Back To The Course

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย
(Genetic counselling in Thalassemia disease)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ (Genetic counselling)

คือ การสื่อสารที่มุ่งเน้นถึงการจัดการกับปัญหาซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทางพันธุกรรม หรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวในครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง โดยกระบวนการนี้ต้องอาศัยผู้มีความเชี่ยวชาญหรือผ่านการฝึกฝน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค สาเหตุ และแนวทางการรักษา โอกาสการเกิดซ้ำกับสมาชิกในครอบครัวและทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำ ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้และเหมาะสมมากที่สุด รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับตัวของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวให้เข้ากับโรคที่เป็นอีกด้วย(1)

จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับขั้น โดยในระยะแรกเริ่มตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 ได้เกิดแนวคิดที่เรียกว่า Eugenic model หรือ รูปแบบการปรับปรุงพันธุกรรม โดยส่งเสริมให้บุคคลที่มีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับในสังคมให้มีลูกมากขึ้น และในทางกลับกันได้ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวที่มีลักษณะผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรมในทางชักจูงโน้มน้าวไม่ให้มีลูก ซึ่งการนำความรู้ทางพันธุศาสตร์ไปใช้ในทางที่ไม่สมควรในลักษณะนี้ได้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากความรู้ทางพันธุศาสตร์เพิ่มมากขึ้น จึงได้เปลี่ยนจากระบบ Eugenic model เป็นรูปแบบของการป้องกันโรค (Medical / Preventive model) และได้เปลี่ยนจากการให้คำแนะนำ (advising) เป็นการให้คำปรึกษาแนะนำ (counselling) และเป็นการให้คำแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (nondirective counselling) โดยคำว่า genetic counselling ได้เริ่มใช้เป็นคนแรกโดย Sheldon Reed เมื่อ พศ. 2490 ส่วนคำภาษาไทยว่า “การให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์” เริ่มใช้เมื่อ พศ. 2521 โดย ศาสตราจารย์ พญ. (คุณ) สุภา ณ นคร(2)

ในระยะประมาณ 10 ปีต่อมารูปแบบได้เปลี่ยนแปลงไปอีกครั้ง เนื่องจากมีทางเลือกแก่ผู้ป่วยมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยโรคก่อนคลอดหรือแม้แต่การตรวจคัดกรอง ซึ่งรวมถึง Down’s syndrome screening system ด้วย ดังนั้นรูปแบบจึงเป็น Decision making model (รูปแบบการตัดสินใจ) โดยเน้นความสำคัญของการปกครองตัวเอง (autonomy) ของผู้รับคำปรึกษาแนะนำ ให้ข้อมูลในทุกประเด็นที่เกี่ยวข้องและให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจด้วยตนเอง แต่เนื่องจากปัญหาที่ตามมาคือหลังจากได้รับข้อมูลแล้ว ผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวอาจได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ตามมา เช่นความวิตกกังวล ความหวาดหวั่น ทำให้การให้คำปรึกษาในปัจจุบันให้ความสนใจกับการรับรู้ข้อมูลและการตอบสนองทางอารมณ์ความรู้สึก สนับสนุนส่งเสริมให้เผชิญกับปัญหาและปรับตัวได้ รูปแบบการให้คำปรึกษาจึงเปลี่ยนแปลงเป็นรูปแบบของการทำจิตบำบัด (Psychotherapeutic model) ในที่สุด(2)

โดยสรุปแล้วการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สาระความรู้และข้อเท็จจริง (Fact) เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ

  1. เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากโรคดังกล่าว
  2. ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น
  3. ลดความวิตกกังวล
  4. สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมได้
  5. หาทางป้องกันแก้ไขไม่ให้มีลูกเป็นโรค
  6. มีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง

หลักการของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

โดยทั่วไปหลักการของการให้คำปรึกษาคือผู้รับคำปรึกษามาด้วยความสมัครใจ ผู้ให้คำปรึกษาไม่เลือกปฏิบัติ ให้คำปรึกษาอย่างเท่าเทียม โดยให้ข้อมูลแก่ผู้มารับคำปรึกษาที่เป็นความจริง ไม่ปิดบัง ให้ข้อมูลเต็มที่ในทุกด้านรวมทั้งให้ทางเลือกที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการตรวจคัดกรองหรือวิธีการรักษา นอกจากนี้การให้คำปรึกษาต้องเป็นการสื่อสารสองทางและไม่ชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่ต่างจากการให้คำแนะนำที่เป็นการสื่อสารทางเดียว นอกจากนี้ถือได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเป็น “กระบวนการ” ดังนั้นต้องให้เวลาสำหรับผู้รับคำปรึกษาที่ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกับข้อมูลที่ค่อนข้างซับซ้อนและอาจก่อให้เกิดความทุกข์ใจและต้องใช้เวลาในการตัดสินใจ และต้องให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านจิตใจและบริบททางจิตสังคมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา และต้องเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเพื่อสิทธิความเป็นส่วนตัวของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัว กล่าวโดยสรุปแล้ว หลักสำคัญที่สุดของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือเรื่องของ “Patient Autonomy” ซึ่งหมายถึงการที่ผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องและเพียงพอ จนมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และสามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้

กล่าวโดยสรุปแล้ว หลัก (Principle) หรือข้อบัญญัติพื้นฐาน (Basic tenet) ในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ มี 4 ประเด็นคือ (3)

  1. การให้คำปรึกษาแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (non-directive counseling) :ถือว่าเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุด เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาต้องสามารถตัดสินใจและมีความเป็นอิสระในการกำหนดทางเดินชีวิตของตนเอง (autonomy) ด้วยเหตุผลที่ว่าผู้รับคำปรึกษาย่อมเป็นผู้ที่รู้ดีกว่าใครว่าสิ่งใดดีที่สุดสำหรับตนเอง และผู้รับคำปรึกษาจะต้องรับผลและอยู่กับผลของการตัดสินใจไปตลอดชีวิต ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาไม่เพียงแต่ต้องพยายามหลีกเลี่ยงกาการไม่ตอบคำถามหรือตัดสินใจแทนเท่านั้น แต่ต้องให้ข้อมูลที่สมดุลในทางเลือกต่างๆที่ให้ ด้วยเจตคติที่ถูกต้องที่จะส่งเสริมให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจบนพื้นฐานค่านิยมและความเชื่อของตนเอง และผู้ให้คำปรึกษาต้องระมัดระวังไม่ให้ค่านิยมส่วนตัวไปมีผลต่อการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา ซึ่งอาจไม่ได้ตั้งใจ ไม่ว่าจะเป็นด้วยวาจา ระยะเวลาในการอธิบายหรือให้ข้อมูลที่อาจไม่เท่ากันในระหว่างสองทางเลือก หรือแม้แต่ภาษากายที่อาจแสดงออกว่าไม่เห็นด้วยกับการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษาก็ตาม
  2. การให้ข้อมูลที่เป็นจริงโดยไม่บิดเบือนหรือปิดบัง (truthfulness) : เป็นสิ่งที่ช่วยส่งเสริมการตัดสินใจอย่างเป็นอิสระของผู้รับคำปรึกษา เนื่องจากข้อมูลที่ถูกต้องตามหลักความเป็นจริงเท่านั้นจะที่นำไปสู่การตัดสินใจที่เหมาะสมที่สุดได้
  3. การเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับ (confidentiality) : เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความไว้วางใจ และยังถือว่าเป็นสิทธิผู้ป่วยขั้นพื้นฐานอีกด้วย
  4. การมุ่งประโยชน์ของผู้ป่วยและครอบครัวเป็นหลัก (concern for the individual หรือ patient-centered approach) : หมายถึงการให้ความสำคัญต่อการช่วยเหลือหรือแก้ไขปัญหาของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวมากกว่าที่จะคำนึงถึงผลกระทบหรือภาระต่อสังคมโดยรวม เช่น ในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาต้องการดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ แม้พบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง เป็นต้น

จากประเด็นที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์นั้น นอกจากต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคแล้วยังต้องมีลักษณะพิเศษที่ต่างไปจากผู้ในคำปรึกษาทั่วๆไป เพราะนอกจากให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความเสี่ยงการเกิดโรคของผู้รับคำปรึกษาและสมาชิกในครอบครัว การตรวจทางพันธุศาสตร์และทางเลือกหลังทราบผลตรวจแล้ว ยังต้องคำนึงถึงประเด็นทางด้านสังคมและจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้นตามมาอีกด้วย

ดังนั้นถ้ากล่าวโดยสรุปแล้วประเด็นของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือ

  1. เพื่อให้การวินิจฉ้ยโรคที่ถูกต้อง เช่น
    – โรคที่เป็นต้องเป็นโรคทางพันธุกรรม
    – อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบันทึกพงศาวลี (Pedigree)
    – การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจโครโมโซม การตรวจหาเอนไซม์ หรือการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
  2. เพื่อบอกการดำเนินโรคและผลกระทบจากโรค
  3. เพื่อการประเมินความเสี่ยงในการถ่ายทอดโรค เช่น แบบแผนการถ่ายทอดโรคในแบบต่างๆ Autosomal Dominant (AD), Autosomal Recessive (AR), X-linked Recessive (XR), Multifactorial
  4. ให้ทางเลือกแก่ผู้รับคำปรึกษา เช่น ไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร รับบุตรบุญธรรม การผสมเทียมโดยใช้ Donor หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis)
  5. ให้ผู้รับคำปรึกษาและคู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจเองในทางเลือกต่างๆดังกล่าว

คุณสมบัติโดยทั่วไปของผู้ในคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

  1. มีทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
  2. มีทักษะในการฟัง เพื่อให้ผู้รับบริการแสดงออกง่ายขึ้นและอยากปรึกษา
  3. มีทักษะในการสื่อสาร ทั้งวาจา ภาษากาย และใจ
  4. มีทักษะในการตั้งคำถาม
  5. มีทักษะในการสังเกต ให้กำลังใจ เข้าใจ และไวต่อความรู้สึก
  6. มีทักษะในการตีความและสรุปความที่ได้รับจากผู้รับบริการ
  7. ซื่อสัตย์ต่อข้อมูลที่ได้รับ รักษาความลับของผู้มีรับคำปรึกษา
  8. ถ้าเป็นการให้คำปรึกษาเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ ผู้ให้คำปรึกษาควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องกลุ่มอาการดาวน์ในประเด็นต่างๆเป็นอย่างดีและเพียงพอสำหรับคู่สมรส

วิธีการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไป

  1. สถานที่ ต้องมีความเป็นส่วนตัว
  2. เวลา ต้องมีเพียงพอและเหมาะสม
  3. ควรให้คู่สามีภรรยาอยู่ฟังการให้คำปรึกษาพร้อมกัน
  4. ต้องเป็นการให้คำปรึกษาแบบไม่ชี้นำ (Non-directive counselling)
  5. วิธีการและคำอธิบายที่ใช้ควรเข้าใจง่าย มีความเหมาะสมกับภูมิหลังของผู้รับคำปรึกษา
  6. อาจต้องมีการให้คำปรึกษาหลายครั้งจนผู้รับคำปรึกษาเข้าใจ
  7. เก็บเป็นความลับข้อมูลของผู้รับคำปรึกษา
  8. การให้ข้อมูล ควรให้ข้อมูลแต่น้อยและให้เฉพาะเท่าที่จำเป็นและมีประโยชน์ ใช้คำพูดที่สั้น เข้าใจง่าย ไม่ก่อให้เกิดความหวาดกลัวหรือวิตกกังวล และไม่ตัดสินใจแทนผู้รับคำปรึกษา

