลดลงแล้ว) ในบราซิล (ร้อยละ 48)(3) ประเทศไทย (ร้อยละ 22.4)(4) ในประเทศไทยสูงขึ้นเรื่อย ๆ ในสองทศวรรษที่ผ่านมา ดังรายงานที่พบว่าเพิ่มจากร้อยละ 15.9 ในปี 2533 เป็นร้อยละ 22.4 ในปี 2539 เป็นต้น(4) หลายหลักฐานบ่งชี้ว่าส่วนที่เพิ่มขึ้นนี้ตกอยู่ในกลุ่มการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้ง่ายเมื่อโอกาสมาท้าทาย เช่น ผู้ป่วยขอให้ผ่า เลือกฤกษ์ยามได้ ค่าตอบแทนสูงกว่า จัดสรรเวลาสะดวก เป็นความจริงที่ว่าประเทศที่มีการผ่าตัดคลอดสูง (มากกว่าร้อยละ 15) ก็มิได้มีอัตราการตายของมารดาและทารกลดลงกว่าประเทศที่มีอัตราการผ่าตัดคลอดต่ำ ๆ(5) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อเทียบกับประเทศที่อัตราการผ่าตัดคลอดต่ำกว่าร้อยละ 10 อย่างประเทศญี่ปุ่น หรือสแกนดิเนเวีย ซึ่งอัตราการตายดังกล่าวกลับต่ำที่สุดในโลก(6)
ในประเทศไทย จากการศึกษากว้างขวางของวิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร(4) พบว่าอัตราการผ่าตัดทำคลอดครั้งแรกเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 15.2 ในปี 1990 เป็นร้อยละ 22.4 ในปี 1996 (โดยร้อยละ 64.1 เป็นการผ่าตัดครั้งแรก และร้อยละ 35.9 เป็นการผ่าตัดซ้ำ) ส่วนใหญ่ของการผ่าตัดทำคลอดเกิดขึ้นในโรงพยาบาลประจำจังหวัด คือประมาณร้อยละ 40 ของการคลอด โดยการผ่าตัดทั้งหมด โรงพยาบาลเอกชนมีอัตราการผ่าตัดสูงที่สุดคืออัตราเกินร้อยละ 50 อัตราการผ่าตัดคลอดในโรงพยาบาลรามาธิบดีเพิ่มจากร้อยละ 8.7 ในปี 1970 เป็นร้อยละ 19.1 ในปี 1981 ร้อยละ 26.2 ในปี 1990 และร้อยละ 30.8 ในปี 1995 (ร้อยละ 68.7 เป็นการผ่าตัดครั้งแรก และร้อยละ 31.3 เป็นการผ่าตัดซ้ำ)(7) ในโรงพยาบาลศิริราชเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องจากร้อยละ 6.7 ในปี 1980 เป็นร้อยละ 18.3 ในปี 1994 โดยไม่พบการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจนในอัตราการตายปริกำเนิด และอัตราตายของมารดา(8) ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ค่อนข้างคงที่ตลอด 10 ปีที่ผ่านมาคือประมาณร้อยละ 17 (ร้อยละ 15.7-18.4)(9)
หลายการศึกษาบ่งชี้ว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราการผ่าตัดคลอดอยู่ในกลุ่มไม่มีความจำเป็น ตัวอย่างเช่น จากข้อมูล 59 โรงพยาบาลในประเทศสวีเดนช่วงปี 1988-1992 ไม่พบว่าการเพิ่มขึ้นของอัตราการผ่าตัดทำคลอดจะช่วยลดอัตราการตายปริกำเนิดหรือ asphyxia แต่ประการใด(6) มาตรการลดอัตราการผ่าตัดทำคลอดจากร้อยละ 26.0 ในปี 1994 เป็น 20.5 ในปี 1997 ในลอสแองเจลิสมิได้เพิ่มภาวะทุพพลภาพแต่ประการใด(10)
อัตราการผ่าตัดทำคลอดที่เหมาะสมคือเท่าใด
