Pregnancy with Diabetes Mellitus

• Updated Ob-Gyn
• Pregnancy with Diabetes Mellitus

โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

สุชยา ลือวรรณ

---

เบาหวานเป็นภาวะที่เกิดจากความผิดปกติเรื้อรังของคาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิสมที่เกิดจากการขาดอินสุลิน(insulin) ทำให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ มีน้ำตาลสูงในระยะ post-pandrial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี จากสถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ร้อยละ 9 และมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นจากโรคอ้วน จึงอาจกล่าวได้ว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่งที่สูติแพทย์ต้องมีประสบการณ์ในการดูแลโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ในอดีตโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ส่งผลต่อการแท้งและเสียชีวิตของทารก ( still birth) รวมทั้งการตายของมารดา (maternal mortality rate) ร้อยละ 40 ก่อนมีการใช้อินสุลินในการรักษา และลดลงเหลือร้อยละ 2 อย่างไรก็ตามยังคงเพิ่มภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งมารดาและทารกโดยเฉพาะการเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในการใช้พลังงานของการตั้งครรภ์ปกติ

ในครรภ์ปกติมีการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมหลายอย่าง เช่นภาวะดื้อต่ออินสุลินมากขึ้น ระดับอินสุลินมากขึ้น   ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการใช้สารพลังงานในมารดาส่วนใหญ่ สืบเนื่องมาจากปัจจัยสำคัญ 2 ประการคือ

1. 1.HPL ที่เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือการสลายไขมัน และต้านอินสุลิน ทำให้ขณะตั้งครรภ์อยู่ในภาวะ diabetogenic state คือความสามารถในการนำน้ำตาลเข้าเซลล์ลดลง ทำให้มีภาวะ post-prandial hyperglycemia ร่างกายปรับตัวสร้างระดับอินสุลินเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์
2. 2.fasting hypoglycemiaทั้งที่อยู่ในภาวะ diabetogenic state

เบาหวาน (Diabetes Mellitus)(1)

คำจำกัดความ: เบาหวานหมายถึงความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุลิน ซึ่งอาจจะเป็นการขาดแบบสมบูรณ์หรือแบบสัมพัทธ์ ก่อให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ  มีภาวะระดับน้ำตาลสูงในระยะ  post-prandial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี มักมี ketosis  และการสูญเสียโปรตีนร่วมด้วยเมื่อโรคดำเนินไปยาวนานอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดเล็กๆมี microangiopathy โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จอตา และ glomerulus ของไต การทำงานของไตแย่ลง  และเร่งการเกิดเส้นเลือดแข็ง  การจำแนกประเภทของเบาหวาน การจำแนกตาม National Diabetic Data Group มีดังนี้คือ

1. 1.Type Iเกิดจากการสร้างอินสุลินได้ไม่พอ มีการทำลาย pancreatic beta cell ต้องการอินสุลินป้องกัน ketosis ระดับอินสุลินต่ำ มีความสัมพันธ์กับ HLA-D histocompatibilityซึ่งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 6 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมไปยังบุตร แต่อัตราการถ่ายทอดต่ำกว่า type II โอกาสที่ทารกทั้งคู่ของแฝดไข่ใบเดียวกันเป็นโรคน้อยกว่าร้อยละ 50
2. 2.Type II : ไม่จำเป็นต้องให้อินสุลินป้องกัน ketosis ถึงแม้ว่าอาจใช้อินสุลินแก้ไข hyperglycemia มีผู้ป่วยจำนวนมากอ้วนและดื้อต่ออินสุลิน  อัตราการถ่ายทอดทางพันธุกรรมสูง โอกาสที่ทารกทั้งคู่ของแฝดใบเดียวกันเป็นโรคมีได้ถึงร้อยละ 100 ไม่มีความสัมพันธ์กับ HLA ร้อยละ 40 ของพี่น้อง และ 1/3 ของลูก ๆ จะมีความผิดปกติของ OGTT หรือ overt DM

ในปัจจุบัน จะไม่เรียกว่า Insulin-dependent Diabetes Mellitus หรือ Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus แล้ว และไม่ใช้อายุเป็นเกณฑ์แบ่งกลุ่ม เนื่องจากพบว่า pancreatic beta cell จะเริ่มถูกทำลายได้ทุกช่วงอายุ โดยพบบ่อยช่วงก่อน 30 ปี แต่ในType II พบบ่อยเมื่ออายุมากขึ้นและสัมพันธ์กับคนอ้วน

1. 3.ชนิดอื่น ๆ ได้แก่
2. A.ความผิดปกติทางพันธุกรรม มีผลต่อการทำงานของ pancreatic beta
3. B.ความผิดปกติทางพันธุกรรม มีผลต่อการทำงานของ insulin
4. C.กลุ่มอาการทางพันธุกรรม เช่น ataxia-telangiectasia,dystrophy, Laurence-Moon-Biedl syndrome, Down, Klinefelter, Turner
5. D.โรคของตับอ่อน เช่น ผ่าตัดตับอ่อน ตับอ่อนบกพร่อง hemochromatosis ตับอ่อนอักเสบ cystic fibrosis
6. E.ความผิดปกติทางฮอร์โมน เช่น เพิ่มการหลั่งฮอร์โมนที่ต้านอินสุลิน อย่างเช่นใน acromegaly, Cushing’s syndrome, pheochromocytoma
7. F.เกิดจากยาหรือสารเคมี เช่น ยาขับปัสสาวะที่ทำให้สูญเสียโปตัสเซียม corticosteroids insulin  phenytoin ยากลุ่ม psychoactive
8. G.การติดเชื้อ เช่น congenitalcytomegalovirus coxsackievirus เป็นต้น
9. 4.เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes, GDM)

เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes, GDM)

คือเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์   โรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์  ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก  นอกจากนี้การตั้งครรภ์เองก็ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น  อุบัติการณ์ของเบาหวานขณะครรภ์ประมาณร้อยละ  3-14  และพบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้นด้วย ส่วนใหญ่จะเริ่มวินิจฉัยได้ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่ 3 หรือ ช่วง 24-28 สัปดาห์  การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานจะช่วยให้วินิจฉัยโรค และให้การดูแลรักษาได้เร็วขึ้น

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

1. เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)

2. เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational/overt  DM)

ตั้งแต่ปี 1986 ได้มีการใช้เกณฑ์การแบ่งชนิดของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ของ White ที่ได้ออกมาในปี 1978 โดยแบ่งตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ เป็นต้น ตั้งแต่ ปี 2001 ACOG ไม่ได้ใช้ตามเกณฑ์นี้แล้ว แต่ให้ความสำคัญกับช่วงเวลาที่วินิจฉัยว่าเป็นก่อนหรือระหว่างการตั้งครรภ์(2)

เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (Gestational  DM, GDM)

เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  อาจจะเป็นเบาหวานที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย  หรืออาจจะเป็นเบาหวานซึ่งปรากฏออกมาครั้งแรกเนื่องจากการตั้งครรภ์  สามารถแบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ

• Class A1 (glucose intolerance) พบได้ร้อยละ 90 รักษาด้วยการควบคุมอาหาร
• Class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า 105 มก./ดล. รักษาด้วยอินสุลิน

 

ตารางที่ 1  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ White Classification(3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Class	Onset	Fasting plasma glucose	2-hr postprandial glucose	การรักษา
A1	ตั้งครรภ์	< 105 มก./ดล.	< 120 มก./ดล.	ควบคุมอาหาร
A2	ตั้งครรภ์	> 105 มก./ดล.	> 120 มก./ดล.	อินสุลิน
Class	Onset	ระยะเวลาที่เป็น(ปี)	โรคที่หลอดเลือด
B	มากกว่า 20	น้อยกว่า 10	ไม่มี	อินสุลิน
C	10-19	10-19	ไม่มี	อินสุลิน
D	ก่อน 10	มากกว่า 20	Benign retinopathy	อินสุลิน
F	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Nephropathy	อินสุลิน
R	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Proliferative retinopathy	อินสุลิน
H	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	โรคหัวใจ	อินสุลิน

 

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์

• โอกาสเกิดทารกพิการในครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น ต่างจาก overt DM
• ถ้าควบคุมไม่ให้มี   postpandrial hyperglycemia
• ระดับ Fasting glucose ที่มากกว่า 105 มกต่อดล. จะเพิ่มความเสี่ยงทารกเสียชีวิตในครรภ์ ช่วง 4-8 สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด
• ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงและอัตราการผ่าตัดคลอดอาจเพิ่มขึ้น
• ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) หมายถึงทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4500 กรัม เกิดจากภาวะ hyperglycemia ในแม่ ซึ่งมักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ทำให้น้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น (hyerinsulinemia)birth trauma สูงขึ้น
• Neonatal hypoglycemia (ค่ากลูโคสต่ำกว่า 35 มก./ดล.)  เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ถ้าระดับน้ำตาลในแม่สูง ในทารกก็จะสูงด้วย กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำฉับพลัน สมองของทารกจะถูกทำลายเกิด cerebral palsy ได้

การตรวจคัดกรองและวินิจฉัย

1.การซักประวัติ

• ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
•  ประวัติความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานดังที่ได้กล่าวมาข้างต้น  เช่น   คลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม มีประวัติทารกตายคลอด หรือตายโดยไม่ทราบสาเหตุในขณะตั้งครรภ์

2.การตรวจร่างกาย

• รูปร่างอ้วน
• ตรวจครรภ์พบว่าครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรือพบครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios)
• ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์

3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
• การตรวจหาระดับน้ำตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT

การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยในสตรีตั้งครรภ์ ในปัจจุบันมีหลายองค์กรได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง ทั้งนี้การเลือกใช้ก็ขึ้นกับความเหมาะสมและคุ้มค่าที่แตกต่างกันไป แต่ส่วนใหญ่ ยึดตามแนวปฏิบัติขององค์การอนามัยโลก (WHO)ในปี 1999 และ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในปี 2001(2) ซึ่งสอดคล้องกับ 5^th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus ในปี 2007 การตรวจคัดกรองสามารถทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย (Universal screening) หรือ ทำเฉพาะรายที่มีความเสี่ยง ทั้งนี้ ACOG แนะนำไว้ทั้งสองแบบ ขึ้นกับความชุกของเบาหวานในแต่ละแห่ง ที่มีความชุกสูงให้ทำทุกราย ทำการตรวจแบบ 2 ขั้นตอน (2 step screening) โดยเริ่มจากการประเมินความเสี่ยง ตามแนวปฏิบัติดังตารางที่ 2

ตารางที่  2  เกณฑ์การแบ่งความเสี่ยงในการตรวจคัดกรองเบาหวานและแนวปฏิบัติ

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ความเสี่ยง	รายละเอียด	แนวปฏิบัติ
ต่ำ	อายุน้อยกว่า 25 ปี ดัชนีมวลกาย(BMI) น้อยกว่า 25 ไม่ใช่เชื้อชาติที่มีความชุกของเบาหวานขณะตั้งครรภ์สูง ไม่มีประวัติความผิดปกติเมตาบอลิซึมของน้ำตาล ไม่มีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์และการคลอดที่ไม่พึงประสงค์ ไม่มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน	ไม่ต้องตรวจคัดกรอง
ปานกลาง	ไม่ได้อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำและสูง	ตรวจคัดกรองในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
สูง	อ้วนมาก เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีน้ำตาลในปัสสาวะ ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน	ตรวจคัดกรองให้เร็วที่สุด ถ้าผลปกติให้ตรวจซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

