Back To The Course

Birth Asphyxia

ธีระ ทองสง

เนื่องจากมีความสับสนในการใช้คำ birth asphyxia กันอยู่มาก มีการให้คำจำกัดความที่หลากหลาย ซึ่งเข้าใจไม่ตรงกัน ดังนั้นในเบื้องต้นนี้จะขอทำความเข้าใจถึงนิยามศัพท์นี้ก่อน perinatal asphyxia, neonatal asphyxia และ birth asphyxia มักใช้แทนกันบ่อย ๆ บ่งชี้ถึงภาวะผิดปกติในการไหลเวียนของทารกที่ส่งผลให้ออกซิเจนในเนื้อเยื่อทารกต่ำลง (hypoxia) คาร์บอนไดออกไซด์เพิ่มมากขึ้น และมีภาวะเป็นกรด ร่างกายทารกจะปรับตัวในภาวะออกซิเจนต่ำ ๆ โดยรักษาอวัยวะสำคัญให้ทำงานเพื่อมีชีวิตรอดไว้ ซึ่งในกรณีที่เป็นรุนแรงอยู่นาน ๆ กลไกการปรับตัวล้มเหลว มีการตายของเซลล์สมอง หรือมีการทำลายสมองถาวร เป็นต้น

คำว่า fetal distress และ birth asphyxia บอกถึงสถานการณ์ที่ทารกขาดออกซิเจน และทารกอยู่ในภาวะอันตราย คำว่า fetal distress สื่อถึงการขาดออกซิเจนหรืออยู่ในภาวะคับขันในช่วงก่อนคลอด ส่วนคำว่า birth asphyxia นิยมใช้กับทารกแรกคลอดที่ขาดออกซิเจน แต่ทั้งสองคำมีความหมายกว้างและคลุมเครือ และมีความผิดพลาดในการวินิจฉัยได้มาก (คือมิได้ขาดออกซิเจนจริง เป็นต้น) หลายองค์กรพยายามที่จะให้หลีกเลี่ยงการใช้คำว่า fetal distress แต่ให้เปลี่ยนเป็น non-reassuring fetal status (ไม่สามารถรับประกันถึงความปลอดภัยของทารกได้) ส่วน birth asphyxia ควรจะเรียกเป็น Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนกว่า

การวินิจฉัย

คำจำกัดความส่วนใหญ่ในประเทศไทย ถือว่า Apgar score แรกเกิดที่ 1 นาที น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 โดยแบ่งเป็นสองระดับความรุนแรง ระดับอ่อนหรือปานกลาง คือคะแนน 4-7 และระดับรุนแรงคือคะแนน 0-3(1) อัตราการขาดออกซิเจนของทารกแรกคลอด (birth asphyxia) เป็นดัชนีชี้วัดสำคัญตัวหนึ่งของเป้าหมายงานอนามัยแม่และเด็กประเทศไทย ซึ่งตั้งเป้าหมายไว้ไม่ให้เกิน 25 ต่อ 1,000 การคลอดมีชีพ(2) องค์การอนามัยโลกประมาณว่าร้อยละ 3 ของการคลอด (ราว 120 ล้านต่อปี) ในประเทศกำลังพัฒนามีภาวะ birth asphyxia และประมาณว่าราว 900,000 รายเสียชีวิตจากภาวะนี้ซึ่งในที่นี้ใช้คำจำกัดความง่าย ๆ ว่า birth asphyxia หมายถึงทารกแรกคลอดล้มเหลวที่จะเริ่มต้นหายใจ หรือดำรงการหายใจให้ต่อเนื่องได้ในขณะแรกคลอด(3)

Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) หรือเรียกว่า birth asphyxia จัดว่าเป็นกลุ่มย่อยของ neonatal encephalopathy (NE) แต่การที่จะดูว่า acute HIE ที่มีส่วนส่งเสริมให้เกิด neonatal encephalopathy หรือไม่เป็นเรื่องที่ท้าทาย เนื่องจากไม่มีการทดสอบมาตรฐาน (gold standard) ในการวินิจฉัย อาการแสดงทางคลินิกหลายอย่างที่สนับสนุน HIE ได้แก่ Apgar scores ต่ำ, เลือดสายสะดือเป็นกรด, ชักแรกคลอด และมีพยาธิสภาพของสมอง ล้วนไม่มีความจำเพาะ ซึ่งอาจพบได้ในรายที่ไม่มีการทำลายสมองทั่วไปจากการขาดออกซิเจน-ขาดเลือด หรือไม่มีผลเสียในระยะยาวทางระบบประสาท

ACOG แนะนำว่าลักษณะหรือเหตุการณ์ช่วงระยะคลอดที่นำไปสู่ HIE จะต้องประกอบด้วยอาการแสดงผิดปกติของทารกแรกคลอด ที่เกิดเหตุการณ์ในช่วงเวลาเจ็บครรภ์และการคลอด ดังนี้(4)

