Back To The Course

ฮอร์โมนสำหรับสตรีวัยหมดระดู
Postmenopausal Hormone Therapy

ผศ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ธรรมชาติของรังไข่จะมีการหยุดการทำงานและทำให้สตรีเข้าสู่วัยหมดระดู โดยอายุเฉลี่ยที่เข้าสู่วัยหมดระดูคือ 51.4 ปี 1 ทำให้ขาดฮอร์โมนเอสโทรเจน (estrogen hormorne) ส่งผลให้เกิดอาการและการเปลี่ยนแปลงในระบบอวัยวะต่าง ๆ ตามมา ได้แก่ อาการร้อนวูบวาบ หงุดหงิด เหงื่อออกกลางคืน ใจสั่น นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน ช่องคลอดแห้ง ความต้องการทางเพศลดลง เป็นต้น ซึ่งอาการดังกล่าวพบมากถึงร้อยละ 70 ของสตรีเมื่อเข้าสู่วัยหมดระดู และร้อยละ 20 มีอาการรุนแรงจนกระทบต่อคุณภาพชีวิต โดยเฉลี่ยจะมีอาการนาน 5.2 ปี แต่ก็มีประมาณร้อยละ 10 ที่มีอาการนานกว่านั้น 2 ระยะเวลาและความรุนแรงต่างกันในสตรีแต่ละรายและไม่สามารถทำนายได้ ฮอร์โมนทดแทนถือเป็นการรักษาที่ได้ผลมากที่สุดเพื่อบรรเทาอาการดังกล่าว แต่ต้องคำนึงถึงประโยชน์และความเสี่ยงในสตรีแต่ละราย รวมทั้งข้อบ่งชี้และข้อบ่งห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทน ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน

  1. เพื่อรักษาอาการวัยทองรุนแรง (vasomotor symptoms) ที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต
  2. เพื่อรักษาอาการที่เกิดจากอวัยวะสืบพันธุ์แห้ง (genitourinary symptoms) เช่น ช่องคลอดแห้ง แสบ เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
  3. เพื่อรักษาโรคกระดูกพรุนจากการขาดฮอร์โมนเอสโทรเจน
  4. สตรีที่หมดระดูก่อนอายุ 45 ปี (premature ovarian insufficiency)

ข้อบ่งห้ามของการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน 3

  1. สตรีที่เคยเป็นมะเร็งเต้านม
  2. สตรีที่เป็นโรคมะเร็งที่ไวต่อฮอร์โมนเอสโทรเจน เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  3. สตรีที่มีโรคตับเฉียบพลัน (acute liver disease)
  4. สตรีที่เคยมีภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือด (thromboembolism)
  5. สตรีที่เคยเป็นหลอดเลือดสมองอุดตัน (stroke หรือ transient ischemic attack – TIA)
  6. สตรีที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary heart disease)
  7. สตรีที่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  8. สตรีที่เป็นโรคที่ไวต่อฮอร์โมนเอสโทรเจน เช่น systematic lupus erythematosus (SLE)

ฮอร์โมนที่ใช้ในสตรีวัยหมดระดู

1. เอสโทรเจน เป็นฮอร์โมนหลักที่ใช้ในการรักษาอาการที่เกิดจากวัยหมดระดู โดยควรใช้ในขนาดน้อยที่สุดที่ให้ผลในการรักษา และให้ต่อเนื่องกันทุกวัน เอสโทรเจนที่มีการนำมาใช้ ดังแสดงในตารางที่ 19-1

วิธีที่นิยมมากที่สุดคือวิธีรับประทาน เพราะเป็นวิธีที่สะดวกและคุ้นเคยในการใช้ โดยฮอร์โมนจะดูดซึมจากทางเดินอาหารและมีการเปลี่ยนแปลงที่ตับก่อนจะไปออกฤทธิ์ วิธีนี้จึงมีผลกระตุ้นการทำงานของตับ, เพิ่ม renin substrate, เพิ่ม clotting factor บางตัว และมีผลต่อเมแทบอลิซึม (metabolism) ของไขมัน

แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนในรูปแบบอื่นที่ไม่ผ่านทางเดินอาหาร ได้แก่ แผ่นแปะผิวหนังหรือเจลทาผิวหนัง ในกรณีสตรีมีปัญหาเรื่องตับ, triglyceride สูง, ระบบการดูดซึมทางเดินอาหารผิดปกติ, มีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism), ได้รับยาที่มีผลต่อระดับยาฮอร์โมนทดแทนที่ให้ เช่น ยากันชัก, ketoconazole เป็นต้น

ในกรณีที่สตรีมีปัญหาจากอาการที่เกิดจากอวัยวะสืบพันธุ์แห้งเพียงอย่างเดียว แนะนำให้ใช้ในรูปแบบฮอร์โมนเฉพาะที่ทางช่องคลอด เนื่องจากเป็นรูปแบบที่ยาดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยที่สุด เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงจากฮอร์โมน โดยใน 1-2 สัปดาห์แรกให้ทาช่องคลอด 1 กรัม หรือเหน็บช่องคลอด 1 เม็ดก่อนนอน หลังจากนั้นลดขนาดลงเหลือ 2 ครั้งต่อสัปดาห์จนครบ 4-6 สัปดาห์ หากอาการทุเลาแล้ว สามารถหยุดใช้ได้

ตารางที่ 19-1 เอสโทรเจนที่มีการนำมาใช้เป็นฮอร์โมนทดแทน4

ชนิด วิธีการบริหารยา
Conjugated equine estrogen (CEE) รับประทานวันละ 0.3 – 0.625 มิลลิกรัม
Estradiol valerate (EV) รับประทานวันละ 0.5 – 2 มิลลิกรัม
Micronized 17- β – estradiol รับประทานวันละ 0.5 – 2 มิลลิกรัม
17- β – estradiol gel ทาผิวหนัง ในขนาด 1-1.5 มิลลิกรัม วันละครั้ง
Transdermal estradiol แผ่นแปะผิวหนัง 50 ไมโครกรัม สัปดาห์ละ 1 แผ่น
Estradiol vaginal tablet เหน็บช่องคลอด วันละ 1 เม็ด (ขนาด 25 ไมโครกรัม)
CEE cream ทาภายในช่องคลอด (ขนาด 1 กรัม = CEE 0.625 มิลลิกรัม)
Estriol cream ทาภายในช่องคลอด (ขนาด 1 กรัม = estriol 1 มิลลิกรัม)

2. โปรเจสโตรเจน ใช้เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกจากการถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโทรเจน ดังนั้นจึงต้องให้โปรเจสโตรเจนร่วมด้วยเสมอในสตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ที่ได้รับฮอร์โมนเอสโทรเจนในรูปแบบรับประทาน ทา หรือแปะผิวหนัง ยกเว้นในรูปแบบที่ใช้ในช่องคลอดที่ไม่ต้องได้โปรเจสโตรเจน เนื่องจากดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยมาก โปรเจสโตรเจนที่มีการนำมาใช้ ดังแสดงในตารางที่ 19-2

การให้โปรเจสโตรเจนสามารถให้แบบเป็นรอบ (sequential regimen) คือให้ 12-14 วันต่อเดือน หรือให้ต่อเนื่องทุกวันในขนาดยาที่ต่ำกว่า (continuous combined therapy; CCT)

ตารางที่ 19-2 โปรเจสโตรเจนที่มีการนำมาใช้ในฮอร์โมนทดแทน 4

ชนิด วิธีการบริหารยา
Medroxyprogesterone acetate (MPA) รับประทานในขนาด 2.5-5 มิลลิกรัมทุกวัน หรือขนาด 5-10 มิลลิกรัม 12-14 วันต่อเดือน
Norethisterone รับประทานในขนาด 2.5 มิลลิกรัมทุกวัน หรือขนาด 5 มิลลิกรัม 12-14 วันต่อเดือน
Micronized progesterone รับประทานในขนาด 100-200 มิลลิกรัมทุกวัน หรือขนาด 200-400 มิลลิกรัม 12-14 วันต่อเดือน
Dydrogesterone รับประทานในขนาด 5-10 มิลลิกรัมทุกวัน หรือขนาด 10-20 มิลลิกรัม 12-14 วันต่อเดือน

