Back To The Course

ภาวะตกเลือดหลังคลอด
Postpartum Hemorrhage

รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยทั่วไปหมายถึง การเสียเลือดในช่วง 24 ชั่วโมงแรกหลังการคลอด ซึ่งคำนิยามของการตกเลือดที่ผ่านมาตั้งแต่อดีตใช้เกณฑ์ปริมาณเลือดที่เสียมากกว่า 500 มิลลิลิตร หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1,000 มิลลิลิตร หลังการผ่าตัดคลอด 1 แต่ในปี ค.ศ. 2017 ทางองค์กรหลักทางสูติศาสตร์ของสหรัฐอเมริกา (The American College of Obstetricians and Gynecologists: ACOG) ได้ให้คำนิยามของการตกเลือดหลังคลอดใหม่เป็นการเสียเลือดตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตร ขึ้นไปภายใน 24 ชั่วโมง หลังการคลอดหรือการเสียเลือดจนทำให้เกิดอาการหรืออาการแสดงของสารน้ำในร่างกายไม่เพียงพอ 2 อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติ องค์กรทางสูติศาสตร์อื่น ๆ และแม้แต่เวชปฏิบัติในประเทศไทยยังไม่ได้เปลี่ยนแปลงมากนักเกี่ยวกับเกณฑ์ปริมาณเลือดที่ใช้ในการวินิจฉัยภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากแม้การใช้คำนิยามใหม่จะช่วยให้การวินิจฉัยภาวะนี้มีความถูกต้องมากขึ้น แต่อาจส่งผลเสียให้การดูแลรักษาช้ากว่าที่ควรจะเป็นได้เช่นกัน เนื่องจากโดยธรรมชาตินั้นการคะเนปริมาณการเสียเลือดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงเสมอ จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง โดยทั่วไปอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงออกจนกว่าจะเสียเลือดมากกว่าร้อยละ 15 ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย หรือประมาณ 1,000 มิลลิลิตร ดังนั้นจึงควรระลึกไว้เสมอว่าเมื่อใดที่สตรีตั้งครรภ์เริ่มมีอาการที่ชัดเจนของการเสียเลือด เช่น ชีพจรเร็ว ความดันเลือดต่ำ กระสับกระส่าย แสดงว่ามีการเสียเลือดไปเป็นปริมาณมากแล้ว และต้องทำการแก้ไขให้ทันท่วงที

แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

1. ระยะตั้งครรภ์ และระยะคลอด

    • แก้ไขภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
    • หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ ซึ่งปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดที่มีหลักฐานการศึกษายืนยัน ได้แก่ 3 ภาวะรกค้าง การติดขัดในระยะที่หนึ่งหรือระยะที่สองของการคลอด ภาวะรกติดแน่น การฉีกขาดของช่องทางคลอด การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด ทารกมีขนาดใหญ่มากกว่า 4,000 กรัม มารดามีภาวะครรภ์เป็นพิษ การชักนำการคลอด รกเกาะต่ำ เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดมาก่อน เป็นต้น
    • ส่งตรวจ CBC และ blood grouping and cross matching โดยเฉพาะกลุ่มความเสี่ยงสูง
    • เปิดหลอดเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ตั้งแต่ระยะแรกของการคลอด โดยใช้ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย
    • เตรียมทีม ได้แก่ สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด หรือเตรียมการส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม

2. ระยะที่สามของการคลอด

    • โดยทั่วไปแนะนำให้มีการทำ active management of third stage of labor ทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่ เนื่องจากมีหลักฐานยืนยันว่าสามารถลดปริมาณเลือดที่เสียภายหลังการคลอดและลดอุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ อย่างไรก็ตามอาจมีผลข้างเคียงบ้างเล็กน้อยจากยากลุ่ม uterotonic agent ที่ผู้ป่วยได้รับ หรือผลเสียในกรณีที่มีการทำ early cord clamping ซึ่งผลดีและผลเสียเหล่านี้ควรอธิบายให้สตรีตั้งครรภ์ได้รับทราบเช่นกัน 4 ซึ่งกระบวนการทำ active management of third stage of labor ประกอบด้วย 2-5
    • ให้ uterotonic agent เพื่อป้องกันการตกเลือด

