การตรวจอัลตราซาวด์กายวิภาคปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสตรี
สุชยา ลือวรรณ
ในปัจจุบันการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงได้เข้ามามีบทบาทต่อการตรวจวินิจฉัยและการรักษาโรคอย่างมาก โดยเฉพาะทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ อัลตราซาวด์ สามารถทำได้ง่ายและปลอดภัยต่อผู้ป่วย แต่ในแง่ของความแม่นยำนั้นขึ้นอยู่กับประสบการณ์และความเชี่ยวชาญของผู้ตรวจ ซึ่งในการที่จะตรวจหรือวินิจฉัยความผิดปกติได้ สิ่งแรกที่พึงรู้ คือ กายวิภาคปกติของอวัยวะเหล่านั้น จึงจะสามารถบอกถึงความผิดปกติที่ตรวจพบได้ ดังนั้นในบทนี้จะเน้นกล่าวถึงกายวิภาคและลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานในภาวะปกติ รวมถึงอวัยวะใกล้เคียงที่สัมพันธ์กัน
ในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวชกรรมสามารถทำได้หลายทาง ไม่ว่าจะเป็นทางหน้าท้อง ทางช่องคลอด หรือทางอวัยวะเพศภายนอก แต่ในทางนรีเวช การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดจะเข้ามามีบทบาทมาก เพราะสามารถทำให้มองเห็นอวัยวะต่าง ๆ ได้ชัดเจนกว่าการตรวจทางหน้าท้อง โดยเริ่มนำมาใช้ตั้งแต่ กลาง ค.ศ.1980 อย่างแพร่หลายและเป็นที่ยอมรับเป็นส่วนหนึ่งของการตรวจทางนรีเวชวิทยา และยังเป็นมาตรฐานในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีนอกเหนือจากการใช้ transvesical และ transabdomen
การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasound, TAS) ต้องทำขณะที่มีปัสสาวะอยู่เต็ม และสามารถมองเห็นในมุมกว้างมากกว่า การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound, TVS) แต่การมองเห็นจะถูกจำกัดจาก ผนังหน้าท้อง ชั้นใต้ผิวหนัง รวมถึงลำไส้ทำให้ไม่สามารถเห็นบริเวณอุ้งเชิงกรานได้ชัดเจน
ข้อบ่งชี้ Transvaginal sonography(1)
- การตรวจทางนรีเวช
- การตั้งครรภ์ระยะแรกในไตรมาสที่หนึ่ง
- การตรวจทางสูติศาสตร์ เพื่อดูบริเวณปากมดลูก เช่น รกเกาะต่ำ ประเมินกระดูกสันหลังส่วนล่างของทารกในครรภ์ เนื้อสมองของทารก เป็นต้น
- ภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก
- ภาวะผิดปกติของอุ้งเชิงกรานที่ตรวจไม่ได้จาก TAS
- ประเมินรังไข่
- ประเมินในวิทยาการช่วยการเจริญพันธุ์
โดยทั่วไปจะตรวจหลัง TAS และต้องปัสสาวะออกให้หมดก่อน ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณีเร่งด่วนที่ไม่ได้กลั้นปัสสาวะ ในรายที่มีน้ำในช่องท้องปริมาณมาก การประเมินปริมาณน้ำ ควรตรวจด้วย TAS ดูบริเวณ hepatorenal space และ paracolic gutters แต่ถ้าต้องการตรวจประเมินแบบเจาะจง เช่น ดูรังไข่ ควรใช้ TVS เท่านั้น
การตรวจเพื่อให้ได้ข้อมูลในการวินิจฉัย ถึงแม้ การตรวจทางช่องคลอดจะเห็นอวัยวะภายในได้มากกว่าทางหน้าท้องซึ่งอาจถูกบดบังจากแก๊สในลำไส้ แต่การตรวจทางหน้าท้องจะให้ข้อมูลของขนาดและตำแหน่งของก้อนได้ดีกว่า
ข้อบ่งห้ามในการตรวจทางช่องคลอด ได้แก่ วัยก่อนมีระดู ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ หรือรายที่ไม่ต้องการตรวจทางช่องคลอด รายที่พบว่าช่องคลอดแคบหรือตรวจด้วยวิธี bimanual ไม่ได้ ไม่ควรตรวจทางช่องคลอด
แนวทางในการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางนรีเวช
(Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan ,September 1993, Revised October 1999, Reaffirmed July 2005, Revised March 2006)(1;2)
Uterus
- size, shape, position, mobility
- endometrium – thickness, B mode appearance, classification, vascularity, intracavity masses and if present their mobility.
