ภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด
Amniotic Fluid Embolism

รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่


ภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด (amniotic fluid embolism) เป็นภาวะอันตรายทางสูติศาสตร์ที่มักพบในสตรีตั้งครรภ์ระยะเจ็บครรภ์คลอด ระยะคลอด หรือระยะหลังคลอดไม่นานนัก และไม่สามารถทำนายหรือป้องกันได้ อุบัติการณ์ประมาณ 1-12 รายต่อการคลอด 100,000 ครั้ง 1 อย่างไรก็ตาม ภาวะนี้เป็นสิ่งที่มีความรุนแรงและมีโอกาสสูงมากที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของทั้งมารดาและทารกในครรภ์ เนื่องจากธรรมชาติของโรคเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ดังนั้นเมื่อเกิดขึ้นแล้วจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปต้องวินิจฉัยได้รวดเร็วและให้การรักษาเบื้องต้นได้อย่างทันท่วงที เพื่อความปลอดภัยสูงสุดของมารดาและทารก

พยาธิกำเนิดของโรค 2-4

การเกิดภาวะนี้เชื่อว่าเกิดจากมีการเชื่อมต่อระหว่างร่างกายของมารดาและทารก หรือเรียกว่า มีการเสียหายของ maternal-fetus physiologic barrier ทำให้มีโอกาสที่น้ำคร่ำของทารกเล็ดรอดเข้าสู่กระแสเลือดของมารดา และส่งผลให้ร่างกายของมารดามีปฏิกิริยาตอบสนองที่รุนแรงมากเกินปกติ ได้แก่

– สารที่ส่งผลให้หลอดเลือดในปอดหดรัดตัวมีปริมาณเพิ่มขึ้น เช่น endothelin และอาจเกิดจากการที่มีการอุดตันของหลอดเลือดในปอดจากส่วนประกอบของน้ำคร่ำที่เข้าสู่กระแสเลือดของมารดา ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน โดยเริ่มจากหัวใจห้องล่างด้านขวา นอกจากนี้ เมื่อหลอดเลือดในปอดมีการหดตัวมากเกินปกติ ทำให้เกิดระบบการหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลันร่วมกับมีการขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง ซึ่งเหตุการณ์ทั้งหมดนี้จะส่งผลให้หัวใจห้องซ้ายทำงานไม่ได้รวมทั้งเกิดภาวะน้ำท่วมปอดและความดันเลือดต่ำในเวลาต่อมา

– น้ำคร่ำที่เล็ดรอดเข้าสู่กระแสเลือดมารดาจะส่งผลให้เกิดการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือด ทำให้เกิดภาวะ DIC (disseminated intravascular coagulation) และการที่ร่างกายของมารดามีปฏิกิริยาตอบสนองต่อน้ำคร่ำคล้ายเกิดการอักเสบอย่างรุนแรงจะซ้ำเติมระบบการแข็งตัวของเลือดเช่นกัน ซึ่งในที่สุดจะทำให้ระบบการไหลเวียนเลือดเกิดปัญหา กลไกการห้ามเลือดผิดปกติ รวมทั้งการเกิด DIC ทำให้อวัยวะต่าง ๆ ในร่างกายขาดเลือด และเกิดการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลวในที่สุด

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด 1, 5

ในปัจจุบันยังไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดที่สามารถทำนายได้อย่างแม่นยำถึงการเกิดภาวะดังกล่าว หรือการพบว่าสตรีตั้งครรภ์มีปัจจัยเสี่ยง แต่ยังไม่มีหลักฐานการศึกษาใดที่แนะนำให้เปลี่ยนแนวทางการดูแลทางสูติศาสตร์ที่แตกต่างไปจากสตรีตั้งครรภ์รายอื่น เพียงแต่คงต้องทำการเฝ้าระวังและดูแลอย่างใกล้ชิดในกรณีดังกล่าว ซึ่งปัจจัยที่ถือว่าก่อให้เกิดความเสี่ยงมีมากมาย ได้แก่ การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหรือใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด การคลอดที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว สตรีตั้งครรภ์อายุมากหรือเป็นการตั้งครรภ์ตั้งแต่ครั้งที่ 5 เป็นต้นไป มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกติดแน่นหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด มีการฉีกขาดของปากมดลูก ทารกมีภาวะเครียด สตรีตั้งครรภ์ที่เกิดการชักจากครรภ์เป็นพิษ การใช้ยาเพื่อชักนำการคลอด ภาวะมดลูกแตก ปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติ หรือแม้แต่การแท้งหรือการเจาะน้ำคร่ำ เป็นต้น

