Lectures/Topics

วัคซีน HPV และ การตรวจหาเชื้อไวรัส HPV ด้วยตนเอง
Human Papillomavirus Vaccination and HPV Self-Sampling

นพ.ณัฐพล พบลาภ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.รัฐิญา เพียรพิเศษ

บทนำ

Human Papilloma Virus (HPV) เป็นเชื้อไวรัส ที่ก่อให้เกิดรอยโรคบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ และช่องปากและลำคอ สามารถติดได้ทั้งในเพศชายและเพศหญิง จากการศึกษาพบว่า หากมีการติดเชื้อไวรัส HPV สายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สายพันธุ์ 16 และ 18 โดยที่ร่างกายไม่สามารถกำจัดออกไปได้ (persistent HPV infection) จะนำไปสู่การเกิดมะเร็งปากมดลูกในอนาคตได้ ในทำนองเดียวกัน เชื้อไวรัส HPV ยังเป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้เกิดมะเร็งทวารหนัก (anal cancer), มะเร็งช่องปากและลำคอ (oropharyngeal cancer), มะเร็งปากช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอด (vulvar and vaginal cancer) และมะเร็งอวัยวะเพศชาย (penile cancer) นอกจากนี้ เชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 ยังสามารถทำให้เกิดหูดที่อวัยวะเพศ (anogenital wart) ได้ถึงร้อยละ 90
สถิติการเกิดมะเร็งปากมดลูกอ้างอิงจาก GLOBOCAN ค.ศ. 2022 มีอุบัติการณ์ ถึง 662,301คนต่อปี และมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 348,874 คนต่อปี โดยในประเทศไทย พบอุบัติการณ์ อยู่ที่ 8,662 คนต่อปี คิดเป็นร้อยละ 9.3 ของมะเร็งในหญิง และมีอัตราการเสียชีวิตอยู่ที่ 4,576 คนต่อปี เรียกได้ว่าทุกๆ 2 ชั่วโมง จะมีหญิงที่เสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูก 1 คน

เนื่องจากมีข้อมูลบ่งชี้ชัดเจนว่า มะเร็งปากมดลูกเกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV ชนิดความเสี่ยงสูง เป็นเวลานาน จึงได้มีการศึกษามากมาย เพื่อหาวิธีป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดนี้ โดยการป้องกันที่ได้รับการยอมรับว่าสามารถช่วยลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพก็คือ การฉีดวัคซีน HPV และการตรวจคัดกรองเชื้อ HPV โดยคาดว่าการป้องกันดังกล่าว จะช่วยลดอุบัติการณ์ และลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งปากมดลูกลงได้อย่างมาก นำมาสู่การวางกลยุทธของ องค์การอนามัยโลก ในปี ค.ศ. 2018 ที่ผ่านมา มีเป้าหมายจะลดอุบัติการณ์ การเกิดมะเร็งปากมดลูกลงให้เหลือต่ำกว่า 4 ราย ต่อหญิง 100,000 คน โดยให้เด็กผู้หญิงที่อายุต่ำกว่า 15 ปี ต้องได้รับ vaccine อย่างน้อยร้อยละ 90 ให้หญิงวัย 35 และ 45 ปี ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยการตรวจหาเชื้อ HPV อย่างน้อยร้อยละ 70 และให้หญิงที่ตรวจพบความผิดปกติของปากมดลูก ได้รับการรักษา อย่างน้อยร้อยละ 90

ชนิดของวัคซีน HPV

วัคซีน HPV ที่มีในปัจจุบัน มี 3 ชนิด คือ ชนิดสองสายพันธุ์ (bivalent), สี่สายพันธุ์ (quadrivalent) และ เก้าสายพันธุ์ (nonavalent)

1. Bivalent (Cervarix/Cecolin) ป้องกัน HPV สายพันธุ์ 16 และ 18
2. Quadrivalent (Gardasil) ป้องกัน HPV สายพันธุ์ 6, 11, 16 และ 18
3. Nonavalent (Gardasil-9) ป้องกัน HPV สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 และ 58

ซึ่งวัคซีนทั้งหมดได้รับการออกแบบมาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV ในระยะเริ่มแรกและรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับ HPV ที่เกิดในภายหลัง (HPV-associated lesions)^1,2

ใครบ้างที่ควรได้รับ vaccine และควรได้รับเมื่อใด

ตามคำแนะนำของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ค.ศ. 2020³ แนะนำให้ฉีดวัคซีน HPV ทั้งในผู้ชายและผู้หญิง โดยแนะนำในช่วงกลุ่มอายุ 9-26 ปี (มีการฉีดเป็นวัคซีนพื้นฐานที่อายุ 11-12 ปี แต่อาจเริ่มฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9 ปีในบางรายที่มีความเสี่ยงต่อการรับเชื้อสูง) สำหรับผู้ที่มีอายุมากกว่า 26 ปีไปจนถึงอายุ 45 ปี แนะนำให้มีตัดสินใจร่วมกับแพทย์ผู้ดูแล ถึงประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง และความคุ้มค่า และในคำแนะนำล่าสุด ของศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (CDC) ค.ศ. 2023⁴ ก็ไปในแนวทางเดียวกัน

สำหรับคำแนะนำเกี่ยวกับการฉีดวัคซีน HPV ของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยแนะนำไว้ดังนี้

• กลุ่มเป้าหมายหลักที่แนะนำให้ฉีดวัคซีน คือ เด็กหญิงอายุ 11-12 ปี โดยฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 6-12 เดือน
• กลุ่มอื่นที่แนะนำให้ฉีดวัคซีน คือ
  • หญิงและชาย ช่วงอายุ 9-26 ปี โดยฉีด 3 เข็มที่ 0, 1-2, และ 6 เดือน (หากอายุน้อยกว่า 15 ปี ให้ฉีด 2 เข็ม ห่างกัน 6-12 เดือนได้ ยกเว้นมีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำต้องฉีดให้ครบ 3 เข็ม)
  • หญิงและชายที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ติดเชื้อ Human Immunodeficiency Virus (HIV)
  • หญิงที่เคยมีผลเซลล์วิทยาปากมดลูก (PAP smear) หรือ ผลตรวจเชื้อ HPV (HPV testing) ผิดปกติ หรือ เคยเป็นรอยโรคระยะก่อนมะเร็งปากมากมดลูก หรือเคยเป็นหูดหงอนไก่มาก่อน
• กลุ่มหญิงอายุ 26-45 ปี ให้พิจารณาการฉีดวัคซีนเป็นรายๆ ไป โดยตัดสินใจร่วมกับบุคลากรทางการแพทย์ หลังจากได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงการติดเชื้อ HPV และประโยชน์ของการฉีดวัคซีน

ในประเทศไทยมีการกำหนดการให้วัคซีนตามแผนงานสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคของกระทรวงสาธารณสุขปี พ.ศ 2567 โดยจะให้ฉีดวัคซีน HPV เข็มที่ 1 และ 2 ในนักเรียนหญิงชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 โดยให้ฉีดแต่ละเข็มห่างกันอย่างน้อย 6 เดือน และกรณีเด็กที่ไม่ได้อยู่ในระบบการศึกษาให้ฉีดที่อายุ
11-12 ปี

เหตุผลที่เลือกช่วงอายุตามคำแนะนำต่างๆข้างต้น เพราะระยะเวลาที่เหมาะสมที่จะทำให้วัคซีนมีประสิทธิภาพสูงสุดคือ การฉีดวัคซีนก่อนการมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก และหากมีการติดเชื้อ HPV แล้วจะไม่มีการนำวัคซีนมาเพื่อใช้ในรักษาหรือช่วยเร่งการกำจัดเชื้อ HPV อย่างไรก็ตามการที่เคยมีผล PAP smear หรือ HPV testing ผิดปกติ, การเคยเป็นหูดหงอนไก่มาก่อนไม่ได้เป็นข้อห้ามในการฉีดวัคซีน ^5,6

ควรเลือกฉีดวัคซีนชนิดไหนดี

การพิจารณาชนิดวัคซีนที่จะฉีดนั้น ขึ้นอยู่กับการเข้าถึงของวัคซีนในแต่ละพื้นที่รวมถึงปัจจัยเรื่องของค่าใช้จ่ายในการฉีดวัคซีนก็มีความสำคัญในการพิจารณา อย่างไรก็ตาม หากตัดปัจจัยเรื่องการเข้าถึงและค่าใช้จ่ายออกไป คำแนะนำในปัจจุบันแนะนำให้ฉีดเป็นชนิด 9 สายพันธุ์ ด้วยเหตุผลที่สามารถครอบคลุมชนิดของเชื้อ HPV ได้มากกว่า รวมถึงได้ประโยชน์จากภูมิคุ้มกันระดับชุมชน (herd immunity) จากการได้รับวัคซีนทั้งในผู้ชายและผู้หญิง และจากการศึกษาปัจจุบันพบว่าวัคซีนชนิด 9 สายพันธุ์ ช่วยลดอัตราการเกิดของมะเร็งในผู้ชายมากขึ้นด้วย⁷

การประเมินและเตรียมความพร้อมก่อนฉีดวัคซีน

สามารถฉีดวัคซีนโดยไม่ต้องเตรียมความพร้อมใดๆ เป็นพิเศษ ไม่ต้องตรวจการตั้งครรภ์ และไม่มีความจำเป็นต้องทำการตรวจ HPV testing หรือภูมิคุ้มกัน ก่อนการได้รับวัคซีน⁸

กลุ่มประชากรที่ต้องได้รับการพิจารณาเป็นพิเศษ

1. หญิงตั้งครรภ์ และหญิงให้นมบุตร

ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีน HPV หากทราบว่ากำลังตั้งครรภ์ เนื่องจากยังมีข้อจำกัดเกี่ยวกับข้อมูลการศึกษาด้านความปลอดภัย แต่หากทราบว่าตั้งครรภ์หลังจากเริ่มฉีดไปแล้วสามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้
เนื่องจากการศึกษาปัจจุบันพบว่า การได้รับวัคซีนช่วงตั้งครรภ์ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อ การเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ และความผิดปกติของทารกแต่อย่างใด เพื่อให้เกิดความมั่นใจและคลายกังวลของหญิงตั้งครรภ์ แต่วัคซีนที่ต้องฉีดเข็มต่อไปให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอด ซึ่งมีการศึกษาว่าวัคซีนมีความปลอดภัยมากพอต่อหญิงที่กำลังให้นมบุตรอยู่ ดังนั้นหญิงหลังคลอดและกำลังให้นมบุตรสามารถได้รับวัคซีนได้เหมือนคนทั่วไป^7,8

1. หญิงที่มีประวัติติดเชื้อ HPV หรือมีรอยโรคที่สัมพันธ์กับเชื้อ HPV

หญิงที่เคยมีประวัติหูดที่อวัยวะเพศ, มีผลการตรวจคัดกรอง HPV เป็นบวก หรือผลเซลล์วิทยาของปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอดและทวารหนักมีความผิดปกติ ซึ่งบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ HPV มาแล้ว การฉีดวัคซีน HPV จะยังคงมีประโยชน์ในการป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ยังไม่เคยติดมาก่อน จึงยังแนะนำให้มีการฉีดวัคซีนในคำแนะนำข้างต้นในแต่ล่ะชวงอายุดังที่กล่าวไป^8,9
อย่างไรก็ตามการฉีดวัคซีนไม่ได้มีส่วนในการรักษาในการติดเชื้อ HPV ก่อนหน้าและประสิทธิภาพของวัคซีนจะไม่ได้เท่ากับหญิงที่ยังไม่เคยได้รับเชื้อมาก่อน ดังนั้น แพทย์ควรให้คำแนะนำนี้ก่อนฉีดวัคซีนด้วย

1. บุคลากรทางการแพทย์

สมาคมคอลโปสโคปีและพยาธิวิทยาของปากมดลูกแห่งประเทศสหรัฐอเมริกาหรือ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) กล่าวไว้ว่า บุคลากรทางการแพทย์ขณะปฏิบัติงานรักษารอยโรคที่เกดิจากเชื้อ HPV ไม่ว่าจะเป็นการตัด หรือ จี้ทำลายรอยโรค อาจได้รับเชื้อ HPV จากการที่มีละอองฝอยฟุ้งกระจายได้ สำหรับความเสี่ยงยังไม่เป็นที่แน่ชัด คำแนะนำปัจจุบันบุคลากรทางการแพทย์ควรได้รับวัคซีน HPV เป็นวัคซีนพื้นฐาน ซึ่งบุคคลากรทางการแพทย์นี้รวมถึงแพทย์ผู้รักษา พยาบาล และเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยด้วย¹⁰

1. ผู้ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง

กลุ่มคนที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง¹¹ อันได้แก่ผู้ติดเชื้อ HIV และมี CD4 น้อยกว่า 200 cells/mL,
ผู้ป่วยเปลี่ยนถ่ายอวัยวะ, รับประทานยากดภูมิ, โรคภูมิตุ้มกันต่อต้านตนเอง (autoimmune disease), กลุ่มเม็ดเลือดขาวทำงานบกพร่อง (Complete or partial T-lymphocyte defects) และ B-lymphocyte antibody deficiencies
ตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย¹² แนะนำให้คนกลุ่มนี้ได้รับวัคซีน HPV จำนวน 3 เข็ม ที่ 0, 1-2 และ 6 เดือน (เนื่องมาจากประสิทธิภาพของวัคซีนอาจไม่เท่ากับคนทั่วไป) และในกลุ่มนี้แม้ว่าอายุมากกว่า 26 ปีก็ยังแนะนำให้ฉีดวัคซีน HPV อยู่ถ้าก่อนหน้านี้ไม่เคยได้รับวัคซีน

ประสิทธิภาพและการตอบสนองของภูมิคุ้มกัน

ประสิทธิภาพในการสร้างแอนติบอดีค่อนข้างสูงทั้งในวัคซีนชนิด nonavalent, quadrivalent และ bivalent โดยในภาพรวมอัตรา seroconversion rate อยู่ที่ร้อยละ 93-100 ในผู้หญิงและร้อยละ 99-100 ในผู้ชาย^1,13-16 และระดับ titer ของภูมิคุ้มกันจะขึ้นสูงในผู้ที่มีอายุน้อยเทียบกับอายุมาก ในปัจจุบันยังไม่ทราบว่าระดับ titer ที่เหมาะสมว่าเท่าใด จึงเพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อ HPV (minimum threshold titer) แต่พบความสัมพันธ์ว่าเมื่อระดับภูมิคุ้มกันขึ้นไม่ว่าจะมากหรือน้อยเมื่อติดตามไปพบว่าความเสี่ยงในการติดเชื้อของ HPV จีโนไทป์ชนิดนั้นๆ จะลดลง^17,18 และเมื่อเปรียบเทียบระดับภูมิคุ้มกันของการฉีดวัคซีนกับการติดเชื้อโดยธรรมชาติพบว่าระดับภูมิคุ้มกันที่ขึ้นจากการฉีดวัคซีนสูงกว่าการติดเชื้อโดยธรรมชาติ

เมื่อมีข้อจำกัดและสามารถฉีดวัคซีนได้เพียง 1 เข็ม (Single dose of HPV vaccine)

มีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ ใน ค.ศ. 2019 – 2022 เกี่ยวกับ การได้รับวัคซีนHPV 1 เข็ม โดยเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับวัคซีนเพียง 1 เข็มกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีน, ได้รับวัคซีน 2 และ 3 เข็ม เฝ้าติดตามอุบัติการณ์ในการตรวจพบ HPV สายพันธุ์ 16 และ18 ที่คงอยู่มากกว่า 6 เดือน พบว่ากลุ่มที่ได้รับวัคซีนเพียง 1 เข็มเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับวัคซีนเลย อุบัติการณ์การตรวจพบเชื้อ HPV ลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และให้ผลที่สอดคล้องกันเมื่อตามดูอุบัติการณ์ที่ 12 เดือน¹⁹
และเมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับวัคซีนเพียง 1 เข็มกับกลุ่มที่ได้รับวัคซีน 2 เข็ม พบว่าอุบัติการณ์ในการตรวจพบ HPV สายพันธุ์ 16 และ18 ที่คงอยู่มากกว่า 6 และ 12 เดือน ไม่ได้มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ รวมไปถึงการเกิดรอยโรคระยะก่อนมะเร็ง (CIN2+) ก็พบว่าสอดคล้องไปในแนวทางเดียวกันคือไม่ได้มีความแตกต่างกันของอุบัติการณ์การเกิด แต่เมื่อดูผลในแง่ของ การสร้างระดับภูมิคุ้มกัน (immunogenicity) พบว่าเมื่อเปรียบเทียบกลุ่มที่ได้รับวัคซีน 2 เข็มกับ 1 เข็ม ใน ระดับภูมิคุ้มกัน ของกลุ่มที่ได้รับวัคซีน 2 เข็มจะมีระดับที่สูงกว่า จึงแนะนำว่า ถ้าไม่ได้มีข้อจำกัดในแง่ค่าใช้จ่ายและการเข้าถึงควรได้รับฉีดวัคซีนให้ครบ แต่ถ้ามีข้อจำกัด การได้รับวัคซีนเพียง 1 เข็มก็ดีกว่าไม่ได้รับวัคซีนเลย และนอกจากประโยชน์ด้านการลดอุบัติการณ์รอยโรคก่อนมะเร็งแล้ว การได้รับวัคซีนเพียง 1 เข็ม ยังมีประโยชน์ในเรื่องของการลดอัตราการเกิดหูดที่อวัยวะเพศได้ด้วย เมื่อเทียบกับกลุ่มที่
ไม่เคยได้รับวัคซีน

ความปลอดภัยของวัคซีน HPV

วัคซีน HPV ทุกชนิดมีข้อมูลรับรองเกี่ยวกับความปลอดภัยที่ได้รับจากการศึกษาทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ และยังไม่มีข้อมูลถึงภาวะแทรกซ้อนรุนแรงภายหลังจากการได้รับอนุญาตและนำมาใช้ทางคลินิก วัคซีนทั้งหมดที่ผลิตขึ้นนั้นได้ใช้ส่วนประกอบที่คล้ายกับ viral capsid โดยที่ไม่มีสารพันธุกรรมของไวรัส และผลิตขึ้นในระบบชีวภาพที่มีการควบคุมและมีประวัติการใช้งานที่ปลอดภัยอย่างชัดเจน²⁰ คณะกรรมการขององค์การอนามัยโลก (WHO)²¹ ระบุว่าเมื่อเปรียบเทียบความเสี่ยง กับประโยชน์ของวัคซีนพบว่าอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม และหลักฐานปัจจุบันไม่พบความเกี่ยวข้องว่าการฉัดวัคซีน HPV จะส่งผลเสียต่อภาวะเจริญพันธุ์ ^22,23

สำหรับผลข้างเคียงที่พบบ่อย ได้แก่ อาการปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน รู้สึกอ่อนเพลีย บางรายงาน²⁴ พบอาการเวียนศีรษะและเป็นลมหมดสติ รวมไปถึงมีส่วนน้อยที่มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง แต่ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Guillain-Barré Syndrome เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ได้รับวัคซีนป้องกันโรคชนิดอื่นๆในกลุ่มอายุเดียวกัน²⁵

พฤติกรรมที่เปลี่ยนไปหลังฉีดวัคซีน HPV

หลายคนมีความกังวลเกี่ยวกับการมีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสมหลังจากฉีดวัคซีน HPV มีหลายการศึกษา^26,27 พยายามแสดงให้เห็นว่าการฉีดวัคซีน HPV ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ปลอดภัย อ้างอิงการศึกษาหนึ่ง²⁸ ที่ทำในเด็กอายุ 11-12 ปี 493 คนมีประวัติการฉีดวัคซีนอย่างน้อย 1 เข็ม และ 905 คนไม่เคยได้รับการฉีดวัคซีน โดยติดตามอัตราการตั้งครรภ์ การติดเชื้อคลาไมเดีย (Chlamydia trachomatis) และอัตราการเข้ารับการปรึกษาเรื่องการคุมกำเนิด เมื่อปรับตัวกวนในเรื่องปัจจัยพื้นฐานทางสุขภาพ เชื้อชาติและสถานภาพ พบว่าการฉีดวัคซีน HPV ไม่ได้ส่งผลต่ออัตราการเพิ่มขึ้นของพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม

กลยุทธ์ในการเพิ่มการได้รับวัคซีน HPV

จากการสำรวจโดยใช้แบบสอบถามผู้ปกครองถึงเหตุผลที่ไม่สนใจในการฉีดวัคซีน HPV ให้กับบุตรหลานตนเองตั้งแต่วัยเด็ก พบ 5 เหตุผลสำคัญดังนี้

1. ยังมีความกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของวัคซีน HPV
2. ยังไม่เห็นถึงความจำเป็นและไม่ได้มีผู้แนะนำให้ฉีด
3. ยังขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับวัคซีน และตัวโรคที่เกิดจากเชื้อไวรัส HPV
4. ไม่คิดว่าบุตรหลานตนเองจะมีกิจกรรมทางเพศในวัยนี้
5. ขาดโอกาสในการเข้าถึงวัคซีน ในที่นี้รวมถึงสิทธิ์การรักษา และค่าใช้จ่ายในการฉีดวัคซีน

ได้มีการแก้ปัญหาเหล่านี้โดยยึดหลักการดำเนินงานโดยยึดชุมชนเป็นฐาน (Community based Intervention: CBI) เพื่อเพิ่มการเข้าถึงวัคซีน รวมถึงเน้นย้ำความสำคัญต่อประชาชน และแพทย์ที่ลงตรวจให้มีการแนะนำทั้งเชิงรับและเชิงรุก รวมไปถึงกลยุทธ์ทางการตลาดด้านราคาและการส่งสริมการขายให้มากขึ้น บางประเทศแก้ปัญหาโดยการจัดเป็นวัคซีนพื้นฐาน (national vaccine program) เช่น สหราชอาณาจักร, เดนมาร์ก, ออสเตรเลีย เป็นต้น^29-31

ในประเทศไทยได้ใช้กลยุทธดำเนินงานในรูปแบบวัคซีนในสถานศึกษา (school-based vaccination) โดยดำเนินงานผ่านสถาบันการศึกษา ล่าสุดเมื่อ พ.ศ. 2566 ที่ผ่านมา หลังจากพึ่งผ่านพ้นวิกฤติ covid-19 ที่ทำให้วัคซีน HPV ขาดและการเข้าถึงวัคซีนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ จึงได้ออกแนวทางการให้บริการวัคซีนป้องกันการติดเชื้อไวรัส HPV ตามนโยบายเร่งรัด 100 วันของกระทรวงสาธารณสุขโดยเน้นกลุ่มเป้าหมายหญิงไทยอายุ 11-20 ปี ที่ยังไม่ได้รับวัคซีนครบ 2 เข็ม ดำเนินงานใน 76 จังหวัดและกรุงเทพมหานคร เป้าหมายคือ การฉีดวัคซีน HPV ให้ได้อย่างน้อย 1 ล้านโดสใน 100 วัน

มะเร็งปากมดลูก ตรวจพบเร็ว รักษาได้ ด้วย HPV self-sampling

HPV เป็นเรื่องของทุกคน คนโสดหรือไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ก็มีโอกาสติดเชื้อ HPV จากการสัมผัสสิ่งต่างๆ ที่มีเชื้อได้ ดังนั้น เพื่อเพิ่มการเข้าถึงการคัดกรอง ลดความเขินอายของผู้รับบริการ ลดภาระต่อผู้ให้บริการ ปัจจุบัน จึงได้มีการแนะนำ ให้ประชาชนตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยตนเอง ด้วยวิธี HPV self-sampling
ตามแนวทางการเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเองของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ (National Cancer Institute) กรมการแพทย์และกระทรวงสาธารณสุข แนะนำวิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเองดังนี้³²

1. ล้างมือให้สะอาด / สเปรย์แอลกอฮอล์ก่อนการเก็บตัวอย่างทุกครั้ง
2. ฉีกซองไม้เก็บตัวอย่าง จับตรงส่วนของขีดสีดำระวังอย่าสัมผัสโดนส่วนของสำลีปลายไม้เก็บตัวอย่าง และห้ามนำไม้เก็บตัวย่างไปจุ่มในขวดน้ำยาก่อนเก็บตัวอย่าง
3. ยืนหรือนั่งในท่าที่สบาย ใช้ไม้เก็บตัวอย่างสอดเข้าไปในช่องคลอด ลึกประมาณ 2 นิ้วหรือ 5 เซนติเมตร จากนั้นหมุนไม้เก็บตัวอย่างในทิศทางเดียวกันให้สำลีที่ปลายไม้เก็บตัวอย่างสัมผัสกับผนังของช่องคลอด จับเวลาประมาณ 10-30 วินาที แล้วดึงไม้ออก
4. เปิดฝาหลอดเก็บตัวอย่าง ในขณะที่ยังคงถือไม้เก็บตัวอย่างไว้ (ไม่ควรวางไม้เก็บตัวอย่างไว้ที่พื้นเพราะอาจจะเกิดการปนเปื้อนได้) ระวังอย่าให้น้ำยาในหลอดหก
5. จุ่มไม้เก็บตัวอย่างลงในหลอดน้ำยาเก็บตัวอย่างให้ขีดสีดำกลางไม้ตรงกับขอบของหลอดน้ำยาแล้วทำการหักส่วนเกินของไม้เก็บตัวอย่างทิ้ง
6. ปิดฝาหลอดน้ำยาเก็บอย่างให้สนิทพร้อมเขียนชื่อ-นามสกุลที่ข้างหลอด

ภาพที่ 1: วิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจ HPV self-sampling ด้วยตนเอง สถาบันมะเร็งแห่งชาติ

เมื่อไหร่จึงควรตรวจ

ไม่ใช่ทุกคนที่มีเชื้อ HPV จะกลายเป็นมะเร็งปากมดลูกเสมอไป ถ้าระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายทำงานได้ดี จะสามารถกำจัดเชื้อได้เองได้ถึงร้อยละ 90 ภายในระยะเวลา 1-2 ปี ฉะนั้นการจะกลายเป็นระดับผิดปกติที่มากขึ้นหรือเป็นมะเร็งนั้นจะต้องมีการคงอยู่ของเชื้อ (persistent infection) และระยะกว่าที่จะกลายเป็นมะเร็งนั้นใช้ระยะถึง 5-15 ปี ด้วยการดำเนินโรคที่ช้า จึงเป็นที่มาให้เรามีโอการในการคัดกรองและตรวจพบระยะก่อนมะเร็งได้มากกว่ามะเร็งชนิดอื่นๆ

แนวทางในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันแนะนำให้มีการตรวจคัดกรองด้วย HPV testing เป็นหลักและการตรวจคัดกรองโดยใช้การตรวจแบบเซลล์วิทยามีบทบาทน้อยลง โดยทั่วไปจะเริ่มคัดกรองที่อายุ 25 ปี ไปจนถึงอายุ 65 ปี ดังคำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก อ้างอิงตามราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2563

*สตรีที่อายุน้อยกว่า 25 ปี ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรอง ยกเว้นในสตรีที่มีความเสี่ยงสูง เช่น ติดเชื้อเฮชไอวี มีคู่นอนหลายคน เป็นโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
**สตรีที่ตัดมดลูกพร้อมกับปากมดลูกออกแล้วและไม่มีประวัติเป็น CIN หรือมะเร็งปากมดลูก ไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรอง.

ตารางที่ 1: ดัดแปลงจากคำแนะนำการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย พ.ศ. 2563

ความน่าเชื่อถือของการตรวจด้วยตนเอง

การที่ผลตรวจจะน่าเชื่อถือหรือไม่นั้น นอกจากวิธีการเก็บสิ่งส่งตรวจที่ควรทำอย่างถูกต้องแล้วชุดอุปกรณ์ที่ใช้ในการเก็บสิ่งส่งตรวจก็มีความสำคัญเช่นกันและควรได้รับการรับรองก่อนนำมาใช้ตรวจ โดยปัจจุบันมี 2 องค์กรที่ออกมารับรองชุดอุปกรณ์การการตรวจคือ WHO และ FDA ในข้อบ่งชี้ primary HPV testing

1. Cobas รับรองโดย FDA (ตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง 12 สายพันธุ์ และ รายงานผลสายพันธุ์ 16 และ 18 แยกต่างหาก)
2. BD Onclarity รับรองโดย FDA (ตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง 14 สายพันธุ์ โดยรายงานแยก 6 สายพันธุ์ คือ สายพันธุ์ 16, 18, 31, 45, 51, and 52 และรายงานเป็นกลุ่ม สายพันธุ์ที่เหลือ ได้แก่ สายพันธุ์ 33,58,35,39,68,56,59,66
3. Cepheid Xpert HPV รับรองโดย WHO (ตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง 11 สายพันธุ์ และ รายงานผลสายพันธุ์ 16 และ 18/45 แยก)
4. Qiagen care รับรองโดย WHO (ตรวจหาเชื้อ HPV กลุ่มความเสี่ยงสูง 14 สายพันธุ์)

สำหรับคำแนะนำ ของ WHO ค.ศ. 2022 (strong recommendation) แนะนำให้ใช้การตรวจหาเชื้อ HPV ด้วยตนเอง เป็นทางเลือกเสริมในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในกลุ่มอายุ 30-60 ปี

มีข้อกังวลว่าการให้ประชาชนตรวจเองกับการตรวจโดยบุคลากรทางการแพทย์ โอกาสในการตรวจพบเชื้อ HPV มีความแตกต่างกันมากน้อยเพียงใด ข้อดีของการเก็บตัวอย่างโดยบุคลากรทางการแพทย์ คือจะสามารถตรวจดูลักษณะช่องคลอด ปากช่องคลอด ปากมดลูก รวมถึงลักษณะสารคัดหลั่งต่างๆ และเก็บสิ่งส่งตรวจจากตรงบริเวณปากมดลูกได้มากกว่า แต่ด้วยข้อจำกัดของการตรวจหาเชื้อ HPV ด้วยตนเอง คือผู้ตรวจจะไม่สามารถมองเห็นความผิดปกติดังกล่าวได้ บางคนไม่กล้าใส่อุปกรณ์การตรวจเข้าไปลึก ฉะนั้นมีโอกาสที่จะได้สิ่งส่งตรวจจากปากมดลูกน้อยลง โดยอาจได้สิ่งส่งตรวจจากบริเวณช่องคลอดด้านบน ด้านล่างหรือแค่บริเวณปากช่องคลอดมาแทน

การศึกษา³³ พบว่าการเก็บสิ่งส่งตรวจจากปากมดลูก ช่องคลอดส่วนบนและส่วนล่าง หรือปากช่องคลอดโอกาสในการตรวจพบ CIN2+ (sensitivity) มีความแตกต่างกันโดยจะลดหลั่นไปตามความห่างจากปากมดลูก แต่ในภาพรวมโอกาสในการตรวจพบยังมากกว่าร้อยละ 90 และความแตกต่างของการตรวจพบ CIN2+ ในแต่ละบริเวณมีความแตกต่างกันน้อยมาก (น้อยกว่าร้อยละ 10 และไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ)³⁴
อย่างไรก็ตามคำแนะนำในปัจจุบัน แนะนำว่า ควรเก็บให้ถูกต้องและลึกมากพอเพื่อเพิ่ม ความไว และความจำเพาะต่อโรค

วิธีการตรวจจากสิ่งส่งตรวจปัจจุบันมี 2 วิธีคือการตรวจแบบ signal amplification (SA) และ polymerase chain reaction (PCR) สำหรับการตรวจหาเชื้อ HPV ด้วยตนเอง แนะนำให้ทำการตรวจแบบ PCR มากกว่า signal amplification เนื่องจากจะเพิ่มโอกาสการตรวจพบเชื้อ ส่วนการเก็บสิ่งส่งตรวจโดยใช้ swabs, brushes หรือ tampons ให้ผลลัพธ์ไม่ต่างกัน³⁴

บทสรุป

การส่งเสริมการฉีดวัคซีนป้องกันเชื้อไวรัส HPV และการตรวจคัดกรองด้วยตนเองถือเป็นกลไกสำคัญในการป้องกันและการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้น การนำโครงการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัส HPV มาใช้อย่างแพร่หลายได้ลดการติดเชื้อ HPV หูดหงอนไก่ และรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งปากมดลูกได้อย่างมีนัยสำคัญ ส่งผลให้อุบัติการณ์มะเร็งปากมดลูกลดลง

นอกจากนี้ การบูรณาการการตรวจคัดกรอง HPV ด้วยตนเองเข้าไปในโครงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังเป็นการเพิ่มอัตราการเข้ารับการคัดกรอง โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ด้อยโอกาส ผู้ที่มีความเขินอาย และผู้ที่เข้าถึงบริการสาธารณสุขได้ยาก

แม้จะมีความก้าวหน้าเหล่านี้ แต่ก็ยังมีความท้าทายในแง่การสร้างความเท่าเทียมในการเข้าถึงการฉีดวัคซีนและการคัดกรอง HPV การรับมือกับความกังวลใจเรื่องวัคซีน และการปรับใช้โครงการตรวจ HPV ด้วยตนเองในสภาพแวดล้อมทางการแพทย์ที่หลากหลาย จำเป็นต้องมีความพยายามอย่างต่อเนื่องในการให้การศึกษา การรณรงค์ และการจัดสรรทรัพยากรเพื่อเอาชนะอุปสรรคเหล่านี้ เพื่อที่เราจะสามารถก้าวสู่เป้าหมายในการขจัดมะเร็งปากมดลูกให้หมดไปจากปัญหาสาธารณสุขได้

เอกสารอ้างอิง

1. Gardasil 9 (Human papillomavirus 9-valent vaccine, recombinant). US FDA approved product information. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; June 2020.
2. Trimble CL, Morrow MP, Kraynyak KA, et al. Safety, efficacy, and immunogenicity of VGX-3100, a therapeutic synthetic DNA vaccine targeting human papillomavirus 16 and 18 E6 and E7 proteins for cervical intraepithelial neoplasia 2/3: a randomised, double-blind, placebo-controlled phase 2b trial. Lancet. 2015;386:2078.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on adolescent Health Care, American College of Obstetricians and Gynecologists’ Immunization, Infectious Disease, and Public Health Preparedness Expert Work Group. Human Papillomavirus Vaccination: ACOG Committee Opinion, Number 809. Obstet Gynecol. 2020;136:e15. Reaffirmed 2023.
4. Human Papillomavirus vaccines: World Health Organization position paper, December 2022. Available from: https://www.who.int/teams/immunization-vaccines-and-biologicals/policies/position-papers/human-papillomavirus-(hpv). Accessed January 10, 2024.
5. Egemen D, Katki HA, Chaturvedi AK, et al. Variation in Human Papillomavirus Vaccination Effectiveness in the US by Age at Vaccination. JAMA Netw Open 2022; 5:e2238041.
6. Chambers C, Deeks SL, Sutradhar R, et al. Vaccine Effectiveness Against 12-Month Incident and Persistent Anal Human Papillomavirus Infection Among Gay, Bisexual, and Other Men Who Have Sex With Men. J Infect Dis. 2023;228:89.
7. Petrosky E, Bocchini JA Jr, Hariri S, et al. Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015; 64:300
8. Markowitz LE, Dunne EF, Saraiya M, et al. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2014; 63:1.
9. Murthy N, Wodi AP, McNally VV, et al. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Adults Aged 19 Years or Older – United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:11.
10. Harrison R, Huh W. Occupational Exposure to Human Papillomavirus and Vaccination for Health Care Workers. Obstet Gynecol. 2020;136:663.
11. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis. 2014;58:309.
12. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. การป้องกันมะเร็งปากมดลูกปฐมภูมิ RTCOG Clinical practice guideline. Primary prevention of cervical cancer [อินเตอร์เน็ต]. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. พ.ศ. 2563. [เข้าถึงเมื่อ 11 มี.ค. 2567].
13. GlaxoSmithKline Vaccine HPV-007 Study Group, Romanowski B, de Borba PC, et al. Sustained efficacy and immunogenicity of the human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine: analysis of a randomised placebo-controlled trial up to 6.4 years. Lancet. 2009;374:1975.
14. Vesikari T, Brodszki N, van Damme P, et al. A Randomized, Double-Blind, Phase III Study of the Immunogenicity and Safety of a 9-Valent Human Papillomavirus L1 Virus-Like Particle Vaccine (V503) Versus Gardasil® in 9-15-Year-Old Girls. Pediatr Infect Dis J. 2015;34:992.
15. Petäjä T, Keränen H, Karppa T, et al. Immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine in healthy boys aged 10-18 years. J Adolesc Health. 2009;44:33.
16. Reisinger KS, Block SL, Lazcano-Ponce E, et al. Safety and persistent immunogenicity of a quadrivalent human papillomavirus types 6, 11, 16, 18 L1 virus-like particle vaccine in preadolescents and adolescents: a randomized controlled trial. Pediatr Infect Dis J. 2007;26:201.
17. Lin SW, Ghosh A, Porras C, et al. HPV16 seropositivity and subsequent HPV16 infection risk in a naturally infected population: comparison of serological assays. PLoS One. 2013;8:e53067.
18. Safaeian M, Porras C, Schiffman M, et al. Epidemiological study of antiHPV16/18 seropositivity and subsequent risk of HPV16 and -18 infections. J Natl Cancer Inst. 2010;102:1653.
19. Updated systematic review on the immunogenicity and efficacy of a single dose of HPV vaccine. Available from: https://cdn-auth-cms.who.int/media/docs/defaultsource/immunization/position_paper_documents/ human-papillomavirus-(hpv)/systematic-review-of-1-dose-of-hpv-vaccinec14d7ee3-e409-4a1a-afd9-c3e7e0dd2bd9.pdf. Accessed March 14, 2023.
20. Frazer IH, Cox JT, Mayeaux EJ Jr, et al. Advances in prevention of cervical cancer and other human papillomavirus-related diseases. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:S65.
21. World Health Organization. Global Advisory Committee on Vaccine Safety. Safety of HPV vaccines. July 2017. Available from: https://www.who.int/groups/globaladvisory-committee-on-vaccine-safety/topics/human-papillomavirus-vaccines/safety. Accessed on March 14, 2024.
22. Torella M, Marrapodi MM, Ronsini C, et al. Risk of Premature Ovarian Insufficiency after Human Papilloma Virus Vaccination: A PRISMA Systematic Review and Meta-Analysis of Current Evidence. Vaccines (Basel). 2023; 11.
23. Schmuhl NB, Mooney KE, Zhang X, et al. No association between HPV vaccination and infertility in U.S. females 18-33 years old. Vaccine. 2020;38:4038.
24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Syncope after vaccination—United States, January 2005-July 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008; 57:457.
25. Slade BA, Leidel L, Vellozzi C, et al. Postlicensure safety surveillance for quadrivalent human papillomavirus recombinant vaccine. JAMA. 2009; 302:750.
26. Schuler CL, Reiter PL, Smith JS, Brewer NT. Human papillomavirus vaccine and behavioral disinhibition. Sex Transm Infect. 2011; 87:349.
27. Marlow LA, Forster AS, Wardle J, Waller J. Mothers’ and adolescents’ beliefs about risk compensation following HPV vaccination. J Adolesc Health. 2009; 44:446.
28. Bednarczyk RA, Davis R, Ault K, et al. Sexual activity-related outcomes after human papillomavirus vaccination of 11- to 12-year-olds. Pediatrics. 2012; 130:798.
29. National HPV vaccination program register. Coverage Data. Australia. Available from: http://www.hpvregister.org.au/research/coverage-data. Accessed March 10, 2024).
30. Vaccine uptake guidance and the latest coverage data. Public Health England. Available from: https://www.gov.uk/government/collections/vaccine-uptake. Accessed March 10, 2024.
31. Widgren K, Simonsen J, Valentiner-Branth P, Mølbak K. Uptake of the human papillomavirus-vaccination within the free-of-charge childhood vaccination programme in Denmark. Vaccine. 2011; 29:9663.
32. แนวทางการเก็บสิ่งส่งตรวจด้วยตนเองของสถาบันมะเร็งแห่งชาติ (National Cancer Institute). กรมการแพทย์และกระทรวงสาธารณสุข [อินเตอร์เน็ต] สถาบันมะเร็งแห่งชาติ (National Cancer Institute). เข้าถึงเมื่อ 11 มี.ค. 2567.
33. Li T, Chen S, Li X, et al. The features of high-risk human papillomavirus infection in different female genital sites and impacts on HPV-based cervical cancer screening. Virol J. 2023; 20(1):116.
34. Sy F, Greuel M, Winkler V, et al. Accuracy of HPV testing on self-collected and clinician-collected samples for different screening strategies in African settings: A systematic review and meta-analysis. Gynecol Oncol. 2022; 166(2):358-368.