  • ลักษณะทารกแรกคลอด
  • Apgar score of <5 ที่ 5 และ 10 นาที
  • ภาวะเป็นกรดของเลือดในสายสะดือ (pH <7.0 และ/หรือ base deficit >12 mmol/L
  • มีหลักฐานทางเอ็มอาร์สมอง (neuroimaging MRI หรือ MRS) สมองมีรอยโรคเฉียบพลันที่เข้าได้กับ HIE ระยะคลอด (ถ้าหลัง 24 ชั่วโมงไม่มีหลักฐานดังกล่าวบ่งชี้ว่าไม่มีปัญหา HIE ระยะคลอด)
  • อวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ซึ่งเข้าได้กับ systemic hypoxic-ischemic insult
  • ประเภทและเวลาที่เป็นปัจจัยเกื้อหนุน
  • ช่วงเวลาสั้น ๆ ก่อนคลอดหรือระยะคลอด มีเหตุการณ์เสี่ยงที่ทำให้ขาดออกซิเจน
  • รูปแบบ FHR trancings ส่อไปในทางเสี่ยงต่อเหตุการณ์ดังกล่าว

ปัจจัยส่งเสริม

ประเภทและเวลาการเกิดเหตุการณ์ที่สนับสนุน acute HIE ระยะคลอด ได้แก่

  • มีเหตุการณ์ข้างเคียงของการเกิด HIE ที่เกิดช่วงสั้น ๆ ก่อนคลอด หรือขณะเจ็บครรภ์และคลอด เช่น
  • มดลูกแตก
  • รกลอกตัวก่อนกำหนดรุนแรง
  • สายสะดือย้อย amniotic fluid embolism
  • ระบบหัวใจและหลอดเลือดล้มเหลว
  • ทารกเสียเลือดจาก vasa previa
  • เลือดทารกเข้าสู่เลือดมารดาปริมาณมาก
  • Fetal heart rate monitor patterns ในระยะคลอดที่เข้าได้กับการส่งเสริมให้เกิด acute HIE โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การเปลี่ยนจาก category I ไปเป็นรูปแบบใดรูปแบบหนึ่งดังต่อไปนี้
  • Category III
  • Tachycardia with recurrent decelerations
  • Persistent minimal variability with recurrent decelerations
  • ช่วงเวลาและประเภทของรูปแบบการบาดเจ็บสมองจากหลักฐาน MRI / MRS ที่เข้าได้กับ acute HIE ช่วงคลอด โดยที่ MRI/MRS ในช่วง 24-96 ชั่วโมงแรกของชีวิต และช่วงวันที่ 2 – 10 ซึ่งเป็นช่วงที่เหมาะสมมากสำหรับการประเมินการบาดเจ็บสมองทารกแรกคลอด แสดงหลักฐานการบาดเจ็บที่ deep nuclear gray matter (เช่น basal ganglia or thalamus) หรือที่ Watershed (borderzone) cortex
  • การมีหลักฐานของปัจจัยอื่น ๆ ที่ซ่อนเร้นอยู่เดิม เช่น การเติบโตผิดปกติ การติดเชื้อในมารดา ทารกมีเลือดออกเข้าสู่เลือดมารดา ทารกติดเชื้อในเลือด รอยโรคเรื้อรังที่รก การเกิด acute HIE ไม่น่าจะเกิดจากเหตุการณ์การคลอดเป็นหลัก
  • พัฒนาการที่ผิดปกติจะเป็นแบบ spastic quadriplegia or dyskinetic cerebral palsy แต่ประเภทอื่น ๆ ของ cerebral palsy น้อยมากที่จะสัมพันธ์กับ acute HIE ช่วงคลอด
  • ข้อเตือนใจในการวินิจฉัย HIE
  • Apgar Scores: คะแนนต่ำที่ 5 และ 10 นาที เพิ่มความเสี่ยงของ NE แต่มีสาเหตุจำนวนมากทำให้มีคะแนนต่ำได้ ถ้าคะแนนที่ 5 นาทีเท่ากับ 7 หรือมากกว่า จะมีโอกาสน้อยมากที่จะเป็น HIE ช่วงคลอดที่จะทำให้เกิด cerebral palsy ได้ Apgar scores ที่ยังคงต่ำอยู่อย่างต่อเนื่องกว่า 5 นาทีจะสัมพันธ์อย่างมากกับการเพิ่มความเสี่ยงของการตายหรือทุพพลภาพ(5)
  • สภาวะกรดด่าง: pH ต่ำ และมี base deficit มากมีโอกาสเกิด NE จาก HIE สูงขึ้น ค่า pH ที่สูงกว่า 7.2 มีโอกาสน้อยมากที่จะสัมพันธ์กับ HIE
  • ภาพเอ็มอาร์สมอง: Magnetic resonance (MR) imaging หรือ spectroscopy (MRS) เป็นเทคนิคที่ดีที่สุดในวินิจฉัยรอยโรคในสมองของ NE / HIE (อัลตราซาวด์และ CT ไม่มีความไวพอ) การตรวจระหว่าง 24-96 ชั่วโมงหลังคลอดเป็นช่วงที่มีความไวมากในการตรวจ NE / HIE และถ้าพบว่าปกติสามารถตัดปัญหาของ NE ที่เกิดจาก HIE ได้ และการตรวจช่วงวันที่ 7-21 หลังคลอดจะให้ผลดีมากในการบอกขอบเขตการทำลายของสมอง
  • เหตุการณ์เสี่ยงในช่วงคลอด (sentinel risk event): เพิ่มการเกิด NE / HIE เช่นจากรายงานของ Martinez-Biarge และคณะ(6) ศึกษาในการคลอด 57,835 ราย ซึ่งมีปัจจัยเสี่ยงช่วงคลอด 307 ราย มีการตายปริกำเนิด และ HIE ร้อยละ 6 และ 10 ในกลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง และร้อยละ 0.3 และ 2.5 ในรายที่มี non-reassuring FHR
  • NE ส่วนใหญ่ไม่ได้เกิดจาก HIE หรือ birth asphyixa: หลายการศึกษาสนับสนุนว่าปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สุดของการเกิด NE เป็นปัญหาที่มีอยู่เดิม ไม่ใช่ช่วงคลอด ซึ่งได้แก่ 1) ความผิดปกติทางพันธุกรรม หรือความพิการ 2) น้ำหนักน้อย (โดยเฉพาะต่ำกว่า 2,000 กรัม) 3) คลอดก่อนกำหนด (ก่อน 32 สัปดาห์) และ 4) การติดเชื้อช่วงคลอด ปัญหาภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงที่มีน้ำหนักมาก เพียง 1 ใน 5 ของเด็กเหล่านี้ที่มีมาร์คเกอร์ของ birth asphyxia

