Back To The Course

Operative Fetoscopy : FETENDO

เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

หลักการและเหตุผล

ความคาดหวังสูงสุดของสตรีตั้งครรภ์ทุกคน คือทารกในครรภ์ที่มีสุขภาพแข็งแรงและไม่มีความผิดปกติใดๆ แต่ในความเป็นจริงแล้ว ปัญหาความพิการแต่กำเนิด (Congenital anomaly) และความผิดปกติของทารกในครรภ์ เป็นสิ่งที่พบได้อยู่เสมอในการปฏิบัติงานของสูติแพทย์ด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก ไม่ว่าจะอยู่ในภูมิภาคใดของประเทศ และก่อให้เกิดความลำบากใจทั้งในส่วนของสูติแพทย์และสตรีตั้งครรภ์ ดังเช่น อุบัติการณ์ที่โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี พ.ศ. 2549(1) พบว่ามีความพิการแต่กำเนิดของทารกที่วินิจฉัยได้ตั้งแต่ก่อนคลอดที่ทำให้ต้องยุติการตั้งครรภ์ เป็นจำนวนทั้งหมด 112 ราย ซึ่งคิดเป็นจำนวนร้อยละ 4.43 ของผู้ป่วยทั้งหมด

ปัญหาของประเทศไทยในปัจจุบัน ไม่ได้อยู่ที่การวินิจฉัยว่าทารกมีความพิการแต่กำเนิดหรือไม่ แต่อยู่ที่ขั้นตอนการรักษา เพราะเมื่อสามารถให้การวินิจฉัยความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ได้แล้ว แต่ยังไม่มีมาตรการหรือวิธีการรักษาที่จะมารองรับ ทำให้ทางออกส่วนใหญ่หลังจากให้การวินิจฉัย คือการยุติการตั้งครรภ์ ซึ่งทำให้เกิดผลกระทบต่อคู่สามีภรรยา โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์เองจะต้องเสี่ยงต่อผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นและเป็นอันตรายได้ ไม่ว่าจะเป็นภาวะมดลูกแตกจากการให้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์ หรือเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด นอกจากนี้ยังมีผลกระทบทางด้านจิตใจทั้งต่อสตรีตั้งครรภ์และสามีในเรื่องของความสูญเสีย และถือว่าเป็นการสูญเสียทางด้านงบประมาณของประเทศเนื่องจากเป็นการตั้งครรภ์ที่สูญเปล่าอีกด้วย

แนวคิดทางเวชศาสตร์มารดาและทารกในปัจจุบัน ไม่ได้มองว่าทารกในครรภ์เป็นคนเดียวกันกับสตรีตั้งครรภ์ แต่เป็นแนวคิดที่ว่า “The fetus is a patient” คือถือว่าทารกในครรภ์เป็นผู้ป่วยอีกหนึ่งรายที่ต้องการการดูแลรักษาเป็นพิเศษ ดังนั้นการแก้ปัญหาความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ โดยวิธีการยุติการตั้งครรภ์ อาจเป็นสิ่งที่ไม่ถูกต้องนักและควรใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย เนื่องจากยังมีความพิการบางประเภทที่สามารถให้การรักษาได้ตั้งแต่ขณะทารกอยู่ในครรภ์ และทำให้พยากรณ์โรคของทารกดีขึ้นได้ ซึ่งการรักษาทารกในครรภ์นั้น มีได้ตั้งแต่การให้ยา (ซึ่งจะไม่กล่าวถึงรายละเอียดในเอกสารนี้) และการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ดังแสดงในตารางที่ 1(2)

ในอดีตนั้นการผ่าตัดรักษาทารกในครรภ์ มักเป็นการผ่าตัดชนิดแผลเปิด (Open fetal surgery) เป็นหลัก จึงมีความจำเป็นต้องผ่าตัดเปิดมดลูก และนำส่วนของทารกที่ต้องการผ่าตัดออกมานอกตัวมดลูก ซึ่งเป็นกระบวนการที่ค่อนข้างขัดต่อธรรมชาติของทารกในครรภ์ (Alteration of fetal homeostasis) จึงก่อให้เกิดปัญหาต่างๆตามมาค่อนข้างมาก นอกจากนี้ขนาดของแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูกยังมีขนาดใหญ่ จึงก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือการแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ และกระตุ้นให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้ง่าย ปัจจุบันจึงมีผู้คิดค้นวิธีการผ่าตัดที่รุกล้ำต่อทารกในครรภ์น้อยลง โดยใช้หลักการของการผ่าตัดผ่านกล้อง กล่าวคือใช้เครื่องมือที่เป็นกล้องส่องทารกในครรภ์ ผ่านทาง trocars ร่วมกับการใช้ irrigating pump, heat exchange สำหรับ fluid medium และใช้การ fix ตำแหน่งของทารกในครรภ์ผ่านทางมดลูกของมารดา และพยายามค้นหาวิธีการต่างๆที่จะตรวจติดตามสัญญาณชีพของทารกในครรภ์ เป็นต้น ด้วยหลักการต่างๆเหล่านี้ จึงทำให้การผ่าตัดรักษาทารกในครรภ์ สามารถทำได้ โดยไม่ต้องเปิดแผลผ่าตัดที่ตัวมดลูกของมารดา (hysterotomy) จึงเป็นที่มาของวิธีที่เรียกว่า “FETENDO” (Fetoscopic endoscopic surgery)

ตารางที่ 1 :  Surgical correctable disease(2)

