โดย ศ.พญ.สมสงวน อัษญคุณ
หัวหน้าศูนย์เลสิก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

เฟมโตเลสิคคืออะไร

เฟมโตเลสิค (Femto- LASIK) คือ การผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติแบบวิธีเลสิค (LASIK) โดยใช้ femtosecond (FS) laser ในการแยกชั้นกระจกตา (รูปที่ 1) ก่อนที่จะใช้ excimer laserสลายเนื้อกระจกตา เพื่อแก้ไขสายตาผิดปกติตามที่ต้องการ

รูปที่ 1 แสดง Femtosecond laser แยกชั้นกระจกตา

เนื่องจากเฟมโตเลสิคเป็นการผ่าตัด LASIK แบบไม่ใช้ mechanical micokeratome ซึ่งเป็นใบมีดแบบดั้งเดิมในการแยกชั้นกระจกตา จึงมีชื่อเรียกว่า เลสิคไร้ใบมีด (Blade-free LASIK, or Bladeless LASIK)หรือ เลสิคชนิดเลเซอร์ทั้งหมด (all laser LASIK)

 

FS laser ทำงานอย่างไร

FS laser เป็นเลเซอร์ที่ปล่อยพลังงานแสงที่ความยาวคลื่น 1053 นาโนเมตร ด้วยช่วงคลื่นที่สั้นมากคือ 10 ^-15 วินาที ซึ่งทำให้เกิด shock waves เล็กๆ และ การก่อตัวของฟองอากาศ (gas bubble) ในเนื้อเยื่อที่ได้รับเลเซอร์ เมื่อฟองอากาศถูกดูดซับโดยเนื้อเยื่อข้างเคียงไปจนหมด จะเหลือเป็นเพียงโพรงของฟองอากาศที่เรียกว่า cavitation bubbles (รูปที่ 2)โดย FS laser จะมีผลต่อปริมาตรของเนื้อเยื่อน้อยกว่าเลเซอร์ชนิดอื่น   gas bubbles เกิดขึ้น จะประกอบไปด้วย ก๊าซ carbon dioxide และ nitrogen  cavitation bubbles ที่เกิดขึ้นจะมีผลทำให้เกิดการแยกชั้นของเนื้อเยื่อ (photodisruption) โดยไม่ทำให้อุณหภูมิสูงขึ้น จึงนำมาใช้ในการผ่าตัดแก้ไขสายตาผิดปกติ (refractive surgery) ได้หลายชนิด

รูปที่ 2 แสดงการทำงานของ FS laser (A) การดูดซึมของ multiphoton ทำให้เกิด plasma (B) plasma ขยายตัว ผลักดันคล้าย acoustic shock wave (C) ทำให้เกิด cavitation bubble (D) เมื่อหดตัวจะเกิด gas bubble

 

ทำไมต้องเป็นเฟมโตเลสิค

FS laser ถูกนำมาใช้ตั้งแต่ ปี ค.ศ. 2001 และได้รับความนิยมมากขึ้นเรื่อยๆ จนปัจจุบันมีการนำมาใช้แยกชั้นกระจกตาสำหรับการทำผ่าตัดเลสิคแทนที่การแยกชั้นกระจกตาแบบดั้งเดิมที่ใช้ microkeratomes   เนื่องจากการแยกชั้นของกระจกตาด้วย FS laser มีข้อได้เปรียบ เมื่อเทียบกับที่ใช้ microkeratomesแบบดั้งเดิมหลายประการ ดังนี้

1. ลดอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการแยกชั้นกระจกตา   ได้แก่ ความผิดปกติของฝากระจกตาที่แยกชั้น (corneal flap) เช่น ฝากระจกตาทะลุ (buttonholes) ฝากระจกตาหลุดออกทั้งหมด (free caps) ฝากระจกตาที่ตัดได้ไม่เรียบหรือไม่สม่ำเสมอ (irregular cuts) หรือมีรอยถลอกที่พื้นผิวของฝากระจกตา (epithelial abrasions) เป็นต้น ซึ่งสิ่งต่างๆเหล่านี้มีผลต่อค่าความชัดของสายตาหลังการผ่าตัด
2. เพิ่มความแม่นยำและกำหนดความหนาของ flapได้ดีกว่า
3. สามารถเลือกลักษณะของ flap ได้มากกว่า เช่น ขนาดและความหนา มุมของการตัดที่ขอบฝากระจกตา (side cut angle) ตำแหน่งและความยาวของโคนฝากระจกตา (hinge)  เป็นต้น
4. สามารถตัด flap ได้บางกว่า คือ 90-120 ไมครอน ในขณะที่ microkeratome แบบดั้งเดิม สามารถตัด flap ได้บางสุดเพียง 130-150 ไมครอน จึงทำให้ผู้ที่มีสายตาผิดปกติมากและกระจกตามีความหนาน้อย ที่ไม่สามารถรับการทำผ่าตัดเลสิคด้วย microkeratomesแบบดั้งเดิมได้ มีโอกาสที่จะได้รับการทำผ่าตัดเลสิคโดยใช้ FS laser ได้อย่างปลอดภัย
5. สามารถลดโอกาสการเกิดสายตาเอียงที่เกิดใหม่ภายหลังการทำเลสิค ( induced astigmatism) ได้มากกว่า
6. ในระหว่างการทำผ่าตัดแยกชั้นกระจกตา หากเครื่องมือที่ใช้จับยึดลูกตามีการสูญเสียแรงดูด(suction loss) จะสามารถวาง suction ring ใหม่ได้ทันที และแยกชั้นกระจกตาในความหนาเท่าเดิมได้ ซึ่ง microkeratomeไม่สามารถทำได้
7. ภาวะตาแห้งหลังผ่าตัดน้อยกว่า
8. สามารถควบคุมมุมของขอบฝากระจกตา (angulation of the flap edge) ซึ่งมีผลต่อ ความแข็งแรง รวมทั้งการหายของแผล และป้องกันการงอกของเยื่อบุผิว (epithelial ingrowth) แทรกเข้าไปใต้ฝากระจกตาได้ดีกว่า
9. หลังผ่าตัด มี contrast sensitivity ดีกว่า  ทำให้ภาพคมชัดมากกว่า
10.  การติดแน่นของ flap แข็งแรงกว่า ทำให้มีโอกาสเกิด flap เคลื่อนที่หลังการผ่าตัด จากอุบัติเหตุต่างๆ ได้น้อยกว่า
11.  ความดันลูกตาเพิ่มน้อยกว่า  จึงทำให้ปลอดภัยต่อขั้วประสาทตามากกว่า
12. เกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดน้อยกว่า โดยการแยกชั้นกระจกตาด้วย microkeratome มีโอกาสติดเชื้อมากกว่า FS laser ถึง 2.4 เท่า

 

ถึงแม้ว่า การแยกชั้นกระจกตาด้วย FS laserจะมีข้อได้เปรียบดังที่กล่าวมาแล้ว แต่ก็มีข้อเสียเปรียบดังต่อไปนี้

1. มีโอกาสเกิด diffuse lamellar keratitis (DLK)ได้มากกว่า  DLKเป็นการอักเสบในชั้นของกระจกตา ซึ่งสันนิษฐานว่า เกิดจากการสะสมของ gas bubbles ที่เกิดจากพลังงานของ FS laser  โดยพบว่า การอักเสบจะลดลงเมื่อใช้เลเซอร์ที่  pulse rate มากขึ้นเพราะทำให้พลังงานโดยรวมลดลง ( หมายความว่า FS 60 kHz ดีกว่า FS 15 kHzและ FS 30 kHz) ซึ่งยังไม่มีการศึกษา ใน FS 150 kHz และ FS 200 kHz
2. ทำให้เกิด opaque bubble layer (OBL)  คือการที่ gas bubbles แทรกเข้าไปสะสมในเนื้อเยื่อกระจกตา  หรือการเกิด gas bubbles รั่วเข้าไปในช่องหน้าม่านตา ซึ่งอาจรบกวนการทำงานของระบบ iris registration และ pupil tracking ขณะทำ excimer laser ablation  โดย OBL เป็นผลจากการที่ gas bubbles ที่เกิดจาก FS laser ถูกดูดซับโดยเนื้อเยื่อข้างเคียงไม่ทัน จึงแทรกเข้าไปสะสมในระหว่างชั้นเนื้อเยื่อของกระจกตา (intralamellar space) ซึ่งการเกิด OBL จะสัมพันธ์กับขนาดของ flap ที่หนาและเล็ก และพบบ่อยใน FS 15 kHz  ซึ่งเป็น FS laser รุ่นเก่า อย่างไรก็ตาม การเกิด OBL หรือ gas bubbles ที่เข้าไปในช่องหน้าม่านตา ไม่มีผลต่อผลการรักษาในระยะยาว
3. ทำให้เกิด  transient light-sensitivity syndrome (TLSS)  ซึ่งเป็นอาการแพ้แสงชั่วคราวที่เกิดหลังผ่าตัดทั้งๆที่การมองเห็นชัดเจนดี สันนิษฐานว่า เกิดจากการอักเสบ เนื่องจาก อาการจะดีขึ้นเมื่อให้ยาแก้อักเสบ   โดยมักเกิดใน FS laser รุ่นเก่า เช่น FS 6 kHz และ FS 15 kHz  แต่เกิดน้อยใน FS 30 kHz และ FS 60 kHz

