Lectures/Topics

Surgical treatment of Endometriosis

นพ.กรกช วัฒนศิริ
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

1.นิยามของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Definition)

คือ การที่มีเนื้อเยื่อที่มีลักษณะเหมือนเยื่อบุโพรงมดลูก (ทั้งต่อมหรือเนื้อเยื่อ) ออกนอกมดลูก เช่นบริเวณอุ้งเชิงกราน เยื่อบุหัวใจ ปอด หรือแม้กระทั่งสมอง ซึ่งสามารถทำให้เปิดภาวะ ปวดท้องน้อย(pelvic pain) และมีบุตรยาก (Infertility)(1)

2.ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สามารถเจอได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มาด้วยอาการปวดหน่วงท้องน้อยหรือมีบุตรยากสามารถพบได้ถึง 20 ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ (1)

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ การได้รับสาร Diethylstilbetrol (DES), น้ำหนักตัวน้อยช่วงแรกเกิดและ ประจำเดือนมาเร็ว ส่วนในช่วงวัยรุ่นปัจจัยที่ส่งเสริมคือ ช่วงประจำเดือนสั้น, ดัชนีมวลกายต่ำ, มีบุตรน้อย (2) มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear cell และ endometrioid (meta-analytic odd ratio 1.42)(3)

ปัจจัยที่ป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ มีบุตรหลายคน, การให้นมบุตร, ดัชนีมวลกายเพิ่ม, การรับประทานผักและผลไม้(1)

3.กลไกการเกิดโรค (Etiology)

กลไกการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกี่ยวข้องกับระบบต่อมไร้ท่อ ระบบภูมิคุ้มกัน สารก่อการอักเสบ และการก่อเกิดเส้นเลือด(Figure 1) (3) โดยมีทฤษฎีอยู่ทั้งหมด 3 ข้อ

1.Retrograde menstruation คือ การมีเศษซากของประจำเดือนที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ไหลย้อนกลับไปทางท่อนำไข่ไปที่อุ้งเชิงกราน(4) มีการศึกษาที่สนับสนุนทฤษฎีคือการศึกษาความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้จากการมีประจำเดือนสั้นและมีการอุดตันของทางเดินของประจำเดือน

2.Coelomic metaplasia คือ เป็นการที่เซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นเยื่อบุช่องท้องเกิดการเปลี่ยนแปลงไปเป็นต่อมของเบื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งจะสนับสนุนทฤษฎีดีในผู้หญิงที่มีภาวะท่อมูลเลอเลียน (Mullerian duct defect)(5)

3.Lymphatic and vascular metastasis คือ การที่เซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดและเคลื่อนที่ไปตามท่อน้ำเหลืองและเส้นเลือดเป็นทฤษฎีที่ถูกคิดขึ้นมาสำหรับภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญนอกอุ้งเชิงกราน(6)

4.การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังคงมีความยาก ยังไม่มีสารชีวะโมเลกุลที่จะบ่งชี้หรือแยกภาวะนี้ได้อย่างชัดเจน(7) โดยตำแหน่งของรอยโรคจะเด่นในช่องท้อง และขนาดค่อนข้างเล็ก จึงทำให้การมองเห็นรอยโรคโดยตรงโดยการส่องกล้อง(โดยการมีผลทางพยาธิยืนยัน)ยังคงเป็นวิธีการที่ได้มาตรฐาน(8)โดยการใช้รังสีในการวินิจฉัยยังคงพบรอยโรคได้น้อยในกรณีที่เป็นรอยโรคที่พื้นผิวผนังอุ้งเชิงกราน(9) อย่างไรก็ตาม ก้อนช๊อคโกแลตซีสส์ (Endometrioma) ยังคงสามารถที่จะพบได้โดยการอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound) หรือ Magnetic resonance imaging (MRI) โดยมี Sensitivity และ Specitivity ที่ 90 เปอร์เซ็นต์(9)

5.อาการแสดงของโรค (Clinical presentation)

อาการโดยส่วนใหญ่ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ ปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มีบุตรยาก (infertility) ปวดลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ (Dyspareunia) หรือปวดท้องเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) โดยอาจจะไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาจจะสัมพันธ์กับอาการทางระบบทางเดินอาหารเช่น ปวดท้อง อาเจียนหรือ อืดท้อง

อาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มักจะเป็นอาการสำคัญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยมักจะมีอาการปวดก่อนจะเริ่มมีประจำเดือนและปวดต่อเนื่องตลอดรอบเดือน อาการปวดจะพบได้หลายแบบแต่มักจะปวดทั้งสองข้าง โดยผู้หญิงบางคนที่มีรอยโรคใหญ่อาจจะไม่มีอาการปวดในขณะที่ผู้หญิงที่มีรอยโรคขนาดเล็กอาจจะมีอาการปวดขั้นรุนแรง โดยอาการปวดอาจจะมาจากการอักเสบบริเวณของผนังคลุมหน้าท้อง หรือการที่มีการรุกรามของรอยโรคไปที่เนื้อเยื้อข้างเคียง และรูปแบบของผังพืด

ภาวะมีบุตรยาก เมื่อรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกในระดับปานกลางถึงรุนแรงและรุกลามถึงรังไข่ จะทำให้เกิดผังพืดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ส่งผลให้ปิดกั้นทางผ่านและการเคลื่อนตัวของไข่ ทำให้สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก

มีการศึกษาความเกี่ยวข้องการแท้งบุตรซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss) กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน และการรักษาภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทั้งโดยยาหรือการผ่าตัดไม่ได้ลดภาวะแท้งบุตร(1)

5.การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

1. American Society for Reproductive Medicine staging (ASRM)

การแบ่งโดยวิธีนี้จะใช้ลักษณะของรอยโรค ขนาด และความลึกที่ฝังในเยื่อบุอุ้งเชิงกรานและรังไข่ โดยจะบรรยายลักษณะของรอยโรคเป็น สีแดง,สีขาวและสีดำ โดยการแบ่งวิธีนี้ค่อนข้างจะเป็นนามอธรรมและไม่ค่อยสัมพันธ์กับความเจ็บปวดและภาวะมีบุตรยาก

2. Endometriosis Fertility Index (EFI)

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยทำนายความสามารถในการตั้งครรภ์โดยไม่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์หลังจากที่ทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว โดยจะขึ้นกับประวัติ(Historical factors)เช่น อายุ, ระยะเวลาที่เกิดภาวะมีบุตรยากและประวัติการตั้งครรภ์ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด(Surgical factor)คือ คะแนนรวมของ ASRM

3. ENZIAN Classification

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยสนับสนุนการแบ่งโดย rASRM ซึ่งจะเจาะจงไปที่ตำแหน่งและการลุกลานของรอยโรคที่ลุกลามไปถึงอุ้งเชิงกรานส่วนหลัง (Retroperitoneal structures) หรืออวัยวะอื่นๆ

6. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด(Surgical Treatment)

มีวัตถุประสงค์เพื่อ

1.แก้ไขให้กายวิภาคของท่อนำไข่และรังไข่กลับมาเหมือนปกติ

2.ตัดหรือทำลายรอยโรคที่เห็นทั้งหมด

3.ป้องกันหรือชะลอการกลับเป็นซ้ำของโรค

การผ่าตัดถือเป็นการรักษาอันดับแรกในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตร การผ่าตัดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการแก้ไขภาวะมีบุตรยาก การรักษาด้วยยาสามารถรักษาอาการปวดได้ดี แต่ไม่ช่วยให้ความสามารถในการมีบุตรดีขึ้น ซึ่งการผ่าตัดนั้นจะช่วยทำให้ความสามารถในการบุตรดีขึ้นได้ และยังช่วยรักษาอาการปวดจากโรคให้ดีขึ้นด้วย ในรายที่สงสัยที่สงสัยว่ามีความรุนแรวระยะ 3-4 หรือการใช้กล้องส่องตรวจช่องท้องพบว่ามีความรุนแรงของโรคระยะนี้ ซึ่งมีกายวิภาคของระบบสืบพันธุ์ที่ผิดปกติ (Distorted reproductive anatomy) ซึ่งการรักษาด้วยยาไม่สามารถช่วยแก้ไขปัญหาทางกายวิภาคอันนี้ได้ นอกจากนี้ การผ่าตัดนั้นมักจะเป็นวิธีการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่อฮอร์โมน (Hormone-resistant) ในการลดอาการเจ็บ(8) การผ่าตัดส่องกล้องจะเป็นที่นิยมกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเนื่องจากประสิทธิภาพของการผ่าตัดทั้งสองวิธีเท่ากันแต่การผ่าตัดส่องกล้องจะใช้เวลาฟื้นฟูเร็วกว่า ความสวยงามมากกว่า ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อยกว่า ลดค่าใช้จ่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและลดผังพืดจากการผ่าตัด(10)

6.1การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (Conservative surgery)(1)

6.1.1 การผ่าตัดรอยโรคที่เยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal endometriosis)

รอยโรคที่เยื่อบุช่องท้องที่ฝังตัวลึกไม่เกิน 5 มิลลิเมตร (superficial peritoneal lesion) สามารถรักษาโดยการจี้ทำลายรอยโรค (ablation) ซึ่งทำได้ด้วยการจี้ไฟฟ้า (electric cauterization) หรือยิงเลเซอร์ (laser vaporization) และการใช้กรรไกรหรือมีดไฟฟ้าตัดออก (excision) โดยยังไม่มีการศึกษาว่าวิธีการใดที่มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน แต่การตัดรอยโรคออกมามีข้อดีที่จะได้ชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

ในกรณีของรอยโรคที่ฝังลึกมากกว่า 5 มิลลิเมตร (deeply infiltrating endometriosis, DIE) การจี้ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์จะทำลายรอยโรคได้ไม่หมด ทำให้มีการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคเกิดขึ้นเร็ว ควรทำการผ่าตัดออก เนื่องจากสามารถประมเนความลึกของรอยโรคได้ ในกรณีที่มีพังผืด (adhesion) จากโรคที่ทำให้กายวิภาคผิดปกติไป ควรจะตัดเอาพังผืดออกมาด้วย เนื่องจากในพังผืดมักจะมีเซลล์เยื่อบุมดลูกอยู่ภายใน

6.1.2 การผ่าตัดสำหรับรอยโรคที่เป็นถุงน้ำรังไข่ (Ovarian endometriotic cyst)

สามารถทำการผ่าตัดโดยเลาะผนังถุงน้ำออก (cystectomy) หรือทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำดานใน (drainage with ablation of the internal cyst wall) ทั้งสองวิธีจะให้ผลการรักษาในระยะแรกได้พอๆกันและมีรอยโรคเหลือน้อยกว่าการระบายอย่างเดียว (drainage alone) ในกรณี endometriotic cyst มีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร หรือมี deeply infiltrating nodule ควรทำการเลาะผนังถุงน้ำและผ่าตัดเอารอยโรค DIE ออก เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดอื่นที่อาจจะเป็นมะเร็งได้ (11)การเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน จะช่วยอนุรักษ์เนื้อรังไข่ที่ปกติได้มากกว่า (12, 13)แต่พบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า นอกจากนี้ยังพบว่าทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์เอง (spontaneous pregnancy rate) สูงกว่า(14) และพบว่าการกระตุ้นไข่ด้วย gonadotropin หลังการเลาะผนังถุงน้ำยังคงได้ผลดี ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ทำการเลาะถุงน้ำออก อย่าเลาะเอาเนื้อเยื่อของรังไข่ออกมา ซึ่งจะทำให้มีปริมาณสำรองของรังไข่(ovarian reserve) เหลือมากที่สุด

โดยในปี 2557 ESHRE แนะนำให้ทำการเลาะผนังถุงน้ำออก ก่อนทำ ART (assisted reproductive technology) ในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดโตกว่า 3 เซนติเมตร เพื่อรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (endometriosis related pain) และช่วยทำให้เก็บไข่ได้ง่ายขึ้น (accessibility of follicles) แต่ควรระวังในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดรังไข่มาก่อนแล้ว จะทำให้ ovarian reserve ยิ่งลดลงไปอีก(8)

6.1.3 การผ่าสำหรับ deeply infiltrating endometriosis

ในรายที่โรคมีความรุนแรงในระยะที่ 3-4 มักมี DIE ที่ cul de sac และ uterosacral ligament อาจมี obliterate cul de sac แบะมีเยื่อบุมดลูกต่างที่ใน rectovaginal (RV) septum ซึ่งมีลักษณะคล้าย nodule ของ adenomyosis คือ มีกล้ามเนื้อเรียบมาก แต่มี endometrial gland และ stroma น้อยจึงไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยตัวยา จำเป็นต้องทำการผ่าตัดอย่างกว้างขวาง (extensive)(15) และควรทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัด การผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อนได้สูง พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด (intraoperative complication) ได้ร้อยละ 13.9 เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (minor complication) ร้อยละ 9.5 และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก (major complication) ได้ร้อยละ 4.6(16) ก่อนทำการผ่าตัดบริเวณรอยโรคควรต้องทำการเลาะเพื่อหาท่อไตทั้งสองข้าง และกันออกไปให้ไกลจากบริเวณที่จะผ่าตัดเอาออก การผ่าตัดจะต้องเลาะแยกผนังด้านหน้าของไส้ตรงออกจากผนังด้านหลังของช่องคลอด การผ่าตัด DIE ที่ไส้ตรง ควรต้องทำร่วมกับศัลยแพทย์ที่เชี่ยวชาญการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องเช่นกัน หรือไม่เช่นนั้นต้องทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดรอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่นี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดการทะลุหรือรั่วของลำไส้ใหญ่ได้และมีความเสี่ยงที่จะต้องทำศัลยกรรมทำรูเปิดลำไส้ใหญ่ (colostomy) ซึ่งต้องให้ข้อมูลเรื่องนี้ต่อผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเสมอ(17)

6.1.4 การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปวด

การผ่าตัดเพื่อทำลายเส้นประสาทที่รับความรู้สึกจากมดลูกและอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษาอาการปวดระดูแบะอาการปวดท้องน้อยตรงกลางที่เกิดจากโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (midline pelvic pain) มี 2 เทคนิคคือ Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) และ Presacral neurectomy (PSN)

Presacral neurectomy หมายถึง การตัดเส้นประสาท. Sympathetic ของมดลูกที่ระดับ superior hypogastric plexus ส่วน LUNA จะทำลายบริเวณ mid portion ของ uterosacral ligament

ผู้ป่วยที่เหมาะสำหรับการรักษาด้วยวิธี presacral neurectomy และ LUNA ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยตรงกบางอย่างรุนแรง หรือมีอาการปวดระดู (dysmenorrhea) มากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์

โดยมีการศึกษาพบว่าการทำหัตถการชนิดนี้ไม่ควรทำร่วมกับการผ่าตัดสลายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เนื่องจากไม่พบผลประโยชน์ หัตการชนิดนี้ต้องการทักษะในการผ่าตัดอย่างมาก ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้คือ เลือดออก(Bleeding) ท้องผูก(Constipation) ปัสสาวะเร่งด่วน (Urinary urgency) และอาการุปวดในช่วงเจ็บครรภ์คลอดระยะแรกลดลง (Less pain in first stage of labor) ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการทำการรักษาด้วยวิธีนี้แนะนำให้ทำเป็น presacral neurectomy(8, 18)

7.การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (Radical surgery)

ในผู้ป่วยที่มีอาการมากและไม่ต้องการมีบุตร หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว หรือผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน หรือ radical surgery คือการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) และรังไข่ทั้งสองข้างออก (bilateral salpingo-oophorectomy) รวมทั้งรอยโรคของเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่มองเห็นทั้งหมด (all visible endometriosis lesions)(8) การผ่าตัดแบบนี้ ต้องพิจารณาและอธิบายทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดีก่อน ในรายที่ไม่มีรอยโรคที่รังไข่ อาจจะทำการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวก็ได้ แต่ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคจะสูงกว่ากลุ่มที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยถึง 6 เท่า และมีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำเพิ่มขึ้น 8 เท่า(19) ถ้าไม่ได้ให้การรักษาต่อด้วยฮอร์โมนในระยะยาว ผลจากการศึกษาติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะยาว (long-term follow up) พบว่าในกลุ่มที่ตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5 และ 7 ปี เท่ากับร้อยละ 96, 92, และ 92 ตามลำดับ ในขณะที่กลุ่มที่ตัดมดลูกอย่างเดียวมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5, และ 7 ปีเท่ากับร้อยละ 96, 87 และ 77 ตามลำดับ ในกลุ่มที่เก็บรังไข่ไว้มีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำสูงกว่ากลุ่มที่ผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง 2.44 เท่า แต่ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดซ้ำไม่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม ดังนั้น ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ควรพิจารณาเก็บรังไข่ที่ปกติเอาไว้ และให้การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(20)

8.การป้องกันพังผืด (Adhesion prevention)

สำหรับการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ นอกจากการตัดเอารอยโรคออกหรือจี้ทำลายแล้ว การป้องกันการเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดมีความสำคัญ โดยเฉพาะสำหรับการตั้งครรภ์ในอนาคต และการรักษาภาวะมีบุตรยากรวมถึงหากต้องมีการผ่าตัดในอนาคต จากการศึกษาวัสดุกันพังผืดที่ละลายได้ (absorbable adhesion barrier) ภายหลังผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์โดยใช้ Interceed ซึ่งเป็น oxidized regenerated cellulose compound วางคลุมบริเวณที่ทำผ่าตัด ในการศึกษานี้ได้ทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 12-14 สัปดาห์ พบว่ามีการลดการเกิดพังผืดใหม่ได้อย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้ Interceed(21)

4% Icodextrin solution (Adept) เป็นสารที่เป็นของเหลวใช้เคลือบบริเวณผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดเพียงชนิดเดียวที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา เพื่อใช้ป้องกันการเกิดพังผืดในการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง จากการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบการใส่ Linger lactate solution ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่าเมื่อทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 4-8 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มที่ได้ icodextrin พบพังผืดน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ Linger lactate solution(22)

Oriplex เป็น viscoelastic gel ใช้สำหรับป้องกันพังผืดและช่วยหยุดเลือดได้ด้วย จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใส่และไม่ใส่ Oriplex ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่ากลุ่มที่ใส่ Oriplex มีพังผืดลดลง ในขณะที่กลุ่มที่ไม่ใส่ Oriplex มีพังผืดเพิ่มขึ้น(23)

