Unique Complications of Multifetal Pregnancy

รูปที่ 1 ตัวอย่างสายสะดือพันกันในทารกแฝด monoamnion⁴ (ที่มา: Tongsong T, et al. Evolution of umbilical cord entanglement in monoamniotic twins. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:75-7.)

แฝดติดกัน (Conjoined Twins)

อุบัติการณ์ไม่ทราบ แต่พบได้น้อย เช่น ราย 1 ต่อ 60,000-100,000 การคลอด แฝดชนิดนี้จะเป็นชนิด monoamnion และ monochorion ที่พบบ่อยที่สุดเป็นชนิด thoacopagus แต่มีหลากหลายรูปแบบของการเชื่อมติดกัน โดยทั่วไปแล้วสามารถวินิจฉัยได้ด้วยอัลตราซาวด์ แต่การตรวจ MRI อาจให้รายละเอียดได้ดีกว่า โดยเฉพาะในบางรายที่ต้องการทราบแน่ชัดถึงอวัยวะที่ติดกันเพื่อจะได้เป็นข้อมูลสำหรับการให้คำปรึกษาหรือคะเนโอกาสของการผ่าตัดแยกว่าจะสำเร็จหรือไม่

การวินิจัยมักจะไม่ยากในอายุครรภ์มากขึ้น แต่การวินิจฉัยอาจทำได้ตั้งแต่ไตรมาสแรกอาจพลาดได้ถ้าไม่ตรวจอย่างรอบคอบ ข้อสังเกตเพื่อการวินิจฉัยโดยเร็วมีดั้งนี้⁵ ตรวจไม่พบแผ่นกั้นแยกถุงน้ำคร่ำ มีส่วนของทารกที่เชื่อมกัน ทารกไม่แยกกันอยู่ (เป็นเวลานาน ๆ ก็ยังคงสัมพันธ์กันในท่าเดิม เมื่อขยับก็ขยับไปด้วยกัน แม้แต่เมื่อตรวจซ้ำติดตาม) ทารกตัวเดียวมีการแยกเป็นสองที่ขั้วหัวหรือท้าย นอกจากนั้นลักษณะอื่น ๆ ที่ชวนให้สงสัย เช่น จำนวนเส้นเลือดในสายสะดือมากกว่า 3 เส้น อวัยวะดูซับซ้อนหรือแปลกออกไป หัวและตัวอยู่ในระดับเดียวกันตลอดเวลา กระดูกหลังแอ่น แขนขาชิดกัน

รูปที่ 2 ตัวอย่างแฝดติดกันชนิด omphalopagus ในไตรมาสแรก⁵ (ที่มา: Tongsong T, et al. First-trimester diagnosis of conjoined twins. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14:434-7.)

แนวทางการรักษาขึ้นกับระดับความรุนแรงของการเชื่อมติดกัน ปรึกษากับกุมารศัลยแพทย์ว่ามีแนวโน้มในการผ่าตัดเพื่อแยกทารกทั้งสองออกจากกันได้หรือไม่ อย่างไรก็ตาม ในทางปฏิบัตินั้น ถ้าสามารถวินิจฉัยภาวะ conjoined twins ได้ตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ มักจะมีทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ให้แก่สตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสได้เช่นกัน คู่สมรสของครรภ์แฝดติดกันจำนวนมากเลือกยุติการตั้งครรภ์โดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบได้เร็วตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย สำหรับรายที่ถึงระยะเลี้ยงรอดโดยทั่วไปแล้วแนะนำให้ผ่าตัดคลอด

