Back To The Course

การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของเส้นเลือดแดงมิดเดิลซีรีบรัล สำหรับทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด
(Middle cerebral artery Doppler for fetal anemia)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ประวัติความเป็นมา

การค้นพบลักษณะการเปลี่ยนแปลงและประโยชน์ของการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์เส้นเลือดแดงมิดเดิล ซีรีบรัลของทารกในครรภ์เริ่มตั้งแต่ปี คศ.1987 เมื่อ Professor Giancarlo Mari สังเกตพบว่าทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด เมื่อภายหลังจากที่ได้รับเลือด (intrauterine blood transfusion) แล้ว จะมีค่าของ peak systolic velocity (PSV) ของเส้นเลือด Middle Cerebral Artery (MCA) หรือเรียกรวมกันว่าค่า MCA-PSV ลดลงกว่าขณะก่อนได้รับเลือดอย่างชัดเจน และต่อมาในปี คศ.1990 ได้ค้นพบว่าสำหรับการวินิจฉัยภาวะซีดของทารกในครรภ์นั้น การใช้ค่า MCA-PSV จะมีความถูกต้องมากกว่าการใช้ค่า pulsatility index (PI) และยังพบว่าค่า MCA-PSV มีความสัมพันธ์กับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์อย่างชัดเจน โดยถ้าระดับฮีโมโกลบินของทารกลดลงหรือทารกเกิดภาวะซีด จะพบว่าค่า MCA-PSV สูงขึ้น และความสัมพันธ์นี้จะยิ่งมีความแม่นยำมากขึ้นเมื่อระดับความรุนแรงของภาวะซีดเพิ่มขึ้น(1) และได้มีการนำเสนอกราฟแสดงความสัมพันธ์ระหว่างอายุครรภ์และค่า MCA-PSV ของทารกปกติซึ่งพบว่าจะมีค่าเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นดังภาพที่ 1 และได้มีตารางค่ามาตรฐานของ MCA-PSV ของทารกปกติ (normogram) ไว้สำหรับใช้อ้างอิงด้วยเช่นกันดังภาพที่ 2

ภาพที่ 1 แสดงกราฟความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ของทารก ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

ภาพที่ 2 ตารางค่ามาตรฐานของ MCA-PSV สำหรับทารกปกติในอายุครรภ์ต่างๆ ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

หลักการและเหตุผลของการเลือกใช้เส้นเลือดแดงมิดเดิล ซีรีบรัล

สืบเนื่องจากสรีรวิทยาของเนื้อเยื่อของสมองทารกในครรภ์ที่ต้องอาศัยออกซิเจนอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับอวัยวะอื่นๆ และสมองยังจัดเป็นอวัยวะที่มีความสำคัญมากของร่างกายมนุษย์ (vital organ) ดังนั้นโดยกลไกตามธรรมชาติของร่างกาย เส้นเลือดแดงในสมองจึงต้องมีการปรับตัวหรือตอบสนองอย่างรวดเร็วในกรณีที่เกิดภาวะร่างกายขาดออกซิเจนขึ้น (hypoxemia) และสาเหตุหนึ่งที่สำคัญและทำให้เกิดการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์คือภาวะซีด (fetal anemia) ซึ่งเมื่อทารกเกิดภาวะซีดจะทำให้หัวใจพยายามเพิ่มปริมาณของ cardiac output เพื่อให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย นอกจากนี้การที่ทารกมีภาวะซีดจะทำให้ความหนืดของเลือดที่ไหลเวียนในร่างกายลดลงร่วมด้วย และด้วยเหตุผลสองประการนี้ทำให้พบว่าความเร็วของการไหลเวียนเลือด (blood flow velocity) ของทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีดเพิ่มขึ้นตามมา และส่งผลให้ความเร็วในการไหลของเลือดในเส้นเลือดแดงในสมองทารกเพิ่มขึ้นด้วยเช่นกัน(2) จึงนำไปสู่หลักการที่ว่าเมื่อทารกเกิดภาวะซีดจะทำให้ค่า blood flow velocity ของเส้นเลือดแดงในสมองเพิ่มขึ้น ซึ่งสามารถตรวจพบได้จากการคลื่นเสียงดอพเลอร์ดังที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้น

เส้นเลือดแดงในสมองนั้นมีหลายตำแหน่ง แต่หนึ่งในเส้นเลือดหลักที่ทำหน้าที่เลี้ยงสมองของทารกในครรภ์คือ Middle Cerebral Artery (MCA) ซึ่งเป็นเส้นเลือดที่แตกสาขาออกมาจากเส้นเลือดแดง Internal carotid artery และเป็นหนึ่งในเส้นเลือดสำคัญของ Circle of Willis system นอกจากนี้การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของ MCA ยังทำได้ไม่ยากนัก เนื่องจากสามารถหาได้ง่ายและเห็นได้เด่นชัดเมื่อทำการตรวจส่วนศีรษะทารก และโดยแนวของเส้นเลือดและการไหลเวียนเลือดภายในยังเป็นแนวตรงที่มีทิศทางพุ่งเข้าหาหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพอดี โดยเกือบเป็นมุม 0 องศา คือขนานไปกับแนวของคลื่นเสียงความถี่สูง เมื่อปรับภาพให้อยู่ในแนวเดียวกับการวัด Biparietal Diameter (BPD) โดยให้ falx cerebri ขนานไปกับแนวราบ ดังภาพที่ 3

ภาพที่ 3 แสดงระบบเส้นเลือดแดงในสมอง (Circle of Willis) โดยเส้นเลือด Middle Cerebral Artery (MCA) คือตำแหน่งที่ลูกศรชี้

ซึ่งข้อดีของการที่แนวเส้นเลือดและการไหลเวียนของเลือดขนานกับแนวของคลื่นเสียงความถี่สูงนี้ทำให้เมื่อทำการวัดค่า MCA-PSV โดยใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์จะมีความแปรปรวนน้อย ไม่ว่าจะเป็นการวัดโดยผู้วัดคนเดียวกัน (intraobserver variability) หรือผู้วัดคนละคนกัน (interobserever variability) ก็ตาม นอกจากนี้ยังพบอีกว่าถ้าใช้ค่าดอพเลอร์อื่นๆของเส้นเลือด MCA แต่เป็นการวัดค่าในกลุ่ม angle-independent indexes เช่น pulastility index (PI) หรือ resistance index (RI) ซึ่งไม่ได้มีความสัมพันธ์หรือเปลี่ยนแปลงไปตามความเร็วของการไหลเวียนเลือด จะไม่มีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์แต่อย่างใด(2)