อัตราการผ่าตัดที่เหมาะสม คืออัตราการผ่าตัดเท่าที่จำเป็น อัตราการผ่าตัดเฉพาะรายที่การคลอดทางช่องคลอดมีความเสี่ยงเกินไป ควรถือว่าการคลอดทางช่องคลอดอย่างปลอดภัยคือการคลอดในอุดมคติ การผ่าตัดทำคลอดจึงควรกระทำเฉพาะรายที่การคลอดทางช่องคลอดเป็นอันตรายแก่มารดาหรือทารก อัตราการผ่าตัดทำคลอดที่เหมาะสมจึงควรหมายถึงอัตราการคลอดที่ให้คลอดทางช่องคลอดเป็นภาวะเสี่ยงเกินไป ซึ่งองค์การอนามัยโลกแนะนำว่าไม่ควรเกินร้อยละ 15 ของการคลอด(11) หมายความว่าอัตราการผ่าตัดที่สูงเกินไปจากนี้เป็นการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น ไม่ช่วยลดอัตราการตายปริกำเนิด อัตราภาวะทุพพลภาพ และอัตราการตายของมารดา เป็นการผ่าตัดที่ผู้คลอดไม่ได้รับผลประโยชน์สูงสุดจากการให้กำเนิดบุตร อัตราการผ่าตัดทำคลอดที่สูงเกินร้อยละ 15 อาจจะสะท้อนถึงผู้รับบริการยังไม่ได้ผลประโยชน์สูงสุดจากวิชาชีพ หรือจิตใจมีแนวโน้มต้องการผ่าตัดทำคลอดมากกว่าให้คลอดทางช่องคลอด ด้วยเหตุผลหลาย ๆ อย่าง เช่น การเอาใจผู้ป่วย อิทธิพลของฤกษ์ยาม ได้ค่าตอบแทนสูงกว่า การบริหารเวลาสะดวก
ประเทศอเมริกาได้กำหนดเป้าหมายว่าอัตราการผ่าตัดแห่งชาติต้องต่ำกว่าร้อยละ 15 ในปี 2000 (ร้อยละ 12 สำหรับผ่าตัดครั้งแรก และร้อยละ 3 สำหรับการผ่าตัดซ้ำ)(12) องค์การอนามัยโลกแนะนำว่าไม่ควรมีภูมิภาคใดของโลกที่สมเหตุสมผลที่จะมีอัตราการผ่าตัดทำคลอดเกินร้อยละ 10-15 Joffe และคณะ(13) ได้ทำการวิเคราะห์ซับซ้อนจากการคลอด 221,867 รายสรุปว่าอัตราการผ่าตัดทำคลอดโดยทั่วไปควรอยู่ระหว่างร้อยละ 10-12 ของครรภ์เดี่ยวทั้งหมด (แต่อาจจำเป็นมากขึ้นในรายทารกน้ำหนักน้อยมาก) อีกรายงานหนึ่งซึ่งศึกษาในแพทย์ผู้มีประสบการณ์สูงพบว่าทั้งแพทย์กลุ่มที่มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูง (มากกว่าร้อยละ 15) และต่ำ ต่างก็มีผลลัพธ์ปริกำเนิดที่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มที่มีการผ่าตัดสูงมีการวินิจฉัยทารกเครียด เชิงกรานแคบ และผ่าตัดซ้ำสูงกว่า ซึ่งข้อบ่งชี้เหล่านี้แท้จริงแล้วสามารถลดลงได้(14)
ข้อเสียของการผ่าตัดทำคลอด
ข้อเสียของการผ่าตัดทำคลอดเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด
- ค่าใช้จ่าย: การผ่าตัดทำคลอดถือเป็นการผ่าตัดใหญ่ที่ต้องอาศัยความพร้อมของบุคลากร และอุปกรณ์ที่เพิ่มค่าใช้จ่ายมาก ตัวอย่างเช่น ในประเทศอังกฤษประมาณว่าทุกร้อยละ 1 ของอัตราการผ่าตัดทำคลอดจะเพิ่มค่าใช้จ่ายประมาณ 5 ล้านปอนด์(15) เป็นต้น ในโรงพยาบาลรัฐนับว่าการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นทำให้สูญเสียโอกาสของผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดในกรณีอื่นอีกเป็นจำนวนมาก