Twin-Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

TTTS พบในครรภ์แฝดชนิด monochorion เท่านั้น พบได้ราว 1-3 ต่อ 10,000 การคลอด⁶ หรือร้อยละ 8-10 ของครรภ์ชนิด monochorion diamnion⁷ เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดที่รกของแฝดทั้งสอง ซึ่งสาเหตุหลักเกิดจากมีการไหลเวียนของเลือดจากแฝดหนึ่งไปยังอีกแฝดหนึ่งแบบไม่สมดุลย์ และไหลเวียนทางเดียวผ่านทาง artery-vein anastomosis ทำให้เลือดส่วนใหญ่ผ่านจากเส้นเลือดแดงของแฝดให้ (donor) เข้าสู่เส้นเลือดดำของแฝดรับ (recipient) ทำให้แฝดให้จะซีด โตช้า ตัวเล็ก ความดันเลือดต่ำ น้ำคร่ำน้อย ส่วนแฝดรับบวมน้ำ น้ำเกิน เลือดข้น น้ำคร่ำมากเกิน (polyhydramnios) ตัวแดง บวม ส่วนมากกลุ่มอาการนี้จะเกิดราวกึ่งการตั้งครรภ์ ในรายที่อาการรุนแรงจะเกิดเร็ว เช่น อาจเสียชีวิตตั้งแต่ช่วงต้นของไตรมาสที่สองได้ การวินิจฉัยจะเริ่มจากการมีปริมาณน้ำคร่ำของทารกทั้งสองคนต่างกันมากผิดปกติ กล่าวคือทารกที่เป็นแฝดให้ จะมีน้ำคร่ำน้อย ซึ่งบางครั้งอาจเห็นเป็นลักษณะของ stuck twin คือถุงน้ำคร่ำแนบติดไปกับตัวเด็กและผนังมดลูก ร่วมกับทารกที่เป็นแฝดรับจะมีปริมาณน้ำคร่ำมาก การทำลายระบบประสาทเป็นปัญหาสำคัญอีกประการหนึ่ง ซึ่งพบได้ร้อยละ 8 ของ TTS ที่รอดชีวิต⁸ อาจเกิดจากการขาดเลือด ซึ่งมีผลให้เกิด cerebral palsy ศีรษะเล็ก เนื้อสมองถูกทำลาย เกิดได้ทั้งในแฝดให้และแฝดรับ ในแฝดให้อาจเกิดจากขาดเลือดเพราะความดันต่ำและซีด ส่วนแฝดรับขาดเลือดจากความดันไม่คงที่ซึ่งมีความดันต่ำมากสลับเป็นบางคราว⁹

การแบ่งระดับความรุนแรงของของ TTTS นิยมแบ่งตาม Quintero staging¹⁰ ดังนี้

• Stage I: ปริมาณน้ำคร่ำแตกต่างกัน คือมี polyhydramnios (deep vertical pocket: DVP > 8 ซม. บางท่านถือที่ > 10 ซม.หลัง 20 สัปดาห์) และอีกแฝดหนึ่งมี oligohydramnios (DVP < 2 ซม.) เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดให้อยู่
• Stage II: เกณฑ์เหมือนระยะที่ 1 แต่ไม่เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดให้
• Stage III: เกณฑ์เหมือนระยะที่ 2 แต่มีความผิดปกติของดอพเลอร์ในเส้นเลือด umbilical artery, ductus venosus หรือ umbilical vein.
• Stage IV: มีน้ำในช่องท้องหรือบวมน้ำของแฝดใดแฝดหนึ่ง
• Stage V: แฝดใดแฝดหนึ่งเสียชีวิต

Society for Maternal-Fetal Medicine⁷ แนะนำให้วินิจฉัยโดยใช้ 2 เกณฑ์ คือ 1) เป็น monochorion diamnion และ 2) แฝดหนึ่งเป็น polyhydramnios และอีกแฝดหนึ่งเป็น oloigohydramnios โดยถือเอา DVP มากกว่า 8 ซม และน้อยกว่า 2 ซม ตามลำดับ สำหรับรายที่ระดับความแตกต่างของน้ำคร่ำน้อยกว่านี้มีเพียงร้อยละ 15 เท่านั้นที่จะกลายเป็น TTTS¹¹

แนวทางการรักษาภาวะ TTTS ส่วนใหญ่ยังคงถือตาม Quintero staging (แม้บอกพยากรณ์ได้ไม่ดีนัก)

1) Expectant ไม่แทรกแซงการรักษา แนะนำ Stage I เพราะส่วนใหญ่จะไม่รุนแรงขึ้น

2) เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกัน แนะนำใน stage II-IV ก่อนอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ ถือเป็นวิธีรักษาที่ตรงจุด และให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่าวิธีอื่น

3) Amnioreduction เจาะน้ำคร่ำออกได้ผลอย่างมีขีดจำกัด เลือกทำในรายที่ไม่รุนแรง (DVP 8-12 ซม)

