การบิดขั้วของปีกมดลูก
Adnexal Torsion
ผศ.พญ.อุบล แสงอนันต์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
การบิดขั้วของปีกมดลูก (adnexal torsion) หมายถึง ภาวะที่เกิดการบิดหมุนของของอวัยวะที่อยู่ข้างต่อตัวมดลูก ซึ่งได้แก่ รังไข่และท่อนำไข่ การบิดขั้วนี้จะทำเลือดไม่สามารถไปเลี้ยงบริเวณรังไข่และท่อนำไข่ได้ ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนรวมถึงความผิดปกติของการทำงานของรังไข่และท่อนำไข่จนทำเสียการทำงานอย่างถาวรได้ แม้ว่าภาวะนี้จะพบได้ไม่บ่อยนัก (เพียงร้อยละ 2.7) แต่นับได้ว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่เกิดขึ้นได้ทุกกลุ่มอายุของสตรี 1, 2 ซึ่งต้องรับการผ่าตัดรักษาอย่างรวดเร็วและทันท่วงทีโดยนับเป็นภาวะที่ต้องได้รับผ่าตัดรักษาแบบฉุกเฉินเป็นอันดับที่ 5 รองจากภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก 3 ดังนั้นการที่เราสามารถให้การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็วจะก่อให้เกิดผลประโยชน์ต่อผู้ป่วยอย่างมากและมีความจำเป็นอย่างยิ่ง
ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด
ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ซึ่งการบิดขั้วปีกมดลูกนี้เป็นการหมุนรอบตัวของทั้ง infundibulopelvic ligament และ utero-ovarian ligament (ดังนั้นจึงถูกรวมเรียกว่า adnexal torsion) ภาวะนี้มักจะสัมพันธ์ผู้ป่วยที่มีก้อนที่รังไข่ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่มีขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตรขึ้นไป 4, 5 ซึ่งเกือบทั้งหมดมักจะเป็นก้อนเนื้องอกธรรมดาและถุงน้ำ ที่พบได้บ่อยคือ cystic teratoma (dermoid cyst), serous และ mucinous adenomas ส่วนมะเร็งรังไข่จะพบว่าบิดขั้วได้น้อยมาก ทั้งนี้เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักจะมีพังผืดติดแน่นกับอุ้งเชิงกรานจนทำให้ไม่สามารถเกิดการบิดหมุนของตัวก้อนได้นั่นเอง 6
การบิดขั้วของปีกมดลูกมักพบทางด้านขวามากกว่าด้านซ้าย (อัตราส่วน 3:2) เนื่องจาก utero-ovarian ligament จะยาวกว่าด้านขวา และทางด้านซ้ายมี sigmoid colon มากั้นขวางการบิดตัวของรังไข่ซ้ายได้ 7, 8 มีหลายการศึกษาที่บ่งชี้ว่าขณะที่มีการออกกำลังกายหรือมีการเพิ่มขึ้นของแรงดันในช่องท้องไม่ว่าจะเกิดจากการไอ สะอึก การเบ่งถ่ายอุจจาระและปัสสาวะ หรือแม้แต่การที่มีภาวะคลื่นไส้อาเจียนก็มีส่งผลให้เกิดการบิดหมุนของขั้วรังไข่ได้เช่นกัน 9, 10 การตั้งครรภ์เองก็ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญอีกอย่างหนึ่ง เนื่องจากเกิดการขยายตัวของมดลูกเข้าไปในช่องท้องดึงส่วนของปีกมดลูกให้สูงขึ้นตามไปด้วย ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้นเกิดการบิดขั้วได้ง่ายขึ้น โดยพบว่าสตรีตั้งครรภ์สามารถพบการบิดขั้วของรังไข่ได้ถึงร้อยละ 15 ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเกิดการบิดขั้วได้ในช่วงอายุครรภ์ 10- 17 สัปดาห์ และในช่วงหลังคลอด 11