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงช่วงคลอด (perinatal) ที่สัมพันธ์กับการเกิด cerebral palsy(7)

Risk Factors Risk Ratio 95% CI
Hydramnios 6.9 1.0–49.3
Placental abruption 7.6 2.7–21.1
Interval between pregnancies < 3 months or > 3 years 3.7 1.0–4.4
Spontaneous preterm labor 3.4 1.7–6.7
Preterm delivery at 23–27 weeks 78.9 56.5–110
Breech or face presentation, transverse lie 3.8 1.6–9.1
Severe birth defect 5.6 8.1–30.0
Nonsevere birth defect 6.1 3.1–11.8
Time to cry > 5 minutes 9.0 4.3–18.8
Low placental weight 3.6 1.5–8.4
Placental infarction 2.5 1.2–5.3
Chorioamnionitis : Clinical 2.4 1.5–3.8
Chorioamnionitis : Histological 1.8 1.2–2.9
Others* – –

* ตัวอย่างเช่น respiratory distress syndrome สำลักขี้เทา ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือหัตถการช่วยคลอดฉุกเฉิน เป็นต้น

ข้อควรพิจารณา

  • Apgar scores ไม่ได้เป็นตัวทำนายการเกิด NE / HIE ที่ดี แต่ถ้าคะแนนต่ำตามเกณฑ์จะเพิ่มความเสี่ยง
  • การวินิจฉัย HIE หรือ birth asphyxia โดยสรีรวิทยาแล้ว ไม่ได้ควรถือตาม Apgar scores แต่ Apgar Scores เป็นเกณฑ์ข้อหนึ่ง
  • ความสับสนในคำจำกัดความที่ใช้แพร่หลายในประเทศไทย นิยมถือตามข้อแนะนำของกรมอนามัย คือ วินิจฉัย birth asphyxia เมื่อ Apgar score แรกเกิดที่ 1 นาที น้อยกว่าหรือเท่ากับ 7 โดยแบ่งเป็นสองระดับความรุนแรง ระดับอ่อนหรือปานกลาง คือคะแนน 4-7 และระดับรุนแรงคือคะแนน 0-3 การวินิจฉัยแบบนี้มีความไวสูงขึ้น แต่ความจำเพาะจะน้อยลง เนื่องจากที่ 1 นาที ทารกปกติที่ไม่มีปัญหาขาดออกซิเจนช่วงคลอดมีคะแนนต่ำได้ จะมีการวินิจฉัยทารกมีปัญหามากเกินไป และคะแนน 7 แม้แต่ที่ 5 และ 10 นาทีก็พบได้ทั่วไปในทารกปกติ นอกจากนี้การให้คะแนนยังมีความแปรปรวนระหว่างบุคคล ดังนั้นการที่จะเปรียบเทียบสถิติต่าง ๆ ของ birth asphyxia หรือ HIE ในวารสารนานาชาติต้องคำนึงประเด็นนี้ด้วย เพราะคำจำกัดความไม่เหมือนที่ใช้กันในสากล
  • คำว่า birth asphyxia ที่ใช้แพร่หลายในประเทศไทยนั้น ส่วนใหญ่ไม่ใช่ HIE แต่เป็นภาวะที่ต้องการ active resuscitation ในช่วงแรกของชีวิตที่ยังหายใจเองไม่เป็น เพื่อกระตุ้นให้เกิดการหายใจเอง ซึ่งทารกแรกคลอดประมาณร้อยละ 10 ต้องการ active resuscitation ระดับใดระดับหนึ่ง เพราะถ้าไม่ช่วยเหลือจะนำไปสู่การเกิด HIE ที่แท้จริงในภายหลังได้ และมีร้อยละ 1 ของทารกแรกคลอดที่ต้องการ extensive resuscitation อย่างจริงจัง กลุ่มนี้มักจะเป็น HIE แท้จริง
  • ควรระลึกว่า Apgar score ที่ 1 นาทีสะท้อนถึงความจำเป็นในทำปฏิบัติการกู้ชีพ (resuscitation) ทันที ส่วนที่ 5 นาที (โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปลี่ยนแปลงในช่วงระหว่าง 1 และ 5 นาที) เป็นตัวชี้วัดที่มีประโยชน์ในการบอกประสิทธิภาพของการพยายามทำ resuscitation แลยังเป็นตัวช่วยบอกพยากรณ์อัตราการรอดชีวิตด้วย Apgar score ที่เป็นส่วนหนึ่งของการวินิจฉัย HIE ควรถือที่ 5 และ 10 นาที (คะแนนต่ำกว่า 5)