- myometrium – masses (size, number, echotexture, vascularity, position, particularly in relation to the endometrial cavity)
- serosal surface – any masses as above
Ovaries
- positive identification of both ovaries and location
- size, echotexture
- follicles, cysts, solid masses
- mobility and tenderness
Adnexa
- masses, characteristics
- free fluid
ช่องคลอด (Vagina) (3-5)
กายวิภาค
ช่องคลอดมีลักษณะเป็นท่อไฟบรัสและกล้ามเนื้อเยื่อที่ทอดตามยาวตั้งแต่ปากช่องคลอด จนถึงมดลูก โดยทอดตัวไปทางด้านหลังตามแนวของกระดูก sacrum ด้านบนยึดกับส่วนบนของปากมดลูก บริเวณที่อยู่ระหว่างปากมดลูกและช่องคลอด เรียกว่า anterior, posterior และ lateral vaginal fornices. บริเวณด้านหลังหลังจะยาวกว่าด้านหน้า3 cm ความยาวของผนังด้านหลังเป็น 8-12 ซม.ส่วนด้านหน้ายาว 6-9 ซม.ซึ่ง posterior vaginal fornix จะแยกจาก cul-de-sac และperitoneal cavity ด้วยชั้นของ vaginal wall และ peritoneum
รูปที่ 1 ภาพแสดงกายวิภาคของช่องคลอด และ เยื่อบุภายใน
( ที่มา health.yahoo.com/…/c7_vaginaltissue.jpg)
ช่องคลอดจะยึดติดกับผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างด้วย endopelvic fascial ซึ่งเชื่อมกับ arcus tendineus หรือ white line ซึ่งทอดจากกระดูก pubic ไปยัง Ischial spine ทำให้ผนังช่องคลอดด้านหน้าและหลังอยู่ชิดติดกัน ทำให้ภาคตัดขวางมีรูปร่างคล้ายตัว H ปากช่องคลอดจะถูกล้อมรอบด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันและมีรอยหยักนูน เรียก hymenบริเวณด้านหน้าต่อช่องคลอดจะเป็นรูเปิดของท่อปัสสาวะ คอกระเพาะปัสสาวะ และส่วนของรอยเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับท่อไตส่วนบน รวมถึงด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ บริเวณด้านหลังของช่องคลอดจะสัมพันธ์กับ perineal body anal canal ส่วนล่างของ rectum และด้านหลังของ cul-de-sac ซึ่งผนังช่องคลอดจะแยกจากระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่างและระบบทางเดินอาหารด้วยชั้นของกล้ามเนื้อเกี่ยวพันที่เรียกว่า . endopelvic fascia ผนังช่องคลอดจะประกอบไปด้วย 3 ชั้น คือ ชั้นเยื่อบุผิวชั้นใน ชั้นกล้ามเนื้อ และเยื่อบุผิวชั้นนอก
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงมาจาก vaginal artery เป็นแขนงของ uterine artery inferior vesical artery และ middle hemorrhoidal artery และ internal pudendal artery.
- เส้นประสาท บริเวณส่วนบน เลี้ยงโดย uterovaginal plexus ส่วนล่าง เลี้ยงโดย pudendal nerve ซึ่งมาจาก S2-4
- ระบบน้ำเหลืองจากบริเวณส่วนบนจะเข้าสู่ external iliac nodes ส่วนกลางจะเข้าสู่ common และ internal iliac node ส่วนล่างจะไปยัง common iliac, superficial inquinal node และ perirectal nodes
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (1;6-8)
ในแนวยาว จะเห็นลักษณะเป็นท่อที่มีความเข้มเสียงต่ำ ภายในท่อมีแนวความเข้มเสียงสูงอยู่ ทอดยาวจากบริเวณปากช่องคลอดไปยังปากมดลูก ถ้าในแนวขวางจะเห็นลักษณะทรงกลมที่มีจุดความเข้มเสียงสูงอยู่ภายใน ตำแหน่งจะอยู่หลังต่อกระเพาะปัสสาวะแต่หน้าต่อลำไส้ตรง
รูปที่ 2 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดงตำแหน่งของช่องคลอดที่ภายในมีลักษณะเป็นเส้นทึบเสียง (echogenic line)
มดลูก (Uterus)(3-5)
กายวิภาค
มดลูกเป็นอวัยวะที่อยู่แนวกลางตัวของอุ้งเชิงกราน ประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อเรียบและเนื้อเยื่อไฟบรัส ซึ่งแบ่งออกเป็น ส่วนล่างคือ ปากมดลูก (cervix) และส่วนบนคือ ตัวมดลูก (corpus / uterine body) บริเวณด้านหน้าต่อมดลูก คือ กระเพาะปัสสาวะ ด้านหลังคือลำไส้ตรง (rectum) ส่วนด้านข้างคือ broad ligament ขนาดของมดลูกจะแปรปรวนขึ้นกับช่วงอายุ (ตารางที่ 1) ตำแหน่งอาจเปลี่ยนแปลงขึ้นกับการยืดขยายของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง
รูปที่ 3 ภาพแสดงกายวิภาคของมดลูกในแนวยาว (saggital) และอวัยวะใกล้เคียง (ที่มา www.cancerhelp.org.uk/cancer_images/uterus-di.)
