Back To The Course

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์
(Genetic counselling in Down syndrome)

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

คือ การสื่อสารที่มุ่งเน้นถึงการจัดการกับปัญหาซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดโรคทางพันธุกรรม หรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคดังกล่าวในครอบครัวใดครอบครัวหนึ่ง โดยกระบวนการนี้ต้องอาศัยผู้มีความเชี่ยวชาญหรือผ่านการฝึกฝน เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยหรือครอบครัวมีความเข้าใจเกี่ยวกับตัวโรค สาเหตุ และแนวทางการรักษา โอกาสการเกิดซ้ำกับสมาชิกในครอบครัวและทางเลือกในการจัดการกับความเสี่ยงของการเกิดเป็นซ้ำ ให้ข้อเสนอแนะเกี่ยวกับทางเลือกที่เป็นไปได้และเหมาะสมมากที่สุด รวมทั้งแนะนำเรื่องการปรับตัวของผู้ป่วยและสมาชิกในครอบครัวให้เข้ากับโรคที่เป็นอีกด้วย(1)

จากประวัติศาสตร์ที่ผ่านมา การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์ได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับขั้น โดยในระยะแรกเริ่มตั้งแต่คริสต์ศตวรรษที่ 20 ได้เกิดแนวคิดที่เรียกว่า Eugenic model หรือ รูปแบบการปรับปรุงพันธุกรรม โดยส่งเสริมให้บุคคลที่มีประโยชน์และเป็นที่ยอมรับในสังคมให้มีลูกมากขึ้น และในทางกลับกันได้ให้ข้อมูลแก่ครอบครัวที่มีลักษณะผิดปกติเนื่องจากพันธุกรรมในทางชักจูงโน้มน้าวไม่ให้มีลูก ซึ่งการนำความรู้ทางพันธุศาสตร์ไปใช้ในทางที่ไม่สมควรในลักษณะนี้ได้เปลี่ยนแปลงไป เนื่องจากความรู้ทางพันธุศาสตร์เพิ่มมากขึ้น จึงได้เปลี่ยนจากระบบ Eugenic model เป็นรูปแบบของการป้องกันโรค (Medical / Preventive model) และได้เปลี่ยนจากการให้คำแนะนำ (advising) เป็นการให้คำปรึกษาแนะนำ (counselling) และเป็นการให้คำแนะนำโดยไม่ชี้ทางว่าควรตัดสินใจอย่างไร (nondirective counselling) โดยคำว่า genetic counselling ได้เริ่มใช้เป็นคนแรกโดย Sheldon Reed เมื่อ พศ. 2490 ส่วนคำภาษาไทยว่า “การให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์” เริ่มใช้เมื่อ พศ. 2521 โดย ศาสตราจารย์ พญ. (คุณ) สุภา ณ นคร(2)

ในระยะประมาณ 10 ปีต่อมารูปแบบได้เปลี่ยนแปลงไปอีกครั้ง เนื่องจากมีทางเลือกแก่ผู้ป่วยมากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการวินิจฉัยโรคก่อนคลอดหรือแม้แต่การตรวจคัดกรอง ซึ่งรวมถึง Down’s syndrome screening system ด้วย ดังนั้นรูปแบบจึงเป็น Decision making model (รูปแบบการตัดสินใจ) โดยเน้นความสำคัญของการปกครองตัวเอง (autonomy) ของผู้รับคำปรึกษาแนะนำ ให้ข้อมูลในทุกประเด็นที่เกี่ยวข้องและให้ผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจด้วยตนเอง แต่เนื่องจากปัญหาที่ตามมาคือหลังจากได้รับข้อมูลแล้ว ผู้รับคำปรึกษาและครอบครัวอาจได้รับผลกระทบทางด้านจิตใจและอารมณ์ตามมา เช่นความวิตกกังวล ความหวาดหวั่น ทำให้การให้คำปรึกษาในปัจจุบันให้ความสนใจกับการรับรู้ข้อมูลและการตอบสนองทางอารมณ์ความรู้สึก สนับสนุนส่งเสริมให้เผชิญกับปัญหาและปรับตัวได้ รูปแบบการให้คำปรึกษาจึงเปลี่ยนแปลงเป็นรูปแบบของการทำจิตบำบัด (Psychotherapeutic model) ในที่สุด(2)

โดยสรุปแล้วการให้คำแนะนำปรึกษาทางพันธุศาสตร์มีวัตถุประสงค์เพื่อให้สาระความรู้และข้อเท็จจริง (Fact) เกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้มาขอรับคำปรึกษาแนะนำ

  1. เข้าใจผลที่เกิดตามมาเนื่องจากโรคดังกล่าว
  2. ทราบอัตราเสี่ยงต่อการเป็นโรคหรือการถ่ายทอดโรคนั้น
  3. ลดความวิตกกังวล
  4. สามารถตัดสินใจเลือกทางเลือกที่เหมาะสมได้
  5. หาทางป้องกันแก้ไขไม่ให้มีลูกเป็นโรค
  6.  มีข้อมูลตัดสินใจเกี่ยวกับการวางแผนครอบครัวด้วยตนเอง

หลักการของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

โดยทั่วไปหลักการของการให้คำปรึกษาคือผู้รับคำปรึกษามาด้วยความสมัครใจ ผู้ให้คำปรึกษาไม่เลือกปฏิบัติ ให้คำปรึกษาอย่างเท่าเทียม โดยให้ข้อมูลแก่ผู้มารับคำปรึกษาที่เป็นความจริง ไม่ปิดบัง ให้ข้อมูลเต็มที่ในทุกด้านรวมทั้งให้ทางเลือกที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความรู้ความเข้าใจอย่างแท้จริงและสามารถตัดสินใจได้ด้วยตนเอง ไม่ว่าจะเป็นเรื่องของการตรวจคัดกรองหรือวิธีการรักษา นอกจากนี้การให้คำปรึกษาต้องเป็นการสื่อสารสองทางและไม่ชี้นำว่าควรตัดสินใจอย่างไร ซึ่งเป็นสิ่งที่ต่างจากการให้คำแนะนำที่เป็นการสื่อสารทางเดียว นอกจากนี้ถือได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเป็น “กระบวนการ” ดังนั้นต้องให้เวลาสำหรับผู้รับคำปรึกษาที่ต้องใช้เวลาในการทำความเข้าใจกับข้อมูลที่ค่อนข้างซับซ้อนและอาจก่อให้เกิดความทุกข์ใจและต้องใช้เวลาในการตัดสินใจ และต้องให้ความสำคัญกับประเด็นทางด้านจิตใจและบริบททางจิตสังคมซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการตัดสินใจของผู้รับคำปรึกษา และต้องเก็บรักษาข้อมูลไว้เป็นความลับเพื่อสิทธิความเป็นส่วนตัวของผู้รับคำปรึกษาและครอบครัว กล่าวโดยสรุปแล้ว หลักสำคัญที่สุดของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือเรื่องของ “Patient Autonomy” ซึ่งหมายถึงการที่ผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องและเพียงพอ จนมีความเข้าใจอย่างถ่องแท้และสามารถตัดสินใจด้วยตนเองได้

จากประเด็นที่กล่าวมาจะเห็นได้ว่าผู้ให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์นั้น นอกจากต้องมีความรู้เป็นอย่างดีในเรื่องโรคแล้วยังต้องมีลักษณะพิเศษที่ต่างไปจากผู้ในคำปรึกษาทั่วๆไป เพราะนอกจากให้ข้อมูลเกี่ยวกับโรค ความเสี่ยงการเกิดโรคของผู้รับคำปรึกษาและสมาชิกในครอบครัว การตรวจทางพันธุศาสตร์และทางเลือกหลังทราบผลตรวจแล้ว ยังต้องคำนึงถึงประเด็นทางด้านสังคมและจริยธรรมที่อาจเกิดขึ้นตามมาอีกด้วย

ดังนั้นถ้ากล่าวโดยสรุปแล้วหลักการของการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์คือ

  1. เพื่อให้การวินิจฉ้ยโรคที่ถูกต้อง เช่น
    – โรคที่เป็นต้องเป็นโรคทางพันธุกรรม
    – อาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบันทึกพงศาวลี (Pedigree)
    – การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การตรวจโครโมโซม การตรวจหาเอนไซม์ หรือการตรวจวิเคราะห์ดีเอ็นเอ
  2. เพื่อบอกการดำเนินโรคและผลกระทบจากโรค
  3. เพื่อการประเมินความเสี่ยงในการถ่ายทอดโรค เช่น แบบแผนการถ่ายทอดโรคในแบบต่างๆ Autosomal Dominant (AD), Autosomal Recessive (AR), X-linked Recessive (XR), Multifactorial
  4. ให้ทางเลือกแก่ผู้รับคำปรึกษา เช่น ไม่แต่งงาน ไม่มีบุตร รับบุตรบุญธรรม การผสมเทียมโดยใช้ Donor หรือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis)
  5. ให้ผู้รับคำปรึกษาและคู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจเองในทางเลือกต่างๆดังกล่าว

คุณสมบัติโดยทั่วไปของผู้ในคำปรึกษาทางพันธุศาสตร์

  1. มีทักษะในการสร้างสัมพันธภาพกับผู้รับบริการ
  2. มีทักษะในการฟัง เพื่อให้ผู้รับบริการแสดงออกง่ายขึ้นและอยากปรึกษา
  3. มีทักษะในการสื่อสาร ทั้งวาจา ภาษากาย และใจ
  4. มีทักษะในการตั้งคำถาม
  5. มีทักษะในการสังเกต ให้กำลังใจ เข้าใจ และไวต่อความรู้สึก
  6. มีทักษะในการตีความและสรุปความที่ได้รับจากผู้รับบริการ
  7. ซื่อสัตย์ต่อข้อมูลที่ได้รับ รักษาความลับของผู้มีรับคำปรึกษา
  8.  ถ้าเป็นการให้คำปรึกษาเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ ผู้ให้คำปรึกษาควรเป็นบุคลากรทางการแพทย์และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องกลุ่มอาการดาวน์ในประเด็นต่างๆเป็นอย่างดีและเพียงพอสำหรับคู่สมรส

วิธีการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไป

  1. สถานที่ ต้องมีความเป็นส่วนตัว
  2. เวลา ต้องมีเพียงพอและเหมาะสม
  3. ควรให้คู่สามีภรรยาอยู่ฟังการให้คำปรึกษาพร้อมกัน
  4. ต้องเป็นการให้คำปรึกษาแบบไม่ชี้นำ (Non-directive counselling)
  5. วิธีการและคำอธิบายที่ใช้ควรเข้าใจง่าย มีความเหมาะสมกับภูมิหลังของผู้รับคำปรึกษา
  6. อาจต้องมีการให้คำปรึกษาหลายครั้งจนผู้รับคำปรึกษาเข้าใจ
  7. เก็บเป็นความลับข้อมูลของผู้รับคำปรึกษา
  8. การให้ข้อมูล ควรให้ข้อมูลแต่น้อยและให้เฉพาะเท่าที่จำเป็นและมีประโยชน์ ใช้คำพูดที่สั้น เข้าใจง่าย ไม่ก่อให้เกิดความหวาดกลัวหรือวิตกกังวล และไม่ตัดสินใจแทนผู้รับคำปรึกษา

การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

กลุ่มอาการดาวน์ (Down’s syndrome) เป็นโรคทางพันธุกรรมชนิดหนึ่ง ที่สาเหตุเกิดจากความผิดปกติทางด้านจำนวนของโครโมโซม (Aneuploidy) โดยมีจำนวนของโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง (Trisomy 21) โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 650-100 การเกิดมีชีพ และอุบัติการณ์ยังเพิ่มขึ้นตามอายุของมารดาขณะตั้งครรภ์ ในปัจจุบันถือว่ากลุ่มอาการดาวน์เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการบกพร่องทางสติปัญญา (Intellectual disability; ID) ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม(3) นอกจากผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ทุกคนจะมีภาวะปัญญาอ่อนแล้ว ยังพบว่าประมาณ 40-50% ของผู้ป่วยจะมีหัวใจพิการแต่กำเนิด เช่น Endocardial cushion defect, Ventricular septum defect (VSD), Atrial septum defect (ASD) เป็นต้น, ประมาณ 30% ของผู้ป่วยมีภาวะต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (Hypothyroidism) และ 5-12% ของผู้ป่วยอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร เช่นภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นอุดตัน (Duodenal atresia) แม้ว่าในปัจจุบันอัตราการรอดชีวิตและอายุขัยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ จะดีขึ้นมากในช่วง 50 ปีที่ผ่านมา โดยเฉพาะเรื่องของอัตราการรอดชีวิตในช่วงวัยเด็ก เนื่องมาจากความก้าวหน้าของการผ่าตัดหัวใจพิการแต่กำเนิดและความก้าวหน้าทางการแพทย์ ในกลุ่มประเทศทางตะวันตกพบว่าอายุขัยเฉลี่ยของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์อยู่ที่ประมาณ 50 ปี และพบว่าอย่างน้อย 90% ของผู้ป่วยจะมีอายุถึง 1 ปี และ 85% สามารถรอดชีวิตได้ถึง 10 ปี(3) อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ถือว่าเป็นกลุ่มที่มีปัญหาทางด้านสุขภาพค่อนข้างมาก แม้ว่าอายุขัยจะดีขึ้นก็ตาม โดยเฉพาะในประเทศไทยซึ่งต้องยอมรับว่าความก้าวหน้าทางการสาธารณสุขโดยรวมยังไม่ทัดเทียมกับกลุ่มประเทศทางตะวันตก ดังนั้นจึงอาจเป็นที่ยอมรับในการให้ทางเลือกแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสในการยุติการตั้งครรภ์ในกรณีที่วินิจฉัยว่าทารกในครรภ์มีปัญหาเรื่องกลุ่มอาการดาวน์

เนื่องจากในปัจจุบันการให้คำปรึกษาแก่คู่สมรสในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้น ไม่ได้จำกัดอยู่ในเรื่องการวินิจฉัยเสมอไปแต่ต้องรวมถึงวิธีการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์คนใดเป็นผู้ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการเกิดกลุ่มอาการดาวน์ในทารก เพื่อนำไปสู่การเสนอทางเลือกของการวินิจฉัยก่อนคลอดในขั้นตอนต่อไป ซึ่งในอดีตนั้นการให้คำปรึกษาอาจเป็นเรื่องที่ไม่สลับซับซ้อนมากนัก เพราะใช้เกณฑ์ของอายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นปัจจัยเดียวที่จะจำแนกว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงที่ทารกจะเป็นกลุ่มอาการดาวน์ จึงทำให้มีสตรีตั้งครรภ์จำนวนมากที่ต้องเสี่ยงกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำ โดยไม่จำเป็น และแม้กระนั้นยังมีเด็กทารกที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์อีกจำนวนหนึ่งที่คลอดจากมารดาอายุน้อย (น้อยกว่า 35 ปี) ซึ่งหลุดรอดจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด จึงถือได้ว่าการตรวจคัดกรองโดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่วิธีที่เหมาะสมและดีที่สุด ดังนั้นด้วย ความก้าวหน้าทางการแพทย์ในปัจจุบัน ทำให้ขั้นตอนในการจำแนกความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์มีความซับซ้อนมากขึ้น เพราะนอกจากอายุมารดาแล้วยังมีการใช้การตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดของมารดา รวมถึงการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดความหนาของถุงน้ำใต้ต้นคอทารก แล้วนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลเพื่อคำนวนเป็นความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆต่อไป แล้วจึงนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดประกอบการตัดสินใจในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำแก่คู่สมรสย่อมมีความซับซ้อนมากขึ้นตามไปด้วย ไม่ว่าจะเป็นการให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับความแตกต่างระหว่าง “การตรวจคัดกรอง” และ “การวินิจฉัย” การอธิบายถึงวิธีและขั้นตอนของการตรวจคัดกรองรวมถึงการแปลผลการตรวจ ความแตกต่างระหว่างกลุ่มความเสี่ยงสูงและกลุ่มความเสี่ยงต่ำ และการให้ทางเลือกของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เป็นต้น จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วจึงมีความจำเป็นที่ผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความรู้ความเข้าใจในระบบของการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์เป็นอย่างดี จึงจะสามารถนำข้อมูลทั้งหมดสื่อสารไปยังผู้รับคำปรึกษาได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป

การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์

ในช่วง 15 ปีที่ผ่านมา การตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกสำหรับสตรีตั้งครรภ์มีความก้าวหน้าอย่างมาก โดยเฉพาะในเรื่องของการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาหรือซีรั่มมาร์คเกอร์ จากเดิมในช่วงปี 1980 ที่มีแต่การคัดกรองโดยใช้อายุมารดาที่มากกว่า 35 ปี เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการเจาะน้ำคร่ำเพื่อวินิจฉัยกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์ ต่อมาในปี 1984 ได้มีการค้นพบว่าระดับของ Alphafetoprotein (AFP) ในกระแสเลือดมารดาที่มีค่าต่ำกว่าปกติจะสัมพันธ์กับการที่ทารกในครรภ์มีปัญหากลุ่มอาการดาวน์ และต่อมาจึงพบว่าค่า Human chorionic gonadotrophin (hCG) จะมีค่าสูงกว่าปกติ และค่า Unconjugated Estriol (uE3) ต่ำกว่าปกติด้วยเช่นกันในกรณีที่ทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์ ในปี 1988 จึงเริ่มมีการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาทารกในครรภ์ที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์โดยใช้ Triple test ซึ่งเป็นการตรวจค่าสารชีวเคมีทั้งสามนี้ (AFP, hCG, E3) ร่วมกับอายุของมารดาเพื่อประเมินว่าทารกในครรภ์มีความเสี่ยงของการเกิดกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใด และได้กลายเป็นวิธีที่ใช้ในการตรวจคัดกรองทารกกลุ่มอาการดาวน์อย่างแพร่หลายมาจนถึงปัจจุบัน ซึ่งพบว่าประเทศในแถบทวีบอเมริกาและประเทศส่วนใหญ่ในทวีปยุโรปนิยมตรวจคัดกรองโดยใช้ Triple test แต่ถ้าในสหราชอาณาจักร การตรวจคัดกรองโดยวิธี Double test คือใช้อายุมารดา ร่วมกับค่า AFP และ hCG กลับได้รับความนิยมมากกว่า (4) ซึ่งหลังจากช่วงปีดังกล่าวยังได้มีผู้ทำการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาเพื่อทำการคัดกรองทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์อย่างต่อเนื่อง รวมถึงการค้นพบว่าถุงน้ำใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency; NT) ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์มักมีความหนาผิดปกติในกรณีทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ (5;6) ดังนั้นจึงเป็นที่มาของทางเลือกการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ โดยใช้ค่าความหนาของ NT ร่วมกับการตรวจหาระดับของ Pregnancy associated plasma protein A (PAPP-A) และ free beta-hCG ซึ่งพบว่า ค่า PAPP-A จะมีค่าต่ำลงและค่า free beta-hCG มีค่าสูงขึ้นในทารกที่มีกลุ่มอาการดาวน์ และได้นำค่าทั้งสามนี้มาคำนวณเป็นความเสี่ยงสำหรับการตรวจในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13 สัปดาห์) (7) ในเวลาต่อมายังมีการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการตรวจหาสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอย่างต่อเนื่อง ไม่ว่าจะเป็นการตรวจระดับ Inhibin A ซึ่งได้เพิ่มเติมไปกับการตรวจ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง (8;9) โดยกลายเป็นการตรวจที่เรียกว่า Quadruple test และในปี 1999 ได้มีการรวมเอา first และ second trimester markers ไว้ด้วยกันในการแปลผล ซึ่งเรียกว่าเป็นการตรวจคัดกรองแบบ Integrate test ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพค่อนข้างดีมาก (10)

จะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองว่าสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการที่มีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มากน้อยเพียงใดนั้น มีหลายวิธีให้เลือก ซึ่งแตกต่างไปตามอายุครรภ์ที่รับการตรวจ นอกจากนี้ในแต่ละวิธียังมีประสิทธิภาพและข้อดีข้อเสียต่างๆกัน (ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไปในขั้นตอนและเนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำ) เนื่องจากโดยหลักการแล้ว การตรวจคัดกรองจะต้องสามารถจำแนกทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ออกจากทารกปกติได้ ซึ่งประสิทธิภาพของการตรวจคัดกรองในการจำแนกทารกผิดปกติดังกล่าวจะคำนวณเป็น Detection rate (สัดส่วนของทารกในครรภ์ที่มีกลุ่มอาการดาวน์ที่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ) และ False-positive rate (สัดส่วนของทารกปกติแต่มีผลการตรวจคัดกรองผิดปกติ) โดยทั่วไปแล้วการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์จะถือว่าให้ผลผิดปกติ (ผลเป็นบวก) เมื่อคำนวณความเสี่ยงจากอายุมารดาและค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดแล้วพบว่าโอกาสมีทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์มีค่ามากกว่าค่าความเสี่ยงที่ได้กำหนดไว้ (เช่นที่หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ได้ใช้ค่าความเสี่ยงที่มากกว่า 1 ต่อ 250 ถือเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง) และถ้าสตรีตั้งครรภ์ดังกล่าวจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง จึงนำไปสู่ขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอดต่อไป เนื่องจากที่กล่าวมาแล้วโดยหลักการ จะพบว่าขั้นตอนของการให้คำปรึกษาแนะนำสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้นมีความสลับซับซ้อนพอสมควร ดังนั้นในฐานะของผู้ให้คำปรึกษาจึงมีความจำเป็นที่ต้องเข้าใจอย่างถ่องแท้เพื่อที่จะสามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับคำปรึกษาได้อย่างถูกต้องและครบถ้วน เพื่อทำให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสสามารถทำการตัดสินใจได้ด้วยตนเองว่าสิ่งใดเหมาะสมที่สุดแก่ตนเองต่อไป

