พญ.จริยา วุฒิปรีดี
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรควรใช้ด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากยาส่วนใหญ่สามารถผ่านรก น้ำนม และอาจเกิดผลเสียแก่ทารกในครรภ์และทารกแรกเกิด จึงควรใช้เท่าที่จำเป็นเท่านั้น¹

เดิมองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา (Food and Drug Administration หรือ FDA) ได้จัดกลุ่มความเสี่ยงของยาต่อหญิงตั้งครรภ์และหญิงให้นมบุตรออกเป็นกลุ่ม A, B, C, D และ X ดังแสดงในตารางที่ 1 อย่างไรก็ตาม ระบบการจัดกลุ่มความเสี่ยงของยาด้วยตัวอักษร A–X มีข้อจำกัดในการใช้งานทางคลินิก เนื่องจากยาที่อยู่ในกลุ่มเดียวกันอาจมีข้อมูลด้านความปลอดภัยแตกต่างกันอย่างมาก เช่น ยาบางชนิดถูกจัดอยู่ในกลุ่มเดียวกันเพียงเพราะยังไม่มีข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ ในขณะที่ยาบางชนิดมีรายงานผลไม่พึงประสงค์จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง ส่งผลให้การใช้ตัวอักษรเพียงตัวเดียวไม่สามารถสะท้อนระดับความเสี่ยงที่แท้จริง อันเป็นเหตุให้มีการพัฒนาระบบการแสดงฉลากยาแบบใหม่ภายใต้ Pregnancy and Lactation Labeling Rule (PLLR) เมื่อเดือนธันวาคม ค.ศ. 2014²

ที่มา : ดัดแปลงจาก Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.^{2, 3}

การใช้ตัวอักษรในการจัดกลุ่มความเสี่ยงทำให้ยาที่มีระดับความเสี่ยงแตกต่างกันถูกรวมอยู่ในหมวดเดียวกัน ตัวอย่างเช่น หมวด C ซึ่งเป็นหมวดที่มียาจำนวนมากที่สุด คิดเป็นประมาณร้อยละ 60 ของยาทั้งหมด ประกอบด้วยทั้งยาที่มีหลักฐานจากการศึกษาในสัตว์ว่ามีความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ และยาที่ไม่มีข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ ส่งผลให้หมวด C ไม่สามารถสื่อระดับความเสี่ยงที่แท้จริงของยาแต่ละชนิดได้ นอกจากนี้ ระบบการจัดกลุ่มแบบเดิมยังใช้ตัวอักษรเพื่อสะท้อนระดับของข้อมูลที่มีอยู่ มากกว่าการบอกถึงความรุนแรงของความเสี่ยงต่อมารดาและทารกในครรภ์

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบระหว่างการจัดหมวดหมู่ของยาแบบเดิมและ PLLR แบบใหม่

ที่มา :ดัดแปลงจาก Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.^{2, 3}

หมายเหตุ: *หัวข้อ “สตรีและบุรุษที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์” จะระบุเฉพาะในกรณีที่มียาหรือข้อมูลที่มีคำแนะนำหรือข้อกำหนดเกี่ยวกับการตรวจการตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด ก่อน ระหว่าง หรือหลังการใช้ยา หรือมีข้อมูลจากการศึกษาในมนุษย์หรือสัตว์ที่บ่งชี้ถึงผลของยาต่อภาวะเจริญพันธุ์และ/หรือการสูญเสียก่อนการฝังตัว

การใช้ยาบางชนิดสามารถเพิ่มความเสี่ยงต่อความผิดปกติของทารกในครรภ์ได้ ซึ่งสารที่จะก่อผลต่อทารกต้องสามารถผ่านรกได้ในปริมาณที่เพียงพอ ซึ่งการผ่านรกขึ้นกับการเผาผลาญของมารดา คุณสมบัติของยา (เช่น การจับโปรตีน ขนาดโมเลกุล ประจุ และการละลายในไขมัน) รวมถึงการเผาผลาญของรกเอง เช่น ระบบเอนไซม์ CYP450 และขึ้นกับช่วงเวลาที่ได้รับยาชนิดนั้น ๆ^{1, 4}

ผลของยาต่อการตั้งครรภ์ขึ้นกับอายุครรภ์ขณะได้รับยานั้น โดยแบ่งออกเป็น 3 ระยะ^{1, 3, 4}