9.ผลการประเมินการรักษาด้วยการผ่าตัด

9.1 ผลต่ออาการปวด

การผ่าตัดแบบอนุรักษณ์สามารถบรรเทาอาการปวดได้ 75-100(24) ภายหลังการผ่าตัดพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 60-100 มีอาการปวดดีขึ้นทันที(25) การศึกษาแบบ RCT ซึ่งเปรียบเทียบผลการผ่าตัดผ่านกล้องกับการไม่ให้การรักษา หรือการผ่าตัดหลอก พบว่าภายในระยะ 6 เดือนแรกหลังผ่าตัด ร้อยละ 63-80 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการจี้ทำลายโรค (ablation) หรือตัดรอยโรคออก (excision) มีอาการดีขึ้นหรืออาการปวดหายไป ในขณะที่ร้อยละ 23-32 ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับกาจี้ทำลายรอยโรคมีอาการดีขึ้น(26, 27) จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) 10 รายงานการศึกษาแบบ RCT (Cochrane review) ในปี พ.ศ.2557(28) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยลดอาการปวดโดยรวม (overall pain) ได้ดีกว่าการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว (diagnostic laparoscopy only) และพบว่าการจี้ทำลายรอยโรค หรือตัดรอยโรคออกได้พบในการรักษาอาการปวดไม่แตกต่างกัน แต่ผลการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2560(29) ที่เปรียบเทียบการจี้ทำลายรอยโรคและการตัดรอยโรคออก ณ เวลา 12 เดือนหลังผ่าตัดพบว่าทั้งสองกลุ่มอาการปวดดีขึ้น

การกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ใกล้เคียงกับการรักษาด้วยยาโดยมีการกลับเป็นซ้ำที่ 1 ปีหลังผ่าตัดร้อยละ 10 และหลังผ่าตัด 5-7 ปีพบได้ร้อยละ 40-50 การเลาะผนังถุงน้ำออกมีผลในการบรรเทาอาการปวดในระยะยาวได้ดีกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ไม่ได้ผล แต่พบว่าโรคยังคงมีอยู่ได้ โดยเฉพาะรอยโรคแบบ DIE และอาจจะมีการกลับเป็นซ้ำได้ในผู้ป่วยบางราย ในรายที่ผ่าตัดทำได้ยาก อาจจะมีเนื้อเยื่อรังไข่ที่ทำงานหลงเหลืออยู่ ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวด เรียกว่ากลุ่มอาการ ovarian remnant (ovarian remnant syndrome)(30-32) โดยปัจจัยเสี่ยงสำหรับการคงอยู่และการกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดมดลูกได้แก่ การเก็บรังไข่ไว้ การผ่าตัดเอารอยโรคออกไม่หมด และการให้เอสโทรเจนหลังผ่าตัด(33) โดยพบได้ร้อยละ 10 และต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ร้อยละ 3.7

10.ผลต่อความสามารถในการมีบุตร

ผลของการผ่าตัดต่อความสามารถในการมีบุตรของผู้ป่วยที่มีรอยโรคระยะ 1-2 ได้มาจากการศึกษาแบบ RCT 2 การศึกษาในปี 2553 ในประเทศแคนนาดาและอิตาลี(34, 35) พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลีนิค (clinical pregnancy rate) และมีรายงานการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2557 พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้อวเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว สำหรับผู้ป่วยในระยะ 3-4 ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยาหรือการไม่รักษา มีเพียงรายงานผู้ป่วย (case series) พบว่า อัตราการตั้งครรภ์สะสมใน 1-3 ปีหลังการรักษาโดยการผ่าตัดประมาณร้อยละ 50 สำหรับผู้ป่วยที่มี endometriotic cyst(36) และ ประมาณร้อยละ 30 สำหรับผู้ป่วยที่มี complete cul de sac obliteration(36)

สำหรับ endometriotic cyst การเลาะผนังถุงน้ำออกมีประสิทธิภาพมากกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน โดยในกลุ่มที่ทำการเลาะผนังถุงน้ำออกมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 61 ในขณะในกลุ่มที่ที่ทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านในมีอัตราการตั้งครรภ์ ร้อยละ 23(37) การใช้ adhesion barrier ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าสามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์หลังผ่าตัด

อ้างอิง(Reference)

1. Arne Vanhie TMDH. Berek & Novak’s Gynecology.2020 16th.

2. Kalaitzopoulos DR, Lempesis IG, Samartzis N, Kolovos G, Dedes I, Daniilidis A, et al. Leptin concentrations in endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Reproductive Immunology. 2021;146:103338.

3. Wang C, Liang Z, Liu X, Zhang Q, Li S. The association between endometriosis, tubal ligation, hysterectomy and epithelial ovarian cancer: meta-analyses. International journal of environmental research and public health. 2016;13(11):1138.

4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422-69.

5. Suginami H. A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing, endometriosis occurring in unusual sites and instances. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;165(1):214-8.

6. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biology of reproduction. 2015;92(3):64, 1-10.

7. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, Farquhar C, Jordan V, Scheffers CS, et al. Blood biomarkers for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(5).

8. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction. 2014;29(3):400-12.

9. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(2).

10. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and sterility. 2010;94(5):1609-15.

11. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human reproduction. 2005;20(10):2698-704.

12. Hemmings R, Bissonnette F, Bouzayen R. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic ovarian fenestration and coagulation. Fertility and sterility. 1998;70(3):527-9.

13. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertility and sterility. 2001;76(4):662-5.

14. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane database of systematic reviews. 2008(2).

15. Donnez J, Pirard C, Smets M, Jadoul P, Squifflet J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):329-48.

16. Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(3):292-8.

17. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Human Reproduction. 2010;25(8):1949-58.

18. Latthe P, Proctor M, Farquhar C, Johnson N, Khan K. Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea: a systematic review of effectiveness. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(1):4-15.

19. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertility and sterility. 1995;64(5):898-902.

20. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(3):557-71.

21. Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis GB. Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstetrics & Gynecology. 1995;86(4):512-5.

22. Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Group AARS. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertility and sterility. 2007;88(5):1413-26.

23. Coad J, Donnez J. Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP* adhesion barrier gel. Fertility and sterility. 2007;87(3):485-9.

24. Nezhat C, Hood J, Winer W, Nexhat F, Crowgey S, Garrison C. Videolaseroscopy and laser laparoscopy in gynaecology. British journal of hospital medicine. 1987;38(3):219-24.

25. Adamson D, editor Surgical management of endometriosis. Seminars in reproductive Medicine; 2003: Copyright© 2003 by Thieme Medical Publishers, Inc., 333 Seventh Avenue, New ….

26. Schattman GL. Treatment of chronic pelvic pain in patients with endometriosis. Human Reproduction. 2002;17(4):1128-9.

27. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertility and sterility. 2004;82(4):878-84.

28. Juhasz-Böss I, Laschke M, Müller F, Rosenbaum P, Baum S, Solomayer E, et al. Endometriosis: survey of current diagnostic and therapeutic options and latest research work. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2014;74(08):733-42.

29. Pundir J, Omanwa K, Kovoor E, Pundir V, Lancaster G, Barton-Smith P. Laparoscopic excision versus ablation for endometriosis-associated pain: an updated systematic review and meta-analysis. Journal of minimally invasive gynecology. 2017;24(5):747-56.

30. Clayton R, Hawe J, Love J, Wilkinson N, Garry R. Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo‐oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1999;106(7):740-4.

31. Dmowski W, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1988;26(1):93-103.

32. Rana N, Rotman C, Hasson HM, Redwine DB, Dmowski WP. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for severe pelvic endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996;3(3):423-6.

33. Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramón O, Rodrı́guez-Escudero FJ. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertility and sterility. 2002;77(2):303-8.

34. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S, Endometriosis CCGo. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. New England Journal of Medicine. 1997;337(4):217-22.

35. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Human Reproduction (Oxford, England). 1999;14(5):1332-4.

36. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 1994;171(6):1488-505.

37. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Human Reproduction. 2009;24(2):254-69.

Medical Nutrition Therapy in Pregnancy with Gestational Diabetes Mellitus
โภชนบำบัดทางการแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

นพ.ศิรวิทย์ ทองสุก
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

โภชนบำบัดทางการแพทย์ หรือ medical nutritional therapy (MNT) คือ กระบวนการวางแผนการปรับเปลี่ยนอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานโดยขึ้นอยู่กับความสามารถในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด รูปแบบการใช้ชีวิตประจำวัน และปัจจัยต่าง ๆ ที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เป็นต้น ซึ่งสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นควรต้องได้รับคำแนะนำทางด้านโภชนาการกับนักโภชนากรเพื่อให้ได้เป้าหมายดังนี้(1)

1. ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย
2. ป้องกันการเกิดภาวะคีโตนในเลือดสูง
3. ได้รับสารอาหารที่ครบถ้วนเพียงพอต่อความต้องการของมารดาและทารกในครรภ์
4. น้ำหนักมารดาขึ้นตามเกณฑ์ของดัชนีมวลกาย
5. ทารกในครรภ์และหลังคลอดมีสุขภาพที่ดี

จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าการให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดทางการแพทย์ให้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอดอาหาร (fasting glucose) ได้ 24.07 มก/ดล และลดระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหาร (postprandial glucose) ได้ 27.78 มก/ดล ซึ่งถือว่าลดได้อย่างมากและมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้ยังช่วยลดความต้องการการรักษาด้วยยา ทารกแรกคลอดมีน้ำหนักน้อยกว่า และลดอัตราการเกิดภาวะทารกน้ำหนักเกินเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุม(2) นอกจากนี้ข้อแนะนำขององค์กรต่าง ๆ เช่น the Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS), the American Dietetic Association (ADA)(3), the Canadian Diabetes Association (CDA), the National Institute for Health and Care Excellence (NICE)(4) และสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทย(5) แนะนำให้ MNT เป็นทางเลือกแรกในการดูแลรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และ MNT ควรทำโดยนักกำหนดอาหาร (dietitian) หรือบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญและประสบการณ์ในการรักษาภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (a qualified professional with experience in the management of GDM)(6)

ความสำคัญของภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus; GDM) เป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน ทั้งนี้เนื่องจากในปัจจุบันโลกได้มีการพัฒนาไปมากในด้านการอุปโภคบริโภค โดยเฉพาะทางด้านอุตสาหกรรมอาหาร ไม่ว่าจะเป็นการแปรรูปอาหารต่าง ๆ การยืดอายุอาหารได้นานขึ้น และมีความสะดวกสบายในการเข้าถึงแหล่งอาหารได้มากขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารฟาสต์ฟู้ดย่อมส่งผลต่อสุขภาพตามมาอย่างแน่นอน จากการเก็บรวบรวมสถิติในปี ค.ศ. 2015 ทั่วโลกมีสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจำนวน 199.5 ล้านคน และคาดว่าปี ค.ศ. 2030 อาจเพิ่มจำนวนสูงขึ้นถึง 313.3 ล้านคน(7)ในประเทศไทยจากการเก็บรวบรวมข้อมูลในปี ค.ศ. 2016 พบภาวะเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ร้อยละ 16.2(8)

การที่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานเกิดขึ้นนั้นย่อมส่งผลต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ตัวอย่างผลกระทบต่อมารดา เช่น เบาหวานเข้าจอประสาทตา โรคไตจากเบาหวาน ครรภ์เป็นพิษ ติดเชื้อง่าย และมีความเสี่ยงที่จะเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในอนาคตด้วย ส่วนผลกระทบต่อทารก เช่น ภาวะแท้ง คลอดก่อนกำหนด มีความผิดปกติทางกายภาพ ภาวะทารกตัวโต ภาวะตายในครรภ์ไม่ทราบสาเหตุ เป็นต้น(9) อย่างไรก็ตามภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์เป็นภาวะที่สามารถตรวจพบได้จากการประเมินความเสี่ยงร่วมกับการตรวจคัดกรองโดยใช้น้ำตาลกลูโคส 50 กรัม(10) ซึ่งหากตรวจพบภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้เร็วก็จะสามารถให้การดูแลรักษาได้อย่างถูกต้องเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ดังตัวอย่างข้างต้น นำมาซึ่งการคลอดที่ปลอดภัยทั้งมารดาและทารก(11) เป้าหมายของการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นคือการควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติซึ่งสตรีตั้งครรภ์ส่วนใหญ่จะสามารถควบคุมได้ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและควบคุมอาหาร(12)

ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับแนะนำในการปฏิบัติตัวเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและบริโภคอาหารในปริมาณและสัดส่วนที่เหมาะสม อย่างไรก็ตามการควบคุมอาหารที่เคร่งครัดหรือจำกัดปริมาณมากเกินไปอาจนำไปสู่การเกิดภาวะคีโตนในร่างกายสูง ภาวะน้ำตาลต่ำในสตรีตั้งครรภ์ หรือเกิดภาวะการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช้ากว่าเกณฑ์ได้(13) ดังนั้นการให้ความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องแก่สตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานจึงเป็นเรื่องสำคัญ

ในปัจจุบันมีการศึกษาและการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์มาช่วยในการให้ความรู้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน จากหลายการศึกษาพบว่าการใช้โภชนบำบัดทางการแพทย์ร่วมกับการออกกำลังกายและการตรวจวัดระดับน้ำตาลเป็นประจำ สามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อนในมารดาและในทารกได้ระหว่างตั้งครรภ์ได้ทั้งในเชิงระยะสั้นและระยะยาว (ตารางที่1)(14) แต่อย่างไรก็ตามการตระหนักถึงความสำคัญของภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ของสตรีตั้งครรภ์และครอบครัวก็เป็นปัจจัยนึงที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพของการรักษาเช่นกัน

ตารางที่ 1 แสดงภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในสตรีที่มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์

ข้อแนะนำในการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์

จากที่กล่าวไปข้างต้นการใช้โภชนบำบัดการทางแพทย์มาร่วมใช้ในการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการบริโภคอาหารที่เหมาะสมแก่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์นั้นจึงมีความจำเป็นเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารก โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับพลังงานและสารอาหารในแต่ละประเภทดังนี้(14)

1. ปริมาณพลังงาน (calories intake) (6, 15, 16)

แม้ว่ามีข้อมูลการศึกษาที่จำกัดในการระบุปริมาณพลังงาน (แคลอรี่) ที่เหมาะสมที่สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรได้รับ แต่มีข้อมูลชัดเจนว่าไม่แนะนำให้มีการลดน้ำหนักในสตรีตั้งครรภ์ เนื่องจากการควบคุมและการจำกัดอาหารอย่างเข้มงวดนั้นอาจจะส่งผลต่อการเปลี่ยนไปใช้กรดไขมันปริมาณมาก ซึ่งส่งผลให้เกิดภาวะคีโตนสูงในร่างกายและส่งผลต่อการพัฒนาทางด้านสมองของทารกในอนาคตได้ นอกจากนี้การเพิ่มน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์ให้เหมาะสมตามอายุครรภ์แต่ละไตรมาสเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายรวมไปถึงสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ด้วย ปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงปริมาณพลังงานที่สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับและน้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในแต่ละไตรมาส

1. คาร์โบไฮเดรต (carbohydrate) (17-19)

การควบคุมการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตถือเป็นเรื่องที่ยอมรับในสตรีตั้งครรภ์มีภาวะเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ เนื่องจากมีหลายการศึกษาสนับสนุนว่าการควบคุมอาหารจำพวกอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตสามารถลดภาวะเบาหวานในระยะยาวของสตรีตั้งครรภ์และลดภาวะการเกิดทารกตัวโตและการตายคลอดได้อย่างมีนัยสำคัญ จากการศึกษาของ Jovanovic-Peterson พบว่าการจำกัดคาร์โบไฮเดรตสำหรับการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ลดความเสี่ยงต่อการกำเนิดทารกตัวโต (20) แต่ในปีค.ศ. 2018 มีการศึกษาการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) จากการศึกษาวิจัยจำนวน 18 การศึกษาพบว่าการเลือกรับประทานอาหารที่มีประโยชน์และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหารโดยที่ไม่ได้จำกัดการรับประทานอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตก็สามารถช่วยลดระดับน้ำตาลหลังอาหารในเลือดและน้ำหนักทารกได้ โดยชนิดของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่แนะนำคือ คาร์โบไฮเดรตเชิงซ้อน เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีต เป็นต้น ซึ่งมีผลการศึกษาพบว่า สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการจำกัดปริมาณคาร์โบไฮเดรต(18)โดยสมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ได้รับปริมาณคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 175 กรัมต่อวันซึ่งคิดเป็นประมาณร้อยละ 35-50 ของปริมาณแคลอรี่ทั้งหมด(7)

การแบ่งมื้ออาหาร มีหลายการศึกษาสนับสนุนการแบ่งอาหารออกเป็นหลาย ๆ มื้อ เนื่องจากพบว่าการกระจายมื้ออาหารนั้นสามารถควบคุมระดับในตาลในกระแสเลือดมารดาซึ่งส่งผลต่อทารกเช่นเดียวกันได้ดีกว่าการไม่แบ่งมื้ออาหาร แต่ทั้งนี้จะแบ่งเป็นกี่มื้อนั้นขึ้นอยู่กับหลาย ๆ ปัจจัย เช่น ดัชนีมวลกายของสตรีตั้งครรภ์ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ระดับน้ำตาลในเลือดทั้งก่อนและหลังอาหาร การเกิดภาวะคีโตนในเลือด เป็นต้น โดยคำแนะนำทั่วไปมักจะแบ่งมื้ออาหารออกเป็น 3 มื้อหลัก คือ มื้อเช้า กลางวัน และมื้อเย็น โดยแบ่งอัตราส่วนของอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตที่ต้องบริโภคต่อวันในแต่ละมื้อเป็นร้อยละ เช่น ร้อยละ 10-20 ในมื้อเช้า, ร้อยละ 20-30 ในมื้อกลางวัน และร้อยละ 30-40 ในมื้อเย็น ตามลำดับ และบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตประมาณร้อยละ 5-10 ในมื้ออาหารว่างอีก 3 มื้อต่อวัน จากอัตราส่วนการแบ่งมื้ออาหารดังกล่าวจะเห็นได้ว่าในมื้อเช้ามีอัตราส่วนของการบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตน้อยที่สุดเมื่อเทียบกับมื้ออื่น ๆ เนื่องจากในช่วงเช้าโดยทั่วไปร่างกายจะมีการผลิตฮอร์โมนคอร์ติซอล (cortisol) ซึ่งจะส่งผลเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือดค่อนข้างมาก ดังนั้นการลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลงประมาณ 15-30 กรัม จะช่วยลดภาวะน้ำตาลในเลือดสูงของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหวานได้

อาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index food) การรับประทานอาหารประเภทค่าดัชนีน้ำตาลต่ำเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน การแบ่งชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลต่ำนั้นเป็นการจัดลำดับอาหารกลุ่มแป้งหรือคาร์โบไฮเดรตว่ามีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือดมากน้อยเพียงใดหลังจากที่กินอาหารชนิดนั้น ๆ ไปแล้ว 1-2 ชั่วโมง โดยกำหนดค่าดัชนีน้ำตาล (glycemic index; GI) เป็นระดับตั้งแต่ 0-100 อาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลสูง (high glycemic index) หรือมีค่าดัชนีน้ำตาลมากกว่า 70 จะถูกดูดซึมได้เร็วและทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นสูงและเร็วกว่าอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำ (low glycemic index) หรือมีมีค่าดัชนีน้ำตาลน้อยกว่า 55 ซึ่งจะถูกย่อยช้าและกลูโคสถูกดูดซึมเข้าไปในกระแสเลือดอย่างช้า ๆ ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดขึ้นช้ากว่าและคงอยู่ในกระแสเลือดนานไปด้วย ชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาลแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงชนิดของอาหารตามค่าดัชนีน้ำตาล

จากการศึกษาของ Grant และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถนำไปปรับใช้ในชีวิตประจำวันได้ง่ายและช่วยควบคุมระดับน้ำตาลหลังรับประทานอาหารให้ได้ตามเป้าหมายมากกว่ากลุ่มควบคุม(21) การศึกษาของ Mahajan และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาล สามารถช่วยให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ต่อมารดาและทารกดี และยังทำให้สตรีตั้งครรภ์สามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างต่อเนื่องในระยะยาวโดยไม่เกิดภาวะเครียดจากการควบคุมอาหารมากเกินไป(22) การศึกษาของ Louie และคณะพบว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีกว่าการรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลปานกลาง (moderate glycemic index)(23) นอกจากนี้การรับประทานอาหารที่มีค่าดัชนีน้ำตาลต่ำยังช่วยลดการใช้อินซูลินระหว่างตั้งครรภ์โดยไม่ทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์แย่ลง(24) และช่วยลดระดับไขมันในเลือดอีกด้วย(25)

อาหารประเภทกากใย (fiber) สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำให้บริโภคอาหารประเภทกากใยอย่างน้อย 28 กรัมต่อวัน เนื่องจากอาหารประเภทกากใยสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดหลังอาหารได้ดี มีการศึกษาพบว่าการบริโภคอาหารประเภทกากใยประมาณ 80 กรัมต่อวัน สามารถลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะทารกตัวโต และมีผลต่อระบบทางเดินอาหารน้อย(26) ตัวอย่างอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ธัญพืช ผัก ผลไม้ เป็นต้น

1. โปรตีน (protein)(14)

โปรตีนเป็นประเภทอาหารที่ความสำคัญอย่างมากต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกในครรภ์ สมาคมโรคเบาหวานประเทศสหรัฐอเมริกา (the american diabetes association, ADA) แนะนำว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ควรบริโภคโปรตีนอย่างน้อย 71 กรัมต่อวัน จากการศึกษาวิจัยความต้องการของโปรตีนของสตรีตั้งครรภ์ในแต่ละช่วงอายุครรภ์พบว่ามีการต้องการของโปรตีนเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจากปริมาณ 1.2 กรัม/กิโลกรัม/วัน ที่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ เพิ่มเป็น 1.52 กรัม/กิโลกรัม/วัน เมื่ออายุครรภ์มากกว่านั้น ตัวอย่างอาหารประเภทโปรตีนที่แนะนำในสตรีตั้งครรภ์ เช่น ไข่ ถั่วเหลือง ถั่ว เนื้อที่ไร้มัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาหารทะเลและปลา ซึ่งอุดมไปด้วยเหล็ก โปรตีน โอเมกาสาม (omega 3) ซึ่งช่วยส่งเสริมเกี่ยวกับการพัฒนาสมองของทารกในครรภ์ด้วย แต่ทั้งนี้อาหารทะเลอาจจะต้องเลือกรับประทานอย่างระมัดระวังเนื่องจากอาจมีโลหะหนักปนมากับอาหารทะเล(27) ซึ่งส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้

1. ไขมัน (fat)

การบริโภคอาหารประเภทไขมันนั้นแนะนำให้บริโภคเท่าที่จำเป็นโดยคิดเป็นร้อยละ 20-35 ของพลังงานทั้งหมดต่อวัน และไม่แนะนำให้บริโภคอาหารที่มีกรดไขมันอิ่มตัว (saturated fatty acid) และกรดไขมันทรานส์ (trans fatty acid) จากที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าควรบริโภคอาหารประเภทคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่เหมาะสมโดยไม่จำกัดปริมาณมากเกินไป ซึ่งจะทำให้สตรีตั้งครรภ์ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมไปบริโภคอาหารประเภทไขมันแทนในปริมาณที่มากขึ้น และการบริโภคอาหารที่มีไขมันสูงปริมาณมากนั้นจะส่งผลทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลินตามมา นอกจากนี้มีการศึกษาพบว่าการมีระดับไตรกลีเซอไรด์ (triglyceride) และกรดไขมันอิสระ (free fatty acid) ในเลือดสูงมีความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะทารกตัวโต เนื่องจากไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระสามารถส่งผ่านรกไปหาทารกได้(28)

อาหารประเภท DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) เป็นการรับประทานอาหารที่ช่วยให้ผู้ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงสามารถควบคุมความดันโลหิตได้ดียิ่งขึ้น โดยจะเน้นการกินผัก ผลไม้ ธัญพืช และเนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการรับประทานอาหารประเภท DASH นั้นสามารถลดระดับไตรกลีเซอไรด์และกรดไขมันอิสระในเลือดลงได้ รวมถึงลดระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) ลดความดันโลหิต และช่วยลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้ด้วย(29)

1. วิตามินและแร่ธาตุ (vitamins and minerals)(30, 31)

ภาวะตั้งครรภ์นั้นถือเป็นช่วงเวลามีความต้องการวิตามินและแร่ธาตุสูงเมื่อเทียบกับช่วงเวลาอื่น ๆ ในชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรดโฟลิค (folic acid) ซึ่งแนะนำให้สตรีตั้งครรภ์ทุกรายได้รับอย่างน้อย 0.4 มิลลิกรัมต่อวัน และ 4 มิลลิกรัมต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่เคยมีลูกเป็นโรคในกลุ่ม neural tube defects (NTDs) เนื่องจากมีความจำเป็นต่อการเจริญเติบโตของเซลล์ต่าง ๆ รวมถึงการพัฒนาการด้านสมองของทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้รับประทานก่อนการตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือนจนถึงประมาณอายุครรภ์ 12 สัปดาห์

วิตามินซีและอี (vitamin C and E) จะมีส่วนช่วยในการต้านอนุมูลอิสระ คล้ายกับการทำลายสารพิษหรือของเสียที่เกิดขึ้นในตัวทารก และพบว่าวิตามันซีและอียังช่วยลดการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษได้อีกด้วย (เพิ่ม reference)

วิตามินดี (vitamin D) จากการศึกษาของ Asemmi และคณะศึกษาเปรียบเทียบระดับน้ำตาลในเลือดระหว่างกลุ่มที่ได้รับวิตามินดีกับกลุ่มควบคุมพบว่ากลุ่มที่ได้รับวิตามินดี 50,000 IU ปริมาณ 2 โดส เป็นระยะเวลา 6 สัปดาห์สามารถลดระดับน้ำตาลในเลือดก่อนอาหาร และลดภาวะดื้อต่ออินซูลินได้อย่างมีนัยสำคัญ(32)

แคลเซียม (calcium) มีความจำเป็นอย่างมากในระยะตั้งครรภ์เนื่องจากมีประโยชน์ต่อการสร้างกระดูกของมารดาและทารกโดยแนะนำให้บริโภคอย่างน้อย 900-1000 มิลลิกรัมต่อวัน และรับประทานพร้อมกับมื้ออาหารเพื่อประสิทธิภาพในการดูดซึม

1. สารอาหารประเภทอื่น ๆ

สารทดแทนความหวาน (sweeteners) สตรีตั้งครรภ์สามารถบริโภคสารทดแทนความหวานที่ผ่านการรับรองจากองค์กรอาหารและยาประเทศสหรัฐอเมริกา (United states food and drug administration, US-FDA) ได้ แต่ควรบริโภคในปริมาณที่เหมาะสม โดยชนิดของสารทดแทนความหวานที่ได้รับการรับรองว่าสามารถใช้ได้และปลอดภัยต่อมารดาและทารก เช่น Aspartame, Sucralose, Neotame, Advantame, Xylitol, Sorbitol และ Stevia เป็นต้น ดังแสดงในตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงชนิดของสารทดแทนความหวานและปริมาณที่แนะนำให้บริโภคต่อวันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์(33)

คาเฟอีน (caffeine) ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานนั้นสามารถบริโภคได้แต่ควรจำกัดปริมาณไม่เกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน

1. อาหารที่ควรหลีกเลี่ยง
2. ไม่กินเนื้อสัตว์ติดมัน เช่น หมูสามชั้น คอหมู หนังไก่ หนังเป็ด ไส้กรอก เป็นต้น
3. ไม่กินขนมที่มีรสหวาน เช่น ไอศกรีม หวานเย็น ช็อคโกแลต หมากฝรั่ง ลูกอม เยลลี่ เป็นต้น
4. ไม่ดื่มเครื่องดื่มรสหวาน เช่น น้ำอัดลม ชาเย็นน้ำปั่น น้ำผลไม้รสเปรี้ยว
5. ไม่กินขนม เช่น เค้ก พายโดนัท
6. ไม่เติมเครื่องปรุงรสเค็ม เช่น น้ำปลา ซีอิ๊วดำ แมกกี้
7. ไม่เติมน้ำตาลในอาหาร
8. ไม่กินของหมักดอง
9. ไม่ดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์

การติดตามระดับน้ำตาลและเป้าหมายของระดับน้ำตาลในเลือด(7)

การติดตามระดับน้ำตาลด้วยตัวเอง (self-monitoring of blood glucose; SMBG) เป็นสิ่งที่สตรีตั้งครรภ์สามารถทำได้เองที่บ้าน ทำได้โดยการเจาะเลือดปลายนิ้วเพื่อตรวจระดับน้ำตาลก่อนรับประทานอาหาร และที่ 1 หรือ 2 ชั่วโมงหลังรับประทานอาหาร โดยเป้าหมายของระดับน้ำตาลไม่ควรสูงกว่า 95, 140, 120 มก/ดล ตามลำดับ หรืออาจตรวจติดตามโดยการนัดเจาะเลือดในสถานพยาบาลอย่างสม่ำเสมอ เช่น ทุก 2-4 สัปดาห์ เป็นต้น ขึ้นอยู่กับระดับการควบคุมน้ำตาลในเลือด และหากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมาย ควรปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อ

นอกจากนี้การบันทึกอาหารที่รับประทานในสมุดบันทึกอาหาร (food record form) เป็นรูปแบบของการวัดผลของการควบคุมอาหารเพื่อที่จะได้ทราบถึงชนิดและปริมาณอาหารที่บริโภคกับผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือด ส่งผลให้สตรีตั้งครรภ์สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ได้ผลลัพธ์ตามเป้าหมายอย่างทันท่วงที

เอกสารอ้างอิง (References)

1. Bantle JP, Wylie-Rosett J, Albright AL, Apovian CM, Clark NG, Franz MJ, et al. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes care. 2008;31:S61-S78.

2. Hernandez TL, Brand-Miller JC. Nutrition therapy in gestational diabetes mellitus: time to move forward. Diabetes Care. 2018;41(7):1343-5.

3. Rudland VL, Price SA, Hughes R, Barrett HL, Lagstrom J, Porter C, et al. ADIPS 2020 guideline for pre‐existing diabetes and pregnancy. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2020;60(6):E18-E52.

4. Lazzerini M, Armocida B, Valente EP, Berdzuli N. Antenatal screening practices in the WHO European Region: a mixed methods study. Journal of Global Health. 2020;10(2).

5. แนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน ส. 2560.

6. Moreno-Castilla C, Mauricio D, Hernandez M. Role of medical nutrition therapy in the management of gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2016;16(4):22.

7. Association AD. 14. Management of diabetes in pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes—2021. Diabetes Care. 2021;44(Supplement 1):S200-S10.

8. ประภัทร วานิชพงษ์พันธุ์ ตเ. ตำราสูติศาสตร์. กรุงเทพมหานคร: กรุงเทพฯ ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล มหาวิทยาลัยมหิดล; 2560.

9. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Obstetrícia de Williams-25: McGraw Hill Brasil; 2021.

10. Mellitus GD. ACOG practice bulletin. ACOG: Washington, DC, USA. 2018.

11. Cao X, Wang Z, Yang C, Mo X, Xiu L, Li Y, et al. Comprehensive intensive therapy for Chinese gestational diabetes benefits both newborns and mothers. Diabetes technology & therapeutics. 2012;14(11):1002-7.

12. Dornhorst A, Nicholls JS, Probst F, Paterson CM, Hollier KL, Elkeles RS, et al. Calorie restriction for treatment of gestational diabetes. Diabetes. 1991;40(Supplement 2):161-4.

13. Magee MS, Knopp RH, Benedetti TJ. Metabolic effects of 1200-kcal diet in obese pregnant women with gestational diabetes. Diabetes. 1990;39(2):234-40.

14. Vasile FC, Preda A, Ștefan AG, Vladu MI, Forțofoiu M-C, Clenciu D, et al. An Update of Medical Nutrition Therapy in Gestational Diabetes Mellitus. Journal of Diabetes Research. 2021;2021.

15. Kleinwechter H, Schäfer-Graf U, Bührer C, Hoesli I, Kainer F, Kautzky-Willer A, et al. German Association for Gynaecology and Obstetrics. Gestational diabetes mellitus (GDM) diagnosis, therapy and follow-up care: Practice Guideline of the German Diabetes Association (DDG) and the German Association for Gynaecologyand Obstetrics (DGGG). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2014;122(7):395-405.

16. Qian M, Wu N, Li L, Yu W, Ouyang H, Liu X, et al. Effect of Elevated Ketone Body on Maternal and Infant Outcome of Pregnant Women with Abnormal Glucose Metabolism During Pregnancy. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy. 2020;13:4581.

17. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes. Journal of the American College of Nutrition. 1990;9(4):320-5.

18. Yamamoto JM, Kellett JE, Balsells M, Garcia-Patterson A, Hadar E, Solà I, et al. Gestational diabetes mellitus and diet: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials examining the impact of modified dietary interventions on maternal glucose control and neonatal birth weight. Diabetes Care. 2018;41(7):1346-61.

19. Louie JC-Y, Flood V, Turner N, Everingham C, Gwynn J. Methodology for adding glycemic index values to 24-hour recalls. Nutrition. 2011;27(1):59-64.

20. Jovanovic-Peterson L, Peterson CM, Reed GF, Metzger BE, Mills JL, Knopp RH, et al. Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;164(1):103-11.

21. Grant SM, Wolever TM, O’Connor DL, Nisenbaum R, Josse RG. Effect of a low glycaemic index diet on blood glucose in women with gestational hyperglycaemia. Diabetes research and clinical practice. 2011;91(1):15-22.

22. Mahajan A, Donovan LE, Vallee R, Yamamoto JM. Evidenced-based nutrition for gestational diabetes mellitus. Current diabetes reports. 2019;19(10):1-10.

23. Louie JCY, Markovic TP, Perera N, Foote D, Petocz P, Ross GP, et al. A randomized controlled trial investigating the effects of a low–glycemic index diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes mellitus. Diabetes care. 2011;34(11):2341-6.

24. Moses RG, Barker M, Winter M, Petocz P, Brand-Miller JC. Can a low–glycemic index diet reduce the need for insulin in gestational diabetes mellitus?: A randomized trial. Diabetes care. 2009;32(6):996-1000.

25. Ma W-J, Huang Z-H, Huang B-X, Qi B-H, Zhang Y-J, Xiao B-X, et al. Intensive low-glycaemic-load dietary intervention for the management of glycaemia and serum lipids among women with gestational diabetes: a randomized control trial. Public Health Nutrition. 2015;18(8):1506-13.

26. Reece E, Hagay Z, Gay L, Oconnor T, DeGennaro N, Homko C, et al. A RANDOMIZED CLINICAL-TRIAL OF A FIBER-ENRICHED DIABETIC DIET VS THE STANDARD AMERICAN-DIABETES-ASSOCIATION RECOMMENDED DIET IN THE MANAGEMENT OF DIABETES-MELLITUS IN PREGNANCY. Journal of Maternal-Fetal Investigation. 1995;5(1):8-12.

27. Storelli M, Marcotrigiano G. Fish for human consumption: risk of contamination by mercury. Food Additives & Contaminants. 2000;17(12):1007-11.

28. DiPietro L, Buchner DM, Marquez DX, Pate RR, Pescatello LS, Whitt-Glover MC. New scientific basis for the 2018 US Physical Activity Guidelines. Journal of sport and health science. 2019;8(3):197.

29. Asemi Z, Samimi M, Tabassi Z, Esmaillzadeh A. The effect of DASH diet on pregnancy outcomes in gestational diabetes: a randomized controlled clinical trial. European journal of clinical nutrition. 2014;68(4):490-5.

30. Blumer I, Hadar E, Hadden DR, Jovanovič L, Mestman JH, Murad MH, et al. Diabetes and pregnancy: an endocrine society clinical practice guideline. The journal of clinical endocrinology & Metabolism. 2013;98(11):4227-49.

31. Fu Z-m, Ma Z-z, Liu G-j, Wang L-l, Guo Y. Vitamins supplementation affects the onset of preeclampsia. Journal of the Formosan Medical Association. 2018;117(1):6-13.