ขั้นตอนการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์แก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์

หลักการและขั้นตอนหลักๆของการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์นั้นไม่ได้แตกต่างไปจากการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์โดยทั่วไปซึ่งได้กล่าวไปทั้งหมดแล้วข้างต้น แต่สิ่งที่มีความแตกต่างของการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือเนื้อหาและข้อมูลที่ต้องให้แก่ผู้รับคำปรึกษา นอกจากนี้เนื้อหาของการให้คำปรึกษาแนะนำในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น มีความแตกต่างกันค่อนข้างมากในแต่ละช่วงหรือแต่ละไตรมาสของการตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษา หรือแม้แต่การให้คำปรึกษาในช่วงหลังคลอด ในกรณีที่สงสัยว่าทารกที่คลอดออกมาอาจมีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์ ก็มีความแตกต่างอย่างสิ้นเชิงกับการให้คำปรึกษาในระยะตั้งครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นบริบทของเหตุการณ์ อารมณ์ความรู้สึกของผู้รับคำปรึกษา และข้อมูลที่จำเป็นต้องได้รับ เนื่องจากได้กล่าวไปแล้วว่าการให้คำปรึกษาที่ดีนั้น ไม่มีความจำเป็นต้องให้ข้อมูลทั้งหมด เนื่องจากการได้รับข้อมูลมากเกินไปโดยเฉพาะส่วนที่ไม่ได้เกี่ยวข้องกับผู้รับคำปรึกษาโดยตรง อาจก่อให้เกิดความสับสนและไม่เข้าใจได้ ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาควรให้เฉพาะข้อมูลที่สำคัญและมีความจำเป็นต่อการตัดสินใจเท่านั้น เนื่องด้วยเหตุผลดังกล่าว จึงจะแบ่งขั้นตอนและเน้นเฉพาะส่วนเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์เป็นแต่ละระยะ ตั้งแต่ช่วงมาฝากครรภ์ครั้งแรก ไปจนถึง ระยะหลังคลอด เป็นต้น

การให้คำปรึกษาในกรณีมาฝากครรภ์ครั้งแรก

ตามแนวการปฏิบัติของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ การให้คำปรึกษาในขั้นตอนนี้จะทำเป็นกลุ่ม โดยให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมารับฟังข้อมูลพร้อมกันในคราวเดียว และเนื่องจากมีผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากที่ไม่ทราบเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ หรือ ความหมายของคำว่า โครโมโซม มาก่อนเลย ดังนั้นการให้คำปรึกษาเป็นการบรรยายหรือคำพูดเพียงอย่างเดียวอาจทำให้ผู้รับคำปรึกษาเกิดความสับสน หรือนึกภาพตามไม่ได้ ทำให้ไม่เข้าใจอย่างถ่องแท้ จึงควรต้องมีภาพประกอบการอธิบายด้วย โดยอาจทำเป็น Flip chart หรือใช้เป็น Powerpoint presentation ก็ได้

1. ให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์และความสำคัญของการตรวจคัดกรองและตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

1.1 กลุ่มอาการดาวน์คืออะไร? และมีความสำคัญอย่างไร? (เป็นการชี้ให้เห็นภาพรวมในวงกว้างเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์)

สถานการณ์เด็กดาวน์ซินโดรมในปัจจุบัน พบอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 800 ถึง 1 ต่อ 1000 การเกิด ดังนั้นในแต่ละปีพบว่ามีเด็กเกิดใหม่ในประเทศไทยเป็นดาวน์ ประมาณ 800-1000 คนต่อปี กลุ่มอาการดาวน์ หรือ ดาวน์ซินโดรม เกิดจากความผิดปกติของสารพันธุกรรมที่เรียกว่าโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วคนปกติจะมีโครโมโซมทั้งหมด 46 แท่ง แต่ในภาวะดาวน์ซินโดรม จะมีโครโมโซมเกินมา 1 โครโมโซม เป็น 47 โครโมโซม ทำให้เกิดปัญหาคือมีพัฒนาการช้า สติปัญญาด้อยกว่าเด็กปกติ (พบได้ทุกรายในเด็กกลุ่มอาการดาวน์) และอาจมีความพิการของหัวใจตั้งแต่กำเนิด (พบได้ประมาณ 40-50 % ของผู้ป่วย) ต่อมธัยรอยด์บกพร่อง (พบประมาณ 30%) และอาจมีความผิดปกติของระบบทางเดินอาหารได้ (อาจพบได้สูงถึง 1 ใน 3 ของเด็กกลุ่มอาการดาวน์)

แนวทางของประเทศไทยในปัจจุบันในเรื่องเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์คือ ในกรณีที่พบว่าเด็กเกิดใหม่มีปัญหาเป็นกลุ่มอาการดาวน์นั้น ควรได้มีการส่งเสริมด้านพัฒนาการตั้งแต่ในระยะแรก เพื่อมีจุดประสงค์ให้เด็กกลุ่มอาการดาวน์สามารถช่วยเหลือตัวเอง ใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ ส่วนในมาตรการป้องกันนั้นได้มีการส่งเสริมให้ครอบครัวมีบุตรที่สมบูรณ์แข็งแรงและมีบุตรที่เป็นกลุ่มอาการดาวน์ลดลง จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยตั้งแต่ก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงเพื่อให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ในรายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าทารกในครรภ์เป็นกลุ่มอาการดาวน์

1.2 ผู้รับคำปรึกษาส่วนใหญ่ไม่เข้าใจว่าโครโมโซมคืออะไร มีลักษณะอย่างไร ทำให้ไม่สามารถนึกภาพตามได้ ว่าการที่มีโครโมโซมเกินมา 1 แท่งนั้นคืออะไร จึงควรอธิบายเกี่ยวกับความหมายของจำนวนโครโมโซมปกติและผิดปกติ และอาจแสดงภาพคร่าวๆของโครโมโซมให้ผู้รับคำปรึกษาได้ดูร่วมด้วย (ดังภาพที่ 1)

ภาพที่ 1 แสดงลักษณะภาพวาดของโครโมโซมมนุษย์

โครโมโซมคือสารพันธุกรรมชนิดหนึ่งในร่างกายมนุษย์ซึ่งปกติแล้วจะมีทั้งหมด 46 แท่งโครโมโซม (23 คู่) โดยเรียกเป็นหมายเลขกำกับตั้งแต่คู่ที่ 1 ถึง 22 (รวมเป็น 44 แท่ง) ส่วนอีก 2 แท่งที่เหลือเป็นโครโมโซมเพศ ซึ่งในผู้หญิงเป็น XX แต่ในผู้ชายเป็น XY

ปัญหาของคนไข้กลุ่มอาการดาวน์คือ โครโมโซมคู่ที่ 21 มีจำนวนเกินมา 1 แท่ง (จากเดิมมี 2 แท่ง กลายเป็นมี 3 แท่ง) ทำให้จำนวนโครโมโซมทั้งหมดเพิ่มจาก 46 เป็น 47 แท่ง (ดังภาพที่ 2)

ภาพที่ 2 A

ภาพที่ 2 B

ภาพที่ 2 แสดงโครโมโซมของคนปกติ (ภาพ A ด้านบน) และโครโมโซมของผู้ป่วยกลุ่มอาการดาวน์ ซึ่งมีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง (ภาพ B ด้านล่าง)

วิธีที่จะทราบจำนวนโครโมโซมของทารกในครรภ์ ในปัจจุบันที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่ตรวจและอัตราความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งจากการตรวจแตกต่างกันไป เช่น การตัดชิ้นเนื้อรก จะทำในอายุครรภ์ 2-3 เดือน โอกาสแท้งบุตรประมาณ 1% ส่วนการเจาะน้ำคร่ำทำในช่วงประมาณ 4 เดือน มีโอกาสแท้งบุตรประมาณ 0.5% (ซึ่งรายละเอียดและขั้นตอนการทำจะกล่าวในภายหลัง) โดยถ้าเป็นการตัดชิ้นเนื้อรกจะใช้เนื้อเยื่อบางส่วนของรก แต่การเจาะน้ำคร่ำจะเป็นการนำน้ำคร่ำซึ่งมีเซลล์ของทารกอยู่ แล้วนำไปเพาะเลี้ยงเซลล์ในห้องปฏิบัติการ จากนั้นจึงนำเซลล์เหล่านี้ไปตรวจนับจำนวนโครโมโซมของทารกว่ามี 46 หรือ 47 โครโมโซม และโครโมโซมที่เกินมานั้นมาจากคู่ที่ 21 หรือไม่

2. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ (ดาวน์ซินโดรม) ของทารกในครรภ์

ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าการคัดกรองความเสี่ยงสำหรับดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้นไม่เพียงพออีกต่อไป เช่น จากหลักฐานทางการแพทย์ที่มีพบว่าการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยการใช้สารชีวเคมี 4 ชนิด (Quadruple test) ที่ประกอบด้วย AFP, hCG, E3 และ Inhibin A สามารถคัดกรองทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ถึง 76% โดยมีผลบวกลวง 5% และถ้าใช้วิธีคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (10-13 สัปดาห์) โดยใช้ความเสี่ยงตามอายุมารดา คำนวณร่วมกับความเสี่ยงจากการวัดค่าความหนาของ NT และสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดาอีก 2 ชนิดคือ PAPP-A และ free beta-hCG จะสามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ถึง 85% โดยมีผลบวกลวง 5% ซึ่งปัจจุบันยังไม่แน่ชัดว่าการตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรกหรือไตรมาสที่สองจะให้ผลที่ดีกว่ากันในภาพรวม อย่างไรก็ตามถ้าคิดจาก Detection rate ของแต่ละวิธี พบว่าวิธีคัดกรองที่ให้ detection rate ที่ดีที่สุดในปัจจุบันคือการนำมาร์คเกอร์ของทั้งไตรมาสแรกและไตรมาสสองมาประกอบกันที่เรียกว่า Integrated test ซึ่งสามารถตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้ถึง 94% โดยมีผลบวกลวง 5% และแม้ว่าลดผลบวกลวงลงไปให้เหลือเพียงแค่ 1% การคัดกรองโดยใช้วิธี Integrated test ยังสามารถคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมได้สูงถึง 84% ซึ่งนับว่า สูงที่สุดของวิธีการตรวจคัดกรอง ที่มีทั้งหมดในปัจจุบัน(4)

