Back To The Course

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
Antepartum Hemorrhage

รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การมีเลือดออกทางช่องคลอดในไตรมาสสอง (อายุครรภ์ 14 – 27 สัปดาห์ และไตรมาสสาม (อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป) อย่างไรก็ตามภาวะเลือดออกทางช่องคลอดที่เกิดก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์นั้นมีสาเหตุคล้ายคลึงกับภาวะเลือดออกทางช่องคลอดในไตรมาสแรก และทารกยังอยู่ในระยะแท้งหรือเลี้ยงไม่รอด (non-viability) จึงจะไม่กล่าวถึงในบทนี้

ดังนั้นภาวะตกเลือดก่อนคลอดในบทนี้ หมายถึง ภาวะเลือดออกทางช่องคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์เป็นต้นไป โดยมีสาเหตุดังแสดงในตารางที่ 2-1 สำหรับภาวะ bloody show และ marginal separation of placenta เลือดที่ออกมักส่งผลกระทบน้อยต่อมารดาและทารก การดูแลรักษาคือการเฝ้าระวังและสังเกตอาการ โดยภาวะ bloody show เป็นภาวะที่มีเลือดปนมูกออกทางช่องคลอดก่อนเริ่มมีอาการเจ็บครรภ์คลอด เป็นผลจากปากมดลูกเปิดและบางตัวลง ทำให้หลอดเลือดขนาดเล็กบริเวณปากมดลูกฉีกขาด ส่วนภาวะ marginal separation of placenta เกิดจากชายรกลอกตัวก่อนกำหนด ซึ่งส่วนใหญ่ลอกตัวเพียงเล็กน้อย ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกไม่มาก ไม่มีอาการอื่น ๆ ของ placental abruption เลือดที่ออกมักหยุดได้เองหลังการพักและสังเกตอาการ ในบทนี้จึงจะกล่าวถึงเฉพาะสาเหตุที่เป็นภาวะฉุกเฉิน เสี่ยงต่อการเสียชีวิตและภาวะทุพพลภาพของมารดาและทารก ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ได้แก่ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก และการแตกของ vasa previa

ตารางที่ 2-1 สาเหตุภาวะตกเลือดก่อนคลอด

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes) สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (non-obstetric causes)
  1. รกเกาะต่ำ (placenta previa)
  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)
  3. มดลูกแตก (uterine rupture)
  4. การแตกของ vasa previa
  5. Bloody show
  6. ชายรกลอกตัว (marginal separation of placenta)
  1. ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ (cervicitis / vaginitis)
  2. ติ่งเนื้อหรือรอยโรคที่ปากมดลูก (polyp / cervical lesion)
  3. มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)
  4. หลอดเลือดขอดช่องคลอดแตก (varicose veins rupture)
  5. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (coagulopathy)

การประเมินและรักษาขั้นต้น

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดา (ก่อนทารกเสมอ)
  • ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ อาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะถ้าเสียเลือดมาก
  • เปิดหลอดเลือด 1-2 เส้น ด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
  • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (Ringers lactate หรือ normal saline)
  • ให้ออกซิเจน
  1. เก็บเลือดเพื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น เช่น
  • CBC and platelets count
  • Blood type and screen หรือ cross-match for PRC 2-4 units (พิจารณาตามปริมาณการเสียเลือด)
  • PT and PTT, fibrinogen level (ในกรณีเสียเลือดมาก หรือสงสัยภาวะ placental abruption)
  1. การประเมินสาเหตุและวินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้น
  • ซักประวัติ และ บันทึกปริมาณเลือดที่ออก
  • ทบทวนประวัติการฝากครรภ์
  • ตรวจร่างกาย ตรวจหน้าท้อง (leopold maneuver) เพื่อประเมินขนาดของทารก ท่า ส่วนนำ และการ engagement และประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
  • ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก (No PV, No PR) หากยังไม่ทราบการวินิจฉัย
  • ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อดูตำแหน่งของรก (ช่วยวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนดในบางราย)
  • ตรวจดูช่องคลอดและปากมดลูกด้วย sterile speculum เพื่อหาตำแหน่งที่เลือดออกและรอยโรคเฉพาะที่ (ในกรณีที่ไม่มีรกเกาะต่ำ)
  1. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์
  • ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างรวดเร็วเพื่อดูอัตราการเต้นของหัวใจทารก ประเมินท่า อายุครรภ์ และน้ำหนักทารก
  • ทำ continuous electronic fetal heart rate monitoring (EFM) หรือทำ non stress test (NST) ในกรณีสภาวะมารดาคงที่

รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)

รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติก่อนทารกคลอด วินิจฉัยจากลักษณะทางคลินิก ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอด ปวดท้อง มดลูกหดรัดตัวบ่อยหรือแข็งเกร็ง (hypertonic uterine contractions) อาจกดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness) รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ (non-reassuring fetal heart rate patterns) ในรายที่เป็นรุนแรง ทารกอาจเสียชีวิตในครรภ์ มารดามีภาวะช็อก และการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (consumptive coagulopathy) การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงอาจช่วยในการวินิจฉัยในบางรายหากพบเลือดออกหลังรกดังแสดงในรูปที่ 2-1 อย่างไรก็ตามการไม่พบความผิดปกติจากการตรวจอัลตราซาวด์ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดออกไปได้1 สาเหตุหรือปัจจัยส่งเสริมที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน อุบัติเหตุกระทบกระเทือนบริเวณหน้าท้อง การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝดน้ำ การทำหัตถการ เช่น การหมุนกลับตัวเด็กทางหน้าท้อง เป็นต้น

รูปที่ 2-1 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางหน้าท้องมารดา เห็นลักษณะก้อนเลือด (blood clot; B) อยู่บริเวณด้านหลังของรก (placenta; P)

การดูแลรักษาภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ เน้นแก้ไขภาวะช็อก และระวังภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
    1. ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ อาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะถ้ามีอาการซีดหรือช็อก
    2. เจาะเลือดเพื่อตรวจ
  • CBC and platelets count
  • Blood type and screen หรือ cross-match for PRC, fresh frozen plasma (FFP), cryoprecipitate และ platelets
  • PT and PTT (หรือทำ clotting time)
  • Fibrinogen level
    1. ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (ringers lactate หรือ normal saline)
    2. ให้ออกซิเจน
    3. ให้เลือด PRC ถ้ามีภาวะซีด ให้ fresh frozen plasma หรือ cryoprecipitate ถ้ามีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  1. ประเมินสภาวะทารกในครรภ์
    1. ทารกยังมีชีวิต และไม่มีภาวะ non-reassuring fetal heart rate patterns
  • Vaginal delivery เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม ให้ oxytocin หากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
  • Emergency cesarean delivery ในกรณี
      1. ปากมดลูกยังปิด หรือคาดว่าใช้เวลานานหากรอให้คลอดทางช่องคลอด
      2. ภาวะรกลอกตัวรุนแรงมาก หรือความรุนแรงของโรคเพิ่มขึ้นระหว่างรอคลอดทางช่องคลอด
  • Expectant management (ไม่ยุติการตั้งครรภ์) โดยการรักษาแบบประคับประคองเพื่อยืดอายุครรภ์ ถือเป็นกรณีพิเศษที่ไม่กระทำโดยทั่วไป อาจพิจารณาในรายที่อายุครรภ์ยังน้อย (<34 สัปดาห์) รกลอกตัวไม่รุนแรง เลือดหยุดแล้ว ไม่มีภาวะแทรกซ้อน และสภาวะของมารดาและทารกอยู่ในเกณฑ์ดี อาจให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกเพื่อรอให้สเตียรอยด์ออกฤทธิ์ และต้องตรวจติดตามสภาวะของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
  • ติดตามเสียงหัวใจทารกอย่างใกล้ชิดด้วย continuous electronic fetal heart rate monitoring (การเฝ้าระวังภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจากการได้รับอุบัติเหตุ ควรตรวจ continuous electronic fetal heart rate monitoring อย่างน้อย 2-6 ชั่วโมง ถ้าปกติดี ไม่มีเลือดออก ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก สภาวะของมารดาและทารกปกติ สามารถอนุญาตให้กลับบ้านได้2)
    1. ทารกยังมีชีวิต แต่มีภาวะ non-reassuring fetal heart rate patterns
  • Emergency cesarean delivery
    1. ทารกเสียชีวิตแล้ว
  • Vaginal delivery
  1. ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่
    1. ภาวะซีด
    2. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
    3. ภาวะตกเลือดหลังคลอด
    4. ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

