Back To The Course

การคลอดทารกทีมีส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอด
Vaginal Breech Delivery

รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

แม้ในปัจจุบันการคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอดจะมีการปฏิบัติน้อยลงมากเมื่อเทียบกับในอดีต แต่ในหลายสถานการณ์สตรีตั้งครรภ์มาถึงโรงพยาบาลเมื่อการคลอดดำเนินไปมากและใกล้เข้าสู่ระยะที่สองของการคลอดแล้วและไม่สามารถผ่าตัดได้ทัน (advanced labor หรือ imminent delivery) ดังนั้นความรู้เรื่องการทำคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นสำหรับแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปยังเป็นสิ่งจำเป็นอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ซึ่งการคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นแตกต่างจากการคลอดทารกท่าศีรษะทั่วไป ต้องใช้ความเชี่ยวชาญและความระมัดระวังสูงกว่า และมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารกได้มากกว่าการคลอดท่าศีรษะปกติ ด้วยสาเหตุที่การคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นมีโอกาสที่จะต้องใช้สูติศาสตร์หัตถการสูง และมีโอกาสคลอดติดขัดได้มากโดยเฉพาะการคลอดส่วนศีรษะ ทำให้โอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อทารก การบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด ภาวะตกเลือดหลังคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และการติดเชื้อของแผล แม้แต่อัตราเสียชีวิตของมารดาจากการคลอดสูงกว่าการคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นศีรษะเช่นกัน

สตรีตั้งครรภ์ที่เหมาะสำหรับการคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีทารกส่วนนำเป็นก้นและตัดสินใจคลอดทางช่องคลอด ควรได้รับการประเมินอย่างละเอียดว่าเป็นผู้มีความเหมาะสมหรือมีข้อห้ามใด ๆ หรือไม่ เพื่อให้เกิดความปลอดภัยสูงสุด ซึ่งเกณฑ์ในการพิจารณาว่าสตรีตั้งครรภ์รายใดสามารถคลอดทารกส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอดได้นั้น ได้แก่ 1

  1. ไม่มีข้อห้ามของการคลอดทางช่องคลอด เช่น รกเกาะต่ำ ส่วนนำเป็นสายสะดือ กระดูกเชิงกรานแคบเกินไป ไม่เหมาะสมกับการคลอด
  2. ไม่มีประวัติผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องมาก่อน
  3. อายุครรภ์ตั้งแต่ 36 สัปดาห์ขึ้นไป
  4. สตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะคลอดโดยธรรมชาติ โดยไม่ต้องชักนำการคลอด
  5. มีสูติแพทย์หรือแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการทำคลอดทารกส่วนนำเป็นก้นอยู่ในบริเวณนั้น และสามารถทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ทันทีสำหรับกรณีฉุกเฉิน
  6. ผลการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง พบว่าเป็นทารกส่วนนำเป็นก้นในลักษณะของ Frank breech หรือ complete breech เท่านั้น เนื่องจากกรณี incomplete breech ถือเป็นข้อห้ามของการคลอดทางช่องคลอด, ประเมินน้ำหนักทารกไม่น้อยกว่า 2,000 กรัม และไม่มากกว่า 4,000 กรัม, ไม่มีความพิการแต่กำเนิดที่ทำให้เกิดการคลอดติดขัด, ไม่มีลักษณะศีรษะที่เงยผิดปกติ (no hyperextended head)

การทำคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอด

การคลอดทารกทีมีส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอดโดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 3 วิธี คือ 2

1. Spontaneous breech delivery ปล่อยให้ทารกคลอดผ่านช่องคลอดออกมาเองทั้งหมดโดยไม่ต้องใช้แรงดึง ผู้ทำคลอดเพียงแต่พยุงส่วนของทารกให้คลอดตามกลไกธรรมชาติ พร้อมกับใช้มือช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าวเพื่อให้ศีรษะทารกก้มลงไปในช่องคลอดเท่านั้น การคลอดวิธีนี้มักจะพบในครรภ์หลังที่ทารกมีขนาดเล็ก มดลูกหดรัดตัวดี หรือมารดาออกแรงเบ่งคลอดได้ดี แต่สำหรับในทารกครบกำหนดทั่วไปมักจะต้องช่วยคลอดเพื่อไม่ให้สายสะดือถูกกดอยู่นานในช่องทางคลอด

