Back To The Course

มะเร็งนรีเวชสำหรับแพทย์ทั่วไป
Gynecologic Oncology for General Practice Physicians

อ.นพ.เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

เนื้อหาภายในบทนี้จะกล่าวถึงมะเร็งทางนรีเวชที่พบได้บ่อย ซึ่งเป็นเรื่องที่แพทย์ทั่วไปนั้นอาจมีส่วนในการวินิจฉัย การตรวจเบื้องต้น รวมทั้งให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและญาติก่อนที่จะส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทำการรักษาต่อ

มะเร็งทางนรีเวชถ้าเรียงลำดับที่พบได้บ่อย จากสถิติของหน่วยมะเร็งนรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในช่วง 10 ปี จะเป็น มะเร็งปากมดลูก พบประมาณปีละ 250-500 รายต่อปี มะเร็งรังไข่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบเท่า ๆ กัน ประมาณ 100 รายต่อปี มะเร็งท่อนำไข่ มะเร็งปากช่องคลอด มะเร็งช่องคลอด และมะเร็งของเนื้อรก จะพบน้อยประมาณ 10 รายต่อปี 1 ในบทนี้จะกล่าวถึงแต่ละมะเร็งทางนรีเวชโดยสังเขป เพื่อเป็นการทบทวนความรู้ในประเด็นที่แพทย์ทั่วไปควรทราบ

มะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรอง 2,3

จุดประสงค์ของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นเพื่อเป็นการตรวจหารอยโรคตั้งแต่ระยะก่อนเป็นมะเร็ง หรือตรวจหาผู้ป่วยมะเร็งในระยะแรกโดยที่ไม่มีอาการ เพื่อให้การรักษาสามารถกระทำได้อย่างรวดเร็ว โอกาสหายขาดจากตัวโรคสูง รวมทั้งลดค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยแต่ละรายได้

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากเราทราบสาเหตุของการเกิดโรค รวมทั้งการดำเนินของโรคตั้งแต่ระยะก่อนเป็นมะเร็งอย่างชัดเจน อีกทั้งปากมดลูกนั้นก็เป็นส่วนที่สามารถตรวจได้ง่ายจากการตรวจภายใน ทำให้เราสามารถเลือกวิธีการตรวจที่เหมาะสมกับตัวโรคได้

การตรวจที่มีการทำมาเป็นระยะเวลานานแล้วคือ การทำ Pap smear ซึ่งเป็นการตรวจความผิดปกติของเซลล์ที่เก็บมาจากบริเวณ transformation zone ของปากมดลูก โดยการทำ Pap smear ที่เหมาะสมนั้นควรตรวจในขณะที่ผู้มารับการตรวจคัดกรองไม่เป็นประจำเดือน ไม่มีปากมดลูกอักเสบ ผู้มารับการตรวจควรงดเพศสัมพันธ์ก่อนมารับการตรวจประมาณ 2 วัน เพื่อลดการอักเสบบริเวณปากมดลูก รวมทั้งไม่ควรสอดยา หรือสวนล้างช่องคลอดมาภายใน 48 ชั่วโมง เพื่อลดปัญหา ยาตกค้าง และเซลล์ปากมดลูกหายไปจากการสวนล้างช่องคลอด เมื่อทำการตรวจอย่างถูกวิธีแล้วจะพบว่าการทำ Pap smear นั้นเป็นวิธีที่มีความจำเพาะที่ดี แต่มีความไวในการตรวจหาโรคที่ต่ำ (ประมาณร้อยละ 50) จึงต้องทำการแก้ไขด้วยการเพิ่มความถี่ในการตรวจให้บ่อยครั้งขึ้นเพื่อลดโอกาสของการเกิดผลลบลวง โดยจะตรวจถี่แค่ไหนก็ขึ้นกับอุบัติการณ์ของโรคในสถานที่นั้น ๆ สำหรับราชวิทยาลัยสูติฯ แนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุก 2 ปี ถ้าผลปกติ

