Back To The Course

ภาวะติดไหล่
Shoulder Dystocia

รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การคลอดไหล่ยากหรือภาวะติดไหล่ (shoulder dystocia) หมายถึง การคลอดไหล่หน้าของทารกที่ไม่สามารถทำได้ด้วยวิธีการดึงศีรษะทารกอย่างนุ่มนวล โดยใช้แรงดึงไม่มากนักเหมือนเช่นการคลอดในกรณีปกติ โดยสิ่งที่สนับสนุนอาจเป็นอาการแสดงที่เรียกว่า turtle sign ซึ่งคือการเกิด retraction หรือการผลุบเข้าไปของส่วนศีรษะทารกภายหลังจากที่คลอดพ้น perineum ของมารดาออกมาแล้ว และกลไกของภาวะติดไหล่นี้เกิดขึ้นจากไหล่หน้าของทารกติดแน่นอยู่หลังต่อกระดูกหัวหน่าวของมารดาร่วมกับไหล่หลังของทารกติดอยู่บริเวณ promontary of sacrum ของมารดา โดยอุบัติการณ์คลอดติดไหล่พบได้ประมาณร้อยละ 0.2-3 ของการคลอดทั้งหมด 1

สาเหตุ

โดยทั่วไปแล้วแม้ว่าจะไม่อาจทำนายการเกิดการคลอดไหล่ยากได้อย่างแม่นยำ แต่ภาวะนี้พบได้บ่อยขึ้นเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ 2

  1. ทารกที่คาดว่ามีน้ำหนักแรกคลอดมาก เช่น ประเมินแล้วคาดว่าน้ำหนักแรกคลอดตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไป จากหลักฐานการศึกษาในปัจจุบันพบว่าในกรณีที่มารดาไม่มีปัญหาเบาหวานและประเมินน้ำหนักทารกมากกว่า 5,000 กรัม ความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดไหล่มากกว่าร้อยละ 20 ส่วนในกรณีที่ในมารดาที่มีปัญหาเบาหวานและประเมินน้ำหนักทารกมากกว่า 4,500 กรัม ความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดไหล่ประมาณร้อยละ 15 อย่างไรก็ตามผู้ดูแลต้องระมัดระวังว่าในทางปฏิบัติประมาณครึ่งหนึ่งของทารกที่เกิดภาวะติดไหล่ มีน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 4,000 กรัม
  2. สตรีตั้งครรภ์เป็นเบาหวาน
  3. มีประวัติคลอดไหล่ยากมาก่อนให้ครรภ์ที่แล้ว ซึ่งจากหลักฐานการศึกษาพบว่าโอกาสเกิดภาวะติดไหล่ซ้ำอย่างน้อยร้อยละ 10 3
  4. ตั้งครรภ์เกินกำหนด
  5. สตรีตั้งครรภ์ที่อ้วนและมีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากในระหว่างตั้งครรภ์
  6. ความก้าวหน้าของการคลอดผิดปกติ
  7. การใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด เช่น คีมช่วยคลอด หรือเครื่องดูดสุญญากาศ

เนื่องจากองค์กรหลักทางสูติศาสตร์ของสหรัฐอเมริกา (American College of Obstetrics and Gynecology : ACOG) 3 ไม่สนับสนุนการชักนำการคลอดที่ไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ในกรณีอายุครรภ์ก่อน 39 สัปดาห์ รวมทั้งในกรณีที่สงสัยทารกมีน้ำหนักมากเกินปกตินั้น ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดว่าแนวทางใดดีกว่าระหว่างการชักนำการคลอดหรือรอให้การเจ็บครรภ์คลอดโดยธรรมชาติเกิดขึ้นเอง และไม่มีหลักฐานการศึกษาที่แน่ชัดว่าการชักนำการคลอดจะสามารถป้องกันภาวะติดไหล่ได้ ดังนั้นข้อแนะนำของ ACOG ในปัจจุบันยังไม่สนับสนุนให้ทำการชักนำการคลอดด้วยข้อบ่งชี้เรื่องสงสัยทารกมีน้ำหนักมากเกินปกติเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะเป็นอายุครรภ์เท่าใดก็ตาม แต่การวางแผนผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องอาจเป็นข้อพิจารณาได้ ในกรณีที่สงสัยภาวะ macrosomia โดยถือเกณฑ์ที่น้ำหนักทารกมากกว่า 5,000 กรัม และ 4,500 กรัม ในมารดาที่ไม่เป็นเบาหวานและเป็นเบาหวานตามลำดับ อย่างไรก็ตามอาจมีข้อสังเกตคือ ธรรมชาติของน้ำหนักทารกของไทยน่าจะน้อยกว่าทารกในซีกโลกตะวันตก แต่จากหลักฐานการศึกษาหรือข้อแนะนำของประเทศไทยในปัจจุบัน ยังไม่ได้มีข้อสรุปไว้ชัดเจนว่าควรปรับเกณฑ์ของน้ำหนักทารกที่นำมาใช้พิจารณาทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพื่อป้องกันการคลอดไหล่ยากหรือไม่