รกเกาะต่ำ (placenta previa)

รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำลงมาถึงบริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) มีลักษณะทางคลินิก ได้แก่ เลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่เจ็บครรภ์ (painless bleeding) มักไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกหรือมดลูกแข็งเกร็ง กดไม่เจ็บ เสียงหัวใจทารกส่วนใหญ่จะปกติ ส่วนนำทารกไม่ลงอุ้งเชิงกราน (unengagement) ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง หรือ oblique lie อย่างไรก็ตามบางรายอาจมีอาการเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมดลูกหดรัดตัว ทำให้แยกจากภาวะ placental abruption ได้ยาก สาเหตุหรือปัจจัยส่งเสริมที่พบได้บ่อย ได้แก่ ประวัติเคยรกเกาะต่ำ ประวัติเคยผ่าตัดคลอด ประวัติเคยทำหัตถการในโพรงมดลูก และการตั้งครรภ์แฝด เป็นต้น

การวินิจฉัยยืนยันด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (ทางหน้าท้อง หรือ ทางช่องคลอด) ดังแสดงในรูปที่ 2-2 สามารถวินิจฉัยรกเกาะต่ำได้อย่างถูกต้องเกือบทั้งหมด ซึ่งสามารถตรวจพบได้ตั้งแต่ไตรมาสสองของการตั้งครรภ์ 3 โดยอาจตรวจและบันทึกตำแหน่งรกในการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อคัดกรองความสมบูรณ์ของทารกในครรภ์ที่อายุครรภ์ 18 – 22 สัปดาห์ และควรบันทึกตำแหน่งรกและระยะห่างระหว่างชายรกด้านล่างกับปากมดลูกไว้ด้วย 4 หากพบว่ามีภาวะรกเกาะต่ำให้ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงซ้ำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่อายุครรภ์ 32 – 36 สัปดาห์ นอกจากนี้ควรตรวจหาภาวะรกติดแน่น (placenta adherence) ที่พบร่วมด้วยได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีประวัติเคยผ่าตัดคลอดหรือเคยทำหัตถการในโพรงมดลูก

ถึงแม้ว่าการตรวจภายในจะเป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แม่นยำที่สุด แต่อาจทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงได้ และต้องทำการตรวจในห้องผ่าตัดโดยเตรียมพร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันที (double setup) ซึ่งในปัจจุบันมีความจำเป็นน้อยมากที่ต้องทำการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีนี้ เนื่องจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงมีความแม่นยำสูงและมีแพร่หลายในทุกโรงพยาบาล

ภาวะรกเกาะต่ำแบ่งได้ 4 ชนิด ดังแสดงด้านล่าง

  1. Low-lying placenta คือ รกเกาะต่ำที่ชายรกเกาะห่าง internal os น้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร5
  2. Marginal placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ชายรกเกาะที่ขอบของ internal os พอดี
  3. Partial placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ชายรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
  4. Total placenta previa คือ รกเกาะต่ำที่ชายรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด

รูปที่ 2-2 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูงผ่านทางหน้าท้องมารดา (sagittal view) เห็นลักษณะรก (placenta; P) เกาะบริเวณปากมดลูก (cervix; cx)

การดูแลรักษาภาวะรกเกาะต่ำ

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
    1. ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ อาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะถ้าเสียเลือดมาก
    2. เจาะเลือดเพื่อตรวจ
      • CBC and platelets count
      • Blood type and screen หรือ cross-match for PRC 2–4 units โดยพิจารณาตามปริมาณการเสียเลือด
    3. ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (Ringers lactate หรือ normal saline)
    4. ให้ออกซิเจน
    5. ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก (No PV, No PR)
    6. ให้เลือด PRC ถ้ามีภาวะซีด
  2. ประเมินอายุครรภ์ ปริมาณเลือดที่ออก สภาวะทารก และชนิดของรกเกาะต่ำ (ตามลำดับ)
    1. อายุครรภ์เลี้ยงรอด
      1. เลือดออกมาก : emergency cesarean delivery
      2. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว แต่มี fetal non-reassuring FHR patterns : emergency cesarean delivery
      3. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว และไม่มี fetal non-reassuring FHR patterns : close observation
        1. รกเกาะต่ำชนิด total, partial หรือ marginal : elective cesarean delivery
        2. รกเกาะต่ำชนิด low-lying : spontaneous vaginal delivery หรือ elective cesarean delivery
    2. อายุครรภ์น้อย
      1. เลือดออกมาก : vaginal delivery
      2. ทารกเสียชีวิต : vaginal delivery
      3. เลือดออกไม่มาก / เลือดหยุดแล้ว และ สภาวะทารกปกติ : close observation
  3. ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น ได้แก่
    1. ภาวะซีด
    2. ภาวะรกติดแน่น (placenta adherence)
    3. ภาวะตกเลือดหลังคลอด
    4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
    5. ภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน

ข้อแนะนำเพิ่มเติม:

ปัจจัยเรื่องอายุครรภ์เลี้ยงรอด

ในรายที่อายุครรภ์ 24 – 34 สัปดาห์ อาจพิจารณาให้ยากระตุ้นปอดทารก (corticosteroids) และให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดร่วมด้วย (หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม beta-sympathomimetic drugs แนะนำให้ magnesium sulfate หรือยากลุ่ม calcium channel blockers แต่ต้องระวังภาวะความดันเลือดต่ำ ส่วนยา indomethacin ไม่แนะนำให้ใช้หลังอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ และในครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย) อย่างไรก็ตามควรพิจารณาให้คลอดทันทีโดยไม่รอผลของยากระตุ้นปอดทารกหรือยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกในกรณีต่อไปนี้

    1. มารดาเสียเลือดมาก หรือสัญญาณชีพไม่คงที่
    2. ทารกมีภาวะ non-reassuring FHR patterns
    3. เข้าสู่ระยะคลอด (active labor)
    4. อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ หรือ อายุครรภ์ใกล้ครบกำหนด (พิจารณาเป็นราย ๆ ไป)

ในรายที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์เต็ม ถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน อาจพิจารณาให้ยากระตุ้นปอดทารก (corticosteroids) กรณีที่ไม่เคยได้รับยามาก่อนหน้านี้ และคาดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องคลอดก่อนกำหนด6

ปัจจัยเรื่องการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดควรทำในสถานที่ที่มีความพร้อม โดยสูติแพทย์ที่มีประสบการณ์ เตรียมเลือดให้พอ และวางแผนการผ่าตัดก่อนลงมีดเสมอ โดยพิจารณาจากตำแหน่งของรกที่เกาะ ส่วนใหญ่สามารถลงแผลที่ส่วนล่างของมดลูกตามแนวขวาง (low transverse uterine incision) ในบางรายอาจพิจารณาลงแผลที่ส่วนบนของมดลูกตามแนวยาว (classical uterine incision) เพื่อหลีกเลี่ยงการผ่าทะลุรก ในกรณีรกเกาะด้านหน้าควรวางแผนล่วงหน้าว่าจะผ่าทะลุรก หรืออ้อมชายรก (ใช้นิ้วเซาะรกจากผนังมดลูกไปยังชายรกที่ใกล้ที่สุดเพื่อเจาะถุงน้ำคร่ำ)7 หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ระวังภาวะตกเลือดหลังคลอด (ในบางรายรกอาจติดแน่นจึงต้องเตรียมพร้อมผ่าตัดมดลูกเสมอ) ในกรณีรกคลอดแล้วแต่มีเลือดออกมากตรงตำแหน่งรกเกาะ (focal bleeding) อาจพิจารณาหยุดเลือดด้วยวิธี hemostatic square sutures, intrauterine balloon tamponade หรือ uterine compression sutures เช่น B-Lynch suture เป็นต้น8

การติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

เมื่อรับรักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด เจาะเลือดตรวจ CBC, platelets count, cross-match (งดน้ำและอาหาร ให้น้ำเกลือ เตรียมพร้อมผ่าตัดคลอดฉุกเฉินไว้เสมอ) เฝ้าสังเกตอาการเลือดออกทางช่องคลอด อัตราการเต้นของหัวใจทารก สัญญาณชีพ ห้ามตรวจทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ ในกรณีเลือดหยุดแล้ว และสภาวะทารกปกติ สามารถให้กลับบ้านได้ แต่ต้องเน้นย้ำให้ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลทันทีที่มีเลือดออกซ้ำ นัดตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงซ้ำในไตรมาสสามว่าภาวะรกเกาะต่ำยังคงมีอยู่หรือไม่และเป็นชนิดใดเพื่อวางแผนการคลอด

การติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

การคลอดทางช่องคลอด

การคลอดทางช่องคลอดในกรณี low lying placenta ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป9 และควรให้คลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม สามารถผ่าตัดฉุกเฉินได้ตลอดเวลา เตรียมเลือดให้พอ หลีกเลี่ยงการตรวจภายในบ่อย และควรทำด้วยความนุ่มนวล (ในกรณีทารกอายุครรภ์น้อยหรือเสียชีวิตแล้ว การให้คลอดทางช่องคลอดถือเป็นกรณีพิเศษที่ต้องการหลีกเลี่ยงการผ่าตัดคลอด ต้องระมัดระวังเป็นอย่างมากและควรให้เลือดชดเชยอย่างพอเพียง)

มดลูกแตก (uterine rupture)

ภาวะมดลูกแตก มีปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การเคยมีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น การผ่าตัดคลอด การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก การขูดมดลูก เป็นต้น10 ภาวะมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เช่น oxytocin หรือ misoprostol การคลอดติดขัดจากการผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับช่องเชิงกรานหรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ การใช้หัตถการช่วยคลอด หรือมีประวัติได้รับอุบัติเหตุรุนแรง

มีลักษณะทางคลินิก คือ เลือดออกทางช่องคลอดหรือในช่องท้อง ปวดท้อง มีภาวะซีดหรือช็อก ทารกมีภาวะ fetal bradycardia หรือ non-reassuring FHR patterns อย่างฉับพลัน11 มดลูกหยุดการหดรัดตัว (cessation of uterine contractions) ตรวจภายในอาจคลำไม่ได้ส่วนนำของทารก (loss of station) หรือตรวจหน้าท้องอาจคลำได้ส่วนนำของทารกลอยสูงขึ้น และคลำได้ส่วนต่าง ๆ ของทารกชัดขึ้นหากทารกหลุดเข้าไปอยู่ในช่องท้อง

การดูแลรักษาภาวะมดลูกแตก

  1. ประเมินสภาวะและกู้ชีพมารดาก่อนทารกเสมอ
    1. ตรวจสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (ใส่สายสวนปัสสาวะ)
    2. เจาะเลือดเพื่อตรวจ
  • CBC and platelets count
  • Blood type and screen หรือ cross-match for PRC, FFP และ platelets
  • PT and PTT (หรือทำ clotting time)
    1. ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (ringer lactate solution หรือ normal saline)
    2. ให้ออกซิเจน
    3. ให้เลือด PRC ถ้ามีภาวะซีด ให้ FFP หรือ platelets ถ้ามีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ
  1. ผ่าตัดฉุกเฉิน (exploratory laparotomy) ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
  2. หลังจากทำคลอดทารกแล้ว การรักษาที่ถือเป็น definitive surgical management คือการตัดมดลูก (hysterectomy) ส่วนการเย็บซ่อมแซมรอยแตกของมดลูกโดยไม่ตัดมดลูกนั้น (uterine repair) อาจทำได้โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป ขึ้นอยู่กับ ปริมาณการเสียเลือดและสัญญาณชีพ พยาธิสภาพของรอยแตก ความต้องการมีบุตรในอนาคต และความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัด12 (ในรายที่เย็บซ่อมแซมถือว่ามีความเสี่ยงสูงต่อมดลูกแตกซ้ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปได้)

การแตกของ vasa previa

Vasa previa หมายถึง หลอดเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารกผ่านปากมดลูกหรืออยู่ห่างจากปากมดลูก (internal cervical os) น้อยกว่า 2 เซนติเมตร13 มักพบในกรณีรกมีความผิดปกติ เช่น สายสะดือของทารกเกาะที่เยื่อหุ้มทารก (velamentous insertion) การมีรกน้อย (placenta succenturiata) หรือ bilobed placenta ซึ่งจะมีหลอดเลือดทอดบนเยื่อหุ้มทารกเชื่อมระหว่างรกทั้งสองอัน ภาวะรกเกาะต่ำ หรือ low lying placenta ที่ตรวจพบในไตรมาสสองของการตั้งครรภ์ และการตั้งครรภ์แฝด14

