ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
(Tocolytic drugs for Preterm labor)
เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยดังต่อไปนี้(1)
- มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
- ปากมดลูกเปิดมากกว่า 1 เซนติเมตร
- มีความบางตัวของปากมดลูกร้อยละ 80 หรือมากกว่า
การให้ยาเพื่อยับยั้งไม่ให้มดลูกหดรัดตัวเป็นส่วนหนึ่งในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวใดตัวหนึ่งที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด The American College of Obstetricians and Gynecologists (2007) ได้สรุปไว้ว่ายาที่ใช้ยับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วยยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก(2) ทั้งนี้ก่อนการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกทุกครั้งจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อบ่งห้ามทั่วไป (general rules) ดังต่อไปนี้ คือ
- ไม่มีโรคแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ (obstetric complication) เช่น antepartum hemorrhage, hypertensive disorder in pregnancy
- ไม่มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
- ไม่มีภาวะ fetal distress
- ทารกไม่มีความพิการแต่กำเนิด หรือภาวะอื่นที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
- มารดาไม่มีโรคแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา หรือเป็นโรคที่ไม่ควรตั้งครรภ์ต่อ
ในเอกสารคำสอนนี้จะกล่าวถึงการใช้ยาเพื่อยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่มีใช้ในประเทศไทยจำนวน 4 กลุ่ม รวมถึงข้อบ่งห้าม การเฝ้าระวัง และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อย ดังต่อไปนี้
1. กลุ่ม Beta – adrenergic Receptor Agonists
ยาในกลุ่มนี้จะทำปฏิกิริยากับ beta-adrenergic receptors เพื่อลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ และป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ Terbutaline, Salbutamol, Ritodrine ในประเทศไทยนิยมใช้ Terbutaline ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด ถึงแม้ว่า Ritodrine จะเป็นยาเพียงตัวเดียวที่ได้รับการยอมรับจากองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกาให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
การให้ยากลุ่ม beta-adrenergic agonists แบบฉีดเข้ากระแสเลือดเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง(3) แม้ว่าระยะเวลาดังกล่าวจะไม่ก่อให้เกิดประโยชน์มากนักในแง่ของอายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่อาจมีส่วนช่วยให้มีเวลาในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการดูแลทารกก่อนกำหนด หรือส่งผลดีต่อการกระตุ้นปอดทารกด้วย corticosteroids อย่างไรก็ตามการให้ยาในรูปแบบรับประทานไม่พบว่ามีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด(4)
ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องระมัดระวังในการให้ยากลุ่มนี้คือ pulmonary edema เนื่องจากเกิดภาวะน้ำเกินจากการคั่งของโซเดียมและน้ำหากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่นมากกว่า 24 ถึง 48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะครรภ์แฝด ได้รับยากลุ่ม corticosteroids ร่วมด้วย หรือได้รับสารน้ำในปริมาณมาก(5)
ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Terbutaline (Bricanyl) (0.5 mg/amp)
- loading dose ด้วย Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV stat แล้วตามด้วย
- maintenance dose ด้วย Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml = 5 ug) และให้ 5% D/NSS หรือ LRS 1,000 ml IV drip 10 d/min เพื่อเปิดเส้นไว้
- เริ่มให้ IV drip 10 ug/min (30 d/min) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 5 ug/min (15 d/min) ทุก 10 นาที
- จนถึง maximum dose คือ 25 ug/min (75 d/min) หรือเมื่อไม่มี uterine contraction
- หากไม่มี contraction แล้วให้ maintenance dose rate เดิมต่ออีก 2 ชั่วโมง (หรือให้ต่ออีก 60 นาที แล้วลดครั้งละ 5 ug/min ทุก 30 นาทีจนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง) แล้วตามด้วย
- Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง (ควรให้ overlap กันเล็กน้อยระหว่าง IV drip กับการฉีด subcutaneous)
ข้อบ่งห้าม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน
- สตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
- Hyperthyroidism
- เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ดี
- ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ดี
- Severe hypovolemia
- ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ
อาการข้างเคียง
- อาการข้างเคียงในแม่ : มือสั่น (tremors), ใจสั่น (palpitations), ปวดศีรษะ, น้ำท่วมปอด (pulmonary edema), ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia), หัวใจเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia), ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), metabolic problems เช่น hyperinsulinemia, hyperlacticemia, hypocalcemia
