Abortion
การแท้ง
ความหมายของการแท้ง คือ การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิตอยู่รอด โดยทั่วไปจะหมายถึงการสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำหนักตัวเกิน 500 กรัม 1 ในบทนี้จะกล่าวถึงแต่ การดูแลการแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion) ซึ่งจะแบ่งเป็น การดูแลการแท้งในไตรมาสแรก ที่พบได้มากกว่าร้อยละ 80 ของการแท้งทั้งหมด และ การดูแลการแท้งในไตรมาสที่ 2
สาเหตุของการแท้ง 1
- โครโมโซมผิดปกติ พบว่ากว่าครึ่งของการแท้งที่เกิดขึ้นในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ เกิดจากโครโมโซมผิดปกติ โดยเฉพาะที่พบบ่อยคือ trisomy ที่ 13,16,18 และ 21
- การติดเชื้อ แต่หลักฐานไม่ชัดเจน เชื่อว่าการติดเชื้อ Gardanella vaginalis ซึ่งทำให้เกิดโรคbacterial vaginosis อาจจะเพิ่มการแท้งในไตรมาสที่ 2
- โรคที่เกิดจากการทำงานที่ผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น การเกิดภาวะ hypothyroidism , เบาหวาน โดยเฉพาะกลุ่มที่ต้องใช้อินซูลิน และควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี
- การขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือที่เรียกว่า luteal phase defect ซึ่งจะทำให้ corpus luteum สร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนได้ไม่เพียงพอ
- ภาวะโภชนาการที่บกพร่อง
- การสูบบุหรี่ ผู้หญิงที่สูบบุหรี่เกินกว่า 14 มวนต่อวัน จะเพิ่มการแท้งเป็น 2 เท่าของผู้หญิงที่ไม่สูบ
- การดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์ ผู้หญิงที่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ จะเพิ่มความเสี่ยงในการแท้งเป็น 2 เท่าของผู้หญิงที่ไม่ดื่ม
- การดื่มกาแฟ ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นถ้าดื่มกาแฟ หรือ เครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เกิน 5 แก้วต่อวัน
- โรคเกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน บางอย่าง เช่น antiphospholipid syndrome
- ความผิดปกติของมดลูก หรือ ปากมดลูก มักจะพบในการแท้งไตรมาสที่ 2 โดยเฉพาะ incompetent cervix
ประเภทของการแท้ง 1,2
- การแท้งคุกคาม (threatened abortion) คือ การมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิด ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
- การแท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ (inevitable abortion) คือ การมีเลือดออกจากมดลูกและมีการปิดขยายของปากมดลูก โดยที่ยังไม่มีเนื้อรก หรือชิ้นส่วนของทารกในครรภ์ออกมา ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์
- การแท้งครบ (complete abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์ และเนื้อรกทั้งหมด แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกจะปิด
- การแท้งไม่ครบ (incomplete abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์ หรือ เนื้อรกบางส่วน แท้งออกมาจากมดลูกในช่วงอายุครรภ์ก่อน 20 สัปดาห์ ปากมดลูกมักจะเปิดอยู่
- การแท้งค้าง (missed abortion) คือ การที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นเวลาหลายวัน และปากมดลูกยังปิดอยู่
การดูแลการแท้งในไตรมาสแรก 3,4
การแท้งในไตรมาสแรก พบได้ประมาณร้อยละ 15 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมด และมักเกิดก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ความเสี่ยงในการเกิดการแท้งจะมากกขึ้นถ้าหญิงตั้งครรภ์มีอายุมากขึ้น เคยแท้งมาก่อนหลายครั้ง หรือมีโรคประจำตัว
การวินิจฉัย
