Fetal Death

• Updated Ob-Gyn
• Fetal Death

ทารกตายในครรภ์ (fetal death)

รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

---

ความหมาย (1)

ทารกตายในครรภ์ (fetal death) ตาม World Health Organization  หมายถึงการตายของทารกก่อนคลอด โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ แบ่งเป็น

•  Early fetal death  ตายก่อน 20 สัปดาห์
• Intermediate fetal death  ตายระหว่าง 20-28 สัปดาห์
• Late fetal death  ตายตั้งแต่ 28 สัปดาห์ขึ้นไป

ในประเทศกำลังพัฒนา จะหมายถึงการตายของทารกในครรภ์ ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ขึ้นไปหรือน้ำหนักทารกตั้งแต่ 1000 กรัม ซึ่งก็คือ late fetal death   แต่ในประเทศทางตะวันตกมักจะถือเอาที่อายุครรภ์ 20-22 สัปดาห์  (หรือน้ำหนักทารกตั้งแต่ 500 กรัม หรือความยาว 25 ซม. ขึ้นไป) ในขณะที่ The United States National Center for Health Statistics ถือเกณฑ์ทารกตายในครรภ์ที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ หรือน้ำหนักตั้งแต่ 350 กรัม ขึ้นไป แต่อย่างไรก็ดีสำหรับประเทศไทยให้ถือตามเกณฑ์ของ WHO เป็นหลัก(1-2)

ทารกตายคลอด (stillbirth) อาจใช้แทนคำว่า dead fetus in utero (DFU) ก็ได้ หมายถึง ทารกเมื่อคลอดแล้วไม่มีอาการแสดงของการมีชีวิต ได้แก่ ไม่มีการหายใจเอง ไม่มีการเต้นของหัวใจ และไม่มีการเคลื่อนไหว อาจรวมถึงทารกที่คลอดออกมาถึงตายทันทีด้วย แบ่งเป็น

•  Fetal death in utero   ตายก่อนเจ็บครรภ์คลอด
• Intrapartum fetal death  ตายในระยะคลอด

อุบัติการณ์

อัตราทารกตายในครรภ์มีแนวโน้มลดลงเรื่อย ๆ จากรายงานของ WHO ระหว่างปี 1995-2005 อยู่ที่ 6.2 ต่อทารกรอดมีชีพ 1000 คน ซึ่งส่วนใหญ่ลดลงในช่วงอายุครรภ์อายุ 28 สัปดาห์ขึ้นไป แต่ในรายที่น้อยกว่า 28 สัปดาห์ไม่มีการเปลี่ยนแปลง ทั้งนี้อัตราการตายจะต่ำลงในประเทศที่พัฒนาแล้ว คือ น้อยกว่าร้อยละ 1 ส่วนประเทศที่กำลังพัฒนาจะพบมากกว่านี้ จากรายงานปี 2010 ของ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบอัตราทารกตายคลอดประมาณร้อยละ 1(3)  ซึ่งการตายของทารกในครรภ์มีความแปรปรวนขึ้นกับหลาย ๆ ปัจจัย จาการศึกษาพบว่าปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แก่ เชื้อชาติ non-Hispanic black race  ครรภ์แรก สตรีตั้งครรภ์อายุมาก และอ้วน นอกจากนี้ยังอาจสัมพันธ์กับเศรษฐสถานะ สูบบุหรี่ สุรา การใช้สารเสพติดอื่น ๆ จำนวนทารกในครรภ์ ซึ่งอัตราตายสูงขึ้นในครรภ์แฝด รวมถึงโรคทางอายุรกรรมที่พบร่วมด้วย เช่น เบาหวาน พบว่าความเสี่ยงที่จะมีทารกเสียชีวิตในครรภ์เพิ่มสูงขึ้น 2-5 เท่า และความดันโลหิตสูงเป็นต้น

สาเหตุการตาย(1,4)     

แบ่งเป็น 3 กลุ่ม

1.สาเหตุจากทารกในครรภ์ ร้อยละ 25-40

• ความผิดปกติทางโครโมโซม พบร้อยละ 8-13  สาเหตุส่วนใหญ่เป็น  monosomy X ,  trisomy 21,18 และ 13
• ความพิการแต่กำเนิด ร้อยละ 15-20 จะมีความผิดปกติที่รุนแรงและเห็นได้ชัด เช่น neural tube defect, complex heart disease เป็นต้น
• สาเหตุอื่นๆ  เช่น คลอดก่อนกำหนด birth asphyxia ภาวะโตช้าในครรภ์ชนิดรุนแรง ทารกบวมน้ำ การติดเชื้อในครรภ์ เช่น  viruses, bacteria, protozoa

2.สาเหตุจากรก

• ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด การติดเชื้อในโพรงมดลูก อาจเป็น chorioamnionitis TORCH ภาวะเส้นเลือดอุดกั้นในสายสะดือ (umbilical cord thrombosis) การเกาะของสายสะดือที่ผิดปกติ เช่น velamentous cord insertion หรือ vasa previa
• สายสะดือผิดปกติ เช่น knot หรือ entanglement ซึ่งพบได้ร้อยละ 30