4) Selective fetocide อาจเลือกทำในรายที่แฝดหนึ่งโตช้ามากร่วมกับน้ำคร่ำน้อยมากและอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ การทำให้เสียชีวิตมีหลายวิธี เช่น อุด umbilical vein โดย radiofrequency หรือส่องกล้องเข้าไปผูกสายสะดือ จี้ให้แข็งโดยเลเซอร์ หรือ monopolar / bipolar อย่างไรก็ตามยังคงมีความเสี่ยงอยู่อย่างมีนัยสำคัญ¹²

5) Septostomy กรีดสร้างรูเชื่อมระหว่างแผ่นกั้นน้ำคร่ำ

Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

TAPS เป็นอีกรูปแบบหนึ่งของการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด ซึ่งมีทั้งแฝดให้และแฝดรับเช่นเดียวกับ TTTS แต่เป็นการถ่ายเทในปริมาณไม่มากนักแต่เรื้อรัง (chronic micro-perfusion) เกิดกับการเชื่อมและไหลเวียนทางเดียวของหลอดเลือดขนาดเล็กกว่า 1 มม (arterio-venous) มีผลให้ฮีโมโกลบินแตกต่างกันมากระหว่างแฝดให้และแฝดรับโดยปริมาณน้ำคร่ำที่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างชัดเจนดั่งที่เห็นใน TTTS ที่เป็นแบบฉบับ¹³ อาจเกิดขึ้นได้เองซึ่งพบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์ชนิด monochorion ซึ่งมักจะเกิดหลัง 26 สัปดาห์ และอาจพบถึงร้อยละ 13 ตามหลังการทำเลเซอร์รักษา TTTS ซึ่งเกิดใน 5 สัปดาห์หลังทำ¹⁴ การวินิจฉัยในระยะก่อนคลอดอาศัยเกณฑ์คือ ตรวจ middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) สูงมากกว่า 1.5 MoM ในแฝดให้ และค่าน้อยกว่า 1.0 MoM ในแฝดรับ⁷ ซึ่งการตรวจวัดนี้มีความแม่นยำสูงในการทำนายระดับฮีโมโกลบินผิดปกติของทารกที่เป็น TAPS¹⁵ เกณฑ์การวินิจฉัยหลังคลอดคือ ระดับฮีโมโกลบินต่างกันมากกว่า 8.0 กรัม/ดล และประกอบกับอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้ 1) ปริมาณ reticulocyte count ratio มีค่ามากกว่า 1.7 หรือ 2) เส้นเลือดที่เชื่อมกันพบว่ามีเฉพาะขนาดน้อยกว่า 1 มม

Acardiac twins

Acardiac twins หรือ TRAP (twin reversed-arterial-perfusion) sequence¹⁶ พบได้น้อยประมาณ 1 ต่อ 35,000 การคลอด แต่เป็น TTTS ชนิดพิเศษที่รุนแรง โดยเกิดจากการมี artery-artery anastomosis ระหว่างแฝดทั้งสองคน ทำให้เลือดจากแฝดปกติผ่านการเชื่อมต่อไปยังอีกแฝดหนึ่งโดยไม่ได้ผ่านรก ทำให้แฝดที่เป็นผู้รับเลือดได้รับเลือดที่เป็น unoxygenated blood เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งเลือดที่ไหลเข้าสู่แฝดผู้รับนี้จะไหลเวียนลงไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างผ่านทางเส้นเลือด iliac ทำให้แฝดผู้รับไม่มีการพัฒนาของหัวใจหรืออวัยวะต่างๆ โดยเฉพาะอวัยวะส่วนบนของร่างกาย เรียกว่าเป็น acardiac twins มีความพิการหลากหลายโดยเฉพาะที่ส่วนบนของร่างกาย เช่น ศีรษะหายบางส่วนหรือทั้งหมด ไม่มีแขน เป็นต้น และไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ ซึ่งปัญหาจะเกิดกับแฝดผู้ให้ เนื่องจากต้องมีการถ่ายเทเลือดให้ acardiac fetus ตลอดเวลา และจะนำไปสู่การเกิดหัวใจล้มเหลว เกิดภาวะบวมน้ำ และเสียชีวิตในที่สุด ซึ่งการรักษาในปัจจุบันอาจเป็นการทำให้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยง acardiac fetus อุดตัน ซึ่งอาจใช้ radiofrequency ablation (RFA) หรืออาจใช้เทคนิคของการฉีด alcohol ที่เรียกว่า alcoholization ก็ได้

รูปที่ 3 ตัวอย่าง TRAP sequence¹⁷ (ที่มา: Tongsong T et al. Prenatal diagnosis of twin reversed arterial perfusion (TRAP) syndrome. J Clin Ultrasound 1994;22:405-7.)

