Back To The Course

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก
Abnormal Uterine Bleeding

ผศ.พญ.อุบล แสงอนันต์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (abnormal uterine bleeding หรือ AUB) หมายถึง ภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกโดยมีรูปแบบที่แตกต่างไปจากระดูปกติ โดยอาจมีความผิดปกติในช่วงระยะห่างระหว่างรอบ ระยะเวลาที่มีเลือดออกหรือปริมาณเลือดที่ออกหรือพบหลายลักษณะร่วมกัน 1 ถือได้ว่าเป็นภาวะที่พบได้บ่อยถึง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มาตรวจที่แผนกผู้ป่วยนอกทางนรีเวชกรรม 2

การดูแลเรื่องเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือระดูผิดปกติในวัยเจริญพันธุ์นั้น นอกจากจะหาสาเหตุแล้ว ควรจะต้องมีการประเมินปริมาณเลือดที่ออกด้วยว่ามากน้อยเพียงใด เนื่องจากอาจทำให้เกิดภาวะช็อกจากการเสียเลือดซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องให้การดูแลอย่างเร่งด่วน นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงของภาวะขาดเลือด (anemia) และขาดธาตุเหล็ก (iron deficiency) ในระยะยาว ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและทำให้สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาต่อเนื่องอีกด้วย 3

การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

ปัจจุบันมีการแยกสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดให้เป็นระบบและเป็นที่ยอมรับตามมาตรฐานสากลมากขึ้น คือการจำแนกตาม International Federation of Gynecology and Obstetrics Menstrual Disorders Committee (FIGO MDC) 4 ที่ใช้เป็นอักษรย่อแทนสาเหตุต่าง ๆ คือ “PALM-COEIN” ซึ่งได้จำแนกออกเป็น 2 สาเหตุหลักคือ

  1. สาเหตุจากการที่มีพยาธิสภาพจำเพาะ(structural causes) ซึ่งส่วนใหญ่มักจะตรวจพบได้จากการทำ imaging และ/หรือการตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งก็คือ PALM ที่มีความหมายดังนี้
    • P = Polyps
    • A = Adenomyosis
    • L = Leiomyoma (Submucosal, others)
    • M = Malignancy & hyperplasia
  1. สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติอื่น ๆ ที่ไม่สามารถตรวจพบความผิดปกติทางพยาธิได้ หรือ nonstructural causes ซึ่งใช้คำย่อคือ COEIN ที่มีความหมายดังนี้
    • C = Coagulopathy
    • O = Ovulatory dysfunction
    • E = Endometrial origin/causes
    • I = Iatrogenic causes
    • N = Not yet classified

ในอดีตเราเคยมีคำที่ใช้เรียกภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศที่เรียกว่า dysfunctional uterine bleeding หรือ DUB ซึ่งหากนำการจำแนกสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดข้างต้นตาม FIGO MDC มาเทียบด้วยแล้วจะพบว่า AUB-C, AUB-O และ AUB-E จะจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกับ DUB เดิม 4 และในบทความนี้จะเน้นการดูแลรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดที่เกิดจากความผิดปกติ ในกลุ่ม DUB เป็นหลัก โดยเฉพาะในส่วนที่เป็น AUB-O และ AUB-E ที่พบได้บ่อยในวัยเจริญพันธุ์

พยาธิสรีรวิทยาของรอบระดูปกติ

การเกิดรอบระดูของสตรีที่มีรอบระดูปกติทุก 28 วันนั้น พบว่าในช่วงระยะประมาณ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มมีระดูวันแรก เรียกว่า follicular phase จะเริ่มมีการพัฒนาของฟองไข่ ซึ่งทำให้มีการเพิ่มขึ้นของระดับของฮอร์โมนเอสโทรเจน (estrogen) กระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวขึ้น (proliferative endometrium) ขณะเดียวกันก็กระตุ้นการหลั่ง follicle-stimulating hormone (FSH) และ luteinizing hormone (LH) เพื่อให้เกิดความสมบูรณ์ของ dominant follicle และมีการตกไข่ในที่สุด สำหรับ follicle ที่มีการตกไข่จะถูกเรียกว่า corpus luteum ซึ่งจะเป็นตัวสร้างฮอร์โมนโพรเจสเทอโรน (progesterone) ช่วยปรับเปลี่ยนเยื่อบุโพรงมดลูกหนาที่ตัวขึ้นให้พร้อมสำหรับรองรับการฝังตัวของตัวอ่อน หากไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อนก็จะไม่มีการสร้าง human chorionic gonadotropin (hCG) ก็จะเกิดการฝ่อตัวของ corpus luteum ระดับของฮอร์โมนเอสโทรเจน และฮอร์โมนโพรเจสเทอโรนก็จะลดลงทำให้เกิดการหดรัดตัวของหลอดเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก เกิดการขาดเลือดและหลุดลอกตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก กลายเป็นประจำเดือนในที่สุด ซึ่งระยะเวลาตั้งแต่ไข่ตกจนถึงเริ่มมีประจำเดือนรอบใหม่จะใช้เวลาทั้งสิ้น 14 วัน เรียกว่า luteal phase5