การผ่าตัดทารกในครรภ์ โดยใช้ FETENDO techniques นั้นมีข้อดีที่เด่นชัดคือ ลดปัญหาการเกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดได้ และยังเป็นการรักษาสภาวะของทารกในครรภ์ให้เป็นไปตามสรีรวิทยาที่เป็นธรรมชาติมากที่สุด (protect intrinsic physiologic fetal milieu) อย่างไรก็ตาม ยังมีข้อจำกัดอีกหลายประการที่ต้องหาวิธีแก้ไข เพื่อให้ผลการผ่าตัดดีที่สุด เช่น ตำแหน่งเกาะของรก ซึ่งมีผลต่อความยากง่ายของการผ่าตัดผ่านกล้อง, ผนังของกล้ามเนื้อมดลูกที่มีความหนาและยืดหยุ่น รวมถึงอาจมีการหดรัดตัวที่มากเกินไปในขณะผ่าตัด, สารละลายที่ใช้ในขณะผ่าตัด, ทารกในครรภ์ที่มีการเคลื่อนไหว ไม่อยู่นิ่ง หรือแม้แต่การให้สารละลายทางหลอดเลือดแก่ทารก (fetal intravascular access) และการตรวจติดตามสัญญาณชีพต่างๆของทารกทั้งในขณะผ่าตัด และหลังผ่าตัด ซึ่งในปัจจุบันยังมีข้อจำกัดอยู่มาก นอกจากนี้ถึงแม้การผ่าตัดผ่านกล้องจะลดอัตราการใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในมารดาได้ แต่โดยรวมแล้วทารกที่ได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น ก็มักจะคลอดก่อนกำหนดอยู่ดี(3)

ประวัติความเป็นมา

ในปี ค.ศ. 1980 เริ่มมีการทดลองการผ่าตัดรักษาทารกในครรภ์ของลิงเกิดขึ้น ดังภาพที่ 1(3)

ภาพที่ 1 : การผ่าตัดทารกในครรภ์โดยใช้ Nonhuman primate(3)

ในเวลาต่อมาจึงเริ่มทดลองการผ่าตัดทารกในครรภ์แกะ โดยใช้วิธีผ่าตัดผ่านกล้อง ดังภาพที่ 2(3)

ภาพที่ 2 :  ผ่าตัดทารกในครรภ์ผ่านกล้อง โดยใช้แกะเป็นสัตว์ทดลอง(3)

เทคนิคการผ่าตัดทารกในครรภ์ผ่านกล้อง (Operative fetoscopic techniques)

อุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น แบ่งเป็น 3 ส่วนหลักๆ ได้แก่(4, 5)

  1. อุปกรณ์ที่ใช้ในการส่องตรวจ ดังภาพที่ 3 และ 4 (4) ประกอบด้วย
    • กล้องส่องตรวจทารกในครรภ์ (Fetoscope) ซึ่งมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 1.0 ถึง 2.3 มิลลิเมตร และมีความยาวประมาณ 20 ถึง 30 เซนติเมตร ซึ่งขนาดที่ใช้จะขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ โดยส่วนของเลนส์ที่ใช้จะมีทั้งแบบ เส้นใยแก้ว (fiberoptic) ซึ่งเป็นลำกล้องที่ดัดให้โค้งงอได้ (flexible) แต่มีองศาการมองที่ค่อนข้างจำกัด และเลนส์อีกชนิดที่เป็นแบบแท่งตรง (solid rod lens) ซึ่งองศาการมองมีหลายมุม แต่ตัวลำกล้องจะไม่สามารถดัดให้โค้งได้
    • ปลอกหุ้มกล้องส่อง (Examination sheath) เป็นปลอกโลหะกลวง และมีช่องสำหรับใส่กล้อง
    • และยังเป็นทางเข้าออกของน้ำคร่ำและเครื่องมือที่ใช้ทำหัตถการต่างๆด้วย โดยทั่วไปจะจัดมาเป็นชุดคู่กับส่วน trocars
    • ระบบแสงไฟส่องสว่างผ่านเส้นใยแก้ว (Fiberoptic light transmission system) ใช้แสงจากหลอดไฟ Xenon
  2. อุปกรณ์ระบบวิดิทัศน์ เพื่อใช้ในการถ่ายทอดทั้งสัญญาณภาพจากกล้องส่องและภาพจากเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งอาจแสดงภาพทั้งหมดในจอวิดิทัศน์เดียว หรือแยกเป็นสองจอก็ได้
  3. อุปกรณ์สำหรับการทำหัตถการ เช่น laser fiber, bipolar coagulation เป็นต้น

ภาพที่ 3 และ 4 : อุปกรณ์ที่ใช้ในการส่องกล้องตรวจ (Fiber-optic endoscope  และ Trocars)(4)

การจัดเตรียมห้องผ่าตัดและ Operative field

หัตถการเหล่านี้จะทำในห้องผ่าตัด โดยอาจใช้การให้ยาสลบเป็นแบบ General anesthesia หรืออาจเป็น Regional anesthesia ได้ในบางกรณี และจัดท่าของมารดาให้อยู่ใน Lithotomy โดยให้เข่าของมารดาอยู่ในระดับต่ำ เพื่อมีพื้นที่ให้แพทย์ผู้ผ่าตัดอยู่ระหว่างขาของมารดา และแพทย์ผู้ผ่าตัดจะต้องมองเห็นจอวิดิทัศน์ ทั้ง 2 ด้าน คือสัญญาณภาพจาก fetoscope และ ภาพ ultrasound ด้วยในเวลาเดียวกัน ดังภาพที่ 5(3)

ภาพที่ 5 : การจัดวางอุปกรณ์และตำแหน่งต่างๆของผู้เข้าร่วมผ่าตัด(3)

การผ่าตัดทารกในครรภ์ผ่านกล้องนั้น ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายสาขา และผู้ผ่าตัดจะต้องประสานงานกับผู้ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นอย่างดีด้วย เนื่องจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในขณะทำการผ่าตัด จะมีความสำคัญอย่างมากในการบอกตำแหน่งและจุดสิ้นสุดของรก เพื่อเป็นแนวทางในการแทง trocar เนื่องจากในบางกรณีที่รกเกาะทางด้านหน้าของมดลูก อาจมีความจำเป็นต้องเปิดแผลผ่านทางหน้าท้องมารดา เพื่อพลิกมดลูก และส่องกล้องไปทางด้านหลัง ดังภาพที่ 6(3) นอกจากนี้ยังต้องช่วยนำทางการส่องกล้องและการใช้เครื่องมือต่างๆในโพรงมดลูก และยังสามารถทำหัตถการบางอย่าง ซึ่งการใช้คลื่นเสียงความถี่สูงจะมองเห็นได้ชัดเจนมากกว่าการใช้กล้องส่องอีกด้วย