32. Asemi Z, Tabassi Z, Samimi M, Fahiminejad T, Esmaillzadeh A. Favourable effects of the Dietary Approaches to Stop Hypertension diet on glucose tolerance and lipid profiles in gestational diabetes: a randomised clinical trial. British journal of nutrition. 2013;109(11):2024-30.

33. Food U, Administration D. Additional information about high-intensity sweeteners permitted for use in food in the United States. US Food and Drug Administration: Silver Spring, MD, USA. 2018.

การตรวจทางพันธุกรรมสำหรับทารกระหว่างการตั้งครรภ์ (Prenatal Genetic Test )

พญ. พันธุ์ชิตา พงศ์ศุภสมิทธิ์
รศ.ดร.นพ.วีรวิทย์ ปิยะมงคล

ผู้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับทางเลือกในการตรวจสารทางพันธุกรรมของทารกเพื่อตรวจคัดกรองภาวะโครโมโซมมากกว่าหรือน้อยกว่าปกติ (Aneuploidy) และการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคทางพันธุกรรมก่อนคลอด (1) โดยการตรวจทางสารพันธุกรรมนั้นจะแบ่งเป็น การตรวจเพื่อคัดกรอง (Prenatal genetic screening) และ การตรวจเพื่อวินิจฉัย (Prenatal genetic diagnosis) ในปัจจุบันวิธีการตรวจเพื่อคัดกรองได้แก่ การตรวจ Cell free fetal DNA ซึ่งในเป็นวิธีที่นิยมใช้เนื่องจากมีความน่าเชื่อถือมาก และลดการทำหัตถการรุกล้ำแก่ทารกในครรภ์ ในส่วนการตรวจสารทางพันธุกรรมเพื่อการวินิจฉัยที่นิยมใช้ได้แก่ การตรวจ Cytogenetic analysis หรือ karyotyping (Classical cytogenetics/chromosome banding technique), การตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization (Molecular cytogenetic), การตรวจ Quantitative fluorescence polymerase chain reaction (QF-PCR), การตรวจ Chromosomal microarray analysis และ การตรวจ Whole genome sequencing หรือ whole exome sequencing โดยการตรวจวิธีนี้จะถูกเลือกทำในบางกรณีเท่านั้น และ ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีการตรวจเป็นประจำ สิ่งส่งตรวจนั้นสามารถนำมาจากน้ำคร่ำหรือชิ้นเนื้อรก และทำการเพิ่มจำนวนสารทางพันธุกรรม(DNA) จากสิ่งส่งตรวจโดยใช้วิธีการ Polymerase chain reaction (PCR) (2)

สำหรับการเลือกใช้เทคนิคการตรวจนั้นขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการตรวจหาอะไร ซึ่งหลัก ๆ แล้วจะสามารถแบ่งการทดสอบเป็นสามอย่าง คือการตรวจหายีนส์กลายพันธุ์ (mutation detection), การตรวจหาโครโมโซมที่ผิดปกติ cytogenetic studies และ การตรวจ Genotyping method ซึ่งในที่นี่จะขอกล่าวถึงการตรวจที่มีการนำมาใช้กับการตรวจทางพันธุกรรมในทารกระหว่างตั้งครรภ์ (3)

เทคนิคการตรวจทางพันธุศาสตร์

การตรวจ Standard cytogenetic analysis หรือ Karyotype analysis

เป็นการตรวจที่ใช้บ่อยในการหาโครโมโซมที่ผิดปกติ โดยความผิดปกติ หรือการเปลี่ยนแปลงของโครโมโซมที่สามารถตรวจได้จากวิธีนี้มักจะต้องมีขนาดใหญ่ เช่น Translocation, Large deletion หรือ Aneuploidy โดยการทำ Karyotyping นั้นจะสามารถตรวจหาจำนวนโครโมโซมที่ผิดปกติ เช่น กลุ่มโรค Aneuploidy และสามารถตรวจหา Balanced หรือ Unbalanced structural rearrangement ของโครโมโซมที่มีขนาดอย่างน้อย 5-10 Mega base ขึ้นไป(1, 2) โดยความน่าเชื่อถืออยู่ที่ร้อยละ 99 โดยการตรวจควรจะใช้เนื้อเยื่อใดที่มีเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ หรือเซลล์ที่สามารถถูกกระตุ้นให้แบ่งเซลล์ได้ (2)

เซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้จะถูกสารเคมีทำให้หยุดค้างอยู่ที่ระยะ metaphase ซึ่งเป็นระยะที่โครโมโซมถูกทำให้หดตัวและหนาแน่น และสามารถมองเห็นลักษณะแถบของโครโมนโซมได้ชัดเจนที่สุด ซึ่งแต่ละโครโมโซมจะมีลักษณะแถบที่เป็นเอกลักษณ์จำเพาะของตัวเองทำให้สามารถแบ่งแยกโครโมโซมแต่ละคู่ได้ และ โครโมโซมที่ถูกย้อมจะเห็นเป็นลักษณะแถบสีสว่างและแถบสีเข้ม โดยเทคนิคการย้อมที่ใช้จะเป็นการย้อมโดย Giemsa staining ซึ่งจะทำให้เห็นเป็นลักษณะ G band และสามารถตรวจหาส่วนที่ขาดหายไป ส่วนที่เกิน หรือ ส่วนที่มีการสลับเรียงตัวใหม่ได้ ความน่าเชื่อของการตรวจ Cytogenetic analysis จะเพิ่มตามจำนวนแถบสีเข้มสว่าง (Bands) ที่ย้อมติด แถบสีเข้มสว่างที่มีความละเอียดสูงในช่วงระยะเมตาเฟส (High resolution metaphase banding) โดยปกติจะมีแถบให้เห็นได้ประมาณ 450-550 แถบต่อโครโมโซมชุดเดี่ยว (Haploid) 1 ชุด (2)

รูปที่ 1 แสดงการตรวจ Standard Karyotype ที่พบว่ามีโครโมโซมคู่ที่ 21 เกินมา 1 แท่ง ในภาวะ Trisomy 21(2)

เนื่องจากเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้เท่านั้นที่จะสามารถนำมาทดสอบได้ (Metaphase analysis of cultured cell)ดังนั้นความเร็วของผลตรวจจะขึ้นกับความเร็วในการเติบโตของเซลล์ที่นำเพาะเลี้ยง ในน้ำคร่ำจะประกอบไปด้วยเซลล์เยื่อบุ เซลล์เยื่อบุทางเดินอาหาร และ Amniocyte โดยผลตรวจจากเซลล์ดังกล่าวจะได้ภายใน 7-10 วัน ส่วนเซลล์เม็ดเลือดทารก อาจะให้ผลเร็วถึง 36-48 ชั่วโมงแต่ไม่ค่อยนำมาใช้ในทางคลินิก ส่วนในกรณีทารกหลังเสียชีวิต จะทำการตรวจจาก skin fibroblast ซึ่งอาจใช้เวลาถึง 2-3 สัปดาห์เนื่องจากการกระตุ้นให้เซลล์แบ่งตัวนั้นทำได้ยาก(2)

การตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization (FISH)

เทคนิคนี้เป็นวิธีที่เร็วในการใช้เพื่อระบุความผิดปกติของโครโมโซมที่มีลักษณะจำเพาะ (Specific chromosome abnormality) และเพื่อยืนยัน Microdeletion หรือ Duplication ที่สงสัย เช่น ภาวะ 22q11.2 microdeletion (DiGorge syndrome) เนื่องจากการตรวจจะใช้เวลาในการทดสอบ 1-2 วัน จึงมักถูกเลือกใช้ในกรณีที่ผลการทดสอบจะเปลี่ยนแปลงแนวทางการรักษาในการตั้งครรภ์ (1, 2)

ในการตรวจ Fluorescence In Situ Hybridization หรือ FISH เซลล์จะถูกตรึงบนสไลด์แก้ว และ DNA probe ที่ถูกติดฉลากสีเรืองแสง (Fluorescent labeled DNA probe) จะไปจับกับโครโมโซมที่ถูก fixed ไว้ โดยที่แต่ละ DNA probe จะมีลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับลำดับ DNA ของยีนที่สนใจบนโครโมนโซมที่ถูกนำมาทดสอบ หากบนโครโมโซมนั้นมีลำดับ DNAของยีนที่สนใจ probe ก็จะสามารถเข้าจับได้ และสามารถเห็นสีเรืองแสงได้จากกล้อง microscopy ซึ่งจำนวนของสีที่เห็นยังสามารถใช้ประโยชน์ในการเป็นตัวบอกจำนวนโครโมโซม หรือ จำนวนยีน ในเซลล์หนึ่งเซลล์ที่เอามาทดสอบ ว่ามีเกิน หรือ ขาด หรือไม่ โดยที่การตรวจนี้จะไม่ได้ให้ข้อมูลของยีนทั้งโครโมโซมแต่บอกแค่ข้อมูลของส่วนของโครโมโซม หรือยีนที่สนใจเท่านั้น (1-3)

บทบาทในการนำมาใช้ด้าน Prenatal genetic test ของ FISH นั้นคือ การตรวจโครโมโซมในระยะอินเตอร์เฟส(Interphase) ซึ่งเป็นระยะที่มีการสร้างส่วนประกอบต่าง ๆ ของเซลล์เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการแบ่งเซลล์ โดยใช้ลำดับดีเอ็นเอ (DNA sequenced) ที่จำเพาะกับโครโมโซมคู่ที่ 21 , 18, 13, X และ Y เพื่อตรวจจำนวนโครโมโซมเหล่านี้ว่ามีขาด หรือเกินหรือไม่ (2)

รูปที่ 2 ภาพแสดง Interphase Fluorescence In Situ Hybridization (FISH) โดยการใช้ alpha satellite probe สำหรับ โครโมโซมคู่ที่ 18 (สีฟ้า) , X(สีเขียว) และ Y (สีแดง) ซึ่งในเคสนี้พบสีเขียวสองจุด และสีฟ้าสามจุดในหนึ่งเซลล์ ซึ่งหมายถึงการมีโครโมโซมคู่ที่ 18 เกิน และเป็นทารกเพศหญิง (2)

จากการทดสอบมากกว่า 45,000 ตัวอย่าง พบว่าผลของ FISH และ Standard cytogenetic karyotyping ตรงกันถึง ร้อยละ 99.8 (2) ACOG 2016 ไม่แนะนำให้ใช้ FISH เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัยหากพบผลตรวจผิดปกติ ควรใช้ข้อมูลจาก FISH ร่วมกับการตรวจอย่างน้อยข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ การตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม Karyotyping หรือ การตรวจ Chromosomal microarray หรือ ข้อมูลทางคลินิกที่ช่วยส่งเสริม เช่น การตรวจคัดกรองภาวะ Aneuploidy ที่ผิดปกติ หรือ ภาพถ่ายอัลตราซาวด์ (1)

การตรวจ Quantitative fluorescence polymerase chain reaction (QF-PCR)

เป็นการทดสอบ Polymerase chain reaction ที่มีการสร้าง Amplicon หรือชิ้นส่วน DNA ที่มีลำดับทางพันธุกรรมแบบทำซ้ำโดยตรง (หัวต่อหาง) หรือการทำซ้ำแบบกลับหัว (แบบตัวต่อตัวหรือแบบหางถึงหาง) ซึ่งชิ้นส่วนนี้จะถูกติดฉลากเรืองเเสงไว้ และมีส่วนที่หางที่เป็นจุดสิ้นสุดของการสร้าง DNA และสามารถตรวจหาชิ้นส่วนเหล่านี้โดยใช้ Capillary electrophoresis เทคนิคที่มีการใช้อย่างมากในการทำ QF-PCR คือ การเพิ่มจำนวน Short tandem repeats (STRs) หรือส่วนของ DNA ที่มีลำดับนิวคลีโอไทด์ที่สั้นและที่มีความจำเพาะต่อโครโมโซมซึ่งลำดับนี้จะเป็นชุดซ้ำๆกัน และโดยปกติจะประกอบไปด้วย 2-5 คู่เบสต่อชุด (4)

QF-PCF จะทำโดยการสกัด DNA ออกมาจากน้ำคร่ำ หรือจากชิ้นเนื้อรก โดย DNA จากสิ่งส่งตรวจจะถูกเพิ่มจำนวนโดยใช้ Primer ที่ติดฉลากเรืองแสงไว้ โดย Primer ที่ใช้จะมีหลายตัวซึ่งออกมาแบบมาจำเพาะต่อตำแหน่งบนโครโมโซมคู่ที่ 13, 18, และ 21 โดยเลือกใช้ประมาณ 3-4 ตำแหน่งบนโครโมโซม 1 แท่ง เพื่อช่วยในการยืนยันผลหากพบโครโมโซมแท่งนั้นเกิน จากนั้นชิ้นส่วน DNA ที่ได้จากการสังเคราะห์จะถูกนำมาวิเคราะห์โดย Capillary electrophoresis ซึ่งจะทำการคัดแยกชิ้นส่วนเหล่านี้ตามขนาด โดยชิ้นส่วนขนาดเล็กจะผ่านไปได้ก่อน และขนาดเท่ากันจะผ่านไปพร้อมๆกัน และสามารถบอกได้ว่าเป็นชิ้นส่วนมาจากโครโมโซมคู่ใดจากฉลากเรืองแสงที่ติดไว้ ดังนั้นจะสามารถบอกขนาดและปริมาณของชิ้นส่วนนั้นๆ จากนั้นข้อมูลเหล่านี้จะถูกนำไปวิเคราะห์เชิงปริมาณต่อ (Quantitative analysis) และแสดงผลออกมาในรูปแบบกราฟ (4)

การใช้ QF-PCR ในบทบาทการตรวจหา Aneuploidy จะให้ผลค่อนข้างเร็วภายใน 1-2 วัน เนื่องจากเซลล์ของทารกไม่จำเป็นต้องนำมาเพาะเลี้ยง อย่างไรการแปลผลนั้นจำเป็นต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ และจำเป็นต้องมีการลงทุนทั้งทางด้านอุปกรณ์ และบุคลากรที่ผ่านการฝึกฝนมาแล้ว จากการศึกษาในประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่าการตรวจนี้มีความน่าเชื่อถือร้อยละ 100 และไม่มีผลลบลวง (False negative) (5) จากการเปรียบเทียระหว่าง Karyotype กับ การทำ QF-PCR พบว่า ผลไปในทิศทางเดียวกัน ร้อยละ 98.75 และ พบว่า Karyotypeที่ผิดปกตินั้นไม่สามารถตรวจพบได้อีกร้อยละ 0.05 ดังนั้น QF-PCR จำสามารถให้ข้อมูลที่น่าเชื่อถือได้ทางคลินิก และลดขั้นตอนการทำงานของห้องปฏิบัติการ รวมไปถึงให้ผลที่เร็วกว่าสำหรับผู้ป่วยและแพทย์ผู้ดูแล (6)

ข้อเสียหลักๆของ QF-PCR คือ มีจุดอ่อนในการตรวจความผิดปกติของ Sex chromosome นั่นคือเมื่อ STRs ที่จำเพาะกับ Chromosome X ถูกใช้ QF-PCR อาจเเสดงผลออกมาเป็นลักษณะ Homozygous ของโครโมโซมเพศหญิงปกติ (XX) ซึ่งแยกไม่ได้กับลักษณะ Single X chromosome หรือ Monosomy X (XO) (5) อย่างไรก็ตามจุดอ่อนนี้สามารถแก้ไขโดยการใช้ Highly polymorphic marker ซึ่งมีความจำเพาะต่อ X แต่ละตัวแทนในการทดสอบ

การตรวจ Chromosomal microarray analysis หรือ CMA

การตรวจนี้มีความไวในการตรวจ (Sensitivity) มากกว่าการตรวจ Standard karyotyping ถึง 100 เท่า สามารถตรวจหา Microdeletion และ Microduplication ได้เล็กถึง 50-100 กิโลเบส การตรวจ Direct CMA ใช้เวลาออกผลประมาณ 3-5 วัน แต่ถ้าหากจำเป็นต้องเพาะเลี้ยงเซลล์เพิ่มอาจใช้เวลา 10-14 วัน(1) เทคนิคการตรวจ Microarray สามารถใช้ได้ทั้งวิธี Comparative genomic hybridization (CGH) platform และ วิธี Single nucleotide polymorphism (SNP) platform หรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน (2)

CGH microarray platform เป็นการเปรียบเทียบ DNA จากสิ่งส่งตรวจ กับ DNA ควบคุมที่เป็นปกติ โดยจะมีส่วนของชิป (CGH chip) ที่ประกอบไปด้วยชิ้นส่วนของลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจ (Oligonucleotide) โดยที่ดีเอ็นเอของทารก (Fetal DNA) จากน้ำคร่ำหรือชิ้นส่วนของเนื้อรก (Chorionic villi sampling) จะถูกติดฉลากโดยสีเรืองแสง (Fluorescent) และจับเข้ากับ DNA ที่เป็นคู่สมที่อยู่บนชิป ส่วน DNA ควบคุมที่เป็นปกติจะถูกติดฉลากสีเรืองแสงอีกสี และก็จะเข้าจับกับ DNA ที่เป็นคู่สมบนชิปเช่นเดียวกัน จากนั้นความเข้มของสีเรืองแสง (Intensity of fluorescent signal) ที่ติดฉลากกับ DNA ของสิ่งส่งตรวจ และ ที่ติดฉลาดกับ DNA ควบคุมจะถูกเปรียบเทียบกัน ซึ่งปกติควรจะมีความเข้มแสงเท่ากัน หากความเข้มแสงของสิ่งส่งตรวจมีมากกว่า นั่นหมายความว่าโครโมโซมจากสิ่งส่งตรวจน่าจะมีชิ้นส่วนของโครโมโซมที่สนใจเกิน หากน้อยกว่า หรือไม่มี นั้นหมายถึงการขาดหายไปของชิ้นส่วนโครโมโซมที่สนใจ(2)

รูปที่ 3 ภาพแสดง Chromosomal microarray analysis
ภาพ A แสดงขนาดชิป
ภาพ B แสดงช่อง หรือที่เรียกว่าเซลล์ที่อยู่บนชิป
ภาพ C และ D แสดงภาพแต่ละช่อง ซึ่งภายในช่องจะมี Oligonucleotides นับพันที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจที่หน้าตาเหมือนๆกันเคลือบอยู่บนผิว E แสดง DNA จากสิ่งส่งตรวจตัวอย่างที่ถูกติดฉลากและเข้าไปจับกับ DNA คู่สมบนชิป F เกิดการจับคู่กันจะเห็นสีที่ถูกติดฉลาก(2)