นอกจากการตรวจ Pap smear แล้ว ยังมีวิธีการตรวจที่พัฒนาขึ้นมาคือ การตรวจ liquid-based cytology (LBC) ที่จะทำการเก็บเซลล์ลงน้ำยาจำเพาะ แล้วจึงนำมาเตรียมสไลด์ด้วยกระบวนการพิเศษซึ่งทำให้ได้สไลด์ที่มีคุณภาพที่ดี สามารถอ่านผลได้ง่ายขึ้น และลดปริมาณของสไลด์ที่มีจำนวนเซลล์ไม่เพียงพอลงได้ อย่างไรก็ดีถึงแม้ว่าการตรวจ liquid-based cytology นั้นทำให้ความไวของการตรวจสูงขึ้น แต่ข้อเสียสำคัญของการตรวจวิทยาเซลล์ (cytology) คือการแปลผลสไลด์นั้นต้องอาศัยพยาธิแพทย์ ซึ่งอาจจะมีกำลังไม่เพียงพอในบางสถานที่ จึงได้มีการคิดการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกขึ้นโดยการตรวจหาเชื้อไวรัส human papillomavirus (HPV) ที่เป็นสาเหตุของโรคขึ้น โดยการแปลผลการตรวจหาเชื้อ HPV นั้นกระทำโดยเครื่องมือทางห้องปฏิบัติการ จึงสามารถลดภาระงานของพยาธิแพทย์ลงได้

การตรวจหาเชื้อ HPV นั้นจะตรวจหาเชื้อ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงในการทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูก โดยพบว่าเป็นวิธีที่มีความไวสูงในการตรวจหาความผิดปกติตั้งแต่ในระยะก่อนเป็นมะเร็ง วิธีการตรวจที่นิยมทำในปัจจุบันจะนำมาใช้ร่วมกันกับการตรวจวิทยาเซลล์ในผู้หญิงที่อายุมากกว่า 30 ปี ซึ่งเรียกว่า Co-testing โดยสามารถลดความถี่ของการตรวจลงได้เป็นทุก 3-5 ปี หรือในอนาคตมีแนวโน้มว่าอาจใช้เพียง HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกได้

นอกเหนือจากวิธีการที่กล่าวมาข้างต้นแล้ว ในสถานที่ที่มีข้อจำกัดสามารถให้การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid; VIA) โดยแพทย์ พยาบาล หรือผู้ทำงานสาธารณสุขที่ได้รับการฝึกฝนได้

ภายหลังจากทราบผลการตรวจแพทย์ทั่วไปสามารถให้การดูแลเบื้องต้นได้ดังนี้

  • กรณีที่ไม่พบเซลล์ผิดปกติ และไม่พบการติดเชื้อ HPV ให้ทำการตรวจติดตามทุก 3-5 ปีตามปกติ
  • กรณีที่ไม่พบเซลล์ผิดปกติ แต่พบการติดเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง ที่ไม่ใช่ชนิด 16,18 ให้ตรวจติดตาม Co-testing อีกครั้งที่ 1 ปี
  • กรณีที่ไม่พบเซลล์ผิดปกติ แต่พบการติดเชื้อ HPV ชนิด 16,18 หรือพบความผิดปกติของเซลล์ที่มากกว่า ASC-US แนะนำให้ส่งพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการตรวจส่องกล้องขยายบริเวณปากมดลูก
  • กรณีพบเซลล์ผิดปกติ ASC-US แต่ไม่พบการติดเชื้อ HPV สามารถตรวจติดตามด้วย Co-testing อีก 3 ปีได้
  • กรณีพบเซลล์ผิดปกติ ASC-US ร่วมกับการติดเชื้อ HPV แนะนำให้ส่งพบแพทย์เฉพาะทางเพื่อทำการตรวจส่องกล้องขยายบริเวณปากมดลูก

ความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกระยะก่อนเป็นมะเร็ง 4

ความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกระยะก่อนเป็นมะเร็งนั้นเกิดขึ้นภายหลังจากการที่มีการติดเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูงเป็นเวลานาน โดยทั่วไปผู้ป่วยจะไม่มีอาการ และตรวจพบจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยความผิดปกติของเซลล์ปากมดลูกจะอาศัยผลการตรวจทางพยาธิของชิ้นเนื้อที่ตัดหลังการตรวจด้วยกล้องขยาย

ในกรณีที่ความผิดปกติของเซลล์ไม่รุนแรง (low-grade squamous intraepithelial lesions หรือ LSIL) สามารถให้การตรวจติดตามต่อไปได้ เนื่องจากรอยโรคในระยะนี้กว่าร้อยละ 90 สามารถที่จะหายไปได้เองในระยะเวลา 2 ปี ดังนั้นการรักษาจะทำเมื่อมีการคงอยู่ของความผิดปกติมากกว่า 2 ปี