ไม่เพียงแต่เพิ่มค่าใช้จ่ายของผู้ป่วยเท่านั้น แต่มีผลเสียต่อสังคมโดยรวม ในประเทศไทยก็มีรายงานว่าถ้าลดอัตราผ่าตัดคลอดลงได้ร้อยละ 1 จะสามารถลดค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ได้ประมาณ 100 ล้านบาทต่อปี(16) ผลเสียเหล่านี้ย่อมไม่สามารถมองเห็นได้ง่ายในเวชปฏิบัติส่วนตัวเนื่องจากจำนวนผู้ป่วยไม่มากพอ แต่เมื่อมองโดยภาพรวมแล้วจึงจะเห็นถึงผลเสียอย่างมีนัยสำคัญ
- เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการตายและภาวะทุพพลภาพ: แม้ว่าการผ่าตัดในปัจจุบันมีความปลอดภัยสูง แต่ก็ยังมีความเสี่ยงโดยรวมสูงกว่าการคลอดทางช่องคลอดเกือบสามเท่า(17) มีการประมาณว่าทุกปีจะมีสตรีอเมริกันจำนวนถึง 140 รายที่ต้องเสียชีวิตจากการผ่าตัดคลอดโดยไม่มีความจำเป็น เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะทุพพลภาพหรือการตายของมารดา(3;18;19) ทุก ๆ การผ่าตัด 50 รายจะมีบาดเจ็บต่อทารกโดยบังเอิญ 1 ราย(20)
- ปัญหาต่อสุขภาพอื่น ๆ เช่น
- มีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากกว่า (โดยทั่วไปแล้วเสียเลือดเป็นสองเท่าของการคลอดทางช่องคลอด และสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อการเติมเลือด ตลอดจนการติดเชื้อ การแพ้ เป็นต้น)
- มีความเสี่ยงต่อการดมยาสลบมากกว่า
- นอนโรงพยาบาลนานกว่า รวมทั้งอาจมีผลให้การเริ่มต้นให้นมบุตรด้วยมารดาเองเนิ่นช้าออกไป
- การนัดมาผ่าตัดยังเพิ่มโอกาสทารกคลอดก่อนกำหนด และ RDS (respiratory distress syndrome) ด้วย
- เจ็บตัวมากกกว่า ปวดหลังคลอดอีกนาน
- มีแผลเป็นที่หน้าท้อง (ซึ่งมักจะมากกว่าแผลฝีเย็บ)
- ภาวะแทรกซ้อนขณะผ่าตัด หลังผ่าตัดสูงกว่ามาก เช่น ไข้ ติดเชื้อ ลิ่มเลือดอุดตัน เป็นต้น
- ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น ปวดท้องเรื้อรัง พังผืด ลำไส้อุดตัน เป็นต้น
- การผ่าตัดในท้องต่อไปสูงกว่า และยากกว่า เสี่ยงต่อมดลูกแตกในครรภ์ต่อไป ยิ่งการผ่าท้องทำคลอดมาก่อน 2 ครั้งมีความเสี่ยงต่อการมีมดลูกแตกเป็น 5 เท่าของการผ่าตัดมาเพียงครั้งเดียว(21)
- เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ต่อไปหลายประการ เช่น รกเกาะต่ำ รกติด ตกเลือดหลังคลอด
ปัจจัยที่ทำให้การผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น
เหตุผลของการเพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอด
1. เหตุผลทางสูติกรรม
- สัดส่วนของครรภ์แรกสูงขึ้น ประมาณครึ่งหนึ่งของสตรีตั้งครรภ์เป็นครรภ์แรก ดังนั้นจึงมีการผ่าตัดคลอดมากขึ้น โดยทั่วไปแล้วอัตราการผ่าตัดคลอดในครรภ์แรกสูงเป็นสามเท่าของครรภ์หลัง(22)