ภาพที่ 6 : การส่องกล้องในกรณีที่รกเกาะด้านหลัง และรกเกาะด้านหน้า(3)

 

Trocars

การแทง trocars ในการผ่าตัดทารกในครรภ์ผ่านกล้องนั้น มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากถ้าแทงไม่ถูกต้อง จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ทำให้ส่วนของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ (amniotic membrane) โดนดึงให้ลอกตัวจากชั้นของกล้ามเนื้อมดลูก เกิดเป็น “Tented” และทำให้เกิดการลอกตัวของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำได้ ซึ่งในปัจจุบันการเลือกใช้อุปกรณ์มีความสำคัญ เช่น จะไม่มีการใช้ Veress needle แต่จะใช้เป็น เข็มที่มีขนาดเล็กและมีความคมมากแทน ดังภาพที่ 7(3)

ภาพที่ 7 : การแทง trocars(3) (ภาพด้านซ้ายเป็น Veress needle ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว แต่ใช้เป็นเข็มที่มีขนาดเล็ก และมีความคม ดังภาพด้านขวาแทน)

การลอกตัวของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ (Membrane separation)

ปัญหาการลอกตัวของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำหลังจากการผ่าตัดทารกในครรภ์ผ่านกล้องนั้น เป็นสิ่งที่มีความสำคัญเป็นอย่างมาก เนื่องจากเมื่อมีการลอกตัวหรือแยกชั้น หรือแม้แต่การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ จะส่งผลให้เกิดช่องว่างระหว่างชั้นเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำและชั้นกล้ามเนื้อมดลูก และทำให้น้ำคร่ำสามารถซึมผ่านเข้ามาในช่องว่างนี้ได้ ซึ่งการที่น้ำคร่ำซึมผ่านมาในช่องว่างนี้ จะเป็นสิ่งที่กระตุ้นอย่างรุนแรงที่ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

ดังนั้นจึงมีผู้พยายามแก้ไขปัญหาดังกล่าวนี้โดยหลายวิธี แต่ในปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุด และได้ผลเต็มที่ 100% นั้น ยังไม่สามารถทำได้ ซึ่งในระยะแรก ได้มีการใช้ fibrin glue ร่วมกับการเย็บชั้นกล้ามเนื้อมดลูก และเย็บชั้นของถุงน้ำคร่ำ ดังภาพที่ 8(3) แต่พบว่าผลที่ได้ยังไม่เป็นที่น่าพอใจนัก

ภาพที่ 8 : การใช้ fibrin glue ร่วมกับ myometrium / membrane suture(3)

 

ในปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคนิคในการปิดรูรั่วของถุงน้ำคร่ำ โดยใช้วิธีที่เรียกว่า Uterine SEAL(3) (Seal Entry Avoid Labor) โดยใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็น plug ซึ่งประกอบด้วย gelfoam ที่หุ้มด้วย Dexon mesh และนำไปจุ่มใน thrombin เหลว และ Torado และเย็บรั้งไว้ด้วยไหมละลาย โดยจุดประสงค์เพื่อให้เป็นก้อนที่อุดรูรั่ว และดึงรั้งส่วนของถุงน้ำคร่ำให้มาติดกับชั้นเยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากนี้ยังช่วยกระตุ้นกระบวนการแข็งตัวของเลือดด้วย หลังจากนั้นจึงเย็บปิดตามปกติและใส่ fibrin glue ในตอนสุดท้าย ดังภาพที่ 9(3)

ภาพที่ 9 : Uterine SEAL(3)

นอกจากวิธีที่กล่าวมาแล้ว ยังมีผู้พยายามคิดวิธีอื่นๆในการแก้ไขปัญหาดังกล่าว เช่น การใช้ Amniopatch(6) ซึ่งเป็นการใช้เข็มฉีด platelet และ cryoprecipitate เข้าไปใน amniotic cavity ซึ่งผลที่ได้เป็นที่ค่อนข้างน่าพอใจ แต่จำนวนผู้ป่วยที่ใช้ยังมีค่อนข้างน้อย จึงยังไม่มีการใช้เป็นมาตรฐานทั่วไปในปัจจุบัน

Working medium (fluid versus gas)

โดยทั่วไปแล้ว การทำหัตถการผ่านกล้องในทางนรีเวชจะใช้ Carbon dioxide gas เป็นการทำให้เพิ่มพื้นที่ในช่องท้อง แต่สำหรับการผ่าตัดรักษาทารกในครรภ์ผ่านกล้องนั้น ไม่สามารถใช้ได้ เนื่องจากพบว่าทำให้เกิดปัญหา fetal acidosis และ air embolism รวมถึงรบกวนการมองเห็นภาพในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอีกด้วย ดังนั้น จึงมีความจำเป็นต้องใช้เป็นสารน้ำแทน เพื่อความปลอดภัยของทารก ซึ่งในปัจจุบันใช้เป็น isotonic solution เช่น saline หรือ Lactate Ringer Solution แต่ต้องนำไปอุ่นให้มีอุณหภูมิประมาณ 38 องศาเซลเซียส และในขณะทำหัตถการต้องมีการปรับจำนวนน้ำที่เข้าออกให้อย่างเหมาะสม โดยพิจารณาจากความคมชัดในการมองเห็น operative field และการยืดขยายของขนาดมดลูก (uterine compliance) ดังนั้นจึงต้องมีอุปกรณ์ที่สามารถปรับปริมาตรของสารละลายที่เข้าออกได้ รวมถึงสามารถปรับอุณหภูมิได้ด้วย ดังภาพที่ 10(2)

ภาพที่ 10 : อุปกรณ์ที่ใช้ในการควบคุมปริมาณ และอุณหภูมิของสารละลายที่ใช้ในการผ่าตัด(2)

การใช้สารละลายที่มีเกลือแร่อยู่ด้วยนั้น อาจเป็นปัญหาในการใช้ bipolar coagulation แต่อาจแก้ไขได้โดยการใช้ harmonic scalpel แทนการใช้ bipolar coagulation นอกจากนี้ในปัจจุบันยังมีผู้เสนอว่าการใช้ gas แทนการใช้สารละลาย น่าจะเป็นไปได้ แต่ใช้เป็น nitrous oxide gas แทน carbon dioxide gas ซึ่งขณะนี้ยังอยู่ในระหว่างการศึกษาทดลอง(4)