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย (Thalassemia disease) เป็นโรคทางพันธุกรรมที่พบได้บ่อยที่สุดในประชากรไทย ความผิดปกติเกิดจากการที่ร่างกายของผู้ป่วยไม่สามารถสร้างสายโกลบินซึ่งเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของเม็ดเลือดแดง ซึ่งโรคธาลัสซีเมียมีหลายชนิดขึ้นอยู่กับความผิดปกติที่ระดับยีนว่าเป็นชนิดใด โดยความรุนแรงของโรคธาลัสซีเมียในแต่ละชนิดไม่เท่ากัน เพราะมีได้ตั้งแต่มีความรุนแรงมากจนถึงขั้นมีภาวะซีดรุนแรงและเกิดอาการบวมน้ำตั้งแต่อยู่ในครรภ์ และไม่สามารถมีชีวิตรอด และยังอาจก่อให้เกิดอันตรายร้ายแรงต่อสตรีตั้งครรภ์เอง เช่นเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ การตกเลือดหลังคลอด หรือแม้แต่เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ เช่น ในกรณีโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia-1 หรือ Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis) หรือในบางกรณีทารกจะยังไม่เกิดอาการในช่วงแรกคลอด แต่หลังคลอดจะเริ่มมีอาการซีดเรื้อรัง ตัวเหลือง ตับม้ามโต เจริญเติบโตช้ากว่าปกติ ต้องได้รับเลือดร่วมกับการให้ยาขับเหล็กไปตลอดชีวิต และอายุขัยโดยรวมน้อยกว่าปกติ เช่นในกรณีโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ในบางประเภท (Homozygous beta-thalassemia หรือ Beta thalassemia/ haemoglobin E disease) อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยธาลัสซีเมียบางประเภทที่อาการไม่รุนแรง อาจมีเพียงอาการซีดเล็กน้อยในบางเวลา และต้องได้รับเลือดบ้างแต่ไม่บ่อยครั้ง เช่นในกรณี Hemoglobin H disease หรือ Beta-thalassemia / haemoglobin E disease ในบางประเภท เป็นต้น

ความสำคัญของโรคธาลัสซีเมียในทางสูติศาสตร์คือ เนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมชนิด Autosomal recessive (AR) โดยสาเหตุหลักเกิดจากความผิดปกติในระดับยีน ดังนั้นจะมีประชากรกลุ่มหนึ่งที่ไม่เป็นโรค ไม่แสดงอาการใดๆของโรค แต่มีความผิดปกติในระดับยีนแฝงอยู่ หรือบางครั้งเรียกว่าเป็น พาหะ (carrier หรือ trait) ของโรค ซึ่งมีความเสี่ยงที่จะให้กำเนิดลูกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ถ้าแต่งงานกับคู่สมรสที่เป็นพาหะเช่นเดียวกัน ซึ่งโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงที่ก่อให้เกิดปัญหาในระดับประเทศ เนื่องจากสาเหตุที่การตั้งครรภ์ในทารกดังกล่าว นอกจากทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้และยังอาจเป็นอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์เองด้วย หรือในกรณีที่ทารกรอดชีวิตได้แต่อาการของโรครุนแรงและก่อให้เกิดความทุพพลภาพค่อนข้างมาก และเป็นภาระโดยรวมในระดับประเทศ เนื่องจากในปัจจุบันพบว่า อัตราของผู้ที่เป็นพาหะชนิดต่างๆของโรคธาลัสซีเมียแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของโรค ตัวอย่างเช่น ในประเทศไทยพบว่ามีผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า ประมาณ 3-9%, พาหะชนิดฮีโมโกลบินอี 13-50% และพาหะของธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 ประมาณ 4-15% ซึ่งเมื่อคิดในภาพรวมแล้วจะพบว่าโอกาสเกิดทารกที่ป่วยเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงของประเทศไทย อยู่ที่ประมาณ 5.4 คน ต่อ 1000 การเกิดมีชีพ ซึ่งทำให้มีความจำเป็นต้องให้การควบคุมและป้องกันตั้งแต่ในช่วงก่อนคลอดไม่ให้มีทารกเกิดใหม่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียลงให้มากที่สุด โรคธาลัสซีเมียที่รุนแรงด้งกล่าวมี 3 โรค ได้แก่ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า (Homozygous alpha thalassemia -1) โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า (Homozygous beta thalassemia) และ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี (Beta thalassemia / haemoglobin E disease) ซึ่งกล่าวโดยรวมแล้วทั้งสามโรคนี้เกิดจากคู่สมรสที่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1, สายเบต้า และ สายอี ดังนั้นโดยหลักการเบื้องต้นของทางสูติศาสตร์คือเป็นการค้นหาสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสที่มีพาหะชนิดดังกล่าว และค้นหาว่าผู้ใดที่เป็นคู่เสี่ยงและสมควรได้รับการแนะนำให้ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่ เพื่อนำไปสู่การควบคุมและป้องกันไม่ให้มีทารกเกิดใหม่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคชนิดนี้ให้น้อยที่สุดต่อไป

นอกจากนี้ เมื่อวิเคราะห์ในระดับภูมิภาคของประเทศไทย สืบเนื่องจากโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกี่ยวข้องการพันธุศาสตร์และการถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกหลาน ดังนั้นความชุกของโรคจึงแปรผันตามความถี่ของยีนผิดปกติ (ซึ่งทำให้เกิดประชากรที่เป็นพาหะของโรค) ที่พบในกลุ่มประชากรนั้นๆด้วย ซึ่งในภูมิภาคเหนือของประเทศไทย โดยเฉพาะในจังหวัดเชียงใหม่ พบว่าความถี่ของยีนมีตัวเลขที่ค่อนข้างสูงและแตกต่างไปจากภาพรวมของประเทศไทยเล็กน้อย เนื่องจากพบว่ามีประชากรที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า 6.05%, พาหะของฮีโมโกลบินอี 11.22%, ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิด Homozygous Hemoglobin E 0.73% และพาหะของธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 ประมาณ 10.63% และเมื่อทำการประมาณโอกาสที่ทารกเกิดใหม่จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง จะพบว่าในสตรีตั้งครรภ์ทุกๆ 1000 คน จะพบว่ามีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง ทั้งหมด 6 ราย โดยแบ่งเป็นทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 (Hemoglobin Bart’s hydrops fetalis) 2 ราย, ทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า (Homozygous beta thalassemia) 1 ราย และทารกที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี (Beta thalassemia / Hemoglobin E disease) 3 ราย ซึ่งข้อมูลดังกล่าวนี้ยังสามารถนำมาใช้วิเคราะห์ระบบการบริหารจัดการในโครงการควบคุมและป้องกันการเกิดโรคธาลัสซีเมียในช่วงก่อนคลอดได้ด้วย ว่าสามารถตรวจพบและวินิจฉัยทารกในครรภ์ได้จำนวนตามที่ควรจะเป็นเมื่อคิดตามความถี่ของยีนหรือไม่

คุณสมบัติเฉพาะของผู้ให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

  1. เป็นบุคลากรทางการแพทย์
  2. มีความรู้เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียในประเด็นต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นพยาธิกำเนิดของโรค, ความแตกต่างระหว่างผู้เป็นโรคและผู้ที่เป็นพาหะ, โรคใดบ้างที่เรียกว่าเป็นธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง, ความหมายของคำว่าคู่เสี่ยง, แบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรค, วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น
  3. มีความรู้และข้อมูลที่เพียงพอสำหรับการให้บริการคำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์แก่คู่สมรส และในบางครั้งอาจต้องใช้สื่อการสอนเพื่อประกอบการอธิบาย โดยเฉพาะในกรณีที่คู่สมรสไม่มีพื้นฐานความรู้เกี่ยวกับพันธุศาสตร์ หรือ โรคโลหิตจางธาลัสซีเมียมาก่อนเลย เช่น อาจต้องมีภาพผู้ป่วยโรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรงประกอบการอธิบาย หรือมี แผนผังแสดงแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรม และแสดงความแตกต่างของยีนในผู้ที่เป็นพาหะ และผู้ที่เป็นโรค เป็นต้น

ขั้นตอนและข้อมูลในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์

หลักการและขั้นตอนหลักๆของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียนั้นไม่ได้แตกต่างไปจากการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไปซึ่งได้กล่าวไปทั้งหมดแล้วข้างต้น แต่สิ่งที่มีความแตกต่างของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียคือเนื้อหาและข้อมูลที่ต้องให้แก่ผู้รับคำปรึกษา ซึ่งอาจแบ่งขั้นตอนหรือประเด็นต่างๆของการให้คำปรึกษาออกได้คร่าวๆดังนี้(3)

  1. การวินิจฉัยโรค : อธิบายถึงภาวะการเป็นพาหะ (หรือบางกรณีเรียกว่า ยีนธาลัสซีเมียแฝง)ที่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเป็น ว่าเป็นพาหะของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียชนิดใด เช่น สายอัลฟ่า-1, สายเบต้า หรือ สายอี เป็นต้น และต้องเน้นย้ำถึงความแตกต่างระหว่างการเป็น พาหะ และ การเป็น โรค
  2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค การดำเนินโรค วิธีการรักษา และแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรม
  3. การประเมินอัตราเสี่ยงของการเกิดโรคของทารกในครรภ์
  4. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยงที่เกิดขึ้น และวิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยก่อนคลอด ให้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่
  5. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง

นอกจากนี้เนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์นั้น มีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในแต่ละช่วงหรือแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษา หรือแม้แต่การให้คำปรึกษาในช่วงหลังคลอด ในกรณีที่สงสัยว่าทารกที่คลอดออกมาอาจมีปัญหาเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย ซึ่งในบางกรณี สตรีตั้งครรภ์ไม่ทราบล่วงหน้ามาก่อน ทำให้ไม่ได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด และตรวจพบในภายหลังหรือพบเมื่ออายุครรภ์มากแล้ว ว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง ซึ่งในบางกรณีต้องยุติการตั้งครรภ์ เพราะอาจเป็นอันตรายต่อมารดา และทารกมีอาการบวมน้ำรุนแรง และไม่สามารถรอดชีวิตได้ เช่นในกรณีโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของสายอัลฟ่า-1 เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นว่าการให้คำปรึกษาแนะนำในช่วงเวลานี้ ก็มีความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับการให้คำปรึกษาในระยะตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นบริบทของเหตุการณ์ อารมณ์ความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา และข้อมูลที่จำเป็นต้องได้รับ เนื่องจากได้กล่าวไปแล้วว่าการให้คำปรึกษาที่ดีนั้น ไม่มีความจำเป็นต้องให้ข้อมูลทั้งหมด เนื่องจากการได้รับข้อมูลมากเกินไปโดยเฉพาะส่วนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้รับคำปรึกษาโดยตรง อาจก่อให้เกิดความสับสนและไม่เข้าใจได้ ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาควรให้เฉพาะข้อมูลที่สำคัญและมีความจำเป็นต่อการตัดสินใจเท่านั้น เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงจะแบ่งขั้นตอนและเน้นเฉพาะส่วนเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในเรื่องเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียเป็นแต่ละระยะ ตั้งแต่ช่วงมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไปจนถึง ระยะหลังคลอด เป็นต้น