ภาคผนวก

สูติแพทย์มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยและรักษา fetal distress (birth asphyxia ก่อนคลอด) และป้องกัน birth asphyxia หลังคลอด ในภาคผนวกนี้จะเป็นการสรุปปัญหาการวินิจฉัยและดูแล fetal Distress(7, 8)

การแปลผล FHR pattern (9, 10)

  1. Baseline FHR: คือค่าประมาณโดยเฉลี่ยของ FHR โดยพิจารณาในช่วง 10 นาทีซึ่งไม่รวม 1) periodic / episodic changes 2) ช่วงที่มี marked variability และ 3) segment ของ baseline ที่ต่างกันเกินกว่า 25 ครั้งต่อนาทีในช่วง 10 นาทีใด ๆ ถ้า baseline ต่ำกว่า 110 bpm เป็นเวลานาน 10 นาทีขึ้นไป ให้แปลว่า bradycardia ถ้ามากกว่า 160 bpm ให้แปลว่า tachycardia
  2. Baseline FHR variability: คือความแปรปรวนขึ้นลง (fluctuations) บน baseline FHR ของสองวงจรต่อนาทีหรือมากกว่า การขึ้นลงเหล่านี้มีขนาดและความถี่ไม่สม่ำเสมอ และบอกปริมาณของขนาด (amplitude of peak-to-trough) ได้ด้วยสายตาเปล่า ในรูปของ beat per minute (bpm) ดังนี้
  • Amplitude range undetectable (ตรวจไม่ได้) : แปลผล absent FHR variability
  • Amplitude range ที่ตรวจได้ แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm : minimal FHR variability
  • Amplitude range 6-25 bpm : moderate FHR variability
  • Variability range เกิน 25 bpm : marked FHR variability

เกณฑ์นี้เพียงพอต่อการแปลผลด้วยตาเปล่าในทางคลินิก แต่ความจริงมี 2 องค์ประกอบ คือ short-term และ long-term ในทางปฏิบัติไม่จำเป็นต้องแยกกัน แปลผลรวมเป็น variability complex unit

  1. Late deceleration of FHR: คือการลดลงชนิดค่อยเป็นค่อยไป (gradual) ที่มองเห็นด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจาก onset ลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลา 30 วินาทีหรือมากกว่า) การลดและกลับคืนสู่ baseline สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก จุดเริ่มมีการลดลงยืดออกห่างจากจุดเริ่มมีการหดรัดตัว (delayed in timing) กล่าวคือจุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และการกลับคืนของ FHR เกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และการสิ้นสุดการหดรัดตัวตามลำดับ ขนาดของการลดลงคำนวณจาก baseline ใหม่สุด
  2. Variable deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงอย่างฉับพลัน (abrupt) ที่มองเห็นด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที) มีการลดลงต่ำกว่า baseline 15 bpm หรือมากกว่า กินเวลานาน 15 วินาทีหรือมากกว่า และน้อยกว่า 2 นาทีนับจาก onset จนถึงกลับสู่ baseline เมื่อ variable decelerations มีความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก onset, depth และ duration มักจะแปรไปตามการหดรัดตัวของมดลูกที่สอดคล้องกันนั้น

Significant variable deceleration ถือตามคำจำกัดความของ ACOG(10) ถือเอาอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่ลดลงมาอยู่ระดับต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที และนานเกิน 60 วินาที

Non-reassuring variable deceleration หมายถึง variable deceleration ที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้(8)