เหตุใดจึงใช้จุดตัดที่ค่า 1.5 Multiple of Median (MoM)

เนื่องจากระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์จะแปรผันตามอายุครรภ์ ดังนั้นในการเปรียบเทียบหรือหาความสัมพันธ์ของค่า MCA-PSV กับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์จึงคำนวณโดยใช้หน่วยเป็น multiples of median (MoM) ซึ่งเป็นการปรับตัวแปรคืออายุครรภ์ของทารกด้วย โดยคิดว่าค่า MCA-PSV ที่วัดได้นั้นคิดเป็นกี่เท่าของค่าที่ควรจะเป็นเมื่อเทียบกับค่ามัธยฐาน (median) ของทารกปกติที่อายุครรภ์นั้นๆ ซึ่งจากข้อมูลของ Mari G และคณะในปี 2000 ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine (2) ที่เป็นการศึกษาในทารกที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะซีดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดาและทารก (maternal red-cell alloimmunization) จำนวน 111 ราย และได้มีการสร้างกราฟ ROC (Receiver-Operating-Characteristic Curves) เพื่อหาจุดตัดที่เหมาะสมของค่า MCA-PSV ในการทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกในครรภ์ พบว่าสำหรับภาวะซีดเล็กน้อย (mild anemia), ซีดปานกลาง (moderate anemia) และซีดรุนแรง (severe anemia) ควรใช้ค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.29, 1.5, และ 1.55 MoM ตามลำดับ ดังภาพที่ 4 เพื่อเป็นการทำนายว่าทารกในครรภ์เกิดภาวะซีดรุนแรงมากน้อยเพียงใด นอกจากนี้ยังพบว่าทารกที่มีภาวะซีดปานกลางจนถึงซีดรุนแรงทั้งหมดจะมีค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.5 MoM ในทุกราย ดังภาพที่ 5 โดยความสามารถในการทำนายภาวะซีดนี้ไม่ได้ขึ้นอยู่กับว่าทารกเกิดอาการบวมน้ำขึ้นแล้วหรือไม่อีกด้วย ซึ่งกล่าวโดยรวมแล้วจากการศึกษานี้พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV สามารถทำนายการเกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์ในกรณีที่ยังไม่เกิดภาวะบวมน้ำได้ ซึ่งถ้ากำหนดให้ทารกที่ซีดปานกลางหมายถึงระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.65 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ และภาวะซีดรุนแรงคือระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.55 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ จะพบว่าการใช้ค่า MCA-PSV จะมีความไวร้อยละ 100 (95% confidence interval 86-100), มีผลบวกลวงร้อยละ 12, ค่าการทำนายผลบวกและค่าการทำนายผลลบเป็นร้อยละ 65 และ 100 ตามลำดับ (2)

ภาพที่ 4 กราฟ ROC (Receiver-Operating-Characteristic Curves) เพื่อหาจุดตัดที่เหมาะสมของค่า MCA-PSV ในการทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกในครรภ์ (ที่มา : Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.)

ภาพที่ 5 แสดงค่า MCA-PSV ของทารกที่มีภาวะซีดปานกลางและซีดรุนแรงที่อายุครรภ์ต่างๆ ซึ่งพบว่าทารกเหล่านี้มีค่าMCA-PSV ที่สูงกว่า 1.5 MoM ในทุกราย ที่มา : Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.

นอกจากการศึกษาที่ได้กล่าวไปแล้ว ได้มีการรวบรวมผลจากการศึกษาคุณภาพดีต่างๆ เป็น meta-analysis และ systematic review เพื่อยืนยันถึงประโยชน์ของการใช้ค่าดอพเลอร์ MCA-PSV เพื่อวินิจฉัยภาวะซีดของทารกในครรภ์(3) ซึ่งมีทั้งหมด 25 การศึกษาเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าว และคัดเหลือได้ 9 การศึกษาที่นำมาสู่กระบวนการ meta-analysis ซึ่งคิดเป็นทารกในครรภ์ทั้งหมด 675 รายซึ่งมีภาวะซีดรุนแรง โดยกำหนดให้ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 0.55 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV ในการทำนายภาวะซีดรุนแรงนี้ จะมี positive likelihood ratio (LHR) 4.3 (95% confidence interval 2.5-7.4), negative likelihood ratio (LHR) 0.3 (95% confidence interval 0.13-0.69) ดังภาพที่ 6 ซึ่งแม้ว่าจากข้อกำหนดที่ว่าวิธีการตรวจค้นทางการแพทย์ที่ถือว่ามีประโยชน์ในทางคลีนิกอย่างชัดเจนควรมีค่า positive และ negative LHR ที่มากกว่า 10 และน้อยกว่า 0.1 ก็ตาม ซึ่งจากการคำนวณแล้วพบว่าการใช้ค่า MCA-PSV ยังไม่ได้มี positive และ negative LHR ที่สูงตามข้อกำหนดไว้ นั่นคือยังมีข้อจำกัดอยู่บ้างในการใช้เพื่อวินิจฉัย แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบันถือได้ว่าการใช้ค่าดอพเลอร์ MCA-PSV นี้เป็นวิธีการตรวจคัดกรองภาวะซีดของทารกในครรภ์แบบไม่รุกล้ำและไม่เป็นอันตรายใดๆต่อทารกที่เป็นมาตรฐานที่สุด

ภาพที่ 6 แสดงค่า positive และ negative likelihood ratio ของ MCA-PSV ในการวินิจฉัยภาวะซีดรุนแรงของทารกในครรภ์ ที่มา : Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2009 Nov;116(12):1558-67.

วิธีการวัดค่าดอพเลอร์ MCA-PSV ทำอย่างไร?

