Back To The Course

ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
Abnormal Fetal Heart Rate Patterns

รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (abnormal fetal heart rate patterns) ในบทนี้หมายถึง ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์จากการบันทึกด้วย electronic fetal heart rate monitoring (EFM) เพื่อประเมินการได้รับออกซิเจนของทารกในครรภ์ว่าเพียงพอหรือไม่ (the adequacy of fetal oxygenation) หรือภาวะพร่องออกซิเจน (fetal hypoxia) ซึ่งอาจนำไปสู่การเกิดภาวะทุพพลภาพทางสมองและการเสียชีวิตของทารกในครรภ์และหลังคลอดได้ หากรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ปกติมักจะให้ความมั่นใจได้ว่าทารกปลอดภัย (reassuring fetal status) ในขณะที่ทารกที่มีรูปแบบการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจากเกณฑ์ที่ตั้งไว้มีความเป็นไปได้ที่ทารกมีความเสี่ยงมากขึ้น (non-reassuring fetal status) แต่ในกรณีนี้ไม่ได้หมายความว่าทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายหรือเกิดภาวะทารกเครียดในครรภ์ (fetal distress) ทุกราย (หากใช้คำว่า fetal distress จะหมายความถึงทารกเกิดภาวะขาดออกซิเจนแล้ว) ในปัจจุบันจึงแนะนำให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal heart rate pattern แทนคำว่า fetal distress ในกรณีที่รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติและแพทย์ไม่มั่นใจในความปลอดภัยของทารกในครรภ์ 1

ดังนั้น การแปลผล EFM ว่ามีความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์หรือไม่ จึงมีความสำคัญมากในการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยมีหลักการแปลผล fetal heart rate (FHR) patterns ตามหัวข้อดังต่อไปนี้ 2

  1. FHR baseline:

คือการประมาณค่าเฉลี่ยของ FHR ให้เป็นตัวเลขหลักถ้วน (เพิ่มหรือลดครั้งละ 5 ครั้งต่อนาที) โดยการกำหนดค่า FHR ใด ๆ ให้เป็น FHR baseline นั้นต้องไม่มีหัวข้อต่อไปนี้ระหว่างการประเมิน ได้แก่

  • การเปลี่ยนแปลงของ FHR เช่น decelerations ชนิดต่าง ๆ
  • ช่วงที่มี marked FHR variability
  • ท่อนใดของการบันทึกที่ baseline แตกต่างกันมากกว่า 25 ครั้งต่อนาที ขึ้นไป

การประเมิน FHR baseline ต้องประเมินนานอย่างน้อย 2 นาที ในทุกช่วงเวลา 10 นาที ของการบันทึก (หากไม่มีช่วงที่สามารถประเมินเป็น FHR baseline ได้ให้ถือเป็น indeterminate FHR baseline) โดยค่าปกติของ FHR baseline เท่ากับ 110 – 160 ครั้งต่อนาที

  • Bradycardia: คือ FHR baseline ที่น้อยกว่า 110 ครั้งต่อนาที
  • Tachycardia: คือ FHR baseline ที่มากกว่า 160 ครั้งต่อนาที
  1. Baseline variability:

คือความแปรปรวนขึ้นลง (fluctuations) ของ FHR โดยประเมินจากการนับการเปลี่ยนแปลงขนาดขึ้นลงในแนวดิ่ง (amplitude) ระหว่างจุดสูงสุด (peak) และจุดต่ำสุด (trough) ของ FHR ด้วยตาเปล่า ดังนี้

  • Absent variability: ไม่พบการขึ้นลงของ FHR (undetectable)
  • Minimal variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ครั้งต่อนาที
  • Moderate variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR ตั้งแต่ 6 – 25 ครั้งต่อนาที (ทารกปกติ)
  • Marked variability: พบมีการขึ้นลงของ FHR มากกว่า 25 ครั้งต่อนาทีขึ้นไป
  1. Acceleration:

คือการเพิ่มขึ้นอย่างฉับพลัน (abrupt increase) ของ FHR จาก FHR baseline โดยจุดที่ FHR เริ่มเพิ่มขึ้น (onset) จนถึงจุดสูงสุดของ FHR ใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที แต่การนับระยะเวลา (duration) ของ acceleration นับจากจุดที่ FHR เริ่มเพิ่มขึ้นจนถึงจุดที่ FHR ลงสู่ baseline ดังรูปที่ 5-1

  • ในทารกอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป acceleration หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที จาก baseline และระยะเวลานานอย่างน้อย 15 วินาที (แต่ไม่เกิน 2 นาที)
  • ในทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ acceleration หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 ครั้งต่อนาที จาก baseline และระยะเวลานานอย่างน้อย 10 วินาที (แต่ไม่เกิน 2 นาที)
  • Prolonged acceleration หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ที่มีระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 2 นาที (แต่ไม่เกิน 10 นาที)
  • FHR baseline change หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ที่มีระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 10 นาทีขึ้นไป

รูปที่ 5-1 FHR pattern ปกติที่มี accelerations

  1. Early deceleration:

คือการลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของ FHR ในรูปแบบสมมาตร (symmetrical gradual decrease) และสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก ดังรูปที่ 5-2 โดย

  • จุดที่ FHR เริ่มลดลง (onset) จนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุด (nadir) ใช้เวลามากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
  • จุดต่ำสุดของ FHR ที่ลดลงตรงกับจุดสูงสุดของการหดรัดตัวของมดลูก
  • โดยส่วนใหญ่พบว่า จุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และจุดสิ้นสุดของ FHR ที่ลดลงเกิดขึ้นตรงกับจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และจุดสิ้นสุดการหดรัดตัว ตามลำดับ

รูปที่ 5-2 FHR pattern ที่มี early decelerations

  1. Late deceleration:

คือการลดลงอย่างค่อยเป็นค่อยไปของ FHR ในรูปแบบสมมาตร (symmetrical gradual decrease) และสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก ดังรูปที่ 5-3 โดย

  • จุดที่ FHR เริ่มลดลงจนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุดใช้เวลามากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
  • จุดต่ำสุดของ FHR ที่ลดลงอยู่หลังจุดสูงสุดของการหดรัดตัวของมดลูก
  • โดยส่วนใหญ่พบว่า จุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และจุดสิ้นสุดของ FHR ที่ลดลงเกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และจุดสิ้นสุดการหดรัดตัว ตามลำดับ

รูปที่ 5-3 FHR pattern ที่มี late decelerations

  1. Variable deceleration:

คือการลดลงของ FHR ชนิดฉับพลัน (abrupt decrease) อาจสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ ดังรูปที่ 5-4 โดย

  • จุดที่ FHR เริ่มลดลงจนถึงจุดที่ FHR ต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที
  • การลดลงของ FHR อย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที จาก baseline และระยะเวลานานอย่างน้อย 15 วินาที (แต่ไม่เกิน 2 นาที)
  • ในกรณีเกิดขึ้นสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก จุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และจุดสิ้นสุดของ FHR ที่ลดลงเกิดขึ้นแปรปรวนกับจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และจุดสิ้นสุดการหดรัดตัว

รูปที่ 5-4 FHR pattern ที่มี variable decelerations

  1. Prolonged deceleration:

คือการลดลงของ FHR อย่างน้อย 15 ครั้งต่อนาที จาก baseline และระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 2 นาที (แต่ไม่เกิน 10 นาที) หากพบการลดลงของ FHR ที่มีระยะเวลานานมากกว่าหรือเท่ากับ 10 นาทีขึ้นไปจะหมายถึง FHR baseline change

  1. Sinusoidal pattern:

คือการเปลี่ยนแปลงของ FHR ที่มีลักษณะเฉพาะดังต่อไปนี้ (ดังรูปที่ 5-5)