Selective Fetal Growth Restriction (sFGR)

ทารกมีการเจริญเติบโตไม่เท่ากัน (discordant twin): พบได้ประมาณร้อยละ 15 ของครรภ์แฝด¹⁴ หมายถึงการที่ทารกคนหนึ่งมีการเจริญเติบโตที่ช้ากว่าปกติ ทำให้ขนาดตัวและน้ำหนักต่างกับทารกอีกคนหนึ่งอย่างชัดเจน ซึ่งสามารถเกิดได้กับทั้งชนิด monochrion และ dichorion ทารกที่อาศัยรกเดียวกันแบบ monochorion อาจมีอัตราการเติบโตไม่เท่ากันจากการแบ่งส่วนของรกไม่เท่ากัน (unequal placental sharing) ทำให้มีการโตช้าโดยมิได้มีปัญหาจาก TTTS สำหรับระดับความแตกต่าง (discordancy) ของการเติบโตนั้นสามารถคำนวณได้จากใช้น้ำหนักของทารกคนที่ตัวโตกว่า ลบด้วยน้ำหนักของทารกคนที่ตัวเล็กกว่า และหารด้วยน้ำหนักของทารกตัวโต หรือในบางกรณีอาจใช้ขนาดของเส้นรอบท้องของทารก ซึ่งถ้าต่างกันมากกว่า 2 เซนติเมตร จะถือว่าทารกมี discordant growth ซึ่งอัตราตายปริกำเนิดจะยิ่งเพิ่มขึ้นถ้าน้ำหนักทารกทั้งสองคนต่างกันมาก ร่วมกับถ้า discordant growth เกิดขึ้นเร็วจะยิ่งมีโอกาสเกิดทารกเสียชีวิตในครรภ์รวมถึงผลลัพธ์ที่ไม่ดีตามมาได้มากเช่นกัน เช่น ถ้าเกิดก่อน 20 สัปดาห์โอกาสเสียชีวิตสูงราวร้อยละ 20¹⁴ การดูแลรักษาเน้นเรื่องการติดตามการเติบโต (เช่นทุก 2 สัปดาห์ในกรณี monochorion เป็นต้น) และการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ การตัดสินใจให้คลอดพิจารณาเป็นรายๆ ไป ซึ่งยังขึ้นแฝดปกติ หรือการปรากฏ TTTS ร่วมด้วยหรือไม่ เป็นต้น

ตารางแสดงความแตกต่างระหว่าง TTTS, TAPS และ sFGR ในครรภ์แฝดชนิด monochorion

แฝดคนหนึ่งเสียชีวิต (single fetal demise)

ถ้าการเสียชีวิตของทารกหนึ่งคนเกิดขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ไม่มากนัก มักไม่ก่อให้เกิดปัญหาแก่ทารกคนที่เหลือแต่อย่างใด เนื่องจากแฝดที่ตายไปอาจถูกดูดซึมหายไป แต่ถ้าการเสียชีวิตเกิดในระยะท้าย ๆ อาจทำให้เกิดปัญหาได้บ่อยขึ้น โดยเฉพาะในครรภ์แฝดชนิด monochorion ที่ปกติจะมีการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดระหว่างทารกทั้งสองคนอยู่แล้ว ดังเช่น  ในช่วงเวลาที่แฝดคนหนึ่งเสียชีวิตจะเกิดความแตกต่างของความดันในหลอดเลือดอย่างกะทันหัน ทำให้เลือดจากแฝดคนที่ยังอยู่จะไหลผ่านเส้นเลือดที่เชื่อมต่อกันไปรวมกันที่แฝดที่เสียชีวิตไปแล้ว ส่งผลให้ร่างกายของแฝดผู้รอดชีวิตมีความดันโลหิตลดต่ำลง และทำให้เกิดการขาดเลือดของอวัยวะต่างๆในร่างกายได้ โดยที่สำคัญคือสมองขาดเลือด และนำไปสู่ความพิการทางสมองของทารกได้ โดยพบว่าในครรภ์แฝดชนิด monochorion นั้น ถ้ามีทารกคนหนึ่งเสียชีวิตในช่วงอายุครรภ์มากแล้ว โอกาสที่จะเกิดความพิการทางสมองของแฝดคนที่เหลือ ประมาณร้อยละ 15-25 นอกจากนี้ยังอาจเกิดผลเสียจากการอุดตันในหลอดเลือดของแฝดที่ตาย และเศษอุดตันอาจหลุดลอยผ่านทางเส้นเลือดที่เชื่อมโยงกันไปมีผลต่อแฝดที่มีชีวิตอยู่ (twin embolization  syndrome) มีการทำลายระบบประสาท หรือแขนขากุดจากเส้นเลือดถูกทำลายได้  หรืออวัยวะอื่น  ๆ คือไต ลำไส้เล็ก โดยเฉพาะปัญหาเนื้อสมองตาย และสุดท้ายคือแฝดที่เสียชีวิตอาจส่งสาร tissue thromboplastin ผ่านเส้นเลือดเข้าสู่มารดาและอาจทำให้เกิด DIC ตามมา อย่างไรก็ตามปัญหานี้พบในทางคลินิกได้น้อยมาก

