Abnormal Menstruation
ภาวะประจำเดือนผิดปกติ
ภาวะประจำเดือนผิดปกติหมายถึง ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนโดยอาจจะพบได้ตั้งแต่มีระยะห่างระหว่างรอบของประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ ประจำเดือนมาบ่อย ประจำเดือนมีปริมาณมากขึ้น หรือพบหลายลักษณะร่วมกัน1, 2
สาเหตุของภาวะประจำเดือนผิดปกติแบ่งได้ 2 สาเหตุคือ ประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการมีพยาธิสภาพจำเพาะ (organic causes) และประจำเดือนผิดปกติที่มีสาเหตุมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศหรือที่เรียกว่า dysfunctional uterine bleeding (DUB)2, 3
ในบทความนี้จะกล่าวถึงภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เป็นผลมาจากการทำงานของระบบฮอร์โมนเพศเป็นสำคัญ
พยาธิกำเนิด
ปริมาณและระยะห่างของรอบประจำเดือนจะมีความแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล โดยทั่วไปปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนมักจะอยู่ในช่วง 40 ± 20 มล. มีระยะห่างระหว่างรอบประจำเดือนประมาณ 28 ± 7 วัน และระยะเวลาที่มีประจำเดือนจะอยู่ในช่วง 4 ± 2 วัน4
ตารางที่ 1 แสดงถึงคำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือนแบบต่างๆ อย่างไรก็ดี คำจำกัดความดังกล่าวอาจจะมีความแตกต่างกันไปบ้างในแต่ละรายงานการศึกษา2
ตารางที่ 1 คำจำกัดความของความผิดปกติของประจำเดือน
ความผิดปกติ | ระยะห่าง (interval) | ระยะเวลาที่มีประจำเดือน (duration) | ปริมาณ (amount) |
Menorrhagia | สม่ำเสมอ | นานกว่าปกติ | มากขึ้น |
Metrorrhagia | ไม่สม่ำเสมอ | อาจจะนานกว่าปกติ | ปกติ |
Menometrorrhagia | ไม่สม่ำเสมอ | นานกว่าปกติ | มากขึ้น |
Hypermenorrhea | สม่ำเสมอ | ปกติ | มากขึ้น |
Hypomenorrhea | สม่ำเสมอ | ปกติหรือน้อยลง | น้อยลง |
Oligomenorrhea | สม่ำเสมอ | ไม่แน่นอน | น้อยลง |
ที่มา: ดัดแปลงจาก Woolcock JG, et al. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.
DUB แบ่งออกตามสาเหตุพื้นฐานได้เป็น 2 กลุ่มคือ
- ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)
- ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)
ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่มีการตกไข่ (ovulatory DUB)
มักเกิดในสตรีที่มีอายุระหว่าง 30-40 ปี ส่วนใหญ่อาการเลือดออกมักจะไม่รุนแรง ผู้ป่วยจะมีระยะของรอบประจำเดือนสม่ำเสมอและมีอาการที่สัมพันธ์กับการมีประจำเดือน (premenstrual syndromes) เช่น คัดตึงเต้านม ปวดประจำเดือน3, 5 เนื่องจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นใน ovulatory DUB มีหลายสาเหตุ จึงทำให้เกิดอาการที่แตกต่างกันไปดังแสดงในตาราง 26
ตารางที่ 2 แสดงถึงลักษณะของประจำเดือนที่ผิดปกติและสาเหตุใน ovulatory DUB
ลักษณะของประจำเดือน | สาเหตุ |
Menorrhagia | Abnormal prostaglandins synthesis |
Abnormal fibrinolysis activity | |
Disturbance of endometrium degradation | |
Premenstrual bleeding | Corpus luteal defect |
Postmenstrual bleeding | Delayed follicular development |
Mid-cycle bleeding | Pre-ovulation estrogen defect |
ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.