  • Significant variable deceleration (ดังที่กล่าวมาข้างต้น)
  • FHR baseline เพิ่มขึ้น (tachycardia)
  • FHR variability ลดลง (minimal to absent)
  • FHR slow return (poor recovery)
  1. Prolonged deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงของ FHR ที่มองเห็นด้วยสายตาเปล่า ลดลงต่ำกว่า baseline โดยขนาดของการลดลงเท่ากับ 15 bpm หรือมากกว่า กินเวลายาวนานเกิน 2 นาที แต่น้อยกว่า 10 นาทีนับจาก onset จนถึงการกลับคืนสู่ baseline ถ้า prolonged deceleration ที่กินเวลา 10 นาทีหรือมากกว่าถือว่าเป็น baseline change
  2. Sinusoidal pattern: มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้(8)
  • มีอัตราการเต้นของหัวใจทารก 120-160 bpm
  • Amplitude 5-15 ครั้งต่อนาที
  • Long-term variability 2-5 รอบต่อนาที
  • Short-term variability มีน้อยมากหรือไม่มี
  • อัตราการเต้นของหัวใจแกว่งเป็นรูป sine wave ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
  • ไม่มี acceleration
  1. Preterminal pattern: FHR pattern ของทารกที่ใกล้จะตายมีได้หลายแบบ(8) ไม่มีลักษณะจำเพาะที่คลาสสิคเหมือน FHR pattern ที่พบใน fetal distress baseline FHR มีแนวโน้มที่จะเกิด tachycardia ได้บ่อย ซึ่งเป็นอยู่ระยะหนึ่งก่อนเกิด bradycardia อย่างรุนแรง ลักษณะที่พบทุกรายคือ variability หายไป เชื่อว่า periodic change ของ fetal distress ต่าง ๆ เคยเกิดนำมาก่อนที่จะถึง preterminal pattern แต่เมื่อทารกถูกทำลายจนกระทั่งความสามารถในการตอบสนองต่อ distress ในรูปของ “classic signs” หายไป ทำให้มีแต่ atypical decelerations หรือไม่มีเลย pattern ที่อาจพบได้ ได้แก่
  • ประกอบด้วย atypical variable deceleration ที่ไม่มี variability เลย มี late component และ baseline ไม่แน่นอน อาจมี tachycardia หรือทำนายไม่ได้
  • late/variable deceleration ที่มีลักษณะ S-sign ที่รุนแรง ลักษณะนี้พบบ่อยขึ้นในรายน้ำคร่ำน้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายทารกโตช้าในครรภ์
  • prolonged deceleration ซึ่งไม่มี variability เลย เกิดซ้ำ ๆ และรุนแรง
  • atypical deceleration ซึ่งไม่มี variability
  • sinusoidal pattern
  • fixed baseline เป็นเส้นตรง อาจอยู่ระดับสูง หรือต่ำก็ได้ไม่มี periodic changes ใด ๆ
  • severe bradycardia ที่ไม่มี variability ซึ่งระบบประสาทของทารกไม่ทำหน้าที่อีกแล้ว
  • baseline แกว่งขึ้นลง หรือมี deceleration ที่ไม่มีแบบฉบับ ไม่มี short-term variability ดูเป็น undulating pattern ได้

การฟังด้วย stethoscope หรือ Doppler device(11, 12)

  1. สตรีครรภ์เสี่ยงต่ำ ให้ฟังทุก 30 นาทีในระยะที่ 1 ของการคลอด และทุก 15 นาทีในระยะที่สองของการคลอด
  2. สตรีครรภ์เสี่ยงสูง ให้ฟังทุก 15 นาทีในระยะที่ 1 ของการคลอด และทุก 5 นาทีในระยะที่ 2 ของการคลอด
  3. เทคนิคในการฟัง
  • ตรวจคลำหน้าท้องมารดา (Leopold’s maneuvers) เพื่อตรวจหาท่าและส่วนนำของทารก
  • วางเบลล์ของ fetoscope หรืออุปกรณ์ Doppler ตรงที่บริเวณที่คาดว่าจะได้ยินชัดที่สุด (มักจะเป็นบริเวณด้านหลังของทารก)
  • จับชีพจรมารดาด้วยเพื่อแยกว่าที่ฟังได้ยินนั้นเป็นชีพจรมารดาหรือของทารก
  • คลำการหดรัดตัวของมดลูกด้วย ในช่วงที่กำลังฟัง FHR อยู่ เพื่อที่จะหาความสัมพันธ์ระหว่าง FHR กับการหดรัดตัวของมดลูกด้วย
  • นับ FHR ระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก และต่อเนื่องเลยออกไปอีก 30 วินาที
  • นับ FHR ระหว่างช่วงพักของการหดรัดตัว เป็นเวลา 30-60 วินาทีเพื่อกำหนด FHR baseline
  • ถ้าการนับแต่ละครั้งมีค่าแตกต่างกันอย่างชัดเจน ให้นับซ้ำอีกในช่วงเวลาที่ยาวนานขึ้น เพื่อจะได้แยกให้ได้ชัดเจนว่ามี periodic change ของ FHR หรือไม่
  • การนับซ้ำช่วงสั้น ๆ หลาย ๆ ช่วงจะช่วยทำให้แยก accelerations ได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
  • นอกเหนือจากนี้แล้วยังจะต้องตรวจ FHR เพิ่มเติมทุกครั้งที่
  • เร่งการเจ็บครรภ์ เช่น เจาะถุงน้ำคร่ำ เพิ่มขนาดของ oxytocin
  • ช่วงของการลุกเดินเปลี่ยนอิริยาบถ
  • ให้ยาบางอย่าง เช่น ยาชา ยากล่อมประสาท
  • ทุกครั้งที่ตรวจพบมดลูกแข็งตัวมากผิดปกติ เช่น hypertonus, tachycystole เป็นต้น
  • สวนปัสสาวะ ตรวจภายใน เป็นต้น