เป็นส่วนสำคัญที่สุดและควรให้แก่สตรีตั้งครรภ์ทุกราย โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือให้ยาภายในเวลา 1 นาทีหลังจากทารกคลอด ซึ่งในทางปฏิบัติมักให้ขณะที่ไหล่หน้าของทารกคลอดแล้ว เพื่อมั่นใจว่าไม่มีภาวะคลอดติดไหล่เกิดขึ้น

ยาที่แนะนำให้ใช้คือ oxytocin เพราะมีประสิทธิภาพสูงและผลข้างเคียงน้อย รวมทั้งเก็บรักษาได้ง่าย โดยขนาดยาที่ให้อาจเป็นการฉีดเข้ากล้าม 10 ยูนิต หรือการผสม 10-40 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% NSS) 1,000 มิลลิลิตร หยดต่อเนื่องเข้าทางหลอดเลือดดำด้วยอัตรา 100-150 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง และสามารถให้ต่อเนื่องไปได้ประมาณ 2 ชั่วโมงหลังคลอด หรือจนกว่าน้ำเกลือหมด

ในกรณีที่ไม่มียา oxytocin อาจพิจารณาใช้ยาอื่นได้เช่นกัน เช่น กลุ่ม ergot alkaloid เช่น methyl ergonovine 0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม แต่ควรระมัดระวังเรื่องผลข้างเคียงและข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยความดันเลือดสูงหรือมีปัญหาโรคหัวใจ

  1. ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ดังแสดงในรูปที่ 9-1 แต่ในกรณีที่ผู้ทำคลอดไม่เชี่ยวชาญในหัตถการดังกล่าว ต้องระมัดระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำคลอดรกไม่ถูกวิธี เช่น มดลูกปลิ้น เป็นต้น และเมื่อรกคลอดแล้วควรทำการตรวจรกอย่างละเอียดทันที เพื่อค้นหาภาวะชิ้นส่วนของรกค้างในโพรงมดลูกและแก้ไขได้โดยเร็ว
  2. ในอดีตมีคำแนะนำให้ทำการ clamp สายสะดือทารกโดยเร็ว (early cord clamping) คือภายใน 1 นาทีหลังทารกคลอด เพื่อช่วยลดการเสียเลือดของมารดา แต่ปัจจุบันพบว่าการยืดเวลาเริ่ม clamp สายสะดือทารกออกไป (delay cord clamping) โดยเริ่ม clamp หลังจาก 1 นาทีที่ทารกคลอด จะเป็นผลดีต่อทารกมากกว่า ดังนั้นในกรณีที่ทารกคลอดครบกำหนดและสภาพร่างกายแข็งแรง ไม่ต้องการการกู้ชีพที่ซับซ้อน จึงแนะนำให้ delay cord clamping มากกว่า
  • ตรวจสอบการฉีกขาดของช่องทางคลอดอย่างละเอียด แม้ไม่ได้มีการตัดฝีเย็บก็ตาม และในกรณีที่ใช้หัตถการช่วยคลอด ควรตรวจสอบการฉีกขาดของปากมดลูกด้วย
  • ภายหลังรกคลอดครบ ให้ทำการนวดมดลูกเป็นระยะเพื่อให้แข็งตัว และคลำมดลูกเพื่อตรวจสอบการแข็งตัวทุก 15 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น

รูปที่ 9-1 การทำ controlled cord traction โดยจับสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยอาจใช้ sponge forceps หรือ clamp หนีบสายสะดือและจับดึงให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวเหน่า คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) ซึ่งห้ามทำการดึงสายสะดือด้วยมือเพียงข้างเดียวและมืออีกข้างไม่ทำการดันมดลูกไว้เป็นอันขาด มิเช่นนั้นจะเกิดมดลูกปลิ้นได้ ในขณะดึงสายสะดือสามารถให้มารดาช่วยเบ่งด้วยได้ ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป (ที่มา: สุชยา ลือวรรณ และ ธีระ ทองสง. การดูแลระยะคลอดและการช่วยคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 160.)

แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

  1. การกู้ชีพเบื้องต้น
  • เปิดหลอดเลือดดำเพิ่มอีกหนึ่งเส้นเพื่อให้น้ำเกลือ โดยแทงด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ เช่น เข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย
  • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% NSS) ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด
  • ให้ออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ และติดตามปริมาณปัสสาวะ ซึ่งควรมีปัสสาวะออกอย่างน้อย 30 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง
  • ข้อสังเกตคือ เมื่อได้รับรายงานว่ามีผู้ป่วยตกเลือดหลังคลอด สิ่งที่ควรทำเป็นอันดับแรก ๆ คือการคลำมดลูกและตรวจสอบการแข็งตัวของมดลูกเสมอ เนื่องจากเป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบบ่อยที่สุด และการนวดมดลูกเพื่อให้หดรัดตัวได้ดีสามารถทำได้ง่ายและทำไปพร้องกับการดูแลและสั่งการในขั้นอื่น ๆ ได้ นอกจากนี้มดลูกจะมีการตอบสนองที่ค่อนข้างเร็วต่อการนวด ซึ่งถ้าสาเหตุของภาวะตกเลือดเกิดจากมดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีจริง ๆ การนวดมดลูกจะช่วยบรรเทาอาการตกเลือดของผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ถ้าเป็นไปได้อาจส่งทีมผู้ดูแลทำการติดต่อหรือพูดคุยกับญาติของสตรีตั้งครรภ์คร่าว ๆ ถึงปัญหาที่เกิดขึ้นและสิ่งที่กำลังให้การรักษาอยู่โดยเฉพาะกรณีที่ประเมินแล้วว่าอาการเสียเลือดค่อนข้างรุนแรง
  1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
  • CBC
  • PT and PTT
  • Blood grouping and cross matching ตามปริมาณการเสียเลือด ดังแสดงในตารางที่ 9-1
  • ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม

ตารางที่ 9-1 ชนิดและส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์เลือด 1

ชนิดของเลือด (มิลลิลิตร) องค์ประกอบ ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
PRC (240) RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม Hct ร้อยละ 3,

เพิ่ม Hb 1 กรัมต่อเดซิลิตร
Platelets (50) Platelets, RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม platelet count 5,000-10,000 เซลล์ ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร
FFP (250) Fibrinogen, antithrombin III, factors V, VIII เพิ่ม fibrinogen 10 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร
Cryoprecipitate (40) Fibrinogen, factors VIII, XIII, von Willebrand factor เพิ่ม fibrinogen 10 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร

3. การประเมินหาสาเหตุของภาวะตกเลือด โดยใช้หลัก 4T’s (Tone, Tissue, Trauma, Thrombin)

  1. การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
  2. การตรวจรก (placental tissue)
  3. บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
  4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก (4T’s)

  1. การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine atony)
  • นวดคลึงมดลูก
  • ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
  • ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก ดังแสดงในตารางที่ 9-2 โดยแนะนำให้ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine ซึ่งสามารถประเมินการตอบสนองโดยเร็วภายใน 10-20 นาที แต่ควรระมัดระวังเรื่องผลข้างเคียงและข้อห้ามใช้ของยา methylergonovine ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่ม prostaglandins เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol

ตารางที่ 9-2 ชนิดของยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก 1

ชนิดของยา ขนาดและวิธีการให้ ความถี่ ข้อควรระวัง
Oxytocin 10 ยูนิตต่อมิลลิลิตร ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ:10-40 ยูนิตในน้ำเกลือ 1 ลิตร

ฉีดเข้ากล้าม: 10 ยูนิต

 หยดต่อเนื่อง หลีกเลี่ยงการฉีดเข้าหลอดเลือดโดยตรงอย่างรวดเร็วเพราะทำให้ความดันเลือดต่ำ
Methylergonovine (Methergin, Expogin)