ตารางที่ 1 Uterine size (cm)
{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}
| Length | Width | AP | Volume (ml) | Cx : corpus | |
| Adult (nulliparous) | 6-8 | 3-5 | 3-5 | 30-40 | 1:02 |
| Adult (parous) | 8-10 | 5-6 | 5-6 | 60-80 | 1:02 |
| Postmenopausal | 3-5 | 2-3 | 2-3 | 14-17 | 1:01 |
ที่มา Warwick w, ed. Gray’s Anatomy. 35th ed. Philadephia: WB Saunder, 1973:1356
ปากมดลูก (Cervix)(3-5)
กายวิภาค
ส่วนของปากมดลูกที่อยู่ติดกับช่องคลอด คือ exocervix หรือ portio vaginalis มีลักษณะกลมและมีรูเล็ก ๆ ผ่านเข้า endocervical canal ปากมดลูกประกอบด้วยเนื้อเยื่อไฟบรัส และกล้ามเนื้อ ส่วนใหญ่เป็นคอลลาเจน และมีกล้ามเนื้อเรียบเพียง 15% ลักษณะเป็นรูปกระสวยมีความยาวประมาณ 2-3 ซม.เยื่อบุผิวของปากมดลูกด้านนอกจะเป็น stratified squamous epithelium ส่วน endocervical canal จะบุด้วย mucus-secreting columnar epithelium จุดที่เชื่อมกันเรียกว่า squamocolumnar junction เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ cervical artery
- เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก S2-4
- ระบบท่อน้ำเหลือง หลัก ๆ จะไปสู่
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;7;8)
ในการดูปากมดลูก การตรวจทางช่องคลอดจะให้ข้อมูลได้มากกว่า สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง ในการใส่หัวตรวจทางช่องคลอดตำแหน่งที่เหมาะสมควรอยู่เกือบชิด anterior lip ของปากมดลูก หรือห่างประมาณ 2-3 ซม.ถ้าหากชิดเกินไปจะมี reverberation effect ทำให้เห็นภาพไม่ชัด ถ้าหัวตรวจอยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสมจะเห็นตั้งแต่ external cervical os , internal os และ cervical canal ซึ่งจะทำมุม 45 องศากับปากมดลูก ปากมดลูกจะยาวประมาณ 2-3 ซม. จะเห็นเหมือนลักษณะของเนื้อเยื่อทั่วไปความเข้มเสียงเท่ากับตัวเนื้อมดลูก แต่ในส่วนของ endocervical canal จะเห็นเป็นเส้นที่มีความเข้มเสียงสูง และโดยรอบจะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงต่ำกว่า แสดงถีงบริเวณที่เป็น ต่อมปากมดลูก (encervical gland ) ซึ่งถ้ามีการอุดตันของต่อมจะทำให้มีของเหลวสะสมภายในจนกลายเป็นถุงน้ำ เรียกว่า Nabothian cysts
รูปที่ 4 ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ external os, cervical canal และ internal os
รูปที่ 5 ภาพปากมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงให้เห็น ส่วนของ nabothian cyst และ บริเวณของ endocervical gland
ประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของปากมดลูก
1. ทำนายภาวะปากมดลูกหลวม โดยดูจากลักษณะของการยืดขยายบริเวณ internal os ทำให้ปากมดลูกบางตัวลง โดยปกติ internal os กับ cervical canal จะวางตัวเป็นรูปตัว T แต่ถ้ามีภาวะปากมดลูกหลวมจะมีลักษณะแตกต่างกันตามแต่ความรุนแรง เช่น มีลักษณะเป็น Y , V หรือ U shape
รูปที่ 6 แสดงลักษณะของปากมดลูกหลวม ที่มีรูปร่างเป็น T, Y , V หรือ U shape
(ที่มา www.thefetus.net/…/cx-draw.gif )
2. ทำนายการเกิดภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยการวัดความยาวของปากมดลูก(cervical length ) ตั้งแต่ internal os จนถึง externalถ้าน้อยกว่า2.5 ซม. โอกาสการคลอดก่อนกำหนดจะสูงขึ้น
รูปที่ 7 แสดงการวัดความยาวของปากมดลูก (cervical length )
(ที่มา www.centrus.com.br/…/incom-cervical/f-02c.jpg)
3. ทำนายโอกาสการชักนำการคลอด
มดลูก (Corpus) (3;4)
กายวิภาค
ตัวมดลูกจะรูปร่างค่อนข้างกลม ขนาดยาวประมาณ8 ซม.กว้าง5 ซม.หนา2.5 ซม. และน้ำหนัก 40-50 กรัม ในสตรีที่มีบุตรแล้วมดลูกจะมีขนาดใหญ่กว่านี้ประมาณด้านละ1.2 ซม.และหนักขึ้น 20-30 กรัมและหนักมากที่สุดไม่เกิน110 กรัม บริเวณส่วนล่างที่เชื่อมระหว่าง endocervical canal และ โพรงมดลูกเรียกว่า isthmus ส่วนที่อยู่ด้านบนและเชื่อมต่อกับท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง เรียกว่า cornu ส่วนที่อยู่เหนือกว่านี้ คือ fundus โพรงมดลูกจะมีรูปร่างเป็นสามเหลี่ยม และมีเยื่อบุผิวปกคลุมหนา 1-6 มม.ขึ้นกับฮอร์โมนในรอบระดู ชั้นกล้ามเนื้อประกอบด้วยกล้ามเนื้อเรียบ หนาตั้งแต่ 1.5-3.5 มม.และมีชั้น serosa ที่ปกคลุมดานนอกของมดลูกทั้งหมด
