Back To The Course

ครรภ์เป็นพิษและโรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก
Preeclampsia with Severe Features and Eclampsia

รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ภาวะครรภ์เป็นพิษเป็นโรคหนึ่งในกลุ่มของความดันเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ซึ่งถือว่ามีความรุนแรงมากและทำให้เกิดอันตรายถึงแก่ชีวิตทั้งกับสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ในอดีตมักมีการแบ่งความรุนแรงของครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) เป็นแบบอาการไม่มากที่เรียกว่า mild preeclampsia และรุนแรงมาก ที่เรียกว่า severe preeclampsia แต่ในปัจจุบันไม่นิยมใช้คำว่า mild preeclampsia เนื่องจากอาจทำให้เข้าใจผิดว่าโรคที่เป็นไม่รุนแรงและอาจนำไปสู่ความละเลยในการดูแล ดังนั้นโดยรวมจึงเรียกว่าเป็น preeclampsia ในเบื้องต้น ซึ่งหมายถึงสตรีตั้งครรภ์ที่มีความดันเลือดสูงร่วมกับมีโปรตีนรั่วในปัสสาวะ และควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิด ถ้าพบว่าผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดงที่บ่งชี้ว่าโรคมีความรุนแรง หรือเรียกว่ามี severe features จึงเรียกว่า preeclampsia with severe features สำหรับภาวะชักที่สัมพันธ์กับความดันเลือดสูงในขณะตั้งครรภ์ โดยอาจมีหรือไม่มี severe features นำมาก่อนก็ได้ และการชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ ยังคงเรียกว่าโรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (eclampsia) เช่นเดิม ซึ่งการรักษาให้หายขาดของกลุ่มภาวะครรภ์เป็นพิษนี้มีเพียงทางเดียวคือการยุติการตั้งครรภ์หรือให้คลอด แต่ในช่วงรอคลอดนั้นควรต้องมีการดูแลอย่างเหมาะสมและจำเพาะ เพื่อให้อัตราการเสียชีวิตของมารดาและทารกน้อยที่สุด

เกณฑ์การวินิจฉัย 1,2

Preeclampsia

ต้องมีเกณฑ์ครบทุกข้อดังต่อไปนี้

  1. สตรีตั้งครรภ์อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ที่ไม่มีประวัติเป็นโรคความดันเลือดสูงมาก่อน
  2. ตรวจพบว่ามีความดันเลือดตัวบน (systolic blood pressure) > 140 มิลลิเมตรปรอท หรือความดันเลือดตัวล่าง (diastolic blood pressure) > 90 มิลลิเมตรปรอท โดยวัดซ้ำ 2 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง (ในกรณีที่ความดันเลือดสูง > 160 / 110 มิลลิเมตรปรอท สามารถวัดซ้ำเพื่อยืนยันการวินิจฉัยได้ภายในเวลา 1 นาที ไม่จำเป็นต้องรอถึง 4 ชั่วโมง)
  3. มีโปรตีนในปัสสาวะ > 0.3 กรัมต่อวัน หรือ urine proteinต่อcreatinine ratio (UPCI) > 0.3 หรือใช้ค่าของ urine dipstick > 1+ ในกรณีที่ไม่สามารถส่งตรวจเพื่อวัดปริมาณโปรตีนในปัสสาวะได้
  4. ในกรณีที่ความดันเลือดสูง > 140 / 90 มิลลิเมตรปรอท โดยมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งที่บ่งชี้ของภาวะ preeclampsia with severe features ดังที่จะกล่าวต่อไป โดยที่อาจจะมีหรือไม่มีโปรตีนในปัสสาวะ สามารถวินิจฉัยภาวะ preeclampsia ได้เช่นกัน

ในกรณีที่วินิจฉัยภาวะ preclampsia และพบว่าสตรีตั้งครรภ์มีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ให้ถือว่าเป็นภาวะ “preeclampsia with severe features” ซึ่งอาการดังกล่าวได้แก่