จากข้อมูลข้างต้นจะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองทารกดาวน์ซินโดรมนั้น ทำได้หลายวิธี แตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และความเสี่ยงทั้งหมดคำนวณได้จากการนำข้อมูลหลักๆทั้งสามด้านประกอบกันคือ อายุมารดา ความหนาของ NT และระดับสารชีวเคมีในกระแสเลือดมารดา ดังนั้นต้องใช้เวลาพอสมควรในการทำความเข้าใจและให้ข้อมูลกับผู้รับคำปรึกษา เริ่มจากต้องแน่ใจว่าผู้รับคำปรึกษาเข้าใจในหลักการเบื้องต้นถึงความแตกต่างของ “การตรวจคัดกรอง (Screening test)” และ “การตรวจวินิจฉัย (Diagnostic test)” ว่าเป็นสิ่งที่ไม่เหมือนกัน ควรพยายามอธิบายโดยใช้ภาษาที่เข้าใจได้ง่ายที่สุด และให้ข้อมูลแต่พอเพียง ซึ่งข้อมูลที่ให้นี้ยังแตกต่างกันออกไปในแต่ละโรงพยาบาล ขึ้นกับว่าโดยระบบการตรวจคัดกรองทีทำได้นั้น สามารถตรวจได้มากน้อยเพียงใด ตัวอย่างเช่น สามารถวัดความหนาของ NT ได้หรือไม่ และสารชีวเคมีที่ห้องปฏิบัติการตรวจได้นั้น มีชนิดใดบ้าง

สำหรับระบบคัดกรองของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ สามารถทำการตรวจวัดความหนาของ NT ได้ และให้บริการในการตรวจสารชีวเคมีในช่วงไตรมาสแรก ได้แก่ free beta hCG และ PAPP-A,ในส่วนของการคัดกรองในไตรมาสที่สอง สามารถทำการตรวจแบบ Triple test ได้ (ใช้ค่า AFP, free beta-hCG และ uE3)

โดยสรุปแล้วเนื้อหาของการให้คำปรึกษาในประเด็นของการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์อาจแบ่งเป็นประเด็นต่างๆได้ดังนี้

2.1 ใครบ้างมีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม? (เนื่องจากมีสตรีตั้งครรภ์บางส่วนที่เข้าใจผิดว่าเฉพาะสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากเท่านั้น ที่มีโอกาสมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นจึงต้องอธิบายให้เข้าใจถึงความเสี่ยงที่สามารถเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ทุกอายุ เพื่อนำไปสู่การให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองต่อไป) และจะทราบได้อย่างไรว่า “เรา” มีความเสี่ยงต่ำหรือสูง?

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมี “ความเสี่ยง” หรือมีโอกาสที่จะมีลูกเป็นดาวน์ซินโดรม แต่ความเสี่ยงอาจจะสูงหรือต่ำแตกต่างกันไปในสตรีตั้งครรภ์แต่ละคน และการที่จะบอกว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง สามารถทำได้โดยการตรวจเบื้องต้น (ตรวจคัดกรอง) ซึ่งในปัจจุบันมีหลายวิธี เช่น การจัดกลุ่มความเสี่ยงโดยดูจากอายุมารดาในขณะตั้งครรภ์ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวน์) โดยเฉพาะในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ เพื่อวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก และ การเจาะเลือดมารดาในระหว่างตั้งครรภ์เพื่อวัดระดับสารชีวเคมีต่างๆ

2.2 การตรวจคัดกรองคืออะไร? หลังตรวจแล้วจะทราบเลยหรือไม่ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือเปล่า?

การตรวจคัดกรอง หมายถึงการตรวจเบื้องต้น เพื่อเป็นการแบ่งกลุ่มของสตรีตั้งครรภ์ออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม และ กลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ดังนั้นการตรวจคัดกรองจึงไม่ใช่การตรวจที่สามารถให้คำตอบได้ว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งการจะบอกได้เช่นนั้นต้องทำการตรวจที่เรียกว่า การวินิจฉัยก่อนคลอด กล่าวโดยคร่าวๆคือ ในผู้ที่ผลตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมแน่นอน และในทางกลับกันถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์อย่างแน่นอน

2.3 ถ้าการตรวจคัดกรองไม่สามารถบอกได้แน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ แต่ถ้าเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดจะบอกได้แน่นอน ทำไมจึงไม่ทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย เพื่อให้ได้คำตอบที่ชัดเจน?

การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อให้ทราบแน่นอนว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น สามารถทำได้ 2 วิธีคือ การตัดชิ้นเนื้อรก และ การเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งแต่ละวิธีมีความแตกต่างกันในรายละเอียด ได้แก่ การตัดชิ้นเนื้อรก จะกระทำเมื่ออายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา (ในบางที่อาจใช้เครื่องมือพิเศษที่ทำผ่านทางช่องคลอดได้) และนำชิ้นส่วนของรกเพียงเล็กน้อยออกมาตรวจ โดยไม่ได้มีการเจาะเข้าไปในถุงน้ำคร่ำ หรือ โดนตัวทารก แต่อย่างใด อัตราการแท้งจากการเจาะประมาณ 1% ส่วนอีกหนึ่งวิธีคือการเจาะน้ำคร่ำ ซึ่งจะทำให้ช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ โดยใช้เข็มเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาเข้าไปในโพรงมดลูก และดูดส่วนที่เป็นน้ำคร่ำออกมาประมาณ 20 ซีซี โอกาสแท้งจากการเจาะประมาณ 0.5%

ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทั้งสองวิธี มีความเสี่ยงที่จะเกิดการแท้งได้ทั้งสิ้น จึงเป็นไปไม่ได้ที่เราจะทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายเพื่อดูว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เพราะแม้ว่าจะตรวจพบทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ทุกราย แต่จะมีทารกที่ปกติจำนวนมากที่อาจแท้งไปเนื่องจากการตรวจ สิ่งนี้จึงเป็นที่มาของการตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาว่าสตรีตั้งครรภ์ผู้ใดที่จัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม แล้วทำการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้เท่านั้น ซึ่งโดยส่วนใหญ่หลักการของการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้จัดกลุ่มว่าสตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง คือคำนวณแล้วพบว่าความเสี่ยงของการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ควรจะมีค่าเท่ากับหรือมากกว่าโอกาสแท้งจากการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด

2.4 การตรวจคัดกรองเพื่อค้นหาความเสี่ยงของการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มีวิธีใดบ้าง และขั้นตอนการทำเป็นอย่างไร?

ในปัจจุบันถือว่าการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์จะใช้ข้อมูลจาก 3 วิธีคือ

  • จัดกลุ่มความเสี่ยงตามอายุมารดา
  • ใช้การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก
  • เจาะเลือดมารดาเพื่อวัดค่าสารชีวเคมีแล้วนำมาคำนวณความเสี่ยง

วิธีแรกคืออายุมารดา เนื่องจากมีการศึกษาเป็นที่แน่ชัดแล้วว่าโอกาสเกิดดาวน์ซินโดรมของทารกเพิ่มสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดังภาพที่ 3)

ภาพที่ 3 โอกาสที่เกิดดาวน์ซินโดรมของทารกในมารดาอายุต่างๆ ซึ่งโอกาสูงขึ้นตามอายุมารดา (ดัดแปลงภาพจาก Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

ในอดีตได้มีการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองหาสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งจุดตัดอยู่ที่อายุมากกว่า 35 ปีในช่วงคลอด ดังนั้นมารดาที่อายุมากกว่า 35 ปีทุกรายจะได้รับคำแนะนำเรื่องการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (ตัดชิ้นเนื้อรก หรือ เจาะน้ำคร่ำ) แต่พบว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวมาเป็นปัจจัยในการคัดกรองความเสี่ยงไม่ใช่วิธีที่ดี เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 90) อายุน้อยกว่า 35 ปี ทำให้ทารกดาวน์เกือบทั้งหมดที่เกิดจากมารดากลุ่มนี้หลุดรอดจากการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัยก่อนคลอด และทารกดาวน์ในกลุ่มมารดาอายุ 35 ปี ขึ้นไปนับเป็นเพียงร้อยละ 20-30 ของทารกดาวน์ซินโดรมทั้งหมด จึงสรุปได้ว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองถือเป็นวิธีที่มีอัตราการตรวจพบ (Detection rate) ต่ำ คือประมาณ ร้อยละ 20-30 เท่านั้น ทำให้มีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนมากที่ไม่ถูกคัดกรอง ดังภาพที่ 4

 

ภาพที่ 4 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียว (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากมารดาอายุไม่ถึง 35 ปี

จากเหตุผลที่กล่าวมาแล้วว่าการใช้อายุมารดาเพียงอย่างเดียวนั้น มี Detection rate ที่ต่ำและถือว่าไม่เพียงพอที่จะใช้เป็นข้อมูลเพียงอย่างเดียวสำหรับการตรวจคัดกรองเพียง ในปัจจุบันจึงได้มีการเพิ่มเติมวิธีการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม ได้แก่ การวัดความหนาของน้ำที่สะสมบริเวณต้นคอทารก (Nuchal translucency thickness, NT thickness) โดยขั้นตอนการทำคือการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางหน้าท้อง (แต่ในบางกรณีอาจต้องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางช่องคลอด ถ้าภาพที่ได้จากการตรวจผ่านทางหน้าท้องไม่ชัดเจน หรือ ไม่สามารถทำการวัดความหนาของ NT ได้) และทำการวัดความหนาของน้ำสะสมที่อยู่บริเวณต้นคอทารกในท่า Mid-sagiital (กึ่งกลางลำตัวพอดี) ซึ่งการนำค่าความหนาของ NT มาใช้เป็นวิธีการคัดกรองนี้ เริ่มมีองค์ความรู้มาจากหลักฐานทางการแพทย์ที่พบว่าทารกในครรภ์บางคนจะมีความหนาของ NT มากกว่าปกติ (ดังภาพที่ 6) ซึ่งหมายถึงเมื่อเปรียบเทียบกับกราฟปกติของค่าความหนา NT ของทารกในครรภ์ที่มีความยาวลำตัว (Crown lump length : CRL) ต่างๆ แล้วพบว่าค่าที่วัดได้นั้นมากกว่า 95 เปอร์เซ็นไทล์ และเมื่อทำการศึกษาแล้วพบว่าประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่มี NT หนาเหล่านี้จะมีความผิดปกติของโครโมโซม และกว่าครึ่งหนึ่งของทารกในกลุ่มนี้เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งแท้จริงแล้ว NT ที่หนากว่าปกติไม่ได้เป็นความผิดปกติโดยตรงที่มีผลใดๆต่อสุขภาพทารกในครรภ์ แต่เป็นสัญญาณบ่งชี้ว่าความเสี่ยงของการเกิดโครโมโซมผิดปกติโดยเฉพาะดาวน์ซินโดรมเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับทารกที่ NT ปกติ อย่างไรก็ดี การใช้ค่าความหนาของ NT เพียงอย่างเดียวสามารถตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้เพียง 64-70% (ดังภาพที่ 7) และปัญหาที่สำคัญของการใช้ NT เป็นเครื่องมือในการตรวจคัดกรองคือต้องการแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีประสบการณ์สูง และผ่านการฝึกฝนวิธีการวัดความหนาของ NT เป็นอย่างดี เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีคุณภาพดี เห็นภาพได้ชัดเจน เนื่องจากค่าความหนาของ NT นั้นเป็นหน่วยมิลลิเมตร ซึ่งถ้าวัดได้ผิดพลาดแม้เพียง 0.1 มิลลิเมตร สามารถทำให้ค่าที่ได้ผิดไปจากความเป็นจริงและแปลผลผิดพลาดได้ ดังนั้นแม้แต่องค์กรทางสูติศาสตร์ของประเทศสหรัฐอเมริกาเองยังไม่แนะนำการวัด NT กันอย่างแพร่หลาย แต่ให้ใช้สำหรับโรงพยาบาลและแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มีคุณสมบัติเหมาะสมและผ่านการฝึกฝนมาแล้วเท่านั้น

