Ectopic Pregnancy
การตั้งครรภ์นอกมดลูก


การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชที่พบได้บ่อยและอาจจะก่อให้เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตในกรณีที่มาพบแพทย์ช้าหรือไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม     การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดจากการฝังตัวของตัวอ่อนภายนอกโพรงมดลูก โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยที่สุดคือ บริเวณท่อนำไข่โดยพบได้ร้อยละ 90  และพบได้บ่อยที่ตำแหน่ง ampullar ของท่อนำไข่1 ตำแหน่งอื่นๆที่อาจพบการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ ปากมดลูก รังไข่และภายในช่องท้อง ในบทนี้จะกล่าวถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่เกิดขึ้นที่ท่อนำไข่เป็นสำคัญ

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน มีประวัติเคยผ่าตัดท่อนำไข่รวมถึงการทำหมันหญิง มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน และการตั้งครรภ์ขณะที่ใส่ห่วงอนามัยอยู่2-4

สาเหตุส่วนใหญ่ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่บริเวณท่อนำไข่สันนิษฐานว่าเป็นผลมาจากการอักเสบของท่อนำไข่ ส่งผลให้เกิดผังพืดขึ้นจนท่อนำไข่ตีบแคบและผิดรูป ตัวอ่อนจึงไม่สามารถเคลื่อนผ่านไปได้ในเวลาที่เหมาะสม ทำให้เกิดการฝังตัวในบริเวณดังกล่าว

ภาวะอื่นๆที่อาจจะเป็นสาเหตุของการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การทำงานผิดปกติของเซลล์บุภายในท่อนำไข่ซึ่งอาจจะเกิดจากการสูบบุหรี่ ท่อนำไข่ถูกกดเบียดจากก้อนในอุ้งเชิงกรานหรือถูกบีบรัดจากผังพืดที่เกิดจากการผ่าตัดภายในอุ้งเชิงกราน และอาจจะเกิดจากความผิดปกติของตัวอ่อนเอง

อาการและอาการแสดง

อาการที่พบบ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน (acute pelvic pain) เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด (irregular vaginal bleeding) และขาดประจำเดือน (amenorrhea)5-8 อย่างไรก็ดี ประมาณร้อยละ 15 ถึง ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะไม่มีประวัติขาดประจำเดือน4, 7-9 สันนิษฐานว่าอาจจะเกิดความสับสนระหว่างเลือดที่ออกผิดปกติและประจำเดือน   อาการอื่นๆที่อาจจะพบได้แก่ อาการหน้ามืด วิงเวียน คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น

อาการแสดงที่พบได้บ่อยที่สุดได้แก่ การกดเจ็บปีกมดลูกและมีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical excitation) ซึ่งแสดงถึงการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน7-9 การตรวจภายในพบก้อนกดเจ็บที่บริเวณปีกมดลูกพบได้เพียงร้อยละ 50 เท่านั้น4

อาการแสดงอื่นๆได้แก่ การตรวจพบมดลูกโตกว่าปกติ หน้ามืดวิงเวียนเมื่อเปลี่ยนท่า (orthostatic changes)  ร้อยละ 10 ของผู้ป่วยจะตรวจพบว่ามีไข้ต่ำๆ4, 6 ในรายที่มีการแตกของถุงการตั้งครรภ์จะทำให้เกิดเลือดออกภายในช่องท้องจนเกิดการอักเสบของเยื่อบุช่องท้องทั่วไป (generalized peritonitis) และความดันโลหิตต่ำ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องอาศัยอาการ อาการแสดง การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการทำอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดมาประกอบกันดังแสดงในแผนผังที่ 1

อาการที่ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน เลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอดและประวัติขาดประจำเดือน

อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ตรวจพบก้อนกดเจ็บที่ปีกมดลูกร่วมด้วย10 การตั้งครรภ์นอกมดลูกควรจะอยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคในสตรีวัยเจริญพันธ์ที่มาด้วยเลือดออกในช่องท้อง

การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด

การตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดเป็นการตรวจที่มีความไวและความจำเพาะของการตรวจหาก้อนเนื้อตันหรือถุงน้ำเชิงซ้อนขนาดเล็กในบริเวณปีกมดลูกสูง11 จึงช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก อย่างไรก็ดี ร้อยละ15 ถึง ร้อยละ 30 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะตรวจไม่พบลักษณะผิดปกติจากการตรวจดังกล่าว12

ลักษณะที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ที่จำเพาะต่อการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้แก่ การตรวจตัวอ่อนมีชีวิตอยู่ภายนอกโพรงมดลูก (extrauterine live embryo) แต่ลักษณะดังกล่าวพบได้น้อย โดยส่วนใหญ่มักจะพบเป็นก้อนเชิงซ้อนที่ปีกมดลูกและแยกออกได้จากรังไข่ น้ำภายในก้อนมักจะขุ่นเนื่องจากมีเลือดออกอยู่ภายใน12

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจวัดค่า beta human chorionic gonodotropihin (beta-hCG) ในเลือดมีประโยชน์ทั้งในด้านการวินิจฉัยและการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก ในปัจจุบันเป็นที่ยอมรับว่าหากระดับ beta-hCG ในซีรั่มสูงกว่า 1,500-2,500 มิลลิยูนิต/มล. และตรวจไม่พบการตั้งครรภ์ภายในโพรงมดลูกจากการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด ให้สงสัยว่าอาจจะเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่พบก้อนที่ปีกมดลูกร่วมด้วย2

ในรายที่ตรวจพบค่า beta-hCG อยู่ในระดับต่ำกว่า 1,500-2,500 มิลลิยูนิต/มล. ให้ตรวจซ้ำในอีก 48 ชั่วโมงต่อมาซึ่งเป็นเวลาที่ใช้ในการเพิ่มขึ้นเท่าตัว (doubling time) ของระดับ beta-hCG

  • หากระดับของ beta-hCG  เพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกระยะแรก
  • หากระดับของ beta-hCG เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66 ให้นึกถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก
  • หากระดับของ beta-hCG ลดลงมากกว่าร้อยละ 50 จะสนับสนุนการวินิจฉัยภาวะแท้งหลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion)6, 13-15

อย่างไรก็ตาม ร้อยละ 15 ถึง ร้อยละ 20 ของผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะมีการเพิ่มขึ้นของระดับ beta-hCG ได้มากกว่าร้อยละ 666 ดังนั้น จึงต้องมีการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดแม้ว่าการเพิ่มระดับของ beta-hCG จะอยู่ในเกณฑ์ปกติจนกว่าจะพบหลักฐานที่ชัดเจนว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติ4

การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (diagnostic laparoscopy)

เป็นวิธีที่มีความน่าเชื่อถือเนื่องจากเป็นการเข้าไปตรวจหาพยาธิสภาพโดยตรง อย่างไรก็ดี ร้อยละ 5 ของการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะตรวจไม่พบความผิดปกติจากการส่องกล้องซึ่งอาจเป็นผลมาจากก้อนมีขนาดเล็ก6 ข้อเสียของการตรวจวิธีนี้ได้แก่ เป็นวิธีที่รุกล้ำและอาจจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ อีกทั้งสามารถทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมของเครื่องมือและบุคคลากรเท่านั้น

การวินิจฉัยแยกโรค

การตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องวินิจฉัยแยกโรคออกจากการตั้งครรภ์ปกติระยะแรกให้ได้ ซึ่งจะต้องอาศัยทั้งอาการ อาการแสดง การตรวจร่างกายและการตรวจเพิ่มเติมดังกล่าวข้างต้น

ภาวะอื่นๆที่อยู่ในการวินิจฉัยแยกโรคกับการตั้งครรภ์นอกมดลูกแก่ การแท้งที่เกิดในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การแตกหรือรั่วของถุงน้ำคอร์ปัสลูเตียม การบิดของปีกมดลูก ก้อนฝีหนองที่บริเวณปีกมดลูก ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

การรักษา

การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกประกอบด้วย

  1. การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ
  2. การรักษาด้วยยา
  3. การรักษาด้วยการผ่าตัด

1. การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

จะพิจารณาในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ไม่มีอาการ มีค่า beta-hCG ในซีรั่มน้อยกว่า 1,000 มิลลิยูนิต/มล.และมีการลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ในเวลา 7 วัน16, 17

2. การรักษาด้วยยา

ปัจจุบันมีการนำmetrotrexate มาใช้ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ยังไม่มี

ภาวะแทรกซ้อน โดยสามารถบริหารยาได้ 2 รูปแบบดังสรุปในตารางที่ 1

ลำดับ การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษา
การบริหารยาแบบ single-dose
ก่อนการรักษา hCG, complete blood count, liver function test, creatinine, Rh screening
วันที่ 1 hCG MTX 50 มก.ต่อพื้นที่ผิวร่างกาย 1 ตร.ม.ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 4 hCG
วันที่ 7 hCG hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 4 และ วันที่ 7

  • ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 50 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้ามซ้ำ
  • ลดลงมากกว่าร้อยละ 15 ให้ทำการตรวจติดตาม
การบริหารยาแบบ multiple-dose
ก่อนการรักษา hCG, complete blood count, liver function test, creatinine, Rh screening
วันที่ 1 hCG MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 2 LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 3 hCG hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 1 และ วันที่ 3

  • ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
  • ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 4 LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 5 hCG hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 3 และ วันที่ 5

  • ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
  • ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 6 LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
วันที่ 7 hCG hCG ที่ตรวจในระหว่างวันที่ 5 และ วันที่ 7

  • ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ MTX 1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม
  • ลดลงมากกว่ากว่าร้อยละ 15 ให้หยุดยาและทำการตรวจติดตาม
วันที่ 8 LEU 0.1 มก.ต่อน้ำหนักตัว 1 กก. ฉีดเข้ากล้าม

ข้อบ่งห้ามในการใช้ metrotrexate ในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก2

  • มีลักษณะที่บ่งชี้ว่ามีการแตกของก้อนการตั้งครรภ์ เช่น ตรวจพบเลือดออกในช่องท้องหรือ
  • มีของเหลวคั่งอยู่ใน cul de sac
  • ตรวจพบการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน
  • ค่า beta-hCG ในซีรั่ม มากกว่า 5,000-10,000 มิลลิยูนิต/มล.
  • ก้อนมีขนาดใหญ่กว่า 4 ซม. จากการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด
  • มีการทำงานของตับและไตผิดปกติ
  • ไม่สามารถมาติดตามการรักษาได้

แม้ว่าการใช้ metrotrexate แบบ multiple-dose จะมีประสิทธิภาพสูงกว่าแบบ single-dose แต่การใช้ metrotrexate แบบ single-dose ก็ยังคงเป็นที่นิยม เนื่องจากมีความสะดวกทั้งต่อผู้ให้บริการในด้านการบริหารยาและต่อผู้ป่วยในด้านขั้นตอนของการรับบริการ และใช้ยาในขนาดที่ต่ำทำให้น่าจะเกิดผลข้างเคียงน้อย

ปัจจัยที่สามารถทำนายถึงความล้มเหลวของการใช้ metrotrexate แบบ single-dose ได้แก่ระดับของ beta-hCG ก่อนให้ยา18 โดยพบว่า

  • หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษา น้อยกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาน้อยกว่าร้อยละ 5
  • หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษามีค่าระหว่าง 5,000-9,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาประมาณร้อยละ 15
  • หากระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษาค่าระหว่าง 10,000-15,000 มิลลิยูนิต/มล. จะเกิดความล้มเหลวของการรักษาประมาณร้อยละ 20

ดังนั้น จึงแนะนำให้ใช้ metrotrexate แบบ single-dose ในผู้ป่วยที่มีระดับของ beta-hCG ก่อนการรักษา น้อยกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. เนื่องจากจะเกิดความล้มเหลวของการรักษาต่ำ

ส่วนการรักษาในผู้ป่วยที่มีค่า beta-hCG ก่อนการรักษา สูงกว่า 5,000 มิลลิยูนิต/มล. แนะนำให้ใช้ metrotrexate แบบ multiple-dose2