- สตรีที่ตั้งครรภ์เมื่ออายุมากมีจำนวนมากขึ้น อัตราการผ่าท้องทำคลอดสูงขึ้นตามอายุ อัตราการผ่าตัดคลอดสัมพันธ์โดยตรงกับมารดาอายุมาก (มากกว่า 44 ปีเพิ่ม 7.3 เท่า)(22)
- วินิจฉัยทารกอยู่ในภาวะเครียดเกินความเป็นจริง โดยเฉพาะการแปลผลจาก electronic fetal monitoring ที่ขาดความรัดกุม
- ท่าก้น มีแนวโน้มที่จะคลอดโดยการผ่าตัดสูงขึ้น
- การช่วยคลอดด้วยคีมแบบยาก เช่น midpelvic vaginal delivery ลดลง
- ภาวะมีบุตรยาก: มีอัตราการผ่าตัดคลอดสูงในกลุ่มมารดาที่มีบุตรยาก (3.6 เท่า) หรือเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น ครรภ์ที่เกิดจากการบริจาคไข่ (19.5 เท่า)(22)
2 ความต้องการของมารดา (maternal requests)
- ความเชื่อที่ว่าอัตราการผ่าท้องคลอดที่สูงขึ้นจะทำให้อัตราการตายปริกำเนิดของทารกลดลง ซึ่งกรณีนี้เป็นจริงเฉพาะแพทย์ที่ไม่มีเวลาเฝ้าคลอด เพราะการปล่อยให้การดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นไปตามยถากรรมมีอันตรายกว่าการผ่าตัดทำคลอดเสียแต่เนิ่น ๆ ความเชื่อของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวที่เชื่อว่าการผ่าตัดทำคลอดมีผลดีต่อทารกมากกว่าการให้คลอดทางช่องคลอด ทำให้สตรีตั้งครรภ์จำนวนไม่น้อยขอให้แพทย์ผ่าตัดทำคลอดให้โดยไม่มีข้อบ่งชี้ เช่นในรายงานหนึ่งพบว่าร้อยละ 7.7 ของอัตราผ่าตัดคลอดเกิดจากความต้องการของมารดา(23)
- ผู้ป่วยและครอบครัวขอให้ผ่าตัด: แนวโน้มของครอบครัวที่จะมีลูกกันน้อย ทำให้สตรีที่คลอดลูกคนแรกโดยการผ่าตัดคลอดมักจะเลือกที่จะผ่าตัดคลอดในครรภ์ต่อมาพร้อมกับทำหมันเลย
- การอ้างสิทธิของผู้ป่วยในการมีสิทธิ์ของผ่าตัดคลอดโดยไม่มีข้อบ่งชี้ ยังไม่เป็นที่ยอมรับในเชิงจริยธรรม ดังที่ FIGO ได้กล่าวย้ำไว้(1) แต่มารดาควรได้รับข้อมูลที่ถูกต้องอย่างครบถ้วน
- ความเชื่อที่ผิดพลาดของมารดา อาจนับเป็นส่วนหนึ่งของความรับผิดชอบของแพทย์ด้วย มีการวิจัยพบว่ากระบวนการตัดสินใจเลือกผ่าตัดคลอดมักจะได้รับอิทธิพลจากแพทย์(24) ที่เป็นความประสงค์ของมารดาที่แท้จริงอยู่ในระดับต่ำมาก แต่บ่อยครั้งที่มารดากลัวเนื่องจากแพทย์เองไม่มีความมั่นใจในการดูแลการคลอดทางช่องคลอด
- ความเชื่อของสูติแพทย์เอง: แพทย์เองปักใจเชื่อว่าการผ่าตัดทำคลอดมีผลดีต่อทารกมากกว่า (ซึ่งความจริงข้อนี้เป็นจริงเฉพาะต่อเมื่อการคลอดทางช่องคลอดที่ไม่ได้รับการเอาใจใส่ดูแลจริงจัง)
3 กลัวการฟ้องร้อง (Legal Fear)