จัดทำโดย : นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.นพ.ณัฐพัชร์ จันทรสกา

Premature ovarian insufficiency คือ ภาวะที่รังไข่หยุดทำงานหรือทำงานได้ไม่เต็มที่ ก่อนอายุ 40 ปี ซึ่งสตรีทั่วไปจะมีภาวะรังไข่หยุดทำงานหรือเข้าสู่วัยทอง(menopause) ที่อายุเฉลี่ย 51 ปี⁽¹⁾ ดังนั้นสตรีที่รังไข่หยุดทำงานก่อนอายุ 40 ปี ถือว่าเป็นภาวะที่ผิดปกติ จำเป็นต้องตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม

โดยความชุก(prevalence) ในการเกิด Premature ovarian insufficiency ของประชากรทั่วโลกอยู่ 3.7% , สหรัฐอเมริกา 1%⁽²⁾ , จีน 0.5% และญี่ปุ่น 0.14%⁽³⁾

อาการ(symptoms)

สตรีที่มีภาวะ Premature ovarian insufficiency ส่วนใหญ่จะมีอาการเหมือนเข้าสู่วัยทอง คือ ประจำเดือนขาดหรือห่างออก, ร้อนวูบวาบ, เหงื่อออกกลางคืน, ช่องคลอดแห้ง⁽⁴⁾

โดยบางทีอาการอาจจะเป็นครั้งคราว ไม่ต่อเนื่อง และระดับความรุนแรง(severity) ไม่แน่นอน เนื่องจากความผันผวนของการทำงานของรังไข่ในช่วงแรกที่เกิดภาวะ Premature ovarian insufficiency⁽⁵⁾

การวินิจฉัย(Diagnosis)

ภาวะ Premature ovarian insufficiency วินิจฉัยจากการที่ 1.สตรีอายุน้อยกว่า 40 ปี 2.มีประจำเดือนขาดหรือห่างออก 4-6 เดือน และ 3.ค่า Follicle stimulating hormone(FSH) ที่เจาะห่างกันอย่างน้อย 4 เดือน เพิ่มขึ้น

ค่า cut-off ของ FSH ที่เพิ่มขึ้น มีหลายตัวเลข แตกต่างกันไปตามแนวทางปฏิบัติแต่ละองค์กร ดังนี้

1. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline ปี 2016 : > 25 IU/ml ⁽⁶⁾
2. Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society White Paper ปี 2020 : > 40 IU/ml⁽⁷⁾

สาเหตุ (Cause)⁽⁸⁾

1. Genetic disorder(10-30%)

Turner syndrome

เป็นภาวะที่เกิดจากการขาดหายไปของ X chromosome มีทั้งแบบขาดหายไปสมบูรณ์(Monosomy X) ซึ่งทำให้เกิด Primary amenorrhea และไม่มีการพัฒนาเข้าสู่วัยสาว หรือขาดหายไปบางส่วน(Mosaicism) ซึ่งบางส่วนจะเข้าสู่วัยสาวได้และมาด้วย Secondary amenorrhea⁽⁹⁾ ดังนั้นจึงควรตรวจ karyotype ในผู้ป่วย Premature ovarian insufficiency ทุกราย และแนะนำให้ตัดรังไข่ออก ในกรณีที่ตรวจพบ Y chromosome เนื่องจากโอกาสเกิด gonadal neoplasia 20-30%⁽¹⁰⁾

Fragile X premutation

เกิดจากความผิดปกติของ fragile-X-mental-retardation-1 (FMR1) gene กล่าวคือ โดยปกติ FMR1 gene จะมี trinucleotide CGG repeats น้อยกว่า 45 ครั้ง หากมี CCG repeats มากกว่า 200 ครั้ง เรียกว่า full mutation ทำให้เกิดภาวะปัญญาอ่อน(Mental-retardation) แต่หากมี CGG repeats 55-200ครั้ง เรียกว่า premutation ในกลุ่มนี้จะไม่มีอาการหรือภาวะปัญญาอ่อน แต่พบว่า 20% สามารถเกิดภาวะ Premature ovarian insufficiency ได้⁽¹¹⁾ จึงแนะนำให้ทำการตรวจ Fragile-X premutation testing ในคนที่มีภาวะ Premature ovarian insufficiency ทุกราย

Autosomal gene mutations

นอกจากนี้ ยังมียีนมากมายที่คาดว่าความผิดปกติของยีนนั้นเป็นสาเหตุของ Premature ovarian insufficiency เช่น FSHR, LHR, FSHb, LHb, inhibin A, GALT เป็นต้น แต่พบเป็นสาเหตุส่วนน้อย ดังนั้นการตรวจหายีนเหล่านี้ จึงไม่แนะนำทำเป็น routine

2. Autoimmune disease(5-17%)

พบว่ากลุ่ม Autoimmune polyglandular syndrome เช่น Diabetes mellitus type I มีความเกี่ยวข้องกับ Premature ovarian insufficiency โดยพบว่าในผู้ป่วย Premature ovarian insufficiency พบ 10% มี Autoimmune thyroid disease, 2.5-20% มี Adrenal insufficiency, 10-20% พบ Addison’s disease⁽¹²⁾ ดังนั้นใน Premature ovarian insufficiency จึงควรส่งตรวจ Anti-TPO Ab , Adrenal 21-hydroxylase Ab และภาวะเบาหวาน(FBS or HbA1C)

3. Iatrogenic cause(6-47%)

Chemotherapy
โดยเฉพาะ Alkylating agent (เช่น Cyclophosphamide) ซึ่งมีผลทำให้ primordial follicle ลดลง และเกิด Premature ovarian insufficiency ตามมา ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด ได้แก่ อายุ ซึ่งพบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อย เกิดได้น้อยกว่าผู้ป่วยที่อายุมาก เนื่องจากเหลือ oocytes อยู่มากกว่า⁽¹³⁾ นอกจากนี้ยังขึ้นกับชนิดและขนาดของยาเคมีบำบัดด้วย

Radiation
มีผลทำลายรังไข่โดยตรงความรุนแรงขึ้นอยู่กับ radiation field, ขนาดรังสีที่ได้รับ และอายุของผู้ป่วยตอนได้รับการฉายแสง

Pelvic surgery
โดยเฉพาะการผ่าตัด multiple excision of ovarian cyst พบว่าสัมพันธ์การลดลงของอายุที่เข้าสู่วัยทอง⁽¹⁴⁾

4. Idiopathic(39-67%)
ภาวะ Premature ovarian insufficiency ส่วนใหญ่นั้นไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน ซึ่งจะเรียกว่าเป็น idiopathic หรือ unexplained POI⁽⁶⁾

5. สาเหตุอื่นๆ ซึ่งพบเป็นส่วนน้อย เพียง 1% ดังนี้
Toxic exposure เช่น phthalates, bisphenols ซึ่งเป็นกลุ่มสารเคมีที่สำคัญในการผลิตพลาสติก
Infection เช่น Mump , HIV infection
ภาวะ Galactosemia

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ(investigation)

เมื่อพบภาวะ Premature ovarian insufficiency ควรตรวจเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ ดังนี้

Genetic

1. Karyotype

2. Fragile-X premutation testing

Autoimmune

1. Adrenal antibody โดยการตรวจ adrenal 21-hydroxylase Ab

2. Anti-TPO Ab เพื่อตรวจหาภาวะ Autoimmune thyroid disease

3. FBS หรือ HbA1C เพื่อหาภาวะ Diabetes mellitus type 1

การรักษา(Treatment)

เนื่องจากภาวะ Premature ovarian insufficiency ทำให้ขาดฮอร์โมน estrogen ที่สร้างจากรังไข่ ก่อนวัยอันควร ซึ่งการขาดฮอร์โมน estrogen ส่งผลต่อระบบสุขภาพระยะยาวหลายระบบ เช่น เพิ่มความเสี่ยงภาวะกระดูกพรุน ความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด ความบกพร่องทางเพศ จนนำไปสู่ภาวะทางจิตใจ เป็นต้น การรักษาจึงแบ่งเป็น 2 อย่าง คือ

1.รักษาสาเหตุของการเกิด Premature ovarian insufficiency

2.การดูแลรักษาระยะยาวเพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อสุขภาพที่กล่าวไปข้างต้น ดังนี้

การดูแลรักษาทั่วไป(Health and well being)

• กินอาหารให้ครบ 5 หมู่ และควบคุมน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ออกกำลังกายสม่ำเสมอ
• งดสูบบุหรี่
• ลดการดื่มแอลกอฮอล์

Hormonal replacement therapy(HRT)

การให้ฮอร์โมนทดแทน มีประโยชน์ดังนี้⁽¹⁵⁾

1. ช่วยพัฒนา secondary characteristics ในเด็กหญิงก่อนวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะ Primary amenorrhea
2. ช่วยบรรเทาอาการวัยทอง อันได้แก่ vasomotor symptoms, urogenital symptoms
3. ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด cardiovascular disease และ osteoporosis ในระยะยาว
4. มีประโยชน์ในแง่ mood และ cognitive function

การให้ฮอร์โมนทดแทน แสดงดังตารางที่ 1⁽⁷⁾ โดยการให้ฮอร์โมน estrogen แนะนำให้ในรูปแบบแผ่นแปะ(transdermal patch) มากกว่าการรับประทาน เพื่อนหลีกเลี่ยง first pass hepatic metabolism และลดความเสี่ยงภาวะ thromboembolism ขนาดยาจะใช้ขนาดที่สูงกว่าที่ให้ในผู้ป่วยวัยทองปกติ เช่น แผ่นแปะ(transdermal patch) estradiol 75-100 ไมโครกรัม/วัน จากปกติขนาด 25-50 ไมโครกรัม/วัน ในหญิงวัยทอง และให้นานอย่างน้อยจนถึงอายุเฉลี่ยของวัยทอง(อายุ 51ปี)

แนะนำให้ฮอร์โมน progesterone ร่วมด้วยเพื่อป้องกันการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มากเกินไป(endometrial protection) จนอาจนำไปสู่มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมา โดยแนะนำให้เป็น micronized progesterone รับประทานหรือเหน็บทางช่องคลอด 200 มิลลิกรัม/วัน นาน 12 วันต่อเดือน

ตารางที่ 1 การให้ฮอร์โมนทดแทนใน Premature ovarian insufficiency

Bone health

สตรีที่มีภาวะ Premature ovarian insufficiency มีความหนาแน่นมวลกระดูก(BMD)ที่ต่ำกว่าและมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะกระดูกพรุน(osteoporosis)มากกว่า เมื่อเทียบกับสตรีวัยทองปกติ⁽¹⁶⁾

ดังนั้นต้องประเมินสุขภาพกระดูก(bone health assessment) , วัดความหนาแน่นมวลกระดูก(BMD) , แนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง , ให้ฮอร์โมนทดแทน(Hormonal replacement therapy) และติดตามประเมินสุขภาพกระดูก ดังตารางที่ 2⁽⁷⁾

ตารางที่ 2 แนวทางการดูแลสุขภาพกระดูก(bone health) ใน Premature ovarian insufficiency

Cardiometabolic health

ความเสี่ยงของการเสียชีวิต(Mortality)จากโรคหัวใจและหลอดเลือด เพิ่มมากขึ้น 1.29 เท่า เมื่อเทียบกับสตรีวัยทอง⁽¹⁷⁾และการเกิดภาวะ Premature ovarian insufficiency ที่เร็วขึ้นทุกๆ 1 ปี จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด 3%⁽¹⁸⁾

ดังนั้นควรให้ข้อมูลความเสี่ยงเหล่านี้แก่ผู้ป่วย เพื่อชี้ให้เห็นความสำคัญของการปฏิบัติตัวและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เหมาะสมและถูกต้อง เฝ้าระวังและติดตามโรคไขมันในเส้นเลือดสูงและเบาหวานเป็นระยะ และแนะนำให้ฮอร์โมนทดแทน(Hormonal replacement therapy) เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด

Psychosexual/Psychosocial

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด Psychosexual ตามมาเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงทางเพศจากฮอร์โมน estrogen ที่ลดลง อันได้แก่ ความต้องการทางเพศลดลง, ช่องคลอดแห้ง จนนำไปสู่ความไม่มั่นใจในตัวเองตามมา

การรักษาทำได้โดยให้คำแนะนำและคำปรึกษาเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงทางเพศที่จะเกิดขึ้น ให้ฮอร์โมน androgen ในกรณีมีความต้องการทางเพศต่ำและให้ฮอร์โมน estrogen ขนาดต่ำในกรณีมีปัญหาช่องคลอดแห้ง

Fertility

หลังเกิดภาวะ Premature ovarian insufficiency พบว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้ มีการตกไข่เป็นครั้งคราว 50-75% กลับมามีประจำเดือน 25-50% และตั้งครรภ์เองตามธรรมชาติ 5-10%⁽¹⁹⁾

ดังนั้นในกรณีที่ไม่ต้องการมีบุตร แนะนำให้คุมกำเนิดโดยใช้ถุงยางอนามัย หรือวิธีที่แนะนำคือการใช้ Levonorgestrel IUD ร่วมกับการให้ Hormonal replacement therapy วิธีนี้นอกจากจะช่วยเรื่องคุมกำเนิดแล้วยังถือเป็นการ ป้องกันการเจริญเติบโตของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มากเกินไป(endometrial protection) อีกด้วย

ในกรณีที่ต้องการมีบุตร มีทางเลือกได้แก่

1. ใช้ไข่บริจาค(oocyte donation) เป็นวิธีที่มีโอกาสตั้งครรภ์ความสำเร็จสูงสุดในผู้ป่วยกลุ่มนี้
2. การรับบุตรบุตรธรรม(adoption)
3. การทำ IVF (in vitro fertilization)

จะเห็นว่าภาวะ Premature ovarian insufficiency ส่งผลต่อสุขภาพระยะยาวหลายอย่าง ดังนั้นการดูแลผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นอย่างมากที่จะต้องดูแลจากสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary team) เพื่อให้ครอบคลุมทุกปัญหา จนนำไปสู่คุณภาพชีวิตที่ดีในระยะยาว

เอกสารอ้างอิง

1. Van Noord PA, Dubas JS, Dorland M, Boersma H, te Velde E. Age at natural menopause in a population-based screening cohort: the role of menarche, fecundity, and lifestyle factors. Fertil Steril. 1997;68(1):95-102.
2. Golezar S, Khazaei S, Ebadi A, Keshavarz Z. The global prevalence of primary ovarian in- sufficiency and early menopause: a meta- analysis. Climacteric 2019;22:403-11.
3. Luborsky JL, Meyer P, Sowers MF, Gold EB, Santoro N. Premature meno- pause in a multi-ethnic population study of the menopause transition. Hum Re- prod 2003;18:199-206.
4. Conway GS. Premature ovarian failure. Br Med Bull 2000;56: 643-649.
5. Welt CK. Primary ovarian insufficiency: a more accurate term for premature ovarian failure. Clin Endocrinol (Oxf) 2008;68: 499-509.
6. European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. H. 2016 May;31(5):926-37.
7. Panay N, Anderson RA. Premature ovarian insufficiency: an International Menopause Society White Paper. Climacteric. 2020 Oct;23(5):426-446.
8. Stuenkel CA, Gompel A. Primary Ovarian Insufficiency. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):154-163.
9. Castronovo C, Rossetti R, Rusconi D, et al. Gene dosage as a rele- vant mechanism contributing to the determination of ovarian function in Turner syndrome. Hum Reprod 2014;29:368–79
10. Michala L, Goswami D, Creighton SM, Conway GS. Swyer syndrome: presentation and outcomes. BJOG. 2008;115(6):737-41.
11. Mila M, Alvarez-Mora MI, Madrigal I, Rodriguez-Revenga L. Fragile X syn- drome: an overview and update of the FMR1 gene. Clin Genet 2018;93:197-205.
12. Kirshenbaum M, Orvieto R. Premature ovarian insufficiency (POI) and autoimmunity-an update appraisal. J Assist Reprod Genet 2019;36:2207–15
13. ESHRE guideline: female fertility preservation. Hum Reprod Open. 2020 Nov 14;2020(4)
14. Fenton A, Panay N. Does routine gy- necological surgery contribute to an early menopause? Climacteric 2012;15:1-2.
15. Webber L, Anderson RA, Davies M, Janse F, Vermeulen N. HRT for women with premature ovarian insufficiency: a comprehen- sive review. Hum Reprod Open 2017;(2):hox007
16. Xu X, Jones M, Mishra GD. Age at natural menopause and devel- opment of chronic conditions and multimorbidity: results from an Australian prospective cohort. Hum Reprod 2020;35:203–11
17. Wu X, Cai H, Kallianpur A, et al. Impact of premature ovarian fail- ure on mortality and morbidity among Chinese women. PLoS One 2014;9:e89597
18. Zhu D, Chung HF, Dobson AJ, et al. Age at natural menopause and risk of incident cardiovascular disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet Public Health 2019;4:e553–e564
19. Bidet M, Bachelot A, Bissauge E, et al. Resumption of ovarian function and preg- nancies in 358 patients with premature ovarian failure. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:3864-72.

จัดทำโดย นพ.พีรเดช บูรณวรฐิติกุล

อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

บทนำ

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีวิทยา (Radiologic diagnostic evaluation in pregnancy) บางครั้งก็มีความจำเป็นต้องทำในหญิงตั้งครรภ์เพื่อวินิจฉัยภาวะต่างๆ เพื่อนำไปสู่การรักษาที่ถูกต้อง โดยในหลายครั้งการตรวจดังกล่าวอาจทำก่อนที่จะรู้ว่าหญิงรายนั้นมีการตั้งครรภ์ เช่นในรายที่ประสบอุบัติเหตุรุนแรง (trauma) หรือมีอาการเจ็บป่วนรุนแรง โดยความเป็นจริงนั้นการตรวจทางรังสีวิทยาโดยส่วนใหญ่มีปริมาณรังสีปริมาณเล็กน้อย ไม่ได้ส่งผลต่อทารกในครรภ์มากนัก แต่อย่างไรก็ตามผู้ป่วยรวมถึงแพทย์ยังมีความกังวลถึงผลข้างเคียงจากการได้รับรังสีขณะตั้งครรภ์ว่าจะส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ โดยความรับรู้

(perception) ถึงผลเสียดังกล่าวนั้นยังมากเกินไปกว่าความเสี่ยงจริงที่เกิดขึ้นอยู่มาก(1, 2) ดังนั้นส่งผลให้ผู้ป่วยและรวมถึงแพทย์ที่ขาดความรู้ความเข้าใจหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยทางรังสี ส่งผลให้การวินิจฉัยโรคล่าช้า หรือวินิจฉัยผิดพลาด ทำให้เกิดผลเสียต่อผู้ป่วยเองรวมทั้งทารกในครรภ์ตามมาได้(2) บทความนี้มุ่งเน้นให้ผู้อ่านมีความเข้าใจที่ถูกต้องถึงผลกระทบของการสัมผัสต่อรังสีต่อทารกในครรภ์ เพื่อนำไปสู่ความเข้าใจที่ถูกต้องและลดความกังวลในการส่งตรวจรังสีวิทยาในผู้ป่วยตั้งครรภ์ เป็นประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วยต่อไป

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography )

  การพัฒนาตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ถือเป็นความสำเร็จอย่างมากในวงการสูติศาสตร์เนื่องจากอัลตราซาวด์ถูกนำมาให้อย่างกว้างขวางมีประโยชน์อย่างมากในการวินิจฉัยและการรักษาในทางสูติศาสตร์(1) เนื่องจากไม่มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามก็ควรทำอัลตราซาวด์เฉพาะในรายที่มีข้อบ่งชี้เท่านั้นตามหลักการ“As Low As Reasonably Achievable”(ALARA ) (1, 2)

  แต่อย่างไรก็ตามในช่วงไตรมาสแรกควรหลีกเลี่ยงการตรวจที่มีโอกาสเพิ่มพลังงานความร้อนสูงซึ่งอาจเป็นผลเสียต่อทารกในครรภ์ จึงได้แนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ color doppler ในการตรวจช่วงไตรมาสแรก ควรใช้ Motion mode (M mode) ในการตรวจ fetal heart ในช่วงไตรมาสแรกแทนจะมีความปลอดภัยมากกว่าเนื่องจากจะมีพลังงานความร้อนเกิดขึ้นน้อยกว่า (1)

Magnetic resonance imaging ( MRI )

  เป็นเครื่องมือการตรวจที่ใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ากำลังขยายสูงกระตุ้นโมเลกุลไออนของไฮโดรเจน ภายในร่างกาย ส่งผลให้เกิดการสั่นสะเทือนเกิดเป็นภาพทางรังสีเกิดขึ้น โดย MRI มีข้อดีคือมีความสามารถทะลุทะลวงเนื้อเยื่อได้สูงส่งส่งผลให้สามารถเห็นรอยโรคที่เป็น soft tissue ได้ชัดเจนมากขึ้น การตรวจ MRI เพื่อตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของทารกในครรภ์มีข้อได้เปรียบกว่าการตรวจอัลตราซาวด์หลายประการ เช่น จะไม่ถูกบดบังด้วย bony part, ผู้ป่วยมีภาวะอ้วนทำให้การตรวจอัลตราซาวด์มีข้อจำกัด ,น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) และศรีษะของทากรกเคลื่อนต่ำลงมาในเชิงกราน(engaged fetal head) ที่ส่งผลให้การที่ทำให้การตรวจอัลตราซาวด์ทำได้ยากมากขึ้น (1)

เนื่องจากใช้คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าที่มีการสั่นสะเทือนมากส่งผลให้มีความกังวลว่าพลังงานดังกล่าวอาจส่งผลต่อทารกในครรภ์ได้ MRI ถ้าตรวจวินิจฉัยโดยไม่ใช้สารทึบรังสีมีการศึกษาแล้วว่ามีความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ โดยจากการศึกษาของ Joel G. ได้ศึกษาว่าผลลัพธ์ของทารกที่ได้รับการ MRI ตั้งแต่ในครรภ์(ไม่ใช้สารทึบรังสี) เปรียบเทียบกับมารดาที่ไม่ได้ทำ MRI พบว่าอัตราการเกิดความพิการแต่กำเนิด (congenital anomaly) อัตราการเกิดมะเร็ง ความพิการทางสายตาและการได้ยิน ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำ MRI (3)

  อย่างไรก็ตามในบางครั้ง MRI without contrast อาจจะยังให้ข้อมูลได้ไม่เพียงพอในการวินิจฉัยโรค จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีเพื่อทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น โดยถ้าเป็นการตรวจเพื่อวินิจฉัยโรคในสตรีตั้งครรภ์จะมีประโยชน์ในภาวะการอักเสบ(inflammation) และมะเร็ง โดยจะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคหลายประการเช่น brain, spinal cord disease , inflammatory joint disease และ inflammatory bowel disease เป็นต้น (1) (3)

  สารทึบรังสีที่นิยมใช้มากที่สุดในการตรวจ MRI คือ Gadolinium ซึ่งสารดังกล่าวผ่านรกได้ จึงเข้าสู่กระแสเลือดของทารก หลังจากนั้นก็ถูกหลั่งออกมาที่น้ำคร่ำ หลังจากนั้นทารกก็จะกลืนน้ำคร่ำกลับเข้าไปส่งผลให้สารทึบรังสีนี้วนกลับเข้าสู่กระแสเลือดของทารกต่อไป(2) จากการศึกษาของ Joel G. ได้เปรียบเทียบทารกที่ได้รับการทำ MRI with contrast เทียบกับทารกที่ไม่ได้รับการ MRI ตั้งแต่ในครรภ์ พบว่าในกลุ่มทารกที่ได้รับการทำ MRI with contrast ตั้งแต่ในครรภ์ มีความเสี่ยงการเกิด rheumatologic disease ,inflammatory disease และ infiltrative skin condition มากขึ้นเป็น 1.36 เท่า และมีโอกาสเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์ (stillbirth) 3.7 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มทารกที่ไม่ได้ทำ MRI (3) จากงานวิจัยดังกล่าว องค์กรที่เกี่ยวข้องจึงให้คำแนะนำว่าการใช้ MRI with Gadolinium ควรหลีกเลี่ยงให้มากที่สุดถ้าเป็นไปได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้จำเป็นต้องแจ้งสตรีตั้งครรภ์ถึงข้อดีข้อเสียที่จะเกิดขึ้น(2)

การตรวจวินิจฉัยทารกในครรภ์ด้วย MRI ( Fetal MRI evaluation ​)

  การตรวจ MRI สามารถให้ข้อมูลลักษณะทางกายวิภาคของทารกในครรภ์เพิ่มเติมจากอัลตราซาวด์ได้ โดยในอายุครรภ์ที่มากกว่า 30 สัปดาห์ โครงสร้างอวัยวะต่างๆของทารกสามารถตรวจประเมินได้จาก MRI ได้แล้วถึง 95 % โดยส่วนที่ประเมินได้ยากที่สุดจาก MRI คือ aorta และ pulmonary artery(4)

  ในส่วนของการตรวจระบบประสาทของทารกโดยใช้ MRI นั้นสามารถบอกข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับรายละเอียดโครงสร้างภายในสมอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าตรวจในอายุครรภ์ที่มากกว่า 24 สัปดาห์ โดยพบว่าการตรวจ MRI เพื่อประเมินระบบประสาทส่วนกลางของทารกนั้น 50 % สามารถเปลี่ยนการวินิจฉัยจากอัลตราซาวด์เดิมได้ และ 20% จะมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการักษา โดยการตรวจ MRI นี้จะช่วยให้ข้อมูลวินิจฉัยโรคต่างๆได้หลายภาวะ เช่น สามารถวินิจฉัย agenesis /dysgenesis of corpus callosum , ทำให้เห็นลักษณะ cerebral ganglion ได้ชัดเจนมากขึ้น เห็นลักษณะของ sulcus pattern ได้ชัดมากขึ้น  (1, 5)

   MRI ทารกในครรภ์นั้นยังสามารถใช้ประเมินรอยโรคภายในช่องอกและปอดได้ด้วย โดยมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคหลายโรค ตัวอย่างเช่น ใช้ประเมินตำแหน่งและขนาดของรอยโรคภายในช่องอกและปอด ประเมินปริมาตรของเนื้อปอด (lung volume) เพื่อใช้ประเมินภาวะ lungs hypoplasia โดยการประเมิน lung volume ด้วย MRI จะมีข้อดีกว่าการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง คือสามารถเห็นขอบเขตของ mediastinum ได้ชัดเจนกว่าและเห็นได้ชัดในกรณีที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือว่าสตรีตั้งครรภ์อ้วน แต่อย่างไรก็ตามคุณค่าในการทำนายผลลัพธ์ของพยากรณ์โรคนั้นไม่ได้แตกต่างจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง (1, 6)

  MRI มีประโยชน์ช่วยวินิจฉัยแยกโรคภาวะ Congenital Pulmonary Airway Malformation (CPAM) และ Bronchopulmonary Sequestration (BPS) โดยทั้งสองโรคนี้จะตรวจพบ abnormal lung mass ที่มีความแตกต่างกันคือ CPAM เป็นรอยโรคที่มีเส้นเลือด pulmonary artery มาเลี้ยงตัวก้อน ต่างจาก BPS ซึ่งหลอดเลือดที่มาเลี้ยงก้อนมากจาก Aorta โดยมากจาก descending aorta ได้บ่อยที่สุด(6, 7) การตรวจ MRI จะช่วยให้แยกหลอดเลือดที่มาเลี้ยงดังกล่าวนี้ได้(7)

  MRI ยังมีประโยชน์ในการประเมินความรุนแรงของโรค ประเมิน liver herniation ใน congenital diaphragmatic hernia (CDH) โดยการมี liver herniation สัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดี โดย MRI จะมีประโยชน์อย่างมากในการบ่งบอก herniated content โดยสามารถแยกลักษณะของ bowel และ liver ได้จากลักษณะที่ตรวจพบจาก MRI (6) (Liver: High-signal T1, low-signal T2 , Small bowel: Low-signal T1,high-signal T2 ) และ MRI ยังสามารถช่วยประเมิน lung volume ใน CDH ซึ่งช่วยบอกว่าทารกมี pulmonary hypoplasia หรือไม่ ซึ่งเป็นผลจาก CDH ถ้ามีจะจะสัมพันธ์กับพยากรณ์โรคที่ไม่ดีเช่นกัน (1, 8)

การตรวจความผิดปกติของรกด้วย MRI ( MRI for evaluating of placenta )

   MRI มีบทบาทสำคัญในการวินิจฉัยภาวะรกเกาะแน่น( Placenta Accreta Spectrum : PAS )

ถึงแม้ว่าปัจจุบัน การพัฒนาของเครื่องอัลตราซาวด์จะทำให้การวินิจฉัย PAS จากการตรวจอัลตราซาวด์ได้ง่ายมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่รกเกาะอยู่ทางด้านหน้า(anterior placenta) แต่ MRI สามารถบอกข้อมูลรายละเอียดของ serosal interface , fibrin deposition หากใช้ MRI ร่วมกับตรวจอัลตราซาวด์พบว่าจะเพิ่มความไว(sensitivity) ของการตรวจมากขึ้น(9) การใช้สารทึบรังสีจะช่วยให้เห็นรายละเอียดของ tissue invasion ได้ดีกว่าแต่อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่ MRI without contrast ก็เพียงพอที่จะเห็นรายละเอียดที่เพียงพอต่อการวินิจฉัยแยกโรคได้แล้ว(1)

  การศึกษาโดย Clark และคณะ พบว่าภาพวินิจฉัยจาก MRI ที่เข้าได้กับ PAS สัมพันธ์กับการผ่าตัดนำมดลูกออกในช่วงที่ผ่าตัดคลอด(cesarean hysterectomy) โดยการแปลผลภาพ MRI ในการวินิจฉัย PAS ควรนำประวัติ clinical risk factor ของผู้ป่วยและผลตรวจอัลตราซาวด์มาร่วมพิจารณาด้วยเสมอ (1, 9)

คลื่นรังสีไอออไนซ์ (Ionizing radiation)

  คลื่นรังสีและคลื่นไมโครเวฟและคลื่นรังสีแกมมาเป็นคลื่นที่มีความยาวคลื่นสั้นส่งผลให้มีพลังงานคลื่นมากและเป็น ionizing form ส่วนคลื่นอื่นๆจะเป็นคลื่นที่มีความยาวคลื่นมากส่งผลให้มีพลังงานคลื่นต่ำ(1, 2)

  รังสีในรูปแบบไอออนไนซ์ (Ionizing radiation) สามารถสร้างความเสียหายแก่ DNA ได้ โดยปริมาณรังสีที่ได้รับจากการตรวจรังสีวินิจฉัย (diagnostic x-rays) จะมีหน่วยเป็น grays ( Gy ) relatives effective dose จะมีหน่วยเป็น sieverts (sv) จากรูปที่ 1 เป็นตารางแสดงหน่วยวัดปริมาณรังสีที่ได้รับในหน่วยต่างๆกัน(1)

รูปที่ 1 ตารางแสดงหน่วยวัดปริมาณรังสีที่ได้รับในหน่วยต่างๆกัน จาก Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

ดังที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นรังสี x-ray เป็นคลื่นที่มีพลังงานสูง ถ้าได้รับในปริมาณมากส่งผลให้เกิดความเสียหายต่อ DNA ได้ โดยถ้าหากทารกในครรภ์ได้สัมผัสต่อรังสีตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลเสียที่ตามมา โดยจะแบ่งผลที่เกิดขึ้นต่อทารกในครรภ์เป็นสองแบบ คือ 1. Deterministic effect และ 2. Stochastic effect (1) โดยข้อมูลงานวิจัยผลเสียของรังสีต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะได้จากการศึกษาในสัตว์ทดลองและจากการศึกษาจากผู้รอดชีวิตจากเหตุการณ์ระเบิดปรมาณูที่เมืองฮิโรชิมาและเมืองนางาซากิ ในประเทศญี่ปุ่น(1, 2)

Deterministic effect

  เมื่อทารกในครรภ์สัมผัสต่อรังสีในปริมาณสูงมากพอถึงค่าหนึ่งจะทำจะส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงต่อทารกในครรภ์ จะเกิดผลกระทบมากน้อยเพียงใดขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ในช่วงที่ได้รับสัมผัสกับรังสีและปริมาณรังสีที่ได้รับเป็นหลัก พบว่าปริมาณรังสีที่ได้รับถ้าน้อยกว่า 50 mGy จะไม่ส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์แต่อย่างใด(2) ผลเสียจากการได้รับรังสีปริมาณที่สูงมีดังนี้

หากได้รับรังสีปริมาณที่สูงพอ threshold dose = 200 mGY โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสแรกช่วง organogenesis (2-8 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ)จะส่งผลให้เกิดความพิการแต่กำเนิดได้มากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง มี microcephaly, gross eyes abnormality (1, 2)

จะสังเกตได้ว่า threshold dose ของรังสีที่ได้รับแล้วจะทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์นั้นเป็นปริมาณที่ค่อนข้างสูง ซึ่งโดยปกติแล้วไม่มีการตรวจวินิจฉัยทางรังสีใดเพียงหนึ่งครั้งแล้วจะทำให้ทารกได้รับรังสีในปริมาณที่เกิน threshold dose เลย Groen และคณะได้เปรียบเทียบว่าปริมาณรังสี 0.1 Gy ที่พอจะมีผลเสียต่อทารกในครรภ์นั้น เทียบเท่ากับได้กับรังสีจากการตรวจเอกซ์เรย์ปอดในสตรีตั้งถึงครรภ์1,000 ครั้ง (10) รูปที่ 2 แสดงตารางผลของ deterministic effect ของรังสีต่อทารกในครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์ที่มีผล และแสดง threshold dose

รูปที่ 2 แสดงตารางผลของ deterministic effect ของรังสีต่อทารกในครรภ์แบ่งตามอายุครรภ์ที่มีผล และแสดง threshold dose จาก

Committee Opinion No. 723: Guidelines for Diagnostic Imaging During Pregnancy and Lactation. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e210-e6.

Stochastic effect

  เป็นผลที่เกิดจากการสัมผัสรังสีไม่ว่าจะเป็นขนาดเท่าไรก็ได้ ส่งผลให้มีโอกาสเพิ่มอัตราการเกิดความผิดปกติต่อสารพันธุกรรมภายในเซลล์ส่งผลให้เกิดการกลายพันธุ์ (mutation) หรือทำให้เกิดมะเร็งได้ (oncogenic effect)(1) โดย stochastic effect เป็นเหตุการณ์ที่เกิดแบบสุ่ม (random)และคาดเดาไม่ได้ (unpredictable)

โดยยิ่งปริมาณรังสีที่ได้รับการสัมผัสมากขึ้น โอกาสในการเกิด (probability) mutation หรือ oncogenic effect ก็จะมีโอกาสมากขึ้นตามไปด้วย แต่ปริมาณรังสีที่ได้รับมากขึ้นนี้จะไม่ได้ส่งผลให้ความรุนแรงของ stochastic effect มากขึ้นแต่อย่างใด ตัวอย่างของ stochastic effect คือทารกที่ได้รับการสัมผัสต่อรังสีปริมาณมากตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็งในอนาคต

  มีการศึกษาพบว่า การสัมผัสรังสีตั้งแต่ในครรภ์แม้จะเป็นปริมาณไม่มาก (10-20 mGy) เพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งในเด็ก (childhood cancer) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง leukemia(11) พบว่ามีอัตราเสี่ยงมากขึ้นเป็นสองเท่า

อีกทั้งการศึกษาพบว่า การสัมผัสกับรังสีตั้งแต่ในครรภ์จะส่งผลกระทบให้เกิดความเสี่ยงต่อ solid cancer ได้มากขึ้น(12) โดยความเสี่ยงที่เกิดขึ้นนั้นจะขึ้นอยู่กับปริมาณของรังสีที่ได้รับ (dose related) ยิ่งได้รับมากก็จะมีโอกาสเกิด solid cancer ได้มากยิ่งขึ้น

การตรวจวินิจฉัยทางรังสี (diagnostic radiation)

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีในสตรีตั้งครรภ์มีความจำเป็นในบางสถานการณ์ เพื่อวินิจฉัยแยกโรคเพื่อนำไปสู่การรักษาต่อไป แต่อย่างไรก็ตามการตรวจวินิจฉัยนี้ส่งผลให้เกิดความกังวลต่อสตรีตั้งครรภ์อย่างมากว่าอาจส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์และผลเสียต่อทารกในครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามความรับรู้ถึงผลเสียของการตรวจวินิจฉัยทางรังสีนี้มักเกินกว่าผลเสียที่เกิดขึ้นในความเป็นจริงอย่างมาก

  การตรวจวินิจฉัยทางรังสีแต่ละประเภทจะมีปริมาณรังสีที่ได้รับการสัมผัสต่อมดลูกแตกต่างกัน ซึ่งปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับ (utero exposure to radiation) จากการตรวจวินิจฉัยทางรังสีจะเรียกว่า Dosimetry (1)โดยจากรูป 3 ที่ ได้สรุปการวินิจฉัยทางรังสีที่พบได้บ่อยในทางเวชปฏิบัติพร้อมทั้งปริมาณ dosimetry ของแต่ละการตรวจวินิจฉัย โดยหลักการถ้าการตรวจทางรังสีนั้นอยู่ไกลจากมดลูก ปริมาณสารรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับนั้นจะน้อยมากๆ ปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลว่าทารกในครรภ์จะได้รับรังสีมากน้อยขึ้นอยู่กับ ขนาดตัวของมารดา, เทคนิคการตรวจทางรังสี ,อุปกรณ์สวมใส่ป้องกัน และ ประสิทธิภาพของเครื่องมือการตรวจ เป็นต้น

การตรวจภาพรังสีเอกซเรย์แบบธรรมดา (Plain x-ray)

  การตรวจ plain flim x- ray นั้นจะให้ปริมารังสี Dosimetry ปริมาณต่ำ โดยในสตรีตั้งครรภ์ การตรวจ เอกซเรย์ปอด AP view จะเป็น plain x-ray ที่ถูกตรวจบ่อยมากที่สุด มี Dosimetry = 0.0007 Gy เท่านั้น ปริมาณรังสีที่ได้จากการตรวจ plain abdominal radiograph จะสูงกว่ามาก โดย Dosimetry = 0.001 Gy เนื่องจากทารกในครรภ์จะอยู่ในแนวรังสีเอกซ์เรย์ด้วย(1) การตรวจ intravenous pyelogram (IVP) ที่ใช้ตรวจวินิจฉัยแยกโรคในภาวะนิ่วในระบบทางเดินปัสสาวะ (urolithiasis) และทางเดินปัสสาวะอุดกลั้น (urinary tract obstruction) จะมีปริมาณรังสีที่ได้รับสูงขึ้นไปอีก เนื่องจากมีการสัมผัสต่อรังสีหลายครั้ง ซึ่ง IVP จะมีประโยชน์ในกรณีที่การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่พบลักษณะที่เข้าได้กับ urolithiasis หรือ urinary tract obstruction

  การตรวจ plain x- ray อื่นๆเช่น mammogram และการตรวจ plain flim x-ray of extremities ในผู้ป่วยที่ได้รับอุบัติเหตุนั้น ถือว่ามีปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์ได้รับน้อยมากๆ (1, 2)

  การตรวจ plan flim x-ray นั้นจะมีเทคนิคทางรังสีวิทยาที่สามารถลดปริมาณรังสีที่สัมผัสแก่ทารกในครรภได้ ตัวอย่างเช่น ในกรณี ที่ทำ plain abdominal radiograph การเปลี่ยนจาก Anteroposterior view เป็น Posteroanterior view จะช่วยลดปริมาณรังสีที่ทารกจะได้รับน้อยลงเกือบครึ่งหนึ่ง ส่วนวิธีอื่นๆเช่น การสวมใส่แผ่นตะกั่วป้องกันบริเวณหน้าท้อง (pelvic lead aporn)ของสตรีตั้งครรภ์ และลดการตรวจ plain flim ที่ไม่จำเป็น(13)

  ส่วนการตรวจ plain flim ในส่วนอื่นๆที่ไม่ใช้หน้าท้องตาม ไม่ได้แนะนำให้ใช้แผ่นตะกั่วป้องกันบริเวณหน้าท้องแก่สตรีตั้งครรภ์ เนื่องจาก plain flim ส่วนอื่นๆนอกเหนือจากหน้าท้องนั้นมีปริมาณ Dosimetry ต่ำมาก ไม่ได้มีผลต่อทารกในครรภ์แต่อย่างใด อีกทั้งยังส่งผลให้คุณภาพภาพที่ได้ลดลง ส่งผลประสิทธิภาพการตรวจวินิจฉัยต่ำลง เนื่องจากเป็นผลจากคลื่นเอกซเรย์ที่สะท้อนจากแผ่นตะกั่วไปหาผู้ป่วยเอง(13)

Fluoroscopy and Angiography

  การคำนวณ dosimetry ในการตรวจกลุ่มนี้ ทำได้ยาก เนื่องจากมีความแตกต่างกันในเรื่องจำนวนของ plain radiograph ที่ใช้ เวลาทั้งหมดที่ใช้ในการทำ fluoroscope เป็นต้น(1) ปริมาณ dosimetry ที่ได้รับในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงดังรูปที่ 4

  การตรวจ angiography มี dosimetry ที่ค่อนข้างสูง แต่อย่างไรก็ตามถือว่ายังมีความจำเป็นอย่างมากกรณีผู้ป่วยมีอุบัติเหตุรุนแรง มี vascular injury(1) เพื่อที่จะวางแผนการรักษาผู้ป่วยได้ถูกต้อง

รูปที่ 4 ปริมาณ dosimetry ของการตรวจ Fluoroscopy and Angiograph จาก Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. New York, NY: McGraw Hill; 2022

Computed Tomography scan(CT scan)

  จากรายงานในปัจจุบันพบว่า CT scan ถูกนำมาใช้มากขึ้นอย่างกว้างขวางในผู้ป่วยตั้งครรภ์ในช่วงปี ค.ศ. 1996- 2016 ซึ่งมีแนวโน้มการใช้มากขึ้นเป็น 5 เท่า (2, 14) CT scan ทำงานโดยใช้การฉายรังสีเป็นวงกลมโดยรอบ 360 องศา หลังผ่านกระบวณการคำนวณประมวลผลภาพด้วยคอมพิวเตอร์แล้วจะให้ภาพในหลายๆ ระนาบได้ โดยในปัจจุบันการสร้างภาพด้วยเครื่อง Multidetector CT (MDCT) ถือเป็นมาตรฐานของเครื่อง CT scan ในปัจจุบัน โดย MDCT จะประกอบด้วย channel มากกว่า ส่งผลให้มี Dosimetry สูงกว่าเทคนิคการ CT แบบเก่า(1)

  การทำ CT scan จัดอยู่ในกลุ่มการตรวจวินิจฉัยทางรังสีที่ได้รับปริมาณรังสีในขนาดปานกลางถึงขนาดสูงโดยปัจจัยที่ส่งผลถึงปริมาณรังสีที่จะได้รับต่อทารกในครรภ์มีหลายปัจจัย เช่น pitch , kilovoltage , tube current , slice number , tube rotation , total acquisition time เป็นต้น อีกทั้งถ้าการตรวจจำเป็นต้องใช้สารทึบรังสีด้วย จะทำให้เพิ่มปริมาณรังสีที่จะได้รับเป็นสองเท่าเนื่องจากต้องทำการตรวจ CT สองรอบ(1)

  Cranial CT imaging เพื่อที่จะประเมินภาวะความผิดปกติทางระบบประสาท และ eclampsia เป็น CT ที่ถูกส่งตรวจบ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ CT brain without contrast จะมีประโยชน์ในการตรวจดู acute hemorrhage ปริมาณรังสีที่ได้รับจาก CT brain น้อยมากเนื่องจากรังสีอยู่ห่างจากมดลูกมาก(1)

  CT abdomen เป็นการตรวจที่มีข้อพิจารณาอยู่มากเนื่องจากมีปริมาณ Dosimetry สูงมากโดยเฉพาะ Appendicitis protocol จะมีระดับ dosimetry สูงมากที่สุด(1) ดังนั้นควรพิจารณาเลือกการตรวจ MRI abdomen ดูก่อนเนื่องจากมีความปลอดภัยมากกว่า ประโยชน์กรณีอื่นของ CT abdomen เช่น ในรายที่สงสัย urolithiasis การตรวจ MDCT scan protocol จะมีประโยชน์ในกรณีที่ตรวจคลื่นความถี่สูงแล้วยังวินิจฉัยไม่ได้ และในรายที่สตรีตั้งครรภ์ประสบอุบัติเหตสงสัย abdominal injury ดังนั้นการตรวจ CT abdomen จึงควรพิจารณาอย่างถี่ถ้วนโดยต้องคำนึงถึงความเสี่ยงต่อรังสีต่อการตั้งครรภ์เปรียบเทียบกับประโยชน์ที่ได้จากการวินิจฉัยได้ทันท่วงทีและแม่นยำ ต้องให้ข้อมูลและคำปรึกษาต่อสตรีตั้งครรภ์อย่างละเอียดก่อนส่งตรวจ(1, 2)

  CT chest ในรายที่สงสัย pulmonary embolism CT chest จะมี dosimetry น้อยกว่าการตรวจ ventilation- perfusion scan มีประโยชน์เพื่อที่จะลดการสัมผัสรังสีของทารกในครรภ์ (1)

  บางครั้งการตรวจ CT scan จำเป็นต้องใช้สารทึบรังสี เพื่อช่วยทำให้เห็นรอยโรคได้ชัดเจนมากขึ้น โดยสารทึบรังสีที่นิยมใช้ใน CT scan คือ Iodinated contrast media ซึ่งสารนี้ผ่านรกได้ ส่งผลให้เข้ากระแสเลือดทารกและถูกหลั่งออกมาทางน้ำคร่ำ ทารกกลืนน้ำคร่ำเข้าไปส่งผลให้สารทึบรังสีกลับเข้าสู่กระแสเลือดของทารกอีกครั้ง

แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีรายงานว่ามี neonatal hypothyroidism หรือ adverse effect ที่เกิดจากสารทึบรังสีดังกล่าว แต่อย่างไรก็ตามก็แนะนำว่าการใช้ contrast media ใน CT scan ของสตรีตั้งครรภ์ ควรใช้ในรายที่ต้องการข้อมูลเพิ่มเติมจากการใช้สารทึบรังสีที่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงการรักษาเท่านั้น(2)

  หากมีความจำเป็นต้องตรวจ CT scan ควรปรึกษากับนักเทคนิครังสีเพื่อช่วยออกแบบจัดการการตรวจที่จะสามารถช่วยลดปริมาณรังสีที่ได้รับลง โดยเทคนิคที่ช่วยลดปริมาณรังสีจาก CT scan นั้นคือ การใช้ narrow collimation และ wide pitch ส่งผลให้ผู้ป่วยเคลื่อนเข้าเครื่อง CT scan ด้วยอัตราเร็วที่เร็วมากขึ้น ใช้เวลาการทำ CT ลดลง แต่มีข้อเสียคือคุณภาพของภาพจะลดลงเล็กน้อย

เวชศาสตร์นิวเคลียร์ (Nuclear medicine)

  เป็นการตรวจที่ใช้สารกัมมันตรังสี (radioisotope) ทำหน้าที่ติดกับสารเคมีบางชนิด (tag to chemical agents) โดยสารเคมีที่ทำหน้าที่นำสารกัมมันตรังสีติดไปนั้นสามารถเข้าสู่ร่างกายได้หลายทาง เช่น การฉีดเข้าเส้นเลือด การสูดดมและการกลืน เป็นต้น โดยการตรวจแบบนี้จะมีข้อได้เปรียบในการตรวจเพราะว่าสามารถตรวจประเมินการทำงานของทางสรีระวิทยาของอวัยวะเป้าหมายที่จะทำการตรวจได้ ซึ่งต่างจากการตรวจวินิจฉัยทางรังสีแบบอื่นๆที่จะบอกได้แค่ลักษณะโครงสร้างทางกายวิภาคเท่านั้น