3.สาเหตุจากมารดา

• อายุมากกว่า 35 ปี ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ
• โรคทางอายุรกรรม เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไตชนิดรุนแรง โรคต่อมธัยรอยด์ Thrombophilias หรือAntiphospholipid syndrome โรคอ้วน โรคติดเชื้อต่างๆ เป็นต้น
• ภาวะทางสูติกรรม เช่น คลอดก่อนกำหนด ปัญหาระหว่างรอคลอด อาจเกิดภาวะทารกคับขัน(fetal distress) การคลอดติดขัด เสียเลือดมากก่อนคลอดหรือระหว่างคลอด  มดลูกแตก รกลอกตัวก่อนกำหนด ตั้งครรภ์เลยกำหนด เป็นต้น
• ภาวะอื่นๆ เช่น ยาหรือสารเสพติด บุหรี่ เป็นต้น

4.ไม่ทราบสาเหตุ

การวินิจฉัย

อาการและอาการแสดง

 1. ประวัติ

• เด็กไม่ดิ้น
• น้ำหนักลด เต้านมขนาดเล็กลง
• มีเลือดหรือน้ำออกทางช่องคลอด

2. การตรวจร่างกาย

•  ขนาดมดลูกไม่โตขึ้นจากการตรวจเป็นระยะ ๆ
• ฟังไม่ได้ยินเสียงหัวใจทารก
• คลำการเคลื่อนไหวของทารกไม่ได้
• การตรวจภายใน ในกรณีที่ปากมดลูกเปิดแล้ว อาจคลำได้ว่ากะโหลกศีรษะยุบ

การตรวจค้นเพิ่มเติมและการวินิจฉัย(1,5) 

การวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์ เดิมอาศัยแต่ประวัติ และการตรวจร่างกายที่พบว่าอาการที่แสดงถึงการตั้งครรภ์หรือเด็กมีชีวิต ลดลงหรือหายไป   ซึ่งอาการเหล่านี้มักปรากฏชัดในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ฉะนั้นการวินิจฉัยภาวะนี้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ค่อนข้างยากและช้า   อาจหลังทารกตายเป็นเวลาหลายวันหรือหลายสัปดาห์ การตรวจเพิ่มเติมได้แก่

1.การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง : ลักษณะปรากฏที่เกิดจากทารกตายในครรภ์มีดังต่อไปนี้

ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ (ไตรมาสแรก)

• ถุงการตั้งครรภ์ขนาดใหญ่ แต่ไม่มีตัวอ่อน (Empty sac) เช่น การตรวจทางหน้าท้องพบถุงการตั้งครรภ์มีเส้นผ่าศูนย์กลางเกิน 2.5 ซม.แล้วไม่พบตัวอ่อน หรือเกิน 2 ซม.แล้วไม่พบ yolk sac หรือการตรวจทางช่องคลอดพบถุงการตั้งครรภ์เกิน 1.7 ซม. ไม่เห็นตัวอ่อน หรือเกิน 1.3  ซม. ไม่เห็น yolk sac เป็นต้น
• ลักษณะสนับสนุนอื่น ๆ ด้วย เช่น ถุงการตั้งครรภ์ผิดรูปร่าง บิดเบี้ยวไปมาก ความเข้มของ chorio-decidual reaction อ่อนลง บางลง หรือดูขาดเป็นช่วง ๆในรายที่ไม่แน่ใจ เมื่อตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์ แล้วไม่พบการเปลี่ยนแปลง แสดงว่าน่าจะมีภาวะทารกตายในครรภ์
• ในรายที่อายุครรภ์มากพอที่เห็นตัวเด็กชัดเจนแล้ว ถ้า CRL ขนาด  5 มม. แล้วยังไม่เห็นการเต้นของหัวใจทารก จึงให้การวินิจฉัยทารกตายในครรภ์

ช่วงหลังของการตั้งครรภ์

• การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด คือไม่เห็นการเคลื่อนไหวของหัวใจ  หรือหลอดเลือดแดงใหญ่ ซึ่งควรเห็นหลัง อายุ 6-7 สัปดาห์
• หลักฐานอื่น ๆ ที่ช่วยสนับสนุน  ได้แก่ ไม่เห็นการเคลื่อนไหวของร่างกายทารก  กะโหลกศีรษะทารกแยกเป็น  2 ส่วน เนื่องจาก outer และ inner table ของกระดูกแยกออกจากกัน กะโหลกศีรษะยุบ ผิดรูปร่าง กระดูกกะโหลกศีรษะซ้อนกัน น้ำคร่ำน้อยลง หรือแทบไม่มีเลย น้ำคั่งในเนื้อเยื่อไขมัน ทำให้หนังศีรษะหนาขึ้น อาจพบบวมน้ำทั่วร่างกายหรือมีน้ำในช่องปอด ช่องท้อง(hydrops)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนี้   นอกจากสามารถวินิจฉัยถึงภาวะทารกตายยังอาจบอกสาเหตุการตายของทารกได้  เช่น  ความผิดปกติของรูปร่างแต่กำเนิด  บอกถึงภาวะอื่นที่อาจวินิจฉัยผิดเป็นทารกตายในครรภ์ เช่น การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานและช่วยทำนายถึงภาวะเสี่ยงต่ออันตรายของทารกในครรภ์ สรุปว่าในปัจจุบันนี้ถือว่าการวินิจฉัยทารกตายในครรภ์ เชื่อถือมากที่สุดและทำบ่อยที่สุด โดยอาศัยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(4) 

