Lectures/Topics

การอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกเพื่อทำนายการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม
Using Cervical Length Measurement for Spontaneous Preterm Birth Prediction among Women with Threatened Preterm Labor

จัดทำโดย พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

การคลอดก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การคลอดระหว่างอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึง 36 สัปดาห์ 6 วัน ซึ่งพบว่าเป็นปัญหาที่เพิ่มมากขึ้นในปัจจุบัน ดังเช่นมีรายงานในประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ตั้งแต่ปีค.ศ. 2018 จนถึงปีค.ศ. 2019 จากร้อยละ 0.02 เป็นร้อยละ 10.23 ตามลำดับ(1)

โดยพบว่าไม่มีสาเหตุที่ชัดเจน หรืออาจเกิดได้จาก 3 สาเหตุดังต่อไปนี้ ได้แก่ ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด การให้คลอดก่อนกำหนดเนื่องจากภาวะความผิดปกติของทารก และ ครรภ์แฝด สำหรับภาวะการคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองและไม่สามารถอธิบายสาเหตุการเกิดได้นั้น อาจจะมีภาวะความผิดปกติของการตั้งครรภ์ร่วมด้วย ได้แก่ มดลูกที่ขยายขนาดและโตมาก (uterine overdistension) จากภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก, ภาวะปากมดลูกผิดปกติ เช่น ภาวะปากมดลูกหลวม (cervical incontinence) หรือมีการติดเชื้อ เช่น colonization of group B streptococcus (GBS) หรือมีการติดเชื้อในมารดาและทารกซึ่งก็จะเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดได้ เป็นต้น(1, 2)

ทั้งนี้การคลอดก่อนกำหนดมีผลกระทบต่อทารก อาจทำให้เสียชีวิตตั้งแต่แรกเกิด หรือมีภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ทารกแรกคลอดต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น เช่น ความผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ (respiratory distress syndrome; RDS), ภาวะลำไส้อักเสบ (necrotizing enteritis), ภาวะจอประสาทตาผิดปกติในทารกแรกเกิดก่อนกำหนด (retinopathy of prematurity; ROP) เป็นต้น หรืออาจมีความพิการและทุพพลภาพตลอดชีวิต เช่น ภาวะสมองพิการ (cerebral palsy), การรับรู้บกพร่องรวมถึงพฤติกรรมทางสังคมบกพร่อง (cognitive impairment and behavior or social deficits)(3)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการ

วิธีการคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นเองโดยไม่มีอาการมีหลายวิธี ได้แก่ การใช้ประวัติครรภ์ก่อนหน้าที่เคยคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ หรือ 37 สัปดาห์ และการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก หรือการตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกซึ่งใช้กันแพร่หลายแต่ไม่ได้ช่วยป้องกันหรือลดอัตราการคลอดก่อนกำหนด การคัดกรองเหล่านี้มีความสำคัญเนื่องจากนำไปสู่แนวทางการป้องกันในสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงได้ ได้แก่ การใช้โปรเจสเตอโรน (progesterone) ทั้งแบบสอดทางช่องคลอดและแบบฉีดเข้ากล้ามเนื้อ การเย็บผูกปากมดลูก (cervical cerclage) และการพยุงปากมดลูกด้วยซิลิโคน (cervical pessary)

การคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนดด้วยการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เป็นวิธีที่มีความสำคัญในการช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดได้ ซึ่งการนำวิธีการคัดกรองนี้มาใช้จริงในชีวิตประจำวันยังคงมีการถกเถียงกันว่าควรวัดความยาวปากมดลูกเฉพาะในรายที่มีความเสี่ยง (contingent cervical length screening) หรือวัดความยาวปากมดลูกแบบทุกราย (universal cervical length screening) อย่างไรก็ตามเมื่อตรวจอัลตราซาวด์แล้วพบภาวะปากมดลูกสั้น การให้โปรเจสเตอโรนแบบสอดทางช่องคลอดในเวลาที่เหมาะสมจะสามารถช่วยลดภาวะคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด (transvaginal ultrasound; TVS) เพื่อวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทุกรายที่มีอายุครรภ์ระหว่าง 18 ถึง 24 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองภาวะคลอดก่อนกำหนด และให้โปร เจสเตอโรนแบบสอดช่องคลอดในกรณีที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่าหรือเท่ากับ 25 มิลลิเมตร(1)

การทำนายการคลอดก่อนกำหนดในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) ในสตรีครรภ์เดี่ยวพบประมาณร้อยละ 15 ของสตรีตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยมีอาการท้องเเข็งถี่สม่ำเสมอ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ซึ่งการดูแลรักษามักให้นอนโรงพยาบาลเพื่อสังเกตอาการท้องแข็งที่ถี่ขึ้น ซึ่งอาจทำให้ปากมดลูกเปิดเพิ่มขึ้น และนำไปสู่การคลอดก่อนกำหนดได้ อย่างไรก็ตามพบว่าร้อยละ 25-45 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและมีปากมดลูกเปิดเล็กน้อยสามารถหายจากภาวะนี้เองได้ และร้อยละ 76 สามารถคลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนด จากข้อมูลดังกล่าวมีผลอย่างยิ่งต่อการตัดสินใจรวมไปถึงค่าใช้จ่ายในการรักษา และสิ่งสำคัญสูงสุดคือผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ตามมา ดังนั้นจึงมีความพยายามในการค้นหาวิธีการทำนายว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเหล่านี้รายใดมีโอกาสที่จะเกิดการคลอดก่อนกำหนด และเป็นข้อมูลสนับสนุนในการให้การรักษาต่อไป(3)

วิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนด

1. การตรวจ fetal fibronectin: fetal fibronectin คือ extracellular matrix glycoprotein ที่พบในน้ำคร่ำและชั้น decidua ซึ่งพบว่าการตรวจพบ fetal fibronectin ที่ปากมดลูกหรือช่องคลอดสูงกว่า 50 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตรหลังอายุครรภ์ 22 สัปดาห์สัมพันธ์กับอัตราการคลอดก่อนกำหนดที่สูงขึ้น สามารถบอกความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน อย่างไรก็ตามบางการศึกษาพบว่าไม่ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายเมื่อใช้ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก(4) อีกทั้งจากการศึกษาชนิด systematic review และ cost analysis ของการศึกษาวิจัยแบบ RCT จำนวน 5 การศึกษา ไม่พบประโยชน์หรือความแตกต่างในการใช้ fetal fibronectin ในการทำนายการคลอดก่อนกำหนด และจากการศึกษาวิจัยแบบ RCT เปรียบเทียบการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อวัดความยาวปากมดลูกก็ไม่พบว่าช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการทำนายการคลอดก่อนกำหนดเช่นกัน นอกจากนี้การวัดปริมาณ fetal fibronectin จะมีประสิทธิภาพลดลงหลังจากการตรวจภายใน การมีเพศสัมพันธ์ การมีเลือดออกในช่องคลอด การใช้สารหล่อลื่น เช่น สบู่ เป็นต้น ดังนั้นการใช้ fetal fibronectin เพื่อการทำนายการคลอดก่อนกำหนด ต้องเน้นย้ำเรื่องการเก็บสิ่งส่งตรวจว่าควรเก็บก่อนการตรวจภายใน
2. การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อวัดความยาวปากมดลูก (cervical length measurement): การมีปากมดลูกสั้นเป็นความเสี่ยงที่จะทำให้คลอดก่อนกำหนดได้ ในปี ค.ศ. 2016 มีการศึกษาชนิด meta-analysis ของการวิจัยแบบ RCT จำนวน 3 การศึกษา(4) โดยการศึกษาแรกมีสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวทั้งหมด 287 รายที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์จนถึง 35 สัปดาห์ 6 วัน โดยสตรีตั้งครรภ์จำนวน 145 รายจะถูกสุ่มให้มีการวัดความยาวปากมดลูกร่วมกับการให้ความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก และสตรีตั้งครรภ์จำนวน 142 รายจะถูกสุ่มให้ไม่ได้วัดความยาวปากมดลูกและไม่มีความรู้เกี่ยวกับความยาวปากมดลูก พบว่ากลุ่มที่ได้วัดความยาวปากมดลูกมีอัตราการคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ น้อยกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ผลลัพธ์ของทารกแรกคลอด (neonatal outcome) ไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่มการศึกษา(4,5)

มีการนำการวัดความยาวปากมดลูกมาใช้เพื่อที่จะลดจำนวนวันในการนอนโรงพยาบาลในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด โดยจะให้ยายับยั้งการคลอด (tocolysis) ร่วมกับยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (corticosteroids) ในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร(6) หรือกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกน้อยกว่า 15 มิลลิเมตร (7) และในกลุ่มที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่านี้ก็จะถูกจำหน่ายจากโรงพยาบาล และการศึกษาของ Palacio และคณะ จะจำหน่ายผู้ป่วยหลังจาก 12 ชั่วโมง หากมีความยาวปากมดลูกมากกว่า 25 มิลลิเมตร(6)

มีการนำวิธีการทำนายการคลอดก่อนกำหนดหลายวิธีมาใช้ร่วมกัน ได้แก่ การตรวจ fetal fibronectin และการวัดความยาวปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด พบว่าการใช้ fetal fibronectin ร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูกที่มากกว่า 20 มิลลิเมตร จะมีผลต่อจำนวนวันของการตั้งครรภ์ต่อไปได้นานกว่า แต่ทั้งนี้พบว่า fetal fibronectin จะไม่มีผลต่อการทำนายระยะเวลาการคลอดก่อนกำหนดในรายที่มีความยาวปากมดลูกมากกว่า 30 มิลลิเมตร

การเปรียบเทียบข้อได้เปรียบและเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูกเปรียบเทียบกับการตรวจ fetal fibronectin

ข้อได้เปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

• • ทำได้ในกรณีมีเลือดออกจากช่องคลอด
  • ทำได้หลังมีเพศสัมพันธ์
  • ทำได้หลังการตรวจภายใน
  • ทำได้ในรายที่มีน้ำเดินไปแล้ว
  • ทราบผลได้ทันที
  • สามารถตรวจซ้ำได้ใน 24-48 ชั่วโมง

ข้อเสียเปรียบของการวัดความยาวปากมดลูก

• ต้องใช้เครื่องอัลตราซาวด์และมีบุคลากรที่ผ่านการฝึกวัดความยาวปากมดลูกมาแล้ว

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)(2)

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยวที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังต่อไปนี้ (แผนภาพที่ 1)

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

1. กรณีปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 3 เซนติเมตร: พิจารณาเก็บ specimen เพื่อส่งตรวจ fetal fibronectin ก่อนการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อวัดปากมดลูก (TVCL)
   1. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 20 มิลลิเมตร: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
   2. กรณีปากมดลูกยาว 20-30 มิลลิเมตร: ให้ส่ง specimen ตรวจ fetal fibronectin และรอผล
      1. กรณีผล fetal fibronectin positive: น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor likely) ให้พิจารณา admit และดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
      2. กรณี fetal fibronectin negative: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โดยค่าทำนายผลลบสูงถึงร้อยละ 98-100 (ร้อยละ 98-100 ไม่คลอดภายใน 7-14 วัน) พิจารณาให้

• สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
• หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
• และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
• โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ
  1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่าเท่ากับ 30 มิลลิเมตร: ไม่น่าจะคลอดก่อนกำหนด (preterm labor unlikely) โอกาสที่จะคลอดใน 7 วัน น้อยกว่าร้อยละ 5 พิจารณาให้
• สังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง
• หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
• และนัดติดตาม 1-2 สัปดาห์
• โดยให้เฝ้าระวังอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และติดต่อรพ. หากมีอาการ

ครรภ์เดี่ยวอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

• ไม่จำเป็นต้องให้ tocolysis หรือ corticosteroids
• ให้ admit เพื่อ observe progression of labor

แนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาเพื่อคัดกรองสตรีตั้งครรภ์แฝด (twin pregnancy) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)

การสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์แฝดที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดโดยไม่มีภาวะน้ำเดิน ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด และสภาวะของมารดาและทารกปกติ มีรายละเอียดดังนี้

ครรภ์แฝดอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์

1. กรณีปากมดลูกยาวมากกว่า 35 มิลลิเมตร: ให้สังเกตอาการ 4-6 ชั่วโมง หากตรวจภายในซ้ำแล้วพบว่าไม่มีปากมดลูกเปิด และไม่มีปากมดลูกบางลง พิจารณาให้กลับบ้านได้
2. กรณีปากมดลูกยาวน้อยกว่า 25 มิลลิเมตร: มีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูง พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
3. กรณีปากมดลูกยาว 25-35 มิลลิเมตร: ให้ตรวจ fetal fibronectin
   • กรณีผล fetal fibronectin positive: พิจารณาให้การดูแลรักษาแบบการคลอดก่อนกำหนด
   • กรณีผล fetal fibronectin negative: สามารถสังเกตอาการ 6-12 ชั่วโมง หากไม่มีอาการเปลี่ยนแปลงสามารถให้กลับบ้านได้(4-7)

ครรภ์แฝดอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์

• ให้การดูแลรักษาตามแนวทางเหมือนสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการสืบค้นและการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์เดี่ยว (singleton) ที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) โดยการตรวจภายในร่วมกับการวัดความยาวปากมดลูก และ/หรือการตรวจ fetal fibronectin(2)

เอกสารอ้างอิง

1. Williams Obsterics. 26^th edition. Chapter 45: Preterm Birth; p783. Uterine distension induces preterm labor immediated by inflamation: Adams Waldorf KM, Singh N, Mohan AR, et al.
2. Uptodate. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment: Charles J Lockwood, MD, MHCM.2023.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists; Prediction an dprevention of spontaneous preterm birth. 2021;234:138:e65-e90.
4. Chiossi G, Saade GR, Sibai B, Berghella V. Using Cervical Length Measurement for Lower Spontaneous Preterm Birth Rates Among Women With Threatened Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2018;132:102-106.
5. Lee Reicher ea. Cervical Assessment for Predicting Preterm Birth – Cervical Length and Beyond. J Clin Med Res. 2021;627.
6. Ness A VJ, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2007:426e1-7.
7. Alfirevic Z, Allen-Coward H, Molina F, Vinuesa CP, Nicoladies K. Targeted therapy for threatened preterm labor based n sonographic measurement of the cervical length: a randomized controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;29:47-50

นพ.ยศกร พรเกษมศาสตร์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ.อุบล แสงอนันต์

คำจำกัดความ (Definition)

ภาวะแท้งซ้ำ (recurrent pregnancy loss: RPL) ในอดีตนั้นหมายถึง การแท้งบุตรขณะที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ติดต่อกันตั้งแต่ 3 ครั้งเป็นต้นไป โดยไม่รวมถึงการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก การตั้งครรภ์นอกมดลูก และการล้มเหลวในการฝังตัวหลังจากการใช้เทคโนโลยีเจริญพันธุ์ และจำเป็นต้องเป็นการตั้งครรภ์ที่ได้รับการตรวจยืนยันจากการตรวจคลื่นความถี่สูง ,ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ได้รับการยืนยันด้วยการตรวจทางพยาธิวิทยา หรือการตรวจพบสารชีวเคมีจากการตั้งครรภ์ (serum or urine B-hCG)

แต่ในปัจจุบันพบว่าเมื่อเทียบระหว่างผู้ที่มีการแท้งบุตรติดต่อกัน 2-3 ครั้ง กับผู้ที่แท้งบุตร 2-3 ครั้งแต่ไม่ต่อเนื่องกัน ไม่พบความแตกต่างของการเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดความผิดปกติทางพันธุกรรมและไม่พบความแตกต่างของการพยากรณ์โรคในกลุ่มการตั้งครรภ์ล้มเหลวโดยไม่ทราบสาเหตุ (unexplained RPL) และในคู่ที่แท้งบุตร 2 หรือ 3 ครั้งตรวจพบภาวะ antiphospholipid syndrome หรือความผิดปกติของโครงสร้างมดลูก ไม่แตกต่างกัน^[1] ตามคำแนะนำของสมาคมการสืบพันธ์และคัพภวิทยาแห่งยุโรป (European Society of Human Reproduction and Embryology: ESHRE) และสมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์อเมริกา (American society of reproductive medicine: ASRM) แนะนำให้เริ่มวินิจฉัย RPL ตั้งแต่มีการแท้งบุตร 2 ครั้งเป็นต้นไป โดยไม่จำเป็นต้องต่อเนื่องกัน เพื่อประโยชน์ในการตรวจหาสาเหตุ และการแก้ไขก่อนการตั้งครรภ์เพื่อป้องกันการแท้งในอนาคต และเพื่อเป็นข้อมูลในการตัดสินใจในการวางแผนมีบุตรต่อไป ^{[2, 3]}

สาเหตุของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ (Etiology of recurrent pregnancy loss)

สามารถแบ่งออกได้เป็นกลุ่ม ดังนี้

1. ทางพันธุกรรม (genetic factors)
2. ทางกายวิภาคของมดลูก (uterine anatomical factors)
3. โรคทางการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Thrombophilia)
4. โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine factors)
5. ภาวะทางภูมิคุ้มกัน (immunologic factors)
6. จากการติดเชื้อ (infectious causes)
7. ปัจจัยจากฝ่ายชาย (male factors)
8. ปัจจัยอื่นๆ (other factors)
9. สาเหตุทางพันธุกรรม (genetical factors)

ความผิดปกติทางพันธุกรรมนั้นเป็นสาเหตุส่วนใหญ่ของการแท้ง และมักเกิดในช่วงอายุครรภ์ก่อน 10 สัปดาห์ โดยพบว่าเมื่อทำการตรวจชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์หลังการแท้งด้วยวิธี comparative genomic hybridization (CGH) พบความผิดปกติของโครโมโซมถึง 72% ^[4] แต่ไม่เสมอไปที่เมื่อพบความผิดปกติทางโครโมโซมในชิ้นส่วนการตั้งครรภ์แล้วจะพบความผิดปกติในบิดา หรือมารดา เนื่องจากส่วนใหญ่มักเป็นความผิดปกติชนิด trisomy ที่มีสาเหตุเกิดมาจาก non-disjunction ของ chromosome ใน oocyte ซึ่งโอกาสในการเกิดนั้นแปรผันตามอายุของมารดา แต่ความผิดปกติชนิดอื่นๆ เช่น reciprocal translocation, robertsonian translocation และ chromosomal inversions นั้นไม่แปรผันตามอายุของมารดา และเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ โดยเมื่อตรวจโครโมโซมในคู่ที่มีภาวะแท้งซ้ำนั้น พบว่ามีความผิดปกติทางพันธุกรรมอยู่ที่ 1.9%^[5]

1. สาเหตุทางกายวิภาคของมดลูก (uterine anatomical factor)

2.1 ความผิดปกติแต่กำเนิด (congenital uterine malformations) ^[6]

ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิดนั้น ความชุกในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 2% แต่พบได้มากขึ้นถึง 3 เท่าในกลุ่มคนที่มีภาวะแท้งซ้ำ และในกลุ่มนี้มักมีการแท้งในช่วงไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ โดยสาเหตุที่ทำให้เกิดการแท้งนั้นเชื่อว่าเกิดจากการที่ ปริมาตรของมดลูกมีขนาดลดลง, การมีเลือดมาเลี้ยงมดลูกที่ลดลง การมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ทำงานผิดปกติ

• Unicornuate uterus

เกิดจากการที่ Müllerian ducts ข้างใดข้างหนึ่งไม่เจริญ ในรายที่มีความผิดปกติชนิดนี้มีโอกาส 50% ที่จะแท้งบุตร

• Uterine didelphys

เกิดจากการล้มเหลวในการรวมตัวของ Müllerian ducts โดยความผิดปกติชนิดนี้ มีผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ดีกว่าชนิด unicornuate เล็กน้อยเนื่องจากการมี collateral blood supply ระหว่างแต่ละซีกของมดลูก โดยความผิดปกติชนิดนี้ มีโอกาสประมาณ 40% ที่จะแท้งบุตร

• Bicornuate uterus

เกิดจากการรวมตัวที่ไม่สมบูรณ์ของ Müllerian ducts ที่บริเวณของ ยอดมดลูก โดยพบว่าความผิดปกติชนิดนี้ เมื่อตั้งครรภ์มีโอกาส 30-40% ที่จะมีการแท้งบุตร

• Septate uterus

เกิดจากการที่ septum ไม่สลายตัว โดยความผิดปกติชนิดนี้สัมพันธ์ กับการแท้งมากที่สุด สูงถึง 65%

• DES-related uterine malformation

เกิดจากการได้รับ Diethylstilbestrol ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยทำให้เกิดความผิดปกติได้หลายรูปแบบ เช่น T-shaped uterine cavity, hypoplastic uterus, constriction rings ซึ่งส่งผลให้มีโอกาสแท้งได้ 24% แต่อย่างไรก็ตาม DES นั้นได้ถูกระงับการใช้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1971 เนื่องจากพบอุบัติการณ์ของvaginal clear cell adenocarcinoma เพิ่มขึ้น ซึ่งระยะเวลาได้ผ่านไป 52 ปี ผู้ที่ได้รับยาชนิดนี้ตั้งแต่อยู่ในครรภ์ จึงพ้นช่วงวัยเจริญพันธุ์ไปหมดแล้ว

2.2 ความผิดปกติของมดลูกที่เกิดขึ้นภายหลัง (acquired uterine malformations)

ความผิดปกติของมดลูกที่เกิดขึ้นในภายหลัง เช่น myoma uteri, endometrial polyp, intrauterine adhesion นั้นพบว่ามีความชุกมากขึ้นในผู้ที่มีประวัติการแท้งบุตร ^[7] โดยในกรณีของ myoma uteri นั้นเชื่อว่าชนิด submucous และ intramural ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของ uterine cavity ส่งผลให้เกิดการแท้งได้ โดยพบความชุกของ myoma ทั้งสองชนิดนี้ในผู้มีภาวะแท้งซ้ำ มากกว่าในประชากรปกติ ^[8] โดยกลไกที่ส่งผลให้เกิดการแท้งเชื่อว่า เกิดจากการที่บริเวณของ myoma หรือ adhesion นั้นมี blood flow ที่ผิดปกติ หรือเกิดจากการที่พื้นที่ในโพรงมดลูกมีขนาดลดลง

1. โรคทางการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (thrombophilia)

3.1 Inherited thrombophilia

การแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ โดยมีสาเหตุตั้งแต่กำเนิด เช่น factor V Leiden, prothrombin variant, protein C/protein S/antithrombin deficiency หรือ Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) mutation เริ่มมีการศึกษาว่าส่งผลต่อการเกิดการแท้งซ้ำหรือไม่ หลังจากทราบว่า antiphospholipid syndrome ซึ่งก่อให้เกิด thrombosis ที่บริเวณ spiral artery และ intervillous space ส่งผลให้เลือดมาบริเวณรกลดลง ทำให้เกิดการแท้งได้ โดยพบว่าการมี factor V Leiden หรือ prothrombin variant นั้นส่งผลให้เกิดภาวะแท้งซ้ำ^{[9, 10]} ส่วนโรคชนิดอื่นนั้น ไม่พบนัยสำคัญในการเกิดภาวะแท้งซ้ำ แต่อย่างไรก็ตามเนื่องจากในกรณีที่มี inherited thrombophilia การได้ anticoagulant ไม่สามารถลดโอกาสการแท้งได้ และอาจส่งผลให้เกิดการเลือดออกในอวัยวะสำคัญ ตามคำแนะนำของทั้ง ESHRE และ ASRM จึงไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองภาวะนี้ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ ยกเว้นในกรณีมีประวัติการเกิด venous thromboembolism หรือมีประวัติ hereditary thrombophilia ในครอบครัว^{[2, 3]}

3.2 Acquired thrombophilia

การแข็งตัวของเลือดผิดปกติในภายหลัง คือโรค antiphospholipid syndrome โดยพบว่าเป็นสาเหตุของการแท้งซ้ำอยู่ที่ 3-5% โดยถึงแม้จะพบไม่บ่อยแต่เป็นสาเหตุที่สามารถรักษาได้ และนอกจากผลในการลดโอกาสการแท้งซ้ำแล้วนั้น ยังสามารถช่วยลดโอกาสการเกิดครรภ์เป็นพิษด้วย โดยเกณฑ์ในการวินิจฉัย antiphospholipid syndrome นั้นจะต้องประกอบไปด้วย clinical criteria และ laboratory criteria อย่างละ 1 ข้อดังตารางที่ 1 แต่ clinical criteria หากอ้างอิงตาม ESHRE 2022 แนะนำให้คัดกรองหาโรค antiphospholipid syndrome ตั้งแต่มีการแท้งสองครั้งเป็นต้นไป โดยไม่จำเป็นต้องต่อเนื่องกัน เนื่องจากเมื่อเปรียบเทียบระหว่างคนที่มีการแท้ง ≥ 2 ครั้ง หรือ ≥ 3 ครั้ง พบว่ามีความชุกของ antiphospholipid syndrome ไม่แตกต่างกัน ^[11]

1. โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ (endocrine factor)

4.1 โรคต่อมไทรอยด์

• ไทรอยด์เป็นพิษ (hyperthyroidism)

สัมพันธ์กับการแท้งที่เพิ่มขึ้น, การคลอดก่อนกำหนด การเกิดครรภ์เป็นพิษ แต่ไม่มีการศึกษาที่แสดงถึงความสัมพันธ์กับการแท้งซ้ำ

• ภาวะขาดไทรอยด์ และ ไทรอยด์แอนติบอดี้ (hypothyroidism and anti-TPO ab)

การตั้งครรภ์นั้นมีเมตาบอลิสมที่เพิ่มมากขึ้น ในกรณีที่มีภาวะขาดไทรอยด์ทำให้ร่างกายไม่สามารถตอบสนองได้เพียงพอ ทำให้เกิดการแท้งตามมา โดยในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ พบความชุกของภาวะขาดไทรอยด์มากกว่าในผู้ที่การทำงานของไทรอยด์ปกติ และการมี anti-TPO antibody มีโอกาสทำให้เกิดการแท้งได้เพิ่มขึ้นแม้กลไกยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ในภาวะขาดไทรอยด์แบบไม่ปรากฏอาการ (subclinical hypothyroid) ข้อมูลยังไม่เป็นที่แน่ชัด ^[12]

• 1. ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCOS) และภาวะดื้ออินซูลิน

พบว่าผู้ที่มีภาวะ PCOS มีอัตราการแท้งที่สูงขึ้น (20-40%) เมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป (10-20%) โดยกลไกยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจเกี่ยวข้องกับภาวะอ้วน, ดื้ออินซูลิน, ฮอร์โมน LH ที่สูงมากขึ้น และพบว่าภาวะดื้ออินซูลินเพิ่มโอกาสการแท้งมากขึ้นถึง 3.6 เท่า และในผู้ที่เป็นเบาหวาน ระดับ HbA1C ที่เพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับโอกาสแท้งที่เพิ่มมากขึ้น และในกรณีที่ควบคุมเบาหวานได้ดี อัตราการแท้งเทียบเท่าคนที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน

• 1. ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง (hyperprolactinemia)

โปรแลคตินมีส่วนช่วยในการดำรงอยู่ของการตั้งครรภ์ แต่ระดับของโปรแลคตินที่สูงมากขึ้นมีข้อมูลทั้งเกี่ยวข้อง และไม่เกี่ยวข้องกับการแท้งซ้ำ แต่อย่างไรก็ตามมีการศึกษาทดลองโดยผู้ที่มีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง ร่วมกับมีภาวะแท้งซ้ำ เมื่อได้ยา bromocriptine พบว่ามีอัตราการคลอดบุตรมีชีพที่เพิ่มขึ้น

• 1. ความบกพร่องของระยะลูเตียล (luteal phase insufficiency)

โพรเจสเทอโรน เป็นฮอร์โมนที่มีความสำคัญในการฝังตัวของตัวอ่อน และการดำรงการตั้งครรภ์ โดยส่วนใหญ่ ก่อนอายุครรภ์ 7 สัปดาห์แหล่งที่สร้างโพรเจสเทอโรนหลักมาจากคอร์ปัสลูเตียม (corpus luteum) หลังจากนั้นจะเริ่มมีการสร้างฮอร์โมนโพรเจสเทอโรนที่รก การที่คอร์ปัสลูเตียม ฝ่อสลายหรือถูกทำลายก่อนอายุครรภ์ดังกล่าว มีผลทำให้เกิดการแท้งได้ แต่การวินิจฉัยภาวะนี้นั้นทำได้ยากเนื่องจากระดับฮอร์โมนโพรเจสเทอโรนมีความแปรปรวนสูง, การตรวจเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการตกไข่เป็นหัตการที่ลุกล้ำมากเกินไป การวินิจฉัยโรคนี้จึงยังไม่มีเกณฑ์ที่แน่ชัด^[6]

• 1. ภาวะขาดวิตามินดี (vitamin D deficiency)

ภาวะขาดวิตามินดี เป็นปัจจัยส่งเสริมในการเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์, ครรภ์เป็นพิษ และในผู้ที่ขาดวิตามินดี มีโอกาสพบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติได้มากขึ้นเช่น antiphospholipid syndrome, antinuclear antigen antibody, anti-TPO antibody ซึ่งส่งผลให้เกิดการแท้งได้มากขึ้น^[13] แต่ยังไม่มีการศึกษาใดที่ศึกษาเกี่ยวกับการขาดวิตามินดีแล้วทำให้เกิดการแท้งซ้ำโดยตรง

5. ภาวะทางภูมิคุ้มกัน (immunologic factors)

โดยปกติตัวอ่อนและทารก มีส่วนประกอบทางพันธุกรรมของพ่อและแม่ การที่การตั้งครรภ์จะดำรงต่อไปได้ จำเป็นต้องมีการดื้อต่อระบบภูมิคุ้มกันต่อแอนติเจนที่ได้จากทางพ่อ การลดการแสดงผลของ HLA-G, การมีความแตกต่างกันมากของ HLA ของสามีและภรรยา, การเพิ่มขึ้นของ NK-cell, การมี anti-paternal lymphocytotoxic antibodies ส่งผลให้เกิดการแท้งได้ ผ่านกลไกที่คล้ายคลึงกับการปฏิเสธอวัยวะหลังการปลูกถ่าย ^[6] แต่ไม่พบหลักฐานชัดเจนที่เกี่ยวข้องกับภาวะแท้งซ้ำ ยกเว้นในกรณีหญิงชาวสแกนดิเนเวีย พบว่าในคนที่มีภาวะแท้งซ้ำ มี HLA-DRB1*07, HLA-DRB1*15:01, HLA-DQB1*05:01/05:02 มากขึ้น และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีเป็นภาวะแท้งซ้ำหลังจากเคยมีบุตรชายมาก่อน^[14] และในกรณีมีไม่มีโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเองแต่ตรวจพบ anti-nuclear antibody ชนิด homogenous pattern และมีปริมาณที่สูง (titer ≥ 1:160) มีโอกาสที่จะมีภาวะแท้งซ้ำ ^[15]

6. การติดเชื้อ (infectious cause)

การติดเชื้อในระบบสืบพันธ์ส่วนล่างจากเชื้อต่างๆเช่น Ureaplasma, Mycoplasma, Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, HSV, CMV, chlarmydia trachomatis, bacterial vaginosis พบว่ามีโอกาสการแท้งเพิ่มขึ้น แต่ไม่มีการศึกษาโดยตรงเกี่ยวกับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ

7. ปัจจัยจากฝ่ายชาย (male factors)

ในกรณีสามีมีอายุที่เพิ่มมากขึ้น พบว่าสัมพันธ์กับโอกาสในการแท้งเพิ่มขึ้น โดยเมื่อตรวจอสุจิพบว่ามีปริมาณลดลงของตัวอสุจิที่ปกติและเคลื่อนไหวไปข้างหน้า และในกรณีผสมเทียม พบว่าเมื่อใช้อสุจิที่มีการแตกหักของ DNA มีโอกาสที่จะเกิดการแท้งมากขึ้น และการแท้งลดลงในกรณีมีการคัดเลือกใช้อสุจิที่มีการแตกหักของ DNA น้อย ^[16] ซึ่งความผิดปกติของอสุจินั้นพบได้มากขึ้นในกรณีที่ฝ่ายชายมีอายุมากขึ้น หรือมีพฤติกรรมที่ไม่พึงประสงค์เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา และการมีน้ำหนักตัวมากขึ้น

8. ปัจจัยอื่นๆ (other factors)

ปัจจัยอื่นๆ เช่นสภาพจิตใจ ความเครียด ไม่พบหลักฐานที่แน่ชัดในการส่งผลต่อการแท้งซ้ำ การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา การดื่มกาแฟปริมาณมาก อาจส่งผลต่อโอกาสการแท้งที่เพิ่มขึ้น ^[17]

การประเมินและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Evaluation and laboratory investigation)

1. การซักประวัติและตรวจร่างกาย
   1. ประวัติทางสูติกรรม

• จำนวนครั้งการตั้งครรภ์ก่อนหน้านี้, ระยะห่างของการตั้งครรภ์แต่ละครั้ง
• อายุครรภ์ที่แท้งบุตรในแต่ละครรภ์ (แต่ละสาเหตุมีช่วงเวลาที่แท้งบุตรแตกต่างกัน เช่น ก่อน 10 สัปดาห์เป็นสาเหตุจากพันธกรรม หลังจาก 10 สัปดาห์เป็นสาเหตุจาก antiphospholipid syndrome, จากความผิดปกติของมดลูก)
• ประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อนหน้า โดยเฉพาะก่อน 34 สัปดาห์
  1. ประวัติทางนรีเวช
• ประวัติการได้รับการขูดมดลูก หรือส่องกล้องโพรงมดลูก
• ประวัติประจำเดือน โดยระยะเวลาของประจำเดือนที่ผิดปกติ มักมีสาเหตุทางต่อมไร้ท่อร่วมด้วย
• ประวัติการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
  1. ประวัติครอบครัว
• ประวัติการแต่งงานในหมู่พี่น้อง
• ประวัติโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว, ประวัติการมีการเรียงตัวใหม่ของโครโมโซมที่ผิดปกติในครอบครัว (chromosomal translocation)
• ประวัติการแข็งตัวของลิ่มเลือดผิดปกติในครอบครัว
• การแท้งซ้ำในครอบครัว
  1. ประวัติโรคประจำตัว และอาการอื่นๆที่เกี่ยวข้อง
• โรคประจำตัวเช่น โรคเบาหวาน, โรคไทรอยด์
• ประวัติมีลิ่มเลือดดำอุดตัน, อาการในกลุ่มโรคภูมิคุ้มกันทำลายตัวเอง
• การใช้ยา หรือสารเสพติด หรือสารพิษในสิ่งแวดล้อม
• ข้อมูลการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนหน้านี้
  1. การตรวจร่างกาย
• ตรวจร่างกายทั่วไปทุกระบบ
• ตรวจร่างกายหาความผิดปกติของระบบะต่อมไร้ท่อ เช่น ภาวะอ้วน, ขนดก, ต่อมไทรอยด์, เต้านม
• ตรวจภายในหาความผิดปกติของมดลูก และการติดเชื่ออวัยวะสืบพันธุ์

1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ สรุปคำแนะนำในการตรวจดังตารางที่ 2

การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำให้ทำทุกรายตาม ASRM ได้แก่

• ตรวจโครโมโซมในคู่สามีและภรรยา
• ตรวจคลื่นความถี่สูงร่วมกับการฉีดสารน้ำเข้าโพรงมดลูก หรือ ภาพรังสีร่วมกับการใช้สารทึบรังสี เพื่อหาความผิดปกติของมดลูก
• ตรวจเลือด
  • lupus anticoagulant, anticardiolipin IgM/IgG, anti-ß2-glycoprotein I IgM/IgG
  • prolactin, TSH, HbA1C

แต่จาก ESHRE ไม่แนะนำในการตรวจ karyotyping ในทุกราย แนะนำให้ทำในกรณีที่มีประวัติ translocation ในครอบครัวหรือตรวจพบในครรภ์ที่แท้งก่อนหน้า หรือมีประวัติลูกคนก่อนมีความผิดปกติแต่กำเนิด เนื่องจากในกรณีที่พบความผิดปกติ แม้ว่าจะมีโอกาสในการแท้งในครรภ์ถัดไป แต่เมื่อดูที่อัตราการเกิดมีชีพไม่แตกต่างกัน และการตรวจโครโมโซม พบ translocation ก็ไม่ใช่เสมอไปที่จะทำให้เกิดการแท้งในครรภ์หน้า

แนะนำให้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำทุกราย ต้องได้รับการตรวจคัดกรองความผิดปกติของมดลูก โดยแนะนำการทำ 3D-USG ในการตรวจหาภาวะความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด โดยในกรณีที่ไม่มี 3D-USG สามารถใช้ MRI แทนได้ และต้องได้รับการทำ 2D USG เพื่อตรวจว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในชั้นกล้ามเนื้อหรือไม่ (adenomyosis)

ไม่แนะนำในการตรวจหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในผู้ป่วยทุกราย แนะนำให้ทำเมื่อในกรณีที่มีประวัติการแข็งตัวของเลือดผิดปกติในผู้ป่วยหรือบุคคลในครอบครัวเท่านั้น เนื่องจากภาวะนี้มีความสัมพันธ์เล็กน้อย ไปจนถึงไม่มีความสัมพันธ์กับภาวะแท้งซ้ำ

แนะนำในการตรวจคัดกรองโรค antiphospholipid syndrome โดยแนะนำให้ตรวจหาตั้งแต่มีการแท้งบุตร 2 ครั้งเป็นต้นไป

แนะนำในการตรวจคัดกรองโรคไทรอยด์ด้วย TSH และตรวจหา anti-TPO ในทุกราย และตรวจระดับฮอร์โมน prolactin ในรายที่มีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ ไม่แนะนำการตรวจระดับน้ำตาลในผู้ป่วยทุกราย ตรวจในกรณีมีความเสี่ยงเท่านั้น

สามารถตรวจ antinuclear antibodies (ANA) ได้ในกรณีต้องการหาสาเหตุของโรค แต่การตรวจไม่ได้ส่งผลต่อแนวทางการรักษา เนื่องจากยังไม่มีการรักษาใดที่ช่วยลดโอกาสการแท้งในกรณีมีผลบวกของ ANA และสามารถตรวจ HLA-DRB1*07, HLA-DRB1*15:01, HLA-DQB1*05:01/05:02 ได้ในกรณีเป็น secondary RPL ในหญิงชาวสแกนดิเนเวียน แต่ไม่มีการรักษาในภาวะนี้เช่นกัน

แนะนำในการซักถามวิถีชีวิตประจำวันของฝ่ายชาย เช่นการสูบบุหรี่ ดื่มสุรา เพื่อให้คำแนะนำในการหยุดพฤติกรรมเสี่ยง เนื่องจากมีผลต่ออัตราการเกิดมีชีพ ไม่แนะนำในการตรวจอสุจิเพื่อหาการแตกหักของ DNA ในทุกรายเนื่องจากการรักษาด้วยการคัดเลือกอสุจิยังไม่ได้เป็นที่แนะนำ แต่สามารถตรวจได้เพื่อการอธิบายสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ และเพื่อช่วยแนะนำในการหลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยง

การรักษาภาวะแท้งซ้ำ (Treatment of recurrent pregnancy loss)

การรักษาภาวะแท้งซ้ำ เป็นการรักษาขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ตรวจพบ โดยผลของการรักษาจะเป็นอย่างไรขึ้นอยู่กับสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำ และแม้ว่าในกรณีไม่พบสาเหตุของการแท้ง หรือไม่ได้รับการรักษาก็มีโอกาสที่จะตั้งครรภ์สำเร็จในครรภ์ถัดไปได้ถึง 60-65% ^[18] และนอกเหนือจากการหาสาเหตุและให้การรักษาแล้วนั้น จะต้องไม่ลืมที่จะคำนึงถึงการดูแลสภาพจิตใจของคู่สมรสอีกด้วย

1. การรักษาจากสาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรม

การรักษาในกรณีทราบว่ามีความผิดปกติของพันธุกรรม การรักษาคือการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ เพื่อให้ทราบถึงการพยากรณ์โรคในครรภ์ถัดไป การผสมเทียมร่วมกับการตรวจวินิจฉัยก่อนการฝังตัวอ่อน (preimplantation genetic testing: PGT) สามารถช่วยลดอัตราการแท้งในครรภ์ถัดไปได้ แต่เมื่อดูอัตราการเกิดสะสม (cumulative live birth rate) พบว่าไม่ได้มีความแตกต่างกัน ^[19]