3. Tibolone เป็น selective tissue estrogenic activity regulator (STEAR) มีคุณสมบัติเป็นทั้งเอสโทรเจน, โปรเจสโตรเจน และแอนโดรเจนอ่อน ๆ ขึ้นกับตำแหน่งที่ออกฤทธิ์ โดยออกฤทธิ์ที่เยื่อบุโพรงมดลูกแบบโปรเจสโตรเจนเป็นหลัก จึงไม่กระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่มีความจำเป็นต้องให้โปรเจสโตรเจนเสริมอีก 5 ดังนั้นจึงใช้เป็นฮอร์โมนทดแทนได้และมีข้อดีที่เหนือกว่าฮอร์โมนเอสโทรเจนคือช่วยให้ความต้องการและการตอบสนองทางเพศกลับมาดีขึ้นได้จากผลของแอนโดรเจน อาการข้างเคียงที่พบได้เฉพาะคือผลจากแอนโดรเจน เช่น หน้ามัน, เป็นสิว เป็นต้น

แนวทางการใช้ยาฮอร์โมนทดแทน

หากมีข้อบ่งชี้ควรเริ่มให้การรักษาหลังหมดระดูไปไม่นาน (ไม่ควรเกิน 10 ปี) 6 ไม่ควรเริ่มให้การรักษาในสตรีอายุเกิน 60 ปี ที่ไม่เคยได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทนมาก่อน เพราะความเสี่ยงอาจมากกว่าประโยชน์ที่จะได้รับ 7 ได้แก่ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke), ลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism) และ เส้นเลือดหัวใจอุดตัน (coronary heart disease) ได้ การจะให้ฮอร์โมนทดแทนในรูปแบบใดนั้นพิจารณาตามตารางที่ 19-3

ตารางที่ 19-3 แนวทางการพิจารณารูปแบบการให้ฮอร์โมนทดแทน 8

รูปแบบการให้
สตรีช่วงวัยเปลี่ยน (perimenopause) เอสโทรเจนทุกวันร่วมกับ cyclic progestin (12-14 วันต่อเดือน)
สตรีที่ตัดมดลูกไปแล้ว เอสโทรเจนอย่างเดียวทุกวัน
สตรีที่ตัดมดลูกแต่ยังเหลือปากมดลูกอยู่ (subtotal hysterectomy) เอสโทรเจนอย่างเดียวหากผลตรวจทางพยาธิวิทยาไม่พบเยื่อบุโพรงมดลูกในส่วนขอบสุดของชิ้นเนื้อ (lower resection margin) แต่หากยังพบเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ควรพิจารณาให้เป็นเอสโทรเจน ร่วมกับโพรเจสทิน
สตรีที่เคยทำ endometrial ablation เอสโทรเจนร่วมกับ progestin (อาจให้แบบ cyclic หรือ CCT)
Early menopause อาจต้องใช้ขนาดของเอสโทรเจนที่สูงกว่าปกติ
สตรีที่มีปัญหาเรื่องระบบการดูดซึม เลี่ยงฮอร์โมนทดแทนแบบรับประทาน
สตรีวัยหมดระดูที่มีปัญหาเรื่องความต้องการทางเพศที่ลดลงร่วมด้วย เลือกใช้ tibolone เป็นทางเลือกแรก

สตรีจะได้รับการตรวจร่างกาย, ตรวจภายใน และตรวจทางปฏิบัติการณ์พื้นฐาน ได้แก่ CBC, UA, FBS, BUN, Cr, Liver function test (LFT), Lipid profile และ mammogram ส่วนการตรวจมวลกระดูก ให้ทำตามข้อบ่งชี้ หลังจากนั้นการตรวจติดตามทางห้องปฏิบัติการณ์ให้พิจารณาตามความเหมาะสม