อาการแสดงและการวินิจฉัย 2, 3, 6

การวินิจฉัยต้องใช้อาการแสดงทางคลินิกเป็นสำคัญ และตัดโรคอื่น ๆ ที่สามารถอธิบายอาการของผู้ป่วยได้ออกไป (diagnosis of exclusion) อาการและอาการแสดงเบื้องต้นที่พบได้บ่อยในภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดคือ หายใจหอบเหนื่อย เขียว หมดสติ น้ำลายฟูมปาก ความดันเลือดต่ำ อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ มีเลือดออกจากโพรงมดลูกหรือแผลผ่าตัดหรือแผลฝีเย็บหรือบริเวณที่ให้สารน้ำทางหลอดเลือด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี มีลักษณะคล้ายอาการชัก จนถึงอาการหัวใจหยุดเต้น เป็นต้น ซึ่งสามอาการสำคัญที่เกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ระยะคลอดหรือหลังคลอดใหม่ ๆ และถือว่าเป็น classic triad ที่ต้องนึกถึงภาวะนี้คือ อาการขาดออกซิเจนอย่างฉับพลัน (sudden hypoxia) ความดันเลือดต่ำ (hypotension) และกลไลการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy) อย่างไรก็ตามในบางกรณีอาการแสดงอย่างใดอย่างหนึ่งอาจมีน้อยหรือไม่ชัดเจนหรือไม่ครบทั้งสามประการเรียกว่า form fruste amniotic fluid embolism

อาจกล่าวโดยสรุปคือปกติแล้วการดำเนินโรคของภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดจะแบ่งได้เป็น 2 ระยะ คือ

    • ระยะแรก เป็นเรื่องของภาวะไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (hemodynamic collapse) ผู้ป่วยจะมีอาการหายใจลำบาก ขาดออกซิเจน ความดันเลือดต่ำ หัวใจและปอดหยุดทำงาน ชักเกร็ง เป็นต้น ในระยะนี้ ถ้าไม่ได้รับการรักษาหรือกู้ชีพอย่างทันท่วงที จะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง และเกิดภาวะเครียดของทารกในครรภ์ได้
    • จากนั้นการดำเนินโรคจะเข้าสู่ระยะที่สอง ซึ่งมีปัญหาเรื่องกลไกการแข็งตัวของเลือด ดังนั้นอาการโดยรวมจะเด่นที่เรื่องเลือดไม่แข็งตัว ตกเลือด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และเกิดภาวะ DIC ร่วมด้วย

การวินิจฉัยแยกโรค 1

เนื่องจากการวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดเป็นการใช้อาการและอาการแสดงเป็นสำคัญ โดยในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการใดที่สามารถยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างแม่นยำ ซึ่งอาการแสดงของผู้ป่วยอาจเกิดจากภาวะหรือโรคอื่นได้เช่นกัน ซึ่งมีความจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคต่าง ๆเหล่านี้ออกจากภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดเพื่อแนวทางการรักษาที่เหมาะสมที่สุด ได้แก่

    • ภาวะความดันเลือดต่ำและช็อกจากสาเหตุอื่น เช่น หัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน การติดเชื้อในกระแสเลือด การแพ้ยาอย่างรุนแรง ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์อื่น ๆ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก การเกิดฟองอาการอุดตันในปอด เป็นต้น
    • ภาวะระบบหายใจล้มเหลวอย่างเฉียบพลัน หรือการเกิดภาวะ acute respiratory distress syndrome (ARDS)
    • การเสียเลือดอย่างมากจากสาเหตุอื่น ๆ หรือการเกิด DIC จากภาวะอื่น เช่น acute fatty liver
    • โรคทางระบบประสาท เช่น ชักจากสาเหตุอื่น ๆ หรือแม้แต่ชักจากภาวะครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น