ภาพ A

ภาพ B

ภาพที่ 6 แสดงความหนาของน้ำที่สะสมใต้ต้นคอทารก (Nuchal Translucency: NT thinckness) ภาพ A แสดง NT ที่มีความหนาปกติ และ ภาพ B แสดง NT ที่มีความหนาผิดปกติ ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้ในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ภาพที่ 7 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่าความหนาของ NT

(สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่น้อยที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง เนื่องจากความหนาของ NT มีค่าปกติ

จากการที่องค์ความรู้เกี่ยวกับดาวน์ซินโดรมได้เพิ่มมากขึ้น และวิธีตรวจคัดกรองด้วยการใช้อายุมารดา หรือ แม้แต่การวัดความหนาของ NT ยังไม่ใช่การตรวจคัดกรองที่มีประสิทธิภาพมากนัก ดังนั้นในปัจจุบันจึงได้เพิ่มวิธีการตรวจคัดกรองอีกหนึ่งวิธี คือการตรวจหาค่าสารชีวเคมีในกระแสเลือดสตรีตั้งครรภ์ หรือ ที่เรียกว่า Serum marker screening ซึ่งสามารถคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมได้ดียิ่งขึ้น (ดังภาพที่ 8) แต่รายละเอียดการตรวจจะแตกต่างกันไปในแต่ละช่วงอายุครรภ์ และแท้จริงแล้วมีวิธีการตรวจที่หลากหลายเพื่อเป็นทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ โดยแท้จริงแล้วแพทย์ผู้ดูแลควรเป็นผู้ประเมินและหาวิธีการตรวจที่เหมาะสมที่สุดทั้งสำหรับสตรีตั้งครรภ์และขีดจำกัดการให้บริการของห้องปฏิบัติการในแต่ละโรงพยาบาล

ภาพที่ 8 แสดงการคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์โดยใช้ค่า Serum markers (สัญลักษณ์คนสีแดง แทนทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม) จะเห็นว่ามีทารกดาวน์ซินโดรมจำนวนไม่มากที่หลุดรอดจากการตรวจคัดกรอง

สำหรับบริการของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้น ในปัจจุบัน (ปี พ.ศ. 2553) ได้มีการให้บริการตรวจ Serum marker ใน 2 ลักษณะ คือ ถ้าเป็นสตรีตั้งครรภ์ที่มารับคำปรึกษาในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ คือในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 10 จนถึงไม่เกิน 14 สัปดาห์ (ซึ่งในทางปฏิบัติ สำหรับอายุครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก จะใช้วิธีการคำนวณจากความยาวของ Crown-lump length; CRL และเริ่มตรวจคัดกรองตั้งแต่ CRL 35-85 มิลลิเมตร ซึ่งเครื่องคอมพิวเตอร์จะคำนวณและคิดเป็นอายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์ จนถึง 13 สัปดาห์กับ 6 วัน) Serum marker ที่ตรวจคือ free beta hCG และ PAPP-A แต่ถ้าเป็นการตรวจในไตรมาสที่สอง คือ ช่วงอายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ Serum markers ที่ใช้จะเป็นการตรวจแบบ Triple test คือ ประกอบด้วย AFP, free beta hCG, uE3 ซึ่งขั้นตอนการตรวจคือ หลังจากที่สตรีตั้งครรภ์และสามีได้รับการให้คำปรึกษาจนเข้าใจถึงขบวนการของการตรวจคัดกรองและยินยอมตัดสินใจที่จะตรวจแล้ว จะมีการบันทึกข้อมูลสำคัญซึ่งมีผลต่อการนำมาคำนวณความเสี่ยง เช่น อายุของสตรีตั้งครรภ์ อายุครรภ์ (มักจะใช้หลักฐานจากการวัดสัดส่วนของทารกในครรภ์ เช่น CRL ในช่วงไตรมาสแรก หรือ BPD (Biparietal Diameter) ในช่วงไตรมาสที่สอง) โรคประจำตัวหรือสภาวะต่างๆที่อาจทำให้ผลคลาดเคลื่อนได้ เช่น เบาหวาน การสูบบุหรี่ เป็นต้น จากนั้นจะทำการเจาะเลือดจากข้อพับแขนของสตรีตั้งครรภ์เป็นปริมาณ 5 ซีซี แล้วจึงนำส่งห้องปฏิบัติการเพื่อทำการปั่นแยกเฉพาะส่วนของซีรั่ม แล้วนำไปเข้าเครื่องตรวจทางห้องปฏิบัติการและประมวลผลทั้งหมดโดยคอมพิวเตอร์เพื่อรายงานออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงต่อไป

โดยปกติแล้วหลักการคำนวณความเสี่ยงนั้นจะนำข้อมูลที่ได้ทั้งหมดมาประกอบกัน เพื่อให้ได้ความแม่นยำในการจำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงได้มากที่สุด เช่น นำข้อมูลของความเสี่ยงตามอายุสตรีตั้งครรภ์ ประกอบกับ ข้อมูลที่คำนวณได้จากการวัดความหนาของ NT (ในกรณีที่อายุครรภ์อยู่ในช่วงไตรมาสแรก) และนำมารวมกับข้อมูลของการตรวจ Serum markers แล้วจึงนำข้อมูลทั้งหมดมาประมวลผลและได้เป็นความเสี่ยงทั้งหมดของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆ แต่สำหรับกรณีที่ไม่ได้ตรวจคัดกรองครบทุกวิธี เช่น มีการวัดเฉพาะ NT แต่ไม่ได้เจาะเลือด Serum markers หรือ ในทางกลับกันก็ตาม ก็สามารถคำนวณความเสี่ยงได้เช่นกันโดยคิดเฉพาะข้อมูลที่มี อย่างไรก็ตามต้องยอมรับว่าการรวบรวมข้อมูลให้ได้มากที่สุดจะยิ่งทำให้การจำแนกกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงมีความแม่นยำถูกต้องมากขึ้น

แท้จริงแล้วในปัจจุบันในต่างประเทศยังมีการใช้วิธีตรวจคัดกรองโดย Serum markers ทั้งช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง และนำข้อมูลทั้งหมดมาทำการคำนวณเพื่อหาความเสี่ยงแบบต่างๆกัน ไม่ว่าจะเป็น Integrated test, Stepwise sequential screen, Contingent sequential screen เป็นต้น โดยแต่ละวิธีคำนวณมี Detection rate ที่แตกต่างกันออกไป แต่ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ยังไม่ได้มีการปฏิบัติดังกล่าว มีเพียงแต่การตรวจคัดกรองในช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening) หรือ การตรวจ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง เท่านั้น

นอกจาก 3 วิธีที่กล่าวมาแล้วข้างต้นนี้ แท้จริงแล้วอีกหนึ่งวิธีที่ถือว่าเป็นการตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ได้ คือ การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อหาความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ ซึ่งช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสมที่สุดในการตรวจอยู่ที่ประมาณ 20-22 สัปดาห์ สืบเนื่องจากหลักฐานทางการแพทย์ในปัจจุบันพบว่าความพิการแต่กำเนิดบางชนิดค่อนข้างมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรม ซึ่งความเสี่ยงจะมากหรือน้อยนั้นมีความแตกต่างกันออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของความพิการแต่ละอย่างที่ตรวจพบ ดังเช่นตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงความพิการแต่กำเนิดชนิดต่างๆและโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโครโมโซมผิดปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

จากตารางที่ 1 พบว่าความพิการแต่กำเนิดที่สัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมค่อนข้างมาก ได้แก่ ภาวะลำไส้อุดตัน (Duodenal atresia) และ ความพิการของหัวใจ (โดยเฉพาะ Endocardial cushion defect) เป็นต้น ดังนั้นถ้าตรวจพบความพิการแต่กำเนิดเหล่านี้จากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง อาจเป็นข้อมูลที่สำคัญและให้ทางเลือกสำหรับสตรีตั้งครรภ์ในการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดไปเลยก็ได้

นอกจากความพิการแต่กำเนิดที่สำคัญดังแสดงในตารางที่ 1 แล้ว ยังมีผู้ทำการศึกษาพบว่ามีความผิดปกติบางประการของทารกในครรภ์ที่โดยลำพังแล้วไม่ได้ก่อให้เกิดผลเสียมากนักต่อทารก แต่พบว่าความผิดปกติเล็กๆน้อยๆเหล่านี้ มีความสัมพันธ์กับทารกที่เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งความผิดปกติแต่ละชนิดมีความสัมพันธ์กับการเกิดดาวน์ซินโดรมมากน้อยต่างกันไป ดังตารางที่ 2 และ 3 จะเห็นว่าการตรวจพบว่าผิวหนังบริเวณต้นคอของทารกในครรภ์มีความหนาผิดปกติจะมีความสัมพันธ์อย่างมากกับการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม อย่างไรก็ตามความผิดปกติเหล่านี้สามารถตรวจพบได้ในทารกปกติที่ไม่เป็นดาวน์ซินโดรมด้วยเช่นกัน ดังนั้นจึงไม่สามารถนำวิธีนี้มาใช้ในการตรวจคัดกรองทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรมในประชากรทั่วไปได้ ประโยชน์ของการตรวจพบความผิดปกติเหล่านี้คือช่วยให้ข้อมูลเพิ่มเติมในการตัดสินใจว่าจะทำการวินิจฉัยก่อนคลอดหรือไม่เท่านั้น

ตารางที่ 2 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบได้จากอัลตราซาวน์ ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311. )

ตารางที่ 3 แสดงความผิดปกติที่ตรวจพบจากอัลตราซาวน์ที่สัมพันธ์กับทารกในครรภ์ที่เป็นดาวน์ซินโดรม และโอกาสที่ทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมเมื่อตรวจพบความผิดปกติชนิดนั้นๆ รวมถึงความชุกของความผิดปกติดังกล่าวที่พบได้ในทารกปกติ (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23 ed. Prenatl diagnosis and fetal therapy. Mc Graw hill; 2010. 287-311.)