2. Partial breech extraction หรือ breech assisting delivery ปล่อยให้ทารกคลอดออกมาเองตามธรรมชาติจนถึงระดับสะดือ แล้วจึงช่วยคลอดส่วนที่เหลือโดยใช้หัตถการการช่วยคลอดส่วนต่าง ๆ ของทารก ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป นับว่าเป็นการคลอดทารกท่าก้นที่พบได้บ่อยที่สุด และเมื่อกล่าวถึงการคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด โดยทั่วไปมักหมายถึงการคลอดชนิดนี้

3. Total breech extraction delivery ช่วยคลอดทุกส่วนของทารก

โดยทั่วไปแล้วสตรีตั้งครรภ์ทีมีทารกส่วนนำเป็นก้นและวางแผนคลอดทางช่องคลอด ในช่วงระยะที่ 1 ของการคลอดจะไม่มีการเจาะถุงน้ำคร่ำให้แตก เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะสายสะดือโผล่ย้อยได้ ดังนั้นในกรณีที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำเกิดขึ้น ควรตรวจภายในทันที เพื่อเฝ้าระวังภาวะสายสะดือโผล่ย้อย (prolapsed cord) และควรให้ความสนใจกับการฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารก อย่างน้อยในช่วง 5-10 นาที หลังจากที่มีการแตกของถุงน้ำคร่ำ

วิธีการทำคลอดทารกที่มีส่วนนำเป็นก้นทางช่องคลอดแบบ breech assisting delivery 1-4

คือการเริ่มช่วยคลอดทารกเมื่อก้นคลอดออกมาแล้วจนถึงระดับสะดือของทารก โดยใช้หัตถการช่วยคลอดส่วนขา ลำตัว แขน และศีรษะ ตามลำดับ

การช่วยคลอดส่วนขา

ใช้นิ้วมือปัดหรือเขี่ยที่บริเวณด้านในของขาพับ (popliteal fossa) ให้ต้นขาพลิกกางออก (external rotation และ abduction of thigh) และคอยจัดท่าทารกให้ส่วนหลังอยู่ด้านบนหรือทางด้านหน้าของเชิงกรานมารดาอยู่เสมอ ซึ่งการปัดขาทารกต้องระมัดระวังไม่ให้แรงเกินไปและปัดให้ถูกทิศทาง เพราะอาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อขาหรือสะโพกของทารกได้

การช่วยคลอดไหล่และแขน

การช่วยคลอดไหล่และแขนจะเริ่มกระทำเมื่อเห็นรักแร้ของทารก (visible axilla) แล้วเท่านั้น โดยการช่วยคลอดไหล่มีหลายวิธีเช่น ใช้นิ้วมือเกี่ยวแขนคล้ายแมวตะกุย ที่เรียกว่า “cat’s paw method” และวิธีของ Muller ซึ่งใช้ช่วยคลอดได้ทั้งแขนหน้าและแขนหลัง แต่ต้องเป็นแขนที่อยู่ในลักษณะหรือท่าปกติ นอกจากนั้นยังมีวิธี classical ซึ่งเป็นการช่วยคลอดแขนหลังให้คลอดออกมาทางด้านหลังของเชิงกราน และวิธี Lovset ซึ่งเป็นวิธีการช่วยคลอดแขนหลังให้คลอดออกมาทางด้านหน้าของเชิงกราน โดยการหมุนตัวเด็กให้ไหล่และแขนหมุนจากด้านหลังของเชิงกรานไปคลอดออกทางด้านหน้าใต้กระดูกหัวหน่าว การเลือกว่าจะใช้วิธีใดช่วยคลอดไหล่และแขนนั้นขึ้นกับความชำนาญและความยากง่ายในการช่วยคลอด ถ้าแขนแนบกับลำตัวเด็กจะคลอดได้ง่าย ซึ่งวิธีที่เหมาะคือ cat’s paw หรือวิธีของ Muller แต่ถ้าแขนเหยียดขึ้นไปเหนือศีรษะ (extended arm) หรืออยู่บริเวณด้านหลังคอเด็ก (nuchal arm) จะคลอดค่อนข้างยาก ซึ่งวิธีที่เหมาะสมในการช่วยคลอดคือ classical และ Lovset

