Back To The Course

การตั้งครรภ์นอกมดลูก
Ectopic Pregnancy

ผศ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy) หมายถึงการตั้งครรภ์ที่ไม่ได้อยู่ในโพรงมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 2 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด ซึ่งภาวะนี้เป็นสาเหตุร้อยละ 10 ของการเสียชีวิตที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ทั้งหมด และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตถึงร้อยละ 75 ของการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก 1 ดังนั้นจึงจัดเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องวินิจฉัยและให้การรักษาได้อย่างทันท่วงที 2

ชนิดของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

มากกว่าร้อยละ 95 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดบริเวณท่อนำไข่ 3 โดยส่วนที่พบบ่อยที่สุดคือ ampulla (ร้อยละ 75-80) รองลงมาคือ ส่วน isthmic (ร้อยละ 12), fimbrial end (ร้อยละ 5) และ interstitial (ร้อยละ 2-3) ดังรูปที่ 11-1

รูปที่ 11-1 ตำแหน่งต่าง ๆ ของการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ที่มา: ดัดแปลงจาก Ectopic pregnancy. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: Mc Graw Hill; 2010. p. 239.)

  • Cervical pregnancy คือ การตั้งครรภ์ที่บริเวณปากมดลูก พบได้ประมาณร้อยละ 0.15 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด 4
  • Ovarian pregnancy คือ การตั้งครรภ์ที่รังไข่ พบได้ประมาณร้อยละ 0.15-3 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด 3
  • Cesarean scar pregnancy คือ การตั้งครรภ์บริเวณแผลผ่าตัดคลอดเดิม เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก ประมาณ 1:1,800 การตั้งครรภ์ 5
  • Abdominal pregnancy คือ การตั้งครรภ์ในช่องท้อง พบได้ประมาณร้อยละ 1.3 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกทั้งหมด 3
  • Heterotopic pregnancy คือ การตั้งครรภ์ที่มีทั้งนอกมดลูกและการตั้งครรภ์ปกติในโพรงมดลูกเกิดขึ้นพร้อมกัน พบได้น้อยกว่า 1:30,000 ในกรณีเกิดโดยธรรมชาติ แต่อาจพบได้ถึงร้อยละ 1 ในกรณีตั้งครรภ์จากการรักษาด้วยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ 6

ปัจจัยเสี่ยง

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนมีโอกาสที่จะเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เสมอ แต่มีบางคนที่มีโอกาสสูงกว่าคนทั่วไปในการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ได้แก่คนที่มีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้

ตารางที่ 11-1 ปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก 7-9

ปัจจัย ความเสี่ยง (เท่า)
ความเสี่ยงสูง เคยผ่าตัดท่อนำไข่ 21
ตั้งครรภ์ตามหลังการทำหมัน 9.3
เคยตั้งครรภ์นอกมดลูก 8.3
เคยเป็นอุ้งเชิงกรานอักเสบ 7
ได้รับ diethylstilbestrol (DES) ขณะอยู่ในครรภ์ 5.6
ตั้งครรภ์ขณะใส่ห่วงคุมกำเนิด 4.5-10
ความเสี่ยงปานกลาง ภาวะมีบุตรยาก 2.5-21
มีคู่นอนหลายคน 2.1
ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเล็กน้อย เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกราน 0.9-3.8
สูบบุหรี่ 1.3-2.5
สวนล้างช่องคลอด 1.1-3.1
มีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี 1.6

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบได้แก่ อาการปวดท้องน้อย เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด และขาดประจำเดือน 10 ซึ่งมีร้อยละ 50 ของผู้ป่วยเท่านั้นที่มีอาการทั้งสามอย่างดังกล่าว (classic triad) โดยพบว่าอาการปวดท้องน้อยเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด (ร้อยละ 95)

อาการแสดงที่พบได้แก่ อาการกดเจ็บที่ปีกมดลูกและเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก, คลำได้ก้อนที่ปีกมดลูกพบได้เพียงร้อยละ 20 เท่านั้น, ร้อยละ 25 ตรวจพบมดลูกมีขนาดโตได้ เป็นผลจากฮอร์โมนจากการตั้งครรภ์ กรณีที่มีการแตกของถุงการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดภาวะเลือดออกในช่องท้องจนมีการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพได้

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกจำเป็นต้องอาศัยการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการเพิ่มเติมเสมอ จะไม่สามารถวินิจฉัยจากเพียงการซักประวัติและตรวจร่างกายเท่านั้น