ความผิดปกติของรอบระดู

ระดูปกติของแต่ละบุคคลนั้นจะมีปริมาณและระยะห่างแตกต่างกันไปตามช่วงอายุ โดยทั่วไประยะห่างระหว่างรอบระดูปกตินั้นจะอยู่ในช่วง 24-38 วัน ปริมาณเลือดที่ออกจะประมาณ 5-80 มิลลิลิตร และระยะเวลาที่มีระดูเฉลี่ยประมาณ 4.5-8 วัน 6-8 ดังนั้นหากเลือดที่ออกไม่เหมือนกับรอบเดือนปกติก็จะถือว่าเป็นความผิดปกติของรอบระดูได้

รูปแบบของความผิดปกติของเลือดที่ออกนั้นได้มีการนิยามศัพท์เพื่อให้เข้าใจความหมายได้ตรงกันดังนี้ 1, 4, 9

Heavy menstrual bleeding ใช้กับกรณีที่ระยะห่างระหว่างระดูปกติหรือมาสม่ำเสมอ แต่ปริมาณมากกว่าปกติ (มากกว่า 80 มิลลิลิตรต่อรอบระดู) หรือจำนวนวันที่ระดูมานั้นมากกว่าปกติ ปัจจุบันนำมาใช้แทนคำว่า menorrhagia ที่ใช้กันในอดีต ซึ่งเป็นระดูที่มาตรงรอบปกติแต่ทั้งจำนวนวันมานานกว่าปกติรวมถึงปริมาณระดูที่มานั้นมากกว่าปกติทั้งสองอย่างร่วมกัน ทำให้มักเกิดความสับสนในการสื่อความหมายอยู่เสมอ

Intermenstrual bleeding เป็นภาวะที่มีเลือดออกหลังจากที่ระดูหยุดไปแล้วหลายวัน หรือเกิดระหว่างรอบระดู มักจะมีปริมาณไม่แน่นอน ที่พบได้บ่อยก็คือ cyclic midcycle intermenstrual bleeding ซึ่งจะมีเลือดออกทางช่องคลอดแบบกะปริดกะปรอยในระยะเวลาสั้น ๆ ในช่วงที่มีการตกไข่ โดยสามารถพบได้ถึงร้อยละ 9 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ ทั้งนี้เกิดจากการลดลงของฮอร์โมนเอสโทรเจนในช่วงตกไข่ 10

Prolonged menstrual bleeding หมายความถึงการมีเลือดออกนานกว่าปกติ ส่วนใหญ่นิยมใช้จำนวนวันที่เป็นนานกว่า 7 วันขึ้นไป ซึ่งโดยทั่วไปแล้วปริมาณจะไม่มากเกินในแต่ละวันตลอดระยะเวลาที่มีเลือดออกผิดปกตินั้น ๆ แต่อาจก่อให้เกิด iron deficiency anemia ได้ในระยะยาว 11

Irregular bleeding หรือ ovulatory dysfunction จะมีเลือดออกผิดปกติที่มีปริมาณและระยะเวลาที่ไม่แน่นอน ไม่เป็นรูปแบบที่ชัดเจน ซึ่งอาจจะสัมพันธ์กับการขาดระดูมาก่อนหน้านี้

Frequent uterine bleeding หมายถึง การมีระยะห่างของรอบระดูสั้นกว่า 24 วัน

Infrequent uterine bleeding หมายถึง การมีระยะห่างของรอบระดูมากกว่า 38 วัน

นอกจากนี้ยังมีคำจำกัดความความผิดปกติของรอบระดูอื่น ๆ อีก ได้แก่

Postmenopausal bleeding คือการมีเลือดออกทางช่องคลอดระหว่างในสตรีที่หมดระดูไปแล้ว

Amenorrhea คือการที่ไม่มีเลือดระดูมาเลยอย่างน้อย 3 เดือนในผู้ป่วยที่เคยมีรอบระดูสม่ำเสมอหรืออย่างน้อย 6 เดือนในผู้ป่วยที่รอบระดูไม่สม่ำเสมอ