การจัดท่าของทารกในครรภ์ขณะทำการผ่าตัด (Fetal orientation, fixation)

เนื่องจากทารกในครรภ์จะมีการเคลื่อนไหวอยู่ตลอดเวลา ดังนั้นการทำให้ทารกอยู่นิ่งตลอดการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น เป็นเรื่องที่ทำได้ยาก โดยอาจมีความจำเป็นต้องใช้ยาร่วมด้วย เช่นใช้ยาคลายกล้ามเนื้อหรือยานอนหลับฉีดเข้าผิวหนังทารกโดยตรง หรือในบางกรณีที่ท่าของทารกหรือตำแน่งรกเกาะ ไม่เอื้ออำนวยต่อการผ่าตัดผ่านกล้องจริงๆ อาจต้องทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมารดา (Maternal laparotomy) เพื่อยกมดลูกให้อยู่ในตำแน่งเหมาะสม ดังที่ได้กล่าวมาแล้ว นอกจากนี้ การทำหัตถการบางอย่างที่ต้องใช้ความแม่นยำอย่างมาก เช่น การ occlude fetal trachea ในกรณีที่ทารกมีปัญหาเรื่องไส้เลื่อนกระบังลม อาจต้องมีการเย็บบริเวณคางของทารกให้ตรึงไว้กับผนังมดลูกมารดา เพื่อให้ทารกอยู่ในท่าแหงนหน้าตลอดเวลา

การตรวจติดตามสุขภาพทารกและสภาวะของมดลูกในระหว่างการผ่าตัด

การตรวจอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เพียงอย่างเดียวเพื่อค้นหาว่ามีภาวะหัวใจเต้นช้าจากการที่ทารกอยู่ในสภาวะเครียดหรือไม่นั้น เป็นอาการแสดงที่ช้าและไม่มีความไวเพียงพอสำหรับทารกที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้อง ในปัจจุบันจึงได้มีการตรวจติดตามสุขภาพของทารกด้วยวิธีอื่นๆเพิ่มเติม เช่นการใช้ pulse oximetry ซึ่งเป็นวิธีที่มีความไวสูงกว่า นอกจากนี้ยังมีการใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อตรวจอัตราการเต้น และการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจทารกโดยตรง หรือในบางกรณี โดยเฉพาะการผ่าตัดทารกในครรภ์ชนิดแผลเปิด (open fetal surgery) อาจมีการฝัง radiotelemeter ไว้ภายใต้ผิวหนังบริเวณทรวงอกของทารก เพื่อเป็นการตรวจติดตามคลื่นหัวใจทารก และวัดความดันภายในโพรงมดลูกของมารดาได้ด้วย  นอกจากนี้ในกรณีที่เป็นการผ่าตัดผ่านกล้องต้องมีการคลำมดลูกของมารดา เพื่อตรวจการยืดขยายของมดลูกเป็นระยะๆ เพื่อวัดว่าปริมาณของสารน้ำที่เข้าไปในมดลูกมากหรือน้อยเกินไปหรือไม่

ความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ที่มีการรักษาโดยวิธีผ่าตัดผ่านกล้องในปัจจุบัน 

ภาวะไส้เลื่อนกระบังลม (Congenital diaphragmatic hernia)

การรักษาภาวะไส้เลื่อนกระบังลมที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน คือการผ่าตัดเพื่อเย็บซ่อมรอยรั่วของกระบังลมในระยะหลังคลอด (postnatal repair) แต่เนื่องจากการรักษาโดยวิธีนี้ จะได้ผลไม่ดีนักในทารกบางกลุ่ม เช่นทารกที่มีการเคลื่อนของตับเข้ามาอยู่ในทรวงอกด้วย หรือตรวจพบตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดาว่า มีขนาดของทรวงอกที่เล็กมาก เช่นมีการศึกษาพบว่าถ้าตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงพบว่ามีขนาดของทรวงอกเทียบกับขนาดรอบศีรษะทารกน้อยกว่า 0.6 จะมีอัตราการเสียชีวิต 100%(2) ซึ่งสาเหตุสำคัญเกิดจากภาวะปอดแฟบ (pulmonary hypoplasia) ทำให้ทารกไม่สามารถหายใจได้  ด้วยสาเหตุดังกล่าว ในอดีตจึงมีผู้พยายามทำการผ่าตัดรักษาตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดา (open in utero hernia reduction) เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะปอดแฟบ แต่พบว่าผลการรักษาไม่เป็นที่น่าพอใจ ในปัจจุบันจึงยกเลิกการรักษาด้วยวิธีนี้ไป อย่างไรก็ตามความพยายามในการรักษาไส้เลื่อนกระบังลมตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์มารดายังไม่ล้มเลิก เนื่องจากมีผู้ตั้งข้อสังเกตว่าทารกในครรภ์ที่มีปัญหาทางเดินหายใจส่วนต้นอุดตัน (congenital high airway obstruction) จะมีขนาดของปอดที่ใหญ่และมีการพัฒนาที่ดีกว่าปกติ ดังนั้นจึงนำมาสู่แนวคิดที่ว่า ถ้าสามารถทำให้ทางเดินหายใจของทารกที่มีปัญหาไส้เลื่อนกระบังลมอุดตันได้แบบชั่วคราว น่าจะส่งผลให้การเจริญของปอดดีขึ้น แลกเปลี่ยนอากาศได้ดีขึ้น ขนาดของปอดทารกใหญ่ขึ้น และยังสามารถเพิ่มความดันในช่องอก ทำให้อวัยวะต่างๆเช่นลำไส้ เคลื่อนกลับลงไปในช่องท้องได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงมีการรักษาไส้เลื่อนกระบังลมด้วยวิธี Temporary tracheal occlusion (PLUG : Plus the Lung Until it Grow)(2, 3) ซึ่งมีผู้คิดค้นวิธีการทำให้หลอดลมอุดตันแบบชั่วคราวหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเครื่องมือลักษณะคล้ายบอลลูนหรือ plug ใส่ผ่านหลอดลมของทารกผ่านทาง fetal bronchoscpoe หรือการใช้คลิป (FETENDO clip) หนีบหลอดลมของทารกจากภายนอก ซึ่งการทำหัตถการดังกล่าว สามารถทำได้ทั้งแบบผ่าตัดเปิด (open procedure) ดังภาพที่ 11 และ 12(2) หรือใช้การผ่าตัดผ่านกล้องโดยไม่ต้องเปิดแผล hysterotomy ก็ได้ ดังภาพที่ 13(3)

