เบาหวานขึ้นจอตา

โดย รศ.นพ.ดิเรก ผาติกุลศิลา

เบาหวาน (diabetes mellitus) เป็นโรคที่มีความผิดปกติเกี่ยวกับการมีระดับน้ำตาลในเลือดสูง ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของร่างกายตามมาในหลายระบบ อาทิเช่น โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ไตวาย เบาหวานขึ้นจอตา แผลที่เท้า เป็นต้น ในปัจจุบันพบโรคเบาหวานมาขึ้นเรื่อยๆ และเป็นปัญหาสำคัญทั่วโลก

เบาหวานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาหลายอย่าง เช่น ผิวกระจกตาหลุดลอก ต้อหิน ต้อกระจก ปลายประสาทเสื่อม เป็นต้น แต่ภาวะแทรกซ้อนที่เป็นสาเหตุของตาบอดที่สำคัญคือ ภาวะเบาหวานขึ้นจอตา (diabetic retinopathy)

เบาหวานขึ้นจอตา
การมีระดับน้ำตาลสูงในเลือดเป็นเวลานานทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดของจอตา ได้แก่

1. มีการอ่อนแอของผนังหลอดเลือดของจอตา ทำให้หลอดเลือดฝอยโป่งพอง เรียกว่า ไมโครอะนูริซึม (microaneurysms) เป็นสิ่งตรวจพบอย่างแรกในผู้ป่วยที่เริ่มมีเบาหวานขึ้นจอตา ไมโครอะนูริซึมมักแตกทำให้เกิดจุดเลือดออกเล็กๆ (dot and blot hemorrhages) กระจายทั่วไป นอกจากนี้ ไมโครอะนูริซึม มักมีรูรั่วทำให้มีน้ำและไขมันรั่วออกมา ทำให้จอตาบวมน้ำและมีจุดไขมันสีเหลือง (lipid exudates) ถ้าจอตาบวมน้ำบริเวณจุดภาพชัด (macular edema) จะทำให้มีอาการตามัว

 

2. ในรายที่เป็นเบาหวานมานานและรุนแรง จะทำให้หลอดเลือดฝอยเล็กมีการอุดตัน ทำให้จอตาขาดเลือด ถ้ามีการขาดเลือดบริเวณจุดภาพชัดก็จะทำให้ตามัวมาก ในรายที่จอตาขาดเลือดรุนแรงจะเกิดหลอดเลือดฝอยงอกใหม่แผ่เป็นร่างแหคล้ายพัด (neovascularization) หลอดเลือดฝอยที่ผิดปกติเหล่านี้อาจแตก ทำให้เกิดเลือดออกในช่องน้ำวุ้นตารุนแรงตามมา หรือเส้นเลือดผิดปกติเหล่านี้อาจมีพังผืดมาหุ้มและดึงรั้งให้จอตาหลุดลอกรุนแรง

 

เบาหวานขึ้นจอตาแบ่งเป็น 2 ระยะ คือ
1. เบาหวานขึ้นจอตาระยะต้น หรือระยะที่ยังไม่มีหลอดเลือยฝอยงอกใหม่ (non-proliferative diabetic retinopathy หรือ NPDR)

2. เบาหวานขึ้นจอตาระยะรุนแรง หรือระยะที่มีหลอดเลือยฝอยงอกใหม่ (proliferative diabetic retinopathy หรือ PDR)

การมีจอตาบวมน้ำบริเวณจุดภาพชัด (macular edema) เป็นสาเหตุของตามัวที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีเบาหวานขึ้นจอตา สามารถพบได้ทั้งเบาหวานขึ้นจอตาในระยะต้นและระยะรุนแรง ดังนั้นแม้ว่าเบาหวานขึ้นจอตาโดยรวมจะยังไม่รุนแรง แต่ถ้าถ้ามีจอตาบวมน้ำบริเวณจุดภาพชัด ก็อาจทำให้ตามัวมากได้ ซึ่งต้องการการรักษา

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดเบาหวานขึ้นจอตา
ปัจจัยที่มีผลต่อการมีเบาหวานขึ้นจอตา มากหรือน้อย มีดังนี้

1. ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน ยิ่งเป็นเบาหวานมานาน ยิ่งมีโอกาสพบมีเบาหวานขึ้นจอตาได้บ่อยและรุนแรงมากขึ้น