แต่หากเป็นในรายที่ความผิดปกติเกิดจาก robertsonian translocation ที่เกิดบน chromosome ที่เป็น homologous กัน อัตราการเกิดการแท้งซ้ำ หรือมีบุตรที่ผิดปกติเท่ากับ 100% การรักษาในกรณีนี้จะเป็นการรับบริจาคเซลล์ไข่ หรือการรับเลี้ยงบุตรบุญธรรม

1. การรักษาในกรณีมีความผิดปกติของมดลูก
   1. ในกรณีมีความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก การรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของความผิดปกติ

• Septate uterus

การรักษาจะเป็นการส่องกล้องโพรงมดลูก และตัดแนวกั้นของมดลูก (hysteroscopic metroplasty) โดยก่อนหน้านี้พบว่าเมื่อได้รับการรักษาด้วยวิธีนี้สามารถลดโอกาสการแท้งในครรภ์ถัดไปได้ แต่ยังไม่เคยมีการศึกษาแบบ RCT จนกระทั่งในปี 2021 TRUST trial พบว่าอัตราการแท้งไม่ได้แตกต่างกัน แต่อย่างไรก็ตามการศึกษานี้เป็น RCT แรก และมีปริมาณผู้เข้าร่วมวิจัยไม่มาก จำเป็นต้องได้รับการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันผลในอนาคต ^[20]

• Unicornuate uterus

ไม่มีการผ่าตัดเพื่อซ่อมแซมมดลูก แต่แนะนำในกรณีที่มีมดลูกคงค้างอยู่อีกข้าง (rudimentary horn) แนะนำให้ผ่าตัดออก เพื่อป้องกันการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก

• Bicornuate uteurs

การผ่าตัดรักษาที่ทำได้คือการผ่าตัดรวมมดลูกทั้งสองข้าง (uterine reunification) แต่ไม่ได้ลดโอกาสการแท้งในครรภ์ถัดไป แต่ช่วยลดการคลอดก่อนกำหนดได้ และในกรณีมีภาวะ bicornuate uterus จะสัมพันธ์กับการเกิด cervical insufficiency ร่วมด้วย ดังนั้นควรได้รับการตรวจประเมินความยาวของปากมดลูกขณะตั้งครรภ์

• Uterine didelphys

การผ่าตัดรวมมดลูกทั้งสองข้าง (uterine reunification) ข้อมูลในการลดโอกาสการแท้งยังไม่เป็นที่แน่ชัด ในกรณีต้องการผ่าตัด แนะนำให้รวมเฉพาะมดลูก ส่วนปากมดลูกแนะนำให้ปล่อยไว้เป็นสองอันตามเดิม

• 1. ความผิดปกติของมดลูกภายหลัง
• Endometrial polyps

ยังไม่มีข้อมูลว่าการ polypectomy ช่วยลดโอกาสการแท้งซ้ำ แนะนำให้นำ polyps ออกในกรณีไม่พบสาเหตุอื่นๆในการแท้งซ้ำ และ polyps มีขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. เนื่องจาก polyps ที่ขนาดเล็กกว่า 1 ซม.สามารถหายเองได้ภายใน 1 ปี

• Uterine myoma

ในกรณีเป็นชนิด submucous myoma การผ่าตัดนำเนื้องอกมดลูกออกอาจมีประโยชน์ในการลดการแท้งในครรภ์ถัดไป ^[21] แต่ในกรณี intramural myoma ที่ไม่ได้ทำให้โพรงมดลูกมีความผิดปกติ การผ่าตัดรักษาไม่ได้ลดโอกาสการแท้ง และยังเป็นการเพิ่มโอกาสการเกิดพังผืดในโพรงมดลูก ^[22]

• Intrauterine adhesion

จากข้อมูลในอดีตพบว่าการส่องกล้องมดลูกร่วมกับตัดพังผืด (adhesiolysis) พบว่าลดโอกาสการแท้ง และเพิ่มโอกาสการคลอดครบกำหนด แต่อย่างไรก็ตามต้องคำนึงถึงโอกาสในการเกิดพังผืดเป็นซ้ำหลังการผ่าตัด ซึ่งอาจทำให้ผลการรักษาไม่ดี ^[6]

1. การรักษาในกรณีมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติแต่กำเนิด

ในกรณีที่พบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติแต่กำเนิด และมีความเสี่ยงสูงในการเกิด VTE ได้แก่ 1. มีประวัติการเกิด unprovoke VTE 2. มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติแต่กำเนิดตั้งแต่ 2 สาเหตุขึ้นไป 3. มีประวัติคนในครอบครัวมี VTE และมีภาวะ Homozygous factor V Leiden mutation หรือ antithrombin deficiencyควรได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อป้องกันการเกิด VTE ระหว่างตั้งครรภ์ ^[23] แต่ในกรณีที่ความเสี่ยงในการเกิด VTE ต่ำไม่จำเป็นที่จะต้องได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด เพื่อป้องกัน VTE และจากข้อมูลการศึกษาทดลองพบว่าไม่ว่าจะเป็นการให้ยาต้านเกร็ดเลือด, ยาต้านการแข็งตัวของเลือด หรือการให้ยาทั้งสองชนิดร่วมกัน โอกาสการแท้งในครรภ์ถัดไปไม่แตกต่างกับการไม่ได้ให้ยา ^{[24, 25]}

1. การรักษาในกรณีมีภาวะ antiphospholipid syndrome

ในกรณีวินิจฉัยภาวะ antiphospholipid syndrome การรักษาจะเป็นการให้ยาต้านเกร็ดเลือด ร่วมกับยาต้านลิ่มเลือด โดยให้พิจารณาขนาดของยาตามประวัติการมี VTE ก่อนหน้านี้

• ในกรณีมีประวัติ VTE จะให้ขนาดยาเป็นการรักษา โดยให้ LMWH 1 มก./กก. ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 12 ชั่วโมง ร่วมกับการให้ low dose aspirin (75-100 มก./วัน)
• ในกรณีไม่มีประวัติ VTE เป็นการให้เพื่อป้องกันภาวะแท้งซ้ำ แนะนำให้ low dose aspirin (75-100 มก./วัน) ก่อนการตั้งครรภ์ ร่วมกับ LMWH 40 มก. ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้ง เมื่อได้รับการยืนยันการมีชีพของตัวอ่อนในครรภ์ (อายุครรภ์ 6 สัปดาห์เป็นต้นไป)

การให้ยากดภูมิ (prednisolone หรือ IVIg) ไม่ช่วยลดโอกาสการแท้งในครรภ์ถัดไป และยังเพิ่มโอกาสการเกิดการคลอดก่อนกำหนด, ภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์, ความดันโลหิตสูง และครรภ์เป็นพิษ

1. การรักษาในกรณีที่มีความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อ
   1. overt hypothyroidism

ต้องได้รับการรักษาด้วยยา levothyroxine ก่อนการตั้งครรภ์ เป้าหมาย TSH อยู่ที่ < 2.5 mU/ml

• 1. subclinical hypothyroidism

จากคำแนะนำของสมาคมไทรอยด์แห่งสหรัฐอเมริกาในปี 2017 (american thyroid association: ATA) โดยอ้างอ แนะนำให้รักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่ปรากฏอาการเมื่อ TSH > 10.0 mU/L หรือ TSH > 2.5 mU/L ร่วมกับมีผลบวกของ anti-TPO antibodies ในปี 2022 ที่ผ่านมามี RCT ศึกษาการให้ยา levothyroxine ในผู้ที่มีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่ปรากฏอาการ (TSH มากกว่าปกติ แต่น้อยกว่า 10 mU/L) พบว่าอัตราการแท้งในกลุ่มที่ได้รับยามีจำนวนลดลง ^[26]

• 1. thyroid autoimmunity

ในกรณีที่มีผลบวกของ anti-TPO antibodies จะมีผลต่อการแท้งซ้ำมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามจากการศึกษา TABLET และ T4LIFE trial พบว่าในผู้ที่มีผลบวกของ anti-TPO antibodies แต่การทำงานของไทรอยด์ปกติ การได้รับยา levothyroxine ไม่ได้ลดโอกาสการแท้งในครรภ์ถัดไป ^{[27, 28]}

• 1. luteal phase insufficiency

การตรวจวินิจฉัยภาวะนี้สามารถทำได้ยาก แต่จาก PROMISE trial ที่ได้มีการให้ vaginal progesterone 400 มก. 2 ครั้ง/วัน ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ พบว่าอัตราการแท้งซ้ำไม่แตกต่างกัน ^[29] แต่จาก PRISM trial ในกรณีมีเลือดออกช่องคลอดในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ร่วมกับมีประวัติแท้ง ≥ 3 ครั้ง การได้รับ vaginal progresterone พบว่าสามารถลดโอกาสการแท้งได้ ^[30]

• 1. PCOS and Insulin resistance

มีหลายการศึกษาพบว่าการให้ยา metformin ในผู้ที่มีภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ หรือมีภาวะดื้ออินซูลิน พบว่าช่วยลดโอกาสการแท้งได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาในกรณีที่มีภาวะแท้งซ้ำ

• 1. hyperprolactinemia

ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ ร่วมกับมีภาวะ hyperprolactinemia พบว่าการรักษาด้วยยา bromocriptine ขนาด 2.5-5.0 มก./วัน ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ จนถึงอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ ช่วยลดโอกาสการแท้งได้

• 1. vitamin D deficiency

จากที่ได้กล่าวไปในข้างต้นว่ายังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการขาดวิตามินดีต่อผลของการเกิดภาวะแท้งซ้ำโดยตรง และยังไม่มีการศึกษาว่าการให้วิตามินดีเสริมจะช่วยลดโอกาสการแท้งซ้ำได้ แต่อย่างไรก็ตามเมื่อดูความชุกของการขาดวิตามินดีในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ พบว่าสูงถึง 47.4% และการให้วิตามินดีสามารถให้ได้อย่างปลอดภัยขณะตั้งครรภ์ ESHRE จึงแนะนำให้คำปรึกษาในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำควรได้รับวิตามินดีเสริม

1. การรักษาในกรณีที่มีความผิดปกติของภูมิคุ้มกัน

ในกรณีมีความผิดปกติของภูมิคุ้มกันนอกเหนือจากโรค antiphospholipid syndrome หรือมีผลบวก anti-TPO antibody มีการศึกษาที่น้อย และมักถูกตัดออกจากการศึกษาในกรณีแท้งซ้ำโดยไม่ทราบสาเหตุ และความสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแท้งซ้ำยังไม่ชัดเจน จึงไม่แนะนำให้การรักษาในกรณีนี้

1. การรักษาในกรณีตรวจไม่พบสาเหตุของการแท้งซ้ำ (unexplained RPL)

50% ของผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ ตรวจไม่พบสาเหตุที่ก่อให้เกิดภาวะนี้ โดยในอดีตได้มีการรักษาโดยการให้โพรเจสเทอโรนเหน็บทางช่องคลอด, การให้ยาต้านเกร็ดเบือดหรือลิ่มเลือด, การให้ยากดภูมิ, การให้ IVIg

ปัจจุบันพบว่าการให้โพรเจสเทอโรนเหน็บทางช่องคลอดนั้น มีประโยชน์ในกรณีที่มีเลือดออกช่องคลอดในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ร่วมกับมีประวัติแท้งซ้ำ แต่ในกรณีที่มีเพียงการแท้งซ้ำ หรือมีเลือดออกช่องคลอดแต่ไม่มีภาวะแท้งซ้ำ ไม่พบประโยชน์ของการให้โพรเจสเทอโรนเหน็บทางช่องคลอด^[30]

การให้ prednisolone นั้นไม่พบประโยชน์ในการลดการแท้งซ้ำ และยังเพิ่มความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด เพิ่มโอกาสการเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และความดันโลหิตสูง

การให้ยาต้านเกร็ดเลือดหรือลิ่มเลือดไม่พบประโยชน์ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำไม่ทรายสาเหตุ

การให้ IVIg อาจมีประโยชน์ในกรณีมีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุ และแท้ง ≥ 4 ครั้ง โดยให้ IVIg ในขนาดที่สูง (400 มก./กก.) วันละครั้ง ติดต่อกันเป็นเวลา 5 วัน ในช่วงอายุครรภ์ประมาณ 4-6 สัปดาห์ พบว่าอัตราการคลอดมีชีพมากกว่าเกือบ 5 เท่าในกลุ่มที่ได้รับ IVIg ^[31]

การให้กรดโฟลิคในปริมาณสูง เชื่อว่าจะช่วยลดระดับของ homocysteine ในเลือดลง แต่ไม่พบว่ามีประโยชน์ในการลดการแท้งซ้ำ

การให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว (G-CSF) เชื่อว่าสามารถกระตุ้นการเจริญของเซลล์รกได้ แต่จากการศึกษาทดลองแบบ RCT ไม่พบประโยชน์ในการลดการแท้งซ้ำ

การขูดกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial scratching) เชื่อว่าเพิ่มการแบ่งตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้การฝังตัวของตัวอ่อนสามารถเกิดได้ดีขึ้น โดยได้มีการศึกษาในการชูดกระตุ้นเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วงหลังการตกไข่ ก่อนการทำ IVF/ICSI สามารถช่วยลดโอกาสล้มเหลวในการฝังตัวได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาในกรณีที่มีภาวะแท้งซ้ำ

การให้ไขมันผ่านทางหลอดเลือดดำ (intralipid therapy) เชื่อว่าช่วยลดปริมาณของ NK cell ได้ แต่ไม่พบว่าช่วยลดโอกาสการแท้งในภาวะแท้งซ้ำ

ถึงแม้ว่าการรักษาที่บ่งว่ามีประโยชน์ในกรณีมีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุจะมีเพียงแค่การให้โพรเจสเทอโรนเหน็บทางช่องคลอด, หรือการให้ IVIg แต่มีข้อจำกัดในการใช้ในบางกรณีเท่านั้น ทำให้ส่วนใหญ่ของภาวะนี้ยังไม่มีแนวทางการรักษา แต่อย่างไรก็ตามในกรณีที่ไม่ได้มีการรักษา ก็ยังมี 70-75% ที่สามารถมีบุตรได้ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. van Dijk MM, Kolte AM, Limpens J, Kirk E, Quenby S, van Wely M, et al. Recurrent pregnancy loss: diagnostic workup after two or three pregnancy losses? A systematic review of the literature and meta-analysis. Human Reproduction Update. 2020;26(3):356-67.
2. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
3. Group ERPLGD. Guideline on management of Recurrent pregnancy loss: 2022; 2022 [Available from: https://www.eshre.eu/Guidelines-and-Legal/Guidelines/Recurrent-pregnancy-loss.
4. Fritz B, Hallermann C, Olert J, Fuchs B, Bruns M, Aslan M, et al. Cytogenetic analyses of culture failures by comparative genomic hybridisation (CGH)-Re-evaluation of chromosome aberration rates in early spontaneous abortions. Eur J Hum Genet. 2001;9(7):539-47.
5. Barber JC, Cockwell AE, Grant E, Williams S, Dunn R, Ogilvie CM. Is karyotyping couples experiencing recurrent miscarriage worth the cost? Bjog. 2010;117(7):885-8.
6. Taylor HS, Pal L, Sell E. Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2019.
7. Hooker AB, Lemmers M, Thurkow AL, Heymans MW, Opmeer BC, Brölmann HAM, et al. Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome. Human Reproduction Update. 2013;20(2):262-78.
8. Russo M, Suen M, Bedaiwy M, Chen I. Prevalence of Uterine Myomas Among Women with 2 or More Recurrent Pregnancy Losses: A Systematic Review. J Minim Invasive Gynecol. 2016;23(5):702-6.
9. Bradley LA, Palomaki GE, Bienstock J, Varga E, Scott JA. Can Factor V Leiden and prothrombin G20210A testing in women with recurrent pregnancy loss result in improved pregnancy outcomes?: Results from a targeted evidence-based review. Genetics in Medicine. 2012;14(1):39-50.
10. Gao H, Tao FB. Prothrombin G20210A mutation is associated with recurrent pregnancy loss: a systematic review and meta-analysis update. Thromb Res. 2015;135(2):339-46.
11. van den Boogaard E, Cohn DM, Korevaar JC, Dawood F, Vissenberg R, Middeldorp S, et al. Number and sequence of preceding miscarriages and maternal age for the prediction of antiphospholipid syndrome in women with recurrent miscarriage. Fertil Steril. 2013;99(1):188-92.
12. Dhillon-Smith RK, Boelaert K, Jeve YB, Maheshwari A, Coomarasamy A, Obstetricians RCo, et al. Subclinical hypothyroidism and antithyroid autoantibodies in women with subfertility or recurrent pregnancy loss. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2022;129(12):e75-e88.
13. Ota K, Dambaeva S, Han A-R, Beaman K, Gilman-Sachs A, Kwak-Kim J. Vitamin D deficiency may be a risk factor for recurrent pregnancy losses by increasing cellular immunity and autoimmunity. Human Reproduction. 2013;29(2):208-19.
14. Nielsen HS, Steffensen R, Varming K, Van Halteren AG, Spierings E, Ryder LP, et al. Association of HY-restricting HLA class II alleles with pregnancy outcome in patients with recurrent miscarriage subsequent to a firstborn boy. Hum Mol Genet. 2009;18(9):1684-91.
15. Chen S, Yang G, Wu P, Sun Y, Dai F, He Y, et al. Antinuclear antibodies positivity is a risk factor of recurrent pregnancy loss: A meta-analysis. Semin Arthritis Rheum. 2020;50(4):534-43.
16. Miller D, Pavitt S, Sharma V, Forbes G, Hooper R, Bhattacharya S, et al. Physiological, hyaluronan-selected intracytoplasmic sperm injection for infertility treatment (HABSelect): a parallel, two-group, randomised trial. Lancet. 2019;393(10170):416-22.
17. Jafari A, Naghshi S, Shahinfar H, Salehi SO, Kiany F, Askari M, et al. Relationship between maternal caffeine and coffee intake and pregnancy loss: A grading of recommendations assessment, development, and evaluation-assessed, dose-response meta-analysis of observational studies. Front Nutr. 2022;9:886224.
18. Ford HB, Schust DJ. Recurrent pregnancy loss: etiology, diagnosis, and therapy. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(2):76-83.
19. Ikuma S, Sato T, Sugiura-Ogasawara M, Nagayoshi M, Tanaka A, Takeda S. Preimplantation Genetic Diagnosis and Natural Conception: A Comparison of Live Birth Rates in Patients with Recurrent Pregnancy Loss Associated with Translocation. PLoS One. 2015;10(6):e0129958.
20. Rikken JFW, Kowalik CR, Emanuel MH, Bongers MY, Spinder T, Jansen FW, et al. Septum resection versus expectant management in women with a septate uterus: an international multicentre open-label randomized controlled trial. Human Reproduction. 2021;36(5):1260-7.
21. Roy KK, Singla S, Baruah J, Sharma JB, Kumar S, Singh N. Reproductive outcome following hysteroscopic myomectomy in patients with infertility and recurrent abortions. Arch Gynecol Obstet. 2010;282(5):553-60.
22. Saravelos SH, Yan J, Rehmani H, Li TC. The prevalence and impact of fibroids and their treatment on the outcome of pregnancy in women with recurrent miscarriage. Hum Reprod. 2011;26(12):3274-9.
23. Bates SM, Rajasekhar A, Middeldorp S, McLintock C, Rodger MA, James AH, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Advances. 2018;2(22):3317-59.
24. de Jong PG, Kaandorp S, Di Nisio M, Goddijn M, Middeldorp S. Aspirin and/or heparin for women with unexplained recurrent miscarriage with or without inherited thrombophilia. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2014(7):Cd004734.
25. Quenby S, Booth K, Hiller L, Coomarasamy A, Hamulyák E, Scheres L, et al. Low-Molecular-Weight Heparin Versus Standard Pregnancy Care for Women with Recurrent Miscarriage and Inherited Thrombophilia (ALIFE2): An Open-Label, Phase III Randomized Controlled Trial. Blood. 2022;140(Supplement 2):LBA-5-LBA-.
26. Leng T, Li X, Zhang H. Levothyroxine treatment for subclinical hypothyroidism improves the rate of live births in pregnant women with recurrent pregnancy loss: a randomized clinical trial. Gynecol Endocrinol. 2022;38(6):488-94.
27. Dhillon-Smith RK, Middleton LJ, Sunner KK, Cheed V, Baker K, Farrell-Carver S, et al. Levothyroxine in Women with Thyroid Peroxidase Antibodies before Conception. New England Journal of Medicine. 2019;380(14):1316-25.
28. van Dijk MM, Vissenberg R, Fliers E, van der Post JAM, van der Hoorn MP, de Weerd S, et al. Levothyroxine in euthyroid thyroid peroxidase antibody positive women with recurrent pregnancy loss (T4LIFE trial): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(5):322-9.
29. Coomarasamy A, Williams H, Truchanowicz E, Seed PT, Small R, Quenby S, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Recurrent Miscarriages. New England Journal of Medicine. 2015;373(22):2141-8.
30. Coomarasamy A, Devall AJ, Cheed V, Harb H, Middleton LJ, Gallos ID, et al. A Randomized Trial of Progesterone in Women with Bleeding in Early Pregnancy. New England Journal of Medicine. 2019;380(19):1815-24.
31. Yamada H, Deguchi M, Saito S, Takeshita T, Mitsui M, Saito T, et al. Intravenous immunoglobulin treatment in women with four or more recurrent pregnancy losses: A double-blind, randomised, placebo-controlled trial. EClinicalMedicine. 2022;50:101527.

Embryogenesis and Fetal Development (พัฒนาการของทารกในครรภ์)

จัดทำโดย : นพ.พีรเดช บูรณวรฐิติกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา: อ.นพ.ธรรมพจน์ จีรากรณ์ภาสวัฒน์

คัพภะวิทยา ( Embryonology) เป็นศาสตร์ที่ศึกษาการพัฒนาการของทารกในครรภ์ตั้งแต่ระยะที่มีเพียงเซลล์เดียว จนไปถึงพัฒนาการเป็นเด็กทารกอายุ 9 เดือน โดยระหว่างช่วงเวลานี้มีพัฒนาการการเปลี่ยนแปลงที่ซับซ้อนอย่างมาก การทำความเข้าใจกระบวณการเหล่านี้มีประโยชน์เป็นอย่างมาก เพราะสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในทางเวชปฏิบัติ ไม่ว่าจะเป็นในทางสูติศาสตร์เองหรือสาขาวิชาทางการแพทย์อื่นๆ เพื่อปรับปรุงประสิทธิภาพการรักษาผู้ป่วย ดูแลทารกในครรภ์ได้อย่างมีประสิทธิภาพ (1)

อายุครรภ์

• Gestational Age ( Menstrual age) : คืออายุครรภ์ ที่นับเริ่มต้นจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายของสตรีตั้งครรภ์ นิยมนับเป็นสัปดาห์ (2)
• Ovulation Age : (Fertilization Age) : อายุครรภ์ ที่นับจากวันตกไข่หรือปฏิสนธิ ซึ่งมักนิยมใช้ในการศึกษาทางคัพภะวิทยา โดยจะมีค่าน้อยกว่า gestational age 2 สัปดาห์ (2)

โดยได้นิยาม วันคะเนกำหนดคลอด (Estimated date of confinement) ไว้ที่อายุครรภ์ตาม gestational age 280 วัน หรือ 40 สัปดาห์ โดยคำนวณจาก LMP จนถึงวันที่ทารกคลอด(2)

รูปที่ 1 แผนภาพแสดงอายุครรภ์ Gestational Age เปรียบเทียบกับ Ovulation Age

Zygote and Blastocyst development

Zygote หมายถึงเซลล์ระยะแรกที่เกิดจากการปฏิสนธิระหว่างไข่และอสุจิ zygote cell แบ่งตัวต่อจากนั้นเพิ่มจำนวนของเซลล์แบบ mitotic division ประมาณ 3 วันหลังตกไข่ zygote จะแบ่งเซลล์จนถึงระยะที่มี 16 เซลล์ ระยะนี้เรียกว่า “Morula” zygote จะแบ่งตัวต่อช่วงเวลา 2 สัปดาห์ หลังจากที่ตกไข่ zygote จะพัฒนา เป็นระยะ blastocyst จากนั้น blastocyst cell จะฝังตัวใช้เวลาอีกประมาณ 1 สัปดาห์หลังจากที่การปฏิสนธิเกิดขึ้นแล้ว(2)

รูปที่ 2 แผนภาพแสดงการแบ่งตัวระยะต่างๆ ตั้งแต่เริ่มปฏิสนธิ เป็นระยะ zygote แบ่งเซลล์ต่อ เป็น Morula stage และฝังตัวต่อในโพรงมดลูก

Embryonic Period

ระยะ Embryo เป็นระยะ ที่ทารกเริ่มมีการพัฒนาของอวัยวะต่างๆ ( Organogenesis ) โดยจะเริ่มที่ Ovulation Age : 3-8 สัปดาห์ หรือ gestation Age 5-10 สัปดาห์ (3)

• 3 สัปดาห์หลังตกไข่ : embryonic disc เริ่มปรากฏขึ้น การตรวจ Pregnancy test: วัดผล hcG จะเริ่มขึ้นเป็นผลบวกในช่วงนี้ fetal blood vessel ใน Chorionic villi เริ่มพัฒนาขึ้น(2)
• 4 สัปดาห์หลังการตกไข่ : ระบบหัวใจและหลอดเลือดของทารกเริ่มพัฒนาขึ้น มีการพัฒนาของ primitive heart มี prominence of heart มีการพัฒนาของ neural plate พัฒนาเป็น neural tube (2)
• 5 สัปดาห์ หลังการตกไข่ : เริ่มมีติ่งของแขนขา ( limb buds) ปรากฏขึ้น embryo ขนาด 3 mm

สามารถมองเห็นตัวอ่อนได้จากการอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องได้ amnion หุ้ม body stalk ซึ่งอนาคตจะเตรียมพัฒนาไปเป็น umbilical cord ต่อไป (2)

• 6 สัปดาห์ หลังการตกไข่ : neural tube ปิดอย่างสมบูรณ์ สามารถตรวจพบ fetal heart beat จาก ultrasound ได้แล้ว(2)
• 8 สัปดาห์ หลังตกไข่: มีนิ้วมือและเท้า upper lip พัฒนาสมบูรณ์แล้ว (2)

รูปที่ 3 แสดงการพัฒนาของตัวอ่อนระยะ embryo อายุครรภ์ ช่วง 3 สัปดาห์ (ovulational age)

รูปที่ 4 ตัวอ่อนระยะ 3-4 สัปดาห์ B : dortsal view ของ embryo ช่วงอายุ 22-23 วัน

C-E : lateral view of embryos ช่วงอายุ 24-28 วัน

Fetal Development and Physiology

Fetus คือระยะที่ทารกในครรภ์หลังผ่านพ้นช่วงตัวอ่อน (embryo ) เรียบร้อยแล้ว โดยจะอยู่ในช่วง 10 สัปดาห์หลัง LMP เป็นช่วงที่อวัยวะเริ่มเจริญเติบโตขึ้น โดยมีรายละเอียดแต่ละช่วงดังนี้

• 12 สัปดาห์ (GA) : fetus โตอย่างรวดเร็ว uterus เริ่มคลำได้เหนือ pubic symphysis พบ center of ossification ในกระดูกของทารก ผิวหนัง เล็บพัฒนาขึ้น อวัยวะเพศภายนอกพัฒนาสามารถแยกเพศได้ ทารกเริ่มมีการขยับตัวเคลื่อนไหวได้เอง , CRL ยาวประมาณ 6 cm (2, 3)
• 16 สัปดาห์ (GA) : fetus น้ำหนักโตด้วยอัตราที่ช้าลง น้ำหนักทารกประมาณ 150 gm เริ่มวัด parameter ได้ เริ่มมี eye movement ในช่วงนี้ ร่วมกับมี midbrain maturation , CRL ประมาณ 12 cm (3)
• 20 สัปดาห์ ( GA) : น้ำหนักช่วงนี้กลับมาเพิ่มด้วยอัตราเร็วที่มากขึ้นอย่างมาก brown fat พัฒนาขึ้น ขนอ่อน ( Downy lanugo ) ปกคลุมทั่วผิวหนัง ,(3)
• 24 สัปดาห์ (GA) : Fetus น้ำหนักประมาณ 700 gm ผิวหนังทารกมีไขมันสะสมมากขึ้น ผิวย่น ขนาดศีรษะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว secretory Type II pneumocyte เริ่มหลั่ง surfactant alveolar , bronchi และ. Bronchiole พัฒนาเกือบสมบูรณ์ อย่างไรก็ตาม ถ้าทารกต้องคลอดออกมาในอายุครรภ์นี้ ทารกจะพยายามหายใจเอง แต่มักเสียชีวิตเนื่องจาก terminal sacs ที่มีส่วนสำคัญในการแลกเปลี่ยนแก็ส ยังไม่พัฒนาขึ้น ทารกที่คลอดในช่วงนี้มีโอกาสรอดประมาณ 50% และมักมีภาวะทุพลภาพหลังจากเกิดออกมา (2, 3)
• 26 สัปดาห์​ : ทารกเริ่มตื่นลืมตาเอง Nociceptors ที่รับรู้ความเจ็บปวด จะพัฒนาอย่างสมบูรณ์

ตับและม้ามเป็นแหล่งสำคัญในการสร้างเม็ดเลือด ( hematopoesis) ในอายุครรภ์ช่วงนี้ (3)

• 28 สัปดาห์: Fetus จะหนักประมาณ 1100 gm ไขกระดูกจะเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดที่สำคัญในช่วงนี้ CRL ยาว 25 cm (2)
• 36 สัปดาห์: รอยย่นบริเวณหน้าลดลง น้ำหนักทารกประมาณ 2800 gm (2)
• 40 สัปดาห์ : ทารกพัฒนาเต็มที่ น้ำหนัก 3000-3400 gm , CRL ยาว ประมาณ 36 cm(2)

พัฒนาของระบบประสาท (Central Nervous System Development)

Brain development :

cranial end ของ neural tube ปิดวันที่ 38 หลัง LMP และ caudal end ปิดตอน วันที่ 40 หลัง LMP ดังนั้นการให้ folic acid supplement จึงต้องให้ก่อนช่วงเวลาข้างต้นถึงจะได้ประสิทธิภาพสูงสุด (2)

• Neural Tube defect: เกิดจาก neural tube ไม่ได้ปิดไปตามปกติ โดยถ้าเกิดบริเวณ cranial region จะเกิดภาวะ Anencephaly ส่วนถ้าเกิดความผิดปกติที่บริเวณอื่น ใต้ต่อ. Cranial region ลงไป จะเรียกว่า “ spina bifida” มักเกิดบริเวณ Lumbosacral region

NTD สามารถป้องกันได้ด้วย Folic acid supplement : 400 mcg/day โดยแนะนำให้เริ่ม 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์ และรับประทานต่อไปตลอดการตั้งครรภ์ แต่ถ้าเคยมีประวัติตั้งครรภ์ทารก มี NTD มาก่อน แนะนำ ให้เพิ่ม dose supplement เป็น 4000 mcg/day (1)

ในช่วง 6 สัปดาห์หลังตกไข่ cranial end of neural tube จะแบ่งส่วนเป็น 3 Primary vesicle (2)

ช่วง 7 สัปดาห์หลังตกไข่ จะพัฒนาแบ่งเป็น 5 secondary vesicle ซึ่งแต่ละส่วน จะพัฒนาเป็น สมองในส่วนต่างๆ ซึ่งมีรายะเอียดดังนี้

• Telencephalon : พัฒนาเป็น cerebral hemisphere
• Diencephalon : พัฒนาเป็น Thalamus
• Mesencephalon: พัฒนาเป็น Midbrain
• Metencephalon : พัฒนาเป็น Pons and cerebrum (2)

รูปที่ 4 แสดงการพัฒนาของสมองในช่วงอายุครรภ์ ตั้งแต่ 3-7 สัปดาห์ ช่วง 7 สัปดาห์สมองจะพัฒนามี 5 secondary vesicle พัฒนาเป็นสมองในแต่ละส่วนต่อไป

ช่วงอายุครรภ์ 3- 4 เดือน ( Gestational Age) : เป็นช่วงที่ระบบประสาทพัฒนามากที่สุด (Neuro proliferation peaks) Myelination of ventral roots of cerebrospinal nerve and brain stem เริ่มตอนอายุครรภ์ GA 6 ดือน

Spinal Cord development

สองในสามของ neural tube ส่วนบน พัฒนาเป็นสมอง ส่วนของ spina cord พัฒนามากจาก หนึ่งในสามส่วนล่างของ neural tube ossification of entire sacrum สามารถตรวจพบได้จาก ultrasound ตอน GA 21 สัปดาห์ ช่วงอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ (ovulation age) synaptic function พัฒนาพอที่จะทำให้ มี flexion of neck and trunk (2)

ระบบไหลเวียนโลหิต ( Cardiovascular system)

Fetal Circulation

ระบบไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์มีความแตกต่างจากผู้ใหญ่อย่างมาก โดย oxygen และสารอาหารที่จำเป็นต่อการเจริญเติบโตของทารกจะมาจาก placenta โดย umbilical vein เพียง 1 เส้น โดย Umbilical vein นี้จะแยกเป็นเส้นเลือดสองเส้น คือ ductus venosus และ portal sinus โดย ductus venosus เป็นเส้นเลือดที่จะไม่เข้าไปเลี้ยงตับ และเข้าไปสู่เส้นเลือด IVC ( Inferior Vena Cava ) โดยตรง เนื่องจากไม่ได้นำเลือดเลี้ยง tissue ใดๆ เส้นเลือดนี้จึง นำเลือดที่มีความเข้นข้นออกซิเจนสูงเข้าหัวใจโดยตรง ต่างจาก เส้นเลือดอีกเส้น กล่าวคือ portal sinus จะแยกมาจาก umbilical vein และเข้าสู่ตับ นำเลือดไปเลี้ยงตับโดยเฉพาะ left lobe of liver หลังจากนั้นเลือดที่มี oxygen ต่ำจากตับ จึงไหลกลับมาที่ IVC อีกครั้ง (2)

ดังนั้นเลือดที่ไหลเข้าห้องหัวใจผ่าน IVC จึงเป็นเลือดที่มีความเข้นข้นของออกซิเจนโดยรวมต่ำกว่า เลือดที่ออกจาก placenta โดยตรง แต่ก็ยังมีความเข้นข้นออกซิเจนสูงกว่าเลือดที่มาจาก SVC ( Superior vena cava)

ในระบบหมุนเวียนเลือดของทารกในครรภ์ เลือดที่มี oxygen สูงจะเข้าหัวใจห้อง left ventricle และสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงหัวใจและสมอง เลือดที่มีความเข้นข้น oxygen ต่ำ จะเข้าสู่หัวใจห้อง Right ventricle ซึ่งกลไกลที่ควบคุมการไหลเวียนของเลือดให้เป็นไปตามข้างต้นนั้น อาศัยโครงสร้างใน Right atrium ที่เลือกช่องทางที่จะให้เลือดผ่านไปทางไหน จะขึ้นอยู่กับความเข้มข้นของ oxygen โดยเลือดที่มี oxygen สูง มีแนวโน้มที่จะอยู่บริเวณ medial side of IVC ส่วนเลือดที่มีค่าความเข้นข้น oxygen ต่ำมักจะอยู่บริเวณ lateral side of IVC โดยเมื่อเลือดจาก IVC เทเข้าสู่ Right atrium โครงสร้างที่เรียกว่า “ Crista dividens “ จะ shunt เลือดที่มีความเข้นข้นออกซิเจนสูงจาก medial side of IVC และ ductus venosus ให้ไหลเข้าสู่ Foramen Ovale และไหลเข้าสู่ left ventricle เพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยง สมองต่อไป (2)

ส่วนเลือดที่มีความเข้มข้นของออกซิเจนต่ำที่อยู่ด้าน lateral of IVC รวมทั้ง เลือดจาก SVC จะเข้า right atrium และกระทบกับ tricuspid valve เปลี่ยนทิศทางเข้าสู่ Right ventricle จากนั้นเลือดที่มีความเข้มข้น oxygen ต่ำ ใน Right ventricle 90% จะผ่าน ductus arteriosus และเข้าสู่ descending aorta ต่อไป ในช่วงที่อยู่ในครรภ์ เลือดจาก Right ventricle จะไหลเข้าปอดน้อยมาก เพียง 10% เนื่องจากปอดยังมี high pulmonary vascular resistance เมื่อเทียบกับ resistance in Ductus arteriosus โดยเชื่อว่า prostaglandin E1 E2 มีผลทำให้ ductus arteriosus ยังขยายตัวอยู่ไม่ปิดไป (3)

รูปที่ 5 แสดงระบบ fetal circulation

เมื่อทารกคลอด ปอดจะขยายตัว ความต้านทานในปอดลดลงทันที Umbilical vessels , ductus arteriosus , foramen ovale , ductus venosus จะหดตัวปิดลง เกิด Funtional closure of ductus arteriosus ส่งผลให้เลือด จาก Right ventricle ไหลเข้าปอดมากขึ้นอย่างมาก เลือดจะผ่านทาง ductus arterious น้อยมาก หลังคลอดเลือดจาก Right atrium จะผ่านลงสู่ Right ventricle มากขึ้น เลือดไหลเข้า foramen ovale ลดลง (3)

หลังคลอดส่วนปลายของ hypogastric artery ที่ทอดตัวอยู่ตามแนวข้าง กระเพาะปัสสาวะขึ้นไปตามผนังหน้าท้อง จนถึงตำแหน่งที่สายสะดือเกาะจะฝ่อและตันไป ภายใน 3-4วัน หลังคลอด กลายเป็น Umbical ligament ส่วน umbilical vein ที่เหลือในตัวทารกจะฝ่อเป็น ligamentum teres ส่วน ductus venosus จะเกิด Functional closure คือไม่มีเลือดไหลเข้าไปเลี้ยง ภายใน 10-96 ชั่วโมง หลังคลอด และจะปิดแบบ anatomical closure 2-3 สัปดาห์หลังคลอด เมื่อปิดจะฝ่อกลายเป็น ligamentum venosum (2)

ระบบทางเดินหายใจ ( Respiratory system )

Anatomic maturation of Lungs

พัฒนการของปอด มีสี่ระยะที่สำคัญโดยมีรายละเอียดดังนี้

1. Pseudoglandular stage : ( 5-17 สัปดาห์ ) : มีพัฒนาการของระบบหลอดลม มีการแบ่งส่วนกิ่งก้านภายใน ระยะนี้มองจากกล้องจุลทรรศน์ลักษณะทางพยาธิวิทยา มีลักษณะคล้าย gland
2. Canalicular stage: ( 16-25 สัปดาห์ ) : มีแตกกิ่งก้านของ bronchiole มีการแบ่งเป็น Multiple sacular duct
3. Terminal Sac stage ( หลัง 25 สัปดาห์ ) : ส่วนปลายสุดพัฒนาเป็น alveoli หรือ terminal sac ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการแลกเปลี่ยนก๊าซ
4. Alveolar stage : ระยะสุดท้าย พัฒนาในช่วงท้ายๆของการตั้งครรภ์ พัฒนาต่อไปจนถึงทารกตอนแรกเกิด มีการพัฒนาเครือข่ายของเส้นเลือดฝอย ระบบน้ำเหลือง และ Type II pneumocytes เริ่มผลิตสารลดแรงตึงผิวของปอด (lungs surfactant) โดยแรกเกิดทารกจะมีจำนวน Alveoli เพียง 15 % เมื่อเที่ยบกับของผู้ใหญ่ ซึ่งจะมีการเพิ่มจำนวน พัฒนาต่อไปได้จนถึงอายุ 8 ขวบ (2)

Fetal renal agenesis จะส่งผลให้ไม่มีน้ำคร่ำในช่วงเริ่มต้นของ lung growth ส่งผลให้เกิดความผิดปกติของการพัฒนาของปอดในทุกๆระยะ ภาวะ น้ำคร่ำน้อยจาก Preterm Premature Rupture of Membrane ก่อน 20 สัปดาห์ การพัฒนาของ bronchial branching และ cartilage development ปกติ แต่จะส่งผลให้ alveoli พัฒนาไม่เต็มที่ได้ (Immature Alveoli) (3)

