Acute Pelvic Inflammatory Disease

• Emergency in OB & GYN
• Acute Pelvic Inflammatory Disease

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน
Acute Pelvic Inflammatory Disease

ผศ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

---

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน (acute pelvic inflammatory disease) เป็นการอักเสบของอวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนของเพศหญิง โดยอาจเกิดการอักเสบเพียงส่วนเดียวหรือหลายส่วนร่วมกัน ได้แก่ การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometritis) การอักเสบของปีกมดลูก (salpingitis) ก้อนฝีหนองที่ปีกมดลูก (tubo-ovarian abscess) จนเกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้อง (pelvic peritonitis) ¹ โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากเชื้อหนองในแท้ (N.gonorrhea) และหนองในเทียม (C.trachomatis) ดังนั้นทุกรายที่เป็นโรคนี้จึงต้องทำการตรวจหาเชื้อหนองในด้วย แต่ก็สามารถเกิดจากเชื้ออื่น ๆ ในช่องคลอดได้ (เช่น anaerobes, G.vaginalis, H.influenzae, Streptococcus agalactiae เป็นต้น) ²

การวินิจฉัย

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันเป็นโรคที่วินิจฉัยได้ค่อนข้างยากเนื่องจากมีอาการและอาการแสดงหลากหลายตั้งแต่ไม่มีอาการจนถึงอาการรุนแรงมาก การให้การวินิจฉัยและรักษาที่ล่าช้าอาจส่งผลเสียต่ออวัยวะสืบพันธุ์ส่วนบนได้ การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานจะสามารถทำให้วินิจฉัยภาวะปีกมดลูกอักเสบได้แม่นยำมากขึ้น และการตรวจหาเชื้อจากสารคัดหลั่งในอุ้งเชิงกรานให้ผลน่าเชื่อถือกว่าการเก็บตรวจทางช่องคลอด แต่อย่างไรก็ตามการส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานไม่สามารถบอกภาวะการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก หรือปีกมดลูกอักเสบเล็กน้อยก็อาจไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจึงอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลักคือ ประกอบด้วย ³

อาการและอาการแสดงหลักที่ต้องพบอย่างน้อย 1 ข้อ (minimum criteria)

1. เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical motion tenderness)
2. กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness)
3. กดเจ็บที่ปีกมดลูก (adnexal tenderness)

อาการ อาการแสดง และผลการตรวจค้นที่จะต้องพบร่วมอย่างน้อย 1 ข้อ (additional criteria)

1. อุณหภูมิร่างกาย (วัดทางปาก) สูงกว่า 38.3 องศาเซลเซียส หรือ 101 องศาฟาเรนไฮต์
2. พบสารคัดหลั่งลักษณะ mucopurulent ที่บริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอด
3. พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากเมื่อตรวจ wet smear สารคัดหลั่งจากช่องคลอด
4. มีการเพิ่มขึ้นของ erythrocyte sedimentation rate (ESR)
5. มีการเพิ่มขึ้นของ c-reactive protein (CRP)
6. ตรวจพบเชื้อ N.gonorrhea หรือ C.trachomatis ที่บริเวณปากมดลูก

(คนที่เป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจริงมักจะพบมีสารคัดหลั่งลักษณะ mucopurulent บริเวณปากมดลูก หรือเมื่อนำสารคัดหลั่งจากช่องคลอดตรวจ wet smear จะพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก แต่ถ้าไม่มีทั้งสองอย่างดังกล่าว โอกาสที่จะเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันน้อยมาก ควรคิดถึงสาเหตุอื่นมากกว่า)

สิ่งตรวจพบบางอย่าง (แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย) จะช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยให้แม่นยำมากยิ่งขึ้น ได้แก่ ผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก การตรวจอัลตราซาวด์พบมีก้อนฝีหนองที่บริเวณปีกมดลูก หรือการส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานพบความผิดปกติ เช่น ท่อนำไข่บวมแดง มีหนองไหลออกจากปลายท่อนำไข่ เป็นต้น

การรักษา

ยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาจะต้องออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อก่อโรคทั้งหมด โดยเฉพาะ N.gonorrhea และ C.trachomatis แม้จะตรวจไม่พบเชื้อที่บริเวณปากมดลูกก็ตาม และควรให้การรักษาทันทีที่วินิจฉัยเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่จะเกิดขึ้น และอาจจำเป็นต้องรับเข้ารักษาแบบผู้ป่วยใน เช่นกรณีดังต่อไปนี้

• ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคที่อาจต้องรับการรักษาโดยการผ่าตัดฉุกเฉินออกไปได้เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
• ผู้ป่วยที่กำลังตั้งครรภ์
• ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (สูตรยารับประทาน)
• ผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อผลข้างเคียงของสูตรยารับประทานได้
• ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรงมาก เช่น มีไข้สูง มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
• ผู้ป่วยที่ตรวจพบมีก้อนฝีหนองที่บริเวณปีกมดลูก

การรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันในรายที่มีอาการรุนแรงน้อยถึงปานกลาง ไม่ว่าจะให้ยาปฏิชีวนะในรูปแบบยาฉีดหรือยารับประทาน ประสิทธิภาพในการรักษาเทียบเท่ากัน ⁴ พิจารณาใช้ตามความเหมาะสม

การรักษาที่เริ่มด้วยยาฉีด ³

ยาฉีดตำรับ A Cefotetan 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง หรือ Cefoxitin 2 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ Doxycycline 100 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือรับประทานทุก 12 ชั่วโมง (ยาฉีดจะปวดมาก จึงนิยมใช้เป็นยารับประทานมากกว่า โดยพบว่าประสิทธิภาพไม่ต่างกัน)

ยาฉีดตำรับ B Clindamycin 900 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง ร่วมกับ Gentamicin 2 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามในครั้งแรก จากนั้นให้ในขนาด 1.5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโมง หรือ 3-5 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำวันละครั้ง

ยาฉีดทางเลือกอื่น ๆ Ampicillin/Sulbactam 3 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ Doxycycline 100 มิลลิกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำหรือรับประทานทุก 12 ชั่วโมง

สามารถหยุดยาฉีดได้หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างน้อย 24 ชั่วโมง เปลี่ยนเป็นยารับประทาน

กรณียาฉีดตำรับ A : เปลี่ยนเป็น doxycycline 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้งต่อจนครบ 14 วัน นับจากเริ่มรักษา กรณีที่มีฝีหนองที่ปีกมดลูกควรให้ clindamycin หรือ metronidazole ร่วมกับ doxycycline จะมีประสิทธิภาพดีกว่าเพราะคลุมเชื้อ anaerobe ได้ดีกว่า

กรณียาฉีดตำรับ B : เปลี่ยนเป็น doxycycline 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้ง หรือ clindamycin 450 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้งจนครบ 14 วัน นับจากเริ่มรักษา กรณีที่มีฝีหนองที่ปีกมดลูกควรให้ clindamycin มากกว่า doxycycline เพราะคลุมเชื้อ anaerobe ได้ดีกว่า

การรักษาที่เริ่มด้วยยารับประทาน ³

Ceftriaxone 250 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว หรือ Cefoxitin 2 กรัม ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว ร่วมกับ probenecid 1 กรัม รับประทาน หรือ 3rd generation cephalosporin เช่น ceftizoxime หรือ cefotaxime ร่วมกับ Doxycycline 100 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน ให้ตัวเดียว หรือให้ร่วมกับ Metronidazole 500 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 2 ครั้งนาน 14 วัน

ผู้ป่วยที่อาการไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาด้วยยารับประทานไปแล้ว 72 ชั่วโมง ควรได้รับการตรวจประเมินซ้ำเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากยังคงเหมือนโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน ควรให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน และให้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดแทน

เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่ มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ดังนั้นผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่น ๆ ด้วยเช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส และเชื้อเอชไอวี  แพทย์ผู้ดูแลควรมีการประเมินพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันของผู้ป่วยและให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าวเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ

คู่นอนที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน ควรจะได้รับตรวจรักษาด้วยถ้ามีเพศสัมพันธ์ในช่วง 60 วัน ก่อนที่ผู้ป่วยจะแสดงอาการ หรือกรณีที่ผู้ป่วยมีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้ายนานมากกว่า 60 วัน ควรตามคู่นอนคนสุดท้ายมาทำการตรวจรักษา แม้ว่าจะไม่มีอาการใด ๆ เนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวในผู้ชายมักจะไม่แสดงอาการ ^5,6 บางท่านแนะนำให้รักษาคู่นอนของผู้ป่วยที่เป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันเลยแม้จะตรวจไม่พบเชื้อ เพราะวิธีการตรวจหาเชื้อหนองในแท้และหนองในเทียมทั้งแบบเพาะเชื้อและไม่เพาะเชื้อล้วนแต่มีความไวต่ำทั้งสิ้น และในระหว่างที่รับการรักษาควรงดการมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะหาย

การตรวจพบเชื้อ N.gonorrhea และ C.trachomatis จะบ่งบอกโอกาสกลับเป็นซ้ำได้สูง ภายใน 6 เดือนหลังการรักษา จึงแนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อซ้ำในผู้ป่วยอีกครั้งภายหลังสิ้นสุดการรักษาแล้ว 3-6 เดือนแม้ว่าคู่นอนจะได้รับการรักษาด้วยแล้วก็ตาม ⁷

ภาวะแทรกซ้อนระยะยาว

พบว่าประมาณ 1 ใน 4 ของสตรีที่เป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน จะมีภาวะแทรกซ้อนระยะยาวเกิดขึ้นอย่างน้อยหนึ่งอย่าง ได้แก่

• การกลับเป็นซ้ำของโรค แม้ว่าจะได้รับการรักษาดีแล้วก็ตาม ⁸
• อาการปวดท้องเรื้อรัง โดยอาจปวดเป็นครั้งคราวหรือปวดตลอดเวลา ^4,9
• ภาวะมีบุตรยาก มีสาเหตุจากท่อนำไข่ตัน ¹⁰ โดยความเสี่ยงจะแปรผันตามจำนวนครั้งที่เป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันและความรุนแรงของโรค
• การตั้งครรภ์นอกมดลูก ¹¹ พบอุบัติการณ์สูงขึ้น 6-10 เท่า

การป้องกัน

การตรวจคัดกรองและรักษาโรคหนองในเทียมในสตรีวัยเจริญพันธุ์ จะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันได้ ¹²

เอกสารอ้างอิง

1. 1. Wiesenfeld HC, Sweet RL, Ness RB, Krohn MA, Amortegui AJ, Hillier SL. Comparison of acute and subclinical pelvic inflammatory disease. Sex Transm Dis. 2005;32:400-5.
   2. Ness RB, Kip KE, Hillier SL, Soper DE, Stamm CA, Sweet RL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. Am J Epidemiol. 2005;162:585-90.
   3. Kimberly A, Workowski K, Stuart B. Center for Disease Control sexually transmitted diseases treatment guidelines. 2010;59:63-7.
   4. Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:929-37.
   5. Golden MR, Whittington WL, Handsfield HH, Hughes JP, Stamm WE, Hogben M, et al. Effect of expedited treatment of sex partners on recurrent or persistent gonorrhea or chlamydial infection. N Engl J Med. 2005;352:676-85.
   6. Schillinger JA, Kissinger P, Calvet H, Whittington WL, Ransom RL, Sternberg MR, et al. Patient-delivered partner treatment with azithromycin to prevent repeated Chlamydia trachomatis infection among women: a randomized, controlled trial. Sex Transm Dis. 2003;30:49-56.
   7. Hosenfeld CB, Workowski KA, Berman S, Zaidi A, Dyson J, Mosure D, et al. Repeat infection with Chlamydia and gonorrhea among females: a systematic review of the literature. Sex Transm Dis. 2009;36:478-89.
   8. Trent M, Haggerty CL, Jennings JM, Lee S, Bass DC, Ness R. Adverse adolescent reproductive health outcomes after pelvic inflammatory disease. Arch Pediatr Adolesc Med. 2011;165:49-54.
   9. Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. Am J Obstet Gynecol 1975;121:707-13.
   10. Cates W, Jr., Joesoef MR, Goldman MB. Atypical pelvic inflammatory disease: can we identify clinical predictors? Am J Obstet Gynecol. 1993;169:341-6.
   11. Westrom L, Joesoef R, Reynolds G, Hagdu A, Thompson SE. Pelvic inflammatory disease and fertility. A cohort study of 1,844 women with laparoscopically verified disease and 657 control women with normal laparoscopic results. Sex Transm Dis. 1992;19:185-92.
   12. Scholes D, Stergachis A, Heidrich FE, Andrilla H, Holmes KK, Stamm WE. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection. N Engl J Med.1996;334:1362-6.