1. Preimplantation period (ระยะก่อนฝังตัว) นับตั้งแต่มีการปฏิสนธิจนถึง blastocyst ฝังตัวในโพรงมดลูก ใช้เวลาประมาณ 2 สัปดาห์ ถือเป็นช่วง all or none หากเซลล์จำนวนมากได้รับความเสียหาย ตัวอ่อนจะหยุดการพัฒนา แต่หากไม่ถูกทำลายก็จะตั้งครรภ์ต่อได้โดยไม่มีความพิการเกิดขึ้น
2. Embryonic period (ระยะตัวอ่อน) นับตั้งแต่สัปดาห์ที่ 2-8 หลังจากปฏิสนธิ เป็นช่วงที่สำคัญที่สุด ต่อการเกิดความพิการของทารก เป็นระยะที่มีการพัฒนาและแบ่งตัวของเซลล์เป็นอวัยวะต่าง ๆ
3. Fetal period (ระยะทารก) นับตั้งแต่สิ้นสุดสัปดาห์ที่ 8 ไปจนกระทั่งทารกครบกำหนด เป็นระยะทารกมีอวัยวะครบแล้ว ผลของยาในช่วงนี้มีเพียงความพิการเล็กน้อย ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือการทำงานบกพร่องของอวัยวะต่าง ๆ

ยาที่ใช้บ่อยในชีวิตประจำวัน

1. การใช้ยาแก้หวัด³

เป็นการรักษาตามอาการ ยาที่ใช้โดยทั่วไปคือ ยาแก้แพ้ (antihistamines) ยาลดคัดจมูก (decongestants) ยาลดอาการไอ (cough suppressants)

• 1. กลุ่ม Antihistamines
• มีหลายงานวิจัยขนาดใหญ่พบว่ายาแก้แพ้รุ่นเก่าที่ทำให้ง่วง มีความปลอดภัย ยาเหล่านี้ไม่เพิ่มความเสี่ยงความพิการทารก ได้แก่ Chlorpheniramine, Diphenhydramine, Trimethobenzamide, Methapyrilene, Thonzylamine, Pyrilamine, Tripelennamine, Phenyltoloxamine, Buclizine, Triprolidine with pseudoephedrine (Actifed), Phenylpropanolamine with chlorpheniramine (Ornade)
• ส่วนกลุ่ม Antihistamines รุ่นใหม่ที่ไม่ทำให้ง่วง เช่น Cetirizine, Loratadine, Fexofenadine
  • Cetirizine ยังมีข้อมูลด้านความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ไม่มากนักแต่ไม่พบความผิดปกติ
  • Loratadine, Fexofenadine ยังไม่มีข้อมูลการใช้ในมนุษย์อย่างเพียงพอที่จะสรุปความปลอดภัยได้
  1. กลุ่มยาลดคัดจมูกหรือสเตียรอยด์ชนิดพ่นจมูก (topical nasal decongestants or steroids)
• ถือว่าปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์และไม่พบความผิดปกติที่เกี่ยวข้อง
• กลุ่ม nasal decongestants ได้แก่ oxymetazoline (Afrin) and xylometazoline (Otrivin) แต่ phenylephrine (Neo-Synephrine) พบอุบัติการณ์ความผิดปกติของตาและหูสูงขึ้นในทารกที่ได้รับการสัมผัสแต่ไม่สามารถระบุได้ชัดว่าเป็นยาชนิดพ่นหรือชนิดกิน ดังนั้นยานี้จึงถือเป็นตัวเลือกอันดับรอง
• กลุ่ม topical nasal steroid preparations ได้แก่ Beclomethasone (Vancenase, Beconase), Budesonide (Rhinocort), Dexamethasone (Decadron), flunisolide (Nasalide) ยังไม่มีการศึกษาขนาดใหญ่ แต่เนื่องจากยากลุ่มนี้ดูดซึมเข้าสู่ร่างกายได้น้อยมาก จึงถือว่าปลอดภัยเมื่อใช้ในหญิงตั้งครรภ์
• กลุ่ม oral decongestants ได้แก่ pseudoephedrine (Sudafed), Phenylephrine (Codimal) สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
  1. กลุ่มยาลดอาการไอ (cough suppressants)
• Codeine, Dextromethorphan, Guaifenesin ยาทั้งสามชนิดนี้ถือว่า มีความปลอดภัยในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม ควรหลีกเลี่ยงยาน้ำแก้ไอที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์ในหญิงตั้งครรภ์
• หญิงที่ให้นมบุตรสามารถบรรเทาอาการจากไข้หวัดได้ด้วยการใช้ยาแก้แพ้ ยาลดคัดจมูก และยาลดอาการไอ ซึ่งโดยทั่วไปถือว่าปลอดภัยในช่วงให้นมบุตร