2. การคุมระดับน้ำตาล ยิ่งคุมได้ดี ยิ่งลดโอกาสเกิดและลดความรุนแรงของเบาหวานขึ้นจอตา

3. การมีไตวายจากเบาหวาน เป็นตัวบ่งชี้ว่าน่าจะมีเบาหวานขึ้นจอตาด้วยเช่นกัน การรักษาโรคไตมีส่วนช่วยให้เบาหวานขึ้นจอตาดีขึ้น

4. ความดันโลหิตสูงอาจทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดของจอตา ซ้ำเติมภาวะเบาหวานขึ้นจอตามากยิ่งขึ้น

5. การมีไขมันในเลือดสูง การรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงอาจช่วยลดการรั่วของไขมันสะสมที่จอตาได้

6. ผู้หญิงที่มีเบาหวานและมีการตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดเบาหวานขึ้นจอตาได้ หรือทำให้เบาหวานขึ้นจอตาที่มีอยู่แล้วรุนแรงมากขึ้นได้

อาการ
เบาหวานขึ้นจอตาระยะแรกๆ จะไม่มีอาการ แต่ถ้าเป็นมากขึ้นมักทำให้มีอาการตามัว เห็นเงาดำคล้ายหยากไย่ลอยไปมา บางรายเห็นภาพบิดเบี้ยว หรือมีม่านมาบัง แต่บางรายก็อาจไม่มีอาการเลยแม้จะมีเบาหวานขึ้นจอตาอย่างรุนแรง การตรวจตาโดยจักษุแพทย์เท่านั้นจึงจะทราบว่ามีเบาหวานขึ้นจอตา

การตรวจตาโดยจักษุแพทย์
การตรวจตาโดยจักษุแพทย์ จะเริ่มจากการซักประวัติ ระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน ประวัติการคุมเบาหวาน โรคประจำตัวอื่นๆ ที่พบร่วมด้วย ประวัติเบาหวานในครอบครัว อาการที่นำมาพบแพทย์ หลังจากนั้นจึงตรวจการมองเห็น ตรวจส่วนหน้าของตา และวัดความดันลูกตาแล้ว จะต้องมีการขยายม่านตาเพื่อตรวจจอตาอย่างละเอียด เพื่อตรวจดูว่ามีเบาหวานขึ้นจอตาหรือไม่

การขยายม่านตามักทำให้มีอาการตามัวประมาณ 4-6 ชั่วโมง ดังนั้นจึงไม่ควรขับรถเองในช่วงเวลาดังกล่าว และควรพาญาติไปด้วย

ผู้ที่เป็นเบาหวานเมื่อไรควรได้รับการตรวจตา?
ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ต้องพึ่งยาฉีดอินซูลิน ควรได้รับการตรวจตาทันทีที่ทราบว่าเป็นเบาหวาน ส่วนผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลิน ในระยะ 5 ปีแรกอาจยังไม่จำเป็นต้องตรวจตา (แต่จะตรวจก็ได้) ถ้าผลการตรวจครั้งแรกพบว่าเบาหวานยังไม่ขึ้นตา ควรตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง แต่ถ้าพบมีเบาหวานขึ้นจอตาแล้ว อาจจำเป็นต้องตรวจบ่อยขึ้น เช่น ทุก 3-6 เดือน แล้วแต่ความรุนแรง

การรักษา
วิธีการรักษาเบาหวานขึ้นจอตา ขึ้นกับระยะของเบาหวานขึ้นจอตา

1. เบาหวานขึ้นจอตาระยะต้น (NPDR)

ถ้ามีเพียงจุดไมโครอะนูริซึมและจุดเลือดออกเพียงเล็กน้อย การมองเห็นยังดีอยู่ ยังไม่จำเป็นต้องรักษาทางตา เพียงแต่ให้คุมเบาหวานให้ดี
แต่ถ้าเป็นมากขึ้น จนกระทั่งมีจุดภาพชัดบวมน้ำ จำเป็นต้นให้การรักษาด้วยแสงเลเซอร์
2. เบาหวานขึ้นจอตาระยะรุนแรง (PDR)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด เลือดออกจากการแตกของหลอดเลือดฝอย ทำให้เกิดเลือดออกในช่องน้ำวุ้นตารุนแรงตามมา หรือบางรายเกิดพังผืดดึงรั้งให้จอตาหลุดลอก
ในระยะที่พบมีเพียงหลอดเลือดฝอย แต่ยังไม่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาหรือจอตาหลุดจากพังผืดดึงรั้ง แพทย์จะให้การรักษาด้วยการฉายแสงเลเซอร์ ซึ่งจะทำให้หลอดเลือดฝอยดังกล่าวฝ่อไป
แต่ในรายที่มีเลือดออกในน้ำวุ้นตาหรือจอตาหลุดจากพังผืดดึงรั้ง ตามักมัวมาก แพทย์จะแนะนำให้ผ่าตัดน้ำวุ้นตา บางรายอาจต้องใส่แก๊สหรือน้ำมันซิลิโคนเพื่อกดจอตาที่หลุดลอกให้ติดกลับคืน