สำหรับมารดาที่เคยมีประวัติการคลอดไหล่ยากในครรภ์ก่อนนั้น พบว่าอุบัติการณ์ของการเกิดการคลอดไหล่ยากซ้ำอีกในครรภ์ต่อมาประมาณร้อยละ 10 3 และการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทุกรายสำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีภาวะติดไหล่ในครรภ์ก่อน ยังไม่ถือเป็นข้อแนะนำ ดังนั้นจากในทางปฏิบัติควรมีปรึกษาร่วมกันกับสตรีตั้งครรภ์และคู่สมรสเกี่ยวกับข้อดีและข้อเสียของวิธีการคลอดว่าต้องการเลือกวิธีการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องหรือไม่ และพิจารณาตามความเหมาะสมของสตรีตั้งครรภ์แต่ละราย

ภาวะแทรกซ้อน 1, 3, 4

  1. ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา เช่น การตกเลือดหลังคลอด การฉีกขาดของช่องทางคลอด และอาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ที่ตามมาเช่น fistula หรือแผลติดเชื้อ
  2. ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก เช่น brachial plexus injuries (กว่าร้อยละ 90 ของทารกที่มีปัญหานี้มักหายได้เองโดยไม่มีความพิการใด ๆ เกิดขึ้น) กระดูกไหปลาร้าหักสมองขาดออกซิเจนระหว่างการคลอดทารกเสียชีวิต เป็นต้น

แนวทางปฏิบัติเมื่อเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก 3, 5

  1. ผู้ทำคลอดมีความจำเป็นต้องมีสติ และไม่ตระหนกเกินความจำเป็น
  2. ร้องขอความช่วยเหลือจากแพทย์ พยาบาล ที่อยู่บริเวณนั้น และถ้าประเมินว่าการช่วยคลอดกระทำได้ยากพิจารณาแจ้งวิสัญญีและกุมารแพทย์ล่วงหน้า
  3. ในกรณีที่ยังไม่ได้ตัดแผลฝีเย็บ ควรทำการฉีดยาชาแล้วตัดฝีเย็บ หรือถ้าแผลฝีเย็บที่ตัดไว้ยังไม่กว้างพอ พิจารณาตัดฝีเย็บเพิ่ม
  4. ดูดเมือกหรือสารคัดหลั่งในปากและจมูกทารกให้โล่ง
  5. ถ้ายังมีปัสสาวะค้างอยู่ ให้สวนปัสสาวะทิ้ง
  6. เริ่มต้นช่วยคลอดด้วยวิธี McRoberts maneuver ร่วมกับ suprapubic pressure ดังรูปที่ 8-1 โดย Mc Roberts maneuver เริ่มจากการปลดขาของผู้คลอดออกจากที่ตรึง ยกขึ้นแล้วงอเข่าพับเข้ากับทางหน้าท้อง ซึ่งเป็นการทำให้เกิด hyperflexion และ abduction ของข้อสะโพกมารดา ทำให้ส่วนของ symphysis pubis หมุนมาทางด้านศีรษะ ร่วมกับเกิด flattening ของ lumbar lordosis ทำให้ไหล่หน้าเกิดมีความคล่องตัวมากขึ้นและหลุดออกมาจาก pubic symphysis ได้ ซึ่งโดยทั่วไปการทำ McRoberts maneuver มักปฏิบัติร่วมกับการกดบริเวณหัวหน่าว (suprapubic pressure) เพื่อเป็นการช่วยกดให้ไหล่ด้านหน้าหลุดออกจาก pubic symphysis อีกแรงหนึ่ง โดยจังหวะในการกดควรเป็นจังหวะเดียวกันกับการที่ผู้ทำคลอดค่อย ๆ ดึงทารกออกมา และเป็นช่วงที่ขาของมารดาทั้งสองข้างถูกยกขึ้นจนเข่าชิดกับส่วนหน้าอก ดังนั้นจะเห็นได้ว่า ถ้ามีการเตรียมพร้อมตั้งแต่ยังไม่เกิดภาวะติดไหล่เกิดขึ้น ควรมีการปลดขาของมารดาออกจากที่ตรึงตั้งแต่แรก มีผู้ช่วยประจำที่ขาของมารดาแต่ละข้าง ร่วมกับผู้ช่วยอีกหนึ่งคนอยู่ที่บริเวณหัวหน่าวเพื่อเตรียมพร้อมในการกดบริเวณหัวหน่าว เป็นต้น

จากหลักฐานการศึกษาพบว่าถ้าทำการช่วยคลอดด้วยวิธี McRoberts maneuver ร่วมกับการกดบริเวณหัวหน่าวอย่างมีประสิทธิภาพจะสามารถทำการคลอดไหล่ทารกได้สำเร็จเกือบร้อยละ 90 6

 

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 8\ดัดแปลง 8_1.jpg

รูปที่ 8-1 การช่วยคลอดด้วยวิธี McRoberts maneuver โดยการงอเข่าทั้งสองข้างของสตรีตั้งครรภ์ให้ชิดหน้าอก ร่วมกับทำ suprapubic pressure และดึงศีรษะทารกออกมาในจังหวะประสานกัน (ที่มา: ดัดแปลงจาก Vaginal Delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014. p. 536-57.)