การให้คำปรึกษาในกรณีมาฝากครรภ์ครั้งแรกหรือให้คำปรึกษาก่อนสมรส (ก่อนการตรวจเลือด)

ตามแนวการปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้คำปรึกษาในขั้นตอนนี้อาจทำเป็นกลุ่มหรือให้คำปรึกษาทีละคู่สมรสก็ได้ในกรณีที่สามีมาด้วย โดยให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมารับฟังข้อมูลพร้อมกันในคราวเดียว และเนื่องจากมีผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากที่ไม่ทราบเกี่ยวกับโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย หรือ ความหมายของคำว่าพันธุกรรมมาก่อนเลย ดังนั้นการให้คำปรึกษาเป็นการบรรยายหรือคำพูดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือนึกภาพตามไม่ได้ ทำให้ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงควรต้องมีภาพประกอบการอธิบายด้วย โดยอาจทำเป็น Flip chart หรือใช้เป็น Powerpoint presentation ก็ได้

จุดประสงค์ของการให้คำปรึกษาแนะนำในช่วงก่อนการตรวจเลือด

  1. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจถึงความสำคัญของการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมีย
  2. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจได้ว่าจะรับการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมียหรือไม่
  3. เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจความหมายของผลการตรวจ

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

(หมายเหตุ : ในที่นี่จะใช้การบรรยายและอธิบายด้วยภาษาและเนื้อหาที่ทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ทำการปฏิบัติและอธิบายให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้รับทราบจริงๆในทางปฏิบัติ ดังนั้นจะข้อความดังต่อไปนี้จะไม่ได้เน้นเนื้อหาทางวิชาการมากนัก แต่เป็นลักษณะการใช้คำพูดที่เข้าใจได้ง่าย ไม่ซับซ้อน และเป็นข้อมูลสำคัญที่เพียงพอต่อการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา)

1. ภาพรวมและความสำคัญของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

โรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง หรือเรียกได้ว่าเป็นโรคโลหิตจางพันธุกรรม ซึ่งทำให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าปกติเนื่องจากเม็ดเลือดแตกได้ง่าย โรคนี้มีหลายชนิดและมีความรุนแรงแตกต่างกันออกไป นอกจากนี้ยังเป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในประเทศไทยและมีความสำคัญที่เป็นโรคทางพันธุกรรม ซึ่งหมายความว่าถ้าพ่อหรือแม่เป็นพาหะของโรคจะสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูก และทำให้ลูกเกิดเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ ซึ่งแม้ว่าโรคธาลัสซีเมียจะมีหลายชนิด แต่มี 3 ชนิดที่จัดว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง คือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท, โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า และโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า/อี ซึ่งทั้งสามโรคนี้ถือว่ามีอาการรุนแรง โดยเฉพาะโรคธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 ทารกจะมีอาการซีดและบวมน้ำมากตั้งแต่อยู่ในครรภ์และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ สำหรับโรคธาลัสซีเมียสายเบต้า และ เบต้า/อี แม้ว่าทารกจะยังไม่แสดงอาการเมื่ออยู่ในครรภ์ แต่จะเริ่มมีอาการหลังคลอดประมาณ 6 เดือน ซึ่งถือว่าเป็นโรคที่ทำให้คุณภาพชีวิตไม่ดี และอายุขัยโดยรวมต่ำกว่าปกติ ดังนั้นสำหรับโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 3 ชนิดนี้ จึงเป็นโรคที่สมควรที่จะค้นหาเพื่อทำการวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนคลอด เพื่อป้องกันและลดจำนวนทารกเกิดใหม่ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงลงให้ได้มากที่สุด

2. ลักษณะอาการทางคลินิกของโรคธาลัสซีเมียและวิธีการรักษา

ผู้ป่วยโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียถ้าเป็นชนิดรุนแรงมากอาจเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือเสียชีวิตภายในเวลาไม่นานหลังคลอดเนื่องจากมีภาวะซีดมากทำให้ทารกในครรภ์เกิดอาการหัวใจล้มเหลวและบวมน้ำ เรียกว่าโรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ดังภาพที่ 1 แต่ถ้าเป็นชนิดที่รุนแรงแต่แสดงอาการในช่วงหลังคลอดแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต หน้าตาเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม โดยรวมแล้วจะมีอายุขัยสั้นกว่าคนปกติ เรียกว่าโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี ดังภาพที่ 2 และ 3 ตามลำดับ ซึ่งการรักษาในปัจจุบันเป็นการประคับประคองตามอาการ คือการให้เลือดเป็นระยะๆ ตลอดชีวิต ซึ่งผลข้างเคียงของการได้รับเลือดปริมาณมากและหลายครั้ง จะทำให้เกิดปัญหาเรื่องธาตุเหล็กในร่างกายมากเกินกว่าปกติซึ่งเป็นโทษต่อร่างกาย ทำให้ต้องได้รับยาขับเหล็กไปตลอดชีวิตเช่นกัน ในส่วนของแนวทางรักษาให้หายขาดนั้น ในปัจจุบันถือว่าต้องเป็นการปลูกถ่ายไขกระดูกเท่านั้น ซึ่งเป็นการรักษาที่ซับซ้อนและยังไม่สามารถรับประกันผลการรักษาได้อย่างเต็มที่ว่าผู้ป่วยจะผ่านพ้นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่างๆจากการรักษาได้หรือไม่

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะทารก(เสียชีวิต)ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากสตรีตั้งครรภ์ให้เผยแพร่ได้)

ภาพที่ 2 แสดงลักษณะผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากผู้ปกครองของผู้ป่วยให้เผยแพร่ได้)

ภาพที่ 3 แสดงลักษณะผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี (ภาพดังกล่าวได้รับการอนุญาตแล้วจากผู้ปกครองของผู้ป่วยให้เผยแพร่ได้)

3. ความแตกต่างระหว่างผู้ที่เป็นพาหะและผู้ที่เป็นโรค

สิ่งสำคัญที่เป็นพื้นฐานของการทำความเข้าใจเกี่ยวโรคธาลัสซีเมียคือการเข้าใจความแตกต่างระหว่างผู้ที่เป็นพาหะและผู้ที่เป็นโรค และเน้นความสำคัญที่ว่าการดูจากลักษณะหน้าตาภายนอก หรือการที่ไม่เคยเจ็บป่วย หรือไม่มีญาติพี่น้องเป็นโรคเลือดมาก่อน ไม่ได้หมายความว่าผู้นั้นจะไม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย เนื่องจากมีคนจำนวนมากเข้าใจว่าตนเองไม่เป็นพาหะของโรคแน่นอนเพราะไม่เคยมีอาการผิดปกติใดๆ หรือไม่มีประวัติคนในครอบครัวเป็นโรคเลือดมาก่อน ซึ่งเป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง จึงต้องอธิบายให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจว่า ปกติแล้วผู้ที่เป็นพาหะจะไม่มีอาการใดๆเลย และดูภายนอกเหมือนคนปกติทุกประการ แต่เมื่อทำการตรวจเลือดด้วยวิธีพิเศษที่ใช้ตรวจหาพาหะของโรคธาลัสซีเมีย จะพบว่ามีความผิดปกติอยู่ในระดับยีนหรือเรียกได้ว่าเป็นความผิดปกติทางพันธุกรรม ซึ่งคนที่เป็นพาหะนั้นจะต้องได้รับยีนผิดปกติที่ถ่ายทอดมาจากพ่อหรือแม่ ซึ่งแบบแผนการถ่ายทอดของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียนั้น ผู้ที่จะเป็นโรคได้ จะต้องเกิดจากพ่อและแม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งคู่ ซึ่งถ้าอธิบายให้ลึกซึ้งคือ พาหะของโรคธาลัสซีเมียมีหลายชนิด การที่ลูกจะเป็นโรคได้จะต้องเกิดจากพ่อและแม่เป็นพาหะชนิดที่ถ้ามาจับคู่กันแล้วเกิดโรคธาลัสซีเมียได้พอดี เพราะแม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียก็ตาม แต่ถ้าเป็นพาหะชนิดที่ไม่จับคู่กัน ลูกจะไม่เป็นโรค กล่าวคือ ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น มีได้ 3 กรณี ได้แก่ ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียชนิดเบต้า (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดเบต้า), ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียชนิดอัลฟ่า-1 (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดอัลฟ่า-1 หรือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท) และ กรณีสุดท้ายคือฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งของพ่อหรือแม่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดเบต้า และอีกฝ่ายเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดอี (ลูกมีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดเบต้า/อี)

4. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในลูก และความจำเป็นในการตรวจหาพาหะทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส

เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียเป็นโรคที่พบได้บ่อยมากในประชากรไทย ซึ่งจากข้อมูลที่มีพบว่ามีประชากรไทยประมาณร้อยละ 30-40 ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย, มีคนไทยเป็นโรคประมาณร้อยละ 1, มีเด็กเกิดใหม่เป็นโรคชนิดรุนแรงปีละประมาณ 5000 กว่าราย และที่สำคัญคือ ทุกๆ 1000 รายของสตรีตั้งครรภ์จะให้กำเนิดบุตรที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 6-8 ราย ซึ่งจะเห็นได้ว่าปัญหาเรื่องโรคธาลัสซีเมียเป็นปัญหาสำคัญที่พบได้เป็นอันดับต้นๆของประชากรไทย ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองหาพาหะของโรคธาลัสซีเมียในสตรีตั้งครรภ์ (หรือผู้ที่วางแผนจะตั้งครรภ์) และคู่สมรสทุกรายเป็นกิจวัตร เพื่อค้นหาคู่สมรสที่เป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์ เพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยก่อนคลอดให้ทราบแน่นอนว่าทารกในครรภ์เป็นโรคหรือไม่ และนำไปสู่การตัดสินใจในขั้นตอนต่อไป

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าการที่ทารกในครรภ์จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้นั้น ทั้งพ่อและแม่จะต้องเป็นพาหะของโรคทั้งคู่ และยังต้องเป็นพาหะของโรคชนิดที่จับคู่กันแล้วสามารถก่อให้เกิดโรคของทารกในครรภ์ได้ อย่างไรก็ตามแม้ว่าผลการตรวจเลือดของพ่อและแม่ออกมาแล้วพบว่าเป็นพาหะชนิดที่จับคู่กันแล้วก่อให้เกิดโรคในทารก ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะเป็นโรคอย่างแน่นอนเสมอไป เนื่องจากโดยธรรมชาติของโรคธาลัสซีเมียมีแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่จำเพาะ ซึ่งถ้าเปรียบเทียบว่า ในคนปกติหมายถึงมียีนที่ปกติ 2 ยีน ในคนที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมียีนที่ผิดปกติทั้ง 2 ยีน คือไม่มียีนปกติในร่างกายเลย แต่คนที่เป็นพาหะของโรค คือผู้ที่มียีนปกติ 1 ยีน และยีนผิดปกติอีก 1 ยีน ดังนั้นถ้าทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของโรค โอกาสที่จะมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ใช่ร้อยละ 100 แต่เป็นร้อยละ 25 (หรือ 1 ใน 4) และโอกาสที่จะมีลูกปกติที่ไม่เป็นแม้แต่พาหะของโรคเลย ก็เป็น 1 ใน 4 เช่นกัน ส่วนโอกาสที่ลูกจะเป็นพาหะโรคธาลัสซีเมียเหมือนที่พ่อหรือแม่เป็น ร้อยละ 50 (1 ใน 2) ดังแบบแผนการถ่ายทอดโรคในภาพที่ 4