SNP array platform ในชิปจะประกอบไปด้วยลำดับ DNA ที่แตกต่างกัน โดยที่ปกติภายในสาย DNA ของสิ่งมีชีวิตสปีชีย์เดียวกันจะมีลำดับเบสบน DNA เหมือนกัน ยกเว้นเพียงตำแหน่ง SNP (Single nucleotide polymorphism)ซึ่งจะแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล เป็นตัวบอกอัตลักษณ์บุคคล โดยเมื่อ DNA ของทารกที่จับกับ DNA คู่สมบนชิป นิวคลีโอไทด์ที่ติดฉลากสีเรืองแสงจะเข้ามาจับกับตำแหน่ง DNA ทารกที่เป็นคู่สมกันตรงตำแหน่ง SNP ทำให้ทราบชนิดของ nucleotide ที่ตำแหน่ง SNP ของตัวอย่างสิ่งส่งตรวจ และความเข้มของสัญญาณสีเรืองแสงจะเป็นตัวบ่งบอกจำนวนชุดของความแตกต่าง (7, 8)

รูปที่ 4 แสดงชิปของ SNP microarray platform (ภาพ A) แสดงในหนึ่ง DNA typing chip จะประกอบไปด้วย 12 ส่วน เพื่อที่สามารตรวจได้ 12 ตัวอย่างพร้อมกัน ซึ่งแต่ละส่วนจะประกอบไปด้วยช่องเล็กๆ ที่ภายในหนึ่งช่องจะมีเม็ดบีด (Bead) หลายแสนตัว ซึ่งผิวของแต่ละเม็ดบีดจะห่อหุ้มด้วย DNA Probe ซึ่งจะมีลำดับ DNA ที่เป็นคู่สมกับ DNA ที่สนใจ โดยลำดับเบสที่อยู่บนผิวเม็ดบีดนั้นจะถึงแค่ตำแหน่งก่อนที่จะเป็นตำแหน่ง SNP โดยที่หากอยู่ในช่องเดียวกัน DNA probe ก็จะเป็นลำดับเบสเดียวกัน แต่ต่างกันไปในแต่ละช่อง จึงทำให้สามารถตรวจยีนได้หลายตำแหน่งในเวลาเดียวกัน (ภาพ B) ชิ้นส่วน DNA จากสิ่งส่งตรวจจะถูกผสมเข้าไปในช่องละจับกับ DNA probe ที่เป็นคู่สม  (ภาพ C) ผสมนิวคลีโอไทด์ที่ติดฉลากสารเรืองแสงไว้เข้าไป โดย นิวคลีโอไทด์ที่เป็นคู่สมกับตำแหน่ง SNP จะเข้าไปจับกับตำแหน่ง SNP โดยมีเอนไซม์ DNA polymerase มาช่วยต่อเข้าไปในสาย (ภาพ D) จากบุคคลที่หนึ่งมี Genotype ที่ตำแหน่ง SNP เป็น heterozygous A/G ดังนั้น นิวคลีโอไทด์ที่เข้าไปจับจะมีสองส่วน และเห็นสีเรืองแสงสองสี ในขณะที่บุคคลที่สอง มีตำแหน่ง SNP เป็น homozygous A/A ดังนั้นก็จะแสดงสีเพียงแค่สีเขียว โดยที่ความเข้มของแสงจากแต่ละ bead จะแปลผลโดย high resolution scanning laser ดังนั้น เมื่อแปลผลทั้งชิป ซึ่งจะมีลำดับเบสที่แตกต่างกันไปในแต่ละช่อง จะสามารถรู้ลำดับเบสบน DNA ทั้งหมดของเกือบทุกโครโมโซมของสิ่งส่งตรวจ จึงสามารถบอกได้ว่ามีส่วนใดหายไป หรือส่วนใดเกิน โดยลำดับเบสที่จะทราบนั้นซึ่งขึ้นอยู่กับการออกแบบชิปของบริษัทที่ผลิตชิปว่าใส่ DNA probe ครอบคลุมลำดับเบสมากแค่ไหน ซึ่งในปัจจุบันลำดับเบสที่สามารถผลิตออกมาได้มีความครอบคลุมตำแหน่งที่สำคัญของทุกโครโมโซม (7)

ซึ่งทั้งสองเทคนิคสามารถตรวจหา Aneuploidy, Unbalanced translocations, Microdeletion และ Microduplication ได้ แต่ทั้งสองแบบจะไม่สามารถตรวจหา Balanced chromosomal rearrangement ได้ ด้วยเหตุผลนี้คู่แต่งงานที่มีปัญหาแท้งซ้ำซาก (Recurrent pregnancy loss) ควรได้รับการตรวจ Karyotype เป็นอันดับแรกก่อน (First line test) (2, 9)

นอกจากนี้ SNP array สามารถตรวจหาภาวะ Triploidy และ ภาวะ Absence of heterogenous ที่เกิดในกรณี Uniparental disomy ซึ่งคือการที่ทั้งสองแท่งของโครโมโซมคู่ใดคู่หนึ่งได้รับมาจากพ่อหรือแม่คนใดคนหนึ่งเท่านั้น เป็นภาวะที่มักขึ้นในภาวะ Trisomy rescue (2, 10)

การทำ Array อาจตรวจดูยีนโดยรวม (Genome-wide array) หรือการตรวจเพื่อพุ่งเป้าหมายไปที่กลุ่มโรคที่สงสัย (Targeted to known genetic syndrome) ก็ได้ ซึ่งการตรวจ Genome wide array มักใช้ในการศึกษาวิจัยมากกว่า ส่วนการตรวจ Targeted arrays จะมีบทบาทในการตรวจทารกในครรภ์ (Prenatal genetic test)(2, 11)

การประยุกต์ใช้ในทางคลินิก

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด Autosomal trisomy จากการตรวจคัดกรองโครโมโซมที่ผิดปกติ (Aneuploidy screening) ควรได้รับการตรวจ Karyotyping หรือ การตรวจ FISH ร่วมกันกับ Karyotyping หากพบว่าทารกมีความผิดปกติ (Fetal abnormalities) แล้วทำการตรวจ Karyotyping ผลออกมาเป็นปกติ พบว่า Chromosomal microarray สามารถตรวจพบความผิดปกติได้ถึงร้อยละ 6.5 และ ร้อยละ 1-2 หากทารกไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน (12) ดังนั้น ACOG และ SMFM จึงแนะนำให้สามารถพิจารณาทำการตรวจ CMA เป็นการตรวจแรก (First tier test ) ถ้าหากพบว่าทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้าง (fetal structural abnormalities) แทนการตรวจ Karyotyping แต่ถ้าหากความผิดปกติที่พบค่อนข้างจำเพาะกับกลุ่มโรค Aneuploidy ชัดเจน เช่น การพบ Endocardial defect ที่พบในกลุ่มโรค Trisomy 21 หรือการมี Alobar holoprosencephaly ที่พบใน Trisomy 13 การตรวจขั้นต้นก็ควรทำเป็น Karyotyping และ หรือร่วมกับ FISH (1, 13) โดยจำเป็นต้องให้ข้อมูลข้อดีและข้อจำกัดในการตรวจแต่ละชนิดเพื่อให้มารดาใช้ประกอบการตัดสินใจในการเลือก CMA อาจสามารถช่วยในการระบุโรคทางพันธุกรรมที่เป็นยีนส์เด่น (Autosomal dominant genetic disorders) แต่ยังไม่แสดงอาการในรุ่นพ่อแม่ที่มียีนส์ดังกล่าว และยังสามารถบ่งชี้ในกรณีที่โรคไม่ได้ถ่ายทอดจากรุ่นพ่อแม่สู่ลูก (2)

สำหรับการตรวจทารกที่มีภาวะตายคลอด (Stillbirth) การตรวจ CMA มักถูกใช้เป็นการตรวจมาตราฐานมากกว่าการตรวจ Standard karyotyping หนึ่งในเหตุผลคือการตรวจ CMA ไม่จำเป็นต้องใช้เซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ จากข้อมูล The Stillbirth Collaborative Research Network พบว่าประมาณร้อยละ 6 ของเคสที่การตรวจ Karyotyping ไม่สามารถให้ข้อมูลได้ การตรวจ CMA สามารถระบุได้ว่าเป็น Aneuploidy หรือมี Pathologic copy number variant โดยที่โดยรวมแล้วการตรวจ CMA สามารถให้ผลได้มากกว่าการตรวจ Karyotyping เพียงอย่างเดียวถึงร้อยละ 25 (1, 13, 14)

การตรวจ CMA สามารถตรวจหาชิ้นส่วนของ DNA ที่มีการเพิ่มเติมหรือขาดหายที่มีขนาดเล็กได้ถึงอย่างน้อย 1000 คู่เบส ซึ่งชิ้นส่วนขนาดเล็กเหล่านี้ที่มีการเปลี่ยนแปลงเพิ่มเติม หรือขาดหายไปจากตัวอย่างปกติจะถูกเรียกว่า Copy number variants ซึ่งชิ้นส่วนนี้อาจมีนัยยะสำคัญทางคลินิกซึ่งสัมพันธ์กับภาวะปกติ (Benign copy number variants ) หรือ ภาวะผิดปกติ (Pathologic Copy number variants) ที่สัมพันธ์กับโรคทางพันธุกรรมซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 15 (15) แต่ก็ยังมีส่วนของ Copy number variants เหล่านี้ที่ปัจจุบันยังไม่ทราบว่ามีนัยยะสำคัญทางคลินิกหรือไม่เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลของตำแหน่งลำดับเบสเหล่านั้นว่าสัมพันธ์กับการแสดงออกทางพันธุกรรม (Phenotype) แบบใด ซึ่งจะถูกเรียกว่า Copy number variants of uncertain significance หรือ Variants of uncertain clinical significant (11)

การตรวจ CMA ยังสามารถระบุความผิดปกติของสารพันธุกรรมที่เป็นโรคที่เกิดในวัยผู้ใหญ่ (Adult onset disorder) เช่น โรค Charcot-Marie-Tooth disease ซึ่งเกิดจาก Duplication ที่อาจส่งต่อมาจากบิดา หรือ มารดาที่ไม่มีอาการ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องอธิบายภาวะเหล่านี้ให้ผู้ป่วยรับทราบก่อนการส่งตรวจ (11)

Whole Genome sequencing และ whole exome sequencing [next generation sequencing]

โดยส่วนมากทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติทางโครงสร้าง (Structural abnormalities) มักมีผล Karyotype หรือ CMA ที่ปกติ การตรวจ Whole Genome sequencing เป็นเทคนิคการตรวจ genome ทั้งหมด ส่วน Whole exome sequencing เป็นการตรวจเฉพาะส่วนของ genome ที่จะแปลเป็น DNA ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 1 ของ genome ทั้งหมด (2, 11) โดยจากการศึกษาพบว่าสามารถระบุความผิดปกติของสารพันธุกรรมในรายที่ทารกมีภาวะผิดปกติหลายส่วน (Multiple anomalies) ซึ่งไม่พบความผิดปกติจากการตรวจมาตรฐาน เช่น Karyotype , Microarray หรือทั้งสองอย่างได้ถึงร้อยละ 20-30 (16)

การใช้สองเทคนิคนี้มีการใช้มากขึ้นกับในการตรวจหลังคลอด เพื่อประเมินในกรณีสงสัยโรคทางพันธุกรรม(Genetic syndrome) หรือมีปัญหาด้านการเรียนรู้ (Intellectual disability) ในปัจจุบันมีการแนะนำให้ใช้ในกรณีที่ทารกในครรภ์สงสัยภาวะโรคทางพันธุกรรมชนิดใดชนิดหนึ่งเป็นพิเศษ ซึ่งไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจ CMA ACOG แนะนำให้เลือกทำเป็นกรณีไป เช่น ในกรณีที่เด็กทารกมีลักษณะผิดปกติที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ หรือมีภาวะความผิดปกติที่ซ้ำกับทารกในครรภ์ก่อนหน้า (Lethal or recurrent anomalies) ที่การตรวจอื่นไม่สามารถให้ข้อมูลหรือวินิจฉัยได้(11) ข้อจำกัดของการตรวจเทคนิคนี้คือเวลาการตรวจที่อาจใช้เวลานาน ดังนั้น จึงยังไม่ได้มีการนำมาใช้ในส่วนของ Prenatal test มากนัก (2, 11)

อย่างไรก็ตามเนื่องจากผลการตรวจ CMA อาจพบผลที่เป็น Copy number variants of uncertain significance หรือ Variants of uncertain clinical significant ซึ่งจำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญในการแปลผล และผลนี้อาจทำให้เกิดความกังวลใจกับผู้ป่วยได้ ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมีการอธิบายรายละเอียดรวมถึงผลที่อาจเกิดขึ้นได้กับผู้ป่วยก่อนทำการส่งตรวจ (11)

Fetal DNA in maternal circulation

เซลล์ของทารก (Fetal cells) จะอยู่ในเลือดมารดาในอัตราส่วนความเข้มข้นที่ค่อนข้างต่ำ ประมาณ 2-6 เซลล์/มิลลิลิตรของเลือดมารดา ซึ่งบางครั้งเซลล์เหล่านี้อาจอยู่ในเลือดแม่ค้างนานกว่าสิบปีหลังคลอด โดยที่เซลล์ที่ยังคงค้างอยู่นั้นอาจการแฝงเข้าไปในเซลล์มารดา (Engraft) และทำให้เกิดภาวะ Microchimerism ซี่งเชื่อว่าเป็นสาเหตุของโรคภูมิคุ้มกันต่อตนของมารดา (Maternal autoimmune disease) เช่น Scleroderma, SLE และHashimoto thyroiditis ในเวลาต่อมา สำหรับการตรวจเพื่อวินิจฉัยจากเซลล์ทารกในเลือดมารดานั้นถูกจำกัดโดยความเข้มข้นของปริมาณเซลล์ที่น้อย เซลล์จากการตั้งครรภ์ก่อนหน้านี้ และความยากในการแยกเซลล์ทารกกับเซลล์มารดา แต่ Cell free DNA นั้นสามารถ ก้าวข้ามผ่านข้อจำกัดเหล่านี้ได้(2)

Cell free DNA คือ ชิ้นส่วนของ DNA นี้ได้จากเซลล์ของมารดา (maternal cell) และ เซลล์รกที่มีการตาย (Apoptotic placental trophoblastic cell) ซึ่งมักถูกเรียกว่าเป็น DNA ของทารก โดย Cell free DNA จะมีความน่าเชื่อถือเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 9-10 สัปดาห์ สัดส่วนของ cell free DNA ซึ่งมาจากรกนั้น ถูกเรียกว่า Fetal fraction โดยถือเป็นส่วนประกอบประมาณร้อยละ10 ของ Cell free DNA ทั้งหมดในพลาสมาของมารดา

Cell free DNA ต่างกันกับ Intact fetal cell ตรงที่สามารถล้างออกมาจากเลือดของมารดาโดยใช้เวลาภายในไม่กี่นาที สำหรับการศึกษาวิจัย Cell free DNA สามารถใช้เพื่อตรวจหา Single gene disorder ได้หลากหลายโรค ซึ่งส่งผ่านมาทาง Alleles ของพ่อ หรือ แม่ ได้แก่ Myotonic dystrophy, Achondroplasia, Huntington disease, Congenital adrenal hyperplasia, Cystic fibrosis และ alpha thalassemia(9) การนำไปใช้ในทางคลินิกของ cell-free DNA ได้แก่ การตรวจคัดกรอง Aneuploidy, การบอกเพศทารก และการบอกหมู่เลือด Rh (Rh D genotyping) (2)

การคัดกรอง Aneuploidy

มี 2-3 วิธีที่แตกต่างในการตรวจคัดกรองเด็กทารก Trisomy และ Sex chromosomal aneuploidies โดยใช้ cell free fetal DNA ได้แก่ วิธีการ Sanger sequencing, Whole genome sequencing ที่มักถูกเรียกว่า Massive parallel หรือ Short gun sequencing วิธีการเลือกดูเฉพาะโครโมโซม (Chromosome selective) หรือ Targeted sequencing และ วิธี SNPs analysis (Allele analysis)โดยสามารถรู้สัดส่วนของชิ้นส่วนโครโมโซมแต่ละคู่ว่าสูงเกินที่ควรจะเป็นหรือไม่ ดังนั้น มารดาที่มีทารกในครรภ์เป็นโรคดาว์ซินโดรมจะมีสัดส่วนของ DNA จากโครโมโซมคู่ที่ 21 มากกว่าปกติ

การตรวจคัดกรองจาก Cell free DNA นั้นจาก 37 การศึกษาพบว่ามีความไว (Sensitivity) ในการตรวจพบ Down syndrome อยู่ที่ร้อยละ 99 และการตรวจหา trisomy 18 และ 13 อยู่ที่ ร้อยละ 96 และ 91 และ ความจำเพาะ (Specificity) อยู่ที่ ร้อยละ 99.9 ผลบวกลวง (False positive) ของการตรวจคัดกรอง Aneuploidy อยู่ที่น้อยกว่าร้อยละ 1 โดยในปัจจุบัน การตรวจ Cell free DNA เพื่อคัดกรอง ถูกแนะนำให้เป็นทางเลือกในมารดาที่มีความเสี่ยงมากขึ้นที่ทารกจะเป็น Fetal autosomal trisomy (2, 9)

ในบางครั้ง cell free DNA screen อาจไม่สามารถบอกผลได้ ในเคสร้อยละ 4-8 ซึ่งอาจจะเกิดจากความล้มเหลวของ assay, high assay variance หรือ low fetal fraction

การบอกเพศของเด็กทารก

ในมุมมองโรคทางพันธุกรรม การบอกเพศของเด็กทารกนั้นอาจมีประโยชน์หากทารกนั้นมีความเสี่ยงในการเกิดโรค X-linked disorder และ ยังมีประโยชน์หากทารกมีความเสี่ยงในการเป็น Congenital adrenal hyperplasia เนื่องจาก การให้ Corticosteroid ในแม่อาจหลีกเลี่ยงที่จะให้หากทารกนั้นเป็นเพศชาย ในการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์มากกว่า 6,000 คน ความไว (Sensitivity) ในการบอกเพศจาก Cell free fetal DNA อยู่ที่ ร้อยละ 95 โดยตรวจช่วงอายุครรภ์ 7-12 สัปดาห์ และมากถึงร้อยละ 99 หากตรวจหลัง 20 สัปดาห์ ดังนั้นจึงถือเป็นทางเลือกหนึ่งที่ใช้แทนการตรวจรุกล้ำ (Invasive testing ) (2)

