Back To The Course

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Preterm Labor

รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน โดยวินิจฉัยได้จากลักษณะทางคลินิกดังต่อไปนี้ 1

  1. มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก หรือ
  2. มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอ ร่วมกับปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 2 เซนติเมตร ในการตรวจภายในแรกรับ

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดอาจนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด (preterm birth) ซึ่งส่งผลให้ทารกแรกคลอดเสี่ยงต่อการเกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตหลังคลอด จากภาวะน้ำหนักแรกคลอดน้อยและอวัยวะต่าง ๆ ยังทำงานไม่สมบูรณ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของระบบการหายใจ การดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดด้วยการให้ยายับยั้งไม่ให้มดลูกหดรัดตัว (tocolytic drugs) จึงมีประโยชน์เพื่อช่วยยืดระยะเวลาการคลอดออกไปอย่างน้อย 48 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดของทารกในครรภ์ได้รับการกระตุ้นจากการให้ยา corticosteroids ผ่านมารดา 2 และส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังสถานพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลทารกแรกคลอดน้ำหนักน้อย และอาจมีประโยชน์ในบางกรณีที่ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเกิดจากสาเหตุที่ทราบแน่ชัดและรักษาได้ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ, การผ่าตัดในช่องท้อง เป็นต้น

โดยหลักการทั่วไปแนะนำให้ยา corticosteroids (เช่น dexamethasone 6 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมง จำนวน 4 ครั้ง) ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 33 สัปดาห์ 6 วัน ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายใน 7 วัน3 ดังนั้นการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกจึงมีข้อบ่งชี้ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ ถึง 33 สัปดาห์ 6 วัน และไม่มีข้อบ่งห้ามดังต่อไปนี้ 1

  • ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (intrauterine fetal demise)
  • ทารกความพิการแต่กำเนิดรุนแรง (lethal fetal anomaly)
  • ทารกมีภาวะ non reassuring fetal status
  • มารดามีภาวะครรภ์เป็นพิษชนิดรุนแรง (severe preeclampsia หรือ eclampsia)
  • มารดามีเลือดออกมากจนสัญญาณชีพไม่คงที่ (maternal bleeding with hemodynamic instability)
  • มารดามีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
  • มารดามีโรคแทรกซ้อนหรือมีข้อบ่งห้ามในการให้ยา tocolytic drugs แต่ละชนิด

ในปัจจุบันยาที่ใช้ยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกที่ใช้บ่อยมี 4 กลุ่มหลัก ได้แก่ (1) beta – adrenergic receptor agonists (2) calcium channel blockers (3) magnesium sulfate และ (4) nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) โดยหลักฐานทางการแพทย์และข้อแนะนำขององค์กร the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ปี ค.ศ. 2016 แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม beta – adrenergic receptor agonists หรือ calcium channel blockers หรือ NSAIDs ตัวใดตัวหนึ่งเป็น first-line treatment เนื่องจากมีประสิทธิภาพยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดไม่แตกต่างกัน และมีข้อดีเหนือกว่า แมกนีเซียม ซัลเฟต ที่ถูกปรับเปลี่ยน pregnancy category โดยองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาหรือ the U.S. Food and Drug Administration (US-FDA) จาก category A เป็น category D เนื่องจากพบผลกระทบจากการใช้ยาต่อทารกแรกคลอดหากได้รับยานานมากกว่า 5 – 7 วัน 4 อย่างไรก็ตาม ACOG ก็ยังคงแนะนำให้ใช้ แมกนีเซียม ซัลเฟต เพื่อยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดได้หากใช้ไม่นานเกิน 48 ชั่วโมง และสามารถใช้ แมกนีเซียม ซัลเฟต เพื่อ fetal neuroprotection ได้ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ 5

ตัวอย่างวิธีการใช้ยา ข้อบ่งห้าม การเฝ้าระวัง และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาแต่ละกลุ่ม มีรายละเอียดดังต่อไปนี้