การติดตามการรักษาภายหลังการใช้ metrotrexate

ผู้ป่วยจะต้องมารับการตรวจวัดระดับ beta-hCG ในซีรั่ม ทุก 1 สัปดาห์จนกว่าค่าที่ตรวจวัดได้จะน้อยกว่า 15 มิลลิยูนิต/มล. ซึ่งโดยทั่วไปจะใช้เวลาไม่เกิน 5 สัปดาห์ภายหลังได้ยา2

ในระหว่างที่มารับการติดตามการรักษา ผู้ป่วยควรจะได้รับการประเมินถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อนของการใช้ metrotrexate เช่น อาการคลื่นไส้อาเจียน ไข้ ปวดท้องเนื่องจากการเกิดแผลในกระเพาะอาหารและลำไส้ ควรแนะนำให้ผู้ป่วยงดรับประทานยาต้านการอักเสบชนิด NSAIDS ยาที่มีส่วนประกอบของ folic acid งดดื่มสุรา และงดมีเพศสัมพันธ์จนกว่าจะสิ้นสุดการติดตามการรักษา2, 6

ผู้ป่วยบางรายอาจเกิดอาการปวดท้องน้อยภายหลังได้รับยาประมาณ 3-7 วัน โดยอาการปวดดังกล่าวมักจะหายไปได้เองภายใน 4-12 ชั่วโมง เชื่อว่าเกิดจากการแยกตัวของก้อนการตั้งครรภ์ออกจากบริเวณที่ฝังตัว (separation pain)2 ดังนั้น ผู้ป่วยจะต้องได้รับคำแนะนำให้สังเกตลักษณะอาการดังกล่าว หากอาการปวดคงอยู่นานกว่า 12 ชั่วโมงหรือมีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆ หรือมีความผิดปกติอื่นๆ ร่วมด้วยเช่น อาการหน้ามืด วิงเวียน ควรจะรีบกลับมาพบแพทย์ เนื่องจากอาจจะเกิดจากการแตกของก้อนการตั้งครรภ์

3. การรักษาด้วยการผ่าตัด19

การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับความพร้อมของบุคคลกร เครื่องมือผ่าตัด และสภาพของผู้ป่วย แต่การผ่าตัดผ่านกล้องจะลดโอกาสในการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัดได้ การผ่าตัดรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกประกอบด้วย

  • การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy ซึ่งเป็นการกรีดท่อนำไข่ที่บริเวณด้าน antemesosalpinx ยาวประมาณ 1 ซม. จากนั้นทำการคีบหรือดูดชิ้นเนื้อของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกเบา ๆ เพื่อลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อข้างเคียง แล้วทำการห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้า แผลผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่จะถูกเปิดไว้ให้เกิดการหายของแผลแบบทุติยภูมิ ซึ่งจะทำให้ลดการเกิดท่อนำไข่อุดตันภายหลังการผ่าตัดได้ ปัจจุบัน การผ่าตัดแบบ linear salpingostomy เป็นการผ่าตัดมาตรฐานในผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่ท่อนำไข่และยังไม่มีการแตกของก้อน
  • การผ่าตัดแบบ salpingectomy เป็นตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออก โดยอาจจะตัดออกเฉพาะส่วนที่มีก้อนการตั้งครรภ์ (partial or segmental salpingectomy) หรือตัดท่อนำไข่ข้างที่เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกทั้งหมด (total salpingectomy) มักทำในผู้ป่วยที่ท่อนำไข่มีความผิดปกติรุนแรง ก้อนการตั้งครรภ์มีขนาดใหญ่มากกว่า 5 ซม.  ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำในท่อนำไข่ข้างเดิม ผู้ป่วยที่มีการแตกของก้อนจนเกิดการตกเลือดอย่างรุนแรงและผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

อย่างไรก็ดี หากผู้ป่วยมีท่อนำไข่อีกข้างอยู่ในสภาพปกติ จะไม่พบความแตกต่างภาวการณ์เจริญพันธ์ของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ linear salpingostomy และ salpingectomy19, 20