    • FHR baseline คงที่ และอยู่ระหว่าง 120 – 160 ครั้งต่อนาที
    • รูปแบบของ FHR เป็นแบบลูกคลื่น (sine wave) ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
    • การเพิ่มขึ้นหรือลดลงของ FHR (amplitude) หรือขนาดความสูงของคลื่น อยู่ระหว่าง 5-15 ครั้งต่อนาที
    • Long-term variability หรือ ความถี่ของคลื่น อยู่ระหว่าง 2-5 รอบ (cycles) ต่อนาที
    • Short-term variability มีน้อยมากหรือราบเรียบ
    • ไม่มี acceleration

รูปที่ 5-5 FHR pattern ที่มี sinusoidal pattern

ระบบการแปลผลรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ (Three-Tiered Fetal Heart Rate Interpretation System)

การแปลผลรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ใช้หลักการแปลผล FHR patterns 8 ข้อข้างต้น สามารถแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ดังแสดงในตารางที่ 5-1 และมีแนวทางการดูแลรักษา ดังแสดงในตารางที่ 5-2

ตารางที่ 5-1 การวินิจฉัยความผิดปกติของ FHR patterns โดยใช้หลักการแปลผลที่แนะนำโดย National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) workshop on fetal heart rate monitoring ปี ค.ศ. 2008 2

Category I (ปกติ) Category II (ก้ำกึ่ง)

ประกอบด้วย FHR patterns ที่ไม่ได้อยู่ใน category I และ III

 Category III (ผิดปกติ)
  • FHR baseline
  • 110-160 ครั้งต่อนาที
  • < 110 ครั้งต่อนาที (ที่ไม่มี absent variability)
  • > 160 ครั้งต่อนาที
  • < 110 ครั้งต่อนาที (ที่มี absent variability)
  • Baseline FHR variability
  • Moderate variability
  • Absent variability (ที่ไม่มี recurrent deceleration)
  • Minimal variability
  • Marked variability
  • Absent variability (ที่มี recurrent deceleration*)
  • Acceleration
– มี หรือ ไม่มี – ไม่มี (หลังการกระตุ้นทารก)
  • Deceleration
  • มี หรือ ไม่มี early deceleration ก็ได้
  • ไม่มี late deceleration
  • ไม่มี variable deceleration
  • มี recurrent late deceleration (ที่มี moderate variability)
  • มี recurrent variable deceleration (ที่มี minimal หรือ moderate variability)
  • มี prolonged deceleration
  • มี variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline, overshoots หรือ shoulders
  • มี recurrent late deceleration (ที่มี absent variability)
  • มี recurrent variable deceleration (ที่มี absent variability)
  • sinusoidal pattern

* Recurrent deceleration หมายถึง การมี deceleration มากกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 50 ของจำนวน contraction ในช่วงเวลา 10 นาที ของการบันทึก

การติดตามการเปลี่ยนแปลงของ FHR patterns ในกรณีอยู่ใน category II มีความสำคัญมาก จำเป็นต้องเฝ้าดูแลอย่างใกล้ชิด เนื่องจากมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็น category III ซึ่งทารกมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนและควรให้คลอดโดยเร็ว ทั้งนี้การทดสอบเสริมด้วยการกระตุ้นทารก (fetal stimulation test) เช่น การใช้นิ้วกระตุ้นศีรษะทารกระหว่างการตรวจภายใน (digital scalp stimulation) หรือการกระตุ้นด้วยกล่องเสียมเทียม (vibroacoustic stimulation) แล้วพบว่ามีการดิ้นของทารก หรือมี accelerations หลังการกระตุ้น จะช่วยยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์ว่ายังมีสภาวะปกติ 3