วิธีการตรวจแบบ 2 ขั้น (Two step screening) (4)

1.การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test

วิธี ให้รับประทานกลูโคสขนาด 50 กรัม ขณะอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถึงมื้ออาหารที่ผ่านมา ถ้าระดับ  Plasma glucose เท่ากับ 140 มก./ดล.หรือมากกว่า ถือว่าผิดปกติ (ความไว ร้อยละ 90 ผลทดสอบผิดปกติ ร้อยละ 15) ถ้าผิดปกติให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT

2.การตรวจวินิจฉัยด้วย 100 กรัม oral glucose tolerance test (OGTT)

วิธี   เจาะเลือดขณะอดอาหารและหลังให้รับประทานกลูโคส 100 กรัม ที่ 1, 2 และ 3 ชั่วโมงตามลำดับ เกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัย ACOG แนะนำให้ใช้ของ Carpenter และ Coustan และ ของ The National Diabetes Data Group ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3  ระดับน้ำตาลในเลือด จากการตรวจด้วย100 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan และของ The National Diabetes Data Group

การแปลผล

วินิจฉัย

• Class A1 หรือ glucose intolerance FBS ปกติ แต่มีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
• Class A2 หรือ overt DM ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)
• ในกรณีตรวจพบความผิดปกติเพียง 1 ค่า ของ 100 กรัม-OGTT แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน
• ในบางกรณีอาจให้การวินิจฉัย GDM ได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ 100 กรัม- OGTT ถ้า

FBS > 126 มก./ดล.              Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรือ

50 กรัม- GCT > 200 มก./ดล.

การตรวจคัดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (5)

ในปี 2008 มีรายงานของ The Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)(6-11) ที่ทำการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระดับน้ำตาลในสตรีตั้งครรภ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ พบว่า ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นจะสัมพันธ์กับ อัตราการเกิดทารกตัวโต ระดับอินสุลินที่สูงขึ้นแต่ระดับน้ำตาลในทารกแรกคลอดต่ำ และอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงขึ้นด้วย ดังนั้น The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) จึงได้นำเสนอแนวทางในการวินิจฉัยภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งอ้างอิงจากผลการศึกษาของ HAPO  แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทุกราย(universal screening) และทำการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว “1 step screening” ด้วย 75 กรัม-OGTT  ซึ่งรับประทานกลูโคส 75 กรัมและตรวจระดับน้ำตาล(plasma glucose)  3 ครั้ง คือ ก่อนอาหาร และหลังรับประทานกลูโคสที่ 1 และ 2 ชั่วโมง โดยใช้เกณฑ์ดังตาราง ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยต่ำกว่าที่  ACOG แนะนำไว้ คาดว่าจะสามารถคัดกรองเบาหวานได้มากขึ้น 3 เท่า

เกณฑ์การวินิจฉัยตามแนว IADPSG

ตารางที่ 4   ระดับน้ำตาลในเลือด จากการตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)

 

1.ตรวจครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ ด้วย FBS, HbA1C หรือ random

วินิจฉัย เบาหวานก่อนตั้งครรภ์   เมื่อ

• FBS > 126 มก./ดล. หรือ
• HbA1C > 6.5 % หรือ
• Random BS > 200 มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันด้วย FBS หรือ HbA1C อีกครั้ง

หมายเหตุ

ถ้า FBS มากกว่า 92 มก./ดล.  แต่น้อยกว่า 126 มก./ดล. ให้วินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ถ้าปกติทั้งหมด ให้ตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

1. 2.ตรวจช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ด้วย 75 กรัม- OGTT โดยอาศัยเกณฑ์ ดังนี้

• FBS > 126 มก./ดล.                        วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานก่อนตั้งครรภ์
• FBS ปกติ ค่าอื่น ๆ ผิดปกติ 1 ค่า         วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์
• ถ้า ปกติทั้งหมด                              ไม่มีภาวะเบาหวาน

 

เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีรายงานที่ศึกษาผลลัพธ์การตั้งครรภ์จากการวินิจฉัยภาวะเบาหวานด้วย 75 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ IADPSG และการศึกษาเรื่องค่าใช้จ่ายกับความคุ้มค่า จาก ACOG Committee Opinion และ ADA ยังไม่แนะนำให้ใช้ วิธีการตรวจขั้นตอนเดียวด้วย 75 กรัม OGTT(12)

เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational/overt  DM) (1)

คือ ภาวะเบาหวานที่เป็นมาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์  ซึ่งส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก สามารถแบ่งออกเป็นหลายชนิดตามเกณฑ์ของ White classification ที่ส่งผลต่ออวัยวะต่าง ๆ กัน แต่พบว่าใน Type I DM จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน

• ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน เนื่องจากรกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสุลิน ใน 20  สัปดาห์แรก ความต้องการอินสุลินจะลดลงประมาณ  1 ใน 3  ของปกติ  แต่ในช่วงหลังความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก และประสิทธิภาพของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาลลดลง
• ในสตรีตั้งครรภ์ปกติอาจจะตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะได้ เนื่องจากอัตราการกรองน้ำตาลผ่านไตมากขึ้นในขณะที่การดูดซึมกลับลดลง ทำให้ร่างกายเสียน้ำตาลทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น  และการควบคุมเบาหวานจะอาศัยปริมาณน้ำตาลที่ออกในปัสสาวะเป็นหลักไม่ได้