  1. กลุ่ม beta – adrenergic receptor agonists

ยาในกลุ่มนี้จะทำปฏิกิริยากับ beta-adrenergic receptors เพื่อลดระดับ ionized แคลเซียม ในเซลล์ และป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ ได้แก่ terbutaline, salbutamol, ritodrine ในประเทศไทยนิยมใช้ terbutaline ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดมากที่สุด ถึงแม้ว่า ritodrine จะเป็นยาเพียงตัวเดียวในกลุ่มนี้ที่ได้รับการยอมรับจาก US-FDA ให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์เพื่อยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด แต่ยา ritodrine ไม่มีจำหน่ายทั้งในประเทศไทยและสหรัฐอเมริกา

การให้ยากลุ่ม beta-adrenergic agonists แบบฉีดเข้ากระแสเลือดเพื่อยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดมีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง 6 สำหรับการให้ยาในรูปแบบรับประทานไม่พบว่ามีประโยชน์ในการยับยั้งการคลอดก่อนกำหนด 7

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญถึงแม้จะพบได้ไม่บ่อยแต่ต้องเฝ้าระวังระหว่างการให้ยากลุ่มนี้ คือภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary edema) จากการคั่งของโซเดียมและน้ำ ทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากได้รับยาต่อเนื่องกันนาน ๆ เช่นมากกว่า 24 – 48 ชั่วโมงขึ้นไป หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะครรภ์แฝด ได้รับยากลุ่ม corticosteroids ร่วมด้วย หรือได้รับสารน้ำในปริมาณมาก 8 US-FDA ไม่แนะนำให้ใช้ยานี้นานมากกว่า 48 – 72 ชั่วโมง 9

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา terbutaline (Bricanyl®) (0.5 มิลลิกรัมต่อamp)

  • Bricanyl 2.5 มิลลิกรัม (5 amp) ผสมใน 5% Dต่อW 500 มิลลิลิตร (1 มิลลิลิตร = 5 ไมโครกรัม) เริ่มให้หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 5 ไมโครกรัมต่อนาที (20 หยดต่อนาที) ปรับเพิ่มยาครั้งละ 2.5 ไมโครกรัมต่อนาที (10 หยดต่อนาที) ทุก 20 นาทีจนถึงขนาดยาสูงสุด คือ 20 ไมโครกรัมต่อนาที (80 หยดต่อนาที) หรือเมื่อไม่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก 10
  • หากไม่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก แล้วให้ยาขนาดเดิมต่ออีก 1-2 ชั่วโมง แล้วปรับลดยาครั้งละ 2.5 ไมโครกรัมต่อนาที (10 หยดต่อนาที) ทุก 20 นาทีจนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก แล้วให้ยาต่อนาน 8 ชั่วโมง แล้วตามด้วย
  • Bricanyl 0.25 มิลลิกรัม (1ต่อ2 amp) ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง (ควรให้คาบเกี่ยวกันเล็กน้อยระหว่างการให้ยาหยดเข้าหลอดเลือดดำกับการฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง)

ข้อบ่งห้าม

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกรณีต่อไปนี้

  1. สตรีตั้งครรภ์โรคหัวใจชนิดไวต่อภาวะหัวใจเต้นเร็ว (tachycardia-sensitive cardiac disease)
  2. สตรีตั้งครรภ์โรคภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกิน (hyperthyroidism) ที่ควบคุมได้ไม่ดี
  3. สตรีตั้งครรภ์โรคเบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี

ควรระมัดระวังการใช้ยาในกรณีต่อไปนี้

  1. สตรีตั้งครรภ์ที่เสี่ยงต่อการมีเลือดออกปริมาณมาก (women at risk for massive hemorrhage) เช่น placenta previa, placental abruption
  2. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในมารดา : มือสั่น (tremor), ใจสั่น (palpitations), หายใจไม่สุด (shortness of breath), จุกแน่นหน้าอก (chest discomfort), น้ำท่วมปอด ชีพจรเต้นเร็ว (tachycardia), ความดันเลือดต่ำ (hypotension), metabolic problems เช่น ภาวะเลือดมีน้ำตาลมาก (hyperglycemia), hypokalemia
  2. อาการข้างเคียงในทารก : หัวใจทารกเต้นเร็ว (fetal tachycardia), น้ำตาลในเลือดต่ำหลังคลอด (neonatal hypoglycemia) เกิดจากภาวะ fetal hyperinsulinemia ซึ่งเป็นผลจากมารดามี prolonged hyperglycemia