รูปที่ 1   ภาพรังสีท้องของมารดาซึ่งมีทารกตายในครรภ์ แสดงให้เห็นแก๊ซในเส้นเลือดใหญ่  และหัวใจของทารก มีการยุบลงและเหลื่อมล้ำกันของกระดูกกระโหลกศีรษะ (Spalding’s sign) และยังมี halo เล็ก ๆ อยู่รอบ ๆ กะโหลกอีกด้วย

 

รูปที่ 2 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง แสดงการเหลื่อมกันของกระดูกกระโหลก (Spalding’s sign)

2.การถ่ายภาพรังสีบริเวณท้องของมารดา ซึ่งปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้ในการวินิจฉัยแล้ว เช่น

• Spalding’s sign เกิดจากการซ้อนกันของกระดูกกะโหลกของทารกหลังเสียชีวิต   แต่อาจพบได้ในเด็กปกติที่ศีรษะกดกับกระดูกเชิงกรานมารดาในระยะเจ็บท้อง (molding) หรือภาวะน้ำคร่ำน้อย
• การเห็นแก๊สในทารกพบฟองอากาศในหัวใจ หลอดเลือดใหญ่ (aorta, vena cava) สายสะดือ  ตับ และในช่องท้องของทารก หลังจากทารกตายแล้วไม่น้อยกว่า 2-3 วัน
• กระดูกไขสันหลังหักงอเป็นมุม (abnormal angulation)

3.เทคนิคอื่น ๆตรวจหา FHS ไม่ได้จากการติด fetal monitoring ทั้งจาก external และ internal monitor  ระดับของ Amniotic fluid creatine kinase ที่สูงผิดปกติ

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนทางมารดาที่สำคัญ ได้แก่

• ภาวะทางจิตใจผิดปกติ มีความรู้สึกสูญเสีย หมดกำลังใจ อาจจะกลายเป็นโรคจิตประสาท
• ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด :  ถ้าทารกตายในครรภ์นานก็จะเกิดปัญหาความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดได้ (consumptive coagulopathy) หรือ Disseminated intravascular coagulation(DIC)  ซึ่งพบประมาณร้อยละ 25  ของผู้ป่วยที่ทารกตายในครรภ์หลัง 1 เดือนไปแล้ว (missed abortion หรือ retained dead fetus in utero)
• ทารกอาจจะแข็งกลายเป็นหิน (Lithopedian) ไม่คลอด โพรงมดลูกเสียหาย ตั้งครรภ์ต่อไม่ได้
• เพิ่มหัตถการในการยุติการตั้งครรภ์ในบางกรณีที่ตายค้างอยู่นานและติดเหนียวแน่นในโพรงมดลูก

การรักษา

แบ่งเป็น

1. การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง
2. การดูแลหลังคลอด
3. การวางแผนหาสาเหตุและให้การดูแลครรภ์ครั้งต่อไป

การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด (1,5)  มีหลายวิธีได้แก่

1. Conservative หรือ expectant  การรอให้เจ็บครรภ์คลอดเองเป็นวิธีง่ายที่สุด ซึ่งส่วนใหญ่แล้ว (ร้อยละ 75) มักจะเจ็บครรภ์คลอดเองหลังทารกตายภายใน 2 สัปดาห์ ในรายที่เกินสัปดาห์ควรทดสอบการแข็งตัวของเลือดด้วย และระดับของ fibrinogen อย่างน้อยทุกสัปดาห์ ถ้าพบว่าผิดปกติ หรือ fibrinogenน้อยกว่าร้อยละ 100 มก. ควรทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง

2. ชักนำการคลอดด้วยยา (labor induction)