ภาวะประจำเดือนผิดปกติที่เกิดขึ้นในสตรีที่ไม่มีการตกไข่ (anovulatory DUB)
เป็นภาวะที่เกิดจากการไม่ตกไข่ จึงทำให้ไม่มีการสร้างคอร์ปัสลูเตียมซึ่งเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนโปรเจสเทอร์โรน ดังนั้นร่างกายจึงมีฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกถูกกระตุ้นให้หนาตัวมากขึ้นเรื่อยๆ ทำให้ไม่มีประจำเดือนในช่วงแรก ต่อมาเมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวมากก็จะเกิดการหลุดลอกได้ง่าย หากการหลุดลอกเกิดขึ้นเพียงบางจุดก็จะทำให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอย หากเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกเป็นบริเวณกว้างก็จะทำให้เลือดออกในปริมาณมาก5
anovulatory DUB พบได้บ่อยในสตรีที่เริ่มมีประจำเดือนโดยเฉพาะในช่วง 2-3 ปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือน และสตรีที่ใกล้จะหมดประจำเดือน (perimenopause)1 อย่างไรก็ดีอาจจะพบภาวะดังกล่าวได้ในสตรีวัยเจริญพันธ์ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับภาวะ polycystic ovarian disease ซึ่งทำให้เกิดการไม่ตกไข่แบบเรื้อรัง3
การวินิจฉัยและแยกโรค
แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้3
สาเหตุหรือภาวะที่จะต้องได้รับการวินิจฉัยแยกโรคจากภาวะ DUB ได้แก่ การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกโดยเฉพาะชนิด submucous ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกหรือช่องคอมดลูก เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบจากการติดเชื้อ เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและภาวะเลือดออกที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนจากภายนอกเข้าไป เป็นต้น3, 5
นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ตารางที่ 3 แสดงลักษณะทางคลินิกที่ใช้ในการวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง anovulatory และ ovulatory DUB6
ตารางที่ 3 ลักษณะทางคลินิกของ ovulatory และ anovulatory DUB
ลักษณะทางคลินิก | Ovulatory DUB | Anovulatory DUB |
ลักษณะเลือดที่ออกที่พบบ่อย | Menorrhagia | Metrorrhagia, amenorrhea followed by heavy bleeding |
อายุ | 30-40 ปี | วัยรุ่นและวัยใกล้หมดประจำเดือน |
อาการก่อนมีประจำเดือน | มี | ไม่มี |
ที่มา: อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86.
การรักษาภาวะ DUB
การรักษาภาวะ DUB จะแยกตามลักษณะว่าเป็น ovulatory หรือ anovulatory DUB ดังนี้
การรักษาของ ovulatory DUB
1. การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteriodal anti-inflammatory drugs)
ยากลุ่มนี้จะออกฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างพลอสตาแกลนดินส์ และสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 20 ถึง ร้อยละ 40 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก โดยแนะนำให้เริ่มรับประทานยาตั้งแต่วันแรกที่มีประจำเดือนและต่อเนื่องไปในระหว่างที่มีประจำเดือน7 นอกจากนี้ ร้อยละ 70 ของผู้ป่วยจะมีอาการปวดประจำเดือนลดลงจากการใช้ยาในรูปแบบดังกล่าว ยาที่นิยมใช้ได้แก่
- Mefenamic acid ขนาด 500 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
- Ibuprofen ขนาด 400 มก. รับประทานทุก 6-8 ชั่วโมง
- Naproxen ขนาด 275 มก. รับประทานทุก 6 ชั่วโมง
แนะนำให้รับประทานยาในรูปแบบดังกล่าวเป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน แม้ว่าในปัจจุบัน จะยังคงมีข้อมูลจำกัดถึงประสิทธิภาพของยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor ในการนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือน แต่เนื่องจากยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิด selective COX-2 inhibitor มีกลไกในออกฤทธิ์ที่เยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับที่พบในยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ชนิดทั่วไป8 ทำให้น่าจะสามารถนำมาใช้ลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้เช่นเดียวกัน
2. การใช้ยาต้าน fibrinolysis