Lungs Surfactant

ปอดทารกในครรภ์ยังไม่ได้ทำหน้าที่หายใจ แต่มีการเตรียมพร้อมเบื้องต้นโดยมีการสูดหายใจเอาน้ำคร่ำเข้าออก และสร้าง lung surfactant ไว้ให้เพียงพอ เพื่อป้องกันภาวะ Respiratory distress syndrome

โดย surfactant สร้างมาจาก pneumocyte ty]e II ใน alveoli โดยมีส่วนประกอบของสารลดแรงตึงผิวหลายชนิด เพื่อป้องกันถุงลมไม่ให้แฟบ (alveolar collapse) ในช่วงห่ายใจออก ส่งผลให้ alveolar โป่งตัวออกง่ายขึ้น(2)

Surfactant ประกอบด้วย phospholipid 90% protein 10% โดยเก็บสะสมไว้ใน lamella body โดย 80% ของ phospholipid เป็น Phosphatidylcholine (lecithins) โดยสารที่สำคัญ คือ dipalmitoylphosphatidylcholine , Phosphatidylglycerol (PG) คิดเป็นสัดส่วนประมาณ 8-15% ของ lecithin ทั้งหมด อื่นๆที่พบได้เช่น phosphatidylinositol (PI) และ sphingomyelin(2, 3)

ถ้าค่า lecithine / sphingomyelin ratio มากกว่า 2:1 บ่งบอกว่าปอดเจริญดี แต่พบว่าใน มารดาที่เป็นเบาหวานจะทำให้เกิด false positive ได้ (2)

Antenatal corticosteroid : พบว่าช่วยกระตุ้น Fetal lung maturation รวมถึงกระตุ้นการสร้าง surfactant ลดภาวะ RDS ได้ จึงมีการประยุกต์นำมาให้ให้ในทารกที่มีแนวโน้มจะเกิดการคลอดก่อนกำหนด(2)

รูปที่ 6 แสดงปริมาณของสาร sphingomyelin และ lecithin ในน้ำคร่ำ ในแต่ละช่วงอายุครรภ์

Fetal Breathing

ช่วงเดือนที่ 4 ทารกมีการเคลื่อนไหวของทรวงอกแบบหายใจ มีการไหลเข้าออกของน้ำคร่ำ (3)

ระบบทางเดินอาหาร ( Digestive system )

ทางเดินอาหารพัฒนามาจาก yolk sac ที่พัฒนาเป็น primordial gut Foregut พัฒนาเป็น pharynx , lower respiratory system , esophagus , stomach , proximal duodenum , liver , pancrease และ biliary tree midgut พัฒนาเป็น distal duodenum , jejunum , ileum , cecum appendix และ right colon Hindguts พัฒนาเป็น left colon rectum และ superior portion of anal canal (2)

ทารกเริ่มกลืนได้ ตอนอายุครรภ์ 10-12 สัปดาห์ (GA) โดยเกิดร่วมกับ peristalsis of small intestine และการดูดซึมกลูโคลสเข้าเซลล์ด้วย active transport ทารกคลอดก่อนกำหนดอาจมีปัญหาการกลืนได้เนื่องจากการ peristalsis ของลำไส้ยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ ในช่วงทารกครบกำหนด ทารกจะกลืนน้ำคร่ำได้มากขึ้น วันละ 450 ml/day การกลืนจะช่วยควบคุมการปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าทารกมีปัญหาการกลืนจะส่งผลให้เกิดภาวะท้องมานน้ำได้ ( polyhydramios) (2, 3)

ขี้เทา (meconium)

กากในลำไส้ซึ่งประกอบด้วย secretion หลายชนิด เช่น glycophospholipid from lungs , กลุ่มเซลล์ที่หลุดลอกตัวของทางเดินอาหาร สีของดำปนเขียวของ meconium นั้น เกิดจาก bile pigment โดยเฉพาะ Biliverdin โดยปกติแล้วทารกไม่ควรถ่ายขี้เทาขณะอยู่ในครรภ์ แต่ถ้าในภาวะขาดออกซิเจน ทารกจะถ่ายขี้เทาออกสู่น้ำคร่ำได้ โดย hypoxia จะไปกระตุ้น fetal pituitary gland ให้หลั่ง ariginine vasopressin (AVP) ออกมากระตุ้น smooth muscle บริเวณ colon ให้ขับถ่ายขี้เทาออกมา ซึ่ง meconium ดังกล่าวเป็นพิษต่อระบบหายใจของทารก เด็กที่หายใจเอาขี้เทาเข้าไปจะเกิดภาวะ “ Meconium aspiration syndrome “ (2)

ตับและตับอ่อน (Liver and Pancreas )

ตับและตับอ่อนพัฒนามาจาก endoderm ใน foregut liver enzyme จะค่อยสร้างๆ เพิ่มปริมาณมากขึ้นตามอายุครรภ์ ตับของทารกในครรภ์มีความสามารถในการ conjugation เปลี่ยน unconjugated bilirubin เป็น conjugated bilirubin ได้น้อย ส่งผลให้ในรายที่เป็น ครรภ์คลอดก่อนกำหนดทารกที่เกิดมาจะมีความเสี่ยงที่จะมี unconjugated hyperbilirubinemia ได้มากกว่าปกติ (2)

ตับอ่อน ผลิต insulin – containing granule ในช่วงอายุครรรภ์ 9-10 สัปดาห์ แต่ insulin จะเริ่มตรวจพบใน fetal plasma ตอน อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ จะหลั่งมาเมื่อมีภาวะ hyperglycemia โดยมารดาที่เป็นเบาหวานจะส่งผลให้ตับอ่อนทารกหลั่ง insulin ออกมามากขึ้น ส่วน glucagon ตรวจพบใน fetal plasma ตอนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ แต่ไม่ได้ตอบสนองต่อภาวะ hypoglycemia ได้เด่นชัดเหมือนในผู้ใหญ่(2, 3)

ระบบภูมิคุ้มกันของทารก ( Immunological system)

ระบบภูมิคุ้มกันของทารกจะเริ่มทำงานช่วง 13 สัปดาห์ โดยที่ปริมาณระดับของ complement ส่วนใหญ่จะมีปริมาณครึ่งหนึ่งของในผู้ใหญ่ Immunoglobulin G จากแม่เกือบทั้งหมดจะถูกส่งผ่านรกมายังเลือดทารก โดยจะผ่านออกมามากที่สุดช่วงเดือนดท้ายของการตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามในบางสถานการณ์ การส่งผ่าน IgG จากแม่ก็มีผลเสียกับทารกเสียเอง เช่น ใน “ hemolytic disease of new born “ ที่เกิดจาก

Rh -antigen alloimmunization เป็นต้น (3)

Immunoglobulin M ( IgM) ปกติจะถูกสร้างน้อยมากในทารก ร่วมกับ IgM ในมารดาไม่ผ่านรก ดังนั้นการตรวจหาระดับ IgM ใน Fetal cord blood จึงเป็นตัวบ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อของทารกในครรภ์ตั้งแต่กำเนิด

( congenital infection) ระดับ IgM จะสูงมากขึ้นใน rubella , Cytomegarovirus infection เป็นต้น (2)

โลหิตวิทยาของทารก (Hematology)

การสร้างเม็ดเลือด ( Hemopoiesis )

ในระยะแรกของตัวอ่อนการสร้างเม็ดเลือดเกิดขึ้นใน yolk sac หลังจากนั้นจะย้ายไปผลิดที่ตับ ม้าม และสุดท้ายจะเป็นไขกระดูก ตามลำดับ ระยะแรกเม็ดเลือดแดงจะมีขนาดใหญ่ มีนิวเคลียสปริมาณมากและ ขนาดใหญ่ MCV มากกว่า 180 hematocrit เพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ เมื่อครบกำหนดเกณฑ์ประเมินว่าทารกมี anemia จะใช้เกณฑ์ hematocrit น้อยกว่า 30 % ทารกแรกคลอดมี Hematocrit สูงถึง 50-60%(2)

ฮีโมโกลบินของตัวอ่อน ( Fetal Hemoglobin )

Hemoglobin (Hb) ของตัวอ่อนจะแตกต่างไปจากผู้ใหญ่อย่างมาก โดยในระยะที่อยู่ในครรภ์ Hb เริ่มแรกสุดในระยะที่ yolk sac เป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือด จะเป็น Hb Gower 1 , Gower 2 และ. Hb Portland ช่วงนี้เรียกว่า mesoblastic stage หลังจากที่การสร้างเม็ดเลือดย้ายไปที่ตับเป็นหลัก Hb F จะเป็น Hb หลักที่จะมีบทบาทสำคัญต่อตลอดการตั้งครรภ์ คือมีปริมาณมากที่สุดเมื่อเทียบกับฮีโมโกลบินชนิดอื่นขณะอยู่ในครรภ์ หลังจากนั้น ระดับ Hb สาย gamma จะลดลง Hb สาย beta เพิ่มปริมาณมากขึ้น ส่งผลให้ Hb A มีระดับมากขึ้นโดยเริ่มมีระดับเพิ่มขึ้นตั้งแต่อายุครรภ์ 11 สัปดาห์ และมากขึ้นเรื่อยๆจนถึงหลังคลอด ส่งผลให้ HbA เป็น​ Hb หลักหลังคลอด จากนั้น HbF จะลดลงเรื่อยๆจนระดับเท่ากับผู้ใหญ่ในที่สุด (2, 3)

รูปที่ 7 แสดงปริมา​ณ Hemoglobin chain ในระยะต่างๆ ในแต่ละช่วงอายุครรภ์

ระบบทางเดินปัสสาวะ

ไตชุดที่ 1 pronephos พัฒนาและเริ่มฝ่อไปในสัปดาห์ที่ 5 ต่อมา ไตชุดที่ 2 mesonephros พัฒนามาแทน โดยพัฒนาตั้งแต่ช่วงสัปดาห์ที่ 4 เป็นต้นไป ทำงานอยู่ราว 4 สัปดาห์ จากนั้นฝ่อไปช่วงไตรมาสแรก แต่ยังคงเหลือ duct และ tubule อยู่ สุดท้ายไตชุดที่ 3 metanephros พัฒนาจาก ureteric bud และ nephrogenic blastemia ซึ่งจะเริ่มผลิตปัสสาวะตั้งแต่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ureter และ kidney พัฒนามาจาก intermediate mesoderm bladder พัฒนามาจาก urogenital sinus ระหว่างตั้งครรภ์ไตไม่ได้มีผลต่อการรอดชีวิตของทารกในครรภ์มากนัก เนื่องจากมีรกทำหน้าที่แทนไตอยู่แล้ว แต่ไตเป็นตัวทำหน้าที่ควบคุมระดับน้ำคร่ำให้เหมาะสม แต่หากไตมีปัญหาเกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยอยู่นานจะส่งผลให้เกิด lung hypoplasia ตามมาได้(2, 3)

รูปที่ 8 แสดงการพัฒนาของระบบทางเดินปัสสาวะของทารก

Reference

1. Sadler TW. Langman’s Medical Embryology: Wolters Kluwer; 2018.

2. Leveno KJ, Spong CY, Dashe JS, Casey BM, Hoffman BL, Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 25th Edition: McGraw-Hill Education; 2018.

3. ธีระ ทองสง. obsteristics สูติศาสตร์. เชียงใหม่: บริษัทลักษมีรุ่ง จำกัด กรุงเทพ; 2564.

นพ.ณัฐพล พบลาภ
อ.พญ.วรชร ลัทธิวงศกร

Post abortion contraception

ภาวะแท้ง (abortion) เป็นภาวะที่สตรีหลายคนเคยประสพพบเจอ โดยทัว่ไปแบ่งได้ 2 ชนิดคือ การแท้งที่เกิดขึ้นเอง (spontaneous abortion) และการยุติการตัง้ครรภ์หรือการท˚าแท้ง (induced abortion) การคุมก˚าเนิดในสตรีเหล่านี้นับเป็นสิ่งส˚าคัญ เพราะสตรีกลุ่มนี้นอกจากภาวะการเจริญพันธุ์จะ กลับมาได้เร็วกว่าสตรีหลังคลอดและสตรีทัว่ไปแล้ว ยังมีบางวิธีคุมก˚าเนิดและข้อควรระวังที่แพทย์ทัว่ไป ควรจะทราบ อาทิเช่น ข้อมูลเกี่ยวกับวิธีการคุมก˚าเนิดต่างๆ ประสิทธิภาพ (efficacy) อัตราการล้มเหลว (failure Rate) เพื่อที่จะได้ท˚าการให้ค˚าปรึกษากับสตรีที่ตนดูแลได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม แต่อย่างไร ก็ตามข้อมูลในปัจจุบันแสดงให้เห็นว่าสตรีกลุ่มนี้มักถูกละเลย และไม่ได้รับการให้ค˚าปรึกษาหลังจากเกิด ภาวะแท้งเท่าที่ควร

Contraceptive counseling

1. Resumption of ovulation

การจะให้ค˚าปรึกษาเรื่องคุมก˚าเนิดหลังคลอดนั้นแนวทางในปัจจุบันควรจะเร่ิมให้ไวที่สุด ในสตรีทุกคนหลังจากเกิดภาวะแท้งไม่ว่าการแท้งที่เกิดขึ้นเองหรือการยุติการตัง้ครรภ์ก็ตาม เชื่อหรือไม่ว่าระยะเวลาในการกลับมาตกไข่ของสตรีบางรายหลังจากเกิดภาวะแท้งนั้นสามารถ เกิดขึ้นได้ก่อนที่จะมีประจ˚าเดือนครัง้แรกหลังจากเกิดภาวะแท้งเสียอีก โดยค่าเฉลี่ยอยู่ระหว่าง 21-29 วันหลังจากเกิดภาวะแท้ง (น้อยสุดอยู่ที่ 8 วันและมากสุดอยู่ที่ 103 วัน)1,2

1. Personalized counseling and shared decision making

การตัดสินใจร่วมกันระหว่างแพทย์และสตรีหลังเกิดภาวะแท้งนับว่าเป็นสิ่งส˚าคัญ เพราะ หลังจากเกิดภาวะแท้งนั้นสตรีส่วนหนึ่งอาจไม่พร้อมที่จะคุยในเร่ืองนี้ ในฐานะแพทย์เองควรจะ มองหาสตรีที่มีแนวโน้มที่จะไม่อยากกลับมาตัง้ครรภ์ในระยะเวลาเร็วๆนี้ รวมไปถึงสตรีกลุ่มที่ยัง มีความลังเลใจและยังสับสนหรือตัดสินใจไม่ได้เกี่ยวกับการตัง้ครรภ์ในครัง้ถัดไป นอกเหนือจาก การคุมก˚าเนิดแล้วแพทย์เองอาจจะต้องดูแลในส่วนของปัจจัยที่จะส่งผลเสียต่อการตัง้ครรภ์ใน อนาคต อาทิเช่น การเลิกสูบบุหรี่ หรือสภาพจิตใจและการดูแลตนเองของสตรีคนนั้นร่วมด้วย3

มีสตรีบางคนที่การตัง้ครรภ์ในครัง้นี้อันเนื่องมาจากความไม่ตัง้ใจ พลาด ซึ่งเป็นผลที่ เกิดจากความล้มเหลวในการคุมก˚าเนิด จนน˚าไปสู่การท˚าแท้งต่อมา แพทย์เองจ˚าเป็นจะต้องมอง หาปัจจัยที่ส่งผลท˚าให้วิธีการคุมก˚าเนิดของสตรีท่านนั้นล้มเหลว เพื่อที่จะแก้ไขและอธิบายไม่ให้

เกิดซ˚้าในครัง้ถัดๆไป จุดประสงค์หลักคือการเน้นผู้ป่วยเป็นส˚าคัญ และให้ข้อมูลที่ถูกต้อง เหมาะสม

1. Risk of sexually transmitted infection

ยึดหลัก 3A (Assess, Advise, Addition) กล่าวคือ ให้ประเมินปัจจัยเสี่ยงในการติด โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ แนะน˚าให้ใช้ condoms ถ้าประเมินแล้วมีความเสี่ยงโดยอาจใช้ ร่วมกับวิธีการคุมก˚าเนิดวิธีอื่นๆ ร่วมด้วยก็ได้

1. Contraceptive effects on postabortion recovery

เป็นที่ค่อนข้างแน่ชัดในปัจจุบันแล้วว่า การเริ่มคุมก˚าเนิดตัง้แต่ช่วงที่เกิดการแท้งหรือ ช่วงที่ยุติการตัง้ครรภ์เลยเป็นสิ่งที่สามารถท˚าได้และไม่ได้ส่งผลต่อการฟื้นตัว รวมถึงไม่พบ รายงานเร่ืองของ thromboembolic events, infection rates, หรือ patient-reported pain ที่เพิ่ม มากขึ้น และการเร่ิมการคุมก˚าเนิดโดยใช้ hormone หลังจากการยุติการตัง้ครรภ์ก็ไม่ได้ส่งผลต่อ จ˚านวนและระยะเวลาของการมีเลือดออกหลังภาวะการแท้งแต่อย่างใด

Initiation of contraception

1. Choosing a contraceptive method โดยทัว่ไปไม่ว่าสตรีหลังคลอด สตรีทัว่ไป หรือสตรีหลังจาก ภาวะแท้งก็มักจะเลือดโดยมองที่ประสิทธิภาพของการคุมกับเนิดในวิธีนั้น ๆ
2. When to start ?

สามารถเริ่มการคุมก˚าเนิดได้ทันที เมื่อไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจากการแท้ง โดยเกือบทุกวิธี สามารถใช้ได้ตัง้แต่วันที่เริ่มท˚าหัตถการการยุติการตัง้ครรภ์ (induced abortion) แต่ถ้ากลุ่มที่ เกิดการแท้งเอง (spontaneous pregnancy loss) จะต้องมีการยืนยันให้แน่ชัดวากระบวนการ แท้งเป็นไปอย่างสมบูรณ์และภายในมดลูกว่างเปล่า (empty uterus) อาจด้วยวิธีทางตรงคือเห็น tissue หลุดออกมาชัดเจน หรือวิธีทางอ้อมโดยการใช้การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง4

1. Need for back-up contraception ?

ขึ้นอยู่กับชนิดของภาวะแท้ง

• 1. induced abortion (ทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ไม่ว่าจะด้วยวิธีการ surgical หรือ medication) ไม่มีความจ˚าเป็นต้องมี back-up method แต่ถ้าสตรีรายนั้นเร่ิมการคุมก˚าเนิด หลังจาก 7 วันของการท˚าการยุติการตัง้ครรภ์แนะน˚าให้มี back-up method และงดเว้นการมี เพศสัมพันธ์ไปอย่างน้อย 7 วันหลังเร่ิมการคุมก˚าเนิด4 ทัง้นี้มีข้อยกเว้นหากเลือกใช้วิธีการ คุมก˚าเนิดเป็น copper IUD ไม่มีความจ˚าเป็นต้องมี back-up method เพราะสามารถออกฤทธิ ์ การคุมก˚าเนิดได้ทันที และถ้าเลือกใช้เป็น progestin-only pill ต้องการ back-up method เพียง สองวันหลังจากเร่ิมคุมก˚าเนิด
  2. Spontaneous abortion เนื่องจากระยะเวลาที่ pregnancy demise ไม่ชัดเจนจึงส่งผลให้อาจ เร่ิมการคุมก˚าเนิดด้วยระยะเวลาที่ไม่เหมาะสมตามมา เพราะฉะนั้นจึงแนะน˚าให้มี back-up method และงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ไปอย่างน้อย 7 วันหลังเร่ิมการคุมก˚าเนิด

อย่างไรก็ตามอาจจะมีสตรีบางคนที่ยังไม่ตัดสินใจเรื่องการคุมก˚าเนิดหลังจากเกิดภาวะแท้ง แพทย์เองอาจต้องส่งเสริมและท˚าการนัดหมายตรวจติดตามเพื่อวางแผนการคุมก˚าเนิดและการตัง้ครรภ์ ในอนาคตเมื่อสตรีท่านนั้นพร้อม โดยในช่วงระหว่างนี้แพทย์อาจต้องแนะน˚าเร่ืองการใช้ condom และ

emergency contraception ไว้เบื้องต้น และเมื่อสตรีท่านนั้นพร้อมและกลับมาปรึกษาเร่ืองการคุมก˚าเนิด ในภายหลังให้ยึดหลักการตรวจและประเมินเช่นเดียวกับสตรีทัว่ไป กล่าวคือ exclude ภาวะ pregnancy ก่อนเร่ิมการคุมก˚าเนิดเป็นอันดับแรก ถามเกี่ยวกับการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน และประเมินความ จ˚าเป็นของการใช้ emergency contraception ก่อนเร่ิมการคุมก˚าเนิด เป็นต้น

Contraceptive Options

1. Permanent contraception (sterilization) : tubal occlusion, salpingectomy, mini-laparotomy สามารถท˚าได้อย่างปลอดภัยทันทีหลังจากที่เกิดภาวะแท้ง ทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ของการตัง้ครรภ์ อย่างไรก็ดีเนื่องจากเป็นการคุมก˚าเนิดแบบถาวร ฉะนั้นการตัดสินใจจึงเป็นสิ่ง ส˚าคัญ สตรีท่านนั้นควรคิดพิจารณาอย่างถี่ถ้วนรอบคอบเพื่อป้องการตัดสินใจที่ผิดพลาดและ เสียใจในภายหลัง, ภาวะตึงเครียดและระยะเวลาที่จ˚ากัดหลังจากเกิดภาวะแท้งเป็นสิ่งส˚าคัญที่ แพทย์ต้องให้ความส˚าคัญในส่วนนี้ด้วย, รวมถึงการให้สามีคุมก˚าเนิดด้วยวิธีการตัดและผูกท่อ อสุจิ (vasectomy) ก็เป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถท˚าได้เช่นกัน
2. Long-acting reversible contraception เป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมก˚าเนิด แต่ อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่เป็นวิธีที่มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง และต้องการบุคคลากรที่มีความ เชี่ยวชาญระดับหนึ่ง ในการใส่หรือถอดอุปกรณ์5
   1. Intrauterine device (ห่วงคุมก˚าเนิด) : เป็นวิธีการที่นิยมวิธีหนึ่งเพราะสามารถใส่และ คุมก˚าเนิดได้เลยหลังจากเกิดภาวะแท้ง4 (เร่ิมได้ ณ วันที่ท˚าหัตถการ และออกฤทธิไ์ด้เลย) แต่มีบางการศึกษาแนะน˚าให้เร่ิมการใช้ในกลุ่มของ first-trimester medical abortion ไป

อย่างน้อย 1 สัปดาห์ ข้อดีของการใส่ห่วงคุมก˚าเนิดเลย ณ วันที่ท˚าหัตการคือสามารถใส่ได้ ง่ายเนื่องจากปากมดลูกเปิดและความเจ็บปวดน้อยและการระงับความเจ็บปวดสามารถท˚า ได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับสตรีกลุ่มที่รอการนัดติดตามอาการและค่อยเร่ิมท˚าการใส่ อย่างไรก็ดี ข้อเสียที่ควรค˚านึงอันดับแรกคือ อัตราการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดเพิ่มขึ้นค่อนข้างสูงมากใน กลุ่มที่ใส่ห่วงอนามัยเลยหลังคลอดจาก 5% เป็น 10-15%6,7

– การใส่ห่วงอนามัยหลังการภาวะแท้งทันทีนั้น ไม่ควรท˚าได้สตรีที่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจาก การแท้งอาทิเช่น Hemorrhage, Uterine perforation, Hematometra และ Septic abortion8 ควรเลือกใช้วิธีการคุมก˚าเนิดอื่นก่อนและรอภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้ดีขึ้นจึงค่อยกลับมาเริ่มใช้

– ที่ผ่านมามีการศึกษาแล้วว่าการใส่ห่วงคุมก˚าเนิดทันทีหลังภาวะแท้ง ไม่ได้เพิ่มอัตราการ ติดเชื้อหรือเพิ่มความเจ็บปวด รวมถึงไม่ส่งผลต่อรูปแบบของเลือดที่ไหลออกทางช่องคลอด ไม่ว่าจะท˚าให้ไหลมากขึ้น หรือไหลไม่สม่˚าเสมอ9 ซึ่งถ้าเกิดภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้เกิดขึ้น ให้มองหาสาเหตุอื่นๆก่อนที่จะคิดถึงว่าเกิดจากการใส่ห่วงคุมก˚าเนิด รวมไปถึงถ้าเกิดภาวะ เยื่อบุมดลูกอักเสบสามารถให้การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้อก่อนได้ ยังไม่จ˚าเป็นต้องถอดห่วง คุมก˚าเนิดจนกว่าการรักษาด้วยยาจะไม่ดีขึ้น4

• 1. Progestin-only implant (ยาฝังคุมก˚าเนิดชนิด progestin) : สามารถฝังได้ทันทีภายหลัง ภาวะแท้งโดยไม่ต้องค˚านึงถึงอายุครรภ์ที่แท้งและรูปแบบการยุติการตัง้ครรภ์ว่าเป็น surgical หรือ medication

– โดยศูนย์ควบคุมโรคติดต่อสหรัฐอเมริกา (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) ไม่แนะน˚าให้ใช้ในกรณีเดียวคือการใช้ควบคู่กับการยุติการตัง้ครรภ์โดยใช้ยา mifepristone เพราะความเป็นฤทธิข์อง progestin กับ Anti-progestin ในทางทฤษฎีน่าจะ ส่งผลต่อเร่ืองประสิทธิภาพในการยุติการตัง้ครรภ์ของ mifepristone ในทางปฏิบัติที่ประเทศ สหรัฐอเมริกาจึงแนะน˚าให้รอและนัดติดตามอาการซักระยะหนึ่งแล้วจึงเร่ิมใช้ยาคุมก˚าเนิด ชนิดฝัง10,11

1. Short-acting reversible contraception
   1. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) (ยาฉีดคุมก˚าเนิด) : สามารถฉีดได้ทันที ภายหลังภาวะแท้งโดยไม่ต้องค˚านึงถึงอายุครรภ์ที่แท้งและรูปแบบการยุติการตัง้ครรภ์ว่า เป็น surgical หรือ medication4 เช่นเดียวกับยาคุมก˚าเนิดชนิดฝัง และเนื่องจากเป็นกลุ่ม progestin เช่นเดียวกับ implant จึงมีความกังวลเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการออกฤทธิย์ุติ การตัง้ครรภ์ของ mifepristone เมื่อใช้ร่วมกัน มีการศึกษา12 ที่รวบรวมสตรีที่ยุติการตัง้ครรภ์ ที่อายุครรภ์ 75 วันขึ้นไปและได้รับการยุติการตัง้ครรภ์ด้วย misoprostol จ˚านวน 1 dose พบว่าเมื่อคุมก˚าเนิดด้วย DMPA มีอัตราการตัง้ครรภ์ที่สูงขึ้นจาก 0.9% เป็น 3.6% แต่ อย่างไรก็ตามประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดนี้ก็ยังเป็นที่ยอมรับได้ มีข้อสังเกตส่วนใหญ่ว่าใน

การศึกษาวิจัยมักจะ exclude DMPA 104 mg SC ออกจากการศึกษาวิจัย จึงยังมีข้อมูล เปรียบเทียบในกลุ่มนี้น้อย

• 1. Combined estrogen-progestin contraceptives มีหลายรูปแบบด้วยกัน ได้แก่ oral pill, transdermal patch และ vaginal ring โดยทัง้หมดนี้สามารถเร่ิมใช้ได้ทันทีภายหลังภาวะ แท้งทัง้ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง ความกังวลที่ผ่านมาอยู่กับ vaginal ring โดยถ้า เร่ิมใช้ทันทีนั้นอาจจะส่งผลท˚าให้โอกาสติดเชื้อมากขึ้น มีการศึกษา13 ที่รวบรวมสตรี 81 คน ที่ได้รับการคุมก˚าเนิดด้วย vaginal ring ภายใน 1 สัปดาห์หลังภาวะแท้ง พบว่าไม่มี ภาวะแทรกซ้อนและไม่พบหลักฐานที่ท˚าให้มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเมื่อใช้ ในปัจจุบันความ กังวลนี้จึงได้ถูกลบออกจาก postabortion guideline เป็นที่เรียบร้อย
  2. Progestin-only pills สามารถใช้ได้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้งและต้องการ back-up method 2 วันหลังจากเริ่มใช้อย่างที่กล่าวไปข้างต้น
  3. Barrier contraception

– external condom ไม่มีข้อห้ามในการใช้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้งและมีประโยชน์ในการ ป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

– diaphragm and cervical cap แนะน˚าให้ใช้หลังจาก 6 สัปดาห์เป็นต้นไปหลังจากเกิด ภาวะแท้ง ด้วยเหตุผลทางด้านกายวิภาคที่เกิดจากการตัง้ครรภ์ที่อาจท˚าให้ความพอดีของ ปากมดลูก และ size ของ diaphragm เปลี่ยนไป

• 1. Fertility awareness methods ไม่แนะน˚าให้ใช้ทันทีหลังจากเกิดภาวะแท้ง WHOs แนะน˚า ให้รอประจ˚าเดือนมาติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือนก่อนจึงจะมี benefit ในการคุมก˚าเนิด

ที่มา : Family planning : A Global handbook for providers 2022 Ed.

Postpartum contraception

การคุมก˚าเนิดหลังคลอดนั้นเป็นความท้าทายแพทย์อย่างมากในการให้ค˚าแนะน˚าและส่งเสริม สตรีหลังคลอดให้เห็นถึงความส˚าคัญ เพราะสตรีหลังคลอดเกือบทุกคนนั้นรู้ว่าในช่วงแรกโอกาสที่จะ ตัง้ครรภ์เป็นไปได้น้อยมาก

Contraceptive counseling

1. Resumption of ovulation

จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าระยะเวลาในการกลับมาตกไข่ในหญิง ตัง้ครรภ์ที่ไม่ได้ให้นมบุตรโดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 25 ถึง 27 วันหลังคลอดและการตกไข่ที่สามารถ

น˚าไปสู่การตัง้ครรภ์ได้ระยะเวลาโดยเฉลี่ยอยู่ในช่วง 45 ถึง 94 วันหลังจากคลอด14 เพราะฉะนั้น ในปัจจุบัน ACOG15 แนะน˚าให้มีการตรวจติดตามหลังคลอดในระยะเวลาที่เร็วขึ้นโดยอยู่ที่ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดจุดประสงค์เพื่อให้ประเมิณเรื่องการคุมก˚าเนิด แต่ในทางปฏิบัติพบว่าร้อยละ 65-90% ยังตรวจติดตามหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์และในประเทสไทยก็เช่นเดียวกัน และที่น่าตกใจ

คือจากการส˚ารวจพบว่า 51% มีเพศสัมพันธ์ก่อนมาตรวจติดตามหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์

1. Interpregnancy interval16 (ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์)

WHOs แนะน˚าให้ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ควรมีระยะเวลาอย่างน้อย 24 เดือน ส่วน ACOG แนะน˚าว่าควรหลีกเลี่ยงช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ที่น้อยกว่า 6 เดือน และถ้าระยะห่าง อยู่ในช่วง 6-18 เดือนให้พิจารณาผลดีและผลเสียเป็นรายๆไป แม้ว่าในปัจจุบันค˚าแนะน˚า ดังกล่าวข้างต้น แต่พบว่ามีสตรีมากถึง 62% กลับมาตัง้ครรภ์ในช่วงระยะเวลาภายใน 12 เดือน

– เป็นที่รู้แน่ชัดแล้วว่าระยะเวลาที่สัน้กว่า 6 เดือนและนานกว่า 36 เดือนส่งผลต่อการคลอดก่อน ก˚าหนดและน้˚าหนักเด็กแรกคลอดที่น้อยกว่าสตรีที่ตัง้ครรภ์ในช่วงระยะห่างที่เหมาะสม

– โดยปัจจุบันแนะน˚าระยะห่างดังนี้

After a live term birth 18 to 24 เดือน

After a preterm birth (idiopathic) 18 to 24 เดือน

After a pregnancy conceived by IVF 12 to 18 เดือน

Women of advanced maternal age 12 to 18 เดือน

– ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์ในสตรีที่เคยมีประวัติครรภ์เป็นพิษ (pre-eclampsia) พบว่า ระยะห่างที่เพิ่มขึ้นทุก 1 ปี เพิ่มโอกาสเพิ่มภาวะครรภ์เป็นพิษในครรภ์ถัดไป 10%

– ส˚าหรับสตรีที่มีประวัติผ่าตัดคลอด แนะน˚าให้ช่วงห่างระหว่างการตัง้ครรภ์อย่างน้อย 18 เดือน ด้วยเหตุผลในการรอให้แผลมดลูกสมานดีก่อน และความเสี่ยงต่อการ TOLAC แล้วมี ภาวะแทรกซ้อนที่ต่˚าลง

Contraceptive Methods

1. Permanent contraception : Bilateral partial salpingectomy or bilateral complete salpingectomy โดยถ้าคลอดทางช่องคลอดสามารถพิจารณาลงแผลผ่าตัดแบบ infraumbilical mini-laparotomy และนิยมท˚าในระยะเวลา 24-48 ชัว่โมงหลังคลอดด้วยเหตุผลที่ระดับยอด มดลูกไม่ต˚่าจนเกินไปและได้แผลผ่าตัดที่สวยงาม (บางการศึกษาพบว่าสามารถท˚าได้ส˚าเร็จถึง หลังจาก 6 วันหลังคลอด)17 แต่ถ้าเป็นการผ่าตัดคลอดสามารถท˚าได้ทันทีในตอนผ่าตัดคลอดใน ปัจจุบันมีการศึกษาพบว่าการท˚า bilateral complete salpingectomy สามารถช่วยลดความเสี่ยง ในการเกิด high-grade serous ovarian cancer ในอนาคตได้ อย่างไรก็ตามเนื่องจากเป็นการ คุมก˚าเนิดแบบถาวรก่อนจะน˚าสตรีท่านนั้นไปเข้าห้องผ่าตัด ควรจะมีการยืนยันอีกครัง้เสมอใน การตัดสินใจ และบางประเทศมีนโยบายและข้อจ˚ากัดในระยะเวลาที่ต้องได้รับการยินยอมให้มี การคุมก˚าเนิดแบบ permanent contraception และเป็นเร่ืองที่ยากมากที่จะคุยเรื่องการ คุมก˚าเนิดด้วยวิธีนี้ตัง้แต่ในช่วงระยะเวลาของการฝากครรภ์ นอกจากนี้แพทย์หลายท่านอาจลืม ที่จะเสนอทางเลือกการคุมก˚าเนิดโดยให้ฝ่ายชายเป็นผู้คุมก˚าเนิด เช่น การตัดท่อน˚าอสุจิ (vasectomy) ซึ่งให้ประสิทธิภาพในการคุมก˚าเนิดใกล้เคียงกัน และแผลจากการผ่าตัดก็มีขนาด เล็กไม่แตกต่างกัน
2. Long-acting hormonal contraception
   1. Progestin-only implants : Etonogestrel (ชื่อการค้า NexplanonR), levonorgestrel (LNG) implants (ชื่อการค้า JadelleR) สามารถใช้ได้ทันทีในสตรีหลังคลอดโดยไม่ได้เพิ่มปัจจัย เสี่ยงและไม่ส่งผลต่อปริมาณน้˚านมในสตรีให้นมบุตร
   2. Intrauterine devices (IUD) : ห่วงคุมก˚าเนิด

ในปัจจุบันระยะเวลาการใส่ห่วงคุมก˚าเนิด timing of insertion after delivery18 เป็นดังนี้

Post-placental (immediate postpartum)  ภายใน 10 นาทีหลังจากรกคลอด Early postpartum insertion  10 นาทีหลังรกคลอดไปจนถึง 1 สัปดาห์หลังคลอด Delayed postpartum  1 ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

Interval  6 สัปดาห์หลังคลอดเป็นต้นไป หรือไม่เกี่ยวกับภาวะหลังคลอด

• • 1. Expulsion (การหลุดของห่วงคุมก˚าเนิด)

– การหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็นช่วงเวลาการใส่ห่วง คุมก˚าเนิด, วิธีการคลอด, ชนิดของห่วงคุมก˚าเนิด เป็นต้น โดยโอกาสการหลุดของห่วง คุมก˚าเนิดในสตรีที่ใส่ช่วง postpartum อยู่ระหว่าง 10-40% เทียบกับสตรีที่ไม่ได้คลอด บุตรซึ่งอยู่ที่ 3-10%19,20,21

– พบว่าโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดในการใส่ช่วง early postpartum จะสูงกว่าเป็น 7 เท่าเมื่อเทียบกับการใส่ในช่วง interval และโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดในการ คลอดทางช่องคลอดจะสูงกว่าการคลอดแบบผ่าตัดคลอดประมาณ 5 เท่า ชนิดของห่วง คุมก˚าเนิดก็เช่นกัน พบว่าโอกาสของการหลุดของชนิด copper IUD จะมากกว่า levonorgestrel IUD ประมาณ 2 เท่า

– ในทางปฏิบัติจึงแนะน˚าให้เว้นระยะหลังคลอดไป 4-6 สัปดาห์แล้วจึงเร่ิมใช้ห่วง คุมก˚าเนิดเพื่อลดโอกาสการหลุดของห่วงคุมก˚าเนิดนี้

• • 1. Uterine perforation (การทะลุของมดลูก)

– โอกาสการเกิดมดลูกทะลุเกิดขึ้นได้น้อยมากแม้จะใส่ในช่วงเวลา immediate postpartum และโอกาสเทียบมดลูกทะลุจะเท่ากับหญิงที่ไม่ได้ตัง้ครรภ์และใช้วิธีการ คุมก˚าเนิดแบบใส่ห่วงที่ 6 สัปดาห์หลังคลอด22,23,24

– พบว่าการให้นมบุตรในสตรีหลังคลอดจะเพิ่มโอกาสการทะลุของมดลูกมากกว่าสตรีที่ ไม่ได้ให้นมบุตร แต่อย่างไรก็ตามโอกาสในการทะลุของสตรีตัง้ครรภ์ทัง้สองกลุ่มอยู่ใน อัตราที่ต่˚าอยู่แล้ว (น้อยกว่า 1%)25,26

• • 1. Abnormal IUD position (ต˚าแหน่งของห่วงคุมก˚าเนิดไม่เหมาะสม)

– พบว่าเกิดมากขึ้นในกลุ่มที่ใส่ห่วงคุมก˚าเนิดในช่วง immediate postpartum อย่างมี นัยส˚าคัญแต่ความส˚าคัญทางคลินิกยังไม่ชัดเจนมากนัก24

– เมื่อตรวจพบว่าต˚าแหน่งของห่วงคุมก˚าเนิดไม่เหมาะสมและสตรีที่ใส่ห่วงรู้สึก

discomfort ควรจะแก้ไขต˚าแหน่งให้ถูกต้อง

• • 1. IUD strings

– คือการที่สายส่วนปลายของห่วงคุมก˚าเนิดไม่สามารถตรวจพบโดยการใส่ speculum

– พบว่าเกิดมากขึ้นเมื่อใส่ในช่วงเวลา immediate postpartum ตามหลังการคลอดทาง ช่องคลอด

• • 1. IUD continuation rate

– จากการศึกษาพบว่าอัตราการใช้ห่วงคุมก˚าเนิดที่หกเดือนหลังคลอดในกลุ่มที่ใส่ใน ช่วงเวลา immediate postpartum จะสูงที่สุดเทียบกับกลุ่มอื่นๆ แต่อาจจะเกิดจาก สัดส่วนการกลับมาติดตามอาการหลังใส่ห่วงคุมก˚าเนิดในกลุ่มนี้มากที่สุดร่วมด้วย24

1. Short-acting hormonal contraception
   1. Progestin-only injectable : Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA)

– สามารถใช้ได้ทันทีหลังจากคลอดบุตร (postpartum DMPA) ทัง้ในแบบ IM และ SC

– ออกฤทธิไ์ด้ 12 สัปดาห์หลังฉีด

– บางการศึกษาพบว่าการคุมก˚าเนิดด้วย DMPA มีความสัมพันธ์กับภาวะ postpartum depression ที่เพิ่มมากขึ้นแต่ยังไม่เป็นที่แน่ชัด27,28

– แต่อย่างไรก็ตามเร่ืองของภาวะ postpartum depression ควรได้รับการประเมินและการ ป้องกันกับสตรีหลังคลอดทุกคนไม่ว่าจะคุมก˚าเนิดด้วย DMPA หรือไม่ก็ตาม29