• ให้ oxytocin หยดเข้าหลอดเลือดดำจะได้ผลถ้าปากมดลูกเปิด 2-3  ซม. และบางอย่างน้อยร้อยละ  50  จะได้ผลดียิ่งขึ้นเมื่อเจาะถุงน้ำคร่ำให้แตกก่อน ให้ oxytocin  20  หน่วย   ใน  5 % D/W 1000 มล. หรืออาจให้แบบ high concentration of oxytocin โดยให้  oxytocin 10  หน่วยใน 5 % D/NSS 500 มล.หยดเข้าหลอดเลือดดำด้วยอัตรา 15-20 หยด/นาที เพิ่ม  oxytocin 10 หน่วยทุกครึ่งชั่วโมง จนกว่าจะเริ่มมีการหดตัวของมดลูกแล้วก็ไม่เพิ่มต่อไปอีก
• Prostaglandins มีหลายตัว เช่น PGE2, PGF2 และ synthetic analog ต่าง ๆ เป็น potent uterine stimulant ที่ได้รับความนิยมสูงในปัจจุบันคือ PGE2 และ misoprostol (ดูรายละเอียดในบทการชักนำให้เจ็บครรภ์)
• Mifpristone (RU 486) เช่นรับประทานขนาด 200-600  มก.ร่วมกับเหน็บพรอสตาแกลนดินส์ทางช่องคลอด ในกรณีอายุครรภ์น้อย ๆ เช่นไม่เกิน 7 สัปดาห์  นอกจากนั้นอาจรับประทานก่อนการขูดมดลูกจะช่วยให้ปากมดลูกนุ่มง่ายต่อการขยาย

3. หัตถการเพื่อยุติการตั้งครรภ์ (surgical induction)

• เครื่องดูดสุญญากาศ (manual vacuum extraction) : ทำได้ง่าย ใช้ยาชาเฉพาะที่ ขยายปากมดลูกและใช้เครื่องดูดสุญญากาศ หลีกเลี่ยงการทำในรายขนาดของมดลูกโต เช่น ใช้เฉพาะไตรมาสแรก ระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้คือ ขูดมดลูกไม่หมด มดลูกทะลุ ติดเชื้อ

  

รูปที่ 3 เครื่องดูดสูญญากาศ และ canula ขนาดต่าง ๆ

(ที่มา http://abortioneers.blogspot.com/2010/05/ipas-you-pas-we-all-pas-for.html)

• ถ่างขยายปากมดลูก และขูดมดลูก (dilatation และ curettage; D/C) หรือ  คีบชิ้นเนื้อการตั้งครรภ์ออก(dilatation และ  evacuation; D/E)   ในรายที่ปากมดลูกปิดอยู่ จะต้องค่อย ๆ ขยายปากมดลูกด้วย Hegar dilator หรือบางท่านใช้ laminaria tent  ใส่ไว้ในปากมดลูก จะช่วยให้ปากมดลูกขยายออกได้ และใช้ sharp curettage เพื่อขูดเอาชิ้นเนื้ออกมา  ผู้ป่วยอาจจะรู้สึกเจ็บปวดมากกว่าการใช้ suction ขนาดมดลูกโตไม่ควรโตเกินกว่า 12 สัปดาห์ แต่ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ จนถึง 20 สัปดาห์ อาจคีบชิ้นเนื้ออกมาแทน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้คือ ขูดไม่หมด มดลูกทะลุ ติดเชื้อ
• Amnioinfusion

1 ) Hypertonic saline solution :

ขนาดยา : 20 % hypertonic saline solution จำนวน 150-200 มล.  ฉีดเข้าถุงน้ำคร่ำ หลังจากดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวนเท่า ๆ กับที่ต้องการใส่เข้าไป

ข้อดี :  ไม่แพง มีใช้ได้ทุกแห่ง เวลาที่ใช้เร็วกว่าการใช้น้ำยายูเรีย

ข้อบ่งห้าม : โรคไต โรคหัวใจ

ภาวะแทรกซ้อน :

• • บางรายอาจมีการลดลงของเกล็ดเลือด fibrinogen และ factor V หรือเกิด DIC
  • ถ้าฉีดเข้าเส้นเลือดจะทำให้เกิดเลือดจางอย่างมาก หัวใจวาย และอาจตายจาก hypernatremia ฉะนั้นถ้าผู้ป่วยบ่นปวดศีรษะขณะฉีด hypertonic saline ต้องหยุดฉีด และให้น้ำตาลกลูโคส  5% ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ
  • ถ้าฉีดเข้ากล้ามเนื้อมดลูก ทำให้กล้ามเนื้อเน่า จนถึงกับต้องตัดมดลูกออกได้

2) Hyperosmolar urea :

ใช้ urea 80 gm.  ในน้ำตาลกลูโคส  5  %  หรือน้ำกลั่น 150-200 มล. มีผลดีต่อคนไข้ที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตและหัวใจ

ข้อดี : ปลอดภัย ราคาถูกถ้าใช้ร่วมกับพรอสตาแกลนดินส์จะช่วยลดขนาดพรอสตาแกลนดินส์ลง

ข้อเสีย :  ถ้าใช้ยูเรียอย่างเดียวจะมีอัตราล้มเหลวสูง จึงควรให้ oxytocin ร่วมด้วย

• Hysterotomy หรือ cesarean section : เลือกใช้ในกรณีมีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์อื่น ๆ เช่น รกเกาะต่ำ หรือผ่าตัดทำคลอดมาก่อน หรือมีข้อบ่งชี้รีบด่วนในการจะเอาทารกออกมา เป็นต้น