อาการและอาการแสดง

  1. Primary disorders of endometrial origin (AUB-E) สาเหตุเกิดจากความผิดปกติของกลไกที่ควบคุมปริมาณเลือดที่ออกในช่วงมีประจำเดือน 12 ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมักจะมาด้วย heavy menstrual bleeding ซึ่งอาจเป็นไปได้ทั้งที่จากความผิดปกติของการสร้าง prostaglandins และการหดรัดตัวของหลอดเลือด (vasoconstriction) พบได้ในสตรีอายุ 30-40 ปี ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเสียเลือดมากกว่าคนปกติได้ถึง 3 เท่า ในแต่ละรอบระดู 13 แต่มีโอกาสพัฒนากลายเป็นมะเร็งได้น้อยกว่าร้อยละ 1 เท่านั้น 14 สำหรับการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกจากเชื้อ chlamydial นั้นได้จัดอยู่ในกลุ่มภาวะนี้ด้วยเช่นกัน 15
  2. Ovulatory dysfunction (AUB-O) เป็นภาวะที่สะท้อนให้เห็นถึงความผิดปกติหรือความไม่สมบูรณ์ของ hypothalamic-pituitary-ovarian axis (HPO axis) มักจะสัมพันธ์กับภาวะไม่ตกไข่ ทำให้ไม่มีการสร้างฮอร์โมนโพรเจสเทอโรน ดังนั้นเยื่อบุโพรงมดลูกคงสภาพของ proliferative phase ไว้ตลอดจากการกระตุ้นของฮอร์โมนเอสโทรเจนเพียงอย่างเดียว ซึ่งจะมาด้วยอาการเลือดออกผิดปกติแบบไม่มีรูปแบบที่ชัดเจนและระดูไม่สม่ำเสมอ ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ ช่วง 2-3 ปีหลังมีระดูครั้งแรกและช่วงอายุ 40 ปีขึ้นไป พบว่าผู้ป่วยที่มาด้วยเรื่องระดูผิดปกตินี้ร้อยละ 80-90 จัดอยู่ในกลุ่มที่มีสาเหตุมาจากภาวะนี้ 16 และมีโอกาสเกิด endometrial cancer ได้ถึงสูงร้อยละ 14 14

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค

การวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ประกอบด้วยการประเมิน 2 ส่วน คือ

  1. การประเมินความรุนแรงของการเสียเลือด เพื่อประเมินความเร่งด่วนในการให้การดูแลรักษา ซึ่งควรจะเน้นในเรื่องของปริมาณและระยะเวลาที่เลือดออกเป็นสำคัญ นอกเหนือไปจากรูปแบบของรอบระดูปกติ
  2. การตรวจหาโรคที่เป็นสาเหตุ เนื่องจาก AUB-E และ AUB-O เป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เกิดจากความผิดปกติของฮอร์โมนเพศโดยที่ไม่ได้มีสาเหตุมาจากโรคหรือพยาธิสภาพใด ๆ ดังนั้นจึงต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคอื่น ๆ ออกไปก่อน ซึ่งต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจภายในอย่างละเอียด และข้อมูลเบื้องต้นเหล่านี้จะมีประโยชน์ในการสืบค้นหรือตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมโดยมีแนวทางในการวินิจฉัยและดูแลรักษาดังแสดงในแผนภูมิที่ 13-1 17

แผนภูมิที่ 13-1 แนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

ที่มา: ดัดแปลงจาก มณี, รัตนไชยานนท์, บรรณาธิการ. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก. ภาวะผิดปกติที่สัมพันธ์กับการมีระดู. กรุงเทพมหานคร: บริษัท พี เอ ลิฟวิ่ง; 2550:115-62.