- ปัญหาการฟ้องร้องทางกฎหมายเกี่ยวกับทุรเวชปฏิบัติ (medical malpractice) สูติแพทย์ในประเทศที่พัฒนาแล้วบางประเทศ มีความเชื่อว่าการผ่าตัดคลอดจะช่วยป้องกันหรือลดจำนวนการฟ้องร้องทางกฎหมายได้ ในขณะที่การผ่าตัดคลอดโดยไม่จำเป็นกลับถูกวิพากษ์วิจารณ์น้อยมาก(25) อย่างไรก็ตามคดีฟ้องร้องทางสูติศาสตร์กลับไม่ได้ลดลงตามสัดส่วนของอัตราการผ่าท้องทำคลอดที่สูงขึ้น
- ความกลัวถูกฟ้องร้องหรือการถูกกล่าวหาทำให้แพทย์มีแนวโน้มผ่าตัดคลอดเพื่อปกป้องตนเองสูงขึ้น เช่นวินิจฉัยทารกอยู่ในภาวะเครียดมากเกินความเป็นจริง และระดับการปกป้องตนเองก็แปรไปตามสถานะภาพของผู้ป่วยด้วย(26)
4. การฝากครรภ์พิเศษ
- มารดาที่ฝากครรภ์พิเศษ (private) เป็นปัจจัยอิสระที่มีโอกาสได้รับการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น 2-3 เท่า(27)การศึกษาในประเทศไทยก็สนับสนุนว่าการมีผู้ป่วยพิเศษน่าจะเป็นปัจจัยหลักต่ออัตราการผ่าตัดทำคลอดที่ไม่จำเป็น(4;28)
- ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคม กลุ่มประชากรที่มีรายได้ต่ำมีโอกาสคลอดโดยการผ่าตัดน้อยกว่ากลุ่มประชากรที่มีรายได้สูง
- การเอาใจมารดาสูงขึ้นในผู้ป่วยพิเศษ
- แพทย์ที่มีผู้ป่วยพิเศษจำนวนมากมักจะมีภาระงานมากเกินกว่าจะดูแลคลอดที่เป็นอุดมคติได้ทั่วถึง อาจมีผลทำให้การตัดสินใจผ่าตัดคลอดง่ายขึ้น
5. การบริหารเวลาของแพทย์
- การผ่าตัดคลอดทำให้แพทย์บริหารเวลาของแพทย์สะดวกกว่าการคลอดทางช่องคลอด(29;30) ซึ่งสัมพันธ์กับการคลอดทางช่องคลอดที่กินเวลานาน และทำนายเวลาคลอดได้ไม่แน่นอน
6. การได้ค่าตอบแทนที่มากกว่า
- การคลอดทางช่องคลอดใช้เวลานาน ต้องทุ่มเทการเอาใจใส่มากกว่า เป็นภาระแก่แพทย์มากกว่า แต่กลับได้ค่าตอบแทนน้อยกว่า
จากปัจจัยรวม ๆ กันหลายอย่างทั้งในแง่ผู้ป่วยพิเศษ การบริหารเวลา ค่าตอบแทน น่าจะมีส่งผลให้แพทย์มีระดับ threshold ในการตัดสินใจผ่าตัดคลอดง่ายขึ้น ทั้งที่สัดส่วนของข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเหมือนทั่วไป ไม่ว่าจะเป็นคลอดยาก ทารกเครียด ล้วนแล้วแต่วินิจฉัยได้ง่ายขึ้น(31)
ยุทธวิธีในการลดอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น
มีหลายยุทธวิธีเพื่อการบรรลุวัตถุประสงค์ดังกล่าว ได้แก่
- การให้การศึกษาและความรู้ที่ถูกต้องแก่แพทย์และสาธารณชน
การศึกษาและความรู้ของแพทย์และชุมชนเกี่ยวกับผลประโยชน์ต่อมารดาและทารกในแง่ของการคลอดทางช่องคลอด(12) ที่ผ่านมาแพทย์มักจะให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเลือกทางคลอดเพียงเล็กน้อย(32) และแพทย์เองก็เข้าใจผิดรวมทั้งมีอคติต่อการคลอดในอุดมคติ สูติแพทย์เองจำนวนไม่น้อยเลือกผ่าตัดทำคลอดโดยไม่จำเป็นสำหรับตนเองหรือคู่สมรส(33) - มาตรฐานการดูแลทางสูติศาสตร์ที่เหมาะสม
- ผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ที่มีเกณฑ์มาตรฐาน เช่น ยึดแนว professional guidelines ตามคำแนะนำของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย ซึ่งเน้นเกณฑ์ผ่าตัดในการวินิจฉัยภาวะทารกเครียด ไม่มีความก้าวหน้าในการดำเนินการคลอด ท่าก้นที่ไม่เหมาะสมสำหรับการคลอดทางช่องคลอด เป็นต้น
- การเฝ้าคลอดอย่างถูกต้อง และใช้ partograph ติดตามความก้าวหน้าในการคลอด
- ชักนำการคลอดตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
- การทดลองให้คลอดทางช่องคลอดในรายที่ได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน (VBAC : vaginal birth after cesarean section) ในสถาบันที่มีความพร้อม
- มีระบบการตรวจสอบทางเวชปฏิบัติ (medical audit)
- มีผู้นำทางความคิด (opinion leader) ที่สนับสนุนนโยบายการควบคุมอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น
- มีการกำหนดเป้าหมาย การติดตาม การประเมินผล หรือแนวทางในการผ่าตัดคลอดที่ชัดเจน
- มีการตรวจสอบอัตราการผ่าตัดคลอดโดยทีมงานแพทย์เป็นระยะ (periodic peer review) และมีการนำเสนออย่างเป็นระบบ(12;34;35)
- Labor Ward Audit หมายถึงการตรวจสอบการปฏิบัติงานในห้องคลอดอย่างเป็นทางการ เพื่อเพิ่มคุณภาพ ความปลอดภัย และประสิทธิภาพในการดูแลสตรีตั้งครรภ์และทารก
- มีการเปิดเผยอัตราการผ่าตัดคลอดของแพทย์
- ค่าตอบแทนหรือแรงจูงใจ (incentive) สำหรับการคลอดทางช่องคลอด
- ปรับเปลี่ยนค่าใช้จ่ายแก่แพทย์และโรงพยาบาล(12;28) ค่าตอบแทนแพทย์ในการดูแลการคลอดทางช่องคลอดควรสูงกว่าการผ่าตัดคลอด เพราะต้องใช้เวลาในการดูแลมากกว่ากันมาก
- การปฏิบัติงานด้านสูติศาสตร์แบบกลุ่ม (group practice)
- ระบบประกันสังคม ควรกำหนดค่าคลอดบุตรในราคาเดียวกัน การจ่ายกรณีผ่าตัดที่สูงกว่าจะมีผลกระตุ้นให้มีการผ่าตัดกันมากขึ้น
- สนับสนุนให้มีนโยบายระดับชาติ
- การควบคุมอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นยากที่จะประสบความสำเร็จในวงกว้าง ถ้าไม่มี commitment ของแพทย์และสังคมที่ดูแล ดังนั้นจึงต้องเป็นนโยบายระดับชาติ (national consensus) ดังที่ประสบความสำเร็จมากแล้วในสหรัฐอเมริกา(12)
- ทุกสถาบันจะต้องมีการรายงานอัตราการผ่าตัดคลอดไปยังหน่วยงานที่รับผิดชอบ
- ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ฯ ควรมีบทบาทสำคัญในการเป็นผู้นำทางความคิด ให้ความรู้ที่ถูกต้อง และ สร้างค่านิยมที่ถูกต้องให้เกิดขึ้น
สรุป
