Back To The Course

Acute Pelvic Inflammatory Disease
โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของอวัยวะสืบพันธ์ส่วนบน ได้แก่ การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ท่อนำไข่ รังไข่และเยื่อบุอุ้งเชิงกราน โดยการอักเสบมักจะเกิดร่วมกันในหลายตำแหน่ง ส่วนใหญ่จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์

          โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธ์และจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาวของผู้ป่วย โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ผลเสียต่อความสามารถในการเจริญพันธ์ในอนาคต

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันได้แก่ สตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมาก่อน สตรีที่อยู่ในวัยเจริญพันธ์โดยเฉพาะกลุ่มวัยรุ่น สตรีที่มีคู่นอนหลายคน การสูบบุหรี่ การสวนล้างช่องคลอด การใช้ห่วงคุมกำเนิดโดยเฉพาะในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังใส่ การอักเสบของช่องคลอดชนิด bacterial vaginosis1-4

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันประมาณร้อยละ 70 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis หรือพบร่วมกันทั้งสองชนิด ส่วนร้อยละ 30 จะมีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ anaerobe หลายชนิดร่วมกัน3, 5, 6

อาการและอาการแสดง

อาการของโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความหลากหลายโดยพบได้ตั้งแต่ ไม่มีอาการผิดปกติซึ่งอาจจะพบได้ในรายที่มารับการส่องกล้องตรวจหรือทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานด้วยข้อบ่งชี้อื่นๆ

อาการที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน มีตกขาวผิดปกติทางช่องคลอด มีอาการปวดในระหว่างมีเพศสัมพันธ์ มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด ในรายที่มีการติดเชื้ออย่างรุนแรงก็อาจจะมีไข้และคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย3

อาการแสดงที่พบได้แก่ การกดเจ็บบริเวณท้องน้อยและปีกมดลูก มีอาการเจ็บเมื่อโยกปากมดลูกระหว่างตรวจภายใน3

การวินิจฉัย

การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกรานเป็นวิธีที่น่าจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน อย่างไรก็ดี การตรวจดังกล่าวยังคงมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในทางคลินิกหลายประการ ได้แก่ ความพร้อมของบุคลากรและเครื่องมือในแต่ละสถานบริการ เป็นวิธีการตรวจที่ลุกล้ำ นอกจากนี้ อาจะเกิดผลลบลวงในรายที่มีการอักเสบไม่รุนแรงหรือเกิดการอักเสบในตำแหน่งที่มองไม่เห็นเช่น การอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก

ดังนั้นปัจจุบัน การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน จึงอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลัก ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 เกณฑ์การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน3

อาการหรืออาการแสดงหลักที่ต้องพบอย่างน้อย 1 ข้อ (minimum criteria)
  • เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical motion tenderness)
  • กดเจ็บที่มดลูก (uterine tenderness)
  • กดเจ็บที่ปีกมดลูก (adnexal tenderness)
อาการ อาการแสดงและผลการตรวจค้นที่จะต้องพบร่วมอย่างน้อย 1 ข้อ (additional criteria)
  • อุณหภูมิร่างกาย (วัดทางปาก) สูงกว่า 38.3 องศาเซลเซียส
  • พบสิ่งคัดหลั่งที่บริเวณปากมดลูกหรือช่องคลอดมีลักษณะเป็น mucopurulent
  • พบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากในสิ่งคัดหลั่งจากช่องคลอดด้วยการตรวจ wet smear
  • มีการเพิ่มขึ้นของ erythrocyte sedimentation rate
  • มีการเพิ่มขึ้นของ C-reactive protein
  • มีผลการตรวจค้นยืนยันว่ามีการติดเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis

ที่มา: ดัดแปลงจาก  Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6

ในอดีตมีการแนะนำให้ใช้เกณฑ์ที่จะต้องพบอาการหรืออาการแสดงหลักครบทั้ง 3 ข้อซึ่งทำให้เกณฑ์ดังกล่าวมีความไวในการวินิจฉัยโรคต่ำ7, 8 ดังนั้น เพื่อเพิ่มความไวในการวินิจฉัยซึ่งจะส่งผลให้สามารถรักษาผู้ป่วยได้ครอบคลุมมากขึ้น จึงมีการปรับเปลี่ยนโดยสามารถให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันด้วยการพบอาการและอาการแสดงหลักเพียงข้อเดียวได้3

ในกรณีที่มีผลการตรวจทางพยาธิวิทยาพบการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือการตรวจด้วยอัลตราซาวน์ทางช่องคลอดพบถุงน้ำของท่อนำไข่หรือก้อนหนองที่บริเวณรังไข่และท่อนำไข่ ก็จะช่วยให้การวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความถูกต้องมากยิ่งขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันมีความรุนแรงหลายระดับ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงของโรคที่มีความหลากหลายและมีจำเพาะต่อโรคต่ำ ดังนั้น จึงจะต้องทำการวินิจฉัยแยกโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจากภาวะที่มีอาการและอาการแสดงคล้ายกัน ได้แก่ การตั้งครรภ์นอกมดลูก การแท้ง การบิดของปีกมดลูก และภาวะที่มีการอักเสบของระบบอื่นๆ เช่น กระเพาะปัสสาวะอักเสบ และไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน เป็นต้น

การรักษา

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อก่อโรค โดยสามารถแบ่งการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะตามรูปแบบของการบริหารยาได้เป็น 2 กลุ่มคือ การรักษาที่เริ่มด้วยการใช้ยาปฏิชีวนะแบบผู้ป่วยใน(ตารางที่ 2) และแบบผู้ป่วยนอก (ตารางที่ 3)3, 9, 10