ภาพที่ 4 แสดงแบบแผนการถ่ายทอดทางพันธุกรรมของโรคธาลัสซีเมีย โดยสีเขียวแสดงถึงยีนปกติ และสีแดงแสดงถึงยีนผิดปกติ (ที่มา : ดัดแปลงจากภาพประกอบในสมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก(สมุดฝากครรภ์) ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กระทรวงสาธารณสุข

ดังนั้นการที่จะบอกได้ว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงหรือไม่ จำเป็นต้องทราบผลเลือดของทั้งสามีและภรรยา ยกเว้นในกรณีที่ภรรยาปกติ ไม่เป็นพาหะของโรค อาจไม่มีความจำเป็นต้องตรวจหาภาวะพาหะในฝ่ายสามี เพราะทารกในครรภ์ไม่มีโอกาสในการเกิดโรค และอย่างมากที่สุดคงเป็นเพียงพาหะของโรคเท่านั้น ซึ่งในทางปฏิบัติแล้ว สามีอาจไม่ได้มาพบแพทย์ด้วยในทุกครั้งที่ภรรยามาฝากครรภ์ แต่มักจะมาในเพียงครั้งแรกของการฝากครรภ์เท่านั้น ซึ่งพบว่ามีปัญหาเกิดขึ้นบ่อยครั้งในกรณีที่ตรวจเลือดหาพาหะในสตรีตั้งครรภ์ในฝ่ายเดียว แล้วเมื่อพบว่าสตรีตั้งครรภ์เป็นพาหะของโรคและมีความจำเป็นต้องตรวจเลือดสามีด้วย แต่ไม่สามารถตามตัวสามีได้ ด้วยเหตุผลใดๆก็ตาม (เช่นทำงานต่างจังหวัด ไม่สามารถมาเจาะเลือดได้ในขณะนี้ เป็นต้น) ในทางปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ จึงทำการเจาะเลือดทั้งฝ่ายสามีและภรรยาตั้งแต่ครั้งแรก แต่ในความเป็นจริงแล้ว เพื่อความคุ้มทุนในภาพรวมของประชากรทั้งหมด ทางห้องปฏิบัติการจะทำการตรวจหาพาหะในสตรีตั้งครรภ์ก่อน ถ้าผลปกติ ไม่เป็นพาหะ จะไม่ทำการตรวจเลือดของทางสามี แต่ถ้าผลเลือดภรรยาผิดปกติ จึงทำการตรวจหาพาหะในฝ่ายสามี ดังนั้นในการแปลผลการตรวจ จะรายงานผลและแปลผลเป็นคู่ ว่าสรุปแล้วคู่สมรสนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่

การให้คำปรึกษาในกรณีที่ทราบผลเลือดแล้วว่าเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย

ถ้าเป็นกรณีสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ กรณีนี้จะเป็นช่วงเวลาประมาณ 2 สัปดาห์หลังการมาฝากครรภ์ครั้งแรกที่นัดสตรีตั้งครรภ์มาฟังผลเลือดที่ได้ตรวจไปทั้งหมด ซึ่งจุดประสงค์ของการให้คำปรึกษาในระยะนี้ เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจความหมายของผลการตรวจ และในกรณีที่ฝ่ายสามียังไม่ได้รับการตรวจเลือดในครั้งแรก การให้คำปรึกษาในระยะนี้เป็นการให้ข้อมูลในการตัดสินใจว่าทางฝ่ายสามีต้องการตรวจหาพาหะโรคธาลัสซีเมียด้วยหรือไม่ เพื่อหาหนทางในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. บอกการวินิจฉัยว่าเป็นพาหะชนิดใด

ดังที่ได้กล่าวมาแล้วว่าพาหะของโรคธาลัสซีเมียที่ทำให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารกแรกเกิดมี 3 ชนิดคือ พาหะชนิดอัลฟ่า-1 พาหะชนิดเบต้า และพาหะชนิดอี ดังนั้นเมื่อทราบผลการตรวจเลือดของสตรีตั้งครรภ์และสามีแล้ว ควรทำการแจ้งผลว่าผู้รับคำปรึกษาเป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดใด และถ้าทราบผลการตรวจของคู่สมรสแล้วควรทำการแปลผลให้ทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเข้าใจด้วยว่าสรุปแล้วถือเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่ เพราะในบางกรณีทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งคู่ แต่จะไม่ก่อให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์ เช่น ในกรณีที่ฝ่ายหนึ่งเป็นพาหะชนิดอัลฟ่า-1 และ อีกฝ่ายเป็นพาหะชนิดเบต้า หรือ เป็นพาหะชนิดอี หรือในกรณีที่ทั้งคู่เป็นพาหะธาลัสซีเมียชนิดอี ซึ่งแม้ว่าทารกในครรภ์จะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดฮีโมโกลบินอี (Homozygous haemoglobin E disease) แต่ถือว่าโรคนี้เป็นธาลัสซีเมียชนิดที่ไม่รุนแรง และไม่มีทางเลือกของการยุติการตั้งครรภ์เพื่อควบคุมโรคในกรณีดังกล่าว ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องทำการวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าเป็นคู่เสี่ยงของโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก ควรอธิบายให้ชัดเจนว่าทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดโรคธาลัสซีเมียชนิดใด เช่น โรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้าอี เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจและได้รับข้อมูลที่ถูกต้องและจำเพาะต่อตนเอง

2. เน้นประเด็นเรื่องความแตกต่างระหว่างคนที่เป็นพาหะกับคนที่เป็นโรคอีกครั้ง

แม้ว่าในการให้คำปรึกษาในครั้งที่แล้วก่อนการเจาะเลือด จะได้มีการอธิบายและให้ข้อมูลในประเด็นนี้แล้ว แต่เมื่อผลเลือดออกมาพบว่าผู้รับคำปรึกษาเป็นพาหะของโรคจริงๆ จากประสบการณ์ตรงในการปฏิบัติงาน หลายครั้งที่ก่อให้เกิดความวิตกกังวลเกินกว่าเหตุ หรือบางครั้งอาจโทษตัวเองว่าเป็นคนที่มีความผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ หรือมีความเข้าใจผิดที่คลาดเคลื่อนไปจากความเป็นจริงได้อย่างมาก เช่น เข้าใจไปว่าพาหะของโรคนี้คล้ายพาหะของโรคติดเชื้ออื่นๆ (โดยเฉพาะที่ได้เจาะเลือดตรวจไปพร้อมกันเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก เช่น โรคตับอักเสบไวรัสบี เพราะในทางปฏิบัติ การเจาะเลือดเมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไม่ได้ตรวจหาเรื่องโรคธาลัสซีเมียอย่างเดียว แต่มีการตรวจเรื่องโรคอื่นๆที่จำเป็นไปพร้อมกัน ดังนั้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้รับการแจ้งผลการตรวจทั้งหมด จะมีโอกาสเกิดความสับสนในโรคต่างๆได้) สตรีตั้งครรภ์อาจเข้าใจไปว่าพาหะของโรคธาลัสซีเมียสามารถติดต่อกันระหว่างสามี-ภรรยาได้ หรือเข้าใจไปว่าเมื่อเป็นพาหะไปนานๆ ในอนาคตอาจมีโอกาสเป็นโรคเลือด เป็นต้น ดังนั้นควรมีการเน้นในประเด็นนี้อีกครั้งเมื่อแจ้งผลการตรวจ ดังตัวอย่างเช่น เน้นย้ำว่าในผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียนั้น ไม่มีอาการใดๆผิดปกติของโรคเลือด ไม่ซีด ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับเลือด ไม่จำเป็นต้องรักษา และผลการตรวจนี้จะไม่มีการเปลี่ยนแปลงเมื่อเวลาผ่านไป ดังนั้นการตรวจเพียงครั้งเดียวด้วยผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการที่มีความน่าเชื่อถือ จะเป็นข้อมูลที่ใช้ได้ตลอดชีวิตว่าตนเองเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียทั้งสามชนิดดังที่ได้กล่าวมาแล้วหรือไม่ หรือเป็นคู่เสี่ยงต่อการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์หรือไม่ เมื่อแปลผลร่วมกับผลการตรวจของคู่สมรสแล้ว และไม่มีความจำเป็นต้องตรวจอีกในการตั้งครรภ์บุตรคนต่อไปในครั้งหน้า (ถ้าคู่สมรสยังเป็นคนเดิม ไม่ได้เปลี่ยนแปลง) การเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียนี้ไม่ใช่โรคติดเชื้อ ไม่มีการติดต่อกันระหว่างสามี-ภรรยา และคนที่เป็นพาหะจะไม่มีทางเป็นโรค ถือว่าเป็นคนกลุ่มกัน เพราะคนที่เป็นโรคธาลัสซีเมียไม่ใช่ผู้ที่เป็นพาหะมาก่อนแล้วจึงมาเป็นโรคภายหลัง การเป็นพาหะหรือเป็นโรคได้ถูกกำหนดมาแล้วตั้งแต่กำเนิด เพียงแต่ไม่เคยตรวจจึงไม่ทราบมาก่อนเท่านั้น

3. อธิบายว่าเหตุใดจึงเป็นพาหะ

พาหะของโรคธาลัสซีเมียเป็นสิ่งที่ติดตัวมาตั้งแต่กำเนิด และเป็นความผิดปกติของสารพันธุกรรมชนิดหนึ่งในร่างกายมนุษย์ที่เรียกว่า ยีน ซึ่งผู้ที่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย จะมียีนที่เกี่ยวกับการสร้างเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติไป แต่จากที่ได้เคยอธิบายไปแล้วว่า ปกติยีนจะมีสองอัน และทำงานร่วมกันเป็นคู่ ซึ่งในผู้ที่เป็นพาหะ มียีนที่ผิดปกติเพียง 1 ยีน แต่ยังมียีนปกติอีก 1 ยีนที่สามารถทำงานเกี่ยวกับการสร้างเม็ดเลือดแดงได้ ดังนั้นจึงไม่มีอาการใดๆของโรค ตรงกันข้ามกับผู้ที่เป็นโรคซึ่งไม่มียีนปกติในร่างกายเลย จึงทำให้เกิดอาการของโรคที่เกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงบกพร่อง เช่น ซีด ได้ นอกจากนี้การเป็นพาหะ ไม่สามารถทำการรักษาได้ เพราะผิดปกติตั้งแต่ระดับยีนโดยตรง แต่แม้ว่ารักษาไม่ได้ ก็ไม่ก่อให้เกิดผลเสียใดๆต่อผู้ที่เป็นพาหะ เพราะไม่มีอาการผิดปกติใดๆอยู่แล้ว แต่ความสำคัญคือ ยีนที่ผิดปกตินี้สามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกได้ (ซึ่งโอกาสที่ลูกจะได้รับยีนผิดปกตินี้ไปคือ 50% เพราะโอกาสอีก 50% ทีเหลือคือลูกอาจรับยีนปกติไปก็เป็นได้) ดังนั้นถ้าบังเอิญมีคู่สมรสที่มียีนผิดปกติเช่นกัน นอกจากลูกมีโอกาสที่จะเป็นพาหะของโรคเหมือนพ่อหรือแม่แล้ว ยังมีโอกาสที่ลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียได้