Cat’s paw method (ดังแสดงในรูปที่ 10-1)

คือการใช้ปลายนิ้วมือช่วยคลอดไหล่ในลักษณะคล้ายแมวตะกุยออกมา คลอดไหล่หน้าโดยสอดมือเข้าไประหว่างไหล่เด็กและรอยต่อกระดูกหัวหน่าว แล้วเกี่ยวต้นแขนลงมา โดยให้ต้นแขนแนบกับตัวเด็ก หากไหล่และแขนยังอยู่สูง อาจเพิ่มช่องว่างโดยสอดมือเข้าไปแล้วคว่ำมือกดกระดูกสะบักเข้าไปหาตัวเด็ก ส่วนการคลอดไหล่หลังก็หงายมือรองตัวเด็ก อีกมือก็จับที่ขายกตัวเด็กขึ้น แล้วใช้มือที่รองส่วนของอกเด็กนั้นสอดเข้าไปเกี่ยวต้นแขนปาดผ่านฝีเย็บออกมา

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\10_1 (2).jpg

รูปที่ 10-1 การช่วยคลอดไหล่และแขนโดยใช้นิ้วเกี่ยวแบบ cat’s paw (ที่มา: การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด (vaginal breech delivery). ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 607-18.)

Muller’s method (รูปที่ 10-2)

เป็นวิธีช่วยเหลือให้แขนเด็กคลอดออกมาตามธรรมชาติ โดยไม่ต้องใช้มือเกี่ยวไหล่หน้าออกมาแต่ใช้ทักษะการหมุนและดึงลำตัวเด็กแทน คือคลอดไหล่หน้าโดยการจับเด็กให้แน่นที่บริเวณสะโพก 2 ข้าง โดยนิ้วหัวแม่มือแนบขนานกับส่วนหลังของเด็ก และนิ้วอื่น ๆ ของทั้ง 2 มือ อ้อมไปจับที่ด้านหน้าของต้นขา แล้วดึงตัวเด็กลงช้า ๆ สม่ำเสมอตลอดเวลาโดยไม่หย่อนแรงดึงเลย แนะนำให้ดึงพร้อมกับหมุนไหล่มาอยู่ในแนวตรง (แนวหน้าหลัง) ดึงจนไหล่หน้าของเด็กคลอดมาเองพร้อมกับแขนและมือ เมื่อไหล่หน้าคลอดแล้วให้ยกเด็กขึ้นในแนวตั้งทั้ง ๆ ที่ไหล่ยังอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องคลอด โดยให้ตัวเด็กอ้อมวกไปทางหัวหน่าวและหน้าท้องแม่ แขนหลังและไหล่หลังจะเคลื่อนผ่านฝีเย็บออกมาได้ ทั้งนี้หากแขนไม่คลอดออกมาเองก็ใช้นิ้วเข้าไปเกี่ยวต้นแขนออกมาผ่านทางหน้าอก

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\10_2 (2).jpg

รูปที่ 10-2 การช่วยคลอดไหล่และแขน ตามวิธีของ Muller (ที่มา: การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด (vaginal breech delivery). ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ เรียบเรียงครั้งที่ 5. กรุงเทพ: บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 607-18.)

Classical method (รูปที่ 10-3)