สำหรับความผิดปกติของเซลล์ที่รุนแรง (high-grade squamous intraepithelial lesions; HSIL) ถือเป็นความผิดปกติก่อนเป็นมะเร็งที่ต้องให้การรักษา โดยสามารถทำได้ทั้งการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization), การจี้ด้วยความร้อน หรือความเย็น (thermal ablation หรือ cryotherapy)

การตัดมดลูกมักไม่มีความจำเป็นสำหรับการรักษารอยโรคในระยะนี้ นอกเหนือจากผลชิ้นเนื้อเป็น adenocarcinoma in situ (AIS) ซึ่งแนะนำให้รักษาโดยการตัดมดลูก

มะเร็งปากมดลูก

หลักการรักษามะเร็งปากมดลูกขึ้นกับระยะของตัวโรค โดยอาศัยทั้งการผ่าตัด รังสีรักษา หรือยาเคมีบำบัด ซึ่งควรกระทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยอาจสรุปโดยย่อได้ดังนี้

  • ในมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (stage I-IIA) ที่มะเร็งยังอยู่เฉพาะที่บริเวณปากมดลูก หรือช่องคลอดส่วนบน สามารถให้การรักษาโดยการผ่าตัดได้ โดยขอบเขตของการผ่าตัดขึ้นกับระยะของโรค แต่หากพบว่าผู้ป่วยมีภาวะที่ไม่เหมาะสมต่อการผ่าตัดสามารถให้การฉายรังสีได้
  • ในมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (stage I-IIA) ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด หากพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะต้องได้รับการฉายรังสี (อาจร่วมกับเคมีบำบัด) เพิ่มเติมหลังการผ่าตัด
  • ในมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (stage IA-IB1) ที่ขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร และต้องการมีบุตรในอนาคต อาจสามารถรักษาโดยการตัดเฉพาะปากมดลูกและเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองได้ (radical trachelectomy with lymphadenectomy)
  • ในมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามเฉพาะที่ (stage IIB-IVA) จะใช้การฉายรังสีเป็นการรักษาหลัก
  • ในมะเร็งปากมดลูกระยะที่มีการกระจายไปอวัยวะอื่น (stage IVB) จะใช้เคมีบำบัดเป็นการรักษา

มะเร็งรังไข่ 5,6

มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งทางนรีเวชที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีวิธีใดที่ช่วยในการตรวจคัดกรองหามะเร็งรังไข่ได้ตั้งแต่ในระยะต้น ๆ ทำให้เมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ก็มีการลุกลามของโรคแล้ว

อาการของคนไข้มะเร็งรังไข่ที่พบได้บ่อยคืออาการอืดแน่นท้อง มักตรวจพบก้อนรังไข่ที่มีส่วนของเนื้อตันร่วมกับน้ำในช่องท้อง โดยมะเร็งรังไข่แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มดังนี้

1. มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial cell)

มะเร็งรังไข่ชนิดนี้พบบ่อยที่สุด โดยมักพบในคนอายุมากกว่า 50 ปี ขึ้นไป โดยมักพบในคนที่ไม่มีบุตร ชนิดของเซลล์ที่พบบ่อยได้แก่ serous cystadenocarcinoma ซึ่งมักจะตรวจพบ tumor marker ชนิด CA 125 ขึ้นสูง เซลล์ชนิดอื่นในกลุ่มนี้ที่น่าสนใจคือ clear cell adenocarcinoma และ endometrioid tumor จะพบร่วมกับภาวะ endometriosis ได้บ่อย ส่วนชนิด mucinous cystadenocarcinoma พบได้บ้าง และจะมี tumor marker ที่โดดเด่นคือ CEA และ CA 19-9

2. มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell

มะเร็งรังไข่ชนิดนี้พบได้น้อย แต่จะพบได้เป็นส่วนใหญ่ในคนอายุน้อย โดยมากมักจะมีส่วนที่เป็น solid part ร่วมด้วย ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดบริเวณก้อน ก้อนมักมีขนาดใหญ่ โตเร็ว เซลล์ชนิดที่พบบ่อยได้แก่ dysgerminoma, immature teratoma, endodermal sinus tumor และบ่อยครั้งจะพบร่วมกัน (mixed type) เนื่องจากพบในอายุน้อย และ เป็นเซลล์ที่มีการตอบสนองดี จึงสามารถรักษาแบบอนุรักษ์ได้ คือ เก็บมดลูกและ รังไข่ข้างที่ปกติไว้ เพื่อที่ผู้ป่วยจะยังสามารถมีบุตรได้ในอนาคต มะเร็งชนิดนี้มักตอบสนองดีกับยาเคมีบำบัด