อาการและอาการแสดง
สำหรับอาการที่พบได้บ่อยของการบิดขั้วของปีกมดลูก คือ อาการปวดท้องบริเวณอุ้งเชิงกรานแบบเฉียบพลัน เริ่มจากอาการปวดเป็นพัก ๆ ต่อมาอาการปวดจะรุนแรงมากขึ้นเรื่อย ๆ และมักจะมีอาการปวดร้าวไปที่หลัง เอว ขาหนีบและต้นขา ร่วมกับมีอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ถึงร้อยละ 70 8, 12 หากได้รับการวินิจฉัยล่าช้าอาจเกิดการตายของเนื้อเยื่อทำให้ตรวจพบว่ามีไข้ร่วมด้วยได้ 6 แต่ถ้าหากการบิดขั้วนั้นไม่แน่นมากจนเกินไปหรือมีการบิดและคลายตัวสลับกัน ผู้ป่วยก็อาจจะมาพบแพทย์ด้วยเรื่องปวดท้องน้อยเรื้อรังได้เช่นกัน
สำหรับอาการปวดที่เกิดจากการบิดขั้วนั้นเกิดจากมีการไหลเวียนของเลือดในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพน้อยลง ส่งผลให้บริเวณดังกล่าวเกิดการขาดเลือด หากบิดขั้วแน่นมากจนทำให้ไม่มีการไหลเวียนของเลือดเลยจะทำให้เนื้อเยื่อตายและมีเลือดออก เกิดการบวมของเนื้อเยื่อจากการคั่งของเลือดดำและน้ำเหลือง ซึ่งหากเกิดเป็นระยะเวลานานจะทำให้อวัยวะนั้นสูญเสียความสามารถในการทำงานแบบถาวร ดังนั้นการวินิจฉัยการบิดขั้วนี้จึงเป็นสิ่งที่ต้องทำอย่างเร่งด่วน ทั้งนี้ก็เพื่อที่จะรักษาหน้าที่ของอวัยวะนั้น ๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่
การตรวจร่างกายทางหน้าท้องและการตรวจภายในเป็นสิ่งที่สำคัญมากโดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยมีเพศสัมพันธ์แล้ว เนื่องจากผู้ป่วยที่มีการบิดขั้วของปีกมดลูกนั้นจะตรวจพบว่ามีการกดเจ็บที่ท้องน้อยบริเวณรังไข่ข้างที่มีพยาธิสภาพ ร่วมกับตรวจพบว่ามีการกดเจ็บที่ก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาด 6-8 เซนติเมตร ขึ้นไปได้ถึงร้อยละ 50-70 12, 13 ส่วนการตรวจพบว่ามี rebound tenderness และ guarding นั้นพบได้ไม่จำเพาะเจาะจงนัก โดยพบได้เพียงร้อยละ 15-20 14
การวินิจฉัย
ผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลันควรจะต้องวินิจฉัยแยกภาวะฉุกเฉินอื่น ๆ ได้แก่ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ไส้ติ่งอักเสบ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะ นิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ ภาวะเอ็นโดเมทริโอสิสและการแตกรั่วหรือการติดเชื้อของถุงน้ำหรือเนื้องอกรังไข่ชนิดอื่น ๆ ออกไปด้วยเสมอ ซึ่งภาวะดังกล่าวข้างต้นมักจะมีอาการและอาการแสดงที่คล้ายคลึงกับที่พบในผู้ป่วยที่มีการบิดขั้วของรังไข่
กรณีที่สงสัยว่ามีการบิดขั้วของรังไข่ไม่แนะนำให้ทำ การถ่ายภาพรังสีส่วนตัดอาศัยคอมพิวเตอร์ (computed tomography; CT scan) หรือภาพเอ็มอาร์ (magnetic resonance imaging; MRI) เนื่องจากต้องใช้เวลานานและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง 15 สำหรับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงนั้นแนะนำให้ตรวจทั้งทางหน้าท้องและทางช่องคลอดเพื่อให้ได้ข้อมูลที่ชัดเจนมากขึ้น โดยมักจะพบว่าขนาดของของรังไข่ข้างที่มีพยาธิสภาพนั้นจะมีขนาดใหญ่กว่าอีกข้างหนึ่งอย่างเห็นได้ชัด