Back To The Course

การดูแลรักษาผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ
Care of Patient after Sexual Assault

ผศ.พญ.อุบล แสงอนันต์
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ผู้ถูกกระทำจากการถูกคุกคามหรือล่วงละเมิดทางเพศนั้น สามารถเกิดขึ้นได้ทั้งเพศชายและเพศหญิง และพบได้ทุกในกลุ่มอายุ ในฐานะของแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปจึงต้องมีความรู้ในการดูแลรักษา ให้คำปรึกษาแนะนำและฟื้นฟูสภาพร่างกายและจิตใจของผู้ถูกกระทำเป็นอย่างดี เพื่อไม่ให้ส่งผลกระทบหรือคุกคามซ้ำเติมผู้ป่วยในกลุ่มนี้ โดยในบทความนี้จะเน้นผู้ถูกกระทำเป็นสตรีรวมถึงเด็กหญิงเป็นหลัก สำหรับการป้องกันการตั้งครรภ์นั้นได้กล่าวไว้ในบทการคุมกำเนิดฉุกเฉินแล้วจึงจะไม่ขอกล่าวถึงในบทความนี้อีก

อุบัติการณ์และนิยามศัพท์

ปัญหาการถูกล่วงละเมิดทางเพศในปัจจุบันพบได้บ่อยขึ้นในทุกภูมิภาคทั่วโลก แต่อาจจะด้วยความกลัวหรือผลกระทบทางด้านสังคมและทางจิตใจนั้นค่อนข้างสูง และแม้แต่การถูกล่วงละเมิดทางเพศโดยคู่สมรสเองก็ไม่ได้มีรายงานไว้ด้วยเช่นกัน ทำให้พบว่ามีเพียงร้อยละ 10-15 เท่านั้นที่มีการบันทึกหรือเป็นคดีความจากเจ้าหน้าที่ตำรวจ ซึ่งถือว่าเป็นอุบัติการณ์ที่ต่ำกว่าความเป็นจริงค่อนข้างมาก 1-3

การกระทำที่เข้าข่ายว่าเป็นการล่วงละเมิดทางเพศหรือคุกคามทางเพศนั้น เกิดขึ้นได้หลายรูปแบบ ได้แก่

  • การสัมผัสทางกายที่มีลักษณะส่อไปในทางเพศ เช่น การจูบ การล้วง การคลึง การโอบกอดและการจับอวัยวะส่วนใดส่วนหนึ่ง
  • การกระทำด้วยวาจาที่ส่อไปในทางเพศ เช่น การวิพากษ์วิจารณ์ร่างกาย การพูดหยอกล้อ พูดหยาบคาย การแทะโลม เป็นต้น
  • การกระทำด้วยอากัปกิริยาที่ส่อไปในทางเพศ เช่น การใช้สายตาลวนลาม
  • การทำสัญญาณหรือสัญลักษณ์ใด ๆ การแสดง หรือสื่อสารด้วยวิธีการใด ๆ ที่ส่อไปในทางเพศ เช่น การแสดงรูปลามกอนาจาร ส่งจดหมาย ข้อความ หรือการสื่อสารรูปแบบอื่น

โดยการแสดงพฤติกรรมข้างต้นนั้นเป็นการกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่พึงประสงค์หรือได้รับความเดือดร้อน รำคาญ ไปจนถึงมีการข่มขืนกระทำชำเราซึ่งถือว่าเป็นสิ่งที่อันตรายมากที่สุด เนื่องจากไม่ได้รับความยินยอมจากผู้ถูกกระทำ ดังนั้นส่วนใหญ่จึงมักจะมีการทำร้ายร่างกายร่วมด้วย

คำศัพท์ที่ใช้กันบ่อยในเรื่องของการล่วงละเมิดทางเพศ 4 ได้แก่

ข่มขืน หมายถึง การบังคับใจ ให้ผู้ถูกกระทำต้องตัดสินใจกระทำการ ไม่กระทำการ หรือจำยอมให้กระทำการนั้น โดยมิได้ยินยอมพร้อมใจ

การกระทำชำเรา หมายถึง การร่วมประเวณีหรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างชายกับหญิง โดยปกติธรรมชาติ

การอนาจาร ได้แก่ การกระทำให้อับอายขายหน้าในทางเพศโดยกระทำต่อเนื้อตัวร่างกายโดยตรง เช่น กอด ปล้ำ สัมผัสหรือจับต้องอวัยวะเพศของผู้หญิง

การข่มขืนกระทำชำเรา (Rape) เป็นการทำร้ายร่างกายทางเพศซึ่งปกติเกี่ยวข้องกับเพศสัมพันธ์เป็นการล่วงล้ำเข้าไปในทวารต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น ปาก ช่องคลอดและทวารหนักต่อบุคคลโดยปราศจากความยินยอมของบุคคลเหล่านั้น การกระทำดังกล่าวอาจกระทำโดยใช้กำลังทางกาย การบีบบังคับ การละเมิดอำนาจหรือต่อบุคคลที่ไม่สามารถให้ความยินยอมสมบูรณ์ได้ ซึ่งทั้งนี้อาจสัมพันธ์กับความสามารถในการรับรู้ผิดปกติ ไร้ความสามารถ หรือเกิดจากฤทธิ์ของยา และแอลกอฮอล์ หรืออายุต่ำกว่าอายุที่ยอมให้มีการร่วมประเวณีได้ ตามกฎหมายคำว่า “ข่มขืนกระทำชำเรา” บางครั้งใช้แทนคำว่า “การทำร้ายร่างกายทางเพศ” ได้