เส้นเลือด Middle Cerebral Artery เป็นเส้นเลือดหนึ่งในระบบเส้นเลือดสมองที่เรียกว่า circle of Willis และเป็นเส้นเลือดที่เป็นได้ค่อนข้างชัดที่สุดในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในโหมดดอพเลอร์เพื่อค้นหาเส้นเลือดในสมอง ดังภาพที่ 3 ซึ่งขั้นตอนการวัดค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV มีดังนี้ (1)

  1. เริ่มจากปรับหัวตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงให้เป็นภาพตัดขวางของศีรษะทารกในระดับของ sphenoid bones
  2. ใช้โหมด color Doppler เพื่อค้นหา circle of Willis
  3. ขยายภาพเพื่อให้เห็นเส้นเลือดแดงใน circle of Willis ให้ชัดเจน
  4. เลื่อน color box ให้อยู่ในตำแหน่งที่เป็นเส้นเลือด middle cerebral artery
  5. ซูมภาพเพื่อให้เห็นเฉพาะเส้นเลือด middle cerebral artery และใช้ sample volume ประมาณ 1-2 มิลลิเมตร ในการวัด Doppler waveform
  6. การวาง sampling gate ให้วางอยู่บริเวณกลางเส้นเลือด และอยู่ในตำแหน่งที่เส้นเลือด middle cerebral artery ที่ใกล้กับจุดตั้งต้นที่แตกสาขามาจาก internal carotid artery ให้ มากที่สุด เนื่องจากการทำการวัดที่ตำแหน่งไกลจากจุดตั้งต้นดังกล่าว (more periphery) จะทำให้ค่าที่ได้มีความคลาดเคลื่อนมากขึ้น และอาจสับสนกับเส้นเลือดอื่นที่แตกสาขา ออกไป ซึ่งอาจไม่ใช่ Middle cerebral artery ได้ ดังภาพที่ 7

ภาพที่ 7 แสดงให้เห็นความแปรปรวนที่เป็นปกติ (normal variation) ของเส้นเลือด Middle Cerebral artery ที่อาจมี 2 เส้น หรือแยกเป็นเส้นเลือดสาขาย่อยๆได้ตั้งแต่ 2-5 เส้น ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

7. พยายามปรับมุม (angle) ของ sampling gate ให้ใกล้เคียงกับ 0 องศาให้มากที่สุดเท่าที่ จะเป็นไปได้ เพื่อให้เส้นเลือดหรือแนวเส้นทางการไหลของเลือดขนานกับแนวของคลื่น เสียงความถี่สูง
8. เมื่อได้ตำแหน่งที่ต้องการและสามารถแสดง MCA flow velocity waveforms ได้แล้ว ให้ เลือกตำแหน่งที่สูงที่สุด (peak systolic velocity) โดยลักษณะของ Doppler waveform ที่คุณภาพดีควรจะคล้ายกันในทุก waveform ดังภาพที่ 8
9. ควรทำการวัดซ้ำอย่างน้อย 3 ครั้งเพื่อความถูกต้องแม่นยำและคลาดเคลื่อนน้อยที่สุด

ภาพที่ 8 แสดง Doppler waveform ของ Middle Cerebral Artery และแสดงค่า Peak systolic velocity

เทคนิคและข้อควรระวังบางประการในการวัดค่า MCA-PSV (4)

  1. การวัดค่าดอพเลอร์ PSV ของเส้นเลือด middle cerebral artery นั้น สามารถเลือกวัดได้ จากเส้นเลือดทั้งสองด้าน ไม่ว่าจะเป็นเส้นเลือดที่อยู่ฝั่งที่ชิดกับผนังมดลูกหรือเส้นเลือดฝั่ง ตรงข้ามก็ตาม เนื่องจากค่าที่วัดได้ไม่ต่างกันมากนัก
  2. การเลือกตำแหน่งที่วัดโดยวาง sampling gate ไกลจาก bifurcation ของ carotid siphon มากเกินไป (more periphery) จะทำให้ค่า MCA-PSV ที่วัดได้ต่ำกว่าความเป็นจริงได้
  3. การวัดค่า MCA-PSV ควรทำในช่วงที่ทารกสงบ คือไม่มีการหายใจหรือไม่มีการดิ้นเกิดขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่อายุครรภ์มากขึ้น เนื่องจากถ้าทารกไม่อยู่ในภาวะสงบจะทำให้ค่า MCA-PSV ที่ได้คลาดเคลื่อนหรือผิดพลาดได้
  4. ค่า MCA-PSV อาจสูงกว่าที่ควรจะเป็น ในกรณีที่วัดในช่วงที่ทารกมี fetal heart rate accelerations
  5. อัตราการเกิดผลบวกลวงของการวัดค่า MCA-PSV ในการทำนายภาวะซีดของทารก จะ เพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์ เนื่องจากด้วยพฤติกรรมของทารกในครรภ์ ในช่วงดังกล่าว เช่น แม้ว่าจะวัดค่า MCA-PSV ในช่วงที่ทารกสงบก็ตาม แต่ถ้าเป็นช่วงพัก ที่เพิ่งเกิดหลังจากทารกมี activity จะทำให้มีค่า MCA-PSV ที่สูงกว่าที่ควรจะเป็นได้
  6. มีผู้แนะนำว่าการวัดค่า MCA-PSV ควรใช้เป็นวิธีการวัดด้วย electronic calipers ดังภาพ ที่ 9 เนื่องจากพบว่าการวัดด้วยวิธีแบบ automated ซึ่ง traตาม Doppler waveforms ดังภาพที่ 10 อาจทำให้ค่า PSV ที่ได้ ต่ำกว่าความเป็นจริงได้

ภาพที่ 9 การวัดค่า MCA-PSV โดยใช้ electronic calipers ซึ่งได้ค่า MCA-PSV เท่ากับ 20.5 cm/s

ภาพที่ 10 การวัดค่า MCA-PSV โดยใช้ automated trace ซึ่งได้ค่า MCA-PSV เท่ากับ 17.5 cm/s

การใช้ประโยชน์ของค่า MCA-PSV ในทางคลินิก

1. การใช้เพื่อเป็นการตรวจคัดกรองทั่วไปสำหรับทารกในครรภ์ทุกราย มีประโยชน์หรือไม่? (1)