ภาพที่ 11 และ 12 : การผ่าตัดแบบเปิด เพื่อใส่คลิป หรือบอลลูน(2)

ภาพที่ 13 : การผ่าตัดเพื่อทำ tracheal occlusion ผ่านกล้อง โดยใช้แกะเป็นสัตว์ทดลอง(3)

 

ทารกที่ผ่านการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว ในขณะคลอดจะต้องใช้วิธี EXIT (Ex utero Intrapartum Treatment) procedure ซึ่งเป็นการดูแลเรื่องทางเดินหายใจของทารกให้เรียบร้อย เช่นการนำเอาอุปกรณ์ ไม่ว่าจะเป็นคลิปหรือบอลลูนก็ตามที่อุดตันหลอดลมอยู่ออก แล้วอาจใส่ท่อช่วยหายใจไว้ก่อน ซึ่งกระบวนการทั้งหมดต้องทำในขณะที่ทารกยังติดต่อกับมดลูกของมารดา สายสะดือยังไม่ถูกตัดและรกยังไม่ลอกตัว หลังจากทางเดินหายใจของทารกได้รับการดูแลเรียบร้อยแล้วจึงค่อยทำคลอดทารกได้

วิธีการทำ fetal endoscopic tracheal occlusion นี้ ได้มีการทำการศึกษาเปรียบเทียบกับการผ่าตัดรักษาภายหลังทารกคลอด (standard postnatal repair)ที่ทำเป็นมาตรฐานในปัจจุบัน โดยเป็นการศึกษาแบบ randomized controlled trial ซึ่งตีพิมพ์ใน New England Journal of Medicine ในปี 2003(7) ซึ่งทำการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 24 ราย แล้วต้องยุติการศึกษาเนื่องจากได้ผลที่ค่อนข้างชัดเจนแล้วว่าผลการรักษาด้วยสองวิธีนี้ ไม่แตกต่างกันในเรื่องของอัตราการรอดชีวิตของทารก แต่ในกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี endoscopic tracheal occlusion ตั้งแต่อยู่ในครรภ์จะมีภาวะแทรกซ้อนเช่น ถุงน้ำคร่ำแตกรั่ว และการคลอดก่อนกำหนดมากกว่า อย่างไรก็ตามผู้ทำการศึกษาคิดว่ายังไม่อาจสรุปได้ว่าการรักษาทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์ไม่มีประโยชน์ เนื่องจากเป็นสภาวะที่อยู่ในการศึกษาวิจัย ซึ่งอาจมี trial effect ดังนั้นกลุ่มที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี standard postnatal repair จะได้รับการรักษาและดูแลเป็นอย่างดีใน tertiary care center และอาจไม่สื่อถึงสภาวะในโลกความเป็นจริงก็ได้

ภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตัน (Fetal obstructive uropathy)

ภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันของทารกในครรภ์ หากไม่ได้รับการรักษา จะก่อให้เกิดปัญหา hydronephrosis และทำให้เกิด renal failure รวมถึง pulmonary hypoplasia ตามมาได้ ซึ่งการรักษาภาวะทางเดินปัสสาวะอุดตันของทารกในครรภ์ที่ทำโดยทั่วไป อาจเป็นการใส่ percutaneous vesiocoamniotic shunt โดยใช้ sonographic guidance  และในปัจจุบันการทำโดยผ่านทาง endoscope เริ่มได้รับความนิยมมากขึ้น แต่ปัญหาของ shunt คืออาจมีการเลื่อนหลุด หรือมีการอุดตันภายในได้ ในปัจจุบันจึงมีทางเลือกอื่นในการรักษา เช่น การใช้ fetoscopic approach โดยผ่านทางการใช้ trocars แทงผ่าน uterus จากนั้นจึงทำให้เกิด vesicocutaneous fistula เป็นการระบายการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ หรืออาจใช้เทคนิคของการทำ fetal cystoscopy โดยการแทง trocar ผ่านทางหน้าท้องมารดา, มดลูก และผ่านเข้าทาง fetal bladder ก็ได้ ซึ่งจะมีประโยชน์โดยสามารถทำการรักษาได้เลย เช่นการทำ ablation ในกรณีที่เป็น urethral valve หรือทำ vesicotomy หรือใส่ stent ก็ได้

การรักษาภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการตั้งครรภ์แฝด (Complicated monochorionic twin pregnancies)

ในกรณีที่การตั้งครรภ์แฝดชนิด monochorion เกิดภาวะแทรกซ้อนที่มีการถ่ายเทเลือดให้กันแบบไม่สมดุลของทารกทั้งสองคน หรือที่เรียกว่า twin to twin transfusion syndrome นั้น การรักษาในครรภ์ทำได้หลายแบบ ตั้งแต่ การเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (serial amnioreduction) หรือ การใช้ laser จี้ทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกันระหว่างทารกทั้งสอง (fetoscopic laser ablation of placental vessels) ซึ่งจากการศึกษาหลายรายงาน ทั้งในประเทศแถบยุโรป เช่น เนเธอร์แลนด์(8-10), อังกฤษ(11),เยอรมัน(12) รวมถึงรายงานจากประเทศไต้หวัน(13)  และจากการศึกษาใหญ่ของกลุ่มที่เรียกว่า EUROF0ETUS(6) ให้ผลการศึกษาที่ไปในทางเดียวกัน คือการรักษาภาวะ twin to twin transfusion syndrome นั้นการใช้ fetoscopic laser ablation of placental vessels จะให้ผลการรักษาที่ดี และมีอัตราการรอดชีวิตของทารกสูงกว่าการรักษาด้วยวิธีการเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ แต่อย่างไรก็ตามต้องมีการเลือกผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยวิธีนี้อย่างเหมาะสม เนื่องจากไม่ใช่ทุกรายที่สามารถรักษาด้วยวิธีนี้ได้ นอกจากนี้ปัญหาเรื่อง neurodevelopment impairment ในทารกที่รอดชีวิตยังคงมีอยู่ ซึ่งต้องการการตรวจติดตามในระยะยาวอย่างต่อเนื่องด้วย