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

• ถ้าได้รับการดูแลอย่างดีการตายปริกำเนิดใน overt DM จะลดลงเหลือร้อยละ 2-4
• การตายของทารกในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ  พบบ่อยขึ้นใน overt DM ซึ่งอาจเกิดจาก asphyxia, ketoacidosis  ซึ่งทารกที่เสียชีวิตจะตัวโตกว่าอายุครรภ์และเสียชีวิตก่อนที่จะเข้าสู่ระยะคลอด ตั้งแต่ 35 สัปดาห์เป็นต้นไป
• ทารกพิการโดยกำเนิด : พบได้บ่อยขึ้นถึงร้อยละ 5type 1 DM   ซึ่งนับเป็นสาเหตุสำคัญของการตายในครรภ์ที่เป็นเบาหวาน โดยรวม ๆ พบว่าความพิการโดยกำเนิดเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า  และสัมพันธ์กับการควบคุมน้ำตาลไม่ดีในช่วงปฏิสนธิและระยะตัวอ่อน และระดับ HbA1c สูง (เกินร้อยละ 10) ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดคือ หัวใจ เช่น VSD ความผิดปกติที่อุบัติการณ์ต่ำมากบางอย่างกลับพบได้มากสูงขึ้นในมารดาที่เป็นเบาหวาน  เช่น   caudal  regression,   situs inversus  และ duplex ureter เป็นต้น
• เบาหวานไม่ได้เพิ่มความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก
• ทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะถ้าระดับ glucose มากกว่า 130 มก./ดล.
• ทารกโตช้าในครรภ์ ในมารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่มีภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด เช่น retinopathy หรือ nephropathy เป็นต้น กลุ่มนี้เลือดจะไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอ ทำให้เกิดปัญหา uteroplacental insufficiency จึงเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามมา
• การตายของทารกหลังคลอด พบสูงขึ้น 7 เท่าจาก respiratory distress syndrome (RDS) hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น
• อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น 5-6 เท่าจากพัฒนาการของปอดล่าช้า โดยเฉพาะการสร้าง  phosphatidylglycerol (PG) แม้แต่ L/S ratio เกิน 2 แล้วก็ยังอาจมี RDS ได้ เนื่องจาก PG ต่ำ    อย่างไรก็ตามการศึกษาใหม่ ๆ บ่งชี้ว่าผลพัฒนาการปอดช้าขึ้นกับอายุครรภ์มากกว่าจากเบาหวานเอง ถึงแม้เบาหวานจะมีผลนี้บ้างก็คงไม่มากนัก
• Neonatal hypoglycemia  เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ถ้าระดับน้ำตาลในแม่สูง  ในทารกก็จะสูงด้วย กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ
• Hypocalcemia  คือ ระดับ calcium ของทารกแรกคลอดน้อยกว่า 8 มก./ดล.  อาจเกิดจาก ความผิดปกติของวงจรระหว่าง magnesium กับ calcium  asphyxia  หรือ preterm birth
• Polycythemia เป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับ  เนื่องจากทารกขาดออกซิเจนเรื้อรัง จาก diabetic microangiopathy พบได้ร้อยละ 40 ที่มี ระดับ hematocrit มากกว่า 65-70 %
• Hypomagnesemia พบสูงขึ้นสัมพันธ์กับความรุนแรงของเบาหวาน
• Renal vein thrombosis พบได้ในทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน
• Hypertrophic Cardiomyopathy พบประมาณร้อยละ 10-20 ของทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน ส่วนใหญ่เกิดในรายที่มีภาวะทารกตัวโต และ hyperinsulinemia แต่จะหายไปภายใน 6 เดือนหลังคลอด
• เด็กที่เกิดจากมารดาที่เป็น overt DM มีโอกาสเกิด type I DM ร้อยละ 1-3 ถ้าบิดาและมารดาเป็นเบาหวาน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

• การแท้ง : โดยทั่วไปแล้วไม่เพิ่มขึ้น แต่จะเพิ่มขึ้นในรายที่เป็น type I ที่ HbA1c สูงมากกว่า 12% หรือระดับน้ำตาลก่อนอาหารมากกว่า 12030
• โอกาสการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ทั้งที่มีข้อบ่งชี้ให้คลอดหรือเกิดขึ้นเอง ในบางการศึกษาเพิ่มสูงถึงร้อยละ 30 โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับรายที่รุนแรงและควบคุมยาก หรือ มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย
• ภาวะครรภ์แฝดน้ำ จากการที่ทารกในครรภ์มีภาวะ hyperglycemia จึงทำให้สร้างปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีน้ำคร่ำปริมาณมาก
• Hypoglycemia : ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ จากการใช้อินสุลินในขนาดเดิมในขณะที่ความต้องการอินสุลินในระยะนี้ลดลง
• Hyperglycemia : มักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์  ซึ่งเป็นอันตรายต่อทารกเพราะระดับน้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น ซึ่งเมื่อคลอดออกมาแล้วตับอ่อน ยังคงสร้างอินสุลินสูงอยู่ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกคลอดได้
• ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์สูงขึ้นประมาณ 4 เท่า  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโรคหลอดเลือดแอบแฝงอยู่ หรือรายมีพยาธิสภาพที่ไต nephropathy โดยที่ perinatal mortality เพิ่มสูงขึ้นถึง 20 เท่า ถ้ามี preeclampsia ร่วมกับ DM
• การติดเชื้อได้ง่าย พบได้ถึงร้อยละ 80 3 เท่า รวมถึงแผลผ่าตัดติดเชื้อหลังคลอด
• อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในรายที่เป็นรุนแรง และควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี  ส่วนมากเกิดจากketoacidosis ความดันโลหิตสูง PIH และกรวยไตอักเสบ class H มีอัตราการตายสูง
• Diabetic  ketoacidosis  พบราวร้อยละ 1-3DM type I  เนื่องจากร่างกายสร้างอินสุลินไม่เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง เช่น hyperemesis gravidarum  ได้รับยายีบยั้งการคลอด กลุ่ม beta mimetic การติดเชื้อ รวมถึง corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารกในครรภ์   เพิ่มความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ถึงร้อยละ 20
• ปัญหาอื่น ๆ ที่พบได้ เช่น การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) การตกเลือดหลังคลอด พบได้มากขึ้นเนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติและมี hydramnios