หลักการคือเป็นการทำคลอดส่วนของไหล่หลังหรือแขนที่อยู่ทางด้านหลังก่อน และเมื่อจะทำคลอดแขนทางด้านหน้า ให้ทำการหมุนตัวเด็กให้ไหล่หน้ากลายเป็นไหล่หลังเช่นกัน เริ่มจากให้ตัวเด็กและไหล่เด็กอยู่ในแนวตรงกับทางออกช่องเชิงกราน (แนว antero-posterior: AP) เสียก่อน สามารถช่วยคลอดได้โดยมือซ้ายของผู้คลอดที่อยู่ด้านหน้าท้องเด็กรวบจับข้อเท้าเด็กทั้งสองข้างไว้ด้วยกัน แล้วโยกลำตัวเด็กไปด้านหน้า และสอดมือขวาเข้าทางด้านหลังของช่องคลอดและทางหลังเด็ก ผู้ทำคลอดจะสอดนิ้วมือเข้าไปเกี่ยวแขนไม่เกินข้อศอกแนบผ่านหน้าอกเด็กออกมา ต่อมาจึงจับตัวเด็กหมุนให้แขนหน้ากลับไปเป็นแขนหลัง และช่วยคลอดดังวิธีเดิมที่กล่าว วิธี classical นี้เหมาะที่จะใช้ในรายที่คลอดยาก จึงนิยมใช้ใน total breech extraction นอกจากนี้ยังสามารถช่วยเหลือการคลอดแขนที่ผิดปกติชนิดแขนเหยียดขึ้นไปข้างศีรษะได้

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\ดัดแปลง 10_3.jpg

รูปที่ 10-3 การช่วยคลอดไหล่และแขนแบบ classical (ที่มา: ดัดแปลงจาก Breech deliver. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.)

Lovset’s Method (รูปที่ 10-4ก และ 10-4ข)

ข้อดีของวิธีนี้คือแรงที่กระทำต่อแขนและไหล่ทารกน้อยจึงมีอันตรายน้อยต่อทารก และสามารถช่วยเหลือการคลอดไหล่และแขนของทารกในกรณีที่มีความผิดปกติของแขนแบบแขนเหยียด คือแขนเด็กเหยียดขึ้นไปอยู่ข้างศีรษะเด็ก หรือความผิดปกติของแขนแบบ nuchal arm คือ แขนเหยียดขึ้นข้างบนและข้อศอกงอพับเอาส่วนปลายแขนไปพาดไว้ที่ด้านหลังของคอเด็ก หลักการคือเป็นการคลอดที่หมุนลำตัวเด็กให้ไหล่ทั้งไหล่หลังและไหล่หน้ามาคลอดทางด้านหน้าทั้งหมด เมื่อช่วยคลอดให้ทำการหมุนตัวเด็กพร้อมกับดึงลงให้หลังเด็กผ่านทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน ไหล่หลังจะถูกดึงลงและหมุนไปอยู่ด้านหน้าทำให้พ้นปากช่องคลอดออกมา และเมื่อหมุนกลับอีก 180 องศา ไหล่หลังก็จะกลับขึ้นไปอยู่ด้านหน้า ไหล่ก็จะหลุดออกมาเช่นเดียวกัน สำหรับแขนหากไม่หลุดออกมาเอง ก็อาจใช้นิ้วช่วยเกี่ยวออกมาเช่นเดียวกับวิธีของ cat’s paw อย่างไรก็ตามในขณะที่ทำการหมุนลำตัวเด็ก พยายามให้หลังของเด็กอยู่ทางด้านหน้าของเชิงกราน (sacrum anterior) เสมอถ้าเป็นไปได้ เนื่องจากเป็นการป้องกันไม่ให้เกิดการหงายหน้าของเด็ก ซึ่งจะทำให้การคลอดส่วนศีรษะทำได้ลำบากได้

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\ดัดแปลง 10_4ก.jpg

รูปที่ 10-4ก การช่วยคลอดไหล่ตามวิธีของ Lovset: ไหล่หลัง (ไหล่ซ้ายตามรูป) จะถูกหมุนให้กลายมาเป็นไหล่หน้า และคลอดออกมาทางด้านหน้า (ที่มา: ดัดแปลงจาก Breech delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.)

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\ดัดแปลง 10_4ข.jpg

รูปที่10-4ข การช่วยคลอดไหล่ตามวิธีของ Lovset: หลังจากไหล่ทางด้านหน้าคลอดออกมาแล้ว ไหล่หลัง (ไหล่ขวาตามรูป) จะถูกหมุนให้กลายมาเป็นไหล่หน้าอีกครั้ง และคลอดออกมาทางด้านหน้า (ที่มา: ดัดแปลงจาก Breech delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.)