4. Condom-balloon technique ได้นำมาใช้เพื่อทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงในไตรมาสที่สอง  ระหว่าง 14-24 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ เทคนิคนี้เป็นวิธีการที่ใช้บ่อยที่สุดสำหรับยุติการตั้งครรภ์ของทารกตายในครรภ์ในไตรมาสที่สองในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในช่วงปี 2525-2535 ปัจจุบันยังมีการใช้อยู่ โดยเฉพาะในรายที่ล้มเหลวจากการใช้ พรอสตาแกลนดินส์

วิธี      ใช้ถุงยางอนามัยสวมกับ urethral catheter และผูกที่ส่วนปลาย catheter หลังจากที่ทำให้ปราศจากเชื้อแล้ว จะนำ condom balloon นี้สอดผ่านทางรูปากมดลูก  และฉีดบอลลูนด้วยน้ำเกลือในปริมาณ 100-400 มล.แล้วแต่ขนาดของมดลูก แล้วปล่อยให้มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเองใน 2-48  ชั่วโมง (ปกติแล้ว 6-10 ชั่วโมง) และเสริมด้วย oxytocin  เทคนิคนี้กระตุ้นเจ็บครรภ์โดยการกระตุ้นให้มีการแยกชั้นของเยื่อหุ้มเด็กกับ decidua ซึ่งเชื่อว่าจะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งพรอสตาแกลนดินส์เฉพาะที่ขึ้น

ข้อดี: ประสิทธิภาพสูง ทำให้สิ้นสุดครรภ์ของรายทารกตายในครรภ์ได้ร้อยละ 90 ภาวะแทรกซ้อนน้อย ราคาถูก

ข้อเสีย: เสี่ยงต่อการติดเชื้อโดยทฤษฎี ใช้เวลานานในการชักนำให้เกิดการเจ็บครรภ์

ข้อบ่งห้าม: การติดเชื้อบริเวณปากมดลูก ถุงน้ำแตก รกเกาะต่ำ

 

รูปที่ 4 เทคนิคในการเตรียมและใส่ condom balloon

โดยระหว่างการยุติการตั้งครรภ์ควรให้ยาระงับปวด บรรเทาอาการเจ็บปวดให้มากที่สุด ถ้าเป็นการเร่งคลอดหลีกเลี่ยงการเกิดรกค้างโดยไม่จำเป็น เช่น ไม่ดึงสายสะดือแรงจนขาด เป็นต้น

การจะเลือกใช้วิธีใดในการทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดนั้นขึ้นอยู่กับ

1. สภาพสุขภาพของมารดา
2. ประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์
3. ขนาดของมดลูกและอายุครรภ์

อัตราตายของมารดา แม้จะพบอัตราการตายของมารดาน้อย แต่ก็ควรจะระมัดระวังป้องกัน โดย

1. ควรจะพยายามเอาชิ้นส่วนของทารกออกให้หมด
2. ถ้ามีภาวะตกเลือด เช่น จากมดลูกทะลุ ก็ควรรักษาอย่างเหมาะสม อาจให้เลือดหรือสารน้ำทดแทนอย่างพอดี ไม่มากเกินไปจนเกิด volume overload
3. ป้องกันการติดเชื้อโดยให้ยาปฏิชีวนะ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

สตรีที่ทารกตายในครรภ์ควรทดสอบการแข็งตัวของเลือด ก่อนทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง เพราะอาการแสดงของการบกพร่องมักมีเล็กน้อย และอาการแสดงแรกอาจเป็นการตกเลือดหลังการตั้งครรภ์สิ้นสุดลง

• การตรวจนับเม็ดเลือดและเกร็ดเลือด
  Blood smear ในพวกนี้จะเห็น burr’s or fragmented RBC.
  เกล็ดเลือดต่ำลง แต่มักจะไม่มาก แม้ fibrinogen จะต่ำลงมาก

• ระดับ fibrinogen ถ้าต่ำกว่า 100 มก./ดล.  เลือดจะแข็งตัวช้า
• ระดับ FDP ถ้าเพิ่มขึ้นแสดงถึงสภาพ active fibrinolysis เนื่องจาก primary fibrinolysis นั้นพบน้อยมากฉะนั้นถ้า FDP >10 g/ml เป็นการแสดงถึงสภาพ secondary fibrinolysis ที่ตอบสนองต่อ intravascular coagulation
• PT, PTT, TT และ bleeding time ที่นานขึ้น

การดูแลรักษา(1,5) 

การรักษาผู้ป่วยที่มี DIC จากทารกตายในครรภ์นั้นขึ้นอยู่กับ

– สภาวะ hemostatic compensation ของผู้ป่วยในขณะนั้น

– ผู้ป่วยอยู่ในระยะเจ็บครรภ์คลอดหรือไม่

1. ถ้าผู้ป่วย compensate ได้ดี โอกาสเสี่ยงต่อ hemostatic failure ก็น้อย ควรจะคลอดทารกให้เร็วที่สุด เพื่อกำจัดต้นกำเนิดของ thromboplastin