2.5 ผลการตรวจคัดกรองทั้งหมด (อายุ และ การวัดความหนา NT และผลเลือด) จะรายงานออกมาในรูปแบบใดและแปลผลอย่างไร

การรายงานผลตรวจคัดกรองดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์นั้น จะรายงานผลออกมาเป็นตัวเลขความเสี่ยงหลังจากประมวลข้อมูลทั้งหมดแล้ว (ดังภาพที่ 9, 10 และ 11) ตัวอย่างเช่น ความเสี่ยง 1:200 หมายถึง มีโอกาส 1 ใน 200 หรือคิดเป็น 0.5% ที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม หรือ ถ้าผลรายงานว่ามีความเสี่ยง 1:500 หมายถึงโอกาสที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมเท่ากับ 1 ใน 500 (0.2%) เป็นต้น โดยในทางปฏิบัติอาจมีผู้รับคำปรึกษาบางคนที่ไม่เข้าใจความหมายของตัวเลขที่เขียนในรูปสัดส่วนเช่นนี้ ดังนั้น อาจต้องทำความเข้าใจเพิ่มเติมด้วย เช่น ควรอธิบายให้เข้าใจตั้งแต่ 1:4 หรือ 1 ใน 4 มีค่าน้อยกว่า 1:2 , 1 ใน 250 มีค่ามากกว่า 1 ใน 2500 แต่มีค่าน้อยกว่า 1 ใน 200 เป็นต้น เพื่อที่ให้สตรีตั้งครรภ์และสามีเข้าใจถึงการแปลผลตัวเลขเหล่านี้ได้ไม่ยากนัก

ภาพที่ 9 แสดงใบขอส่งตรวจ Serum marker screening for Down syndrome ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

ภาพที่ 10 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ภาพที่ 11 แสดงใบรายงานผลการตรวจคัดกรองในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงต่อการที่ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ปกติแล้วการกำหนดค่าความเสี่ยงที่ใช้เป็นจุดตัดที่จำแนกสตรีตั้งครรภ์กลุ่มความเสี่ยงสูงและความเสี่ยงต่ำออกจากกันอาจมีความแตกต่างกันได้ในห้องปฏิบัติการแต่ละแห่ง แต่สำหรับหลักเกณฑ์ที่ใช้ในสำหรับหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่คือ ใช้เกณฑ์ที่ค่าความเสี่ยง 1:250 หมายถึง ถ้าความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์รายนั้นๆออกมาได้ค่าเท่ากับ 1:250 หรือมากกว่า เช่น 1:200 หรือ 1:100 แสดงว่าจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ในทางกลับกันถ้าผลการตรวจรายงานว่า ความเสี่ยงน้อยกว่า 1:250 เช่น 1:300 หรือ 1:500 จะจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ซึ่งหลังจากได้รับผลแล้ว ต้องเน้นย้ำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความหมายของผลการตรวจคัดกรอง ซึ่งแตกต่างกับการตรวจวินิจฉัย ว่า แม้ว่าผลการประมวลความเสี่ยงแล้วพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง แต่ก็มิได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะต้องเป็นดาวน์ซินโดรมแน่ๆ ในทางกลับกันแม้ว่าผลการตรวจคัดกรองรายงานว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ ก็ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน ยังคงมีโอกาสเป็นได้อยู่เพียงแต่โอกาสที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมถือว่าต่ำมากเท่านั้น

ระบบการรายงานผลหลังจากที่ได้ทำการเจาะเลือดเพื่อตรวจ Serum markers แล้ว ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ทางเจ้าหน้าที่ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกจะโทรไปตามสตรีตั้งครรภ์และสามีเพื่อมารับฟังการให้คำปรึกษาอีกครั้ง เพื่อตัดสินใจเกี่ยวกับการวินิจฉัยก่อนคลอด แต่ถ้าผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ จะนัดสตรีตั้งครรภ์มาฟังผลในวันที่ต้องมาฝากครรภ์และมีการติดตามอาการทารกหลังคลอดด้วยว่าปกติดีหรือไม่

3. อธิบายเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

3.1 ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูงจะต้องปฏิบัติตนอย่างไร และควรทำอย่างไรต่อไป

ถ้าผลการตรวจคัดกรองพบว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง (หมายถึงความเสี่ยงมากกว่า 1:250) ควรจะได้รับการตรวจเพิ่มเติมในลักษณะของการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้รู้อย่างแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ เนื่องจากการแปลผลจากการตรวจคัดกรองเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถให้คำตอบได้ เพราะแม้ว่าผลการตรวจคัดกรองจะพบว่ามีความเสี่ยงสูงมากเพียงไร แต่ก็ยังเป็นแค่ “โอกาส” ที่ทารกจะเป็นดาวน์ซินโดรมเท่านั้น ไม่ได้หมายความว่าทารกในครรภ์จะเป็นดาวน์ซินโดรมอย่างแน่นอน

3.2 การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดทำอย่างไร มีวิธีใดบ้าง

การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal Diagnosis, PND) ในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรมนั้น มีหลักการคือเป็นการนำเซลล์ของทารกมาตรวจเพื่อนับจำนวนโครโมโซม เนื่องจากดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้นว่าดาวน์ซินโดรมเกิดจากการที่มีจำนวนโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง ทำให้จำนวนโครโมโซมในร่างกายทั้งหมดเพิ่มขึ้นจาก 46 เป็น 47 แท่ง ซึ่งโครโมโซมของทารกในครรภ์นั้นสามารถตรวจได้จากเซลล์ของทารกที่อยู่ในน้ำคร่ำหรือชิ้นเนื้อรกหรือในเลือดจากสายสะดือของทารกเอง ดังนั้นการวินิจฉัยก่อนคลอดจึงเป็นวิธีการนำเนื้อเยื่อหรือองค์ประกอบต่างๆเหล่านี้ออกมาตรวจ

ในปัจจุบันการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีสงสัยว่าทารกในครรภ์อาจเป็นดาวน์ซินโดรม สามารถทำได้โดย 3 วิธี และในแต่ละวิธีมีรายละเอียดและช่วงอายุครรภ์ที่แตกต่างกันไป ได้แก่

1. การตัดชิ้นเนื้อรก (Chorionic Villous Sampling, CVS)

สามารถทำได้ในช่วงอายุครรภ์ 11-14 สัปดาห์ ดังนั้นมักเป็นวิธีที่เลือกใช้ในกรณีสตรีตั้งครรภ์มารับการตรวจคัดกรองค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก (First trimester screening) เพราะเมื่อได้รับผลการตรวจคัดกรองอายุครรภ์ยังไม่มากเกินกว่า 14 สัปดาห์ ซึ่งขั้นตอนการทำ CVS นั้นสามารถทำได้ทั้งเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือ ใช้เครื่องมือเข้าไปคีบบางส่วนของเนื้อรกผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก แต่สำหรับที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ส่วนมากมักทำผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยเริ่มจากหาตำแหน่งที่เหมาะสมสำหรับการเจาะ ฉีดยาชาบริเวณนั้น จากนั้นใช้เข็มชนิดที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง เจาะผ่านหน้าท้องมารดาไปยังตำแหน่งรก โดยไม่ให้เจาะผ่านถุงน้ำคร่ำและไม่โดนตัวทารกในครรภ์ ต่อกระบอกฉีดยาซึ่งมีน้ำเกลืออยู่ภายในเล็กน้อย ประมาณ 1-2 ซีซี เข้ากับเข็ม ดึงกระบอกฉีดยาให้เกิดเป็นแรงดันสูญญากาศภายใน จากนั้นจึงทำการขยับเข็มขึ้นลง 2-3 ครั้งเพื่อให้เนื้อเยื่อของรกส่วนที่จะนำมาตรวจหลุดออกจากรกโดยรอบ แล้วจึงดึงเข็มและกระบอกฉีดยาออกพร้อมกัน โดยยังรักษาให้เกิดแรงดันสูญญากาศภายในตลอดเวลา จะพบว่าได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกติดมาในกระบอกฉีดยาด้วย (ดังภาพที่ 9)

ภาพที่ 9 แสดงการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางหน้าท้องมารดา (transabdominal CVS) และการตัดชิ้นเนื้อรกผ่านทางปากมดลูก (transcervical CVS) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การตัดชิ้นเนื้อรก. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 70.)

เมื่อได้ชิ้นส่วนของเนื้อรกแล้ว จะทำการคัดแยกส่วนของเลือดแม่ที่อาจปะปนกับส่วนของเนื้อรกออก แล้วส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อทำการเพาะเลี้ยงเซลล์และตรวจจำนวนโครโมโซมต่อไป ซึ่งใช้เวลาประมาณ 2-3 สัปดาห์ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้ มีโอกาสเสี่ยงของการแท้งที่อาจเกิดจากการเจาะประมาณ 1% และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเช่น การรั่วของน้ำคร่ำ หรือ การติดเชื้อจากการเจาะ ประมาณ 0.5% และไม่ว่าจะทำโดยการเจาะผ่านทางหน้าท้องมารดา หรือใช้เครื่องมือผ่านทางช่องคลอด อัตราการแท้งจากการเจาะไม่แตกต่างกัน ในอดีตเชื่อว่าการตรวจโดยวิธี CVS นี้อาจทำให้เกิดความพิการของทารกในครรภ์ โดยมีการขาดหายไปของแขนขา (Limb reduction defect) แต่จากหลักฐานทางการแพทย์ในภายหลังพบว่าถ้าทำ CVS หลังจากอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ไปแล้วจะไม่พบปัญหานี้แต่อย่างใด อย่างไรก็ตามอาจมีบางภาวะที่ถือว่าไม่เหมาะสมกับการทำ CVS (Relative contraindication) เช่น สตรีตั้งครรภ์มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด, มีการอักเสบติดเชื้อที่อวัยวะสืบพันธุ์ที่ยังรักษาไม่หาย, ตำแหน่งของมดลูกที่คว่ำไปทางด้านหน้าหรือด้านหลังอย่างมาก หรือทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ไม่เหมาะสมและทำให้ไม่สามารถเข้าถึงบริเวณรกได้อย่างปลอดภัย เป็นต้น

ข้อดีของการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้คือสามารถทำได้ตั้งแต่ช่วงไตรมาสแรก และทราบผลได้เลยในอีกประมาณ 2-3 สัปดาห์ ซึ่งถ้าผลพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมและสตรีตั้งครรภ์ตัดสินใจที่จะยุติการตั้งครรภ์ ก็สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่มากนัก ซึ่งทำให้ภาวะแทรกซ้อนโดยรวมน้อยกว่า และผลกระทบทางด้านจิตใจต่อสตรีตั้งครรภ์มีน้อยกว่า

2. การเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis)

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ใช้ค่อนข้างแพร่หลายในการตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ว่าเป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ ซึ่งจะกระทำในช่วงอายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์ (อย่างช้าที่สุดไม่ควรเกิน 20 สัปดาห์) จึงเป็นการวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการตรวจคัดกรองแบบ Triple test ในช่วงไตรมาสที่สอง ซึ่งวิธีการทำจะเริ่มจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อวัดสัดส่วนของทารก และค้นหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้ จากนั้นจึงเลือกตำแหน่งของการเจาะน้ำคร่ำให้เป็นบริเวณที่เป็นน้ำคร่ำล้วนๆโดยไม่มีส่วนของทารกมาขัดขวาง และพยายามเลือกตำแหน่งการแทงเข็มไม่ให้ผ่านรก (ถ้าสามารถหลีกเลี่ยงได้) จากนั้นจึงทำการเจาะโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ โดยใช้เข็มชนิดเดียวกับที่ใช้เจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เบอร์ 20-22G เจาะผ่านทางหน้าท้องมารดาโดยมองเห็นแนวเข็มที่เจาะอยู่ตลอดเวลาผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ขั้นแรกให้ดูดน้ำคร่ำทิ้งประมาณ 2 ซีซี เนื่องจากอาจปนเปื้อนกับเซลล์ของมารดาได้มาก และทำให้การแปลผลคลาดเคลื่อนได้ จากนั้นจึงดูดน้ำคร่ำออกมาเป็นจำนวน 8 ซีซี ทั้งหมด 2 กระบอกฉีดยาเพื่อส่งตรวจโครโมโซม (รวมปริมาณน้ำคร่ำทั้งหมดที่ส่งตรวจเป็น 16 ซีซี)

