Gynecologic Oncology Emergency
ภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งนรีเวช
สาเหตุ
ภาวะฉุกเฉินทางมะเร็งนรีเวช ที่พบได้บ่อย อาจเกิดได้หลายสาเหตุ ดังนี้
- การมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งอาจจะออกมาจากก้อนมะเร็งบริเวณปากมดลูก
- เกิดจากการรักษาโรคมะเร็ง เช่น การเกิด ภาวะ febrile neutropenia จากการให้ยาเคมีบำบัดรักษามะเร็ง
- เกิดจากการที่โรคมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณขั้วปอด หรือ กระดูกสันหลัง ทำให้เกิดภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิต หรือ ทำให้พิการได้ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ทันท่วงที
ดังนั้นการให้การดูแลรักษาเบื้องต้นที่เหมาะสม จะเป็นการช่วยเหลือผู้ป่วยมะเร็งเหล่านี้ได้เป็นอย่างดี ก่อนที่จะส่งต่อไปยังแพทย์เฉพาะทาง
ในบทนี้จะกล่าวถึงการดูแลภาวะฉุกเฉินใน 4 กรณี คือ
- การมีเลือดออกมากทางช่องคลอดจากมะเร็งปากมดลูก
- การดูแลภาวะ febrile neutropenia
- การกดเส้นประสาทไขสันหลังจากการกระจายของมะเร็งไปกระดูกสันหลัง
- การที่ก้อนมะเร็งกดทับหลอดเลือด superior vena cava
การมีเลือดออกมากทางช่องคลอดจากมะเร็ง 1
ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่มีรอยโรคอยู่บริเวณ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก อาจจะทำให้เกิดภาวะเลือดออกมาทางช่องคลอดได้ จนทำให้ผู้ป่วยเกิด hypovolumic shock และต้องรักษาอย่างทันท่วงที ผู้ป่วยจะให้ประวัติว่ามีเลือดออกทางช่องคลอด จนต้องใช้ผ้าอนามัยวันละหลายแผ่น เลือดที่ออกมักจะออกมาจาก ก้อนมะเร็ง โดยเฉพาะที่เป็นแบบก้อนยื่น (exophytic lesion) ขนาดใหญ่ และอาจจะเห็นแส้นลือดพุ่งออกมาจากก้อนมะเร็งนั้น การรักษาต้องแก้ไขภาวะเสียเลือด โดยอาจจะต้องให้สารละลายน้ำเกลือ หรือ เติมเลือดทดแทน และต้องตรวจภายในเพื่อดูตำแหน่งที่เลือดออก ถ้าตำแหน่งนั้นเป็นจุดเลือดออก อาจจะจี้โดยใช้ สารsclerosing agent เช่น ferric subsulfate (Monsel’soltuion) แต่ถ้าออกมากต้องใช้วิธี packด้วยผ้ากอสยาวๆเข้าไปในช่องคลอดให้แน่นๆ ถ้าความยาวของผ้ากอสไม่พอ ต้องใช้ผ้าชิ้นใหม่ pack ต่อ จะต้องมัดผ้ากอสไว้ด้วยกันเพราะเวลาเอาผ้ากอสออกจะได้เอาออกมาทั้งหมด ไม่เหลือค้างในช่องคลอด การชุบผ้ากอสด้วยน้ำยา acetone อาจจะทำให้การห้ามเลือดดีขึ้น แต่ไม่แนะนำให้ชุบด้วยน้ำยา Monsel solution เพราะจะทำให้เกิดการหลุดลอกของชั้นเยื่อบุผิวช่องคลอด หลังจาก pack ผ้ากอสในช่องคลอดจนแน่นแล้ว ควรใส่สายสวนปัสสาวะไว้ โดยทั่วไปจะใส่ผ้ากอสทิ้งไว้นาน 24-48 ชม. แล้วจึงค่อยเอาออก หรือระหว่างนี้อาจจะส่งตัวผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่สามารถดูแลรักษาต่อไป เพราะถ้าไม่สามารถทำให้เลือดหยุดได้ หลังจาก pack ผ้ากอสไว้แล้ว อาจจะต้องอาศัยการผ่าตัดเข้าไปในช่องท้องเพื่อทำ hypogastric ligation หรืออาจจะทำเป็น hypogastric embolization โดยการใช้วิธี selective arteriography