  หากใช้ CT scan และเวชศาสตร์การวินิจฉัยทางนิวเคลียร์มาใช้ร่วมกันเป็นระบบผสม (hybrid system) จะเพิ่มคุณภาพของข้อมูลภาพได้อย่างมาก ช่วยลดภาพรบกวน (artifact) ที่เกิดขึ้นจาก nuclear imaging ได้

ในสตรีตั้งครรภ์การตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์นั้น ปริมาณรังสีที่ทารกในครรภ์จะได้รับ ขึ้นกับลักษณะทางกายภาพ และทางเคมีชีวภาพของสารแต่ละชนิด (1)

  สารที่กับมันตรังสีนิยมใช้มากที่สุดในการตรวจคือ Technetium 99m(Tc 99m) ซึ่งเป็นสารที่นิยมใช้ในการตรวจในระบบประสาทส่วนกลาง ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบไตและทางเดินปัสสาวะ ถูกนำมาใช้ตรวจ ventilation – perfusion scan เพื่อวินิจฉัยภาวะ pulmonary embolism โดยทั่วไปนั้นการตรวจดังกล่าวข้างต้นมี dosimetry ไม่มากนัก น้อยกว่า 5 mGy ค่าครึ่งชีวิตประมาณ 6 ชั่วโมง ซึ่งถือว่ามีค่าครึ่งชีวิตสั้นกว่าสารกัมมันตรังสีชนิดอื่น โดยสรุปแล้วสาร Technetium 99m เป็นสารกัมมันตรังสีที่ค่อนข้างมีความปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ (1)

  อย่างไรก็ตามสารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการตรวจทางเวชศาสตร์นิวเคลียร์ไม่ได้ปลอดภัยต่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ทั้งหมด สาร Radioactive Iodine (Iodine 131) เป็นสารกัมมันตรังสีที่มีประโยชน์ในการตรวจ Thyroid scan รวมทั้งยังสามารใช้รักษา Grave’s disease ที่รักษาด้วยยาต้านไทรอยด์แล้วไม่ได้ผลอีกด้วย โมเลกุลของไอโอดีนสามารถผ่านรกได้ ค่าครึ่งชีวิต 8 ชั่วโมง สารดังกล่าวส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งช่วงอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ (15) เนื่องจากมีรายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ถ้าได้สตรีตั้งครรภ์ได้รับการรักษาด้วย radioactive iodine therapy พบว่าทำให้ทารกในครรภ์มีภาวะ cretinism ได้(2) ถึงแม้ว่า

I 131 ที่ใช้ใน thyroid scan จะพบว่าจะมีผลต่อทารกน้อยมาก(1) แต่โดยสรุปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ I 131 เป็นสารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการตรวจวินิจฉัยผู้ป่วยตั้งครรภ์ ถ้ามีความจำเป็นต้องใช้สารกัมมันตรังสีเพื่อตรวจวินิจฉัยควรเลือกใช้ Tc99m ซึ่งมีข้อมูลความปลอดภัยมากกว่า (2)

เอกสารอ้างอิง

พญ. ภราดา หวังตระกูลขัย
ผศ. ดร. พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ

บทนำ (Introduction)

ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติได้หลากหลายรูปแบบ การรักษาทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติในปัจจุบันได้รับการศึกษาอย่างกว้างขวางมากขึ้น ซึ่งประกอบด้วยการรักษาโดยการใช้ยา (medical treatment) และการรักษาด้วยหัตถการหรือการผ่าตัด (Invasive fetal therapy) บทความนี้จะกล่าวถึงการทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ที่สำคัญ โดยกล่าวถึงข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการ ลักษณะของหัตถการ และความเสี่ยงที่ต้องพิจารณาและให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนส่งตัวต่อเพื่อทำหัตถการ

การทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ต้องคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง โดยการชั่งน้ำหนักระหว่างความเสี่ยงจากการรักษาและประโยชน์ที่ได้รับจากการทำหัตถการ หลักการที่ใช้ในการพิจารณา¹ มีดังต่อไปนี้

1. ได้รับการวินิจฉัยและกำหนดระยะของโรคอย่างถูกต้อง
2. ภาวะผิดปกติที่ต้องการทำการรักษา ไม่ได้มีภาวะโรคร่วมอื่น หรือความผิดปกติทางพันธุกรรมที่ทำให้คุณภาพชีวิตหรือโอกาสรอดชีวิตลดลงอย่างมาก
3. หากเริ่มการรักษาหลังทารกคลอด จะเพิ่มโอกาสการเสียชีวิต หรืออวัยวะทำงานผิดปกติถาวร
4. มีทรัพยากรและบุคลากรที่สามารถทำหัตถการดังกล่าวได้
5. มีการศึกษาความเสี่ยงที่อาจเกิดกับมารดาแล้ว และสามารถรับความเสี่ยงนั้นได้

หัตถการรักษาทารกในครรภ์แบ่งออกเป็น การรักษานอกมดลูกขณะผ่าตัดคลอด (Extra-utero intrapartum treatment procedure: EXIT) การผ่าตัดแบบเปิด (Open fetal surgery) และการผ่าตัดแบบส่องกล้อง (Fetoscopic surgery)

Ex-utero intrapartum treatment procedure (EXIT)

EXIT เป็นการทำหัตถการระหว่างการผ่าตัดคลอด โดยทารกจะถูกคลอดออกมาบางส่วน แต่ยังไม่ตัดสายสะดือ เพื่อให้ทารกยังคงได้รับเลือดไหลเวียนมาเลี้ยงจากมารดาผ่านรก (Uteroplacental blood flow)

ข้อบ่งชี้ในการทำ EXIT

1. ภาวะผิดปกติของทางเดินหายใจทารก ส่งผลให้ทารกไม่สามารถหายใจได้เอง โดยเฉพาะในกรณีที่ใส่ท่อช่วยหายใจยากร่วมด้วย เช่น

• ทางเดินหายใจส่วนบนอุดตัน (congenital high airway syndrome: CHAOS)
• เนื้องอกขนาดใหญ่บริเวณศีรษะและลำคอที่กดทางเดินหายใจ (large head and neck tumor)
• ภาวะคางสั้น (micronathia) ที่มีขนาดเล็กกว่า 5th percentile และมีลักษณะอื่นๆ ว่ามีการอุดตัน เช่น น้ำคร่ำมาก, absent of stomach bubble, ลิ้นยื่น (glossoptosis)

1. EXIT เนื่องจากทารกต้องการ cardiopulmonary support ระหว่างทำหัตถการเพื่อช่วยชีวิต เช่น

• EXIT-to-resection ใน large lung or mediastinal lesion เช่น CPAM ที่มี CVR > 1.6 หรือมีภาวะบวมน้ำ โดยพบว่าทารกที่ได้รับการทำ EXIT-to-resection มีอัตราการรอด 100% เทียบกับทารกที่ resection ในภายหลังที่ไม่มีทารกรอดชีวิต ²
• EXIT-to-extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) ในโรคที่ต้องการ cardiopulmonary support ก่อนการรักษาอย่างสมบูรณ์ เช่น congenital diaphragmatic hernia ชนิดรุนแรง

EXIT มีความเสี่ยงเพิ่มมากขึ้นจากการผ่าตัดคลอดทั่วไป เนื่องจากมดลูกต้องคงความคลายตัวเพื่อไม่ให้เกิดรกลอกตัว จึงเพิ่มความเสี่ยงตกเลือดหลังคลอด พบว่าการเสียเลือด (Estimated blood loss) ในการทำ EXIT เป็น 938 +/- 532 มิลลิลิตร จึงต้องมีการเตรียมพร้อมในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด เช่น เตรียมยาและส่วนประกอบของเลือด นอกจากนี้ยังใช้เวลานานกว่าการผ่าคลอดแบบปกติ เพิ่มความเสี่ยงแผลติดเชื้อและแผลแยกหลังผ่าตัด และระหว่างการผ่าตัดคลอด จึงจำเป็นต้องสังเกตสัญญาณชีพ และให้ยาช่วยเพื่อคงความดันโลหิตของมารดาให้ปกติตลอด เพื่อให้สามารถส่งออกซิเจนไปเลี้ยงทารกได้ระหว่างที่ทำหัตถการ EXIT โดยค่าเฉลี่ยระยะเวลาที่ทารกได้รับการ support จาก uteroplacental flow เป็น 33.8 +/- 16.9 นาที

ขั้นตอนการทำ EXIT

ในการทำ EXIT ก่อนการผ่าตัด แพทย์ต้องตรวจให้ชัดเจนถึงวินิจฉัย ตำแหน่งของทารกและรก ในการผ่าตัด ต้องดมยาสลบแบบ deep general anesthesia เพื่อให้มดลูกคลายตัวเต็มที่ จากนั้นแพทย์เริ่มทำ cesarean section อาจใช้ ultrasound ร่วมในการผ่าตัด เพื่อดูตำแหน่งทารกและรกอีกครั้ง เมื่อเข้าสู่โพรงมดลูกได้ ให้เย็บขอบแผลกล้ามเนื้อมดลูกไว้ เพื่อลดการเสียเลือด ต้องรักษาปริมาณน้ำคร่ำด้วยการให้สารน้ำอุ่นเข้าสู่โพรงมดลูก เพื่อป้องกันการลอกตัวของรก จากนั้นนำตัวของทารกออกมาจากโพรงมดลูกเท่าที่สามารถทำหัตถการได้ ให้ยาคลายกล้ามเนื้อและยาลดความเจ็บปวดในทารก เช่น intramuscular fentanyl และติดเครื่องติดตามสัญญาณชีพในทารก จากนั้น กุมารแพทย์หรือแพทย์โสต-ศอ-นาสิก จะใส่ท่อช่วยหายใจให้แก่ทารก หากทำไม่สำเร็จ สามารถทำ tracheostomy ได้ และอาจทำการผ่าตัดหรือหัตถการอื่นๆที่ต้องการ เมื่อทำหัตถการสำเร็จแล้ว นำทารกออกจากโพรงมดลูก ตัดสายสะดือ และให้ยากระตุ้นการหดตัวของมดลูกแก่มารดา

Open Fetal Surgery

การผ่าตัดแบบเปิด (open fetal surgery) หมายถึงการผ่าตัดที่มีการผ่าเข้าในโพรงมดลูก (hysterotomy) ที่ไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อการคลอดทารก วิธีการโดยทั่วไป^{1, 3} มีดังต่อไปนี้

1. มารดาได้รับการดมยาสลบแบบทั่วไป (general anesthesia) ร่วมกับได้รับยาลดการหดตัวของกล้ามเนื้อ (muscle relaxant) เพื่อลดการหดตัวของมดลูก และสามารถลดความเจ็บปวดและการตอบสนองในทารกได้
2. ผ่าตัดเข้าช่องท้อง (laparotomy) จนเห็นมดลูก จากนั้นผ่าตัดเข้าสู่โพรงมดลูกตำแหน่งที่เข้าสู่โพรงมดลูกขึ้นกับตำแหน่งการเกาะของรก โดยทั่วไปเป็น low transverse uterine incision
3. เย็บหรือใช้ stapler ที่กล้ามเนื้อมดลูกบริเวณรอยผ่าตัด เพื่อห้ามเลือด และเพื่อป้องกันไม่ให้ถุงน้ำคร่ำลอกตัวจากผนังมดลูก (chorio-amnion separation)
4. ทารกถูกจัดท่าให้เห็นบริเวณที่ต้องทำการผ่าตัดชัดเจน หรืออาจนำตัวทารกออกมานอกโพรงมดลูก อาจให้ยาในทารกเพิ่มเพื่อลดการเคลื่อนไหวและลดความเจ็บปวดในทารก เช่น intramuscular fentanyl, intramuscular vecuronium มีการตรวจติดตามสัญญาณชีพทารก (adequate monitoring), ใช้สารน้ำอุ่น เช่น RLS เติมเข้าในโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง (continuous intrauterine infusion) เพื่อลด cord compression และรักษาอุณหภูมิร่างกายทารก
5. ทำการผ่าตัดรักษาในทารก
6. ให้สารน้ำเพื่อทดแทนน้ำคร่ำในโพรงมดลูก ร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ก่อนเย็บปิดโพรงมดลูกด้วยวิธีการเย็บ 2 ชั้น และปิดผนังหน้าท้องของมารดา
7. หลังการผ่าตัด นิยมให้ยาต้านการหดตัวของมดลูก (tocolytics) เช่น intravenous magnesium sulfate ใน 24 ชั่วโมงแรก และ oral indomethacin ใน 48 ชั่วโมงแรก หลัง magnesium sulfate ครบ 24 ชั่วโมงอาจให้ oral nifedipine ต่อเนื่องจนถึงระยะที่เหมาะสมในการคลอด

รูปที่ 1 แสดงการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อรักษา meningomyeloceleลูกศรชี้ขอบแผล hysterotomy ที่ใช้ staple เย็บไว้เพื่อห้ามเลือด
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 2023³

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนในทารกที่อาจเกิดได้จากการผ่าตัดทารกแบบเปิด ได้แก่ ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด (preterm rupture of membranes) นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด (preterm delivery) ซึ่งเป็นภาวะที่พบบ่อยและก่อให้เกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตในทารก หรือเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ซึ่งทำให้เกิดภาวะเครียดในทารก (fetal distress) ได้ รวมถึงความเสี่ยงในการเสียชีวิตจากการผ่าตัดเอง

ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนในมารดา ได้แก่ มดลูกแตกหรือแผลแยก (uterine rupture and dehiscence), ติดเชื้อในน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) นำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือด, ความเสี่ยงจากการผ่าตัด เช่น เสียเลือด ความเสี่ยงจากการดมยาสลบ นอกจากนี้ ในการคลอดบุตรหลังการผ่าตัด จำเป็นต้องคลอดบุตรด้วยวิธีการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงมดลูกแตก ทำให้เพิ่มความเสี่ยงจากการผ่าตัดในมารดาขึ้นอีก

Fetoscopic Surgery

การผ่าตัดมารกในครรภ์แบบส่องกล้อง (fetoscopic surgery) เป็นการผ่าตัดโดยใช้ fiberoptic endoscope ขนาด 1-2 มิลลิเมตร ร่วมกับใช้อุปกรณ์ในการทำหัตถการที่ต้องการ เช่น laser instrument ซึ่งอาจติดอยู่กับตัวกล้อง endoscope หรือไม่ก็ได้ เข้าไปในโพรงน้ำคร่ำและทำหัตถการที่ต้องการ โดยวิธีการคือ ใช้ยาชาเฉพาะที่ในมารดา (local anesthesia) และใช้ sharp obturator แทงเข้าสู่โพรงน้ำคร่ำโดยใช้ ultrasound guidance จากนั้นใช้ปล่อยสารน้ำ (distension media) เข้าในโพรงมดลูกเพื่อให้มีพื้นที่ในการทำหัตถการมากขึ้น จากนั้นทำหัตถการที่ต้องการ

เนื่องจากภาวะ preterm premature rupture of membrane (PPROM) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญจึงมีการป้องกันภาวะดังกล่าวในผู้ที่มีความเสี่ยง เช่น ปากมดลูกสั้น, มารดาอายุน้อย, อุปกรณ์ในการเข้าสู่โพรงมดลูกมีขนาดใหญ่ (large cannula diameter), จี้หลอดเลือดจำนวนมากในการรักษาภาวะ TAPS และ TTTS, ใส่อุปกรณ์ทาง lateral ของมดลูก โดยการป้องกันการรั่วของน้ำคร่ำ เช่น ใช้ amniopatch มาปิดตำแหน่งที่เข้าสู่โพรงมดลูก และพิจารณาเย็บปากมดลูก (cervical cerclage) โดยเฉพาะในผู้ที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร⁴

ข้อดีของการทำการผ่าตัดแบบส่องกล้อง เทียบกับการผ่าตัดแบบเปิด คือ ลดความเสี่ยงจากการดมยาสลบแบบทั่วไปในมารดา เนื่องจากสามารถใช้ยาชาแบบเฉพาะที่ได้ และแผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก จึงลดความเสี่ยงจากการผ่าตัดในมารดาได้ ข้อจำกัดของการผ่าตัดแบบส่องกล้อง คือ ใช้เวลานานในการผ่าตัด, ใช้บุคลากรที่ชำนาญและเครื่องมือเฉพาะทาง, ไม่สามารถผ่าตัดที่ซับซ้อนได้

————————————————————————————————————————

ภาวะผิดปกติที่สามารถรักษาด้วยการทำหัตถการในทารก

Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS)

TTTS เป็นภาวะที่พบได้ 10-15% ในครรภ์แฝดแบบ monochorionic diamniotic แต่ทำให้เกิดการตายและความเจ็บป่วยมากที่สุด เกิดจากทางเชื่อมต่อของเส้นเลือดที่ผิดปกติของ artery – vein anastomoses ทำให้มีการถ่ายเทเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้ (donor) ไปยังเส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) แฝดผู้ให้จะซีด, ตัวเล็ก, น้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) ส่วนแฝดผู้รับจะมีปริมาณเลือดในร่างกายมาก, มีน้ำคร่ำมาก (polyhydramnios), และเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว, บวมน้ำได้

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วย ultrasonography ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจคัดกรองทุก 2 สัปดาห์จนกระทั่งอายุครรภ์ 26 สัปดาห์ โดยเกณฑ์การวินิจฉัยและระยะของโรค⁵ มีดังแสดง

ตารางที่ 1 แสดงการแบ่งระยะของ TTTS ตาม Quintero Staging
ที่มา: Quintero RA, et al. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999.

การดำเนินโรคของ TTTS อาจไม่ได้เป็นตามลำดับจากระยะที่ 1 ไปสู่ระยะที่ 4 และระยะที่ 3 และ 4 จะมีผลกระทบต่อ hemodynamic ของทารก จึงควรทำ ultrasound for fetal echocardiogram ควบคู่ด้วย หากไม่ได้รับการรักษา 80-90% ของแฝดที่มีภาวะนี้ทารกจะมีความเสี่ยงจากภาวะ polyhydramnios ทำให้มี preterm labor, มีภาวะหัวใจล้มเหลวในแฝดผู้รับ, และขาดเลือดในแฝดผู้ให้

การรักษา

1. Fetoscopic laser coagulation คือการส่องกล้องเข้าสู่โพรงมดลูกเพื่อจี้ทำลายเส้นเลือด anastomoses ที่ผิดปกติ จึงเป็นการรักษาที่ต้นเหตุของตัวโรค จากการศึกษา พบว่า laser coagulation ให้ผลการรักษาที่ดีกว่า amnioredution และการตรวจติดตามอาการ^{6, 7} จึงแนะนำให้ทำการรักษา TTTS ด้วย laser coagulation เป็นวิธีมาตรฐาน ยกเว้นในผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการทำ laser coagulation หรืออายุครรภ์ไม่เหมาะสม โดยสามารถทำได้ที่อายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ เนื่องจากก่อนหน้านั้นถุงน้ำคร่ำยังไม่แนบสนิทกับผนังมดลูกดี จึงเพิ่มความเสี่ยงของถุงน้ำคร่ำรั่ว และหากหลัง 26 สัปดาห์ควรทำเป็น amnioreduction เพราะความเสี่ยงต่อทารกน้อยกว่า แต่หากอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์แล้ว ควรให้คลอด

ก่อนทำหัตถการควร ultrasound อย่างละเอียดก่อน เพื่อดูตำแหน่งเส้นเลือดที่ผิดปกติ วางแผนการทำหัตถการ ให้ยาป้องกันการหดตัวของมดลูกและยาปฏิชีวนะ ใช้ local anesthesia เพื่อลดความเจ็บปวดของมารดา จากนั้นเข้าสู่ช่องท้องของมารดาโดยกรีดเป็นแผลขนาด 3-4 มิลลิเมตร จนเห็นมดลูก แล้วใช้ fetoscopic sheath หรือ cannula แทงเข้าสู่โพรงมดลูกโดยมี ultrasound guidance ตำแหน่งที่แทงควรห่างจากถุงน้ำคร่ำของแฝดผู้ให้เพื่อป้องกัน unintentional septostomy และตั้งฉากกับแนวของหลอดเลือดที่ต้องการจี้ จากนั้นใส่ endoscope และ laser instrument (Nd: YAG หรือ diode laser) ผ่าน fetoscopic sheath เข้าสู่โพรงมดลูก จากนั้นจี้หลอดเลือดที่วิ่งระหว่างแฝด (vascular equator) หลังจากนั้นอาจทำ amnioreduction ร่วมด้วยก่อนจบหัตถการ โดยวิธีการจี้เส้นเลือดมีดังนี้

1.1. Solomon technique เป็นการจี้ไล่จากขอบรกหนึ่งไปอีกขอบหนึ่ง โดยจี้ทุกหลอดเลือดที่เห็นเพื่อแยก fetal circulation ออกจนหมด หลังจี้หลอดเลือดแล้ว ควรจี้ผิวรกเป็นเส้นยาวตามแนว vascular equator ซ้ำ เพื่อทำลายหลอดเลือดที่มองไม่เห็นที่พบได้ถึง 1/3 ของการจี้เฉพาะหลอดเลือดที่มองเห็น การจี้ตลอดแนว vascular equator นี้สามารถลดการเกิดซ้ำและลดการเป็น twin anemia-polycythemia sequence (TAPS) ตามมาหลังทำหัตถการได้

1.2. Selective coagulation เป็นการเลือกจี้เส้นเลือดบริเวณที่เห็น anastomosis ระหว่าง twins ทั้ง A-A, A-V และ V-V เหมาะสำหรับกรณีที่การจี้แบบ Solomon อาจทำให้พื้นที่ placenta ของ donor twin ลดลงไป

1.3 Non-selective coagulation เป็นการจี้เส้นเลือดทุกเส้นที่ทอดผ่าน intertwin membrane เหมาะสำหรับกรณีที่ไม่สามารถหา vascular equator ได้

รูปที่ 2 แสดงการทำ Fetoscopic laser coagulation ในภาวะ TTTS
ที่มา: Williams Obstetrics, 2022 ¹

หลังทำหัตถการ 2-3 วันแรก ให้ทำ ultrasound เพื่อประเมิน fetal doppler และกระเพาะปัสสาวะของทารก อาจมีภาวะบวมน้ำ (hydrops) หรือ absent end-diastolic flow (AEDV) ได้ในแฝดผู้ให้ซึ่งเป็นภาวะชั่วคราวจากการปรับตัว หลังจากนั้นยังต้อง ultrasound เป็นระยะเพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารก ประเมินการกลับเป็นซ้ำของ TTTS และการเกิดภาวะ TAPS

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้หลังทำ laser coagulation คือ PPROM พบได้ 23%, แท้งบุตร, ติดเชื้อในน้ำคร่ำ, ภาะรกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae) เป็นต้น

การรักษาด้วย laser coagulation พบว่าลดอัตราการตายจาก 70-100% เป็น 30-50% ได้ใน severe TTTS เทียบกับ amnioreduction และพบว่า laser coagulation ให้ผลดีกว่าในหลายแง่มุม เช่น อัตราการรอดของแฝดอย่างน้อย 1 คน ในอายุ 6 เดือนแรก เป็น 76% เทียบกับ 56% ใน amnioreduction, ผลทางด้านระบบประสาท คือ cystic periventricular leukomalacia พบน้อยกว่าคือ 6% เทียบกับ 14%, อายุครรภ์ที่คลอดมากกว่า คือ 33 สัปดาห์ เทียบกับ 29 สัปดาห์ แต่พบว่ามีภาวะ PPROM ใน 7 วันหลังทำหัตถการมากกว่า คือ 5.8% เทียบกับ 1.5% ⁶

1. Amnioreduction คือการเจาะระบายน้ำคร่ำเพื่อแก้ไขภาวะ polyhydramnios จึงสามารถลดแรงดันในโพรงมดลูก จึงเป็นการป้องกันมดลูกบีบตัวก่อนกำหนดได้ ทำได้โดยใช้เข็มเจาะระบายเบอร์ 18-20 ร่วมกับ ultrasound guidance จนกระทั่งปริมาณน้ำคร่ำเข้าสู่ภาวะปกติโดยดูจากภาพ ultrasound ข้อจำกัดของ amnioreduction คือ ไม่ได้รักษาที่สาเหตุของตัวโรค กล่าวคือยังมี anastomoses ที่ผิดปกติอยู่ โรคจึงดำเนินต่อได้ อาจต้องทำซ้ำเป็นระยะ และหากต้องทำหัตถการอื่นต่อหลังเคยการเจาะระบายน้ำคร่ำแล้ว จะทำหัตถการอื่นๆเพื่อการรักษายากขึ้นจากเลือดออกในน้ำคร่ำมาบดบัง, ถุงน้ำคร่ำลอกตัวจากผนังมดลูก, และอาจเจาะผ่าน intertwining membrane โดยไม่ตั้งใจ (unintentional septostomy)
2. Septostomy คือการเจาะผ่าน intertwining membrane เพื่อให้น้ำคร่ำจากแฝดผู้รับที่มีภาวะ polyhydramnios ระบายไปสู้แฝดผู้ให้ที่มีภาวะ oligohydramnios อาจทำร่วมกับ amnioreduction ข้อดีเมื่อเทียบกับ amnioreduction คือ มักทำเพียง 1 ครั้งก็แก้ไขภาวะปริมาณน้ำคร่ำผิดปกติได้ แต่ข้อจำกัดคือ ไม่ได้รักษาที่สาเหตุของตัวโรค โรคจึงดำเนินต่อได้ และอาจทำให้เกิดเป็น Iatrogenic monoamnioticity ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงสายสะดือพันกันในทารกแฝด
3. Selective fetal reduction เลือกทำในแฝดที่ประเมินแล้วว่ามีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์สูงแม้รักษาด้วยวิธีอื่นๆ ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการทำ selective fetal reduction เช่น severe discordant anomalies, ไม่สามารถเข้าถึงหลอดเลือดที่ผิดปกติเพื่อทำการรักษาอื่นๆ ได้, ตัวโรคกลับเป็นซ้ำหลังทำ laser coagulation, พิจารณาแล้วว่าแฝดที่จะ reduction อยู่ในภาวะที่กำลังจะเสียชีวิตในครรภ์แล้ว จากหัวใจล้มเหลวระยะสุดท้าย หรือจากภาวะทารกไม่เจริญเติบโตในครรภ์รุนแรง ข้อเสียของการรักษาด้วยวิธีนี้ คือ เป็นที่ยอมรับได้ยากของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว, อาจตัดสินใจได้ยากว่าแฝดคนไหนที่มีอาการรุนแรงกว่า หลังทำหัตถการ โอกาสรอดชีวิตของแฝดที่เหลืออยู่คือ 75 – 80% ³

Selective fetal reduction for other complications

Selective fetal reduction คือการเลือกทำลายทารกแฝด 1 คน เพื่อรักษาชีวิตและลดความเจ็บป่วยที่จะเกิดขึ้นกับแฝดที่เหลือ ข้อบ่งชี้ในการทำ selective fetal reduction เช่น

• Major anomalies หรือโครโมโซมผิดปกติในแฝดพียง 1 คน ดังนั้น ในการวินิจฉัย เช่น amniocentesis for karyotype จะต้องทำทั้ง 2 amniotic sacs แยกกัน
• Severe early growth discordant คือทารกมีน้ำหนักต่างกันมากกว่า 25% ซึ่งพบได้ 7-15% ในกลุ่มแฝด monochorionic ซึ่งหากทารกในครรภ์คนหนึ่งเสียชีวิตจะมีผลกระทบต่อแฝดที่เหลืออยู่ เนื่องจากมี anastomoses ของหลอดเลือด

สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ โดยในแฝดที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ สามารถใช้เป็น fetoscopic needle based coagulation ที่มีแหล่งกำเนิดพลังงานเป็น laser, monopolar หรือ radiofrequency ablation (RFA) ก็ได้ ซึ่ง RFA พบว่าทำได้ง่าย และลดความเสี่ยง preterm labor ได้ดีที่สุด⁸ โดยจี้ที่ intraabdominal vessels แต่หากอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ต้องใช้พลังงานมากขึ้นเพื่อหยุดการไหลเวียนของเลือดที่แรงขึ้นและหลอดเลือดที่ขนาดใหญ่ขึ้นตามอายุครรภ์ คือ bipolar coagulation โดยจะใช้ ultrasound guided เพื่อนำ forceps ไปจับที่ umbilical cord และจี้จนเลือดหลุดไหลเวียน โดยดูจาก ultrasound doppler ที่ทำควบคู่ไปด้วย

ผลการรักษาด้วย selective fetal reduction พบว่าแฝดที่เหลืออยู่มีโอกาสรอดชีวิต 79% และ 15% เสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ และพบว่าแฝดที่รักษาด้วย RFA แฝดที่เหลือมีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่า bipolar, laser, และ cord ligation⁹

ภาวะแทรกซ้อนจาก selective fetal reduction คือ PPROM นำไปสู่ preterm delivery, fetal anemia จนอาจต้องให้เลือดในทารกระหว่างการตั้งครรภ์ และอาจเสียชีวิตในครรภ์ได้หากมี unintentional septostomy ระหว่างทำหัตถการ หลังจากนั้นเกิดภาวะสายสะดือพันกันกับของแฝดที่ทำการ reduction ไปแล้ว จึงแนะนำให้ทำ cord transection ด้วยหากมี septostomy

Congenital diaphragmatic hernia (CDH)

CDH คือภาวะที่มีรูรั่วของกะบังลม ทำให้ลำไส้หรืออวัยวะในช่องท้องเข้าไปสู่ช่องอกของทารกได้ และนำไปสู่การเจริญเติบโตของปอดที่ลดลง (pulmonary hypoplasia) มักเป็นข้างซ้ายมากกว่าข้างขวา (85% เทียบกับ 13%) สามารถวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ได้ประมาณ 2/3 ของผู้ป่วยทั้งหมด หลังวินิจฉัยแล้วให้ตรวจหาความผิดปกติร่วมอื่นๆ เพื่อประเมินพยากรณ์โรค โดยจะพบความผิดปกติร่วมได้ 30-40% โดยพบความผิดปกติของหัวใจและระบบไหลเวียนเลือดร่วมด้วยมากที่สุด

พยากรณ์ของโรคขึ้นอยู่กับโรคร่วม และปริมาตรของปอดที่เหลืออยู่ โดยประเมินจาก lung to head ratio (LHR) ซึ่งเทียบจาก lung area และ head circumference จากนั้นนำ LHR ของผู้ป่วยเทียบกับค่ามาตรฐานตามอายุครรภ์ (Observed : Expected) ซึ่งสามารถวัดได้จาก ultrasound หรือ MRI

การรักษา สามารถทำหลังคลอดได้ โดยเป็นการผ่าตัดเพื่อปิดช่องโหว่ของกะบังลม แต่ปอดที่หยุดการพัฒนาแล้วจะไม่สามารถเจริญเติบโตขึ้นมาได้ จึงมีข้อดีของการรักษาตั้งแต่ทารกอยู่ในครรภ์ ในอดีต จะเป็นการรักษาด้วยการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อเข้าไปปิดรูโหว่ของกะบังลมตั้งแต่ในครรภ์ แต่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนมากในทั้งมารดาและทารก ปัจจุบันแนวทางการรักษาจึงเป็น Percutaneous FETO (Percutaneous endoscopic tracheal occlusion) คือการใช้ endoscope แทงเข้าไปในโพรงมดลูก จากนั้นเข้าสู่หลอดลมของทารกผ่านทางปากของทารก แล้วจึงใช้ balloon อุดหลอดลมของทารกไว้ เพื่อป้องกันไม่ให้สารน้ำในปอด (Lung fluid) ไหลออก เป็นการเพิ่มแรงดันในทางเดินหายใจของทารก ซึ่งกระตุ้นการพัฒนาของปอดได้ โดยเพิ่ม alveolar space และหลอดเลือดที่มาเลี้ยง แต่หากอุดไว้นานเกินไป จะลดการทำงานของเซลล์ pneumocyte type II จึงนิยมอุดหลอดลมที่อายุครรภ์ 26- 30 สัปดาห์ จากนั้นเอา balloon ออกหรือทำเป็น percutaneous needle puncture ที่ตัว balloon ภายใต้ ultrasound ที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์¹⁰ เรียกว่า “plug-unplug sequence” หากจะคลอดก่อนด้วยสาเหตุอื่นๆ เช่น PPROM ต้องใช้ EXIT ในขณะคลอด โดยเอา balloon ออกหลังคลอดได้โดยการส่องกล้องทางหลอดลม (bronchoscopy) แต่หากไม่สามารถเอาออกได้ จะขัดขวางการหายใจของทารก และนำไปสู่การเสียชีวิต

ข้อบ่งชี้ในการทำ percutaneous FETO คือในกลุ่มที่มี CDH ระดับปานกลางและรุนแรง พบว่าอัตราการรอดชีวิตเป็น 40% เทียบกับ 15% ในกลุ่มที่ไม่ได้ทำการรักษา แต่ในกลุ่มที่โรครุนแรงน้อยกว่านั้น พบว่าไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิต¹¹ โดยพยากรณ์ของโรคขึ้นอยู่กับ LHR O:E ก่อนทำหัตถการ, อายุครรภ์เมื่อคลอด, PPROM, และหากเอา balloon ออกได้ก่อนคลอดมากกว่า 24 ชั่วโมงผลการรักษาก็จะดีขึ้น ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้จากการทำหัตถการนี้ คือ PPROM ที่นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด พบว่า 25% ว่าเกิด PPROM ก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ¹²

Congenital thoracic malformations (CTMs)

CTMs คือกลุ่มโรคที่มีความผิดปกติของเนื้อปอดหรือทางเดินหายใจของทารก ที่สำคัญและพบบ่อย ได้แก่ Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) และ Bronchopulmonary sequestration (BPS)

Congenital pulmonary airway malformation (CPAM) คือ dysplastic tumors หรือ hamartomas ที่โตจากหลอดลมส่วนปลาย (terminal bronchioles) ทำให้จำนวนถุงลมปอดของทารกลดลง แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม¹³ คือ

• Macrocystic CPAM คือมี anechoic cyst ที่มีเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 5 มิลลิเมตร
• Microcystic CPAM คือขนาด cyst เล็กกว่า 5 มิลลิเมตร มักรวมกันจนดูคล้ายเป็น solid homogeneous mass
• Mixed CPAM คือมีลักษณะที่ปนกันระหว่าง solid และ cystic

รูปที่ 3: (A) macrocystic CPAM, (B) Microcystic CPAM, (C) Mixed CPAM
ที่มา: A Egloff, DI Bulas, UpToDate. 2024¹³

CPAM สามารถวินิจฉัยได้จากการ ultrasound และสามารถหายเองได้บางส่วน โดยเฉพาะหากตรวจพบที่อายุครรภ์มากกว่า 26 สัปดาห์ แต่ส่วนใหญ่ยังคงมีรอยโรคต่อไปจนถึงหลังคลอด หากรอยโรคมีขนาดใหญ่ สามารถกดเบียดเนื้อปอดปกติ ทำให้เกิดภาวะ hydrops ได้ ซึ่งการพยากรณ์การเกิด hydrops ทำได้จากการคำนวณ CVR ซึ่งเป็นอัตราส่วนของปริมาตร (กว้าง x ยาว x สูง) ของรอยโรค CPAM ต่อ head circumference หากค่า CVR มากกว่า 1.6 พบว่า 80% ของทารกจะมีภาวะ hydrops จึงควรติดตามอาการด้วย ultrasound 2 ครั้งต่อสัปดาห์

Bronchopulmonary sequestration (BPS) คือส่วนของปอด ที่ไม่ทำงานตามปกติเนื่องจากไม่ได้เชื่อมต่อกับท่อลมของปอดส่วนที่ปกติ วินิจฉัยได้จาก ultrasound เห็นเป็น triangular echogenic appearing lesion with feeding vessels จาก aorta โดย BPS แบ่งออกเป็น intralobar BPS ซึ่งพบบ่อยกว่า เป็นรอยโรคอยู่ในเนื้อปอดปกติ และ extralobar BPS ที่มีเยื่อหุ้มปอดเป็นของตัวเอง

การรักษา

พบว่าในกลุ่มที่มีภาวะ hydrops หากไม่ได้รับการรักษาจะมีอัตราการตายและความเจ็บป่วยที่สูง โดยเป้าหมายในการรักษาคือ เพื่อรักษาเนื้อปอดปกติที่ยังคงเหลืออยู่ การรักษาตั้งแต่ในครรภ์สามารถทำได้โดยการให้ยา steroids เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของปอด และการรักษาโดยการทำหัตถการ เลือกทำได้หลายวิธี ดังนี้

1. Percutaneous puncture or thorocoamniotic shunting of macrocystic mass คือการเจาะระบายน้ำในรอยโรคที่เป็น macrocystic หรือระบายน้ำในรอยโรคสู่โพรงน้ำคร่ำ เพื่อลดการกดเบียดเนื้อปอดปกติ ข้อดีคือเป็นหัตถการที่ minimally invasive และอัตราการรอดชีวิตสูง และพยากรณ์ของโรคจะดีขึ้นหากได้ทำการระบายก่อนการคลอดเป็นระยะเวลานาน สามารถทำได้จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากอายุครรภ์มากกว่านั้นแนะนำให้คลอด ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ของหัตถการนี้ คือ thoracic deformity และ PPROM
2. Lobectomy คือการผ่าตัดแบบเปิดเข้าไปในโพรงมดลูก และผ่าตัดในทารกเพื่อตัดรอยโรคออก ทำในทารกที่มีภาวะ hydrops ที่มี solid or microcystic lesion จึงไม่สามารถเจาะระบายน้ำในรอยโรคได้ พบว่าภาวะ hydrops หายได้ใน 1-2 สัปดาห์หลังทำหัตถการ และหากมีการกดเบียดของเนื้อปอดปกติ พบว่าปอดที่ถูกกดเบียดมีการพัฒนาต่อมาที่ดี ภาวะแทรกซ้อนของหัตถการคือ PPROM, คลอดก่อนกำหนด, ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ, และทารกเสียชีวิตจากการผ่าตัดจาก hemodynamic instability
3. EXIT procedure ตามด้วย postnatal lobectomy ทำในทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์และมี CVR สูง
4. Occulsion of feeding vessels โดยใช้ thermocoagulation ข้อดีเมื่อเทียบกับ shunting คือภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ไม่สามารถทำได้ในรายที่ไม่เห็นหลอดเลือดที่มาเลี้ยงรอยโรคได้ชัดเจน ซึ่งเป็นกลุ่มผู้ป่วยที่พบได้มากกว่า
5. Intralesional thermocoagulation ทำเมื่อไม่เห็นหลอดเลือดที่มาเลี้ยงรอยโรค

Fetal pleural effusion

Fetal pleural effusion ที่พบได้มากที่สุดคือ chylothorax พบได้ถึง 75% ซึ่งจะทำให้เกิด mediatinal shift, abnormal venous return, กดเบียดเนื้อปอดปกติ และเกิดภาวะ hydrops นำไปสู่การเสียชีวิตในครรภ์ได้ ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการเพื่อรักษาทารกในครรภ์ คือมีภาวะ hydrops ซึ่งจะมีอัตราการรอดชีวิตเพียง 30% หากไม่ได้รับการรักษา เทียบกับ 80% หากไม่มีภาวะ hydrops

การรักษา

1. Thoracoamniotic shunting เป็นการใส่ท่อเพื่อระบายน้ำในช่องปอด เพื่อลดการเจาะระบายซ้ำๆ ซึ่งมีภาวะแทรกซ้อนคือ shunt หลุดจากตำแหน่งได้
2. Thoracocentesis คือการใช้เข็มเพื่อเจาะระบายน้ำในเยื่อหุ้มปอด โดยใช้ ultrasound guidance ข้อดีคือสามารถนำน้ำในเยื่อหุ้มปอดไปตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อช่วยในการวินิจฉัยโรคได้ และหลังเจาะระบายน้ำออก สามารถ ultrasound เห็นการทำงานของหัวใจและสาเหตุของโรคได้ชัดเจนขึ้นได้เนื่องจากน้ำในเยื่อหุ้มปอดที่มาบดบังลดลงไป แต่ข้อเสียคืออาจกลับเป็นซ้ำได้
3. Pleurodesis คือการฉีดสารเข้าใบระหว่างเยื่อหุ้มปอด 2 ชั้น ทำให้ช่องว่างปิดลง ข้อดีคือ ทำหัตถการแล้วมักไม่เกิดเป็นซ้ำ แต่ข้อเสียคือหากทำหัตถการไม่สำเร็จ จะทำหัตถการอื่นๆ ต่อมาได้ยาก

Amniotic band syndrome

Amniotic band syndrome คือการที่มีส่วนของเยื่อ amnion มารัดร่างกายของทารก ทำใหอวัยวะที่ถูกรัดเกิดการขาดเลือด (ischemia) และผิดรูปร่างหรือตายไป พยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับอวัยวะที่ถูกรัด เช่น หากเป็นที่ umbilical cord โอกาสเสียชีวิตในครรภ์สูงมาก หากเป็นที่แขนหรือขาของทารก มีความเสี่ยง amputation ได้ แต่อาจหายเองได้หากทารกขยับออกจาก amniotic band ได้ หรือ amniotic band ขาดไปเอง

หากตรวจพบ abnormal doppler ของอวัยวะที่อยู่ปลายต่อส่วนที่ถูกรัด สามารถรักษาด้วย fetoscopic amniotic band release ด้วยการใช้ optical scissors หรือ laser ตัดเนื้อเยื่อของ amnion ที่มารัดอวัยวะทารก ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดได้คือ ตัดโดนทารก โดยเฉพาะในรายที่มี constrictive ring และบวมรอบ constrictive ring นั้น หรือมี floating membrane มาบดบัง และอาจเกิด PPROM ได้มากกว่าการทำหัตถการในทารกจากภาวะอื่นๆ ซึ่งพบได้ถึง 78% และคลอดก่อนกำหนด 67% เนื่องจากตัวโรคเกิดจาก amnion ที่ผิดปกติอยู่เดิม ส่วนผลการรักษาพบว่ามีผลการรักษาที่ดี คือ 2 ใน 3 ของทารกมีการทำงานของอวัยวะนั้นที่ปกติหลังคลอด¹⁴

การอุดตันของทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Lower urinary tract obstruction: LUTO)

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ LUTO คือ posterior urethral valves พบได้ถึง 63% และสาเหตุอื่น เช่น urethral atresia, prune-belly syndrome, และ bladder outlet obstruction ในทารกที่มีภาวะ LUTO พบว่ามีความผิดปกติอื่นร่วมถึง 40% และมีโครโมโซมผิดปกติ 5-8%

ภาวะ LUTO ทำให้มีปัสสาวะคั่งในกระเพาะปัสสาวะมาก แรงดันที่สูงในกระเพาะปัสสาวะทำให้มีการหนาตัวของกล้ามเนื้อเรียบของกระเพาะปัสสาวะ จึงมีความยืดหยุ่นที่ลดลง ร่วมถึงแรงดันที่มาก ทำให้ปัสสาวะไม่สามารถเดินทางลงมาในกระเพาะปัสสาวะได้ ปัสสาวะจึงคั่งในทางเดินปัสสาวะส่วนบนและกรวยไต เกิดเป็น pyelectesis และกดเบียดเนื้อไตปกติ จนเป็นโรคไตเสื่อมเรื้อรัง นอกจากนี้ การที่ทางเดินปัสสาวะอุดตัน ทารกจะมีปัสสาวะออกมาน้อย จึงเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย หากเกิดในอายุครรภ์น้อยๆ จะทำให้เกิดการพัฒนาของปอดไม่ดี (lung hypoplasia) รวมถึงโพรงมดลูกที่แคบลงทำให้ทารกอยู่ในท่าที่ผิดปกติเป็นเวลานาน มี anatomic deformity ตามมาได้ ดังนั้น ข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการในผู้ป่วย LUTO จึงเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรังและการพัฒนาของปอดที่ผิดปกติ ได้แก่ วินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่อายุครรภ์น้อย, มี marked dilatation ในกรวยไตทั้ง 2 ข้าง, persistent bladder obstruction, มีการทำงานของไตที่ผิดปกติจากการตรวจปัสสาวะของทารก, ภาวะน้ำคร่ำน้อย, และ secondary lung hypoplasia