ผลการรักษา
จอตาเป็นอวัยวะที่บอบบางและละเอียดอ่อนมาก จอตาที่บวมหรือขาดเลือดไปเลี้ยงมักเสื่อมไปบางส่วนตามความรุนแรงของโรค แม้ได้รับการรักษาอย่างเต็มที่แล้วก็ตาม การมองเห็นอาจไม่กลับคืนเป็นปกติดังเดิม โดยทั่วไปหลังการรักษาด้วยเลเซอร์ การมองเห็นมักพอๆ เดิม เมื่อเทียบกับก่อนเลเซอร์

การผ่าตัดน้ำวุ้นตา ในรายที่มีเพียงเลือดออกในน้ำวุ้นตา แต่จอตายังเสื่อมไม่มาก การมองเห็นอาจดีขึ้นได้มาก แต่รายที่จอตาหลุดลอกจากพังผืดดึงรั้ง มักมีการพยากรณ์โรคไม่ดี (บางรายอาจดีขึ้น แต่หลายรายก็ไม่ดีขึ้น หรือส่วนน้อยอาจบอดสนิทได้)

ปัจจุบัน มีการนำยาฉีดที่ยั้งยั้งการรั่วของหลอดเลือดฝอย (anti-vascular endothelial growth factor) มาใช้ในการรักษาโดยการฉีดเข้าไปในน้ำวุ้นตา แต่ยังมีการใช้ในวงจำกัด และเป็นเพียงทางเลือกทางหนึ่งเท่านั้น

การป้องกัน
เบาหวานขึ้นจอตาพบได้บ่อยในปัจจุบัน และเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ เป็นโรคที่ร้ายแรงถึงขั้นตาบอดได้ จำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการประสานงานกันเป็นทีมในการรักษา ระหว่างผู้ป่วยเบาหวาน อายุรแพทย์ และจักษุแพทย์ ตลอดจนแพทย์ที่มีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น แพทย์โรคหัวใจ โรคไต และศัลยแพทย์ (ถ้ามีแผลที่เท้า)

ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานจำเป็นต้องได้รับการตรวจตาเป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง หรือบ่อยกว่า ตามความรุนแรงของภาวะเบาหวานขึ้นจอตา รีบไปพบจักษุแพทย์ทันทีที่มีอาการผิดปกติเกี่ยวกับการมองเห็น

ผู้ป่วยจะต้องควบคุมระดับน้ำตาล ความดันโลหิต และไขมัน ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม ควรออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ และหลีกเลี่ยงการสูบบุหรี่โดยเด็ดขาด

เนื่องจากการควบคุมระดับน้ำตาลในกระแสเลือดมีความสำคัญอย่างมากต่อการดำเนินของโรคในระยะยาว การตรวจน้ำตาลในกระแสเลือดเป็นการตรวจหาน้ำตาลในขณะนั้นและมีการแปรปรวนได้มาก ในปัจจุบันมีการตรวจหา Hemoglobin A1c ซึ่งเป็นการตรวจค่าเฉลี่ยของน้ำตาลในระยะ 2-3 เดือนที่ผ่านมา ค่าปกติของคนที่ไม่เป็นเบาหวานอยู่ที่ 5 มิลลิกรัมเปอร์เซนต์ ผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมได้ดีควรอยู่ต่ำกว่า 7 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ หากค่า Hemoglobin A1c มากกว่า 8 มิลลิกรัมเปอร์เซ็นต์ จะต้องเปลี่ยนแปลงการรักษา เช่น ยา การควบคุมอาหาร การออกกำลังกาย ความเครียด