การผ่าตัดคลอดเป็นหัตถการที่มีทรงคุณค่ายิ่งในทางสูติกรรมที่จะขาดเสียมิได้ แต่การผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็นมีผลเสียมากกว่าผลดี นอกจากเพิ่มค่าใช้จ่ายแก่ตัวผู้ป่วย และเพิ่มความเสี่ยงต่าง ๆ ด้านสุขภาพแล้ว ยังมีผลกระทบทางโอกาสแก่ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องผ่าตัดในกรณีอื่น ๆ อีกด้วย การผ่าตัดคลอดจึงจำเป็นที่ต้องทำในอัตราที่เหมาะสมเท่านั้น อัตรานี้มิได้เพียงสะท้อนถึงมาตรฐานการดูแลทางสูติศาสตร์ดังเช่นอัตราการตายปริกำเนิดไม่ แต่ยังสะท้อนถึงทั้งมาตรฐานการดูแลทางสูติศาสตร์และมาตรฐานทางจริยธรรมของแพทย์อีกด้วย แนวทางสำคัญในการลดอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่จำเป็น ได้แก่ การให้ความรู้ที่ถูกต้องประชาชนรวมทั้งแพทย์เอง มีเกณฑ์มาตรฐานการดูแลรักษา มีระบบการตรวจสอบเวชปฏิบัติ และสนับสนุนให้มีนโยบายระดับชาติในการควบคุมดูแล
เอกสารอ้างอิง
(1) FIGO Committee for the Ethical Aspects of Human Reproduction and Women’s Health. Ethical aspects regarding cesarean delivery for non-medical reasons. Int J Obstet Gynaecol 1999.
(2) Editorial: Caesarean section on the rise. Lancet 2000; 356(9243):1697.
(3) Wagner M. Choosing caesarean section. Lancet 2000; 356(9242):1677-1680.
(4) วิโรจน์ ตั้งเจริญเสถียร, งามจิตต์ จัทรสาธิต, ชลลดา สิทธิทูรย์. ลักษณะการคลอดในโรงพยาบาลในประเทศไทย ปี 2533-2539 สถาบันวิจัยสาธารณสุข. นนทบุรี. 2541.
(5) Notzon FC. International differences in the use of obstetric interventions. JAMA 1990; 263(24):3286-3291.
(6) Eckerlund I, Gerdtham UG. Estimating the effect of cesarean section rate on health outcome. Evidence from Swedish hospital data. Int J Technol Assess Health Care 1999; 15(1):123-135.
(7) ประทักษ์ โอประเสริฐสวัสดิ์, ยงยุทธ เหราบัตย์, กำแหง จตุรจินดา. การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง. ใน: ประทักษ์ โอประเสริฐสวัสดิ์, วินิต พัวประดิษฐ์, สุรศํกดิ์ ฐานีพานิชสกุล, editors. สูติศาสตร์รามาธิบดี. กรุงเทพฯ: โฮลิสติก พับลิชชิง, 2539: 349-372.
(8) Titapant T, Wutthivoraporn S, Swasdimongkol P. Changing trend in methods of delivery at Siriraj hospital : a twenty-year review. Siriraj Hosp Gaz 2000; 52(4):221-225.
(9) Maternal-fetal Medicine 1989-2000, Maternal-fetal medicine unit, Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University, Thailand. 2001.
(10) Gregory KD, Hackmeyer P, Gold L, Johnson AI, Platt LD. Using the continuous quality improvement process to safely lower the cesarean section rate. Jt Comm J Qual Improv 1999; 25(12):619-629.