การดูแลภาวะ febrile neutropenia 2,3
ภาวะกดไขกระดูกพบได้บ่อยในผู้ป่วยมะเร็งที่รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ซึ่งส่วนใหญ่ภาวะ neutropenia จะต่ำสุดในวันที่ 7-10 หลังจากรับยา และมักจะดีขึ้นเองภายในเวลาประมาณ 5 วัน ในช่วงที่เกิด neutropenia ผู้ป่วยจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อสูงมาก และ จะเกิดภาวะ febrile neutropenia ได้
ภาวะ neutropenia คือ การที่ระดับของ absolute neutrophil count (ANC) หรือ ปริมาณของ neutrophil น้อยกว่าหรือเท่ากับ 500 cells/mm3 หรือ มีปริมาณ 1,000 cells/mm3 ที่มีแนวโน้มจะลดลงเป็น 500 cells/mm3 ในเวลา 24-48 ชม. และจะเรียก febrile neutropenia ถ้าตรวจพบว่ามีไข้สูงเกินหรือเท่ากับ 38 oC ร่วมด้วย ซึ่งจะมีโอกาสติดเชื้อร่วมด้วยถึงร้อยละ 50 โดยเชื้อที่พบบ่อยมีทั้งเชื้อแบททีเรียชนิดแกรมลบ แต่ในระยะหลังพบการติดเชื้อแกรมบวกเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะถ้ามีการแทงน้ำเกลือทิ้งไว้ และถ้าปล่อยทิ้งไว้ไม่รักษาจะเกิดการติดเชื้อรา และ เชื้อพยาธิ ตามมา
อย่างไรก็ตามการเกิดภาวะ neutropenia อาจจะไม่เกิดไข้ร่วมด้วยแม้ว่าจะมีการติดเชื้อ ถ้าร่างกายผู้ป่วยอ่อนแอมาก หรือรับยาสเตียรอยด์ อยู่
การรักษาควรประกอบด้วยการเพาะเชื้อจากเลือดเพื่อหาเชื้อ และควรให้ยาแก้อักเสบที่คลุมเชื้อทั้ง แกรมบวก แกรมลบ เช่น fortum และ amikin หรือ fortum และ ciprofloxacin และควรพิจารณาให้ยากระตุ้นเม็ดเลือดขาว ถ้าหากเกิดภาวะ neutropenia นาน
บางสถาบันมีการให้ยาแก้อักเสบป้องกัน โดยใช้เป็นกลุ่ม quinolone พบว่าได้ผลดี แต่บางสถาบันไม่ให้เนื่องจากกลัวการดื้อยา
การกดเส้นประสาทไขสันหลังจากการกระจายของมะเร็งไปกระดูกสันหลัง (Metastatic spinal cord compression)2
การกระจายของมะเร็งไปยังกระดูกสันหลัง จนทำให้ประสาทไขสันหลังถูกกด เป็นภาวะที่ต้องรักษาให้ทันท่วงที เพราะถ้ารักษาช้า จะทำให้ผู้ป่วยเกิดพิการ และ อาจอันตรายถึงชีวิตได้ ตำแหน่งไขสันหลังที่ถูกกดมากที่สุดคือ บริเวณกระดูกทรวงอก รองลงมาคือที่กระดูกที่เอว และ ส่วนที่กระดูกคอพบน้อยที่สุด