สำหรับหลักฐานการศึกษาในปัจจุบันพบว่าไม่แนะนำให้ทำการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์เป็นกิจวัตรโดยไม่มีข้อบ่งชี้ เนื่องจากอาจก่อให้เกิดผลเสียมากกว่าผลดี โดยเฉพาะในแง่ของความวิตกกังวลและนำไปสู่การตรวจหรือสืบค้นเพิ่มเติมโดยไม่จำเป็นได้ ในกรณีที่ตรวจพบว่าทารกในครรภ์มีค่า MCA-PSV ที่สูงกว่าปกติ แต่ไม่มีความเสี่ยงใดๆที่จะเกิดภาวะซีดในครรภ์ อัตราการเต้นของหัวใจเป็นปกติ (reassuring fetal heart rate pattern) ไม่ได้บ่งชี้ว่าทารกมีพยาธิสภาพเสมอไป เพราะอาจเป็นกรณีที่เกิดผลบวกลวงของค่า MCA-PSV ได้ ดังนั้นการพบว่าทารกมีค่า MCA-PSV สูงกว่าปกติในกรณีที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดใดๆ ไม่มีความจำเป็นต้องทำการรักษาหรือสืบค้นเพิ่มเติมแต่อย่างใด และการวัดค่า MCA-PSV ควรใช้ในกรณีที่ทารกในครรภ์มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดเท่านั้นโดยไม่แนะนำให้นำมาใช้เป็นกิจวัตรในทารกทุกราย

ในทางกลับกัน ถ้าตรวจพบค่า MCA-PSV ปกติในกรณีที่ทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด ควรมีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหามาร์คเกอร์อื่นๆร่วมด้วย เพื่อเป็นการลดปัญหาการเกิดผลลบลวงของการวัดค่า MCA-PSV ตัวอย่างเช่น การค้นหาภาวะ tricuspid regurgitation โดยเฉพาะ holosystolic regurgitation ซึ่งเป็นสิ่งที่เกิดนำมาก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำในช่องท้องและเกิดภาวะบวมน้ำตามมา ดังนั้นสำหรับทารกที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีดและวัดค่า MCA-PSV ได้ปกติ แต่พบว่ามี tricuspid regurgitation ยังไม่สามารถวางใจได้เต็มที่และควรมีการตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดต่อไป

2. การใช้ประโยชน์ของ MCA-PSV ในกรณีที่ทารกเกิดพยาธิสภาพ

โดยทั่วไปแล้วประโยชน์ของการวัดค่า MCA-PSV อาจแบ่งได้เป็นกรณีต่างๆดังนี้

2.1 ทารกในครรภ์ที่มีภาวะซีด (fetal anemia) ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่น

  • โรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดฮีโมโกลบินบาร์ท (Hemoglobin Bart’s disease)
  • การติดเชื้อในครรภ์ โดยเฉพาะที่เกิดจากเชื้อ Parvovirus B19
  • การไม่เข้ากันระหว่างหมู่เลือดของมารดาและทารกในครรภ์ (alloimmunization)
  • fetomaternal haemorrhage

2.2 ทารกแฝดที่มีปัญหา twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

2.3 ทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ท

โรคฮีโมโกลบินบาร์ทเป็นโรคโลหิตจางธาลัสซีเมียรุนแรงแต่กำเนิด ซึ่งปัญหาเกิดจากการมีขาดหายไปของยีนที่ทำหน้าที่สร้างสายอัลฟ่าโกลบิน ซึ่งเป็นส่วนประกอบสำคัญของฮีโมโกลบินในเม็ดเลือดแดง และเนื่องจากสายอัลฟ่าโกลบินเป็นสิ่งจำเป็นของร่างกายตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ ดังนั้นทารกที่ขาดสายอัลฟ่าโกลบิน จึงแสดงอาการตั้งแต่ขณะอยู่ในครรภ์ คือทารกจะมีภาวะซีด และนำไปสู่การเกิดภาวะบวมน้ำในที่สุด ดังภาพที่ 11 ซึ่งก่อให้เกิดการเสียชีวิตของทารกในครรภ์หรือการตายคลอดและอาจให้ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีตั้งครรภ์จากครรภ์เป็นพิษหรือการตกเลือดในช่วงคลอด เป็นต้น เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีวิธีรักษามาตรฐานที่จะสามารถทำให้โรคฮีโมโกลบินบาร์ทหายขาดได้ ดังนั้นในทารกที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคและได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดว่าเป็นโรคนี้ จะให้ทางเลือกแก่มารดาในเรื่องของการยุติการตั้งครรภ์ได้

ภาพที่ 11 ทารกเสียชีวิตแรกคลอดจากโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งมีลักษณะของภาวะบวมน้ำและรกมีขนาดใหญ่กว่าปกติ

เนื่องจากข้อมูลจากการศึกษาที่ผ่านมาเกี่ยวกับ MCA-PSV และภาวะซีดของทารกในครรภ์ มักเป็นการศึกษาในทารกที่มีปัญหาเรื่อง alloimmunization เป็นหลัก เนื่องจากเป็นสาเหตุของอาการซีดที่พบได้บ่อยในโลกตะวันตก แต่สำหรับประเทศไทยสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะซีดของทารกในครรภ์ที่พบบ่อยที่สุดเกิดจากโรคธาลัสซีเมียรุนแรงชนิดฮีโมโกลบินบาร์ท ซึ่งในปัจจุบันยังไม่ได้มีการศึกษาอย่างแพร่หลายเกี่ยวกับบทบาทการใช้ค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV ในกรณีดังกล่าว ดังนั้นจากการศึกษาของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เองนั้น ได้เริ่มจากการศึกษาค่ามาตรฐานของ MCA-PSV ในทารกปกติที่อายุครรภ์ต่างๆ เพื่อสร้าง normogram และใช้เป็นค่าอ้างอิงของกลุ่มประชากรไทยเอง(5) ซึ่งแนวโน้มของค่า MCA-PSV ที่ได้ไม่แตกต่างจากข้อมูลของประชากรทางโลกตะวันตกมากนัก คือค่า MCA-PSV จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆตามอายุครรภ์ ดังภาพที่ 12 และ 13

ภาพที่ 12 ตารางแสดงค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ต่างๆของทารกในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ ที่มา : Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.

ภาพที่ 13 แสดงกราฟความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV และอายุครรภ์ของทารก ที่มา : Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.

จากการศึกษาของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกเกี่ยวกับทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ทและการวัดค่าดอพเลอร์ MCA-PSV(6) โดยทำการศึกษาในทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคจำนวน 90 ราย ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ และใช้จุดตัดของค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.5 MoM เพื่อทำนายว่าทารกดังกล่าวเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ พบว่าจากทารกทั้งหมด 90 ราย ซึ่งมีทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ททั้งสิ้น 20 ราย ความไวของการใช้ค่า MCA-PSV ในการทำนายโรคอยู่ที่ร้อยละ 85, ความจำเพาะร้อยละ 100, ค่าการทำนายผลบวกและค่าการทำนายผลลบร้อยละ 100 และ 95.9 ตามลำดับ ดังภาพที่ 14 และ ภาพที่ 15 ซึ่งพบว่าจากทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ททั้งหมด 20 ราย มีจำนวน 3 รายที่ค่า MCA-PSV อยู่ในเกณฑ์ปกติ ซึ่งเมื่อพิจารณาถึงระดับของฮีโมโกลบินในทารกทั้ง 3 รายพบว่ามี 2 รายที่ความรุนแรงของภาวะซีดอยู่ในระดับเล็กน้อยและมี 1 รายที่มีภาวะซีดปานกลาง อย่างไรก็ตามทารกทั้ง 3 รายพบว่ามีขนาดของหัวใจที่โตผิดปกติ และมีค่า cardiothoracic ratio (C/T ratio) ที่มากกว่า 50% ทั้งหมด ดังภาพที่ 16 ดังนั้นการใช้ทั้งค่าดอพเลอร์ของ MCA-PSV ร่วมกับการประเมินขนาดของหัวใจทารกโดยการใช้ค่า C/T ratio น่าจะช่วยลดปัญหาเรื่องผลลบลวงของค่า MCA-PSV ในการทำนายทารกในครรภ์ว่าเป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ลงได้

ภาพที่ 14 แสดงตารางความไว ความจำเพาะ ค่าการทำนายผลบวก และค่าการทำนายผลลบ จากการศึกษาเรื่องการวัดค่า MCA-PSV เพื่อทำนายการเกิดโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์ จำนวน 90 ราย ที่มา : Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.

ภาพที่ 15 แสดง Doppler waveform ของ MCA ในทารกที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท ที่อายุครรภ์ 21 สัปดาห์ และค่า MCA-PSV วัดได้ 50.38 cm/s ซึ่งมากกว่า 1.5 MoM ที่อายุครรภ์ 21 สัปดาห์ที่มีค่าปกติ 37.2 cm/s

ภาพที่ 16 แสดงข้อมูลของทารกโรคฮีโมโกลบินบาร์ทจำนวน 3 รายที่พบว่าค่า MCA-PSV ปกติ ที่มา : Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.

นอกจากนี้ยังมีผู้ทำการศึกษาในประเด็นเดียวกัน ซึ่งเป็นการศึกษาที่ทำในฮ่องกง (7) โดยทำการรวบรวมทารกในครรภ์ทั้งหมด 777 รายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคฮีโมโกลบินบาร์ท และทำการศึกษาในช่วงอายุครรภ์ 12-20 สัปดาห์ ซึ่งในกลุ่มตัวอย่างนี้มีทารกทั้งหมด 138 ราย (คิดเป็นร้อยละ 17.8) ที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ท จากผลการศึกษาพบว่าในช่วงอายุครรภ์ 12-15 สัปดาห์ การทำนายว่าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่นั้น การวัดขนาดของหัวใจ (C/T ratio) จะทำนายได้ดีกว่าการวัดความหนาของรก (placental thickness) และการวัดค่า MCA-PSV แต่ถ้าเป็นช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ทั้ง C/T ratio และ MCA-PSV จะสามารถใช้ทำนายทารกที่เป็นโรคได้ดีพอๆกัน ซึ่งโดยสรุปจากผลการศึกษานี้ได้แนะนำว่าการใช้ MCA-PSV เพิ่มเติมไปจากการตรวจขนาดหัวใจโดยดูจาก C/T ratio เพียงอย่างเดียวจะช่วยเพิ่มความไวของการทำนายว่าทารกในครรภ์เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทหรือไม่ให้ดีขึ้นได้ในช่วงอายุครรภ์ 12-15 สัปดาห์ และถ้าใช้ร่วมกันในช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ จะทำให้อัตราการเกิดผลบวกลวงจากการทำนายลดลงได้

จากการรวบรวมข้อมูลของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่เพื่อศึกษาประสิทธิภาพของมาร์คเกอร์ต่างๆจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการทำนายโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ขณะอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์จากสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงทั้งหมด 94 ราย และมีทารกจำนวน 29 รายที่เป็นโรค พบว่าการใช้ค่า MCA-PSV เพียงอย่างเดียวจะมีความไวเพียงร้อยละ 48 แต่ถ้าใช้ค่า MCA-PSV ร่วมกับการวัดขนาดของหัวใจจากค่า C/T ratio จะทำให้ความไวเพิ่มเป็นร้อยละ 92และมีค่าการทำนายผลลบถึงร้อยละ 95 ดังภาพที่ 17

ภาพที่ 17 แสดงประสิทธิภาพของมาร์คเกอร์ต่างๆจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการทำนายโรคฮีโมโกลบินบาร์ทของทารกในครรภ์ขณะอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ที่มา: ดัดแปลงจาก ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยโรคฮีโมโกลบินบาร์ทด้วยอัลตราซาวด์. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 118.