4. อธิบายเกี่ยวกับความจำเป็นในการตรวจหาพาหะในคู่สมรส (ในกรณีที่ยังไม่ได้ตรวจในการมาฝากครรภ์ครั้งแรก)

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าการที่ทารกในครรภ์จะเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงได้ จะต้องได้รับยีนผิดปกติทั้งจากพ่อและแม่ ดังนั้นมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องทราบผลการตรวจเลือดเพื่อหาพาหะในคู่สมรส (สามี) โดยเฉพาะในกรณีที่ผลการตรวจสตรีตั้งครรภ์แล้วพบว่าเป็นพาหะ ไม่เช่นนั้นจะไม่สามารถบอกได้เลยว่าเป็นคู่เสี่ยงที่ทารกในครรภ์มีโอกาสเป็นโรคหรือไม่ แต่ในกรณีที่ผลการตรวจสตรีตั้งครรภ์เป็นปกติ การตรวจหาพาหะในคู่สมรสอาจไม่มีความจำเป็นมากนัก เพราะทารกในครรภ์ไม่มีโอกาสเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง อย่างมากทารกอาจเป็นเพียงพาหะของโรคเท่านั้น (ถ้าคู่สมรสเป็นพาหะของโรค) อย่างไรก็ตาม ถ้าในการฝากครรภ์ครั้งแรกทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมาพร้อมกัน มักจะทำการแนะนำให้เจาะเลือดไปเลยทั้งสองคน เนื่องจากโดยประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ปัญหาหนึ่งที่ทำให้การตรวจคัดกรองโรคธาลัสซีเมียไม่มีประสิทธิภาพคือการไม่สามารถตามสามีของสตรีตั้งครรภ์ให้มาทำการตรวจเลือดได้ หรือตามมาได้แต่เป็นช่วงเวลาที่สายเกินไป เพราะอายุครรภ์มากเกินไปแล้ว เพราะการกำหนดว่าสตรีตั้งครรภ์ผู้นี้เป็นคู่เสี่ยงหรือไม่ มีความจำเป็นต้องทราบให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ เพราะจะนำไปสู่การให้คำปรึกษาเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดสำหรับทารกในครรภ์ (ซึ่งจะได้กล่าวต่อไป) ดังนั้นถ้าสามีของสตรีตั้งครรภ์มาตั้งแต่การฝากครรภ์ครั้งแรก ควรได้รับการให้คำแนะนำให้ตรวจเลือดหาพาหะของโรคธาลัสซีเมียไปเลย

5. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของรุ่นลูก และทางเลือกในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค

แม้ทั้งพ่อและแม่เป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมีย แต่ไม่จำเป็นว่าลูกจะต้องเป็นโรคเสมอไป เพราะพาหะที่เป็นจะต้องเป็นชนิดที่เมื่อจับคู่กันแล้วทำให้เกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงเท่านั้น (ได้แก่ พาหะสายเบต้ากับเบต้า พาหะสายเบต้ากับสายอี หรือพาหะสายอัลฟ่า-1 กับ สายอัลฟ่า-1 ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว) และถึงแม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะชนิดที่จับคู่กันแล้วสามารถเกิดโรคได้ก็ตาม แต่โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคจริงๆมีเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น (ดังภาพที่ 4) ยังมีโอกาสอีกร้อยละ 75 ที่ลูกจะไม่เป็นโรคและเหมือนคนปกติทุกประการ แต่ในร้อยละ 75 นี้ ประมาณ 2 ใน 3 ลูกจะเป็นพาหะของโรคเหมือนพ่อหรือแม่ และสามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นหลานได้ต่อไป แต่อีก 1 ใน 3 จะมีลูกที่มียีนปกติทุกประการ และไม่มีการถ่ายทอดความเป็นพาหะไปให้รุ่นหลานอีก

ในกรณีที่การตั้งครรภ์ครั้งนี้ไม่ใช่การตั้งครรภ์ครั้งแรก ผู้ให้คำปรึกษามีความจำเป็นต้องทำความเข้าใจกับผู้รับคำปรึกษาว่า โอกาสการที่ทารกในครรภ์นี้จะเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ไม่ได้มีความสัมพันธ์หรือเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ในครั้งที่แล้ว เพราะยังมีสตรีตั้งครรภ์บางคนที่เคยมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในครรภ์ก่อน เข้าใจว่าการตั้งครรภ์ครั้งต่อๆไปจะไม่มีโอกาสมีลูกเป็นโรคอีกเนื่องจากเคยมีลูกเป็นโรคมาแล้ว หรือในทางกลับกันบางคนเข้าใจว่าตั้งครรภ์ครั้งที่แล้วลูกปกติ ครั้งนี้จะไม่มีโอกาสมีลูกปกติอีก ซึ่งทั้งหมดนี้เป็นความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง ที่บางครั้งผู้ให้คำปรึกษาอาจคาดไม่ถึงว่าผู้รับคำปรึกษาเข้าใจเช่นนี้ ดังนั้นจากประสบการณ์การให้คำปรึกษาแนะนำที่ผ่านมา มีความจำเป็นต้องเน้นย้ำและทำความเข้าใจในประเด็นดังกล่าวด้วย

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้ที่เป็นพาหะโรคธาลัสซีเมีย ในการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค มีได้หลายประการดังนี้

  • ไม่แต่งงาน
  • แต่งงานกับผู้ที่ไม่เป็นพาหะชนิดเดียวกันหรือเป็นพาหะที่ไม่ก่อให้เกิดโรคในลูก
  • ถ้าเป็นพาหะทั้งคู่ และเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก อาจเลือกใช้วิธีต่างๆเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค เช่น
    • ไม่มีลูก หรือ ถ้าเคยมีลูกมาแล้วอาจไม่มีลูกอีก
    • ใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ เช่น การใช้วิธีฉีดน้ำเชื้อของผู้บริจาคอสุจิ (Artificial insemination by donor), การทำเด็กหลอดแก้ว (In vitro fertilization : IVF) โดยคัดเลือกตัวอ่อนที่ไม่เป็นโรค ซึ่งใช้การตรวจวินิจฉัยก่อนการฝังตัวเพื่อคัดเลือกตัวอ่อน (Preimplantation genetic diagnosis : PGD), การย้ายตัวอ่อนโดยใช้ตัวอ่อนของผู้อื่น (Embryo transfer of donor gamete)
    • การรับบุตรบุญธรรม
    • เลือกใช้วิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis : PND)

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ในกรณีที่ทราบผลเลือดแล้วว่าเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก

ในกรณีนี้คือการทราบผลการตรวจพาหะของทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามีแล้ว และพบว่าเป็นคู่เสี่ยงที่ทารกในครรภ์อาจเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรง 1 ใน 3 โรคดังที่กล่าวไปแล้วคือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า/อี ซึ่งการให้คำปรึกษาในระยะนี้มีจุดประสงค์หลักๆ 3 ประการ คือ

– เพื่อให้เข้าใจเกี่ยวกับความเสี่ยงต่อการมีลูกเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงว่ามีมากน้อยเพียงใด : ซึ่งในที่นี้คือร้อยละ 25 ดังที่จะได้กล่าวในรายละเอียดอีกครั้ง

– เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อการหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค : ซึ่งได้กล่าวไปแล้วในหัวข้อข้างต้น และทางเลือกแต่ละวิธีแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับสถานะของผู้รับคำปรึกษาในขณะนั้น ว่าเป็นการให้คำปรึกษาในช่วงก่อนสมรสที่ยังไม่ตั้งครรภ์ หรือเป็นการให้คำปรึกษาในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาตั้งครรภ์แล้ว และพบว่ามีโอกาสที่ทารกในครรภ์อาจเป็นโรคเลือดธาลัสซีเมียรุนแรงได้ ซึ่งในบทความนี้จะเน้นถึงในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาเป็นสตรีตั้งครรภ์แล้วเป็นหลัก ดังนั้นทางเลือกที่มีจะเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่ ซึ่งในรายละเอียดของวิธีในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดนั้น จะได้กล่าวต่อไป

– เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเองว่าจะเลือกวิธีใดในการหลีกเลี่ยงและป้องกันการมีลูกเป็นโรค : ประเด็นสำคัญในกรณีนี้หมายความถึงการเลือกวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดที่ผู้รับคำปรึกษาต้องการ และการวางแผนในกรณีที่ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรค ว่ามีแนวทางหรือแผนการลำดับต่อไปเป็นอย่างไร (เช่น ยุติการตั้งครรภ์ หรือ ตั้งครรภ์ต่อและเตรียมพร้อมสำหรับทารกที่จะเกิดมา ในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียที่ไม่ใช่โรคฮีโมโกลบินบาร์ท ที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้)

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. อธิบายเกี่ยวกับพาหะที่เป็นทั้งของสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรส : ซึ่งควรบอกให้แน่ชัดและให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจว่าตนเองเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดใด (อัลฟ่า-1, เบต้า หรือ ชนิดอี) และเน้นย้ำให้ผู้รับคำปรึกษาจดจำผลการตรวจของตนเอง เนื่องจากสามารถใช้เป็นข้อมูลประจำตัวได้ตลอดชีวิต

2. อธิบายเกี่ยวกับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกว่า โอกาสเป็นโรคร้อยละ 25 หมายความว่าอย่างไร

ในขั้นตอนนี้มักต้องอาศัยแผนภาพ (ดังภาพที่ 4) เพื่ออธิบายถึงแบบแผนการถ่ายทอดของโรคธาลัสซีเมีย เพื่อไม่ให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือในบางกรณีอาจใช้อุปกรณ์อื่นๆเพื่อเสริมความเข้าใจของผู้รับคำปรึกษา เช่น อาจให้ตะเกียบเป็นตัวแทนของยีน 2 ข้างโดยระบายข้างที่ผิดปกติเป็นสีแดง ข้างที่ปกติไม่มีสี แล้วแสดงให้เป็นถึงแบบแผนการถ่ายทอด จะทำให้เข้าใจได้ง่ายขึ้นโดยเฉพาะในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่มีพื้นฐานความรู้ในเรื่องนี้มาก่อนเลย

ข้อมูลสำคัญที่จำเป็นต้องให้คือ แม้ว่าทั้งพ่อและแม่จะเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียชนิดที่จับคู่กันแล้วทำให้เกิดโรคในทารกได้ แต่โอกาสที่ลูกจะเป็นโรคธาลัสซีเมียมีเพียงร้อยละ 25 (1 ใน 4) นั่นแปลว่ามีโอกาสถึงร้อยละ 75 (3 ใน 4) ที่จะมีลูกที่ปกติ ซึ่งการให้ข้อมูลเรื่องนี้จะช่วยให้ผู้รับคำปรึกษาคลายความวิตกกังวลลงได้ว่าแท้จริงแล้วโอกาสที่จะได้ลูกปกติมีมากกว่ามีลูกเป็นโรค แม้ว่าถ้ามีลูกที่ไม่เป็นโรคแล้ว ยังมีโอกาส 2 ใน 3 ที่ลูกเป็นพาหะของโรคธาลัสซีเมียเหมือนพ่อหรือแม่ก็ตาม และมีความจำเป็นต้องเน้นอีกครั้งว่าโอกาสร้อยละ 25 นี้ เป็นเรื่องของการตั้งครรภ์ครั้งนี้เท่านั้น ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ในครั้งก่อนๆหรือการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปในอนาคต เพราะผู้รับคำปรึกษาจำนวนหนึ่งอาจเกิดความเข้าใจผิดในประเด็นนี้ ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

3. อธิบายเกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียที่เป็นปัญหาในครอบครัวนั้น

เนื่องจากโรคธาลัสซีเมียรุนแรงมีทั้งหมด 3 ชนิด และแต่ละโรคมีลักษณะและการดำเนินโรคที่แตกต่างกัน ดังนั้นจึงต้องให้ข้อมูลที่จำเพาะสำหรับความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของครอบครัวนั้นๆ ตัวอย่างเช่น

ถ้าเป็นคู่เสี่ยงชนิดเป็นพาหะของธาลัสซีเมียสายอัลฟ่า-1 โอกาสเกิดโรคในทารกคือโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งลักษณะพยาธิสภาพของโรคถือได้ว่าเป็นโรคธาลัสซีเมียที่มีความรุนแรงมากที่สุด เนื่องจากทารกที่เป็นโรคจะแสดงอาการตั้งแต่อยู่ในครรภ์ คือมีอาการซีดมากจนทำให้หัวใจล้มเหลว มีอาการบวมน้ำ และเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือถ้าสามารถรอดชีวิตได้จนถึงอายุครรภ์ครบกำหนด ก็จะเสียชีวิตภายหลังคลอด นอกจากนี้ถ้าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ยังก่อให้เกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ได้ เช่น ภาวะครรภ์เป็นพิษ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ซึ่งถ้ารุนแรงมากสามารถมีอันตรายจนมารดาถึงแก่ชีวิตได้ โดยรวมแล้วการตั้งครรภ์ที่ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทจึงถือเป็นการตั้งครรภ์ที่สูญเปล่า เพราะทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ และยังก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาเองอีกด้วย

ถ้าเป็นคู่เสี่ยงชนิดที่เป็นพาหะของธาลัสซีเมียสายเบต้า หรือ สายอี ซึ่งโอกาสเกิดโรคในทารกคือโรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า หรือ ชนิดเบต้า/อี ลักษณะของสองโรคนี้จะแตกต่างจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท กล่าวคือ ขณะอยู่ในครรภ์ทารกจะไม่มีอาการใดๆและเป็นปกติทุกประการ และไม่มีผลเสียใดๆต่อสตรีตั้งครรภ์ แต่ทารกจะเริ่มแสดงอาการของโรคเมื่อคลอดออกมาแล้วและมีอายุประมาณ 6 เดือน เช่น ซีด เจริญเติบโตช้า ตับม้ามโต ต้องการการเติมเลือดตลอดชีวิต อายุขัยโดยรวมสั้นกว่าปกติ ซึ่งการทำนายระดับความรุนแรงของโรคในกลุ่มนี้อาจบอกไม่ได้แน่ชัด เพราะต้องอาศัยการตรวจละเอียดในระดับยีน โดยเฉพาะยีนของสายเบต้า ว่ามีความผิดปกติมากน้อยเพียงใด ซึ่งในทางปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ยังไม่ได้มีการตรวจเป็นกิจวัตรในทุกราย แต่กำลังวางแผนที่จะเริ่มต้นทำการตรวจ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์แก่ผู้รับคำปรึกษามากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างไรก็ตามโดยหลักการแล้วพบว่าส่วนใหญ่ของประชากรไทยมักมีความผิดปกติของยีนที่ค่อนข้างรุนแรง (ที่เรียกว่าอยู่ในกลุ่ม β0) ดังนั้นอาการของโรคมักมีความรุนแรงมากดังที่ได้กล่าวไปแล้ว อย่างไรก็ตามในทารกกลุ่มนี้ถ้าสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ทราบข้อมูลเกี่ยวกับการดำเนินโรคที่ถูกต้องและเข้าใจอย่างถ่องแท้ แต่ยังมีความต้องการที่จะตั้งครรภ์ต่อไป แม้ทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรค ก็สามารถทำได้เพราะทารกสามารถรอดชีวิตและการตั้งครรภ์ดำเนินไปได้ตามปกติ ซึ่งตรงข้ามกับทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทดังที่ได้กล่าวไปแล้ว

4. อธิบายเกี่ยวกับทางเลือกในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis : PND) ขั้นตอนการทำ ข้อจำกัด และความเสี่ยงของการตรวจด้วยวิธีต่างๆ

การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis, PND) ในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น มีหลักการคือเป็นการนำเลือดของทารกมาตรวจหาชนิดและปริมาณของฮีโมโกลบินเพื่อใช้ในการวินิจฉัย หรืออาจใช้เป็นการนำเซลล์ของทารกที่มีอยู่ในชิ้นเนื้อรกหรือในน้ำคร่ำมาตรวจในระดับดีเอ็นเอ (ยีน) เพื่อหาว่ามียีนที่ผิดปกติและก่อให้เกิดโรคธาลัสซีเมียหรือไม่

ในปัจจุบันการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงดาวน์ซินโดรม สามารถทำได้ทั้งหมด 3 วิธี (แต่ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะใช้เพียง 2 วิธีหลักๆ คือ การเจาะเลือดสายสะดือทารกและการตัดชิ้นเนื้อรก) และในแต่ละวิธีมีรายละเอียดและช่วงอายุครรภ์ที่แตกต่างกันไป ได้แก่

1. การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)

เป็นวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยนำเลือดจากสายสะดือทารกประมาณ 0.5 ซีซีมาตรวจโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วยังเป็นวิธีที่ใช้ในสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ที่เป็นคู่เสี่ยง เนื่องจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยวิธีนี้ ทำได้ง่าย ไม่ยุ่งยาก ได้ผลรวดเร็วและแม่นยำ โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการทราบผลเร่งด่วน เช่น สงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท เป็นต้น เพราะเป็นการตรวจจากเลือดสายสะดือทารกโดยตรง และนำไปเข้าเครื่องตรวจหาชนิดและปริมาณของฮีโมโกลบินของทารก (Hemoglobin typing) อย่างไรก็ตามโดยขั้นตอนการทำถือว่าค่อนข้างยากและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โดยทฤษฎีแล้วมีโอกาสแท้งจากการเจาะสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4%(4) โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม ปกติแล้วในตำรามักแนะนำว่าควรเจาะที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะที่รก (Placental cord insertion) (ดังภาพที่ 5) แต่จากประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คิดว่าตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดต่อการเจาะคือตำแหน่งที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยไม่ต้องคำนึงว่าเป็นส่วนของสายสะดือที่เกาะที่รกหรือเป็นสายสะดือที่อยู่อย่างอิสระ (Free loop) ก่อนทำการเจาะจะมีการฉีดยาชาบริเวณหน้าท้องมารดาในตำแหน่งที่เจาะ จากนั้นจึงใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เจาะลงไปในสายสะดือ โดยพยายามหลีกเลี่ยงการเจาะในเส้นเลือดแดง (Umbilical arteries) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดและทำให้มีการเต้นของหัวใจทารกที่ช้าลงได้ (Vasospasm and fetal bradycardia) เมื่อเข็มผ่านเข้าไปในส่วนของเส้นเลือดดำของสายสะดือแล้ว (Umbilical vein) จึงทำการดูดเลือดทารกประมาณ 0.5 ซีซี หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือแล้ว ให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และนัดมาฟังผลในอีก 2 สัปดาห์ถัดมา สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเจาะเลือดสายสะดือทารกนอกเหนือไปจากโอกาสเกิดการแท้งได้แล้วนั้น ได้แก่ การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage, หรือการที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia) อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ

ภาพที่ 5 แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) ที่มา: Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308.

2. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)

สามารถทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ดังนั้นมักเป็นวิธีที่เลือกใช้ในกรณีสตรีตั้งครรภ์มารับการฝากครรภ์ค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก เพราะเมื่อได้รับผลการตรวจคัดกรองเรื่องพาหะของธาลัสซีเมียอายุครรภ์ยังไม่มากเกินกว่า 14 สัปดาห์ ซึ่งขั้นตอนการทำ CVS นั้นสามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบางส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก แต่สำหรับที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ส่วนมากมักทำผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยเริ่มจากหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการเจาะ ฉีดยาชาบริเวณนั้น จากนั้นใช้เข็มชนิดที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง เจาะผ่านหน้าท้องมารดาไปยังตำแหน่งรก โดยไม่ให้เจาะผ่านถุงน้ำคร่ำและไม่โดนตัวทารกในครรภ์ ต่อกระบอกฉีดยาซึ่งมีน้ำเกลืออยู่ภายในเล็กน้อย ประมาณ 1-2 ซีซี เข้ากับเข็ม ดึงกระบอกฉีดยาให้เกิดเป็นแรงดันสูญญากาศภายใน จากนั้นจึงทำการขยับเข็มขึ้นลง 2-3 ครั้งเพื่อให้เนื้อเยื่อของรกส่วนที่จะนำมาตรวจหลุดออกจากรกโดยรอบ แล้วจึงดึงเข็มและกระบอกฉีดยาออกพร้อมกัน โดยยังรักษาให้เกิดแรงดันสูญญากาศภายในตลอดเวลา จะพบว่าได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกติดมาในกระบอกฉีดยาด้วย

เมื่อได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกแล้ว จะทำการคัดแยกส่วนของเลือดแม่ที่อาจปะปนกับส่วนของเนื้อรกออก แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อทำการเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจจำนวนโครโมโซมต่อไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้ มีโอกาสเสี่ยงของการแท้งที่อาจเกิดจากการเจาะประมาณ 1% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น การรั่วของน้ำคร่ำ หรือ การติดเชื้อจากการเจาะ ประมาณ 0.5%(4) และไม่ว่าจะทำโดยการเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือใช้เครื่องมือผ่านทางช่องคลอด อัตราการแท้งจากการเจาะไม่แตกต่างกัน ในอดีตเชื่อว่าการตรวจโดยวิธี CVS นี้อาจทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์ โดยมีการขาดหายไปของแขนขา (Limb reduction defect) แต่จากหลักฐานทางการแพทย์ในภายหลังพบว่าถ้าทำ CVS หลังจากอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปแล้วจะไม่พบปัญหานี้แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่ถือว่าไม่เหมาะสมกับการทำ CVS (Relative contraindication) เช่น สตรีตั้งครรภ์มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, มีการอักเสบติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ที่ยังรักษาไม่หาย, ตำแหน่งของมดลูกที่คว่ำไปทางด้านหน้าหรือด้านหลังอย่างมาก หรือทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมและทำให้ไม่สามารถเข้าถึงบริเวณรกได้อย่างปลอดภัย เป็นต้น

ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงและสตรีตั้งครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า

3. การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่สามารถใช้ได้ในการตรวจหาโรคธาลัสซีเมียของทารกในครรภ์ (แม้ว่าจะไม่เป็นที่นิยมนักในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ เพราะอาจมีปัญหาเรื่องการปนเปื้อนของเซลล์มารดาและทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้) ปกติแล้วจะกระทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20 สัปดาห์) โดยหลักการจะคล้ายกับการตรวจด้วยวิธีตัดชิ้นเนื้อรก เพราะเป็นการตรวจในระดับดีเอ็นเอ (ยีน) ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดสัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้ จากนั้นจึงเลือกตำแหน่งของการเจาะน้ำคร่ำให้เป็นบริเวณที่เป็นน้ำคร่ำล้วนๆโดยไม่มีส่วนของทารกมาขัดขวาง และพยายามเลือกตำแหน่งการแทงเข็มไม่ให้ผ่านรก (ถ้าสามารถหลีกเลี่ยงได้) จากนั้นจึงทำการเจาะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ โดยใช้เข็มชนิดเดียวกับที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เบอร์ 20-22G เจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยมองเห็นแนวเข็มที่เจาะอยู่ตลอดเวลาผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ขั้นแรกให้ดูดน้ำคร่ำทิ้งประมาณ 2 ซีซี เพื่อลดการปนเปื้อนกับเซลล์ของมารดา จากนั้นจึงดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวน 8 ซีซี ทั้งหมด 2 กระบอกฉีดยาเพื่อส่งตรวจโครโมโซม (รวมปริมาณน้ำคร่ำทั้งหมดที่ส่งตรวจเป็น 16 ซีซี) (ดังภาพที่ 6) หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาทีและถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 7 วัน

ภาพที่ 6 แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis) (ที่มา: Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308. )

การเจาะน้ำคร่ำในช่วง 16-18 สัปดาห์มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และต้องชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์รับทราบไว้ล่วงหน้า ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือโอกาสการแท้งจากการเจาะซึ่งความเสี่ยงที่ทราบกันมาคือ 0.5% แต่จากการศึกษาล่าสุด พบว่าแท้จริงแล้วโอกาสแท้งจากการเจาะ น้ำคร่ำน่าจะน้อยกว่านั้น คือประมาณ 0.06% เท่านั้น ดังนั้นคำแนะนำขององกรค์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของอเมริกา ได้สรุปว่าโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ประมาณ 1 ใน 300 ถึง 1 ใน 500 นอกจากนี้การเจาะน้ำคร่ำยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเกิดขึ้นได้เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดได้เล็กน้อยเป็นช่วงสั้นๆ และอาจมีน้ำคร่ำรั่วได้ แต่โอกาสเกิดประมาณ 1-2% ส่วนการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ (Chorioamnionits) พบได้น้อยกว่า 0.1%(4)

ดังนั้นอาจกล่าวโดยสรุปคือ ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดว่าเป็นคู่เสี่ยง ขั้นตอนต่อไปที่แนะนำให้ปฏิบัติคือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงหรือไม่ โดยจะเลือกวิธีการใดระหว่างการเจาะเลือดสายสะดือทารก การตัดชิ้นเนื้อรก หรือการเจาะน้ำคร่ำ ควรดูปัจจัยแวดล้อมประกอบ เช่น อายุครรภ์ในขณะนั้น และความพร้อมของห้องปฏิบัติการ หรือความชำนาญของผู้ทำการตรวจ เป็นต้น

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์หลังทราบผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

ในกรณีเช่นนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่ค่อนข้างมีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ สามี และอาจส่งผลถึงครอบครัวของทั้งสองฝ่ายด้วย ดังนั้นถือเป็นประเด็นที่กระทบกระเทือนจิตใจเป็นอย่างมาก และผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความพร้อมทั้งในด้านข้อมูลและการช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษา

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตามระบบของทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ หากผลการวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง จะมีการโทรศัพท์ติดต่อสตรีตั้งครรภ์เพื่อตามให้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด แต่จะยังไม่มีการแจ้งผลการตรวจทางโทรศัพท์ ดังนั้นแท้จริงแล้วสตรีตั้งครรภ์จึงอาจพอคาดเดาได้คร่าวๆว่าผลการวินิจฉัยก่อนคลอดมีความผิดปกติบางอย่าง จึงต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนเวลาเมื่อมาพบแพทย์จึงมีความวิตกกังวลอยู่แล้วในระดับหนึ่ง ดังนั้นเมื่อจะเริ่มให้การปรึกษาและแจ้งผล ควรหาสถานที่ที่ค่อนข้างมีความเป็นส่วนตัว แจ้งผลทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสพร้อมกัน และเมื่อประเมินว่าทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีความพร้อมแล้ว จึงให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจไปตามข้อเท็จจริง จากนั้นจึงเว้นระยะซักครู่เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ตั้งสติ หรือในบางกรณีอาจพบว่าผู้รับคำปรึกษาร้องไห้หรือมีความโศกเศร้าเสียใจค่อนข้างมาก ผู้ให้คำปรึกษาอาจทิ้งช่วงเวลาสักพักหรืออาจให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสอยู่กันตามลำพังซักระยะ จนกว่าจะพร้อมสำหรับการรับฟังข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจต่อไป โดยในทางปฏิบัติคำถามที่จะตามมาเสมอในกรณีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงคือสาเหตุที่เกิดเป็นความผิดของพ่อหรือแม่ใช่หรือไม่ ซึ่งในกรณีนี้ผู้ให้คำปรึกษาต้องให้ข้อมูลและคำยืนยันแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสไปว่าไม่ใช่ความผิดของฝ่ายใดทั้งสิ้น แต่เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ และไม่มีผู้ใดสามารถป้องกันได้ เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากจะโทษตัวเองให้ ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาต้องพยายามไม่ให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสรู้สึกผิดเช่นนี้

นอกจากการให้คำแนะนำในช่วงนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงผลการตรวจแล้ว ยังต้องการให้ผู้รับคำปรึกษาทราบทางเลือกที่มีในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรค และเน้นประเด็นที่ความเสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในลูกยังคงอยู่ทุกครั้งที่ตั้งครรภ์ (ยกเว้นเปลี่ยนคู่สมรส) ซึ่งแม้ว่าการตรวจคัดกรองหาพาหะไม่มีความจำเป็นต้องทำซ้ำ แต่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดมีความจำเป็นต้องทำทุกครั้งของการตั้งครรภ์

ข้อมูลที่ควรให้ในการให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ ได้แก่

1. อธิบายผลการตรวจ : ในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง ควรให้ข้อมูลอย่างละเอียดว่าทารกเป็นโรคชนิดใด (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ โรคธาลัสซีเมียชนิดเบต้า/อี) ส่วนในกรณีที่ทารกเป็นพาหะของโรค ก็ควรให้ข้อมูลเช่นกันว่าเป็นพาหะชนิดใด (ชนิดอัลฟ่า-1 ชนิดเบต้า หรือชนิดอี) เพราะจะเป็นข้อมูลที่ติดตัวทารกไปได้ตลอดชีวิต ส่วนกรณีที่ทารกปกติ สามารถให้ความมั่นใจได้ว่าทารกไม่เป็นโรคและไม่เป็นพาหะธาลัสซีเมียที่จะถ่ายทอดไปสู่รุ่นต่อไปได้

2. กรณีที่ทารกเป็นโรคควรอธิบายเกี่ยวกับรายละเอียดของโรค ไม่ว่าจะเป็นลักษณะการดำเนินโรค วิธีการรักษาของโรคธาลัสซีเมียชนิดนั้นๆ เพราะโรคในกลุ่มสายอัลฟ่า-1 (โรคฮีโมโกลบินบาร์ท) และโรคในกลุ่มสายเบต้า หรือ เบต้า/อี จะมีลักษณะการดำเนินโรคและพยากรณ์โรคที่แตกต่างกันอย่างชัดเจน ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ซึ่งในกรณีที่ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทนั้น พยากรณ์โรคจะแย่ที่สุด ทารกไม่สามารถมีชีวิตรอดได้และในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษา แต่สำหรับในโรคกลุ่มเบต้าหรือเบต้า/อีนั้นการรักษาให้หายขาดอาจทำได้โดยการปลูกถ่ายไขกระดูกในช่วงหลังคลอด ซึ่งแม้ว่าจะเป็นการรักษาที่สามารถทำได้ในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมสูงเท่านั้น และยังมีข้อจำกัดอยู่มาก นอกจากไม่ว่าจะเป็นปัญหาเรื่องการหาผู้บริจาคที่ไขกระดูกสามารถเข้ากันได้กับผู้ป่วย และภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่รุนแรงจนอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตของผู้ป่วยได้ แต่ในฐานะของผู้ให้คำปรึกษาควรต้องให้ข้อมูลรอบด้านเพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้และนำไปสู่การตัดสินใจที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวได้

3. อธิบายเกี่ยวกับทางเลือกต่างๆในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรค

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้รับคำปรึกษาในกรณีทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรง มี 2 ประการ ได้แก่

1. ยุติการตั้งครรภ์

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเด็กที่เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้น ในบางกรณีอาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์รวมถึงส่งผลให้มีภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายต่อมารดาได้ด้วย เช่น ทารกเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท หรือถ้าเป็นโรคในสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ก็ยังเป็นโรคที่ก่อให้เกิดความทุพพลภาพที่ค่อนข้างมากไปตลอดชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งทำให้ผู้ป่วยโรคนี้เป็นผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิต จึงจะสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ดังนั้นสำหรับครอบครัวที่อาจไม่มีความพร้อมในการดูแลอย่างใกล้ชิด การยุติการตั้งครรภ์จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ซึ่งวิธีการยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยากระตุ้นให้ปากมดลูกเปิดและมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ทารกคลอดออกมา โดยขบวนการแล้วถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ หลังคลอดแล้วจะให้พักในโรงพยาบาลประมาณ 1 วัน แล้วจึงสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งในบางกรณีถ้าทราบผลการวินิจฉัยก่อนคลอดค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ยังไม่เกิน 12 สัปดาห์ การยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้ง่ายยิ่งขึ้น เช่น ใช้วิธีการขูดมดลูก หรือ ใช้ยาเป็นแบบผู้ป่วยนอก โดยอาจไม่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ในช่วงนัดดูอาการหลังการแท้งแพทย์ผู้ดูแลควรใส่ใจในประเด็นทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวด้วย เพราะอาจมีอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นได้

2. ตั้งครรภ์ต่อไปตามปกติ

ในบางกรณีสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะไม่ยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ สายเบต้า/อี ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีความมั่นใจว่าผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องชัดเจนและมีความเข้าใจในพยาธิสภาพของโรคธาลัสซีเมียอย่างถ่องแท้ และอาจมีการวางแผนร่วมกันกับกุมารแพทย์ในเรื่องของการเตรียมความพร้อม โดยเฉพาะในช่วงที่ทารกอายุประมาณ 6 เดือน ซึ่งจะเป็นช่วงที่เริ่มปรากฏอาการของโรคเลือดดังกล่าว ดังนั้นโดยสรุปแล้วในช่วงหลังคลอด ทารกควรได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีความชำนาญในการดูแลทารกโรคธาลัสซีเมียโดยเฉพาะ และสามารถติดตามอย่างต่อเนื่องได้ต่อไป