การบอกหมู่เลือด Rh D Genotype

ในกลุ่มประชากรผิวขาวเกือบร้อยละ 40 ของเด็กทารกที่มารดาเป็น Rh D negative จะมีหมู่เลือดเป็น Rh D negative เช่นเดียวกัน การตรวจโดยใช้ cell free DNA สามารถทำได้โดยการใช้ real time PCR ต่อ exons ของ
RHD gene ซึ่งมักจะอยู่ที่ exon 4, 5 และ 7 ซึ่งการตรวจพบว่าทารกนั้นเป็น Rh D negative เช่นเดียวกันตั้งแต่ต้นจะช่วยหลีกเลี่ยงการตรวจ Middle cerebral artery doppler และการเจาะน้ำคร่ำที่ไม่จำเป็น และช่วยลดค่าใช่จ่ายรวมถึงความเสี่ยงจากการทำหัตถการ (2)

การตรวจหมู่เลือด Rh ด้วยวิธีการ Cell free DNA จะถูกทำเป็นปกติในประเทศเดนมาร์คและเนเธอร์แลนด์ ซึ่งจะคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 27 สัปดาห์ พบว่าผลลบลวง (False negative) อยู่ที่ร้อยละ 0.03 และ ผลบวกลวง (False positive) อยู่ที่น้อยกว่าร้อยละ 1 (2)

ตารางสรุปเปรียบเทียบเทคนิคการตรวจทางพันธุศาสตร์ของทารกในครรภ์แต่ละชนิด(1)

ในปัจจุบันเทคนิคการตรวจเพื่อคัดกรองทางพันธุศาสตร์ซึ่งเป็นที่นิยมใช้คือ Cell free fetal DNA เนื่องจากมีความไวและความจำเพาะในการตรวจค่อนข้างสูงรวมถึงหลีกเลี่ยงการทำหัตการลุกล้ำโดยไม่จำเป็น อย่างไรก็ตามหากพบความผิดปกติจากการส่งตรวจข้างต้นก็จำเป็นที่จะต้องส่งตรวจทางพันธุศาสตร์เพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัย โดย ACOG แนะนำให้ทำการตรวจ CMA เป็นการตรวจแรกถ้าหากพบว่าทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้างแทนการตรวจ Karyotyping เนื่องจากสามารถตรวจพบความผิดปกติได้ถึงร้อยละ 6.5 ในกรณีที่ทารกมีความผิดปกติทางโครงสร้างและตรวจ Karyotype ให้ผลปกติ แต่ถ้าหากความผิดปกติที่พบค่อนข้างจำเพาะกับกลุ่มโรค Aneuploidy ชัดเจนการตรวจขั้นต้นก็ควรทำเป็น Karyotyping และ หรือร่วมกับ FISH แต่ไม่แนะนำให้ทำการวินิจฉัยจากผลการตรวจ FISH เพียงอย่างเดียว การตัดสินใจควรมีองค์ประกอบของผลตรวจ FISH ร่วมกับการตรวจอย่างน้อยข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ การตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม Karyotyping หรือ การตรวจ Chromosomal microarray หรือ ข้อมูลทางคลินิกที่ช่วยส่งเสริม เช่น การตรวจคัดกรองภาวะ Aneuploidy ที่ผิดปกติ หรือ ภาพถ่ายอัลตราซาวด์ เทคนิค QF-PCR ก็ถือเป็นอีกวิธีที่สามารถให้ผลที่มีความน่าเชื่อถือในกรณีสงสัยภาวะ Aneuploidy ของโครโมโซม 13,18,21 ซึ่งสามารถให้ผลตรวจที่เร็วภายใน 1-2 วัน แต่ก็จำเป็นต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการแปลผล ส่วน Whole Genome sequencing และ whole exome sequencing [Next generation sequencing] ACOG แนะนำให้เลือกทำเป็นกรณีไป เช่น ในกรณีที่เด็กทารกมีลักษณะผิดปกติที่ไม่สามารถมีชีวิตรอดได้ หรือมีภาวะความผิดปกติที่ซ้ำกับทารกในครรภ์ก่อนหน้า (Lethal or recurrent anomalies) ที่การตรวจมาตรฐานอื่น เช่น Karyotype , CMA หรือทั้งสองอย่างไม่สามารถให้ข้อมูลหรือวินิจฉัยได้ และก่อนการส่งตรวจไม่ว่าจะเป็นการส่งตรวจใดทุกครั้งควรมีการให้คำอธิบายถึงวิธี ผลการตรวจที่อาจเกิดขึ้นได้ ข้อดีข้อเสีย และข้อจำกัดของแต่ละวิธีให้กับผู้ป่วยทุกครั้ง

เอกสารอ้างอิง

1. American College of Obstetricians, Gynecologists. Practice bulletin no. 162: Prenatal diagnostic testing for genetic disorders. Obstetrics and gynecology. 2016;127(5):e108-e22.

2. Cunningham FG, Leveno KJ, bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams Obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.

3. Schrijver I, Zehnder JL. Tools for genetics and genomics: Cytogenetics and molecular genetics.

4. Hixson L, Goel S, Schuber P, Faltas V, Lee J, Narayakkadan A, et al. An overview on prenatal screening for chromosomal aberrations. Journal of Laboratory Automation. 2015;20(5):562-73.

5. Brown L, Abigania M, Warburton D, Brown S. Validation of QF‐PCR for prenatal aneuploidy screening in the United States. Prenatal Diagnosis: 2006;26(11):1068-74.

6. Badenas C, Rodríguez-Revenga L, Morales C, Mediano C, Plaja A, Pérez-Iribarne MM, et al. Assessment of QF-PCR as the first approach in prenatal diagnosis. The Journal of Molecular Diagnostics. 2010;12(6):828-34.

7. Kim S, Misra A. SNP Genotyping: Technologies and Biomedical Applications. Annu Rev Biomed Eng. 2007;9:289-320.

8. He C, Holme J, Anthony J. SNP genotyping: the KASP Assay. Crop Breeding: Springer; 2014. p. 75-86.

9. Rose NC, Kaimal AJ, Dugoff L, Norton ME, American College of Obstetricians, Gynecologists. Screening for fetal chromosomal abnormalities: ACOG practice bulletin, number 226. Obstetrics & Gynecology. 2020;136(4):e48-e69.

10. Chau MHK, Choy KW. The role of chromosomal microarray and exome sequencing in prenatal diagnosis. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2021;33(2):148-55.

11. Obstetricians ACo, Gynecologists. Microarrays and next-generation sequencing technology: the use of advanced genetic diagnostic tools in obstetrics and gynecology. ACOG Committee opinion no. 682. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2016;128:e262-e8.

12. Callaway JL, Shaffer LG, Chitty LS, Rosenfeld JA, Crolla JA. The clinical utility of microarray technologies applied to prenatal cytogenetics in the presence of a normal conventional karyotype: a review of the literature. Prenatal Diagnosis. 2013;33(12):1119-23.

13. Hay SB, Sahoo T, Travis MK, Hovanes K, Dzidic N, Doherty C, et al. ACOG and SMFM guidelines for prenatal diagnosis: Is karyotyping really sufficient? Prenatal diagnosis. 2018;38(3):184-9.

14. Levy B, Wapner R. Prenatal diagnosis by chromosomal microarray analysis. Fertility and Sterility. 2018;109(2):201-12.

15. Vissers LE, Veltman JA, van Kessel AG, Brunner HG. Identification of disease genes by whole genome CGH arrays. Human Molecular Genetics. 2005;14(suppl_2):R215-R23.

16. Drury S, Williams H, Trump N, Boustred C, GOSGene, Lench N, et al. Exome sequencing for prenatal diagnosis of fetuses with sonographic abnormalities. Prenatal Diagnosis. 2015;35(10):1010-7.

ภาวะ Female sexual dysfunction

จัดทำโดย : พ.ญ.กานต์ทอง ศิริวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ. ณัฐนิตา มัทวานนท์

ภาวะ Female Sexual Dysfunction คือสภาวะที่จิตใจมีความบกพร่องเรื่องความต้องการทางเพศ และไม่สามารถตอบสนองต่อการกระตุ้นทางเพศได้ตามปกติ ทำให้เกิดปัญหาในการร่วมเพศ หรือเกิดปัญหาในการถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm) เป็นผลให้เกิดความวิตกกังวล และความขัดแย้งในคู่สมรส โดยปัญหาทางเพศนี้พบได้มากถึงร้อยละ 40 ในประชากรหญิงทั้งหมดในโลก และพบว่าร้อยละ12 ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดสภาวะความเครียด(1) ความชุกของโรคนี้จะมากขึ้นในประชากรภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เช่น ประเทศไทย, อินโดนีเซีย, มาเลเซีย, สิงค์โปร์ และฟิลิปปินส์ เป็นต้น (2) โดยในบทความนี้จะขอกล่าวเฉพาะความบกพร่องทางเพศที่พบในเพศหญิงเท่านั้น

กายวิภาคของอวัยวะที่เกี่ยวข้อง

จุดที่มีความไวต่อการสัมผัสในอวัยวะเพศของสตรีนั้นคือ คลิตอริส (Clitoris) โดยคลิตอริส เป็นอวัยวะที่มีความอ่อนไหว ถ้าถูกกระตุ้นสามารถทำให้เกิดความรู้สึกทางเพศและเกิดความสุขสุดยอดได้ คลิตอริสประกอบไปด้วยส่วนของ head, shaft และ rami ซึ่งทอดตัวอยู่ในส่วนของ pubic arch นอกจากนี้ยังมีส่วนอื่น ๆ ที่ไวต่อการกระตุ้นอีก เช่น Periurethral tissue หรือเนื้อเยื่อรอบท่อปัสสาวะที่ทอดตัวอยู่หน้าของช่องคลอด, bulbar tissue เนื้อเยื่อที่อยู่ใต้ต่อ superficial perineal muscle ซึ่งเรียงตัวอยู่ด้านหน้าของช่องคลอดส่วนปลาย ซึ่งบริเวณดังกล่าวนี้หากได้รับการกระตุ้นที่เหมาะสมจะทำให้เกิดการตื่นตัวทางเพศได้ สำหรับ ช่องคลอด (Vagina) พบว่ามีความสำคัญเช่นกันโดยแบ่งส่วนเป็นช่องคลอดส่วนล่าง (lower thirds vagina)และ ช่องคลอดส่วนบน (upper two-thirds) กลไกการถูกกระตุ้นเพื่อการตอบสนองทางเพศจะแตกต่างกัน เมื่อมีการกระตุ้นช่องคลอดส่วนล่าง (lower thirds vagina)โดยการสัมผัสจะทำให้เกิดการตอบสนองทางเพศได้ดี ตรงข้ามกับช่องคลอดส่วนบน (upper two-thirds) จะเกิดการตอบสนองทางเพศได้ดีกว่าเมื่อเป็นการสัมผัสที่มีแรงกด

นอกจากนี้ยังมีบริเวณที่เรียกว่า G-spot เป็นบริเวณที่อยู่ในช่องคลอดส่วนหน้าตำแหน่งกึ่งกลางระหว่าง pubic symphysis และปากมดลูก การกระตุ้นตำแหน่งนี้สามารถทำให้เกิดความสุขสุดยอดได้ โดยในบางรายอาจมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก Skene gland ขณะ orgasm ได้ นอกจากนี้สตรีบางรายอาจมีประวัติปัสสาวะเล็ดเมื่อ orgasm ได้ด้วย เนื่องจากของกล้ามเนื้อ detrusor มีการหดตัว ร่วมกับ กล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะปัสสาวะมีการคลายตัว ดังนั้นการมีปัสสาวะเล็ดเมื่อถึงจุดสุดยอดจึงเป็นเรื่องปกติที่ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา (3)

วงจรการตอบสนองทางเพศ (Sexual response cycle)

เป็นกลไกที่เกี่ยวกับลำดับการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและอารมณ์ที่เกิดขึ้นเมื่อได้รับการกระตุ้นทางเพศ ในปี ค.ศ.1996 William Masters และ Virginia Johnson ได้คิดค้นรูปแบบของวงจรการตอบสนองทางเพศโดยมีชื่อเรียกว่า Master and Johnson’s model (4) โดยแบ่งวงจรของการตอบสนองทางเพศออกเป็น 4 ระยะ

1. ระยะความต้องการทางเพศ (Desire or Excitement phase)
   • ระยะนี้อาจจะใช้เวลาตั้งแต่เป็นนาทีหรือหลายชั่วโมง
     • ระยะนี้จะเริ่มมีลักษณะที่จำเพาะหลายอย่าง เช่น กล้ามเนื้อมีการตึงตัวมากขึ้น, หัวใจเต้นเร็วขึ้น หายใจแรงและเร็วขึ้น, เกิด sex flush หรือการขยายตัวของหลอดเลือด (vasodilation) ที่ผิวหนังบริเวณเต้านมและใบหน้า ทำให้ผิวหนังดูแดงขึ้น, หัวนมแข็งและตั้งชันมากขึ้น, มีเลือดไปเลี้ยงบริเวณอวัยวะเพศมากขึ้นส่งผลให้เกิดการบวมบริเวณคลิตอริส/ช่องคลอด และมีน้ำหล่อลื่นบริเวณอวัยวะเพศ
2. ระยะตื่นตัวทางเพศ (Arousal or Plateau phase)

• ลักษณะทางกายภาพที่เปลี่ยนแปลงได้แก่
  • • ผิวหนังมีความไวต่อการกระตุ้นทางเพศและชุ่มชื้นมากขึ้น
    • มีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นหัวใจ ความดันโลหิต อุณหภูมิร่างกาย อัตราการหายใจ และ ความตึงตัวของกล้ามเนื้อ
    • อวัยวะเพศบวมและบริเวณแคมมีสีแดงเข้มขึ้น
    • คลิตอริสบวมและตั้งชัน
    • มีน้ำหล่อลื่นจากช่องคลอดเพิ่มขึ้น
    • ช่องคลอดส่วนล่างบวมและหนาขึ้นเกิดเป็น orgasmic platform
    • เต้านมและหัวนมแข็งตั้งชัน
    • Cervicomotor reflex เกิดขึ้นระหว่างมีเพศสัมพันธ์เมื่อองคชาติไปสัมผัสส่วนของปากมดลูกจะเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานทำให้เกิดการบีบรัดที่ส่วนล่างของช่องคลอดและช่องคลอดส่วนบนจะเกิดการโป่งลักษณะคล้ายบอลลูนเพื่อใช้ในการกักเก็บน้ำอสุจิ นอกจากนี้การหดตัวของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะช่วยให้คงการแข็งตัวของอวัยวะเพศชายได้ด้วย
    • มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นและลอยตัวสูงขึ้นมาจากบริเวณเชิงกราน (ballooning)

1. ระยะสุดยอดทางเพศ (Orgasm phase)
   • เป็นระยะที่สูงสุดของวงจรการตอบสนองทางเพศ (Sexual Response cycle) โดยใช้เวลาสั้นที่สุดคือเพียงประมาณไม่กี่วินาที

• ระยะนี้จะมีการส่งสัญญาณไปยังสมองกระตุ้นทำให้เกิดความพึงพอใจสูงสุด รวมถึงมีการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นดังนี้
  • • การเปลี่ยนแปลงของกล้ามเนื้อเรียบและกล้ามเนื้อลายทำให้เกิดการหดตัวของมดลูกเป็นจังหวะและเกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อบริเวณช่องคลอดและรูทวาร ในบางรายอาจมีการเกร็งของมือและเท้า
    • เต้านมมีขนาดใหญ่ ลานนมขนาดกว้างขึ้น
  • ในสตรีบางราย สามารถถึงจุดสุดยอดได้ง่ายเพียงแค่สัมผัสคลิตอริส หรือการกระตุ้นเต้านมเท่านั้น

1. การกลับสู่ภาวะปกติ (Resolution phase)

• หลังจากถึงจุดสุดยอดร่างกายจะเริ่มกลับเข้าสู่ภาวะปกติ จะเริ่มรู้สึกผ่อนคลายและมีความสุข กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะคลายตัวลง ร่างกายจะกลับสู่ภาวะปกติใน 5-10 นาที
• สตรีบางรายสามารถกลับเข้าสู่ระยะ Orgasm ได้อีกในระยะเวลาอันสั้น ถ้าได้รับการกระตุ้นทางเพศอย่างต่อเนื่อง และสามารถมี Orgasm ได้หลายๆ ครั้งติดกัน

รูปที่1 แสดงวงจรของการมีเพศสัมพันธ์อ้างอิงจากทฤษฎีของ Master and johnson’s model (4)ในปี ค.ศ.1996

จะเห็นได้ว่ากลไกของ William Masters และ Virginia Johnsonเป็นกลไกที่มีลักษณะเป็นเส้นตรงและกล่าวถึงเฉพาะลักษณะทางกายภาพ จนกระทั้งในปี ค.ศ. 2002 Rosemary Basson (5)ได้ปรับวงจรการตอบสนองทางเพศให้ครอบคลุมมากขึ้น โดยเสนอว่า การเกิดวงจรตอบสนองทางเพศนั้นไม่ได้ขึ้นจากความต้องการ (desire) ส่งสัญญาณกระตุ้นไปยังอวัยวะเพศเท่านั้น แต่วงจรทั้งหมดเกี่ยวเนื่องกับการทำงานร่วมกันระหว่างร่างกายและจิตใจ เช่น สภาวะจิตใจ ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล วัฒนธรรม สภาพแวดล้อม ประสบการณ์เรื่องเพศ และลักษณะทางชีววิทยา (ฮอร์โมน, ระบบหลอดเลือด, กล้ามเนื้อ, ระบบสารสื่อประสาท)