(ดังภาพที่ 10) หลังการเจาะให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักประมาณ 20 นาทีและถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และควรงดการทำงานหนักหรือยกของหนัก และงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 7 วัน

ภาพที่ 10 แสดงการเจาะน้ำคร่ำของทารกในครรภ์ (Amniocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะดูดน้ำคร่ำ. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 82. )

การเจาะน้ำคร่ำในช่วง 16-18 สัปดาห์มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ และต้องชี้แจงให้สตรีตั้งครรภ์รับทราบไว้ล่วงหน้า ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือโอกาสการแท้งจากการเจาะซึ่งความเสี่ยงที่ทราบกันมาคือ 0.5% แต่จากการศึกษาล่าสุด พบว่าแท้จริงแล้วโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำ น่าจะน้อยกว่านั้นคือประมาณ 0.06% เท่านั้น ดังนั้นคำแนะนำขององกรค์ทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาของอเมริกา ได้สรุปว่าโอกาสแท้งจากการเจาะน้ำคร่ำในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ประมาณ 1 ใน 300 ถึง 1 ใน 500 นอกจากนี้การเจาะน้ำคร่ำยังอาจมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆเกิดขึ้นได้เช่น มีเลือดออกทางช่องคลอดได้เล็กน้อยเป็นช่วงสั้นๆ และอาจมีน้ำคร่ำรั่วได้ แต่โอกาสเกิดประมาณ 1-2% ส่วนการเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูกและถุงน้ำคร่ำ (Chorioamnionits) พบได้น้อยกว่า 0.1% กล่าวโดยสรุปแล้ว การวินิจฉัยก่อนคลอดเพื่อค้นหาว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่นั้น วิธีการเจาะน้ำคร่ำเพื่อตรวจโครโมโซมทารกเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมและปฏิบัติกันมาอย่างแพร่หลาย แม้ว่าจะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้บ้างแต่ก็ถือว่าไม่มากนัก ในเรื่องของผลการตรวจ โดยทั่วไปมักใช้เวลาประมาณ 3-4 สัปดาห์จึงจะทราบผล แต่ข้อดีของวิธีเจาะน้ำคร่ำคือ โอกาสการไม่ได้ผลหรือต้องมาทำการตรวจซ้ำ (Uninformative result) ถือว่าต่ำกว่าวิธีอื่นโดยเฉพาะการทำ CVS เพราะโอกาสไม่ได้ผลจากการเจาะน้ำคร่ำประมาณ 0.8% เท่านั้น

3. การเจาะเลือดสายสะดือทารก (Cordocentesis)

เป็นวิธีการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยนำเลือดจากสายสะดือทารกประมาณ 0.5 ซีซีมาตรวจโครโมโซม ซึ่งโดยทั่วไปแล้วมักไม่นิยมเลือกใช้เป็นวิธีแรกเมื่อเทียบกับการทำ CVS หรือ การเจาะน้ำคร่ำ เนื่องจากขั้นตอนการทำถือว่ายากกว่าและต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์พอสมควร นอกจากนี้โอกาสแท้งจากการเจาะถือว่าสูงกว่าวิธีอื่น คือ ประมาณ 1.4% ดังนั้นการวินิจฉัยก่อนคลอดโดยวิธีนี้จะทำในกรณีที่มีข้อบ่งชี้บางอย่างเช่น อายุครรภ์เกิน 20 สัปดาห์ หรือ ทารกในครรภ์มีความจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยก่อนคลอดในโรคอื่นๆที่ต้องใช้การตรวจเลือดสายสะดือ เช่น โรคธาลัสซีเมีย ซึ่งต้องตรวจ Hemoglobin typing จึงอาจใช้การเจาะเลือดสายสะดือ เพื่อนำเลือดของทารกในครรภ์มาตรวจเรื่องธาลัสซีเมียและตรวจโครโมโซมไปในคราวเดียวกัน โดยทั่วไปแล้วการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะทำในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 18-22 สัปดาห์ หลังจากได้มีการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อยืนยันอายุครรภ์และหาความพิการแต่กำเนิดที่อาจพบได้แล้ว จึงหาตำแหน่งสายสะดือที่เหมาะสม ปกติแล้วในตำรามักแนะนำว่าควรเจาะที่ตำแหน่งสายสะดือที่เกาะที่รก (Placental cord insertion) (ดังภาพที่ 11) แต่จากประสบการณ์ของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ คิดว่าตำแหน่งที่เหมาะสมที่สุดต่อการเจาะคือตำแหน่งที่สามารถเข้าถึงได้ง่าย โดยไม่ต้องคำนึงว่าเป็นส่วนของสายสะดือที่เกาะที่รกหรือเป็นสายสะดือที่อยู่อย่างอิสระ (Free loop) ก่อนทำการเจาะจะมีการฉีดยาชาบริเวณหน้าท้องมารดาในตำแหน่งที่เจาะ จากนั้นจึงใช้เข็มเจาะน้ำไขสันหลัง (Spinal needle) เจาะลงไปในสายสะดือ โดยพยายามหลีกเลี่ยงการเจาะในเส้นเลือดแดง (Umbilical arteries) เนื่องจากอาจทำให้เกิดการหดรัดตัวของเส้นเลือดและทำให้มีการเต้นของหัวใจทารกที่ช้าลงได้ (Vasospasm and fetal bradycardia) เมื่อเข็มผ่านเข้าไปในส่วนของเส้นเลือดดำของสายสะดือแล้ว (Umbilical vein) จึงทำการดูดเลือดทารกประมาณ 0.5 ซีซี (หรือ 1 ซีซี ในกรณีส่งตรวจทั้งเรื่องโครโมโซมและธาลัสซีเมีย) เพื่อทำการส่งตรวจ โดยในหลอดบรรจุเลือดที่ต้องการส่งตรวจโครโมโซมต้องบรรจุสารป้องกันการแข็งตัวของเลือด เช่น Heparin ด้วย หลังทำการเจาะเลือดสายสะดือแล้ว ให้สตรีตั้งครรภ์นอนพักสังเกตอาการประมาณ 20 นาที ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆจึงให้กลับบ้านได้ และนัดมาฟังผลในอีก 2 สัปดาห์ถัดมา สำหรับภาวะแทรกซ้อนของการเจาะเลือดสายสะดือทารกนอกเหนือไปจากโอกาสเกิดการแท้งได้แล้วนั้น ได้แก่ การมีเลือดออกที่ตำแหน่งของสายสะดือที่โดนเจาะหรือกลายเป็นก้อนเลือดที่บริเวณดังกล่าว (Cord hematoma), Feto-maternal hemorrhage, หรือการที่มีหัวใจทารกเต้นช้า (Fetal bradycardia) อย่างไรก็ตามภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวนี้มักเกิดขึ้นเพียงชั่วคราวและสามารถหายไปเองได้โดยไม่ต้องการการรักษาใดๆ

ภาพที่11 แสดงการเจาะเลือดจากสายสะดือทารก (Cordocentesis) (ที่มา: ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคธาลัสซีเมีย : การเจาะเลือดสายสะดือ. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, editors. การควบคุมโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยวิธีก่อนคลอด. เชียงใหม่: หจก. กู๊ดพริ้นท์พริ้นติ้ง; 2554. p. 93.)

ดังนั้นอาจกล่าวโดยสรุปคือ ถ้าผลการตรวจคัดกรองจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง ขั้นตอนต่อไปที่แนะนำให้ปฏิบัติคือการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เพื่อให้ทราบแน่ชัดว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมหรือไม่ โดยจะเลือกวิธีการใดระหว่างการตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ หรือการเจาะเลือดสายสะดือทารก ควรดูปัจจัยแวดล้อมประกอบ เช่น อายุครรภ์ในขณะนั้น และความจำเป็นของการส่งตรวจเรื่องอื่นๆของทารกในครรภ์เพิ่มเติมหรือไม่ เช่น โรคธาลัสซีเมีย เป็นต้น

4. อธิบายเพิ่มเติมเล็กน้อยในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

สำหรับกรณีที่ผลการคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำนั้น ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าจริงๆแล้วไม่สามารถรับประกันได้อย่างแน่นอนว่าทารกในครรภ์จะไม่เป็นดาวน์ซินโดรม เพียงแต่โอกาสที่ทารกจะเป็นนั้นต่ำมากจนถือว่าไม่คุ้มค่ากับการเสี่ยงต่อโอกาสเกิดการแท้ง ถ้าต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งในกรณีนี้หากสตรีตั้งครรภ์ยังมีความวิตกกังวลอยู่มากเกี่ยวกับเรื่องดาวน์ซินโดรมของทารกในครรภ์ อาจแนะนำให้ทำการตรวจคลื่นเสี่ยงความถี่สูงในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 20-22 สัปดาห์เพื่อเป็นการค้นหาความผิดปกติหรือความพิการแต่กำเนิดในเบื้องต้นได้

5. การให้คำปรึกษาในกรณีที่ผลการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม

ในกรณีเช่นนี้ถือว่าเป็นเรื่องที่ค่อนข้างมีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ สามี และอาจส่งผลถึงครอบครัวของทั้งสองฝ่ายด้วย ดังนั้นถือเป็นประเด็นที่กระทบกระเทือนจิตใจเป็นอย่างมาก และผู้ให้คำปรึกษาต้องมีความพร้อมทั้งในด้านข้อมูลและการช่วยเหลือประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษา

ซึ่งโดยทั่วไปแล้วตามระบบของทางหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ หากผลการวินิจฉัยก่อนคลอดพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม จะมีการโทรศัพท์ติดต่อสตรีตั้งครรภ์เพื่อตามให้มาพบแพทย์ก่อนเวลานัด แต่จะยังไม่มีการแจ้งผลการตรวจทางโทรศัพท์ ดังนั้นแท้จริงแล้วสตรีตั้งครรภ์จึงอาจพอคาดเดาได้คร่าวๆว่าผลการวินิจฉัยก่อนคลอดมีความผิดปกติบางอย่าง จึงต้องรีบมาพบแพทย์ก่อนเวลาเมื่อมาพบแพทย์จึงมีความวิตกกังวลอยู่แล้วในระดับหนึ่ง ดังนั้นเมื่อจะเริ่มให้การปรึกษาและแจ้งผล ควรหาสถานที่ที่ค่อนข้างมีความเป็นส่วนตัว แจ้งผลทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสพร้อมกัน และเมื่อประเมินว่าทั้งสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสมีความพร้อมแล้ว จึงให้ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจไปตามข้อเท็จจริง จากนั้นจึงเว้นระยะซักครู่เพื่อให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้ตั้งสติ หรือในบางกรณีอาจพบว่าผู้รับคำปรึกษาร้องไห้หรือมีความโศกเศร้าเสียใจค่อนข้างมาก ผู้ให้คำปรึกษาอาจทิ้งช่วงเวลาสักพักหรืออาจให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสอยู่กันตามลำพังซักระยะ จนกว่าจะพร้อมสำหรับการรับฟังข้อมูลและทางเลือกในการตัดสินใจต่อไป โดยในทางปฏิบัติคำถามที่จะตามมาเสมอในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมคือสาเหตุที่เกิดเป็นความผิดของพ่อหรือแม่ใช่หรือไม่ ซึ่งในกรณีนี้ผู้ให้คำปรึกษาต้องให้ข้อมูลและคำยืนยันแก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสไปว่าไม่ใช่ความผิดของฝ่ายใดทั้งสิ้น แต่เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นเองโดยธรรมชาติ และไม่มีผู้ใดสามารถป้องกันได้ เนื่องจากผู้รับคำปรึกษาจำนวนมากจะโทษตัวเองว่าเป็นเพราะตัดสินใจมีบุตรและตั้งครรภ์ในขณะที่อายุมากเกินไป ทำให้ทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม ซึ่งผู้ให้คำปรึกษาต้องพยายามไม่ให้สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสรู้สึกผิดเช่นนี้

สำหรับทางเลือกสำหรับผู้รับคำปรึกษาในกรณีทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรม มี 2 ประการ ได้แก่

1. ยุติการตั้งครรภ์

เนื่องจากเป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าเด็กที่เป็นดาวน์ซินโดรมนั้นจะมีภาวะปัญญาอ่อนทุกรายและส่วนหนึ่งของผู้ป่วยยังมีความพิการแต่กำเนิดที่ค่อนข้างรุนแรง เช่น หัวใจพิการ ลำไส้อุดตัน หรือมีปัญหาเกี่ยวกับระบบต่อมธัยรอยด์ เป็นต้น ดังนั้นจะเห็นได้ว่าผู้ป่วยดาวน์ซินโดรมเป็นผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างใกล้ชิดตลอดชีวิต และต้องเริ่มมีการกระตุ้นพัฒนาการและปรึกษากุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญตั้งแต่แรกเกิด จึงจะสามารถทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้ดีที่สุด ดังนั้นสำหรับครอบครัวที่อาจไม่มีความพร้อมในการดูแลเด็กดาวน์ซินโดรมอย่างใกล้ชิด การยุติการตั้งครรภ์จึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่ง ซึ่งวิธีการยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยากระตุ้นให้ปากมดลูกเปิดและมีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกทำให้ทารกคลอดออกมา โดยขบวนการแล้วถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ หลังคลอดแล้วจะให้พักในโรงพยาบาลประมาณ 1 วัน แล้วจึงสามารถกลับบ้านได้ ซึ่งในบางกรณีถ้าทราบผลการวินิจฉัยก่อนคลอดค่อนข้างเร็วตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ยังไม่เกิน 12 สัปดาห์ การยุติการตั้งครรภ์สามารถทำได้ง่ายยิ่งขึ้น เช่น ใช้วิธีการขูดมดลูก หรือ ใช้ยาเป็นแบบผู้ป่วยนอก โดยอาจไม่ต้องนอนโรงพยาบาลได้ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ในช่วงนัดดูอาการหลังการแท้งแพทย์ผู้ดูแลควรใส่ใจในประเด็นทางด้านจิตใจของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวด้วย เพราะอาจมีอาการซึมเศร้าเกิดขึ้นได้

2. ตั้งครรภ์ต่อไปตามปกติ

ในบางกรณีสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสตัดสินใจที่จะไม่ยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งในฐานะผู้ให้คำปรึกษาแนะนำต้องมีความมั่นใจว่าผู้รับคำปรึกษาได้รับข้อมูลอย่างถูกต้องชัดเจนและมีความเข้าใจในพยาธิสภาพของดาวน์ซินโดรมอย่างถ่องแท้ และเมื่อผู้รับคำปรึกษาตัดสินใจเช่นนี้แล้วควรจะรับทราบข้อมูลเพิ่มเติมอีกเล็กน้อย ซึ่งแผนการรักษาแตกต่างกันไปในทารกแต่ละราย ขึ้นอยู่กับว่าทารกดังกล่าวมีความพิการแต่กำเนิดร่วมด้วยหรือไม่ เกิดกับอวัยวะส่วนใด และมีความพิการมากน้อยเพียงใด ซึ่งถ้ามีความพิการแต่กำเนิด คงต้องเป็นเรื่องรีบด่วนที่ต้องดูแลก่อน หรือเป็นเรื่องที่ต้องพิจารณาถึงสถานที่คลอด เช่น ควรคลอดในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ถ้าทารกมีความพิการแต่กำเนิดของหัวใจ เป็นต้น แต่โดยทั่วไปแล้วแนะนำว่าควรคลอดในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมทางกุมารแพทย์พอสมควร เนื่องจากแม้ทารกจะไม่มีความพิการแต่กำเนิดที่รุนแรง แต่อาจมีปัญหาอื่นๆซ่อนเร้นที่พบได้ในดาวน์ซินโดรม เช่น ปัญหาเรื่องการดูดนมในช่วงแรก เนื่องจากกล้ามเนื้อของทารกดาวน์ซินโดรมมักไม่มีความแข็งแรงเท่าทารกปกติ จึงอาจไม่มีแรงในการดูดนมด้วยตนเอง หรืออาจมีปัญหาเรื่องต่อมธัยรอยด์บกพร่อง ซึ่งเป็นสิ่งที่ต้องการการดูแลและตรวจค้นอย่างใกล้ชิดจากกุมารแพทย์ด้วย ต่อจากนั้นเรื่องที่สำคัญเป็นการกระตุ้นพัฒนาการ ซึ่งพบว่าถ้าทารกได้รับการกระตุ้นพัฒนาการเร็วจะได้ผลดีกว่า ดังนั้นโดยสรุปแล้วในช่วงหลังคลอด ทารกควรได้รับการดูแลจากกุมารแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและมีความชำนาญในการดูแลทารกดาวน์ซินโดรมโดยเฉพาะ และสามารถติดตามอย่างต่อเนื่องได้ต่อไป

สรุป

กล่าวโดยสรุปแล้วการให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์เกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์ของทารกในครรภ์นั้น ครอบคลุมตั้งแต่การให้คำปรึกษาตั้งแต่คู่สมรสมาฝากครรภ์ครั้งแรก และให้ข้อมูลเกี่ยวกับกลุ่มอาการดาวน์อย่างคร่าวๆในกรณีที่ผู้รับคำปรึกษาไม่เคยรู้จักโรคนี้มาก่อน จากนั้นจึงให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการตรวจคัดกรองซึ่งมีได้หลายวิธีขึ้นกับอายุครรภ์และศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ อย่างไรก็ตามประเด็นที่สำคัญคือทำให้ผู้รับคำปรึกษาเข้าใจถึงความแตกต่างระหว่างการตรวจคัดกรองและการวินิจฉัย ว่าแตกต่างกันอย่างสิ้นเชิง เพื่อให้มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้เมื่อผลการตรวจคัดกรองออกมาแล้วและไม่ก่อให้เกิดความเข้าใจที่ผิดหรือทำให้เกิดความวิตกกังวลมากขึ้น จากนั้นจึงนำไปสู่การให้คำปรึกษาแนะนำเกี่ยวกับวิธีการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดในกรณีที่ผลการตรวจคัดกรองอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงสูง และรวมไปถึงทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือการตั้งครรภ์ต่อในกรณีที่ผลการวินิจฉัยพบว่าทารกในครรภ์เป็นดาวน์ซินโดรมอีกด้วย จะเห็นได้ว่าการให้คำปรึกษาแนะนำเรื่องกลุ่มอาการดาวน์นั้นมีขอบเขตกว้างและในบางกรณีเป็นเรื่องที่ละเอียดอ่อนและอาจมีผลกระทบต่อจิตใจและความวิตกกังวลต่อผู้รับคำปรึกษาได้มาก ดังนั้นผู้ให้คำปรึกษาที่ดีนอกจากจะต้องมีความแม่นยำและรู้จริงแล้วยังต้องมีทักษะในการช่วยประคับประคองจิตใจของผู้รับคำปรึกษาอีกด้วย

เอกสารอ้างอิง

  1. Fraser FC. Genetic counseling. Am J Hum Genet 1974 Sep;26(5):636-59.
  2. จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์. การให้คำปรึกษาแนะนำทางพันธุศาสตร์สำหรับธาลัสซีเมีย. In: จินตนา ศิรินาวิน, ชนินทร์ ลิ่มวงศ์, พรพิมล เรืองวุฒิเลิศ, เสถียร สุขพณิชนันท์, วันชัย วนะชิวนาวิน, วรวรรณ ตันไพจิตร, editors. ความรู้พื้นฐานธาลัสซีเมีย เพื่อการป้องกันและควบคุมโรค. 1 ed. กรุงเทพ: หมอชาวบ้าน; 2010. p. 111-52.
  3. Glasson EJ, Sullivan SG, Hussain R, Petterson BA, Montgomery PD, Bittles AH. The changing survival profile of people with Down’s syndrome: implications for genetic counselling. Clin Genet 2002 Nov;62(5):390-3.
  4. Wald NJ, Hackshaw AK. Advances in antenatal screening for Down syndrome. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000 Aug;14(4):563-80.
  5. Rottem S, Bronshtein M, Thaler I, Brandes JM. First trimester transvaginal sonographic diagnosis of fetal anomalies. Lancet 1989 Feb 25;1(8635):444-5.
  6. Szabo J, Gellen J. Nuchal fluid accumulation in trisomy-21 detected by vaginosonography in first trimester. Lancet 1990 Nov 3;336(8723):1133.
  7. Wald NJ, Hackshaw AK. Combining ultrasound and biochemistry in first-trimester screening for Down’s syndrome. Prenat Diagn 1997 Sep;17(9):821-9.
  8. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG, Watt H, et al. Inhibin-A in Down’s syndrome pregnancies: revised estimate of standard deviation. Prenat Diagn 1997 Mar;17(3):285-90.
  9. Wald NJ, Densem JW, George L, Muttukrishna S, Knight PG. Prenatal screening for Down’s syndrome using inhibin-A as a serum marker. Prenat Diagn 1996 Feb;16(2):143-53.
  10. Wald NJ, Watt HC, Hackshaw AK. Integrated screening for Down’s syndrome on the basis of tests performed during the first and second trimesters. N Engl J Med 1999 Aug 12;341(7):461-7.