การช่วยคลอดศีรษะ

ก่อนจะช่วยคลอดศีรษะ ควรจะสอดมือเข้าไปตรวจดูจนแน่ใจว่าศีรษะเด็กได้หมุนมาอยู่ในแนวหน้าหลังหรือคว่ำหน้าเรียบร้อยแล้ว (ศีรษะอยู่ในแนว AP และควรเป็นการคว่ำหน้าแบบ occiput anterior) ซึ่งการช่วยคลอดศีรษะที่นิยมกันมี 2 วิธี คือ

1. การช่วยคลอดด้วยมือตามวิธีของ Mauriceau-Smellie-Veit

2. การช่วยคลอดด้วยคีม Piper

Mauriceau-Smellie-Veit Method (รูปที่ 10-5)

1. มือซ้าย อุ้งมือประคองบริเวณตัวเด็กแล้วใช้นิ้วดึงให้หัวเด็กก้ม โดยอาจจะใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางแตะที่บริเวณขากรรไกรบนข้างละนิ้วเพื่อรั้งให้หัวเด็กก้ม หรือสอดนิ้วกลางเข้าไปในปากเด็กโดยวางนิ้วอยู่เหนือลิ้น นิ้วชี้และนิ้วนางแตะรั้งที่ขากรรไกรบน (maxilla) เพื่อดึงรั้งเบา ๆ ให้หัวเด็กก้ม

2. มือขวา คว่ำมือคร่อมจับหัวไหล่โดยนิ้วนางและนิ้วก้อยอยู่ทางด้านไหล่ขวา นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้อยู่ที่ไหล่ซ้าย นิ้วกลางให้เหยียดตรงทาบกับกระดูกคอของเด็กและช่วยกดบริเวณท้ายทอยให้หัวเด็กก้มด้วย ถ้าหัวเด็กยังไม่ก้มให้ดึงเด็กลงมาตรง ๆ ในแนวดิ่ง ส่วนท้ายทอยจะยันกับกระดูกหัวหน่าว ทำให้หัวเด็กก้มได้แล้วจึงดึงให้หัวคลอดต่อไป ส่วนใหญ่จะออกแรงดึงด้วยมือขวา ส่วนมือซ้ายให้พยายามก้มหัวเด็กให้มากที่สุด

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\ดัดแปลง 10_5.jpg

รูปที่ 10-5 การช่วยคลอดศีรษะเด็กด้วยวิธี Mauriceau-Smellie-Veit ใช้นิ้วมือซ้ายสอดเข้าไปในปากทารก หรือกดบนขากรรไกรล่าง (mandible) เพื่อให้หัวเด็กก้ม มือขวาจับคร่อมบริเวณไหล่เพื่อใช้ดึง ควรให้ผู้ช่วยกดบริเวณเหนือหัวหน่าวเพื่อให้หัวเด็กก้มได้เต็มที่ (ที่มา: ดัดแปลงจาก Breech delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.)

การช่วยคลอดด้วยคีม Piper (รูปที่ 10-6)

C:\Users\kasemsri\Desktop\สูติศาสตร์ฉุกเฉิน 2561\THIRD draft 2561\pic chapter 10\ดัดแปลง 10_6.jpg

รูปที่ 10-6 การใส่คีม Piper เข้ากับหัวเด็กในช่องคลอด (aftercoming head) ดึงคีมในแนวเฉียงลงล่างจนส่วน subocciput ยันใต้กระดูกหัวหน่าว จึงค่อย ๆ ยกคีมขึ้น โดยใช้ผ้ารวบแขนทั้ง 2 ข้างและพยุงตัวเด็กในขณะช่วยคลอดด้วยคีม Piper (ที่มา: ดัดแปลงจาก Breech delivery. In: F. Gary Cunningham, Kenneth J Leveno, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, et al, editors. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.)