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศเบื้องต้น

ผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศนั้นได้รับผลกระทบในหลาย ๆ ด้าน ไม่ว่าจะเป็นทางด้านร่างกาย ด้านจิตใจ และบางครั้งก็ส่งผลต่อพฤติกรรมและบุคลิกภาพในระยะยาวด้วย ดังนั้นการดูแลเบื้องต้นก็ควรที่จะต้องหาสถานที่ที่เหมาะสมโดยเน้นความเป็นส่วนตัวเป็นหลัก ในกรณีที่สตรีที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศอยู่ในสภาวะที่ไม่พร้อมหรือควบคุมอารมณ์ได้ไม่ดีนัก แพทย์อาจจะต้องมีการปลอบโยนให้กำลังใจและรับฟังสิ่งต่างๆที่ได้รับทราบอย่างสงบ ทั้งนี้ต้องเคารพสิทธิเสรีภาพของผู้เสียหายรวมทั้งการรักษาความลับตามจรรยาบรรณการประกอบวิชาชีพด้วยเสมอ (ยกเว้นว่ากฎหมายจะอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลเหล่านั้นได้)

ก่อนการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษาพยาบาล รวมไปถึงการเก็บพยานหลักฐานจากร่างกายผู้เสียหายต้องมีการให้ข้อมูลถึงความจำเป็นในการกระทำดังกล่าวของแพทย์และขอความยินยอม (informed consent) จากผู้เสียหายที่มารับการตรวจด้วยเช่นกันจึงจะสามารถเริ่มขั้นตอนของการดูแลได้

สำหรับการดูแลสตรีที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศเบื้องต้นนั้นมีหลักการดังต่อไปนี้ 5-7

  1. การประเมินและให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บทางร่างกาย แพทย์ไม่ควรเน้นเพียงแค่บริเวณอวัยวะเพศหรือทวารหนักเท่านั้น แต่ควรทำการซักประวัติอาการร่วมอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับการถูกทำร้ายร่างกาย รวมถึงการตรวจดูรอยฟกช้ำหรือบาดแผลที่เกิดการถูกทำร้าย พร้อมทำการบันทึกในเวชระเบียนอย่างละเอียดไว้ด้วยเสมอ
  2. การเก็บวัตถุพยาน การเก็บข้อมูลหรือหลักฐานจะได้มากหรือน้อยนั้นขึ้นกับระยะเวลาที่ผู้เสียหายมารับการตรวจ โดยเฉพาะบาดแผลหรือรอยฟกช้ำต่าง ๆ ซึ่งหากได้รับการตรวจทันทีหลังเกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมงนั้น จะมีโอกาสพบร่องรอยและได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์มากที่สุด 8 แต่หากเกิดเหตุการณ์มานานแล้วหรือเกิน 1-2 สัปดาห์ นั้นมักจะไม่เหลือร่องรอยใด ๆ ให้ตรวจแล้ว
  3. การประเมินและให้ดูแลรักษาเรื่องโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ซึ่งถึงแม้ยังไม่พบมีการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ใด ๆ ณ ขณะที่ทำการตรวจ ก็ควรให้การป้องกันการติดเชื้อสัมพันธ์ที่อาจเกิดขึ้นภายหลังจนกว่าจะแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อใด ๆ แน่นอน ดังนั้นจึงควรมีการนัดตรวจติดตามผู้เสียหายเป็นระยะ ๆ ด้วย
  4. การป้องกันภาวการณ์ตั้งครรภ์ (กล่าวไว้แล้วในบทการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)
  5. การประเมินและให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บทางด้านจิตใจ เนื่องจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศมีผลกระทบทางด้านจิตใจค่อนข้างมากทั้งต่อผู้เสียหายเองและครอบครัว ดังนั้นระหว่างที่ทำการดูแลรักษาจำเป็นต้องมีการสนับสนุนและการดูแลด้านจิตใจอย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้เสียหายและครอบครัวเกิดความไว้ใจ ความมั่นใจ และกล้าเปิดเผยข้อมูลมากขึ้น
  6. การประเมินและให้คำแนะนำการป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำ ในการถูกล่วงละเมิดทางเพศนั้นมักจะเกิดซ้ำ ๆ ได้โดยเฉพาะในเด็กหรือผู้มีปัญหาทางการรับรู้ผิดปกติหรือไร้สมรรถภาพ ดังนั้นแพทย์ผู้ทำการตรวจต้องทำการสืบค้นผู้ที่กระทำว่าเป็นใคร มีความสัมพันธ์ที่ใกล้ชิดกับผู้เสียหายหรือไม่ และมักเกิดขึ้นในสถานที่ใด เพื่อป้องกันการเกิดซ้ำและเพิ่มความมั่นใจในความปลอดภัยให้แก่ผู้เสียหาย กรณีที่ไม่มั่นใจในความปลอดภัยอาจพิจารณาให้อยู่ในความดูแลของแพทย์ในโรงพยาบาลก่อนได้