0.2 มิลลิกรัมต่อมิลลิลิตร

 0.2 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม หรือ ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ช้า ๆ ทุก 2-4 ชั่วโมง หลีกเลี่ยงกรณีความดันเลือดสูง
Sulprostone (Nalador) 500 ไมโครกรัมต่อหลอด ฉีดเข้ากล้าม: 500 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ: 500 ไมโครกรัม ผสมน้ำ 250 มิลลิลิตร หยดต่อเนื่องใน 20-30 นาที ทุก 10-15 นาที หลีกเลี่ยงในโรคหืด โรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
Misoprostol (Cytotec) 200 ไมโครกรัมต่อเม็ด 800-1,000 ไมโครกรัม (4-5 เม็ด) สอดทางทวารหนัก ทำให้มีไข้ หนาวสั่น ถ่ายเหลว
  • จากหลักฐานทางการศึกษาล่าสุดพบว่า การให้ยา tranxenamic acid 1 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ จะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดที่รุนแรงได้ จึงสามารถพิจารณาให้ได้ ถ้าไม่มีข้อห้ามใด ๆ และการให้ยาจะมีประสิทธิภาพดีถ้าให้ภายในเวลาไม่เกิน 3 ชั่วโมง หลังเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 6
  • ในกรณีที่เวลาผ่านไป 30 นาที โดยที่ผู้ป่วยได้รับยาตามลำดับขั้นทุกประเภทแต่การหดรัดตัวของมดลูกยังไม่ดีขึ้นและภาวะตกเลือดยังคงมีอยู่ ควรพิจารณาว่าการรักษาด้วยยาล้มเหลว และตัดสินใจให้การรักษาในขั้นต่อไปโดยเร็ว เนื่องจากถ้าการตัดสินใจล่าช้า จะทำให้อาการของผู้ป่วยแย่ลงได้อย่างรวดเร็วและการรักษาจะยากยิ่งขึ้นตามลำดับ
  • กรณีที่การรักษาด้วยยายังไม่เป็นผล และต้องการวิธีรักษาที่ซับซ้อนมากขึ้น ซึ่งต้องกระทำโดยสูติแพทย์ หัตถการที่เป็นประโยชน์สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปคือการทำ Bimanual uterine compression ซึ่งเป็นการช่วยบรรเทาภาวะตกเลือดได้เป็นการชั่วคราวระหว่างรอการรักษาในขั้นต่อไป ดังแสดงในรูปที่ 9-2

รูปที่ 9-2 การทำ bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางบนหน้าท้อง พับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด (ที่มา: ธีระ ทองสง และ สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 261.)

  1. รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (retained placental tissue)
  • ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) ดังแสดงในรูปที่ 9-3
  • ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่
  • ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก โดยใช้ curette ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากผนังมดลูกมีความบางและนิ่ม อาจทำให้เกิดมดลูกทะลุได้

รูปที่ 9-3 การทำ manual removal of placenta โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)

(ที่มา: ธีระ ทองสง และ สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 260.)

  1. บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (genital tract trauma / uterine inversion)
  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาดให้ครอบคลุม โดยให้ยาระงับปวดอย่างเพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน ในกรณีที่ผู้ป่วยเกร็ง เจ็บมาก หรือไม่สามารถเห็นการฉีกขาดได้ชัดเจน ควรย้ายผู้ป่วยไปตรวจสอบช่องทางคลอดอย่างละเอียดรวมถึงการเย็บซ่อมแซมในห้องผ่าตัดที่มีวิสัญญีแพทย์เป็นผู้ให้การระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสม เนื่องจากเครื่องมือ ไฟส่องแผล ทีมดูและ รวมทั้งสภาวะของผู้ป่วยที่อยู่ในห้องผ่าตัดจะมีความพร้อมและทำให้เย็บแผลได้ง่ายกว่าการเย็บปกติในห้องคลอด
  • ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
  • ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion) ด้วยวิธี Johnson method ดังแสดงในรูปที่ 9-4

รูปที่ 9-4 การทำ manual replacement of uterine inversion (Johnson method) โดยก่อนทำหัตถการควรให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดให้เพียงพอ เช่น terbutaline, magnesium sulfate, halogen general anesthesia หรือ nitroglygerin ใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก (หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ควรใส่มดลูกกลับคืนก่อนแล้วจึงทำคลอดรกภายหลัง) (ดัดแปลงจาก: Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75:875-82.)