- อาการข้างเคียงในเด็ก : หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), น้ำตาลในเลือดสูงในครรภ์ (hyperglycemia) และน้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (hypoglycemia), ความดันโลหิตต่ำหลังคลอด (hypotension)
การเฝ้าระวัง
- Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
- Hypotension (Ps ลดลงมากกว่าเดิม 20 mmHg, Pd ลดลงมากกว่าเดิม 10 mmHg)
- Pulmonary edema
- Fetal distress
- Progressive cervical change หรือยังมี contraction หลังจากให้ยาขนาดสูงสุด หรือให้ยาเป็นเวลานานมากกว่า 24 ชั่วโมง
2. Magnesium sulfate
Magnesium sulfate มีบทบาทในการเป็น calcium antagonist เมื่อให้ยาในระดับความเข้มข้นมากพอจะสามารถเปลี่ยนแปลงการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกได้ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมพบว่าประสิทธิภาพของ Magnesium sulfate ในการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกไม่แตกต่างจากยาหลอก(6) แต่ในปัจจุบันสถาบันต่างๆ นิยมให้ Magnesium sulfate ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ threatened preterm delivery ที่มีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 24 ถึง 28 สัปดาห์ (หรือ 23 ถึง 32 สัปดาห์) เพื่อหวังผลในการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect) โดยให้ยาในขนาด 6-gm loading dose และตามด้วย 2-gm/hour infusion นานอย่างน้อย 12 ชั่วโมง โดยมีหลักฐานการศึกษายืนยันว่าทารกที่ได้รับ Magnesium sulfate จะลดโอกาสเกิด cerebral palsy ได้ร้อยละ 32 หรือสรุปได้ว่าการให้ Magnesium sulfate ในสตรีตั้งครรภ์จำนวน 63 รายจะสามารถป้องกัน cerebral palsy ได้ 1 ราย(7) จากการที่ Magnesium ทำหน้าที่ stabilize intracranial tone, ลด cerebral blood flow fluctuation, ลด reperfusion injury และยับยั้ง calcium-mediated intracellular damage(8)
ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Magnesium sulfate
- 10% MgSO4 40 ml (4 กรัม) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที ตามด้วย
- 50% MgSO4 IV drip ในอัตรา 2 gm/hr ขนาดของยาสูงสุดไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับขนาดเพิ่มหรือลดตาม clinical response (therapeutic level 4-7 mEq/L)
- ถ้า uterine contraction หยุดแล้วอาจให้เป็น Terbutaline (Bricanyl) ชนิดฉีด subcutaneous 0.25 mg (1/2 amp) ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง จนครบ 24 ชั่วโมง
ข้อบ่งห้าม
- ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis
- ผู้ป่วยโรคหัวใจ
- ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ
อาการข้างเคียง
- อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน, pulmonary edema, , ความดันโลหิตต่ำ
- อาการข้างเคียงในลูก : เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia), อาจกดการหายใจของทารก (respiratory depression), APGAR scores ต่ำตอนคลอด, ความดันโลหิตต่ำ
การเฝ้าระวัง ระหว่างให้ยาต้องระวังภาวะ magnesium toxicity โดย
- ตรวจ deep tendon reflex (ต้องไม่ absent)
- Respiratory rate (> 14 ครั้ง/นาที)
- Blood pressure (> 90/60 mmHg)
- Urine output (> 30 cc/hr)
- Magnesium level อยู่ในช่วง 4 – 7 mEq/L
- ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 กรัม ไว้แก้พิษของยา
3. Calcium-channel blockers
ยากลุ่ม calcium-channel blockers ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ cell membrane ส่งผลให้ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมใน cytoplasm ลดลง ช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก จากการศึกษาเปรียบเทียบยาในกลุ่ม calcium-channel blockers โดยเฉพาะอย่างยิ่ง nifedipine กับยาในกลุ่ม beta-agonists พบว่า nifedipine ปลอดภัยกว่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(9) ข้อควรระวังและต้องหลีกเลี่ยงคือ การใช้ nifedipine ร่วมกับ magnesium sulfate ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจาก nifedipine จะเสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking effects ของ magnesium ทำให้รบกวนการทำงานของระบบหายใจและไหลเวียนเลือดมากขึ้น ส่วนการให้ Nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันโลหิตปกติ (normotensive) พบว่าทำให้ความดันโลหิตลดต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก(10)
ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Nifedipine
- Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)
- หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 120 mg/day)
- หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน)