 

ควรเตรียมตัวอย่างไร ในการผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค

เพื่อให้การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของสายตาด้วยเฟมโตเลสิค ได้รับผลสัมฤทธิ์ตามที่มุ่งหวังไว้ ควรมีการเตรียมตัวดังต่อไปนี้

การเตรียมตัวเพื่อประเมินสภาพตาก่อนผ่าตัด

1. ถ้าเคยใส่เลนส์สัมผัส (contact lens) ต้องงดใส่เพื่อให้กระจกตาคืนรูปเป็นธรรมชาติ โดยกำหนดเวลาที่ควรงดใส่เลนส์สัมผัสขึ้นอยู่กับชนิดของเลนส์ดังนี้

1.           เลนส์สัมผัสชนิดนิ่ม (soft contact lens)ที่ไม่แก้สายตาเอียง  งดใส่ 1 สัปดาห์
2.           เลนส์สัมผัสชนิดนิ่ม ที่แก้สายตาเอียง ( soft toric lens)  งดใส่ 2 สัปดาห์
3.           เลนส์สัมผัสชนิดกึ่งนิ่มกึ่งแข็ง (rigid gas permeable lens)  งดใส่ 1 เดือน

2. ในวันตรวจ ควรเตรียมแว่นกันแดด และมีผู้พากลับ เพราะต้องได้รับการขยายม่านตา เพื่อประเมินสภาพภายในตาอย่างละเอียด เช่น ภาวะต้อกระจก ต้อหิน จอตาเสื่อม เป็นต้น ซึ่งภาวะตามัวและ สู้แสงไม่ได้หลังการขยายม่านตาจะใช้เวลา 3-6 ชั่วโมง จึงไม่สมควรขับรถกลับเอง

 

การเตรียมตัวเพื่อรับการผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิคในวันผ่าตัด

1. งดใส่เลนส์สัมผัสแบบเดียวกับที่เตรียมตัวเพื่อประเมินสภาพตาก่อนผ่าตัด
2.  งดใช้เครื่องสำอางบริเวณใบหน้า และรอบดวงตาทุกชนิด
3. งดใช้น้ำหอม เครื่องประทินผิว สารดับกลิ่นตัว น้ำมันหรือเจลใส่ผมที่มีกลิ่น เพราะมีผลต่อการทำงานของเลเซอร์
4.  สวมเครื่องแต่งกายที่สบาย ไม่รัดรูป โดยเฉพาะเสื้อ ควรเป็นคอกว้าง หรือผ่าหน้ามีกระดุม เพื่อหลีกเลี่ยงการครูดกับดวงตาขณะถอด เพราะอาจทำให้ flap เคลื่อนได้
5.  สามารถรับประทานอาหารได้ตามปกติ
6.  จะได้รับการทำความสะอาดใบหน้า โดยเฉพาะบริเวณเปลือกตาและขนตา และหยอดยาปฏิชีวนะก่อนเข้าห้องผ่าตัด

 

การปฏิบัติตัวขณะผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค

1. หลังจากนอนบนเตียงผ่าตัดแล้ว (รูปที่ 3) จะมีการคลุมใบหน้าด้วยวัสดุที่ปราศจากเชื้อ โดยเปิดเฉพาะบริเวณดวงตาและได้รับการหยอดยาชาในตาข้างที่จะผ่าตัด รอจนยาชาออกฤทธิ์
2. เตียงจะเคลื่อนมาที่เครื่อง FS laser เพื่อทำการแยกชั้นกระจกตา โดยจะมีการใส่เครื่องถ่างตา (eye speculum) ในตอนนี้ จะต้องช่วยลืมตากว้าง ไม่บีบตา และมองเข้าไปในช่องแสงของกล้องผ่าตัด แล้วเข้าสู่กระบวนการ docking โดยใส่วงแหวนดูดตา (suction ring) เพื่อเพิ่มความดันตา เมื่อความดันตาถึงเกณฑ์  แพทย์จะใส่  patient interface (PI) และปรับให้ cone แนบกับผิวกระจกตา ซึ่งตอนนี้ ภาพจะหายไป
3. เมื่อได้กำหนด ลักษณะของ flap (เช่น ตำแหน่ง, canal length,  ตำแหน่งและความยาวของ hinge) เป็นที่เรียบร้อยแล้ว จะให้ FS laserปล่อยพลังงานไปที่กระจกตาเพื่อทำการแยกชั้น ซึ่งถ้าเป็นเครื่อง FS 200 จะใช้เวลาประมาณ 6 วินาที
4. หลังจากนั้น เตียงก็จะเคลื่อนมาที่เครื่อง excimer laser ซึ่งแพทย์จะทำการเปิด flap ที่ได้แยกแล้วด้วย FS laserและใช้ excimer laser ยิงเจียรปรับเนื้อกระจกตาให้แก้ไขสายตาตามที่ต้องการ โดยถ้าเป็นเครื่อง EX 500 จะใช้เวลาประมาณ 1.4 วินาทีต่อค่าสายตา 1 diopter ซึ่งหมายความว่า ถ้าสายตา 5 diopter ก็จะใช้เวลาประมาณ  7 วินาที