และตำแหน่งของรังไข่อาจบิดมาอยู่ทางด้านหน้าของมดลูก ส่วนองค์ประกอบภายในก้อนอาจพบลักษณะที่เป็น solid หรือ cystic หรือ complex mass และมีลักษณะ heterogeneous echogenicity ก็ได้ บางครั้งอาจพบมีน้ำใน cul-de-sac ได้ด้วยเล็กน้อย 16, 17 แนะนำให้ใช้ Doppler ultrasound เพื่อดูการไหวเวียนของเลือด ซึ่งหากพบว่าการไหลเวียนของเลือดน้อยลงหรือไม่พบว่ามีการไหลเวียนของเลือดไปยังก้อนหรือรังไข่เลยก็ยิ่งสนับสนุนการวินิจฉัยได้มากขึ้น 18, 19
การวินิจฉัยที่แน่นอนสำหรับการบิดขั้วของปีกมดลูกนั้นคือการมองเห็นว่ามีการบิดขั้วของปีกมดลูกอย่างชัดเจนในขณะที่ทำการผ่าตัดรักษา ซึ่งถึงแม้ว่าผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดง หรือแม้แต่ตรวจพบมีการกดเจ็บที่ก้อนบริเวณปีกมดลูกที่เข้าได้กับการบิดขั้วที่ปีกมดลูกอย่างชัดเจนก็ตาม เมื่อทำการผ่าตัดไปแล้วนั้นจะพบว่ามีเพียงร้อยละ 38 เท่านั้นที่เป็นการบิดขั้วของปีกมดลูกที่แท้จริง 20
การรักษา
การรักษาที่ดีและเหมาะสมที่สุดในกรณีที่สงสัยว่ามีการบิดขั้วของรังไข่ก็คือการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อที่จะพยายามรักษาการทำงานของรังไข่ให้กลับมาเป็นปกติโดยเร็วเพื่อที่จะได้ไม่เสียรังไข่ข้างที่เกิดพยาธิสภาพนั้นไป การผ่าตัดนั้นสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy) และผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) แล้วแต่ความถนัดของแพทย์และศักยภาพของโรงพยาบาลนั้น ๆ 21, 22 โดยแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายขั้วที่บิดออกโดยไม่ต้องสนใจว่าลักษณะของรังไข่ที่เห็นเป็นอย่างไร มีเนื้อตายหรือสีคล้ำกว่าปกติหรือไม่ เนื่องจากการศึกษาติดตามผู้ป่วยเหล่านี้ภายหลังจากที่คลายขั้วออกโดยไม่ตัดรังไข่ออกนั้น ไม่พบว่ามีการเกิดก้อนเลือดขนาดเล็กจากเนื้อเยื่อที่ตายหลุดกระจายไปยังอวัยวะส่วนอื่น ๆ อย่างที่เคยกังวลกันในอดีตและรังไข่สามารถกลับมาสร้างฮอร์โมนปกติภายหลังการรักษาได้มากกว่าร้อยละ 90 21-23
กรณีที่มีถุงน้ำที่รังไข่แนะนำให้ทำ ovarian cystectomy ภายหลังการคลายขั้วที่บิดมากกว่าการเจาะดูด (aspiration / drainage) เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ ส่วนการทำ salpingo-oophorectomy นั้นแนะนำให้ทำกรณีสงสัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ ซึ่งโอกาสเกิดการบิดขั้วของมะเร็งรังไข่นั้นพบได้น้อยมาก ๆ 23
กรณีผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ ก็สามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อคลายการบิดขั้วได้ แต่การผ่าตัดในช่วงเวลาที่ผู้ป่วยตั้งครรภ์อยู่นี้จะทำได้ไม่ง่ายนัก เนื่องจากติดขัดในเรื่องของขนาดมดลูกที่มีขยายขนาดใหญ่ขึ้น 24
วิธีการเย็บรังไข่ที่บิดขั้วติดกับมดลูกและผนังอุ้งเชิงกราน (oophoropexy) 25 หรือการตัด utero-ovarian ligament ให้สั้นลงในข้างที่เกิดการบิดขั้วหรือทั้งสองข้างนั้น อาจพิจารณาทำในผู้ป่วยอายุน้อยที่เกิดการบิดขั้วของโดยไม่พบมีพยาธิสภาพใด ๆ ของปีกมดลูกหรือทำในกรณีที่ผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำก็ได้ 26, 27
