Back To The Course

Adnexal Torsion
การบิดของปีกมดลูก

เป็นภาวะที่มีการบิดของอวัยวะที่อยู่ด้านข้างต่อตัวมดลูกหรือที่เรียกว่า ปีกมดลูก เช่น รังไข่ ท่อนำไข่ หรือ พบการบิดที่เกิดร่วมกันของอวัยวะในบริเวณดังกล่าว พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของภาวะฉุกเฉินทางด้านนรีเวชปฏิบัติและเกือบทั้งหมดเป็นการบิดของรังไข่1, 2

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดที่บริเวณอุ้งเชิงกรานอย่างเฉียบพลัน โดยอาการปวดในช่วงแรกอาจจะปวดเป็นพักๆ และจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ  ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน ผู้ป่วยบางรายจะมีไข้ร่วมด้วยโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า2, 3 บางรายจะมีประวัติการเริ่มต้นของอาการปวดที่สัมพันธ์กับกิจกรรมต่างๆ เช่น การออกกำลังกาย การกระโดด การยกของ และระหว่างมีเพศสัมพันธ์3

ปัจจัยเสี่ยงและพยาธิกำเนิด

ยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนของการเกิดพยาธิสภาพดังกล่าว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุดของการเกิดภาวะนี้ได้แก่ การมีก้อนที่รังไข่โดยเฉพาะก้อนรังไข่ที่ไม่ใช่มะเร็ง การบิดของปีกมดลูกจะพบได้น้อยในสตรีที่เป็นมะเร็งรังไข่ ก้อนของปีกมดลูกที่เกิดจากการติดเชื้อ และก้อนที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เนื่องจากภาวะเหล่านี้มักจะทำให้เกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน ทำให้ไม่สามารถบิดได้ 2

การบิดของปีกมดลูกจะพบได้บ่อยในสตรีที่มีเนื้องอกของรังไข่ชนิด mature cystic teratoma โดยร้อยละ 3.5 ของสตรีที่มีเนื้องอกรังไข่ชนิดดังกล่าวจะมาพบแพทย์ด้วยอาการและและอาการแสดงของการบิดของรังไข่4   ความเสี่ยงของการบิดจะเพิ่มขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการที่มดลูกมีการขยายขนาดพ้นอุ้งเชิงกรานเข้าไปในช่องท้อง ทำให้ก้อนที่รังไข่มีพื้นที่โดยรอบมากขึ้น จึงเกิดการบิดได้ง่าย5, 6

อาการปวดที่เกิดขึ้นภายหลังมีการบิดเกิดจากการไม่มีการไหลเวียนของเลือดในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ ทำให้เกิดการบวมจากการคั่งของเลือดดำและน้ำเหลือง ต่อมาจะมีการขาดเลือดจนอวัยวะบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพจะมีสีคล้ำ หากมีการขาดเลือดต่อไปเป็นเวลานานจะทำให้เกิดการสูญเสียความสามารถในการทำงานของอวัยวะที่เกิดการบิด  ดังนั้น จึงต้องให้การวินิจฉัยและการรักษาอย่างรวดเร็ว เพื่อทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดการบิดโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ไว้ได้7

การวินิจฉัย

อาการและอาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน โดยก้อนที่จะเกิดการบิดได้ง่ายมักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 ซม. ถึง 12 ซม. การตรวจภายในพบก้อนที่กดแล้วปวด ก้อนสามารถเคลื่อนไหวไปมาจะช่วยทำให้คิดถึงภาวะนี้มากขึ้น

สำหรับผู้ป่วยที่เคยตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกมาก่อน อาจจะพบว่าก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นเนื่องจากจะมีการคั่งของเลือดและน้ำเหลือง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะสามารถให้การวินิจฉัยได้จากการซักประวัติและการตรวจร่างกาย การตรวจอัลตราซาวน์บริเวณอุ้งเชิงกรานอาจช่วยในการวินิจฉัยในกรณีที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ โดยปีกมดลูกที่มีการบิดจะมีขนาดใหญ่ขึ้นและมีความเข้มเสียงเพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับปีกมดลูกที่ปกติ

นอกจากนี้อาจจะพบมีการลดลงของการไหลเวียนของเลือดหรือมีการไหลเวียนของเลือดที่มีลักษณะคล้ายน้ำวนจาการตรวจด้วยดอพเลอร์ชนิดสีในบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพ8-12