การเฝ้าระวัง

  1. อัตราการเต้นของหัวใจมารดา (ไม่ควรมากกว่า 140 ครั้งต่อนาที)
  2. ความดันเลือด (ไม่ควรต่ำกว่า 90 / 60 มิลลิเมตรปรอท)
  3. ฟังปอดเป็นระยะว่าไม่มีภาวะน้ำท่วมปอด
  4. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ว่าไม่มีภาวะ non reassuring fetal heart rate patterns
  5. แคลเซียม-channel blockers

ยากลุ่ม แคลเซียม-channel blockers ออกฤทธิ์ยับยั้งแคลเซียมไม่ให้ผ่านเข้าสู่ cell membrane ส่งผลให้ระดับความเข้มข้นของแคลเซียมในไซโทพลาซึมลดลง ช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก จากหลักฐานทางการแพทย์พบว่ายากลุ่ม แคลเซียม-channel blockers ซึ่งส่วนใหญ่เป็น nifedipine สามารถลดโอกาสคลอดภายใน 48 ชั่วโมง ได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยสามารถยืดอายุครรภ์ได้นานกว่ายาในกลุ่ม beta-agonists และมีผลข้างเคียงของยาต่อมารดาและทารกน้อยกว่า11 ข้อควรระวังและต้องหลีกเลี่ยงคือ การใช้ nifedipine ร่วมกับ แมกนีเซียม ซัลเฟต ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เนื่องจาก nifedipine จะเสริมฤทธิ์ neuromuscular blocking effects ของ แมกนีเซียม ทำให้รบกวนการทำงานของระบบหายใจและไหลเวียนเลือดมากขึ้น ส่วนการให้ nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันเลือดปกติ (normotensive) พบว่าทำให้ความดันเลือดลดต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก 12 ขนาดและวิธีการให้ยา nifedipine มีความหลากหลายในแต่ละสถาบันและไม่มีสูตรใดที่ดีที่สุด เช่นสูตรที่ใช้บ่อยในประเทศสหรัฐอเมริกาคือการให้ loading dose ของ nifedipine 20 – 30 มิลลิกรัม ในรูปแบบรับประทาน ตามด้วย nifedipine 10 – 20 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน ทุก 3 – 8 ชั่วโมง หรือทุก 4 – 6 ชั่วโมง นาน 48 ชั่วโมง เป็นต้น 13 และตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา nifedipine ที่ใช้บ่อยในคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่มีรายละเอียดดังนี้

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา nifedipine

  • nifedipine 10 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 มิลลิกรัม ใน 1 ชั่วโมงแรก)
  • หลังจากนั้นอีก 4 – 6 ชั่วโมง ให้ยา nifedipine 20 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48 – 72 ชั่วโมง (ขนาดยาสูงสุดไม่เกิน 180 มิลลิกรัมต่อวัน)
  • หลังจากครบ 72 ชั่วโมง ให้ยาต่อเนื่อง ได้แก่ nifedipine 30 – 60 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน วันละครั้ง (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 วัน)
  • หรือให้ยาต่อเนื่อง ได้แก่ nifedipine 30 – 60 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน วันละครั้ง หลังได้เริ่มต้นยาในช่วงแรกด้วย nifedipine 10 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน ทุก 15 นาที 4 ครั้ง แล้วไม่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก (ไม่ควรให้ยานานเกินกว่า 7 – 10 วัน)

ข้อบ่งห้าม

  1. ความดันเลือดต่ำกว่า 90 / 60 มิลลิเมตรปรอท
  2. โรคหัวใจชนิด preload-dependent เช่น aortic insufficiency
  3. โรคหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) หรือมีภาวะ left ventricular dysfunction
  4. การทำงานของตับบกพร่อง
  5. ได้รับยาลดความดันเลือดชนิดอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังการให้ในกรณีได้รับยา แมกนีเซียม ซัลเฟต ร่วมด้วย