(11) WHO: Appropriate technology for birth. Lancet 1985; 2(8452):436-437.
(12) Poma PA. Effect of departmental policies on cesarean delivery rates: a community hospital experience. Obstet Gynecol 1998; 91(6):1013-1018.
(13) Joffe M, Chapple J, Paterson C, Beard RW. What is the optimal caesarean section rate? An outcome based study of existing variation. J Epidemiol Community Health 1994; 48(4):406-411.
(14) Lagrew DC, Jr., Adashek JA. Lowering the cesarean section rate in a private hospital: comparison of individual physicians’ rates, risk factors, and outcomes. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(6):1207-1214.
(15) Editorial: What is the right number of caesarean sections? Lancet 1997; 349(9055):815.
(16) Hanvoravongchai, Letiendumrong J, Teerawattananon Y, Tangcharoensathien V. Implications of private practice in public hospitals on the cesarean section rate in Thailand. Human Resources for Development Journal 2000; 4:2-12.
(17) Hall MH, Bewley S. Maternal mortality and mode of delivery. Lancet 1999; 354(9180):776.
(18) Lydon-Rochelle M, Holt VL, Martin DP, Easterling TR. Association between method of delivery and maternal rehospitalization. JAMA 2000; 283(18):2411-2416.
(19) Shearer EL. Cesarean section: medical benefits and costs. Soc Sci Med 1993; 37(10):1223-1231.
(20) Smith JF, Hernandez C, Wax JR. Fetal laceration injury at cesarean delivery. Obstet Gynecol 1997; 90(3):344-346.
(21) Caughey AB, Shipp TD, Repke JT, Zelop CM, Cohen A, Lieberman E. Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries. Am J Obstet Gynecol 1999; 181(4):872-876.
(22) Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GDV et al. Williams obstetrics. 20 ed. Stamford: Appleton & Lagne, 1997.
(23) Wilkinson C, McIlwaine G, Boulton-Jones C, Cole S. Is a rising caesarean section rate inevitable? Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(1):45-52.
(24) Hopkins K. Are Brazilian women really choosing to deliver by cesarean? Soc Sci Med 2000; 51(5):725-740.
(25) Tussing AD, Wojtowycz MA. Malpractice, defensive medicine, and obstetric behavior. Med Care 1997; 35(2):172-191.
(26) Dubay L, Kaestner R, Waidmann T. The impact of malpractice fears on cesarean section rates. J Health Econ 1999; 18(4):491-522.
(27) Murray SF, Serani PF. Cesarean birth trends in Chile, 1986 to 1994. Birth 1997; 24(4):258-263.
(28) Porreco RP, Thorp JA. The cesarean birth epidemic: trends, causes, and solutions. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(2):369-374.
(29) Burns LR, Geller SE, Wholey DR. The effect of physician factors on the cesarean section decision. Med Care 1995; 33(4):365-382.
(30) Brown HS, III. Physician demand for leisure: implications for cesarean section rates. J Health Econ 1996; 15(2):233-242.
(31) Leitch CR, Walker JJ. The rise in caesarean section rate: the same indications but a lower threshold. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105(6):621-626.
(32) Lescale KB, Inglis SR, Eddleman KA, Peeper EQ, Chervenak FA, McCullough LB. Conflicts between physicians and patients in non-elective cesarean delivery: incidence and the adequacy of informed consent. Am J Perinatol 1996; 13(3):171-176.
(33) Al Mufti R, McCarthy A, Fisk NM. Survey of obstetricians’ personal preference and discretionary practice. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73(1):1-4.
(34) Robson MS, Scudamore IW, Walsh SM. Using the medical audit cycle to reduce cesarean section rates. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(1 Pt 1):199-205.
(35) Lagrew DC, Jr., Morgan MA. Decreasing the cesarean section rate in a private hospital: success without mandated clinical changes. Am J Obstet Gynecol 1996; 174(1 Pt 1):184-191.