วิธีการรักษาด้วยการใช้ fetoscopic laser ablation นั้น ชนิดของ laser ที่ใช้ คือ Neodynium : yttrium-aluminum-garnet (Nd: YAG laser light) โดยมีหลักการคร่าวๆคือ(4) จะทำผ่าน percutaneous approach โดยใช้เป็นยาชาเฉพาะที่ หรืออาจใช้ loco-regional anesthesia สำหรับมารดาก็ได้ จากนั้นจะแทง fetoscopic sheath โดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเป็นตัวชี้นำ ผ่านเข้าไปใน polyhydramnios sac และใส่ laser fiber ซึ่งมีขนาดตั้งแต่ 400-600 μm (ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์) และให้ laser  tip เข้าไปใกล้กับเส้นเลือด และทำมุม 90 องศากับเส้นเลือดที่ต้องการ จากนั้นใช้ระบบ non touch technique ให้เกิดการ photocoagulate เป็นช่วงความยาวประมาณ 1 เซนติเมตร (ซึ่งโดยทั่วไปจะทำการจี้เส้นเลือดที่คิดว่าเชื่อมต่อกันระหว่างทารกทั้งสองให้หมดจนครบทุกเส้นโดยอาจสังเกตจากการที่เป็นเส้นเลือดที่วิ่งผ่าน intertwine membrane ดังภาพที่ 14(4)) และถ้ามี debris มาบดบัง operative field จนทำให้เห็นภาพไม่ชัด อาจต้องมีการทำ amnioinfusion ในระหว่างการจี้เส้นเลือดร่วมด้วย เมื่อจี้เส้นเลือดจนครบที่ต้องการแล้ว ขั้นตอนสุดท้ายจะทำการเจาะระบายน้ำคร่ำ จนกระทั่งปริมาณน้ำคร่ำอยู่ในเกณฑ์ปกติ แล้วจึงเป็นการสิ้นสุดหัตถการ ดังภาพที่ 15(4)

ภาพที่ 14 : superficial chorionic palte vessels ที่วิ่งข้าม intertwine membrane(4)

ภาพที่ 15 :ภาพด้านซ้ายเป็น artery to vein anastomose ก่อนทำการจี้ด้วย laser ส่วนภาพด้านขวาเป็นภาพเส้นเลือดภายหลังจี้ด้วย laser(4)

นอกจากภาวะ twin to twin transfusion syndrome แล้ว การใช้ fetoscopic endoscopy ยังมีประโยชน์ในกรณีอื่นๆได้อีก เช่น การทำให้สายสะดืออุดตันในกรณีที่ต้องการทำให้ทารกคนหนึ่งเสียชีวิต (selective fetocide) ในกรณีที่เป็น twin reverse arterial perfusion sequence : TRAPS) หรือทารกมีความพิการแต่กำเนิด โดยถ้าอายุครรภ์ยังไม่มากนัก และสายสะดือมีขนาดเล็ก อาจใช้ laser ได้ แต่ถ้าอายุครรภ์มากกว่า 21 สัปดาห์ มักนิยมใช้เป็น fetoscopic cord ligation หรือ ใช้เป็น clip หรือใช้ monopolar หรือ bipolar coagulation ผ่านทาง ultrasound guided ได้ ดังภาพที่ 16(14)

ภาพที่ 16 : bipolar coagulation of umbilical cord(14)

Sacrococcygeal teratoma

ในอดีตมีการรักษาทารกในครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวโดยการผ่าตัดทารกในครรภ์เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก แต่พบว่าภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมีค่อนข้างมาก ต่อมาจึงได้คิดวิธีที่จะทำให้เส้นเลือดที่มาเลี้ยงก้อนเนื้องอกอุดตัน ไม่ว่าจะเป็นการใช้ coil หรือ sclerosing agent หรือแม้แต่การทำ embolization แต่พบว่าผลจากการรักษาด้วยสารต่างๆเหล่านี้อาจเป็นอันตรายต่อทารกได้ ในปัจจุบันจึงได้มีการคิดค้นวิธีการทำให้เส้นเลือดที่เลี้ยงก้อนอุดตัน โดยการใช้ Nd: YAG laser หรือใช้ radiofrequency ablation probe แต่ในปัจจุบันยังอยู่ในการศึกษาทดลอง

 ภาวะไขสันหลังไม่ปิด (Myelomeningocele)

เนื่องจากในปัจจุบันมีความเชื่อว่าการเกิดความพิการทางระบบประสาทในทารกที่มีปัญหาไขสันหลังไม่ปิดนั้น ส่วนหนึ่งเป็นสาเหตุจากการที่เส้นประสาทไขสันหลังโดนแช่อยู่ในน้ำคร่ำเป็นเวลานานขณะอยู่ในครรภ์ ดังนั้นจึงเป็นที่มาของการรักษาทารกตั้งแต่ในครรภ์ นอกจากนี้ยังพบว่าการรักษาตั้งแต่ระยะแรก จะทำให้สามารถป้องกันการเกิด ภาวะสมองบวมน้ำ (Chiari malformation, shunt-dependent hydrocephalus) ได้อีกด้วย ซึ่งในขณะนี้กำลังทำการศึกษาในแบบ Randomized Controlled Trial ในประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นแบบสหสถาบัน (3 สถาบัน)โดยได้รับการสนับสนุนจาก The National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) โดยวัดผลลัพธ์ของการรักษาเป็นอัตราการเสียชีวิต ความต้องการใส่ shunt ภายในขวบปีแรกของทารก และประเมินการทำงานของระบบประสาทของทารก เมื่ออายุ 30 เดือน (6)