3. มะเร็งรังไข่ชนิด sex cord stromal tumor

มะเร็งชนิดนี้พบได้น้อยเช่นกัน แต่มีลักษณะที่โดดเด่นคือ สามารถสร้างฮอร์โมนเอสโทรเจน (estrogen) ได้ โดยเฉพาะเซลล์ชนิด granulosa cell tumor ดังนั้นผู้ป่วยมักจะมีภาวะฮอร์โมนเอสโทรเจน เกิน ซึ่งสามารถทำให้เกิด เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ หรือ อาจจะกลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยได้ อย่างไรก็ตาม มะเร็งชนิดนี้แบ่งตัวช้า กว่าจะกลับเป็นซ้ำใช้เวลานานมาก ดังนั้นจึงมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี

การรักษามะเร็งรังไข่มักจะเริ่มต้นด้วยการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะของโรค รวมทั้งเพื่อผ่าตัดนำก้อนมะเร็งที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่าออกให้หมด ซึ่งควรจะต้องกระทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวช ร่วมกับพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัดตามระยะ และชนิดของมะเร็ง

ในส่วนมะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งของเยื่อบุช่องท้อง อาการแสดงและการรักษาจะเหมือนมะเร็งรังไข่ แต่มีอุบัติการณ์น้อยกว่ามาก

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก 7

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยในประเทศที่พัฒนาแล้ว โดยมีความสัมพันธ์กับการถูกกระตุ้นโดยฮอร์โมนเอสโตรเจน ไม่ว่าจะเป็นจากยาฮอร์โมนทดแทน หรือภาวะบางอย่าง เช่นภาวะไม่ตกไข่ ภาวะมีบุตรยาก ภาวะอ้วน หรือภาวะที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ที่ทำให้ความเสี่ยงของมะเร็งชนิดนี้สูงขึ้น

ในปัจจุบันยังไม่มีคำแนะนำในการตรวจคัดกรองมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในคนทั่วไป โดยผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในวัยหมดประจำเดือน ซึ่งแพทย์สามารถที่จะทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคได้จากการทำอัลตราซาวน์ที่พบว่ามีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ และทำการขูดมดลูกเพื่อเก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

การรักษาเริ่มต้นในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกคือ การผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะของโรค ซึ่งจะประกอบไปด้วยการผ่าตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้งสองข้าง ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองข้างหลอดเลือดใหญ่ในช่องท้อง โดยภายหลังจากการผ่าตัดอาจมีการรักษาเพิ่มเติมโดยการฉายรังสี การฝังแร่ หรือเคมีบำบัดในผู้ป่วยบางรายตามระยะของโรค

มะเร็งเนื้อรก 8

มะเร็งเนื้อรกเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย ประมาณครึ่งนึงเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แต่ก็อาจจะเกิดตามหลังการตั้งครรภ์ปกติ หรือการแท้งได้ อาการที่มาพบแพทย์มีได้หลากหลาย โดยอาจวินิจฉัยจากการตรวจติดตามระดับของ HCG ที่ไม่ลดลงตามเกณฑ์ปกติภายหลังการรักษาครรภ์ไข่ปลาอุก หรือผู้ป่วยอาจมีอาการเลือดออกผิดปกติ หรืออาการที่เกิดการตัวก้อนมะเร็งที่มีการกระจายไปตามอวัยวะต่าง ๆ ไม่ว่าจะเป็น ปอด ในช่องท้อง ช่องคลอด หรือในสมอง อาจมีอาการที่เกิดจากระดับของ HCG ที่สูง เช่น ภาวะ thyroid storm เป็นต้น ดังนั้นการวินิจฉัยขึ้นอยู่กับความละเอียดรอบคอบของแพทย์ผู้ดูแล ร่วมกับการส่งตรวจหาระดับของ HCG ที่สูงผิดปกติ โดยที่ไม่จำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจเนื่องจากจะทำให้เกิดการเสียเลือดที่สูงมากจากตัวก้อน

การรักษาหลักของมะเร็งเนื้อรกคือการให้ยาเคมีบำบัดที่เหมาะสมตามระยะ และความเสี่ยงต่อการดื้อยาของโรค ร่วมกับการติดตามระดับของ HCG ภายหลังจากการรักษา โดยพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มีการตอบสนองต่อการรรักษาด้วยยาเคมีบำบัดดี มีโอกาสหายขาดจากตัวโรคได้