    • มีอาการทางสมองหรือทางสายตา เช่น ปวดศีรษะต่อเนื่องโดยไม่สามารถบรรเทาได้ด้วยยาแก้ ปวด (แม้ว่าในกรณีที่อาการปวดศีรษะบรรเทาได้ด้วยยาแก้ปวด ไม่สามารถตัดภาวะครรภ์เป็นพิษ ออกได้เช่นกัน) หรือมีอาการตามัว เห็นแสงวูบวาบ เป็นต้น
    • การทำงานของตับผิดปกติ เช่น ปวดบริเวณใต้ชายโครงด้านขวาหรือจุกแน่นลิ้นปี่อย่างรุนแรง หรือผลเลือดพบ serum transaminase สูงตั้งแต่สองเท่าของค่าปกติ
    • ความดันเลือดอยู่ในระดับสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 160 / 110 มิลลิเมตรปรอท
    • เกล็ดเลือด < 100,000 ตัวต่อไมโครลิตร
    • การทำงานของไตผิดปกติ เช่น serum creatinine > 1.1 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรือมีค่าสูงขึ้น ตั้งแต่สองเท่าขึ้นไปของค่าปกติโดยไม่มีโรคไตนำมาก่อน
    • มีภาวะน้ำท่วมปอด (pulmonary edema)

(ข้อสังเกตคือตามเกณฑ์วินิจฉัยใหม่ล่าสุด จะไม่ถือว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์และการปริมาณโปรตีนในปัสสาวะมากกว่า 5 กรัมต่อวัน เป็นสิ่งที่บ่งชี้ถึง severe feature ดังเช่นเกณฑ์วินิจฉัยก่อนหน้า)

ในกรณีที่มีความผิดปกติหลายประการร่วมกัน โดยเฉพาะมีเกล็ดเลือดต่ำ ร่วมกับมีการแตกของเม็ดเลือดแดง และมีการทำงานของตับผิดปกติ จะเรียกรวมว่าเป็นกลุ่มอาการ HELLP (Hemolysis-Elevated Liver enzyme-Low Platelet; HELLP syndrome) ซึ่งจัดเป็นกลุ่มภาวะครรภ์เป็นพิษที่มีความรุนแรงเช่นกันและควรให้การรักษาอย่างเร่งด่วน เนื่องจากโรคมีแนวโน้มแย่ลงได้ในเวลาอันสั้น

โรคพิษแห่งครรภ์ระยะชัก (Eclampsia)

วินิจฉัยเมื่อมีอาการชักเกิดขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น preeclampsia โดยไม่มีสาเหตุอื่นที่อธิบายได้ เช่น ภาวะ cerebral embolism, โรคลมชัก (epilepsy) เดิมของผู้ป่วย หรือ electrolyte imbalance เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนของ severe preeclampsia และ eclampsia 3, 4

  1. ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา เช่น เลือดออกในสมอง หัวใจล้มเหลว น้ำท่วมปอด ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา และมีภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เกิดได้หลายประการ เช่น ไตวายเฉียบพลัน เกล็ดเลือดต่ำ ความผิดปกติในการมองเห็น และอาจมีเลือดออกบริเวณตับได้
  2. ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกในครรภ์ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด ซึ่งนำไปสู่ภาวะเครียดหรือทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์ นอกจากนี้ในกรณีที่ต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนครบกำหนด ทำให้ทารกมีปัญหาที่เกี่ยวกับการคลอดก่อนกำหนดซ้ำเติมอีกด้วย

แนวทางการรักษา 2-6

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะครรภ์เป็นพิษแต่ยังไม่มีอาการหรืออาการแสดงของ preeclampsia with severe features สามารถให้การรักษาแบบประคับประคอง โดยติดตามสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด ซึ่งหลักการสำคัญคือค้นหาว่ามี severe features หรือไม่ ทารกในครรภ์ยังมีสุขภาพแข็งแรงและเจริญเติบโตได้ตามสมควรหรือไม่ โดยควรมีการวัดความดันเลือดทุกวัน ตรวจเลือดและปัสสาวะสัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง และติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยวิธี non stress test (NST) สัปดาห์ละ 1-2 ครั้งตามสมควร และถ้าอาการโดยรวมคงที่พิจารณาชักนำให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด 37 สัปดาห์

แต่ถ้าสตรีตั้งครรภ์มีภาวะ eclampsia หรือ preeclampsia with severe features ควรให้การรักษาทันทีโดยเฉพาะการยุติการตั้งครรภ์ แม้ว่าอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด ซึ่งหลักการรักษาทั้งสองภาวะนี้มีความคล้ายคลึงกัน ดังนี้