รูปที่ 8 ภาพแสดงกายวิภาคมดลูก
(ที่มา www.fertility.com/international/img/uterus.jpg)
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery ซึ่งเชื่อมกับ ovarian และ vaginal arteries
- เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก T10-11-12 และ L1 เส้นประสาทมอเตอร์มาจาก T7-8 เส้นประสาท sympathetic มาจาก uterovaginal plexus
- ระบบท่อน้ำเหลือง จากตัวมดลูก หลัก ๆ จะไปสู่
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;7;8)
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง สามารถดูได้ในแนวยาวและแนวขวาง ในแนวยาวจะเห็นมดลูกมีรูปร่างคล้ายชมพู่ ตัวมดลูกจะแคบ และบานออกในส่วนยอดและปากมดลูก การดูมุมของปากมดลูกกับช่องคลอด รวมถึงการวางตัวของมดลูก ขึ้นกับการโป่งของกระเพาะปัสสาวะ
ถ้าตัวมดลูกวางตัวแบบ retroversion ในการตรวจทางหน้าท้องจะทำให้เห็นแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกบริเวณยอดมดลูกได้ไม่ชัด ลักษณะภาพที่เป็นเงาดำอันเกิดจากเงาสะท้อนของยอดมดลูก จะต้องแยกออกจากภาวะเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งสามารถแยกได้ ด้วยการดูแนวของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ (โดนเบียด) หรือขอบของกล้ามเนื้อมดลูกด้านนอกที่อาจขรุขระ กรณีเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
(A) (B)
รูปที่ 9 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางหน้าท้องในแนวยาว (saggital) (A) และแนวขวาง (cross sectional) (B)
มดลูก สามารถแบ่งเป็น 3 ชั้น
- ชั้นนอก perimetrium ลักษณะเป็นเส้นความเข้มเสียงสูง ล้อมรอบมดลูก
- ชั้นกลาง myometrium ลักษณะเป็น แถบ spiral ที่ทอดตัวจาก cornua ไปยังปากมดลูก ความเข้มเสียงปานกลาง
- ชั้นในสุด endometeium มองเห็นเป็นแถบ ความเข้มเสียงที่กึ่งกลางของมดลูก และล้อมรอบด้วยแถบเส้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ
- ขนาดของมดลูก สามารถทำได้โดยการวัดความยาวทั้ง 3 มิติ คือ กว้าง x ยาว x หนา
- การวัดความยาวของมดลูก ให้วัดจากยอดมดลูกที่สูงที่สุดมายังปากมดลูกบริเวณที่ต่ำที่สุด ถ้ามีการโค้ง ให้แบ่งการวัดตามรูปร่างแล้วนำเอาค่ามารวมกัน
- การวัดความหนา ให้วัดจากส่วนที่หนาที่สุดจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง
- การวัดความกว้าง ให้วัดส่วนที่กว้างที่สุด
- ปริมาตรของมดลูก กว้าง x ยาว x หนา x 0.5233
รูปที่ 10 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของมดลูกจากการตรวจทางช่องคลอด แสดงมุมของมดลูกกับปากมดลูก : (A) anteflexion และ (B) retroflexion
เยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrium)
ประกอบด้วย 3 ชั้น โดยเรียงจากด้านในมาด้านนอก ดังนี้
ชั้น zona compacta เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ มีความเข้มของเสียงสูง
- ชั้น zona compacta เป็นที่เปิดของต่อมต่าง ๆ มีความเข้มของเสียงสูง
- ชั้น zona basalis เชื่อมกับ myometrium
ชั้น Zona functionalis จะเห็นเป็นลักษณะความเข้มเสียงต่ำ และจะหนาตัวช่วงมีประจำเดือน และ จะลอกตัวออก ตรงกลางของเยื่อบุโพรงมดลูกจะมีลักษณะเป็น แนวของความเข้มเสียง เรียกว่า midline strip หรือ endometrial strip
การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness) ให้วัดทั้งสองด้านที่อยู่ตรงข้ามกันในส่วนที่หนาที่สุด แต่ไม่รวมบริเวณที่เป็น hypoechoic halo ที่อยู่รอบเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนที่เป็น echogenic มาด้วย
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกตามรอบเดือน
การเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุโพรงมดลูกจะขึ้นกับรอบประจำเดือน เสมือนเป็นตัวบ่งชี้สภาวะการถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ซึ่งแบ่งเป็นระยะดังนี้
1. ระยะ proliferative
เยื่อบุโพรงมดลูกจะเริ่มหนาขึ้น ในช่วง early proliferative (วันที่ 5-9) เยื่อบุจะบาง ความหนาจะประมาณ 3-5 มม. มีชั้นของ basal layer ล้อมรอบโดยเห็นเป็นแนวเส้นความเข้มเสียง (echogenic line) แต่ในช่วง late proliferative (วันที่ 10-14) ชั้น zona functionalis จะหนาตัวเพิ่มขึ้นซึ่งเป็นผลจากเอสโตรเจน เป็นชั้นที่มีความเข้มเสียงต่ำ (hypoechoic) ถ้าเทียบกับชั้น basal layer ทำให้เห็นเป็นลักษณะหลายชั้น เรียกว่า triple lines ในช่วงนี้เยื่อบุจะหนาประมาณ 8-12 มม.ก่อนการตกไข่
2. ระยะ secretory
เป็นช่วงหลังการตกไข่ เยื่อบุโพรงมดลกจะได้รับอิทธิพลจากโปรเจสเตอโรน จากการที่มีสารคัดหลั่งเพิ่มขึ้น ได้แก่ สาร glycogen และ กลุ่ม glycoprotein ทำให้ functional layer จะหนา นุ่ม และบวมน้ำ ทำให้เห็นเป็นบริเวณที่มีลักษณะความเข้มเสียงสูง
3. ระยะ menstruation
ช่วงมีประจำเดือน ภายในโพรงมดลูกจะมีเศษเนื้อเยื่อ หรือก้อนเลือดอยู่ ทำให้เห็นลักษณะความเข้มเสียงขรุขระ ไม่สม่ำเสมอ หลังช่วงประจำเดือนหมดจะเห็นเยื่อบุบางเป็นเพียงแนวความเข้มเสียง หรืออาจมีของเหลวอยู่ภายใน
ในวัยหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่เยื่อบุโพรงมดลูกจะบาง ลักษณะเยื่อบุจะเป็นแนวความเข้มเสียง โดยอาจหนาตั้งแต่ 4-8 มม.
ตารางที่ 2 Endometrial thickness
| Phase | Range (mm) |
| Proliferative phase | 4-8 |
| Periovulatory phase | 6-10 |
| Secretory phase | 7-14 |
| Postmenopausal (no HRT) | 4-8 |
| Postmenopausal (HRT) | 6-10 |
ที่มา Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000
รูปที่ 11 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial thickness)
รูปที่ 12 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในวัยหมดประจำเดือน
รูปที่ 13 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะต่าง ๆ ตามรอบประจำเดือน (ที่มา Callen PW . Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 4th ed. . Philadephia: WB Saunder, 2000)
ท่อนำไข่ (Fallopian Tubes)(3;4)
กายวิภาค
ลักษณะเป็นท่อยาวทอดออกจาก 2 ข้างของมดลูกไปยังรังไข่ ความยาวประมาณ 10-12 ซม.รูเปิดเข้าสู่โพรงมดลูกมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1.5 มม. และรูเปิดเข้าสู่ช่องท้องมีขนาด 3 มม. แบ่งเป็น 4 ส่วน คือ intramural หรือ interstitial ยาว 1-2 ซม. แทรกอยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก ส่วน isthmus ยาว4 ซม.มีส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อมากที่สุด รูจะแคบและค่อนข้างตรง ส่วน ampulla ยาว 4-6 ซม.จะยาวและคดเคี้ยว รูจะกว้างกว่าส่วนอื่น ส่วน infundibulum คือ ส่วนปลายสุดมีรูเปิดเป็นรูปปากแตร คล้ายนิ้วมือ เรียก fimbriae โดยจะมี fimbriae ที่ใหญ่ที่สุดซึ่งเกาะติดกับรังไข่ เรียกว่า fimbriae ovarica
รูปที่ 14 ภาพแสดงกายวิภาคของท่อนำไข่ (fallopian tube) (ที่มา www.medgadget.com/archives/fallopian tube.jpg)
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ uterine artery และ ovarian artery
- เส้นประสาทรับความรู้สึกมาจาก T11-12 และ L1 เส้นประสาทอัตโนมัติ uterovaginal และ ovarian plexus
- ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;8)
ท่อนำไข่ไม่ว่าจะเป็นส่วน isthmus , ampulla หรือ infundibulum ตามปกติจะไม่สามารถเห็นได้จากการตรวจอัลตราซาวด์ ยกเว้นมีน้ำในอุ้งเชิงกรานหรือมีพยาธิสภาพ เช่น ก้อน หรือ มีของเหลวภายในท่อนำไข่ ในการตรวจทางช่องคลอด ส่วนของ interstitial จะมีความยาว1 ซม. อยู่บริเวณด้านบนค่อนไปทางด้านข้างของมดลูก เห็นเป็นแนวความเข้มเสียงต่อจาก endometrial canal ไปยังผนังมดลูกด้านข้าง ส่วน isthmus มีลักษณะเป็นท่อกลม อยู่ด้านข้างต่อผนังมดลูก ในส่วนปลายที่ติดต่อกับรังไข่ fimbria จะเห็นลักษณะเหมือนปากแตร โบกพัด กรณีมีน้ำในอุ้งเชิงกราน