  1. การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (อัลตราซาวด์)

เป็นการตรวจที่สำคัญที่สุด ถ้าเห็นการตั้งครรภ์อยู่ในหรือนอกโพรงมดลูกก็สามารถวินิจฉัยได้เลยโดยไม่ต้องตรวจเพิ่มเติมอีก แต่ถ้าไม่เห็นถุงการตั้งครรภ์ต้องอาศัยการตรวจ beta-human chorionic gonadotropin (β-hCG) ร่วมด้วย

  1. การตรวจ β-hCG ในเลือด

hCG หลั่งจาก syncytiotrophoblast สามารถตรวจพบในเลือดแม่ได้ตั้งแต่ 8-10 วัน หลังตกไข่ ดังนั้นถ้าผลการตรวจไม่พบ β-hCG ในเลือด สามารถตัดภาวะการตั้งครรภ์ออกได้เลย ค่า β-hCG ยังสามารถใช้ประกอบกับผลตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงในการบ่งบอกชนิดของการตั้งครรภ์ได้ด้วย (discriminatory level) 11 นั่นคือ เมื่อ β-hCG > 1,500 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร (mIU/ml) จะต้องเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกเมื่อตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด หรือ β-hCG > 6,500 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร จะต้องเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกเมื่อตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง ถ้าไม่เห็นแสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก (นิยมตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอดมากกว่า เพราะสามารถให้การวินิจฉัยได้เร็วกว่า)

ในรายที่ β-hCG < 1,500 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร ให้ทำการตรวจซ้ำใน 48 ชั่วโมง (doubling time) โดยพบว่าการตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นของ β-hCG มากกว่าร้อยละ 66 ในขณะที่การตั้งครรภ์ผิดปกติในโพรงมดลูกและการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะมีการเพิ่มขึ้นของ β-hCG น้อยกว่าร้อยละ 66 12

แต่มีร้อยละ 15 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่พบว่า β-hCG เพิ่มมากกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชั่วโมงดังนั้นควรนัดติดตามจนกระทั่งเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก เพื่อยืนยันแน่นอนว่าไม่ใช่การตั้งครรภ์นอกมดลูก 13

3. การขูดมดลูก (dilatation and curettage) 14

จะทำเมื่อสงสัยการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ แต่ยังไม่สามารถแยกได้ว่าอยู่ในโพรงมดลูกหรือเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก เพื่อนำชิ้นเนื้อที่ได้ส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ถ้าพบ villi แสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติในโพรงมดลูก แต่ถ้าไม่พบแสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกซึ่งต้องทำการรักษาต่อไป

แต่หากไม่สามารถได้ผลพยาธิวิทยาในวันที่ทำการขูดมดลูก และไม่พบลักษณะที่เหมือน villi จากชิ้นเนื้อที่ได้ การรอผลตรวจอาจใช้เวลา ซึ่งไม่ปลอดภัยกับผู้ป่วย ให้ส่ง β-hCG ซ้ำ ถ้าค่ายังสูงขึ้นอีก แสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูก สามารถให้การรักษาได้เลย

4. การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน (laparoscopy)

เป็นวิธีมาตรฐานหลัก (gold standard) ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก เนื่องจากเข้าไปมองเห็นพยาธิสภาพโดยตรง แต่เป็นวิธีที่รุกล้ำ (invasive) และมีโอกาสที่จะตรวจไม่พบความผิดปกติใดได้เนื่องจากก้อนมีขนาดเล็กและอาจเป็นการตั้งครรภ์ตรงตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่ท่อนำไข่ได้ ปัจจุบันจึงไม่นิยมใช้ในการวินิจฉัยเนื่องจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง, β-hCG และการขูดมดลูก สามารถให้การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ทั้งหมด ดังแผนผังแสดงแนวทางการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกดังแสดงในรูปที่ 11-2

รูปที่ 11-2 แผนผังแนวทางการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ที่มา: ดัดแปลงจาก Jennifer LK, Kurt TB. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Women’s Health. 2008;4:79-87)

การรักษา

การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก ประกอบด้วย

  • การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ: ทำได้ในกรณีที่
  1. ผู้ป่วยไม่มีอาการ ไม่มีหลักฐานที่บ่งบอกว่ามีเลือดออกในช่องท้อง
  2. มีค่า β-hCG < 1,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร
  3. เมื่อติดตาม β-hCG แล้วค่าลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลา 7 วัน 15-16
  • การรักษาด้วยยา