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกมีการติดเชื้อในครรภ์

เชื้อไวรัส Parvovirus B19 เป็นการติดเชื้อในครรภ์ที่ส่งผลให้เกิดภาวะบวมน้ำของทารกได้บ่อย โดยสาเหตุเกิดจากเซลล์ที่ทำหน้าที่สร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกไม่สามารถทำงานได้ ดังนั้นจึงก่อให้เกิดภาวะซีดของทารกและมีอาการบวมน้ำตามมาในกรณีที่ภาวะซีดมีความรุนแรงมาก และเนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวนี้จะเป็นเพียงชั่วคราวและสามารถหายได้ ดังนั้นสิ่งสำคัญคือถ้าทารกมีการติดเชื้อและมีอาการซีดมากจนเริ่มเกิดภาวะบวมน้ำ การรักษาเพื่อประคับประคองอาการด้วยการให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (intrauterine blood transfusion : IUT) จะทำให้ทารกสามารถผ่านพ้นช่วงที่มีอาการของโรคได้ และสามารถหายขาดได้ในที่สุด ในทางกลับกันถ้าทารกมีอาการซีดมากจนเกิดภาวะบวมน้ำและไม่ได้รับการรักษา อาจส่งผลให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ ดังนั้นบทบาทสำคัญของการวัดค่า MCA-PSV คือนำมาใช้ในการบอกความรุนแรงของภาวะซีดของทารก เพื่อพิจารณาว่าทารกรายใดสมควรที่จะได้รับการทำ IUT ซึ่งเคยมีผู้เสนอว่าอาจใช้จุดตัดของค่า MCA-PSV ที่มากกว่า 1.29 MoM ในกรณีนี้ อย่างไรก็ตามการใช้จุดตัดดังกล่าวจะทำให้ทารกที่มีภาวะซีดเพียงเล็กน้อยถูกคัดรวมเข้ามาด้วย ซึ่งจากธรรมชาติของโรคและการติดเชื้อ Parvovirus B19 นั้น ทารกกลุ่มนี้สามารถหายจากอาการของโรคได้เอง โดยไม่ต้องการการรักษาหรือการทำ IUT แต่อย่างใด ดังนั้นโดยสรุปแล้วจุดตัดของค่า MCA-PSV ที่เหมาะสมควรจะเป็น 1.5 MoM เช่นเดิมเพื่อให้ทารกกลุ่มดังกล่าวได้รับการรักษาด้วยวิธี IUT ต่อไป (4)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกที่มีปัญหาการไม่เข้ากันของหมู่เลือดระหว่างมารดาและทารก

ปัญหาที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มนี้และถือว่าเป็นจุดเริ่มต้นของการค้นพบความสัมพันธ์ระหว่างค่า MCA-PSV กับภาวะซีดของทารกในครรภ์ คือการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh (Rhesus หรือ D antigen จากระบบหมู่เลือด CDE) ซึ่งพบในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีหมู่เลือด Rh negative (ไม่มี D antigen ในร่างกาย) แต่เคยได้รับการ sensitization ทำให้ร่างกายมีการสร้าง antibody ต่อ D antigen ทำให้เมื่อสตรีดังกล่าวตั้งครรภ์โดยที่ทารกในครรภ์มีหมู่เลือดเป็น Rh positive (มี D antigen ในร่างกาย) เม็ดเลือดแดงของทารกจะถูกทำลายโดย antibody ต่อ D antigen ในกระแสเลือดมารดา เกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ทารกเกิดอาการซีด และบวมน้ำตามมาได้

ในอดีตตั้งแต่ปี 1956 ได้มีความพยายามค้นหาทารกที่เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก และประเมินความรุนแรงของโรค เพื่อนำไปสู่การพิจารณาถึงแนวทางการรักษา เช่นการทำ IUT ซึ่งในอดีตได้ใช้การเจาะน้ำคร่ำเพื่อค้นหาปริมาณบิลิรูบินที่เป็นผลมาจากการแตกของเม็ดเลือดแดงทารก และเทียบระดับบิลิรูบินในน้ำคร่ำ โดยใช้วิธีการวัดแบบ spectrophotometric ที่ optical density 450 nm หรือที่เรียกว่า delta OD450 และนำไปเทียบกับกราฟที่สร้างไว้ที่เรียกว่า Liley curve เพื่อค้นหาว่าทารกมีอาการซีดรุนแรงเพียงใด และสมควรได้รับการรักษาหรือไม่ ดังภาพที่ 18

ภาพที่ 18 แสดงกราฟซึ่งดัดแปลงมาจาก Liley curve แสดงค่า delta OD450 เพื่อใช้ในการพิจารณาแนวทางการรักษาในกรณี Rh alloimmunization ที่มา : Diseases and injuries of the fetuses and newborns. In: F.Gary Cunningham, Kenneth J.Leveno, Steven L.Bloom, John C.Hauth, Dwight J.Rouse, Catherine Y.Spong, editors. William obstetrics. 23 ed. Mc Graw Hill; 2011. p. 605-43.

ในปี 2006 ได้มีการศึกษาซึ่งเป็น multicenter study ซึ่งได้รับการตีพิมพ์ในวารสาร New England Journal of Medicine (8) เกี่ยวกับการใช้ค่า MCA-PSV ในการค้นหาทารกที่มีภาวะซีดจากกรณี Rh alloimmunization ผลการศึกษาพบว่าทั้งความไวและความจำเพาะของค่า MCA-PSV ดีกว่าการเจาะน้ำคร่ำเพื่อหาค่า delta OD450 และวิธีนี้สามารถนำมาใช้ทดแทนการเจาะน้ำคร่ำได้ เพื่อการพิจารณาถึงระยะเวลาที่เหมาะสมในการเจาะเลือดสายสะดือทารกและอาจทำการให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ต่อไป และข้อดีของการใช้ค่า MCA-PSV ที่เด่นชัดและเหนือว่าการเจาะน้ำคร่ำคือเป็นหัตถการที่ไม่รุกล้ำและไม่ก่อให้เกิดอันตราย เช่น การแท้ง แต่อย่างใด นอกจากนี้ข้อดีอีกประการของ MCA-PSV คือสามารถนำมาใช้ในกรณีที่ทารกเกิดภาวะ alloimmunization จาก Kell antibody เนื่องจากในภาวะนี้ทารกไม่ได้ซีดจากการมีเม็ดเลือดแดงแตก แต่เกิดจากการที่เซลล์ที่สร้างเม็ดเลือดแดงในไขกระดูกไม่สามารถทำงานได้ ดังนั้นการเจาะน้ำคร่ำเพื่อหาปริมาณบิลิรูบินจึงไม่สามารถประเมินความรุนแรงของภาวะซีดของทารกได้อย่างถูกต้องนัก ดังนั้นการใช้ค่า MCA-PSV ถือว่ามีประโยชน์อย่างมากในกรณีนี้ (1)