ทฤษฎีของ Basson กล่าวว่า แรงจูงใจทางเพศนั้นเป็นสิ่งที่ซับซ้อน เพศสัมพันธ์ของสตรีส่วนใหญ่มักจะเกิดจากความใกล้ชิดและความสัมพันธ์อันดีระหว่างคู่รัก ก่อให้เกิดความเต็มใจที่จะมีเพศสัมพันธ์ นำไปสู่แรงกระตุ้นทางเพศ อย่างไรก็ตามความต้องการทางเพศที่เป็นสัญชาตญาณ สภาวะทางกายเช่นโรคประจำตัว และสภาวะทางจิตใจเช่น ความกลัว หรือประสบการณ์เลวร้ายจากการเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งก่อน ก็มีบทบาทสำคัญต่อความต้องการทางเพศในแต่ละบุคคลด้วย หรือในทางกลับกัน หากสตรีรายหนึ่งไม่มีความต้องการทางเพศ (Desire) ณ ช่วงเวลาหนึ่ง แต่ได้รับการเร้าอารมณ์ทางเพศอย่างเหมาะสม ก็อาจมีความต้องการขึ้นมาเพิ่มเติมในช่วงนี้ได้ สำหรับการถึงจุดสุดยอดนั้น Basson เสนอว่าแม้บางคนอาจมีความพึงพอใจจนถึงจุดสุดยอด แต่การถึงจุดสุดยอดก็ไม่ใช่เรื่องจำเป็นเสมอไปสำหรับผู้หญิงทุกคน หากแต่ประสบการณ์ที่ดีตลอดการมีเพศสัมพันธ์ต่างหากที่จะทำให้เกิดความพึงพอใจทางเพศ เช่น รู้สึกมีความใกล้ชิด มีความสุข และไม่เกิดความรู้สึกต่อต้านการมีเพศสัมพันธ์ จะนำไปสู่การตอบรับและเกิดแรงจูงใจในการมีเพศสัมพันธ์ในครั้งต่อไป ดังนั้นวงจรของ Bassen จึงเป็นวงกลมที่มีการตอบสนองกันไปเรื่อย ๆ ต่างจากของ Master and Johnson ที่เป็นแบบเส้นตรงทางเดียว

รูปที่1 แสดงวงจรของการมีเพศสัมพันธ์อ้างอิงจากทฤษฎีของ Basson model(5) ตีพิมพ์ในปี ค.ศ.2002

ฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการตอบสนองทางเพศ

1. เอสโตรเจน (Estrogen)

เอสโตรเจน เป็นฮอร์โมนที่มีส่วนสำคัญต่อวงจรการตอบสนองทางเพศ การลดลงของระดับเอสโตรเจนในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือนและหมดประจำเดือน ทำให้เยื่อบุผิวมีความบางลงและเลือดมาเลี้ยงน้อยลงในบริเวณ vulvovaginal tissue ได้แก่ แคม ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ และกระเพราะปัสสาวะ ทำให้เกิดความแห้งและระคายเคือง อาจรู้สึกแสบร้อนได้ นอกจากนี้การที่เลือดมาเลี้ยงน้อยลงทำให้ vasocongestion ในช่วงการเร้าอารมณ์ลดลง ทำให้สร้างสารคัดหลั่งได้น้อยลง จึงเกิดการแห้งและเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ได้ นอกจากนี้ยังก่อให้เกิดความผิดปกติของการปัสสาวะได้ เช่นปัสสาวะบ่อย ติดเชื้อที่ระบบปัสสาวะส่วนล่างง่ายเป็นต้น โดยภาวะ genitourinary syndromes of menopause (GSM) นี้ก็เป็นสาเหตุหนึ่งของภาวะ female sexual dysfunction ที่พบได้บ่อย (6)

1. แอนโดรเจน (Androgen)

แอนโดรเจนมีความสำคัญในเรื่องของเพศอย่างมาก โดยจะช่วยเรื่องความต้องการทางเพศ แต่ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด (7) ในสตรีนั้น ฮอร์โมนแอนโดรเจนจะถูกสร้างจากรังไข่และต่อมหมวกไต โดยปริมาณการสร้างจะลดลงตลอดช่วงอายุขัย โดยฮอร์โมนแอนโดรเจนหลักในร่างกายคือ testosterone

ร้อยละ 98 ของ Testosterone ในร่างกายจะอยู่ในรูปที่จับอยู่กับโปรตีน (Sex-hormone binding globulin or albumin) ซึ่งไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เหลือเพียงเล็กน้อยที่อยู่ในรูปอิสระซึ่งเป็นรูปแบบที่ออกฤทธิ์ได้ ดังนั้นบางภาวะเช่น การตั้งครรภ์ หรือการรับประทานยาคุมกำเนิด ซึ่งลดระดับ free testosterone ลง จึงอาจมีผลกับความรู้สึกทางเพศได้

การประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศ

สตรีจำนวนมากไม่กล้าปรึกษา หรือ พูดคุยเรื่องปัญหาทางเพศกับแพทย์ผู้ให้การรักษา และในทางกลับกันแพทย์บางท่านก็มีความลำบากใจในการพูดคุยถึงเรื่องเพศกับผู้ป่วย แต่ในความเป็นจริงปัญหาทางเพศเป็นปัญหาที่พบบ่อยแพทย์จึงควรสอบถามเรื่องปัญหาทางเพศกับผู้ป่วยเสมอ นอกจากปัญหาเรื่องเพศแล้วแพทย์จะได้ข้อมูลเกี่ยวกันความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ได้แนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด ได้ประเมินในเรื่องการมีเพศสัมพันธ์แบบปลอดภัย และได้ประเมินความคิดเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ รวมทั้งค้นหาภาวะความบกพร่องทางเพศที่อาจเกิดขึ้น (3, 8)

หลักการในการซักประวัติผู้ป่วยนั้นจะต้องมีการสร้างความเป็นมิตรแก่ผู้ป่วยและใช้คำถามปลายเปิดเช่น “คุณมีความกังวลในเรื่องเพศ มีปัญหาเช่นการเจ็บปวดระหว่างมีเพศสัมพันธ์ หรือไม่มีความสุขขณะมีเพศสัมพันธ์หรือไม่” และจะต้องมีทักษะในการฟังที่ดี รวมทั้งการค้นหาตัวชี้นำจากท่าทางของผู้ป่วย โดยข้อมูลที่ต้องการทราบนั้นจะต้องประเมินแบบองค์รวมคือประเมินทั้งด้านชีววิทยา จิตวิทยา สังคมรวมถึงสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยและคู่นอน ให้ครอบคลุมสาเหตุของภาวะบกพร่องทางเพศดังแสดงใน ตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดความบกพร่องทางเพศ (9)

หลักในการตรวจร่างกาย (3)

1. ตรวจร่างกายครบทุกระบบ เช่น ลักษณะของโรคเรื้อรังเช่นโรคซีด โรคหัวใจเต้นช้า โรคไทรอยด์ต่ำ หรือโรคของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เช่น Sclerodema ที่อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดแห้งได้ เป็นต้น
2. ตรวจหาลักษณะภายนอกของอวัยวะเพศ เช่น ความเบาบางของขนหัวเหน่าที่แสดงถึงภาวะฮอร์โมนเพศชายต่ำ การมองหาความผิดปกติบริเวณอวัยวะเพศภายนอกเช่น Lichen sclerosis ที่อาจทำให้เกิดการเจ็บช่วงมีเพศสัมพันธ์ การดูบาดแผลและความผิดปกติของรูปร่างของอวัยวะเพศเป็นต้น
3. ตรวจลักษณะของปากช่องคลอด (introitus) คือการหาลักษณะความผิดปกติ ลักษณะของภาวะเอสโตรเจนต่ำ เช่น ผิวบริเวณอวัยวะเพศภายในมีสีซีด ขาดความยืดหยุ่น มีจุดจ้ำเลือด ดูความผิดปกติของเยื่อพรหมจรรย์ ดูว่ามีก้อนยื่นเช่น cystocele, rectocele หรือไม่ นอกจากนี้ควรดูสีของสารคัดหลั่งหรือตกขาวที่ออกมาจากช่องคลอดร่วมด้วย
4. ตรวจภายใน ดูในเรื่องของความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน, คลำหาจุดกดเจ็บเมื่อกดลงไปที่กล้ามเนื้อ deep levator ani
5. ตรวจ bimanual examination คลำหาก้อนหรือจุดกดเจ็บที่บริเวณ Cul de sac หรือ vagina fornix จนถึง uterosacral ligament เพื่อหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการปวดขณะมีเพศสัมพันธ์

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจทางห้องปฏิบัติการนั้นทำเฉพาะในกรณีที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย ไม่จำเป็นต้องทำในทุกกรณี การตรวจหาค่า Androgen levels, Estradiol level หรือค่าฮอร์โมนอื่น ๆ เช่น follicle-stimulating hormone ไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยโรคนี้ได้ (10)

การวินิจฉัยโรคความบกพร่องทางเพศ

อ้างอิงจาก American psychiatric association’s diagnostic and statistical manual of mental disorder : DSM-5 ได้แบ่งโรคในกลุ่มนี้เป็น 3 กลุ่มใหญ่ๆได้แก่ (11)

1. ความผิดปกติในระยะความต้องการและความตื่นตัวทางเพศ (Female Sexual Interest/ Arousal Disorder, FSIAD)

เกณฑ์วินิจฉัยต้องมีอาการเข้าได้อย่างน้อย 3 ข้อ จาก 6 ข้อ ดังนี้

• 1. มีความสนใจในเรื่องการมีเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีความสนใจในการมีเพศสัมพันธ์เลย
  2. มีความคิดหรือจินตนาการเรื่องเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีเลย
  3. มีการเริ่มต้นหรือตอบรับการมีเพศสัมพันธ์ลดลงหรือไม่มีเลย
  4. ความตื่นเต้นหรือความพึงพอใจระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ลดลงตลอดเวลา หรือลดลงประมาณร้อยละ 75 ระหว่างการมีเพศสัมพันธ์
  5. ความสนใจหรือความรู้สึกเร้าอารมณ์เมื่อมีการกระตุ้นทางเพศลดลง หรือขาดหายทั้งจากกการกระตุ้นภายในและภายนอก
  6. ความรู้สึกที่บริเวณอวัยวะเพศและบริเวณอื่น ๆ ลดลงระหว่างมีเพศสัมพันธ์ทั้งหมด หรือร้อยละ 75 ขณะมีเพศสัมพันธ์

โดยจะต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน และสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ รวมถึงอาการเหล่านี้จะต้องไม่เกี่ยวกับความผิดปกติทางจิตใจอื่น ๆ และไม่เกี่ยวข้องกับความเครียดระหว่างคู่นอน เช่น การใช้ความรุนแรง รวมถึงไม่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาหรือสารเสพติด

1. ภาวะความผิดปกติในระยะสุดยอดทางเพศ (Female orgasmic disorder, FOD)

เกณฑ์วินิจฉัยต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 2 โดยมีอาการทุกครั้งหรืออย่างน้อยร้อยละ75 ในช่วงที่มีเพศสัมพันธ์

• 1. ไม่สามารถถึงจุดสุดยอดได้เลย หรือถึงช้า
  2. มีการลดลงของความแรง (intensity) ของการถึงจุดสุดยอด

โดยจะต้องมีอาการต่อเนื่องอย่างน้อย 6 เดือน และสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ

1. ภาวะเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศหรือช่องท้องส่วนล่างเมื่อพยายามสอดใส่ (Genito–pelvic pain/penetration disorder, GPPPD)

เกณฑ์วินิจฉัยจะต้องมีอาการอย่างน้อย 1 ใน 4 ข้อดังนี้

3.1 มีความยากลำบากเมื่อมีการสอดใส่ทางช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์

3.2 มีอาการเจ็บปวดบริเวณช่องคลอดและอุ้งเชิงกรานระหว่างมีการสอดใส่ หรือ มีเพศสัมพันธ์ หรือ มีอาการเจ็บปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน

3.3 มีความกังวลและหวาดกลัวกับการเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศอันเป็นผลจากการถูกสอดใส่ที่บริเวณช่องคลอด

3.4 มีการหดตัวหรือบีบรัดที่บริเวณกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเมื่อพยายามสอดใส่เข้าไปในช่องคลอด

โดยอาการดังกล่าวจะต้องคงอยู่อย่างน้อย 6 เดือนและสร้างความเครียดให้แก่ผู้ป่วยและคู่นอนอย่างมีนัยยะสำคัญ

การดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะ Female Sexual Dysfunction

สตรีที่มีภาวะบกพร่องทางเพศนั้นควรได้รับการดูแลแบบองค์รวมทั้งด้านร่างกายและจิตใจ สำหรับหลักการในการดูแลสตรีกลุ่มนี้นั้นมีหลักการดังนี้

1. ให้การประเมินและวินิจฉัยได้อย่างถูกต้อง
2. ประเมินเป้าหมายของการรักษา เนื่องจากแต่ละรายอาจมีเป้าหมายต่างกัน
3. แนะนำและให้ความรู้ที่เหมาะสม เพื่อสร้างความเข้าใจในตัวโรค
4. ให้ความรู้และความเข้าใจแก่คู่นอน
5. รักษาปัญหาที่เกี่ยวข้องทั้งหมด เช่น ปัญหาทางกาย และปัญหาทางจิตใจ
6. ใช้ทีมสหวิชาชีพในการดูแลรักษาและดูแลผู้ป่วยแบบองค์รวม

ในสตรีเหล่านี้มีหลากหลายกรณีที่มีปัญหาเรื่องเพศสัมพันธ์เนื่องจากขาดความรู้ ขาดประสบการณ์ มีความเข้าใจผิดและขาดการสื่อสารระหว่างคู่นอนที่เหมาะสม ดังนั้นหากสูตินรีแพทย์พบเจอผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรให้ความรู้เกี่ยวกับวงจรของเพศสัมพันธ์เพื่อหาต้นตอของปัญหาและใช้กลไกของวงจรเพศสัมพันธ์เพื่อให้ผู้ป่วยและคู่ครองสามารถเข้าใจกันและกัน จนสามารถแก้ปัญหาให้ตรงสาเหตุได้

เพื่อให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างเหมาะสม สูตินรีแพทย์ควรใช้หลัก PLISSIT model ในการดูแลและเข้าถึงปัญหาของผู้ป่วยโดย PLISSIT model มีหลักการดังนี้

1. Permission คือการขอความอนุญาตในการพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาที่เป็นเรื่องส่วนตัวของผู้ป่วย หากผู้ป่วยเปิดใจและกล้าพูดคุยเกี่ยวกับปัญหาของตนเอง ก็จะทำให้การประเมินปัญหานั้นแม่นยำ และตรงประเด็นมากขึ้น โดยผู้รักษาควรให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วยว่าความคิด พฤติกรรม และสิ่งที่วิตกกังวลนั้นเป็นเรื่องปกติและเข้าใจได้
2. Limited Information คือแพทย์ให้ข้อมูลความถูกต้องเกี่ยวกับสรีรวิทยาของเรื่องเพศและพฤติกรรมทางเพศ โดยความรู้นั้นจะต้องกระชับ และตรงจุด ไม่ยาวเกินไป เพื่อให้คนไข้และคู่นอนสามารถทำความเข้าใจได้เพื่อลดความเข้าใจผิด ปัญหาที่เกิดจากการขาดความรู้ จะถูกแก้ไขได้ในขั้นตอนนี้
3. Specific Suggestion ขั้นตอนนี้คือการแก้ไขปัญหาที่เฉพาะเจาะจงของผู้ป่วย โดยการปรับทัศนะคติ การฝึกปฏิบัติ การแนะนำวิธีการกระตุ้นทางเพศที่เหมาะสม และตรวจหาความผิดปกติทางด้านจิตใจของผู้ป่วยรวมถึงปัญหาระหว่างคู่ครอง ขั้นตอนนี้อาจให้การรักษาด้วยยาหรือฮอร์โมน
4. Referral for Intensive Therapy ขั้นตอนนี้จะจำเป็นในบางกรณี เช่น ผู้ที่มีความจำเป็นต้องส่งต่อไปยังผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง เช่น ผู้ป่วยมีความผิดปกติทางจิตใจจากความรุนแรงในอดีตทำให้ไม่สามารถมีความสุขทางเพศได้ อาจต้องส่งพบนักจิตวิทยา หรือจิตแพทย์ หรือในบุรุษที่มีความบกพร่องทางเพศซึ่งเกิดจากปัญหาทางกายที่ต้องส่งต่อเพื่อรับการรักษากับแพทย์เฉพาะทางเป็นต้น

โดยการดูแลรักษาผู้ที่มีภาวะนี้จะต้องใช้เวลา และต้องมีการติดตามการรักษาต่อเนื่องยาวนานจึงจะได้ผลดี ดังนั้นการพูดคุยและให้กำลังใจในการรักษา และรักษาอย่างคอยเป็นค่อยไปจึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติในระยะความต้องการและระยะตื่นตัวทางเพศ (Female Sexual Interest/ Arousal Disorder, FSIAD)

สูตินรีแพทย์ควรเริ่มต้นการรักษาเบื้องต้นด้วยการให้ความรู้เกี่ยวกับวงจรเพศสัมพันธ์ และความผิดปกติในระยะต่าง ๆ การให้ความรู้อาจจะช่วยสร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยและคู่นอนได้ นอกจากนี้การรักษาที่พบว่ามีประโยชน์คือการรักษาด้วย cognitive behavioral therapy คือการรักษาด้วยจิตบำบัด โดยให้พูดคุยกับนักจิตบำบัดหรือจิตแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับความคิดและความเชื่อ หรือการรับรู้ของตนเองที่อาจมีความผิดเพี้ยนไปจากความจริงเพื่อนำไปสู่การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยการรักษาแบบนี้ได้ถูกแนะนำโดย International consultantation on sexual medicineในปี ค.ศ.2015 ว่ามีความเหมาะสมในการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยให้คำแนะนำ Grade B