การซักประวัติ

แพทย์ควรหาสถานที่ที่เป็นส่วนตัวในการซักประวัติผู้เสียหาย ในกรณีที่ผู้เสียหายเป็นผู้ที่บรรลุนิติภาวะแล้วไม่ใช่เด็กเล็กก็สามารถสอบถามได้โดยตรง แต่หากเป็นเด็กเล็กก็ควรที่จะมีผู้ปกครองอยู่ด้วยเสมอ อย่างไรก็ตามการที่มีผู้ปกครองร่วมในการซักประวัตินั้นควรจะต้องทำความเข้าใจกับผู้ปกครองเสมอว่าควรอยู่ในความสงบและเป็นเพียงผู้สังเกตการณ์เท่านั้น เพื่อที่จะให้ผู้เสียหายได้ระบายหรือเล่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นด้วยตนเอง และแพทย์จะได้ทำการประเมินสภาพอารมณ์และสภาพจิตใจของผู้เสียหายไปด้วยในขณะเดียวกัน 9

การซักประวัติในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่น ๆ ช่วยในการทำความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ที่สำคัญคือห้ามชี้นำในการซักประวัติ แต่อย่างไรก็ตามหากเป็นเด็กโตหรืออยู่ในช่วงวัยรุ่นนั้นอาจต้องมีการแยกซักประวัติเฉพาะในเด็กต่างหากด้วย เนื่องจากหากมีผู้ปกครองอยู่ด้วยเด็กอาจมีความวิตกกังวลหรือกลัวที่จะให้ข้อมูลที่ถูกต้องได้

การซักประวัติที่เกี่ยวข้องกับการถูกล่วงละเมิดทางเพศนั้นควรจะต้องมีรายละเอียด ดังนี้

  1. ประวัติที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์นั้น ๆ ได้แก่ วัน เวลาและสถานที่เกิดเหตุ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การทำร้ายร่างกายและการต่อสู้ป้องกันตัว
  2. การซักประวัติระดับความรู้สึกตัวของผู้เสียหาย ได้แก่ การถูกใช้สารมอมเมา หรือยากระตุ้น
  3. จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ รวมถึงการใช้สารเสพติด ยา หรือดื่มสุรา ของผู้ต้องสงสัยด้วย
  4. ช่องทางของการกระทำชำเรา เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนักหรือแม้แต่ในช่องปาก การใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่งน้ำอสุจิร่วมด้วยหรือไม่
  5. ตำแหน่งของการบาดเจ็บต่าง ๆ โดยเน้นที่ช่องปาก เต้านม ช่องคลอด ทวารหนักและส่วนอื่นๆของร่างกาย แพทย์ควรที่จะต้องเน้นถึงตำแหน่งที่มีบาดแผลและปริมาณเลือดที่ออกของทั้งผู้เสียหายและผู้ต้องสงสัย เนื่องจากอาจมีผลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อตับอักเสบและการติดเชื้อเอชไอวี โดยเฉพาะผู้เสียหายที่มีบาดแผลที่อวัยวะเพศและเสียเลือดในปริมาณมากจนอาจก่อให้เกิดอันตรายจนเสียชีวิตได้

นอกจากนี้ควรซักประวัติทั่ว ๆ ไปในสตรี ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การคุมกำเนิด การตั้งครรภ์และโรคติดเชื้อ และการมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจทั้งก่อนและหลังจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศ รวมถึงการซักถามการเปลี่ยนเสื้อผ้าที่สวมใส่ การอาบน้ำชำระล้างร่างกายและอวัยวะเพศว่าภายหลังเกิดเหตุ หรือรับประทานอาหาร ดื่มน้ำ แปรงฟัน หรือแม้แต่การใช้ยาบางอย่างก่อนรับการตรวจหรือไม่ร่วมด้วย

การตรวจร่างกาย

แพทย์ต้องทำการตรวจร่างกายผู้เสียหายอย่างระมัดระวังและอย่างละเอียดรอบคอบ เริ่มตั้งแต่ขณะที่ผู้เสียหายถอดเสื้อผ้าที่สวมใส่ขณะเกิดเหตุก็ควรกระทำบนวัสดุหรือผ้าขนาดใหญ่เพื่อรองรับสิ่งต่าง ๆ ที่อาจจะตกลงมา แพทย์ควรยืนอยู่ในบริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ได้อย่างทั่วถึง ซึ่งจะใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์หรือทางคดีได้ แนะนำถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้

แพทย์ควรทำการตรวจร่างกายหาร่องรอยการถูกทำร้ายร่างกายนอกเหนือไปจากการบาดเจ็บการถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีการแนะนำใช้ประเมินที่เรียกว่า “TEARS category” 10 อันประกอบไปด้วย

  • T = Tear
  • E = Ecchymoses
  • A = Abrasions
  • R = Redness
  • S = Swelling

โดยทั่วไปแพทย์มักเข้าใจว่าตรวจเน้นเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศก็เพียงพอที่จะใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมายได้ แต่ความเป็นจริงแล้วพบว่าตำแหน่งที่มีการบาดเจ็บนอกเหนือไปจากบริเวณอวัยวะเพศที่พบได้บ่อย ก็คือ ทวารหนัก ต้นขา สะโพก แขน หน้าและลำคอ 11 และหากทำการซักประวัติแล้วว่ามีการล่วงละเมิดในช่องปาก (oral penetration) ก็ต้องทำการตรวจภายในช่องปากและคออย่างละเอียดร่วมด้วยเสมอ

สิ่งสำคัญที่สุดคือ แพทย์ควรทำการตรวจประเมินสภาพจิตใจของผู้เสียหายไปด้วยพร้อมกันในขณะที่ทำการตรวจ เพื่อให้การดูแลรักษาเบื้องต้นก่อนพิจารณาส่งต่อให้จิตแพทย์เพื่อทำการวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

การตรวจบริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก

การตรวจจะต้องได้รับความร่วมมือและความยินยอมจากผู้เสียหายก่อนเสมอ ดังนั้นควรมีการอธิบายอุปกรณ์และขั้นตอนวิธีการตรวจอย่างละเอียด เพื่อให้ผู้เสียหายเกิดความมั่นใจและไม่ทำให้ผู้เสียหายเกิดความรู้สึกเหมือนว่าถูกกระทำซ้ำเติม

เริ่มจากขออนุญาตทำการตรวจเพื่อหาร่องรอยภายนอกก่อน โดยการตรวจในเด็กเล็กนั้นควรให้ผู้ปกครองเป็นผู้ช่วยแพทย์ด้วย โดยสามารถตรวจได้หลายวิธี เช่น ตรวจในขณะที่เด็กนั่งบนตักผู้ปกครองแล้วให้ผู้ปกครองช่วยจับแยกขาเด็กออก หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่งแล้วให้มารดาจัดให้เด็กอยู่ในท่านอนหงายงอขา (frog leg position) เป็นต้น ระหว่างที่แพทย์ทำการตรวจ แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กไปด้วยพร้อมกัน เพื่อให้เด็กคลายความหวาดกลัวและให้ความร่วมมือในการตรวจมากขึ้น

ในสตรีทั่วไปจะจัดผู้เสียหายให้อยู่ในท่า lithotomy แล้วทำการตรวจหารอยของการฉีกขาด รอยฟกซ้ำและรอยถลอก ทั้งที่บริเวณปากช่องคลอด เยื่อพรมจารี ภายในช่องคลอดและท่อปัสสาวะ รวมไปถึงในส่วนของทวารหนักด้วย การดูร่องรอยการฉีกขาดนั้นหากเห็นไม่ชัดอาจใช้น้ำเกลือ (normal saline) ล้างบริเวณปากช่องคลอดเพื่อสำรวจดูแผลฉีกขาดให้ชัดเจนขึ้นได้ ลักษณะการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยคือ การฉีกขาดบริเวณ posterior fornix และ fossa navicularis รองลงมาคือบาดแผลถลอกบริเวณ labia minora รอยฟกช้ำบริเวณเยื่อพรมจารีและปากมดลูก 11

สำหรับการตรวจภายในนั้นอาจไม่จำเป็นต้องตรวจภายในช่องคลอดทุกรายหากไม่มีการฉีกขาดเข้าไปภายใน แต่หากจำเป็นต้องตรวจก็ควรเลือกใช้ speculum ที่มีขนาดเหมาะสมและทำการสอดใส่ด้วยความนุ่มนวลเพื่อลดการบาดเจ็บเพิ่มเติมขณะที่ทำการตรวจ สำหรับเด็กเล็กนั้นแนะนำให้ทำการตรวจภายในในห้องผ่าตัดภายใต้การดมยาสลบ จะช่วยให้ตรวจได้ข้อมูลมากขึ้น และลดการบาดเจ็บทางด้านร่างกายและจิตใจที่จะเกิดขึ้นเพิ่มเติมกับผู้เสียหายได้

แพทย์ควรทำการเก็บสิ่งแปลกปลอมที่พบในช่องคลอด ร่วมกับเก็บสารคัดหลั่งในช่องคลอดโดยใช้ไม้พันสำลีขนาดเล็กเก็บตัวอย่างทั้งภายนอกบริเวณปากช่องคลอดและภายในช่องคลอดเพื่อทำการส่งตรวจหาตัวอสุจิและตรวจหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ สำหรับการส่องกล้องคอลโปสโคปเพื่อตรวจบาดแผลนั้นจะมีประโยชน์ในกรณีที่มีบาดแผลลึกเข้าไปในช่องคลอดส่วนกลางและส่วนบน นอกจากนี้อาจใช้ wood’s lamp หรือ UV light ตรวจหาสิ่งแปลกปลอม ร่องรอยการบาดเจ็บคราบเลือดหรือแม้แต่คราบอสุจิบนผิวหนังของผู้เสียหายเพิ่มเติมได้ด้วย 12

การตรวจบริเวณทวารหนักอาจพบได้ทั้งแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกจะหายได้ภายใน 1-2 สัปดาห์ ดังนั้นหากเกิดเหตุนานแล้วอาจตรวจไม่พบการบาดเจ็บใดๆเลยก็เป็นได้ นอกจากนี้ช่องทวารหนักสามารถขยายตัวได้และอยู่ใต้อำนาจจิตใจ ดังนั้นจึงไม่สามารถนำมาใช้ประกอบเป็นหลักฐานใด ๆ ได้ การบาดเจ็บที่รุนแรงมักเกิดเมื่อไม่มีการหล่อลื่นและมีการใช้กำลังรุนแรงเท่านั้น

การเก็บสิ่งตรวจทางนิติเวชและห้องปฏิบัติการ

พึงระลึกเสมอว่าการเก็บหลักฐานต่าง ๆ นั้น มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด การเก็บสิ่งส่งตรวจทางนรีเวชมีการเก็บตัวอย่างมากมาย ดังนั้นแนะนำให้ใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียด 3 ซึ่งต้องทำด้วยความระมัดระวัง มีป้ายบอกรายละเอียดของแต่ละตัวอย่างโดยแต่ละตัวอย่างเก็บแยกส่วนกัน เมื่อเก็บตัวอย่างเรียบร้อยแล้ว ตัวอย่างทั้งหมดจะถูกปิดผนึกและติดป้ายกำกับ และเก็บรักษาไว้ในกล่องที่มีความแข็งแรงเพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิดการเสียหายของสิ่งส่งตรวจ