4. ให้การประคับประคองทางด้านจิตใจ โดยเฉพาะในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ต้องได้รับการยุติการตั้งครรภ์ เพราะเป็นสิ่งที่กระทบกระเทือนทางจิตใจทั้งสตรีตั้งครรภ์และครอบครัว และสตรีตั้งครรภ์บางรายอาจคิดโทษตนเองว่าเป็นสาเหตุที่ทำให้ลูกต้องเกิดโรคเช่นนี้ และอาจไม่กล้าที่จะตั้งครรภ์อีกต่อไป ดังนั้นประเด็นเรื่องการประคับประคองจิตใจมีความสำคัญเป็นอย่างมาก ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาต้องให้กำลังใจ และมีความเห็นอกเห็นใจแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวเพื่อให้ผ่านพ้นภาวะในช่วงนี้ไปให้ได้

การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์หลังยุติการตั้งครรภ์

การให้คำปรึกษาแนะนำในระยะนี้ อาจถือเป็นขั้นตอนสุดท้ายของการควบคุมและป้องกันโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในช่วงก่อนคลอด โดยเป็นกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นโรคและสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ดังนั้นประเด็นสำคัญจะเป็นการอธิบายสรุปเกี่ยวกับกระบวนการทั้งหมดที่ผ่านมา ตั้งแต่การตรวจคัดกรองพาหะ การวินิจฉัยก่อนคลอด และการยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากทารกเป็นโรค ซึ่งนอกจากการประคับประคองด้านจิตใจแล้ว การให้คำปรึกษาในระยะนี้ควรมีการให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกในกรณีที่จะตั้งครรภ์ครั้งต่อไปอีกครั้ง ซึ่งเนื้อความจะคล้ายกับการให้คำปรึกษาในกรณีที่คู่สมรสมารับการปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์และทราบว่าตนเองเป็นคู่เสี่ยงแต่อาจต้องพิจารณาดูจังหวะ เวลา และความพร้อมของผู้รับคำปรึกษาด้วยว่าได้มีการวางแผนถึงการตั้งครรภ์ครั้งหน้าหรือไม่ เพราะในบางกรณีผู้รับคำปรึกษายังมีความเศร้าโศกเสียใจจากการที่ต้องยุติการตั้งครรภ์ในครั้งนี้ ซึ่งอาจยังเป็นจังหวะเวลาที่ไม่เหมาะสมในการให้คำปรึกษาในประเด็นดังกล่าว

ปัญหาที่พบได้บ่อยในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์

ปัญหาที่พบได้ทั่วไปในปัจจุบันมักคล้ายๆกันไม่ว่าในโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลแห่งใด ได้แก่

1. มีเวลาน้อยเกินไป : เนื่องจากถ้าต้องการให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้จริงๆ เป็นเรื่องที่ต้องใช้เวลาในการอธิบาย โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่มีพื้นความรู้ในเรื่องโรคธาลัสซีเมียมาก่อนเลย แต่ในทางปฏิบัติอาจต้องมีการให้คำปรึกษาเป็นกลุ่ม หรือไม่มีเวลามากพอในการอธิบายให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจอย่างถ่องแท้ได้

2. ผู้ให้คำปรึกษาไม่รู้เรื่องจริง ซึ่งส่งผลให้ไม่สามารถถ่ายทอดหรืออธิบายเป็นคำพูดที่เข้าใจง่ายเพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจได้ หรือบางครั้งผู้ให้คำปรึกษามีความรู้ แต่ขาดทักษะในการถ่ายทอดความรู้ ทำให้ผู้รับคำปรึกษาไม่เข้าใจได้เช่นกัน

3. ระบบการบริหารจัดการโดยรวมไม่ดีพอ ทำให้อาจมีสตรีตั้งครรภ์บางส่วนที่ไม่ได้รับการให้คำปรึกษาแนะนำตั้งแต่ก่อนการเจาะเลือดหาพาหะ ทำให้เมื่อผลการตรวจออกมา เป็นเรื่องยุ่งยากในการทำให้สตรีตั้งครรภ์เข้าใจถึงความสำคัญและผลการตรวจดังกล่าว

4. ไม่มีระบบเครือข่ายการส่งต่อที่ดีพอ ทำให้ไม่สามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับคำปรึกษาได้อย่างเต็มที่ในกรณีที่สถานพยาบาลดังกล่าวไม่สามารถตรวจต่อเพิ่มเติมได้ หรือแม้แต่การส่งต่อข้อมูลภายในโรงพยาบาลเดียวกันก็ตาม อาจก่อให้เกิดปัญหาทางการสื่อสารได้ ถ้าระบบการเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานไม่ดีพอ

จากประสบการณ์จริงในการให้คำปรึกษาแนะนำของทีมงานหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ยังพบปัญหาเพิ่มเติมในขั้นตอนต่างๆของการให้คำปรึกษาแนะนำ ซึ่งบางปัญหาอาจเป็นเรื่องที่คาดไม่ถึง ตัวอย่างเช่น

1. ในช่วงการให้ข้อมูลเกี่ยวกับอัตราเสี่ยง

a. พื้นฐานไม่พร้อมทั้งผู้ให้และผู้รับคำปรึกษา

b. เป็นเรื่องที่ยากในการอธิบายให้เข้าใจถ้า(ทั้งผู้ให้คำปรึกษาและผู้รับคำปรึกษา)ไม่ใส่ใจจริง

c. หลังอธิบายแล้วไม่ได้ตรวจสอบความเข้าใจของผู้รับคำปรึกษา ทำให้มีหลายประเด็นที่ก่อเกิดความเข้าใจผิด (ซึ่งในบางครั้งผู้ให้คำปรึกษาอาจคาดไม่ถึง) เช่น โอกาสเป็นโรคร้อยละ 25 แปลว่าเป็นไม่มาก อาการไม่หนักใช่หรือไม่?, เพศของทารกมีส่วนเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหรือไม่?, เกิดจากสายพันธุ์ในตระกูลไม่ดีใช่หรือไม่? หรือบางครั้งพบปัญหาว่าสามีไม่มาด้วยจะทำอย่างไรต่อไปดี เป็นต้น

2. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค

a. จริงหรือไม่ที่ถ้าผู้ให้คำปรึกษาไม่ใช่แพทย์ การให้ข้อมูลอาจไม่ครบถ้วน

b. บางครั้งมีข้อมูลใหม่ๆเกิดขึ้น แต่ผู้ให้คำปรึกษาไม่ได้ติดตามโดยเฉพาะวิธีการรักษาใหม่ๆในปัจจุบัน

3. การให้ข้อมูลเกี่ยวกับทางเลือกเพื่อหลีกเลี่ยงการมีลูกเป็นโรค

a. ส่วนมากการให้คำปรึกษามักเกิดขึ้นในกรณีที่สตรีดังกล่าวตั้งครรภ์แล้ว ดังนั้นจึงถือว่ามีทางเลือกค่อนข้างน้อย คือ มีเพียงการตัดสินใจว่าจะทำหรือไม่ทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

b. บางครั้งสตรีตั้งครรภ์ไม่มีทางเลือกเลย เนื่องจากอายุครรภ์มากเกินกว่าช่วงที่จะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้ เพราะไม่มีทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในกรณีดังกล่าวแล้ว

c. ในแง่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด : ยังไม่สามารถทำได้ในทุกโรงพยาบาล ทำให้ต้องมีการส่งตัวผู้ป่วยไปในโรงพยาบาลอื่น ซึ่งอาจเกิดคำถามตามมาว่าในความเป็นจริงควรต้องทำได้ในทุกโรงพยาบาลจริงหรือไม่? มีความคุ้มค่าหรือไม่ถ้าต้องทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดให้ได้ในทุกโรงพยาบาล?, การตรวจมีหลายวิธี และจำเป็นต้องแนะนำทุกวิธีที่มีอยู่หรือไม่?

d. การยุติการตั้งครรภ์ : ยังเป็นเรื่องที่เป็นประเด็นที่ลำบากใจอยู่เสมอในทางจริยธรรม โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิดสายเบต้า หรือ เบต้า/อี ที่ไม่ได้แสดงอาการใดๆระหว่างอยู่ในครรภ์ และแท้จริงแล้วยังไม่สามารถบอกความรุนแรงของโรคได้เป็นที่แน่ชัดนัก เพราะยังไม่ได้มีการตรวจในระดับยีนเป็นกิจวัตรในทุกราย

นอกจากนี้ยังมีปัญหาหรือประเด็นที่ต้องขบคิดในเรื่องของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ในกรณีโรคธาลัสซีเมียอีกหลายประเด็น ซึ่งควรนำไปสู่การปรับปรุงระบบการให้คำปรึกษาแนะนำในประเทศไทยที่ดีกว่าที่เป็นอยู่ในปัจจุบันต่อไป เช่น มีการให้บริการด้านนี้อยู่แต่ไม่มีการประเมินที่ชัดเจนว่าประสิทธิภาพเป็นอย่างไร, ประเด็นด้านการดูแลด้วยหัวใจของความเป็นมนุษย์, รูปแบบที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการให้คำปรึกษาแนะนำในประเทศไทย, ข้อมูลที่จะนำไปให้คำปรึกษาโดยเฉพาะกลุ่มโรคที่มีอาการทางคลินิกหลากหลาย เช่น โรคธาลัสซีเมียชนิด เบต้า/อี ซึ่งยังต้องการข้อมูลและหลักฐานการศึกษาทางการแพทย์ต่อไป เป็นต้น

สรุป

กล่าวโดยสรุปแล้วการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียรุนแรงของทารกในครรภ์นั้น ครอบคลุมตั้งแต่การให้คำปรึกษาตั้งแต่คู่สมรสมาฝากครรภ์ครั้งแรก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรคธาลัสซีเมียรุนแรงอย่างคร่าวๆในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่เคยรู้จักโรคนี้มาก่อน จากนั้นจึงให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาพาหะ ซึ่งประเด็นที่สำคัญคือทำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการเป็นพาหะและการเป็นโรคว่าแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง เพื่อให้มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจที่ผิดหรือทำให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้น จากนั้นจึงนำไปสู่การให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจจัดว่าเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคธาลัสซีเมียรุนแรงในทารก และรวมไปถึงทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อในกรณีที่ผลการวินิจฉัยพบว่าทารกในครรภ์เป็นโรคธาลัสซีเมียรุนแรงอีกด้วย จะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องโรคธาลัสซีเมียรุนแรงนั้นมีขอบเขตกว้างและในบางกรณีเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจมีผลกระทบต่อจิตใจและความวิตกกังวลต่อผู้รับคำปรึกษาได้มาก ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาที่ดีนอกจากจะต้องมีความแม่นยำและรู้จริงแล้วยังต้องมีทักษะในการช่วยประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษาอีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

(1) Fraser FC. Genetic counseling. Am J Hum Genet 1974 Sep;26(5):636-59.

(2) จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์. การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย วนะชิวนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, editors. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย เพื่อการป้องกันและควบคุมโรค. 1 ed. กรุงเทพ: หมอชาวบ้าน; 2010. p. 111-52.

(3) หลักในการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, editors. ทักษะในการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์.กรุงเทพมหานคร: หมอชาวบ้าน; 2547. p. 36-7.

(4) Prenatal diagnosis and fetal therapy. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. Williams Obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2010. p. 287-308.