รูปที่ 15 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงภาพตัดขวางของตัวมดลูก เห็นส่วนของท่อนำไข่ยื่นออกไปด้านข้างของตัวมดลูก
รูปที่ 16 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด แสดงท่อนำไข่ยื่นที่ลอยอยู่ในน้ำในช่องท้อง ทำให้เห็นส่วนของ fimbria ซึ่งมีลักษณะคล้ายปากแตร
รังไข่ (Ovaries)(3;4)
กายวิภาค
อวัยวะที่อยู่เป็นคู่ ลักษณะคล้ายเม็ดอัลมอนด์ ขนาดประมาณ 5 × 3 ×3 ซม. วางตัวอยู่ระหว่างมดลูกกับผนังอุ้งเชิงกราน โดยยึดกับ infundibulopelvic ligament ทางด้านข้าง และ uteroovarian ligament ทางด้านใน ด้านล่างยึดกับ broad ligament ด้วย mesovarium รังไข่ประกอบด้วยชั้น cortex และ medulla เยื่อบุผิวเป็น cuboidal epithelium ในช่วงที่เป็นตัวอ่อน (embryo) รังไข่จะอยู่บริเวณกระดูก lumbar ใกล้กับไต และค่อย ๆ เคลื่อนลงสู่อุ้งเชิงกรานตอนเข้าสู่วัยรุ่น โดยจะมาอยู่ใน ovarian fossa ซึ่งอยู่ระหว่าง external iliac artery และ internal iliac artery การวางตัวแนวหัว-ท้าย ส่วนหัว (cranial pole) ยึดกับ ovarian fimbria ของท่อนำไข่และ suspensory ligament ภายในมี ovarian arteryและเส้นประสาทอยู่ ส่วนท้าย (caudal pole) จะมีขนาดเล็กกว่าส่วนหัว อยู่ติดกับมดลูก ค่อนไปทางด้านหลังใต้ต่อท่อนำไข่
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ ovarian artery
- เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก uterovaginal และ ovarian plexus
- ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่
รูปที่ 17 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่และอวัยวะใกล้เคียง ( ที่มา www.cs.nsw.gov.au/…/assets/UterusDia_sm.gif)
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;6-8)
รังไข่จะมีลักษณะเป็นบริเวณที่มีความเข้มเสียงเป็นรูปไข่ อยู่ข้างหลังและด้านในต่อเส้นเลือด external iliac อาจจะพบมี ovarian follicle ได้ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ แต่ถ้าเป็นวัยหมดประจำเดือนจะไม่พบถุงน้ำ แต่จะมีลักษณะเป็นขอบขาวเข้มบริเวณรอบนอก ลำไส้ที่แฟบหรือมีการเคลื่อนไหวมากอาจบดบังการมองเห็นรังไข่ได้ ซึ่งแยกได้โดยดูจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ เนื้อรังไข่โดยทั่วไปจะมีความเข้มเสียงจางๆ บริเวณรอบนอก ซึ่งเป็นส่วนของ tunica ส่วนตรงกลางจะขาวเข้มมากขึ้น เป็นส่วนของ stroma
ปริมาตรของเนื้อรังไข่ คำนวณได้จาก 0.523xความกว้างxความยาวxความสูง
การเปลี่ยนแปลงตามรอบระดู
รูปที่ 18 ภาพแสดงกายวิภาคของรังไข่ และการเปลี่ยนแปลงภายในรอบการตกไข่
( ที่มา thewelltimedperiod.blogspot.com)
Follicular phase
วันที่ 5-7
- anthral follicle
- ลักษณะทางอัลตราซาวด์ในช่วงนี้จะเห็น follicle ที่มีของเหลวอยู่ภายใน ซึ่งหลั่งมาจาก granulosa cell
8-12
- dominant follicle
- ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบว่า follicle จะมีขนาดใหญ่ขึ้น 5-11% อาจพบมี 2 ฟอง และโตขึ้น 2-3 มม.ต่อวัน อาจโตถึง 20-23 มม.ในช่วงก่อนตกไข่ ส่วน follicle อื่น ๆ ขนาดจะเล็กลง โดยมากขนาดไม่เกิน11 มม.และอยู่เพียงข้างเดียวของรังไข่
- Graffian follicle จะมองไม่เห็นจากอัลตราซาวด์ แต่ cumulus oophorus จะเห็นเป็นบริเวณที่มีคลื่นเสียงเข้มขึ้น หรือ เป็นถุงน้ำอยู่บริเวณด้านใดด้านหนึ่งขนาดประมาณ 1 มม. ถ้ามีแสดงว่าเป็น follicle ที่สมบูรณ์แล้ว และจะมีการตกไข่ใน 36 ชั่วโมง ช่วง 24 ชั่วโมงก่อนตกไข่ ชั้น granulose จะแยกออกจากชั้น theca ดังนั้นจะเห็นลักษณะของชั้นที่แยกกันเป็นวงแหวนที่มีความเข้มเสียงจางอยู่รอบ ๆ follicle
รูปที่ 19 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องเห็นลักษณะของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งเป็นช่วง follicular phase (A), ลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle (B)