ในการเก็บสิ่งสิ่งตรวจนิติเวช ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจทุกอย่าง ควรพิจารณาส่งตรวจด้วยการเก็บตัวอย่างที่สัมพันธ์กับประวัติที่ซักได้ ดังต่อไปนี้

  1. การเก็บตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ เสื้อผ้าที่สวมใส่รวมถึงแผ่นรองผู้ป่วย (กรณีที่ผู้ป่วยถูกนำส่งมาโรงพยาบาลด้วยรถฉุกเฉิน) 5 ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย ตรวจคราบน้ำลาย และคราบอสุจิตามเสื้อผ้าหรือผิวหนัง
  2. การเก็บตัวอย่างจากปากและช่องคอ ได้แก่ การตรวจหาตัวอสุจิ ซึ่งจะพบได้บ้างหากเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง นอกจากนี้ควรทำการเพาะเชื้อหนองในด้วย
  3. การเก็บตัวอย่างจากอวัยวะเพศและทวารหนัก ได้แก่ วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย เป็นต้น ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งแนะนำให้ใช้ไม้พันสำลีเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน และ posterior fornix รวมทั้งที่บริเวณทวารหนัก เพื่อนำมาตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ทำการย้อมดูเชื้อและเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาตัวอสุจิ และกรด phosphatase (ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง)

การเก็บตัวอย่างที่สงสัยว่าเป็นคราบอสุจินั้นมีความจำเป็นและควรต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น wet smear acid phosphatase และการย้อมสีเพื่อหาตัวอสุจิด้วยเสมอ13 นอกจากนี้ยังสามารถส่งตรวจหาสารพันธุกรรมเพิ่มเติมได้ด้วยโดยเฉพาะกรณีที่สงสัยว่าน้ำอสุจินั้นมีการปนเปื้อนจากผู้ต้องสงสัยมากกว่าหนึ่งคนหรือในกรณีที่ต้องการระบุตัวบุคคลเป็นพิเศษ ในการตรวจพบตัวอสุจินั้น พบว่าจะสามารถตรวจพบได้ในช่องคลอดและทวารหนักได้ในช่วง 72 และ 24 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ตามลำดับ ส่วนในช่องปากนั้นแทบจะไม่สามารถตรวจพบอสุจิได้เลย 11

  1. การเก็บตัวอย่างเลือด เพื่อตรวจหากลุ่มเลือด ตรวจการตั้งครรภ์ ตรวจสารพิษ สารเสพติดต่าง ๆรวมไปถึงแอลกอฮอล์ สำหรับการตรวจเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ประกอบไปด้วยการตรวจหาเชื้อเอชไอวี เชื้อกามโรคและเชื้อตับอักเสบบีนั้น แพทย์ควรทำความเข้าใจกับผู้เสียหายถึงความจำเป็นในการตรวจและทำการตรวจทุกรายในกรณีที่สามารถตรวจได้ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้เสียหายวางแผนที่จะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่เนื่องจากการส่งตรวจมีค่าใช้จ่ายมากอาจเป็นการเพิ่มภาระให้แก่ผู้เสียหายได้ ดังนั้นในสถานที่บางแห่งจึงไม่ได้ทำการส่งตรวจในทุกรายอย่างที่ควรจะเป็น ซึ่งในกรณีนี้แพทย์ต้องแนะนำให้ผู้เสียหายมาตรวจติดตามอาการและอาการแสดงเป็นประจำอย่างสม่ำเสมอ

กรณีที่มีข้อสงสัยหรือสรุปว่ามีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นแล้วนั้น ควรได้รับการตรวจยืนยันด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุกราย เพื่อใช้เป็นหลักฐานยื่นยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและสามารถยืนยันอายุครรภ์ได้ด้วย ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถยุติการตั้งครรภ์ให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด

การตรวจประเมิน การรักษาและการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ในผู้ใหญ่ควรตรวจเลือดหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น กามโรค ตับอักเสบบี และเอชไอวี ทุกราย แต่ในเด็กการตรวจโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่จำเป็นต้องทำทุกคน ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไปโดยมีข้อบ่งชี้ในการตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในเด็ก ได้แก่

1. มีอาการ และอาการแสดงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

2. มีประวัติหรือตรวจพบร่องรอยการมีเพศสัมพันธ์ทางปาก ช่องคลอดหรือทวารหนัก

3.ผู้ล่วงละเมิดมีประวัติหรือตรวจพบว่ามีอาการและอาการแสดงออกของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

4. ผู้ถูกล่วงละเมิดมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น ติดยาเสพติด มีคู่นอนหลายคน อยู่ในพื้นที่ที่มีความชุกของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สูง

5. มีการกระทำล่วงละเมิดที่รุนแรง มีรอยฉีกขาดหรือบาดแผลฉกรรจ์

6. มีผู้ร่วมกระทำหลายคน

7. หากผู้ถูกล่วงละเมิดหรือผู้ปกครองเด็กมีความวิตกกังวลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อ