การวินิจฉัยอาศัยจากประวัติ โดยที่ อาการที่พบบ่อยคือ การมีเลือดออกทางช่องคลอด การปวดท้องน้อย การมีชิ้นเนื้อหลุดออกมาจากช่องคลอด แต่อย่างไรก็ตามหญิงตั้งครรภ์บางรายอาจจะไม่มีอาการ โดยแพทย์อาจจะสงสัยว่าเกิดการแท้งถ้าตรวจร่างกายแล้วขนาดมดลูกโตไม่สัมพันธ์กับระยะเวลาที่ขาดประจำเดือน หรือ ตรวจเลือดหาปริมาณ B-hCG แล้วพบว่าไม่เพิ่มขึ้นตามปกติ โดยที่ B-hCG จะเพิ่มขึ้นอย่างน้อย ร้อยละ 24 ใน 24 ชั่วโมงแรก และ ร้อยละ 53 ในเวลา 48 ชั่วโมง ในการตั้งครรภ์ปกติ การตรวจร่างกายต้องตรวจตั้งแต่สัญญานชีพ โดยทั่วไปถ้าเสียเลือดไม่มาก และ ไม่มีการติดเชื้อ จะไม่มีความดันโลหิตต่ำ หรือ มีไข้ ต้องตรวจร่างกายทั่วไป โดยเฉพาะคลำท้องดูว่าขนาดมดลูกโตเท่าใด และ ต้องทำการตรวจภายในประเมินว่ามีการเปิดของปากมดลูกแล้วหรือยัง ถ้ายังต้องส่งตรวจพิเศษ เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นการแท้ง ไม่ใช่ภาวะอื่น เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
การตรวจอัลตราซาวด์ 3,5
ในปัจจุบันการใช้การตรวจอัลตราซาวด์มีบทบาทมากในการช่วยวินิจฉัยและบอกพยากรณ์โรคของการแท้งในหญิงตั้งครรภ์ อัลตราซาวด์สามารถทำให้ทราบว่าทารกในครรภ์มีชีวิตอยู่หรือไม่ การแท้งครบ หรือ การแท้งค้าง แยกภาวะการตั้งครรภไข่ปลาอุก หรือ การตั้งครรภ์นอกมดลูก ออกไป
ลักษณะของ การตรวจอัลตราซาวด์ ที่ช่วยวินิจฉัยภาวะแท้ง 3,5,6
- การพบถุงน้ำการตั้งครรภ์ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางอย่างน้อย 15 มม. เมื่ออายุครรภ์ 7 สัปดาห์ และ 21 มม. เมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ โดยที่ไม่พบตัวทารก สามารถทำนายได้ว่าจะเกิดการแท้งในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการได้ถึงร้อยละ 90.8 นอกจากนี้ถ้าพบถุงน้ำการตั้งครรภ์ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเฉลี่ย 17 มม. โดยไม่มีตัวอ่อน หรือ ถุงน้ำการตั้งครรภ์ชนาด 13 มม. โดยไม่เห็น yolk sac สามารถทำนายการเกิดการตั้งครรภ์ที่ตัวอ่อนเสียชิวิตแน่นอนได้ถึงร้อยละ100
- ถ้าพบการเต้นของหัวใจตัวอ่อนเมื่อตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด ในตัวอ่อนที่มีความยาว 5 มม. ขึ้นไป ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการสงสัยการแท้ง จะมีอัตราการเกิดการแท้งเพียงร้อยละ 3.4-5.5 แต่ถ้าไม่พบการเต้นของหัวใจตัวอ่อน อัตราการแท้งจะเพิ่มเป็นร้อยละ 20-31
- ขนาดของตัวอ่อนหรือถุงน้ำการตั้งครรภ์ไม่มีการเปลี่ยนแปลงในช่วง 1 สัปดาห์
- อัตราการเต้นของหัวใจตัวอ่อนที่ช้า ร่วมกับ การที่ขนาดของถุงน้ำการตั้งครรภ์ และ ขนาดตัวอ่อนไม่ไปด้วยกัน จะเพิ่มโอกาสการเกิดการแท้งสูงขึ้น
- การตรวจพบก้อนเลือดหลังรก (subchorionic hematoma )จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการแท้ง
การตรวจเลือดถ้าการตรวจเลือดหาค่าต่อไปนี้ และพบว่ามีขนาดต่ำ จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการแท้งอย่างมาก ได้แก่ 5
- ตรวจ free B-hCG พบต่ำกว่า 20 ng/ml
- ระดับ B-hCG เพิ่มขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชม
- โปรเจสเตอโรน น้อยกว่า 45 nmol/l ในไตรมาสแรก
การรักษา
การแท้งคุกคาม 5
การรักษาการแท้งคุกคาม คือ การนอนพัก ส่วนการให้ฮอร์โมน โปรเจสเตอโรน ยังไม่พบว่ามีประโยชน์มากกนักในการรักษาการแท้งคุกคาม
การแท้งอื่นๆ
การรักษาการแท้งครบคงไม่ต้องทำอะไร แต่ถ้าเป็นการแท้งค้าง หรือ แท้งไม่ครบสามารถรักษาได้ 2 แบบ คือ surgical และ non-surgical management
Surgical management 1,3
ประกอบด้วย
- การขยายปากมดลูก กรณีที่ปากมดลูกปิดอยู่ ตามด้วย
- การขูดมดลูก (sharp curettage)
- การดูด (vacuum aspiration)
- Evacuation
- Hysterotomy
- การตัดมดลูก (hysterectomy)
วิธีที่นิยม คือ การดูด และ การขูดมดลูก โดยทั่วไปถ้าปากมดลูกยังปิดอยู่ควรขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งอาจจะใช้ dilator หรือ ใส่สารบางอย่างเช่น laminaria คาไว้ที่ปากมดลูก แต่ในประเทศไทยยังไม่มี laminaria ใช้ ที่ใช้บ่อยในประเทศเราคือ การทำ dilatation & curettage