• 1. Progestin-only pills

– ตัวอย่าง 1st gen : norethindrone 0.35 mg, โดยกินเวลาเดียวกันทุกวัน

– ตัวอย่าง 4th gen : drospirenone 4mg, โดยเป็นแบบ 24-4 pills

– ในกลุ่ม generation ใหม่ๆ อย่างเช่น drosperinone พบว่าสามารถยับยัง้การตกไข่ได้

– สามารถเริ่มใช้ได้ทันทีหลังคลอดบุตร โดยไม่ส่งผลต่อปริมาณน้˚านม30 แต่เมื่อเทียบ ประสิทธิภาพกับกลุ่ม combined hormonal contraception ทัง้รูปแบบ pills, patch, และ vaginal ring พบว่าประสิทธิภาพในการคุมก˚าเนิดด้อยกว่า และข้อเสียของ POPs คือ ค่าครึ่งชีวิตค่อนข้างเร็วจึงต้องกินในเวลาเดียวกันทุกๆวัน เพราะระยะห่างของแต่ล่ะ เม็ดยาที่กินค่อนข้างส่งผลชัดเจนต่อประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดที่ลดลง

• 1. Combined hormonal contraception : pills, patch, and vaginal ring

– ไม่แนะน˚าให้ใช้ในสตรีหลังคลอดทันทีจนกว่าจะถึง 3-6 สัปดาห์หลังคลอดเพราะ

estrogen เพิ่มโอกาสให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดด˚า

• 1. Lactational amenorrhea method

– กลไกการคุมก˚าเนิดเชื่อว่าเมื่อมีการดูดนมที่เต้านมของทารก จะมีการกระตุ้นให้เกิดการ หลัง่ของ gonadotropin-releasing hormone (GnRH) และ luteinizing hormone (LH) ซึ่งส่งผลให้ไม่เกิดการตกไข่32

– ใช้ได้ทันทีหลังคลอดไปจนถึง 6 เดือนถ้ายังไม่มีรอบเดือนกลับมา และขณะที่ใช้ต้องให้ นมบุตรอย่างสม่˚าเสมอทุกวัน (ถ้ามีการเสริมนมให้ทารกไม่ควรใช้)31

– ประสิทธิภาพการคุมก˚าเนิดค่อนข้างต่˚า โดยเมื่อวัดจากอัตราการตัง้ครรภ์โดยไม่ได้ตัง้ใจ ที่ 6 เดือน พบว่าอยู่ที่ 4.5-75 ต่อการตัง้ครรภ์ 1000 ราย ซึ่งแทบไม่แตกต่างจากสตรีที่ ไม่ได้คุมก˚าเนิดและตัง้ครรภ์31

– อย่างไรก็ตามที่ยังจัดอยู่ในการคุมก˚าเนิดก็เพื่อส่งเสริมให้สตรีหลังคลอดให้นมบุตรมาก ขึ้นเพื่อส่งผลดีต่อทารก

กล่าวโดยสรุปของ short-acting hormonal contraception คือเป็นวิธีที่เข้าถึงได้ง่าย สะดวก ราคาไม่แพง และมีประโยชน์มากกว่าการคุมก˚าเนิด ส˚าหรับชนิดที่เป็น progestin สามารถเริ่ม ใช้ได้ทันทีหลังคลอดโดยไม่มีผลต่อการสร้างน้˚านม และควรหลีกเลี่ยงการใช้กลุ่ม combined hormonal contraception ก่อน 21 วันหลังคลอดเพราะมีผลต่อเร่ืองการเกิดลิ่มเลือดอุดตันใน

หลอดเลือดด˚า และส่งเสริมสตรีหลังคลอดให้เลี้ยงทารกด้วยนมแม่ (exclusive breastfeeding)

โดยอาศัยข้อดีส่วนหนึ่งที่มีผลต่อการคุมก˚าเนิดด้วยกลไกอย่างที่กล่าวไป

1. Emergency contraception

– เป็นสิ่งที่ต้องแนะน˚าในสตรีหลังคลอด เพราะในบางสถานการณ์อาจมีความจ˚าเป็นที่ จะต้องใช้ และถ้าใช้ได้อย่างถูกต้องจะช่วยลดโอกาสการตัง้ครรภ์ไม่พร้อมได้

– มีหลายชนิดและหลายรูปแบบ ตัวอย่างเช่น copper IUD, levonorgestrel 52 mg IUDs, oral LNG และ oral ulipristal acetate (UPA) โดยที่กล่าวมา สามารถใช้ได้หลังคลอด และใช้ได้ในขณะที่ให้นมบุตร

– มีข้อควรระวังในการใช้ ulipristal acetate พบว่ามีการผ่านน้˚านมได้ และถ้าจ˚าเป็นต้อง ใช้ให้ปั๊มนมออกจากเต้าและเก็บไว้ จากนั้นหยุดการให้นมบุตรเป็นระยะเวลา 24 ชัว่โมง หลังจากเร่ิมใช้ UPA

– Ethinyl estradiol + LNG (Yuzpe method) ไม่แนะน˚าให้ใช้เพราะเพิ่มอัตราการเกิดลิ่ม เลือดอุดตัน ใน 3-6 สัปดาห์หลังคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Stoddard A, Eisenberg DL. Controversies in family planning: timing of ovulation after abortion and the conundrum of postabortion intrauterine device insertion. Contraception 2011; 84:119.
2. Schreiber CA, Sober S, Ratcliffe S, Creinin MD. Ovulation resumption after medical abortion with mifepristone and misoprostol. Contraception 2011; 84:230
3. Atrash HK, Johnson K, Adams M, et al. Preconception care for improving perinatal outcomes: the time to act. Matern Child Health J 2006; 10:S3
4. Curtis KM, Jatlaoui TC, Tepper NK, et al. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep 2016; 65:1
5. Madden T, Mullersman JL, Omvig KJ, et al. Structured contraceptive counseling provided by the Contraceptive CHOICE Project. Contraception 2013; 88:243.
6. Steenland MW, Tepper NK, Curtis KM, Kapp N. Intrauterine contraceptive insertion postabortion: a systematic review. Contraception 2011; 84:447.
7. Stanwood NL, Grimes DA, Schulz KF. Insertion of an intrauterine contraceptive device after induced or spontaneous abortion: a review of the evidence. BJOG 2001;108:1168.
8. Patil E, Bednarek PH. Immediate Intrauterine Device Insertion Following Surgical Abortion. Obstet Gynecol Clin North Am 2015; 42:583.
9. Hohmann HL, Reeves MF, Chen BA, et al. Immediate versus delayed insertion of the levonorgestrel-releasing intrauterine device following dilation and evacuation: a randomized controlled trial. Contraception 2012; 85:240.
10. Raymond EG, Weaver MA, Tan YL, et al. Effect of Immediate Compared With Delayed Insertion of Etonogestrel Implants on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2016; 127:306.
11. Park J, Robinson N, Wessels U, et al. Progestin-based contraceptive on the same day as medical abortion. Int J Gynaecol Obstet 2016; 133:217
12. Raymond EG, Weaver MA, Louie KS, et al. Effects of Depot Medroxyprogesterone Acetate Injection Timing on Medical Abortion Efficacy and Repeat Pregnancy: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2016; 128:739.
13. Fine PM, Tryggestad J, Meyers NJ, Sangi-Haghpeykar H. Safety and acceptability with the use of a contraceptive vaginal ring after surgical or medical abortion. Contraception 2007; 75:367.
14. Jackson E, Glasier A. Return of ovulation and menses in postpartum nonlactating women: a systematic review. Obstet Gynecol 2011; 117:657.
15. ACOG Committee Opinion No. 736: Optimizing Postpartum Care. Obstet Gynecol 2018; 131:e140. Reaffirmed 2021.
16. Bat Zion Shachar, MD, Deirdre J Lyell, MD. Interpregnancy interval: Optimizing time between Pregnancies. www.uptodate.com. 2023 Feb
17. Thurman AR, Janecek T. One-year follow-up of women with unfulfilled postpartum sterilization requests. Obstet Gynecol 2010; 116:1071.
18. Whitaker AK, Chen BA. Society of Family Planning Guidelines: Postplacental insertion of intrauterine devices. Contraception 2018; 97:2.
19. Jatlaoui TC, Whiteman MK, Jeng G, et al. Intrauterine Device Expulsion After Postpartum Placement: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2018; 132:895.
20. Averbach SH, Ermias Y, Jeng G, et al. Expulsion of intrauterine devices after postpartum placement by timing of placement, delivery type, and intrauterine device type: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2020; 223:177.
21. Armstrong MA, Raine-Bennett T, Reed SD, et al. Association of the Timing of Postpartum Intrauterine Device Insertion and Breastfeeding With Risks of Intrauterine Device Expulsion. JAMA Netw Open 2022; 5:e2148474.
22. Whitaker AK, Chen BA. Society of Family Planning Guidelines: Postplacental insertion of intrauterine devices. Contraception 2018; 97:2
23. Caliskan E, Oztürk N, Dilbaz BO, Dilbaz S. Analysis of risk factors associated with uterine perforation by intrauterine devices. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8:150.
24. Gurney EP, Sonalkar S, McAllister A, et al. Six-month expulsion of postplacental copper intrauterine devices placed after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2018; 219:183.e1.
25. Berry-Bibee EN, Tepper NK, Jatlaoui TC, et al. The safety of intrauterine devices in breastfeeding women: a systematic review. Contraception 2016; 94:725.
26. Heinemann K, Barnett C, Reed S, et al. IUD use among parous women and risk of uterine perforation: a secondary analysis. Contraception 2017; 95:605.
27. Singata-Madliki M, Hofmeyr GJ, Lawrie TA. The effect of depot medroxyprogesterone acetate on postnatal depression: a randomised controlled trial. J Fam Plann Reprod Health Care 2016; 42:171.
28. Tsai R, Schaffir J. Effect of depot medroxyprogesterone acetate on postpartum depression. Contraception 2010; 82:174.
29. Tepper NK, Jeng G, Curtis KM, et al. Venous Thromboembolism Among Women Initiating Depot Medroxyprogesterone Acetate Immediately Postpartum. Obstet Gynecol 2019; 133:533.
30. Espey E, Ogburn T, Leeman L, et al. Effect of progestin compared with combined oral contraceptive pills on lactation: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2012;119:5.
31. Van der Wijden C, Manion C. Lactational amenorrhoea method for family planning. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001329
32. McNeilly AS, Tay CC, Glasier A. Physiological mechanisms underlying lactational amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 1994; 709:145.

การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา:
Postoperative care in gynecologic patient

ปาจรีย์ เรือนเป็ง / อ.กิตติภัต เจริญขวัญ

การดูแลผู้ป่วยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช เพื่อเป็นการป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด โดยภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สามารถบ่งบอกถึงผลการผ่าตัดในระยะสั้นได้ การลดอุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนสามารถทำได้โดยการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนผ่าตัด เช่น การประเมิณความเสี่ยงการเกิด VTE และให้ prophylaxis การประเมิณโภชนาการและเสริมโภชนาการก่อนการผ่าตัดช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในเรื่องการสมานแผล ลดrecovery time และ hospital stay

IMMEDIATE POSTOPERATIVE CARE

คำสั่งการรักษาหลังผ่าตัดมุ่งเน้นประเมิณในเรื่องสัญญาณชีพ การดูแลระบบหายใจ การระงับปวด อาหาร และ lab investigation การประเมิณสัญญาณชีพควรทำอย่างใกล้ชิดในช่วงหลังผ่าตัดทันที ที่ห้องพักฟื้นผู้ป่วยหลังผ่าตัด ความถี่ของการตรวจวัดสัญญาณชีพขึ้นกับความซับซ้อนของการผ่าตัดและสัญญาณชีพของผู้ป่วย ซึ่งการเปลี่ยนแปลงในสัญญาณชีพของผู้ป่วย ต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิดระหว่างแพทย์วิสัญญีและแพทย์ผู้ผ่าตัด

การบันทึกสัญญาณชีพระหว่างการผ่าตัดสามารถช่วยในการประเมิณภาวะการขาดน้ำและ การให้สารน้ำ รวมถึงประเมินปัสสาวะระหว่างการผ่าตัดได้อย่างแม่นยำ

การระงับความเจ็บปวด Pain Control

การระงับความเจ็บปวดหลังผ่าตัด พิจารณาเหมือนการรักษาผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเกี่ยวความ pain syndrome หรือมีประวัติการใช้ยาระงับอาการปวดในกลุ่ม opiods มักมีปัญหาการใช้ยาระงับความเจ็บปวดหลังผ่าตัดแบบ opioid group ไม่ได้ผล อย่างไรก็ตาม ระดับความเจ็บปวดของผู้ป่วยแต่ละคนก็แตกต่างกันได้แม้ได้รับหัตถการหรือการผ่าตัดแบบเดียวกัน ปัจจัยที่มีผลการระดับความเจ็บปวด เช่น ระยะเวลาในการผ่าตัด ชนิดของการลงแผล การใช้เครื่องมือถ่างขยายในการผ่าตัด การผ่าตัดแบบ minimal invasive surgery เป็นต้น

กลไกการเกิดอาการเจ็บปวดหลังการผ่าตัดบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน อธิบายได้จากการรับสัญญาณจาก pain receptor ผ่าน splanchnic afferent fibers ไปยัง CNS ผ่านไขสันหลัง ก้านสมอง ไปสู่สมองใหญ่ นอกจากนั้น ยังมีการตอบสนองต่อการกระตุ้น pain receptor ผ่าน anterior horn ของ spinal cord ทำให้เกิด skeletal muscle spasm, vasospasm, และ Gastrointestinal ileus ร่างกายตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยการ มีการเปลี่ยนแปลงของค่าความดัน ระบบการหายใจ และระบบต่อมไร้ท่อ มีการเปลี่ยนแปลงของระบบอารมณ์ รู้สึกกลัวและกังวล ซึ่งเป็นผลมาจาก cortical response ทั้งสิ้น

การบรรเทาความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดจะใช้การรักษาแบบ multimodal option โดยมี opioid และ non-opioid based-medication

Nonopioid treatment options

การใช้ Acetaminophen และ nonsteroid anti-inflammatory drugs (NSAIDs) ร่วมกับการระงับการปวดโดย opioid use สามารถลดระดับความเจ็บปวด ปริมาณการใช้ narcotic drug และลดอุบัติการณ์การเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังผ่าตัดลงถึง 30% การใช้ Acetaminophen ปริมาณมาก อาจส่งผลต่อตับ จึงไม่ควรใช้เกิน 4,000 mg/d และ NSAIDs ขับออกทางไต จึงควรระมัดระวังการใช้ในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวเป็นโรคไตหรือมีปัญหาเรื่องไตอยู่

Opioid treatment options

Opioid ที่มักใช้ในการระงับปวดในการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยา ได้แก่ morphine, hydromorphone, and fentanyl

Morphine เป็นยาระงับปวดกลุ่ม opioid ทีใช้บ่อยในทางนรีเวช ออกฤทธิ์ 20 นาที และอยู่ได้นาน 3-4 ชั่วโมง ส่งผลให้เกิดภาวะ Euphoria, กดการทำงานของระบบทางเดินหายใจ และลดการขยับตัวของลำไส้ ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือภาวะคัน ซึ่งสามารถรักษาด้วย antihistamine

Hydromorphone (Dilaudid) เป็น semisynthetic analogue ของ morphine สามารถให้ได้หลายทาง เช่น ทางปาก ฉีดเข้าทางกล้างเนื้อ ฉีดเข้าทางเส้นเลือด ให้ทางรูทวาร หรือ ฉีดใต้ผิวหนัง ออกฤทธิ์ภายใน 15 นาทีหลังฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ และออกฤทธิ์นาน 3-4 ชั่วโมง hydromorphone เหมาะสำหรับใช้เป็นทางเลือกใน patient-controlled-analgesia (PCA) ในผู้ป่วยที่แพ้ morphine

Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่าและออกฤทธิ์ได้สั้นกว่า ประมาณ 30-60 นาที

อาหาร Diet

ผู้ป่วยหลังผ่าตัดสามารถกลับมารับประทานอาหารและน้ำดื่มได้เร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ภายหลังการผ่าตัด clear liquid สามารถเริ่มได้ตั้งแต่ 2 ชั่วโมงหลังผ่าตัดหากผู้ป่วยตื่นดีและสามารถรับประทานและกลืนได้ ในผู้ป่วยส่วนมาก solid food สามารถเริ่มได้ไม่ควรช้ากว่าวันที่ 1 หลังจากวันผ่าตัด Cochrane review พบว่าการให้ Early feeding หลังจากการผ่าตัดทางนรีเวชพบว่าปลอดภัยโดยไม่เพิ่มภาวะคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด, ภาวะท้องอืด, หรือการต้องใส่ nasogastric tube หลังผ่าตัด

สารน้ำและเกลือแร่ Fluids and Electrolytes

การประเมิณการให้สารน้ำหลังผ่าตัดควรพิจารณาร่วมจากปริมาณเลือดที่เสียไปในระหว่างการผ่าตัด และ insensible loss ระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัด ongoing fluid loss เช่น สารน้ำที่มาจากสายระบาย การเกิด third space loss จากภาวะ tissue edema, ascites, และ ileus การประมาณสารน้ำที่ผู้ป่วยควรได้รับในแต่ละวันสำหรับการทดแทนสารน้ำที่เสียไปตามน้ำหนักของผู้ป่วย โดยพิจารณาให้ เป็น 30เท่าของน้ำหนักผู้ป่วย (เช่น ผู้หญิงหนัก 60 กิโลกรัม คิดเป็น 30×60=1800 ml ใน 24 ชั่วโมง) การมี insensible loss อื่นๆ เช่น ภาวะไข้ การหายใจเร็ว (hyperventilation) หรือการมีภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด ลำไส้อุดตัน จะทำให้มีการเพิ่มความต้องการสารน้ำทดแทนที่มากขึ้น ดังนั้นควรมีการเฝ้าติดตามประเมิณสารน้ำในร่างกายของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดเพื่อบริหารการให้สารน้ำทดแทนกับผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

หลังผ่าตัดวันแรกควรมีการประเมิณสัญญาชีพ สารน้ำในร่างกายอย่างใกล้ชิดทุก 4-6 ชั่วโมง โดยประเมิณปัสสาวะ การเต้นของหัวใจ และความดัน ในช่วงแรกของการ recovery จะมีการกักเก็บสารน้ำเนื่องจาก stress response หลังจากที่ผ่านช่วงแรกไป สารน้ำจะกลับเข้าสู่กระแสเลือด ณ เวลานี้ การให้สารน้ำทางเส้นเลือดดำอาจจะไม่มีความจำเป็นแล้ว โดยผู้ป่วยจะมีลักษณะอาการบวมลดลง ปัสสาวะออกมากขึ้น ดังนั้นจึงต้องระมัดระวังการใช้ diuretics ในผู้ป่วยหลังผ่าตัดมากขึ้น เนื่องจากมีความเสี่ยงการเกิด intravascular volume depletion

ชนิดของสารน้ำที่ให้ในผู้ป่วย พิจารณาจากโรคประจำตัว ชนิดของการผ่าตัด และ comorbidity อื่นๆร่วม โดยปกติ ในผู้ป่วยที่ไม่ได้มีโรคประจำตัวที่ซับซ้อน นิยมให้ dextrose-containing intravenous fluid การให้น้ำตาลเพื่อเสริมคาร์โบไฮเดรตอย่างเพียงพอป้องการการสลายของกล้ามเนื้อในร่างกายจาก hepatic glycogen เพื่อผลิต glucose ผ่านกระบวนการ gluconeogenesis ในเวลาที่ต้องการใช้พลังงานมากขึ้น โดย 100 กรัม ของ glucose จากภายนอกร่างกายก็เพียงพอต้องการป้องกันการสลายของ body lean mass ได้

INTERMEDIATE POSTOPERATIVE CARE

ภาวะเพ้อสับสนหลังผ่าตัด Postoperative delirium

ภาวะเพ้อสับส้นหลังผ่าตัดเป็นภาสะที่มีการเปลี่ยนแปลงของการรับรู้โดยมีลักษณะ Fluctuating disorientation, sensory disturbance, and decreased attention โดยอุบัติการณ์พบได้ประมาณ 10-25% ของผู้ป่วยนรีเวช โดยฉพาะอย่างยิ่งในผู้ป่วยสูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือความเจ็บปวดหลังผ่าตัด เมื่อผู้ป่วยมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัด ส่งผลให้ลดการเคลื่อนไหวของร่างกายทำให้เกิด respiratory compromise เกิดภาวพ lung atelectasis เกิดภาวะ hypoxemia หรือการให้ narcotic drugs ก็ทำให้เกิด respiratory depress เช่นกัน ทำให้เลือดเป็นกรดมากขึ้นจาก hypoxemia ปัจจัยที่ส่งผลทำให้เกิดภาวะเพ้อสับสนได้มากขึ้น ดังแสดงในตารางที่ 3

ที่มา: Adapted from Schenning KJ, Deiner SG. Postoperative delirium in patient. Anesthesiol Clin 2015;33(3):505-516.

เมื่อสงสัยภาวะเพ้อสับสนในผู้ป่วยหลังผ่าตัด ควรตรวจร่างกายและส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุที่แก้ไขได้ หรือสาเหตุที่อาจเป็น potential life threatening ที่ต้องได้รับการรักษาโดยทันที เช่น ภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะซีด การขาดน้ำ ประวัติการใช้ยา ประวัติการหยุดแอลกอฮอล์ในระหว่างนอนโรงพยาบาล

การรักษาภาวะเพ้อสับสน อันดับแรกคือรักษาสาเหตุที่พบ เช่น การให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ การให้เลือดในกรณีที่ผู้ป่วยซีด ผู้ป่วยสูงอายุอาจมีสาเหตุมาจาก sleep wake cycle disturbance การรักษาโดยให้ญาติมีส่วนร่วมอาจช่วยให้การรักษาได้ผลมากขึ้น เช่นการช่วยปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย กระตุ้นกิจกรรมในช่วงเวลากลางวันและการจัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมต่อการนอนหลับในช่วงเวลากลางคืน ลดการรบกวนผู้ป่วยในช่วงเวลากลางคืน การรับประทานอาหารอย่างเป็นเวลาและการพูดคุยโดยเฉพาะการ orientation to Time, Place, Person จะช่วยกระตุ้นให้ภาวะเพ้อสับสนให้ดีขึ้น ยาที่นิยมให้ neuroleptic drugs เมื่อต้องการ sedation เช่น Haloperidol, atypical neuroleptic drugs เช่น olanzapine หรือ SSRI เช่น Trazodone

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบหัวใจ Cardiac complication

ความดันโลหิตสูง Hypertensive disease

ผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด (หมายถึง ความดัน diatolic > 110 mmHg) มีแนวโน้มที่จะมีความดันที่ค่อนสูงและควบคุมยากหลังผ่าตัดเมื่อเทียบกับคนที่มีความดันที่ควบคุมได้ดี หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมงแรก จะมีการลดลงอย่างรวดเร็วของ B-blocker และยาที่ออกฤทธิ์ CNS Sympatholytic ที่ใช้ในระหว่างการดมยาสลบ เช่น clonidine ซึ่งมีผลทำให้เกิด rebound hypertension ร่วมกับมีการทำงานของระบบประสาท sympathetic ที่เพิ่มขึ้นจากภาวะความเจ็บปวดหลังผ่าตัด หรือจากการหยุดการใช้แอลกอฮอล์อย่างกระทันหันในผู้ป่วย alcohol dependent ทั้งหมดจะส่งผลให้ผู้ป่วยมีความดันโลหิตที่เพิ่มสูงมากขึ้น ค่าความดันโลหิตที่กำหนดหลังผ่าตัด ไม่ควรเกิน 160/100 mmHg หลังสูงกว่านี้ อาจจำเป็นต้องได้รับยาลดความดันโลหิตเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด Myocardial infarction

โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดหลังผ่าตัดพบได้ไม่บ่อย แต่อุบัติการณ์จะเพิ่มสูงขึ้นถึง 37% ในผู้ป่วยที่มีประวัติ recently MI ใน 3 เดือน การลดลงของปริมาณ oxygen และการเพิ่มความต้องการ oxygen จะทำให้เกิดความเสี่ยงของการเกิด perioperative coronary ischemia เช่น การมีภาวะ hypotension จะทำให้ coronary perfusion ลดลง หรือการมี poor capacity เช่น ภาวะซีด การเพิ่มขึ้นของ afterload เช่น tachycardia จะทำให้มีความต้องการการใช้ oxygen เพิ่มขึ้น

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มี operative MI มักจะไม่ได้มาด้วยอาการ typical symptom เช่น เจ็บหน้าอก/แน่นหน้าอก เนื่องจากอาการเจ็บปวดมักถูกบดบังด้วย analgesic drugs อาการที่พบได้บ่อยคือ อาการหายใจเหนื่อยและหายใจเร็ว Electrocardiogram มักมีลักษณะไม่ typical ดังนั้น การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอาจช่วยสนับสนุนการวินิจฉัยได้ CK isoenzyme (CK-MB) มักเพิ่มขึ้นใน 6 ชั่วโมงหลังเกิด MI, Cardiac troponin I และ Troponin-T มักขึ้นตามหลังและมีความ specific ต่อ MI การรักษาผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดอาจรักษาต่างจากผู้ป่วยที่เป็น non-operative การรักษาหลักมุ่งเน้นที่การรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะ cardiac oxygen insufficiency เช่นการรักษาภาวะซีด ภาวะ hypotension และภาวะ arrhythmia เป็นต้น การดูแลผู้ป่วยที่ critical unit มีความจำเป็นเนื่องจากต้องมีการเฝ้าติดตามสัญญาณชีพ การทำงานของหัวใจอย่างใกล้ชิด

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจ Pulmonary complications

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินหายใจมีความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัดอย่างยิ่ง เนื่องจากเพิ่มทั้ง morbidity และ mortality กับผู้ป่วย ภาวะ atelectasis, pneumonia, thromboembolic disease พบได้บ่อยตามหลังการผ่าตัด การดมยาสลบส่งผลต่อการเปลี่ยนแปลงการทำงานระบบทางเดินหายใจ โดยลดการทำงานของระบบการตอบสนองทางระบบหายใจ ลักษณะการหายใจจะเป็นแบบ rhythmic, rapid, shallow pattern โดยไม่มีช่วง intermittent large breathe และ ยาสลบแบบฉีดทางเส้นเลือดดำส่งผลให้มีการหายใจแบบ slow and deep ฤทธิ์ของยาสลบจะถูกกำจัดส่วนใหญ่ผ่านทางปอด ดังนั้นการผ่าตัดที่เวลาดมยาสลบนาน จะสัมพันธ์กับระดับความเข้มข้นของยาดมสลบที่สะสมในร่างกาย เมื่อหลังผ่าตัดจึงอาจยังเหลือฤทธิ์ของยาดมสลบที่ยังส่งผลกดระบบการหายใจอยู่

การเปลี่ยนแปลงระบบทางเดินหายใจจากผลของยาดมสบบทำให้ลด vital capacity, functional residual capacity และ ทำให้มี pulmonary edema การเปลี่ยนแปลงจะเพิ่มมากขึ้นในผู้ป่วยที่น้ำหนักตัวเกินเกณฑ์, สูบบุหรี่ หรือผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับทางเดินหายใจเดิม เป็นต้น การที่ Functional residual capacity ลดลงจากการเกิด shallow tidal breathing และไม่มี respiratory response ที่ทำให้เกิด large breathing ร่วมกับการ relaxation ของ diaphragm muscle จากการที่ phrenic nerve ถูกรบกวนซึ่งเป็นผลจากการผ่าตัดในช่องท้อง ส่งผลการเกิดภาวะ V-Q mismatch และ Hypoxemia

Atelectasis เป็นผลจากการที่ปอดไม่สามารถถ่างขยาย ทำให้ไม่มี gas อยู่ใน alveoli การวินิจฉัยภาวะ atelectasis จากลักษณะ impair oxygenation ร่วมกับการมีไข้มากกว่า 38 องศา และมีลักษณะที่อธิบายได้จากภาพถ่ายทางรังสี ภาวะ atelectasis ส่งผลให้มีการลดลงของ respiratory compliance เพิ่ม pulmonary vascular resistance ทำให้เกิด hypoxemia ซึ่งสามารถพบได้ตั้งแต่ 5 นาทีภายหลังการดมยาสลบ ความเสี่ยงต่อการเกิด atelectasis เช่น ผู้สูงอายุ, ภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์, การติดเชื้อภายในช่องท้อง, การดมยาสลบเป็นเวลานาน, การใส่ nasogastric tube และ การสูบบุหรี่ การป้องกันหรือช่วยให้ภาวะ atelectasis ดีขึ้น คือ การ deep breathing และ early mobilization การใช้อุปกรณ์ฝึกการหายใจ เช่น incentive spirometer จะช่วยให้มี redistribution ของก๊าซกลับเข้าสู่ alveoli จะทำได้มีประสิทธิภาพในผู้ป่วยที่ตื่นและให้ความร่วมมือได้ดี การงดสูบบุหรี่อย่างน้อย 6-8 สัปดาห์ จะช่วย Improve mucociliary clearance ในระบบทางเดินหายใจเพื่อช่วยขับ secretion ได้ดีขึ้น

Pulmonary edema เกิดจาก high hydrostatic pressure เช่น การเกิด Left side heart failure หรือการมี volume overload ซึ่งจะทำให้ narrow bronchi ซึ่งจะไปเพิ่ม pulmonary vascular resistance การมี pulmonary edema จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิด infection ได้ หากภายหลังการผ่าตัด ผู้ป่วยมีลักษณะอาการของ sepsis ร่วมกับมีลักษณะของ pulmonary edema การมี infection อาจจะมีแหล่งที่มาจากในปอด ซึ่งการให้ adequate antibiotics และ fluid resuscitation อย่างเร็วจะช่วยให้อาการผู้ป่วยดีขึ้นได้

Pneumonia ภาวะปอดติดเชื้อในโรงพยาบาลส่งผลต่อ morbidity และ mortality โดยเชื้อที่พบบ่อยทีทำให้เกิด hospital-acquired pneumonia มักเป็นกลุ่ม aerobic gram-negative bacilli เช่น Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae และ Acinetobacter species การวินิจฉัยโดยการตรวจพบ new lung infiltrate ร่วมกับอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น ไข้มากกว่า 38 องศา, purulent sputum, leukocytosis, deoxygenation การรักษาโดยการให้ broad spectrum antibiotics ถ้ามีประวัติการสำลักหรือสงสัย aspiration pneumonia ยาปฏิชีวนะต้องครอบคลุมกลุ่ม anaerobes (metronidazole หรือ clindamycin) โดยยาปฏิชีวนะที่ให้ควรให้เป็นแบบฉีดก่อน โดยจะเปลี่ยนเป็นแบบ oral ในคนที่ตอบสนองต่อการรักษาและระบบทางเดินอาหารทำงานปกติแล้ว ระยะเวลาการให้ยาปฏิชีวนะพิจารณาจากการตอบสนองของผู้ป่วย ปกติระยะเวลา ประมาณ 7-8 วัน หากสงสัย anaerobes อาจให้นานถึง 14-15 วัน หลังจากให้ยาปฏิชีวนะ พิจารณาการตอบสนองภายใน 24-72 ชั่วโมง หากอาการไม่ดีขึ้นอาจต้องนึกถึง drug-resistant organism หรือภาวะแทรกซ้อนเช่น parapneumonic effusion หรือ empyema หรืออาจติดเชื้อที่บริเวณอื่น หรือเป็นจากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่การติดเชื้อ เช่น drug-fever, drug-induced lung injury

ที่มา adapted from Kalil AC, Metersky ML, et al. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2-16 clinical practice guidelines by the Infectious Disease Society of Ameica and the American Thoracic Society. Clin infect Dis 2016;63(5):e61-e111; Di Pasquale M, Aliberti S, Mantero M, et al. Non-intensive care unit acquired pneumonia: a new clinical entity? Int J Mol Sci 2016;17(3):287

Respiratory Failure ปัจจัยเสี่ยง เช่น major upper abdominal operations, severe trauma, preexisting lung disease จะส่งผลให้เกิด respiratory failure อย่างรวดเร็ว (ภายใน 2 ชั่วโมง) การเกิด late postoperative respiratory failure (ภายหลัง 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด) มักถูกกระตุ้นด้วยเหตุการณ์หลังผ่าตัด เช่น การเกิด pulmonary embolism, abdominal distension หรือ opioid overdose อาการแสดงผู้ป่วยมักมีอาการหายใจเร็ว (25-30 ครั้งต่อนาที)และ low tidal volume อาจตรวจพบค่า PCO2 > 45 mmHg และ PO2 < 60 mmHg การรักษาเบื้องต้นคือการช่วยหายใจด้วย endotracheal intubation และ ventilatory support เพื่อให้เกิด adequate alveolar ventilation นอกจากนั้นต้องหาสาเหตุที่กระตุ้นให้เกิดภาวะ respiratory failure หรือภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับอาการ respiratory failure เช่น การเกิด atelectasis, pneumonia หรือ pneumothorax การป้องกันคือการเกิด respiratory failure คือการดูแลหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิด เฝ้าระวังการเกิดภาวะ dehydration ในผู้ป่วยที่มีโรคทางระบบทางเดินหายใจอยู่เดิม

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินอาหาร Gastrointestinal complications

การผ่าตัดทางช่องท้องทำให้มีผลลดการทำงานของลำไส้ โดยกระบวนการ peristalsis จะกลับมาทำงานได้ตามปกติ 24 ชั่วโมงในลำไส้เล็ก 48 ชั่วโมงใน right colon และ 72 ชั่วโมงใน left colon

อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้บ่อยภายหลังผ่าตัด อุบัติการณ์ 30-70% โดยพบมากขึ้นในเพศหญิง, มีประวัติ motion sickness มาก่อน หรือเคยมีประวัติคลื่นไส้อาเจียนในการผ่าตัดก่อนหน้านี้ การรักษาอาการคลื่นไส้อาเจียนเน้นรักษาแบบประคับประครอง ร่วมกับกระตุ้น enhance recovery after surgery เช่น การใช้ opioid-sparing analgesic technique และการให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ยารักษาอาการคลื่นไส้อาเจียน ดังตารางที่ 7

Ileus ภาวะลำไส้เคลื่อนตัวน้อย/อืด เกิดจากการที่ GI motility หยุดพักการทำงานไปชั่วคราว อาการสำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด ปวดท้อง ไม่ถ่ายไม่ผายลม และมีลมหรือสารน้ำค้างอยู่ในลำไส้ ไม่สามารถทานอาหารได้ กลไกการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด บางการศึกษาคาดว่าเกิดจาก กระบวนการอักเสบที่อาจเกิดการหลั่ง inflammatory mediators เช่น Nitric oxide ที่ส่งผลให้เกิด bowel ileus สาเหตุอื่นที่พบได้ เช่น electrolyte abnormality การกระตุ้นให้ผู้ป่วยมี early ambulation ช่วยป้องกันภาวะ ileus ได้ การศึกษาในการผ่าตัด colorectal พบว่า การเคี้ยวหมากฝรั่ง ช่วยลดระยะเวลาที่เริ่มผายลมได้ การผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery และการบรรเทาความเจ็บปวดโดยใช้ opioid-sparring analgesic protocol ช่วยลดอุบัติการณ์ bowel ileus เช่นกัน การรักษา bowel ileus โดยการให้ IV Fluid replacement เพื่อทดแทนสารน้ำที่เสียไปและแก้ภาวะ electrolyte imbalance โดยการ conservative treatment ต้องควบคู่ไปกับการประเมินอาการอย่างใกล้ชิดเป็นระยะ

Small Bowel Obstruction ภาวะลำไส้อุดตัน หลังผ่าตัด หากเกิดภาวะ bowel obstruction ในช่วง 30 วันแรก มักสัมพันธ์กับ mechanical obstruction โดย 90% มักเกิดจาก inflammatory adhesion อาการอาจมีอาการคล้ายกับ bowel ileus ได้ ลักษณะที่สงสัยภาวะ bowel obstruction เช่น ปวดท้อง cramp ท้องอืดโต ถ่ายไม่ออก ซึ่งจะต้องแยกให้ได้ การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์อาจช่วยแยกการวินิจฉัยได้ การเกิด inflammation ที่บริเวณ bowel surface และ peritoneum ระหว่างการทำ surgical manipulation เกิดการหลั่ง inflammatory mediators ทำให้เกิดการสร้าง fibrinous adhesion ระหว่าง serosa และ peritoneal surface นอกจากนี้การเกิด Internal hernia พบเป็นสาเหตุของ bowel obstruction บ่อยเป็นอันดับที่สอง โดย internal hernia เกิดเมื่อมี gap หรือช่องว่างระหว่าง mesentery หรือ omentum แล้วมีส่วนของลำไส้ไหลยื่นเข้าไปในช่องนั้น เกิดเป็นจุดให้มีการอุดตันของลำไส้ การเกิดลำไส้อุดตันจาก internal hernia จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไขก่อนที่ลำไส้จะเกิดภาวะ strangulation

การรักษาภาวะลำไส้อุดตันขึ้นกับความรุนแรงของการอุดตัน การส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สามารถช่วยระบุตำแหน่งที่อุดตันได้ ภาวะลำไส้อุดตันที่เป็นไม่รุนแรงสามารถ conservative treatment โดยการ decompression ด้วย NG tube และประเมินและให้สารน้ำทดแทดในร่างกายอย่างเหมาะสม การ conservative treatment ในผู้ป่วยทั่วไป ปกติแล้วประมาณ 2-5 วัน อาการผู้ป่วยจะค่อยๆดีขึ้น หากอาการไม่ดีขึ้น อาจพิจารณาส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประเมินความรุนแรงอีกครั้ง

การพิจารณาให้ Total parenteral nutrition ปกติแล้วหลังการผ่าตัดทางนรีเวช ผู้ป่วยสามารถเริ่มทานอาหารได้อย่างเร็ววัน ดังนั้นในการผ่าตัดหรือในผู้ป่วยทั่วไปไม่มีความจำเป็นในการให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำ แต่ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดสารอาหารอยู่แล้ว หรือผู้ป่วยที่ต้องเริ่มทานอาหารช้า (มากกว่า 7 วันหลังผ่าตัด) อาจมีความจำเป็นต้องให้สารอาหารทางเส้นเลือดดำทดแทน ปกติในผู้ป่วยทางนรีเวช การเริ่มทานอาหารทางปากสัมพันธ์กับภาวะ less morbidity เหมาะสมกับผู้ป่วยที่ระบบทางเดินอาหารกลับมาทำงานได้แล้ว ในบางกรณีผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับ total parenteral nutrition เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะ bowel obstruction, prolonged ileus, short bowel syndrome, radiation enteritis, intra-abdominal abscess, pancreatitis, regional enteritis, และ enterocutaneous fistula เป็นต้น ซึ่งผู้ป่วยที่รับสารอาหารทางปากไม่ได้มากกว่า 7 วัน ควรได้รับสารอาหารทดแทนทางเส้นเลือดดำเพื่อให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ โดยปกติปกติปริมาณสารอาหารที่พึ่งได้ต่อวัน พิจารณาจากเพศ อายุ น้ำหนัก รวมไปถึงโรคประจำตัว มาคำนวณแคลอรี่ที่ควรได้ต่อวัน โดยปกติปริมาณแคลอรี่ที่ควรได้เบื้องต้น คือ 25 กิโลแคลอรี่/กิโลกรัมน้ำหนัก/วัน โดยโปรตีนประมาณ 1-1.5 กรัม/กิโลกรัม/วัน โดยอาหารที่ให้ควรมีการผสมสารอาหารอื่นร่วมด้วย เช่น คาร์โบไฮเดรต. ไขมัน, วิตามิน เป็นต้น เมื่อผู้ป่วยสามารถเริ่มกลับมาให้อาหารทางปากได้แล้วจึงค่อยๆพิจารณาลดปริมาณอาหารทางเส้นเลือดดำลง โดยไม่หยุดให้ในทันที ต้องค่อยๆลดปริมาณเนื่องจากการให้ TPN มีผลกระตุ้นการผลิต continuous insulin การหยุดการให้ TPN อย่างรวดเร็วจะทำให้เกิดภาวะ rebound hypoglycemia โดยปกติจะค่อยๆลดจนถึง 42 ml/h และให้ 10%Dextrose หลังจาก หยุด TPN ต่อไปอีก 12 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไตและเกลือแร่ Renal complication and Electrolyte imbalances