กรณีที่เกิดเหตุไม่นานหรือน้อยกว่า 2 สัปดาห์อาจไม่จำเป็นต้องรีบทำการตรวจตัวอย่างเลือดในทันที เนื่องจากหากเพิ่งได้รับเชื้อก็จะยังอยู่ในระยะฟักตัว อาจทำให้ตรวจไม่พบเชื้อในระยะแรก จึงต้องรอสังเกตอาการจากการติดตรวจติดตามในครั้งต่อไปก่อนได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Centers for Disease Control and Prevention : CDC) 2015 14, 15 แนะนำให้นำสารคัดหลั่งที่ตรวจพบในช่องปาก ช่องคลอด และทวารหนัก มาตรวจ nucleic acid amplification testing (NAAT) เพื่อหาการติดเชื้อหนองในแท้ หนองในเทียมและทริโคโมแนสด้วยเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้การรักษา ในกรณีที่พบเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการเพาะเชื้อ wet smear หรือการย้อมดูเชื้อนั้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังจากรักษา 10-14 วัน

ส่วนการทดสอบด้วยการตรวจเลือดในส่วนของเชื้อกามโรค เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) หรือ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) ปัจจุบันแนะนำให้ตรวจ Rapid Plasma Reagin (RPR) แทน โดยแนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง 4-6 สัปดาห์ หลังการตรวจครั้งแรก เช่นเดียวกันกับการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี จากนั้นจึงตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน และ 6 เดือน 14

การป้องกันหลังสัมผัสโรค

ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดในเรื่องของประสิทธิภาพของยาฆ่าเชื้อที่ให้เพื่อการป้องกันภายหลังจากการมีเพศสัมพันธ์ แต่อย่างไรก็ตามทั้งศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (CDC) และองค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO) ได้เสนอให้มีการรักษาแบบคลอบคลุมเชื้อไปเลย (empirical treatment) ถึงแม้จะไม่มีหลักฐานการติดเชื้อก็ตาม 14, 16 ซึ่งหลาย ๆ ประเทศทั่วโลกส่วนใหญ่ก็นิยมที่จะให้การรักษาเลยทันทีหลังเกิดเหตุ เนื่องจากพบว่าผู้เสียหายส่วนใหญ่มักไม่กลับมาตรวจติดตามดูอาการตามที่แพทย์นัด นอกจากนี้ผู้เสียหายเองก็มีความกังวลและมักให้ความยินยอมที่จะทำการรักษาเกือบทุกรายตั้งแต่เริ่มต้น

สำหรับกลุ่มเด็กโตและผู้ใหญ่นั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน (antibiotic prophylaxis) โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ตามคำแนะนำของศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกา 14 ได้แก่

  • Ceftriaxone ขนาด 250 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว หรือ cefixime 400 มิลลิกรัม รับประทานครั้งเดียว สำหรับเชื้อหนองใน ร่วมกับยา
  • Metronidazole ขนาด 2 กรัม รับประทานครั้งเดียว สำหรับเชื้อหนองใน ร่วมกับยา
  • Azithromycin ขนาด 1 กรัม รับประทานครั้งเดียว หรือ doxycycline ขนาด 100 มิลลิกรัมรับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน สำหรับเชื้อคลามัยเดีย

การใช้ยา metronidazole และ doxycycline นั้นมีผลข้างเคียงที่เด่นชัดในเรื่องของอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังนั้นอาจจำเป็นที่จะต้องให้ยาแก้อาเจียนร่วมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้ที่ต้องได้รับยาฮอร์โมนป้องกันการตั้งครรภ์ด้วยเสมอ 14

สำหรับกลุ่มเด็กเล็กนั้นถ้าไม่มีอาการแสดงของโรคหรือมีอาการไม่รุนแรง แนะนำให้ชะลอการรักษาจนกว่าได้รับผลเพาะเชื้อหรือผลเลือด เพื่อให้ยาที่จำเพาะต่อโรคมากที่สุด แต่หากประเมินแล้วว่ามีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อหรือไม่สามารถติดตามผลการรักษาได้ สามารถพิจารณาให้ยาได้เลย

นอกจากนี้ในกรณีที่พบว่ามีการอักเสบอย่างรุนแรง ควรพิจารณาให้ฮอร์โมนเอสโทรเจนครีมร่วมด้วยเพื่อช่วยให้เยื่อบุผิวหายแล้วเร็วขึ้น หรือหากถ้ามีอาการระคายเคืองหรือคันมาก ควรให้ hydrocortisone cream ร้อยละ 1 ทาเพื่อลดอาการได้ด้วยเช่นกัน

ตามคำแนะนำของศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกา สามารถให้วัคซีนป้องกันตับอักเสบบีอย่างเดียวก็เพียงพอในกลุ่มที่ผู้เสียหายยังไม่มีภูมิคุ้มกันเชื้อตับอักเสบบี โดยไม่จำเป็นต้องให้ hepatitis B Immunoglobulin (HBIG) ยกเว้นกรณีที่ทราบแล้วว่าผู้ต้องสงสัยมีประวัติหรือตรวจพบเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว จึงจะแนะนำให้ฉีด HBIG ร่วมด้วย การให้วัคซีนควรให้เข็มแรกทันทีหลังจากเกิดเหตุ และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือนตามกำหนดการฉีดวัคซีนทั่วไป สำหรับผู้เสียหายที่มีประวัติเคยฉีดวัคซีนแล้วแต่ยังไม่มีภูมิคุ้มกันควรพิจารณาให้ฉีดกระตุ้นเพียงเข็มเดียวก็เพียงพอ14, 15