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

• Diabetic  nephropathy :

โดยทั่วไปหมายถึง มี proteinuria มากกว่า 500 กรัมต่อวัน ถ้า ระดับ serum creatinie มากกว่า 1.5 มก./ดล. หรือ proteinuria มากกว่า 3 กรัมต่อวัน จะสัมพันธ์กับภาวะ end stage renal disease ซึ่งพบได้สูงถึงร้อยละ 30 ของรายที่เป็น type 1 DM และร้อยละ 4-20 ใน type 2 DM โดยเฉลี่ยพบหลังจากคลอดราว 6 ปี   แต่ถ้าควบคุมได้ดีจากรายงานของ Diabetes Control and Complications Trial ในปี 2002  โดยดูจากระดับ HbA1C ถ้าลดลงได้ ร้อยละ 10 จะลดโอกาสเกิด diabetic nephropathy ลงได้ถึงร้อยละ 25  โดยมีโอกาสเกิด end stage renal disease ภายใน 5-10 ปี ถ้ามี proteinuria มากกว่า 300 มก./ดล.  นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมอื่น ๆ เช่น preeclampsia  ซึ่งถ้ามี chronic hypertension ร่วมกับ Diabetic  nephropathy จะมีโอกาสเกิด preeclampsia ถึงร้อยละ 60 ภาวะทารกโตช้าในครรภ์  ดังนั้นจึงควรมีการประเมินหน้าที่ของไต (serum creatinine, urine protein 24 hr ) ก่อนการตั้งครรภ์ หรือตรวจเป็นพื้นฐานในการฝากครรภ์ครั้งแรก

• Diabetic retinopathy :

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะใน type 1 และ  2 DM ความชุกจะสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน  พบได้ร้อยละ 8 ใน impaired glucose tolerance  ร้อยละ 13 ในรายที่เป็นเบาหวาน  ความผิดปกติเริ่มแรกคือการตรวจพบ micro aneurysm ขนาดเล็ก ต่อมามีการแตกของ aneurysm และมี serou fluid รั่วออกมา เป็น hard  exudates โดยเรียกลักษณะดังกล่าวว่า background หรือ nonproliferative retinopathy ซึ่งจัดเป็น class D  ถ้าโรคมีการลุกลามมากขึ้นเส้นเลือดทีผิดปกติจะมีการอุดตัน ทำให้เกิด retinal ischemia with infarction ทำให้เกิดลักษณะที่เรียกว่า cotton wound exudates ซึ่งจะกลายเป็น proliferative retinopathy จะจัดเป็น class R  มีการสร้างเส้นเลือดขึ้นใหม่ neovascularization ในบริเวณที่มีการขาดเลือด เมื่อเกิดการแตกของเส้นเลือดก็จะเกิด vitreous cavity ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็นและตาบอด ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยการทำ laser coagulation ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ชนิด overt DM ควรได้รับการตรวจประเมินโดยจักษุแพทย์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ มีการตรวจติดตาของการตั้งครรภ์ทุกไตรมาส และให้การรักษาในรายที่โรคมีความรุนแรงโดยไม่เป็นข้อห้ามระหว่างการตั้งครรภ์

• Diabetic neuropathy :

ในสตรีตั้งครรภ์ไม่ค่อยเกิด peripheral symmetrical sensorimotor diabetic neuropathy แต่มักเจอ diabetic gastropathy  ทำให้มีการคลื่นไส้ อาเจียน ทุพโภชนาการและควบคุมระดับน้ำตาลไม่ค่อยได้  สามารถรักษาโดยยากลุ่ม metoclopramide และ H2 receptor antagonists

การวินิจฉัย

อาศัยการตรวจระดับน้ำตาลในช่วงก่อนตั้งครรภ์ ด้วยวืธีการสุ่มตรวจระดับน้ำตาล (Random glucose) หรือ 2 hr PPG จาก 75 กรัม OGTT มีค่า> 200 มก./ดล. หรือ FBS > 126 มก./ดล. หรือ HbA1C > 6.5 % ร่วมกับการมีอาการแสดงของภาวะเบาหวานเช่น น้ำหนักลด หิวน้ำ หรือปัสสาวะบ่อย มีการแท้งอาจิณ   ผลการตรวจสามารถแบ่งเป็น prediabetes หรือ impaired glucose tolerance ซึ่งในกลุ่มนี้มีแนวโน้มจะเกิดเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ถ้าไม่เคยตรวจมาก่อนตั้งครรภ์แต่มาตรวจเจอก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ก็ให้ถือว่าเป็น pregestational DM

การดูแลรักษา(2,12)

การตรวจติดตามระดับน้ำตาล

เป้าหมาย   FBS < 95 มก./ดล.                          ก่อนรับประทานอาหาร  < 100 มก./ดล.

1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล.          2 hr-PPG < 120 มก./ดล.