  1. การดูแลรักษาเฉพาะหน้าเบื้องต้น (first aid treatment) โดยเฉพาะกรณี eclampsia ที่สตรีตั้งครรภ์กำลังมีอาการชัก โดยดูแลเรื่องการหายใจเพื่อป้องกันการสำลัก ด้วยการให้สตรีตั้งครรภ์นอนตะแคงซ้าย และพยายามเคลียร์สารคัดหลั่งที่อยู่ในปาก ซึ่งวิธีการอาจใช้ oral airway ใส่ปากสตรีตั้งครรภ์ หรือใช้ไม้กดลิ้นป้องกันไม่ให้สตรีตั้งครรภ์กัดลิ้นตนเอง รวมถึงการให้ออกซิเจน และพยายามเปิดเส้นเพื่อให้สารน้ำทางหลอดเลือด
  2. Stabilization ด้วยการป้องกันไม่ให้เกิดภาวะชักในกรณี severe preeclampsia และป้องกันภาวะชักซ้ำใน eclampsia รวมถึงการควบคุมระดับความดันเลือด โดยหลักการสำคัญคือ
    • ให้ยา แมกนีเซียม ซัลเฟต โดยการให้ช่วงแรก (loading dose) มีวิธีบริหารยาโดยการฉีดทางหลอดเลือดดำวิธีเดียว แต่การให้ต่อเนื่อง (maintenance dose) สามารถทำได้ทั้งการฉีดเข้ากล้ามและการให้ยาทางหลอดเลือด ซึ่งโดยทั่วไปนิยมการให้ยาทางหลอดเลือดดำมากกว่า แต่การให้ด้วยวิธีฉีดเข้ากล้ามอาจเป็นประโยชน์ในกรณีโรงพยาบาลชุมชนที่ต้องการส่งต่อผู้ป่วยมาในโรงพยาบาลที่ใหญ่กว่า และระหว่างการส่งต่อผู้ป่วยในรถ ไม่มีเครื่องที่สามารถควบคุมปริมาณการหยดของยาเข้าทางหลอดเลือดได้ ซึ่งในกรณีนี้ การให้ยาโดยวิธีฉีดเข้ากล้ามอาจมีความปลอดภัยกว่า

ขนาดยาที่แนะนำให้ใช้ ซึ่งอาจมีการปรับเปลี่ยนเล็กน้อยสำหรับประชากรไทยคือ

      1. ให้ loading dose โดย ฉีด magnesium sulfate (MgSO4.7H2O, USP) 4 กรัม ในสารละลาย 20% (20% MgSO4 20 mL)โดยฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ในอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที
      2. ให้ maintenance dose ต่อเนื่องจนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด โดยการบริหารยาทำได้ 2 วิธีคือ
    1. การให้ทางหลอดเลือดดำ (continuous intravenous infusion) ให้ Magnesium sulfate หยดเข้าทางหลอดเลือดดำในอัตรา 1-2 กรัมต่อชั่วโมง (50% MgSO4 20 g + 5% Dต่อW 1000 มิลลิลิตร IV drip 100-200 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)
    2. การให้ด้วยวิธีฉีดเข้ากล้าม (intermittent intramuscular injections) ให้ 50% MgSO4 solution 10 กรัม (อาจผสม 2% lidocaine ปริมาณ 1 มิลลิลิตร ร่วมไปด้วยเพื่อลดอาการปวด) โดยให้แบ่งฉีดที่บริเวณสะโพกข้างละ 5 กรัม ใช้เข็มเบอร์ 20 ยาว 3 นิ้ว หลังจากนั้นให้ฉีด 50% MgSO4 5 กรัม เข้ากล้ามที่สะโพกทุก ๆ 4 ชั่วโมง
  1. ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์เกิดการชักซ้ำหรือการชักไม่หายหลังจากได้ MgSO4 loading dose ไปแล้ว ให้ 20% MgSO4 solution loading ซ้ำอีกครั้งในปริมาณ 2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำช้า ๆ ในอัตราไม่เกิน 1 กรัมต่อนาที
  2. ข้อสังเกตและข้อแนะนำเพิ่มเติมสำหรับกรณีที่สตรีตั้งครรภ์เกิดภาวะ eclampsia คือ
    1. ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยากลุ่ม diazepam (valium) เพื่อทำให้อาการชักหยุดลง เนื่องจากโดยธรรมชาติของการชักจาก eclampsia จะเป็นเพียงช่วงเวลาสั้น ๆ ซึ่งมักจะหยุดเองโดยธรรมชาติโดยไม่ต้องการยาแก้ชักใด ๆ และสตรีตั้งครรภ์จะรู้สึกตัวภายหลังจากการชักเสร็จสิ้นไม่นาน สิ่งสำคัญคือระวังเรื่องทางเดินหายใจของสตรีตั้งครรภ์ในขณะชัก ระวังการสำลัก ดูแลเรื่องการได้รับออกซิเจนให้เพียงพอ และให้ยา magnesium sulfate loading dose เพื่อป้องกันการชักซ้ำในครั้งถัดไป ซึ่งถ้าสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา diazepam ทางหลอดเลือดอาจส่งผลเสียคือทำให้ประเมินความรู้สึกตัวไม่ได้เพราะยามีฤทธิ์ง่วงซึม ร่วมกับทำให้ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์จากอัตราการเต้นของหัวใจได้ลำบากมากขึ้น
    2. เนื่องจากในขณะที่สตรีตั้งครรภ์เกิดการชักจะมีภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำเสมอ ดังนั้นอาจพบลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่ผิดปกติได้ เช่น พบลักษณะ late deceleration ได้บ่อย ดังนั้นการประเมินว่าทารกในครรภ์เกิดภาวะเครียดขึ้นจริงหรือไม่ ควรทำการประเมินภายหลังการชักเสร็จสิ้นลงแล้วระยะหนึ่ง เนื่องจากถ้าประเมินเร็วเกินไปและสรุปว่าทารกมีภาวะเครียดและนำสตรีตั้งครรภ์ไปรับการผ่าตัดคลอดฉุกเฉินทันทีโดยอาการยังไม่คงที อาจเกิดผลเสียต่อมารดาและทารกมากกว่าประโยชน์ที่ได้รับได้