เป็นที่ทราบกันดีอยู่แล้วว่าอุบัติการณ์ของการติดเชื้อเอชไอวีจากการถูกล่วงละเมิดทางเพศค่อนข้างต่ำ โดยพบว่าหากมีการร่วมเพศทางช่องคลอดมีความเสี่ยงในการติดเชื้อเพียงร้อยละ 0.1-0.2 ส่วนการร่วมเพศทางทวารหนักมีความเสี่ยงร้อยละ 0.5-3.0 ทั้งนี้โอกาสติดเชื้อจะสูงขึ้นในกรณีที่มีการบาดเจ็บหรือมีบาดแผลขณะมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกาจึงยังไม่ได้มีการแนะนำให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีเพื่อป้องกันแก่ผู้ถูกล่วงละเมิดทุกราย14 แต่แนะนำให้ใช้ยาต้านไวรัสเฉพาะผู้เสียหายที่มีความเสี่ยงสูง ได้แก่ มีการล่วงล้ำผ่านช่องคลอดหรือทวารหนัก ร่วมกับ มีการหลั่งน้ำอสุจิ มีผู้กระทำหลายคน ผู้กระทำเป็นโรคเอดส์หรือมีความเสี่ยงสูง เช่น ติดยา หรืออยู่ในเขตที่มีการแพร่กระจายของโรคสูง รวมถึงกรณีที่ผู้กระทำและ/หรือผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บมีเลือดออกหรือมีแผล เป็นต้น

เนื่องจากการติดเชื้อเอชไอวีมีผลกระทบทั้งทางร่างกาย จิตใจและคุณภาพชีวิตของผู้เสียหายในระยะยาว หากผู้เสียหายหรือผู้ปกครองเด็กมีความวิตกกังวลต่อความเสี่ยงของการติดเชื้อโรคเอดส์ที่อาจเกิดขึ้นถึงแม้จะน้อยมาก ก็อาจพิจารณาให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีได้ โดยแพทย์ต้องทำการชี้แจงเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียของการใช้ยาต้านไวรัสให้ผู้เสียหายและผู้ปกครองได้รับทราบก่อนเสมอ

หล้กการสำคัญในการให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีคือเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ดังนั้นต้องให้นาน 28 วัน และควรเริ่มยาขนานแรกให้เร็วที่สุด แนะนำให้ภายใน 1-2 ชั่วโมงแต่ไม่เกิน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ การให้ยาต้านไวรัสเอชไอวีนั้นไม่แนะนำให้ยาเพียงตัวเดียว ควรให้ยาอย่างน้อย 2 หรือ 3 ตัวร่วมกัน จากนั้นต้องทำการตรวจติดตามเป็นระยะตามสมควร ได้แก่ 2, 6, 12 สัปดาห์ และ 6 เดือน เป็นต้น สำหรับสูตรพื้นฐานที่ใช้กันตามคำแนะนำของศูนย์ควบคุมโรคประเทศสหรัฐอเมริกาและใช้กันในประเทศไทย คือ Zidovudine (AZT) ขนาด 300 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง ร่วมกับ Lamivudine (3TC) ขนาด 150 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลานาน 28 วัน 14 โดยแนะนำให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วันแล้วะนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้อาจพิจารณาเพิ่มยาในกลุ่ม protease inhibitor ได้ในกรณีที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูงมาก ๆ

การซ่อมแซมแผลบาดเจ็บ

ส่วนใหญ่มักมีการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง ในกรณีที่เป็นแผลถลอกหรือแผลฉีกเล็กน้อยมักหายเองได้ เพียงรักษาความสะอาดหรือนั่งแช่ก้นในน้ำอุ่นเพื่อทำความสะอาด หากมีอาการบวมหรือมีการขังของเลือดเป็นก้อน (hematoma) ขนาดไม่ใหญ่มากนัก แนะนำให้ใช้วิธีประคบเย็นหรือใช้แรงกดให้เลือดหยุดขัง ในกรณีที่ก้อนเลือดขังมีขนาดใหญ่หรือมีแผลฉีกในช่องคลอดควรเย็บซ่อมแซมภายใต้การดมยาสลบ

สำหรับแผลรอยกัดควรล้างแผลให้สะอาดและเปิดแผลไว้ ทำแผลนาน 3-5 วันจนกระทั่งมีเนื้อเยื่อ granulation จึงทำการเย็บปิดแผลภายหลัง ควรให้สารภูมิคุ้มกันต้านบาดทะยัก (anti-tetanus immune) ด้วยหากไม่เคยได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาก่อน นอกจากนี้ควรให้ยาปฏิชีวนะขนาดรักษาการติดเชื้อแบคทีเรียซ้ำซ้อนร่วมด้วย

การดูแลด้านจิตใจ

แพทย์ต้องให้การดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ของผู้เสียหายเป็นอย่างดี นอกจากที่จะต้องพยายามให้การสนับสนุนทางด้านจิตใจเบื้องต้นแล้วนั้น แพทย์ควรที่จะต้องทำการประเมินความเสี่ยงในเรื่องของ posttraumatic stress disorder (PTSD) ด้วย 17 ซึ่งที่พบได้บ่อยคืออาการซึมเศร้า เครียดและวิตกกังวล อันจะนำไปสู่การทำร้ายตัวเองไปจนถึงความคิดที่จะฆ่าตัวตายในอนาคตของผู้เสียหายด้วยเสมอ การให้คำแนะนำเพื่อส่งต่อจิตแพทย์เพื่อรับการประเมินสภาวะทางจิตอย่างละเอียดเป็นสิ่งที่มีความจำเป็น และควรมีการนัดตรวจติดตามปัญหาทางสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอ

การตรวจติดตามในระยะยาว

ในกรณีที่ผู้เสียหายหรืออายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกล่วงละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนใกล้ชิดในครอบครัว ควรต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อผู้เสียหายออกจากโรงพยาบาลแล้วด้วย เพื่อป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำซึ่งจะมีผลกระทบต่อผู้เสียหายในระยะยาว

ภายหลังจากการตรวจครั้งแรก ควรทำการนัดผู้เสียหายในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมาเพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางร่างกายในเรื่องของบาดแผลต่าง ๆ สภาพจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ นอกจากนี้พิจารณาติดตามเรื่องของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่อาจจะเกิดขึ้นในภายหลังหากช่วงแรกยังอยู่ในระยะฟักตัว โดยพิจารณาส่งตรวจเลือดหาการติดเชื้อเพิ่มเติม โดยเฉพาะผู้เสียหายที่เริ่มมีอาการหรืออาการแสดงของโรคนั้น ๆ รวมถึงการตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำด้วย

ในกรณีของการตรวจเลือดเพื่อดูการติดเชื้อเอชไอวีนั้นแนะนำตรวจซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือนและ 6 เดือน 14, 18 ซึ่งในกลุ่มที่ได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีควรมีการติดตามผลข้างเคียงของยาที่ได้รับและความสม่ำเสมอของการใช้ยาด้วย นอกจากนี้ควรให้คำนำเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอยู่ เพื่อป้องกันการรับเชื้อเพิ่มหรือแพร่เชื้อต่อไปยังบุคคลอื่น

สรุป

ปัจจุบันแนวโน้มปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมนั้นพบได้มากขึ้น ดังนั้นแพทย์ควรมีหลักการและความรู้ในการตรวจประเมินผู้ป่วยซึ่งเป็นผู้เสียหายในกรณีนี้อย่างถูกต้องและละเอียดถี่ถ้วน ขณะเดียวกันก็มีบทบาทในการสืบค้นหาหลักฐานเพื่อนำมาประกอบการพิจารณาทางความ อันจะนำมาสู่การหาตัวผู้กระทำความผิดได้ทางหนึ่งอีกด้วย ซึ่งการตรวจผู้เสียหายควรที่จะครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ ครอบครัวและสังคม เพื่อช่วยลดปัญหาที่จะเกิดตามมาทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ไม่ว่าจะเป็นปัญหาเรื่องการตั้งครรภ์ การติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ตลอดจนสภาพทางจิตใจของผู้เสียหายโดยเฉพาะภาวะซึมเศร้าที่จะนำไปสู่การเสียชีวิตจากการฆ่าตัวตายของผู้เสียหายได้

เอกสารอ้างอิง

1. Jones JS, Alexander C, Wynn BN, Rossman L, Dunnuck C. Why women don’t report sexual assault to the police: the influence of psychosocial variables and traumatic injury. J Emerg Med. 2009;36(4):417-24.

2. Abrahams N, Devries K, Watts C, Pallitto C, Petzold M, Shamu S, et al. Worldwide prevalence of non-partner sexual violence: a systematic review. Lancet. 2014;383(9929):1648-54.

3. Luce H, Schrager S, Gilchrist V. Sexual assault of women. Am Fam Physician. 2010;81(4):489-95.

4. พจนานุกรมไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2553.

5. Linden JA. Clinical practice. Care of the adult patient after sexual assault. N Engl J Med. 2011;365(9):834-41.

6. Crawford-Jakubiak JE, Alderman EM, Leventhal JM. Care of the Adolescent After an Acute Sexual Assault. Pediatrics. 2017;139(3).

7. Vrees RA. Evaluation and Management of Female Victims of Sexual Assault. Obstet Gynecol Surv. 2017;72(1):39-53.

8. Maguire W, Goodall E, Moore T. Injury in adult female sexual assault complainants and related factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(2):149-53.

9. A national protocol for sexual assault medical forensic evaluations adults/adolescents. US Department of Justice, Office of Violence Against Women.April 2013, NCJ 228119. .

10. White C. Genital injuries in adults. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(1):113- 30.

11. Janisch S, Meyer H, Germerott T, Albrecht UV, Schulz Y, Debertin AS. Analysis of clinical forensic examination reports on sexual assault. Int J Legal Med. 2010;124(3):227-35.

12. Ciancone AC, Wilson C, Collette R, Gerson LW. Sexual Assault Nurse Examiner programs in the United States. Ann Emerg Med. 2000;35(4):353-7.

13. Young WW, Bracken AC, Goddard MA, Matheson S. Sexual assault: review of a national model protocol for forensic and medical evaluation. New Hampshire Sexual Assault Medical Examination Protocol Project Committee. Obstet Gynecol.1992;80(5):878-83.

14. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2015;64(Rr-03):1-137.

15. Sena AC, Hsu KK, Kellogg N, Girardet R, Christian CW, Linden J, et al. Sexual Assault and Sexually Transmitted Infections in Adults, Adolescents, and Children. Clin Infect Dis. 2015;61 Suppl 8:S856-64.

16. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. WHO Guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Geneva 2013.

17. Tiihonen Moller A, Backstrom T, Sondergaard HP, Helstrom L. Identifying risk factors for PTSD in women seeking medical help after rape. PloS one. 2014;9(10):e111136.

18. Ramin SM, Satin AJ, Stone IC, Jr., Wendel GD, Jr. Sexual assault in postmenopausal women. Obstet Gynecol. 1992;80(5):860-4.