ช่วง 02.00-06.00 น. > 60 มก./ดล.      HbA1C < 6

ควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลอย่างน้อย 4 ครั้ง ต่อวัน ให้ตรวจก่อนอาหารมื้อเช้า ตามด้วยหลังอาหาร 1 หรือ 2 ชั่วโมง 3 มื้อ และอาจตรวจในช่วงก่อนนอนร่วมด้วย โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยส่วนใหญ่จะติดตามด้วย FBS และ 2 hr-PPG ในรายไม่ต้องใช้อินสุลิน

การควบคุมระดับน้ำตาล

การควบคุมอาหารและออกกำลัง โดยเฉลี่ยควรได้รับพลังงาน 30 กิโลแคลอรี/กก/วัน โดย American diabetic Association แนะนำการคำนวณพลังงานที่ควรได้รับจาก BMI ก่อนตั้งครรภ์ ดังนี้

• BMI 20-25 kg/m²       ควรได้รับพลังงาน 30 กิโลแคลอรี/กก/วัน
• BMI 25-34 kg/m²       ควรได้รับพลังงาน 25 กิโลแคลอรี/กก/วัน
• BMI >34 kg/m²           ควรได้รับพลังงาน 20 กิโลแคลอรี/กก/วัน

ถ้าอยู่ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ ให้เพิ่มอีก 300 กิโลแคลอรีต่อวัน ใน แต่ละวันจะประกอบด้วย

คาร์โบไฮเดรต 55%     โปรตีน 20 %   ไขมัน 25 %

โดยแบ่งออกเป็น 3 มื้อหลักและของว่าง 1 มื้อ คือ มื้อเช้า : มื้อเที่ยง: มื้อเย็น: ก่อนนอน เป็น 2/7: 2/7: 2/7:1/7

– หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด และแนะนำดื่มน้ำช่วงพักระหว่างมื้อ มากกว่าดื่มในช่วงมื้ออาหาร

– การออกกำลังอย่างเหมาะสม : จะช่วยให้ดีขึ้น ดีกว่าควบคุมอาหารอย่างเดียว

ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายให้รักษาด้วยอินสุลิน

การรักษาด้วยอินสุลิน(Insulin) (13-15)   ใช้ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาหารได้ อาจให้นอนโรงพยาบาลเพื่อเริ่มและปรับขนาดอินสุลินที่เหมาะสม แล้วจึงอนุญาตให้กลับไปฉีดเองที่บ้านได้

• การให้ Insulinจะ ผสม intermediate และ short-acting ขนาดโดยทั่วไป 20-30 ยูนิตต่อวัน แต่ปรับเปลี่ยนไปได้ตามความเหมาะสม
• Intermediate acting Insulin ที่นิยมใช้คือ NPH insulin(Insulatard, Humulin I)  โดยใช้ส่วนผสมของ intermediate acting insulin (NPH) และ short acting insulin (RI) ในอัตราส่วน 2:1 แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง  ขนาดของการใช้ในช่วงเริ่มต้นนั้นแตกต่างกันในแต่ละไตรมาส
  • ไตรมาสแรก   ใช้ประมาณวันละ 0.7-0.8 ยูนิต/กก./วัน
  • ไตรมาสที่สอง ใช้ประมาณวันละ 0.8-1.0 ยูนิต/กก./วัน
  • ไตรมาสที่สาม ใช้ประมาณวันละ 0.9-1.2 ยูนิต/กก./วัน
  • NPH เป็น intermediate-acting insulin มี peak ของการออกฤทธิ์กว้างคือ  6-12 ชั่วโมง
  • RI (regular insulin) ออกฤทธิ์เร็ว (15-30 นาที) และ peak ของการออกฤทธิ์แคบ (2-ชั่วโมง)
  • ถ้า ระดับ FBS สูงอย่างเดียว ให้รักษาด้วย intermediate acting insulin (NPH) ฉีดก่อนนอน เริ่มจากให้ 0.2 ยูนิต/กก. แล้วปรับตามความเหมาะสม
  • ถ้า ระดับ PPG สูงอย่างเดียว ให้รักษาด้วย short acting insulin (RI) ฉีดก่อนอาหาร โดยคำนวณจาก ยา 1.5 ยูนิตต่อ10 กรัมของคาร์โบไฮเดรต ในมื้อเช้า และ1.0 ยูนิตต่อ10 กรัมของคาร์โบไฮเดรตในมื้อเที่ยงและเย็น 

การรักษาด้วยยาชนิดรับประทาน(2,12,14,16)  สำหรับยาชนิดรับประทาน ยังไม่เป็นที่ยอมรับในการใช้รักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เพราะปรับขนาดยาลำบาก ทำให้เกิด hypoglycemia และยังผ่านรกได้ทำให้ทารกแรกคลอดเกิด hypoglycemia  ยาที่ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่

Gilbencamide (Glyburide)

เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดกลุ่ม sulfonylurea  ที่ออกฤทธิ์กระตุ้นการหลั่ง insulin จาก beta cell ซึ่งจะผ่านรกไปกระตุ้นให้เกิด fetal hyperinsulinemia  แต่คุณสมบัติของยาตัวนี้จะผ่านรกน้อยมาก สามารถให้ได้ในระหว่างการตั้งครรภ์  ในปี 2000 มีรายงานของ Langer และคณะ (2000) ศึกษาเปรียบเทียบการรักษาระหว่าง insulin กับ glyburide ในสตรีตั้งครรภ์ พบว่าสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ทั้งคู่โดยที่ไม่พบภาวะแทรกซ้อนต่อทารก  แต่ร้อยละ 4 ต้องเปลี่ยนจาก glyburide มาเป็น insulin แทน เนื่องจากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้  อย่างไรก็ดี ACOG และ ADA ก็ยังไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์

Metformin

การศึกษาของ The Metformin in Gestational diabetes (MiG) ซึ่งเป็น RCT พบว่า metformin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเพื่อรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลยังไม่ค่อยดี เมื่อเทียบกับ glyburide เพราะร้อยละ 46 ต้องเปลี่ยนมาใช้ insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์

การดูแลรักษา

หลักการสำคัญคือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม ซึ่งประกอบด้วยแนวทางดังต่อไปนี้

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

เนื่องจากภาวะพิการโดยกำเนิดของทารกจากมารดาที่เป็นเบาหวานมีความสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์จึงควรมีการวางแผนล่วงหน้า ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์ เพื่อลดความเสี่ยงของความพิการในทารก