การเฝ้าระวังการเกิด fetal distress

ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัย fetal distress จาก FHR pattern ซึ่งอาจได้ทั้งจากการฟังเป็นระยะ ๆ หรือ EFM โดยมีจุดหมายอยู่ที่ตรวจ  fetal hypoxia ให้เจอตั้งแต่ระยะแรกสุด และป้องกันผลเสียที่จะเกิดตามมาจาก severe hypoxia ควรจะเน้นการตรวจหา mild fetal hypoxia และหลีกเลี่ยง severe hypoxia ในการตรวจดู FHR tracings แพทย์จะต้องบอกให้ได้ว่าขณะนั้น ๆ ทารกปลอดภัย (reassuring) หรือไม่มั่นใจว่าการได้รับออกซิเจนยังคงดีอยู่อีกต่อไป (non-reassuring) FHR pattern ที่ให้ความมั่นใจ (reassuring) ว่าสภาวะออกซิเจนดีพอหรือสภาพแย่ที่เกิดจากการขาดออกซิเจน non-reassuring patterns เป็นสิ่งที่แพทย์จะต้องประเมินหลักฐานทั้งหมดมาวิเคราะห์ประกอบการตัดสินใจในแนวทางการรักษา ถ้าละเลยอาจทำให้เกิด severe hypoxia หรือถ้าด่วนตัดสินใจเมื่อเห็น FHR pattern ที่ผิดปกติ อาจทำให้เกิด overdiagnosis สำหรับ fetal distress ได้ โดยทั่วไปแล้ว non-reassuring FHR จะเพิ่มภาวะ metabolic acidosis ของทารก แต่ค่าทำนายถูกต้องไม่สูงนัก(13)

ในการเฝ้าระวังสุขภาพทารกระยะคลอดนั้น ไม่แนะนำให้ตรวจ EFM ทุกรายไป กรณีที่สตรีที่สุขภาพแข็งแรงดี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ แนะนำให้ตรวจด้วยวิธีการฟังเป็นระยะ (intermittent auscultation) โดยฟังทุก 15 นาทีเป็นอย่างน้อยในระยะที่หนึ่ง และทุก 5 นาทีเป็นอย่างน้อยในระยะที่สอง(14) สำหรับ continuous EFM แนะนำให้ตรวจในรายที่ฟังแล้วพบว่า FHR ต่ำ (< 110 bpm) หรือสูง (> 160 bpm) หรือฟังแล้วพบว่ามี deceleration เกิดขึ้น รวมทั้งรายที่มีความเสี่ยงในระยะคลอด เช่นมารดาเป็นเบาหวาน หรือครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น(15) บางท่านรวมถึงรายที่ให้ oxytocin ในระยะคลอดด้วย(16) อย่างไรก็ตามสตรีตั้งครรภ์ระยะคลอดจะต้องได้รับการดูแลเอาใจใส่อย่างเท่าเทียมกัน ไม่ว่าจะตรวจระวังสุขภาพในครรภ์ด้วยวิธี EFM หรือด้วยการฟังเป็นระยะ(17)

NICHD และ ACOG ได้แบ่งกลุ่มระดับความมั่นใจในสุขภาพทารกระยะคลอดออกเป็น 3 categories กลุ่มที่ 1 เป็นกลุ่มที่ให้ความมั่นใจสูงว่าปกติ กลุ่มที่ 2 เป็นกลุ่ม non-reassuring ที่ต้องติดตามใกล้ชิด กลุ่มที่ 3 เป็นกลุ่ม non-reassuring ที่ต้องแก้ไขโดยรีบด่วน ใกล้เคียง fetal distress มากที่สุด แพทย์จะต้องจัดกลุ่มทารกทุกครรภ์ในระยะคลอดว่าอยู่ในกลุ่มใด ดังต่อไปนี้

Category I เป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้

  • Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
  • Baseline FHR variability: moderate
  • Late or variable decelerations: absent
  • Early decelerations: present or absent
  • Accelerations: present or absent

Category II เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทำนายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Baseline rate
  • Bradycardia not accompanied by absent baseline variability
  • Tachycardia
  • Baseline FHR variability
  • Minimal baseline variability
  • Absent baseline variability not accompanied by recurrent decelerations
  • Marked baseline variability
  • Accelerations
  • Absence of induced accelerations after fetal stimulation
  • Periodic or episodic decelerations
  • Recurrent variable decelerations accompanied by minimal or moderate baseline variability
  • Prolonged deceleration > 2 minutes but < 10 minutes
  • Recurrent late decelerations with moderate baseline variability
  • Variable decelerations with other characteristics, such as slow return to baseline, “overshoots,” หรือ “shoulders”

Category III เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Absent baseline FHR variability and any of the following:
  • Recurrent late decelerations
  • Recurrent variable decelerations
  • Bradycardia
  • Sinusoidal pattern