ในระหว่างที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSO4ต้องมีการติดตามภาวะ magnesium toxicity 7 เช่นประเมิน deep tendon reflexes, อัตราการหายใจ, วัด serum magnesium level โดยระดับที่ต้องการคือ 4-7 mEQ ต่อลิตร (ถ้าไม่ได้เจาะทุกราย อาจพิจารณาทำในกรณีที่ serum creatinine > 1.0 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร), ปัสสาวะออกในปริมาณอย่างน้อย 25 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง และควรเตรียมยา calcium gluconate 1 กรัม สำหรับให้ทางหลอดเลือด เพื่อใช้การแก้พิษจาก magnesium ไว้ด้วยซึ่งถ้ามีลักษณะที่บ่งชี้ว่าอาจเกิด magnesium toxicity เช่น patella reflex หายไป อัตราการหายใจช้ากว่า 12-14 ครั้งต่อนาที หรือปัสสาวะออก < 25 มิลลิลิตรต่อชั่วโมงหรือ 100 มิลลิลิตรใน 4 ชั่วโมง ควรหยุดให้ maintenance magnesium sulphate ประเด็นเพิ่มเติมคือควรให้สตรีตั้งครรภ์อยู่ในห้องที่สงบ ไม่มีแสงไฟจ้าหรือเสียงดังรบกวนมากเกินไป เพราะอาจกระตุ้นทำให้ความดันเลือดสูงหรือเกิดการชักขึ้นได้

  1. ควบคุมความดันเลือดเพื่อป้องกันหลอดเลือดในสมองแตก

ถ้าความดันเลือดของสตรีตั้งครรภ์มีระดับ > 160 / 110 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการให้ยาลดความดัน ซึ่งยาที่แนะนำให้ใช้เป็นอันดับแรกคือ hydralazine หรือ labetalol ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ แต่ในกรณีที่ไม่มียาดังกล่าว สามารถใช้ nifedipine แบบรับประทานที่ออกฤทธิ์เร็วได้เช่นกัน ซึ่งขนาดยาที่แนะนำได้แก่

    • Hydralazine 5 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ และให้ซ้ำได้อีก 5-10 มิลลิกรัม ทุก 20 นาที โดยขนาดสูงสุดไม่เกิน 30 มิลลิกรัม ผลข้างเคียงคือใจสั่น ปวดศีรษะ อาเจียน
    • Labetalol 20 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ถ้าไม่ได้ผลใน 10 นาที ให้ซ้ำได้ 40 และ 80 มิลลิกรัม ทุก ๆ 10 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 220 มิลลิกรัม ซึ่งต้องระวังในกรณีมีโรคหอบหืด หัวใจล้มเหลว และ หัวใจเต้นช้าผิดปกติ
    • Nifedipine 10 มิลลิกรัม รูปแบบรับประทาน โดยให้ซ้ำได้ทุก 30 นาที ขนาดสูงสุด 120 มิลลิกรัมต่อวัน ซึ่งต้องระวังในเรื่องการให้ยาร่วมกับ magnesium sulfate ทำให้ความดันลดลงอย่างรุนแรงได้
  1. ยุติการตั้งครรภ์