2. ถ้าผู้ป่วยอยู่ในสภาพ decompensated DIC  จุดประสงค์ของการรักษาเพื่อลดการเสี่ยงต่อการมีเลือดออก โดยพยายามทำให้ปัจจัยการแข็งตัวกลับเข้าสู่ปกติก่อนที่จะเริ่มมีการคลอดเกิดขึ้นโดย

–  ให้ heparin ในกรณีที่ผู้ป่วยยังไม่อยู่ในระยะคลอด

–  ให้องค์ประกอบของเลือดทดแทนปัจจัยการแข็งตัวที่เสียไป ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในระยะคลอด

การตรวจค้นคว้าเพื่อหาสาเหตุการตายของทารก (1) 

เป็นสิ่งจำเป็นที่เราจะต้องหาสาเหตุ  เพื่อจะได้ให้คำปรึกษาแก่ครอบครัวผู้ป่วย  และบอกได้ถึงโอกาสเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำ รวมทั้งวางแผนการรักษาในครรภ์ต่อไป  เพราะส่วนหนึ่งของสาเหตุการตายบางรายยังคงมีอยู่ติดตัวมารดาเป็นความเสี่ยงที่มีไปทุกครรภ์ เช่น มารดาที่เป็นเบาหวาน โรคหัวใจ เป็นต้น

การตรวจค้นหาสาเหตุประกอบด้วย

1. ซักประวัติของมารดาและประวัติระหว่างมีครรภ์ ดังรายละเอียดของสาเหตุที่กล่าวไว้ข้างต้น

• ภาวะแทรกซ้อน และความเจ็บป่วยของมารดา เช่น เบาหวาน ธัยรอยด์ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ความดันโลหิตสูง หัวใจและหลอดเลือด cholestasis ในระหว่างตั้งครรภ์ หรือ การบาดเจ็บต่าง ๆ
• ไข้ โรคติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ โรคหลอดเลือดอุดกั้น(Thromboembolic disorder)
• ยาที่ได้รับ
•  ความผิดปกติของมดลูก
• ความผิดปกติที่ตรวจพบจากคลื่นเสียงความถี่สูงเช่น การเคลื่อนไหวและท่าของทารก ปริมาณน้ำคร่ำ เป็นต้น
• ประวัติของครอบครัว โรค ความผิดปกติต่าง ๆ

2. ตรวจศพทารกอย่างละเอียด

รวมทั้งถ่ายรูปทั้งด้านหน้า ด้านข้าง และถ่ายขยายบริเวณที่ผิดปกติการถ่ายภาพรังสีอาจต้องเลือกทำในบางราย เช่น กรณี short limbs เพราะอาจช่วยวินิจฉัย bone dysplasia ฯลฯ

การตรวจศพทารก ควรตรวจอย่างละเอียด ความพิการเดี่ยว ๆ  หรือหลายอย่าง ซึ่งถ้าเป็นความพิการหลาย   ๆ  อย่างรวมกันก็ดูว่าลักษณะเข้ากับกลุ่มอาการอะไรหรือไม่   ที่สำคัญในกรณี  Potter’s syndrome ซึ่งเป็นผลของภาวะน้ำคร่ำน้อย ทารกพวกนี้อาจมีความพิการแต่กำเนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับเรื่องน้ำคร่ำน้อยร่วมด้วย ซึ่งควรจะบอกให้ได้ นอกจากนั้นความพิการเล็กน้อย เช่น club foot, rocker bottom ก็สำคัญในการช่วยวินิจฉัยบางกลุ่มอาการ เช่น simian line ใน down syndrome เป็นต้น

3. ตรวจโครโมโซม

ควรทำในกรณีที่มีลักษณะชวนให้สงสัยผิดปกติ  หรือรูปวิปริตเนื่องจากความผิดปกติของโครโมโซม พบได้ร้อยละ 5-10 ของการตายคลอดและถ้ามีความพิการโดยกำเนิดร่วมด้วยก็ยังมีโอกาสพบความผิดปกติทางโครโมโซมได้สูงขึ้น  โครโมโซมอาจตรวจได้จากเลือดที่เก็บจากหัวใจ และเนื้อเยื่อต่าง ๆ   เช่น  ผิวหนัง ปอด กระบังลม chorion

4. สืบค้นหลังคลอด

– ทั้งผ่าศพตรวจ ตัดชิ้นเนื้อของทารก หรือจากรก โดยตัดชิ้นเนื้อรก ขนาด 1 x 1 ซม. ใต้ต่อตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ ตัดสายสะดือส่งตรวจให้มีความยาวประมาณ 1.5 ซม.

