Back To The Course

Postpartum Hemorrhage; PPH

ภาวะตกเลือดหลังคลอด

ภาวะตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มล. หลังการผ่าตัดคลอด1  การคะเนปริมาณการเสียเลือดนั้นมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง โดยทั่วไปอาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะยังไม่แสดงออกจนกว่าจะเสียเลือดมากกว่าร้อย 15% ของปริมาณเลือดทั้งหมดในร่างกาย หรือประมาณ 1000 มล. (ตารางที่ 1)  

ตารางที่ 1 แสดงระดับความรุนแรงและปริมาณการเสียเลือดในสตรีตั้งครรภ์ 2

ระดับความรุนแรง 

ปริมาณการเสียเลือด 

ความดันโลหิต

อาการและอาการแสดง 

ปรับตัวได้

10 – 15% (500 – 1000 มล.)

ปกติ

ใจสั่น วิงเวียน หัวใจเต้นเร็ว

น้อย

15 – 25% (1000 – 1500 มล.)

ต่ำกว่าปกติเล็กน้อย

อ่อนเพลีย เหงื่อออก หัวใจเต้นเร็ว

ปานกลาง

25 – 35% (1500 – 2000 มล.)

70-80 มม.ปรอท

กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย

มาก

35 – 45% (2000 – 3000 มล.)

50-70 มม.ปรอท

เป็นลม เหนื่อยหอบ ปัสสาวะไม่ออก

แนวทางการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด

1.  ระยะตั้งครรภ์ และ ระยะคลอด

  • ค้นหาปัจจัยเสี่ยง (ตารางที่ 2) หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง และให้การเฝ้าระวังเป็นพิเศษ 
  • แก้ไขปัญหาภาวะซีดก่อนคลอด (ถ้ามี)
  • เจาะเลือด ส่ง CBC, cross match
  • เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
  • เตรียมทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ธนาคารเลือด) หรือ ส่งตัวเพื่อคลอดในสถานที่ที่มีความพร้อม

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด3

  • มดลูกขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์แฝดน้ำ
  • เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
  • เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
  • มีภาวะรกเกาะต่ำ  หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนด
  • มีภาวะ severe preeclampsia หรือ HELLP syndrome
  • ได้รับการชักนำการคลอด
  • ได้รับ oxytocin นาน
  • ระยะคลอดยาวนาน หรือ คลอดเร็วเกินไป
  • มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
  • คลอดโดยการใช้หัตถการช่วยคลอด

2. ระยะที่สามของการคลอด (แนะนำให้ทำทุกรายไม่ว่าจะมีปัจจัยเสี่ยงหรือไม่)

  • ให้ oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า หรือหลังคลอดรก 4 มี 2 วิธีดังนี้
    • Intravenous (IV)  : ผสม oxytocin 10 – 20 ยูนิต ในน้ำเกลือ (LRS หรือ 0.9% Normal saline solution 1000 มล. หยดต่อเนื่อง 100 – 150 มล./ชม.
    • Intramuscular (IM) : ฉีด oxytocin 10 ยูนิต
  • ทำคลอดรกด้วยวิธี controlled cord traction ซึ่งทำโดยหนีบสายสะดือใกล้ฝีเย็บโดยใช้ sponge forceps จับสายสะดือให้ตึงเล็กน้อย รอจนมดลูกหดรัดตัวดีแล้วดึงสายสะดือลงอย่างนุ่มนวล ขณะที่มืออีกข้างวางเหนือกระดูกหัวหน่าว (ไม่ใช่ยอดมดลูก) คอยดันมดลูกไม่ให้เคลื่อนตามลงมา (counteraction) เพื่อป้องกันมดลูกปลิ้น พยายามให้มารดาช่วยเบ่งขณะดึงด้วย ถ้ารกไม่เคลื่อนตามขณะดึง 30-40 วินาที ให้หยุดและทำใหม่ในการหดรัดตัวครั้งต่อไป5
  • ตรวจรกว่าครบหรือไม่
  • เช็คช่องทางคลอด (ถ้าใช้หัตถการช่วยคลอดให้เช็คปากมดลูกด้วย)
  • นวดมดลูกหลังคลอดรกให้แข็งตัว 6
  • ตรวจคลำมดลูกเช็คการแข็งตัวทุก 15 นาที ใน 2 ชั่วโมงแรก และนวดซ้ำตามความจำเป็น
  • ให้ oxytocin ต่อใน 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (ในกรณีที่ให้ oxytocin แบบหยดต่อเนื่อง)

แนวทางการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น

1.  การกู้ชีพเบื้องต้น

  • เปิดเส้นเลือดเพิ่มอีกหนึ่งเส้นด้วยเข็มเบอร์ใหญ่ (ขนาดเข็มเบอร์ 18 เป็นอย่างน้อย)
  • ให้น้ำเกลือชนิด crystalloid (LRS หรือ 0.9% Normal Saline Solution) ในอัตรา 3 ต่อ 1 ของปริมาณการเสียเลือด 2
  • ให้ออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ (อย่างน้อย 30 – 60 มล./ชม.)
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ

 2.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC / Platelets
  • PT / PTT
  • Cross match ตามปริมาณการเสียเลือด (ตารางที่ 3)
  • ถ้าการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้ตรวจ fibrinogen, D-dimer, blood smear เพิ่มเติม 2

ตารางที่ 3 แสดงชนิดและส่วนประกอบของผลิตภัณฑ์เลือด 1

ชนิดของเลือด (มล.)

องค์ประกอบ

ผลที่ได้รับ (ต่อ 1 ยูนิต)
Pack red cell (240) RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม Hct 3%

เพิ่ม Hb 1 กรัม/ดล.
Platelets (50) Platelets, RBCs, WBCs, plasma เพิ่ม platelet count 5,000 – 10,000 มม3
Fresh frozen plasma (250) Fibrinogen, antithrombin III, factors V, VIII เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.
Cryoprecipitate (40) Fibrinogen, factors VIII, XIII, von Willebrand factor เพิ่ม fibrinogen 10 มก./ดล.

  3. การประเมินสาเหตุ (4T’s)

  1. การหดรัดตัวของมดลูก (uterine tone)
  2. การตรวจรก (placental tissue)
  3. บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก (genital tract trauma)
  4. การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

ขั้นตอนที่ 2: การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก(4T’s)

1.  การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine tone)

  • นวดคลึงมดลูก
  • ล้วงก้อนเลือดในช่องคลอด
  • Bimanual uterine compression โดยใช้มือหนึ่งวางอยู่ทางหน้าท้อง โดยพับยอดมดลูกมาทาง pubic symphysis ให้มากดกับมือที่อยู่ในช่องคลอด
  • ให้ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก (ตารางที่ 4) โดยแนะนำ oxytocin เป็นลำดับแรก และ/หรือ methylergonovine 7  ประเมินการตอบสนองโดยเร็ว (ภายใน 10 – 20 นาที) ถ้าไม่ได้ผลอาจให้ยากลุ่มพรอสตาแกลนดินส์ เช่น sulprostone และ/หรือ misoprostol (หลังให้พรอสตาแกลนดินส์ 30 นาทีแล้วไม่ดีขึ้นควรพิจารณาว่าล้มเหลว)

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก1

ชนิดของยา ขนาดและวิธีการให้ ความถี่ ข้อควรระวัง
Oxytocin                        10 ยูนิต/มล. IV : 10-40 ยูนิตใน LRS หรือ NSS 1 ลิตร     IM: 10 ยูนิต หยดต่อเนื่อง หลีกเลี่ยงการฉีดเข้าเส้นเลือดแบบไม่ผสม (ทำให้ความดันโลหิตต่ำ)
Methylergonovine (Methergin, Expogin)   0.2 มก./มล. 0.2 มก. IM หรือ IV ช้า ๆ ทุก 2-4 ชม. หลีกเลี่ยงกรณีความดันโลหิตสูง
Sulprostone (Nalador)              500 มคก./หลอด IM: 500 มคก.                                       IV : 500 มคก. (ผสมน้ำ 250 มล. หยดต่อเนื่องใน 20 – 30 นาที) ทุก 10-15 นาที หลีกเลี่ยงในโรคหืด โรครุนแรงของตับ ไต หัวใจ ต้อหิน และแพ้ยา
Misoprostol  (Cytotec)              200 ไมโครกรัม/เม็ด 800 – 1000 มคก. (4 – 5 เม็ด)            สอดทางทวารหนัก ทำให้มีไข้ หนาวสั่น ถ่ายเหลว

 2.  รกไม่คลอด / คลอดไม่ครบ (placental tissue)