เนื่องจากผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดแบบ linear salpingectomy จะมีโอกาสของการหลงเหลือเนื้อเยื่อการตั้งครรภ์อยู่มากกว่าการผ่าตัดแบบ salpingectomy ดังนั้น ผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวควรได้รับการตรวจค่า beta-hCG ในซีรั่มภายหลังการผ่าตัด19

การกลับเป็นซ้ำของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ไม่ทราบอุบัติการณ์ที่แน่นอนเนื่องจากการกลับเป็นซ้ำของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกของแต่ละบุคคล ระยะเวลาของการตั้งครรภ์ภายหลังการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกครั้งแรก ความรุนแรงของพยาธิสภาพที่เกิดขึ้นในท่อนำไข่และอุ้งเชิงกราน

สรุป

การตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชที่พบได้บ่อยและอาจจะก่อให้เกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตในกรณีที่มาพบแพทย์ช้าหรือไม่ได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม  การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกจะต้องอาศัยอาการ อาการแสดง การตรวจวัดระดับ beta-hCG ในซีรั่ม และลักษณะที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดมาประกอบกัน

การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก ประกอบด้วย การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ การรักษาด้วย metrotrexate และการผ่าตัด ซึ่งมีข้องบ่งชี้ที่แตกต่างกันไป

ผู้ป่วยที่เคยเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรจะรีบมาพบแพทย์โดยเร็วหากสงสัยว่าตั้งครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ

เอกสารอ้างอิง

  1. Lin EP, Bhatt S, Dogra VS. Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics 2008;28:1661-71
  2. Medical treatment of ectopic pregnancy. Fertil Steril 2008;90:S206-12
  3. Karaer A, Avsar FA, Batioglu S. Risk factors for ectopic pregnancy: a case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2006;46:521-7
  4. McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83
  5. Majhi AK, Roy N, Karmakar KS, Banerjee PK. Ectopic pregnancy–an analysis of 180 cases. J Indian Med Assoc 2007;105:308
  6. Nama V, Manyonda I. Tubal ectopic pregnancy: diagnosis and management. Arch Gynecol Obstet 2009;279:443-53
  7. Gonzalez FA, Waxman M. Ectopic pregnancy. A prospective study on differential diagnosis. Diagn Gynecol Obstet 1981;3:101-9
  8. Brenner PF, Roy S, Mishell DR, Jr. Ectopic pregnancy. A study of 300 consecutive surgically treated cases. JAMA 1980;243:673-6
  9. Kitchin JD, 3rd, Wein RM, Nunley WC, Jr., Thiagarajah S, Thornton WN, Jr. Ectopic pregnancy: current clinical trends. Am J Obstet Gynecol 1979;134:870-6
  10. Dart RG, Kaplan B, Varaklis K. Predictive value of history and physical examination in patients with suspected ectopic pregnancy. Ann Emerg Med 1999;33:283-90
  11. Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med 1994;13:259-66
  12. Levine D. Ectopic pregnancy. Radiology 2007;245:385-97
  13. Dart RG, Mitterando J, Dart LM. Rate of change of serial beta-human chorionic gonadotropin values as a predictor of ectopic pregnancy in patients with indeterminate transvaginal ultrasound findings. Ann Emerg Med 1999;34:703-10
  14. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, et al. Serum human chorionic gonadotropin measurement in the diagnosis of ectopic pregnancy when transvaginal sonography is inconclusive. Fertil Steril 1998;70:972-81
  15. Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-5
  16. Shalev E, Peleg D, Tsabari A, Romano S, Bustan M. Spontaneous resolution of ectopic tubal pregnancy: natural history. Fertil Steril 1995;63:15-9
  17. Trio D, Strobelt N, Picciolo C, Lapinski RH, Ghidini A. Prognostic factors for successful expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995;63:469-72
  18. Tawfiq A, Agameya AF, Claman P. Predictors of treatment failure for ectopic pregnancy treated with single-dose methotrexate. Fertil Steril 2000;74:877-80
  19. Agdi M, Tulandi T. Surgical treatment of ectopic pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009:519-27
  20. Kjellberg L, Lalos A, Lalos O. Reproductive outcome after surgical treatment of ectopic pregnancy. Gynecol Obstet Invest 2000;49:227-30