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ (flushing), ปวดศีรษะ (headache), คลื่นไส้ (nausea), ความดันเลือดต่ำ, ใจสั่น, เพิ่มเอนไซม์ตับ (elevation of hepatic transaminases)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : ไม่มีผลข้างเคียงที่แน่ชัด 1

การเฝ้าระวัง

  • วัดความดันเลือดทุก 15 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose)
  • หากความดันเลือดลดลงต่ำกว่า 90 / 60 มิลลิเมตรปรอท ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันเลือดให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90 / 60 มิลลิเมตรปรอท
  • ถ้าผู้ป่วยได้รับ แมกนีเซียม ซัลเฟต ร่วมด้วย ให้สังเกตการหายใจอย่างใกล้ชิดและระวังการกดการหายใจจาก respiratory muscle paralysis
  1. Prostaglandin inhibitors

ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ต้าน prostaglandin synthase หรือ cyclooxygenase (COX) โดยยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid ไปเป็น prostaglandins ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด ยาในกลุ่มนี้ที่นิยมใช้ในการยับยั้งการคลอดก่อนกำหนด ได้แก่ indomethacin ซึ่งมีหลักฐานทางการแพทย์ยืนยันว่าประสิทธิภาพในการยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง ไม่แตกต่างจากยาในกลุ่ม beta- adrenergic agonist และ nifedipine 14 และผลข้างเคียงในมารดาน้อยกว่าเมื่อเทียบกับยาในกลุ่ม beta-adrenergic agonists

อย่างไรก็ตามข้อควรระวังในการใช้ยากลุ่มนี้ได้แก่ ผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์โดยเฉพาะอย่างยิ่งทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป พบว่า indomethacin จะทำให้เกิดภาวะ premature ductus arteriosus constriction ได้ถึงร้อยละ 50 และพบทุกรายหากทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ในขณะที่ทารกที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์ จะพบภาวะแทรกซ้อนนี้น้อยมาก15, 16 นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลด renal blood flow และปริมาณ urine output ของทารก ส่งผลให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ตามมา อย่างไรก็ตามน้ำคร่ำจะกลับมามีปริมาณปกติได้ภายหลังจากหยุดยา ส่วนภาวะแทรกซ้อนในทารกหลังคลอดที่ได้รับ indomethacin อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC), intraventricular hemorrhage (IVH), patent ductus arteriosus (PDA) และ periventricular leukomalacia ได้บ่อยขึ้น 17

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา Indomethacin

  • Indomethacin 50 – 100 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน (หรือเหน็บทางทวารหนัก) ตามด้วย
  • Indomethacin 25 – 50 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน ทุก 4 – 6 ชั่วโมง (ขนาดสูงสุดไม่เกิด 200 มิลลิกรัมต่อวัน)
  • ไม่ควรให้ยานานเกิน 48 ชั่วโมง หากไม่สามารถติดตามปริมาณน้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus ตีบแคบได้

ข้อบ่งห้าม ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกรณีเหล่านี้

  1. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ขึ้นไป
  2. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
  3. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
  4. ผู้ป่วยโรคหอบหืด (ที่แพ้ยา aspirin)
  5. ผู้ที่มีประวัติแผลในกระเพาะอาหาร หรือเคยมีเลือดออกในทางเดินอาหาร
  6. ผู้ที่มีภาวะเกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ
  7. ผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
  8. ผู้ที่มีการทำงานของตับบกพร่อง

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ปวดท้อง (abdominal discomfort), จุกเสียดลิ้นปี่ (dyspepsia), คลื่นไส้, เกล็ดเลือดทำงานผิดปกติ (platelet dysfunction)
  2. อาการข้างเคียงในลูก : ปัสสาวะออกน้อย (oliguria), น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios), ductus arteriosus ปิดในครรภ์, pulmonary hypertension, ทารกบวมน้ำ (hydrops), ทารกเสียชีวิตในครรภ์, necrotizing enterocolitis (NEC), intraventricular hemorrhage (IVH), patent ductus arteriosus (PDA) ในทารกหลังคลอด