การวินิจฉัยแยกโรค

การบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะเกิดในผู้ป่วยที่มีก้อนที่รังไข่ ดังนั้นจะต้องวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ของก้อนที่รังไข่ ที่พบได้บ่อยคือ การรั่ว การแตก และการติดเชื้อของก้อนรังไข่

เนื่องจากร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่มีการบิดของปีกมดลูกส่วนใหญ่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย ดังนั้น จึงต้องวินิจฉัยแยกโรคจากโรคของระบบทางเดินอาหาร ที่พบได้บ่อยคือ ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน

การรักษา

การบิดของปีกมดลูกถือเป็นภาวะฉุกเฉินทางนรีเวชปฏิบัติที่ต้องได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้เกิดการสูญเสียหน้าที่ของอวัยวะโดยเฉพาะอย่างยิ่งการทำงานของรังไข่ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดการบิดได้บ่อยที่สุด ในอดีตได้แนะนำให้ทำการตัดปีกมดลูกออกทั้งหมด โดยตัดในตำแหน่งที่ต่ำกว่าบริเวณที่เกิดการบิดโดยไม่คลายออกเพื่อป้องกันไม่ให้ก้อนเลือดขนาดเล็กที่อยู่ในบริเวณที่ขาดเลือดเกิดการแพร่กระจายออกไปที่อวัยวะอื่น

อย่างไรก็ดี มีรายงานการศึกษาที่ติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคลายตำแหน่งที่มีการบิดโดยไม่ได้รับการตัดปีกมดลูก พบว่าไม่มีการเกิดภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวแต่อย่างใด นอกจากนี้มากกว่าร้อยละ 90 ของรังไข่ที่เกิดการบิดสามารถสร้างฮอร์โมนได้ตามปกติภายหลังการรักษา13, 14 จากข้อมูลดังกล่าวจึงแนะนำให้ทำการผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิดเป็นการรักษาหลักโดยทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องและการผ่าตัดผ่านกล้อง ขึ้นอยู่กับความพร้อมของแต่ละสถาบัน14, 15

ในบางกรณีสามารถให้การรักษาโดยการเจาะน้ำในก้อนรังไข่ออกเพื่อให้ก้อนมีขนาดเล็กลงจนสามารถคลายตัวได้เอง ซึ่งอาจจะพิจารณาในรายที่ก้อนมีลักษณะเป็นถุงน้ำเดี่ยว และคลำได้ชัดจากการตรวจร่างกาย16

ในรายที่สงสัยว่าก้อนรังไข่ที่พบอาจจะเป็นมีก้อนผิดปกติ แนะนำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเท่านั้น และทำการผ่าตัดอีก 4 สัปดาห์ ถึง 6 สัปดาห์ต่อมาหากผลการตรวจทางพยาธิวิทยายืนยันว่าเป็น pathological cyst สำหรับสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแนะนำให้ทำการตัดรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เนื่องจากสตรีที่หมดประจำเดือนมีความเสี่ยงที่จะพบมะเร็งรังไข่ได้มากกว่าสตรีที่ยังไม่หมดประจำเดือน2, 3

การกลับเป็นซ้ำและการป้องกัน

การกลับเป็นซ้ำของการบิดที่ปีกมดลูกพบได้น้อย โดยการกลับเป็นซ้ำมักจะพบในรายที่เกิดการบิดของปีกมดลูกปกติ หรือในรายที่มีถุงน้ำรังไข่ชนิด functional cyst2, 17 การกลับเป็นซ้ำในรายที่ไม่พบความผิดปกติของปีกมดลูกนั้น เชื่อว่าน่าจะเกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานและส่วนที่ยึดติดปีกมดลูกและรังไข่17

การกลับเป็นซ้ำในรายที่มี functional cyst เชื่อว่าน่าจะเกิดจากการกลับเป็นซ้ำของก้อนดังกล่าวทำให้เกิดการบิดอีกครั้ง  ดังนั้น การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ช่วยป้องกันการเกิด functional cyst อาจจะช่วยลดการเกิดการบิดขั้วซ้ำได้2

ยังไม่มีข้อสรุปถึงประโยชน์ของการเย็บรังไข่ที่เกิดการบิดติดกับมดลูกและผนังอุ้งเชิงกราน(oophoropexy) ปัจจุบันแนะนำให้ทำเฉพาะในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำเท่านั้น2 เนื่องจากหัตถการดังกล่าวอาจจะส่งผลเสียต่อการทำงานของรังไข่และความสามารถในการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยจะใช้ไหมที่ไม่ละลายเย็บที่ ovarian ligament ให้ยึดกับตัวมดลูกและเย็บที่ infundibulopelvic ligament  ยึดเข้ากับเยื่อบุอุ้งเชิงกรานด้านข้าง2, 18