ปัจจุบันใช้ methotrexate ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก โดยยาออกฤทธิ์เป็น folic acid antagonist ไปยับยั้ง dihydrofolate reductase ยับยั้งขบวนการสร้าง DNA จึงมีประสิทธิภาพในการต้านการเจริญของ trophoblast

ปัจจัยที่มีผลต่ออัตราสำเร็จของการรักษาด้วยยา คือ

  1. ขนาดก้อน ไม่ควรมีขนาดใหญ่กว่า 4 เซนติเมตร
  2. การเต้นของหัวใจทารก ถ้าเต้นอยู่จะมีโอกาสล้มเหลวสูง
  3. ระดับ β-hCG ไม่ควรเกิน 5,000-10,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร (ยิ่งค่าน้อยโอกาสสำเร็จยิ่งสูง คือ ถ้า β-hCG < 1,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร โอกาสสำเร็จร้อยละ 98, 1,000-4,999 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร โอกาสสำเร็จร้อยละ 92, 5,000-10,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร โอกาสสำเร็จร้อยละ 87 และถ้า > 15,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร โอกาสสำเร็จเหลือเพียงร้อยละ 68)

ข้อห้ามในการใช้ methotrexate คือ

  1. มีเลือดออกในช่องท้อง บ่งบอกว่ามีการแตกของก้อน
  2. มีการทำงานของตับและไตผิดปกติ
  3. มีความผิดปกติทางเม็ดเลือด
  4. ไม่สามารถมาตรวจติดตามการรักษาได้ 17

ดังนั้นก่อนเริ่มยาต้องทำการตรวจเลือดดูระดับ β-hCG, CBC (ต้องมี WBC > 2,000 เซลล์ต่อลูกบาศก์มิลลิเมตร (cells/mm3) และ platelet > 100,000 cells/mm3), BUN, creatinine, liver function test และ Rh (กรณี Rh– ควรให้ Anti-D ด้วย)

รูปแบบการให้ยามีหลายแบบ 18-20 ดังแสดงในตารางที่ 11-2 แม้ว่าการให้ multiple dose จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการให้ single dose แต่การให้ครั้งเดียวยังคงเป็นที่นิยมมากกว่าเนื่องจากสะดวกกว่า และใช้ยาในขนาดที่ต่ำกว่าจึงเกิดผลข้างเคียงน้อยกว่า บางตำราแนะนำให้ใช้ multiple dose เมื่อ β-hCG > 5,000 มิลลิยูนิตต่อมิลลิลิตร 17

ตารางที่ 11-2 รูปแบบการให้ยา methotrexate ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก 21

รูปแบบ การติดตาม
Single dose

Methotrexate 50 มิลลิกรัมต่อตารางเมตร (mg/m2) ฉีดเข้ากล้าม วันที่ 1
    • เจาะ β-hCG ในวันที่ 4 และ 7 เทียบกัน ถ้าลดลง > ร้อยละ 15 ให้เจาะทุกสัปดาห์จนตรวจไม่พบ
    • ลดลง < ร้อยละ 15 ให้ methotrexate ซ้ำอีกครั้งแล้ว นับเป็นวันที่ 1
    • ยังพบ fetal heart beat อยู่ในวันที่ 7 ให้ methotrexate ซ้ำอีกครั้งแล้ว นับเป็นวันที่ 1
    • ให้ยา 3 ครั้งแล้ว β-hCG ยังไม่ลดลงหรือยังพบ fetal heart beat อยู่ควรพิจารณาผ่าตัดรักษา
Two dose

Methotrexate 50 มิลลิกรัมต่อตารางเมตร ฉีดเข้ากล้าม วันที่ 0, 4
    • ติดตามเหมือนกรณี single dose
Variable dose

Methotrexate 1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้ากล้าม วันที่ 1, 3, 5, 7

Leucovarin 0.1 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้ากล้าม วันที่ 2, 4, 6, 8
    • ให้ยาไปจนกว่า β-hCG ลดลง > ร้อยละ 15 ใน 48 ชั่วโมง โดยให้สูงสุดที่ 4 dose จากนั้นเจาะทุกสัปดาห์จนตรวจไม่พบ