  1. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)
  • แก้ไขที่สาเหตุ และให้เลือดทดแทนในส่วนที่ผิดปกติ
  • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

  1. ขอความช่วยเหลือ
  • สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ / วิสัญญีแพทย์
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ โดยควรประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับและถ่ายทอดข้อมูลรวมถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น การรักษาที่ได้รับไปแล้ว อย่างครบถ้วน รวมทั้งแพทย์ผู้ดูแลควรไปพร้อมผู้ป่วยด้วยถ้าเป็นไปได้
  • ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด
  • ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่น การทำ bimanual uterine compression หรือใช้เทคนิคสำหรับการอัดแน่นในโพรงมดลูก 1, 7 ดังแสดงในรูปที่ 9-5 เช่น intrauterine balloon tamponade โดยการใช้ SOS Bakri tamponade balloon สำหรับกรณีภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยเฉพาะ และเติมน้ำเกลือในส่วนของ balloon ประมาณ 300-500 มิลลิลิตร หรือในกรณีที่ไม่มีอุปกรณ์สามารถดัดแปลงโดยใช้ Sengstaken–Blakemore tube โดยให้ส่วน gastric balloon อยู่ในโพรงมดลูก และ esophageal balloon อยู่ในช่องคลอด หรือใช้ถุงยางอนามัยตัดปลายให้เหลือ 4-5 นิ้ว แล้วผูกติดกับปลายสาย Foley catheter และมัดให้แน่น ที่เรียกว่า condom balloon ก็ได้ หรือแม้แต่ไม่มีอุปกรณ์ใด ๆ ก็สามารถใช้ Foley catheter แทนได้เช่นกัน แต่สำหรับ Foley catheter แต่ละเส้นสามารถใส่น้ำเกลือได้ประมาณ 60-80 มิลลิลิตร ซึ่งสามารถใส่ Foley catheter หลายเส้นในโพรงมดลูกได้ นอกจากการใช้ intrauterine balloon tamponade แล้ว อาจใช้วิธีอัดแน่นโพรงมดลูกด้วยการใช้ก๊อซ (gauze packing) ด้วยการใช้ sponge stick ช่วยจัดเรียงก๊อซจาก cornu ด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่ง พับทบไปมาให้แน่นในโพรงมดลูก และปล่อยชายออกมาทางปากมดลูก อย่างไรก็ตามการใช้วิธีนี้ถ้าพับทบไปมาไม่แน่นมากพอสำหรับขนาดโพรงมดลูกทั้งหมด อาจไม่ค่อยมีประสิทธิภาพได้

ก

ข

รูปที่ 9-5 วิธีการอัดแน่นในโพรงมดลูก ก) การทำ Uterine packing ข) SOS Bakri tamponade balloon (Cook OB/GYN Products) (ที่มา: ธีระ ทองสง และ สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 261.)

  1. ปฏิบัติการกู้ชีพ
  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก เช่น ในหอผู้ป่วยไอซียู
  • ควบคุมความดันเลือดและการแข็งตัวของเลือด
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด เพื่อให้มั่นใจว่าร่างกายผู้ป่วยไม่เกิดภาวะขาดน้ำ และอาจทำให้อวัยวะต่าง ๆ ล้มเหลวตามมา เช่น ไต เป็นต้น ในทางกลับกันกรณีที่ผู้ป่วยผ่านการเสียเลือดมามากและอาการหนัก การให้สารน้ำมากเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะน้ำท่วมปอดได้เช่นกัน ซึ่งในกรณีที่ประเมินภาวะน้ำในร่างกายของผู้ป่วยได้ลำบาก อาจต้องติดตามจาก central venous pressure
  1. วิธีการหยุดเลือด (เฉพาะสถานพยาบาลที่ทำได้ และมักกระทำโดยสูตินรีแพทย์)
    1. ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ ด้วยความตั้งใจอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้โดยไม่ตัดมดลูก สามารถเลือกวิธีใดวิธีหนึ่ง ได้แก่
  • เย็บผูกหลอดเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกหลอดเลือดรังไข่( เป็นวิธีที่แนะนำให้ทำในเบื้องต้น
  • เย็บผูกหลอดเลือดแดง internal iliac arteries (ควรทำเฉพาะผู้มีประสบการณ์สูงและคุ้นเคยกับโครงสร้างของหลอดเลือดในอุ้งเชิงกรานเป็นอย่างดีเท่านั้น
  • เย็บมดลูกเพื่อห้ามเลือด (uterine compression suture) เช่น B-Lynch sutures 8-11
  • Uterine embolization โดยรังสีแพทย์
    1. ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือมีภาวะรกติดแน่นร่วมด้วย)