การเลือกชนิดและรูปแบบการบริหารยา จะขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยเป็นสำคัญ โดยมีข้อบ่งชี้ของการรับเข้ารักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีดแบบผู้ป่วยในดังต่อไปนี้3

  • ผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง มีไข้สูง มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
  • ผู้ป่วยที่มีการตั้งครรภ์ร่วมด้วย
  • ผู้ป่วยที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคอื่นๆ ออกไปได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
  • ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการติดตามการรักษาได้หรือไม่สามารถรับประทานยาแบบผู้ป่วยนอกได้
  • ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบผู้ป่วยนอก
  • ผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานร่างกายต่ำ

ตารางที่ 2 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดฉีดในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 1 ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 2
Cefotetan 2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 12 ชั่วโมง หรือ Cefoxitin 2 กรัม ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับ Doxycyclin 100 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ หรือ รับประทานทุก 12 ชั่วโมง Clindamycin 900 มก. ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำทุก 8 ชั่วโม ร่วมกับ Gentamycin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำหรือฉีดเข้ากล้ามในขนาด 2 มก/น้ำหนักตัว 1 กก. ในครั้งแรก ตามด้วย 1.5 มก/น้ำหนักตัว 1 กก. ทุก 8 ชั่วโมง

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

หากผู้ป่วยมีอาการดีขึ้นอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ก็สามารถเปลี่ยนเป็นยาชนิดรับประทานโดยให้เป็น doxyclycin ขนาด 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมงไปจนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา ในรายที่มีอาการรุนแรงหรือสงสัยว่าอาจจะมีก้อนหนองที่บริเวณท่อนำไข่และรังไข่ แนะนำให้ใช้ metronidazole ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง หรือ clindamycin ขนาด 450 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ร่วมกับการรับประทาน doxyclycin จนครบ 14 วันนับตั้งแต่เริ่มรักษา3

ตารางที่ 3 ยาและการบริหารยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานในการรักษาโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน

ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 1 ชนิดและรูปแบบการบริหารยาแบบที่ 2
Ceftriaxone 250 มก.ฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว Cefoxitin 2 กรัมฉีดเข้ากล้ามครั้งเดียว ร่วมกับ Probenecid 1 กรัม รับประทาน
ร่วมกับ ร่วมกับ
Doxycyclin 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน Doxycyclin 100 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน
อาจจะพิจารณาใช้ร่วมกับ อาจจะพิจารณาใช้ร่วมกับ
Metronidazole 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน Metronidazole 500 มก. รับประทานทุก 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 14 วัน

ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Workowski KA, et al. CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6; (2) Walker CK, et al. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 CDC sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22; และ (3) Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the CDC. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5.

ผู้ป่วยควรจะได้รับการประเมินผลการรักษาภายหลังได้รับยาไปแล้ว 72 ชั่วโมง หากอาการไม่ดีขึ้น ควรจะมีการประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเพื่อยืนยันการวินิจฉัย หากผลการประเมินยังคงเข้าได้กับโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยในและใช้ยาปฏิชีวนะชนิดฉีด3

เนื่องจากโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ดังนั้น ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจคัดกรองหาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี  แพทย์ผู้ดูแลควรมีการประเมินพฤติกรรมเสี่ยงต่อการเกิดโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันของผู้ป่วยและให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมดังกล่าวเพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ

คู่นอนที่เคยมีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันก่อนหน้า 60 วันนับจากวันที่แสดงอาการ ควรจะได้รับตรวจและการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhoeae หรือ Chlamydial trachomatis แม้ว่าจะไม่มีอาการใดๆ เนื่องจากการติดเชื้อดังกล่าวในผู้ชายมักจะไม่แสดงอาการ3, 9

สรุป

โรคอุ้งเชิงกรานอักเสบเฉียบพลันจะต้องได้รับการดูแลอย่างเหมาะเพื่อที่จะสามารถป้องกันหรือลดผลเสียในระยะยาว การวินิจฉัยยังคงอาศัยอาการและอาการแสดงเป็นสำคัญ การรักษาประกอบด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ Neiserria gonorrhea, Chlamydial trachomatis และ anaerobic bacteria

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ชนิดอื่นๆ ได้แก่ เชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดบี เชื้อซิฟิลิส เชื้อเอชไอวี นอกจากนี้ควรมีการให้คำแนะนำในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค

เอกสารอ้างอิง

  1. Jossens MO, Schachter J, Sweet RL. Risk factors associated with pelvic inflammatory disease of differing microbial etiologies. Obstet Gynecol 1994;83:989-97
  2. Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet 2000;356:1013-9
  3. Workowski KA, Berman SM. Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S73-6
  4. Sweet RL. Role of bacterial vaginosis in pelvic inflammatory disease. Clin Infect Dis 1995;20 Suppl 2:S271-5
  5. Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. N Engl J Med 1975;293:166-71
  6. Paavonen J, Teisala K, Heinonen PK, et al. Microbiological and histopathological findings in acute pelvic inflammatory disease. Br J Obstet Gynaecol 1987;94:454-60
  7. Gaitan H, Angel E, Diaz R, Parada A, Sanchez L, Vargas C. Accuracy of five different diagnostic techniques in mild-to-moderate pelvic inflammatory disease. Infect Dis Obstet Gynecol 2002;10:171-80
  8. Peipert JF, Ness RB, Blume J, et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 2001;184:856-63; discussion 63-4
  9. Walker CK, Wiesenfeld HC. Antibiotic therapy for acute pelvic inflammatory disease: the 2006 Centers for Disease Control and Prevention sexually transmitted diseases treatment guidelines. Clin Infect Dis 2007;44 Suppl 3:S111-22
  10. Bloomfield P. Update on emerging infections: news from the Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: fluoroquinolones no longer recommended for treatment of gonococcal infections. Ann Emerg Med 2007;50:232-5