  • ถ้ารกยังไม่คลอด ให้ล้วงรก (manual removal of placenta) โดยจับสายสะดือด้วยมือข้างที่ไม่ถนัด ใช้มือข้างที่ถนัดตามสายสะดือเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคลำหาขอบรก มืออีกข้างย้ายมาจับที่หน้าท้องเพื่อตรึงมดลูกให้อยู่กับที่ ใช้สันมือที่อยู่ในโพรงมดลูกด้านนิ้วก้อยเซาะรกจนลอกตัวทั้งหมด (ไม่ใช้ปลายนิ้วตะกุย) แล้วจับรกทั้งอันออกมาทางปากมดลูก (หากไม่สามารถเซาะได้ หรือสงสัยว่ารกติด ควรหยุด)
  • ถ้ารกคลอดแล้ว แต่ไม่แน่ใจว่าครบหรือไม่ ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ว่ามีเศษรกค้างหรือไม่[8]
  • ถ้ารกคลอดไม่ครบ หรือมีเศษรกค้าง ให้ขูดมดลูก (แนะนำให้ใช้ curet ตัวใหญ่ หรือ ring forceps และทำด้วยความระมัดระวัง)

3.  บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น (genital tract trauma)

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด (ควรให้ยาระงับปวดให้เพียงพอ และใช้เครื่องมือช่วยให้เห็นตำแหน่งที่ฉีกขาดได้ชัดเจน)
  • ผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อตัดมดลูก (กรณีมดลูกแตก)
  • ใส่มดลูกกลับคืนกรณีมดลูกปลิ้น (manual replacement of uterine inversion)
    • วิธีการทำ manual replacement of uterine inversion  ก่อนทำอาจจำเป็นต้องให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก หรือยาระงับปวดให้เพียงพอ เช่น terbutaline, magnesium sulfate, halogen general anesthesia หรือ nitroglygerin หลังจากนั้นใช้ฝ่ามือข้างที่ถนัดจับที่ยอดมดลูก (ซึ่งปลิ้นออกมาจากปากมดลูก หรือปากช่องคลอด) คล้ายการจับลูกเทนนิส ดันมดลูกขึ้นไปด้านบนโดยใช้ปลายนิ้วจนกระทั่งยอดมดลูกอยู่ในตำแหน่งปกติ คามือไว้ในโพรงมดลูกสักครู่ขณะที่ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้มืออีกข้างวางบนหน้าท้องและจับยอดมดลูกไว้ขณะที่ค่อย ๆ ถอนมือออกจากโพรงมดลูก และหยุดให้ยาคลายกล้ามเนื้อมดลูก (หากมดลูกปลิ้นขณะรกยังไม่ลอกตัว ไม่ควรเซาะรกก่อนใส่มดลูกกลับคืน) 1

4.   การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (abnormal thrombin clotting time)

  • ให้แก้ไข และต้องให้เลือดทดแทน
  • ปรึกษาอายุรแพทย์

ขั้นตอนที่ 3: กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น

1.   ขอความช่วยเหลือ

  • สูติแพทย์ผู้มีประสบการณ์ /  วิสัญญีแพทย์
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ (ประสานงานกับโรงพยาบาลที่รับ แพทย์ควรไปพร้อมผู้ป่วย)
  • ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อให้มีการเสียเลือดน้อยที่สุดระหว่างการส่งตัว เช่นการอัดแน่นในโพรงมดลูก (ตารางที่ 5) หรือ bimanual uterine compression (การ pack ในช่องคลอดเพียงอย่างเดียวไม่มีประโยชน์ในกรณี uterine atony)
  • ให้น้ำเกลือ / เลือด / ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อรักษาสัญญาณชีพให้ดีที่สุด

ตารางที่ 5 แสดงวิธีการอัดแน่นในโพรงมดลูกเพื่อแก้ไขภาวะตกเลือดหลังคลอด 1,9

เทคนิค วิธีการ
Gauze packing

 

 

 ใช้ sponge stick ช่วยจัดเรียง gauze จากมุมบน (cornu)  ด้านหนึ่งไปยังอีกด้านหนึ่ง พับทบไปมาให้แน่นในโพรงมดลูก และปล่อยชายออกมาทางปากมดลูก
Foley catheter ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในโพรงมดลูก (อาจใช้มากกว่าหนึ่งอัน) เติมน้ำเกลือ 60–80 มล. ในกระเปาะ
Condom balloon หรือ

Sengstaken–Blakemore tube หรือ

SOS Bakri tamponade balloon

 ใส่สายสวนปัสสาวะ (สายยางแดง) ที่หุ้มด้วยถุงยางอนามัยตัดปลายให้เหลือ 4-5 นิ้ว มัดให้แน่น (หรือใส่อุปกรณ์เข้าไปในโพรงมดลูก) เติมน้ำเกลือ 300–500 มล.