สำหรับการวินิจฉัยแยกโรคนั้นหากแบ่งตามชนิดของ DUB แล้วสามารถสรุปได้ดังนี้

  1. AUB-E ควรวินิจฉัยแยกโรค hypothyroidism, late stage liver diseases, bleeding disorders (von Willebrand disease, platelet disorder, factor deficiency, leukemia) หรือ structural change (submucous myoma หรือ endometrial polyps)
  2. AUB-O ควรวินิจฉัยแยกโรค polycystic ovarian syndrome (PCOS), pregnancy, hyper- หรือ hypothyroidism, hyperprolactinemia, uncontrolled diabetes mellitus, eating disorder และ medication effects (antiepileptic หรือ antipsychotic drugs)

การรักษา

หลักในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ได้แก่ การหยุดเลือดและการควบคุมรอบระดูให้ปกติ ซึ่งการรักษานี้ต้องขึ้นกับชนิดของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดนั้น ๆ เป็นหลัก นอกจากนี้ต้องคำนึงถึงความรุนแรงของการเสียเลือด อายุและความต้องการมีบุตรของผู้ป่วยเป็นสำคัญนอกจากนี้หากตรวจพบว่าผู้ป่วยมีภาวะซีดร่วมด้วยก็จำเป็นจะต้องพิจารณาให้เลือดทดแทนหรือให้ธาตุเหล็กเสริมตามความรุนแรงที่ตรวจพบด้วยเสมอ

การรักษาสามารถแบ่งได้ตามชนิดของภาวะเลือดออกผิดปกติ ดังนี้

  1. AUB-E
  2. การรักษาด้วยยา: เพื่อลดปริมาณรอบระดูให้ปกติ รายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 13-1
  3. การรักษาด้วยการผ่าตัด: กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา หรือมีสาเหตุมาจากพยาธิสภาพในโพรงมดลูก
  • การตัดมดลูกเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในทุก ๆ สาเหตุ แต่อย่างไรก็ตาม อายุ และความต้องการมีบุตรในอนาคตก็เป็นข้อจำกัดของการรักษาโดยวิธีนี้
  • การทำ endometrial ablation ได้ผลดีในกลุ่มที่เป็น acute prolonged uterine bleeding 18
  1. AUB-O
  2. การเฝ้าระวัง และให้คำแนะนำผู้ป่วย: เหมาะสำหรับกลุ่มวัยรุ่นเป็นส่วนใหญ่ ซึ่งต้องมีการนัดตรวจติดตามผู้ป่วยเป็นระยะ แต่หากมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตก็พิจารณาให้การรักษาด้วยยาได้
  3. การรักษาด้วยยา: โดยมีวัตถุประสงค์คือเพื่อหยุดเลือดและควบคุมรอบระดูให้ปกติ รายละเอียดดังแสดงในตารางที่ 13-1

ตารางที่ 13-1 ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกชนิด AUB-E และ AUB-O 19-22

ชื่อยา ขนาดและวิธีใช้ คำแนะนำ
AUB-E

  1. NSAIDs

: Ibuprofen

: Naproxen sodium

: Mefenamic acid (Ponstan®)

  1. Anti-fibrinolytic drugs

: Tranexamic acid (Transamin®)

  1. โปรเจสติน

: Medroxyprogesterone acetate (provera®)

  1. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (Mirena®)
  • รับประทาน 600-1,200 มิลลิกรัมต่อวัน
  • รับประทาน 550-1,100 มิลลิกรัมต่อวัน
  • รับประทาน 1,500 มิลลิกรัมต่อวัน
  • รับประทาน 500-1,000 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง โดยเริ่มวันแรกของการมีระดู ให้นาน 5 วัน
  • รับประทานวันละ 10 มิลลิกรัม นาน 10-14 วันต่อเดือน
  • หลั่ง levonorgestrel 20 ไมโครกรัมต่อวัน
  • เริ่มวันแรกของการมีระดู ให้นาน 5 วันต่อเดือนหรือจนกว่าเลือดระดูจะหยุด
  • สามารถใช้รักษาอาการปวดระดูได้
  • ใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ GI bleeding
  • ใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolic or renal diseaseและห้ามใช้ใน active intravascular clotting หรือ subarachnoid hemorrhage
  • ใช้สำหรับควบคุมรอบระดู แต่ไม่สามารถใช้คุมกำเนิดได้ และห้ามใช้กรณีมี severe hepatic dysfunction
  • สามารถคุมกำเนิดได้ 5 ปี และFDA รับรองการใช้ในการรักษา menorrhagia ในปี 2009
  • ห้ามใช้ใน breast cancer, uterine anomaly, acute PID, cervical infection และ severe cirrhosis หรือ liver cancer
AUB-O

  1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
  2. โปรเจสติน

: Medroxyprogesterone acetate (provera®)