จากการทบทวน systematic review¹⁸ จำนวนครรภ์แฝด monochorion 343 รายที่แฝดหนึ่งเสียชีวิตพบว่าความเสี่ยงของอีกแฝดหนึ่งจะมีปัญหาทางระบบประสาทตามมาร้อยละ 26 (ซึ่งพบได้เพียงร้อยละ 2 ในกรณี dichorion) และปัญหานี้จะยิ่งเกิดได้บ่อยถ้ามีการเสียชีวิตช่วง 28-33 สัปดาห์ แต่น้อยลงถ้าเสียชีวิตหลัง 34 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

1. Hack KE, van Gemert MJ, Lopriore E et al. Placental characteristics of monoamniotic twin pregnancies in relation to perinatal outcome. Placenta 2009;30(1):62-65.

2. Quinn KH, Cao CT, Lacoursiere DY, Schrimmer D. Monoamniotic twin pregnancy: continuous inpatient electronic fetal monitoring-an impossible goal? Am J Obstet Gynecol 2011;204(2):161-166.

3. Heyborne KD, Porreco RP, Garite TJ, Phair K, Abril D. Improved perinatal survival of monoamniotic twins with intensive inpatient monitoring. Am J Obstet Gynecol 2005;192(1):96-101.

4. Tongsong T, Chanprapaph P. Picture of the month. Evolution of umbilical cord entanglement in monoamniotic twins. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14(1):75-77.

5. Tongsong T, Chanprapaph P, Pongsatha S. First-trimester diagnosis of conjoined twins: a report of three cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1999;14(6):434-437.

6. Simpson LL. Ultrasound in twins: dichorionic and monochorionic. Semin Perinatol 2013;37(5):348-358.

7. Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2013;208(1):3-18.

8. Quarello E, Molho M, Ville Y. Incidence, mechanisms, and patterns of fetal cerebral lesions in twin-to-twin transfusion syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(8):589-597.

9. Lopriore E, Oepkes D, Walther FJ. Neonatal morbidity in twin-twin transfusion syndrome. Early Hum Dev 2011;87(9):595-599.

10. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999;19(8 Pt 1):550-555.

11. Huber A, Diehl W, Zikulnig L, Bregenzer T, Hackeloer BJ, Hecher K. Perinatal outcome in monochorionic twin pregnancies complicated by amniotic fluid discordance without severe twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27(1):48-52.

12. Rossi AC, D’Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol 2009;200(2):123-129.

13. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D et al. Twin anemia-polycythemia sequence: diagnostic criteria, classification, perinatal management and outcome. Fetal Diagn Ther 2010;27(4):181-190.

14. Lewi L, Deprest J, Hecher K. The vascular anastomoses in monochorionic twin pregnancies and their clinical consequences. Am J Obstet Gynecol 2013;208(1):19-30.

15. Slaghekke F, Pasman S, Veujoz M et al. Middle cerebral artery peak systolic velocity to predict fetal hemoglobin levels in twin anemia-polycythemia sequence. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(4):432-436.

16. Lewi L, Valencia C, Gonzalez E, Deprest J, Nicolaides KH. The outcome of twin reversed arterial perfusion sequence diagnosed in the first trimester. Am J Obstet Gynecol 2010;203(3):213-214.

17. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W. Prenatal diagnosis of twin reversed arterial perfusion (TRAP) syndrome. J Clin Ultrasound 1994;22(6):405-407.

18. Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2011;118(4):928-940.