ควรเริ่มใช้ฮอร์โมนในขนาดต่ำสุดที่มีประสิทธิภาพสำหรับสตรีรายนั้น หลังเริ่มให้การรักษา ควรนัดติดตามอาการทางคลินิกครั้งแรกไม่เกิน 3 เดือน เพื่อประเมินผลการรักษา และอาการข้างเคียง อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ ปวดศีรษะ, ปวดเต้านม, อืดท้อง และเลือดออกทางช่องคลอด เป็นต้น ซึ่งมักเป็นชั่วคราวและมักหายไปภายใน 3 เดือน หลังจากนั้นให้ติดตามสม่ำเสมอทุก 3-6 เดือน ควรใช้ยาต่อเนื่องอย่างน้อย 3 ปี ในกรณีที่ไม่มีผลข้างเคียงจากการได้ยา 8 และสามารถให้การรักษาได้นานตราบเท่าที่ยังมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง ส่วนในกรณีฮอร์โมนทดแทนในสตรีที่หมดระดูก่อนวัยอันควร ควรได้ฮอร์โมนอย่างน้อยจนอายุ 52 ปี 6 เท่ากับอายุเฉลี่ยที่เข้าสู่วัยหมดระดูในสตรีทั่วไป ในรายที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบ sequential therapy หากอยากใช้นานกว่า 5 ปีควรแนะนำให้เปลี่ยนเป็นแบบ CCT เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด endometrial hyperplasia 9 หรือบางท่านแนะนำให้ใช้แบบ CCT ในสตรีที่อายุมากกว่า 54 ปี เนื่องจากร้อยละ 80 ของสตรีกลุ่มนี้จะไม่มีระดูมาอีกแล้ว โอกาสเกิดเลือดออกผิดปกติขณะใช้ฮอร์โมนทดแทนจึงพบได้น้อยมาก

ในกรณีที่ต้องการหยุดการรักษา แนะนำให้ค่อย ๆ ลดขนาดเอสโทรเจนลงก่อน 2-3 เดือนแล้วจึงหยุด เนื่องจากการหยุดเลยในทันที พบว่าอัตราการกลับมาเกิดอาการซ้ำมากกว่าการค่อย ๆ ลดขนาดยา 10 แต่ก็มีการศึกษาที่พบว่าไม่แตกต่างกัน 11 ดังนั้นในทางปฏิบัติจึงยังไม่มีแนวทางที่ชัดเจน หลังจากหยุดยาควรตรวจติดตามต่อเป็นระยะ สตรีบางรายอาจกลับมามีอาการอีก การตัดสินใจพิจารณากลับไปให้ฮอร์โมนอีกให้พิจารณาตามความรุนแรง รวมทั้งประโยชน์และความเสี่ยงจากการใช้ยาฮอร์โมน

เอกสารอ้างอิง

1. Gold EB, Bromberger J, Crawford S, Samuels S, Greendale GA, Harlow SD, et al. Factors associated with age at natural menopause in a multiethnic sample of midlife women. Am J Epidemiol. 2001;153(9):865-74.

2. Crawford SL. The roles of biologic and nonbiologic factors in cultural differences in vasomotor symptoms measured by surveys. Menopause. 2007;14(4):725-33.

3. Young RL, Kumar NS, Goldzieher JW. Management of menopause when estrogen cannot be used. Drugs. 1990;40(2):220-30.

4. Davis SR, Jane F. Drugs for the treatment of menopausal symptoms. Expert Opin Pharmacother. 2010;11(8):1329-41.

5. Archer DF, Hendrix S, Ferenczy A, Felix J, Gallagher JC, Rymer J, et al. Tibolone histology of the endometrium and breast endpoints study: design of the trial and endometrial histology at baseline in postmenopausal women. Fertil Steril. 2007;88(4):866-78.

6. The 2017 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2017;24(7):728-53.

7. Marjoribanks J, Farquhar C, Roberts H, Lethaby A. Long term hormone therapy foe perimenopausal and postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(7):CD004143.

8. Panay N, Hamoda H, Arya R, Savvas M. The 2013 British Menopause Society & Women’s Health Concern recommendations on hormone replacement therapy. Menopause Int. 2013;19(2):59-68.

9. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Bergstrom R, Lindgren A, et al. Risk of endometrial cancer following estrogen replacement with and without progestins. J Natl Cancer Inst. 1999;91(13):1131-7.

10. Haskell SG, Bean-Mayberry B, Gordon K. Discontinuing postmenopausal hormone therapy: an observational study of tapering versus quitting cold turkey: is there a difference in recurrence of menopausal symptoms? Menopause. 2009;16(3):494-9.

11. Grady D, Ettinger B, Tosteson AN, Pressman A, Macer JL. Predictors of difficulty when discontinuing postmenopausal hormone therapy. Obstet Gynecol. 2003;102(6):1233-9.