กล่าวโดยสรุปแล้ว สำหรับแนวทางการติดตามทารกที่มีปัญหาเรื่อง alloimmunization เป็นดังภาพที่ 17 ซึ่งจากที่ได้กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าค่า MCA-PSV จะมีผลบวกลวงได้มากขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์เนื่องจากพฤติกรรมการหลับและตื่นของทารกในครรภ์ ดังนั้นแนวทางการตรวจติดตามทารกด้วยค่า MCA-PSV ในช่วงอายุครรภ์หลัง 35 สัปดาห์จึงเน้นที่การดูแนวโน้ม (trend) ของค่า MCA-PSV มากกว่าการดูเพียงค่าเดียวดังเช่นในกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 35 สัปดาห์

ภาพที่ 19 แนวทางการติดตามทารกที่มีปัญหา red-cell alloimmunization ด้วยการใช้ค่า MCA-PSV ที่มา : Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกที่มีปัญหา fetomaternal haemorrhage

การเกิด fetomaternal haemorrhage มักส่งผลให้ทารกเกิดภาวะซีดอย่างทันที และมักมีอาการแสดงอื่นๆร่วมด้วย เช่น ทารกดิ้นลดลง หรือตรวจพบลักษณะ sinusoidal fetal heart rate pattern และข้อมูลจากการวัดค่า MCA-PSV จะช่วยในการตัดสินใจดูแลทารกเช่นกัน ซึ่งในกรณีนี้ถ้าสงสัยว่าทารกเกิดภาวะซีดรุนแรงมักจะนำไปสู่การคลอดและทำการเติมเลือดให้ทารกแรกคลอดในห้องคลอดทันที เพราะส่วนใหญ่แล้วการเติมเลือดให้แก่ทารกในครรภ์ (IUT) มักไม่ประสบผลสำเร็จเพราะยังคงเกิดการเสียเลือดจากทารกเข้าไปสู่กระแสเลือดของมารดาอย่างต่อเนื่อง และต้นเหตุของการเสียเลือดยังไม่ได้รับการรักษาให้หมดไป (4)

การตรวจ MCA-PSV ในกรณีทารกครรภ์แฝดที่มีปัญหา Twin-twin transfusion syndrome (TTTS)

การเกิด TTTS นั้นเป็นสาเหตุที่เริ่มจากการมี vascular anastomose ของ monochorionic twin และทำให้เกิดการถ่ายเทเลือดให้กันระหว่างทารกแฝดทั้งสองคนแบบไม่สมดุล ทำให้ donor twin มีปัญหาเรื่องซีด เจริญเติบโตช้า น้ำคร่ำน้อย ในขณะที่ recipient twin จะมีปัญหาเรื่อง hypervolemia, polycythemia น้ำคร่ำมาก และเกิดภาวะบวมน้ำได้ในที่สุด ซึ่งการรักษาที่ถือว่าดีที่สุดในปัจจุบันสำหรับ TTTS ที่เป็นขั้นรุนแรงนั้นคือการใช้เลเซอร์จี้ทำลาย vascular anastomoses ซึ่งถือเป็นการรักษาที่ต้นเหตุโดยตรง อย่างไรก็ตามพบว่าการรักษาด้วยเลเซอร์นั้น ประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ป่วยทั้งหมดจะมี vascular anastomoses บางตำแหน่งที่เล็ดรอดจากการจี้ด้วยเลเซอร์ ทำให้เกิดเป็นการจี้ทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกันระหว่างทารกแฝดทั้ง 2 คนได้ไม่สมบูรณ์ และการไหลเวียนเลือดของทารกทั้งสองยังสามารถเชื่อมต่อถึงกันได้ ซึ่งปัญหาที่เกิดตามมาคือประมาณร้อยละ 13 ของผู้ป่วย TTTS ที่ได้รับการรักษาด้วยเลเซอร์ จะเกิดภาวะที่เรียกว่า reverse TTTS (twin anemia polycythemia sequence : TAPS) นั่นคือทารกที่เคยเป็น donor twin มาก่อนจะกลายเป็นฝ่ายได้รับเลือด (recipient) และมีลักษณะตัวแดงกว่าปกติ ส่วนทารกที่เคยเป็น recipient twin จะเป็นฝ่ายที่ถ่ายเทเลือดของตนไปให้ทารกแฝดอีกคนหนึ่งแทน (donor) ทำให้มีลักษณะซีดกว่าปกติ ซึ่งเหตุการณ์นี้เกิดจากการที่มีเลือดไหลผ่าน small patent communicating vessels ในปริมาณไม่มากนักอย่างต่อเนื่อง โดย reverse TTTS นี้มักพบได้ในเวลาหลายสัปดาห์หลังจากที่ได้รับการทำเลเซอร์ ดังนั้นจึงมีผู้แนะนำว่าภายหลังที่ได้ทำการรักษาทารก TTTS ด้วยวิธีเลเซอร์แล้ว ควรมีการตรวจติดตามค่า MCA-PSV ทุกสัปดาห์ เป็นเวลาอย่างน้อย 4 สัปดาห์ติดต่อกัน และถ้าพบว่าทารกที่เคยเป็น recipient twin มีค่า MCA-PSV ที่สูงมากกว่า 1.5 MoM (แสดงถึงภาวะซีดของทารก) แต่ในทารกที่เคยเป็น donor twin มีค่า MCA-PSV ที่ลดลง ซึ่งโดยทั่วไปมักถือเกณฑ์ที่น้อยกว่า 1.0 MoM ให้สงสัยว่าอาจเกิดภาวะ reverse TTTS ขึ้นได้ (4) ซึ่งสำหรับในประเทศไทย หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ได้เคยมีรายงานผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง reverse TTTS หลังการทำเลเซอร์เช่นกัน (9) ดังภาพที่ 20

ภาพที่ 20 แสดงทารกที่มีปัญหา reverse TTTS ซึ่งสังเกตได้ว่าทารกที่เป็น donor twin ซึ่งมีขนาดตัวที่เล็กกว่าจะมีลักษณะสีที่แดงกว่าทารกที่เป็น recipient twin ซึ่งซีดกว่าค่อนข้างชัดเจน ที่มา : Wataganara T, Chanprapaph P, Chuangsuwanich T, Kanokpongsakdi S, Chuenwattana P, Titapant V. Reverse twin-twin transfusion syndrome after fetoscopic laser photocoagulation of chorionic anastomoses: a case report. Fetal Diagn Ther 2009;26(2):111-4.