การวินิจฉัย: ในกรณีที่ไม่มี electronic fetal monitor อาจอนุโลมให้วินิจฉัย fetal distress จากการฟัง FHR ด้วย stethoscope หรือ Doppler device เมื่อพบมีความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • อัตราการเต้นของหัวใจทารก (fetal heart rate; FHR) ลดต่ำจาก baseline ขณะหดรัดตัว ซึ่งเข้าได้กับ late deceleration หรือ significant variable deceleration โดยพบมากกว่าร้อยละ 50 ของการหดรัดตัวของมดลูก
  • อัตราการเต้นของหัวใจทารกช้า (fetal bradycardia) โดยไม่ทราบสาเหตุ
  • การมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำชนิดเหนียวข้น (thick meconium) ในระยะ latent phase

ข้อแนะนำ

ความพร้อมของอุปกรณ์การวินิจฉัยมีความแตกต่างกัน เช่น EFM มิได้มีทุกที่ ดังนั้นจึงจำเป็นที่ต้องปรับแนวทางในการวินิจฉัยให้เหมาะสมตามสภาพการ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย แนะนำให้วินิจฉัยเมื่อพบหลักฐานดังนี้

  1. วินิจฉัยจากการฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วย stethoscope หรือ Doppler device (ในกรณีที่ไม่มี electronic fetal monitor) พบมีความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
    1. อัตราการเต้นของหัวใจทารก (fetal heart rate; FHR) ลดต่ำจาก baseline ขณะหดรัดตัว ซึ่งเข้าได้กับ late deceleration หรือ significant variable deceleration โดยพบมากกว่าร้อยละ 50 ของการหดรัดตัวของมดลูก
    2. อัตราการเต้นของหัวใจทารกช้า (fetal bradycardia) โดยไม่ทราบสาเหตุ
  2. วินิจฉัยจากการบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกโดย electronic fetal monitor (cardiotocography; CTG) พบว่ามีความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
    1. late deceleration หรือ non-reassuring variable deceleration ที่พบมากกว่าร้อยละ 50 ของการหดรัดตัวของมดลูกภายใน 20 นาที และแก้ไขไม่ได้ผลด้วยวิธีประคับประคอง
    2. prolonged deceleration ที่เป็นซ้ำ ๆ และแก้ไขไม่ได้ผลด้วยวิธีประคับประคอง
    3. minimal variablitiy หรือ absent variability (ที่ไม่ได้เกิดจากยา หรือความพิการโดยกำเนิด)
    4. sinusoidal pattern ซึ่งไม่ได้เกิดจากการได้รับยาบางอย่าง หรือความพิการโดยกำเนิด
    5. severe bradycardia หรือ bradycardia ที่มีการลดลงของ variability
  3. การมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำชนิดเหนียวข้น (thick meconium) ในระยะ latent phase

แนวทางสำหรับดูแลรักษา Fetal Distress (8, 15)

Category I: เฝ้าติดตามทารกต่อไป ไม่มีการแทรกแซงการรักษาเป็นพิเศษ

Category II: เฝ้าติดตามทารกและให้การดูแลเป็นพิเศษแล้วแต่กรณี ดังต่อไปนี้

  • แนวทางการรักษาแบบประคับประคอง (intrauterine resuscitation)
    • จัดให้มารดาอยู่ในท่าตะแคงข้าง
    • ให้ oxygen แก่มารดาด้วย mask การให้ออกซิเจนแก่มารดาอาจช่วยเพิ่มออกซิเจนในทารก แม้เพียงเล็กน้อย แต่ก็นับว่ามีประโยชน์
    • หยุดให้ oxytocin ในรายที่ให้อยู่
    • พิจารณาให้ tocolysis (รายที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป หรือระหว่างที่รอการผ่าตัดคลอด)
    • ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำให้เพียงพอ
    • ตรวจภายในเช็คสายสะดือย้อย (กรณี variable deceleration)
  • แก้ไขสาเหตุต่าง ๆ ที่ทำให้เกิดภาวะ non-reassuring FHR เช่น
    • แก้ไขความดันโลหิตต่ำจากการให้ยาชาทางไขสันหลัง โดยให้สารน้ำให้เพียงพอ ถ้าไม่ได้ผลอาจต้องให้ ephedrine
    • เปลี่ยนท่ามารดาให้อยู่ในท่าที่ FHR pattern ดีที่สุด (กรณี variable deceleration)
    • กรณี supine hypotension syndrome แก้ไขด้วยการปรับเปลี่ยนท่า
    • พิจารณาให้ tocolysis (รายที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป หรือระหว่างที่รอการผ่าตัดคลอด) แนะนำให้ฉีด terbutaline ชั้นใต้ผิวหนัง 0.25 มก(18)
    • ทำ amnioinfusion (กรณี variable deceleration)
    • hypoxemia ด้วยสาเหตุใด ๆ ก็แล้วแต่ เช่น แก้ไขภาวะซีดกรณีตกเลือด เป็นต้น
    • ควบคุมโรคในมารดา เช่น ลมชักจากภาวะพิษแห่งครรภ์ ให้แมกนีเซียมซัลเฟต เป็นต้น
  • เฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิด (ทำ scalp pH หรือ stimulation test ร่วมด้วย) พิจารณาในรายที่
    • Late deceleration ที่ baseline ปกติ และ variability ปกติ และคาดว่าจะคลอดในเวลาอันสั้น โดยที่scalp pH หรือ stimulation test ปกติ
    • Variable deceleration ที่จะคลอดในเวลาสั้น ๆ โดยที่ variability ปกติ
  • ให้คลอดโดยฉับไว พิจารณาในรายที่
    • ผลการตรวจ scalp pH บ่งชี้ acidosis หรือ stimulation test ผิดปกติ (กรณีไม่ทำ scalp pH)
    • Significant variable deceleration ที่มี tachycardia หรือ ที่อยู่ในระยะเริ่มแรกของการคลอด
    • Prolonged deceleration ที่ยังคงเกิดซ้ำ ๆ (ชนิดรุนแรงของ variable deceleration)
    • Late deceleration ที่ในรายที่คาดว่าการคลอดจะใช้เวลานาน (เกิน 60-90 นาที)