การตรวจติดตามและการกลับเป็นซ้ำ
แนะนำตรวจติดตามผู้ป่วยเหมือนกับหลังการผ่าตัดทั่วไป แต่ต้องให้ข้อมูลผู้ป่วยถึงโอกาสของการกลับเป็นซ้ำด้วยเสมอ เนื่องจากผู้ป่วยที่มีการบิดขั้วของรังไข่พบว่ามีโอกาสกลับเป็นซ้ำในข้างเดิมหรืออีกข้างหนึ่งได้ร้อยละ 2-5 7, 22 โดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ป่วยที่มีอายุน้อยที่เกิดการบิดขั้วโดยไม่พบมีพยาธิสภาพของปีกมดลูก จะเกิดซ้ำได้ถึงร้อยละ 2-11 7, 28 ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการบิดขั้วของรังไข่ควรที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยที่เร็วขึ้นหากมีอาการปวดกลับเป็นซ้ำ นอกจากนี้อาจต้องแนะนำให้หลีกเลี่ยงการออกกำลังกายหรือออกแรงมากเกินไปด้วยเพราะจะเพิ่มโอกาสการเป็นซ้ำได้สูงขึ้น
สำหรับผู้ป่วยที่มีประวัติการบิดขั้วของรังไข่ที่เกิดจาก functional cyst นั้น การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี ethinyl estradiol (EE) 50 ไมโครกรัมขึ้นไป จะช่วยป้องกันการเกิด functional cyst ได้ดีกว่าชนิดฮอร์โมนต่ำแต่อย่างไรก็ตามไม่ได้ลดโอกาสการบิดขั้วของปีกมดลูกแต่อย่างใด นอกจากนี้การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนขนาดสูงก็ยังจะเพิ่มความเสี่ยงในเรื่องของการเกิดหลอดเลือดอุดตันอีกด้วย 29-31
สรุป
สตรีทุกกลุ่มอายุสามารถเกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ทั้งที่อาจมีพยาธิสภาพและไม่มีพยาธิสภาพที่ตัวรังไข่เอง ในกรณีเช่นนี้หากได้รับการวินิจฉัยที่รวดเร็วและตัดสินใจผ่าตัดรักษาแบบฉุกเฉินอย่างเหมาะสมแล้วนั้นจะมีการพยากรณ์โรคที่ดีมาก เนื่องจากจะทำให้สามารถที่เก็บรังไข่และ/หรือท่อนำไข่ รวมทั้งรักษาการทำงานของรังไข่ให้กลับมาสู่สภาวะเทียบเท่ากับปกติได้ แต่อย่างไรก็ตามวินิจฉัยทางคลินิกนั้นทำได้ยากเนื่องจากอาการและอาการแสดงมักจะคล้ายคลึงกับภาวะอื่น ๆ ที่อยู่ตำแหน่งใกล้เคียงกัน การวินิจฉัยจะเน้นอาการปวดท้องน้อยเฉียบพลันร่วมกับตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกและกดเจ็บเป็นหลัก การรักษาที่เหมาะสมคือการผ่าตัดแบบฉุกเฉินไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ทั้งนี้ขึ้นกับแพทย์และศักยภาพของโรงพยาบาลนั้น ๆ
เอกสารอ้างอิง
1. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol. 1985;152(4):456-61.
2. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am. 2008;88(2):265-83, vi.
3. Bouguizane S, Bibi H, Farhat Y, Dhifallah S, Darraji F, Hidar S, et al. [Adnexal torsion: a report of 135 cases]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2003;32(6):535-40.
4. Varras M, Tsikini A, Polyzos D, Samara C, Hadjopoulos G, Akrivis C. Uterine adnexal torsion: pathologic and gray-scale ultrasonographic findings. Clin Exp Obstet Gynecol. 2004;31(1):34-8.
5. Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol. 2007;109(2 Pt 1):355-9.
6. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):459-63.
7. Beaunoyer M, Chapdelaine J, Bouchard S, Ouimet A. Asynchronous bilateral ovarian torsion. J Pediatr Surg. 2004;39(5):746-9.
8. Huchon C, Fauconnier A. Adnexal torsion: a literature review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010;150(1):8-12.
9. Liu YP, Shih SL, Yang FS. Sudden onset of right lower quadrant pain after heavy exercise. Am Fam Physician. 2008;78(3):379-80, 84.
10. Yancey LM. Intermittent torsion of a normal ovary in a child associated with use of a trampoline. J Emerg Med. 2012;42(4):409-12.
11. Yen CF, Lin SL, Murk W, Wang CJ, Lee CL, Soong YK, et al. Risk analysis of torsion and malignancy for adnexal masses during pregnancy. Fertil Steril. 2009;91(5):1895-902.
12. Houry D, Abbott JT. Ovarian torsion: a fifteen-year review. Ann Emerg Med. 2001;38(2):156-9.
13. White M, Stella J. Ovarian torsion: 10-year perspective. Emerg Med Australas. 2005;17(3):231-7.
14. Bar-On S, Mashiach R, Stockheim D, Soriano D, Goldenberg M, Schiff E, et al. Emergency laparoscopy for suspected ovarian torsion: are we too hasty to operate? Fertil Steril. 2010;93(6):2012-5.
15. Chiou SY, Lev-Toaff AS, Masuda E, Feld RI, Bergin D. Adnexal torsion: new clinical and imaging observations by sonography, computed tomography, and magnetic resonance imaging. J Ultrasound Med. 2007;26(10):1289-301.
16. Albayram F, Hamper UM. Ovarian and adnexal torsion: spectrum of sonographic findings with pathologic correlation. J Ultrasound Med. 2001;20(10):1083-9.
17. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med. 2004;23(12):1643-9; quiz 50-1.
18. Ben-Ami M, Perlitz Y, Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002;104(1):64-6.
19. Yaman C, Ebner T, Jesacher K. Three-dimensional power Doppler in the diagnosis of ovarian torsion. Ultrasound Obstet Gynecol. 2002;20(5):513-5.
20. Argenta PA, Yeagley TJ, Ott G, Sondheimer SJ. Torsion of the uterine adnexa. Pathologic correlations and current management trends. J Reprod Med. 2000;45(10):831-6.
21. Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS. 2003;7(4):295-9.
22. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod. 2003;18(12):2599-602.
23. Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, Sauvat F, Emond S, Thibaud E, et al. Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2008;21(4):201-6.
24. Levy T, Dicker D, Shalev J, Dekel A, Farhi J, Peleg D, et al. Laparoscopic unwinding of hyperstimulated ischaemic ovaries during the second trimester of pregnancy. Hum Reprod. 1995;10(6):1478-80.
25. Djavadian D, Braendle W, Jaenicke F. Laparoscopic oophoropexy for the treatment of recurrent torsion of the adnexa in pregnancy: case report and review. Fertil Steril. 2004;82(4):933-6.
26. Crouch NS, Gyampoh B, Cutner AS, Creighton SM. Ovarian torsion: to pex or not to pex? Case report and review of the literature. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003;16(6):381-4.
27. Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, Nulsen JC. Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril. 2008;90(5):2018.e1-3.
28. Cass DL. Ovarian torsion. Semin Pediatr Surg. 2005;14(2):86-92.
29. Functional ovarian cysts and oral contraceptives. Negative association confirmed surgically. A cooperative study. JAMA. 1974;228(1):68-9.
30. Holt VL, Cushing-Haugen KL, Daling JR. Oral contraceptives, tubal sterilization, and functional ovarian cyst risk. Obstet Gynecol. 2003;102(2):252-8.
31. Mishell DR, Jr. Noncontraceptive benefits of oral contraceptives. J Reprod Med. 1993;38(12 Suppl):1021-9.