:Norethisterone (Primolut-N®)
  • Ethinyl estradiol < 35 ไมโครกรัม ทั้งชนิดที่เป็น monophasic และtriphasic
  • รับประทานวันละ 10 มิลลิกรัม นาน 10-14 วันต่อเดือน
  • รับประทานครั้งละ 5 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง นาน 7-10 วัน (หยุดเลือด) รับประทานครั้งละ 5 มิลลิกรัม วันละ 1-2 ครั้ง 10-14 วันต่อเดือน (คุมรอบระดู)
  • ใช้สำหรับคุมกำเนิด
  • ห้ามใช้กรณีที่สูบบุหรี่และมีอายุมากกว่า 35 ปี หรือมีความเสี่ยงในการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด
  • ไม่สามารถใช้คุมกำเนิดได้และห้ามใช้กรณีมีการทำงานของตับผิดปกติรุนแรง

ในผู้ป่วย AUB-O บางรายอาจมาพบแพทย์ด้วยเรื่องเลือดออกปริมาณมากอาจเกิดสัญญาณชีพผิดปกติ (hemodynamically unstable) ควรที่จะต้องได้รับการประเมินและแก้ไขสภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดอย่างเร่งด่วนด้วยการให้สารน้ำและเลือดทดแทน ขณะเดียวกันต้องรีบทำการหยุดเลือดให้ได้เร็วที่สุดโดยพิจารณาใช้วิธีการดังต่อไปนี้ 16, 20, 23, 24

  • ให้ฮอร์โมนเอสโทรเจนโดยใช้ conjugated equine estrogen/CEE (Premarin®) 25 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 4-6 ชั่วโมง จนเลือดหยุด หรือรับประทานครั้งละ 2.5-5 มิลลิกรัม ทุก 6 ชั่วโมง เมื่อสังเกตว่าปริมาณเลือดที่ออกน้อยลงแล้ว ให้เปลี่ยนเป็นรับประทานวันละ 1.25 มิลลิกรัม นาน 7-10 วัน ร่วมกับการให้โพรเจสเทอโรน เพื่อให้เกิด withdrawal bleeding หลังรักษา หรือ
  • ให้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม โดยรับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6-8 ชั่วโมง เป็นเวลา 7 วัน หรือ ทุก 8 ชั่วโมง ใน 3 วันแรก จากนั้นลดเหลือทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 3 วัน จากนั้นวันละ 1 เม็ดจนหมดแผง หรือ
  • กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการใช้ยา หรือมีเลือดไหลออกมีปริมาณมากผิดปกติ พิจารณาทำการขูดมดลูกเพื่อหยุดเลือด ซึ่งวิธีนี้ยังมีประโยชน์สำหรับการนำเก็บชิ้นเนื้อมาตรวจทางพยาธิวิทยาได้อีกด้วย

กรณีที่มีเลือดออกปริมาณปานกลางหรือไม่มากนัก อาจพิจารณาใช้ medroxyprogesterone acetate (Provera®)10-20 มิลลิกรัม หรือ megestrol acetate 20-60 มิลลิกรัม หรือ norethindrone 5 มิลลิกรัม วันละ 2 ครั้ง นานอย่างน้อย 5-10 วัน ได้ แต่หากเลือดออกมากอาจพิจารณาให้ medroxyprogesterone acetate 20 มิลลิกรัม วันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน ซึ่งเลือดมักจะหยุดภายใน 3 วันหลังจากที่เริ่มให้การรักษา ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี EE 35 ไมโครกรัม 25

เนื่องจากในปัจจุบัน conjugated equine estrogen (Premarin®) ไม่มีจำหน่ายในประเทศไทย แต่พบว่า potency ของ conjugated equine estrogen 2.5 มิลลิกรัม เทียบเท่ากับ ethinyl estradiol (EE) 8-40 ไมโครกรัม ดังนั้นจึงสามารถใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มี EE 30-35 ไมโครกรัม แทนได้ในกรณีที่ต้องการหยุดเลือดที่ออกปริมาณมากด้วยฮอร์โมน 26 แต่การที่มีส่วนประกอบของ progestin ในยาเม็ดคุมกำเนิดจะกดการสร้าง estrogen receptor และเพิ่ม estradiol dehydrogenase ซึ่งขัดขวางการ proliferative ของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้การหยุดเลือดมีประสิทธิภาพน้อยกว่าการให้เอสโทรเจนเพียงอย่างเดียวได้