– บางกรณีอาจต้องเพาะเชื้อหาสาเหตุจากการติดเชื้อต่าง ๆ ทั้งจากเลือดหรือสารคัดหลั่ง หรือ จากเยื่อหุ้มรก เป็นต้น

– ทำ fibroblast culture ในกรณีสงสัยโรคทางเมตาบอลิซึม เป็นต้น

รูปที่ 5 ตัวอย่างการตรวจหลังคลอดพบสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากเส้นเลือดสายสะดือบิดจนขัดขวางการไหลเวียนเลือด เนื่องจากการขาด wharton jelly เฉพาะที่ (furcate placenta)

ตารางที่ 1  แนวทางการตรวจหาสาเหตุภาวะทารกตายในครรภ์(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

สตรีตั้งครรภ์	ทารก	รกและสายสะดือ
ตรวจเบาหวาน  ธัยรอยด์ ตรวจหาโรคติดเชื้อ ได้แก่ syphilis, Parvovirus B19 (IgM, IgG)และTORCH ตรวจระบบภูมิคุ้มกัน และเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น Indirect Coombs test ,Lupus anticoagulant (IgM, IgG),anticardiolipin antibody, และ ANA ตรวจ Kleihauer-Betke test ตรวจระบบโลหิต เช่น Factor V Leiden, Antithrombin III, Protein C, S เป็นต้น ตรวจ bile acid, LFT ตรวจพิษวิทยา เช่น alcohol สารเสพติดต่าง ๆ Sonohysterogram หรือ uterine imaging	ลักษณะภายนอกและความผิดปกติที่พบ ขนาด น้ำหนัก ตรวจชันสูตรศพ ตรวจโครโมโซม Whole body x-ray	ลักษณะภายนอกทั่วไป เช่น น้ำหนัก ขนาด calcification ตรวจทางพยาธิวิทยา ตรวจเพาะเชื้อจาก placental membrane หรือ สายสะดือ

การดูแลหลังคลอด

• ควรมีทีมบุคลากรทางการแพทย์เข้าไปให้คำปรึกษาแนะนำอย่างเหมาะสม ให้การดูแลประคับประคองสภาวะจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ สามีและญาติ เฝ้าระวังปัญหาทางจิตเวช เช่น ภาวะซึมเศร้า หลังยุติการตั้งครรภ์ถ้าผู้ป่วยอยากเห็นบุตร ควรให้ผู้ป่วยได้ดูซึ่งอาจจะลดอาการโศกเศร้าได้บ้าง ในบางกรณีอาจต้องให้แยกไม่อยู่ในหอผู้ป่วยหลังคลอด
• ถ้าอาการปกติ ไม่มีภาวะแทรกซ้อนสามารถให้กลับได้ ใน 6-24 ชั่วโมงหลังคลอด
• ช่วยยังยั้งการหลั่งน้ำนม เช่น ควรรัดเต้านมให้แน่นๆ ด้วยผ้ารัดหน้าอกหรือใส่ยกทรงคับ ๆ ไม่ควรดูดน้ำนมออกเ ใช้กระเป๋าน้ำแข็งประคบเพื่อลดอาการปวด หรือใช้ร่วมกับยายับยั้งการหลั่งน้ำนม ได้แก่ bromocriptine (ชื่อทางการค้า Parodel หรือ Cycloset )  ทำหน้าที่ยับยั้งการหลั่งฮอร์โมนโปรแลคติน โดยให้ 2.5 มก.วันละ 2 ครั้งพร้อมมื้ออาหาร นาน 3-5 วัน
• นัดตรวจติดตามใน 2- 6 สัปดาห์ แล้วแต่กรณี เพื่อติดตามอาการ แจ้งผลการตรวจหาสาเหตุและวางแผนการมีบุตรคนต่อไป

การวางแผนหาสาเหตุและให้การดูแลครรภ์ครั้งต่อไป(6) 

ในรายที่มีประวัติทารกเสียชีวิตในครรภ์ทั้งที่ทราบและไม่ทราบสาเหตุ จัดเป็นครรภ์เสี่ยงสูงที่ต้องให้การดูแลอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การให้คำปรึกษาก่อนตั้งครรภ์และเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก

ซักประวัติโรคทางอายุรกรรมและสูติกรรมที่สำคัญสืบค้นสาเหตุทารกตายในครรภ์ครั้งก่อน และ ประเมินโอกาสกลับเป็นซ้ำโดยทั่วไปในครรภ์ความเสี่ยงต่ำที่มีทารกตายในครรภ์ โอกาสกลับเป็นซ้ำในช่วงหลัง 20 สัปดาห์ คิดเป็น 7.8-10.5 ต่อ 1000 ซึ่งส่วนใหญ่เกิดก่อน 37 สัปดาห์  โอกาสเกิดซ้ำหลัง 37 สัปดาห์พบว่าต่ำมาก คิดเป็น 1.8 ต่อ 1000  ในรายที่ มีประวัติตั้งครรภ์และคลอดทารกที่มีภาวะโตช้าในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ พบว่า โอกาสเกิดทารกตายในครรภ์จะสูงมากถึง 21.8 ต่อ 1000 หรือสูงเป็นสองเท่าเมื่อเทียบกับรายที่มีประวัติทารกตายในครรภ์ ในรายที่เป็นความผิดปกติของโครโมโซม ควรให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมตรวจหาโรคกลุ่ม thrombophilia เช่น Antiphospholipid antibodies ในรายที่สงสัยนอกจากนั้นควรตรวจคัดกรองเบาหวานลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ในสตรีอ้วน ดูแลสุขภาพทั่วไปให้ดี งดการดื่มสุรา สูบบุหรี่และสารเสพติดอื่น ๆ ถ้ามีโรคประจำตัวควรปรึกษาแพทย์ เพื่อประเมินและปรับยาก่อนการตั้งครรภ์ หรือ เมื่อตั้งครรภ์แล้ว