อาการปวดหลังที่แย่ลงเรื่อยๆ พบบ่อยถึงร้อยละ 95 และมีอาการไม่มีแรงที่ขาได้ถึงร้อยละ 85 ซึ่งอาจจะค่อยเป็นค่อยไป หรือเกิดขึ้นทันทีก็ได้ บางครั้งจะมีอาการปัสสาวะไม่ออก หรือ กลั้นอุจจาระไม่ได้เกินร้อยละ 50
ถ้าสงสัยภาวะนี้ควรจะสืบค้นด้วยการส่งตรวจ magnetic resonance imaging (MRI) ของบริเวณไขสันหลัง และควรสืบค้นอย่างเร่งด่วนภายใน 24 ชม ที่ผู้ป่วยเริ่มมีอาการ อย่างไรก็ตามถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดมาก ไม่สามารถนอนราบนานๆ ได้ หรือมีข้อห้ามของการทำ MRI เช่นผู้ป่วยใส่ pace maker อาจจะเลี่ยงมาใช้การตรวจด้วยวิธี เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) แทน
ถ้าวินิจฉัยภาวะนี้ได้ ต้องให้การดูแลเบื้องต้นตามอาการ เช่น ถ้าปัสสาวะเองไม่ได้ ให้ใส่สายสวนปัสสาวะไว้ ถ้ามีอาการปวด ต้องให้ยาแก้ปวดอย่างเหมาะสม ถ้าผู้ป่วยไม่พบว่ามี spinal instability แนะนำว่าให้ผู้ป่วยขยับตัวเมื่อพอจะขยับได้ เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ แต่ถ้าสงสัยภาวะนี้ การรีบให้ยาสเตียรอยด์ เช่น ให้รับประทาน dexamethasone วันละ 8 มก. จะช่วยลดอาการบวมของเส้นประสาทที่ถูกกด แล้วส่งตัวผู้ป่วยมารับการฉายรังสีบริเวณหลัง หรือ อาจจะมีการผ่าตัดเข้าไปเอาก้อน tumor ออกเพื่อช่วยลดการกดทับ
การอุดตันหลอดเลือด superior vena cava (Superior vena cava obstruction) 2
หลอดเลือด superior vena cava (SVC) เป็นหลอดลือดดำที่รับเลือดมาจากศีรษะ คอ แขน และทรวงอกส่วนบน หลอดเลือด SVC มีผนังบาง จึงถูกกดได้ง่ายจากมะเร็งทางนรีเวชที่กระจายมาบริเวณนี้ อาการที่พบบ่อยได้แก่ หอบเหนื่อย ไอ เสียงแหบ เป็นลม และ ปวดหัว การตรวจร่างกายพบ หน้าบวมโดยเฉพาะในตอนเช้า หลอดเลือดดำที่คอ และ อก มีการขยายตัว แขนขวาบวม และ หน้าแดง
การวินิจฉัย ทำได้โดยการทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์บริเวณปอด การรักษาเบื้องต้นประกอบด้วยการให้ผู้ป่วยนั่ง ให้ออกซิเจน และยาเสตียรอยด์ โดยฉีด dexamethasone 4 มก วันละ 4 ครั้ง เพื่อให้ยุบบวม การใส่ stent เข้าไปในหลอดเลือดเป็นวิธีที่ทำให้อาการดีขึ้นเร็ว และ ควรฉายรังสีบริเวณ mediastinum จะทำให้อาการโรคดีขึ้นใน 2-3 วันเป็นส่วนใหญ่
เอกสารอ้างอิง
- Monk BJ, Tewari KS. Invasive cervical cancer. In : Disaia PJ, Creasman WT. Clinical gynecologic oncology. 17th ed. China: Mosby; 2007: 55-124.
- Walji N, Chan AK, Peake DR. Common acute oncological emergencies: diagnosis, investigation and management. Postgrad Med J 2008 ;84:418-27.
- Pascoe J, Steven N . Antibiotics for the prevention of febrile neutropenia. Curr Opin Hematol 2009;16:48-52.