Category III: IUR ต่อเนื่อง และให้คลอดโดยวิธีฉับไว คือควรคลอดภายใน 30 นาที(19, 20)

เอกสารอ้างอิง

  • 1. กรมอนามัย ส. ข้อเสนอแนะการดูแลทางสูติกรรมและกุมารเวชกรรมเพื่อป้องกันและรักษาภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด. 3 ed. กรุงเทพมหานคร: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์; 2542.
  • 2. คุณประดิษฐ์ ส. โครงการสุขภาพอนามัยมารดาและทารก : บทบาทของกรรมการส่งเสริมสุขภาพอนามัยมารดาและทารก. In: ฉลอง ชีวเกรียงไกร, ทวิวัน พันธศรี, หมื่นพินิจ กไ, editors. สูตินรีเวชเชียงใหม่ทันยุค 2. เชียงใหม่: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2559. p. 24.
  • 3. Organization WH. Guidelines on Basic Newborn Resuscitation. 2012:6.
  • 4. Executive summary: Neonatal encephalopathy and neurologic outcome, second edition. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Neonatal Encephalopathy. Obstet Gynecol. 2014;123(4):896-901.
  • 5. Grunebaum A, McCullough LB, Sapra KJ, Brent RL, Levene MI, Arabin B, et al. Apgar score of 0 at 5 minutes and neonatal seizures or serious neurologic dysfunction in relation to birth setting. American journal of obstetrics and gynecology. 2013;209(4):323 e1-6.
  • 6. Martinez-Biarge M, Madero R, Gonzalez A, Quero J, Garcia-Alix A. Perinatal morbidity and risk of hypoxic-ischemic encephalopathy associated with intrapartum sentinel events. American journal of obstetrics and gynecology. 2012;206(2):148 e1-7.
  • 7. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams obstetrics. 25 ed. New York: Mc Graw Hill Education; 2018.
  • 8. Freeman RK, Garite TJ, Nageotte MP, Miller LA. Fetal heart rate monitoring. 4th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer | Lippincott Williams & Wilkins; 2012 2012.
  • 9. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. AmJ Obstet Gynecol. 1997;177(6):1385-90.
  • 10. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114(1):192-202.
  • 11. Fetal heart rate auscultation. NAACOG Abstracts of Clinical Care Guidelines. 1990 1990. Report No.: 2.
  • 12. Tillett J. Intermittent auscultation of the fetal heartbeat: can nurses change the culture of technology? JPerinatNeonatal Nurs. 2007;21(2):80-2.
  • 13. Larma JD, Silva AM, Holcroft CJ, Thompson RE, Donohue PK, Graham EM. Intrapartum electronic fetal heart rate monitoring and the identification of metabolic acidosis and hypoxic-ischemic encephalopathy. AmJ ObstetGynecol. 2007;197(3):301-8.
  • 14. Thacker SB, Stroup D, Chang M. Continuous electronic heart rate monitoring for fetal assessment during labor. CochraneDatabaseSystRev. 2001(2):CD000063.
  • 15. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 70, December 2005 (Replaces Practice Bulletin Number 62, May 2005). Intrapartum fetal heart rate monitoring. ObstetGynecol. 2005;106(6):1453-60.
  • 16. Gynaecologists RCoOa. Induction of labour. Evidence-based clinical guideline. London; 2001 2001. Report No.: 9.
  • 17. Hodnett ED. Caregiver support for women during childbirth. CochraneDatabaseSystRev. 2002(1):CD000199.
  • 18. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. CochraneDatabaseSystRev. 2000(2):CD000035.
  • 19. Chauhan SP, Roach H, Naef RW, Magann EF, Morrison JC, Martin JN, Jr. Cesarean section for suspected fetal distress. Does the decision-incision time make a difference? J ReprodMed. 1997;42(6):347-52.
  • 20. Chauhan SP, Magann EF, Scott JR, Scardo JA, Hendrix NW, Martin JN, Jr. Cesarean delivery for fetal distress: rate and risk factors. ObstetGynecolSurv. 2003;58(5):337-50.