ตามหลักการของการรักษาตามวิธีของ FETENDO นั้น ภาวะไขสันหลังไม่ปิด เป็นโรคที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการรักษาด้วยวิธีนี้ เนื่องจากภาวะที่ไม่ก่อให้เกิดความผิดปกติจนถึงแก่ชีวิต (nonlethal disease) นั้น ถือว่าเป็นการเสี่ยงเกินไปถ้าทารกในครรภ์ต้องรับการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดเปิด (open fetal surgery) จึงมีผู้พยายามรักษาทารกในครรภ์ผ่านทาง fetoscpoe ทั้งการรักษาด้วยการใช้ skin graft จากมารดามาปิดรอยโรคของทารกหรือการใช้ patch ก็ตาม แต่พบว่าผลที่ได้ยังไม่เป็นที่น่าพอใจนัก และจำนวนผู้ป่วยยังมีไม่มากนัก จึงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมต่อไป

ความพิการแต่กำเนิดอื่นๆ

Amniotic band syndrome

การเกิดพังผืดของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ (amniotic band) นั้น ในบางกรณีจะส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ เช่น เกิด amniotic band รัดบริเวณสายสะดือของทารก ทำให้ทารกขาดเลือดไปเลี้ยงเนื่องจากสายสะดือตีบตัน การใช้ fetoscope จึงมีบทบาทเพื่อใช้ในการ lysis amniotic band  เป็นต้น

ภาวะปากแหว่ง (cleft lip)

ในปัจจุบันมีผู้พยายามผ่าตัดแก้ไขตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ในกรณีที่ทารกมีปัญหาปากแหว่ง โดยมีการทดลองการผ่าตัดแบบผ่านกล้องในสัตว์ เช่น แกะ ดังภาพที่ 2(3) แต่ปัญหาคือ เทคนิคการผ่าตัดแก้ไขปากแหว่งในปัจจุบันที่ใช้วิธี Millard rotation-advancement repair(3) นั้นทำได้ยากถ้าเป็นการผ่าตัดผ่านกล้อง (fetoscopic surgery) ดังนั้นในอนาคตจึงต้องการการศึกษาเกี่ยวกับธรรมชาติของการเกิดโรค รวมถึงต้องการเทคนิคการผ่าตัดที่ไม่ซับซ้อน เพื่อทำให้สามารถผ่าตัดผ่านกล้องได้สำเร็จตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์

Chronic fetal vascular access (fetal IV)

ข้อจำกัดของการรักษาทารกในครรภ์ด้วยวิธีการผ่าตัด ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดแบบแผลเปิดหรือการผ่าตัดผ่านกล้องก็ตาม คือไม่สามารถเข้าถึงภายในหลอดเลือดของทารกได้ ไม่ว่าจะเป็นในช่วงระหว่างการผ่าตัดหรือระยะหลังผ่าตัดก็ตาม หรืออีกนัยหนึ่งคือยังไม่สามารถทำให้เกิด fetal intravenous access (fetal IV) ได้ ทำให้การติดตามหรือเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการผ่าตัด ทำได้ยากตามไปด้วย

ถึงแม้ว่าการเจาะเลือดสายสะดือทารกจะเป็นหัตถการที่สามารถทำได้ไม่ยากนักในผู้ที่มีประสบการณ์ แต่การเปิดเส้นเลือดในสายสะดือค้างไว้เป็นเวลานานนั้น ทำได้ยากในทางปฏิบัติ ซึ่งมีผู้เคยทำการทดลองทำ umbilical vein catheterizationในลิงบาบูน แต่พบว่าภาวะแทรกซ้อนสูงจากการเกิด fetal intraamniotic hemorrhage(3) ซึ่งตามทฤษฎีแล้ว เทคนิคของ fetal vascular access ที่ดีที่สุดคือต้องปลอดภัยต่อมารดา, ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยที่สุด, ตำแหน่งควรอยู่ใน extra-amniotic เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด fetal หรือ umbilical cord entanglement, patent ตลอดการตั้งครรภ์ นอกจากนี้ ต้องทำให้เกิด vasospasm ในสายสะดือน้อยที่สุด ซึ่งในปัจจุบันได้มีผู้พยายามคิดค้นเทคนิคของ fetal IV และทำการทดลองในลิง rhesus โดยใช้เทคนิคของ endoscopic catheterization คือการใช้ trocar แทงผ่านเข้า myometrium บริเวณใกล้เคียงกับขอบรก (placental edge) ให้เข้าไปในชั้นระหว่าง amnion และ chorion และให้ปลายของ catheter แทงเข้าไปในส่วนฐานของเส้นเลือดในสายสะดือ (base of umbilical cord) ส่วนปลายของ catheter อีกด้านหนึ่งจะติดกับ vascular access port ซึ่งอยู่ในชั้น subcutaneous tissue ของผนังหน้าท้องมารดา ซึ่งจากการทดลองทำในลิง พบว่าได้ผลเป็นที่น่าพอใจ(3)

ในอนาคตถ้าสามารถนำเทคนิคในการเข้าถึงเส้นเลือดของทารกในครรภ์ (chronic fetal intravascular access) มาปฏิบัติใช้ได้จริง จะทำให้การติดตามสภาวะของทารกโดยเฉพาะในช่วงระหว่างการผ่าตัดและหลังการผ่าตัดได้ดียิ่งขึ้น และยังเป็นประโยชน์อย่างมากในการรักษาทารกในครรภ์ เช่น การปลูกถ่านเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือดให้ทารกในครรภ์, การรักษาภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หรือการรักษาด้วยเทคนิคใหม่ๆอื่นๆต่อไป