- หรือ ให้ maintenance ด้วยยา Nifedipine 30 – 60 mg oral วันละครั้ง หลังได้ loading dose ด้วย Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง แล้วไม่มี contraction (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 – 10 วัน)
ข้อบ่งห้าม
- ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
- โรคหัวใจ
- การทำงานของตับบกพร่อง
- ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา MgSO4
อาการข้างเคียง
- อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ, คลื่นไส้ (nausea), ความดันโลหิตต่ำ (hypotension), ใจสั่น (palpitations), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
- อาการข้างเคียงในลูก : พบน้อยมาก, อาจพบหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)
การเฝ้าระวัง
- วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose)
- หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/60 mmHg
- ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ร่วมด้วย ให้สังเกตการหายใจอย่างใกล้ชิดและระมัดระวังการกดการหายใจจาก Respiratory muscle paralysis
4. Prostaglandin inhibitors
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยอาจยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด ยาในกลุ่มนี้ที่ทำหน้าที่ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandins ได้แก่ acetylsalicylate และ indomethacin ข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป พบว่า indomethacin จะทำให้เกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ถึงร้อยละ 50 และพบทุกรายหากทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์จะพบภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยมาก(11, 12) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณ urine output ของทารก ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยตามมา อย่างไรก็ตามน้ำคร่ำจะกลับมามีปริมาณปกติได้ภายหลังจากหยุดยา ส่วนภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังคลอดที่ได้รับ indomethacin ภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอดนั้น อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC), intraventricular hemorrhage (IVH) และ patent ductus arteriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน(13) ในแง่ของการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การศึกษาส่วนใหญ่พบว่า indomethacin มีประสิทธิภาพดีกว่ายาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists อย่างไรก็ตามมีข้อขัดแย้งจากการศึกษาบางส่วนที่ไม่พบข้อแตกต่างของยาทั้งสองกลุ่มนี้ แต่เห็นตรงกันว่าข้อดีของการใช้ indomethacin ได้แก่ผลข้างเคียงในมารดาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists
ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Indomethacin
- Indomethacin 50 – 100 mg oral (หรือ rectal suppository) ตามด้วย
- Indomethacin 25 – 50 mg oral ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขนาดสูงสุดไม่เกิด 200 mg/day)
- ไม่ควรให้ยานานเกิน 24 – 48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor ปริมาณน้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้
ข้อบ่งห้าม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาใน
- ผู้ป่วยโรคหอบหืด
- ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
- ผู้ที่มีประวัติ GI bleeding
- ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
- การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
- ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
- อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป
อาการข้างเคียง
- อาการข้างเคียงในแม่ : ปวดท้อง (abdominal discomfort), จุกเสียดลิ้นปี่ (dyspepsia), คลื่นไส้ (nausea), ปวดศีรษะ, เวียนศีรษะ (dizziness)
- อาการข้างเคียงในลูก : ปัสสาวะออกน้อย, น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ductus arteriosus ปิดในครรภ์, pulmonary hypertension, ทารกบวมน้ำ (hydrops), ทารกเสียชีวิตในครรภ์, necrotizing enterocolitis และ intraventricular hemorrhage ในทารกหลังคลอด
การเฝ้าระวัง
- ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลง ให้หยุดยา
- ตรวจอัลตราซาวด์ดูหัวใจทารก ระวังภาวะ ductus arteriosus constriction
- ตรวจสุขภาพทารก ระวังภาวะ fetal distress
- ระวังภาวะ progression of labor หากพบว่าไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ ให้หยุดยาทันทีและแจ้งกุมารแพทย์ว่าได้รับยา indomethacin ก่อนคลอด