การเฝ้าติดตามการทำงานของระบบไต โดยการติดตามปริมาณปัสสาวะ ค่าเกลือแร่ในร่างกาย หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลเสียต่อไต การเพิ่มขึ้นของ BUN, Creatinine ร่วมกับการลดลงของปริมาณปัสสาวะเป็นลักษณะสำคัญของภาวะไตวาย โดยจะเพิ่ม morbidity และ mortality อย่างมาก

ภาวะ oliguria หากเป็น prerenal มักเป็นจากภาวะ hypovolemia โดยไปลด renal perfusion การมี intravascular volume depletion กระตุ้นทำให้เกิด reflex tachycardia และ orthostatic hypotension กระตุ้นระบบ renin-angiotensin-aldosterone เกิดการเก็บน้ำและโซเดียมกลับที่ renal tubule การให้ adequate fluid replacement คือหัวใจสำคัญของการรักษาการทำงานของระบบไต การเกิด renal oliguria มักเกิดจาก ischemic injury เช่น การใช้ยาที่มีผลต่อไต postrenal oliguria มักมีสาเหตุจาก obstruction เช่น foley catheter occlusion สาเหตุสำคัญที่ต้องระวังคือ ureter or bladder injury ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะเป็นเลือด ปวดบั้นเอว ท้องอืด ได้ การส่งตรวจ CT with IV contrast จะช่วยในการวินิจฉัย

การให้เลือดหลังการผ่าตัด Postoperative transfusion

การให้ส่วนประกอบของเลือด พิจารณาจากความจำเป็นของส่วนประกอบเลือดนั้นๆ โดยการให้ส่วนประกอบของเลือดแต่ละครั้ง จะมีความเสี่ยงในการเกิด reaction จากส่วนประกอบที่อยู่ใน blood component นั้น การให้ยา premedication จะช่วยลดอาการของการเกิด reaction ได้ เช่น การให้ acetaminophen และ diphenhydramine

Red blood cells พิจารณาเติมเลือด เมื่อ Hb < 7g/dL ในผู้ป่วยทั่วไป โดยการเติม PRC 1 unit จะมีปริมาณประมาณ 300-350 ml จะทำให้ Hb เพิ่มขึ้น 1 gm/dL หรือ Hct เพิ่มขึ้น 3%

Platelet เกล็ดเลือดพิจารณาให้ในรายที่มีปัญหา thrombocytopenia with active bleeding หรือ ผู้ป่วยที่มีปัญหาเรื่อง congenital platelet non-dysfunction โดยพิจารณาให้เมื่อ platelet < 50,000/uL และต้องทำหัตถการหรือการผ่าตัด plate concentration 4-6 unit จะมีปริมาณเทียบเท่ากับ single donor platelet 1 unit โดยจะเพิ่มเกล็ดเลือดได้ประมาณ 30,000-60,000 /uL อายุขัยของเกล็ดเลือดมีอายุสั้น การให้เกล็ดเลือดอาจจะต้องพิจารณาให้ซ้ำใน 3-4 วัน

Fresh frozen plasma (FFP) ประกอบไปด้วย clotting factors, albumin และ fibrinogen ข้อบ่งชี้ในการให้ คือ ให้ในผู้ป่วยที่ขาด clotting factor หลายชนิด เช่น ในภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC) หรือ massive transfusion

Cryoprecipitate คือ เป็นตะกอนโปรตีนที่เกิดจากการนำ FFP มาละลายที่ 4° ซ.แล้วบีบแยกส่วนพลาสมาเหนือตะกอนออกไปเป็น CRP โดยประกอบไปด้วย fibrinogen, factor VIII, factor XIII, vWF การให้ CRP 1 unit จะเพิ่ม fibrinogen 5-10 mg/dL พิจารณาให้ในคนที่มีภาวะ hypofibrinogenemia ในผู้ป่วย DIC นอกจากนี้ cryoprecipitate ช่วยเรื่อง platelet aggregation และ adhesion ช่วยลด bleeding ในผู้ป่วยที่มีภาวะ uremia

การดูแลแผลหลังผ่าตัด Wound care

ภายหลังแผลผ่าตัดถูกเย็บปิด บริเวณช่องว่างของแผลจะถูกเติมเต็มด้วย inflammatory exudateภายใน 48 ชั่วโมงหลังผ่าตัด สามารถปิดแผลผ่าตัดด้วยที่ปิดแผล sterile โดยไม่ต้องเปลี่ยนแผลหากแผลไม่ซึม หากแผลปิดด้วย staple สามารถนำออกได้วันที่ 5 หลังผ่าตัดและปิดด้วย steri-strip tape พิจารณา off staple ช้ากว่า 5 วัน ในกรณีที่แผล cross skin crease เช่น บริเวณขาหนีบ. Popliteal area เป็นต้น

Venous Thromboembolism ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ

ภาวะลิ่มเลือดอุดต้นในหลอดเลือดดำเป็นปัญหาสำคัญที่ก่อให้เกิด mortality ในผู้ป่วยอย่างมาก แต่ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำนั้นสามารถป้องกันได้ อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อน pulmonary embolism ประมาณร้อยละ 10 ในประเทศสหรัฐฯ อาการแสดงของผู้ป่วย VTE มีได้หลากหลายขึ้นกับตำแหน่งที่อุดตัน cardinal sign ของ DVT ประกอบไปด้วย ปวด, ร้อน และ บวมที่บริเวณขา ปัจจัยเสี่ยง เช่น น้ำหนักตัวเกินเกณฑ์ หญิงตั้งครรภ์ ผู้ป่วยมะเร็ง เป็นต้น ภายหลังการผ่าตัด หากผู้ป่วยแสดงอาการ เจ็บแน่นหน้าอก, ความดันโลหิตต่ำลง หรือมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ให้สงสัยภาวะ pulmonary embolism ที่เกิดภายหลังการผ่าตัดได้ การวินิจฉัยอาจอาศัยจากประวัติร่วมกับการตรวจเพิ่มเติมทางรังสีมาประเมิน โดยที่ต้องตัดสาเหตุอื่นๆออก อาจใช้ wells criteria และ Geneva score มาร่วมประเมินเพื่อคิดความน่าจะเป็นของการเกิด DVT/PE เพื่อเป็นแนวทางในการสืบค้นและรักษาต่อไป ดังแสดงในตารางที่ 11

ที่มา adapted from Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144(3):165-171

แนวทางการสืบค้นเมื่อสงสัย DVT/PE

การส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยวินิจฉัย เช่น ภาพถ่ายรังสีทรวงอกสามารถบ่งบอกถึงสาเหตุอื่นทำให้มีอาการ chest pain with dyspnea ได้ เช่น pneumonia, effusion ในทางกลับกัน หากภาพ chest x-ray ปกติ ก็ยังไม่สามารถ exclude PE ได้ ภาพ​ duplex doppler ultrasound ถือเป็น practical gold standard สำหรับการวินิจฉัย DVT โดยจะเกิด vessel ที่ไม่สามารถ compressible และ ไม่มี flow ของ vessel ผ่าน

การตรวจ CT pulmonary angiography ปัจจุบันเป็นการตรวจทางรังสีที่ใช้เพื่อประเมินการเกิดภาวะAcute PE โดยมี high positive predictive value มากที่สุด สามารถประเมินตำแหน่งที่เกิดการอุดตันได้ อย่างไรก็ตาม การรักษา DVT กับ PE นั้นไม่ต่างกัน ดังนั้น หากวินิจฉัย DVT ได้ ก็สามารถเริ่มต้นให้การรักษาได้เลย

การรักษา DVT/PE โดยการให้ Anticoagulants โดยพิจารณาให้ low molecular weight heparin ซึ่งออกฤทธิ์เป็น anti-factor Xa ฉีดบริเวณใต้ผิวหนัง subcutaneous route เป็นยาที่นิยมใช้ใน initial treatment เนื่องจากไม่ต้อง monitor สามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์หรือผู้ป่วยมะเร็ง ใช้เป็นยาในการ bridging สู่ warfarin การให้ vitamin K antagonist จะต้องใช้เวลาเพื่อปรับระดับยาให้เข้าสู่ therapeutic range อย่างน้อย 24 ชั่วโมง หลังจากนั้นจึงจะได้ monotherapy โดยพิจารณาให้ warfarin, rivaroxaban,apixaban แล้วแต่ความเหมาะสมกับผู้ป่วย ระยะเวลาการให้ anticoagulant ให้ไปอย่างน้อย 6 เดือนแล้วแต่ข้อบ่งชี้

เอกสารอ้างอิง

1. Cundiff, G. W., Azziz, R., & Bristow, R. E.. (2016). Te Linde’s atlas of gynecologic surgery . Philadelphia, PA : Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins
2. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America. Guideline for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005
3. Barber EL, Clarke-Pearson DL. Prevention of venous thromboembolism in gynecologic oncology surgery. Gynocol Oncol 2017;144(2):420-427
4. Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 84: prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol 2007
5. Raskob G, Silverstein R, Bratzler D, Heit J, White R. Surveillance for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: recommendations from a national workshop. Am J Prev Med. 2010;38(4 Suppl):S502-9.
6. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guidelines for prevention of surgical site infection, 1999. Centres for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999;27:97–132.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Surgical site infections: prevention and treatment. NICE guideline [NG125]. London: NICE; 2019. p. 1–28

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวข้องกับปฏิกิริยาอิมมูน
Nonimmune hydrops fetalis (NIHF)

พญ.ณัฏฐา ยศชนะ
รศ.ดร.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

บทนำ

ทารกบวมน้ำ (hydrops fetalis) คือภาวะที่มีการสะสมของน้ำในชั้นเนื้อเยื่อ (soft tissue) และ ช่องว่างของร่างกาย (serous cavity) สามารถวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงคือ ตรวจพบมีน้ำสะสมในช่องว่างของร่างกายอย่างน้อยสองตำแหน่ง ได้แก่ 1.น้ำในช่องท้อง (ascites) 2.น้ำในช่องปอด (pleural effusion) 3.น้ำคั่งในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ (pericardial effusion) และ 4.ชั้นใต้ผิวหนังบวมน้ำ(generalized skin edema : skin thickness >5mm)โดยอาจตรวจพบความหนาของรกที่เพิ่มขึ้นกว่าปกติ(placental thickening) โดยวัดความหนาของรกได้มากกว่าหรือเท่ากับ 4 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สอง หรือ มากกว่าหรือเท่ากับ 6 เซนติเมตรในช่วงไตรมาสที่สาม และภาวะครรภ์แฝดน้ำ(polyhydramnios) ร่วมด้วยจากการตรวจด้วยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง (1)

ทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) หมายถึงทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากภาวะซีดของทารกที่เกิดจากแอนติบอดีของมารดาเข้าไปทำลายเม็ดเลือดแดงของทารก ซึ่งพบเป็นสาเหตุหลักประมาณ90% ของทารกบวมน้ำในปัจจุบัน (2) และมีอุบัติกาณ์อยู่ที่ 1 ต่อ 1700 ถึง 3000 ของการตั้งครรภ์(3) ซึ่งพบมากในประเทศภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เนื่องจากพบว่ามีความชุกของโรคแอลฟาธาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease)ที่สูงกว่าภูมิภาคอื่น ๆ

ปัจจุบันอุบัติการณ์ของทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาภูมิคุ้มกัน (immune hydrops fetalis) ลดลง ซึ่งที่สาเหตุที่พบได้บ่อยคือภาวะของการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility) เป็นผลจากการพัฒนาของ Rh immunoglobulin ที่ใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้น(3)

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ

พยาธิสรีรวิทยาของทารกบวมน้ำ เกิดจากการไม่สมดุลในการแลกเปลี่ยนสารน้ำระหว่าง ภายในหลอดเลือด (intravascular) และช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) โดยมีการผลิตสารน้ำในช่องว่างระหว่างเซลล์ (interstitial space) มากขึ้น หรือมีการไหลเวียนกลับของระบบน้ำเหลือง (lymphatic return)ลดลง อธิบายได้จากหลายกลไก ได้แก่

1. การเพิ่มขึ้นของความดันในหัวใจซีกขวา (right heart pressure) เป็นผลจากการเพิ่มขึ้นของความดันเส้นเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure)

2. การอุดกั้นของการไหลเวียนเลือดดำหรือเลือดแดง (obstruction of venous or arterial blood flow)

3. ภาวะที่มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

4. การคั่งของปริมาณเลือดดำในตับ (hepatic venous congestion)ทำให้การทำงานของตับแย่ลงส่งผลให้มีการผลิตโปรตีนอัลบูมินลดลง

5. การเพิ่มขึ้นของปริมาณของเหลวผ่านผนังหลอดเลือด(capillary permeability)

6. ภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ(high output cardiac failure) และ การสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก(extramedullary hematopoiesis)

7. การไหลเวียนน้ำเหลืองอุดตัน (lymphatic obstruction)

8. แรงดันออสโมซิส(osmotic pressure)ลดลงในเส้นเลือด(3)

ลักษณะทางคลินิก

ลักษณะทางคลินิกที่พบในหญิงตั้งครรภ์ สามารถตรวจพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ สตรีตั้งครรภ์มีความรู้สึกว่าลูกดิ้นลดลงหรือมีอาการหายใจลำบากจากการที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios) หรือมีอาการของ Mirror syndrome เช่นตัวบวมขึ้น ความดันโลหิตสูง เป็นต้น

Mirror syndrome เกิดจากรกของทารกที่มีภาวะบวมน้ำผลิต sFlt-1มากขึ้น ทำให้เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ (preeclampsia) ซึ่งสามารถเกิดขึ้นได้ทั้งในช่วงระหว่างการตั้งครรภ์ไปจนถึงหลังคลอด อาการแสดงของภาวะ Mirror syndrome คล้ายกับภาวะครรภ์เป็นพิษได้แก่ หญิงตั้งครรภ์มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมาก มีภาวะตัวบวม มีอาการหายใจเหนื่อย ซึ่งภาวะ Mirror syndrome จะสามารถหายได้เอง เมื่อคลอดทารกที่มีภาวะบวมน้ำ หรือ ทารกบวมน้ำได้รับการรักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำภายในครรภ์ หรือ ทารกบวมน้ำในครรภ์เสียชีวิต(4)

สาเหตุ

การวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำสามารถทำการวินิจฉัยได้จากลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงดังที่กล่าวไปข้างต้น แต่สิ่งที่ทำได้ยากคือการค้นหาสาเหตุ ซึ่งบางสาเหตุอาจเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงตั้งแต่ครั้งแรกที่ทำการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำ ร่วมกับการสืบค้นเพิ่มเติมจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทั้งนี้การค้นหาสาเหตุของภาวะบวมน้ำมีความจำเป็น เนื่องจากสามารถบอกพยากรณ์ของโรค แนวทางการดูแลรักษา และ บอกความเสี่ยงของการเป็นซ้ำในครรภ์ถัดไปได้(3)

สาเหตุจากหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular cause)

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน เกิดจาก โครงสร้างหัวใจของทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality), หัวใจทารกเต้นผิดจังหวะ (arrhythmia), โรคของกล้ามเนื้อหัวใจหนาผิดปกติ (cardiomyopathy), เนื้องอกของกล้ามเนื้อหัวใจ (cardiac tumor), ความผิดปกติของเส้นเลือด (vascular abnormality)โดยภาวะดังกล่าวทำให้เกิดทารกบวมน้ำจากการที่มีความดันเพิ่มขึ้นของระบบเส้นเลือดดำส่วนกลาง(central venous pressure) หรือ มีการบกพร่องของการคลายตัวของหัวใจห้องล่าง (inadequate diastolic ventricular filling)

ทารกบวมน้ำที่เกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ (cardiac structural abnormality) จะมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เนื่องจากทารกจะมีภาวะหัวใจวายตั้งแต่อยู่ในครรภ์ ซึ่งสามารถเกิดการเสียชีวิตในครรภ์และหลังคลอดได้ และมักสัมพันธ์กับทารกที่มีโครโมโซมผิดปกติ (chromosome abnormality)(3)

ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะ (tachyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ supraventricular tachycardia รองลงมาคือ atrial flutter, reentry tachycardia, long QT syndrome, ventricular tachycardia ภาวะหัวใจทารกเต้นเร็วผิดจังหวะอาจพบได้ในมารดาที่เป็นไทรอยด์เป็นพิษจาก Graves’ disease เกิดจากการที่มี Thyroid stimulating hormone antibody ผ่านรกไปกระตุ้นต่อมไทรอยด์ของทารกในครรภ์ ทำให้เกิดภาวะ Fetal thyroid goiter, Fetal tachycardia, Advance bone age, Poor growth, Craniosynostosis โดยอาจรุนแรงจนทารกเกิดภาวะหัวใจวายในครรภ์นำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำได้(5)

ภาวะหัวใจทารกเต้นช้าผิดจังหวะ(Bradyarrhythmia) ที่พบได้บ่อยคือ congenital heart block เกิดจากการที่มารดาเป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องและมี แอนติบอดีย์ชนิด anti-Ro ส่งผ่านรกไปยังทารกเข้าไปทำลาย fetal bundle of His และ Purkinje fiber โดยตรงทำให้เกิด congenital heart block

นอกจากนี้ congenital heart block อาจเกิดจากโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormalities) ที่มีความผิดปกติที่ cardiac conduction บริเวณ AV node เช่น endocardial cushion defect ในโรค Heterotaxy syndrome(5)

ความผิดปกติของโครโมโซม(Chromosome abnormality)

ความผิดปกติของโครโมโซมที่สัมพันธ์กับภาวะทารกบวมน้ำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ กลุ่มอาการเทอร์เนอร์ (turner syndrome)เกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิง รองลงมาคือ กลุ่มอาการดาวน์ (Down syndrome),กลุ่มอาการพาทัวร์ (Patau’s syndrome),กลุ่มอาการเอ็ดเวิร์ด (Edwards’ syndrome)ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของจำนวนโครโมโซมร่างกาย(trisomy)คู่ที่ 21,13 และ18 ตามลำดับ โดยมักจะพบภาวะทารกบวมน้ำในช่วงไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง

กลุ่มอาการเทอร์เนอร์(turner syndrome) สัมพันธ์กับ cystic hygroma ได้ 50-80%(6) ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการเชื่อมต่อของระบบน้ำเหลือง(lymphatic system)กับเส้นเลือดดำ(venous drainage)บริเวณส่วนคอของทารกเจริญได้ไม่ดี ทำให้เกิด lymphatic dysplasia และเกิดภาวะทารกบวมน้ำ

Trisomy 13, 18 และ 21 มักสัมพันธ์กับโครงสร้างหัวใจทารกผิดปกติ(cardiac structural abnormality) ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ แต่ใน Trisomy 21 ยังมีกลไกอื่นที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้คือ ภาวะซีดจาก Transient myelopoiesis, Leukemic condition (7)

ดังนั้นภาวะทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน (nonimmune hydrops fetalis : NIHF) ที่พบหรือไม่พบความผิดปกติของโครงสร้างอวัยวะ มีหรือไม่มีภาวะซีด แนะนำให้สืบค้นเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมทารกในครรภ์ทุกราย(3)

ภาวะทารกซีด(Fetal anemia)

ภาวะซีดของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ทั้งเกี่ยวและไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน โดยสาเหตุของภาวะซีดที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ ความผิดปกติของฮีโมโกบิน(hemoglobinopathies) , การสลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis), ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage), การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus infection) โดยภาวะซีดทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกตินำไปสู่ภาวะทารกบวมน้ำ

ภาวะซีดของทารกในครรภ์สามารถตรวจคัดกรองโดยการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องคลื่นเสียงความถี่สูง หากวัดได้มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 MoM ในอายุครรภ์นั้นๆ แสดงว่าทารกมีภาวะซีดปานกลางถึงสูง จำเป็นต้องเจาะเลือดสายสะดือของทารกเพื่อวินิจฉัยจากค่าความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ทารกโดยตรง โดยจะวินิจฉัยว่าทารกมีภาวะซีดเมื่อความเข้มข้นของเลือดทารกน้อยกว่า 30%

ความผิดปกติของฮีโมโกลบิน(hemoglobinopathies)(8)ที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่พบบ่อยที่สุดคือโรคแอลฟาทาลัสซีเมีย(alpha thalassemia disease) พบได้มากในกลุ่มประเทศเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย(autosomal recessive) หากทารกในครรภ์ขาดยีนควบคุมการสร้างแอลฟ่าโกลบิน 4 ตำแหน่ง ทำให้ไม่มีการสร้าง alpha-globin chain ทารกในครรภ์จะมีฮีโมโกลบินชนิด Hb Bart ซึ่งขนส่งออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้ไม่ดี มีอายุของเม็ดเลือดสั้นกว่าปกติเนื่องจากโครงสร้างเม็ดเลือดที่ผิดปกติ ทำให้ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนในครรภ์ หัวใจทำงานมากกว่าปกติจึงเกิดเป็นทารกบวมน้ำ

ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) จะทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้เมื่อทารกเสียเลือดปริมาณมากทำให้เกิดภาวะซีด แต่ไม่มากพอที่จะทำให้เกิด fetal hypovolemia จนเสียชีวิต ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดาสามารถตรวจได้จาก Kleihauer-Betke smear โดยจะเห็น fetal cell ใน maternal peripheral blood นอกจากนี้การตรวจ flow cytometry ยังสามารถบอกปริมาณเลือดของทารกที่เข้าสู่ระบบไหวเวียนเลือดมารดาได้ การที่ทารกซีดจนเกิดทารกบวมน้ำจากภาวะนี้สามารถรักษาได้ด้วยการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ (intrauterine transfusion)(9)

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้เกิดทารกซีดและบวมน้ำ เช่น G-6-PD deficiency, Erythrocyte enzymopathies เช่น pyruvate kinase deficiency ซึ่งตรวจพบได้ยากกว่าจึงมีรายงานน้อยในปัจจุบัน

ภาวะติดเชื้อ(Infection)

การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ 5-10% ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) รองลงมาคือ Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Syphilis การติดเชื้อระหว่างการตั้งครรภ์สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้จาก Anemia, Anoxia, Endothelial cell damage, Increase capillary permeability และ Myocarditis(3)

ลักษณะที่เห็นจากคลื่นเสียงความถี่สูงที่ช่วยบ่งบอกว่าทารกมีภาวะติดเชื้อในครรภ์นอกจากลักษณะของทารกบวมน้ำแล้ว อาจพบว่ามีจุดสีขาวจากการสะสมของหินปูน (calcification) ที่สมอง ตับ หรือ เยื่อหุ้มหัวใจได้ , ทารกศีรษะเล็ก (microcephaly) ,ช่องโพรงน้ำในสมองมีขนาดใหญ่ (ventriculomegaly), ตับม้ามโต(hepatosplenomegaly), ทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction) เป็นต้น (10)

การติดเชื้อพาร์โวไวรัส(Parvovirus B19) เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะติดเชื้อในครรภ์ที่ทำให้ทารกเกิดภาวะซีดและบวมน้ำ เนื่องจากไวรัสมีเซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนที่ไขกระดูกเป็นเป้าหมาย ทำให้เซลล์เม็ดเลือดแดงตัวอ่อนตาย(Apoptosis) จึงไม่สามารถสร้างเซลล์เม็ดเลือดแดงได้ นำมาสู่ภาวะทารกซีดในครรภ์ หากการติดเชื้อเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์จะนำมาสู่การการพยากรณ์ของโรคที่ไม่ดี หากติดเชื้อที่อายุครรภ์ 13-20 สัปดาห์ทารกจะมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต 15 % และ 6% หากติดเชื้อที่อายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ในบางรายภาวะซีดเป็นเพียงชั่วคราวและสามารถดีขึ้นได้จากการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ จึงมีการแนะนำให้ทำการเติมเลือดให้ทารกในครรภ์ที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อพาร์โวไวรัส(11)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารก (fetal thoracic abnormalities)

ความผิดปกติบริเวณทรวงอกของทารกสามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ ไม่ว่าจะเป็น congenital pulmonary airway malformation(CPAM) ที่มีขนาดใหญ่ หรือ pulmonary sequestrationที่อาจพบร่วมกับน้ำในช่องปอด (pleural effusion) ทำให้เกิดการไหลเวียนกลับของเลือดดำในทารกไม่ดี อาจจะทำให้เกิดการกดของหลอดอาหารของทารก ทำให้ขัดขวางการกลืนน้ำคร่ำของทารกลด นำไปสู่ภาวะครรภ์แฝดน้ำได้(12)

congenital pulmonary airway malformation (CPAM) และ pulmonary sequestration เป็นความผิดปกติในปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้บ่อย หากมีภาวะบวมน้ำแล้วพยากรณ์โรคจะแย่ลงถ้าทารกไม่ได้รับการรักษา

โรคทั้งสองสามารถเห็นได้จากคลื่นเสียงความถี่สูง CPAM จะเห็นก้อนในทรวงอกหรือถุงน้ำในทรวงอก ส่วน Pulmonary sequestration จะเห็นลักษณะเนื้อตันในทรวงอกเมื่อตรวจ color doppler study อาจเห็นเส้นเลือดที่มาเลี้ยงจาก systemic circulation(12)

น้ำคั่งในช่องปอดที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำได้ คือ chylothorax ที่เกิดจากการอุดกั้นของระบบทางเดินน้ำเหลือง โดยจะวินิจฉัยได้จากการทำคลื่นเสียงความถี่สูงเห็นน้ำคั่งในช่องปอดปริมาณมาก และทำการเจาะน้ำในช่องปอดทารกมาตรวจจะพบว่ามี เม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte มากกว่า 80% และไม่พบว่ามีการติดเชื้อ(3)

Twin-Twin transfusion syndrome (TTTS)

พบในครรภ์แฝดชนิดรกเดียว Monochorionic เกิดจากการเชื่อมต่อกันของเส้นเลือดทารกของแฝดทั้งสอง ทำให้มีการไหลเวียนเลือดที่ไม่สมดุล โดยเลือดจากเส้นเลือดแดงของแฝดผู้ให้(donor) เข้าสู่เส้นเลือดดำของแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้ แฝดผู้ให้(donor) มีภาวะซีด โตช้า น้ำคร่ำน้อย ส่วนแฝดผู้รับ (recipient) จะเกิดภาวะน้ำเกิน เลือดข้น น้ำคร่ำมาก และเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ โดยหากเกิดภาวะบวมน้ำแล้วถือว่าพยากรณ์โรคไม่ดี(13)

Twin reversed-arterial-perfusion (TRAP)

พบได้น้อยเกิดจากการที่มีการเชื่อมกันของเส้นเลือดแดงระหว่างแฝดทั้งสองคนโดยไม่ผ่านรก ทำให้ แฝดผู้รับ (recipient) ได้รับเลือดที่ออกซิเจนต่ำและไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนล่างของร่างกายทำให้ไม่มีการพัฒนาของหัวใจและอวัยวะส่วนบนเกิดเป็น acardiac twin แฝดผู้รับ (recipient)จะไม่สามารถมีชีวิตรอด และปัญหาจะเกิดกับแฝดผู้ให้(donor) เนื่องจากจะต้องส่งเลือดไปยังแฝดผู้รับ (recipient) ทำให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวจากการทำงานของหัวใจที่หนักเกินไป ประกอบกับปริมาณน้ำเลือดที่มากจากแฝดผู้ให้ ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ในที่สุด(13)

ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ (genitourinary abnormalities)

พบเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะที่มีการอุดกั้นจนทำให้เกิด bladder rupture, renal collecting system rupture ทำให้เกิด urinary ascites คล้ายกับการที่มี ascites ในทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้

ส่วนโรคที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนโดยตรงคือ congenital nephrotic syndrome ทารกจะมีภาวะ hypoproteinemia ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำจากการลดลงของ oncotic pressure จะสงสัยว่าทารกในครรภ์มีภาวะบวมน้ำจากโรคนี้เมื่อหญิงตั้งครรภ์มีระดับซีรัมอัลฟ่าฟีโตโปรตีน(Alpha fetoprotein : AFP) เพิ่มขึ้น ร่วมกับ พบ hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูง(14)

ความผิดปกติของระบบทางเดินอาหาร (gastrointestinal abnormalities)

เป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนน้อย เช่นเดียวกับความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ โดยความผิดปกติที่อาจเกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำได้แก่ diaphragmatic hernia, midgut volvulus, jejunal atresia, malrotation of intestine, meconium peritonitis กลไกลที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำอธิบายได้จากการที่มีก้อนในช่องท้องไปขัดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดดำ การที่มีลำไส้อุดกั้นหรือขาดเลือดทำให้ colloid osmotic pressure ลดลง นอกจากนี้ความผิดปกติของการทำงานของตับที่ผลิตโปรตีนได้ลดลงก็ยังสามารถทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำได้(15)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือ(Placental and cord lesion)

ความผิดปกติของรกและสายสะดือที่เกี่ยวข้องกับทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน ได้แก่ chorioangioma, angiomyxoma of the cord, aneurysm of umbilical artery, cord vein thrombosis, umbilical vein torsion, true knot, amniotic band

โดย chorioangioma พบว่าเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด พบประมาณ 1% ของการตั้งครรภ์ โดยพยาธิสภาพขนาดเล็กจะไม่ส่งผลทางคลินิกมาก ในขณะที่พยาธิสภาพขนาดใหญ่โดยเฉพาะขนาดมากกว่า 5 เซนติเมตร จะทำให้เกิด high volume AV shunt และทำให้เกิดทารกบวมน้ำจาก หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) (15)

เนื้องอกของอวัยวะทารก (fetal tumors)

เนื้องอกที่ผิดปกติของอวัยวะต่างๆของทารกในครรภ์ทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิม-มูน อธิบายได้จากกลไกเดียวกันกับ chorioangioma คือ หัวใจล้มเหลวจากการที่ร่างกายต้องการปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจมากกว่าปกติ (high output cardiac failure) โดยเนื้องอกที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ sacrococcygeal teratoma, mediastinal teratoma, pharyngeal teratoma, neuroblastoma, large hemangioma, fetal tuberous sclerosis(15)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ (skeletal dysplasia)

กลุ่มโรคกระดูกเจริญผิดปกติ ได้แก่ achondroplasia, achondrogenesis, osteogenesis imperfecta, osteopetrosis, thanatophoric dysplasia, short-rib polydactyly syndrome, asphyxiating thoracic dysplasia สามารถทำให้เกิดทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้ โดยกลไกอาจเกิดจากการที่ทารกตับโตขึ้นจากการที่ตับต้องทำงานเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดแทนไขกระดูกที่มีน้อยทำให้กดเส้นเลือดดำส่งผลให้การหมุนเวียนเลือดดำผิดปกติ หรือเกิดจากการขัดขวางของการไหลเวียนเลือดดำหรือระบบน้ำเหลืองจากการที่มีทรวงอกที่เล็กลง(15)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิก (inborn error metabolism)

โรคพันธุกรรมเมตาบอลิกเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive) ทารกอาจจะมีความผิดปกติตั้งแต่อในครรภ์ พบว่าเป็นสาเหตุของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูน 1-2 %

lysosomal storage disease ทำให้เกิดภาวะทารกบวมน้ำ ได้แก่ mucopolysaccharidoses, Gaucher disease, Niemann-Pick disease โดยกลไกที่ทำให้เกิดทารกบวมน้ำ คือมีการสะสมของสารในอวัยวะ ทำให้เกิดอวัยวะภายในบางส่วนโต (visceromegaly) กดการไหลเวียนของเลือดดำ การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงทำให้เกิดภาวะซีดในครรภ์

เป็นภาวะที่พบได้ไม่บ่อย แต่มีความสำคัญเนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม และมีความเสี่ยงเกิดซ้ำได้สูงในครรภ์ถัดไป จึงต้องพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อวินิจฉัยในกรณีที่ทารกมีภาวะบวมน้ำที่มีโครงสร้างอวัยวะปกติจากคลื่นเสียงความถี่สูง และหาสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดภาวะบวมน้ำที่กล่าวไปก่อนหน้านี้ไม่พบ (16)

การประเมินและการสืบค้น(17)

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าการวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำในครรภ์ทำได้ไม่ยากเนื่องจากเห็นได้ชัดจากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง การค้นหาสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำทำได้ยากและอาจต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในการทำและแปลผลคลื่นเสียงความถี่สูง รวมไปถึงการทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด

ขั้นตอนในการประเมินและสืบค้นหาสาเหตุของทารกบวมน้ำมีความสำคัญ เพื่อค้นหาสาเหตุที่สามารถรักษาหรือทำให้ทารกดีขึ้นได้ในครรภ์ เพื่อค้นหาโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมที่มีความเสี่ยงเป็นซ้ำสูงในครรภ์ถัดไป สาเหตุของทารกบวมน้ำบางสาเหตุสามารถบอกได้จากคลื่นเสียงความถี่สูงในครั้งแรกที่วินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำเช่น twin-to-twin transfusion, cardiac arrhythmia, cardiac structural abnormalities , placental abnormalities , fetal tumors เป็นต้น

การซักประวัติ (history taking)

ซักประวัติมารดาเกี่ยวกับความเสี่ยงและอาการของการติดเชื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ และ ประวัติการตั้งครรภ์ทารกบวมน้ำในครอบครัว ประวัติโรคเลือดหรือโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว หากมีประวัติสงสัยโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว สามารถนำมาเขียนเป็นพงศาวลี (pedigree chart) เพื่อประเมินลักษณะการถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้

คลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasound)

การทำคลื่นเสียงความถี่สูงเพื่อค้นหาความผิดปกติของทารกในครรภ์อย่างละเอียด รวมไปถึงคลื่นเสียงความถี่สูงหัวใจทารกในครรภ์(fetal echocardiography)เพื่อค้นหาความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจและการเต้นของหัวใจทารก ดูลักษณะของรกและสายสะดือ วัดปริมาณน้ำคร่ำ คัดกรอง fetal anemia จากการวัด Doppler fetal MCA PSV โดยเครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (laboratory examination)

Complete blood count and red blood cell indices ของหญิงตั้งครรภ์และสามีเพื่อประเมินว่ามีความเสี่ยงเป็นพาหะธาลัสซีเมียที่จะทำให้ทารกในครรภ์บวมน้ำจากภาวะ Hb Bartsหรือไม่ โดยหากหญิงตั้งครรภ์และสามีมี MVC< 80fL โดยไม่มีภาวะขาดธาตุเหล็ก จะต้องสืบค้นเพิ่มเติมด้วย Hb typing และ PCR for alpha thalassemia และนำมาประเมินความเสี่ยงของการเกิด Hb Barts ของทารกในครรภ์

Blood type and antibody screening เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกบวมน้ำที่เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนที่เกิดจากการไม่เข้ากันของหมู่เลือด Rh ระหว่างมารดากับทารก (Rh incompatibility)

Kleihauer-Betke acid smear กรณีที่พบว่าทารกมีภาวะซีดและสงสัยว่าสาเหตุเกิดจากภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (fetomaternal hemorrhage)

serology ตรวจหา IgM และ IgG ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์เมื่อสงสัยภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อ parvovirus B19, CMV, toxoplasmosis

treponemal or non-treponemal antibody test เพื่อวินิจฉัยโรคซิฟิลิสในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากภาวะทารกบวมน้ำพบได้ในภาวะ congenital syphilis

การเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)

การตรวจ karyotyping / microarray จะส่งตรวจในทารกที่พบว่ามีความผิดปกติทางโครงสร้างจากคลื่นเสียงความถี่สูงมีความเสี่ยงสูงที่จะมีโครโมโซมผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรส่ง karyotyping หรือ chromosome microarray ในทารกบวมน้ำที่ไม่ได้เกิดจากปฏิกิริยาอิมมูนทุกรายแม้ว่าจะมีความผิดปกติทางโครงสร้างหรือมีภาวะซีดหรือไม่ก็ตาม

testing for infection ภาวะทารกบวมน้ำจากสาเหตุการติดเชื้อสามารถวินิจฉัยโดยใช้ maternal serologyได้ แต่หากได้ทำ amniocentesis เพื่อตรวจโครโมโซมแล้ว แนะนำให้เก็บน้ำคร่ำเพิ่มเพื่อส่งตรวจ PCR หาเชื้อ CMV, parvovirus B19 และ toxoplasmosis ด้วย

amniotic fluid alpha-fetoprotein กรณีที่สงสัย congenital nephrotic syndrome ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ที่จะเห็น hyperechoic fetal kidney จากคลื่นเสียงความถี่สูงและมีระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในซีรัมของมารดา จะพบว่าระดับแอลฟาฟีโตโปรตีนสูงในน้ำคร่ำเพิ่มขึ้นมากกว่า 10 เท่า

ควรเก็บน้ำคร่ำไว้ 10mL ไว้ในกรณีที่สงสัย lysosomal storage disease และส่งตรวจเพิ่มเติมเมื่อผลตรวจค้นหาสาเหตุอื่นๆของทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนปกติ

(3)

แนวทางการรักษา(3)

หลังจากค้นหาสาเหตุทารกบวมน้ำที่ไม่เกี่ยวกับปฏิกิริยาอิมมูนได้แล้ว แนวทางการรักษาและการดูแลขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำว่าสามารถรักษาได้ในระหว่างการตั้งครรภ์หรือไม่ และอายุครรภ์ที่พบภาวะทารกบวมน้ำ โดยจะสามารถแบ่งแนวทางการรักษาได้ 3 กลุ่ม คือ 1. กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy) 2. กลุ่มที่พยากรณ์โรคไม่ดี ควรแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ 3. กลุ่มที่ไม่สามารถบอกพยากรณ์โรคได้และไม่สามารถระบุสาเหตุได้

โดยแนวทางการรักษาจะต้องอธิบายผลที่อาจเกิดขึ้นทั้งหมดแก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อพิจารณาร่วมกัน ในกรณีที่พบภาวะทารกบวมน้ำตั้งแต่ก่อนอายุครรภ์ที่ทารกสามารถมีชีวิตรอดควรให้แนวทางยุติการตั้งครรภ์ และกรณีที่หญิงตั้งครรภ์ต้องการตั้งครรภ์ต่อ (expectant management) จะต้องอธิบายถึงผลเสียทั้งหมดที่อาจเกิดขึ้นให้หญิงตั้งครรภ์ทราบ เช่น โอกาสเกิด mirror syndrome ที่อาจรุนแรงถึงขั้นอวัยวะต่างๆในร่างกายล้มเหลวได้ เป็นต้น

กลุ่มที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ (fetal therapy)

หัวใจเต้นผิดจังหวะ(Cardiac arrhythmia)

tachyarrhythmia สามารถรักษาด้วยการให้ antiarrhythmic drug แก่หญิงตั้งครรภ์ให้ยาผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์เพื่อหวังผลให้หัวใจทารกกลับมาเต้นเป็นจังหวะปกติหรือช้าลง โดยยาที่ใช้ ได้แก่ digoxin, flecainide, sotalol แต่จะต้องมีการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography)หญิงตั้งครรภ์ก่อน และหญิงตั้งครรภ์จะต้องไม่มีข้อห้ามในการให้ยา(5)

การให้เลือดแก่ทารกในครรภ์ (Intrauterine transfusion)

กรณีทารกบวมน้ำจากภาวะซีดในครรภ์อันเนื่องมาจากสาเหตุ การติดเชื้อพาร์โวไวรัส (parvovirus B19) หรือ ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนเลือดของมารดา (feto-maternal hemorrhage) ที่คัดกรองจากการวัด MCA-PSV และวินิจฉัยด้วยการเจาะเลือดทารกแล้วพบว่ามีความเข้มข้นของเลือดน้อยกว่า 30 % สามารถพิจารณาทำการเติมเลือดให้กับทารกในครรภ์ โดยแนะนำให้ทำก่อนอายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ จากรายงานพบว่าในทารกที่ซีดและบวมน้ำจากการติดเชื้อ parvovirus B19 พบว่า 94 % ภาวะบวมน้ำดีขึ้นภายใน 6 ถึง 12 เดือนหลังจากการเติมเลือด(10)

CPAM and pulmonary sequestration and pleural effusion (5)

กรณี CPAM ทั้งที่เป็น microcystic form และ macrocystic form ที่ทารกมีภาวะบวมน้ำสามารถรักษาได้ด้วยการให้ corticosteroid ในขนาด Dexamethasone 6.25 mg ทุก 12 ชั่วโมง ทั้งหมด 4 dose หรือ betamethasone 12.5 mg ทุก 24 ชั่วโมง ทั้งหมด 2 dose หลังจากการให้ single course ของ corticosteroid พบว่าภาวะทารกบวมน้ำดีขึ้น 80%

กรณีที่เป็น CPAM ที่มีพยาธิสภาพขนาดใหญ่ (macrocystic)และภาวะทารกบวมน้ำไม่ดีขึ้นหลังจากได้รับการรักษาด้วย corticosteroid แล้ว สามารถพิจาณาทำ drainage หรือ shunt replacement เช่นเดียวกับภาวะ pulmonary sequestration ที่มี pleural effusion ร่วมด้วย และ isolated pleural effusion เพื่อนำน้ำในช่องปอดมาตรวจวินิจฉัยและรักษาไปในตัว

Twin-Twin Transfusion syndrome (5)

เนื่องจาก TTTS เกิดจากการเชื่อมต่อของเส้นเลือดของแฝดทั้งสองทำให้เกิดการไหลเวียนเลือดไม่สมดุล การรักษาจึงทำได้โดยการทำลายเส้นเลือดที่เชื่อมกันระหว่างแฝดทั้งสองโดย fetoscope laser ablation มักจะทำในช่วงอายุครรภ์ 16-26 สัปดาห์ ในครรภ์แฝด monochorionic-diamniotic ที่เป็น TTTS stage II-IV หากไม่ทำการรักษาทารกมีโอกาสเสียชีวิตในครรภ์ 70-100 % และ โอกาสเสียชีวิตในครรภ์ลดลงเหลือ 30-50 % หลังจากทำการรักษา

Twin reversed arterial perfusion sequence (5)

รักษาโดยการใช้ radio frequency ablation ทำลาย acadiac twin แนะนำให้ทำในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ พบว่าอัตราการอยู่รอดของแฝดที่ปกติอยู่ที่ประมาณ 85% หลังจากการรักษา และหากไม่ได้รับการรักษาอัตราการเสียชีวิตของแฝดที่ปกติอยู่ที่ 50%

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (3)

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในทารกที่บวมน้ำไม่เพิ่ม perinatal outcome แต่อาจมีประโยชน์ในรายที่ทารกบวมน้ำเกิดจากสาเหตุที่สามารถรักษาทารกในครรภ์ได้ ดังนั้น อาจพิจารณทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในรายต่อไปนี้ 1.สาเหตุของทารกบวมน้ำสามารถรักษาได้ 2.อายุครรภ์ที่วินิจฉัยอยู่ในช่วงที่ทารกสามารถเลี้ยงรอด 3.การตรวจสุขภาพทารกอาจช่วยในการพิจารณาอายุครรภ์ที่ควรจะยุติการตั้งครรภ์
การให้ Antepartum corticosteroid (3)

พิจารณาให้ antepartum corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกบวมน้ำที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ที่สาเหตุของภาวะทารกบวมน้ำไม่ได้ถึงแก่ชีวิต (nonlethal) และมีแผนที่จะทำการรักษาทารกในครรภ์(fetal intervention) และ การรักษานั้นเพิ่มความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนดหรือมีโอกาสทำให้ทารกในครรภ์แย่ลงได้

อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการให้คลอด (3)

ไม่มีการศึกษาที่ระบุอายุครรภ์ที่ควรให้คลอดแน่ชัดในทารกที่มีภาวะบวมน้ำ และไม่มีหลักฐานว่าการชักนำคลอดทากบวมน้ำที่อายุครรภ์ก่อนกำหนดจะเป็นประโยชน์ แต่หากการดำเนินโรคของภาวะบวมน้ำแย่ลงอาจพิจารณาให้คลอดที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ได้

หากการดำเนินของโรคไม่แย่ลงสามารถให้คลอดที่อายุครรภ์ครบกำหนดที่อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ แต่ในกรณีที่หญิงตั้งครรภ์เกิดภาวะ mirror syndrome ควรยุติการตั้งครรภ์ทุกกรณีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

การเลือกช่องทางคลอด (3, 17)

ในรายที่พยากรณ์โรคไม่ดีและไม่มีแนวทางในการรักษาทารกในครรภ์ควรให้คลอดทางช่องคลอด โดยจะต้องเฝ้าระวังการคลอดติดขัด หญิงตั้งครรภ์มีความเสี่ยงในการตกเลือดหลังคลอด จากการบาดเจ็บของช่องทางคลอด มดลูกหดรัดตัวไม่ดี ภาวะรกค้างได้ อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดในกรณีที่ทารกภาวะแย่ลงในระหว่างการคลอด และมีแผนที่จะรักษาทารกหลังคลอด การคลอดติดขัดสามารถเกิดได้ทั้งในการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าคลอด อาจพิจารณาทำการเจาะระบายน้ำในช่องท้องของทารกเพื่อลดการบาดเจ็บระหว่างคลอด และเพิ่มประสิทธิภาพในการช่วยกู้ชีพทารกแรกคลอดได้ อย่างไรก็ตามควรได้รับการปรึกษาและดูแลร่วมกันระหว่างทีมสูติแพทย์และกุมารแพทย์

คำแนะนำ(3)

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal disorder. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 360.