มีลักษณะทางคลินิกคือ ตรวจภายในเห็นหรือคลำพบหลอดเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (synchronous) กับเสียงหัวใจทารก มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อม ๆ กับการแตกของถุงน้ำคร่ำ ดังนั้นทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (artificial rupture of membranes) ต้องแน่ใจเสมอว่าไม่มีภาวะ vasa previa ทารกมักมีภาวะ fetal non-reassuring FHR patterns เช่น sinusoidal pattern หรือ fetal bradycardia และอาจเสียชีวิตอย่างฉับพลันหลังเลือดออก การวินิจฉัยจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงจะพบหลอดเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ ดังแสดงในรูปที่ 2-3 การตรวจรกหลังคลอดจะพบรอยฉีกขาดของหลอดเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก

รูปที่ 2-3 ภาพคลื่นเสียงความถี่สูง color Doppler ผ่านทางช่องคลอด เห็นลักษณะรกหลอดเลือด (vasa previa; V) อยู่ระหว่างศีรษะทารก (head; H) กับปากมดลูก (cervix; CX)

การดูแลรักษาภาวะ vasa previa

  1. ประเมินสภาวะมารดาและทารก (สภาวะมารดามักไม่มีปัญหาเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดทารก)
    1. ตรวจสัญญาณชีพ
    2. ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (ringer lactated solution หรือ normal saline)
    3. ให้ออกซิเจน
  2. ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องให้คลอดทันที
    1. ทารกอายุครรภ์เลี้ยงรอด
  • ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว : ให้คลอดโดยเร็วที่สุด โดยอาจใช้หัตถการช่วยคลอดด้วย vacuum หรือ forceps extraction
  • ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด : ให้ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (emergency cesarean delivery)
    1. ทารกอายุครรภ์น้อย หรือเสียชีวิตแล้ว
  • ให้คลอดเอง (spontaneous vaginal delivery)
  1. ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้วางแผนผ่าตัดคลอด (elective cesarean delivery)ที่อายุครรภ์ 34 – 37 สัปดาห์ 14

เอกสารอ้างอิง

1. Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002;21:837-40.

2. ACOG educational bulletin. Obstetric aspects of trauma management. Number 251, September 1998 (replaces Number 151, January 1991, and Number 161, November 1991). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet. 1999;64:87-94.

3. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol. 2002;99:692-7.

4. Thurmond A, Mendelson E, Böhm-Vélez M, Bree R, Finberg H, Fishman EK, et al. Role of imaging in second and third trimester bleeding. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology. 2000;215 Suppl:895-7.

5. Oppenheimer LW, Farine D, Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol. 1991;165:1036-8.

6. Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #44: Management of bleeding in the late preterm period. Am J Obstet Gynecol. 2018;218:B2- b8.

7. Ward CR. Avoiding an incision through the anterior previa at cesarean delivery. Obstet Gynecol. 2003;102:552-4.

8. Arduini M, Epicoco G, Clerici G, Bottaccioli E, Arena S, Affronti G. B-Lynch suture, intrauterine balloon, and endouterine hemostatic suture for the management of postpartum hemorrhage due to placenta previa accreta. Int J Gynaecol Obstet. 2010;108:191-3.

9. Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, Beretta P, Russo FM, Follesa I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009;201:266.e1-5.

10. Practice Bulletin No. 184: Vaginal Birth After Cesarean Delivery. Obstet Gynecol. 2017;130:e217-e33.

11. Ayres AW, Johnson TR, Hayashi R. Characteristics of fetal heart rate tracings prior to uterine rupture. Int J Gynaecol Obstet. 2001;74:235-40.

12. Carlin A, Alfirevic Z. Intrapartum fetal emergencies. Semin Fetal Neonatal Med. 2006;11:150-7.

13. Rebarber A, Dolin C, Fox NS, Klauser CK, Saltzman DH, Roman AS. Natural history of vasa previa across gestation using a screening protocol. J Ultrasound Med. 2014;33:141- 7.

14. Sinkey RG, Odibo AO, Dashe JS. Diagnosis and management of vasa previa. Am J Obstet Gynecol. 2015;213:615-9.