 

  1. Posterior arm release คือทำการคลอดไหล่หลังก่อนโดยใช้มือผู้ทำคลอดทำการปาดแขนหลังของทารกผ่านทางหน้าอกออกมา แล้วคลอดแขนข้างนั้น จากนั้นหมุนหัวไหล่ให้อยู่ในแนวเฉียง แล้วตามด้วยการคลอดไหล่หน้า ดังแสดงในรูปที่ 8-2

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 8\ดัดแปลง 8_2.jpg

รูปที่ 8-2 การช่วยคลอดไหล่ยากด้วยวิธี posterior arm release โดยผู้ช่วยคลอดสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอดตามแนวด้านหลังของแขนหลัง แล้วผลักกวาดไปทางด้านทรวงอก พยายามให้งอแขนและข้อศอกทารก จากนั้นจับแขนและดึงให้เหยียดมาทางด้านหน้า และคลอดไหล่หลังออกมา (ที่มา: ดัดแปลงจาก Vaginal Delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014. p. 536-57.)

  1. Woods Maneuver หรือ Corkscrew Maneuver: เทคนิคนี้เป็นการหมุนลำตัวทารกให้คล้ายสกรู โดยผลักจากทางไหล่หลัง เพื่อให้ไหล่หน้าหลุดออกจากการติดแน่น โดยการสอดมือเข้าไปทางด้านหลังของไหล่หลังของทารก แล้วออกแรงผลักหมุนแบบเกลียวไปทางด้านหน้าทารก 180 องศา ให้ไหล่หลังกลายมาเป็นไหล่หน้า ทำให้ไหล่หน้าเดิมคลายจากการอัดแน่นออกมาได้ แสดงในดังรูปที่ 8-3

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 8\ดัดแปลง 8_3.jpg

รูปที่ 8-3 Woods maneuver ใช้มือของผู้ช่วยคลอดวางทาบไปที่ด้านหลังของไหล่หลังแล้วหมุนไป 180 องศา หมุนไปในลักษณะเกลียวสกรู เพื่อให้ไหล่หน้าที่ติดแน่นหลุดออกมา (ที่มา: ดัดแปลงจาก Vaginal Delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014. p. 536-57.)

  1. Rubin’s Maneuver หลักการคือการโยกหรือผลักไหล่ทารกโดยไม่ต้องหมุนลำตัวของทารก แต่เป็นเพียงการผลักหรือโยกเพื่อให้ไหล่หน้าหลุดจากการติดแน่น โดยสามารถทำได้สองวิธีคือ วิธีแรก เป็นการขยับโยกไหล่ทารกแบบไปกลับซ้ายขวา (rocked) ด้วยการออกแรงผ่านทางหน้าท้องมารดา แต่ถ้าไม่สำเร็จให้ใช้วิธีที่สองคือ ผลักไหล่หน้าของทารกจากด้านหลังให้ห่อตัวงุ้มเข้าหาหน้าอก ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางช่วงไหล่ทั้งสองลดลง และทำให้ไหล่หน้าหลุดจากที่อัดแน่นอยู่ใต้กระดูกหัวหน่าวออกมาได้ ดังแสดงในรูปที่ 8- 4

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 8\ดัดแปลง 8_4.jpg

รูปที่ 8-4 Rubin’s maneuver แสดงวิธีการผลักไหล่หน้าที่อยู่ใต้กระดูกหัวหน่าวไปทางด้านหน้าของทรวงอกทารกทำให้ระยะห่างของสองหัวไหล่ลดลง และทำให้ไหล่หน้าหลุดออกมาจากที่อัดแน่นอยู่ได้ (ที่มา: ดัดแปลงจาก Vaginal Delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: McGraw Hill; 2014. p. 536-57.)

ในระดับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปควรรู้วิธีช่วยคลอดไหล่เบื้องต้น 4 วิธีที่กล่าวไปแล้ว ส่วนวิธีอื่น ๆ เป็นสิ่งที่ใช้ไม่บ่อยในทางปฏิบัติ ทำได้ยากและมีภาวะแทรกซ้อนได้บ่อย เช่น การหักกระดูกไหปลาร้าของทารกโดยการใช้นิ้วมือกดด้านหน้าของกระดูกไหปลาร้าต้านกับ pubic rami ของเชิงกรานมารดาหรือ Zavanelli maneuver (cephalic replacement) ซึ่งเป็นการดันศีรษะทารกกลับเข้าไปแล้วนำไปผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง เป็นต้น

สิ่งที่ไม่ควรปฏิบัติเมื่อเกิดภาวะคลอดไหล่ยาก 4, 5

ผู้ทำคลอดจำเป็นต้องตั้งสติ โดยไม่ควรเกิดภาวะตื่นตกใจเกินพอดี หรือทำการช่วยเหลืออย่างไม่ถูกต้อง และรีบร้อนเกินไป โดยเฉพาะหัตถการที่ต้องทำการหมุนตัวทารก เพราะการหมุนทารกด้วยความเร่งรีบ อาจทำให้ทารกติดแน่นมากขึ้น และการคลอดยากยิ่งขึ้นได้

  1. มารดาไม่ควรออกแรงเบ่งในขณะที่แพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลกำลังเตรียมการช่วยเหลือการคลอดหรือใช้หัตถการที่เกี่ยวข้องกับการหมุนลำตัวทารก
  2. ผู้ทำคลอดไม่ควรออกแรงดึงศีรษะทารกมากเกินไป โดยเฉพาะการดึงในทิศทางลงที่มีองศามากเกินปกติ เพราะทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาททารกได้มากขึ้น
  3. ไม่ควรทำการกดหรือดันยอดมดลูกของมารดา เพราะทำให้ไหล่หน้าของทารกติดแน่นมากขึ้น รวมทั้งอาจเกิดอันตรายรุนแรง เช่น มดลูกแตก ได้

ข้อสรุปสำหรับการคลอดไหล่ยากจากองค์กรหลักทางสูตินรีเวชของสหรัฐอเมริกา (ACOG) 7

Level B recommendation (based on limited or inconsistent scientific evidence)

  1. แม้ว่ามีปัจจัยเสี่ยงหลายประการที่ทำให้เกิดภาวะคลอดไหล่ยาก แต่ยังไม่มีวิธีใดที่สามารถทำนายได้อย่างแม่นยำว่าจะเกิดภาวะคลอดไหล่ยากหรือไม่ ดังนั้นแพทย์หรือผู้ดูแลควรมีความระมัดระวังและเตรียมพร้อมรับมือกับสถานการณ์ดังกล่าวในกรณีสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยง
  2. พิจารณาวางแผนผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเพื่อป้องกันภาวะคลอดไหล่ยากในกรณีที่สงสัยว่าทารกตัวใหญ่กว่าปกติและมีน้ำหนักมากกว่า 5,000 กรัม ในมารดาที่ไม่เป็นเบาหวาน และ น้ำหนักมากกว่า 4,500 กรัม สำหรับมารดาที่เป็นเบาหวาน
  3. ในกรณีที่เกิดภาวะติดไหล่ วิธีช่วยเหลือที่ควรทำเป็นอันดับแรกคือ McRoberts maneuver เนื่องจากเป็นวิธีที่ทำได้ง่าย และมีประสิทธิภาพ
  4. เมื่อเกิดภาวะติดไหล่ขึ้น ควรมีการบันทึกเอกสารทางการแพทย์อย่างครบถ้วน
  5. ควรมีการฝึกซ้อมทีมรวมทั้งจัดทำแนวปฏิบัติเพื่อความพร้อมของบุคลากรในการรับมือกับภาวะคลอดติดไหล่

Level C recommendation (based on consensus and expert opinion)

  1. ในกรณีที่ช่วยคลอดด้วยวิธี McRoberts และ suprapubic pressure ไม่สำเร็จ ควรพิจารณาช่วยคลอดด้วยวิธีการคลอดไหล่หลัง (posterior arm delivery) เป็นลำดับต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Grobman W. Shoulder dystocia. Obstet Gynecol Clin North Am. 2013;40(1):59-67.

2. Rodis JF. Shoulder dystocia: Risk factors and planning delivery of high-risk pregnancies. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

3. Committee on Practice B-O. Practice Bulletin No 178: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):e123-e33.

4. Rodis JF. Shoulder dystocia: Intrapartum diagnosis, management, and outcome. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

5. Sentilhes L, Senat MV, Boulogne AI, Deneux-Tharaux C, Fuchs F, Legendre G, et al. Shoulder dystocia: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016;203:156-61.

6. Chauhan SP, Laye MR, Lutgendorf M, McBurney JW, Keiser SD, Magann EF, et al. A multicenter assessment of 1,177 cases of shoulder dystocia: lessons learned. Am J Perinatol. 2014;31(5):401-6.

7. Practice Bulletin No. 178 Summary: Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol. 2017;129(5):961-2.