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก (เฉพาะสถานพยาบาลที่ทำได้ และมักกระทำโดยสูตินรีแพทย์)

  • แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
  • ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa

Clinical Practice Guideline for Primary Postpartum Hemorrhage

ลำดับขั้นตอนในการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น
การกู้ชีพ

  • ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด
  • เปิดหลอดเลือดเพิ่มด้วยเข็มใหญ่
  • ดมออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ / oxygen saturation
 การประเมินสาเหตุ

  • การหดรัดตัวของมดลูก
  • การคลอดรก
  • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก
  • การแข็งตัวของเลือด
 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC
  • PT / PTT
  • Cross match
ขั้นตอนที่ 2: ดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก
Tone

การหดรัดตัวมดลูกไม่ดี

  • นวดคลึงมดลูก
  • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก
  • Bimanual uterine compression
 Tissue

รกไม่คลอด

  • ล้วงรก
  • ขูดมดลูก (ควรตรวจสอบด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงก่อนว่ามีรกค้าง)
 Trauma

บาดเจ็บช่องทางคลอด/ มดลูกปลิ้น

  • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น
  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • ตัดมดลูก กรณีมดลูกแตก
 Thrombin

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

  • แก้ไข
  • ปรึกษาอายุรแพทย์
  • ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน
ขั้นตอนที่ 3 : ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
ขอความช่วยเหลือ

  • แพทย์ผู้มีประสบการณ์
  • วิสัญญีแพทย์

ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก

  • ให้เลือด / น้ำเกลือ
  • องค์ประกอบเลือด
  • ปฏิบัติการกู้ชีพ

ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

  • Uterine tamponade
 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • เย็บผูกหลอดเลือดมดลูก
  • เย็บผูกหลอดเลือดรังไข่
  • B-Lynch sutures
  • เย็บผูกหลอดเลือดแดง internal iliac arteries
  • ถ้าไม่ได้ผลให้ตัดมดลูก
 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal)

  • วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล
  • รกติด
  • ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว
ขั้นตอนที่ 4 : เลือดออกหลังตัดมดลูก
Abdominal packing

Umbrella packing

 Angiographic embolization Recombinant Factor VIIa

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician- Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol. 2006;108(4):1039-47.

2. Committee on Practice Bulletin. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e86.

3. Belfort MA. Overview of postpartum hemorrhage. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

4. Begley CM, Gyte GM, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2015(3):CD007412.

5. Armbruster D. Prevention of postpartum hemorrhage: The role of active management of the third stage of labor. Int J Gynaecol Obstet. 2006;94 Suppl 2:S122-S3.

6. Shakur H, Beaumont D, Pavord S, Gayet-Ageron A, Ker K, Mousa HA. Antifibrinolytic drugs for treating primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2:CD012964.

7. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG. 2009;116(6 ):748-57.

8. Allam MS, C BL. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet. 2005;89(3):236-41.

9. El-Hamamy E, C BL. A worldwide review of the uses of the uterine compression suture techniques as alternative to hysterectomy in the management of severe post-partum haemorrhage. J Obstet Gynaecol. 2005;25(2):143-9.

10. Habek D, Kulas T, Bobic-Vukovic M, Selthofer R, Vujic B, Ugljarevic M. Successful of the B-Lynch compression suture in the management of massive postpartum hemorrhage: case reports and review. Arch Gynecol Obstet. 2006;273(5):307-9.

11. Price N, C BL. Technical description of the B-Lynch brace suture for treatment of massive postpartum hemorrhage and review of published cases. Int J Fertil Womens Med. 2005;50(4):148-63.