ตารางที่ 5-2 สรุปแนวทางการดูแลรักษาความผิดปกติของ FHR patterns

Category I (ปกติ) Category II (ก้ำกึ่ง) Category III (ผิดปกติ)
เฝ้าติดตามทารกในครรภ์ต่อไป
  1. การแก้ไขเบื้องต้น (intrauterine resuscitation)
  • ปรับท่ามารดา เช่น นอนตะแคง 4
  • ให้ออกซิเจน
  • ให้น้ำเกลือ (และหากมีภาวะความดันโลหิตต่ำจาก regional anesthesia ให้แก้ไข)
  • หยุดให้ oxytocin
  • ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (umbilical cord prolapse)
  • ประเมินภาวะ uterine tachysystole* และแก้ไขโดยให้ terbutaline 0.25 มิลลิกรัม (½ amp) ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนังหรือฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ในกรณี FHR ที่ผิดปกติสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก 5
 ให้คลอดโดยเร็วที่สุด (ร่วมกับทำ intrauterine resuscitation ระหว่างรอ)

  • ให้คลอดทางช่องคลอดหากปากมดลูกเปิดหมดแล้ว
  • ผ่าตัดคลอดหากปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
  1. การแก้ไขจำเพาะ
  • อาจทำ amnioinfusion (เติม normal saline 500 มิลลิลิตร เข้าไปในโพรงมดลูก และหยดต่อเนื่องในอัตราเร็ว 3 มิลลิลิตรต่อนาที) 6 ในกรณี recurrent severe variable deceleration หรือ prolonged deceleration ที่ปากมดลูกเปิดพอสมควร
  • ผ่าตัดคลอด ในกรณี recurrent severe variable deceleration หรือ prolonged deceleration ที่ปากมดลูกยังอยู่ในระยะแรกของการคลอด หรือทำ amnioinfusion แล้วไม่ได้ผล
  • ผ่าตัดคลอด ในกรณี bradycardia ที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด โดยไม่ต้องทำ amnioinfusion 7
  1. เฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงอย่างต่อเนื่อง ในกรณียังไม่คลอด

*ภาวะ uterine tachysystole หมายถึง มดลูกหดรัดตัวมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ครั้งใน 10 นาที ภายในช่วงเวลา 30 นาที ของการประเมิน 3

การฝึกอ่าน FHR tracings มีความจำเป็น เนื่องจากการแปลผล FHR patterns ให้ถูกต้องจะนำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสมเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกเกิดภาวะพร่องออกซิเจนจนทำให้เสียชีวิตในครรภ์หรือเกิดภาวะทุพพลภาพหลังคลอด อย่างไรก็ตามการแปลผล FHR patterns มีความแปรปรวนทั้งในผู้อ่านคนเดียวกันและระหว่างผู้อ่านแต่ละคน (high interobserver and intraobserver variability) 8 การขอคำปรึกษาเพิ่มเติมในกรณีไม่มั่นใจในการแปลผลอาจเป็นอีกทางเลือกที่จะช่วยให้การดูแลรักษาปลอดภัยยิ่งขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Committee Opinion. Number 326, December 2005. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Obstet Gynecol. 2005;106:1469-70.

2. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol. 2008;112:661-6.

3. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol. 2009;114:192-202.

4. Carbonne B, Benachi A, Leveque ML, Cabrol D, Papiernik E. Maternal position during labor: effects on fetal oxygen saturation measured by pulse oximetry. Obstet Gynecol. 1996;88:797-800.

5. Kulier R, Hofmeyr GJ. Tocolytics for suspected intrapartum fetal distress. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD000035.

6. Hofmeyr GJ. Amnioinfusion for umbilical cord compression in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2000:CD000013.

7. Morrison EH. Common peripartum emergencies. Am Fam Physician. 1998;58:1593-604.

8. Nielsen PV, Stigsby B, Nickelsen C, Nim J. Intra- and inter-observer variability in the assessment of intrapartum cardiotocograms. Acta Obstet Gynecol Scand. 1987;66:421-4.