• American Diabetes Association (2011) แนะนำให้ควบคุมระดับ HbA1C ให้น้อยกว่า ร้อยละ 7  โดยเฉพาะในช่วง 4-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ถ้ามีระดับน้ำตาลสูง จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ (16)
• ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ที่เป็นเบาหวานควรได้รับการให้คำปรึกษาที่เหมาะสมเกี่ยวกับการคุมกำเนิด และวางแผนการตั้งครรภ์ โดยหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มที่เป็น teratogen ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนตั้งครรภ์ คือ ให้ ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหารอยู่ระห่าง 70-100 มก./ดล. หลังอาหาร น้อยกว่า 140 มก./ดล. และ 120 มด./ดล. ที่ 1ชั่วโมง และ2 ชั่วโมง ตามลำดับ
• เฝ้าระวังการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะที่สำคัญเช่น  ไต ตา หัวใจ เป็นต้น
• แนะนำให้ กรดโฟลิก 400 ไมโครกรัมต่อวัน ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ไปจนถึง อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect

การดูแลระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด

• Class A1 ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบเมื่อ 40 สัปดาห์  แต่ถ้ารักษาด้วย insulin (Class A2) หรือมี severe hyperglycemia
• การพิจารณาให้คลอด ถ้าเป็น GDMA1 ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือ เร่งคลอด เพื่อป้องกันการคลอดยากหรือบาดเจ็บระหว่างคลอดจากทารกตัวโต ยกเว้นในรายที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 40 สัปดาห์เป็นต้นไป หรือตั้งแต่ 38 สัปดาห์ ถ้าไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้  แต่ทั้งนี้ต้องแน่ใจในเรื่องพัฒนาการของปอด โดยทั่วไปแล้วถือว่าเมื่ออายุครรภ์ 38

 ตารางที่ 5   แสดงการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

 

• กรณีต้องยับยั้งการเจ็บครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการให้ beta-agonist แต่อาจให้ calcium chanelblocker(nifedipine) หรือ magnesium sulfate แทน
• โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด  ยกเว้น ถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4500 กรัม ขึ้นไปตาม ACOG (2001) สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
• ระดับน้ำตาลจะกลับมาเป็นปกติอย่างรวดเร็ว  ควรหยุดยาทั้งหมดที่ได้รับเมื่อมารดาเริ่มรับประทานอาหารได้หลังคลอด ไม่จำเป็นต้องจำกัดอาหารเหมือนก่อนคลอด
• การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์โรคเบาหวาน class A,B,C มี delayed lung maturity ได้แม้ว่า L/S ratio จะมากกว่า 2  ส่วนใหญ่เป็นเพราะยังไม่มี PG ส่วนในโรคเบาหวาน class D,F,G  มักมีพัฒนาการของปอดเร็วกว่ากำหนด การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดจะช่วยในการพิจารณาการคลอดทารก ถ้าจะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ควรทดสอบความพร้อมของปอดทารกก่อน โดยการตรวจน้ำคร่ำหา
  • อัตราส่วนระหว่าง lecithin ต่อ sphingomyelin (L/S)
  • Foam stability test หรือ shake test
  • ระดับ phosphatidylglycerol (PG)
• การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
  • ผู้ป่วยทุกรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี ควรให้นอนโรงพยาบาลเพื่อควบคุมน้ำตาล
  • ในรายที่ต้องพึ่งอินสุลิน แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เป็นต้นไป
  • เนื่องจากอัตราการตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ class A1 อาจไม่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอดก็ได้ถ้าทุกอย่างปกติดี

สรุปแนวทางการดูแล

GDM      

• class A1 ที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี อัตราการเสียชีวิตในทารกไม่แตกต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
• Class A2 ที่ต้องรักษาด้วยอินสุลิน ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

Overt DM

ไตรมาสแรก  

• ประเมินและตรวจเพิ่มเติมเหมือนก่อนตั้งครรภ์
• ตรวจอัลตราซาวด์ยืนยันอายุครรภ์ และคัดกรองความผิดปกติในช่วง 11-14 สัปดาห์ (NT)
• ตรวจเลือดคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ (serum marker) ในช่วง 11-14 สัปดาห์

ไตรมาสที่ 2      

• ตรวจครรภ์ทุก 1-2 สัปดาห์ ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ตรวจติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ระดับ HbA1C
• ตรวจระดับ alpha-fetoproteinในมารดา ที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองความผิดปกติของระบบประสาทและไขสันหลัง (neural tube defect)
• ตรวจอัลตราซาวด์คัดกรองความพิการของทารกร่วมกับตรวจหัวใจทารกโดยละเอียด ในช่วง 18-20 สัปดาห์

ไตรมาสที่ 3

• ตรวจครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูง
• ตรวจติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ระดับ HbA1C
• ตรวจอัลตราซาวด์ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช่วง 28-32 สัปดาห์
• ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ด้วย การนับลูกดิ้น ตั้งแต่ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป และ nonstress test (NST) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด

การดูแลระยะคลอด

ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดได้เอง หรือรอจนถึง 42 สัปดาห์ ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก ในกรณีที่ประเมินน้ำหนักของทารกมากกว่า 4500 กรัม  ACOG(2001)แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดเช่นการคลอดติดไหล่(2)

ในรายที่ได้รับอินสุลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด(active labor) ให้งดน้ำและอาหาร และหยุดยาตอนเช้าแต่ให้ฉีด  intermediate-acting insulin ก่อนนอน และปฏิบัติดังนี้

• ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
  • ถ้าน้อยกว่า 70 มก./ดล. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล./ชม. (2.5 มก./กก./นาที)
  • ถ้ามากกว่า 70 มก./ดล. ให้ normal saline
• ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 มก./ดล.
• ให้ Regular (short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 100 มก./ดล. โดยให้ในอัตรา 1.25 ยูนิต/ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก./ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก./ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต/ชม.
• Diabetic ketoacidosis (DKA) เกิดได้ง่ายขึ้นในคนตั้งครรภ์ ในคนทั่วไปจะเกิดได้น้อย

การรักษาภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย พบได้ร้อยละ 10-15 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หมดสติ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบภาวะความเป็นกรดในเลือด (arterial pH < 7.3) ระดับ bicarbonate ในเลือดต่ำ (< 15 mEq/L) anion gap สูงขึ้น และระดับคีโตนในกระแสเลือดสูงขึ้น  แนวทางการรักษาดังแสดงในตาราง โดยไม่จำเป็นต้องให้คลอด ขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ แต่ต้องตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย continuous fetal heart rate monitor และให้การดูแลรักษาภาวะDKA อย่างเหมาะสม

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• arterial blood gas, blood sugar, ketones electrolyte ทุก 1-2 ชั่วโมง

ควบคุมระดับน้ำตาล

• Low dose insulin ทางหลอดเลือดดำ loading 0.2-0.4 ยูนิต/กก. ต่อด้วย 2-10 ยูนิต/ชม.

สารน้ำและอิเล็คโตรไลท์

•  Isotonic sodium chloride ให้ 4-6 ลิตร ใน 12 ชั่วโมงแรก โดยให้ 1 ลิตรในชั่วโมงแรก ตามด้วย 500-1000 มล./ชม. นาน 2-4 ชม. และ 250 มล./ชม และเริ่มให้ 5% dextrose ใน normal saline เมื่อระดับน้ำตาลต่ำกว่า 250 มก/ดล.
• รักษาระดับของ โปตัสเซียม และ ไบคาร์บอเนต ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ให้โปตัสเซียม โดยเริ่มใน 2-4 ชม.คือเมื่อมีปัสสาวะออกดี ไม่ควรหยดเกิน 30-40 mEq/ชม. ร่างกายขาดโปตัสเซียม 200-400 mEq และการให้อินสุลินจะดึงความเข้มข้นต่ำลงไป
• ไบคาร์บอเนต เลือกให้ในรายที่ acidosis รุนแรงก็พอ (pH < 7.0) และควรหยุด เมื่อ pH ถึง 7.20

 การดูแลระยะหลังคลอด

GDM             ให้หยุดอินสุลินทันทีหลังคลอด

Overt DM       ถ้าเริ่มรับประทานอาหารได้ ให้เริ่มอินสุลินหลังคลอดต่อ โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง ให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 4-6 ชั่วโมงหลังคลอด สามารถให้ short acting insulin  เป็นครั้งคราวได้ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 มก./ดล.

• แนะนำให้ตรวจซ้ำ ภายใน 6-875 g OGTT เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน คือ FBS  > 126 มก./ดล. หรือ  2 hrPPG > 200 มก./ดล. ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี เพราะ GDM จะมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 หรือเพิ่มขึ้น 7 เท่า  ถ้าระหว่างตั้งครรภ์ มีระดับ FBS สูง เกิน 130 มด./ดล. ร้อยละ 86 จะกลายเป็น overt DM และ ร้อยละ 40 จะกลับเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา
• การให้นมบุตร   ให้ได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 กิโลแคลลอรี่/วัน
• การคุมกำเนิด   วิธีการคุมกำเนิด ควรหลีกเลี่ยงชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ มักไม่พบผลเสียต่อ DM
  • progestin-only pill, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของคาร์โบฮัยเดรตน้อย

แม้ว่าเชื่อกันตลอดมาว่าห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อในรายที่เป็นเบาหวานและควรบ่งห้าม แต่ก็มีการศึกษาที่      ยืนยันว่าสามารถใช้ได้ดีในรายที่เป็นเบาหวาน

สรุป

การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน ความสำคัญอยู่ที่การประเมินความเสี่ยงและให้การดูแลควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน และผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทั้งนี้แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยในปัจจุบันมีหลายแบบ สำหรับโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ อ้างอิงแนวปฏิบัติของ ACOG 2011 ที่แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม GCT และวินิจฉัยด้วย 100 กรัม-OGTT โดยอาศัยเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. McGraw-Hill : New York, 2010: 1104.
2. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001 Sep;98(3):525-38.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancy. Technical Bulletin No. 200, December 1994
4. Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):751-3.
5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 Mar;33(3):676-82.
6. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Int J Gynaecol Obstet 2002 Jul;78(1):69-77.
7. Hadar E, Oats J, Hod M. Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM: the HAPO study. J Perinat Med 2009;37(5):447-9.
8. Cosson E. Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010 Dec;36(6 Pt 2):538-48.
9. Leary J, Pettitt DJ, Jovanovic L. Gestational diabetes guidelines in a HAPO world. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010 Aug;24(4):673-85.
10. Mulla WR, Henry TQ, Homko CJ. Gestational diabetes screening after HAPO: has anything changed? Curr Diab Rep 2010 Jun;10(3):224-8.
11. Kendrick JM. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus revisited: implications from HAPO. J Perinat Neonatal Nurs 2011 Jul;25(3):226-32.
12. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005 Mar;105(3):675-85.
13. ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2009 Jun;113(6):1419-21.
14. Gabbe S, Hill L, Schmidt L, Schulkin J. Management of diabetes by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):643-7.
15. Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La RS, Keenan-Lindsay L, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002 Nov;24(11):894-912.
16. Basevi V, Di MS, Morciano C, Nonino F, Magrini N. Comment on: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11-S61. Diabetes Care 2011 May;34(5):e53.

 

แผนภูมิที่ 1 การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตาม ACOG 2001