รูปที่ 20 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ เห็นลักษณะของรังไข่ที่วางตัวอยู่เหนือต่อ iliac vessel และเป็นฃ่วงที่มี dominant follicle และมี cumulus oophorus (A), รังไข่ในช่วง follicular phase จะมี follicle ขนาดเล็กกระจายอยู่ทั่วไป (B)
Ovulatory phase
90% หลังตกไข่จะไม่เห็น dominant follicle และ follicle จะมีขนาดเล็กลง ผนังจะยับย่น อาจพบมีของเหลวหรือสารน้ำใน Cul-de-sac
Luteal phase
มีการสร้าง corpus luteum จาก graffian follicle ที่แตก ลักษณะทางอัลตราซาวด์ จะพบ ถุงน้ำขนาดเล็กขอบไม่ชัดเจน ผนังจะยับย่น มีของเหลวหรือ สารน้ำภายในเล็กน้อย อาจพบมีเส้นเลือดอยู่ล้อมรอบเวลาดูด้วย flow ลักษณะเป็นวงแหวน อาจมีขนาดถึง 25-40 มม. ขนาดจะลดลงหลังตกไข่วันที่ 8 และจะหายไปก่อนมีประจำเดือน หรือ ช่วงมีประจำเดือน (ภายใน 72 ชั่วโมง)
(A) (B)
รูปที่ 21 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดเห็นลักษณะของรังไข่ ที่มี corpus luteum ]ลักษณะภายในเป็น cobweb (A), ลักษณะของเส้นเลือดที่อยู่ล้อมรอบเป็นวงแหวน ของ corpus luteum (B)
เทคนิคการตรวจ
การใส่หัวตรวจทางช่องคลอด จะทำได้ง่ายถ้าอยู่ในท่านอนหงายหรืองอเข่าเล็กน้อย
การดูรังไข่ ในแนวระนาบ และแนวเฉียง ควรให้ปลายหัวตรวจอยู่ทางด้านข้างต่อผนังช่องคลอดและไล่ไปตาม broad ligament จนถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน ถ้ายังไม่เห็นอาจขยับไปด้านหน้าหรือด้านหลังเพิ่มขึ้น ถ้าตรวจดูในช่วงที่มีปัสสาวะเต็มที่ รังไข่อาจเคลื่อนขึ้นไปสูงกว่ามดลูกได้ ถ้ามดลูกเอียงไปทางข้างใดข้างหนึ่ง รังไข่อาจจะอยู่สูงกว่ามดลูก แต่ถ้ามดลูกคว่ำหลังหรือมีภาวะอักเสบในอุ้งเชิงกรานหรือมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ รังไข่จะอยู่ชิดด้านหน้าท้องทางด้านข้างในระดับเดียวกับมดลูก
ท่อไต (Ureters)(3;4)
ท่อปัสสาวะมีลักษณะเป็นท่อกล้ามเนื้อยาวประมาณ 25-30 ซม. เชื่อมตั้งแต่ไตไปยังกระเพาะปัสสาวะ แต่ส่วนที่อยู่ในเชิงกรานจะยาวประมาณ12 ซม. ตำแหน่งจะอยู่นอกเยื่อบุช่องท้องทางด้านหลัง เมื่อเข้าสู่เชิงกรานจะทอดข้ามหน้าต่อเส้นเลือด common iliac มาอยู่ทางด้านในและทอดตัวยาวลงมาผ่านหน้าเส้นเลือดแดง internal iliac อยู่ด้านหลังต่อรังไข่ ขณะที่วิ่งลงมาจะถูกทอดข้ามโดยเส้นเลือดแดง uterine และจะมาอยู่ใกล้กับช่องคลอดส่วนบนโดยห่างกันประมาณ1.5 ซม.จึงเปิดเข้าสู่ด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะ
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือ renal, ovarian, common iliac, internal iliac, uterine และ vesicle
- เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle และ ovarian plexus
- ระบบท่อน้ำเหลือง จะเข้าสู่ต่อม
ลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง(1;6)
โดยปกติจะไม่เห็นท่อไตจากการตรวจอัลตราซาวด์ เว้นแต่จะมีของเหลวอยู่ภายใน หรือมีภาวะ hydroureter แต่ในการตรวจอาจพบภาวะ ureteric jet คือ ปัสสาวะที่ไหลผ่านจากท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะด้วยความเร็วทำให้เห็นเป็น echogenic spurt
รูปที่ 22 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้องแสดง ureteric jet (ที่มา www.hitachi-medical-systems.co.uk)
กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) และท่อปัสสาวะ (Urethra) (3;4)
รูปที่ 23 ภาพแสดงกายวิภาคและอวัยวะใกล้เคียงของกระเพาะปัสสาวะ
(ที่มา www.obex.co.nz )
กระเพาะปัสสาวะมีลักษณะเป็นถุงที่สามารถขยายตัวได้ตามปริมาณน้ำปัสสาวะภายใน ปริมาตรมากสุดอย่างน้อย 300 มิลลิลิตร โดยตำแหน่งจะอยู่ด้านหลังต่อกระดูกเชิงกราน pubis หน้าต่อปากมดลูก ช่องคลอดส่วนบน และ cardinal ligament ด้านข้างถูกล้อมด้วย pelvic diaphragm และกล้ามเนื้อ obturator internus แบ่งออกเป็น 2 ส่วน ตามการทำงาน