ยาที่ใช้ได้แก่ tranexamic acid ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างพลาสมิโนเจนแบบถาวร แนะนำให้ใช้ขนาด 1 กรัม รับประทานทุก 6 ชั่วโมง ใน 4 วันแรกของรอบประจำเดือน เป็นเวลา 3-6 รอบประจำเดือน โดยจะสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนได้ประมาณร้อยละ 40 ผลข้างเคียงที่สำคัญได้แก่ อาการคลื่นไส้และการเกิดตะคริวที่บริเวณขา9 อย่างไรก็ดี tranexamic acid ไม่มีผลในการลดช่วยลดอาการปวดประจำเดือน
3. การใช้ฮอร์โมน
- การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม
- ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนโดยการทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและลดปริมาณเลือดลงได้ประมาณร้อยละ 40 แนะนำให้ใช้ติดต่อกันเป็นเวลา 3-6 เดือน ประโยชน์นอกเหนือจากการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้แก่ สามารถใช้เพื่อการการคุมกำเนิดได้จึงเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดอยู่ นอกจากนี้ยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้อีกด้วย10, 11
- การรักษาด้วยการใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน
- การใช้ progesterone-releasing intrauterine จะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกระหว่างมีประจำเดือนลงได้ประมาณร้อยละ 75 ถึงร้อยละ 95 นอกจากนี้ยังมีความสะดวกในการใช้เนื่องจากไม่ต้องรับประทานยาอย่างต่อเนื่องทำให้ได้รับการยอมรับสูง และมีผลข้างเคียงน้อย ปัจจุบันมีการแนะนำให้พิจารณาถึงการใช้ progesterone-releasing intrauterine เป็นการรักษาอันดับแรกสำหรับภาวะ ovulatory DUB12
- การใช้ฮอร์โมนชนิดอื่นๆ
- ฮอร์โมนชนิดอื่นๆที่มีการนำมาใช้รักษาภาวะ ovulatory DUB ได้แก่ ฮอร์โมนโปรเจสตินชนิดรับประทาน Danazol และ GnRH agonist โดยมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน และการใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสติน แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่าทำให้ไม่นิยมใช้ในการรักษาลำดับแรก3, 5, 13, 14
4. การรักษาด้วยการผ่าตัด
ประกอบด้วยการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกและการตัดมดลูก ซึ่งจะเลือกใช้เฉพาะในรายที่ไม่ได้ผลจากการรักษาด้วยยามาแล้วเท่านั้น
การรักษาของ anovulatory DUB
การรักษาหลักได้แก่ การใช้ฮอร์โมน โดยอาจจะใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียว ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือใช้ห่วงคุมกำเนิดที่มีโปรเจสตินก็ได้ โดยใช้เวลาในการรักษาทั้งหมด 3-6 เดือน3 การใช้ฮอร์โมนดังกล่าวจะช่วยป้องกันการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการทำให้มีการหลุดลอกของเยื่อบุโพรงมดลูกออกเป็นรอบๆ
หากใช้ฮอร์โมนโปรเจสตินเพียงอย่างเดียวแนะนำให้ใช้ 12-14 วันต่อเดือน ยาที่นิยมใช้ได้แก่
- Medroxyprogesterone acetate (Provera®) ขนาด 10 มก. ต่อวัน
- Norethisterone ขนาด 5-10 มก. ต่อวัน
ผู้ป่วย anovulatory DUB บางรายอาจจะมาพบแพทย์ด้วยอาการเลือดออกปริมาณมากซึ่งจะต้องทำการห้ามเลือดก่อนแล้วจึงให้การรักษาตามแนวทางดังกล่าวข้างต้น โดยมีการบริหารยาได้หลายรูปแบบดังแสดงในตารางที่ 41, 3
ตารางที่ 4 ชนิดของฮอร์โมนและการบริหารยาเพื่อใช้ในการหยุดเลือดที่ออกจากมดลูก
ชนิดของฮอร์โมน | การบริหารยา | |
ขนาดและให้ทาง | ระยะเวลา | |
เอสโตรเจน (Premarin®) | 25 มก. ฉีดทางหลอดเลือดดำ | ทุก 4 ชั่วโมง จนเลือดหยุด |
เอสโตรเจน (Premarin®) | 2.5 มก. รับประทาน | ทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นเวลา 7 วัน |
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม | รับประทาน 1 เม็ด | ทุก 6-8 ชั่วโมงเป็นเวลา 7 วัน |
ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม | รับประทาน 1 เม็ด | ทุก 8 ชั่วโมงใน 3 วันแรก ทุก 12 ชั่วโมงใน 3 วันถัดไป |
ที่มา: ดัดแปลงจาก (1) Strickland J, et al. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51. และ (2) McWilliams GD, et al. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.