ผู้ป่วยต้องมารับการตรวจติดตาม

  1. เจาะเลือดดู β-hCG ทุกสัปดาห์จนตรวจไม่พบ (โดยส่วนใหญ่จะหายไปใน 27 วัน)
  2. ประเมินอาการ โดยพบว่าร้อยละ 65-75 ของผู้ป่วยหลังได้ methotrexate 3-7 วันจะมีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น เชื่อว่าเกิดจากการลอกตัวของการตั้งครรภ์จากบริเวณที่ฝังตัว (separation pain) แต่ต้องระวังว่าไม่ใช่อาการปวดจากการแตกของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
  3. ประเมินภาวะแทรกซ้อนจากการได้ methotrexate เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน มีไข้ ปวดท้องเนื่องจากเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ เป็นต้น และควรแนะนำผู้ป่วยให้งดรับประทานยาแก้ปวดกลุ่ม NSAIDS ยาที่มีส่วนประกอบของ folic acid งดดื่มสุรา และงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะสิ้นสุดการติดตามการรักษา 13,17
  • การรักษาด้วยการผ่าตัด 22

การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง สำหรับกรณีการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ มีวิธีการผ่าตัดคือ

  1. การผ่าตัดแบบ salpingostomy เป็นการผ่าตัดที่เก็บท่อนำไข่ไว้เพื่อการตั้งครรภ์ในอนาคต (conservative surgery) โดยจะกรีดเปิดท่อนำไข่บริเวณด้าน antemesosalpinx ยาวประมาณ 1-1.5 เซนติเมตร จากนั้นทำการคีบเอาชิ้นเนื้อการตั้งครรภ์ออก แล้วทำการห้ามเลือดด้วยจี้ไฟฟ้า ปล่อยแผลไว้ให้หายเองโดยไม่ต้องเย็บปิด
  2. การผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นการตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก จะทำในรายที่
    1. ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว
    2. เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำในท่อนำไข่ข้างเดิม
    3. ท่อนำไข่ที่มีความเสียหายรุนแรง
    4. มีอาการเลือดออกอย่างมาก ไม่สามารถควบคุมได้

ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ salpingostomy จะมีโอกาสเกิดการหลงเหลือเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นผู้ป่วยจะต้องรับการตรวจติดตาม β-hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะตรวจไม่พบ (โดยส่วนใหญ่จะหายไปใน 20 วัน)

เอกสารอ้างอิง

  1. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005;366:583-91.
  2. Dickens BM, Faundes A, Cook RJ. Ectopic pregnancy and emergency care: ethical and legal issues. Int J Gynaecol Obstet 2003;82:121-6.
  3. Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Hum Reprod. 2002;17:3224-30.
  4. Webb EM, Green GE, Scoutt LM. Adnexal mass with pelvic pain. Radiol Clin North Am. 2004;42:329-48.
  5. Seow KM, Huang LW, Lin YH, Lin MY, Tsai YL, Hwang JL. Cesarean scar pregnancy: issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol. 2004;23:247-53.
  6. Rojansky N, Schenker JG. Heterotopic pregnancy and assisted reproduction-an update. J Assist Reprod Genet. 1996;13:594-601.
  7. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2006;46:521-7.
  8. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65:1093-9.
  9. Bouyer J, Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, Gerbaud L, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003;157:185-94.
  10. Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK. Ectopic pregnancy-an analysis of 180 cases. J Indian Med Assoc. 2007;105:308.
  11. Barnhart KT, Simhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the beta-hCG discriminatory zone. Obstet Gynecol. 1999;94:583-7.
  12. Dart RG, Mitterando J, Dart LM. Rate of change of serial beta-human chorionic gonadotropin values as a predictor of ectopic pregnancy in patients with indeterminate transvaginal ultrasound findings. Ann Emerg Med. 1999;34:703-10.
  13. Nama V, Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet. 2009;279:443-53.
  14. Barnhart KT, Katz I, Hummel A, Gracia CR. Presumed diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2002;100:505-10.
  15. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, Lapinski RH, Ghidini A. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1995;63:469-72.
  16. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril. 1995;63:15-9.
  17. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2008;90:S206-12.
  18. Lipscomb GH. Medical therapy for ectopic pregnancy. Semin Reprod Med. 2007;25:93- 8.
  19. Barnhart K, Hummel AC, Sammel MD, Menon S, Jain J, Chakhtoura N. Use of “2-dose” regimen of methotrexate to treat ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2007;87:250-6.
  20. Stovall TG, Ling FW, Buster JE. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1989;51:435-8.
  21. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. Ectopic pregnancy. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010 .p. 238-56.
  22. Agdi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2009;23:519-27.