การดูแลขณะตั้งครรภ์

ไตรมาสที่ 1 และ 2

1. ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์ และการตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูกตั้งครั้งแรก
2. ตรวจคัดกรองโครโมโซมผิดปกติ ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอ หรือ  nuchal translucency และตรวจมาร์กเกอร์อื่น ๆ ช่วง 11-14 สัปดาห์ และ ทำอีกครั้งในช่วง 18-20 สัปดาห์เพื่อดูความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์
3. ตรวจเลือดดูระดับสารชีวเคมีในมารดา (Serum marker) เพื่อคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์และโครโมโซมผิดปกติชนิดอื่น ๆ (ไตรมาสแรก 10-14 สัปดาห์ และ ไตรมาสที่ 2 14-20 สัปดาห์)

ไตรมาสที่ 3

1. ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์หลัง 28 สัปดาห์
2. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ โดยการสอนนับลูกดิ้นตั้งแต่ 28 สัปดาห์ ร่วมกับ Nonstress test โดยเริ่มที่ 32 สัปดาห์ หรือ 1-2 สัปดาห์ก่อนช่วงอายุครรภ์ที่เคยมีทารกตายในครรภ์ทั้งนี้อาจมีผลทำให้อัตราการคลอดก่อนกำหนดที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์เพิ่มมากขึ้น จากผลบวกลวงของการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์

การคลอด

อาจพิจารณายุติการตั้งครรภ์ เมื่อ 39 สัปดาห์ หรือก่อนหน้านั้น ทั้งนี้ขึ้นกับข้อบ่งชี้และความเหมาะสม

ครรภ์แฝด

ทารกตายในครรภ์แฝดคนเดียว พบไม่บ่อยเพียงร้อยละ 0.5-6.8   มีการตายของเด็กคนหนึ่งไปก่อน มักพบในแฝดไข่ใบเดียวกัน (monozygotic twin) ซึ่งภาวะนี้จะทำให้อัตราเสี่ยงต่อการตายของทารกอีกคนเพิ่มขึ้นเนื่องจาก

1. 1.ทารกที่มีชีวิตอยู่ก็เผชิญต่อสภาวะแวดล้อม
2. 2.ทารกที่มีชีวิตอยู่อาจได้รับสารพิษจากทารกที่ตายแล้วมาตามเส้นเลือด เช่น thromboplastin ทำให้มีผลเสีย และเกิดอันตรายต่าง ๆ ตามมา เช่น renal cortical necrosis หรือ  multicystic encephalomalaciaเป็นต้น
3. 3.แม่อาจเกิด DIC หลังทารกคนแรกเสียชีวิต

การดูแลรักษา

1. ถ้าครรภ์ครบกำหนดหรือก่อนกำหนดแต่ lung maturity แล้ว ก็พิจารณาให้คลอดได้
2. ถ้าเป็นช่วงต้น ๆ ของการตั้งครรภ์ ก็ต้องพยายามหาสาเหตุของการตาย  ถ้าคิดว่าทารกที่รอดอยู่มีอัตราเสี่ยงสูงก็พิจารณาให้คลอด  ถ้าคิดว่าอัตราเสี่ยงไม่สูงนักควรหา zygosity  (ดูบทครรภ์แฝด) ถ้าเป็น  dichorion จะไม่เกิด vascular anastomosis  อาจปล่อยให้ตั้งครรภ์ต่อ  แต่ต้องระวังเรื่อง ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดในมารดาเช่นเดียวกัน

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin No. 102: management of stillbirth. Obstet Gynecol 2009;113:748.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. McGraw-Hill : New York, 2010:226.
3. สถิติประจำปี 2533-2554:  Maternal-fetal medicine หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2554
4. Flenady V, Froen JF, Pinar H, Torabi R, Saastad E, Guyon G, et al. An evaluation of classification systems for stillbirth. BMC Pregnancy Childbirth 2009;9:24.
5. Silver RM, Heuser CC. Stillbirth workup and delivery management. Clin Obstet Gynecol 2010;53:681.
6. Robson SJ, Leader LR. Management of subsequent pregnancy after an unexplained stillbirth. J Perinatol 2010;30:305.