ส่วนการรักษาด้วยยาในภาวะมีความต้องการทางเพศน้อยเกินไปนั้นที่นิยมใช้มีดังนี้

1. Estrogen therapy การใช้ยาประเภทนี้นิยมใช้ในรูปแบบฮอร์โมนต่ำเฉพาะที่ หรือ Low dose vaginal therapy ใช้ในการรักษาผู้ที่มีภาวะบกพร่องทางเพศในผู้ที่เข้าสู่วัยทองและมีภาวะ genitourinary syndrome of menopause (GSM) สำหรับการใช้ยารูปแบบรับประทานหรือ low dose systemic hormone therapy ทั้งกลุ่มของฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างเดี่ยว หรือ ฮอร์โมนรวม (เอสโตรเจนและโปรเจสติน) ก็สามารถใช้เป็นทางเลือกได้ในกลุ่มวัยหมดประจำเดือน ส่วนยาอีกประเภทคือ Selective estrogen receptor modulator (SERM) เช่นยา Ospemifene เป็นการรักษาทางเลือกอีกทางในการักษาสตรีวัยทองที่มีภาวะช่องคลอดแห้งหรือมีภาวะ GSM แต่ไม่นิยมให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศ อย่างไรก็ตามการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในสตรีวัยเจริญพันธุ์นั้นไม่พบว่าช่วยให้อาการดีขึ้น
2. Androgen therapy หลักฐานทางการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ androgen ในกลุ่ม FSIAD ยังไม่สามารถสรุปได้แน่ชัดในปัจจุบัน ดังนั้นองค์การอาหารและยาของอเมริกายังไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่มนี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD อย่างไรก็ตาม ACOG และ Endocrine society แนะนำว่า androgen ชนิดทาหรือแผ่นแปะผิวหนัง (transdermal testosterone) มีประโยชน์และสามารถใช้ได้ในระยะเวลาสั้น ๆ เพื่อเพิ่มความต้องการทางเพศในสตรีวัยทอง (8) ส่วนรูปแบบรับประทานไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาผู้ป่วยเนื่องจากมีความเป็นพิษต่อตับ สำหรับผลข้างเคียงของการใช้ยากลุ่มนี้ค่อนข้างมาก คือ อาจเกิดภาวะขนดก สิวขึ้น มีความเป็นชายเพิ่มขึ้นเช่นเสียงใหญ่ขึ้น มีคลิตอริสขนาดใหญ่ ดังนั้นหากจะใช้ยากลุ่มนี้แนะนำให้ใช้ระยะสั้นคือ 3-6 เดือน และก่อนการเริ่มยาควรมีการตรวจระดับ Testosterone ในเลือดไว้เป็นพื้นฐาน และประเมินซ้ำหลังจากใช้ยาใน 3-6 อาทิตย์ และ 6 เดือนหลังการรักษา หากพบว่าใช้ยาแล้วไม่ได้ผล ควรหยุดยาใน 6 เดือน สำหรับรายที่ไม่ได้รับการรักษาด้วยยา ไม่แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อตรวจวัดระดับ testosterone เนื่องจากไม่มีความจำเป็น (12)
3. Flibanserin หรือยากลุ่ม serotonin receptor agonist/antagonist เป็นการรักษาทางเลือกในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ hypoactive sexual desire disorder ยากลุ่มนี้จะเพิ่มการหลัง dopamine และ norepinephrine และลดการหลั่ง serotonin โดยต้องใช้ในรายที่ไม่มีภาวะซึมเศร้าร่วมด้วยเท่านั้น และการใช้ยากลุ่มนี้ต้องมีการแนะนำว่าห้ามใช้ร่วมกับการดื่มแอลกอฮอล์ ผลข้างเคียงของยาทำให้เกิดอาการเวียนศีรษะ ง่วงนอน คลื่นไส้ อ่อนแรง ความดันโลหิตต่ำได้
   สำหรับการใช้ยานี้ในกลุ่มสตรีวัยหมดระดูที่มีภาวะ FSIAD พบว่าผลลัพธ์ไม่ดีนักและยังไม่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของอเมริกา (8)
4. Sildenafil หรือยากลุ่ม phosphodiesterase type 5 inhibitor เป็นยาที่มีการนำมาศึกษาในกลุ่มผู้ป่วย FSIAD อยู่บ้างเนื่องจากเชื่อว่า ยากลุ่มนี้อาจเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงบริเวณคลิตอริส และ ช่องคลอดได้ คล้ายกับหลักการในการรักษาการเสื่อมสมรรถภาพทางเพศชาย แต่ผลการศึกษายังไม่ชัดเจนจึงยังไม่มีการรับรองใช้ใช้ยานี้เพื่อรักษาภาวะ FSIAD จากองค์การอาหารและยาของอเมริกา ผลข้างเคียงของยาได้แก่ ปวดศีรษะ ผิวแดง คัดจมูก และอาจมีภาวะบกพร่องทางการมองเห็นชั่วคราว (8)

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติในระยะสุดยอดทางเพศ (orgasmic dysfunction)

ภาวะ orgasmic dysfunction ส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายหลังร่วมกับโรคทางกายอื่น ๆ เช่น ความเจ็บป่วยทางกาย หรือภาวะทางจิตใจต่าง ๆ โดยมักพบร่วมกับภาวะ FSIAD หรือ GPPPD ในบางรายภาวะ orgasmic dysfunction นี้อาจจะเกิดเดี่ยว ๆ ได้ โดยมักเป็นความผิดปกติทางระบบประสาท เช่นการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่เกิดจากการผ่าตัด หรือการฉายแสง หรือการใช้ยาบางชนิด

บางครั้งภาวะนี้เกิดจากมีความกังวลและหมกมุ่นในการสังเกตุตัวเองมากเกินไป รวมถึงมีการสังเกตตัวเองตลอดเวลาในช่วงระยะการเร้าอารมณ์ บางรายอาจมีความกังวล คิดลบเกี่ยวกับเรื่องเพศ หรือดูถูกตนเอง ซึ่งวิธีการรักษาที่พบว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือการทำ sexual skill training คือ การให้คำแนะนำ ปรับทัศนคติเกี่ยวกันเรื่องเพศ เพื่อให้คนไข้จัดการกับความคิดด้านลบ เช่นความรู้สึกว่าการมีเพศสัมพันธ์เป็นเรื่องผิดบาป และการกระตุ้นตนเองในจุดที่เหมาะสม อาจจะเริ่มจากการจินตนาการที่กระตุ้นอารมณทางเพศได้ หรือการ Masturbation เป็นต้น นอกจากนี้การฝึกการสื่อสารระหว่างคู่นอน หรือการทำ sensate focus exercise ก็สามารถช่วยให้อาการดีขึ้นได้ นอกจากนี้ในปี 2000 FDA ได้รับรองอุปกรณ์ที่ใช้กระตุ้นบริเวณ Clitoris ซึ่งมีกลไกคือการดูดบริเวณ clitoris เพื่อเพิ่มเลือดมาเลี้ยงบริเวณดังกล่าว เพื่อใช้สำหรับ FOD ได้ด้วย (แต่ในประเทศไทยยังไม่สามารถนำเข้าและใช้อย่างถูกกฎหมายได้)

การดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บปวดบริเวณอวัยวะเพศหรือช่องท้องส่วนล่างเมื่อพยายามสอดใส่ (Genito-pelvic pain/penetration disorder, GPPPD)

Dyspareunia คือ ภาวะที่มีอาการเจ็บปวดที่อวัยวะเพศเกิดขึ้นระหว่างหรือหลังประกอบกิจทางเพศสำเร็จอาการอาจเป็นตลอดเวลาหรือหายแล้วกลับมาเป็นซ้ำอีก

Vaginismus หรือ Vaginistic คือ ภาวะที่มีความยากลำบากในการสอดใส่องคชาติหรือสิ่งต่างๆเช่นผ้าอนามัยเข้าไปในช่องคลอด ร่วมกับมีการหดเกร็งตัวแน่นอย่างไม่ตั้งใจของกล้ามเนื้อรอบปากช่องคลอดส่วนล่าง หรือ Levator Ani Muscle อาการนี้อาจเป็นตลอดเวลา หรือหายแล้วกลับมาเป็นซ้ำได้ ทำให้สตรีที่มีอาการไม่สามารถสอดใส่สิ่งใดเข้าไปในช่องคลอดได้เลยเช่น ผ้าอนามัยแบบสอด หรือ นิ้วมือ โดยภาวะนี้นี้อาจใช้ในความหมายของการรัดแน่นหลังจากมีความเจ็บปวดหลังมีเพศสัมพันธ์ก็ได้ และการจะวินิจฉัยว่ามีภาวะนี้จะต้องไม่มีความผิดปกติทางกายวิภาคอื่น ๆ (13)

สำหรับ Genito-pelvic pain/penetration disorder หรือ GPPPD เป็นการวินิจฉัยด้วยระบบใหม่ ที่เป็นกลุ่มโรคใหญ่และมีโรคอื่น ๆ แยกย่อยได้แก่ออกไป รวมไปถึงอาการ Dyspareunia และ Vaginismus ด้วย โดยแบ่งเป็น provoked vestibulodynia, genitourinary syndrome of menopause, pelvic muscle reflexive hypertonicity

เมื่อผู้ป่วยมาด้วยอาการ GPPPD มีหลักการดูแลดังนี้

1. ประเมินผู้ป่วยด้วยหลักการ PLISSIT เพื่อหาสาเหตุและปัญหาที่ผู้ป่วยและคู่นอนมีอย่างรอบด้าน
2. วางแผนการรักษาและกำหนดเป้าหมายกับผู้ป่วยและคู่นอน
3. ตรวจร่างกายเพื่อแยกภาวะ provoked vestibulodynia ออก โดยใช้ไม่พันสำลีแตะเบา ๆ เริ่มจากบริเวณภายนอกไกลๆก่อน แล้วค่อยแตะบริเวณใกล้ introitus ในภายหลัง หากพบว่าเป็น provoked vestibulodynia ควรได้รับการรักษาเพิ่มเติม
4. ส่งเสริมให้คู่รักมีส่วนร่วมในกิจกรรมทางเพศโดยไม่มีเพศสัมพันธ์ เพื่อเพิ่มความสัมพันธ์อันดีระหว่างคู่ เช่นการออกเดต การกอดจูบ การสัมผัสบริเวณอื่น ๆ เป็นต้น
5. สอนผู้ป่วยให้เข้าใจอวัยวะเพศตนเอง เพื่อให้ผู้ป่วยรู้จักตนเองมากขึ้น ลดความกลัวเวลามีเพศสัมพันธ์
6. อธิบายและให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการหดรัดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะเกิดเมื่อสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศซึ่งอาการนี้จะทำให้ผู้ป่วยเจ็บเมื่อมีการสอดใส่ไม่ว่าจะเป็นผ้าอนามัย หรืออวัยวะเพศก็ตาม
7. แนะนำให้ผู้ป่วยดูอวัยวะเพศของตนเองในกระจก และทำการสำรวจตนเอง
8. หากผู้ป่วยเริ่มคุ้นเคยแล้ว ให้เริ่มสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศตนเอง โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยได้ เพื่อลดการระคายเคืองหรือความเจ็บปวด ให้สัมผัสบริเวณใกล้ทางเปิดของช่องคลอด ในครั้งแรกอาจมีความกังวลแต่ครั้งต่อ ๆ ไปความกังวลจะเริ่มลดลง
9. เมื่อผู้ป่วยคุ้นเคยกับการสัมผัสบริเวณอวัยวะเพศภายนอกแล้ว แนะนำให้เริ่มสอดใส่นิ้วมือเข้าไปด้านในได้หากผู้ป่วยพร้อม โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ
10. ทำการนัดหมายผู้ป่วยมาเป็นระยะเพื่อติดตามความคืบหน้า
11. เมื่อผู้ป่วยพร้อม แพทย์ค่อยทำการตรวจภายในเพื่อประเมินความผิดปกติทางกายภาพ
12. เมื่อสามารถตรวจทางช่องคลอดได้ แพทย์ผู้ทำการรักษาควรสั่ง vaginal dilator เมื่อผู้ป่วยสอดใส่สำเร็จ
13. ให้การรักษาต่อ ค่อยๆเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางให้ใหญ่ขึ้น
14. แนะนำให้คู่นอนมาร่วมรับรู้ขั้นตอนของการรักษาด้วยเป็นระยะ และอาจจะช่วยสอดใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดได้ในระยะนี้ (หากผู้ป่วยยินยอม)
15. ค่อยๆเพิ่มขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของ dilator จนกระทั่งผู้ป่วยสามารถใช้ vaginal dilator ขนาดใหญ่ใกล้เคียงกับอวัยวะเพศของคู่นอนได้ โดยแนะนำให้ใช้เจลหล่อลื่นร่วมด้วยเสมอ
16. ทดลองสอดใส่องคชาติ โดยแนะนำให้ผู้ป่วยจับองคชาติของเพศชายและสอดใส่ในทิศทางเดียวกับที่เคยสอดใส่อุปกรณ์ด้วยตนเอง และใส่สารหล่อลื่นเสมอ
    1. ก่อนสอดใส่องคชาติ ให้ใช้ dilator ก่อนเสมอ เพื่อให้กล้ามเนื้อช่องคลอดผ่านคลาย และเพื่อยืนยันแก้ผู้ป่วยถึงความสามารถในการสอดใส่ได้ของผู้ป่วย
    2. สอดใส่องคชาติโดยให้ตัวผู้ป่วยเป็นคน control เอง
    3. สอดใส่องคชาติแล้วค้างไว้สักพักเพื่อให้คุ้นเคยและถอดออก
    4. หากไม่พร้อมมีเพศสัมพันธ์ต่อ ให้จบ session เพียงเท่านี้ ไม่ควรฝืนมีเพศสัมพันธ์โดยการสอดใส่ต่อ เนื่องจากอาจเกิดอาการเจ็บได้
    5. ควรมีเพศสัมพันธ์จริงเมื่อรู้สึกว่าพร้อมแล้วเท่านั้น และควรหยุดเมื่อรู้สึกว่าไม่อยากทำต่อเสมอ ดังนั้นฝ่ายชายต้องเข้าใจและพร้อมเข้ากระบวนการรักษาอย่างแท้จริง
17. เมื่อสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ ให้ใช้ dilator ก่อนการสอดใส่จริงเสมอ

การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ provoked vestibulodynia

ภาวะ provoked vestibulodynia คือภาวะที่มีอาการเจ็บเมื่อสัมผัสบริเวณ vestibule หรือ บริเวณที่อยู่ระหว่างแคมเล็กทั้งสองข้างตั้งแต่คลิตอริสจนถึง posterior fourchette ส่วนความผิดปกติที่อาจพบทางกายภาพนั้นมีได้หลากหลาย ตั้งแต่ไม่พบความผิดปกติ จนถึงมีลักษณะบวมแดงบวมแดง และมีอาการเจ็บปวด อาการปวดนี้มักเป็นอาการปวดเรื้อรังและปวดจากสิ่งสัมผัสที่ปกติที่ไม่สามารถทำให้ผู้ป่วยเจ็บปวด สำหรับสาเหตุของอาการนี้อาจเกิดได้จากหลากหลายสาเหตุ มีการศึกษาพบว่าความผิดปกตินี้เกิดจากความไวเกินของระบบประสาทส่วนกลางและส่วนปลาย ส่วนสาเหตุจากระบบประสาทที่ทำให้เกิดประสาทรับสัมผัสไวเกินนั้นไม่ทราบชัดเจน แต่สาเหตุอื่นๆที่อาจเป็นไปได้ ได้แก่ความเครียดเป็นต้น โดยส่วนมากแล้วหญิงที่มีอาการนี้มักมีโรคที่ทำให้เกิดอาการเจ็บปวดเรื้อรังอื่นๆร่วมด้วยเช่น irritable bowel syndrome, temporomandibular joint pain, interstitial cystitis, dysmenorrhea, fibromyalgia

สำหรับการดูแลรักษานั้นต้องมีการรักษาทางจิตใจร่วมด้วยเพื่อเปลี่ยนกลไกทางสมองเกี่ยวกับศักยภาพในการตอบรับความเจ็บปวดโดยใช้  Cognitive behavioral therapy (CBT) และ Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) เพื่อปรับเปลี่ยนกลไกความคิด ส่วนยาที่ถูกใช้ในการรักษาเช่น tricyclic antidepressants, ยาชาทาเฉพาะที่ หรือยากันชักยาเหล่านี้พบว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษากลุ่มอาการนี้ สำหรับยาทาเฉพาะที่กลุ่มสเตียรอยด์ไม่นิยมให้ใช้เพราะอาจเกิดผลเสียในกลุ่มที่มีการอักเสบของปลายประสาทได้ จะเห็นได้ว่าการรักษาทางด้านจิตใจเป็นการรักษาหลักในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งจะทำให้ความเจ็บปวดและความเครียดลดลง ทำให้ผู้ป่วยสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้เมื่อได้รับการกระตุ้นอารมณ์

จะเห็นว่าการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะบกพร่องทางเพศนั้นแพทย์ที่ทำการดูแลต้องมีความเข้าใจ และเห็นอกเห็นใจผู้ป่วย มีความสามารถในการสื่อสารต่อผู้ป่วยและคู่นอนอย่างเหมาะสมและมีประสิทธิภาพเพื่อค้นหาสาเหตุทั้งสาเหตุทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และสิ่งแวดล้อม และต้องให้การรักษาแบบองค์รวมด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพที่มีความเข้าใจเรื่องเพศเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ป่วย

เอกสารอ้างอิง

1.Shifren JL, Monz BU, Russo PA, Segreti A, Johannes CB. Sexual problems and distress in United States women: prevalence and correlates. Obstetrics and gynecology. 2008;112(5):970-8.

2.Zhang C, Tong J, Zhu L, Zhang L, Xu T, Lang J, et al. A Population-Based Epidemiologic Study of Female Sexual Dysfunction Risk in Mainland China: Prevalence and Predictors. J Sex Med. 2017;14(11):1348-56.

3.Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 6 ed2019. 409-27 p.

4.Masters WHJVERBRF. Human sexual response. Boston: Little, Brown; 1966.

5.Basson R. Review: Female sexual dysfunctions — the new models. The British Journal of Diabetes & Vascular Disease. 2002;2(4):267-70.

6.Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063-8.

7.Shifren JL, Davis SR. Androgens in postmenopausal women: a review. Menopause. 2017;24(8):970-9.

8.American College of O, Gynecologists’ Committee on Practice B-G. Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists, Number 213. Obstet Gynecol. 2019;134(1):e1-e18.

9.Faubion SS, Rullo JE. Sexual Dysfunction in Women: A Practical Approach. Am Fam Physician. 2015;92(4):281-8.

10.Female Sexual Dysfunction: ACOG Practice Bulletin Clinical Management Guidelines for Obstetrician–Gynecologists, Number 213. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(1).

11.Vahia VN. Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5: A quick glance. Indian J Psychiatry. 2013;55(3):220-3.

12.Wierman ME, Arlt W, Basson R, Davis SR, Miller KK, Murad MH, et al. Androgen therapy in women: a reappraisal: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3489-510.

13.Clayton AH, Valladares Juarez EM. Female Sexual Dysfunction. Psychiatr Clin North Am. 2017;40(2):267-84.