การรักษา

1. Amnioinfusion เป็นแทงเข็มเข้าสู่โพรงมดลูกเพื่อฉีดสารน้ำเข้าไปเพิ่มปริมาณน้ำคร่ำ เพื่อแก้ไขภาวะน้ำคร่ำน้อย และช่วยให้การ ultrasound เพื่อดูความผิดปกติอื่นๆ เห็นได้ชัดเจนมากขึ้น
2. Cystoscopic posterior urethral valve laser ในทารกที่มี LUTO จาก posterior uretharl valve
3. Vesicoamniotic shunt คือการต่อทางระบายจากกระเพาะปัสสาวะสู่โพรงน้ำคร่ำ พบว่ามีประสิทธิภาพมากในการป้องกัน pulmonary hypoplasia แต่อาจไม่ได้รักษาการทำงานของไตได้ดี โดยเฉพาะในทารกที่มี cortical cyst ทารกที่ทำ vesicoamniotic shunt มีโอกาสรอดชีวิตสูงกว่าทารกที่ไม่ได้ทำ แต่ส่วนใหญ่ยังมีการทำงานของไตที่ผิดปกติอยู่ และ 1/3 ผิดปกติจนต้องปลูกถ่ายไตหรือทำ renal dialysis และครึ่งหนึ่งของทารกยังมีความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจอยู่¹⁵

หัตถการนี้มักทำในทารกเพศชายมากกว่า เนื่องจากทารกเพศหญิงที่มี LUTO มักมีภาวะผิดปกติร่วม เช่น cloacal malformation ที่ไม่สามารถรักษาได้ด้วยการใช้ shunt

วิธีการทำ vesicoamniotic shunt คือ แพทย์จะทำ amnioinfusion ก่อน เพื่อให้ทำหัตถการได้สะดวกขึ้น จากนั้น ใช้ trocar แทงผ่านหน้าท้องมารดาเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะของทารกโดยใช้ ultrasound guidance และสอด double-pigtail shunt เข้าไปตามรูของ trocar และค่อยๆถอย trocar ออก ตำแหน่งของ shunt ควรอยู่ไปทางเท้า (Caudal) ของทารกมากกว่าบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ เพื่อลดโอกาสหลุดเมื่อกระเพาะปัสสาวะหดตัว ซึ่งพบได้บ่อยถึง 40% และทำให้มีปัสสาวะคั่งในช่องท้องได้ 20% ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ลำไส้ออกมานอกช่องท้อง ผ่านทางช่องที่ใส่ shunt (gastroschisis) พบได้ถึง 10%, PPROM, และ preterm delivery

รูปที่ 4 แสดงการทำ vesicoamniotic shunt
ที่มา: Williams Obstetrics, 2022 ¹

โรคหัวใจแต่กำเนิด (Congenital heart defects)

โรคหัวใจแต่กำเนิดที่สามารถรักษาด้วยหัตถการระหว่างตั้งครรภ์ได้ ได้แก่ restrictive atrial septum in hypoplastic left heart syndrome (HLHS), aortic stenosis (AS) with HLHS, และ pulmonary atresia in hypoplastic right heart syndrome

1. AS with HLHS

ในทารกที่มี HLHS ระหว่างทารกเจริญในครรภ์ กล้ามเนื้อหัวใจจะพัฒนาได้ไม่ดีและถูกทำลายไปจากแรงดันที่สูงในห้องหัวใจนั้นจากการมี narrowing cardiac outflow tract หากรอผ่าตัดหลังคลอด left ventricle ที่ไม่พัฒนาและเสียหายถาวรจะทำให้ไม่สามารถกลับมาทำงานได้อีก จึงไม่สามารถผ่าตัดจนมี biventricular circulation ได้ ทารกจะได้รับการผ่าตัดเพียงเพื่อทำ palliative shunt และพบว่าทารกที่ได้ผ่าตัดเฉพาะหลังคลอด มักมีการพัฒนาทางระบบประสาทที่ผิดปกติด้วย เนื่องจากเลือดสูบฉีดออกจาก right ventricle มากกว่า เลือดส่วนมากจึงไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าไปที่สมอง

การรักษา ทำได้โดย Fetal aortic vulvuloplasty (FAV) ในทารกที่มี AS โดยที่ left ventricle มีขนาดปกติหรือโต มีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้โรคดำเนินไปจนเกิดเป็น HLHS วิธีทำคือ ให้ยาลดความเจ็บป่วยและลดการหดตัวของกล้ามเนื้อแก่ทารก และใช้ ultrasound guidance แทงเข็มผ่านหน้าท้องมารดาเข้าในทรวงอกของทารก และเข้าไปใน left ventricle ปลายเข็มอยู่ที่ aortic valve จากนั้นเป่า balloon เข้าไปถ่ายขยาย aortic valve ที่ตีบอยู่ ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการนี้คือ hemopericardium ที่ต้องเจาะระบายต่อมา พบได้ 20% , fetal bradycardia พบได้ 48%, ventricular thrombosis, PPROM, และ IUFD ผลการรักษาพบว่า ความสำเร็จในการผ่าตัด 83%¹⁶ อัตราการรอดชีวิตจนถึงคลอด 90% และหลังคลอดสามารถผ่าตัดให้เป็น biventricular circulation ได้ 52% สูงกว่าทารกที่ไม่ได้ทำการรักษาตั้งแต่ในครรภ์¹⁷ แต่ความผิดปกติทางระบบประสาทยังเท่ากันในทั้ง 2 กลุ่ม¹

รูปที่ 5 แสดงการทำ percutaneous FAV
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 2023³

1. Restrictive atrial septum in HLHS

ทารกที่มี HLHS ร่วมกับ restictive atrial septum (foramen ovalae) ทำให้มีแรงดันสูงใน left atrial ทารกจึงมีแรงดันใน pulmonary venous system สูง จนเกิด hydrops หลังคลอดทารกจะมี pulmonary venous return สูงขึ้น หากมีการอุดกั้นการไหลกลับของเลือดจากปอด ทารกหลังคลอดจะมี pulmonary edema, pulmonary hemorrhage และ hypoxia พบว่ามีอัตราการเสียชีวิตหลังคลอดถึง 80% สามารถรักษาตั้งแต่ในครรภ์ได้ด้วย percutaneous atrial septostomy ขั้นตอนการทำเป็นเช่นเดียวกับ FAV แต่ถ่างขยายที่ foramen ovalae หรืออาจใช้เป็น thermal septostomy แทนการใช้ balloon ได้ และอาจใส่ stent ร่วมด้วยเพื่อใม่ให้รูที่ถ่างขยายไว้ปิดลง พบว่าอัตราการรอดชีวิต 74% สูงกว่าทารกที่ไม่ได้รักษาตั้งแต่ในครรภ์¹⁸ แต่อัตราการรอดชีวิตหลังผ่าตัดอีกครั้งหลังคลอดก็ยังมีเพียง 58%¹⁹

1. Pulmonary atresia in hypoplastic right heart syndrome

เช่นเดียวกันกับ AS with HLHS หากทารกมีภาวะ pulmonary atresia ร่วมกับ inatct ventricular septum ก็จะส่งผลให้มีการทำลายของ Right ventricle ตามมา เกิดเป็น hypoplastic right heart syndrome จึงมีการทำหัตถการ percutaneous fetal pulmonary vulvuloplasty เพื่อถ่างขยาย pulmonary valve ป้องกันไม่ให้เกิด hypoplastic right heart syndrome และเพื่อให้สามารถผ่าตัดหลังคลอดเป็น biventricular

circulation ได้มากขึ้น ข้อห้ามในการทำหัตถการคือ ทารกที่มี coronary fistula ต่อกับ right ventricle เนื่องจากต้องใช้แรงดันที่สูงใน right ventricle ให้เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ แม้ว่าการรักษาจะทำให้ทารกสามารถผ่าตัดหลังคลอดจนเป็น biventricular circulation ได้ แต่โอกาสรอดชีวิตไม่ต่างกับทารกที่ไม่ได้รับการผ่าตัดหลังคลอด

Myelomeningocele (MMC)

MMC เป็นหนึ่งในกลุ่มโรค neural tube defects เกิดจากมีช่องโหว่ (defects) ที่เกิดจากการไม่ปิดของ ช่องไขสันหลัง (spinal canal) ในช่วงอายุครรภ์ 4 สัปดาห์ พบมากที่สุดที่บริเวณ lumbar รองลงมาคือ sacral จากนั้นไขสันหลัง (spinal cord) และเส้นประสาทต่างๆ จะออกมาจากช่องไขสันหลังสู่โพรงน้ำคร่ำ ซึ่งมีสภาวะที่ไม่เหมาะสม ทำให้เส้นประสาทเหล่านั้นถูกทำลาย รวมถึงเส้นประสาทที่ออกมานอกช่องไขสันหลังจะดึงรั้งให้ไขสันหลังและสมองลงมาตามช่องไขสันหลังได้ ทำให้ทารกที่มีภาวะ MMC มีความผิดปกติ ดังนี้

• Chiari malformation type II (CM II) คือ cerebellar vermis และ brain stem ถูกดึงรั้งลงมาในช่องไขสันหลัง เริ่มพบได้ที่อายุครรภ์ 19 – 25 สัปดาห์ ทารกจะมี cerebellar, respiratory และ cranial nerves dysfunction พบได้ 35% ของทารกที่เป็น MMC
• การดึงรั้งไขสันหลังและสมอง ทำให้มีการอุดกั้นของ cerebrospinal fluid (CSF) ที่ Fourth ventricle ทำให้เกิดภาวะ hydrocrphalus ได้ ทำให้ทารกต้องผ่าตัดหลังคลอดเพื่อทำ ventriculoperitoneal shunt (VP shunt) เพื่อระบาย CSF ลงสู่ช่องท้อง
• ไขสันหลังและเส้นประสาทที่ออกมานอกช่องไขสันหลังถูกทำลาย ทำให้ทารกอ่อนแรง ชา มีการทำงานของลำไส้และกระเพาะปัสสาวะผิดปกติ (bowel bladder dysfunction) และ sexual dysfunction ได้ อาการผิดปกติขึ้นอยู่กับระดับของรอยโรค และหากทารกมีอาการอ่อนแรงจะทำให้มีรูปร่างของกระดูกสันหลังและแขนขาที่ผิดปกติตามมาด้วยได้

การรักษาภาวะ MMC มีเป้าหมายเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะต่างๆ ข้างต้น โดยพบว่าทารกที่มีช่องโหว่ แต่ไม่มีการยื่นออกมาด้านนอกของไขสันหลัง (spina bifida occulta) มักไม่มีความผิดปกติของระบบประสาทตามมา จึงเกิดเป็นแนวทางการรักษาเพื่อปิดช่องโหว่ให้ไขสันหลังที่ยื่นออกมากลับเข้าไปในโพรงไขสันหลัง เพราะหากรอให้ทารกคลอดแล้วจึงค่อยรักษา ความเสียหายที่เกิดกับระบบประสาทมักเป็นถาวรแล้ว การรักษา MMC ตั้งแต่ในครรภ์เป็นหัตถการแรกๆ ที่ได้รับการศึกษาในทารกในครรภ์ ทำได้โดยผ่าตัด Open fetal myelomeningocele repair คือการผ่าตัดแบบ open fetal surgery เพื่อผ่าตัดซ่อมแซมและปิดช่องโหว่ของกระดูกสันหลังเช่นเดียวกับที่ทำการผ่าตัดในทารกหลังคลอด

รูปที่ 6: แสดงการผ่าตัด open MMC repair
ที่มา: CJ Lockwood TM. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. 2023³

ได้มีการศึกษา MOMS trial (the management of myelomeningocele study) ²⁰ ทำการศึกษาการผ่าตัด open fetal MMC repair พบว่า ทารกที่ได้รับการผ่าตัด Open fetal MMC repair เทียบกับทารกที่ได้รับการผ่าตัดหลังคลอด ต้องผ่าตัดเพื่อทำ VP shunt น้อยกว่า (40% เทียบกับ 82%), ภาวะ hind brain herniation ที่อายุ 1 ปีน้อยกว่า (64% เทียบกับ 96%), motor function ทำงานปกติที่ตำแหน่งสูงกว่ารอยโรคได้มากกว่า, เดินได้เองมากกว่า (42% เทียบกับ 21%) และสามารถช่วยเหลือตนเอง (independent) ในด้านต่างๆ ได้มากกว่า แต่ไม่ได้มีผลการรักษาที่แตกต่างกันในการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง²¹ จากผลการรักษาที่ได้ผลดี ทำให้ ACOG 2017²² ได้แนะนำให้ให้ทางเลือก open fetal MMC repair แก่หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่ทารกมีภาวะ MMC ที่เข้าเกณฑ์การรักษา

สำหรับภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด open fetal MMC repair ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด, มารดาเกิด pulmonary edema, PPROM นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดที่มากกว่า โดยอายุครรภ์โดยเฉลี่ยที่คลอดคือ 34.1 สัปดาห์ เทียบกับ 37.3 สัปดาห์ในทารกที่ไม่ได้รับการรักษาในครรภ์ ²⁰

นอกจากการผ่าตัดแบบเปิดแล้ว ยังมีการพัฒนาเป็นการผ่าตัด Fetoscopic MMC repair เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดแบบเปิด ซึ่งยังอยู่ระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม ปัจจุบันยังพบว่าผลการรักษาและความเสี่ยงในมารดาและทารกไม่ต่างกันกับการผ่าตัดแบบเปิด แต่หลัง Fetoscopy มารดาสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดได้^{23, 24} แต่เนื่องจากยังเป็นการศึกษาขนาดเล็ก ทาง ACOG 2017²² จึงแนะนำให้ทำในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมเท่านั้น

Sarcrococcygeal teratoma (SCT)

SCT เป็น neoplasm จาก pleuripotent cells ใน primitive streak ได้แก่ embryoic tumors คือ mature และ immature teratoma และ extraembryomic tumors คือ choriocarcinoma และ yolk sac teratoma SCT ไม่สัมพันธ์กับโครโมโซมผิดปกติ SCT พบมากที่สุดที่ presacral area และโตเข้าสู่เชิงกรานหรือช่องท้องของทารก หรือโตออกไปนอกร่างกายของทารก

โดย SCT ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ดังนี้

• เกิด polyhydramnios ทำให้เกิด premature labor ตามมา
• หากตัวก้อนมี AV fistula ขนาดใหญ่ ทำให้เกิด high cardiac output failure และทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้
• หากตัวก้อนมีขนาดใหญ่หรือโตเร็ว จะมี metabolic demand ที่สูง หรืออาจมีเลือดออกในก้อน ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางในทารกได้
• คลอดติด หรือก้อนแตกระหว่างคลอด
• Maternal mirror syndrome
• หลักทารกคลอด ทำให้เสียชีวิตได้มากที่สุดจากการลุกลามของ SCT (malignant invasion)

ทารก 20-40% เสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ ทารกจะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เมื่อมีภาวะ polyhydramnios, มีภาวะ hydrops, ก้อนมีเลือดมาเลี้ยงมาก (highly vascularized tumors), ก้อนขนาดใหญ่และโตเร็ว โดยประเมินขนาดก้อนได้จาก tumor volume to fetal weight ratio (FTR) พบว่าถ้า FTR > 0.12 ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ทารกจะมีภาวะ hydrops ตามมา หรือหากประเมินเฉพาะขนาดของ SCT พบว่าหากก้อน SCT มีขนาดเล็กกว่า 7 เซนติเมตร โอกาสเสียชีวิตต่ำ สามารถติดตามอาการด้วยการ ultrasound และคลอดเมื่อครบกำหนดได้ แต่หากก้อนมีขนาดมากกว่า 7 เซนติเมตร ต้องติดตามอย่างใกล้ชิดด้วยการดูปริมาณน้ำคร่ำ, การโตของก้อน, การทำงานของหัวใจทารก, และภาวะ hydrops

การรักษา

1. Amnioreduction ในทารกที่มี polyhydramnios
2. Intrauterine transfesuin (IUT) ในทารกที่มีภาวะโลหิตจาง
3. Vesicoamniotic shunt ในทารกที่มีภาวะ LUTO จากตัวก้อนกดเบียด
4. In utero resection of anatomy resectable tumor คือ SCT ประเภทที่ก้อนยื่นออกมานอกตัวทารก โดยการผ่าตัดแบบเปิด ทำในทารกที่อายุครรภ์ 20-27 สัปดาห์, เริ่มมีภาวะ hydrops, มี high cardiac output (combined cardiac output 1600 to 1900 mL/kg/min adjusted for gestational age) และไม่มีภาวะ placentomegaly แต่หากทารกอายุครรภ์มากกว่า 27 สัปดาห์แล้ว แนะนำให้คลอด และผ่าตัดหลังคลอด
5. Fetoscopic ablation ที่หลอดเลือดที่มาเลี้ยง SCT โดยใช้ RFA, monopolar thermocoagulation หรือ interstitial laser photocoagulation สามารถลด high cardic output failure ได้ แต่ยังมีความเสี่ยงเสียชีวิตจากก้อนแตก เลือดออกในก้อน และ tumor invasion

หลังคลอด พบว่าทารก 5.6% เสียชีวิต ส่วนใหญ่จาก tumor invasion และทารกอาจะมีความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจากตัวก้อนไปกดเบียดหรือลุกลามตั้งแต่ในครรภ์ หรือจากการผ่าตัดเอาก้อนออก เช่น urinary tract obstruction, bowel bladder symptoms จากเส้นประสาทที่ถูกยืดออก, ทารกต้องได้รับการผ่าตัด temporary colostomy จากการติดเชื้อหรือเป็นผังผืดหลังการผ่าตัดเอาก้อนออก เป็นต้น

Chorioangioma

Chorioangioma เป็น neoplasm ที่มาจากเซลล์ต้นกำเนิดของหลอดเลือด (angioblastic tissue) ในรกทำให้รกทำงานผิดปกติ เกิดภาวะแทรกซ้อนในทารก ได้แก่

• Chorioangioma เพิ่ม vascular area ในรก ทำให้มีภาวะ polyhydramnios นำไปสู่การคลอดก่อนกำหนด
• หัวใจวายและ hydrops เกิดได้จาก volume overload จากเลือดที่มาจากตัวก้อนที่เป็นเลือดที่ออกซิเจนต่ำ
• รกที่ทำงานผิดปกติ ทำให้ทารกไม่เจริญเติบโตในครรภ์ (FGR) และ oligohydramnios
• เลือดที่อยู่ในก้อน ทำให้ทารกมีภาวะเกร็ดเลือดต่ำและโลหิตจางได้
• หาก chrioangioma มีขนาดใหญ่ ทารกมีอัตราการตาย 30% จากคลอดก่อนกำหนดและ hydrops

การรักษาตั้งแต่ในครรภ์ ทำในทารกที่มีความเสี่ยงเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์ หาก viable gestational age แล้ว แนะนำให้คลอด ยกเว้นทารกมีอาการเฉพาะจากภาวะโลหิตจาง ให้ทำ IUT แต่หากทารกยังไม่ viable gestational age และมีภาวะ hydrops หรือหัวใจล้มเหลว สามารถรักษาได้โดย IUT หรือทำลายหลอดเลือดที่มาที่ chorioangioma โดยใช้ percutaneous ultrasound-guided หรือ fetoscopic เพื่อฉีด sclerosing agent หรือ tissue glue เข้าไปในหลอดเลือดนั้น แต่ยังไม่ได้มีการศึกษามากเพียงพอ และโอกาสเสียชีวิตปริกำเนิดยังคงสูงแม้ได้รับการรักษา

————————————————————————————————————————

สรุป

การทำหัตถการเพื่อรักษาทารกในครรภ์ ทำเพื่อลดอัตราการตายและความเจ็บป่วยในทารกที่จะเพิ่มขึ้นหากรอทำการรักษาหลังคลอด โดยภาวะผิดปกติและหัตถการที่สามารถทำได้ มีดังนี้

ตารางที่ 2 แสดงการทำหัตถการรักษาทารกในครรภ์ในภาวะผิดปกติต่างๆ ของทารก
ที่มา: Williams Obstetrics, 2022¹

ผลการรักษาของแต่ละหัตถการมีตั้งแต่ได้ผลดี ไปจนถึงทารกยังมีอัตราการตายและพิการสูงแม้ได้รับการทำหัตถการ ภาวะแทรกซ้อนที่พบในทุกหัตถการคือ PPROM และคลอดก่อนกำหนด และยังมีภาวะแทรกซ้อนจำเพาะของแต่ละหัตถการ ดังนั้น จึงควรชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์จากการทำหัตถารและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิด จึงต้องวินิจฉัยและประเมินพยากรณ์โรคให้ถูกต้อง ให้คำแนะนำแก่หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวในการตัดสินใจร่วม ก่อนทำหัตการใดๆ

เอกสารอ้างอิง

1. FG Cunningham KL, JS Dashe, BL Hoffman, CY Spong, BM Casey. Williams Obstetrics: McGraw Hill; 2022 [cited 2024 4 Mar].
2. Cass DL, Olutoye OO, Cassady CI, Zamora IJ, Ivey RT, Ayres NA, et al. EXIT-to-resection for fetuses with large lung masses and persistent mediastinal compression near birth. J Pediatr Surg. 2013;48(1):138-44.
3. CJ Lockwood TM, J Copel, RM Silver, R Resnik, L Dugoff, J Louis. Creasy & Resnik’s Maternal-Fetal Medicine Principles and Practice. Philadelphia, USA: Elsevier; 2023.
4. Van de Velde M, De Buck F. Fetal and maternal analgesia/anesthesia for fetal procedures. Fetal Diagn Ther. 2012;31(4):201-9.
5. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19(8 Pt 1):550-5.
6. Senat MV, Deprest J, Boulvain M, Paupe A, Winer N, Ville Y. Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-to-twin transfusion syndrome. N Engl J Med. 2004;351(2):136-44.
7. Banek CS, Hecher K, Hackeloer BJ, Bartmann P. Long-term neurodevelopmental outcome after intrauterine laser treatment for severe twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2003;188(4):876-80.
8. Shinar S, Agrawal S, El-Chaâr D, Abbasi N, Beecroft R, Kachura J, et al. Selective fetal reduction in complicated monochorionic twin pregnancies: A comparison of techniques. Prenat Diagn. 2021;41(1):52-60.
9. Rossi AC, D’Addario V. Umbilical cord occlusion for selective feticide in complicated monochorionic twins: a systematic review of literature. Am J Obstet Gynecol. 2009;200(2):123-9.
10. Flageole H, Evrard VA, Piedboeuf B, Laberge JM, Lerut TE, Deprest JA. The plug-unplug sequence: an important step to achieve type II pneumocyte maturation in the fetal lamb model. J Pediatr Surg. 1998;33(2):299-303.
11. Deprest JA, Nicolaides KH, Benachi A, Gratacos E, Ryan G, Persico N, et al. Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2021;385(2):107-18.
12. Deprest J. Prenatal treatment of severe congenital diaphragmatic hernia: there is still medical equipoise. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2020;56(4):493-7.
13. A Egloff DB. Congenital pulmonary airway malformation: Prenatal diagnosis and management2024 4 Mar 2024. Available from: https://www.uptodate.com/contents/congenital-pulmonary-airway-malformation-prenatal-diagnosis-and-management?search=cpam%20fetal%20therapy&source=search_result&selectedTitle=1%7E138&usage_type=default&display_rank=1#references.
14. Richter J, Wergeland H, DeKoninck P, De Catte L, Deprest JA. Fetoscopic release of an amniotic band with risk of amputation: case report and review of the literature. Fetal Diagn Ther. 2012;31(2):134-7.
15. Biard JM, Johnson MP, Carr MC, Wilson RD, Hedrick HL, Pavlock C, et al. Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstet Gynecol. 2005;106(3):503-8.
16. Patel ND, Nageotte S, Ing FF, Armstrong AK, Chmait R, Detterich JA, et al. Procedural, pregnancy, and short-term outcomes after fetal aortic valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2020;96(3):626-32.
17. Friedman KG, Sleeper LA, Freud LR, Marshall AC, Godfrey ME, Drogosz M, et al. Improved technical success, postnatal outcome and refined predictors of outcome for fetal aortic valvuloplasty. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(2):212-20.
18. Jantzen DW, Moon-Grady AJ, Morris SA, Armstrong AK, Berg C, Dangel J, et al. Hypoplastic Left Heart Syndrome With Intact or Restrictive Atrial Septum: A Report From the International Fetal Cardiac Intervention Registry. Circulation. 2017;136(14):1346-9.
19. Marshall AC, Levine J, Morash D, Silva V, Lock JE, Benson CB, et al. Results of in utero atrial septoplasty in fetuses with hypoplastic left heart syndrome. Prenat Diagn. 2008;28(11):1023-8.
20. Adzick NS, Thom EA, Spong CY, Brock JW, 3rd, Burrows PK, Johnson MP, et al. A randomized trial of prenatal versus postnatal repair of myelomeningocele. N Engl J Med. 2011;364(11):993-1004.
21. Clayton DB, Thomas JC, Brock JW, 3rd. Fetal repair of myelomeningocele: current status and urologic implications. J Pediatr Urol. 2020;16(1):3-9.
22. Neural tibe defects. Practicec Bulletin No 187 [press release]. 2017.
23. Pedreira DA, Zanon N, Nishikuni K, Moreira de Sá RA, Acacio GL, Chmait RH, et al. Endoscopic surgery for the antenatal treatment of myelomeningocele: the CECAM trial. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(1):111.e1-.e11.
24. Belfort MA, Whitehead WE, Shamshirsaz AA, Bateni ZH, Olutoye OO, Olutoye OA, et al. Fetoscopic Open Neural Tube Defect Repair: Development and Refinement of a Two-Port, Carbon Dioxide Insufflation Technique. Obstet Gynecol. 2017;129(4):734-43.

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

โรคมะเร็งทางนรีเวช มีระยะของโรคตั้งแต่ก้อนเนื้อเฉพาะที่ จนไปถึงก้อนเนื้อที่แพร่กระจายไปส่วนต่างๆของช่องท้อง ปอด ช่องอก และสมอง ความรู้ทางกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานจึงสำคัญสำหรับการรักษาผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งทางนรีเวช เราจึงจำเป็นต้องมีความรู้เกี่ยวกับอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน และอวัยวะข้างเคียงในอุ้งเชิงกราน เช่น เส้นเลือด เส้นประสาท และช่องว่างในอุ้งเชิงกรานที่สำคัญ

Pelvic anatomy

1. Sacral promontory (1)

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่ง sacral promontory ผ่านทาง laparoscopy (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

เป็นส่วนหนึ่งที่ยื่นออกมามากที่สุดของกระดูกบริเวณเชิงกราน และสามารถถูกใช้เป็นจุดอ้างอิงต่างๆในการผ่าตัดหลายๆแบบ สามารถใช้เป็นจุดอ้างอิงในกรณีที่ลักษณะกายวิภาคของเชิงกรานผิดปกติไป ดังนั้นการระบุตำแหน่งต่างๆในบริเวณเชิงกรานควรเริ่มต้นจากการหา sacral promontory ก่อน (รูปที่ 1)

Sacral promontory มีความสำคัญดังนี้

• Common iliac vessel จะแบ่งเป็น Internal และ External iliac vessel ที่บริเวณนี้ (รูปที่ 2)
• ท่อไต (ureter) จะพาดผ่านจากด้านนอกเข้ามาด้านในเชิงกรานผ่านจุดนี้ โดยอยู่เหนือต่อทางแยกของ iliac vessels (รูปที่ 2)
• เส้นประสาท Superior hypogastric nerve plexus ที่ทำหน้าที่เป็นเส้นประสาทกลุ่ม parasympathetic รวมกันเป็น hypogastric nerve ข้างซ้ายและข้างข้างขวาที่บริเวณนี้
• บริเวณ Sacral promontory เป็นจุดเริ่มต้นของการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ para-aortic

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งบริเวณ Sacral promontory ที่แบ่งเป็น Internal และ External iliac vessel โดยมี ureter พาดผ่านจากทาง lateral มาทาง medial (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

หลังจากระบุตำแหน่งของ Sacral promontory ได้แล้ว ในการผ่าตัดบริเวณ lateral ต่อ sacral promontory สามารถเข้าสู่ Pararectal retroperitoneal space ได้ ซึ่งในการผ่าตัดจะเริ่มที่บริเวณ Infundibulopelvic ligament ซึ่งการผ่าตัดเปิดช่องทางด้านในต่อ Infundibulopelvic ligament จะเรียกว่า endometriotic approach หรือ medial approach ส่วนการผ่าตัดเปิดช่องทางด้านนอกต่อ Infundibulopelvic ligament จะเรียกว่า oncological approach หรือ lateral approach ซึ่งจะกล่าวต่อไปในภายหลัง

นอกจากนี้ ส่วนของ mesentery ของลำไส้เล็กที่ทอดผ่าน sacral promontory ไปยังข้อต่อ sacroiliac joint ข้างขวา เป็นส่วนสำคัญที่ทำให้แยกอวัยวะในเชิงกรานกับอวัยวะในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น

1. Vessels (1)

เส้นเลือดที่สำคัญของบริเวณเชิงกรานนั้น เริ่มต้นที่บริเวณ L1 ซึ่งเป็นจุดที่เส้นเลือด Aorta แยกออกเป็น เส้นเลือด common iliac ซึ่งจุดสำคัญอีกจุดหนี่งอยู่ที่บริเวณ sacral promontory ซึ่งเป็นจุดที่เส้นเลือด common iliac แบ่งออกเป็นเส้นเลือด internal และ external iliac โดยเส้นเลือด internal iliac นั้นเป็นเส้นเลือดหลักที่หล่อเลี้ยงอวัยวะบริเวณเชิงกราน แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีแขนงของเส้นเลือดจากทั้ง external และ internal iliac ที่อาจจะหล่อเลี้ยงอวัยวะบริเวณใกล้เคียงกัน

2.1 External iliac vessels

External iliac artery ทอดตัวอยู่บริเวณด้าน medial กล้ามเนื้อ iliopsoas เพื่อที่จะหล่อเลี้ยงบริเวณขา โดยจะไม่มีแขนงแตกออกเข้าสู่บริเวณ Anteromedial ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ทำให้การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณ iliac และ obturator ทำได้ง่ายและปลอดภัย เส้นเลือด inferior epigastric artery ซึ่งเป็นแขนงที่ออกจากบริเวณ anterior ของ external iliac artery ซึ่งทอดตัวอยู่เหนือ transversalis fascia ใต้ผนังหน้าท้องด้านหน้า (รูปที่ 3) ซึ่งควรจะระมัดระวังในการใส่อุปกรณ์ในการผ่าตัดแบบส่องกล้อง อาจเกิดการบาดเจ็บของเส้นเลือดเส้นนี้ได้ การผ่าตัดบริเวณ pararectal space โดยวิธี lateral approach นั้น หลังจากเข้าสู่ peritoneum แล้วจะพบเส้นเลือด external iliac เป็นอย่างแรก ซึ่งจะเป็นตัวช่วยหลักในการค้นหาส่วนอื่นๆในขณะผ่าตัดต่อไป

รูปที่ 3 แสดงตำแหน่ง External iliac artery และตำแหน่งที่ให้แขนง inferior epigastric artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

2.2 Internal iliac vessels

Internal iliac artery นั้นเป็นแขนงแรกของเส้นเลือด common iliac หลังจากที่แยกตัวออกมาที่บริเวณ sacral promontory หลังจากนั้นจะแบ่งเป็น anterior และ posterior divisions (รูปที่ 4), ในส่วนของ anterior division นั้นหล่อเลี้ยงอวัยวะหลักๆในเชิงกราน เช่น superior vesical artery ไปเลี้ยงบริเวณกระเพราะปัสสาวะ และ Uterine artery ไปเลี้ยงบริเวณมดลูก ในส่วนของ posterior division นั้นจะไปหล่อเลี้ยงบริเวณ presacral fascia และบริเวณ Gluteal

สำหรับ anterior division ของ internal iliac artery นั้น จะทอดตัวขนานกับท่อไต แขนงแรกของ anterior division คือเส้นเลือด uterine artery หลังจากนั้นจะให้แขนงต่อมาชื่อว่า superior vesical artery ในตำแหน่งที่สูงกว่า uterine artery หลังจากนั้นจะทอดต่อไปเป็น hypogastric artery ที่สลายไปแล้ว สำหรับ uterine artery นั้นเป็นเส้นเลือดเพียงเส้นเดียวที่ทอดตัวตัดขวางกับท่อไต ซึ่งเป็นสิ่งสำคัญในการค้นหาเส้นเลือด uterine artery ในการผ่าตัดนั้น การผ่าตัดแยกท่อไตออกมา จะสามารถพบเจอกับเส้นเลือด uterine artery เป็นส่วนแรก (รูปที่ 5)

รูปที่ 4 แสดงแขนงของเส้นเลือด internal iliac artery และตำแหน่งของ ureter (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

รูปที่ 5 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่ง ureter และ internal iliac artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

เนื่องจากเส้นเลือด uterine artery นั้นเป็นแขนงที่มีความยาวและแตกแขนงค่อนข้างไกลจากต้นตอของเส้นเลือด internal iliac artery (รูปที่ 6) ซึ่งทำให้การผูกเส้นเลือด internal iliac นั้นจะสามารถลดการเสียเลือดในปริมาณมากได้

รูปที่ 6 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างตำแหน่ง ureter และ left uterine artery (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

สำหรับท่อไตนั้น ไม่มีแขนงของเส้นเลือดจาก internal iliac artery มาหล่อเลี้ยงโดยตรง ซึ่งทำให้ท่อไตนั้น สามารถแยกจากเส้นเลือดอื่นๆในบริเวณเชิงกรานได้ง่าย ทำให้ในการผ่าตัด radical hysterectomy นั้น สามารถผ่าตัดแยกท่อไตออกจากเส้นเลือดต่างๆได้

เส้นเลือด internal iliac veins นั้นทอดขนานกับ internal iliac artery ดังนั้นการผูกเส้นเลือด internal iliac artery นั้นจะต้องระวังไม่ให้ผูก vein ไปด้วย โดยการแยกเส้นเลือด internal iliac artery จาก vein นั้น สามารถทำได้โดยการไล่จากจุดเริ่มต้นของ uterine artery ย้อนไป 2-3 เซนติเมตร จะสามารถแยกเส้นเลือด internal iliac artery ออกจาก vein ได้

ในส่วนของแขนงที่อยู่ด้านนอกของ internal iliac artery คือเส้นเลือด obturator artery ซึ่งทอดตัวอยู่ในช่องว่าง paravesical space โดยเส้นเลือด obturator นั้นทอดตัวอยู่ใต้ต่อเส้นประสาท obturator nerve ในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง obturator นั้นจะมีขอบเขตอยู่ที่เส้นประสาท obturator nerve ซึ่งการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองเลยจากบริเวณนี้อาจะทำให้บาดเจ็บต่อเส้นเลือด obturator ได้ (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 แสดงตำแหน่ง obturator artery และอวัยวะข้างเคียง (1)
(ที่มา: Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

2.3 Uterine artery

เส้นเลือด Uterine artery นั้นเป็นแขนงแรกที่ออกมาจาก anterior division ของเส้นเลือด internal iliac artery ซึ่งจะข้ามผ่านท่อไตในแนวขวางและด้านหน้า หลังจากนั้นจะแตกแขนงเป็น cervical branch ก่อนที่จะเข้าสู่บริเวณมดลูก โดยเส้นเลือด uterine artery นั้นจะมองเห็นได้ชัดที่สุดใน pararectal space

เนื่องจากแขนง cervical branch ที่ขึ้นมาทางด้านบนก่อนที่จะเข้าไปเลี้ยงมดลูก อยู่ใกล้ชิดกับด้านข้างของมดลูก จึงเป็นเส้นเลือดที่สามารถถูกตัดได้ง่ายขณะที่ทำการผ่าตัด intrafascial hysterectomy

เส้นเลือด uterine artery ทอดตัวอยู่ด้านหน้าต่อท่อไต ในขณะที่เส้นเลือด uterine vein นั้นทอดตัวอยู่ด้านหลังต่อท่อไต ดังนั้นท่อไตจะทอดตัวอยู่ระหว่างเส้นเลือด uterine artery และ vein ซึ่งจะทำให้สามารถแยกภาวะเลือดออกในบริเวณ pararectal space ได้โดยถ้าหากเป็นเลือดออกจากเส้นเลือด uterine artery นั้น การยกท่อไตขึ้น จะสามารถหยุดเลือดออกได้ แต่ถ้าหากเป็นเลือดออกจากเส้น vein นั้น การยกท่อไตขึ้นจะไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ แต่จะช่วยให้เข้าไปหาเส้นเลือด uterine vein ได้ชัดเจนขึ้น

ในบางครั้ง จะมีแขนงเล็กๆของเส้นเลือด uterine artery ไปเลี้ยงท่อไตบริเวณ ureteric tunnel ในการผ่าตัดที่จะต้องเข้าสู่ ureteric tunnel นั้น จำเป็นต้องหาเส้นเลือดเส้นนี้เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้เลือดออกในบริเวณนี้

1. Nerves (1)

อวัยวะในบริเวณเชิงกราน เช่น มดลูก ลำไส้ตรง ช่องคลอด และกระเพาะปัสสาวะนั้นถูกหล่อเลี้ยงโดยเส้นประสาทอัตโนมัติ (autonomic nervous system) โดยจะหล่อเลี้ยงทั้งเส้นประสาท motor และ sensory ทั้ง sympathetic และ parasympathetic โดยเส้นประสาท inferior hypogastric nerve (T10-L2) จะเป็น sympathetic ส่วนเส้นประสาท pelvic splanchnic nerve (S2-S4) จะเป็น parasympathetic ทั้งหมดนี้จะรวมกันเป็นกลุ่มเส้นประสาท inferior hypogastric plexus ซึ่งจะหล่อเลี้ยงทั้งมดลูก และกระเพาะปัสสาวะ การผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy นั้นจะต้องค้นหาทั้งกลุ่มเส้นประสาท inferior hypogastric โดยจะตัดแขนงของ uterine branch และเก็บรักษาแขนงของ bladder branch เพื่อป้องการการสูญเสียการทำงานของกระเพาะปัสสาวะหลังการผ่าตัด

Retroperitoneal Spaces in Pelvis (1,2)

ในทางกายวิภาคนั้นอธิบายถึงช่องว่างในเชิงกราน (spaces) คือขอบของผนังหน้าท้อง (peritoneum) หลายๆส่วนที่มาพับชนกันเป็นช่องว่างที่ไม่ได้มีอวัยวะใดๆอยู่ภายใน โดยขอบเขตของช่องว่างและรอยพับของผนังหน้าท้อง (peritoneum) นั้นจะถูกเรียกว่า ligaments ในส่วนของ retroperitoneal spaces นั้นจะเป็นช่องว่างที่อยู่ลึกไปกว่าช่องท้องโดยจะถูกเข้าถึงโดยการผ่าตัดผ่านผนังหน้าท้องจากหลายๆช่องทาง เนื่องจากตัว space นั้น โดยตัวมันเอง ไม่ได้มีเส้นเลือดและเส้นประสาทที่มาหล่อเลี้ยงโดยตรง จึงมีความสำคัญในการค้นหาและเข้าถึงเส้นเลือด และเส้นประสาทที่มาหล่อเลี้ยงอวัยวะภายในเชิงกรานระหว่างการผ่าตัด โดย retroperitoneal spaces ภายในเชิงกรานนั้นจะมีชื่อต่างๆที่ขึ้นอยู่กับอวัยวะที่อยู่รอบๆ โดยจะแบ่ง retroperitoneal space ได้ดังนี้ (รูปที่ 8)

1. Lateral space (2) ได้แก่ Pararectal spaces, Paravesical spaces และ Yabuki spaces
2. Midline space (2) ได้แก่ Prevesical space, Vesicovaginal space, Rectovaginal space และ Retrorectal space

โดยผนังของ peritoneum นั้นจะเป็นขอบบนของ retroperitoneal space ทั้งหมด โดยที่กล้ามเนื้อ levator ani จะเป็นขอบล่างของ retroperitoneal space ทั้งหมด ถ้าหากอธิบาย retroperitoneal space เหล่านี้เป็นรูปภาพจะมีลักษณะเป็นช่องว่างคล้ายปิระมิดที่มีฐานเป็นกล้ามเนื้อ levator ani และยอดปิระมิดจะไปบรรจบกันที่ช่องท้อง หรือสามารถอธิบายในอีกทางหนึ่งได้ว่า ช่องว่าง retroperitoneal space คือช่องว่างระหว่างขอบผนังหน้าท้องกับอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นเพียงช่องว่างสมมติที่อาจจะไม่มีจริง โดยจะถูกสร้างขึ้นได้จากการผ่าตัดต่างๆเพื่อให้เกิดช่องว่างขึ้นเพื่อที่จะเข้าถึงอวัยวะต่างๆได้ง่าย

รูปที่ 8 แสดงตำแหน่ง retroperitoneal spaces ต่างๆ (5)
(ที่มา : Handa VL,et al. Te linde’s operative gynecology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2023.)