การเฝ้าระวัง

  • ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลงให้หยุดยา
  • ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงดูหัวใจทารก ระวังภาวะ ductus arteriosus constriction หรือมี tricuspid regurgitation 18 หากพบภาวะดังกล่าวให้หยุดยา
  • ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ระวังหัวใจทารกเต้นผิดปกติ (non reassuring fetal heart rate patterns)
  • ระวังภาวะการคลอดมีความก้าวหน้า (progression of labour) หากพบว่าไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ ให้หยุดยาทันทีและแจ้งกุมารแพทย์ว่าได้รับยา indomethacin ก่อนคลอด
  1. Magnesium sulfate

แมกนีเซียม ซัลเฟต มีบทบาทในการเป็น calcium antagonist โดยแย่งจับกับ แคลเซียม ที่เซลล์เมมเบรนทำให้การทำงานของ myosin light-chain kinase ถูกรบกวน เมื่อให้ยาในระดับความเข้มข้นมากพอจะสามารถลดการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกได้ อย่างไรก็ตามจากหลักฐานทางการแพทย์พบว่าประสิทธิภาพของ แมกนีเซียม ซัลเฟต ในการยับยั้งการคลอดภายใน 48 ชั่วโมง ไม่แตกต่างจากยาหลอก19 นอกจากนี้ในปี ค.ศ. 2013 US-FDA ได้ปรับเปลี่ยน pregnancy category ของ แมกนีเซียม ซัลเฟต จาก category A เป็น category D เนื่องจากพบผลกระทบจากการใช้ยาต่อทารกแรกคลอดหากได้รับยานานมากกว่า 5 – 7 วัน 4 อย่างไรก็ตาม the American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) และ Society for Maternal – Fetal Medicine (SMFM) ปี ค.ศ. 2016 ก็ยังคงแนะนำให้ใช้ แมกนีเซียม ซัลเฟต เป็นทางเลือกเพื่อยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดได้หากใช้ในระยะสั้นไม่เกิน 48 ชั่วโมง 1

อีกบทบาทของ แมกนีเซียม ซัลเฟต ในการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคือ magnesium ช่วยทำให้เกิด fetal neuroprotective effect โดย stabilize intracranial tone, ลด cerebral blood flow fluctuation, ลด reperfusion injury และยับยั้ง แคลเซียม-mediated intracellular damage 20 โดยมีหลักฐานการศึกษายืนยันว่าทารกที่ได้รับ แมกนีเซียม ซัลเฟต จะลดโอกาสเกิด cerebral palsy ได้ร้อยละ 32 หรือสรุปได้ว่าการให้ แมกนีเซียม ซัลเฟต ในสตรีตั้งครรภ์จำนวน 63 รายจะสามารถป้องกัน cerebral palsy ได้ 1 ราย 21 โดยขนาดและสูตรยาที่แนะนำยังไม่แน่นอน แต่การศึกษาส่วนใหญ่ให้ แมกนีเซียม ซัลเฟต ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ threatened preterm delivery ที่มีอายุครรภ์อยู่ในช่วง 24 ถึง 32 สัปดาห์ โดยให้ยาในขนาด 4 – 6 กรัม ในช่วงแรก และตามด้วยหยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 1 – 2 กรัมต่อชั่วโมง นาน 12 – 24 ชั่วโมง

ตัวอย่างขนาดและวิธีการให้ยา แมกนีเซียม ซัลเฟต

  1. 10% MgSO4 40 มิลลิลิตร (4 กรัม) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ในเวลา 20-30 นาที ตามด้วย
  2. 50% MgSO4 หยดเข้าหลอดเลือดดำในอัตรา 2 กรัมต่อชั่วโมง ปรับขนาดเพิ่มหรือลดตามการหดรัดตัวของมดลูกและผลข้างเคียงที่เกิดกับสตรีตั้งครรภ์ (หาก creatinine > 1.0 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร ให้ยาในอัตรา 1 กรัมต่อชั่วโมง)