2.   ปฏิบัติการกู้ชีพ

  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก (ห้องไอซียู)
  • ควบคุมความดันโลหิตและการแข็งตัวของเลือด
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ / องค์ประกอบเลือด

3.   วิธีการหยุดเลือด

3.1.   ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) (เลือกอย่างใดอย่างหนึ่ง)

  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก uterine arteries / อาจร่วมกับเย็บผูกเส้นเลือดรังไข่ (แนะนำ)
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries (เฉพาะผู้มีประสบการณ์สูง)
  • B-Lynch sutures[10] (ทางเลือก)
  • Uterine tamponade / embolization (ทางเลือก)
  • Recombinant Factor VIIa (ทางเลือก)

3.2.   ตัดมดลูก (กรณีมีบุตรพอแล้ว หรือข้อ 3.1 ไม่ได้ผล หรือรกติด) 

ขั้นตอนที่ 4: เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก

  • แนะนำ: Abdominal packing / umbrella packing
  • ทางเลือก: Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa

Clinical Practice Guideline for Primary Postpartum Hemorrhage

ลำดับขั้นตอนในการดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

ขั้นตอนที่ 1: การประเมินและรักษาขั้นต้น
การกู้ชีพ

  • ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือด
  • เปิดเส้นเลือดเพิ่มด้วยเข็มใหญ่
  • ดมออกซิเจน
  • ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ
  • ใส่สายสวนปัสสาวะ/ oxygen saturation
 การประเมินสาเหตุ

  • การหดรัดตัวของมดลูก
  • การคลอดรก
  • บาดเจ็บของช่องทางคลอดและแยกภาวะมดลูกแตก
  • การแข็งตัวของเลือด
 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

  • CBC
  • PT /PTT
  • Cross match

ขั้นตอนที่ 2: ดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก
Tone

การหดรัดตัวมดลูกไม่ดี

  • นวดคลึงมดลูก
  • ยาช่วยการหดรัดตัวมดลูก
  • Bimanual compression
 Tissue

รกไม่คลอด

  • ล้วงรก
  • ขูดมดลูก (ควรเช็คด้วยอัลตราซาวด์ก่อนว่ามีค้าง)
 Trauma

บาดเจ็บช่องทางคลอด / มดลูกปลิ้น

  • ใส่มดลูกกลับคืน กรณีมดลูกปลิ้น
  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • ตัดมดลูก กรณีมดลูกแตก
 Thrombin

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

  • แก้ไข
  • ปรึกษาอายุรแพทย์
  • ให้องค์ประกอบเลือดทดแทน

ขั้นตอนที่ 3 : ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น
ขอความช่วยเหลือ

  • แพทย์ผู้มีประสบการณ์
  • วิสัญญีแพทย์
  • ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก
  • ให้เลือด / น้ำเกลือ
  • องค์ประกอบเลือด
  • ปฏิบัติการกู้ชีพ
  • ส่งตัวผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ
  • Uterine tamponade
 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่

  • เย็บซ่อมตำแหน่งฉีกขาด
  • เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก
  • เย็บผูกเส้นเลือดรังไข่
  • B-Lynch sutures
  • เย็บผูกเส้นเลือดแดง internal iliac arteries
  • ถ้าไม่ได้ผลให้ตัดมดลูก
 ตัดมดลูก (total หรือ subtotal)

  • วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล
  • รกติด
  • ไม่ต้องการมีบุตรอีกแล้ว

ขั้นตอนที่ 4 : เลือดออกหลังตัดมดลูก
  • Abdominal packing
  • Umbrella packing
  • Angiographic embolization
  • Recombinant Factor VIIa

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists Number 76, October 2006: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2006;108:1039-47.
  2. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Bailliere’s best practice & research 2000;14:1-18.
  3. Combs CA, Murphy EL, Laros RK, Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991;77:69-76.
  4. Elbourne DR, Prendiville WJ, Carroli G, Wood J, McDonald S. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD001808.
  5. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000007.
  6. Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD006431.
  7. Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003249.
  8. Hertzberg BS, Bowie JD. Ultrasound of the postpartum uterus. Prediction of retained placental tissue. J Ultrasound Med 1991;10:451-6.
  9. Georgiou C. Balloon tamponade in the management of postpartum haemorrhage: a review. BJOG 2009;116:748-57.
  10. Allam MS, C BL. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005;89:236-41.