1. Pararectal spaces

Pararectal spaces นั้นคือ retroperitoneal space ที่อยู่ด้านข้างต่อลำไส้ตรง (rectum) ทั้งสองข้าง โดยขอบบนของช่องว่างนี้คือ posterior leaf ของ broad ligament ขอบด้านในของช่องว่างนี้คือลำไส้ตรง
(rectum) และขอบด้านข้างคือเส้นเลือด internal iliac artery สำหรับขอบของช่องว่างนี้ ถ้ามองขึ้นไปทางศีรษะจะไปบรรจบที่เส้นเลือด uterine artery และขอบล่างคือกล้ามเนื้อ levator ani

ท่อไตนั้นจะแบ่ง pararectal space เป็นด้านนอกและด้านใน (รูปที่ 8) โดย pararectal space ด้านในจะมีชื่อเรียกว่า okabayashi space, และด้านนอกจะมีชื่อเรียกว่า latzko space

รูปที่ 8 แสดงการแบ่ง pararectal spaces เป็น medial และ lateral (1)
(ที่มา : Puntambekar S, et al. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet. 2018)

Okabayashi space นั้นภายในประกอบด้วยเส้นประสาท superior hypogastric plexus ซึ่งทอดตัวจากบริเวณ rectosigmoid junction และไปรวมกับ hypogastric nerve เพื่อสร้างเป็นกลุ่มเส้นประสาทที่บริเวณ uterovesical junction ไปหล่อเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะต่อไป ในส่วนนี้มีความสำคัญในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy ในการผ่าตัดเพื่อเข้าสู่ pararectal space นั้นจะแบ่งเป็นสองแบบ ได้แก่ endometriotic approach (medial approach) และ oncological approach (lateral approach) โดยmedial และ lateral นั้นหมายถึง infundibulopelvic ligament

ในส่วนของ medial approach นั้น จะเปิดเข้าสู่ space โดยการตัด peritoneum บริเวณด้านในต่อ infundibulopelvic ligament โดยส่วนแรกที่จะพบเจอได้คือท่อไต โดยหลังจากนั้นจะต้องแยกท่อไตออกจากเส้นเลือด internal iliac artery โดยการผ่าตัดเข้าสู่ space นั้นจะต้องทำโดยขนานกับท่อไตทางด้าน lateral ไปจนถึง uterosacral ligament โดยเมื่อไปถึงแล้วจะพบเจอกับเส้นเลือด uterine artery ต่อไป

ในระหว่างการผ่าตัด medial approach การนำท่อไตหลบไปทางด้าน medial นั้น จะช่วยให้มองเห็นและเข้าสู่ lateral pararectal space (Latzko space) ได้ ทำให้สามารถมองเห็นเส้นเลือด uterine artery ได้ง่าย สำหรับการนำท่อไตหลบไปทางด้าน lateral ทำให้เข้าสู่ okabayashi space ได้และจะสามารถมองเห็นเส้นประสาท parasympathetic ได้ในขณะผ่าตัด ซึ่งจะมีประโยชน์ในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy

ในส่วนของ lateral approach นั้น จะเป็นการเปิดเข้าสู่ space ทางด้าน lateral ของ infundibulopelvic ligament และส่วนแรกที่จะสามารถพบเห็นได้คือเส้นเลือด external iliac artery และ vein ในบริเวณนี้มีประโยชน์ในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง สำหรับเส้นเลือด internal iliac artery จะทอดตัวอยู่ใต้ต่อ external iliac vein เมื่อหาเส้นเลือดจนเจอแล้ว ควรจะผ่าตัดเลาะแยกเส้นเลือดออกจากท่อไต หลังจากนั้น จะสามารถผ่าตัดเข้าสู่ lateral paravesical space เพื่อผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองซึ่งกำลังจะกล่าวถึงต่อไป

1. Paravesical space

Paravesical space นั้นเป็น retroperitoneal space ที่อยู่ตำแหน่งด้านข้างของกระเพาะปัสสาวะ และอยู่ทางด้านหน้าและเหนือต่อ pararectal space เพราะฉะนั้น ขอบเขตทางด้านในของ paravesical space คือกระเพาะปัสสาวะ ขอบเขตด้านข้างคือ pelvic wall และขอบเขตทางใต้คือเส้นเลือด uterine artery (รูปที่ 9)โดย pararectal space และ paravesical space สามารถเข้าหากันได้ในข้างเดียวกัน รวมถึง prevesical space ด้วย การผ่าตัดเข้าสู่ space เหล่านี้นั้น ทำให้สามารถทำการผ่าตัดมดลูกรวมถึงส่วนต่างๆได้ในระหว่าง radical hysterectomy ได้อย่างสมบูรณ์

รูปที่ 9 แสดงตำแหน่ง retroperitoneal spaces ต่างๆ (7)
(ที่มา :Zapardiel I, et al. Avascular spaces in radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2023)

Paravesical space นั้นถูกแบ่งออกเป็น medial และ lateral paravesical space โดยเส้นเลือด hypogastric artery ที่สลายเป็น lateral umbilical ligament (รูปที่ 10) โดยการผ่าตัดเข้าสู่ medial paravesical space นั้นเพื่อให้การผ่าตัดทางมะเร็งนรีเวชสมบูรณ์มากยิ่งขึ้น รวมถึงสามารถทำให้การผ่าตัดเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกได้ง่ายขึ้นในกรณีที่มีพังผืดระหว่างมดลูกและกระเพาะปัสสาวะจากการผ่าตัดคลอดมาก่อน รวมถึงใช้แยกกระเพาะปัสสาวะในการผ่าตัด exenteration สำหรับการผ่าตัดเข้าสู่ lateral paravesical space นั้นทำให้สามารถผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือบริเวณ obturator ได้ในระหว่างผ่าตัด radical hysterectomy

รูปที่ 10 แสดงการแบ่ง paravesical space เป็น medial และ lateral (3)
(ที่มา :Silva KCDP,et al. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol 2019)

1. Prevesical space

Prevesical space เป็นช่องว่าเล็กๆในบริเวณ midline ของ retroperitoneal space อยู่บริเวณระหว่างกระเพาะปัสสาวะและผนังหน้าท้องด้านหน้า (anterior abdominal wall) ซึ่งเชื่อมต่อกับ paravesical space ทั้งสองข้างและติดกับ medial umbilical ligament ทางด้านข้าง ซึ่งเป็นส่วนที่ต่อมาจาก hypogastric artery ที่สลายไป ขึ้นไปสู่ผนังหน้าท้อง

Prevesical space นั้นจะเป็นที่อยู่ของส่วนคอของกระเพราะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงมีความสำคัญในการผ่าตัดทาง urogynecology เช่นภาวะปัสสาวะเล็ด หรือการผ่าตัดใส่ sling

1. Rectovaginal space

Rectovaginal space นั้นเป็นส่วนของ retroperitoneal space ที่อยู่บริเวณใต้ต่อ pouch of douglas ด้านหน้าของช่องว่างนี้แนบชิดกับมดลูกและช่องคลอด ด้านหลังแนบชิดกับลำไส้ตรง ส่วนด้านข้างแนบชิดกับ uterosacral ligament และ mackenrodt ligament บริเวณเหนือสุดของ rectovaginal space ถูกปกคลุมโดยผนังหน้าท้องของ pouch of douglas และบริเวณพื้นใต้สุดคือกล้ามเนื้อ levator ani

Denonvilliers fascia คือเนื้อเยื่อที่มีสองชั้นอยู่ในบริเวณ retroperitoneum ระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด ชั้นแรกปกคลุมลำไส้ตรง ส่วนอีกชั้นหนึ่งปกคลุมบริเวณช่องคลอด โดยเส้นเลือด vaginal vein นั้นทอดตัวอยู่ใต้ Denonvilliers fascia ที่ปกคลุมช่องคลอด ดังนั้น การผ่าตัดเข้าถึงบริเวณที่ไม่มีเส้นเลือด นั้น จะต้องผ่าตัดเข้าสู่บริเวณระหว่าง denonvilliers fascia ทั้งสองชั้นเพื่อเข้าสู่ rectovaginal space (รูปที่ 11)

การผ่าตัดเข้าสู่ rectovaginal space นั้นจะผ่าตัดไปจนถึงบริเวณกล้ามเนื้อ levator ani ซึ่งจะช่วยทำให้ผ่าตัดได้พื้นที่ของ vaginal cuff ที่มากขึ้นในการทำ radical hysterectomy นอกจากนี้ยังช่วยในการผ่าตัดเพื่อเข้าถึงบริเวณช่องคลอดด้านหน้าไปจนถึงระดับท่อไตในการผ่าตัดใส่ slings

The Pouch of Douglas

Denovillers fascia

รูปที่ 11 แสดงตำแหน่งของ The Pouch of Douglas และ Denovillers fascia (5)
(ที่มา : Netter. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Health Sciences Division; 2018.)

1. Rectorectal or presacral space

เป็น retroperitoneal space ที่อยู่บริเวณด้านหลังต่อลำไส้ตรง ทางด้านหน้าของ space นี้ถูกปกคลุมโดย mesorectum และทางด้านหลังถูกปกคลุมโดย Waldeyer fascia โดยมีเส้นเลือด presacral vein ทอดตัวอยู่บริเวณด้านหลังต่อ waldeyer fascia ซึ่งถ้าหากการผ่าตัดเข้าสู่ presacral space โดยไม่อยู่ระหว่าง mesorectum และ waldeyer fascia นั้นก็อาจทำให้มีเลือดออกจาก presacral vein ได้ (รูปที่ 12)

การผ่าตัดเข้าสู่ retrorectal space นั้นมีประโยชน์ในการผ่าตัด posterior exenteration, การผ่าตัด deep infiltrating endometriosis ที่ทะลุไปถึงลำไส้ตรง, การผ่าตัด sacrocolpopexy และการผ่าตัด presacral neurectomy

รูปที่ 12 แสดงการแบ่ง paravesical space เป็น medial และ lateral (8)
(ที่มา : Patel N, Maturen KE, Kaza RK. Imaging of presacral masses—a multidisciplinary approach. Br J Radiol .2016)

1. Yabuki space

ในส่วนของ yabuki space นั้นไม่เหมือนช่องว่างอื่นๆ โดยที่ไม่ได้ปกคลุมด้วยผนังหน้าท้อง โดย yabuki space นั้นเป็น retroperitoneal space ขนาดเล็กๆที่อยู่บริเวณตรงกลาง อยู่ภายในระหว่างผนังมดลูกทางด้านหน้าและท่อใตที่กำลังจะเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ โดย yabuki space จะถูกปกคลุมโดย cervicovesical fascia และมีเส้นประสาท parasympathetic ที่ไปเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะ การเข้าถึงช่องว่างนี้สามารถช่วยในการผ่าตัด nerve-sparing radical hysterectomy ได้ (รูปที่ 13)

ในส่วนของ cervicovesical fascia แบ่งเป็น anterior leaf และ posterior leaf สำหรับ anterior leaf นั้นเป็นบริเวณที่ท่อไตเข้าสู่กระเพาะปัสสาวะ โดยตัว fascia จะล้อมรอบตัวท่อไตเพื่อประกอบเป็นส่วนของ bladder pillars ส่วนของ posterior leaf นั้นจะไปติดต่อ endopelvic fascia ที่ระดับของกล้ามเนื้อ levator ani

รูปที่ 13 แสดงตำแหน่งของ Yabuki spaces (3)
(ที่มา :Silva KCDP,et al. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol 2019)

1. Vesicovagianl space (2)

Vesicovaginal space เป็นส่วนต่อขยายจาก vesicocervical space ไปทางด้านล่าง โดยทั้งหมด จะเรียกอีกชื่อหนึ่งได้ว่า anterior cul-de-sac โดยขอบเขต vesicovaginal space ทางด้านหน้า คือกระเพาะปัสสาวะ ด้านหลัง คือ ผนังช่องคลอดทางด้านหน้า (the anterior of vaginal wall) และ cervix ขอบเขตทางด้านข้าง คือ vesicouterine ligament ขอบเขตทางด้านบน คือ vesicouterine peritoneum

รูปที่ 14 แสดงตำแหน่งของ vesicovaginal spaces (6)
(ที่มา : Gałczyński K, et al. Laparoscopic dissection of female pelvis in 10 steps. Gynecol Oncol. 2017)

ในการผ่าตัดทางนรีเวช ไม่ว่าจะเป็นการตัดมดลูกทางหน้าท้อง หรือทางช่องคลอด จะมีการผ่าตัดเข้าสู่ vesicovaginal space โดยจะเข้าถึงตำแหน่งของช่องคลอดในบริเวณที่ต้องการ เช่น การผ่าตัด radical hysterectomy จะมีการผ่าตัดเข้าสู่ vesicovaginal space จนไปถึง upper one-third ของช่องคลอด

ในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง การผ่าตัดเข้าสู่ vesicoiuterine space ซึ่งอยู่เหนือต่อกับ vesicocervical และ vesicovaginal space เพื่อเป็นการเข้าถึง lower uterine segment ได้ง่ายขึ้นในบางกรณี

Conclusion

Avascular space ที่กล่าวมาทั้งหมด มีความสำคัญในการผ่าตัด ทั้งทางนรีเวชและสูติกรรม ซึ่งในการผ่าตัดนั้น แพทย์ผู้ผ่าตัดควรจะมีความเข้าใจต่อโครงสร้างต่างๆของ space เหล่านี้ อย่างไรก็ตาม ความรู้ ความเข้าใจต่างๆของ space เหล่านี้ ยังไม่ชัดเจนมากนัก ดังนั้นควรมีการศึกษา space เหล่านี้ต่อไป เพื่อปรับใช้ในการผ่าตัดต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Puntambekar S, Manchanda R. Surgical pelvic anatomy in gynecologic oncology. Int J Gynaecol Obstet [Internet]. 2018
2. Kostov S, Slavchev S, Dzhenkov D, Mitev D, Yordanov A. Avascular spaces of the female pelvis—clinical applications in obstetrics and gynecology. J Clin Med [Internet]. 2020.
3. Silva KCDP, Gankanda WI, Samarakkody SN, Ilukpitiya IGDC, Jeewantha RD. Drive safely through the pelvis – know your pelvic roads: Paravaginal and paravesical space. Sri Lanka J Obstet Gynaecol. 2019
4. Handa VL, Van Le L. Te linde’s operative gynecology. 12th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2023.
5. Netter. Atlas of Human Anatomy. 7th ed. Philadelphia, PA: Elsevier – Health Sciences Division; 2018.
6. Gałczyński K, Chauvet P, Ferreira H, Bourdel N. Laparoscopic dissection of female pelvis in 10 steps. Gynecol Oncol 2017.
7. Zapardiel I, Ceccaroni M, Minig L, Halaska MJ, Fujii S. Avascular spaces in radical hysterectomy. Int J Gynecol Cancer. 2023.
8. Patel N, Maturen KE, Kaza RK, Gandikota G, Al-Hawary MM, Wasnik AP. Imaging of presacral masses—a multidisciplinary approach. Br J Radiol. 2016.

ปัญหาทางนรีเวชที่พบบ่อยในวัยรุ่น
(common gynecological problem in adolescent)

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
ผศ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

บทนำ (1)

ปัญหาทางนรีเวชในวันรุ่นแตกต่างจากในสตรีวัยเจริญพันธุ์ เนื่องจากสรีรวิทยาของระบบต่อมไร้ท่อทั้งไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมองส่วนหน้าและรังไข่ยังทำงานไม่เต็มที่ มีโรคส่วนหนึ่งที่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติแต่กำเนิดที่จะมีอาการแสดงหลังจากเข้าสู่วัยรุ่นเช่น ความผิดปกติแต่กำเนิดของการเจริญอวัยวะสืบพันธ์ภายในเพศหญิง การวินิจฉัยแยกโรคกลุ่มเนื้องอกรังไข่แตกต่างในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ในขณะเดียวกันหญิงวัยรุ่นก็มีโอกาสที่จะมีพฤติกรรมทางเพศเหมือนวัยเจริญพันธุ์ได้จึงมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และสามารถตั้งครรภ์ได้

การซักประวัติให้ได้ถึงการวินิจฉัยโรคต้องอาศัยความละเอียดอ่อนมากกว่าในผู้ใหญ่ เนื่องจากสตรีวัยรุ่นยังมีประสบการณ์ชีวิตไม่มากพอทั้งด้านร่างกาย จิตใจ และอารมณ์ รวมถึงความสัมพันธ์ของคนในครอบครัว ในหมู่เพื่อน หรือคู่รักอาจมีผลต่อการตัดสินใจ ดังนั้นแพทย์ที่ดูแลควรจะต้องทราบถึงลักษณะที่ปกติของวัยรุ่น โรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยในวัยรุ่น และวิธีการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อการรักษาที่ถูกต้องและเหมาะสม รวมถึงให้ข้อมูลทั้งต่อตัวผู้ป่วยเองและผู้ปกครองที่อาจมีความกังวลต่อปัญหาของผู้ป่วย

American college of obstetrics and gynecologist แนะนำให้สูตินรีแพทย์เริ่มให้ความรู้เกี่ยวกับสุขศึกษา และ เพศศึกษา การคุมกำเนิด ในสตรีวัยรุ่นตั้งแต่อายุ 13-15 ปี โดยการเข้าพบแต่ละครั้งแพทย์ควรสังเกตความสัมพันธ์ในครอบครัวจากบทสนทนา ว่าเป็นความสัมพันธ์แบบเชื่อใจ ชักนำ หรือตามใจ แพทย์ควรสร้างความสัมพันธ์ที่ดีกับตัวผู้ป่วยเพื่อให้เกิดความเชื่อถือเชื่อใจ การพูดคุยซักประวัติอาจจะเริ่มจากพูดคุยกับตัวผู้ป่วยพร้อมกับผู้ปกครองก่อน และพูดคุยกับผู้ป่วยแยกอีกครั้งเพื่อให้ได้ถึงข้อมูลที่ผู้ป่วยไม่ต้องการให้ผู้ปกครอบทราบ เช่น พฤติกรรมทางเพศ การใช้สารเสพติด เป็นต้น

มีแนวคำถามเพื่อประเมินสุขภาพวัยรุ่นด้านจิตใจ อารมณ์ และสังคม HEEADSSS assessment โดยท่าทีที่เป็นมิตรและไม่ตัดสิน แสดงดังตารางนี้

(ที่มา: องค์ความรู้การดำเนินงานดูแลสุขภาพวัยรุ่นแบบบูรณาการสำหรับทีมนักจัดการสุขภาพวัยรุ่น กระทรวงสาธารณสุข)

ปัญหาทางนรีเวชที่พบในวัยรุ่นอาจแบ่งคร่าวๆ ดังนี้ เลือดประจำเดือนผิดปกติ อาการปวดท้องน้อย ก้อนในอุ้งเชิงกราน ปัญหาของอวัยวะเพศและช่องคลอด โดยจะกล่าวต่อไป

เลือดประจำเดือนผิดปกติ (Abnormal menstrual bleeding)

ลักษณะประจำเดือนที่ปกติของสตรีวัยรุ่นแตกต่างจากสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในช่วง 2-5 ปีแรกของการเริ่มมีประจำเดือน เนื่องจากการทำงานของระบบต่อมไร้ท่อยังพัฒนาไม่เต็มที่ มีรอบเดือนที่ไข่ไม่ตกเป็นส่วนใหญ่ ทำให้รอบประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอได้ รอบเดือนที่ปกติของวัยรุ่นจะอยู่ในช่วง 21-45 วัน ในขณะที่รอบเดือนปกติของสตรีวัยเจริญพันธุ์จะอยู่ในช่วง 21-38 วัน ค่าเฉลี่ยของช่วงที่ประจำเดือนมาอยู่ที่ 4.7 วัน ปริมาณประจำเดือน 35 มิลลิลิตรต่อรอบเดือน เลือดประจำเดือนส่วนใหญ่ประกอบไปด้วยเยื่อบุโพรงมดลูก

ลักษณะประจำเดือนที่ควรสงสัยว่าผิดปกติของสตรีวัยรุ่น คือระยะห่างของรอบเดือนที่มากกว่า 90 วันในช่วงปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือน และระยะห่างของรอบเดือนที่มากกว่า 42 วัน หรือน้อยกว่า 21 วัน มานานเกิน 7 วัน หลังจากที่เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกนาน 2 ปี

ปริมาณประจำเดือนที่มากกว่า 80 มิลลิลิตรต่อรอบเดือนถือว่าเป็นประจำเดือนที่มามากกว่าปกติ และหากประจำเดือนมามากกว่าปกติเรื้อรังจะส่งผลให้เกิดภาวะซีดได้ จึงควรหาสาเหตุและรักษาตามความเหมาะสม(2)

สาเหตุของเลือดประจำเดือนผิดปกติในสตรีวัยรุ่น

1.ภาวะไม่ตกไข่(Anovulation)

ลักษณะประจำเดือนที่ผิดปกติจากการไม่ตกไข่มักมีความถี่ที่มากขึ้น ระยะเวลาที่นานขึ้น ปริมาณที่มากขึ้น ตามหลังการขาดประจำเดือน ในรอบที่ไข่ไม่ตกนั้นจะมีการหลั่งของฮอร์โมนเอสโตรเจนอย่างต่อเนื่องโดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจนเตอโรน(unopposed estrogen) ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในระยะ proliferative เมื่อไม่มีโปรเจสเตอโรน เยื่อบุโพรงมดลูกที่ถูกกระตุ้นด้วยเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวจะหนาตัว แต่มีลักษณะที่เปราะบาง มีการหลุดลอกก่อให้เกิดเลือดออกเป็นหย่อม ๆ จะให้มีเลือดออกในความถี่ที่สั้นขึ้นได้ ตามมาด้วยการหลั่ง Lysosomal enzyme จากเซลล์รอบ ๆ ก่อให้เกิดเลือดออกผิดปกติที่มีปริมาณมาก และระยะเวลานาน (3)

แม้ว่าภาวะนี้สามารถเจอได้ในช่วง 2-5 ปีแรกของการมีประจำเดือน แต่แพทย์ควรมองหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุ เพื่อการรักษาที่เหมาะสม ได้แก่ พฤติกรรมการกินอาหารที่ปกติที่พบได้มากในหมู่วัยรุ่น (Anorexia nervosa, Bulimia nervosa) การออกกำลังกายที่หักโหมมากเกินไป ความเครียด โรคเรื้อรัง การใช้สารเสพติด โรคทางอายุรกรรม โรคของต่อมไร้ท่อเช่นไทรอยด์ เบาหวาน ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน (4)

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินพบใน ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ(polycystic ovary syndrome), Late onset congenital adrenal hyperplasia, เนื้องอกรังไข่และเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนเพศชาย โดยจะมีอาการของภาวะแอนโดรเจนเกินคือ ขนดก(Hirsutism) อ้างอิงจาก Modified Ferriman-Gallway score มากกว่าหรือเท่ากับ 8 ในสหรัฐอเมริกา ส่วนในประเทศไทยถือว่ามีภาวะขนดกหากคะแนนมากกว่าเท่ากับ 3 คะแนน (5), สิว, ผิวมัน เป็นต้น ในกรณีที่มีอาการของแอนโดรเจนเกินแบบรวดเร็วร่วมกับมีภาวะ clitoromegaly หรือ มีภาวะขนดกมากควรสงสัยสาเหตุจากเนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตฮอร์โมนเพศชาย (6)

รูปที่ 1 Modified Ferriman-Gallway score (7)

2.เลือดออกผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (Pregnancy related bleeding)

สตรีเมื่อเข้าสู่วัยรุ่นและมีการตกไข่สามารถตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นสตรีวัยรุ่นที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดทุกรายควรคิดถึงภาวะเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากการตั้งครรภ์ด้วย แพทย์ควรซักประวัติประจำเดือนครั้งล่าสุด และประจำเดือนเดือนก่อนหน้า ประวัติการมีเพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด ซึ่งบางครั้งสตรีวัยรุ่นอาจปกปิดประวัติเหล่านี้ได้ ดังนั้นอาจจะจำเป็นต้องตรวจปัสสาวะเพื่อยืนยันการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยทุกรายที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(1)

เมื่อวินิจฉัยได้ว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์ ควรวินิจฉัยให้ได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ปกติในโพรงมดลูกหรือเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติด้วยการทำอัลตราซาวนด์ โดยโรคที่พบได้มีภาวะแท้ง ภาวะท้องนอกมดลูก ภาวะตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก เป็นต้น (1)

3.เลือดออกผิดปกติจากการใช้ฮอร์โมน (Exogenous hormone)

เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดในวัยรุ่นอาจเกี่ยวข้องกับการใช้ยาฮอร์โมนในการคุมกำเนิดได้ มีรายงานว่า 30-40% มีเลือดออกผิดปกติหลังจากเริ่มกินยาคุมกำเนิดชนิดเม็ดรวมครั้งแรก และในวัยรุ่นมีโอกาสที่จะลืมกินยาคุมกำเนิดได้มากกว่าผู้ใหญ่ส่งผลให้มีเลือดออกผิดปกติได้ (8)

นอกจากนี้ฮอร์โมนคุมกำเนิดที่เป็นชนิดฮอร์โมนโปรเจสเตอรโรนอย่างเดียวทุกรูปแบบ เช่น progesterone-only pills, LNG-IUD, DMPA, Implantable contraception มีผลข้างเคียงที่สำคัญคือเลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด หรือในบางรายประจำเดือนไม่มาเลยภายหลังจากเริ่มใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนโปรเจสเตอรโรนอย่างเดียวนาน 1 ปี (9)

4.เลือดออกผิดปกติเนื่องจากมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด(Hematologic abnormalities)

ประจำเดือนที่มามากผิดปกติอาจเป็นอาการแสดงของความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในวัยรุ่น(10) โรคที่พบได้บ่อยคือ Idiopathic thrombocytopenic purpura , von Willebrand disease โดยประวัติที่ต้องสงสัยโรคในกลุ่มนี้คือ มีประวัติเลือดออกง่ายหยุดยากมาก่อน มีประวัติของในครอบครัวเป็นโรค ประจำเดือนมาในปริมาณมากตั้งแต่ครั้งแรกของการมีประจำเดือน (11)

5.สาเหตุจากกายวิภาค (Anatomical cause)

โรคที่เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด อาจจะแสดงอาการในช่วงวัยรุ่นคือ ประจำเดือนไม่มา (Amenorrhea) ประจำเดือนมาน้อย(Oligomenorrhea) เลือดเก่าๆออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการอุดกั้นของมดลูกและช่องคลอด มีอาการปวดท้องประจำเดือนมากที่เกิดจากการที่มีเลือดประจำเดือนสะสมไม่สามารถระบายออกมาได้ คลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อยที่เกิดจากมดลูกที่มีเลือดคั่งอยู่ (hematometra) หรือช่องคลอดที่มีเลือดคั่งอยู่ (hematocolpos) (1)

การวินิจฉัยสาเหตุเลือดประจำเดือนผิดปกติในวัยรุ่น(1)

1.ซักประวัติ

ซักประวัติอาการนำ ลักษณะประจำเดือนที่ผู้ป่วยและผู้ปกครองคิดว่าผิดปกติ ระยะห่างของรอบเดือน ช่วงเวลาที่ประจำเดือนมา ปริมาณประจำเดือน ลักษณะเลือดประจำเดือน อาการซีดอ่อนเพลีย ประวัติเลือดออกง่ายหยุดยาก อาการร่วมเช่นปวดท้องประจำเดือน คลำได้ก้อน ประวัติเพศสัมพันธ์ การใช้ยาคุมกำเนิด เป็นต้น และความกังวลของผู้ป่วยและผู้ปกครอง

2.การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายอย่างละเอียดตามระบบทั่วไป มองหาอาการแสดงของภาวะแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน Acanthosis nigricans การกระจายตัวของขน เนื่องจากการมีขนเยอะอาจจะเป็นสิ่งไม่พึงประสงค์มีผลต่อรูปลักษณ์และความมั่นใจของวัยรุ่นจึงต้องถามว่ามีการกำจัดขนหรือไม่

การตรวจภายในสามารถทำได้ในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้วและสงสัยพยาธิภาพบริเวณอุ้งเชิงกราน อาจไม่จำเป็นต้องตรวจในผู้ป่วยที่ปฏิเสธการมีเพศสัมพันธ์และซักประวัติเบื้องต้นแล้วคิดว่าเกิดจากภาวะไม่ตกไข่

3.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์

• Urine pregnancy test: ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าสตรีวัยรุ่นที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติควรได้รับการตรวจปัสสาวะว่าตั้งครรภ์หรือไม่เนื่องจากมีความจำเป็นในการวินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
• Complete blood count with platelet : เจาะเลือดเพื่อประเมินความเข้มข้นของเลือดและจำนวนเกล็ดเลือด
• Coagulogram: กรณีสงสัยภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติให้ส่งตรวจดูค่าแข็งตัวของเลือด (PT, PTT, INR, von Willebrand factor)
• Iron study: หากมีภาวะซีดควรตรวจระดับธาตุเหล็กเพิ่มเติมว่ามีภาวะขาดธาตุเหล็กร่วมด้วยหรือไม่
• Work up cause of anovulation: กรณีสงสัยเลือดออกผิดปกติจากการไม่ตกไข่ ควรส่งตรวจเพิ่มเติมหาสาเหตุ เช่น pituitary hormone, thyroid function test, prolactin level, androgen level ขึ้นอยู่กับว่าประวัติอาการร่วมและตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะใด

4.การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

• Ultrasonography : กรณีตรวจปัสสาวะพบว่าตั้งครรภ์ควรทำการ Ultrasound เพื่อวินิจฉัยการตั้งครรภ์ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก หรือการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ เช่นท้องนอกมดลูก หรือตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก
  • กรณีตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน การ Ultrasound จะช่วยบอกลักษณะของก้อนอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ โดยเริ่มตรวจด้วย Transabdominal ultrasound ก่อน หากต้องการเห็นรายละเอียดอวัยวะอุ้งเชิงกรานให้ชัดเจนพิจารณาทำ Transvaginal ultrasound ในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว
• MRI: กรณีสงสัยโรคที่เกิดจากความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด Ultrasound อาจให้รายละเอียดได้ไม่ชัดเจน การทำ MRI สามารถบอกตำแหน่งของความผิดปกติและความรุนแรงได้ มีประโยชน์ในการวางแผนผ่าตัดรักษาได้

การรักษาเลือดประจำเดือนผิดปกติในวัยรุ่น

การรักษาเลือดประจำเดือนผิดปกติขึ้นอยู่กับว่าสาเหตุของเลือดที่ออกผิดปกติเกิดจากสาเหตุอะไร โดยเฉพาะ เลือดออกที่เกิดจากการตั้งครรภ์ โรคทางอายุรกรรมที่ต้องรักษาเช่นไทรอยด์, ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกและช่องคลอด เป็นต้น

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการรักษาเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ที่เกิดจากสาเหตุของภาวะไข่ไม่ตกที่เจอได้บ่อยได้วัยรุ่น และการดูแลในกรณีเลือดออกฉับพลันซึ่งเป็นหน้าที่หลักของสูตินรีแพทย์ที่ต้องประเมินและให้การรักษา

กรณีเลือดออกผิดปกติปริมาณเล็กน้อยจากภาวะไข่ไม่ตก(Anovulation: mild bleeding) หมายถึง มีเลือดออกผิดปกติรบกวนชีวิตประจำวันเล็กน้อย มีภาวะซีดเล็กน้อย การดูแลที่เหมาะสมที่สุดคือการให้คำแนะนำและติดตามผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยจดบันทึกประจำเดือนมาให้ และให้ธาตุเหล็กทดแทน

หากติดตามผู้ป่วยแล้วไม่ดีขึ้น พิจารณารักษาด้วยฮอร์โมน

1.Low dose oral contraceptive pill

เริ่มให้ในช่วงที่ไม่ได้มีเลือดออกขณะที่ผู้ป่วยมาปรึกษา ร่วมกับประเมินแล้วว่าไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยแพทย์ควรแจ้งจุดประสงค์ของการรับประทานยาคุมกำเนิดนี้เพื่อเป็นการรักษาให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ และลดปริมาณประจำเดือน เนื่องจากผู้ป่วยและผู้ปกครองอาจจะมีความอึดอัดใจที่จะต้องรับประทานยาฮอร์โมนที่รู้จักกันทั่วไปว่าเป็นยาคุมกำเนิดได้ หลังจากเริ่มยาควรนัดติดตามอาการ 3-6 เดือน

ข้อดีของการรักษาด้วย Low dose oral contraceptive pill คือ นอกจากจะช่วยให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอและลดปริมาณประจำเดือนแล้ว ยังสามารถคุมกำเนิด เพื่อลดการตั้งครรภ์ที่ไม่พร้อมในวัยรุ่นได้ มีรายงานว่าวัยรุ่นส่วนใหญ่ที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ใช้ระยะเวลาหลายเดือนในการตัดสินใจคุมกำเนิด นอกจากนี้ยังมีประโยขน์อื่นๆคือ มีฤทธิ์ในการต้านฮอร์โมนเอนโดรเจนทำให้ สิว ผิวมัน ขน ลดลงได้ซึ่งมีผลดีให้ผู้ป่วยที่มีภาวะเอนโดรเจนเกิน เช่น Polycystic ovary syndrome ลดอาการปวดท้องประจำเดือนได้ และลดการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและรังไข่ได้

2.Progestin alone

กรณีที่ผู้ป่วยและผู้ปกครองมีความกังวลในการใช้ Low dose oral contraceptive pill หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน สามารถรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ได้ คือ Medroxyprogesterone acetate 5-10 มิลลิกรัมต่อวัน โดยให้กิน 10-13 วันทุกๆ 1-2 เดือน เพื่อป้องกันไม่ให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาจากการที่ถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวและให้ประจำเดือนมาเป็นรอบๆหลังจากยาหมดในแต่ละเดือน

นอกจากยากลุ่มฮอร์โมนแล้วยังมียากลุ่มที่ไม่ใช่ฮอร์โมนที่สามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ โดยจะใช้ยากลุ่มนี้เดี่ยวๆหรือร่วมกับฮอร์โมนได้ ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของประจำเดือนที่มา

1. Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) มีรายงานว่าสามารถช่วยลดปริมาณประจำเดือนได้มากกว่ากลุ่มยาหลอก

2. Antifibrinolytic agent คือ tranexamic acid สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ 30-55 % แต่ควรระวังในการให้ยากลุ่มนี้ร่วมกับฮอร์โมนเอสโตรเจนเนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ อาจพิจารณาให้ร่วมกันในกรณีที่การรักษาด้วยยาตัวใดตัวหนึ่งแล้วไม่ตอบสนอง (12)

กรณีเลือดออกฉับพลัน (Acute bleeding) หากขณะที่ผู้ป่วยมาปรึกษากำลังมีเลือดออกอยู่แพทย์ควรประเมินความรุนแรงของปริมาณเลือดที่ออก และสัญญาณชีพ เพื่อแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่อาการไม่คงที่ และกลุ่มที่อาการคงที่

กลุ่มอาการไม่คงที่ ควรรักษาแบบผู้ป่วยใน

1.เริ่มจากการปฐมพยาบาลฉุกเฉิน เช่น ให้สารน้ำ ให้ออกซิเจนแก่ผู้ป่วย สาเหตุส่วนใหญ่มักเกิดจากการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เมื่อสามารถเปิดเส้นให้สารน้ำได้แล้วควรส่งตรวจเลือดเบื้องต้นและตรวจการแข็งตัวของเลือด ร่วมกับการเตรียมส่วนประกอบของเลือดในกรณีที่ซีดมากมีอาการอ่อนเพลียมากหรือปฐมพยาบาลเบื้องต้นด้วยสารน้ำแล้วสัญญาณชีพยังไม่คงที่ โดยพิจารณาเติมเลือดในรายที่ระดับฮีโมโกลบินน้อยกว่า 7 เพื่อลดการเติมเลือดที่ไม่จำเป็น(13)

2.การรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อหยุดเลือด (14)

• Conjugated estrogen 25 มิลลิกรัม ให้ทางหลอดเลือดดำทุกๆ 4-6 ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง
• High dose estrogen combine oral contraceptive pill: ให้รับประทานยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมให้ได้ปริมาณฮอร์โมนเอสโตรเจน 30-50 ไมโครกรัม รับประทานทุกๆ 6-8 ชั่วโมง

การรักษาด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดสูงนี้อาจจะมีผลข้างเคียงคือคลื่นไส้อาเจียนมาก ผู้ป่วยควรได้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนร่วมด้วย

• Progesterone alone treatment ในกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน โดยให้เป็น Medroxyprogesterone 10-20 มิลลิกรัมรับประทานทุกๆ 6-12 ชั่วโมง Norethindrone acetate 5-10 mg มิลลิกรัมรับประทานทุกๆ 6 ชั่งโมง

3.ให้ยากลุ่ม Antifibrinolytic drug: Tranexamic acid 10 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ให้ได้ทุกๆ 8 ชั่วโมง โดยสามารถให้ทั้งในรูปแบบทางเส้นเลือดดำหรือรับประทานก็ได้

หากรักษาด้วยฮอร์โมนเพื่อหยุดเลือดแล้วอาการไม่ดีขึ้นควรประเมินผู้ป่วยซ้ำอีกครั้งพิจารณาหาสาเหตุความผิดปกติของมดลูกที่ไม่ได้พบบ่อยในสตรีวัยรุ่น เช่น เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก, ติ่งเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (1)

4.กรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ให้พิจารณา Ultrasound หากมีก้อนเลือดอยู่ภายในโพรงมดลูกปริมาณมากจะทำให้การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกไม่ดี สามารถพิจาณา Evacuate clot ด้วย Suction and curettage หรือ Dilatation and curettage ควรทำภายใต้ยาดมสลบในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ อาจให้ยากลุ่มที่ช่วยให้กล้ามเนื้อมดลูกหดรัดตัว (Uterotonic drugs) เพื่อช่วยหยุดเลือด

5.Intrauterine balloon tamponade สามารถช่วยหยุดเลือดได้โดยอาศัยหลักการความดัน ใช้สายสวนปัสสาวะที่สามารถใส่น้ำในballoon ได้ 30 มิลลิตร ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปผ่านปากมดลูก อาจใช้ Ultrasound ทางหน้าท้องเพื่อช่วยดูตำแหน่งของสายว่าเข้าไปอยู่ในโพรงมดลูก หลังจากนั้นใส่น้ำเข้าไปใน balloon ปริมาณของน้ำขึ้นอยู่กับขนาดของมดลูก ใส่สายค้างไว้เพื่อหยุดเลือด 12-24 ชั่วโมงเพื่อรอให้ยาฮอร์โมนหรือยาห้ามเลือดออกฤทธิ์ หลังจากนั้นค่อยๆดูดน้ำออก ทีละ 5 มิลลิตร แล้วสังเกตเลือดที่ออกทางช่องคลอดว่ามีอยู่หรือไม่ หลังจากนั้นจึงพิจารณาเอาสายออกภายหลัง 24 ชั่วโมง (15)

6.พิจารณาใช้ห่วงอนามัยที่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอร์โรนเป็นส่วนประกอบ (Levonorgestrel-releasing IUD) มีประสิทธิภาพในการรักษาประจำเดือนมามากได้ 90% องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา(FDA) แนะนำให้ใช้เป็นยาตัวแรกในการรักษาประจำเดือนมามากในสตรีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วย

กลุ่มอาการคงที่ สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้(1)

1.พิจารณาให้ยาฮอร์โมนขนาดสูงเพื่อหยุดเลือดเหมือนกับผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่คือ ฮอร์โมนเอสโตรเจนหรือฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน รับประทาน 7 วัน ผู้ป่วยส่วนใหญ่เลือดจะหยุด หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยรับประทานยาคุมกำเนิด (combine contraceptive pill) ต่อ

2.แพทย์ควรให้คำแนะนำถึงผลข้างเคียงของยาฮอร์โมน อาการคลื่นไส้อาเจียน คัดตึงเต้านม เลือดออกกระปริดกระปรอยทางช่องคลอด และแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาอย่างต่อเนื่องเพราะการหยุดรับประทานยาจะทำให้เกิดเลือดออกปริมาณมากซ้ำได้

3.ควรรักษาด้วย Low dose combine oral contraceptive pill ต่อเนื่อง 3-6 เดือน เพื่อให้ประจำเดือนมาสม่ำเสมอตามรอบเดือน

การหยุดประจำเดือนระยะยาว(Long-term menstrual suppression) พิจารณาให้การรักษาระยะยาวในกรณีที่ สาเหตุของประจำเดือนที่มามากต้องใช้เวลาในการรักษาเช่นโรคทางอายุรกรรม หรือการมีประจำเดือนมากส่งผลต่อตัวโรคและ รบกวนชีวิตประจำวันของผู้ป่วย หลักการคือให้ยาเพื่อกดไม่ให้ประจำเดือนมาโดยสามารถเลือกใช้ยาดังต่อไปนี้(16)

1.Progestin : Norethindrone, Norethindrone acetate, Medroxyprogesterone acetate โดยให้รับประทานต่อเนื่องทุกวัน

2. Continuous combine oral contraceptive pill โดยให้รับประทานเฉพาะเม็ดยาที่มีฮอร์โมนเป็นส่วนประกอบต่อเนื่องเพื่อไม่ให้มีประจำเดือน

3.Depot formulation of progestins (DMPA)

4.Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs

5.Levonogestrel IUD

การเลือกใช้ยาแต่ละตัวขึ้นอยู่กับโรคร่วมที่ผู้ป่วยเป็นว่ามีข้อห้ามในการให้ยาฮอร์โมนชนิดใดบ้าง การยอมรับถึงข้อเสียของผลข้างเคียงของยาแต่ละตัว และประสบการณ์ของแพทย์ผู้ดูแล มีรายงานว่าภายใน 1 ปีผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือน 60% ในกลุ่มที่ได้ Continuous combine oral contraceptive pill 50% ในกลุ่มที่ได้ DMPA และ IUD (16, 17)

DMPA และ GnRH analogs มีผลต่อความแข็งแรงของกระดูกจึงอาจไม่เหมาะที่จะนำมาใช้รักษาระยะยาวในวัยรุ่น สูตินรีแพทย์ควรติดตามผู้ป่วยเป็นระยะร่วมกับอายุรแพทย์ที่ดูแลโรคที่มีผลต่อการมีเลือดประจำเดือนผิดปกติของผู้ป่วยด้วย

ภาวะปวดประจำเดือน

ภาวะปวดประจำเดือนพบได้บ่อยในสตรีวัยรุ่น โดยส่วนใหญ่เป็นอาการปวดประจำเดือนที่ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน(Primary dysmenorrhea) โดยภาวะนี้สามารถรักษาด้วยการให้รับประทานยาแก้ปวดหรือพิจารณารักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมน ผุ้ป่วยส่วนใหญ่จะตอบสนองดีต่อการรักษา หากอาการปวดไม่ดีขึ้นควรพิจารณาหาสาเหตุของอาการปวดประจำเดือนที่มาจากความผิดปกติของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน

อาการปวดท้องประจำเดือนที่สัมพันธ์กับพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกรานมักเป็นอาการปวดท้องประจำเดือนแบบรุนแรง(Secondary dysmenorrhea) ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยในวัยรุ่น คือ ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูกหรือช่องคลอดที่ทำให้ประจำเดือนไม่สามารถระบายออกมาได้(Obstructive uterovaginal anomaly), ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(Endometriosis) โดยการที่จะสงสัย Secondary amenorrhea นั้น ผู้ป่วยควรจะได้รับการรักษาด้วยยาแก้ปวดที่เหมาะสมแล้วคือ ยาในกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs หรือ Hormonal therapy แล้ว เว้นแต่ว่าตรวจร่างกายพบความผิดปกติจากอวัยวะในอุ้งเชิงกรานชัดเจน (18)

ตารางที่ 1 แสดงยาในกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ที่ใช้รักษาภาวะปวดท้องประจำเดือนในวัยรุ่น(18)

รูปที่ 2 Approach to the adolescent with dysmenorrhea(18)

ก้อนในอุ้งเชิงกราน (Pelvic mass)

อาการแสดงของก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่นมีได้ตั้งแต่ ไม่มีอาการใดๆแต่บังเอิญตรวจเจอจากการตรวจร่างกายหรือการ Ultrasound ,อาการปวดท้องน้อยแบบฉับพลัน ,อาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง,อาการปวดท้องประจำเดือน, คลำได้ก้อนเอง หรือ มีอาการที่เกิดจากตัวก้อนไปกดเบียดอวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อย ขับถ่ายผิดปกติได้

อาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน รุนแรง และ เป็นๆหายๆ มักสัมพันธ์กับภาวะที่ก้อนในอุ้งเชิงกรานที่มีต้นเหตุจากรังไข่หรือปีกมดลูกมีภาวะแทรกซ้อน เช่น torsion, rupture, internal hemorrhage ได้

การวินิจฉัยก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่น(1)

อาศัยจากการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ในที่นี้การตรวจภายในมีบทบาทสำคัญที่จะช่วยบอกว่าก้อนในอุ้งเชิงกรานมาจากอวัยวะส่วนใด ดังนั้นควรตรวจภายในในผู้ป่วยที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว กรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยมีเพศสัมพันธ์อาจใช้การตรวจทางรูทวารแทนได้

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Complete blood count: กรณีสงสัยว่าก้อนมีภาวะแทรกซ้อนเช่นก้อนติดเชื้อ หรือ บิดขั้ว อาจจะมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวได้ กรณีก้อนแตกหรือมีเลือดออกในก้อนอาจมีภาวะซีดได้

Urine pregnancy test: ควรส่งทุกรายที่มาด้วยก้อนอุ้งเชิงกรานเพื่อแยกภาวะการตั้งครรภ์

Tumor marker: กรณีสงสัยว่าเป็นก้อนเนื้องอกจากรังไข่ โดยอุบัติการณ์ของเนื้องอกรังไข่ในวัยรุ่นมักเป็นกลุ่ม Germ cell tumor มากกว่า Epithelial tumor เมื่อเทียบกับผู้ใหญ่ ควรส่ง AFP, hCG, LDH เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับผลการตรวจUltrasound ด้วยว่าลักษณะเข้าได้กับเนื้องอกชนิดใด

การตรวจภาพถ่ายทางรังสี

Ultrasonography เป็นส่งตรวจทางรังสีที่สามารถใช้วินิจฉัยก้อนในอุ้งเชิงกรานในสตรีวัยรุ่นได้ส่วนใหญ่ เนื่องจากสามารถบอกได้ว่าก้อนในอุ้งเชิงกรานที่ตรวจพบมาจากอวัยวะอุ้งเชิงกรานหรือไม่ โดยเฉพาะการตรวจทาง Transvaginal ultrasound ที่จะเห็นรายละเอียดของอวัยวะอุ้งเชิงกรานได้ชัดเจน สามารถบอกลักษณะพยาธิสภาพได้ว่าเป็นอย่างไร เข้าได้กับอวัยวะใด และบอกแนวโน้มของชนิดของเนื้องอกได้

CT scan กรณีสงสัยว่าเป็นก้อนจากอวัยวะอื่นที่ไม่ใช่มดลูกรังไข่ หรือการตรวจด้วย Ultrasound ไม่สามารถวินิจฉัยก้อนได้

MRI มีประโยชน์ในกลุ่มที่สงสัยความผิดปกติโดยกำเนิดของมดลูกและช่องคลอดที่มีความซับซ้อน ไม่สามารถวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายและการทำ Ultrasound และยังมีประโยชน์ใช้วางแผนการรักษาผ่าตัด

การวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกราน

การวินิจฉัยแยกโรคก้อนในอุ้งเชิงกรานในวัยรุ่นหากอิงตามโรคที่พบบ่อยจากกลุ่มอายุ มักเกิดจาก Functional cyst, Pregnancy, Benign cystic teratoma, Germ cell tumor, Epithelial ovarian tumor หากแบ่งตามอวัยวะในอุ้งเชิงกรานสามารถแบ่งเป็น Adnexal mass, Uterine mass

Adnexal mass

Functional ovarian cyst คือถุงน้ำรังไข่ที่เกิดจากการทำงานปกติของรังไข่ พบได้บ่อยในสตรีวัยรุ่น อาจพบโดยบังเอิญจากการทำultrasound หรืออาจจะมีภาวะแทรกซ้อนได้เช่น ถุงน้ำรังไข่รั่ว, แตก, มีเลือดออกภายในถุงน้ำ โดยเฉพาะ Corpus luteal cyst ที่จะเกิดขึ้นหลังจากตกไข่ ลักษณะอัลตราซาวน์ที่พบมีหลากหลายตั้งแต่เป็นถุงน้ำรังไข่ที่ผนังหนา หากใส่ color doppler จะเห็นลักษณะเส้นเลือดรอบๆ เรียกว่า Ring of fire หากมีเลือดออกภายในถุงน้ำใหม่ๆ จะมีลักษณะ hyperechoic คล้ายเนื้อตันได้ หากเลือดในถุงน้ำเริ่มสลายจะมีลักษณะ septation, reticular pattern ถุงน้ำชนิดนี้จะสามารถหายไปได้เอง อาจติดตามด้วยการทำอัลตราซาวน์ 4-6 สัปดาห์(19)

Paratubal cyst คือ ส่วนที่หลงเหลือของ mesonephric duct ที่ควรจะสลายไปในเพศหญิง หากมีการหลงเหลืออยู่ จะกลายเป็น cyst ที่อยู่ข้างๆกับท่อนำไข่หรือรังไข่ก็ได้ ซึ่งหากมีขนาดใหญ่พออาจทำให้เกิดการบิดขั้วของปีกมดลูกได้ทำให้มีอาการปวดท้องน้อยเป็นๆหายๆ สัมพันธ์กับท่าทางได้ การวินิจฉัยค่อนข้างลำบากเนื่องจาก ultrasound จะเห็นลักษณะเหมือนเป็นถุงน้ำที่ภายในเป็น anechoic content คล้าย simple ovarian cyst ได้ หากสามารถเห็นว่าถุงน้ำนี้แยกได้ชัดเจนจากรังไข่ก็จะทำให้คิดถึงโรคนี้มากขึ้น กรณีที่มีอาการสงสัยการบิดขั้วของปีกมดลูกจากถุงน้ำนี้การรักษาคือการ detorsion และตัดเฉพาะตัวถุงน้ำออกโดยเก็บรังไข่และท่อนำไข่ที่ปกติไว้

เนื้องอกรังไข่ ที่พบบ่อยในวัยรุ่นคือเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง คือ Mature cystic teratoma หรือ Dermoid cyst มักมีภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยคือบิดขั้ว Endometrioma พบได้น้อยในวัยรุ่นเมื่อเทียบกับวัยเจริญพันธุ์ แต่มักจะเพิ่มความเสี่ยงในกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องการอุดกั้นของมดลูกหรือช่องคลอดแต่กำเนิด(obstructive genital anomaly)

กลุ่มเนื้องอกที่เป็นมะเร็งนั้นพบน้อยเมื่อเทียบกับกลุ่มผู้ป่วยเด็ก หากพบจะเป็นชนิด Germ cell tumor โดยมักสัมพันธ์กับผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของโครโมโซมเพศคือกลุ่มที่มี Y chromosome

การทำ ultrasound สามารถแยกโรคเนื้องอกรังไข่ได้จากลักษณะที่พบซึ่งอาจมีลักษณะจำเพาะกับโรคแต่ละโรค ดังแสดงในภาพต่อไปนี้

รูปที่ 3 แสดงภาพ Ultrasound ของ Dermoid cyst

รูปที่ 4 แสดงภาพ ultrasound ของ Endometrioma

รูปที่ 4 แสดงภาพ ultrasound ของ Dysgerminoma

Tubo-ovarian abscess เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ(pelvic inflammatory disease) ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้ในวัยรุ่นที่มีความเสี่ยงติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์หรือใส่ห่วงคุมกำเนิด โดยจะมีก้อนในอุ้งเชิงกรานที่เกิดจากการบวมและติดเชื้อก่อตัวเป็นฝีที่ท่อนำไข่และรังไข่ การป้องกันไม่ให้เกิดภาวะนี้คือการวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบให้ได้ และให้การรักษาอย่างเหมาะสมด้วยยาฆ่าเชื้อ โดยคนไข้จะมาด้วยอาการ ปวดท้องน้อย มีตกขาวผิดปกติคล้ายหนอง มีไข้ ตรวจภายในมีกดเจ็บบริเวณมดลูกหรือปีกมดลูก โยกปากมดลูกแล้วเจ็บ ตรวจทางห้องปฏิบัติการพบมีการเพิ่มขึ้นของเม็ดเลือดขาวในเลือดได้

Uterine mass

ก้อนในอุ้งเชิงกรานที่มาจากมดลูกในวันรุ่นที่พบได้บ่อยคือการตั้งครรภ์เนื่องจากวัยรุ่นส่วนใหญ่มักปฏิเสธการตั้งครรภ์ และปกปิดประวัติการมีเพศสัมพันธ์ ดังนั้นจึงควรแยกภาวะตั้งครรภ์ออกไปก่อน

ส่วนก้อนที่มาจากพยาธิสภาพที่มดลูกจริงๆ ที่พบได้บ่อยในวัยรุ่นคือ มดลูกที่ขยายขนาดใหญ่ขึ้นจากการที่มีการสะสมของเลือดประจำเดือน (hematometra) อาจพบร่วมกับ การขยายใหญ่ขึ้นของช่องคลอดที่เกิดจากเลือดประจำเดือนคั่งอยู่ (hematocolpos) ซึ่งสาเหตุเกิดจากความผิดปกติโดยกำเนิดของมดลูกและช่องคลอด ขึ้นอยู่กับว่ามีการอุดกั้นที่ระดับใด

โดยมีได้หลากหลายตั้งแต่ Imperforated hymen, Transverse vaginal septum, Vaginal stenosis with normal uterus

Vaginal duplication with obstructing longitudinal septa, Obstructed uterine horn.