- Ø ส่วนล่างของกระเพาะปัสสาวะ ประกอบไปด้วยรอยต่อด้านหลังที่เรียกว่า trigone และด้านหน้าจะเป็นกล้ามเนื้อ detrusor trigone มีรูเปิดของท่อไตที่เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ 2ตำแหน่งและรูเปิดออกเป็นท่อปัสสาวะ บริเวณนี้ถูกควบคุมโดยระบบประสาท sympathetic
- Ø ส่วนบนที่เหลือทั้งหมด จะถูกควบคุมโดย parasympathetic
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง superior, middle, และ inferior vesical ซึ่งเป็นแขนงจาก เส้นเลือดแดง uterine และ vesicle
- เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus
ท่อปัสสาวะของสตรีจะมีความยาวประมาณ 3-4 ซม. ทอดยาวจากกระเพาะปัสสาวะไปยัง vestibule หน้าต่อช่องคลอด
- เส้นเลือดหล่อเลี้ยงคือเส้นเลือดแดง vesical และ vagina และแขนงจากเส้นเลือดแดง pudendal
- เส้นประสาทอัตโนมัติมาจาก vesicle plexus และเส้นประสาท pudendal
ลักษณะทางคลื่นเสียงความถี่สูง(1)
ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงที่เห็น ขึ้นกับปริมาณปัสสาวะ หรือ ของเหลวภายใน ถ้ามีปริมาณมากจะมองเห็นเป็นบริเวณความเข้มเสียงต่ำทรงกลม ผนังจะมีความเข้มเสียงสูง บาง และเรียบเสมอกัน แต่ถ้ามีน้ำในกระเพาะปัสสาวะไม่มากจะมองเห็นผนังหนาขึ้น ในภาพตัดขวางจะเห็นลักษณะกลม แต่ถ้าถูกกดจากกล้ามเนื้อในอุ้งเชิงกรานและจากหัวตรวจในขณะที่ทำการตรวจทางหน้าท้อง อาจมีรูปร่างคล้ายสี่เหลี่ยมได้ การตรวจทางช่องคลอด จะช่วยให้มองเห็นลักษณะของผนัง และ trigone ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น แต่ถ้าต้องการตรวจอวัยวะอื่น ๆ ในอุ้งเชิงกรานต้องให้ผู้ป่วยปัสสาวะออกให้หมด เพื่อให้มองเห็นอวัยวะด้านล่างชัดเจนยิ่งขึ้น การตรวจผ่านทางอวัยวะเพศภายนอก (translabial ultrasound) จะเห็นท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอยู่ตรงกลาง ใต้ต่อ pubic symphysis และสามารถเห็นท่อปัสสาวะได้ตลอดแนวยาว
(A) (B)
รูปที่ 24 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของกระเพาะปัสสาวะ จากการตรวจทางช่องคลอด (A) และการตรวจทางหน้าท้อง (B)
ลำไส้ ( The Rectosigmoid colon)(1)
Sigmoid colon
ลำไส้คด เริ่มต้นจาก pelvic inlet ของ true pelvis ทอดยาวแล้วเลี้ยวขึ้นไปทางซ้าย เชื่อมกับ descending colon
Rectum
ลำไส้ตรง เริ่มต้นที่บริเวณกระดูก sacrum ชิ้นที่ 3 ยึดติดอยู่กับที่
โดยทั่วไปภายในลำไส้จะมีก๊าซและเศษอุจจาระอยู่ภายใน ทำให้เห็นลักษณะภาพคลื่นเสียงความถี่สูง อาจมีความเข้มเสียงมากจนคล้ายเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งต้องแยกกับ ก้อนที่รังไข่กลุ่ม teratoma วิธีการแยกส่วนใหญ่ให้สังเกตจากการเคลื่อนไหวของลำไส้ (peristalsis) เพราะถ้าเป็นก้อนในอุ้งเชิงกรานจะไม่ค่อยพบมีการเคลื่อนไหวของส่วนประกอบภายในก้อน นอกจากนี้ยังสามารถแยกด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด
รูปที่ 25 แสดงภาพคลื่นเสียงความถี่สูงของลำไส้ จากการตรวจทางช่องคลอด
เอกสารอ้างอิง
- Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2000.
- Australian Society of Ultrasound in Medicine. Guidelines For The Performance Of A Gynaecological Scan . 2006. Ref Type: Internet Communication
- Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
- Danforth DN, Scott JR. Danforth’s obstetrics and gynecology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
- Stenchever MA. Comprehensive gynecology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2001.
- Dewbury KC, Meire HB, Cosgrovr DO, Farrant Pat. Ultrasound in obstetrics and gynaecology : clinical ultrasoud : a comprehensive text, vol.3. 2nd ed. London: Churchill Livingstone; 2001.
- Fleischer AC, Kepple DM. Transvaginal sonography : a clinical atlas . Philadelphia: Lippincott; 1992.
- Kurjak A, Arenas JB. Donald School textbook of transvaginal sonography. London: Taylor & Francis, 2005.