การรักษาทารกในครรภ์ในประเทศไทย

ในประเทศไทยศาสตร์ของการรักษาทารกในครรภ์หรือการใช้กล้องส่องทารกในครรภ์ (fetoscope) ยังอยู่ในระยะเริ่มต้นเท่านั้น ซึ่งที่ผ่านมามีการเริ่มใช้กล้องส่องทารกตั้งแต่ปี พ.ศ. 2529 ที่โรงพยาบาลศิริราช โดยจุดประสงค์เป็นการใช้เพื่อเจาะเลือดสายสะดือทารก เนื่องจากมีความเสี่ยงของโรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย แต่ในเวลาต่อมา เมื่อปี พ.ศ. 2531 ได้มีการพัฒนาเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงให้มีความคมชัดและคุณภาพดีมากยิ่งขึ้น บทบาทของการใช้ fetoscope เพื่อการใช้วินิจฉัย หรือทำหัตถการต่างๆจึงหมดไป

ล่าสุดในปี พ.ศ. 2550 ได้มีรายงานการใช้เครื่องมือ fetoscope อีกครั้งในโรงพยาบาลศิริราช ซึ่งเป็นการใช้เพื่อการวินิจฉัยความพิการของทารกในครรภ์จำนวน 4 ราย สำหรับการใช้เพื่อการรักษาทารกในครรภ์นั้น ในประเทศไทยยังไม่เคยมีการทำมาก่อน เนื่องจากมีข้อจำกัดหลายอย่าง เช่น เครื่องมือที่ใช้มีราคาแพง และการรักษาทารกในครรภ์ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายสาขา และแพทย์เฉพาะทางหลายด้าน ซึ่งในปัจจุบันอาจยังไม่มีผู้เชี่ยวชาญในสาขาวิชานี้โดยตรง ดังนั้นในประเทศไทยยังต้องการการพัฒนาศาสตร์ด้านการรักษาทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่องต่อไป

สรุป

การรักษาทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่ได้รับความสนใจมากขึ้นเรื่อยๆ และแนวโน้มของการรักษาในกรณีที่ต้องใช้การผ่าตัดนั้น ในอนาคตจะมุ่งเน้นไปที่วิธีที่รุกล้ำน้อยที่สุด ดังนั้นจึงเป็นที่แน่ชัดว่าบทบาทของการผ่าตัดผ่านกล้องจึงมีความสำคัญมาก อย่างไรก็ตามยังมีข้อจำกัด และปัญหาที่ต้องแก้ไขอีกหลายประการ ที่ยังต้องการการศึกษาและพัฒนาต่อไป ไม่ว่าจะเป็นการแก้ไขภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการใช้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก, ปัญหาเรื่องการแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ นอกจากนี้การผ่าตัดผ่านกล้องจะสำเร็จได้ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายสาขา และผู้ผ่าตัดต้องมีความสามารถในการรวบรวมข้อมูลภาพทั้งจากคลื่นเสียงความถี่สูงและภาพจากกล้องส่องทารกไปพร้อมๆกัน สำหรับในประเทศไทยนั้น ศาสตร์ด้านนี้ยังต้องการการพัฒนาอีกมากจึงสามารถใกล้เคียงกับต่างประเทศได้

เอกสารอ้างอิง

  1. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา. สถิติหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก. เชียงใหม่: โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่; 2006.
  2. Harrison MR. Surgical correctable fetal disease. AM J Surg. 2000;180:335-42.
  3. Harrison MR, Albanese CT. Operative Fetoscopy : FETENDO. In: Harrison MR, Evans MI, Adzick SN, Holzgreve W, editors. The unborn patien : The art and science of fetal therapy. 3rd ed. Philadelphia: W. B. Saunders; 2001. p. 233-46.
  4. Deprest J, Schoubroeck DV, Barki G, Gratacos E. Operative Fetoscopy. In: Evans MI, Johnson MP, Yaron Y, Drugan A, editors. Prenatal diagnosis. 1st ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2006. p. 459-71.
  5. สุจินต์ ก, พฤหัส จ, ประเสริฐ ศ, ตวงสิทธิ์ ว, อนุวัฒน์ ส. การส่องกล้องตรวจทารกในครรภ์. In: ชาญชัย ว, ตวงสิทธิ์ ว, editors. สูตินรีเวชทันยุค. 1 ed. กรุงเทพ: พี.เอ.ลิฟวิ่ง; 2007. p. 545-80.
  6. Green P, Alfirevic Z. The evidence base for fetal medicine. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2005;19(1):75-83.
  7. Harrison MR, Keller RL, Hawgood SB, Kitterman JA, Sandberg PL, Farmer DL, et al. A Randomized Trial of Fetal Endoscopic Tracheal Occlusion for Severe Fetal Congenital Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2003;349:1916-24.
  8. Middeldorp JM, Sueters M, Lopriore E, Klumper FJ, Oepkes D, Devlieger R, et al. Fetoscopic laser surgery in 100 pregnancies with severe twin-to-twin transfusion syndrome in the Netherlands. Fetal Diagn Ther. 2007;22(3):190-4.
  9. Middeldorp JM, Lopriore E, Sueters M, Klumper FJ, Kanhai HH, Vandenbussche F, et al. Twin-to-twin transfusion syndrome after 26 weeks of gestation: is there a role for fetoscopic laser surgery? BJOG. 2007;114(6):694-8.
  10. Lopriore E, Middeldorp JM, Sueters M, Oepkes D, Vandenbussche FPW, F. J. Long-term neurodevelopmental outcome in twin-to-twin transfusion syndrome treated with fetoscopic laser surgery. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(3):231.
  11. Ierullo AM, Papageorghiou AT, Bhide A, Fratelli N, Thilaganathan B. Severe twin-twin transfusion syndrome: outcome after fetoscopic laser ablation of the placental vascular equator. BJOG. 2007;114(6):689-93.
  12. Lenclen R, Paupe A, Ciarlo G, Couderc S, Castela F, Ortqvist L, et al. Neonatal outcome in preterm monochorionic twins with twin-to-twin transfusion syndrome after intrauterine treatment with amnioreduction or fetoscopic laser surgery: comparison with dichorionic twins. Am J Obstet Gynecol. 2007;196(5):450.
  13. Chang YL. Fetoscopic laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Taiwan J Obstet Gynecol. 2006 45(4):294-301.
  14. Pasquini L, Fisk NM. Management of other complications specific to monochorionic twin pregnancies. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2004;18(4):577-99.