รูปที่ 5 แสดงภาพวาด hematometra และ hematocolpos(ด้านซ้าย) และภาพ ultrasound hematometra และ hematocolpos(ด้านขวา)

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่มีก้อนในอุ้งเชิงกราน(1)

แนวทางการดูแลรักษาขึ้นอยู่กับว่าวินิจฉัยคืออะไรและอาการแสดงของผู้ป่วยคืออะไร กรณีที่เป็น Functional cyst ที่ผู้ป่วยไม่อาการใดๆ แต่เจอโดยบังเอิญจากการตรวจร่างกายหรือ ultrasound การดูแลคือการตรวจติดตามอาการและ ultrasound และให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าเป็นภาวะปกติที่สามารถเจอได้

กรณีที่ผล ultrasound ก้ำกึ้งว่าจะเป็น Functional cyst หรือ Pathological cyst โดยเฉพาะใน Corpus luteal cyst with internal hemorrhage อาจทำการตรวจติดตาม ultrasound ซ้ำดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น หากถุงน้ำยังอยู่และลักษณะยังเหมือนเดิมควรคิดถึง Pathological cyst

กรณีที่สงสัยว่ามีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนในอุ้งเชิงกราน แพทย์ต้องวินิจฉัยก้อนเบื้องต้นให้ได้ว่าเป็นอะไร และต้องพิจารณาว่ามีความจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดฉุกเฉินหรือไม่ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่ มี peritonitis จากการตรวจร่างกาย หรือสงสัยภาวะปีกมดลูกบิดขั้ว หลักการในการผ่าตัดจะต้องคำนึงถึงความสามารถในการมีบุตรในอนาคตของผู้ป่วยเป็นหลักสำคัญ โดยจะเน้นหัตถการที่ fertility sparing ให้ได้มากสุด แม้ว่าจะสงสัยภาวะมะเร็งก็ควร conservative surgery คือตัดเพียงปีกมดลูกข้างที่มีพยาธิสภาพก่อน แล้วจึงมาวางแผนการรักษาอีกครั้งหลังจากได้ผลทางพยาธิวิทยา

กรณีที่วินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบผู้ป่วยควรได้รับยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมกับโรคและความรุนแรง(20) และในกรณีที่เป็น Tubo-ovarian abscess แล้วก็ควรรักษาด้วยการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนแล้วดูการตอบสนองหลังจากได้ยาฆ่าเชื้อ 24-48 ชั่วโมง การพิจารณาผ่าตัดจะทำในผู้ป่วยที่สงสัยภาวะแทรกซ้อนจากก้อนฝีหนอง เช่นก้อนแตก โดยหัตถการที่ทำยังคงแนะนำให้เป็น conservative surgery คือ เน้นการล้างอุ้งเชิงกราน ระบายหนองในตำแหน่งท่อนำไข่และรังไข่ก่อน ในกรณีผ่าตัดเนื่องจากไม่ตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้ออาจพิจารณาตัดปีกมดลูกข้างที่มีพยาธิสภาพไปเลย

ตารางที่ 2 แสดงยาฆ่าเชื้อที่เหมาะสมในการรักษาภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (20)

ปัญหาเกี่ยวกับอวัยวะเพศและช่องคลอด (vulva and vagina conditions)

Hymenal problem (21)

ปัญหาที่เกี่ยวกับเยื่อพรหมจารี(Hymenal problem) ที่เกิดจากความผิดแต่กำเนิด โดยความรุนแรงของความผิดปกติมีหลากหลาก ส่งผลให้อาการแสดงต่างกันเช่น ในกรณีที่เยื่อพรหมจารีไม่สลายไปเลย(Imperforated hymen)ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการประจำเดือนไม่มาหลังจากเข้าสู่วัยสาว(Primary amenorrhea) ปวดท้องน้อย คลำได้ก้อนที่เกิดจากมดลูกหรือช่องคลอดขยายขนาดใหญ่จากการที่มีเลือดประจำเดือนคั่งอยู่ดังที่ได้กล่าวไปในปัญหาเรื่องก้อนในอุ้งเชิงกราน ในกรณีที่มีการสลายไปแต่สลายไปบางส่วนของเยื่อพรหมจารีลักษณะภายนอกจะเห็นได้หลากหลายเช่น Annular hymen, Septate hymen, Cribriform hymen ดังแสดงในภาพที่ 6 ผู้ป่วยมักจะมาปรึกษาด้วยปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์หรือการใส่ผ้าอนามัยแบบสอด

ภาพที่ 6 แสดงความผิดปกติของเยื่อพรหมจารี

การรักษา Imperforated hymen และ Microperforated hymen จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อระบายเลือดประจำเดือนและเปิดเยื่อพรหมจารีไว้ โดยเวลาที่ควรผ่าตัดตามหลักการคือก่อนที่จะเริ่มมีอาการปวดจากการคั่งของประจำเดือน และต้องเป็นช่วงที่เข้าสู่วัยรุ่นแล้วเนื่องจากเยื่อบุช่องคลอดต้องอาศัยฮอร์โมนเอสโตรเจน แต่โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยมักจะมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดจากการคั่งของประจำเดือน,คลำได้ก้อน และมีอาการจากการที่ก้อนกดเบียดแล้ว ก่อนทำการผ่าตัดรักษาแพทย์จะต้องแจ้งให้ผู้ป่วยและผู้ปกครองทราบว่าเป็นหัตถการที่จำเป็นเนื่องจากจะต้องมีทางระบายของประจำเดือนและการผ่าตัดนี้ไม่มีผลต่อการมีบุตร หรือปัญหาในการมีเพศสัมพันธ์ในอนาคตของผู้ป่วย โดยการผ่าตัดควรทำในห้องผ่าตัดและมีแนวทางในการลงแผลผ่าตัดวิธีดั้งเดิมเรียกว่า Cruciate incision หรืออีกวิธีเรียกว่า U-shape incision ดังแสดงในรูปที่ 7

รูปที่ 7 แสดงวิธีการลงแผลผ่าตัด imperforated hymen(21)

ในกลุ่มที่เป็น Annular hymen หรือ Tight hymenal ring อาจไม่จำเป็นต้องผ่าตัดรักษาสามารถรักษาด้วยการขยายช่องคลอดด้วยตัวผู้ป่วยเองได้ แต่กรณีที่ต้องการผ่าตัดสามารถทำเป็นผู้ป่วยนอกโดยการฉีดยาชาเฉพาะที่และกรีดแผลเล็กๆที่ตำแหน่ง 6 กับ 8 นาฬิกาได้

ในกลุ่ม Septate hymen สามารถรักษาโดยการผ่าตัดแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ หากผู้ป่วยสามารถทนได้ โดยใช้ไหมละลายได้ผูกตำแหน่งด้านบนและด้านล่างของ septum จากนั้นทำการตัด septum ระหว่างไหมออกไป

แผลบริเวณอวัยวะเพศ(Genital ulcers) (1)

แผลบริเวณอวัยวะเพศในวันรุ่นอาจแบ่งได้ง่ายๆเป็นกลุ่มที่เกี่ยวข้องกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กับ กลุ่มที่ไม่ติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ ดังนั้นแพทย์จะต้องซักประวัติเกี่ยวกับแผลให้ละเอียดและลักษณะของตุ่มหรือรอยโรคก่อนหน้าที่จะมาพบแพทย์ว่ามีหน้าตาเปลี่ยนแปลงไปอย่างไรบ้าง ซักปัจจัยความเสี่ยงที่จะติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ รวมถึงอาการร่วมและโรคประจำตัวอื่นๆ การรักษาที่ได้รับก่อนหน้านี้ เป็นต้น

แผลอวัยวะเพศที่ไม่ใช่โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้ในวัยรุ่นเช่น Vulva apthosis ส่วนกลุ่มที่เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่น เริม(Herpes simplex), แผลริมอ่อน(Chancroid), แผลริมแข็ง(Chancre) โดยการรักษาจะแตกต่างกันออกไปในแต่ละโรค

หูดบริเวณอวัยวะเพศ (Genital wart)(1)

หูดบริเวณอวัยวะเพศเป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในวัยรุ่น ซึ่งเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เกิดจาก Human papilloma virusโดยเฉพาะสายพันธุ์ 6 และ 11 โดยผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการร่วมใดๆ หรืออาจจะมีอาการคันบริเวณอวัยวะเพศ มีเลือดออกผิดปกติได้ การรักษามีให้เลือกหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการจี้เย็น การใช้เลเซอร์ การใช้ยาทาเฉพาะที่ โดยการเลือกวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรง จำนวน ตำแหน่งของรอยโรค ความสะดวกสบายของผู้ป่วย และควรแนะนำให้ฉีดวัคซีน Human papilloma virus ด้วยเพื่อลดโอกาสที่จะติดเชื้อสายพันธุ์อื่นเพิ่มเติม

ตกขาวผิดปกติ (Vaginal discharge)(1)

อาการตกขาวผิดปกติส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อในช่องคลอด โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดอาการตกขาวผิดปกติในวัยรุ่นไม่ต่างกับในสตรีวัยเจริญพันธุ์ ที่พบได้บ่อยคือ การติดเชื้อราในช่องคลอด(Vaginal candidiasis), การติดเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด(Bacterial vaginosis), การติดเชื้อโปรตัวซัวในช่องคลอด(Trichomonas vaginitis) การที่มีปากมดลูกอักเสบจากเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ (Cervicitis) ซึ่งแพทย์จะวินิจฉัยแยกโรคได้จากการซักประวัติลักษณะของตกขาว สี กลิ่น อาการแสบช่องคลอด อาการคัน อาการปวดท้องน้อย หรือแม้แต่รอยโรคในอวัยวะเพศภายนอก การตรวจร่างกายดูลักษณะตกขาว ช่องคลอดและปากมดลูก ตรวจคลำภายในว่ามีการกดเจ็บปากมดลูกปีกมดลูกร่วมด้วยที่จะทำให้คิดถึงภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบร่วมด้วย แพทย์ควรวินิจฉัยให้ถูกต้องเนื่องจากยาที่ใช้ในการรักษาแตกต่างกัน คือ ใช้ยากลุ่มฆ่าเชื้อราเฉพาะที่(Tropical azole drug) ในคนไข้ที่ติดเชื้อราในช่องคลอด(Vaginal candidiasis) และ ยาฆ่าเชื้อกลุ่ม Metronidazole ในคนไข้กลุ่มที่ติดเชื้อแบคทีเรีย (Bacterial vaginosis) และติดเชื้อโปรตัวซัว (Trichomonas vaginitis)

ฝีบริเวณต่อมบาร์โธลิน(Abscess of Bartholin gland)(1)

พบว่าเป็นสาเหตุของอาการเจ็บบริเวณอวัยวะเพศในวัยรุ่นได้บ่อย เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียหลายตัว การรักษาหลักคือการกรีดระบายหนองร่วมกับเย็บปากถุงน้ำไว้ (Marsupialization) โดยทั่วไปหัตถการนี้สามารถระงับอาการปวดด้วยยาชาเฉพาะที่ได้ แต่ในวัยรุ่นบางรายอาจทนความเจ็บปวดไม่ได้ การทำหัตถการอาจต้องอาศัยการดมยาสลบ

รูปที่ 8 แสดงการทำ Marsupialization

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020. 165-7 p.
2. Hillard PJA. Menstruation in young girls: a clinical perspective. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(4):655-62.
3. Abulafia O, Sherer DM. Angiogenesis of the endometrium. Obstetrics & Gynecology. 1999;94(1):148-53.
4. ACOG Committee Opinion no. 598: Committee on Adolescent Health Care: The initial reproductive health visit. Obstet Gynecol. 2014;123(5):1143-7.
5. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Choksuchat C. Clinical diagnosis of hirsutism in Thai women. J Med Assoc Thai. 2004;87(5):459-63.
6. Martin KA, Chang RJ, Ehrmann DA, Ibanez L, Lobo RA, Rosenfield RL, et al. Evaluation and treatment of hirsutism in premenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2008;93(4):1105-20.
7. Wild RA. Ferriman Gallwey self-scoring: Performance assessment in women with the polycystic ovary syndrome: The University of Oklahoma Health Sciences Center; 2004.
8. Rosenberg M, Waugh MS. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. American journal of obstetrics and gynecology. 1999;180(2):S276-S9.
9. Lockwood CJ, Schatz F, Krikun G. Angiogenic factors and the endometrium following long term progestin only contraception. Histology and histopathology. 2004.
10. Oral E, Cağdaş A, Gezer A, Kaleli S, Aydin Y, Öçer F. Hematological abnormalities in adolescent menorrhagia. Archives of gynecology and obstetrics. 2002;266:72-4.
11. James AH, Kouides PA, Abdul-Kadir R, Edlund M, Federici AB, Halimeh S, et al. Von Willebrand disease and other bleeding disorders in women: consensus on diagnosis and management from an international expert panel. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(1):12. e1-. e8.
12. Thorne J, James P, Reid R. Heavy menstrual bleeding: is tranexamic acid a safe adjunct to combined hormonal contraception? Contraception. 2018;98(1):1-3.
13. Napolitano LM, Kurek S, Luchette FA, Corwin HL, Barie PS, Tisherman SA, et al. Clinical practice guideline: red blood cell transfusion in adult trauma and critical care. Critical care medicine. 2009;37(12):3124-57.
14. Borzutzky C, Jaffray J. Diagnosis and management of heavy menstrual bleeding and bleeding disorders in adolescents. JAMA pediatrics. 2020;174(2):186-94.
15. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding: ACOG COMMITTEE OPINION, Number 785. Obstet Gynecol. 2019;134(3):e71-e83.
16. Kantartzis KL, Sucato GS. Menstrual suppression in the adolescent. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2013;26(3):132-7.
17. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstetrics & Gynecology. 2003;101(4):653-61.
18. Obstetricians ACo, Gynecologists. Dysmenorrhea and endometriosis in the adolescent. ACOG Committee opinion no. 760. Obstet Gynecol. 2018;132(6):e249-e58.
19. Bonde AA, Korngold EK, Foster BR, Fung AW, Sohaey R, Pettersson DR, et al. Radiological appearances of corpus luteum cysts and their imaging mimics. Abdominal Radiology. 2016;41:2270-82.
20. Hazra A, Collison MW, Davis AM. CDC sexually transmitted infections treatment guidelines, 2021. JAMA. 2022;327(9):870-1.
21. Diagnosis and Management of Hymenal Variants: ACOG Committee Opinion, Number 780. Obstet Gynecol. 2019;133(6):e372-e6.

Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป

แพทย์หญิงชญานิษฐ์ คุณานุกุลวัฒนา
ผู้ช่วยศาสตราจารย์แพทย์หญิงณัฐนิตา มัทวานนท์

บทนำ

ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อย ที่สามารถเกิดขึ้นได้จากกระบวนการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted Reproductive Technology: ART) แต่ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยได้มาก ซึ่งแสดงระดับความรุนแรงได้หลายระดับ และในระดับความรุนแรงมากที่สุดอาจจะทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตได้ อีกทั้งภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป อาจจะส่งผลกระทบหลายอย่างต่อผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยที่เกิดภาวะนี้ขึ้น มักเป็นผู้ป่วยที่เป็นผู้หญิงในวัยเจริญพันธุ์ ที่ต้องการมีบุตรจากการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ไม่ว่าจะเป็นผลกระทบทางเศรษฐกิจ ต้องลาหยุดงาน นอนพักสังเกตอาการที่บ้าน หรือนอนโรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน เพื่อทำการรักษา

ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) เกิดขึ้นในขั้นตอนการใช้ฮอร์โมนเพื่อกระตุ้นการเจริญของไข่ (Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH) เป็นกระบวนการฉีดยากระตุ้นเพื่อกระตุ้นให้ไข่ในรังไข่โตขึ้น (follicle) ก่อนจะทำการเก็บไข่ที่เจริญเต็มที่แล้วออกมาปฏิสนธิกับอสุจิด้านนอก สำหรับยาที่ใช้ในกระบวนการกระตุ้นไข่ ได้แก่

1. Ovarian hyperstimulation: Gonadotropin hormone

ฮอร์โมน FSH, LH หรือ Gonadotropin เป็นฮอร์โมนหลักที่ใช้ในการกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ (Follicles) และชักนำให้เกิดการตกไข่ได้

2. Prevention of premature LH surge

ยากลุ่มนี้จะช่วยป้องกันการหลั่งฮอร์โมน LH จาก Pituitary gland ทำให้ป้องการการตกไข่ก่อนกำหนด

2.1 GnRH agonist – ในช่วงแรกของการออกฤทธิ์ยา จะจับกับ GnRH receptor กระตุ้นการหลั่ง gonadotropin ก่อน เรียกว่า Flare effect หลังจากนั้นค่อยเกิด Down regulation ปริมาณ GnRH receptor จะลดลง ทำให้ไม่สามารถหลั่ง gonadotropin ได้

2.2 GnRH antagonist – จะออกฤทธิ์แย่งจับกับ GnRH receptor ที่ Pituitary gland ทันที ทำให้ไม่สามารถหลั่ง gonadotropin ได้ ปริมาณ gonadotropin จะลดลงอย่างรวดเร็ว

3. Trigger ovulation

โดยทั่วไปแล้วจะมีการเกิด LH surge เพื่อชักนำให้ไข่เจริญเติบโตในระยะสุดท้ายเพื่อให้สุกเต็มที่ หลังจากนั้น 36 ชั่วโมงจะเกิดการตกไข่เกิดขึ้น ในผู้ป่วยที่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ จะมีการใช้ยาเพื่อป้องกัน Premature LH surge อยู่ ดังนั้นจึงต้องให้ยาเพิ่มเพื่อกระตุ้นให้ไข่เจริญเติบโตระยะสุดท้ายและตกไข่ โดยจะใช้เป็นฮอร์โมน hCG หรือ GnRH agonist ทำหน้าที่เสมือนฮอร์โมน LH ในบางรายจะใช้ยาทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน (Dual trigger)

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้จากการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Complication from ART)

1. มีเลือดออก (Bleed) ติดเชื้อ (Infection) หรือเกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงตอนเก็บไข่
2. ตั้งครรภ์แฝด (Multiple gestation)
3. การตั้งครรภ์นอกโพรงมดลูก (Ectopic pregnancy) หรือ การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นทั้งในโพรงมดลูกและนอกโพรงมดลูกพร้อมกัน (Heterotopic pregnancy)
4. ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Ovarian hyperstimulation syndrome)
5. ภาวะแทรกซ้อนต่อทารกจากการตั้งครรภ์แฝด เช่น การคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) คลอดทารกน้ำหนักตัวน้อย (Low birth weight) การเสียชีวิตของทารกในครรภ์ก่อนคลอด (Perinatal mortality)

ลักษณะของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (Characteristics) ¹ คือ

• รังไข่มีขนาดใหญ่ขึ้น (Enlargement of ovaries)
• มีการเพิ่มขึ้นของการซึมผ่านผนังหลอดเลือด (Increased capillary permeability) และการสร้างเส้นเลือดใหม่เพิ่มขึ้นบริเวณรังไข่ (Ovarian neoangiogenesis)
• มีการเคลื่อนที่ของสารน้ำออกจากหลอดเลือดเข้าไปในช่องว่างของร่างกาย (Third space loss)

รูปแบบของภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิด ² คือ

1. แบบที่เกิดเร็ว (Early onset OHSS) พบได้ตั้งแต่ 3-7 วันหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับ hCG hormone (Exogenous hCG) เพื่อกระตุ้นการตกไข่
2. แบบที่เกิดช้า (Late onset OHSS) พบได้ตอน 12-17 วัน หลังจากที่ได้รับ hCG hormone และชนิดที่เกิดช้านี้ พบว่าเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์หลังจากการย้ายตัวอ่อนรอบสด (Fresh embryo transfer) ซึ่งพบว่ามีระยะเวลาการดำเนินโรคนานกว่า และความรุนแรงที่มากกว่า เนื่องจากจะมีการสร้าง hCG hormone (Endogenous hCG) จากการตั้งครรภ์ขึ้นมาเสริมด้วย

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

ในขั้นตอนการให้ฮอร์โมน hCG เพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลในระยะสุดท้าย (Final follicular maturation) และกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ (Trigger of ovulation) จะทำให้มีการสร้างสาร VEGF (Vascular epithelial growth factor) เกิดขึ้นจาก Corpus luteum เกิดการปล่อยสารโปรตีนต่างๆ (Vasoactive-angiogenic substances) ทำให้มีการสร้างเส้นเลือดใหม่ขึ้น (Perifollicular neovascularization) ทำให้หลอดเลือดมี vascular permeability เพิ่มขึ้น เกิดการเคลื่อนที่ของสารน้ำออกจากหลอดเลือดเข้าไปสู่ช่องว่างของร่างกาย (Third space) หากเกิดขึ้นในปริมาณมาก จะทำให้เกิดอาการสูญเสียสารน้ำหรือเลือดออกจากหลอดเลือด บวมน้ำ มีท้องมานน้ำ น้ำบริเวณเยื่อหุ้มปอด,เยื่อหุ้มหัวใจ เลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆลดลง โดยเฉพาะเส้นเลือดไต โดยอาจจะทำให้เกิดอันตรายต่ออวัยวะต่างๆ ค่าความเข้มข้นเลือดสูงขึ้น ทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในร่างกายได้ ซึ่งถือว่าเป็นภาวะที่อันตรายต่อชีวิตได้

ที่มา: Nelson SM. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Thromb Res. 2017 Mar;151 Suppl 1:S61-S64. doi: 10.1016/S0049-3848(17)30070-1. PMID: 28262238. ³

hCG

ฮอร์โมน hCG คือฮอร์โมนหลักที่กระตุ้นทำให้เกิด OHSS เนื่องจากในกระบวนการเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) จะมีการใช้ hCG เพื่อไปจับกับ LH receptors และกระตุ้นทำให้เกิดการเจริญเติบโตของ Follicle และ ไข่ ในระยะสุดท้าย ในการเลือกใช้ฮอร์โมน hCG เนื่องจาก ฤทธิ์ทางชีวภาพ (Biological activity) ของ hCG สูงกว่า ฮอร์โมน LH 6-7 เท่า มีค่าครึ่งชีวิต (Half-life) และ การจับกับ Receptor ที่ดีกว่า ⁴ hCG จะกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร VEGF ออกมามากขึ้น ซึ่ง VEGF เป็น cytokines หลัก ที่ทำให้เกิด OHSS

Vascular endothelial growth factor (VEGF)

ฮอร์โมน hCG จะกระตุ้นการหลั่งสาร VEGF จากตัว Follicle ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของโปรตีนบริเวณผิวเซลล์หลอดเลือด ได้แก่ Cadherin และ Claudin 5 และเพิ่ม Vascular permeability ⁵ ดังนั้นระดับ VEGF จึงสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของ OHSS โดยระดับของ VEGF จะเพิ่มสูงขึ้นมากที่สุดตอน 48 ชั่วโมงหลังจากฉีด hCG ⁶

Estradiol

ฮอร์โมน Estradiol ที่สร้างขึ้นจาก Granulosa cell ในรังไข่ สามารถใช้เป็นตัวบ่งบอกถึงการทำงานที่ของ Granulosa cell ในรังไข่ได้ หาก granulosa cell ในรังไข่ทำงานมากขึ้น ก็จะทำให้ปริมาณ Estradiol เพิ่มสูงขึ้น โดยหากมี Estradiol > 2,500 pg/ml หรือระดับฮอร์โมน estradiol ที่สูงเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มักจะสัมพันธ์กับการเกิด OHSS ได้ และ Estradiol ถือว่าเป็น marker สำคัญที่สามารถนำมาใช้เพื่อการคาดคะเนการเกิด OHSS ได้ ¹

Inflmatory mediators

พบว่าการเพิ่มขึ้นของสาร Cytokines ต่างๆ ที่เกิดขึ้นจากกระบวนการ ART เนื่องจากมีภาวะ inflammation เช่น สาร interleukin-6 (IL-6) พบว่า สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ Vascular permeability, การเกิด Hemoconcentration ⁷

Renin-angiotensin system (RAS)

การทำงานของสาร Renin พบว่าสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของ OHSS เนื่องจาก Estradiol ที่เพิ่มสูงขึ้น จะกระตุ้นการสร้าง angiotensinogen มากขึ้น และภาวะ Hypovolemia ทำให้เกิดการกระตุ้นการหลั่งของสาร Renin ใน Renin-angiotensin system เพื่อสร้าง Angiotensin II ทำให้เกิดการหดตัวของเส้นเลือด และ หลั่ง Aldosterone เพิ่มขึ้น เพื่อดูดกลับน้ำและ NaCl ที่ไต ⁸

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด OHSS (Risk factors)

1.  อายุน้อย: พบว่า > 60% ของผู้ป่วย OHSS อายุต่ำกว่า 35 ปี ⁹
2. น้ำหนักตัวน้อย
3. ภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS)
4. การใช้ Gonadotropins ในปริมาณมาก
5. การเพิ่มขึ้นของ Estradiol ในระดับสูงหรือเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว: ผู้ป่วย OHSS จะมีระดับ Estradiol ในร่างกายที่สูงกว่าปกติ ค่าเฉลี่ยของระดับ Estradiol ในร่างกายของผู้ป่วย OHSS อยู่ที่ > 3,500 pg/ml ¹⁰
6. เคยมีประวัติเป็น OHSS มาก่อน
7. ปริมาณของ Follicle ที่อยู่ในรังไข่: ในระหว่างกระบวนการกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ หากมี Follicles เจริญเติบโต ≥ 20 Follicles จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด OHSS อย่างมีนัยสำคัญ ¹¹
8. ปริมาณของไข่ที่เก็บได้ในรอบนั้น: ในกระบวนการเก็บไข่ (Oocyte retrieval) หากเก็บได้ > 15 oocyte พบว่ามีความเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้อย่างมีนัยสำคัญ ¹²
9. การตั้งครรภ์: การตั้งครรภ์จะเพิ่มโอกาสของการเกิด OHSS ขึ้นได้จากการที่มี endogenous hCG เพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์

การวินิจฉัย (Diagnosis) ภาวะ OHSS สามารถวินิจฉัยจากประวัติและอาการแสดงของผู้ป่วยได้เลย

อาการแสดง (Clinical) ¹³

• ปวดท้อง (Acute abdominal pain, Localized or generalized peritonitis)
• คลื่นไส้อาเจียน (Nausea and vomiting)
• ท้องบวมน้ำและมีน้ำในช่องท้อง (Ascites)
• ความดันต่ำ ภาวะน้ำในร่างกายน้อย (Hypotension and/or hypovolemia)
• หายใจเหนื่อย (Dyspnea)
• ภาวการณ์แข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Hypercoagulable state)
• ความผิดปกติของสารอิเล็กโทรไลต์ (Electrolyte imbalance)
• ภาวะไตวาย (Acute renal failure)

การแบ่งระดับความรุนแรง (Severity) ตาม RCOG Classification ¹⁴

ที่มา: RCOG. The management of ovarian hyperstimulation syndrome. Guideline No.5, Feb 2016

การแบ่งระดับความรุนแรง (Severity) ตาม ASRM Classification ¹⁵

ที่มา: Practice Committee of the ASRM. Prevention and treatment of moderate and severe OHSS. Fertil Steril 2016.

การป้องกันการเกิด OHSS (Prevention)

• Type of Stimulation Protocol

GnRH agonist VS GnRH antagonist protocols

การใช้ GnRH antagonist protocol ในกระบวนการป้องกัน premature LH surge พบว่าสัมพันธ์กับอุบัติการณ์การเกิด OHSS ที่น้อยกว่าการใช้ GnRH agonist protocol สำหรับกลไกพบว่าการใช้ GnRH antagonist สัมพันธ์กับการสร้างฮอร์โมน Estradiol ในร่างกายที่น้อยกว่า

Cochrane review 29 RCTs พบว่า ในกลุ่มที่ใช้ GnRH antagonist protocol มีอุบัติการณ์การเกิด OHSS ที่น้อยกว่ากลุ่ม GnRH agonist อย่างมีนัยยะสำคัญทางสถิติ และไม่มีความแตกต่างใน Live-birth rate ในทั้ง 2 กลุ่ม ¹⁶

• Choice of trigger for final oocyte maturation

โดยปกติแล้วการใช้ยาเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่เพื่อให้สุกเต็มที่ในระยะสุดท้ายก่อนไข่ตก และกระตุ้นให้เกิดการตกไข่ตามมา จะใช้ฮอร์โมน hCG ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายคลึงกับฮอร์โมน LH เพื่อเลียนแบบธรรมขาติมากที่สุด แต่เนื่องจากฮอร์โมน hCG มีค่าครึ่งชีวิต (Half life) ที่ยาวนานกว่าฮอร์โมน LH ทำให้การออกฤทธิ์อยู่ได้นานไปจนถึงหลังการเก็บไข่ ซึ่งการที่ฮอร์โมน hCG จับกับ LH receptor บริเวณ Corpus luteum ที่มีปริมาณมาก หลังจากการเก็บไข่เสร็จแล้ว จะทำให้เกิด OHSS ได้ ดังนั้นมีการทำการศึกษาวิจัยพบว่าการใช้ GnRH agonist ในการ Trigger ไข่ ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้ แต่การลดขนาดของฮอร์โมน hCG ที่ใช้ในการ Trigger ไข่ พบว่ายังมีการศึกษาวิจัยที่ไม่มากพอที่จะสรุปได้ว่าจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้หรือไม่

• Coasting

มีการศึกษาพบว่าการหยุดใช้ Gonadotropins ชั่วคราว สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้ แต่พบว่า หากมีการหยุดใช้ Gonadotropins ≥ 4 วัน จะลดอัตราการการฝังตัวอ่อนลงได้ ¹⁷ กลไกคือการหยุด Gonadotropin จะทำให้ follicle ที่มีขนาดเล็ก โดยเฉพาะขนาดที่ < 14 mm เกิดการ apoptosis และตายไป ทำให้ลดการสร้าง Estradiol และ VEGF ทำให้ลดการเกิด OHSS ได้

ควรพิจารณาการ Coasting เมื่อระดับ Estradiol > 4,500 pg/ml หรือพบว่ามี mature follicles 15-30 ฟอง เป็นต้นไป โดยพิจารณาหยุดให้ gonadotropin และ ทำการอัลตราซาวน์ผ่านทางช่องคลอดและตรวจวัดระดับ Estradiol ทุกวัน และเริ่มการให้ gonadotropins ใหม่ เมื่อระดับ Estradiol ลดต่ำลง < 3500 pg/ml ¹⁸

• Cycle cancellation

แนะนำให้ทำการยกเลิก Cycle ในกรณีที่

• ตรวจพบ > 30 mature follicles
• มีการหยุดให้ Gonadotropin > 4 วันขึ้นไป
• ระดับ Estradiol เพิ่มสูงขึ้น > 6,500 pg/ml ในระหว่างที่หยุดการฉีด gonadotropin (Coasting)

แต่การยกเลิก cycle อาจจะก่อให้เกิดผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งในด้านจิตใจและความเสียหายทางการเงิน เนื่องจากค่าใช้จ่ายที่ค่อนข้างสูงในการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (ART) ¹⁸

• Cryopreservation

การแช่แข็งตัวอ่อนเพื่อเตรียมย้ายใน cycle อื่น ทำเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ขึ้นใน cycle ที่ทำการกระตุ้นไข่ เนื่องจากการตั้งครรภ์จะทำให้ปริมาณฮอร์โมน endogenous hCG เพิ่มสูงมากขึ้น ทำให้มีโอกาสในการเกิด Late-onset OHSS ได้ สำหรับการศึกษาวิจัย มี 2 การศึกษา พบว่าการทำ Cryopreservation ลดการเกิด OHSS เมื่อเทียบกับการย้ายตัวอ่อนในรอบเดียวกับการเก็บไข่ (Fresh embryo transfer) และไม่มีความแตกต่างในอัตราการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ¹⁹ แต่เนื่องจากยังมีข้อมูลหลักฐานที่มีน้อยจึงยังไม่เพียงพอที่จะสามารถสรุปได้ว่าการทำ Cryopreservation จะช่วยลดการเกิด OHSS ²⁰

• Aspirin

พบว่าสาร VEGF ที่เพิ่มขึ้นในร่างกาย จะไปกระตุ้นการทำงานของ Platelet function เกิดการหลั่งสาร cytokines ต่างๆ ตามมาได้ เช่น Histamine, Serotonin, Platelet-derived growth factor, Lysophosphatidic acid เป็นต้น ทำให้เกิดกระบวนการกระตุ้นการเกิด OHSS ได้ ดังนั้นจึงมีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ Aspirin เพื่อป้องกันการเกิด OHSS เช่น การศึกษาวิจัยหนึ่งได้ให้ผู้ป่วยรับประทาน Aspirin 100 mg ในวันที่มีประจำเดือนวันแรกของการเริ่มทำการกระตุ้นไข่ ไปจนกระทั่งผู้ป่วยมีประจำเดือนอีกรอบเดือนนึง พบว่ากลุ่มที่ได้รับยา Aspirin มีอุบัติการณ์การเกิด Severe OHSS น้อยกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ทานยา Aspirin อย่างมีนัยะสำคัญทางสถิติ (2/780, 0.25% VS 43/112, 8.4%, P<0.001) ²¹

• Metformin

ในรายที่เป็น Polycystic ovarian syndrome (PCOS) จะมีฮอร์โมน Androgen มากกว่าคนทั่วไป ซึ่งในกระบวนการกระตุ้นไข่ หากมีฮอร์โมน Androgen สูง จะทำให้รังไข่ตอบสนองต่อ Gonadotropin ได้มากขึ้น ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด OHSS มากขึ้น มีการศึกษาการให้ยา Metformin ซึ่งเป็น insulin sensitizing agent ในผู้ป่วย PCOS เพื่อช่วยลดปริมาณ Follicles ลง ทำให้ช่วยลดระดับ Estradiol ในเลือดลงได้และลดการสร้าง Androgen จากรังไข่ ในช่วงที่ผู้ป่วยได้รับการกระตุ้นไข่ พบว่า ในผู้ป่วย PCOS กลุ่มที่ได้รับ Metformin มีความเสี่ยงในการเกิด OHSS ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยา Metformin โดยไม่มีความแตกต่างในอัตราการตั้งครรภ์ อัตราการคลอด และอัตราการแท้งบุตร ²²

• Dopamine agonist

มีการศึกษาพบว่า Dopamine receptor agonist สามารถลดการสร้าง VEGF ได้ จึงทำให้เกิดผลในการลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS โดยจากการศึกษา 7 studies พบว่า Cabergoline (Dopamine receptor agonist) สามารถลดอุบัติการณ์การเกิด OHSS ได้เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ Cabergoline โดยไม่กระทบต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy rates) จึงมีการแนะนำให้เริ่ม Dopamine receptor agonist ในตอนที่เริ่มให้ hCG trigger เพื่อลดการเกิด OHSS ²³

• Albumin

Albumin เป็นโปรตีนที่อยู่ในกระแสเลือด ช่วยทำหน้าที่ในการดึงสารน้ำต่างๆที่รั่วออกจากกระแสเลือดให้กลับเข้ามาในเส้นเลือดได้ และสามารถจับกับสารต่างๆในเลือด เช่น VEGF ได้ แต่จากการศึกษาพบว่าให้ผลขัดแย้งกัน บางการศึกษาพบว่าสามารถช่วยลดการเกิด OHSS ได้ ²⁴ แต่บางการศึกษาพบว่า Albumin ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการลดความเสี่ยงการเกิด OHSS และยังลดอัตราการตั้งครรภ์ลงอีกด้วย ²⁵ ดังนั้นจากการศึกษาในขณะนี้ยังไม่สามารถสรุปได้ว่าการใช้ Albumin สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด OHSS ได้หรือไม่

• Calcium

พบว่า Calcium สามารถยับยั้ง cAMP ที่จะไปกระตุ้นให้เกิดการสร้าง Renin ทำให้ลดการสร้าง Angiotensin II และสาร VEGF ได้ โดยแนะนำให้ Calcium ในวันที่เก็บไข่ ไปจนถึงระยะเวลา 3 วันหลังเก็บไข่ ²⁶

การรักษา (Management)

สำหรับ OHSS เป็นกลุ่มอาการที่สามารถอาการดีขึ้นได้เอง โดยมักจะดีขึ้นหลังจากที่ระดับ hCG ลดลง การรักษาหลักคือการรักษาตามอาการและเฝ้าระวัง หากผู้ป่วยอาการแย่ลงควรได้รับการประเมินโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด

การรักษาแบบผู้ป่วยนอก (Outpatient management) ¹

Mild OHSS สามารถให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกด้วย โดยส่วนมากแล้วการรักษาหลักมักจะเป็นการให้ยาแก้ปวด และแจ้งข้อมูลให้ผู้ป่วยเฝ้าระวังอาการที่แสดงว่าตัวโรคแย่ลง

• ควรงดการมีเพศสัมพันธ์เนื่องจากจะทำให้เกิดอาการปวดและเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการแตกของรังไข่ได้ (Ovarian rupture)
• ให้ทานน้ำ ≥ 1 ลิตรต่อวัน สามารถทานเป็นน้ำเกลือแร่ได้
• ควรหลีกเลี่ยงการทำกิจกรรมที่ต้องใช้แรงมาก เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดรังไข่บิดขั้ว (Ovarian torsion) และ รังไข่แตก (Ovarian rupture) ได้
• สามารถทำกิจกรรมที่ไม่ต้องออกแรงมากได้ และไม่ควรนอนอยู่เฉยๆ เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (Thromboembolism) เนื่องจากภาวะ OHSS เป็นภาวะที่เสี่ยงต่อปัญหาการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ จากการที่ค่าความเข้มข้นของเลือดสูงมากกว่าปกติ
• จดบันทึกปริมาณน้ำที่ทาน และปริมาณปัสสาวะต่อวัน
• ให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนัก และวัดรอบท้องทุกวัน หากน้ำหนักเพิ่มขึ้น ≥ 1 กิโลกรัมต่อวัน หรือปัสสาวะออกน้อยลง ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินอาการ ตรวจร่างกาย อัลตราซาวน์ และเจาะเลือดส่งตรวจ