2. Santolaya J, Alley D, Jaffe R, Warsof SL. Antenatal classification of hydrops fetalis. Obstetrics and gynecology. 1992;79(2):256-9.

3. Norton ME, Chauhan SP, Dashe JS, Medicine SfM-F. Society for maternal-fetal medicine (SMFM) clinical guideline# 7: nonimmune hydrops fetalis. American journal of obstetrics and gynecology. 2015;212(2):127-39.

4. Resnik R, Lockwood CJ, Moore TR, Greene MF, Copel JA, Silver RM. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine : principles and practice. Nonimmune Hydrops. Eighth edition. ed. Philadephia, PA: Elsevier; 2019. p. 645.

5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Fetal therapy. New York, NY: McGraw Hill; 2022.

6. Heinonen S, Ryynänen M, Kirkinen P. Etiology and outcome of second trimester non-immunologic fetal hydrops. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2000;79(1):15-8.

7. Malin G, Kilby MD, Velangi M. Transient abnormal myelopoiesis associated with Down syndrome presenting as severe hydrops fetalis: a case report. Fetal diagnosis and therapy. 2010;27(3):171-3.

8. Suwanrath-Kengpol C, Kor-anantakul O, Suntharasaj T, Leetanaporn R. Etiology and outcome of non-immune hydrops fetalis in southern Thailand. Gynecologic and obstetric investigation. 2005;59(3):134-7.

9. Rubod C, Houfflin V, Belot F, Ardiet E, Dufour P, Subtil D, et al. Successful in utero treatment of chronic and massive fetomaternal hemorrhage with fetal hydrops. Fetal diagnosis and therapy. 2006;21(5):410-3.

10. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Infectious Diseases. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 1191.

11. de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC, Beersma MF, Oepkes D, Walther FJ. Parvovirus B19 infection in pregnancy. Journal of clinical virology. 2006;36(1):1-7.

12. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Normal and Abnormal Fetal Anatomy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 287-8.

13. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics, 26e. Multifetal Pregnancy. New York, NY: McGraw Hill; 2022. p. 838.

14. Overstreet K, Benirschke K, Scioscia A, Masliah E. Congenital nephrosis of the Finnish type: overview of placental pathology and literature review. Pediatric and Developmental Pathology. 2002;5(2):179-83.

15. Randenberg A. Nonimmune hydrops fetalis part II: does etiology influence mortality? Neonatal Network. 2010;29(6):367-80.

16. Kooper AJ, Janssens PM, de Groot AN, Liebrand-van Sambeek ML, van den Berg CJ, Tan-Sindhunata GB, et al. Lysosomal storage diseases in non-immune hydrops fetalis pregnancies. Clinica chimica acta. 2006;371(1-2):176-82.

17. Lockwood CJ, Julien S, Wilkins-Haug L, Levine D, Garcia-Prats J, Barss V. Nonimmune hydrops fetalis. UpToDate Waltham, MA: UpToDate Inc(In English) URL: https://www uptodate com. 2014.

จัดทำโดย พ.ญ.วรัญญา รักฝูง
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุชยา ลือวรรณ

คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์เกินกำหนด(postterm) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ (>294 วัน) หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย (Last menstrual period: LMP) หรือมากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน) เมื่อนับจากวันตกไข่ สำหรับคำว่า postmature นั้นใช้สำหรับทารกที่มีการเปลี่ยนแปลงอันเนื่องมาจากพยาธิสภาพที่ก่อให้เกิดปัญหาอันเนื่องมาจากครรภ์เกินกำหนด

คำจำกัดความเพื่อเรียกช่วงอายุครรภ์ที่ครบกำหนด(1)

• Postterm: > 42+0 สัปดาห์ หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายและมากกว่า 14 วัน หลังวันคะเนกำหนดคลอด
• Late-term: 41+0 ถึง 41+6 สัปดาห์
• Full-term: 39+0 ถึง 40+6 สัปดาห์
• Early-term: 37+0 ถึง 38+6 สัปดาห์

อุบัติการณ์

ในปี 2019 ในสหรัฐอเมริกาพบอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่อายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ ร้อยละ 0.3 ในจำนวนประชากรเด็กเกิดใหม่ 3.35 ล้านคน ซึ่งอุบัติการณ์มีความแปรปรวนตามประชากร(2) ส่วนในปี 2021 มีรายงานของหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ พบอุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่อายุครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ เพียงร้อยละ 0.1 (3) อัตราการเสียชีวิตของเด็ก (perinatal mortality rate) ที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกิน 42 สัปดาห์ขึ้นไปจะมากกว่าเด็กที่คลอดครบกำหนดถึง 2 เท่าถ้าคลอดหลัง 43 สัปดาห์จะพบอัตราการเสียชีวิตของเด็กมากขึ้นถึง 6 เท่า (4-6) นอกจากนี้ยังพบภาวะรกเสื่อม (Uteroplacental insufficiency) ภาวะทารกสำลักขี้เทา (Meconium aspiration) การติดเชื้อในมดลูกเพิ่มมากขึ้นด้วยเช่นกัน ด้วยเหตุนี้อายุครรภ์ที่ถือว่าตั้งครรภ์เกินกำหนดจึงนับตั้งแต่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์ หรือ 294 วันขึ้นไปซึ่งควรที่จะยุติการตั้งครรภ์ก่อนที่จะถึงอายุครรภ์ดังกล่าว

ในปัจจุบันพบอุบัติการณ์ของครรภ์เกินกำหนดน้อยลงมาก เนื่องจากมีการกำหนดอายุครรภ์ที่แม่นยำขึ้น มีการให้การวินิจฉัยและการจัดการที่เหมาะสม โดยให้ยุติการตั้งครรภ์ในช่วงใกล้เกินกำหนดมากขึ้น เพื่อลดความเสี่ยงของทารกและมารดาที่อาจจะพบในการตั้งครรภ์เกินกำหนด การทำอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ มีความสำคัญมากขึ้นในการกำหนดอายุครรภ์ ทำให้พบการตั้งครรภ์เกินกำหนดน้อยลง

สาเหตุปัจจัย

สาเหตุส่วนใหญ่ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด อาจจะเป็นสาเหตุมาจากทางด้านพันธุกรรมของมารดาหรือทารก ปัจจัยด้านมารดา หรือปัจจัยด้านทารก อย่างเช่ยภาวะพร่องฮอร์โมนบางชนิด อย่างไรก็ตามส่วนที่ทราบสาเหตุมีปัจจัยดังนี้(7)

1. เป็นการตั้งครรภ์ครั้งแรก
2. มีประวัติการตั้งครรภ์เกินกำหนดในครรภ์ก่อน โอกาสเกิดซ้ำสูงขึ้น 2-3 เท่า ถ้าเคยตั้งครรภ์เกินกำหนดมาสองครั้ง โอกาสจะเพิ่มเป็น 4 เท่า
3. ทารกเพศชาย มีโอกาสสูงกว่าทารกเพศหญิงเล็กน้อย
4. มารดามีภาวะอ้วน โดยมีค่าดัชนีมวลกายที่มากกว่า 25 กก/ตร.ม.
5. การตั้งครรภ์ที่ทารกมีความผิดปกติ เช่น
   • ทารกไม่มีกระโหลกศีรษะ(anencephaly) เกี่ยวข้องกับภาวะต่อมหมวกไตฝ่อและไม่มีต่อมใต้สมอง ทำให้การสร้างฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องกับการเจ็บครรภ์คลอดลดลง
   • ภาวะพร่องเอนไซม์ placenta sulfatase deficiency ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked มีผลทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำกว่าการตั้งครรภ์ปกติ มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในช่วงที่เจ็บครรภ์คลอด (poor response of cervical ripening) เป็นต้น
6. มารดามีอายุมาก
7. เชื้อชาติของมารดา พบในคนผิวขาวมากกว่าคนผิวดำและชาวเอเชีย

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนด(postterm) คือการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์ การวินิจฉัยการตั้งครรภ์เกินกำหนดนั้นทำได้ง่ายและแม่นยำ ถ้าทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนของผู้ป่วย ในทางปฏิบัติพบว่ามีปัญหายุ่งยากเกี่ยวกับอายุครรรภ์ เช่น ประจำเดือนไม่แน่นอน ไข่ตกไม่สม่ำเสมอ หรือรับประทานยาคุมกำเนิดอยู่หรืออื่นๆ ดังนั้นการที่จะทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนและแม่นยำในการวินิจฉัยภาวะการตั้งครรภ์เกินกำหนดจึงต้องอาศัยข้อมูลหลายๆอย่างมาช่วย ได้แก่(8)

1.) การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

1. ประวัติประจำเดือนครั้งสุดท้ายและก่อนครั้งสุดท้าย รวมทั้งประวัติการคุมกำเนิดและความสม่ำเสมอของรอบประจำเดือน
2. การตรวจปัสสาวะทดสอบการตั้งครรภ์ให้ผลบวกในช่วงแรกที่เริ่มขาดระดู
3. การตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดมดลูกในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
4. การรู้สึกเด็กดิ้นในครรภ์ครั้งแรก โดยที่ในท้องแรกประมาณ 18-20 สัปดาห์ ในท้องหลัง 16-18 สัปดาห์
5. การตรวจระดับยอดมดลูกเพื่อประเมินเทียบอายุครรภ์ ในครรภ์ที่ไม่ใช่ครรภ์แฝด

2.) การตรวจด้วยภาพอัลตราซาวน์

การตรวจอัลตราซาวน์เพื่อประเมินอายุครรภ์ ควรอาศัยการตรวจอัลตร้าซาวน์ในช่วงอายุครรภ์ก่อน 22 สัปดาห์ โดยเทียบความคลาดเคลื่อนของอายุครรภ์ตามประวัติประจำเดือนกับอายุครรภ์ที่ได้จากการตรวจอัลตราซาวน์ที่อายุครรภ์ต่างๆ ดังนี้ (9)

ตารางที่ 1 การกำหนดวันคะเนการคลอดตามอายุครรภ์ตามประจำเดือนเทียบกับอัลตราซาวน์
ดัดแปลงจาก American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No 700: Methods for Estimating the Due Date. Obstet Gynecol 2017; 129:e150.

ภาวะแทรกซ้อน

การตั้งครรภ์เกินกำหนดมีความสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนในมารดาและทารก ภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างเป็นผลมาจากทั้งเรื่องของภาวะที่ทารกโตเกินหรือปัญหาจากการเสื่อมสภาพของรก โดยแบ่งเป็น 2 ด้านดังนี้

ภาวะแทรกซ้อนด้านมารดา(7)

1. อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้น จากการคลอดยากและ non-reassuring fetal heart rate จากปริมาณน้ำคร่ำที่ลดลง ซึ่งการผ่าตัดคลอดจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อในโพรงมดลูก(endometritis) การตกเลือดหลังคลอด และการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน(thromboembolic disease)
2. การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ(ระดับ 3 และ 4) จากทารกตัวโต คลอดไหล่ยาก
3. ต้องใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด เช่น การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องดูดสุญญากาศในการช่วยคลอด เป็นต้น
4. การตกเลือดหลังคลอด
5. การติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อในโพรงมดลูก(endometritis) การติดเชื้อจากการฉีกขาดของแผลฝีเย็บ
6. มีความวิตกกังวลเพิ่มขึ้น จากระยะเวลาการตั้งครรภ์ที่นานขึ้น

โดยเมื่อเทียบอัตราการคลอดติดไหล่ในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดเท่ากับร้อยละ 9-12 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 2-7 การฉีกขาดของแผลฝีเย็บ(ระดับ 3 และ 4)ในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนดเท่ากับร้อยละ 3.3 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 2.6 และอัตราการผ่าตัดคลอดในกลุ่มที่ตั้งครรภ์เกินกำหนด เพิ่มมากเป็นสองเท่า เท่ากับร้อยละ 14 เทียบกับกลุ่มที่ตั้งครรภ์ครบกำหนดพบร้อยละ 7 (10-13)

ภาวะแทรกซ้อนด้านทารก

1. Fetal dysmaturity (postmaturity) syndrome

พบได้ประมาณร้อยละ 10-20 เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นจะมีการสะสมของแคลเซียมบริเวณเนื้อรก ทำให้การทำงานของรกในการแลกเปลี่ยนสารอาหารและออกซิเจนลดลง ทารกจะมีการชะงักการเจริญเติบโตจากการเสื่อมสภาพของรก ทารกจะมีลักษณะของ postmaturity ได้แก่ ผิวหนังแห้งแตก หลุดลอกและเหี่ยวย่นเนื่องจากสูญเสียไขมันใต้ผิวหนัง เล็บยาว ลายเส้นบริเวณฝ่ามือฝ่าเท้าชัดเขนขึ้น พบขนอ่อนเล็กน้อยหรือไม่มีขนอ่อน ส่วนผมจะยาวขึ้น อาจมีสีของขี้เทาเคลือบตามตัวและน้ำคร่ำ(14-16)

ภาวะการตั้งครรภ์เกินกำหนดอาจจะส่งผลให้เกิดภาวะแทรกช้อนของทารกแรกเกิดในระยะสั้น ได้แก่ การสำลักน้ำคร่ำ ภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกคลอด ภาวะน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ ภาวะชัก เป็นต้น(17) ส่วนภาวะแทรกซ้อนระยะยาว ในเรื่องความผิดปกติของระบบพัฒนาการและระบบประสาทของทารกยังไม่มีข้อสรุปชัดเจน โดยจากผลการศึกษาที่ติดตามเด็กที่คลอดจากมารดาตั้งครรภ์เกินกำหนดตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 2 ปี พบว่าสติปัญญาการเจริญเติบโต ความแข็งแรงรวมถึงความถี่ของการเจ็บป่วยของเด็กไม่แตกต่างกันเมื่อเปรียบเทียบกับเด็กที่คลอดในช่วงอายุครรภ์ครบกำหนด(18)

1. ทารกในครรภ์มีภาวะเครียด (Non reassuring fetal heart rate)

อายุครรภ์เกินกำหนดทำให้มีปัญหาด้านการเสื่อมสภาพของรก (Uteroplacental insufficiency) จะเกิด apoptosis ของรกเพิ่มมากขึ้นชัดเจนหลังอายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์ ปริมาณน้ำคร่ำน้อยลง โดยเฉพาะในระยะคลอด จะพบทารกมีภาวะเครียดได้ ซึ่งแสดงออกโดย Late deceleration จากรกที่เสื่อมสภาพ, variable deceleration จากภาวะน้ำคร่ำน้อย มีการกดสายสะดือได้บ่อยขึ้น, มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำและสำลักขี้เทาได้

1. ภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)

เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไตและเลือดที่จะทารกจะลดลง จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Non reassuring fetal heart rate จากการกดสายสะดือ เพิ่มอัตราการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤตทารกแรกเกิด (NICU) รวมถึงคะแนน APGAR ที่ต่ำ

1. ทารกตัวโต (macrosomia)

ภาวะทารกตัวโตคือน้ำหนักโดยประมาณ ≥ 4500 กรัม เด็กที่อยู่ในครรภ์ส่วนหนึ่งร้อยละ 2.5-10 ยังสามารถเติบโตได้อีกถ้ารกยังไม่เสื่อม ทำให้โตผิดปกติ เกิดปัญหาในการคลอดได้ ได้แก่ ระยะเวลาในการคลอดที่นาน เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด คลอดติดไหล่ หรือต้องใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด ซึ่งเพิ่มตวามเสี่ยงในการคลอดในมารดาและทารก โดยในทารกที่คลอดติดไหล่จะเสี่ยงกับการบาดเจ็บของกระดูก (กระดูกไหปลาร้าและกระดูกต้นแขนหัก) และการบาดเจ็บต่อระบบประสาท เช่น brachial plexus injury, cerebral palsy (19-20)

1. ทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Perinatal mortality)

อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นเป็นสองเท่าของอายุครรภ์ที่ครบกำหนด และเพิ่มเป็น 4 เท่าที่อายุครรภ์ 43 สัปดาห์ และ 5-7 เท่าที่อายุครรภ์ 44 สัปดาห์ ทารกที่คลอดที่อายุครรภ์ ≥41 สัปดาห์ มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตประมาณ 1 ใน 3 ของทารกที่คลอดครบกำหนดที่อายุครรภ์ 38-40 สัปดาห์(21) สาเหตุได้แก่ การติดเชื้อในครรภ์(Intrauterine infection) ภาวะการเสื่อมสภาพของรก (uteroplacental insufficiency due to placental aging), การกดสายสะดือ ทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia, asphyxia), การสำลักขี้เทา

รูปที่ 1 อัตราการตายปริกำเนิดของทารก ต่อ 1000 การตั้งครรภ์ เทียบตามอายุครรภ์
ดัดแปลงจาก Sutan R, Campbell d, Prescott GJ et al. the risk factors for unexplained antepartum stillbirths in Scotland, 1994 to 2003. J Perinatology. 2010;30:311-8.

แนวทางการดูแลรักษา

จากการศึกษาของ Wennerholm และคณะ(SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS) ในปี 2019 (22) เปรียบเทียบระหว่างการชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ กับการติดตามและชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 42 สัปดาห์ ผลลัพธ์ perinatal outcome พบว่าในกลุ่มที่ชักนำการคลอดมีอัตราการเสียชีวิตของทารกและน้อยพบภาวะทารกตัวโต (macrosomia) กว่ากลุ่มที่เฝ้าติดตาม (P=0.03, P<0.001) ส่วนผลลัพธ์ด้าน Primary composite adverse perinatal outcome ไม่แตกต่างกัน (RR 1.06, 95%CI 0.65 to 1.73, P=0.90)

1. การป้องกันการตั้งครรภ์เกินกำหนด

1.1 การกำหนดอายุครรภ์ (Pregnancy Dating)

การทราบอายุครรภ์ที่แน่นอนมีความสำคัญเป็นอย่างมากในการวินิจฉัยและการให้การรักษาในอายุครรภ์เกินกำหนด เดิมจะใช้วันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้ายมาคำนวณวันกำหนดคลอด พบว่ามีความไม่แม่นยำเนื่องจากบางคนมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ มีการใช่ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน หรือมีเลือดออกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ปัจจัยเหล่านี้ทำให้การคะเนอายุครรภ์มีความคลาดเคลื่อนได้ การนำเอาอัลตราซาวน์มาใช้ช่วยในการคำนวณอายุครรภ์ทำให้มีความแม่นยำมากขึ้น โดยมีความแปรปรวนของวัน ±7 วัน ที่อายุครรภ์ถึง 20 สัปดาห์, ±14 วัน ที่อายุครรภ์ระหว่าง 20 ถึง 30

สัปดาห์ และ ±21 วัน ถึงอายุครรภ์ 30 สัปดาห์ การศึกษาของ Neilson และคณะ ปี 2000 พบว่ากลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีการอัลตราซาวน์ประเมินอายุครรภ์ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ช่วยลดอัตราการชักนำคลอดในอายุครรภ์เกินกำหนดได้ (OR, 0.68; 95% CI, 0.57-0.82) (23)

1. กลุ่มที่ทราบอายุครรภ์แน่นอน

อาจจะพิจารณายุติการตั้งครรภ์เลยก็ได้ในกรณีที่ทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน โดยชักนำการคลอดที่อายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์

1. กลุ่มที่อายุครรภ์ไม่แน่นอน (Suspected postterm)

ถ้าไม่แน่ใจว่าจะเป็นครรภ์เกินกำหนดหรือไม่ การยุติการตั้งครรภ์เลย อาจจะเป็นผลเสียหากอายุครรภ์ผิดพลาดมากและเป็นครรภ์ก่อนกำหนด หรือการยุติการตั้งครรภ์อาจจะไม่ประสบผลสำเร็จทุกรายและลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด ในกรณีเช่นนี้ อาจใช้ลักษณะอื่น ๆ มาประกอบการตัดสินใจร่วมด้วย เช่น หากปากมดลูกเปิดแล้ว หรือมี Bishop score สูง ก็แสดงว่าอย่างน้อยน่าจะครบกำหนดแล้ว จึงสมควรให้คลอดได้เลย แต่ถ้าไม่พบสิ่งเหล่านี้ก็ควรเฝ้ารอ จนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยติดตามสุขภาพทารกอย่างใกล้ชิด แต่ถ้าหากมีหลักฐานชี้ว่าทารกอาจจะไม่ปลอดภัยก็ควรยุติการตั้งครรภ์ทันที

1.2 การเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Antepartum fetal surveillance)

การเฝ้าระวังสุขภาพของทารกในครรภ์สำหรับทารกเกินกำหนดหรือใกล้เกินกำหนดนั้น นอกจากการนับการดิ้นของทารกแล้ว ยังมีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อีกหลายวิธี เช่น

• Non-stress test (NST) หรือ fetal acoustic stimulation test (FAST)
• Contraction stress test (CST)
• Biophysical profile (BPP)
• Amniotic fluid volume assessment โดยอัลตราซาวน์
• Doppler velocimetry

โดยวิธีที่แนะนำคือ Biophysical profile (BPP) ซึ่งถือว่าเป็นวิธีที่ดีที่สุดสำหรับครรภ์เกินกำหนด หรือวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วยอัลตราซาวน์ ร่วมกับ NST (modified BPP) สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยทั่วไปให้เริ่มทำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์เป็นต้นไป หากพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย มักแสดงถึงความเสี่ยงที่ทารกจะได้รับอันตรายได้ในขณะคลอดจากการกดสายสะดือ ซึ่งโดยทั่วไปเมื่อพบน้ำคร่ำน้อยจึงควรพิจารณายุติการตั้งครรภ์ทันที สำหรับเกณฑ์ที่วินิจฉัย คือ amniotic fluid index (AFI) < 5 cm หรือ pocket ที่ใหญ่ที่สุดของน้ำคร่ำ < 2 cm

2. การดูแลรักษาระยะก่อนคลอด (Antepartum Management)

• 1. การชักนำการคลอด (Induction of labor)

การป้องกันการตั้งครรภ์เกินโดยการชักนำการคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดเป็นวิธีการป้องกันที่ดีที่สุด อย่างไรก็ตามยังมีความกังวลว่าการชักนำการคลอดจะเพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้น ดังนั้นจึงมีวิธีชักนำคลอดที่ทำให้มารดารู้สึกน้อยที่สุด แบ่งเป็น 2 แบบ คือ

2.1.1 การใช้ยาชักนำการคลอด

• ยากลุ่ม Prostaglandins

1. Prostaglandin E2 (PGE2): Dinoprostone gel(Prepidil), Dinoprostone insertion(Cervidil)ใช้สอดทางช่องคลอดหรือในปากมดลูก
2. Prostaglandin E1 (PGE1): Misoprostol หรือชื่อทางการค้า Cytotec ใช้สอดทางช่องคลอด หรือรับประทาน

ในปัจจุบันยังไม่มีขนาดยามาตรฐานที่ระบุให้ใช้ แต่ที่แนะนำ คือขนาดของยา Misoprostol คือ 25 µg ใช้สอดทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมง พบว่ามีประสิทธิภาพมากกว่าการใช้ยา Dinoprostone เล็กน้อย แต่มีโอกาสเกิด Uterine tachysystole ได้สูงกว่า และการใช้ยาทั้ง 2 แบบมีประสิทธิภาพในการเพิ่ม Bishop score และส่งผลให้เวลาที่ใช้ในการคลอดสั้นลง และโอกาสการชักนำคลอดล้มเหลวลดลงด้วย(24)

• ยา Oxytocin

การให้ยา Oxytocin ทางหลอดเลือดดำ โดยเจือจาง oxytocin ในน้ำเกลือและให้ผ่านเครื่องปรับอัตโนมัติ (automatic infusion pump) เพื่อจะได้ปริมาณยาที่ถูกต้องไม่คลาดเคลื่อน เช่น ผสม oxytocin 10-20 ยูนิตในน้ำเกลือ (เช่น 5 % dextrose) 1000 ml. เริ่มได้ตั้งแต่ 0.5-1.5 mU/min ในขณะที่บางคนใช้มากถึง 6 mU/min ระยะเวลาที่ทำการปรับยาเพิ่มได้ตั้งแต่ 15-40 นาที ควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูกใกล้เคียงกับการเจ็บครรภ์ตามธรรมชาติ คือ หดรัดตัวนาน 40-60 วินาที และหดรัดตัวทุก ๆ 2-3 นาที

การให้ยาในขนาดสูงและปรับยาบ่อย ๆ พบว่าทำให้ระยะเวลาตั้งแต่ให้ยาจนถึงคลอดสั้นกว่าและเกิด chorioamnionitis น้อยกว่า รวมถึงการผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากลดลง แต่จำนวนการเกิด hyperstimiation ได้บ่อยกว่า ในระหว่างการใช้ยาหากมีมดลูกรัดตัวนานเกินกว่า 90 วินาที หรือหดรัดตัวถี่ (> 5 ครั้งใน 10 นาที หรือ > 7 ครั้งใน 15 นาที) ต้องหยุดการใช้ยาทันที และสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกและอัตราการเต้นของหัวใจทารก โดยทั่วไปจะดีขึ้นเอง(25)

2.1.2 การชักนำการคลอดโดยไม่ใช้ยา

1.) การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ (Membrane sweeping or stripping)

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำถือเป็นการชักนำคลอดอีกวิธีที่ทำได้ง่าย สามารถทำแบบผู้ป่วยนอกได้ มีความปลอดภัยและได้ผลดี หลังทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนไซม์ phospholipase A2 จาก endocervix และ ระดับ prostaglandin F2α จะสูงขึ้น ซึ่งจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวตามมา

ในการศึกษาของ Kashanian ปี 2006 การแยกเซาะถุงน้ำคร่ำอาจช่วยลดระยะเวลาในการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดและลดการตั้งครรภ์เกินกำหนด อย่างไรก็ตามการทำวิธีนี้ไม่สามารถลดอัตราการใช้อุปกรณ์ในการช่วยคลอด อัตราการผ่าตัดคลอด และภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดกับมารดาและทารกได้

ในหลายการศึกษาเกี่ยวกับการชักนำคลอดโดยวิธีแยกเซาะถุงน้ำคร่ำ(26) ซึ่งทำในอายุครรภ์ที่ครบกำหนด มีความสัมพันธ์กับลดระยะเวลาในการตั้งครรภ์และและความถี่ในการตั้งครรภ์ต่อในช่วงอายุครรภ์ 41 และ 42 สัปดาห์ และความเสี่ยงในการติดเชื้อของมารดาและทารกไม่แตกต่างกัน ผลข้างเคียงที่พบได้ ได้แก่ ความไม่สุขสบายในระหว่างการทำหัตถการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ มีเลือดออก มีท้องแข็งห่างๆ ในการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำกับการให้ยากลุ่ม prostaglandin ยังมีข้อจำกัด เนื่องจากจำนวนกลุ่มตัวอย่างที่น้อยและไม่มีหลักฐานว่าเกิดประโยชน์

2.) การใส่สายสวนเข้าทางปากมดลูก (Transcervical Catheter)

การใส่สายสวนเพื่อถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้งของ Foley catheter หรือบอลลูนที่ออกแบบมาเพื่อใช้ในกรณีนี้โดยเฉพาะโดยการสอดบอลลูนผ่านเข้าไปในรูปากมดลูกโดยตรง หลังจากสอดเข้าได้เรียบร้อยแล้วให้ใส่น้ำ (NSS 30-50 ml) เข้าไปในบอลลูน และดึงลงมาเล็กน้อยเพื่อให้ถ่วงบริเวณปากมดลูกด้านในหรืออาจถ่วงน้ำหนักด้วยน้ำหนักจากถุงน้ำเกลือก็ได้จนกระทั่งเมื่อปากมดลูกเริ่มมีการเปิดขยาย 2-3 cm บอลลูนก็จะหลุดออกมาเอง

การใช้บอลลูนพบว่า ได้ผลดีในการชักนำการคลอดเพราะทำให้ปากมดลูกมีความพร้อม นุ่ม เปิดขยาย จึงทำให้ Bishop score ดีขึ้นและนอกจากนั้นยังมีผลให้มดลูกมีการบีบตัวด้วย(27-29) พบว่าการใช้บอลลูนมีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ prostaglandins ปัญหาที่พึงระวังจากการใช้บอลลูนคือต้องระวังการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำแม้ว่าการศึกษาของ Cochrane review จะไม่พบการติดเชื้อที่เพิ่มขึ้นก็ตาม

3.) การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ป้องกัน (Unprotected sexual intercourse)

การมีเพศสัมพันธ์แบบไม่ป้องกันเชื่อว่าสามารถกระตุ้นการเจ็บครรภ์คลอดได้(30) โดยกลไกยังไม่แน่ชัด แต่คาดว่าเกิดจากการกระตุ้นทางกายภาพของบริเวณส่วนล่างของมดลูก (lower uterine segment) การกระตุ้นการหลั่งของฮอร์โมน oxytocin ซึ่งเป็นผลให้เกิดการถึงจุดสุดยอดและเกิดการหดรัดตัวของมดลูกได้ หรือเป็นผลโดยตรงจากสารคัดหลั่งของผู้ชายที่มีปริมาณ prostaglandin สูง ไปกระตุ้นการหดตัวของมดลูกได้

4.) การฝังเข็ม (Acupuncture)

การฝังเข็มเป็นที่ใช้กันมาอย่างยาวนานในประเทศจีนและในแถบเอเชีย สำหรับภาวะต่างๆในการตั้งครรภ์ ได้แก่ ทารกในท่าก้น การลดความเจ็บปวดในการคลอด และอาการแพ้ท้องในการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มที่ได้รับการฝังเข็มพบว่ามีจำนวนคนที่ได้รับการชักนำการคลอดน้อยกว่ากลุ่มที่ดูแลโดยวิธีมาตรฐาน (RR 1.45, 95% CI 1.08, 1.95; three trials) (31) แต่การศึกษายังไม่มากพอที่จะได้ข้อสรุปเกี่ยวกับวิธีนี้ ยังจะต้องมีการศึกษาต่อไปอีกในอนาคต

5.) การกระตุ้นเต้านม (breast stimulation)

การกระตุ้นเต้านมเชื่อว่าสามารถกระตุ้นการคลอดได้ ในการศึกษาเรื่องการกระตุ้นเต้านมสำหรับการกระตุ้นปากมดลูกและชักนำการคลอด เป็นวิธีการที่ไม่ต้องใช้ยา ผลการศึกษาพบว่าการกระตุ้นเต้านมมีประโยชน์ในการช่วยลดจำนวนหญิงตั้งครรภ์ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอดใน 72 ชั่วโมง และช่วยลดอัตราการเกิดตกเลือดหลังคลอดได้(32) แต่อย่างไรก็ตามไม่แนะนำวิธีนี้สำหรับครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง

• การชักนำการคลอด (Induction of labor)

การชักนำการคลอดควรทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ในการคลอด ในการชักนำการคลอดในครรภ์ความเสี่ยงต่ำควรคำนึงถึงภาวะที่มดลูกถูกกระตุ้นมากจนเกินไป(Uterine overstimulation) ภาวะเครียดของทารกในครรภ์(fetal distress) การชักนำคลอดที่ไม่สำเร็จ(failure of induction) และการเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด

เมื่อปากมดลูกมีความพร้อม(favorable cervix) การชักนำคลอดจะมีโอกาสสำเร็จได้มากกว่า โดยประเมินความพร้อมของปากมดลูกจากการตรวจภายในประเมินโดยใช้ Bishop score (favorable cervix Bishop score≥6), การตรวจอัลตราซาวน์ดูความยาวของปากมดลูก (cervical length) และในปัจจุบันมีการนำเอาการตรวจสารเคมีในเลือดมาใช้ โดยดูปริมาณของฮอร์โมน Estriol(E3)/Estradiol(E2) ratio และยังใช้ในการทำงานความสำเร็จในการชักนำคลอดอีกด้วย พบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี Estriol(E3)/Estradiol(E2) ratio ที่สูง มีโอกาสชักนำคลอดสำเร็จได้มากกว่า จากการศึกษาคาดว่าการที่ระดับ Estrogen ที่เพิ่มขึ้นไปกระตุ้นการตอบสนองของกล้ามเนื้อมดลูกมากขึ้น จนเกิดการเจ็บครรภ์คลอด(33)

• การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม (Induction of labor in women with a favorable cervix)

การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม เป็นสิ่งที่ไม่น่ากังวลเนื่องจากในกลุ่มนี้มีโอกาสเจ็บครรภ์คลอดได้เอง และหากมีการชักนำการคลอดมีโอกาสสำเร็จสูง แนะนำให้ชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 41-42 สัปดาห์(34) เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนของทั้งมารดาและทารก

• การชักนำการคลอดในกรณีที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม(Induction of labor in women with an unfavorable cervix)

หญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ถึง 42 สัปดาห์ ประมาณ 80% จะมีปากมดลูกที่ยังไม่พร้อม (Bishop Score< 6) การกระตุ้นปากมดลูกก่อนเริ่มชักนำการคลอดนั้นมีประโชน์ในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มนี้ โดยผลลัพธ์ก็ขึ้นอยู่กับจำนวนของการคลอดหรือวิธีที่ใช้ในการกระตุ้น การใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin(PG) ขนาดสูง โดยเฉพาะ PGE1 จะเพิ่มความเสี่ยงกับการที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป(uterine tachysystole and hyper-stimulation) ซึ่งส่งผลต่อทารกในครรภ์ ทำให้เกิด non-reassuring fetal testing ได้ จึงแนะนำใช้ยากลุ่ม PG ในขนาดต่ำ(เช่น 25 microgram intravaginal misoprostol) มากกว่าขนาด 50 microgram intravaginal(35) และควรมีการติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์ขณะที่ได้ยาด้วย

จากการศึกษา Meta-analysis (จาก 19 การศึกษา) (36) เปรียบเทียบระหว่างการเลือกชักนำคลอดกับการชักนำคลอดตามปกติในอายุครรภ์เกินกำหนด พบว่าการชักนำคลอดตามปกติที่อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) ที่ลดลง (OR, 0.2; 95% CI, 0.06-0.7) ไม่เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (OR, 1.02; 95% CI, 0.75-1.38) และไม่มีผลต่ออัตราการใช้อุปกรณ์ช่วยคลอด การใช้ยาระงับปวด หรืออัตราการเกิดทารกหัวใจเต้นผิดปกติ ความเสี่ยงต่อการเกิดขี้เทาลดลง แต่ไม่มีผลต่อความเสี่ยงในการที่ทารกสำลักขี้เทาและการชักในเด็กแรกเกิด โดยความเสี่ยงของการตายคลอด(stillbirth) ในช่วงอายุครรภ์ 41 สัปดาห์อยู่ที่ประมาณ 1.04-1.27 ต่อ 1000 ของการตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับช่วงอายุครรภ์ 42 สัปดาห์ อยู่ที่ 1.55-3.1 ต่อ 1000 ของการตั้งครรภ์(34)

ดังนั้นจึงได้แนะนำให้ชักนำการคลอดที่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ จะได้ประโยชน์มากกว่า ในแง่ของทารกโดยที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงของมารดาในการผ่าตัดคลอด

• แนวทางการดูแลรักษาการตั้งครรภ์ใกล้เกินกำหนด (Late term) ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด
• อายุครรภ์ 41+0 ถึง 41+6 สัปดาห์ (287-293 วัน หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย)
• ถ้ามีภาวะแทรกซ้อน เช่นน้ำคร่ำน้อย ความดันโลหิตสูง ให้ชักนำการคลอด (labor induction)
• ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน:
• ชักนำการคลอด (labor induction)
• ให้เฝ้าสังเกต(expectant) ทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์
• ทำ membrane stripping (sweeping) และตรวจติดตามทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์
• แนวทางการดูแลรักษาการตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm) ที่ยังไม่เจ็บครรภ์คลอด
• อายุครรภ์ >42 สัปดาห์ (294 วัน หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย)
• ให้ชักนำการคลอด (labor induction)

1. การดูแลรักษาระยะคลอด(Intrapartum management)

ระยะคลอดเป็นระยะที่อันตรายที่สุดของครรภ์เกินกำหนด ควรให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์ด้วยว่าเมื่อเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดให้รีบมาโรงพยาบาล เพราะต้องมีการประเมินว่าเข้าสู่ระยะคลอด มีติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิดด้วย continuous fetal heart rate monitoring และติดตามการหดรัดตัวของมดลูกด้วย

ในระหว่างการคลอด การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) มีทั้งข้อดีและข้อเสีย ข้อดี คือ สามารถดูลักษณะน้ำคร่ำได้ว่ามีขี้เทาปนหรือไม่ โดยเฉพาะ thick meconium stained amniotic fluid สามารถประเมินสุขภาพทารกด้วย internal fetal heart rate monitoring ได้ด้วย และช่วยกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด แต่ข้อเสียก็คือ การเจาะถุงน้ำคร่ำทำให้ปริมาณน้ำคร่ำที่มีน้อยอยู่แล้วมีปริมาณลดลง ซึ่งเพิ่มโอกาสของเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติจากการกดสายสะดือได้ ซึ่งจะแสดงออกโดยมี variable deceleration โดยทั่วไปนิยมทำการเจาะถุงน้ำคร่ำมากกว่า และถ้าหากมี thick meconium stained amniotic fluid หรือการกดสายสะดือทารก (cord compression) ซึ่งทำให้เกิดเสียงหัวใจทารกที่ผิดปกติก็ควรทำการเติมน้ำคร่ำ (amnioinfusion) ซึ่งประโยชน์ของการทำเช่นนี้คือช่วยลดการผ่าตัดคลอดจากภาวะทารกเครียดและการที่ทารกต้องอยู่ใน ICU ในระยะนี้ให้ระวังการคลอดไหล่ยากที่อาจเกิดได้ในรายที่ทารกตัวโต

1. การคลอดทางช่องคลอดหลังจากการผ่าตัดคลอด (vaginal birth after cesarean delivery: VBAC)

การคลอดทางช่องคลอดหลังจากการผ่าตัดคลอดจะช่วยลดอัตราการเสียชีวิตทั้งในมารดาและทารกได้ ในการศึกษา A trial of labor after cesarean delivery (TOLAC) (37) การคลอดทางช่องคลอดเป็นทางเลือกหนึ่งในการตั้งครรภ์เกินกำหนดในรายที่ไม่มีความเสี่ยง จากการศึกษาการคลอดโดย TOLAC มีโอกาสที่จะล้มเหลวมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยที่อายุครรภ์ก่อน 40 สัปดาห์พบได้ 22.2% และเพิ่มเป็น 35.4% เมื่ออายุครรภ์หลัง 41 สัปดาห์ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อนควรรอให้มีการเจ็บครรภ์คลอดเองมากกว่าการกระตุ้นคลอด และควรให้คำแนะนำว่ามีโอกาสล้มเหลวในการทำ TOLAC รวมถึงมีโอกาสที่จะเกิดมดลูกแตกได้

• การผ่าตัดคลอดให้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ อาจพิจารณาในรายดังนี้
• ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) หรือเสี่ยงสูงต่อภาวะเครียด เช่น CST ให้ผลบวก
• การผิดสัดส่วนระหว่างเชิงกรานกับทารก (cephalopelvic disproportion)
• ทารกอยู่ในท่าก้น
• น้ำคร่ำมีขี้เทาปนมาก (thick meconium-stained amniotic fluid)
• ทารกตัวค่อนข้างโต คะเนน้ำหนักทารกด้วยอัลตร้าซาวน์เกิน 4500 กรัม
• การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีเพียงพอ

1. การดูแลทารกแรกคลอด

การดูแลทารกแรกคลอดให้เป็นไปตามแนวทางการช่วยกู้ชีพทารกแรกเกิด ปี 2020

1. เตรียมกุมารแพทย์ไว้คอยรับเด็กเพราะอาจต้องช่วยเหลือเด็กทันทีหลังคลอด
2. หลังจากคลอดศีรษะทารกแล้ว ไม่แนะนำให้ดูดน้ำคร่ำออกเนื่องจากไม่ช่วยลดอัตราการสำลักขี้เทา
3. ในกรณีที่มีขี้เทาในน้ำคร่ำปนมากต้องทำการดูดอย่างเพียงพอผ่านท่อช่วยหายใจ (endotracheal tube) เพื่อป้องกันการสำลักขี้เทา (meconium aspiration syndrome)
4. ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอและทันทีหลังจากดูดเมือกเรียบร้อยแล้ว
5. เฝ้าระวังการเกิดภาวะ hypoglycemia, hypocalcemia, hypothermia

สรุป

• การตั้งครรภ์ใกล้เกินกำหนด(late term) และครรภ์เกินกำหนด (Postterm) สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตและพิการที่เพิ่มขึ้น
• การชักนำคลอดหลังอายุครรภ์ 42 0/7 และ 42 6/7 สัปดาห์ อัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มขึ้น
• การทำ membrane stripping ช่วยลดการเกิดครรภ์ใกล้เกินกำหนดและเกินกำหนดได้
• แนะนำให้ชักนำคลอดที่อายุครรภ์ระหว่าง 41 0/7 และ 42 0/7 สัปดาห์
• ควรเริ่มติดตามสุขภาพทารกในครรภ์(fetal surveillance) ตั้งแต่อายุครรภ์ 41สัปดาห์ ติดตามโดยใช้ NST 2 ครั้ง/สัปดาห์ หรือใช้อัลตราซาวน์ประเมินปริมาณน้ำคร่ำร่วมด้วย 2 ครั้ง/สัปดาห์

แผนภูมิที่ 1 สรุปแนวทางการดูแลรักษามารดาในภาวะครรภ์เกินกำหนด
ดัดแปลงจาก American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.146: Management of late term and postterm pregnancy. Obstet Gynecol.2014;124:390-6.