แพทย์จะทำการล้างใต้ flap จัด flap ให้กลับเข้าที่ และหลังจากรอให้ flap แนบติดกับที่ประมาณ 2-3 นาที ก็นำเครื่องถ่างตาออกจากตา ต่อมาทำการตรวจตาหลังผ่าตัดแล้ว จะให้พักสักครู่และให้กลับบ้านได้ โดยครอบฝาปิดตา (eye shield) เพื่อป้องกันการขยี้ตาเป็นเวลา 1 คืน

รูปที่ 3แสดง FS laser ชนิด FS 200 (ซ้าย) และ Excimer laser ชนิด EX 500 (ขวา) ของเครื่อง WaveLight Refractive Suite(ด้วยความเอื้อเฟื้อจาก ศูนย์เลสิค คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยชียงใหม่)ศาสตราจารย์ แพทย์หญิง สมสงวน อัษญคุณ

 

ควรปฏิบัติตัวอย่างไร หลังผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค

การปฏิบัติตัวอย่างถูกต้องหลังผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค มีความสำคัญอย่างมากเช่นกัน เพราะจะช่วยลดหรือป้องกันภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้ ข้อควรปฏิบัติมีดังนี้

1.          ควรปิดฝาครอบตา ก่อนนอน เป็นเวลา 1สัปดาห์ เพื่อป้องกันการขยี้ตาโดยไม่รู้ตัวเวลาหลับ ซึ่งอาจทำให้ flap เคลื่อน
2.          ควรระวังไม่ให้น้ำเข้าตา เวลาล้างหน้า อาบน้ำหรือสระผม เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเข้าใต้ flap รวมทั้งงดว่ายน้ำ ซาวน่า และดำน้ำลึก เป็นเวลา 1 เดือน
3.          ควรงดแต่งหน้า โดยเฉพาะการแต่งตา เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ เพื่อหลีกเลี่ยงเครื่องสำอางกระเด็นเข้าตา
4.          ควรสวมแว่นกันแดดเมื่อออกกลางแจ้ง เพื่อหลีกเลี่ยง แสงแดด ลม และฝุ่นละออง ประมาณ 1 เดือน
5.          หยอดยาปฏิชีวนะและแก้อักเสบ วันละ 4 ครั้ง เป็นเวลา 1-2 สัปดาห์ ร่วมกับน้ำตาเทียมชนิดไม่มีสารกันเสีย (non-preservative artificial tear) บ่อยๆตามอาการตาแห้ง หรือตามที่แพทย์เห็นสมควร
6.         มาตรวจตามแพทย์นัด หรือถ้าผิดปกติ ให้รีบมาตรวจทันที

 

ควรมาตรวจอย่างไร หลังผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค

โดยทั่วไป การตรวจติดตามผลหลังผ่าตัดด้วยเฟมโตเลสิค จะตรวจหลังผ่าตัดอย่างน้อย 6 ครั้ง คือ 1 วัน, 1 สัปดาห์, 1 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน, และ 1 ปี หลังผ่าตัดเพื่อดูแผลหลังผ่าตัด วัดค่าสายตา และประเมินสภาพภายในตา อาจจะมีการนัดตรวจเพิ่มถ้าพบว่ามีความผิดปกติ เช่น มีการอักเสบ ตาแห้งมาก หรือสงสัยการติดเชื้อ เป็นต้น

ในกรณีที่ผู้รับการรักษาอยู่ต่างประเทศ หรือจะเดินทางไปศึกษาต่อต่างประเทศ ควรจะได้รับการตรวจหลังผ่าตัดอย่างน้อย 2 ครั้ง คือ 1 วันและ 1 สัปดาห์ และนำผลรายงานทางการแพทย์ (Medical report)ไปรับการตรวจต่อกับจักษุแพทย์ที่ต่างประเทศได้

 

สามารถติดต่อสอบถามข้อมูลได้ที่ ศูนย์เลสิค คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
โทร. 0-5393-9777 Call center 08-2766-6909 หรือ www.facebook.com/cmulasik

 

ศ.พญ.สมสงวน อัษญคุณ
ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์
มหาวิทยาลัยเชียงใหม่