เกณฑ์ในการนอนโรงพยาบาล (Hospital admission)

สำหรับเกณฑ์ในการนอนโรงพยาบาลไม่ได้มีข้อบ่งชี้แน่ชัด แต่แนะนำในรายที่

• ไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้จากยาแก้ปวดแบบรับประทาน
• มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ไม่สามารถดื่มน้ำให้เพียงพอต่อการรักษาปริมาณน้ำในร่างกายได้
• มีอาการแย่ลงหลังจากที่รับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก
• ไม่สามารถมาตรวจติดตามตามนัดได้
• ผู้ป่วยอยู่ในระดับ Critical OHSS

ผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลควรได้รับการตรวจโดยแพทย์ อย่างน้อยวันละ 1 ครั้ง หรืออาจจะมากกว่านั้นในรายที่เป็น Critical OHSS การตรวจประจำวันเบื้องต้น ประกอบไปด้วย

• ประเมินค่าสัญญาณชีพ ปริมาณน้ำที่ทาน และปริมาณปัสสาวะ โดยปริมาณปัสสาวะควรออกมากกว่า 30 ml/hr
• ชั่งน้ำหนักและ Urine specific gravity
• ตรวจเลือด Hb, Hct, Cr, Electrolytes, Albumin ส่วน Liver enzymes พิจารณาตรวจสัปดาห์ละครั้ง หรือหากมีอาการแย่ลงตามสมควร

การให้การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนและปวดท้องถือเป็นสิ่งสำคัญสำหรับผู้ป่วย OHSS เนื่องจากอาการเหล่านี้จะทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายขึ้นได้ ยาแก้ปวดที่ให้ได้คือยาพาราเซตามอลและยากลุ่ม Opioid หลีกเลี่ยงการให้ยา NSAIDs เนื่องจากจะทำให้การทำงานของไตแย่ลงได้ หากผู้ป่วยมีอาการปวดที่รุนแรง จำเป็นที่จะต้องตรวจเพิ่มเติมว่าเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นหรือไม่ ได้แก่ รังไข่บิดขั้ว รังไข่แตก มีการติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกขึ้น

การดูแลเรื่องสารน้ำ (Fluid management) ²⁷

สิ่งสำคัญสำหรับการดูแลผู้ป่วยที่เกิดภาวะ OHSS ขึ้น คือการประเมินปริมาณสารน้ำในร่างกายผู้ป่วย ป้องกันและแก้ไขปัญหา Hypovolemia, Hypotension และ Oliguria

• ติดตามปริมาณสารน้ำเข้าและออกร่างกายผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด (Fluid intake and urine output)
• ติดตามปริมาณน้ำดื่มที่ผู้ป่วยได้รับในแต่ละวัน
• การให้สารน้ำเบื้องต้น หากประเมินแล้วผู้ป่วยมีอาการขาดน้ำ ให้ Fluid 500-1,000 ml IV load
• ปริมาณสารน้ำที่เหมาะสม สามารถสังเกตได้จากปริมาณปัสสาวะ ควร > 20-30 ml/hr หรือภาวะ hemoconcentration เริ่มดีขึ้น
• ชนิดของสารน้ำพิจารณาให้ 5%DNSS มากกว่าการให้ LRS เนื่องจาก LRS มีแนวโน้มเกิด Hyponatremia ได้มากกว่า
• 25% Albumin 50-100 gm IV drip in 4 hr สามารถให้ซ้ำได้ทุก 4-12 ชั่วโมง ให้ได้ในรายที่ Normal saline ไม่สามารถควบคุมระดับสารน้ำในร่างกายให้อยู่ในปริมาณที่เหมาะสม หรือผู้ป่วยมีปัสสาวะออกน้อย
  ส่วนสารอื่นๆที่สามารถให้ได้ คือ Mannitol, Fresh frozen plasma ส่วน Dextran สามารถทำให้เกิด ARDS ได้ ดังนั้นจึงควรหลีกเลี่ยง
• Diuretics สามารถให้ได้ในผู้ป่วยที่มี Intravascular volume เพียงพอแล้ว สามารถพิจารณาได้จาก ค่า Hct < 38% โดยหากให้ยา Diuretics เร็วเกินไป จะทำให้เกิดภาวะ Hypovolemia, Hemoconcentration และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Thromboembolism ได้ หากอาการของผู้ป่วยดีขึ้นแล้ว สามารถพิจารณาลดสารน้ำลง และให้ผู้ป่วยดื่มน้ำเองได้

ข้อบ่งชี้ในการเจาะระบายน้ำในท้อง (Indications for abdominal paracentesis)

• มีอาการปวดท้องรุนแรงจากท้องขยายตัวเพิ่มขึ้น (Abdominal distension)
• หายใจเหนื่อยหอบ (Dyspnea)
• ปัสสาวะออกน้อยเนื่องจากความดันในช่องท้องเพิ่มสูงมากขึ้น ทำให้เลือดไปเลี้ยงบริเวณไตลดลง

การเจาะระบายน้ำในท้องควรใช้การอัลตราซาวน์นำ (Ultrasound guided) ทุกครั้ง เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อรังไข่ และลำไส้ที่ลอยอยู่ในน้ำ ²⁸

ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือด (Risk for thromboembolism)

สำหรับ Severe OHSS ถือว่าเป็นภาวะที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันได้

อุบัติการณ์การเกิดอยู่ที่ 0.7-10%

แนะนำให้ใช้ ถุงน่องป้องกันภาวะหลอดเลือดอุดตัน (Full-length venous support stockings), เครื่องมือที่ใช้ลมบีบให้เกิดแรงกดเป็นระยะๆ (Intermittent pneumatic compression device) หรือพิจารณาให้ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Prophylactic heparin therapy 5000 unit SC every 12 hours)

ภาวะแทรกซ้อน (Complication) ที่สามารถเกิดขึ้นได้และเป็นอันตรายต่อชีวิต ได้แก่

• ภาวะไตวาย (Renal failure)
• ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (Thromboembolism)
• ภาวะมีน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ (Pericardial effusion)
• ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน (Acute respiratory distress syndrome, ARDS)

ผู้ป่วยควรได้รับการวินิจฉัยโดยเร็ว รักษาด้วยทีมสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary team) ได้รับการดูแลในหอผู้ป่วยวิกฤต (Intensive care unit, ICU)

เอกสารอ้างอิง

1. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2008;90(5 Suppl):S188-93.
2. Papanikolaou EG, Tournaye H, Verpoest W, Camus M, Vernaeve V, Van Steirteghem A, et al. Early and late ovarian hyperstimulation syndrome: early pregnancy outcome and profile. Hum Reprod. 2005;20(3):636-41.
3. Nelson SM. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Thromb Res. 2017;151 Suppl 1:S61-s4.
4. Soares SR, Gómez R, Simón C, García-Velasco JA, Pellicer A. Targeting the vascular endothelial growth factor system to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod Update. 2008;14(4):321-33.
5. Villasante A, Pacheco A, Ruiz A, Pellicer A, Garcia-Velasco JA. Vascular endothelial cadherin regulates vascular permeability: Implications for ovarian hyperstimulation syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(1):314-21.
6. Gómez R, Simón C, Remohí J, Pellicer A. Administration of moderate and high doses of gonadotropins to female rats increases ovarian vascular endothelial growth factor (VEGF) and VEGF receptor-2 expression that is associated to vascular hyperpermeability. Biol Reprod. 2003;68(6):2164-71.
7. Rizk B, Aboulghar M, Smitz J, Ron-El R. The role of vascular endothelial growth factor and interleukins in the pathogenesis of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Reprod Update. 1997;3(3):255-66.
8. Manno M, Tomei F. Renin-angiotensin system activation during severe OHSS: cause or effect? Fertil Steril. 2008;89(2):488.
9. Aramwit P, Pruksananonda K, Kasettratat N, Jammeechai K. Risk factors for ovarian hyperstimulation syndrome in Thai patients using gonadotropins for in vitro fertilization. Am J Health Syst Pharm. 2008;65(12):1148-53.
10. Hendriks DJ, Klinkert ER, Bancsi LF, Looman CW, Habbema JD, te Velde ER, et al. Use of stimulated serum estradiol measurements for the prediction of hyperresponse to ovarian stimulation in in vitro fertilization (IVF). J Assist Reprod Genet. 2004;21(3):65-72.
11. Jayaprakasan K, Herbert M, Moody E, Stewart JA, Murdoch AP. Estimating the risks of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): implications for egg donation for research. Hum Fertil (Camb). 2007;10(3):183-7.
12. Steward RG, Lan L, Shah AA, Yeh JS, Price TM, Goldfarb JM, et al. Oocyte number as a predictor for ovarian hyperstimulation syndrome and live birth: an analysis of 256,381 in vitro fertilization cycles. Fertil Steril. 2014;101(4):967-73.
13. Kumar P, Sait SF, Sharma A, Kumar M. Ovarian hyperstimulation syndrome. J Hum Reprod Sci. 2011;4(2):70-5.
14. Mathur R, Kailasam C, Jenkins J. Review of the evidence base of strategies to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Hum Fertil (Camb). 2007;10(2):75-85.
15. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(7):1634-47.
16.  Al-Inany HG, Youssef MA, Aboulghar M, Broekmans F, Sterrenburg M, Smit J, et al. Gonadotrophin-releasing hormone antagonists for assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev. 2011(5):Cd001750.
17. Nardo LG, Cheema P, Gelbaya TA, Horne G, Fitzgerald CT, Pease EH, et al. The optimal length of ‘coasting protocol’ in women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome undergoing in vitro fertilization. Hum Fertil (Camb). 2006;9(3):175-80.
18. Garcia-Velasco JA. How to avoid ovarian hyperstimulation syndrome: a new indication for dopamine agonists. Reprod Biomed Online. 2009;18 Suppl 2:71-5.
19. Ferraretti AP, Gianaroli L, Magli C, Fortini D, Selman HA, Feliciani E. Elective cryopreservation of all pronucleate embryos in women at risk of ovarian hyperstimulation syndrome: efficiency and safety. Hum Reprod. 1999;14(6):1457-60.
20. D’Angelo A, Amso N. Embryo freezing for preventing ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2007(3):Cd002806.
21. Várnagy A, Bódis J, Mánfai Z, Wilhelm F, Busznyák C, Koppán M. Low-dose aspirin therapy to prevent ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2010;93(7):2281-4.
22. Huang X, Wang P, Tal R, Lv F, Li Y, Zhang X. A systematic review and meta-analysis of metformin among patients with polycystic ovary syndrome undergoing assisted reproductive technology procedures. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(2):111-6.
23. Leitao VM, Moroni RM, Seko LM, Nastri CO, Martins WP. Cabergoline for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertil Steril. 2014;101(3):664-75.
24. Isik AZ, Gokmen O, Zeyneloglu HB, Kara S, Keles G, Gulekli B. Intravenous albumin prevents moderate—severe ovarian hyperstimulation in in-vitro fertilization patients: a prospective, randomized and controlled study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1996;70(2):179-83.
25. Jee BC, Suh CS, Kim YB, Kim SH, Choi YM, Kim JG, et al. Administration of intravenous albumin around the time of oocyte retrieval reduces pregnancy rate without preventing ovarian hyperstimulation syndrome: a systematic review and meta-analysis. Gynecol Obstet Invest. 2010;70(1):47-54.
26. Gurgan T, Demirol A, Guven S, Benkhalifa M, Girgin B, Li TC. Intravenous calcium infusion as a novel preventive therapy of ovarian hyperstimulation syndrome for patients with polycystic ovarian syndrome. Fertil Steril. 2011;96(1):53-7.
27. Whelan JG, 3rd, Vlahos NF. The ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 2000;73(5):883-96.
28. Aboulghar MA, Mansour RT, Serour GI, Amin Y. Ultrasonically guided vaginal aspiration of ascites in the treatment of severe ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril. 1990;53(5):933-5.

Update in Polycystic Ovary Syndrome

จัดทำโดย: พ.ญ.พิชชาพร ไพโรจน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา

ภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ หรือ Polycystic ovary syndrome (PCOS) เป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญ ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับระบบต่อมไร้ท่อ ระบบสืบพันธุ์ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ผิวหนัง และจิตวิทยา PCOS เป็นหนึ่งในภาวะที่พบบ่อยที่สุด โดยพบภาวะนี้ในสตรีวัยเจริญพันธุ์ประมาณ 10% โดยที่ยังมีเคสอีกจำนวนมากที่ไม่ได้รับการวินิจฉัย สตรีที่มีภาวะ PCOS มีอาการแสดงที่หลากหลาย เช่น ด้านจิตใจ (ความวิตกกังวล ภาวะซึมเศร้า การนอนหลับและการรับประทานอาหารที่ผิดปกติ) โรคผิวหนัง (ขนดก รอยดำบริเวณข้อพับ และสิว) ระบบสืบพันธุ์ (รอบประจำเดือนผิดปกติ ภาวะมีบุตรยาก มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก และภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์) ลักษณะทางเมแทบอลิซึม (ภาวะดื้ออินซูลิน ภาวะเมแทบอลิกซินโดรม, เบาหวานประเภท 2) และเพิ่มความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด

การวินิจฉัยและการรักษา PCOS ยังคงท้าทาย รวมถึงการกำหนดเกณฑ์การวินิจฉัยแต่ละบุคคลอย่างแม่นยำ เนื่องจากความหลากหลายทางคลินิก (clinical heterogeneity) ความแตกต่างทางชาติพันธุ์ และความแปรปรวนต่างๆ ตลอดช่วงชีวิต ปัจจัยเหล่านี้มีส่วนทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในการวินิจฉัย และการดูแลสตรีที่มีภาวะ PCOS

เกณฑ์การวินิจฉัย PCOS เดิมใช้ revised consensus Rotterdam criteria ซึ่งปัจจุบันได้เปลี่ยนและพัฒนาเป็น evidence-based criteria ซึ่งในบทความนี้จะกล่าวถึง International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023 ซึ่งเป็นแนวทางที่ออกมาล่าสุด

การคัดกรอง การวินิจฉัย และการประเมินความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ปัจจุบันภาวะ PCOS ใช้เกณฑ์วินิจฉัยตาม International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023 โดยการวินิจฉัยผู้ป่วยว่าเป็น PCOS ต้องมีลักษณะเข้าได้ตามเกณฑ์ 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้

1. มีลักษณะทางคลินิกของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติหรือตรวจพบระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดสูงกว่าปกติ (clinical/biochemical hyperandrogenism)
2. มีความผิดปกติของการตกไข่ (ovulatory dysfunction)
3. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะ Polycystic ovaries หรือระดับฮอร์โมน anti-mullerian hormone (AMH) เพิ่มขึ้น

โดยก่อนวินิจฉัยภาวะ PCOS จำเป็นต้องแยกโรคอื่นที่ทำให้เกิดลักษณะดังกล่าวให้ได้ก่อนเสมอ

หากมีอาการรอบประจำเดือนผิดปกติร่วมกับภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน ไม่จำเป็นต้องใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงหรือ AMH ในการวินิจฉัย ส่วนการวินิจฉัยในวัยรุ่นจำเป็นต้องมีทั้งภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินและความผิดปกติของการตกไข่ โดยไม่แนะนำให้ใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงและ AMH ในวัยรุ่นเนื่องจากมีความจำเพาะต่ำ

Irregular cycles and ovulatory dysfunction

นิยามของรอบประจำเดือนไม่สม่ำเสมอและความผิดปกติของการตกไข่ (Irregular cycles and ovulatory dysfunction)

• เป็นปกติในปีแรกหลังจากเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรก เป็นส่วนหนึ่งของการเปลี่ยนผ่านวัยแรกรุ่น
• > 1 ถึง <3 ปีหลังจากมีประจำเดือนครั้งแรก: <21 หรือ> 45 วัน
• > 3 ปีหลังจากมีประจำเดือนครั้งแรกจนถึงวัยหมดประจำเดือน: <21 หรือ> 35 วันหรือ <8 รอบต่อปี
• > 1 ปี หลังมีประจำเดือนครั้งแรก: > 90 วันในรอบเดือนไหนก็ได้

หากพบภาวะขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (Primary amenorrhea) เมื่ออายุ 15 ปี หรือ > 3 ปีหลังเกิด thelarche (การพัฒนาเต้านม) เมื่อมีรอบประจำเดือนผิดปกติ การวินิจฉัย PCOS ควรได้รับการพิจารณาและประเมินตามแนวทางเหล่านี้

ลักษณะทางคลินิกของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนมากกว่าปกติ (Clinical hyperandrogenism)

อาการและอาการแสดงของฮอร์โมนแอนโดรเจนที่มากเกินอย่างรุนแรงอาจส่งผลให้เกิดภาวะ virilization คือ ผู้หญิงที่มีลักษณะความเป็นชาย เช่น ศีรษะล้านแบบผู้ชาย ขนดกรุนแรง และภาวะคลิตอริสมีขนาดใหญ่ (clitoromegaly) ซึ่งพบได้น้อยในภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) อาการแสดงที่พบได้บ่อยในภาวะ PCOS มักเป็นอาการระดับเล็กน้อยถึงปานกลางของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน คือ ขนดก (hirsutism) สิว (acne) และผมร่วงในรูปแบบผู้หญิง (female pattern hair loss)

ตามคำแนะนำควรซักประวัติและการตรวจร่างกายอย่างละเอียดเพื่อหาอาการและอาการแสดงของภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกิน โดยในผู้ใหญ่มักพบ สิว (acne) ผมร่วง (female pattern hair loss) และภาวะขนดก (hirsutism) ส่วนในวัยรุ่นมักพบ สิวแบบรุนแรง (severe acne) และภาวะขนดก (hirsutism)

คำแนะนำตามหลักฐานเชิงประจักษ์ (evidence-based recommendations)

• การพบภาวะขนดก (hirsutism) เพียงอย่างเดียว สามารถสงสัยถึงภาวะระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดสูง(Biochemical hyperandrogenism) และภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ในผู้ใหญ่ได้
• อาการผมร่วงในรูปแบบผู้หญิง (female pattern hair loss) และสิว (acne) เพียงอย่างเดียว (โดยไม่พบภาวะขนดก) ถือเป็นตัวทำนายที่ค่อนข้างต่ำต่อการเกิดภาวะระดับฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดสูง (Biochemical hyperandrogenism)

การประเมินภาวะขนดก (hirsutism) แนะนำใช้ modified Ferriman Gallwey score (mFG) หากได้ 4–6 คะแนน สามารถใช้ประเมินได้ว่ามีภาวะขนดก (hirsutism) ซึ่งคะแนนประเมินอาจขึ้นอยู่กับเชื้อชาติ โดยในประเทศไทย สตรีไทยที่มีคะแนนขนรวมตามระบบ mFG ตั้งแต่ 3 คะแนนขึ้นไปควรได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะขนดก² และการดูแลกำจัดขนของผู้ป่วยเองอาจจะจำกัดการประเมินทางคลินิกได้ ซึ่งมีบริเวณที่ประเมินทั้งหมด 9 ตำแหน่ง ประกอบด้วย บริเวณเหนือริมฝีปากบน คาง ท่อนแขนส่วนบน หน้าอก หน้าท้องส่วนบน หน้าท้องส่วนล่าง หลังส่วนบน หลังส่วนล่าง และต้นขา โดยแต่ละบริเวณจะมีการให้คะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 4 ซึ่งคะแนน 0 หมายถึง ไม่พบขนเส้นใหญ่และหยาบ (terminal hair) เลย ขณะที่คะแนน 4 หมายถึง มีขนเส้นใหญ่และหยาบจำนวนมาก คะแนนเต็มของเกณฑ์ คือ 36 โดยการกำหนดภาวะขนดกควรพิจารณาเฉพาะขนส่วนปลายเท่านั้น (terminal hair) ซึ่งขนมักจะมีความยาวมากกว่า 5 มม. หากไม่ได้รับการรักษา อาจมีรูปร่างและเนื้อสัมผัสที่แตกต่างกันไปแต่โดยทั่วไปจะมีสีเข้ม

รูปที่ 1 Modified Ferriman-Gallwey score, ประเมิน 9 ตำแหน่ง แต่ละบริเวณมีการให้คะแนนตั้งแต่ 0 ถึง 4 คะแนน

รูปที่ 2 Hirsutism เส้นขนหนาและยาวขึ้น ในตําแหน่งเหนือริมฝีปากบน คาง และท้องส่วนล่าง

การประเมินอาการผมร่วงในรูปแบบผู้หญิง (female pattern hair loss) พิจารณาใช้ Ludwig or Olsen visual scales

• Type 1 ผมบางด้านบนศีรษะอย่างเห็นได้ชัด โดยจากแนวผมด้านหน้ามา 1-3 ซม. จะยังมีเส้นผมอยู่
• Type 2 ผมบางบริเวณเดิมกับ Type 1 แต่บางมากขึ้น
• Type 3 ศีรษะล้าน

รูปที่ 3 Ludwig or Olsen visual scale

รูปที่ 4 Female pattern hair loss ผมบางบริเวณด้านบนของศีรษะ (central distribution)

ภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนในเลือดสูง (Biochemical hyperandrogenism)

สำหรับการตรวจหาภาวะฮอร์โมนแอนโดรเจนเกินในภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) สามารถตรวจวัดค่าในเลือดได้จากหลายตัว เช่น Total testosterone, Free testosterone, Androstenedione, Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) เป็นต้น ซึ่งมีประโยชน์ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิก เช่น สิว ผิวมัน ขนดก อาการเพียงเล็กน้อย อาการไม่ชัดเจน หรือไม่มีอาการเลย

ซึ่งตามคำแนะนำ ให้พิจารณาส่ง Total testosterone หรือ Free testosterone ก่อนเป็นอันดับแรก หากไม่สามารถแปลผลได้ อาจพิจารณาส่ง Androstenedione หรือ Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) แต่จะมีความจำเพาะ (specificity) ต่ำกว่า โดยในภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) total testosterone มักมีค่าสูงขึ้นแต่ไม่เกิน 150 ng/dL³ (≤ 5.2 nmol/L) หาก total testosterone มีค่า ≥ 200 ng/dL (≥ 6.9 nmol/L) ควรพิจารณาถึงเนื้องอกรังไข่ (ovarian tumor) หรือเนื้องอกต่อมหมวกไต (Adrenal tumor)

โดยก่อนส่งเจาะเลือด หากผู้ป่วยทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมอยู่ ควรแนะนำให้หยุดทานนานมากกว่า 3 เดือนก่อนส่งเจาะเลือดและคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นแทน เนื่องจากยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมสามารถลดระดับของ Total testosterone ในเลือดได้

Polycystic ovarian morphology (PCOM)

การตรวจหาลักษณะของถุงน้ำในรังไข่หลายใบ หรือ Polycystic ovarian morphology (PCOM) สามารถตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) หรือตรวจระดับฮอร์โมน Anti-mullerian hormone (AMH) ในเลือดได้

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(ultrasound)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะประเมินจำนวน follicle โดยประเมินได้จาก Follicle number per ovary (FNPO) และ Follicle number per cross-section (FNPS) หรือประเมินขนาดรังไข่จากการวัด Ovarian volume (OV) ซึ่งการประเมินโดยใช้ Follicle number per ovary (FNPO) ถือเป็นตัวบ่งชี้ที่แม่นยำที่สุดสำหรับตรวจ PCOM ในผู้ใหญ่ และการตรวจนั้นแนะนำให้ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound, TVS) จะมีความแม่นยำที่สุด

โดยเกณฑ์วินิจฉัย PCOM แบบเดิมตาม Rotterdam criteria ค.ศ.2003 ระบุว่า ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบว่ามีรังไข่หลายใบ โดยพบรังไข่อย่างน้อย 1 ข้างมีถุงน้ำไม่ต่ำกว่า 12 ใบ แต่ละถุงน้ำมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร หรือตรวจพบปริมาตรรังไข่มากกว่า 10 มิลลิลิตรขึ้นไป

ซึ่งตาม Evidence-based Guideline 2023 ได้ปรับเปลี่ยนเกณฑ์วินิจฉัย PCOM ในผู้ใหญ่เป็นดังนี้

• รังไข่อย่างน้อย 1 ข้าง ตรวจพบ Follicle number per ovary (FNPO) ≥ 20
• รังไข่อย่างน้อย 1 ข้าง ตรวจพบ Follicle number per section (FNPS) ≥ 10 หรือ Ovarian volume (OV) ≥ 10 ml ใช้เกณฑ์นี้กรณีที่คุณภาพของเครื่องตรวจหรือคุณภาพของภาพไม่เพียงพอที่จะประเมินจำนวน follicle ของรังไข่ทั้งหมดได้อย่างถูกต้อง หรือเป็นการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasound, TAS)

โดยแต่ละถุงน้ำมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร และควรแยกลักษณะของถุงน้ำรังไข่อื่นๆ ออก เช่น ovarian cysts, corpus luteum, dominant follicles (≥ 10 mm) ไม่ควรรวมอยู่ในการคำนวณปริมาตรรังไข่ (ovarian volume)

รูปที่ 5 ลักษณะของถุงน้ำรังไข่หลายใบ หรือ Polycystic ovarian morphology (PCOM) จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

Anti-mullerian hormone (AMH)

Anti-mullerian hormone (AMH) คือ โพลีเปปไทด์ของ transforming growth factor beta (TGF-B) ที่สร้างจาก granulosa cell ของ preantral และ small antral follicle (AFs) ในรังไข่ ซึ่งสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญในสตรีที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) และระดับของ AMH ในเลือดยังมีความสัมพันธ์กับ antral follicle count (AFC) ที่วัดได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนั้นใน Evidence-based Guideline 2023 จึงระบุให้ AMH เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่ใช้สำหรับการตรวจ Polycystic ovarian morphology (PCOM) ในผู้ใหญ่ แต่ไม่แนะนำให้ใช้เป็น single test ในการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) และไม่แนะนำให้ใช้ตรวจในวัยรุ่น (adolescents)

ภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคก่อนที่จะให้การวินิจฉัยภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยแยกโรคอื่นที่แนะนำให้ส่งตรวจในทุกราย มีดังนี้

• Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อแยกโรคไทรอยด์ (Thyroid disease)
• Prolactin เพื่อแยกภาวะ Hyperprolactinemia
• 17-OH progesterone เพื่อแยกภาวะ Non-classic congenital adrenal hyperplasia

หากมีอาการที่บ่งชี้ถึงโรคอื่น เช่น Cushing’s syndrome, Androgen producing tumors, Hypogonadotrophic hypogonadism สามารถพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เพิ่มเติมได้ตามโรคที่สงสัย

รูปที่ 6 แสดงขั้นตอนการประเมินวินิจฉัยภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ตาม International Evidence-based Guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome 2023

การประเมินความเสี่ยงต่อโรคอื่น (Risk assessment)

เนื่องจากภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) มีความเกี่ยวข้องกับหลายระบบในร่างกาย เช่น ระบบต่อมไร้ท่อ ระบบสืบพันธุ์ ระบบหัวใจและหลอดเลือด ผิวหนัง และจิตวิทยา ดังนั้น สตรีที่มีภาวะ PCOS มักจะมีความเสี่ยงในการเกิดโรคอื่นๆ ตามมาได้ในหลายระบบ ซึ่งแพทย์ควรให้ความสำคัญและต้องประเมิน โดยโรคที่มักพบได้บ่อย ได้แก่

โรคหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular disease)

ขณะนี้ภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ได้รับการยืนยันแล้วว่าเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ดังนั้น ผู้หญิงทุกคนที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ควรได้รับการประเมินปัจจัยเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือด สิ่งที่ควรประเมิน ได้แก่ น้ำหนัก, ดัชนีมวลกาย (BMI), เส้นรอบวงเอว (Waist Circumference), ระดับไขมันในเลือด (Lipid profile: cholesterol, LDL, HDL and triglyceride level), วัดความดันโลหิตทุกปี และตรวจระดับน้ำตาลในเลือด

ภาวะก่อนเป็นโรคเบาหวาน (Impaired glucose tolerance) และ โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes)

ผู้ป่วยที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) จะมีความเสี่ยงเกิด Impaired glucose tolerance และโรคเบาหวานชนิดที่ 2 เพิ่มมากขึ้น โดยความเสี่ยงไม่ขึ้นกับอายุและดัชนีมวลกาย ดังนั้นสตรีที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ควรได้รับการประเมินภาวะน้ำตาลในเลือด และตรวจติดตามทุกๆ 1 ถึง 3 ปี ซึ่งความถี่ขึ้นอยู่กับปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ของโรคเบาหวาน (ดัชนีมวลกาย > 25 กก./ม.² หรือ ในคนเอเชียดัชนีมวลกาย > 23 กก./ม.², มีประวัติ Impaired glucose tolerance หรือมีโรคเบาหวานในครอบครัว, ความดันโลหิตสูง) การส่งตรวจที่แนะนำคือ 75g oral glucose tolerance test (OGTT) (ค่าปกติ < 140 mg/dL) ซึ่งเป็นการตรวจที่แม่นยำที่สุด หากไม่สามารถส่งตรวจได้ อาจพิจารณาส่งตรวจ fasting plasma glucose และ/หรือ glycated haemoglobin (HbA1c) แทนได้ สตรีทุกคนที่มีภาวะ PCOS หากไม่ได้รับการตรวจน้ำตาลก่อนตั้งครรภ์ ควรตรวจ OGTT เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรกและควรได้รับการตรวจซ้ำในช่วง 24-28 สัปดาห์ของการตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะ PCOS ถือเป็น high-risk condition ในการตั้งครรภ์

โรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea : OSA)

ความชุกของโรคหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea : OSA) ในสตรีที่มีภาวะ PCOS สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ดังนั้นสตรีที่มีภาวะ PCOS ควรได้รับการคัดกรองหรือประเมินอาการของ OSA ด้วย เช่น นอนกรน ตื่นมาไม่สดชื่น ง่วงนอนตอนกลางวัน เหนื่อยล้า เป็นต้น หากมีอาการเหล่านี้ผู้ป่วยควรได้รับการส่งต่อเพื่อรักษาต่อไป

เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ (Endometrial hyperplasia), โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

สตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน (premenopausal women) ที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) มีความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกเพิ่มขึ้น 2-6 เท่า การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound) และ/หรือการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial biopsy) แนะนำให้ตรวจในผู้ป่วยที่เยื่อบุโพรงมดลูกหนาขึ้นเป็นเวลานาน และ/หรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ ภาวะประจำเดือนขาดเป็นเวลานาน เลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ หรือน้ำหนักเกิน อย่างไรก็ตามความเสี่ยงที่แท้จริงยังอยู่ในระดับต่ำ ดังนั้น Routine screening สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้ป่วย PCOS จึงยังไม่จำเป็น

ภาวะทางด้านจิตใจ (Psychological features)

เนื่องจากภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ส่งผลต่อลักษณะภายนอกของผู้ป่วย เช่น อ้วน สิว ขนดก เป็นต้น ซึ่งมักส่งผลให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจในตนเองน้อยลง (Low self-esteem), ไม่ชอบภาพพจน์ของตัวเอง (Negative body image), พฤติกรรมการทานอาหารที่ผิดปกติ (Eating disorder) ซึ่งแพทย์ควรตระหนักและให้ความสำคัญเรื่องภาวะทางด้านจิตใจมากขึ้น โดยเฉพาะโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวล ซึ่งพบว่ามีความชุกที่มาก (high prevalence) ในผู้ป่วย PCOS ดังนั้น Routine screening สำหรับโรคซึมเศร้าและโรควิตกกังวลจึงแนะนำให้ทำในสตรีที่มีภาวะ PCOS ทุกราย หากจำเป็นต้องได้รับการรักษาควรให้การรักษาด้วยจิตบำบัด (Psychological therapy) และ/หรือการรักษาด้วยยา (Pharmacological treatment) ตามแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสม

การรักษา

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ (Lifestyle interventions)

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นการรักษาที่สำคัญและควรทำเป็นอย่างแรก พฤติกรรมการดำเนินชีวิตที่ดีต่อสุขภาพ (healthy lifestyle) ไม่ว่าจะเป็นการทานอาหารเพื่อสุขภาพหรือการออกกําลังกายเป็นประจำ ควรแนะนําให้ปฏิบัติในสตรีทุกคนที่มีภาวะ PCOS เพื่อควบคุมให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติ ทำให้ระดับอินซูลินในเลือดลดลง ลดภาวะดื้อต่ออินซูลิน ส่งผลลดระดับของแอนโดนได้ จึงสามารถลดภาวะขนดก ช่วยปรับรอบประจำเดือน เพิ่มโอกาสในการมีบุตร ช่วยลดความเสี่ยงของโรค metabolic syndrome และเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีในระยะยาว

การศึกษาพบว่าการลดน้ำหนักได้อย่างน้อยร้อยละ 5 ก็มีประโยชน์ในหลายๆ ระบบ ไม่ว่าจะเป็นเรื่อง metabolic syndrome, ระบบสืบพันธุ์ และภาวะทางจิตใจ ซึ่งการทานอาหารเพื่อสุขภาพหรือการออกกําลังกายไม่ได้มีการศึกษาแน่ชัดว่าแบบใดดีที่สุดสำหรับผู้ป่วย PCOS จึงสามารถจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแบบใดก็ได้ที่ผู้ป่วยสามารถปฏิบัติได้ในระยะยาว

สิ่งที่เพิ่มเข้ามาใน Evidence-based Guideline 2023 คือ เพิ่มความตระหนักเรื่องการไม่ตีตราเรื่องน้ำหนัก (Weight stigma) เมื่อพูดถึงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เนื่องจากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีภาวะ PCOS มักต้องเผชิญกับการถูกตีตราเรื่องน้ำหนักจากแพทย์และสมาชิกในครอบครัว ดังนั้น ควรส่งเสริมการยอมรับและเคารพในความหลากหลายของรูปร่าง และให้ความสำคัญเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพและส่งเสริมให้มีผลลัพธ์ด้านสุขภาพที่ดี (healthy lifestyle) โดยไม่จำเป็นที่น้ำหนักต้องลดลงก็ได้

แนวทางการรักษาในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตร

โดยหลักของการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS) ที่ยังไม่ต้องการมีบุตร คือ

1. ให้ความรู้ความเข้าใจแก่ผู้ป่วยถึงลักษณะของตัวโรคและความเสี่ยงต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ (Education)
2. ส่งเสริมการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้มีน้ำหนักอยู่ในเกณฑ์ปกติและมี healthy lifestyle (Lifestyle interventions)
3. การรักษาด้วยยาเพื่อลดภาวะแอนโดรเจรเกิน และรักษาเรื่องประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ (Pharmacological therapy)

ยาทางเลือกแรก (First line pharmacology treatment)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม – Combined oral contraceptive pills (COCPs)

ยาเม็ดคุมกำเนิดช่วยรักษาเรื่องขนดกและเรื่องประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ แนะนำให้ใช้เอสโตรเจนขนาดที่ต่ำที่สุดที่ยังมีประสิทธิภาพในการรักษา เช่น 20-30 ไมโครกรัมของ ethinyloestradiol หรือเทียบเท่า โดยยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีขนาด 35 micrograms EE รวมกับ cyproterone acetate ไม่ถือเป็น First line สำหรับการรักษาภาวะ PCOS เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Venous Thromboembolism: VTE) โดยการรักษาภาวะขนดกแนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกับการรักษาด้านความงามเพิ่มเติมควบคู่กันนานอย่างน้อย 6 เดือน กรณีต้องการป้องกันความเสี่ยงเรื่องเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว อาจพิจารณารักษาด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progesterone-only oral contraceptive pills) ได้

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute Contraindications) ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (COCPs)

• Breast cancer
• History of migraine with aura
• Deep vein thrombosis/pulmonary emboli
• Known thrombogenic mutations
• Multiple risk factors for CVD
• History of ischaemic heart disease, stroke
• Complicated valvular heart disease
• Neuropathy
• Severe cirrhosis and malignant liver tumours
• Women up to 6 weeks postpartum with other risk factors for venous thromboembolism (VTE) (e.g. immobility, transfusion at delivery, BMI > 30 kg/m², postpartum haemorrhage, immediately post-caesarean delivery, preeclampsia, smoking)

ยาทางเลือกที่สอง (Second line pharmacology treatment)

Metformin

การใช้ยา Metformin เพียงตัวเดียวสามารถพิจารณาให้ได้ในผู้ที่มีภาวะ PCOS และมี BMI ≥ 25 kg/m² เพื่อรักษาภาวะเมแทบอลิกต่างๆ ไม่ว่าจะเป็นภาวะดื้ออินซูลิน ลดระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด ซึ่งยามีผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารที่ไม่รุนแรง โดยทั่วไปอาการจะขึ้นอยู่กับขนาดยาและสามารถหายได้เอง แนะนำเริ่มยาในขนาดต่ำ โดยเพิ่มครั้งละ 500 มก. ทุก 1-2 สัปดาห์ ขนาดยาสูงสุดที่แนะนำต่อวันคือ 2.5 กรัมในผู้ใหญ่ และ 2 กรัมในวัยรุ่น และยาสามารถในใช้ระยะยาวได้อย่างปลอดภัย

ในรายที่มีข้อห้ามใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (COCPs) สามารถพิจารณาให้ Metformin เพื่อรักษาเรื่องประจำเดือนไม่สม่ำเสมอได้ และรักษาภาวะขนดกด้วยวิธีอื่นเพิ่มเติมแทน

การใช้ยา Metformin ร่วมกับ COCP อาจมีประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเมแทบอลิกสูง เช่น BMI > 30 kg/m² , มีปัจจัยเสี่ยงของโรคเบาหวาน, Impaired glucose tolerance หรือกลุ่มชาติพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูง

Anti-androgen

อาจพิจารณาให้ยาต้านแอนโดรเจนเพื่อรักษาภาวะขนดกในสตรีที่มีภาวะ PCOS หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาจากการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกับการรักษาด้านความงามควบคู่กันนานมากกว่า 6 เดือน การใช้ยาต้านแอนโดรเจนแนะนำใช้ร่วมกับการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากหากตั้งครรภ์ขณะใช้ยาอาจส่งผลให้ทารกเกิดภาวะ male fetal virilisation การจ่ายยาควรต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงของยาแต่ละตัวก่อนที่จะเลือกใช้ ตัวอย่างยา เช่น spironolactone 25-100 มก./วัน เป็นยาที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด, cyproterone acetate, finasteride, flutamide, bicalutamide เป็นต้น

สรุปแนวทางการรักษาสตรีที่มีภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ (PCOS)

1. Lifestyle + COCP + Metformin: มีประโยชน์มากที่สุดในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อภาวะเมแทบอลิกสูง เช่น BMI > 30 kg/m², มีปัจจัยเสี่ยงของโรคเบาหวาน, Impaired glucose tolerance
2. COCP + Anti-androgen: หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาภาวะขนดกจากการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดร่วมกับการรักษาด้านความงามควบคู่กันนานมากกว่า 6 เดือน
3. Lifestyle + Metformin พิจารณาใช้ในผู้ป่วยที่ BMI ≥ 25 kg/m² เพื่อรักษาภาวะเมแทบอลิก 

การรักษาอื่นๆ ที่แนะนำ

Mechanical laser and light therapies

การรักษาภาวะขนดกแนะนำให้รักษาด้วยเลเซอร์ได้ ซึ่งจำนวนครั้งของการกำจัดขนในสตรีที่มีภาวะ PCOS อาจจะมากกว่าของ idiopathic hirsutism ซึ่งการกำจัดขนจะส่งผลดีต่อภาวะซึมเศร้า ความวิตกกังวล และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยอีกด้วย

Anti-obesity medications

อาจพิจารณาใช้ยาเพื่อลดน้ำหนักในผู้ที่มีภาวะ PCOS และ BMI > 30 kg/m² เช่น liraglutide, semaglutide, orlistat เป็นต้น

Bariatric/metabolic surgery

การผ่าตัดกระเพาะอาหารเพื่อลดน้ำหนัก (Bariatric surgery) อาจพิจารณาในสตรีที่มีภาวะ PCOS และ BMI > 35 kg/m² หรือ BMI 30 – 34.9 kg/m² ร่วมกับมีโรคเมแทบอลิกอื่นๆ เพื่อช่วยลดน้ำหนัก ช่วยป้องกันและรักษา โรคความดันโลหิตสูง, โรคเบาหวาน , ภาวะขนดก, รอบประจำเดือนผิดปกติ และเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ในสตรีที่มีภาวะ PCOS

สรุป Key guideline ที่เปลี่ยนแปลงจาก ปี 2018 – 2023

• Evidence โดยรวมมีการศึกษามากขึ้นและน่าเชื่อถือมากขึ้น
• ส่วนที่เป็น Evidence-based recommendations มีเพิ่มมากขึ้น
• เพิ่ม Anti-mullerian hormone (AMH) เป็นอีกหนึ่งทางเลือกที่ใช้สำหรับการตรวจ Polycystic ovarian morphology (PCOM) แทนการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงในผู้ใหญ่
• แนะนำการกำจัดขนด้วยการเลเซอร์เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ
• กําหนดภาวะ PCOS เป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงในระหว่างตั้งครรภ์
• การศึกษาพบความชุกและความรุนแรงของภาวะซึมเศร้าและความวิตกกังวลเพิ่มขึ้นในสตรีที่มีภาวะ PCOS
• การรักษาเน้นรูปแบบการดูแลแบบองค์รวม ให้ตระหนักเรื่องภาวะทางด้านจิตใจเพิ่มมากขึ้น และหลีกเลี่ยงเรื่อง weight stigma

เอกสารอ้างอิง

1. Teede, H., Tay, C. T., Laven, J. S., Dokras, A., Moran, L. J., Piltonen, T., Costello, M., Boivin, J., Redman, L. M., Boyle, J., Norman, R. J., Mousa, A., & Joham, A. E. (2023). Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. European Journal of Endocrinology, 189(2), G43–G64. https://doi.org/10.1093/ejendo/lvad096
2. Cheewadhanaraks S, Peeyananjarassri K, Choksuchat C. Clinical Diagnosis of Hirsutism in Thai Women. J Med Assoc Thai 2004;87:459.
3. Sheehan, M. T. (2004). Polycystic ovarian Syndrome: Diagnosis and management. Clinical Medicine & Research, 2(1), 13–27.
4. van Zuuren EJ, Pijl H. Hirsutism. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 Oct 20;151(42):2313-8
5. Pakornphadungsit K, Suchonwanit P, Sriphojanart T. Polycystic Ovary Syndrome in Dermatological Practice. Thai J Dermatol, 2016; 32: 240-254.
6. Gupta, M., & Mysore, V. (2016). Classifications of patterned hair loss: a review. Journal of Cutaneous and Aesthetic Surgery, 9(1), 3. https://doi.org/10.4103/0974-2077.178536

Combined oral contraceptive pills (COC): ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม

พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

ยาเม็ดคุมกำเนิดแบบฮอร์โมนรวม ประกอบไปด้วยฮอร์โมน estrogen และ progestin เป็นหนึ่งในวิธีการคุมกำเนิดแบบชั่วคราวที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย และเป็นที่นิยมในปัจจุบัน เนื่องจากหาซื้อได้ง่ายและราคาถูก

ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ขึ้นอยู่กับความสม่ำเสมอในการรับประทานยา โดยพบว่า ผู้หญิงที่ใช้ COC เป็นเวลา 1 ปี พบอัตราการตั้งครรภ์ได้ ประมาณ 9 ใน 100 คน

กลไกการออกฤทธิ์ของ COC  

1. ยับยั้งการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progestin ยับยั้งการหลั่ง luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่ หากออกฤทธิ์คู่กันจะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก hypothalamus ได้
2. Progestin ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
3. Progestin ทำให้มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
4. Progestin ทำให้ท่อนำไข่เคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งทำให้ไข่เคลื่อนผ่านได้ยาก