เอกสารอ้างอิง

1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletinno.55: Management of Postterm Pregnancy. Obstet Gynecol.2004;104:639-46.
2. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, et al: Births: Final data for 2019. Natl Vital Stat Rep 70(2):1, 2021.
3. Annual report 2021. Maternal-Fetal medicine. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Chiang Mai University. 2021;18.
4. Feldman GB. Prospective risk of stillbirth. Obstet Gynecol 1992;79:547-53.
5. Smith GC. Life-table analysis of the risk of perinatal death at term and post term in singleton pregnancies. Am J Obstet Gynecol 2001;184:486-9.
6. Hilder L, Costeloe K, Thilaganathan B. Prolonged pregnancy: evaluating gestation-specific risks of fetal and infant mortality. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:169-73.
7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice bulletin no.146: Management of late term and postterm pregnancy. Obstet Gynecol.2014;124:390-6.
8. Galal M, Symonds I, Murray H, Petraglia F, Smith R. Postterm pregnancy. FVV in ObGyn, 2012, 4(3):175-87.
9. Norwitz ER. Postterm pregnancy. In: Lockwood, editor. UpToDate. Mar2022.
10. Alexander JM, Mcintire dd, leveno KJ. Forty weeks and beyond: pregnancy outcomes by week of gestation. Obstet Gynecol.2000; 96:291-4.
11. Campbell MK, Ostbye t, irgens lM. Post-term birth: risk factors and outcomes in a 10-year cohort of Norwegian births. Obstet Gynecol. 1997;89:543-8.
12. Caughey AB, Musci TJ. Complications of term pregnancies beyond 37 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2004;103:57–62.
13. Treger M, Hallak M, Silberstein t et al. Post-term pregnancy: should induction of labor be considered before 42 weeks?J Matern Fetal neonatal Med. 2002;11:50-3.
14. Vorherr H. Placental insufficiency in relation to postterm pregnancy and fetal postmaturity. Evaluation of fetoplacental function; management of the postterm gravida. Am J Obstet Gynecol 1975;123:67–103.
15. Shime J, Librach CL, Gare DJ, Cook CJ. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one and two years of age: a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol 1986;154:341–5.
16. Mannino F. Neonatal complications of postterm gestation. J Reprod Med 1988;33:271–6.
17. Knox GE, Huddleston JF, Flowers CEJ. Management of prolonged pregnancy: results of a prospective randomized trial. Am J Obstet Gynecol 1979;134:376-84.
18. Shime J, Librach CL, Gare DJ, Cookl CJ. The influence of prolonged pregnancy on infant development at one two years of age:a prospective controlled study. Am J Obstet Gynecol 1986;154:341-5.
19. Rosen MG, dickinson JC. Management of post-term pregnancy.N Engl J Med.1992; 326:1628-9.
20. Spellacy Wn, Miller S, Winegar a et al. Macrosomia – maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol.1985;66:158-61.
21. Sutan R, Campbell d, Prescott GJ et al. the risk factors for unexplained antepartum stillbirths in Scotland, 1994 to 2003. J Perinatology. 2010;30:311-8.
22. Wennerholm UB, Saltvedt S, Wessberg A, et al: Induction of labour at 41 weeks versus expectant management and induction of labour at 42 weeks (SWEdish Post-term Induction Study, SWEPIS): multicentre, open label,randomised, superiority trial. BMJ 367:I6131, 2019.
23. Neilson JP. ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane database Syst Rev. 2000;2:Cd000182.
24. Crane, J.M., et al., Misoprostol compared with prostaglandin E2 for labour induction in women at term with intact membranes and unfavourable cervix: a systematic review. BJOG, 2006. 113(12): p. 1366-76.
25. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et at. Williams Obstertrics. 26^th ed. New York: McGraw-Hill education; 2022.
26. Boulvain M, Stan C, irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane database Syst Rev. 2005;1:Cd000451.
27. Guinn DA, Davies JK, Jones RO, Sullivan L, Wolf D. Labor induction in women with an unfavorable Bishop score: randomized controlled trial of intrauterine Foley catheter with concurrent oxytocin infusion versus Foley catheter with extra-amniotic saline infusion with concurrent oxytocin infusion. Am J Obstet Gynecol 2004 Jul;191(1):225-9.
28. Karjane NW, Brock EL, Walsh SW. Induction of labor using a foley balloon, with and without extra-amniotic saline infusion. Obstet Gynecol 2006 Feb;107(2 Pt 1):234-9.
29. Sherman DJ, Frenkel E, Tovbin J, Arieli S, Caspi E, Bukovsky I. Ripening of the unfavorable cervix with extraamniotic catheter balloon: clinical experience and review. Obstet Gynecol Surv 1996 Oct;51(10):621-7.
30. Schaffir J. Survey of folk beliefs about induction of labor. birth.2002;29:47-51.
31. Smith CA, Crowther CA. Acupuncture for induction of labour. Cochrane database of Systematic Reviews. 2004:Cd002962.
32. Kavanagh J, Kelly aJ, thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane database Syst Rev. 2005;(3):Cd003392.
33. Torricelli M, Novembri R, Voltolini C, et al. Biochemical and biophysical predictors of the response to the induction of labour in nulliparous postterm pregnancy. am J Obstet Gynecol. 2011;204:39.e1-6.
34. Caughey AB, Sengovskikh VV, Norwitz ER. Postterm pregnancy: How Can We improve Outcomes? Obstet Gynecol Survey. 2008b;63:715-24.
35. Sanchez-Ramos l, Kaunitz aM et al. labor induction with 25 micro versus 50 micro intravaginal misoprostol: A systematic review. Obstet Gynecol. 2002;99:145-51.
36. Crowley P. Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term (Cochrane review). in: the Cochrane library, issue 2, 2004. Chicester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
37. Coassolo KM, Stamilio DM, Pare E, Peipert JF, Stevens E, Nelson DB, et al. Safety and efficacy of vaginal birth after cesarean attempts at or beyond 40 weeks of gestation. Obstet Gynecol 2005;106:700–6.

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง

บทนำ

“ไม่ควรมีเด็กคนใดต้องใช้ชีวิตอย่างหวาดกลัว” (ยูนิเซฟ, 2018) ถือเป็นข้อความที่แสดงให้เห็นถึงจุดยืนและเจตนารมณ์ที่สำคัญในการคุ้มครองเด็ก เนื่องจากเด็กเป็นทรัพยากรที่สำคัญในการพัฒนาประเทศในอนาคต เด็กทุกคนจึงควรได้รับการดูแลและพัฒนาศักยภาพสำหรับพัฒนาการในทุกด้านที่เหมาะสมกับวัย นอกจากนี้ เด็กทุกคนมีสิทธิได้รับการปกป้องคุ้มครองจากความรุนแรง การถูกทำร้าย การถูกละเลยทอดทิ้ง และการถูกแสวงประโยชน์ ความรุนแรงสามารถส่งผลกระทบอย่างทันทีต่อพวกเด็ก ๆ ได้ตั้งแต่อาการบาดเจ็บทางกาย ทางจิตใจ พัฒนาการ ความสามารถในการเรียนรู้ ผลการเรียนของเด็กและอาจส่งผลเสียระยะยาวที่ติดตัวเด็กไปจนเป็นผู้ใหญ่ ในประเทศไทยมีเด็กที่ถูกกระทำรุนแรงในรูปแบบต่าง ๆ อาทิ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ถูกทำร้ายทางกายหรือจิตใจ เป็นต้น(1) คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

อุบัติการณ์

สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กล่าวว่า ผู้หญิงทุกสังคมต้องเผชิญปัญหาความรุนแรงในครอบครัว และความรุนแรงทางเพศต่อเนื่อง ประเทศไทยมีสถิติความรุนแรงต่อผู้หญิงสูงเป็นอันดับต้น ๆ ของโลก พบผู้หญิงถูกละเมิดทางเพศ ถูกกระทำความรุนแรงทางร่างกายหรือจิตใจ ไม่น้อยกว่า 7 คน/วัน และมีสถิติผู้หญิงที่เข้ารับการบำบัดรักษา แจ้งความร้องทุกข์ประมาณปีละ 30,000 คน ขณะที่รายงานของสำนักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ (UNODC) พบกว่าร้อยละ 87 ของคดีการถูกล่วงละเมิดทางเพศไม่เคยถูกรายงาน และจากการสำรวจสถานการณ์ความรุนแรงต่อผู้หญิง และบุคคลในครอบครัวของไทยระดับประเทศ พบความรุนแรงต่อผู้หญิงและบุคคลในครอบครัวเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 34.6 ในปี 2560 เป็นร้อยละ 42.2 ในปี 2563 โดยประเภทความรุนแรงสูงสุด คือ ความรุนแรงทางด้านจิตใจ คิดเป็นร้อยละ 32.3 รองลงมา คือ ความรุนแรงทางร่างกายร้อยละ 9.9 และความรุนแรงทางเพศร้อยละ 4.5(2)

นิยามและคำศัพท์เกี่ยวกับการคุกคามทางเพศ

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี(3)

การกระทำชำเรา หมายถึง   กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น(4)

อนาจาร หมายถึง มีความประพฤติไม่เหมาะสม ได้แก่ ประพฤติผิดศีลธรรม ประพฤติผิดจารีต และประพฤติผิดกฎหมายของบ้านเมือง  ในภาษาไทย อนาจาร หมายถึง เปิดเผยร่างกายหรือเปลือยกายให้เห็นอวัยวะอันพึงปกปิดในที่สาธารณะ เช่น เธอถูกตำรวจเรียกไปเปรียบเทียบปรับข้อหาอนาจารเปลือยอกออกอากาศทางโทรทัศน์ บางคนจงใจอนาจารให้คนอื่นเห็นอวัยวะอันพึงสงวนของตนโดยอ้างว่าเป็นศิลปะ คำนี้หากใช้ร่วมกับกริยา ทำ หรือ กระทำ เป็นทำอนาจาร หรือ กระทำอนาจาร หมายถึง ล่วงละเมิดทางเพศผู้อื่น โดยจงใจสัมผัสหรือเสียดสีอวัยวะเพศของผู้อื่น จับผู้อื่นเปลื้องผ้า ล่อลวงให้ผู้อื่นเปลือยกาย แอบถ่ายรูปใต้กระโปรง เป็นต้น เช่น ถ้าแต่งเนื้อตัวมิดชิดเสียแต่แรก ก็คงไม่ถูกผู้ชายทำอนาจารเอาง่าย ๆ(5)

การตรวจพิสูจน์การข่มขืนกระทำชำเรา(5)

1. การวินิจฉัย

ภายหลังจากถูกข่มขืน ผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรามักเกิดคำถามขึ้นมามากมาย ไม่ว่าจะเป็น “ทําไมจึงเกิดเรื่องนี้ขึ้น” “ควรจะติดต่อใครก่อนเป็นอันดับแรก” “ควรแจ้งความหรือไม่” เป็นต้น ซึ่งคำถามเหล่านี้มีความสำคัญต่อแพทย์และพนักงานสอบสวน โดยเฉพาะทีมแพทย์นั้นควรมีข้อมูลในด้านต่าง ๆเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ รวมถึงแนะนำขั้นตอนต่าง ๆที่ควรปฏิบัติหลังจากถูกข่มขืนให้กับผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยทำการประเมินผู้ป่วยในด้านต่างๆ ดังนี้
1.ประเมินและรักษาอาการบาดเจ็บทางกายภาพ โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
2.ประเมินและให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตวิทยา โดยคำปรึกษาและช่วยเหลือแก่ผู้เสียหายและครอบครัว และป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
3.ประเมินการตั้งครรภ์และการป้องกันการตั้งครรภ์
4.ประเมินความเสี่ยงด้านการติดเชื้อทางเพศสัมพนธ์และให้การรักษาป้องกัน
5.ประเมินผลทางด้านนิติเวช โดยการตรวจเก็บหลักฐานสารคัดหลั่งตามหลักนิติเวช โดยส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาติดต่อโดยตรงที่ห้องตรวจฉุกเฉินที่โรงพยาบาลและปกปิดเป็นความลับโดยแจ้งความประสงค์ เพื่อขอตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์
ทั้งนี้อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช อาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ยังมีผู้เสียหาย
ส่วนหนึ่งไปแจ้งความที่สถานีตํารวจ จากนั้นเจ้าหน้าที่ตํารวจจะนำผู้เสียหายมาโรงพยาบาลเพื่อ
ตรวจร่างกาย หาหลกฐานและร่องรอยของการถูกข่มขืนกระทำชำเราต่อไป

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบ้บปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตกกังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

2.การซักประวัติ(6)

การซักประวัตินั้นแพทย์หรือพยาบาลที่ทําการซักประวัติจะเน้นคําถามรายละเอียดเกี่ยวกับการถูกข่มขืนกระทำชำเราเพื่อวัตถุประสงค์ทางนิติวิทยาศาสตร์ในกรณีของการฟ้องร้องรายละเอียดที่ได้รับจะช่วยทำให้สามารถประเมินการบาดเจ็บ และประเมินความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ง่ายขึ้น
ในกรณีที่ผู้เสียหายเป็นเด็ก ควรซักร่วมกันกับผู้ปกครองและแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ที่ช่วยเพิ่มการทาความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ข้อสําคญในการซักประวัติเด็กนั้นคือห้ามถามชี้นํา ข้อมูลที่ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

3. แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

4. การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่างๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืน(7)

1. เครื่องมือให้แสงสว่าง เช่น โคมไฟ ไฟฉาย
2. เครื่องถ่างตรวจช่อง (speculum) ใช้เฉพาะในกรณีสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ไม่ใช้ในการตรวจเด็กหรือวัยรุ่น แต่หากต้องการเก็บตัวอย่างภายในช่องคลอด ใช้เพียงไม้พันสำลีขนาดเล็กสอดใส่ในช่องคลอดก็เพียงพอ เพราะการใช้ speculum จะทาให้เกิดแผลฉีกขาดและสร้างความเจ็บปวดทำให้ผู้เสียหายถูกล่วงละเมิดมากขึ้นโดยไม่จําเป็น
3. กล้องส่องตรวจหู (Otoscope) ใชตรวจภายในช่องคลอดเด็กเล็ก ในกรณีที่เกิดการฉีกขาดภายในหรือมีสิ่งแปลกปลอม จําเป็นต้องใช้ยาสลบและทำภายในห้องผ่าตัด
4. กล้องส่องตรวจช่องคลอด (Colposcope) ใช้ขยายดูบาดแผลและร่องรอยต่างๆ บริเวณปากช่องคลอด เยื่อพรหมจารี มีประโยชน์ในการถ่ายภาพ ขยายภาพ และบันทึกภายได้
5. แว่นขยาย
6. ไม้พันสำลีขนาดเล็กเพื่อส่องตรวจ กระจกสไลด์
7. สี Toluidineblue เพื่อย้อมดูบาดแผลรอยถลอกให้เห็นชัดเจนขึ้น

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex

anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

5. การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

6.การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

1. ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
2. ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบบริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

7. การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

กรณีที่เกิดเหตุไม่นานหรือน้อยกว่า 2 สัปดาห์อาจไม่จำเป็นต้องรีบทำการตรวจตัวอย่างเลือดในทันที เนื่องจากหากเพิ่งได้รับเชื้อก็จะยังอยู่ในระยะฟักตัว อาจทำให้ตรวจไม่พบเชื้อในระยะแรก จึงต้องรอสังเกตอาการจากการติดตรวจติดตามในครั้งต่อไปก่อนได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Centers for Disease Control and Prevention : CDC) 2015 แนะนำให้นำสารคัดหลั่งที่ตรวจพบในช่องปาก ช่องคลอด และทวารหนัก มาตรวจ nucleic acid amplification testing (NAAT) เพื่อหาการติดเชื้อหนองในแท้ หนองในเทียมและทริโคโมแนส ด้วยเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้การรักษา ในกรณีที่พบเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการเพาะเชื้อ wet smear หรือการย้อมดูเชื้อนั้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังจากรักษา 10-14 วัน

ส่วนการทดสอบด้วยการตรวจเลือดในส่วนของเชื้อกามโรค เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) หรือ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) ปัจจุบันแนะนำให้ตรวจ Rapid Plasma Reagin (RPR) แทน โดยแนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง 4-6 สัปดาห์ หลังการตรวจครั้งแรก เช่นเดียวกันกับการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี จากนั้นจึงตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน และ 6 เดือน

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (จาก CDC treatment guideline 2021)(8)

Ceftriaxone 500 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง ร่วมกับ Doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days ร่วมกับ Metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days

* สำหรับคนที่น้ำหนัก ≥150 kg, จะเพิ่มขนาดยา Ceftriaxone เป็น 1 gm

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์(9)

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

แผนภูมิแสดงการประเมินและการรักษาผู้ที่มีโอกาสติดเชื้อ HIV ที่ไม่ได้มาจากการทำงาน(9)

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์(10)

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย(4)

“กระทำชำเรา” หมายความว่า กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดยการใช้ อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น”

มาตรา 4 ให้ยกเลิกความในมาตรา 276 แห่งประมวลกฎหมายอาญา ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 26) พ.ศ. 2560 และให้ใช้ความ ต่อไปนี้แทน

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดหมื่นบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่าผู้กระทำมีอาวุธปืน หรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิงหรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามแสนบาทถึงสี่แสนบาทหรือจำคุกตลอดชีวิต

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรส และคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือ จะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคำพิพากษาให้ลงโทษจำคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรส ฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้ ”

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้น จะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษ จำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่า ผู้กระทำมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สองแสนบาท ถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับ เด็กชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. จักรกฤษณ์ วรวีร์ ม. แนวทางการบังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับการล่วงละเมิดทางเพศเด็ก. 2020.
2. (สสส.) ส, กองบรรณาธิการ. เปิดสถิติหญิงไทยถูกละเมิดทางเพศ-กระทำรุนเเรง. 2565.
3. พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน, สำนักงานราชบัณฑิตยสภา2554.
4. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา(ฉบับที่ 27) In: สภานิติบัญญัติแห่งชาติท าหน้าที่รัฐสภา, editor. 2562. p. 127-34.
5. ช่างสมบุญ ว, สาขานิติศาสตร์บัณฑิต มหาวิทยาลัยศิลปากร. การสร้างรูปแบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราในงานนิติเวชของโรงพยาบาล. 2557.
6. Justice USDo, Women OoVA. A National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic Examination. 2013.
7. Carol K Bates M, UpToDate. Evaluation and management of adult and dolescent sexual assault victims. 2022.
8. Guidelines ST. Sexual Assault and Abuse and STIs – Adolescents and Adults Centers for Disease Control and Prevention,. 2021.
9. Rep MMMW. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States. 2016;65:458.
10. Berek JS BD, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed2012.

นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ.ชลัยธร นันทสุภา

ภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลกและนำไปสู่การเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะหายใจลำบากและหยุดหายใจขณะหลับ เป็นต้น

ภาวะน้ำหนักเกิน พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมักเป็นปัญหาที่ถูกมองข้าม เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ภาวะอ้วน ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อมารดาและบุตร นอกจากนี้ สตรีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด ภาวะอ้วน ยังมีความเสี่ยงสูงขึ้นในระหว่างการผ่าตัด รวมถึงความเสี่ยงภายหลังการผ่าตัดที่มากกว่าสตรีทั่วไป ดังนั้น สูตินรีแพทย์จึงควรเข้าใจหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน โดยควรดูแลและให้คำปรึกษาตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ระหว่างการตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอด เช่นเดียวกันกับการดูแลสตรีที่มีภาวะอ้วนที่ต้องได้รับการผ่าตัด แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆที่อาจเกิดขึ้น และมีการดูแลรักษา หรือป้องกันความเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสม ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ระหว่าง และภายหลังการผ่าตัด

การวินิจฉัยภาวะน้ำหนักตัวเกิน

ภาวะน้ำหนักตัวเกิน (โรคอ้วน) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีการสะสมไขมันในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มากเกินปกติ

การวินิจฉัยโรคอ้วนที่แม่นยำ คือ การวัดปริมาณไขมันในร่างกายว่ามีมากน้อยเพียงใด แต่การวัดปริมาณไขมันในร่างกายนี้ต้องใช้เครื่องมือพิเศษและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย อนามัยโลก (World Health Organization) ได้กำหนด เกณฑ์ค่าระดับดัชนีมวลกาย (Body Mass Index : BMI) เพื่อใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน (Table 1)(1) โดยคำนวณจาก

ตารางที่ 1 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย โดย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)

ดัดแปลงจาก: World Health Organization technical report series. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. 2000;894:i-xii, 1-253.

การศึกษาในกลุ่มประชากรทวีปเอเชีย ได้จัดกลุ่มดัชนีมวลกายตั้งแต่ 23.0-24.99 กก./ม.2 เป็นภาวะน้ำหนักเกิน และตั้งแต่ 25.0 กก./ม.2 เป็นต้นไปจัดเป็นภาวะอ้วน (ตารางที่ 2)(2)

ตารางที่ 2 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย ในกลุ่มประชากรเอเชีย

ดัดแปลงจาก: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. 2553

อุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในประเทศไทยและทั่วโลก

จากผลการสำรวจสุขภาพประชากรไทยช่วงอายุ 15-29 ปี ในปี ค.ศ. 2020 (3) พบว่าแนวโน้มอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนนั้น สูงขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับการสำรวจปี ค.ศ. 2014 (4) โดยพบว่า อุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥25 กก./ม.²) เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 25.8 เป็น ร้อยละ 31.6 ในเพศชายและจาก ร้อยละ 25.3 เป็น ร้อยละ 33.9 ในเพศหญิงตามลำดับ

จากข้อมูลของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) ปีค.ศ. 2020 (5) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) ในประชากรทั่วโลกที่อายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป มีแนวโน้มสูงขึ้นเช่นเดียวกัน เมื่อเทียบกับการสำรวจในปีค.ศ. 2014 จากร้อยละ 29.0 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 31.7 ในเพศชาย และจากร้อยละ 28.8 เป็นร้อยละ 32.1 ในเพศหญิง

ภาวะอ้วนกับการดูแลด้านสูติกรรม

ผลของภาวะอ้วนต่อการตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแท้ง 1.2 เท่า และมีโอกาสเกิดการแท้งซ้ำสูงขึ้น เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติในกลุ่มอายุเดียวกัน (6)

เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ยังเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบต่างๆ ในระบบประสาท เช่น neural tube defect ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ปากแหว่ง เพดานโหว่ แขนขาสั้น อย่างไรก็ตาม พบว่าโอกาสเกิด gastroschisis ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (7)

จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกา ยังพบว่าความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด (stillbirth) เพิ่มสูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.²) โดยความเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ และความเสี่ยงยังเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนตามดัชนีมวลกายของมารดาช่วงก่อนตั้งครรภ์ที่เพิ่มสูงขึ้นตามลำดับ (8) โดยพบว่า ความเสี่ยงของทารกตายคลอดสูงถึง 3 เท่า ในสตรีมีดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์มากกว่า 50 กก./ม.² เมื่อเทียบกับสตรีที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กก./ม.²

ผลของภาวะอ้วนต่อการคลอด

ภาวะอ้วนในสตรีครั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การคลอดบุตรทางช่องคลอดล้มเหลว การผ่าตัดยาก โอกาสเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อ และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (9,10)

ผลของภาวะอ้วนต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอด

พบว่าร้อยละ 46 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์เกินเกณฑ์ที่กำหนดโดย Institute of Medicine (IOM) pregnancy weight gain guideline (11) โดยน้ำหนักที่ขึ้นเกินเกณฑ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อน้ำหนักที่ยังคงสูงในมารดาหลังคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ metabolic dysfunction ภาวะอ้วนในครรภ์ถัดไป การหยุดให้นมบุตรไว ภาวะซีดหลังคลอดและภาวะซึมเศร้า (12-14)

ผลของภาวะอ้วนต่อทารกหลังคลอด

ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะทารกตัวโต (macrosomia) และการเจริญเติบโตผิดปกติ (17-18) โดยทารกจะมีสัดส่วนของไขมันในร่างกาย มากกว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติ ซึ่งเมื่อติดตามในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิด metabolic syndrome (26) และภาวะอ้วนในเด็ก ก็เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (19) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า บุตรของมารดาที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงต่อโรคหอบหืด (20) รวมถึงความผิดปกติทางพฤติกรรมต่างๆ ได้แก่ กลุ่มอาการออทิซึม (autism spectrum disorder) พัฒนาการช้า และ โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) (21)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีก่อนตั้งครรภ์

เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการควบคุมน้ำหนักคือช่วงก่อนตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการศึกษาว่าการลดน้ำหนักเพียงเล็กน้อยก่อนตั้งครรภ์ ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีต่อการตั้งครรภ์ และยังช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์อีกด้วย (22)

มีการศึกษาพบว่าการเสริมสร้างแรงจูงใจ (motivational interview) ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ สามารถช่วยลดน้ำหนักได้ แต่ไม่สามารถลดดัชนีมวลกายได้อย่างมีนัยยะสำคัญ เนื่องจากการลด น้ำหนักจนให้ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก อย่างไรก็ตาม การลดน้ำหนักได้ แม้เพียงร้อยละ 5-7 สามารถช่วยทำให้สุขภาพในด้านการเผาผลาญอาหารในร่างกายดีขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ ช่วยลดระดับของอินซูลิน (23,24) โดยเป้าหมายของการเสริมสร้างแรงจูงใจ คือ การช่วยให้ผู้ป่วยเอาชนะกับพฤติกรรมที่ไม่ดีต่อสุขภาพของตนเองได้ ไม่ว่าจะเป็นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร หรือ การออกกำลังกายที่มากขึ้น (23,24)

The U.S. Preventive Services Task Force แนะนำให้สตรีที่มีภาวะอ้วนทุกรายลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดทารกในครรภตัวใหญ่ (LGA) ได้ โดยสตรีที่อายุ 18 ปีขึ้นไป ร่วมกับมีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กก./ม.² ควรส่งพบทีมปรึกษาทางด้านพฤติกรรมสุขภาพ (25) และไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก ในช่วงวางแผนตั้งครรภ์และระหว่างตั้งครรภ์ เพราะอาจมีผลข้างเคียงและมีผลต่อความปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์ (26,27)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์

การดูแลระหว่างการฝากครรภ์

การซักประวัติ และตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน

สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก แพทย์ควรพิจารณา ถึงดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อตรวจหาภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน และนอกจากการซักประวัติคัดกรองความเสี่ยงทั่วไปแล้ว ควรมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานที่อาจเป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ (ในรายที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติ) และ ซักถามอาการที่บ่งชี้ถึงโรคหยุดหายใจขณะหลับ เช่น นอนกรน รู้สึกนอนไม่พอ ง่วงมากในเวลากลางวัน มีพยานผู้พบเห็นว่ามีการหยุดหายใจเป็นพักๆในขณะนอนหลับ หรือพบภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำจากเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (15) เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ สูติแพทย์ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อทำการวินิจฉัยและดูแลต่อไป (16)

ตามแนวทางของ IOM แนะนำน้ำหนักที่ควรขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของหญิงที่มีภาวะน้ำหนักเกินและภาวะอ้วน ดังตารางที่ 3 (28,29)

ตารางที่ 3 คำแนะนำ ของ the Institute of Medicine น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของสตรีชาวเอเชีย

ดัดแปลงจาก: Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009

ไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์จนน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนด เนื่องจากจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อาจทำให้มีภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย และเป็นผลเสียต่อทารกแรกเกิด (30)

นอกจากการตรวจหาความเสี่ยงของโรคอื่นๆในระหว่างตั้งครรภ์ และตรวจติดตามเรื่องน้ำหนักของทั้งมารดาและทารกแล้ว เนื่องจากภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด จึงมีคำแนะนำให้ทำ fetal surveillance สัปดาห์ละครั้ง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ 40 กก./ม.² และเริ่มที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 35-39.9 กก./ม.² (36)

ข้อจำกัดในการตรวจวินิจฉัยระหว่างฝากครรภ์ในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา ภาวะอ้วน ทำให้การตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์จากการอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้นจากหน้าท้องที่หนา อาจต้องมีเทคนิคในการตรวจเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าทางของมารดา การใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดช่วย เพื่อดูความผิดปกติของทารกในไตรมาสแรก หรือ ดูอวัยวะของที่ทารกส่วนที่อยู่ใกล้กับบริเวณปากมดลูก (31) อาจการใช้หัว probe ที่ใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดผ่านคลื่นอัลตราซาวด์ทางสะดือของมารดา (32) การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) สามารถช่วยแก้ไขปัญหาได้ แต่เนื่องจากราคาที่สูงและข้อจำกัดในด้านการเข้าถึง จึงไม่แนะนำให้ใช้ภาพวินิจฉัยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าตรวจกันโดยทั่วไป (33)

นอกจาก การตรวจวินิจฉัยหรือคัดกรองความผิดปกติต่างๆ จากการอัลตราซาวด์จะทำได้ยากขึ้นแล้ว ภาวะอ้วนยังส่งผลต่อการแปลผลทางเลือดอีกด้วย โดยพบว่า การตรวจหา cell free DNA ในกระแสเลือดของมารดาที่มาภาวะอ้วน ล้มเหลวได้บ่อย เนื่องจาก cell free DNA ซึ่งประกอบด้วย DNA ของทั้งมารดาและทารก ต้องใช้ fetal fraction ประมาณร้อยละ 2-4 ในการวินิจฉัย (ค่าเฉลี่ยของ fetal fraction ที่ อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ คือร้อยละ 10) ดัชนีมวลกายที่เพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการลดลงของ fetal fraction พบว่าร้อยละ 10 ของสตรีที่มีน้ำหนักเกินกว่า 113 กก. อาจมี fetal fractionเพียงแค่ร้อยละ 4 (35)

การดูแลในระยะคลอด

จากการศึกษา พบว่าความเสี่ยงของการตกเลือดหลังการคลอดทางช่องคลอด จากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี (uterine atony) สูงขึ้นในสตรีที่เป็นโรคอ้วนระยะที่ 3 ประมาณร้อยละ 5.2 แต่ไม่แตกต่างกันในการผ่าตัดคลอด(38)

เนื่องจากภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือในรายที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ hypercapnia หรือเสียชีวิตได้ จึงควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ ก่อนการเจ็บครรภ์คลอดหรือตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (39, 40)

กรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอด สิ่งที่ควรพิจารณาและวางแผนก่อนผ่าตัดคลอด ได้แก่

1.วิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด

แนะนำการทำ epidural หรือ spinal anesthesia เพื่อระงับความเจ็บปวดขณะคลอด แต่อาจทำได้ยากเนื่องจากขนาดตัวที่หนาและ ทำให้ตรวจคลำตำแหน่งที่จะทำหัตถการไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรพิจารณาใส่ epidural catheter ตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยการใส่ epidural catheter ช่วยลดระยะเวลา decision-to-incision ในการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (41)

การดมยาสลบไม่ใช่ข้อห้าม ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอก่อนดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมและเตรียม fiberoptic laryngoscope ไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้น (42)

2.การให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด

แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มที่ครอบคลุม (Broad spectrum antibiotic) ในเคสผ่าตัดคลอดทุกราย โดยมีคำแนะนำในเรื่องของขนาดของยาฆ่าเชื้อ และการบริหารยา ที่แตกต่างออกไป ตามคำแนะนำของ American Journal of Health System Pharmacy ปี ค.ศ. 2013 แนะนำให้ใช้ Cefazolin ตามน้ำหนักตัว โดย หากน้ำหนักตัว 120 กก.ขึ้นไป แนะนำให้เพิ่มขนาด cefazolin เป็น 3 กรัม ก่อนการลงมีดผ่าตัด (43) มีการศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ในปี ค.ศ. 2015 ในกลุ่มที่มีดัชนีมวลกาย อย่างน้อย 30 กก./ม.² กลับพบว่า ไม่ว่าจะเป็น cefazolin 2 หรือ 3 กรัม ความเข้มข้นของยาในเลือดที่ให้กลับไม่แตกต่างกัน จึงยังไม่ได้มีคำแนะนำชัดเจนในการเพิ่มขนาดของยาฆ่าเชื้อตามน้ำหนักตัว (44) นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาพบว่าการให้ยาฆ่าเชื้อรับประทานต่อจนถึง 48 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดการเกิดแผลติดเชื้อในสตรีที่มีภาวะอ้วนได้ (45)

3.การลงแผลผ่าตัด

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการลงแผลผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคลอด มีการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 2-3 พบว่าการลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งอาจเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน เช่น แผลติดเชื้อ การเกิดเลือดคั่งหรือน้ำเหลืองคั่ง และแผลแยก เป็นต้น แต่หลังจากตัดปัจจัยรบกวนของงานวิจัยพบว่า ภาวะแทรกซ้อนต่างๆของแผลแนวตั้ง ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (46)

การเย็บแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่หนามากกว่า 2 เซนติเมตร ช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้(47) แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร พบว่าไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น (48)

การดูแลหลังคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติถึง 5.3 เท่า (49) จึงแนะนำใช้ pneumatic compression ก่อนและหลังผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน (50) นอกจากนี้ แพทย์ควรหมั่นตรวจติดตามแผลจากช่องทางคลอดเป็นระยะ และดูแลภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือโรคร่วมต่างๆที่อาจเกิดร่วมกับภาวะอ้วนอีกด้วย

ภาวะอ้วนกับการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะอ้วนและความเสี่ยงในการผ่าตัด

มีการศึกษาพบว่าภาวะอ้วนมีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมดลูกทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (open abdominal hysterectomy) พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดที่มากขึ้นขณะผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น ส่วนการผ่าตัดมดลูกแบบส่องกล้อง (laparoscopic hysterectomy) พบความเสี่ยงในด้านระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะถูกเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (convertion to laparotomy) แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้นขณะผ่าตัด (51)

ภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด เช่น แผลแยก แผลติดเชื้อ และเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ อีกด้วย ดังนั้นจึงควรมีการให้คำแนะนำและเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด โดย มีคำแนะนำของแคนาดา (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; SOGC) แนะนำไว้ ดังนี้ (52)

การให้คำปรึกษาก่อนการผ่าตัด

นอกจากการให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัด ในสตรีที่มีภาวะอ้วน สิ่งที่สูตินรีแพทย์ต้องแนะนำเพิ่มเติมคือ โอกาสเสียเลือดขณะผ่าตัดที่มากขึ้น ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น โอกาสเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดขณะผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนของแผลที่มีโอกาสสูงกว่าผู้ป่วยปกติ

การประเมินและการเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด

เนื่องจากภาวะอ้วนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคร่วมที่รุนแรงได้ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือโรคหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้นก่อนผ่าตัด จึงควรประเมินหาโรคร่วมของผู้ป่วย และพิจารณาปรึกษาวิสัญญีแพทย์และอายุรแพทย์ต่อไป

การเลือกวิธีการผ่าตัดในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา meta-analysis เปรียบเทียบการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery (MIS) hysterectomy ได้แก่ การผ่าตัดส่องกล้อง การใช้หุ่นยนต์ หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด กับ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ระยะที่ 2-3 พบว่าการผ่าตัดแบบ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ มีอัตราการเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อมากกว่า และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า (53) ดังนั้นจึงแนะนำหากเป็นไปได้ควรเลือกการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery

ภาวะอ้วนและการลงแผลผ่าตัดแบบต่างๆ

การพิจารณาลงแผลหน้าท้องในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน ควรพิจารณารูปร่าง และการกระจายของไขมันในร่างกาย โดยเฉพาะ ขนาดของไขมันส่วนที่เป็นรอยพับที่บริเวณหน้าท้อง (panniculus, pannus) แพทย์ผู้ผ่าตัด ควรคำนึงถึง exposure ในระหว่างผ่าตัด การปวดแผลภายหลังผ่าตัด ความแข็งแรงของแผล และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดในแบบต่างๆ การลงแผลผ่าตัดผ่าตัดในผู้ป่วยอ้วน มีหลายวิธี (54) ได้แก่

– การลงแผลใต้ต่อ panniculus โดยการยก panniculus รั้งขึ้นไปทางศีรษะของผู้ป่วยด้วยเทป หรือ retractor จากนั้น ลงแผลเป็น suprapubic low-transverse incision (Pfannenstiel incision) หรือ low-midline incision ข้อเสียคือแผลบริเวณใต้ต่อรอยพับไขมันนี้ อยู่ในบริเวณที่อับชื้น จึงมีโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ

– การลงแผล supraumbilical incision ซึ่งสามารถลงแผลได้ทั้งแบบ transverse incision (เหมาะในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 181 กก. ทำให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ดี หรือการลงแผลแบบ midline incision และพิจารณาดึงรอยพับลงไปในทางเท้าของผู้ป่วย ดังรูป อย่างไรก็ตาม ข้อเสียการลงแผล supraumbilical incision คืออาจมองเห็นบริเวณของมดลูกส่วนล่างได้ไม่ชัดเจนนัก

ที่มา: Victoria L.Handa, Linda Van Le. Te Linde’s Operative Gynegology, 12 th Edition. (P.232,140141).