 

ข้อบ่งห้าม

  1. ผู้ป่วยโรค myasthenia gravis
  2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ หรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ
  3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ เช่น creatinine > 2.5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร 13
  4. ผู้ที่ได้รับยากลุ่ม calcium-channel blockers ร่วมด้วย

อาการข้างเคียง

  1. อาการข้างเคียงในแม่ : ร้อนวูบวาบ, เหงื่อออกมาก (diaphoresis), ปวดศีรษะ, กล้ามเนื้ออ่อนแรง (muscle weakness), คลื่นไส้อาเจียน, ความดันเลือดต่ำ
  2. อาการข้างเคียงในลูก : เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia), กดการหายใจของทารก (respiratory depression)

การเฝ้าระวัง ระหว่างให้ยาต้องระวังภาวะ hypermagnesemia หรือ magnesium toxicity โดย

  1. ตรวจ deep tendon reflex (ต้องไม่หายไป)
  2. อัตราการหายใจ (ไม่ควรน้อยกว่า 12 ครั้งต่อนาที)
  3. ความดันเลือด (ไม่ควรต่ำกว่า 90 / 60 มิลลิเมตรปรอท)
  4. ปริมาณปัสสาวะ (ไม่ควรน้อยกว่า 25 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)
  5. ตรวจระดับแมกนีเซียมในกระแสเลือดเป็นระยะ (ควร < 7 mEq ต่อลิตร)
  6. ในกรณีมี magnesium toxicity ที่รุนแรงมากจนเกือบถึงแก่ชีวิต ให้ 10% แคลเซียม gluconate 1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ

นอกเหนือจากการให้ยาเพื่อยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว ควรให้การรักษาแบบประคับประคอง (supportive treatment) อื่น ๆ ร่วมด้วย ได้แก่ การนอนพัก เนื่องจากการนอนช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูก ซึ่งจะไปช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก และการนอนในท่าตะแคงซ้ายจะลดการกดทับต่อ Inferior vena cava vein ซึ่งทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกมากขึ้น แม้ว่าจากหลักฐานที่มีอยู่ในปัจจุบันจะไม่ทั้งสนับสนุนหรือไม่เห็นด้วยในการนอนพักต่อภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด22 ส่วนการให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อช่วยทำให้เลือดไปยังมดลูกเพิ่มมากขึ้น ทำให้ลดการหดรัดตัวของมดลูกนั้น จากหลักฐานการศึกษาพบว่าไม่เปลี่ยนแปลงผลการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเมื่อใช้ร่วมกับการนอนพักและการรักษาอื่น ๆ23 นอกจากนี้ไม่ควรให้ยาระงับปวดและยานอนหลับ เช่น pethidine, morphine หรือ phenobarbital เพราะจะไม่ช่วยลดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและยังอาจเกิดผลร้ายต่อเด็กที่คลอดก่อนกำหนดเพราะยามีฤทธิ์กดศูนย์การหายใจ โดยที่พบว่ายาเหล่านี้ไม่ได้ดีไปกว่าการให้นอนพักแต่อย่างใดเลย

สรุป

การเลือกใช้ยาในการยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดควรพิจารณาจากข้อบ่งห้าม ข้อควรระวัง และอาการไม่พึงประสงค์ของยาแต่ละตัว โดยเลือกใช้ยาให้เหมาะสมกับสตรีตั้งครรภ์แต่ละราย โดยยาส่วนมากที่ใช้เพื่อยับยั้งมดลูกไม่ให้หดรัดตัวจะสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง ซึ่งช่วงเวลาดังกล่าวมีประโยชน์ในการส่งต่อสตรีตั้งครรภ์ไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลรักษาทารกคลอดก่อนกำหนด และได้ประโยชน์จากการให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นปอดทารก โดยทั่วไปการดูแลรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดสรุปได้ดังนี้