การคลอดถือเป็นวิธีเดียวที่ทำให้ภาวะ severe preeclampsia และ eclampsia หายขาด ซึ่งการให้คลอดทางช่องคลอดถือว่าปลอดภัยที่สุด เพราะภาวะแทรกซ้อนและความเสี่ยงน้อยที่สุด ดังนั้นการชักนำการคลอดควรเริ่มทำหลังจากอาการต่าง ๆ ของผู้ป่วยคงที่แล้ว โดยพิจารณาจากความพร้อมของปากมดลูกด้วย BISHOP score เพื่อเลือกวิธีการชักนำการคลอดที่เหมาะสม เช่น การใช้ prostaglandin, oxytocin หรือการเจาะถุงน้ำคร่ำ สำหรับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องโดยทั่วไปควรเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์หรือในบางกรณีที่พิจารณาแล้วว่าอาการครรภ์เป็นพิษรุนแรงมากและการชักนำการคลอดไม่สามารถทำได้สำเร็จในเวลาอันใกล้ เป็นต้น ในกรณีที่คลอดทางช่องคลอดควรพิจารณาเรื่อง painless labor และการใช้สูติศาสตร์หัตถการ เช่น คีมช่วยคลอด เพื่อไม่ให้สตรีตั้งครรภ์เจ็บครรภ์มากหรือต้องออกแรงเบ่งมากเกินไปและทำให้ความดันเลือดสูงขึ้นได้

การดูแลในระยะหลังคลอด

โดยทั่วไปอาการจะค่อย ๆ ดีขึ้น แต่การให้ maintenance dose ของ magnesium sulphate ต้องให้จนครบ 24 ชั่วโมงหลังคลอด เพราะยังมีรายงานการชักในช่วงหลังคลอดได้เช่นกัน 8 รวมถึงในกรณีที่กระบวนการขับปัสสาวะโดยธรรมชาติ (physiologic diuresis) ยังเกิดไม่เต็มที่ ควรระมัดระวังเรื่อง volume overload และอาจนำไปสู่น้ำท่วมปอดได้ สำหรับอาการอื่น เช่น อาการบวมและโปรตีนในปัสสาวะจะหายไปภายใน 1 สัปดาห์หลังคลอด แต่ความดันเลือดจะใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์จึงกลับเป็นปกติ ถ้าความดันเลือดไม่ได้สูงเกิน 160ต่อ110 มิลลิเมตรปรอท ไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาลดความดันแต่อย่างใด และสตรีหลังคลอดสามารถให้ลูกกินนมแม่ได้ตามปกติ

สำหรับการตั้งครรภ์ครั้งถัดไปในสตรีที่มีประวัติภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน นอกจากแนะนำให้มาฝากครรภ์ตั้งแต่ระยะแรกแล้ว ในปัจจุบันหลายองค์กรถือว่าเป็นข้อบ่งชี้หนึ่งสำหรับการให้ยา aspirin เพื่อป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษซ้ำ โดยเฉพาะกรณีที่ภาวะครรภ์เป็นพิษเกิดขึ้นเร็วและมีความรุนแรง ซึ่งขนาดยาที่แนะนำให้มีความหลากหลายในแต่ละองค์กร 9 แต่โดยทั่วไปในทางปฏิบัติมักนิยมให้ยา aspirin ขนาด 75-81 มิลลิกรัมต่อวัน โดยเริ่มให้ไม่เกินอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และพิจารณาหยุดยาเมื่อ 36 สัปดาห์ในกรณีที่การตั้งครรภ์ไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนใดก็ตามที่คาดว่าอาจเกิดการคลอดขึ้น ควรหยุดยาอย่างน้อย 7 วันก่อนการคลอด เพื่อให้การทำงานของเกล็ดเลือดที่เป็นผลจากการได้ยา aspirin กลับมาเป็นปกติ

เอกสารอ้างอิง

1. Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;122(5):1122-31.

2. Phyllis August BMS. Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

3. Hypertensive disorders. In: F Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 728-79.

4. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล, ธีระ ทองสง. ความดันเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ (Hypertension during pregnancy). ใน: ธีระ ทองสง, editor. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 293-307.

5. Norwitz ER. Eclampsia. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

6. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet (London, England). 2005;365(9461):785-99.

7. Sibai BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:1520-6.

8. Sibai BM. Etiology and management of postpartum hypertension-preeclampsia. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(6):470-5.

9. August P. Preeclampsia: Prevention. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.