เทคนิคของการทำ dilatation & curettage 1
- ให้ยาระงับอาการปวด
- ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูก และ ทิศทาง
- ใส่ speculum ปรับให้เห็นปากมดลูกอย่างชัดเจน
- เช็ดปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น providone iodine
- ใช้ tenaculum จับปากมดลูกด้านบน
- ใช้ dilator ค่อยๆสอดผ่านคอปากมดลูก โดยเริ่มจากขนาดเล็กๆก่อน
- ใช้ uterine sound ค่อยๆสอดเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อประเมินทิศทางและความลึกของมดลูก
- ใช้ที่คีบชิ้นเนื้อค่อยๆ สอดเข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อคีบเอาเนื้อเยื่อต่างๆออก กรณีที่มีเนื้อเยื่ออยู่ในโพรงมดลูกมาก หลังจากนั้นใช้ที่ขูดมดลูก (curettage) ค่อยๆขูดให้ทั่วโพรงมดลูก จนแน่ใจว่าไม่มีเนื้อเยื่อเหลือ
ภาวะแทรกซ้อน
- มดลูกทะลุ ซึ่งจะหลีกเลี่ยงได้โดยการค่อยๆสอดเครื่องมือเข้าโพรงมดลูก
- การติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะก่อนและหลังขูดมดลูก ที่ใช้ง่ายคือให้ doxycylcine 100 มก. รับประทาน ก่อนทำ และให้รับประทานอีก 200 มก. หลังทำ
- การเกิดพังผืดในโพรงมดลูก (uterine synechiae) หลีกเลี่ยงได้โดยการอย่าขูดมดลูกอย่างรุนแรง
- การเกิด cervical incompetence แต่พบได้น้อยมาก
Non-surgical management
ปัจจุบันการรักษาภาวะแท้งโดยใช้ non- surgical management เป็นที่นิยม เพราะสามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการขูดมดลูกลงได้
Non-surgical management ประกอบด้วย 6
1. การเฝ้าสังเกต (expectant)
พบว่าการเฝ้าสังเกตอาการเพียงอย่างเดียวจะมีการแท้งเกิดขึ้นเองอย่างสมบรูณ์ถึงร้อยละ 85 ในเวลา 1 เดือน และถ้าเป็นการแท้งแบบการแท้งไม่ครบ จะมีการแท้งออกมาจนครบในเวลา 3 วันถึงร้อยละ 79 แต่ข้อเสียของวิธีนี้คือ ผู้ป่วยมักจะกังวล และ เกิดเลือดออกมากจนต้องมาขูดมดลูกฉุกเฉินได้บ่อย
2. การใช้ยา
ยาที่มีที่ใช้ 1
- การใช้ prostaglandins ที่นิยม และ หาได้ง่าย คือ misoprostol
- การใช้ antiprogesterones : RU 486 (mifepristone)
- การใช้ Methotrexate ฉีดเข้ากล้าม หรือ รับประทาน
ยาที่นิยมใช้ คือ misoprostal เพราะมีราคาถูก หาง่าย เก็บรักษาสะดวก โดยอาจจะให้รับประทาน อมใต้ลิ้น หรือ เหน็บทางช่องคลอด ซึ่งเป็นการให้ที่นิยมมากที่สุด สำหรับขนาดที่ใช้ยังไม่เป็นที่สรุป โดยมากถ้ายังไม่มีการแท้งออกมาเลย ขนาดที่ส่วนใหญ่แนะนำคือ 800 µg เหน็บช่องคลอด ให้ทุก 24 ชม. ติดต่อกัน 3 วัน หากยังไม่มีการแท้ง แนะนำให้ขูดมดลูกเลย ส่วนถ้าเป็นการแท้งไม่ครบมักนิยมให้ขนาด 400 µg เหน็บช่องคลอดเช่นกัน
การดูแลการแท้งในไตรมาสที่ 2 1,7
การแท้งในไตรมาสที่ 2 เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 10-15 ของ การทำชักนำให้เกิดการแท้ง (induced abortion) ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากทารกมีความผิดปกติ การแท้งในไตรมาสนี้อาจจะทำให้เกิดการเสียเลือดอย่างมากได้ วิธีการทำให้เกิดการแท้งในไตรมาสนี้ อาจทำได้โดย การให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำ หรือ การฉีด hyperosmotic solution เช่น 20% saline, 30% urea เข้าไปในถุงน้ำคร่ำ แต่วิธีที่ปลอดภัยและเป็นที่นิยมคือการใช้ misoprostol อย่างไรก็ตาม กรณีต่อไปนี้ถือเป็น ข้อห้ามในการใช้ misoprostol คือ
- ไม่แน่ใจว่าเป็นการท้องนอกมดลูกหรือไม่
- มีประวัติแพ้ยา misoprostol
- เป็น inherited porphyria
- มีภาวะ chronic adrenal failure
- มีภาวะ hemorrhagic disorder
- มีภาวะโรคหัวใจรุนแรง
- มีภาวะโรคปอดรุนแรง
สำหรับข้อควรระวังคือ
- กำลังรับการรักษาโดยใช้ สเตียรอยด์
- มีภาวะซีดมาก
- มีความเสี่ยงในการเป็นโรคหัวใจ
ขนาดยาที่แนะนำ 7,8