แม้ว่าการใช้เอสโตรเจนในขนาดที่สูงจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 24 ชั่วโมง แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง จึงควรเลือกใช้เฉพาะในรายที่มีเลือดออกในปริมาณมาก โดยทั่วไป การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมจะสามารถหยุดเลือดได้ภายใน 48-72 ชั่วโมง หลังจากเริ่มรับประทานยา
สรุป
DUB เป็นภาวะที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ แพทย์ผู้ดูแลจะต้องทำการแยกโรคหรือภาวะที่อาจจะเป็นสาเหตุของการเกิดเลือดออกผิดปกติจากมดลูกออกไปให้ได้ทั้งหมดก่อนจึงจะสามารถให้การวินิจฉัยภาวะ DUB ได้ นอกจากนี้ จะต้องทำการวินิจฉัยแยกว่า ภาวะ DUB ที่เกิดขึ้นนั้นเป็นชนิด anovulatory หรือ ovulatory DUB เนื่องจากทั้งสองภาวะนั้นมีพยาธิกำเนิดที่แตกต่างกัน จึงทำให้วิธีการรักษามีความแตกต่างกันไปด้วย ซึ่งการวินิจฉัยดังกล่าวจะใช้ลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ
เอกสารอ้างอิง
- Strickland J, Gibson EJ, Levine SB. Dysfunctional uterine bleeding in adolescents. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19:49-51.
- Woolcock JG, Critchley HO, Munro MG, Broder MS, Fraser IS. Review of the confusion in current and historical terminology and definitions for disturbances of menstrual bleeding. Fertil Steril 2008;90:2269-80.
- McWilliams GD, Hill MJ, Dietrich CS, 3rd. Gynecologic emergencies. Surg Clin North Am 2008;88:265-83.
- Munro MG. Abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Part I–pathogenesis and clinical investigation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6:393-416
- Casablanca Y. Management of dysfunctional uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2008;35:219-34
- อร่าม โรจนสกุล. Rational medical management of dysfunctional uterine bleeding. ใน: ธีระ วัชรปรีชานนท์, บรรณาธิการ. การฟื้นฟูวิชาการครั้งที่ 14. กรุงเทพมหานคร: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2545:77-86
- Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD000400
- Smith OP, Jabbour HN, Critchley HO. Cyclooxygenase enzyme expression and E series prostaglandin receptor signalling are enhanced in heavy menstruation. Hum Reprod 2007;22:1450-6
- Cooke I, Lethaby A, Farquhar C. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000249
- Archer DF. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives. Contraception 2006;74:359-66
- Lethaby A, Farquhar C. Treatments for heavy menstrual bleeding. BMJ 2003;327:1243-4
- Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD002126
- Lethaby A, Irvine G, Cameron I. Cyclical progestogens for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2008:CD001016
- Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD001017