Estrogen ในร่างกาย มี 4 ชนิด ได้แก่

ที่มา: Hugh S. Taylor, Patricia Geraghty, The next generation of oral contraception: Advances in estrogens: OBG management

เนื่องจาก  estradiol   มี potency มากที่สุด จึงได้รับความนิยม มีการผลิตเป็น hormone สังเคราะห์แบบต่างๆ เช่น mestranol, ethinyl estradiol, estradiol valerate เป็นต้น

Estrogen ที่นิยมใช้ในยาคุมกำเนิดในปัจจุบัน คือ ethinyl estradiol และในปัจจุบัน มีการใช้ estrogen ตัวใหม่ คือ estetrol หรือ E4 ซึ่งมีข้อดีคือ มีการเลือกออกฤทธิ์จําเพาะตามเนื้อเยื่ออวัยวะต่าง ๆ (Natural Estrogen with Selective Tissue activity : NEST) ซึ่งส่งผลดีต่อช่องคลอด เยื่อบุโพรงมดลูก กระดูก และระบบไหลเวียนโลหิต และส่งผลเสียน้อยต่อตับและเต้านม หรือมะเร็งเต้านม นอกจากนี้ยังไม่ค่อยมี drug interaction กับยาในกลุ่มที่ผ่านตับที่เกี่ยวข้องกับ cytochrome 450 enzymes อีกด้วย

Progestin มี 4 generations ได้แก่

ที่มา : Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

Progestin รุ่นหลังๆ จะถูกพัฒนาให้ลด androgenicity ของ progestin ทำให้เพิ่ม SHBG และลด free testosterone ทำให้ช่วยลดการเกิดสิวและขนดกได้ดีกว่ารุ่นก่อน โดย progestin บางชนิดจะมีฤทธิ์ anti androgenic effect เช่น drospirenone เป็นต้น

ชนิดของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

COC มี 2 กลุ่ม ได้แก่ ​monophasic และ multiphasic pills

Monophasic pills คือ มีปริมาณฮอร์โมน estrogen + progestin ในปริมาณเท่ากันทุกเม็ดหรือมีระดับยาเป็นเป็นระดับเดียวกันในหนึ่งแผง

แบ่งตามปริมาณของ estrogen ซึ่งเป็น ethinyl estradiol (EE) เป็นดังนี้

very low dose EE 15-20 mcg

low dose EE 30-35 mcg

high dose EE > 50 mcg

Multiphasic pills คือ มีปริมาณฮอร์โมนแตกต่างกันเป็นหลายระดับในหนึ่งแผง เช่น 2 ,3 และ 4 ระดับ ใน biphasic, triphasicและ quadriphasic pills ตามลำดับ ฮอร์โมนที่แตกต่างกันเป็นได้ทั้ง estrogen, progestin หรือทั้งคู่ก็ได้ การทำแบบนี้เพื่อให้ระดับฮอร์โมนใกล้เคียงธรรมชาติที่สุด

ตัวอย่างยี่ห้อ COC ที่มีในประเทศไทย

Monophasic pills

Biphasic pills

Oillezz (22 active pills)

Triphasic pills

Tricilest (21 active pills)

Triquilar ED / Trigestrel (21 active pills)

Quadriphasic pills

Qlaira (26 active pills)

EV : estradiol valerate

รูปแบบการรับประทานยา

มีหลายรูปแบบ ได้แก่ 21/7, 24/4, extended cycle และ continuous cycle

ในยา 1 แผง อาจมี 21 เม็ด 24 เม็ด หรือ 28 เม็ด หากเป็นแบบ 21 เม็ด ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เป็นระยะเวลา 3 สัปดาห์และหยุด 1 สัปดาห์ เพื่อให้มีประจำเดือนออกมาเป็นปกติ (withdrawal uterine bleeding) หากเป็นแบบ 28 เม็ด ให้รับประทานติดต่อกันทุกวันเพื่อป้องกันการหลงลืม ซึ่ง 7 เม็ดสุดท้ายจะไม่มีฮอร์โมน อาจเป็นแป้ง วิตามิน หรือธาตุเหล็กแทน (Pill free interval)

ในแผง 28 เม็ด จะมี 2 regimen  คือ แบบ 21/7 และ 24/4 โดย จะมีเม็ดที่เป็น active pills 21 และ 24 เม็ดตามลำดับ ซึ่งเม็ดที่เหลือจะเป็นเม็ดแป้ง

21/7 เปรียบเทียบกับ  24/4  regimen คือ 24/4 จะมีช่วงที่มี active pills มากกว่า จะทำมาใน low หรือ very low dose COC เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเนื่องจากลด follicular development และลดผลข้างเคียงเลือดออกกะปริบกะปรอย

รูปแบบอื่นๆ ในการรับประทาน เช่น

Extended cycle คือ รับประทาน active pills ต่อเนื่อง 3 เดือน และเว้นให้มีประจำเดือน 1 สัปดาห์

Continuous cycle คือ รับประทาน active pills ต่อเนื่อง 1 ปี หรือมากกว่านั้น

การใช้แบบ extended cycle หรือ continuous cycle เหมาะกับผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง หรือ มีอาการปวดระหว่างรอบเดือนที่ใช้ยาแบบ 28-day cycleแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือยังไม่พึงพอใจ

ข้อดีอื่นๆ ของ COC นอกจากการคุมกำเนิด

ได้แก่ ลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ ช่วยความคุมรอบประจำเดือน ลดปริมาณเลือดประจำเดือน ลดปวดประจำเดือน จึงมีการใช้ COC ในการรักษา endometriosis, dysfunctional uterine bleeding, dysmenorrhea, Mittelschmerz, hypothalamic amenorrhea และอาจช่วยรักษาภาวะ premenstrual syndrome  และลดการเกิด functional cyst ได้ นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่ม bone density และอาจช่วยลดการเกิด atherosclerosis ได้

หลักการรับประทาน COC ตามแนวทางของ US Selected Practice recommendations for Contraceptive Use, 2016

หญิงทั่วไป : เริ่มวันที่1-5 ของประจำเดือน ถ้าเริ่มวันที่มากกว่า 5 จำเป็นต้อง back up method เช่น งดมีเพศสัมพันธ์ หรือใช้ถุงยางอนามัย เป็นเวลาอีก 1 สัปดาห์

กรณีขาดประจำเดือน (ไม่ใช่หลังคลอด) : สามารถเริ่มได้เลยร่วมกับ back up method 1 อาทิตย์

กรณีหลังคลอด (ให้นมบุตร) : ไม่ควรใช้ในช่วง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด เนื่องจากผลข้างเคียงการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และกระทบการหลั่งน้ำนม

กรณีหลังแท้ง : สามารถเริ่มภายใน 7 วันแรกหลังแท้งร่วมกับ back up method 1 สัปดาห์ ยกเว้นเริ่มทันทีหลังการแท้งไม่ต้อง back up method

เมื่อเปลี่ยนจากการคุมกำเนิดแบบอื่นมาเป็น COC

Intrauterine device (IUD) ควรเอาออกหลังจากเริ่มยาแล้ว 7 วันหรือ back up method 1 สัปดาห์

ในกรณีที่ใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถเริ่มใช้ COC ต่อได้เลย ยกเว้น กรณีที่ยาคุมฉุกเฉินมี UPA (Ulipristal acetate) ควรเริ่มหลังใช้ยาคุมฉุกเฉินมี UPA ไปแล้วอย่างน้อย 5 วัน

การคัดกรองก่อนเริ่ม COC

• CDC แนะนำว่าก่อนเริ่มรับประทานยา ควรมีการตรวจคัดกรองความดันโลหิต
• Genetic testing for VTE

โรค inherited clotting disorder ที่พบได้บ่อยคือ factor V leiden mutation ซึ่งถ่ายทอดแบบ Autosomal dominant ทั้งนี้อุบัติการณ์ในคนเชื้อสายเอเชียพบได้น้อยมาก อาจพิจารณาตรวจแค่ในกลุ่มที่มีประวัติครอบครัวเป็น VTE หรือ เคยมีประวัติ VTE มาก่อน

คำถามที่พบบ่อย ถ้าใช้ COC ขณะตั้งครรภ์ ทารกจะผิดปกติไหม ?

COC ไม่เพิ่มความเสี่ยงความผิดปกติโดยกำเนิดของทารก โดยพบทารกที่มีความผิดปกติได้ 2-3 % เท่ากับ ความเสี่ยงโดยทั่วไปของผู้ที่ไม่ได้ใช้ COC ดังนั้น หากทราบว่าตั้งครรภ์ขณะใช้ COC สามารถหยุดยา แล้วฝากครรภ์ต่อตามปกติ

Flowchart กรณีลืมรับประทาน COC

ที่มา: Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

ข้อระมัดระวัง การใช้ COC ในกลุ่มเสี่ยง

ที่มา: Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.

ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยของ COC 

1. Breakthrough bleeding

ในช่วงแรก จะมีการปรับตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้มีเลือดออกกะปริบกะปรอยได้ แต่หากมีเลือดออกหลังจากใช้มานาน โดยเฉพาะในกลุ่ม extended หรือ continuous regimen มักเป็นผลของ endometrial decidualization จาก progestin อาจลองหยุดยาเพื่อปล่อยให้มี withdrawal bleeding หรือใช้ short course estrogen เช่น conjugated estrogen 1.25 mg หรือ estradiol 2 mg ต่อวัน ต่อเนื่องเป็นเวลา 7วัน

1. Amenorrhea

ในกรณีที่ใช้ COC เป็นเวลานาน เป็นผลของ endometrial decidualizationจาก  progestin

ส่วนผลข้างเคียงที่มักเข้าใจผิดโดยผู้ป่วย คือ น้ำหนักขึ้น สิวขึ้น ซึ่งไม่ได้เกี่ยวข้องกับการใช้ COC และ COC ยังช่วยรักษาสิวและภาวะขนดกได้ด้วย

เมื่อไหร่จะสามารถหยุด COC ได้

เมื่อเข้าสู่วัยทอง โดยหากอายุ 50ปี อาจลองหยุด COC หรือตรวจ FSH โดยจะตรวจ Day 6 หรือ 7 ของ pill free week หาก FSH > 20 IU/L ถือว่าผู้ป่วยเข้าสู่วัยทองแล้ว อาจพิจารณาใช้ฮอร์โมนตามความเหมาะสม ( menopausal hormone therapy)

เอกสารอ้างอิง

1. Taylor HS, Fritz MA, Pal L, Seli E. Speroff’s clinical gynecologic and endocrinology and infertility. Ninth edition ed. Philadelphia, PA: Wolters Kluwer Philadelphia, PA; 2020.
2. Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Spong CY, et al. Contraception In : Williams Obstetrics. 26th ed. McGraw Hill; 2022. p. 671-673.
3. Berek JS, Novak E. Berek & Novak’s gynecology. 16th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2020.
4. P. Kathryn M. Curtis, M. Tara C. Jatlaoui, M. Naomi K. Tepper, P. Lauren B. Zapata, M. Leah G. Horton, M. Denise J. Jamieson, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR recommendations and reports Vol. 65 p. 22-30.
5. Camelia Davtyan, MD, FACP, Clinical Professor of Medicine, UCLA Comprehensive Health Program. Four Generations of Progestins in Oral Contraceptives. Proceedings of UCLA Healthcare -VOLUME 16 (2012)-
6. Hugh S. Taylor, Patricia Geraghty, The next generation of oral contraception: Advances in estrogens: OBG management
7. เอกสารประกอบบรรยาย เรื่อง Today’s game changer: What’s Novel Native Estrogen E4 with DRSP?
8. World Health Organization Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 5th edition 2015
9. Mathur, Ruchi & Levin, Olga & Azziz, Ricardo. (2008). Use of ethinylestradiol/drospirenone combination in patients with the polycystic ovary syndrome. Therapeutics and clinical risk management. 4. 487-92.
10. .Wikipedia contributors. Estrogen. Wikipedia, The Free Encyclopedia. November 9, 2023, 20:12 UTC. Available at: https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Estrogen&oldid=1184336587. Accessed November 11, 2023.

จัดทำโดย : นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : ผศ.พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ

ไวรัสตับอักเสบเป็นการติดเชื้อไวรัสที่ทำให้เกิดการอักเสบและความเสียหายต่อตับ ซึ่งไวรัสตับอักเสบเป็นหนึ่งในโรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ โดยปัจจุบันไวรัสตับอักเสบแบ่งเป็น 5 ชนิด คือ ไวรัสตับอักเสบ A, B, C, D และ E

ไวรัสตับอักเสบเอ (Viral hepatitis A)

เป็นอาร์เอ็นเอไวรัสขนาดเล็ก โดยมีระยะฟักตัว (incubation period) ประมาณ 28 วัน และแพร่เชื้อ (transmission) ผ่านทางน้ำและอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อโรค (fecal-oral route)⁽¹⁾

ปัจจุบันพบอุบัติการณ์น้อยลงมาก ความชุก (prevalence) ในปี 2021 อยู่ที่ 1.7 คนต่อประชากร 100,000 คน⁽²⁾ สาเหตุที่อุบัติการณ์ลดลง เนื่องจากมีการใช้วัคซีนที่มีประสิทธิภาพ

ลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) และการดำเนินโรค

ลักษณะอาการไม่จำเพาะจงเจาะ โดยมักมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง ตัวเหลือง ปัสสาวะสีเข้ม มีจำนวนน้อยมากที่มีภาวะแทรกซ้อนหรือกลายเป็นตับวายชนิดรุนแรง (fulminant hepatitis) โดยทั่วไปจะหายอย่างสมบูรณ์ภายใน 1-2 เดือน ไม่มีภาวะเรื้อรัง และไม่เป็นพาหะ

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยจะอาศัยลักษณะทางคลินิกร่วมกับการตรวจค่าการทำงานตับและ anti-HAV IgM ซึ่งจะขึ้นในช่วงแรกและค่อย ๆ ลดลงใน 2-3 เดือน ส่วน IgG จะขึ้นช้ากว่าแต่จะอยู่นานและเป็นภูมิคุ้มกันต่อไป

ผลต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

• ผลต่อมารดา (Maternal outcome)

มีการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอในช่วงไตรมาสสองและสามของการตั้งครรภ์ 13 คน พบว่า มี 8 คน (61.5%) มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและคลอดก่อนกำหนด โดยเฉลี่ยอายุครรภ์ตอนคลอดอยู่ที่ 34 สัปดาห์ ⁽³⁾

• ผลต่อทารก (Neonatal outcome)

การถ่ายทอดจากมารดาสู่ลูก (vertical transmission) ได้น้อยมาก และไม่ก่อให้เกิดความพิการแต่กำเนิด

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอสามารถหายได้เอง (self-limiting) ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการเป็นหลัก เช่น ให้น้ำอย่างเพียงพอ งดยาที่มีผลต่อตับ หลีกเลี่ยงกิจกรรมที่ต้องออกแรงมาก

Vaccination and immunization

Pre-exposure prophylaxis : ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) มีข้อแนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอในบุคคลต่อไปนี้⁽¹⁾

Post-exposure prophylaxis : CDC แนะนำให้ฉีด immunoglobulin 0.1 ml/kg IM หลังสัมผัสเชื้อโดยพบว่าหากฉีด immunoglobulin ใน 2 สัปดาห์หลังสัมผัสเชื้อประสิทธิภาพในการป้องกันอยู่ที่ 80-90% ⁽⁴⁾

ไวรัสตับอักเสบบี (Viral hepatitis B)

เป็นดีเอ็นเอไวรัสขนาดเล็ก โดยมีระยะฟักตัว (incubation period) ประมาณ 60 วัน และสามารถแพร่เชื้อได้ทั้งทางเลือด เพศสัมพันธ์ หรือการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก (Maternal to child transmission)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก⁽⁵⁾ พบว่า ใน ค.ศ. 2019 ทั่วโลก มีผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เรื้อรังรายใหม่ จำนวนประมาณ 1.5 ล้านคน และมีผู้เสียชีวิตด้วยไวรัสตับอักเสบ บี ประมาณ 820,000
คน/ปี

ส่วนสถานการณ์ไวรัสตับอักเสบในประเทศไทยความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ประมาณ ร้อยละ 4.5 ของประชากรที่เกิดก่อน พ.ศ. 2535 ซึ่งเป็นปีที่ประเทศไทยเริ่มมีนโยบายการฉีดวัคซีน ป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ให้ทารกแรกเกิดทุกราย ส่วนประชากรที่เกิดหลัง พ.ศ. 2535 พบอัตราความชุกของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เพียงร้อยละ 0.6 สะท้อนให้เห็นว่าการป้องกันโดยฉีดวัคซีนให้ทารกแรกเกิดส่งผลให้อุบัติการณ์การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ของประเทศไทยลดลงอย่างมาก⁽⁶⁾

คำแนะนำการตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบบีในสตรีตั้งครรภ์ โดย ACOG 2023⁽¹⁾

• ให้ตรวจคัดกรองด้วย HBsAg ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย โดยไม่คำนึงถึงประวัติการตรวจหรือประวัติวัคซีน (Strong recommendation, moderate-quality evidence)
• ตรวจ Triple panel screening (HBsAg, anti-HBs, total anti-HBc) สำหรับหญิงตั้งครรภ์ผู้ซึ่ง
  • ไม่มีประวัติยืนยันผลตรวจ Triple panel screening เป็นปกติหลังจากอายุ 18 ปี
  • ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบีไม่ครบ
  • เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

โดยกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี มี ดังนี้ ⁽⁷⁾

1.มีคู่นอนหลายคน

2.ผู้ใช้สารเสพติดเข้าทางหลอดเลือด

3.อยู่ร่วมบ้านหรือมีเพศสัมพันธ์กับผู้เป็นพาหะโรคไวรัสตับอักเสบบี

4.ทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

5.เจ้าหน้าที่หรือผู้ป่วยที่ทำงานอยู่ในโรงพยาบาล

6.ผู้ป่วยที่ฟอกไตทางเส้นเลือด

7.เจ้าหน้าที่ทางการแพทย์ที่สัมผัสกับเลือดผู้ป่วย

8.ผู้ที่อาศัยอยู่ในประเทศที่มีอุบัติการณ์ของโรคไวรัสตับอักเสบบีสูง

การวินิจฉัย (Diagnosis)

วินิจฉัยจากข้อมูลการตรวจเลือดดังนี้

• HBsAg บอกถึง การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี
• HBeAg บอกถึง ความสามารถในการแบ่งตัวของไวรัสตับอักเสบบี (viral replication)
• Anti HBc เป็นภูมิคุ้มกันที่เกิดจากการตอบสนองของร่างกายต่อไวรัสตับอักเสบบี บอกถึงการเคยติดเชื้อไวรัสบี
• Anti HBc-IgM พบในตับอักเสบเฉียบพลัน
• Anti HBc-IgG พบได้ทั้งในตับอักเสบเฉียบพลัน, เรื้อรัง หรือแม้แต่ผู้ที่ตรวจไม่พบเชื้อแล้ว
• Anti HBe พบหลังจากตรวจไม่พบ HBeAg ในเลือดแล้ว
• Anti HBs : พบหลังจากตรวจไม่พบ HBsAg ในเลือดแล้ว หรือ เป็นภูมิคุ้มกันต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี

โดยสามารถนำมาแปลผลเป็นผลการวินิจฉัยได้ ดังตาราง⁽¹⁾

การดำเนินโรค

เมื่อร่างกายเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จะมีการกระตุ้น immune system ทำให้ผู้ป่วยเกิดอาการของตับอักเสบเฉียบพลัน เช่น ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตัวตาเหลือง ปวดท้อง ชายโครงขวา ร่วมกับตรวจทางห้องปฏิบัติการพบลักษณะของ acute hepatocellular injury หรือ acute hepatocellular jaundice อย่างไรก็ดีในกรณีนี้ร่างกายของผู้ได้รับเชื้อมักจะสามารถ กำจัดไวรัส ออกไปได้และไม่เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เรื้อรัง (chronic HBV infection) ตามมา

ตรงกันข้ามการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่ไวรัสจะทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบ เรื้อรัง ส่งผลให้มีการสะสมของพังผืดตับ (liver fibrosis) และเกิดตับแข็งและมะเร็งตับตามมา

โดยปัจจัยหลัก ที่สัมพันธ์กับการดำเนินโรคว่าผู้ได้รับเชื้อจะเกิดการติดเชื้อแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ได้แก่ อายุ พบว่าหากได้รับเชื้อแบบ perinatal transmission โอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังสูงถึง 95% หากได้รับเชื้อขณะอายุ 1 – 5 ปี โอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังประมาณ 50% ตรงข้ามกับการได้รับเชื้อในวัย adulthood ที่อายุมากกว่า 20 ปี พบการติดเชื้อแบบเรื้อรังเพียง 5 – 10% เท่านั้น

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก

1. ปริมาณเชื้อไวรัส

ปริมาณเชื้อไวรัสหรือ viral load เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ส่งผลให้เกิดการติดเชื้อจากการไม่ตอบสนองต่อวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินของทารก (immunoprophylaxis failure) ^(8-9) โดยในทารกที่ได้รับวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินและคลอดจากมารดาที่มีระดับไวรัส 10^6-6.99 copies/mL ในช่วงก่อนคลอด จะมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 3.2 ระดับไวรัส 10^7-7.99 copies/mLจะมีอัตราการติดเชื้อร้อยละ 6.7 และจะเพิ่มสูงถึงร้อยละ 32 หากมารดามีระดับไวรัสมากกว่า 10⁸ copies/mL ดังนั้นการให้การรักษาเพิ่มเติมจึงควรแนะนำในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 10⁶ copies/mL หรือ 200,000 IU/mL เพื่อลดโอกาสเกิดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกให้ได้มากที่สุด

1. HBeAg

HBeAg มีความสัมพันธ์กับการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนไวรัสจึงบ่งชี้ถึงการมีระดับไวรัสสูง ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบ HBeAg ถึงแม้ทารกได้รับทั้งวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลินจะยังมีการติดเชื้อถึงร้อยละ 6-16 สำหรับทารกที่ไม่ได้รับวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน การติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจะมากถึงร้อยละ 70-90 ของมารดาที่ตรวจพบ HBeAg จากร้อยละ 10-30 ในรายที่ตรวจไม่พบ HBeAg

1. Infant immunoprophylaxis

คือ การที่ทารกแรกคลอดได้รับ HBIG และ hepatitis B vaccine ภายใน 12 ชั่วโมงหลังคลอด จะช่วยป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก โดยจะลดอัตราการติดเชื้อจากร้อยละ 25-90 เหลือร้อยละ 2.6-21 ในทารกที่ได้รับเฉพาะวัคซีน และเหลือเพียงร้อยละ 1-4 ในทารกที่ได้รับทั้งวัคซีนและอิมมูโนโกลบูลิน

1. ช่องทางการคลอด
   1. การคลอดทางช่องคลอดมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 8.1⁽¹⁰⁾
   2. การผ่าตัดคลอด มีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 9.7 ซึ่งไม่แตกต่างกันทางสถิติเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด⁽¹⁰⁾ ดังนั้นประโยชน์ของการผ่าตัดคลอดเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกจึงยังไม่ชัดเจน โดยเฉพาะหากทารกได้รับวัคซีนและ
      อิมมูโนโกลบูลินร่วมด้วยซึ่งจะลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อลงได้มากกว่าร้อยละ 90 ดังนั้นหลายองค์กรจึงยังไม่แนะนำให้ใช้วิธีการผ่าตัดคลอดเพื่อลดความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก
2. หัตถการระหว่างตั้งครรภ์

ในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับการทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัย (invasive prenatal diagnosis) ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อไปสู่ทารกในครรภ์ได้หากมีระดับไวรัสสูงมากกว่า 10⁷ IU/mL⁽¹¹⁾ แต่หลักฐานจากการศึกษายังไม่มากพอที่จะออกเป็นแนวปฏิบัติ The Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) จึงแนะนำให้ทำหัตถการเพื่อการวินิจฉัยตามข้อบ่งชี้ และให้ข้อมูลถึงโอกาสการติดเชื้อไปสู่ลูกที่สูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับไวรัสสูงกว่า 10⁷ IU/mL⁽⁷⁾

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ⁽⁶⁾

เมื่อพบหญิงตั้งครรภ์ได้รับวินิจฉัยเป็นผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ควรตรวจประเมินผู้ป่วย เพื่อเตรียมการดูแลรักษา โดยตรวจหา

1. ปริมาณไวรัสตับอักเสบ (HBV viral load) หรือ Hepatitis B envelope antigen (HBeAg)

สำหรับการตรวจหา HBeAg นั้น หากพบผลเป็นบวก บ่งชี้ว่าเชื้อไวรัสตับอักเสบบี อยู่ในระยะแบ่งตัว และผู้ติดเชื้อมักมีปริมาณไวรัสตับอักเสบบี สูง อันมีความเสี่ยงจะถ่ายทอดเชื้อ ไปยังลูกได้มาก หญิงตั้งครรภ์ที่ HBeAg เป็นบวก จำเป็นต้องให้รับยาต้านไวรัสเพื่อกดปริมาณไวรัสตับอักเสบบีให้ต่ำลง เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก

1. ระดับเอนไซม์ตับ (ALT)

เพื่อใช้ประกอบการพิจารณาว่าผู้ป่วยมีอาการตับอักเสบอยู่เดิมหรือไม่

1. การทำงานของไต (Creatinine)

ใช้ในการพิจารณาให้ยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสม

หลังจากทราบผลการประเมิน การดูแลหญิงตั้งครรภ์ มีรายละเอียดดังนี้

การดูแลมารดาก่อนคลอด (Antepartum)

• หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ที่ปริมาณ HBV viral load < 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นลบ สามารถฝากครรภ์ได้ตามปกติ เนื่องจากความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูก นั้นเกิดขึ้นได้น้อย และไม่จำเป็นต้องรับยาต้านไวรัส แต่ในระหว่างคลอด หญิงตั้งครรภ์รายดังกล่าว ยังคงต้องได้รับการดูแลเช่นเดียวกับหญิงตั้งครรภ์ที่มีปริมาณ HBV viral load > 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นบวก และจำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาต่อเนื่องกับแพทย์เฉพาะทางหลังคลอด
• หญิงตั้งครรภ์ที่มีปริมาณ HBV viral load > 200,000 IU/mL หรือ HBeAg เป็นบวก ให้พิจารณาให้ยาต้านไวรัส TDF เพื่อป้องกันการถ่ายทอดโรคไวรัสตับอักเสบ บี จากแม่สู่ลูก โดยก่อนสั่งยา ต้องพิจารณาข้อห้ามและข้อควรระมัดระวังในการใช้ยา ได้แก่ มีประวัติแพ้ยา ผู้ป่วยที่มีภาวะโรคไต ผู้ป่วยที่มีโรคกระดูกพรุน (osteoporosis) หากไม่มีข้อห้าม ให้สั่งยา
  • Tenofovir Disoproxil Fumarate (TDF) ขนาด 300 mg รับประทาน วันละ 1 ครั้ง
  • โดยให้เริ่มรับประทานเมื่ออายุครรภ์ครบ 28 – 32 สัปดาห์ และให้ต่อเนื่องไปจนครบ 4 สัปดาห์หลังคลอด จึงหยุดยา
  • กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มาฝากครรภ์ช้า ควรคัดกรองและประเมินผู้ป่วยโดยเร็ว หากพบว่า มีข้อบ่งชี้ต้องได้รับยา TDF และหญิงตั้งครรภ์รายดังกล่าวยังไม่เข้าสู่ระยะคลอด ให้สามารถเริ่มยาได้ทันที
  • ยา TDF อาจทำให้มีอาการ New-onset or worsening renal impairment ดังนั้นควรตรวจระดับ Creatinine หลังเริ่มให้ยาเป็นระยะเวลา 1 เดือน หากพบหรือสงสัยว่าผู้ป่วยมีการทำงานของไตผิดปกติ ควรส่งต่อเพื่อให้อายุรแพทย์ดูแลอย่างเหมาะสมต่อไป
  • ยา TDF อาจมีอาการข้างเคียงบางประการที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูกหรือท้องเสีย มีไข้ ปวดเมื่อย ไอ อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ หรือปวดหลัง เป็นต้น
• Vaccination : แนะนำให้ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี ระหว่างตั้งครรภ์ในกลุ่มเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ดังที่กล่าวไปข้างต้น
• สามีหรือคู่นอน : ประเมินสถานะการติดเชื้อและภูมิคุ้มกัน หากยังไม่มีภูมิ แนะนำให้ฉีดวัคซีน

การดูแลมารดาระหว่างคลอด (Intrapartum)

ปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานการคลอดด้วยวิธีผ่าตัดคลอด ช่วยลดความเสี่ยงของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี จากแม่สู่ลูกได้ ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจึงสามารถทำการคลอดได้ทั้งวิธีการคลอดตามปกติหรือผ่าคลอดเมื่อมีข้อบ่งชี้ อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการทำหัตการช่วยคลอดโดยไม่จำเป็น เช่น การคลอดโดย vacuum หรือ forceps เป็นต้น

การดูแลมารดาหลังคลอด (Postpartum)

• ในช่วงหลังคลอด มารดาที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี ยังต้องได้รับยา TDF ขนาด 300 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์หลังคลอด จึงหยุดยา
• หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ ควรตรวจดูระดับ ALT เพื่อดูการทำงานของเซลล์ตับ
  • หากพบมีระดับ ALT สูงกว่าค่า upper normal limit ให้ส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้อายุรแพทย์ดูแลโดยเร็ว
  • หากระดับ ALT ปกติ ควรให้คำแนะนำถึงความเสี่ยงจากการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และแนะนำให้รับการตรวจรักษาต่อเนื่องโดยอายุรแพทย์ เพื่อลดการเกิดภาวะตับแข็งและมะเร็งตับในอนาคต
• หลังคลอดสามารถให้นมบุตรได้ตามปกติ โดยการให้นมบุตรไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูก และกินรับประทานยา TDF ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการให้นมบุตร

แนวทางการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี จาก National Guideline on Elimination of Viral Hepatitis B&C and Elimination of Mother-to-child Transmission of Hepatitis B Virus 2023⁽⁶⁾

ไวรัสตับอักเสบซี (Viral hepatitis C)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

ในปี ค.ศ.2021 พบจำนวนเคสผู้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) ในประเทศสาธารณรัฐอเมริกา จำนวน 5023 ราย ซึ่งเพิ่มขึ้น 5% เมื่อเทียบกับปี ค.ศ.2020 สืบเนื่องมาจากการเปลี่ยนแนวทางการคัดกรองของ CDC เมื่อปี ค.ศ.2020 ทีมีความไวและความแม่นยำมากขึ้น⁽¹²⁾

การดำเนินโรค⁽¹³⁾

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) คือการติดเชื้อในช่วง 6 เดือนแรกหลังสัมผัสเชื้อ โดย 75% มักไม่มีอาการ ในกรณีที่มีอาการ จะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ปวดท้องชายโครงขวา การติดเชื้อในระยะฉับพลัน (acute hepatitis C) 15-45% จะหายได้เองภายใน 6 เดือน ในกลุ่มที่ไม่หายเองจะกลายเป็นผู้ป่วยเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะเรื้อรัง (chronic hepatitis C)

ผู้ป่วยเชื้อไวรัสตับอักเสบซีระยะเรื้อรัง (chronic hepatitis C) ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ หากไม่ได้รักษาจะส่งผลให้ 15-30% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้กลายเป็นโรคตับแข็ง (cirrhosis) ภายใน 20 ปี และหากผู้ป่วยตับแข็งไม่ได้รับการรักษาจะกลายเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma (HCC) 27% ส่วนในกลุ่มโรคตับแข็ง (cirrhosis) ที่ได้รับการรักษาจะมีเพียง 5% ที่กลายเป็นมะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma (HCC)

ผลของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ต่อการตั้งครรภ์ (Pregnancy outcome)

Low birth and FGR

มีการศึกษาพบว่าไวรัสตับอักเสบซีสัมพันธ์กับทารกน้ำหนักตัวน้อยและทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction)⁽¹⁴⁾ ดังนั้น The Society of Maternal Fetal Medicine (SMFM) จึงแนะนำให้ประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ (fetal growth) ในช่วงไตรมาสสาม (GRADE 2C)⁽¹³⁾

Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP)

โดยทั่วไปหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี มีโอกาสเป็น Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) 0.2-0.5% ในขณะที่พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี มีโอกาสเป็น Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) สูงขึ้นถึง 20 เท่าเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่ได้ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี⁽¹⁵⁾ ดังนั้นจึงมาคำแนะนำดังนี้

• AASLD2022⁽¹⁶⁾ : ในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และมีอาการคันหรือเหลือง ให้นึกถึงภาวะ Intrahepatic cholestasis of pregnancy (ICP) ควรตรวจเพิ่มเติมโดยการเจาะ AST, ALT และ serum bile acids (I,B)
• SMFM 2021⁽¹³⁾ : แนะนำให้ตรวจคัดกรองไวรัสตับอักเสบในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP) (GRADE 2C)

ปัจจัยที่มีผลต่อการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก

ทั่วไปอัตราการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) อยู่ที่ 5-15% โดยปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการแพร่เชื้อมีดังนี้

1. การติดเชื้อ HIV ร่วมด้วย (HIV co-infection)

จากการศึกษาพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ซี และผล HIV เป็นลบ ความเสี่ยงต่อการเกิดการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) อยู่ที่ 5.8% ขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี และผล HIV เป็นบวก อยู่ที่ 10.8% หรือเพิ่มประมาณ 2 เท่า โดยกลไกอาจจะอธิบายได้จากการติดเชื้อ HIV ทำให้ภูมิคุ้มกันต่ำ HCV viral load จึงมีปริมาณมากขึ้น⁽¹⁷⁾

1. HCV RNA

พบว่าการแพร่เชื้อจากแม่สู่ลูกขณะตั้งครรภ์ (vertical transmission) ส่วนใหญ่เกิดในรายที่ผล HCV RNA เป็นบวก ขณะที่จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าในกลุ่มที่ผล HCV RNA เป็นลบ มีเด็กเพียง 1 จาก 473 รายที่ถูกวินิจฉัยว่าติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี จากมารดา⁽¹⁷⁾

การคัดกรอง (Screening)

หลังจากเปลี่ยนแนวทางการคัดกรองไวรัสตับอักเสบซี ความชุก (Prevalence) ของการตรวจพบผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี เพิ่มขึ้นถึง 161% ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา เพราะการคัดกรองแบบเดิมที่คัดกรองเพียงในรายที่มีความเสี่ยง ส่งผลให้พลาดการวินิจฉัยไวรัสตับอักเสบซี ถึงประมาณ 50% ดังนั้นจึงมาคำแนะนำในการคัดกรองดังนี้

• ACOG2023⁽¹⁾ : การคัดกรองและรักษาไวรัสตับอักเสบซี ควรทำก่อนตั้งครรภ์ถ้าเป็นไปได้ (Strong recommendation, moderate-quality evidence)
• SMFM202⁽¹³⁾1 : คัดกรองไวรัสตับอักเสบซี โดยการตรวจ anti-HCV antibody ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย (GRADE 1B)

โดยการคัดกรองจะเจาะ

1. Anti-HCV antibody : จะตรวจพบ 2-6 เดือนหลังติดเชื้อและคงอยู่นานตลอดชีวิต
2. HCV RNA : สามารถตรวจพบ 1-3 สัปดาห์หลังติดเชื้อ เป็นตัวที่บ่งบอกถึง active infection

และนำมาแปลผลได้ดังตาราง

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี

• ตรวจเลือดเพิ่มเติม
  1. ค่าการทำงานของตับ (liver function test) : เพื่อดูการทำงานของตับ
  2. เกล็ดเลือด (platelet) และ Prothrombin time
  3. HCV genotype
  4. คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• ฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบเอและบี

เนื่องจากหากติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเอหรือบี ร่วมด้วยจะส่งผลให้เกิดการทำลายเซลล์ตับที่มากขึ้น⁽¹⁸⁾

• หลีกเลี่ยงการดื่มแอลกอฮอล์, การใช้ของใช้ส่วนตัวร่วมกันและการใช้เข็มร่วมกัน
• ในปัจจุบันยังไม่มียาต้านไวรัสที่อนุญาตให้ใช้ระหว่างตั้งครรภ์
• ลดการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก
  1. หัตถการระหว่างตั้งครรภ์

ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่างการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis) กับการเพิ่มโอกาสการเกิด vertical transmission⁽¹⁹⁾ แต่ยังไม่มีการศึกษาใน prenatal testing อื่นๆ เช่น chorionic villus sampling ดังนั้น แนะนำให้หากหญิงตั้งครรภ์จำเป็นต้องทำ prenatal diagnosis ผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลถึงความเสี่ยงต่อการเกิด vertical transmission (GRADE2C)⁽¹³⁾

• 1. ช่องทางการคลอด

การผ่าตัดคลอดไม่ได้ช่วยลดโอกาสการเกิด vertical transmission

• 1. หัตถการระหว่างคลอด

พบว่าการที่น้ำเดินมากกว่า 6 ชม.⁽²⁰⁾, internal fetal monitoring⁽²⁰⁾ และการตัดฝีเย็บ(episiotomy)⁽²¹⁾ เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด vertical transmission ดังนั้นจึงแนะนำให้หลีกการทำหัตถการเหล่านี้ ถ้าไม่จำเป็น (GRADE2B)⁽¹³⁾

• 1. การให้นมบุตร

พบว่าการให้นมบุตรไม่ได้ส่งผลเสี่ยงต่อการเกิด vertical transmission จึงแนะนำให้นมบุตรได้ตามปกติ ยกเว้นหัวนมแตกหรือมีเลือดออก⁽²²⁾

ไวรัสตับอักเสบดี (Viral hepatitis D)⁽²³⁾

เป็นไวรัสที่ต้องการไวรัสตับอักเสบบี ในการจำลองแบบ (replication) ดังนั้นไวรัสตับอักเสบดี จะเกิดร่วมกับการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี เท่านั้น จึงแพร่เชื้อผ่านทางเลือดเหมือนกัน

ความชุก (Prevalence)

โดยมีความชุก (Prevalence) อยู่ประมาณ 5% ของจำนวนผู้ป่วยโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง

การคัดกรอง (Screening)

ไม่มีคำแนะนำให้คัดกรองเป็นกิจวัตร

การรักษา (Treatment)

รักษาโดยการให้ยา Interferon alpha และ interferon pegylated ซึ่งยาทั้ง 2 ตัวเป็นข้อห้ามในระหว่างการตั้งครรภ์ ดังนั้นการป้องกันไวรัสตับอักเสบดี ทำได้โดยการฉีดวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบบี

ไวรัสตับอักเสบอี (Viral hepatitis E)⁽²⁴⁾

พบผู้ป่วยติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอี ทั่วโลก ประมาณ 20 ล้านคน ต่อปี และมีอาการ 3.3 ล้านคน หรือคิดเป็นเปอร์เซ็นต์ 16.5% แพร่เชื้อผ่านทางน้ำและอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อโรค (fecal-oral route)

หากติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์มีโอกาสมีการดำเนินโรคที่ร้ายแรงจนนำไปสู่ ตับอักเสบชนิดร้ายแรง (fulminant hepatitis)

การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบอีสามารถหายได้เอง (self-limiting) ดังนั้นการรักษาจึงเป็นการรักษาตามอาการเป็นหลัก แต่ควรพิจารณาให้นอนโรงพยาบาลในรายที่เป็นหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการ

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนป้องกันไวรัสตับอักเสบอี

เอกสารอ้างอิง

1. Viral Hepatitis in Pregnancy: ACOG Clinical Practice Guideline No. 6. Obstetrics & Gynecology 142(3):p 745-759, September 2023. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000005300
2. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis A surveillance 2021. สืบค้น 18 พฤศจิกายน 2566. จาก https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2021surveillance/hepatitis-a.htm
3. Elinav E, Ben-Dov IZ, Shapira Y, Daudi N, Adler R, Shouval D, et al. Acute hepatitis A infection in pregnancy is associated with high rates of gestational complications and preterm labor. Gastroenter- ology 2006;130:1129–34. doi: 10.1053/j.gastro.2006.01.007
4. Nelson NP, Weng MK, Hofmeister MG, Moore KL, Doshani M, Kamili S, Koneru A, Haber P, Hagan L, Romero JR, Schillie S, Harris AM. Prevention of Hepatitis A Virus Infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020 Jul 3;69(5):1-38. doi: 10.15585/mmwr.rr6905a1.
5. World Health Organization. Hepatitis B. สืบค้นเมื่อ 19 พฤศจิกายน 2566. จาก
   https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b
6. National Guideline on Elimination of Viral Hepatitis B&C and Elimination of Mother-to-child Transmission of Hepatitis B Virus. (2023). แนวทางการตรวจคัดกรองและรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง, บทที่ 1 ความเป็นมา. (น.3). สำนักพิมพ์บริษัท เอส.บี.เค.การพิมพ์ จำกัด
7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Dionne-Odom J, Tita AT, Silverman NS. #38: Hepatitis B in pregnancy screening, treatment, and prevention of vertical transmission. Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):6-14. doi: 10.1016/j.ajog.2015.09.100.
8. Singh AE, Plitt SS, Osiowy C, Surynicz K, Kouadjo E, Preiksaitis J, et al. Factors associated with vaccine failure and vertical transmission of hepatitis B among a cohort of Canadian mothers and infants. J Viral Hepat 2011;18:468-73.
9. Zou H, Chen Y, Duan Z, Zhang H, Pan C. Virologic factors associated with failure to passive-active immunoprophylaxis in infants born to HBsAg-positive mothers. J Viral Hepat 2012;19:e18-25.
10. Wang Jianshe. Effect of delivery mode on maternal-infant transmission of Hepatitis B virus by immunoprophylaxis. Chinese Medical Journal 2002 vol.115 No.10:1510-1512.
11. Yi W, Pan CQ, Hao J, Hu Y, Liu M, Li L, et al. Risk of vertical transmission of hepatitis B after amniocentesis in HBs antigen-positive mothers. J Hepatol 2014;60:523-9.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Hepatitis C surveillance 2021. สืบค้น 19 พฤศจิกายน 2566. จาก https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/2021surveillance/hepatitis-c.htm
13. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Electronic address: pubs@smfm.org; Dotters-Katz SK, Kuller JA, Hughes BL. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #56: Hepatitis C in pregnancy-updated guidelines: Replaces Consult Number 43, November 2017. Am J Obstet Gynecol. 2021 Sep;225(3):B8-B18. doi: 10.1016/j.ajog.2021.06.008.
14. Huang QT, Hang LL, Zhong M, Gao YF, Luo ML, Yu YH. Maternal HCV infection is associated with intrauterine fetal growth disturbance: a meta-analysis of observational studies. Medicine (Baltimore) 2016;95: e4777.
15. Wijarnpreecha K, Thongprayoon C, Sanguankeo A, Upala S, Ungprasert P, Cheungpasitporn W. Hepatitis C infection and intrahepatic cholestasis of pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 2017;41:39–45.
16. The American Association for the Study of Liver Disease and the Infectious Diseases Society of America Present. HCV Guidance.Oct 2022.
17. Benova L, Mohamoud YA, Calvert C, Abu-Raddad LJ. Vertical trans- mission of hepatitis C virus: systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis 2014;59:765–73.
18. National Center for Immunization; Respiratory Diseases. Recom- mended adult immunization schedule for ages 19 years or older, United States, 2021.
19. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, et al. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can 2014;36:648–53.
20. Mast EE, Hwang LY, Seto DS, et al. Risk factors for perinatal trans- mission of hepatitis C virus (HCV) and the natural history of HCV infection acquired in infancy. J Infect Dis 2005;192:1880–9.
21. Garcia-Tejedor A, Maiques-Montesinos V, Diago-Almela VJ, et al. Risk factors for vertical transmission of hepatitis C virus: a single center expe- rience with 710 HCV-infected mothers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2015;194:173–7.
22. Workowski KA, Bolan GA; Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015;64:1–137.
23. World Health Organization. Hepatitis D. สืบค้นเมื่อ 25 พฤศจิกายน 2566. จาก
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-d
24. World Health Organization. Hepatitis D. สืบค้นเมื่อ 25 พฤศจิกายน 2566. จาก
    https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-e