สรุป

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยปัญหาทางด้านนรีเวช การซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียด ร่วมกับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้นเป็นสิ่งสำคัญในการวินิจฉัยและการให้การรักษาที่จำเพาะในแต่ละสาเหตุ AUB-E และ AUB-O เป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่มีความผิดปกติทางกายภาพใด ๆ ดังนั้นจึงต้องทำการแยกการวินิจฉัยโรคหรือภาวะที่ทำให้มีเลือดออผิดปกติทางช่องคลอดอื่น ๆ ออกไปก่อนเสมอ และต้องทำการจำแนกให้ได้ว่าเป็นชนิด AUB-E หรือ AUB-O ให้ได้เบื้องต้นก่อนที่พิจารณาให้การรักษา เนื่องจากภาวะเลือดออกผิดปกติทั้งสองชนิดมีพยาธิสภาพและวิธีการรักษาที่แตกต่างกันออกไป

เอกสารอ้างอิง

1. Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril. 2008;90(6):2269-80.

2. Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment re-visited. Br J Obstet Gynaecol. 1999;106(7):623-32.

3. Frick KD, Clark MA, Steinwachs DM, Langenberg P, Stovall D, Munro MG, et al. Financial and quality-of-life burden of dysfunctional uterine bleeding among women agreeing to obtain surgical treatment. Womens Health Issues. 2009;19(1):70-8.

4. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM- COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.

5. Schorge JO SJ, Halvorson LM, Hoffman BL, Bradshaw KD, Cunningham FG. Abnormal uterine bleeding. Williams Gynecology. McGraw-Hill; 2008.Chap 8.

6. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Semin Reprod Med. 2011;29(5):383-90.

7. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. Can we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding? Hum Reprod. 2007;22(3):635-43.

8. Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, Broder M. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril. 2007;87(3):466-76.

9. Harlow SD, Lin X, Ho MJ. Analysis of menstrual diary data across the reproductive life span applicability of the bipartite model approach and the importance of within-woman variance. J Clin Epidemiol. 2000;53(7):722-33.

10. Hilgers TW, Daly KD, Prebil AM, Hilgers SK. Natural family planning III. Intermenstrual symptoms and estimated time of ovulation. Obstet Gynecol. 1981;58(2):152- 5.

11. Bayer SR, DeCherney AH. Clinical manifestations and treatment of dysfunctional uterine bleeding. JAMA. 1993;269(14):1823-8.

12. Critchley HO, Maybin JA. Molecular and cellular causes of abnormal uterine bleeding of endometrial origin. Semin Reprod Med. 2011;29(5):400-9.

13. Pitkin J. Dysfunctional uterine bleeding. BMJ. 2007;334(7603):1110-1.

14. Ash SJ, Farrell SA, Flowerdew G. Endometrial biopsy in DUB. J Reprod Med. 1996;41(12):892-6.

15. Toth M, Patton DL, Esquenazi B, Shevchuk M, Thaler H, Divon M. Association between Chlamydia trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol. 2007;57(5):361-6.

16. Tibbles CD. Selected gynecologic disorders. In: Marx JA, Hockberger RS, Walls RM, Adams JG Rosen’s Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice. 2009; Vol 1. 7th ed. Mosby (Elsevier). Chap 98.

17. มณี, รัตนไชยานนท์, บรรณาธิการ. ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก. ภาวะผิดปกติที่ สัมพันธ์กับการมีระดู. กรุงเทพมหานคร: บริษัท พี เอ ลิฟวิ่ง จำกัด; 2550:115-62.

18. Milad MP, Valle RF. Emergency endometrial ablation for life-threatening uterine bleeding as a result of a coagulopathy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998;5(3):301-3.

19. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. Am Fam Physician. 2012;85(1):35-43.

20. อรรณพ ใจสำราญ. Update in management of dysfunctional uterine bleeding. สมชัย นิรุตติ ศาสน์ และคณะ บรรณาธิการ. แนวทางเวชปฎิบัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร: คอนเซ็พท์ เมดิคัส; 2549:87-91.

21. Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am. 2008;35(2):219-34, viii.

22. Bryant-Smith AC, Lethaby A, Farquhar C, Hickey M. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. The Cochrane database of systematic reviews. 2018;4:Cd000249.

23. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am. 2008;88(2):265-83, vi.

24. Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2006;19(1):49-51.

25. Munro MG, Mainor N, Basu R, Brisinger M, Barreda L. Oral medroxyprogesterone acetate and combination oral contraceptives for acute uterine bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2006;108(4):924-9.

26. Speroff L, Fritz M. Postmenopausal hormone therapy. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th ed. Speroff, L, Fritz, M, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, Maryland; 2005.