การรักษา 1, 2, 4, 6

โอกาสการรอดชีวิตของผู้ป่วยขึ้นกับความรวดเร็วในการวินิจฉัยและให้การดูแลรักษา การตัดสินใจแก้ไขปัญหาเฉพาะหน้า ทีมบุคลากรและอุปกรณ์กู้ชีพที่ต้องมีพร้อมเสมอ โดยหลักการรักษาทำได้เพียงการประคับประคองให้ผู้ป่วยผ่านภาวะวิกฤตและพร้อมรับมือกับระยะต่าง ๆ ของโรคที่จะเกิดตามมา โดยประเด็นหลัก ๆ ได้แก่ การให้ออกซิเจนให้เพียงพอ การป้องกันความดันเลือดต่ำและหัวใจล้มเหลว และการแก้ไขภาวะเลือดไม่แข็งตัวโดยเร็ว

    1. การรักษาเบื้องต้นคือการกู้ชีพ เช่น ทำ cardiopulmonary resuscitation (CPR) ให้ออกซิเจนและ inotropic drug เพื่อช่วยการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ โดยอาจให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดให้ดีขึ้น และมีข้อสังเกตคือแม้ว่าผู้ป่วยยังไม่ถึงขั้นหัวใจหยุดเต้นหรือต้องได้รับการทำ CPR และสามารถหายใจได้ด้วยตนเองในช่วงแรก แต่ควรเตรียมพร้อมสำหรับการใส่ท่อช่วยหายใจเสมอ เนื่องจากมีโอกาสสูงมากที่ผู้ป่วยจะมีระบบการหายใจล้มเหลวในเวลาอันใกล้
    2. พิจารณาเรื่องการทำ perimortem cesarean section หรือให้คลอดทันที ในกรณีที่มารดาเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นและประเมินว่าพยากรณ์โรคแย่มากจนอาจเสียชีวิต แต่ทารกอยู่ในช่วงอายุครรภ์ที่สามารถรอดชีวิตได้ ในทางกลับกันถ้าสภาวะของมารดายังไม่คงที่แต่ไม่ถึงขั้นหัวใจหยุดเต้น การให้คลอดโดยวิธีผ่าตัดหน้าท้องอาจเป็นสิ่งที่ซ้ำเติมให้อาการของมารดาแย่ลง ซึ่งในสถานการณ์ดังกล่าวถือเป็นเรื่องลำบากใจอย่างมากสำหรับแพทย์ผู้ดูแลเช่นกัน ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำหรือแนวปฏิบัติที่ชัดเจนสำหรับกรณีดังกล่าว
    3. ให้สารน้ำ crystalloid อย่างรวดเร็วและเพียงพอ รวมถึงเลือดและส่วนประกอบของเลือดเพื่อรักษาระบบการไหลเวียน ในกรณีที่ภาวะ DIC ยังไม่เกิดขึ้นควรเตรียมเลือดและส่วนประกอบของเลือดไว้ให้พร้อมล่วงหน้า เพราะโอกาสเกิด DIC ในเวลาต่อมาสูงมาก อย่างไรก็ตามต้องระมัดระวังเรื่องการให้สารน้ำที่มากเกินไป เนื่องจากจะทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน น้ำท่วมปอดได้
    4. ถ้ามีภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ให้รีบทำการรักษาทันที
    5. ระหว่างทำการรักษาควรมีการประเมินระดับออกซิเจนที่ร่างกายผู้ป่วยได้รับว่าเพียงพอหรือไม่ ด้วยการใช้ pulse oximetry และ arterial blood gas
    6. เนื่องจากเป็นภาวะที่รุนแรงและโอกาสเสียชีวิตของมารดาและทารกสูงมาก จึงควรแจ้งญาติผู้ป่วยให้ทราบเป็นระยะถึงอาการในขณะนั้น รวมทั้งบันทึกข้อมูลในเวชระเบียนอย่างละเอียดและถูกต้อง เพื่อเป็นเอกสารสำคัญในการทบทวนภายหลัง