  1. ยืนยันภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามเกณฑ์การวินิจฉัยข้างต้น
  2. ในกรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกที่ต้องให้คลอด
  • สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
  • ติดตามการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  • ให้ corticosteroids เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอด
  • พิจารณาให้ แมกนีเซียม ซัลเฟต นาน 12 – 24 ชั่วโมง เพื่อหวังผลป้องกันระบบประสาทของทารกในครรภ์ (fetal neuroprotection)
  • ให้ยายับยั้งภาวะมดลูกหดรัดตัวหากยังไม่เข้าสู่ระยะใกล้คลอด (advanced labor)
  1. ในกรณีอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือมากกว่า
  • สังเกตอาการอย่างใกล้ชิด
  • ติดตามการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกตามความจำเป็น
  1. ในกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้และเข้าสู่ระยะ active labor ให้ยาปฏิชีวนะในมารดาเพื่อป้องกันภาวะ neonatal group B streptococcal infection เช่น ampicillin 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง หรือ ampicillin 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 4 ชั่วโมง และหยุดให้ยาเมื่อคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2016;128:e155-64.

2. Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2017;3:Cd004454.

3. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation. Obstet Gynecol 2017;130:e102-e9.

4. FDA Drug Safety Communication: FDA recommends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies. [Internet]. 2013 [cited April 24, 2018]. Available from: http:ต่อต่อwww.fda.govต่อdownloadsต่อDrugsต่อDrugSafetyต่อUCM353335.pdf.

5. Committee Opinion No 652: Magnesium sulfate Use in Obstetrics. Obstet Gynecol. 2016;127:e52-3.

6. Neilson JP, West HM, Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014:Cd004352.

7. Lewis R, Mercer BM, Salama M, Walsh MA, Sibai BM. Oral terbutaline after parenteral tocolysis: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 1996;175:834-7.

8. Perry KG, Jr., Morrison JC, Rust OA, Sullivan CA, Martin RW, Naef RW, 3rd. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:1273-7.

9. FDA drug safety communication: new warnings against use of terbutaline to treat preterm labor. [Internet]. 2011 [cited April 24, 2018]. Available from: https:ต่อต่อwww.fda.govต่อdrugsต่อdrugsafetyต่อucm243539.htm.

10. Terbutaline: MIMS online [Internet]. 2018 [cited April 24, 2018]. Available from: http:ต่อต่อwww.mims.comต่อthailandต่อdrugต่อinfoต่อterbutaline?mtype=generic.

11. Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, Stock OM, Murray L, Jardine LA, et al . Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014:Cd002255.

12. Luewan S, Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant women treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obste. 2011;284:527-30.

13. Simhan HN, Caritis S. Inhibition of acute preterm labor. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate 2018.

14. Reinebrant HE, Pileggi-Castro C, Romero CL, Dos Santos RA, Kumar S, Souza JP, et al. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015:Cd001992.

15. Eronen M, Pesonen E, Kurki T, Ylikorkala O, Hallman M. The effects of indomethacin and a beta-sympathomimetic agent on the fetal ductus arteriosus during treatment of premature labor: a randomized double-blind study. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:141-6.

16. Moise KJ, Jr. Effect of advancing gestational age on the frequency of fetal ductal constriction in association with maternal indomethacin use. Am J Obstet Gynecol. 1993;168:1350-3.

17. Hammers AL, Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM. Antenatal exposure to indomethacin increases the risk of severe intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis, and periventricular leukomalacia: a systematic review with metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:505.e1-13.

18. Respondek M, Weil SR, Huhta JC. Fetal echocardiography during indomethacin treatment. Ultrasound Obstet Gynecol. 1995;5:86-9.

19. Crowther CA, Brown J, McKinlay CJ, Middleton P. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2014:Cd001060.

20. Marret S, Marpeau L, Benichou J. Benefit of magnesium sulfate given before very preterm birth to protect infant brain. Pediatrics. 2008;121:225-6.

21. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD004661.

22. Sosa C, Althabe F, Belizan J, Bergel E. Bed rest in singleton pregnancies for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD003581.

23. Stan C, Boulvain M, Hirsbrunner-Amagbaly P, Pfister R. Hydration for treatment of preterm labour. Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD003096.