สรุป

ภาวะที่มีการบิดของปีกมดลูกเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่เป็นภาวะที่ต้องการการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว ซึ่งจะทำให้สามารถรักษาการทำงานของบริเวณที่เกิดพยาธิสภาพโดยเฉพาะการทำงานของรังไข่ได้ โดยอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงการเกิดการบิดของปีกมดลูก ได้แก่ อาการปวดท้องน้อยเฉียบพลัน การตรวจพบการอักเสบของเยื่อบุอุ้งเชิงกราน และการตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การรักษาหลักในปัจจุบันได้แก่การผ่าตัดเพื่อคลายตำแหน่งที่มีการบิด

เอกสารอ้างอิง

  1. Hibbard LT. Adnexal torsion. Am J Obstet Gynecol 1985;152:456-61
  2. Oelsner G, Shashar D. Adnexal torsion. Clin Obstet Gynecol 2006;49:459-63
  3. Eitan R, Galoyan N, Zuckerman B, Shaya M, Shen O, Beller U. The risk of malignancy in post-menopausal women presenting with adnexal torsion. Gynecol Oncol 2007;106:211-4
  4. Comerci JT Jr., Licciardi F, Bergh PA, Gregori C, Breen JL. Mature cystic teratoma: a clinicopathologic evaluation of 517 cases and review of the literature. Obstet Gynecol 1994;84:22-8
  5. Schmeler KM, Mayo-Smith WW, Peipert JF, Weitzen S, Manuel MD, Gordinier ME. Adnexal masses in pregnancy: surgery compared with observation. Obstet Gynecol 2005;105:1098-103
  6. Hasiakos D, Papakonstantinou K, Kontoravdis A, Gogas L, Aravantinos L, Vitoratos N. Adnexal torsion during pregnancy: report of four cases and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2008;34:683-7
  7. Rousseau V, Massicot R, Darwish AA, et al. Emergency management and conservative surgery of ovarian torsion in children: a report of 40 cases. J Pediatr Adolesc Gynecol 2008;21:201-6
  8. Servaes S, Zurakowski D, Laufer MR, Feins N, Chow JS. Sonographic findings of ovarian torsion in children. Pediatr Radiol 2007;37:446-51
  9. Ben-Ami M, Perlitz Y, Haddad S. The effectiveness of spectral and color Doppler in predicting ovarian torsion. A prospective study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;104:64-6
  10. Hurh PJ, Meyer JS, Shaaban A. Ultrasound of a torsed ovary: characteristic gray-scale appearance despite normal arterial and venous flow on Doppler. Pediatr Radiol 2002;32:586-8
  11. Vijayaraghavan SB. Sonographic whirlpool sign in ovarian torsion. J Ultrasound Med 2004;23:1643-9; quiz 50-1
  12. Dane B, Dane C, Kiray M, Cetin A. Sonographic findings in adnexal torsion: a report of 34 cases. Arch Gynecol Obstet 2009;279:841-4
  13. Oelsner G, Bider D, Goldenberg M, Admon D, Mashiach S. Long-term follow-up of the twisted ischemic adnexa managed by detorsion. Fertil Steril 1993;60:976-9
  14. Oelsner G, Cohen SB, Soriano D, Admon D, Mashiach S, Carp H. Minimal surgery for the twisted ischaemic adnexa can preserve ovarian function. Hum Reprod 2003;18:2599-602
  15. Cohen SB, Wattiez A, Seidman DS, et al. Laparoscopy versus laparotomy for detorsion and sparing of twisted ischemic adnexa. JSLS 2003;7:295-9
  16. Zhu W, Li X, Chen X, Fu Z. Conservative management of adnexal torsion via transvaginal ultrasound guided ovarian cyst aspiration in patients with ovarian hyperstimulation. Fertil Steril 2008;89:229 e1-3
  17. Pansky M, Smorgick N, Herman A, Schneider D, Halperin R. Torsion of normal adnexa in postmenarchal women and risk of recurrence. Obstet Gynecol 2007;109:355-9
  18. Weitzman VN, DiLuigi AJ, Maier DB, Nulsen JC. Prevention of recurrent adnexal torsion. Fertil Steril 2008;90:2018 e1-3