พยากรณ์โรค 1

อัตราการเสียชีวิตของมารดามีรายงานตั้งแต่ร้อยละ 10-90 ซึ่งกว่าร้อยละ 50 ของการเสียชีวิตเกิดขึ้นในชั่วโมงแรกและมักเกิดจากสาเหตุของการขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง โดยสาเหตุหลักของการเสียชีวิตของผู้ที่มีภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดมักเกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวและหัวใจหยุดเต้น และสำหรับผู้รอดชีวิตมักมีอาการบกพร่องทางระบบประสาทตามมาได้ถึงร้อยละ 85 จากภาวะสมองขาดออกซิเจน

สำหรับพยากรณ์โรคของทารกไม่ดีเช่นเดียวกันเพราะอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ร้อยละ 20-60 และกว่าครึ่งหนึ่งของทารกที่รอดชีวิตอาจมีความผิดปกติของระบบประสาทเหลืออยู่ ซึ่งโดยรวมแล้วพยากรณ์โรคของทารกจะดีขึ้นถ้าสามารถคลอดได้โดยเร็ว

สรุปข้อแนะนำจากองค์กรทางเวชศาสตร์มารดาและทารก (Society of maternal fetal medicine: SMFM) เกี่ยวกับภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด 4

    1. ในกรณีที่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่อยู่ในระยะคลอดหรือเพิ่งคลอดไปในเวลาไม่นานเกิดภาวะการหายใจและระบบหัวใจล้มเหลวเฉียบพลัน ควรนึกถึงภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดเสมอ
    2. การวินิจฉัยภาวะน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือดควรดูจากอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นสำคัญโดยไม่จำเป็นต้องรอผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยันหรือปฏิเสธการวินิจฉัยภาวะนี้
    3. เมื่อเกิดภาวะระบบการหายใจและระบบหัวใจล้มเหลวจากน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด ควรมีการช่วยเหลือด้วยวิธีการกู้ชีพเบื้องต้นหรือกู้ชีพขั้นสูงอย่างทันท่วงที
    4. การดูแลผู้ป่วยควรกระทำแบบสหสาขาวิชาชีพ ทั้งวิสัญญี แพทย์ผู้เชี่ยวชาญระบบหายใจและการดูแลผู้ป่วยวิกฤต และแพทย์เวชศาสตร์มารดาและทารก
    5. ภายหลังจากที่สตรีตั้งครรภ์เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น ควรพิจารณาให้คลอดโดยทันทีในกรณีที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ขึ้นไป
    6. ควรมีการช่วยเหลือด้านการหายใจและการให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วยอย่างเพียงพอ รวมทั้งการให้ยากลุ่ม vasopressor และ inotropic agents เพื่อช่วยเรื่องระบบการไหลเวียนและความดันเลือด แต่ต้องหลีกเลี่ยงการให้สารน้ำมากเกินไป
    7. เนื่องจากความผิดปกติของกลไกการแข็งตัวของเลือดจะเกิดขึ้นหลังจากมีระบบหัวใจล้มเหลว ดังนั้นควรมีการประเมินตั้งแต่ระยะแรกรวมทั้งให้การแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติอย่างเต็มที่ตามแนวปฏิบัติมาตรฐานที่มี

เอกสารอ้างอิง

1. Baldisseri MR. Amniotic fluid embolism syndrome. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

2. Clark SL. Amniotic fluid embolism. Obstet Gynecol. 2014;123(2 Pt 1):337-48.

3. Conde-Agudelo A, Romero R. Amniotic fluid embolism: an evidence-based review. Am J Obstet Gynecol. 2009;201:445 e1-13.

4. Society for Maternal-Fetal Medicine. Electronic address pso, Pacheco LD, Saade G, Hankins GD, Clark SL. Amniotic fluid embolism: diagnosis and management. Am J Obstet Gynecol. 2016;215:B16-24.

5. Indraccolo U, Battistoni C, Mastrantonio I, Di Iorio R, Greco P, Indraccolo SR. Risk factors for fatality in amniotic fluid embolism: a systematic review and analysis of a data pool. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(5):661-5.

6. สุชยา ลือวรรณ. ความผิดปกติของน้ำคร่ำ (Amniotic fluid disorder). ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 287-91.