การตรวจ MCA-PSV ในทารกที่มีปัญหาการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction : IUGR)

เนื่องจากทารกที่มีปัญหา IUGR จะมีลักษณะการไหลเวียนเลือดที่เป็นการปรับตัวของร่างกาย คือจะเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปสู่อวัยวะที่มีความสำคัญมากกว่าอวัยวะอื่นๆ เช่น มีการเพิ่มการไหลเวียนเลือดในสมอง ดังที่เรียกว่าเกิด redistribution of blood flow หรือ brain-sparing effects ซึ่งการไหลเวียนเลือดที่เพิ่มขึ้นในสมองนี้สามารถตรวจพบได้จากการเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV เช่นกัน ซึ่งพบว่าค่า MCA-PSV ทีเพิ่มขึ้นในทารก IUGR นี้สามารถทำนายอัตราการตายปริกำเนิดได้แม่นยำกว่าการใช้ค่า MCA pulsatility index (PI) และยังพบว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างค่า MCA-PSV และปริมาณออกซิเจนในเลือดที่ต่ำและคาร์บอนได้ออกไซด์ในเลือดที่สูงในทารก IUGR อีกด้วย (10)

โดยพยาธิสภาพของการเกิด IUGR จากสาเหตุของ placental dysfunction นั้น ในระยะแรกจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของระดับ fetal erythropoietin ทำให้เกิด polycythemia แต่เมื่อการขาดออกซิเจนมีความรุนแรงเพิ่มขึ้นจะทำให้กลไกการชดเชยของร่างกายดังกล่าวหายไป ซึ่งพบว่าประมาณร้อยละ 29 ของทารกในครรภ์ที่มีปัญหา IUGR จะเกิดภาวะซีดในช่วงแรกคลอดได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ตรวจพบว่ามีความผิดปกติของคลื่นเสียงดอพเลอร์ในเส้นเลือดแดงของสายสะดือร่วมด้วย คือมีลักษณะเป็น absent end diastolic velocity (AEDV) of umbilical artery จากภาวะซีดที่พบได้ในทารก IUGR นั้น พบว่ามีเพียงร้อยละ 48 ของทารกที่มีภาวะซีดเท่านั้นที่มีการเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV ซึ่งอาจเป็นเพราะมีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องของการไหลเวียนเลือดในสมองในกรณีที่ทารกมี IUGR รุนแรง เช่นการเกิด redistribution of blood flow และตามมาด้วยเกิดการสูญเสียกลไกชดเชยเหล่านี้ในทารกบางราย ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว ทำให้การเพิ่มขึ้นของค่า MCA-PSV ในกรณีทารก IUGR ที่มีภาวะซีดร่วมด้วยไม่ชัดเจนและไม่ตรงไปตรงมาในทุกราย อย่างไรก็ตามพบว่า MCA-PSV ยังเป็นสิ่งสามารถทำนายอัตราตายปริกำเนิดของทารกได้ดีกว่าการการเพิ่มขึ้นของ MCA-PI ดังที่ได้กล่าวไปแล้วเช่นกัน (4)

สรุป

  1. ค่า Middle Cerebral Artery-Peak Systolic Velocity (MCA-PSV) มีความสัมพันธ์แบบแปรผกผันกับระดับฮีโมโกลบินของทารกในครรภ์ ซึ่งสามารถทำนายความรุนแรงของภาวะซีดของทารกได้ โดยความแม่นยำจะมากขึ้นถ้าภาวะซีดมีความรุนแรงมากขึ้น
  2. จุดตัดที่ใช้บอกว่าค่า MCA-PSV สูงกว่าปกติคือ มากกว่า 1.5 MoM ของอายุครรภ์นั้นๆ
  3. การวัดค่า MCA-PSV ควรทำในกรณีที่ทารกกำลังสงบ ไม่มีการหายใจหรือการดิ้นเกิดขึ้น
  4. ตำแหน่งของการวัดควรเป็นบริเวณที่เส้นเลือด MCA เพิ่งแยกสาขาออกมาจาก internal carotid artery และควรปรับมุม (angle) ของแนวคลื่นเสียงและแนวการไหลของเลือดให้ใกล้เคียง 0 องศาให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้
  5. ประโยชน์ของการใช้ค่า MCA-PSV ในทางคลินิกมีหลายประการ โดยเฉพาะในกรณีทารกในครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด เช่น โรคฮีโมโกลบินบาร์ท, การติดเชื้อ Parvovirus B19, alloimmunization, twin-twin transfusion syndrome และ ทารกโตช้าในครรภ์ เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

  1. Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity for the diagnosis of fetal anemia: the untold story. Ultrasound Obstet Gynecol 2005 Apr;25(4):323-30.
  2. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. N Engl J Med 2000 Jan 6;342(1):9-14.
  3. Pretlove SJ, Fox CE, Khan KS, Kilby MD. Noninvasive methods of detecting fetal anaemia: a systematic review and meta-analysis. BJOG 2009 Nov;116(12):1558-67.
  4. Moise KJ, Jr. The usefulness of middle cerebral artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia. Am J Obstet Gynecol 2008 Feb;198(2):161-4.
  5. Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K. Middle cerebral artery peak systolic velocity of healthy fetuses in the first half of pregnancy. J Ultrasound Med 2007 Aug;26(8):1013-7.
  6. Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009 Jun;33(6):694-7.
  7. Leung KY, Cheong KB, Lee CP, Chan V, Lam YH, Tang M. Ultrasonographic prediction of homozygous alpha0-thalassemia using placental thickness, fetal cardiothoracic ratio and middle cerebral artery Doppler: alone or in combination? Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Feb;35(2):149-54.
  8. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, Windrim R, Kingdom J, Beyene J, et al. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict fetal anemia. N Engl J Med 2006 Jul 13;355(2):156-64.
  9. Wataganara T, Chanprapaph P, Chuangsuwanich T, Kanokpongsakdi S, Chuenwattana P, Titapant V. Reverse twin-twin transfusion syndrome after fetoscopic laser photocoagulation of chorionic anastomoses: a case report. Fetal Diagn Ther 2009;26(2):111-4.
  10. Mari G, Hanif F. Fetal Doppler: umbilical artery, middle cerebral artery, and venous system. Semin Perinatol 2008 Aug;32(4):253-7.