1. ก่อนใส่คีม Piper ต้องสอดนิ้วเข้าไปตรวจให้แน่ใจว่าหัวเด็กอยู่ในแนวตรงและลงมาต่ำแล้ว ถ้าหัวเด็กยังเฉียงอยู่ให้สอดนิ้วเข้าไปในปากเด็กเพื่อหมุนให้หัวอยู่ในแนวตรงเสียก่อน ให้ผู้ช่วยยกตัวเด็กขึ้นไปทางหน้าท้องแม่ โดยมือข้างหนึ่งรวบขาเด็กทั้ง 2 ข้าง อีกมือรวบแขนทั้ง 2 ข้าง ไว้ข้างหลังเด็ก หรือจะใช้ผ้ารองพยุงตัวเด็กไว้ก็ได้

2. การใส่คีม Piper ผู้ทำคลอดควรนั่งคุกเข่าข้างหนึ่งลงกับพื้น และใส่คีมเข้าไปตรง ๆ ในแนวขนานกับแนวราบ ไม่จำเป็นต้องใส่ในแนวดิ่งแล้วปัดลงด้านล่างเหมือนการใส่คีม Simpsons ในการคลอดท่าศีรษะ การเริ่มใส่คีม ให้ใส่ข้างซ้ายก่อนเสมอ โดยมือซ้ายจับด้ามคีมซ้าย สอด blade เข้าทางด้านซ้ายของช่องคลอดที่บริเวณ 3 นาฬิกา เข้าไปจับทางด้านขวาของหัวเด็ก จากนั้นมือขวาจับด้ามคีมข้างขวา สอด blade เข้าทางด้านขวาของช่องคลอดที่บริเวณ 9 นาฬิกา เข้าไปจับทางด้านซ้ายของหัวเด็ก แล้วล็อคคีมทั้ง 2 ข้าง เข้าหากัน และยกด้ามขึ้นเล็กน้อยเพื่อให้หัวเด็กก้มหน้า ส่วนลำตัวของเด็กอาจวางพาดลงบนส่วนด้ามของคีม หรือจะให้ผู้ช่วยจับรวบตัวเด็กไว้ด้วยผ้าก็ได้

3. เมื่อทำการดึงให้ใช้มือขวาจับด้ามคีมดึงลงติดต่อกัน เมื่อหัวเด็กเคลื่อนลงมาอยู่ในระดับฝีเย็บจึงยกด้ามคีมขึ้นเพื่อให้หัวเด็กคลอด โดยเอาส่วนใต้ท้ายทอยยันไว้ใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว ให้ปากและจมูกคลอดผ่านฝีเย็บออกมา ดูดมูกออกจากปากและจมูก แล้วทำคลอดหัวต่อไปจนคลอดออกมาทั้งหมด

ข้อพิจารณาเพิ่มเติมและแนวทางแก้ไขปัญหาที่พบบ่อยในการทำคลอดทารกส่วนนำเป็นก้น 1

  1. ควรติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลาโดยใช้ continuous electronic fetal heart rate monitoring เนื่องจากทารกกลุ่มนี้มีความเสี่ยงของการที่สายสะดือโดนกดทับได้มากกว่าปกติ
  2. สามารถให้ยาชาทางไขสันหลังแบบ epidural analgesia เพื่อลดความเจ็บปวดจากการเจ็บครรภ์คลอดได้
  3. ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกยังไม่มากพอ สามารถให้ยากระตุ้นได้ เช่น oxytocin แต่แนะนำให้เฉพาะในช่วง latent phase of labor เท่านั้น เมื่อสตรีตั้งครรภ์เข้าสู่ระยะ active phase of labor แล้ว ไม่แนะนำให้ยา หรือถ้าได้ยามาแล้วแนะนำให้หยุดยา เนื่องจากการที่มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีจนทำให้ความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้า อาจเป็นสัญญาณหนึ่งของการคลอดติดขัด และควรพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  4. เมื่อปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตร และเข้าสู่ระยะเบ่งคลอด ส่วนนำของทารกควรลงมาถึงบริเวณ pelvic floor และโดยทั่วไปมักพิจารณาว่าถ้าสตรีตั้งครรภ์เบ่งคลอดแล้วส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมา หรือเบ่งคลอดเป็นเวลา 30-60 นาที แล้วทารกยังไม่คลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
  5. ในกรณีที่เกิดการคลอดศีรษะติดขัด และทบทวนแล้วว่าขั้นตอนการช่วยคลอดถูกต้องทุกประการแล้ว แนะนำให้ทำการช่วยเหลือเบื้องต้นด้วยการให้ยาเพื่อให้มดลูกคลายตัว เช่นยากลุ่ม beta adrenergic agonist ได้แก่ terbutaline 0.25 มิลลิกรัม ฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ร่วมกับอาจช่วยเหลือด้วยการกดบริเวณเหนือหัวหน่าวพร้อมกับแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ช่วยออกแรงเบ่งอย่างถูกต้องและมีประสิทธิภาพ

ปัญหาของการคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอด 1-3, 5, 6

การคลอดทารกท่าก้นทางช่องคลอดพบอันตรายต่อทารกได้สูงกว่าการคลอดท่าศีรษะ เนื่องจากสาเหตุหลายประการคือ

  1. การกดสายสะดือ ถ้าคลอดศีรษะลำบากหรือช้าเกินไปทารกอาจจะปัญญาอ่อนหรือเสียชีวิตได้ นอกจากนี้โอกาสเกิดสายสะดือโผล่ย้อย (prolapsed cord) ในทารกท่าก้นชนิด frank หรือ complete หรือ incomplete breech สูงกว่าในทารกท่าศีรษะถึง 3 เท่า, 10 เท่า และ 20 เท่า ตามลำดับ
  2. การบาดเจ็บต่อกระดูกและข้อจากการทำหัตถการช่วยคลอด พบได้บ่อยในกรณีที่ทำหัตถการยาก
  3. การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายในช่องท้อง ได้แก่ ตับแตกหรือม้ามแตกจากการจับหรือกดบริเวณช่องท้องแรงเกินไป เวลาจับลำตัวเด็กเพื่อช่วยคลอดจึงควรใช้ผ้าขนหนูรองจับอีกทีเพื่อกันลื่น และไม่ให้จับตัวเด็กแน่นเกินไป
  4. การบาดเจ็บต่อสมอง จากการดึงทารกรุนแรงหรือดึงคลอดศีรษะออกมาเร็วเกินไป ทำให้มีการฉีกขาดของ tentorium และมีเลือดออกในสมองได้
  5. กระดูกสันหลังบริเวณส่วนคอหัก พบในทารกท่าก้นที่แหงนหน้ามากเกินไป (hyperextended head) ซึ่งถือว่าเป็นข้อห้ามหนึ่งของการคลอดท่าก้นทางช่องคลอด

มารดาของทารกท่าก้นก็มีความเสี่ยงต่อภยันตรายมากกว่ามารดาของทารกท่าศีรษะได้หลายประการ ที่สำคัญคือการฉีกขาดของช่องทางคลอดจากการคลอดยากคลอดติดขัดหรือการทำสูติศาสตร์หัตถการและมีโอกาสที่ต้องได้รับการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องที่เพิ่มขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1. Hofmeyr GJ. Delivery of the fetus in breech presentation. In: Post TW, editor. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate; 2018.

2. Breech delivery. In: F Gary Cunningham KJL, Steven L Bloom, Catherine Y Spong, Jodi S Dashe, Barbara L Hoffman, Brian M Casey, Jeanne S Sheffield, editor. Williams Obstetrics. 24th ed. New York: Mc Graw Hill; 2014. p. 558-73.

3. Mukhopadhyay S, Arulkumaran S. Breech delivery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2002;16(1):31-42.

4. วราวุธ สุมาวงศ์. คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด. พิมพ์ครั้งที่ 13: คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาล รามาธิบดี; 2533.

5. Bjellmo S, Andersen GL, Martinussen MP, Romundstad PR, Hjelle S, Moster D, et al. Is vaginal breech delivery associated with higher risk for perinatal death and cerebral palsy compared with vaginal cephalic birth? Registry-based cohort study in Norway. BMJ Open. 2017;7:e014979.

6. Ekeus C, Norman M, Aberg K, Winberg S, Stolt K, Aronsson A. Vaginal breech delivery at term and neonatal morbidity and mortality – a population-based cohort study in Sweden. J Matern Fetal Neonatal Med. 2017:1-6.