นอกเหนือจากการให้ยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) อื่นๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การนอนพัก เนื่องจากการนอนช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูก ซึ่งจะไปช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก และการนอนในท่าตะแคงซ้ายจะลดการกดทับต่อ Inferior vena cava vein ซึ่งทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น แม้ว่าจากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันจะไม่ทั้งสนับสนุนหรือไม่เห็นด้วยในการนอนพักต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(14) ส่วนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อช่วยทำให้เลือดไปยังมดลูกเพิ่มมากขึ้น ทำให้ลดการหดรัดตัวของมดลูกนั้น จากหลักฐานการศึกษาพบว่าไม่เปลี่ยนแปลงผลการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเมื่อใช้ร่วมกับการนอนพักและการรักษาอื่นๆ(15) นอกจากนี้ไม่ควรให้ยาระงับปวดและยานอนหลับ เช่น pethidine, morphine หรือ phenobarbital เพราะจะไม่ช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและยังอาจเกิดผลร้ายต่อเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเพราะยามีฤทธิ์กดศูนย์การหายใจ โดยที่พบว่ายาเหล่านี้ไม่ได้ดีไปกว่าการให้นอนพักแต่อย่างใดเลย
Summary of tocolytic use for preterm labor
ยาที่ใช้ในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดสามารถป้องกันการคลอดได้ชั่วคราว ซึ่งในปัจจุบันยังไม่พบว่ามียาตัวหนึ่งตัวใดที่มีประสิทธิภาพดีที่สุด นอกจากนี้ยังไม่พบประโยชน์จากการให้ maintenance tocolytic therapy การเลือกใช้ยาควรพิจารณาจากข้อบ่งห้าม ข้อควรระวัง และอาการไม่พึงประสงค์ของยาแต่ละตัว โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย โดยยาส่วนมากที่ใช้เพื่อยับยั้งมดลูกไม่ให้หดรัดตัวจะสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก (ACOG 2007) ดังนั้นโดยทั่วไปแล้วหากให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก จึงควรให้ corticosteroids ควบคู่กันไปด้วย ซึ่งอายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้ยาแม้จะยังมีการถกเถียงกันอยู่ แต่ส่วนใหญ่มักไม่ให้ corticosteroids หลังอายุครรภ์ 33 – 34 สัปดาห์ (รายละเอียดอยู่ในเอกสารคำสอนเรื่องการใช้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก) ดังนั้นการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกจึงมักไม่ให้หลังช่วงอายุครรภ์ดังกล่าว
Recommended management of preterm labor
- ยืนยันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น
- ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกที่ต้องให้คลอด
- close observation
- monitor uterine contraction และ FHS
- ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
- ให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้น lung maturation
- พิจารณาให้ magnesium sulfate นาน 12 – 24 ชั่วโมงเพื่อหวังผล fetal neuroprotection
- ให้ยายับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวหากยังไม่เข้าสู่ระยะ advanced labor
- ในกรณีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์หรือมากกว่า
- close observation
- monitor uterine contraction และ FHS
- ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
- ในกรณี active labor ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน neonatal group B streptococcal infection
เอกสารอ้างอิง
- ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J Gynaecol Obstet. 2003 Jul;82(1):127-35.
- ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 (replaces no. 291, November 2003). Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol. 2008 Oct;112(4):963-5.
- Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. N Engl J Med. 1992 Jul 30;327(5):308-12.
- Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM. Oral terbutaline after parenteral tocolysis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1996 Oct;175(4 Pt 1):834-7.
- Perry KG, Jr., Morrison JC, Rust OA, Sullivan CA, Martin RW, Naef RW, 3rd. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet Gynecol. 1995 Oct;173(4):1273-7.
- Cox SM, Sherman ML, Leveno KJ. Randomized investigation of magnesium sulfate for prevention of preterm birth. Am J Obstet Gynecol. 1990 Sep;163(3):767-72.
- Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009(1):CD004661.
- Marret S, Marpeau L, Benichou J. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):225-6.
- Keirse MJ. New perspectives for the effective treatment of preterm labor. Am J Obstet Gynecol. 1995 Aug;173(2):618-28.
- Luewan S, Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant women treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet. Sep 16.
- Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 1991 Jan;164(1 Pt 1):141-6.
- Moise KJ, Jr. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol. 1993 May;168(5):1350-3.
- Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology. 1997 Oct;56(4):282-92.
- Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004(1):CD003581.
- Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002(2):CD003096.