มะเร็งปากช่องคลอด 9

มะเร็งปากช่องคลอดนั้นพบได้น้อย จะพบในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนเป็นส่วนใหญ่ มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV หรือสัมพันธ์กับโรคผิวหนังที่มีอยู่เดิมบริเวณปากช่องคลอด โดยในปัจจุบันนั้นยังไม่มีวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากช่องคลอดสำหรับคนทั่วไป

ผู้ป่วยมะเร็งปากช่องคลอดอาจไม่มีอาการใด ๆ มีเพียงอาการคันที่เป็นอยู่นาน หรืออาจมีแผลหรือก้อนบริเวณปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบได้ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยจากการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยการตัดชิ้นเนื้อที่เหมาะสมนั้นควรตัดให้ได้ลึกถึงชั้นใต้ผิวหนัง อาจตัดหลายตำแหน่งในผู้ป่วยที่มีรอยโรคกว้าง และไม่ควรตัดรอยโรคที่ผิดปกติออกไปทั้งหมด เพื่อให้แพทย์ที่ดูแลรักษาต่อสามารถระบุตำแหน่งของโรค และวางแผนการรักษาได้ นอกเหนือจากนี้ผู้ป่วยที่มีมะเร็งที่ปากช่องคลอดควรได้รับการตรวจเช็ครอยโรคที่ปากมดลูกและช่องคลอดด้วย

การรักษามะเร็งปากช่องคลอดประกอบไปด้วยการผ่าตัดบริเวณช่องคลอด และเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ ร่วมกับการฉายแสงหลังผ่าตัด โดยหากรอยโรคไม่เหมาะกับการผ่าตัดก็พิจารณารักษาด้วยรังสีรักษา หรือหากพบมีการกระจายไปอวัยวะอื่นก็ให้ทำการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

มะเร็งช่องคลอด 10

มะเร็งช่องคลอดนั้นพบได้น้อยมาก โดยทั่วไปจะเป็นการกระจายมาจากมะเร็งของอวัยวะอื่น โดยเฉพาะจากการลุกลามของมะเร็งปากมดลูก หรือมะเร็งปากช่องคลอด ซึ่งต้องทำการตรวจเพื่อแยกมะเร็งจากอวัยวะอื่นออกไปก่อนที่จะวินิจฉัย

มะเร็งของช่องคลอดเองนั้นมักเกิดในผู้หญิงที่อายุมาก และอาจเกิดในผู้ป่วยอายุน้อยที่มีการติดเชื้อ HPV ได้ โดยผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดมักมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกหรือตกขาวผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งต้องทำการตรวจยืนยันจากการตัดชิ้นเนื้อส่งพยาธิวิทยา

การรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการฉายรังสีเป็นหลัก แต่หากพบว่าตำแหน่งของมะเร็งสามารถผ่าตัดได้ เช่น ก้อนมะเร็งอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน ก็สามารถทำการตัดมดลูกและช่องคลอดส่วนบนแบบกว้าง ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองได้

เอกสารอ้างอิง

  1. สถิติหน่วยมะเร็งวิทยานรีเวช ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่. 2560.
  2. Basu P, Mittal S, Bhadra VD, Chami KY. Secondary prevention of cervical cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;47:73-85.
  3. Lees BF, Erickson BK, Huh WK. Cervical cancer screening: evidence behind the guidelines. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(4):438-443.
  4. Basu P, Taghavi K, Hu SY, Mogri S, Joshi S. Management of cervical premalignant lesions. Curr Probl Cancer. 2018;11.
  5. Trimbos JB. Surgical treatment of early-stage ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;41:60-70.
  6. Hacker NF, Rao A. Surgery for advanced epithelial ovarian cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2017;41:71-87.
  7. Braun MM, Overbeek-Wager EA, Grumbo RJ. Diagnosis and Management of Endometrial Cancer. Am Fam Physician. 2016;93(6):468-74.
  8. Ngan HY, Seckl MJ, Berkowitz RS, Xiang Y, Golfier F, Sekharan PK, et al. Update on the diagnosis and management of gestational trophoblastic disease. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S123-6.
  9. Hacker NF, Barlow EL, van der Velden J. Cancer of the vulva. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S76-83.
  10. Hacker NF, Barlow EL, van der Velden J. Cancer of the vagina. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S84-87.