กรณีที่ทารกในครรภ์ยังมีชีวิตอยู่ ให้ยา misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 400 µg ให้ซ้ำทุก 3-6 ชม. ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูก แต่ให้ได้ไม่เกิน 5 ครั้ง พบว่าประมาณร้อยละ 80-90 จะแท้งออกมาใน 24 ชม ระหว่างให้ยาต้องดูแลในด้านความเจ็บปวด และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ เช่น ไข้ หนาวสั่น ท้องเสีย การฉีดขาดปากมดลูก และยังเกิดมดลูกแตกได้ จึงต้องระวังโดยเฉพาะในรายที่มีการผ่าตัดคลอดบุตรมาก่อน
สำหรับกรณีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
อายุครรภ์ 13-17 สัปดาห์
ให้ misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 200 µg ให้ซ้ำทุก 6-12 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ ให้ทั้งหมดไม่เกิน 4 ครั้ง โดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 400 µg
อายุครรภ์ 18-26 สัปดาห์
ให้ misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 100 µg ให้ซ้ำทุก 6-12 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ ให้ทั้งหมดไม่เกิน 4 ครั้งโดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 200 µg แต่ขนาดโดยรวมต้องไม่เกิน 800 µg
อายุครรภ์เกิน 26 สัปดาห์
ถ้า Bishop score น้อยกว่า 6 ให้ misoprostol เหน็บทางช่องคลอด 25-50 µg ให้ซ้ำทุก 4 ชม ถ้ายังไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีพอ ให้ทั้งหมดไม่เกิน 6 ครั้งโดยครั้งที่สอง อาจให้เพิ่มได้เป็น 50-100 µg แต่ขนาดโดยรวมต้องไม่เกิน 600 µg ถ้าปากมดลูกเริ่มเปิดแล้ว และต้องการให้ oxytocin ต่อ ต้องเริ่มให้หลังจากให้ misoprostol ครั้งสุดท้ายเกิน 4 ชม
การพิจารณาการให้ยาครั้งที่ 2
สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก โดยถ้ามีการหดรัดตัวของมดลูกเกิน 2 ครั้ง ใน 10 นาที ไม่ต้องให้ dose ต่อไป แต่ถ้าการหดรัดตัวกลับมาน้อยไปอีก สามารถพิจารณาให้ dose ที่ 2 ได้
ส่วนใหญ่แล้วประมาณร้อยละ 67-83 จะมีการคลอดทารกออกมาในเวลา 24 ชม
ผลข้างเคียงของการให้ยา misoprostol
- อาการปวดเกร็งท้อง จากการที่มีการหดรัดตัวของมดลูก อาจจะให้ยาแก้ปวด NSAIDS หรือกลุ่มมอร์ฟีนช่วย
- อาการคลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย
- อาการไข้ หนาวสั่น
สรุป
การดูแลภาวะแท้ง ต้องแยกเป็น ไตรมาส แรก และ ไตรมาส ที่ 2 ในไตรมาสแรก สามารถรักษาได้ทั้งการเฝ้าสังเกตอาการ การใช้ยา หรือ การขูดมดลูก ส่วนในไตรมาสที่ 2 การใช้ยาน่าจะปลอดภัยมากกว่า
เอกสารอ้างอิง
- Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York : McGraw Hill, 2005:231-51.
- Stovall TG, Early Pregnancy Loss and Ectopic Pregnancy. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2007:601-604.
- Ramphal SR, Moodley J. Emergency gynaecology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2006 ;20:729-50.
- Cowett AA, Lichtenberg ES. Pregnancy loss and termination. In:Sokol AI,Sokol ER,editor. General gynecology.The requisites in obstetrics anf gynecology. Philadelphia: Mosby;2007:225-56.
- Sotiriadis A, Papatheodorou S, Makrydimas G. Threatened miscarriage: evaluation and management. BMJ 2004;329:152-5.
- Tang OS, Ho PC. The use of misoprostol for early pregnancy failure. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:581-6.
- Gemzell-Danielsson K, Lalitkumar S. Second trimester medical abortion with mifepristone-misoprostol and misoprostol alone: a review of methods and management. Reprod Health Matters 2008;16:162-72.
- Gómez Ponce de León R, Wing D, Fiala C. Misoprostol for intrauterine fetal death. Int J Gynaecol Obstet 2007;99 Suppl 2:S190-3.