การผ่าตัดส่องกล้อง ก็มีความแตกต่างเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน เนื่องจากผู้ป่วยอ้วนจะมีความหนาของผนังหน้าท้องที่มากขึ้น และตำแหน่งของสะดือจะอยู่ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเพิ่มโอกาสล้มเหลวของการแทง port กล้องผ่านทางหน้าท้อง จึงมีคำแนะนำ (55) คือ

1.ผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่รอยพับที่หน้าท้อง และระดับสะดืออยู่ต่ำกว่าปกติ แนะนำให้แทง port กล้องในระดับเหนือสะดือหรือตำแหน่งด้านบนซ้ายของหน้าท้อง (Palmer’s point) ซึ่งเป็นตำแหน่ง 3 ซม. ใต้ต่อขอบล่างของกระดูกซี่โครงซ้าย, midclavicular line

อย่างไรก็ตาม การแทง port กล้องในตำแหน่ง Palmer’s point มีข้อห้าม ดังต่อไปนี้

– มีตับม้ามโต

– มีประวัติเคยผ่าตัดกระเพาะอาหาร หรือ ม้าม

– มีก้อนเนื้อที่บริเวณกระเพาะอาหารหรือตับอ่อน

– ผู้มีภาวะความดันระบบหลอดเลือด portal สูง (portal hypertension)

ที่มา : The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Laparoscopy in the Morbidly Obese: Physiologic Consideration and Surgical Techniques to Optimize Success. P.189, Vol.21, No.2, March/April 2014.

2.คนอ้วนที่ไม่มีรอยพับที่หน้าท้อง ที่ชัดเจนหรือระดับสะดืออยู่ในระดับปกติ พิจารณาแทง port กล้องผ่านสะดือ โดยทำมุมตั้งฉาก 90 องศากับแนวราบ

การพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อ ในผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช ไม่แตกต่างกันกับการพิจารณาให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอด รวมถึงการพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ อาจพิจารณาใช้เกณฑ์ Caprini score ร่วมกับประเมินความเสี่ยงของภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการใช้ mechanical pneumatic compression หรือการใช้ยา

การดูแลหลังการผ่าตัด

เนื่องจากปัญหาด้านการหายใจ เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยอ้วน ดังนั้น การบรรเทาอาการเจ็บแผลหลังผ่าตัด ควรหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid เนื่องจากยากลุ่มนี่มีฤทธิ์กดการหายใจ โดยมีวิธีการหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid ดังนี้

• การระงับความรู้สึกด้วย epidural analgesia
• การใช้ยากลุ่ม NSAIDs
• การใช้ยากลุ่ม opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น

ควรกระตุ้นการเคลื่อนไหว(Ambulation) เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และ ควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด

บทสรุป

ภาวะอ้วน จัดเป็นกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่นำไปสู่ความเสี่ยงต่อโรคร่วมต่างๆ ทั้งทาง metabolic function การหายใจ ภาวะทางอารมณ์ รวมไปถึงมีผลต่อการเจริญพันธุ์ และความเสี่ยงเมื่อตั้งครรภ์ สูตินรีแพทย์จึงไม่ควรมองข้ามปัญหาเหล่านี้ และควรให้คำปรึกษาเบื้องต้น หรือส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลโดยแพทย์ต่อมไร้ท่อได้ถ้าจำเป็น นอกจากนี้ แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆ ในสตรีที่มีภาวะอ้วน มีการซักประวัติ การประเมินโรคร่วม เพื่อการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
2.สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. (2553). แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. (น.2). ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จํากัด
3.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2564). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 6 ปี 2562-2563. (น.172). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
4.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2559). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี 2557. (น.134). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
5.Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Overweight & Obesity. สืบค้น 9 สิงหาคม 2565. จากhttps://nccd.cdc.gov/dnpao_dtm/rdPage.aspx?rdReport=DNPAO_DTM.ExploreByTopic&islClass=OWS&islTopic=&go=GO
6. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent mis- carriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004;19:1644–6. (Level II-3)
7. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anom- alies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636–50. (Meta-analysis)
8. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obe- sity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. Perinatal Research Consortium. Am J Obstet Gy- necol 2014;210:457.e1–e9. (Level II-2)
9. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Net- work. Obstet Gynecol 2006;108:125–33. (Level II-2)
10.Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev 2007;8:385–94. (Meta-analysis)
11. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
12 Baker JL, Michaelsen KF, Sorensen TI, Rasmussen KM. High prepregnant body mass index is associated with early termination of full and any breastfeeding in Danish women. Am J Clin Nutr 2007;86:404–11. (Level II-2)
13 Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prepreg- nancy BMI increases the risk of postpartum anemia. Obes Res 2004;12:941–8. (Level II-2)
14. Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Ob- stet Gynecol 2014;123:857–67. (Meta-analysis)
15.Pien GW, Pack AI, Jackson N, Maislin G, Macones GA, Schwab RJ. Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax 2014;69:371–7. (Level II-2)
16.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
17.Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean body mass, is asso- ciated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1100–3. (Level II-2)
18.Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neo- nate birthweight and body composition. Am J Obstet Gy- necol 2008;198:416.e1–e6. (Level II-2)
19.Catalano PM, Farrell K, Thomas A, Huston-Presley L, Mencin P, de Mouzon SH, et al. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. Am J Clin Nutr 2009;90:1303–13. (Level II-3)
20.Patel SP, Rodriguez A, Little MP, Elliott P, Pekkanen J, Hartikainen AL, et al. Associations between pre-pregnancy obesity and asthma symptoms in adolescents. J Epidemiol Community Health 2012;66:809–14. (Level II-3)
21.Krakowiak P, Walker CK, Bremer AA, Baker AS, Ozon- off S, Hansen RL, et al. Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disor- ders. Pediatrics 2012;129:e1121–8. (Level II-2)
22.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis [published erratum appears in JAMA 2005;293:1728]. JAMA 2004;292:1724–37. (Meta-analysis)
23.Armstrong MJ, Mottershead TA, Ronksley PE, Sigal RJ, Campbell TS, Hemmelgarn BR. Motivational interview- ing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of ran- domized controlled trials. Obes Rev 2011;12:709–23. (Meta-analysis)
24.Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010;170:1566–75. (Level I)
25. U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;320:1163–71.(level III)
26.Furber CM, McGowan L, Bower P, Kontopantelis E, Quenby S, Lavender T. Antenatal interventions for reduc- ing weight in obese women for improving pregnancy out- come. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD009334. DOI: 10.1002/14651858. CD009334.pub2. (Meta-analysis)
27.Grunvald E. Medical management of obesity: a compre- hensive review. Clin Obstet Gynecol 2014;57:465–84. (Level III)
28.Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
29.Weight gain during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 548. American College of Obstetricians and Gynecolo- gists. Obstet Gynecol 2013;121:210–2. (Level III)
30.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. A systematic review of out- comes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol 2009;201:339.e1. (Meta-analysis)
31.Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Fetal Imaging Workshop Invited Participants. J Ultrasound Med 2014;33:745–57. (Level III)
32.Weichert J, Hartge DR. Obstetrical sonography in obese women: a review. J Clin Ultrasound 2011;39:209–16. (Level III)
33. Racusin D, Stevens B, Campbell G, Aagaard KM. Obe- sity and the risk and detection of fetal malformations. Semin Perinatol 2012;36:213–21. (Level III)
35Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nico- laides KH. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:26–32. (Level II-3)
36.Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)
38.Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hem- orrhage. Obstet Gynecol 2011;118:561–8. (Level II-3)
39.Centre for Maternal and Child Enquiries, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of women with obesity in pregnancy. CMACE/RCOG Joint Guideline. London: CMACE; RCOG; 2010. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guide- lines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesity- pregnancya.pdf. Retrieved August 25, 2015. (Level III)
40.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
41.Dresner M, Brocklesby J, Bamber J. Audit of the influ- ence of body mass index on the performance of epidural analgesia in labour and the subsequent mode of delivery. BJOG 2006;113:1178–81. (Level II-3)
42.Mhyre JM. Anesthetic management for the morbidly obese pregnant woman. Int Anesthesiol Clin 2007;45: 51–70. (Level II-3)
43.Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Au- waerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70:195–283. (Level III)
44.Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;125:1205–10. (Level I)
45. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, et al. Effect of post-cesarean delivery oral cephalexin and metronidazole on surgical site infection among obese women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1026-34.
46.Marrs CC, Moussa HN, Sibai BM, Blackwell SC. The rela- tionship between primary cesarean delivery skin incision type and wound complications in women with morbid obe- sity. Am J Obstet Gynecol 2014;210:319.e1–4. (Level II-3)
47.Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol 1995;85:412–6. (Level I)
48. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, Lu GC, Ramin SM, Davies JK, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105: 967–73. (Level I)
49.Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Mater- nal smoking, obesity, and risk of venous thromboembo- lism during pregnancy and the puerperium: a population- based nested case-control study. Thromb Res 2007;120: 505–9. (Level II-3)
50.Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132e1–17. (Level III)
51.Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndahl JH, et al. Influence of the modifiable life-style factors body mass index and smoking on the outcome of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:65–73.
52. Yong PJ, Thurston J, Singh SS, Allaire C. Guideline No. 386-Gynaecologic Surgery in the Obese Patient. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Sep;41(9):1356-1370.e7.
53.Blikkendaal MD, Schepers EM, van Zwet EW, et al. Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients: a systematic review with cumulative analysis of comparative studies. Arch Gynecol Obstet 2015;292:723–38.
54.Richard P Porreco, Jean-Ju Sheen. Overview of issues for patients with obesity. www.uptodate.com. 2022 Jul
55.Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006583.

พญ. ปาจรีย์ เรื่อนเป็ง
รศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

Assisted reproductive technology หรือ เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการช่วยเหลือคู่สมรสที่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ซึ่งภาวะมีบุตรยาก หมายถึง คู่สมรสที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกันอย่างสม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี หรือ ระยะเวลา 6 เดือน ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป¹ โดยแบ่งได้เป็น

• ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิ (Primary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาก่อน
• ภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ (Secondary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้ว โดยไม่ว่าการตั้งครรภ์จะเป็นการตั้งครรภ์ที่จบด้วยการแท้งหรือคลอดบุตรก็ตาม

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)² เป็นกระบวนการทางการแพทย์เพื่อช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ออกมาจากร่างกายเพศหญิง หลังจากนั้นจะมีวิธีช่วยผสมพันธุ์ต่าง ๆ เช่น GIFT (gametes intrafallopian transfer) คือการนำไข่กลับเข้าไปในร่างกายและทำให้เกิดการปฏิสนธิในร่างกาย , IVF (In Vitro Fertilization) คือการทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย (embryo transfer) การทำ IVF ประสบความสำเร็จครั้งแรกมีรายงานในปี ค.ศ. 1978 ตั้งแต่นั้น เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์มีการพัฒนาและประสบความสำเร็จอย่างกว้างขวาง ณ ปัจจุบัน มีทารกที่เกิดจากการช่วยเจริญพันธุ์ 1.6% ของทารกทั้งหมดที่เกิดในสหรัฐอเมริกา และ 18.3% ของทารกแฝด เกิดจากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ถึงแม้ส่วนมากการตั้งครรภ์แฝดจะไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายรุนแรง แต่เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ IVF ก็มีความสัมพันธ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในช่วงหลังคลอดที่เป็นผลจากการเกิดภาวะทารกคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อยซึ่งสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์จาก IVF จากอุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดที่มากใน IVF มีการศึกษา meta-analysis กล่าวว่า การตั้งครรภ์จาก IVF มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาเป็นสองเท่าแม้จะควบคุมปัจจัยในส่วนของอายุมารดา จำนวนบุตร และภาวะ comorbid อื่น ๆแล้วก็ตาม

กระบวนการทำ IVF

1. กระบวนการกระตุ้นไข่และการเก็บไข่

ก่อนการเก็บไข่ จะมีการใช้ยาเพื่อกระตุ้นให้คู่สมรสฝ่ายหญิงเกิดการตกไข่หลายใบและเป็นไข่ที่มีคุณภาพดีในรอบเดือนนั้น ซึ่งยาที่ใช้กระตุ้นไข่ เช่น Gonadotropins (FSH,LH), clomiphene citrate ยาที่ใช้เพื่อยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่งเกิดการหลังฮอร์โมน LH เพื่อยับยั้งการตกไข่ก่อนเวลาเก็บไข่ (GnRH agonist, GnRH antagonist) หลังจากใช้ยาเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ จะมีการติดตามการเจริญของถุงไข่ เช่น การใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีด gonodotropin (โดยปกติในรายที่ตอบสนอง จะมี estradiol ประมาณ 200-300 pg/ml หากน้อยกว่า 50 pg/ml อาจแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่) โดยมีการติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตขนาดไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ และ estradiol 220-270 pg/ml หลังจากนั้น จะมีการใช้ยาที่ใช้ให้เกิดการตกไข่ (เช่น hCG 5,000-10,000 unit) เพื่อให้มีการสุกของไข่ และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG

ฝ่ายคู่สมรสชายจะมีการเตรียมตัวก่อนการเก็บอสุจิโดยมีการเจาะเลือดหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อน งดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนการเก็บอสุจิ และเก็บอสุจิด้วยวิธีการ masturbation หลีกเลี่ยงการเก็บด้วยวิธีcoitus interruptus หรือการใช้ถุงยางอนามัยเนื่องจากจะมีการสูญเสียน้ำอสุจิในช่วงแรกไป หลังจากเก็บอสุจิลงในภาชนะปราศจาคเชื้อ นำส่งห้องปฏิบัติการใน 1 ชั่วโมง และหลังจากนั้นอสุจิจะได้รับการตรวจสอบและผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิก่อนจะนำมาผสมกับไข่ภายหลัง

1. กระบวนการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (In Vitro Fertilization and Embryo transfer)

หลังจากการเก็บไข่และอสุจิของคู่สมรสแล้ว จะนำมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) เป็นเวลาประมาณ 12 -18 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะมีการตรวจหาการปฏิสนธิ และทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิต่อไปจนถึงวันย้ายตัวอ่อน ซึ่งสามารถย้ายตัวอ่อนได้ตั้งแต่ตัวอ่อนระยะ cleavage (4-8 cells, 3 วันหลังจาก insemination) หรือย้ายระยะ blastocyst (5 วันหลังจาก insemination) การย้ายตัวอ่อน(Embryo transfer) สามารถทำผ่านปากมดลูก โดยไม่ต้องใช้ยาระงับความเจ็บปวด

ICSI (intracytoplasmic sperm injection) แตกต่างจากการทำเด็กหลอดแก้วที่ปล่อยให้ sperm และ egg ปฏิสนธิกันเอง กระบวนการ ICSI จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยนำเข็มแก้วที่มีตัวอสุจิที่ถูกดูดเข้าไป ฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaplase II การทำ ICSI นั้น จะพิจารณาทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง เช่น มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือทำ ICSI ในกรณีที่ไม่มีการปฏิสนธิจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้าหรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธี surgical sperm recovery ที่เก็บมาจากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิจะยังไม่สามารถปฏิสนธิเองได้

1. การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน

การย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกทางปากมดลูกสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือ ultrasound-guided ก็ได้ โดยพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage หรือ ระยะ blastocyst อัตราการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน หลังจากย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนจากภายนอกเพื่อช่วยพยุงการตั้งครรภ์ เนื่องจากกระบวนการเก็บไข่มีการใช้ฮอร์โมนเพื่อกดการสร้าง internal LH และมีการทำลาย granulosa cell ที่จะพัฒนาต่อเป็น corpus luteum ฮอร์โมนที่ใช้ เช่น hCG 1,000-2,000 unit IM วันที่ย้ายตัวอ่อน และอีกทุก 3-4 วัน ประมาณ 2 ครั้ง, progesterone (cyclogest 400 mg twice, utrogestan 100 mg 2 tab vg) โดยมักให้ progesterone supplement จนถึงอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์

ปัจจัยที่มีผลต่อ adverse effect ของ IVF เช่น กระบวนการการทำ IVF (เช่น ยาที่ใช้, กระบวนการทางห้องปฏิบัติการระหว่าง embryo culture, culture medium, cryopreserve, และ thawing), ปัจจัยจากมารดาที่สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก (เช่น อายุ, จำนวนไข่ที่เหลืออยู่) ซึ่งปัจจัยที่เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ทั้งหมด SMFM จึงได้มี recommendation ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์โดยอ้างอิงจาก available evidences³

1. Preimplantation management

การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ จากการศึกษาไม่ได้ทำให้อุบัติการณ์การเกิด chromosomal abnormalities เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์จากกระบวนการธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิด chromosomal abnormalities ที่มักพบร่วมกับการตั้งครรภ์ด้วย IVF เช่น การตั้งครรภ์ในมารดาที่มีอายุมาก หรือ มารดาที่มีภาวะ polycystic ovarian syndrome⁴ มีศึกษาแบบ retrospective พบว่าเพิ่มความเสี่ยงการเกิด chromosomal aberration rate เพิ่มขึ้น พบว่าร้อยละ 1.5 ของ karyotypic anomalies พบในคู่สมรสที่ทำ IVF (1.8% ในคู่สมรสชาย และ 1.2% ในคู่สมรสหญิง) ดังนั้นจึงมีการทำ prenatal diagnosis ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยาก ทั้งจากสาเหตุทางคู่สมรสชาย เช่น ปัญหาความผิดปกติของอสุจิ โดยพบว่าร้อยละ 10 ของคู่สมรสชายที่วินิจฉัยว่ามีปัญหาเรื่อง oligospermia หรือ azoospermia พบว่ามี microdeletion ของโครโมโซม Y ร้อยละ 8-15 และคู่สมรสหญิง เช่น ปัญหา primary amenorrhea, premature menopause , recurrent pregnancy loss โดยปกติแล้วความผิดปกติด้าน chromosome หรือ gene defect อาจส่งผลทำให้อสุจิหรือไข่นั้น ไม่สามารถปฏิสนธิและพัฒนาไปเป็นตัวอ่อนได้ แต่ด้วยเทคโนโลยี IVF, ICSI ซึ่งช่วยให้การปฏิสนธิประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิดการส่งต่อ genetic abnormality สู่ลูกหลานได้มากขึ้น บางการศึกษารายงานถึงอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของ de novo chromosomal abnormalities ในการตั้งครรภ์ที่เกิดจาก ICSI เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติ และพบมากในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์จาก IVF (1.3% Vs 0.5%; P<0.001) ในคู่สมรสหญิงที่มีปัญหาเรื่อง reduced ovarian reserve หรือ primary ovarian insufficiency มักมีความเสี่ยงในการมี full mutation หรือ premutation carrier ของ fragile X มากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจ genetic testing เกี่ยวกับ FMR1 gene ก่อนการทำ IVF นอกจากนี้ในการศึกษาแบบ case-control พบว่านอกจาก fragile-x syndrome แล้ว ยังพบโรค Beckwith-Wiedemann syndrome, Russell-Silver syndrome และ Angelman/Prader-Willi syndrome เพิ่มขึ้นอีกด้วย ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการให้คำปรึกษาด้าน genetic testing ในคู่สมรสทุกรายที่ทำ IVF ทั้งจาก natural IVF หรือกระบวนการ ICSI

Preimplantation genetic testing (PGT) มีอยู่ 3 ประเภท คือ

1. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) มุ่งเน้นการหาตัวอ่อนที่มีพันธุกรรมที่ปกติ (euploid) เพื่อเพิ่มโอกาสการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ โดยการตรวจหาตัวอ่อนที่มีความผิดปกติด้านจำนวนโครโมโซม (aneuploidy) เช่น Trisomy เนื่องจากความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม เพิ่มโอกาสฝังตัวล้มเหลว การแท้ง และความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เทคโนโลยีปัจจุบันอาศัยเทคนิคทาง molecular testing เช่น polymerase chain reaction, microarray technology หรือ next-generation sequencing โดยนำเซลล์ trophectoderm จากตัวอ่อนวันที่ 5-6 มาตรวจ⁵ อย่างไรก็ตาม การตรวจ PGT-A ไม่สามารถทดแทนการตรวจความผิดปกติทางโครโมโซมภายหลังการตั้งครรภ์สำเร็จ (prenatal screening or diagnosis) PGT-A ใช้เซลล์จากบริเวณ trophectoderm ซึ่งจะเจริญพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของรก ไม่ใช่ส่วน inner cell mass ที่จะพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของfetus การพบ discordant aneuploidy ระหว่าง trophoectoderm และ inner cell mass มีสูงได้ถึงร้อยละ 50 ใน frozen embryo อัตราการเกิด false-positive และ false-negative ใน PGT-A ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัด เนื่องจาก euploid embryo ที่ถูกวินิจฉัยผิดจะไม่นำมาฝังตัวอ่อน และ aneuploid ที่วินิจฉัยว่าปกติมักจะเกิดการแท้งไป เนื่องจากความคุ้มค่าในการตรวจ PGT-A ยังเป็นที่ถกเถียงกัน ดังนั้นใน The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine จึงยังไม่แนะนำการตรวจ PGT-A ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากทุกคู่
2. Preimplantation genetic testing for monogenic disorder (PGT-M) เพื่อตรวจหาโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน โดยส่วนมากมักตรวจในคู่สมรสที่มีประวัติบุตรก่อนหน้าหรือการตั้งครรภ์ก่อนหน้าถูกวินิจฉัยว่าเป็น single-gene disorder เช่น cystic fibrosis หรือในคู่สมรสที่ตรวจพบว่าการเป็นพาหะยีนกลายพันธุ์ในโรคทางพันธุกรรมบางชนิดทั้งคู่สมรสชายและหญิง อีกข้อบ่งชี้ที่ควรตรวจ PGT-M คือเพื่อคัดเลือกบุตรที่มี HLA-compatible กับบุตรคนก่อนหน้าเพื่อการทำ stem cell therapy หรือการคัดเลือกเพศของตัวอ่อนในโรคกลุ่ม sex-linked disorder เช่น Duchenne muscular dystrophy รวมไปถึงการเลือกตัวอ่อนที่ไม่มีผลจาก late-onset autosomal dominant disorder เช่น Huntington disease ในครอบครัวที่มีประวัติโรค Autosomal dominant ในครอบครัว
3. Preimplantation genetic testing for structural (chromosomal) rearrangement (PGT-SR) ใช้ในการวินิจฉัย structural chromosomal rearrangement ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายนึงมีพาหะหรือมียีนผิดปกติอยู่ (carrier of a balanced translocation or deletion or duplication) เป้าหมายเพื่อการย้ายตัวอ่อนที่ปกติหรือไม่ได้รับผลกระทบของโรคจากบิดาหรือมารดา หลังจากย้ายตัวอ่อน การวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ยังแนะนำให้ทำเนื่องจากการทำ PGT เป็นการนำเซลล์ที่มีอย่างจำกัดจาก blastocyst มาทำการตรวจ รวมไปถึงมีระหว่างโอกาสเกิด biologic และ human factor ที่ส่งผลทำให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ เช่น การมี unprotected sexual intercourse ระหว่างกระบวนการการทำ IVF หรือ โอกาสการเกิด human error จากการย้ายตัวอ่อนผิดตัว หรือ การเกิด postzygotic mitotic change เป็นต้น การเกิด false negative diagnosis อาจพบได้จากการปนเปื้อนของ extraneous DNA, allele drop out, or partial amplification ทำให้เกิดการย้ายตัวอ่อนที่ผิดปกติ ถึงแม้จะมีโอกาส แต่จากการรายงาน พบว่า การวินิจฉัยผิดพลาดนั้น มีอัตราน้อยกว่า 1:200 การตั้งครรภ์ ภายหลังการทำ PGT-M อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าคู่สมรสจะได้รับการทำ PGT หรือไม่ก็ตาม recommendation แนะนำให้คู่สมรสทุกคู่ที่ตั้งครรภ์จาก IVF ควรได้รับการทำ prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการทำ chorionic villus sampling หรือ การทำ amniocentesis (GRADE 1C)

การตรวจพบ embryo mosaicism สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 16-21 ของ blastocyst หากในการตรวจ PGD ไม่พบตัวอ่อนที่ปกติ (euploid) การย้ายตัวอ่อนที่ตรวจ PGT เป็น aneuploidy mosaicism ยังเป็นที่ยอมรับได้ เนื่องจากตัวอ่อนที่เป็น aneuploidy mosaicism มีโอกาสพัฒนาต่อไปเป็นตัวอ่อนที่ปกติได้ โอกาสการวินิจฉัย aneuploidy จากเซลล์น้ำคร่ำมีรายงานพบประมาณร้อยละ 11.4 อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ขึ้นกับโครโมโซมที่เกี่ยวข้องในการตรวจพบ aneuploidy นั้น เช่น ร้อยละ 45 ใน trisomy21, ร้อยละ 22 ใน trisomy 18, ร้อยละ 2 ใน trisomy 13, ร้อยละ 5 ใน trisomy 16, ร้อยละ 12 ใน trisomy 14, และร้อยละ 5 ใน trisomy 20 เป็นต้น สำหรับโครโมโซมที่มี imprinted gene ( เช่น คู่ที่ 6, 7, 11, 14 และ 15) ความเสี่ยงในการเกิด uniparental disomy จากการเกิด trisomy หรือ monosomy rescue มีค่าเฉลี่ยที่ร้อยละ 5 ดังนั้นในกรณีที่คู่สมรสเลือกย้ายตัวอ่อนที่เป็น mosaicism embryo จำเป็นต้องได้รับการแนะนำและได้รับการทำ prenatal diagnosis จากผู้เชี่ยวชาญด้าน genetic การ screening ด้วย cfDNA อาจมีข้อจำกัดเนื่องจากใช้เซลล์รกของตัวอ่อนมาตรวจ ซึ่งข้อมูลด้านประสิทธิภาพของชุดตรวจและpositive predictive value ยังไม่แน่ชัด

1. Antepartum management

   1. Prenatal screening

การทำ IVF อาจส่งผลต่อความแม่นยำในการทำ genetic screening ในช่วงไตรมาสแรก systemic review พบว่าการตั้งครรภ์จาก IVF เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ พบว่า ค่า pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) ลดลง และการวัด nuchal translucency พบว่ามีค่าเพิ่มขึ้นในช่วงไตรมาสแรก ในช่วงไตรมาสที่สองพบว่ามีค่า alpha fetoprotein และ transcription factor uE3 ลดลง และมีค่า hCG เพิ่มขึ้น ดังนั้นจากค่า serum marker ที่พบ อาจทำให้เกิด False-positive result ของ aneuploidy screening ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF

ในการศึกษา prenatal screening ด้วย cell-free DNA มีรายงาน lower fetal fraction (FF) ในการตั้งครรภ์ IVF ซึ่งอาจเป็นจาก smaller placental mass โดยการมี lower fetal fraction ทำให้เกิดอัตราการแปลผลจาก cfDNA ผิดพลาดมากขึ้น เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ( 5.2% Vs 2.2%; P<0.001) อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่าการทำ IVF ไม่ได้ส่งผลต่อการแปลผลของ cfDNA testing (จาก second draw) โดยอัตราการประสบความสำเร็จที่ร้อยละ 53 ดังนั้น จึงแนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสยังควรได้รับการแนะนำการตรวจ first trimester screening รวมไปถึงการตรวจด้วย cfDNA อยู่ (GRADE 1A)

• 1. Multifetal reduction

Multifetal pregnancy มีความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ทั้งความเสี่ยงด้านมารดาและความเสี่ยงของทารก ดังนั้นโดยปกติแล้ว จะมีการจำกัดจำนวนการย้ายตัวอ่อนเพื่อป้องกันการเกิดครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะย้ายตัวอ่อนเพียง 1 ตัวอ่อน (single embryo) ยังคงมีอัตราการเกิด monozygotic twin เพิ่มขึ้น โดยมักสัมพันธ์กับการเพาะตัวอ่อนนาน (extended culture) โดยพบว่า มีโอกาสการเกิด monozygotic twin ใน blastocyst stage มากกว่า cleavage stage ถึง 2.18 เท่า โดย recommendation แนะนำว่า เมื่อเกิด multifetal pregnancy ขึ้นในการตั้งครรภ์จาก IVF หญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับการทำ Multifetal pregnancy reduction เนื่องจากสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด preterm birth, neonatal morbidity, และ maternal complication

การทำ multifetal reduction⁶ สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สอง อายุครรภ์ประมาณ 11-14 สัปดาห์ เนื่องจากในช่วงเวลาดังกล่าว อาจมี spontaneous death ของตัวอ่อนในช่วงอายุครรภ์ก่อน 11 สัปดาห์ได้ และมีโอกาสในการทำ detailed structural survey เช่นการทำ nuchal translucency (NT) เพื่อประเมินความผิดปกติเบื้องต้นได้ โดยหัตถการในการทำ fetal reduction ในปัจจุบัน ทำได้หลายวิธี เช่น การทำ KCL injection เป็น percutaneous feticide technique ฉีดเข้าไปบริเวณหัวใจ (intracardiac) เพื่อกระตุ้นให้เกิด fetal asystole เป็นต้น ใน monochorionic fetuses การทำ chemical feticide อาจมีความเสี่ยง ควรหลีกเลี่ยงไปทำหัตถการอื่น เช่น radiofrequency ablation (ช่วงอายุครรภ์ 15-27 สัปดาห์) หรือ bipolar diathermy cord coagulation เป็นต้น⁷

• 1. Congenital anomalies

มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจาก ICSI และจาก natural cycle กับอุบัติการณ์การเกิด congenital malformation แม้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเกิดจากปัญหาด้านภาวะมีบุตรยากของคู่สมรสหรือสัมพันธ์กับเทคนิคการทำ IVF หรือไม่ โดยจากการเก็บข้อมูล พบอุบัติการณ์ในการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจากกระบวนการ ICSI และกระบวนการธรรมชาติ พบว่ามี total congenital malformation 475.8 ต่อ 10,000 การเกิด เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติที่พบอุบัติการณ์ 317.6 ต่อ 10,000 การเกิด จำแนกอวัยวะที่พบความผิดปกติได้ ดังตารางที่ 1

ตาราง 1ตารางแสดงค่าเฉลี่ยของอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดในการตั้งครรภ์เดี่ยวที่เกิดจาก IVF และจากการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ที่มา : society for Maternal-Fetal medicine. SMFM consult series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 2022.

นอกจากนั้นยังมีรายงานอุบัติการณ์การเกิด congenital heart disease เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF อีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน IVF ร่วมกับการทำ ICSI โดยสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับภาวะมีบุตรยากของคู่สมรส อย่างไรก็ตามจากการศึกษาแบบ prospective study พบว่าอุบัติการณ์การเกิด CHD ใน IVF โดยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆไม่มีได้มีความแตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ดังนั้น จาก recommendation จึงแนะนำให้มีการทำ detailed obstetrical ultrasound examination ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF ทุกราย (GRADE 1B) และแนะนำให้มีการทำ echocardiography ร่วมด้วย (GRADE 2C)

• 1. Placental anomalies

ความผิดปกติของรก มักพบร่วมได้บ่อยในการตั้งครรภ์จากIVF โดยมีความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของรกทั้งด้านรูปร่าง เช่น bilobed placenta, accessory placental lobe การตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์พบอัตราส่วนการเกิดภาวะรกเกาะต่ำมากกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติถึง 2.72 เท่า และพบมากขึ้นในการย้ายตัวอ่อนช่วง blastocyst มากกว่าช่วง cleavage stage (aOR,2.18; 95%CI,1.79-2.65) นอกจากรกแล้ว ยังพบอัตราการเกิด marginal และ velamentous cord insertion มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าอะไรเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้อุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของรกเพิ่มขึ้น สาเหตุหลักโดยทั่วไปของ vasa previa มักเกิดจาก velamentous cord insertion และ bilobed placenta ซึ่งสามารถพบความผิดปกติทั้งสองเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์แบบ IVF

Placenta accrete spectrum พบได้บ่อยเช่นกันในการตั้งครรภ์จาก IVF โดยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากถึง 3-6 เท่า โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติเคยผ่าคลอดมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ในช่วงการทำ fetal anatomical ultrasound ให้มีการultrasoundตรวจลักษณะรกอย่างละเอียดโดยรวมไปถึงการตรวจต่ำแหน่งของรก รูปร่างรก ตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ โดยอาจพิจารณาทำ transvaginal ultrasonography ในกรณีที่พบว่ามี velamentous cord insertion, succenturiate or bilobed placentas หรือในกรณีที่ติดตามตำแหน่งของรกเกาะต่ำที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรพิจารณาตรวจลักษณะของ vasa previa ใน resolved placental previa ด้วย

• 1. Risk spontaneous preterm birth

การคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์ IVF โดยพบมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ 2 เท่า รวมไปถึง ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) และภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์รุนแรง (very low birth weight) ซึ่งทารกที่มีปัญหาเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่าเกณฑ์สัมพันธ์กับการเกิดผลเสียมากมาย เช่น neonatal encephalopathy และ perinatal morbidity เป็นต้น โดยภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด จากการศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นในตั้งครรภ์แบบ IVF โดยมักสัมพันธ์กับเทคนิค IVF ด้วย โดยเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติแล้ว ทารกที่เกิดมาจากการกระตุ้นตามกระบวนการ IVF มีความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดมากถึง 1.95 เท่า และ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากไข่ที่ได้รับการบริจาคมามีความเสี่ยงมากกว่าไข่ของคู่สมรสหญิงเอง ถึงแม้ความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดจะเพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF แต่การ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF อย่างเดียวยังพบว่ายังไม่พบประโยชน์ recommendation จึงแนะนำว่าการประเมิณความยาวของปากมดลูกทั้งทาง transabdominal และ endocervical ultrasound ในช่วง fetal anomaly screening (อายุครรภ์ 18 0/7 ถึง 22 6/7) ยังคงแนะนำให้ทำ แต่ไม่แนะนำให้ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF

การให้ progesterone supplement โดยปฏิบัติมักให้ในการตั้งครรภ์จาก IVF จนถึงอายุครรภ์ที่ 12 สัปดาห์ เนื่องจากปัญหาในเรื่องของป้องกัน pregnancy loss จาก inadequate progesterone supplement จาก corpus luteum เนื่องจากกระบวนการทาง IVF หลังจากอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์จาก IVF อย่างเดียวโดยไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

• 1. Surveillance during ANC

Small for gestational age พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์จาก IVF จากการศึกษา meta-analysis พบว่าภายหลังการคลอด มีการติดตามน้ำหนักของทารกเทียบกับทารกที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติพบว่า ทารกมีน้ำหนักตัวแตกต่างกันค่าเฉลี่ยประมาณ 180 กรัม ในช่วงอายุ 0-4 ปี หลังจาก 5 ปี พบว่าน้ำหนักของเด็กไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ มีการศึกษาย้อนหลังพบว่าการ estimated fetal weight ในช่วงไตรมาสที่สาม พบ small for gestational age ในการตั้งครรภ์แบบ IVF มากกว่าการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ และพบมากขึ้นในกรณีที่มีความเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะ abnormal placenta ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการประเมิณน้ำหนักตัวของทารกในช่วงไตรมาสที่สาม ในการตั้งครรภ์แบบ IVF แต่การ serial growth ultrasound นั้น ไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากข้อบ่งชี้จาก IVF

การให้ low dose ASA เพื่อป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในการตั้งครรภ์พบว่าไม่มีความสำคัญทางสถิติ แต่จาก The United States Prevention Services Task Force ถือว่าการตั้งครรภ์IVF เป็นหนึ่งใน moderate risk factor ของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย การให้ low-dose ASA จึงแนะนำให้ในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์แบบ IVF เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stillbirth 2-3 เท่า ถึงแม้มีการควบคุมปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องแล้ว เช่น อายุมารดา จำนวนบุตรในครรภ์ ใน ACOG-SMFM Committee Opinion แนะนำการ surveillance ระหว่างการฝากครรภ์ โดยแนะนำให้ทำ antenatal surveillance weekly ตั้งแต่ อายุครรภ์​36 0/7 สัปดาห์เป็นต้นไป

1. Timing delivery management

ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาไหนที่บอกได้ว่า การ elective delivery ตอนอายุครรภ์ที่ 39 สัปดาห์ จะช่วยลดความเสี่ยงของมารดาและเพิ่ม perinatal outcome ในการตั้งครรภ์แบบ IVF เทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ จากข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ปกติที่อายคุครรภ์ 39 0/7 ถึง 40 6/7 สัปดาห์ เมื่อเทียบการ induction of labor และการ expectant management พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของ cesarean delivery แต่ไม่ได้ลดความเสี่ยงด้าน perinatal outcome ดังนั้น เนื่องจากยังขาดหลักฐานที่มาสนับสนุน Timing delivery ดังนั้น SMFM จึงแนะนำให้แพทย์และหญิงตั้งครรภ์ร่วมกันปรึกษาพิจารณา induction of labor ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป ( GRADE1C )

เอกสารอ้างอิง

1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
2. Speroff L FM. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins2005.
3. Ghidini A, Gandhi M, McCoy J, Kuller JA. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(3):B2-b12.
4. Li Y, Wang L, Xu J, Niu W, Shi H, Hu L, et al. Higher chromosomal aberration rate in miscarried conceptus from polycystic ovary syndrome women undergoing assisted reproductive treatment. Fertil Steril. 2019;111(5):936-43.e2.
5. Homer HA. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): The biology, the technology and the clinical outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019;59(2):317-24.
6. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):405-10.
7. Beriwal S, Impey L, Ioannou C. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. The Obstetrician & Gynaecologist. 2020;22(4):284-92.
8. โอภาส เศรษฐบุตร. 2013. “ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)” [ระบบออนไลน์].แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/infertility/
9. โอภาส เศรษฐบุตร.2010. “เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)” .[ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/residents-fellows/1576/