1. ยาแก้ปวดลดไข้³

ยาแก้ปวดเป็นกลุ่มยาที่ใช้บ่อยอีกกลุ่มหนึ่งในระหว่างตั้งครรภ์ โดยทั่วไปยาแก้ปวดแบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่มหลัก ได้แก่

• 1. Acetaminophen
• จากข้อมูลของ Collaborative Perinatal Project และการศึกษาอีกฉบับที่มีหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยาในไตรมาสแรกมากกว่า 690 ราย พบว่าไม่เพิ่มอุบัติการณ์ความพิการแต่กำเนิดในทารก และการใช้ยาขณะในนมบุตรถือว่าปลอดภัยเช่นกัน
• มีการศึกษาของ Prada และคณะ ได้ทำการทบทวนวรรณกรรม รวมการศึกษาเชิงสังเกตทั้งหมด 46 การศึกษา เพื่อประเมินความสัมพันธ์ระหว่างการใช้ acetaminophen ระหว่างตั้งครรภ์กับความผิดปกติด้านพัฒนาการทางระบบประสาทในบุตร ผลการศึกษาพบว่ามีรายงานความสัมพันธ์เชิงบวกระหว่างการได้รับ acetaminophen ในครรภ์กับภาวะต่าง ๆ เช่น สมาธิสั้น(ADHD), ความผิดปกติในกลุ่มออทิสซึม (autism spectrum disorder) และปัญหาด้านพฤติกรรมหรือพัฒนาการอื่น ๆ ในกรณีที่มีการใช้ยานานหรือมีปริมาณสะสมสูง อย่างไรก็ตาม หลักฐานทั้งหมดเป็นการศึกษาเชิงสังเกต ยังไม่สามารถสรุปความสัมพันธ์เชิงเหตุและผลได้ ดังนั้นผู้เขียนจึงสรุปว่าหลักฐานในปัจจุบันสนับสนุนเพียงความสัมพันธ์ทางสถิติ (association) และแนะนำให้จำกัดการใช้ acetaminophen ในหญิงตั้งครรภ์ให้อยู่ในขนาดต่ำสุดที่ได้ผลและใช้ในระยะเวลาที่จำเป็นเท่านั้น⁵
• จากบทความของ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) เดือนกันยายน 2568 ยืนยันว่า acetaminophen (เช่น Tylenol) ยังคงปลอดภัยในทุกไตรมาสและมีประโยชน์ สำหรับบรรเทาอาการ ปวดและลดไข้ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อใช้ตามคำแนะนำของแพทย์ ข้อมูลจากการศึกษาทางการทดลองและการสังเกตหลายสิบปีไม่ได้พิสูจน์ว่า acetaminophen เป็นสาเหตุของภาวะทางระบบประสาทในเด็ก เช่น ออทิสติก หรือสมาธิสั้น⁶
  1. NSAIDs
• ในที่นี่คือกลุ่มยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์แบบดั้งเดิม รวมถึง indomethacin
• ไม่แนะนำให้ใช้หลังอายุครรภ์ 32 สัปดาห์เพราะสามารถทำให้เกิดการปิดของ ductus arteriosus ได้และทำให้เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หากใช้ยานี้เป็นเวลานานอาจนำไปสู่ pulmonary hypoplasia และทารกเสียชีวิตได้ โดยทั่วไปไม่แนะนำให้ใช้ยาเกิน 2 วัน แต่สามารถใช้ได้ในหญิงให้นมบุตร
  1. Opioid
• เช่น codeine, meperidine (Demerol) และ oxycodone (Percocet) ยังไม่พบว่ายาเหล่านี้ทำให้เกิดความผิดปกติแต่กำเนิดและสามารถใช้ในหญิงให้นมบุตรได้ แต่มีโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ neonatal withdrawal หรือ neonatal respiratory depression

1. หอบหืด (Asthma)^{7, 8}
   1. SABA (albuterol) ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิดรุนแรง ไม่พบการเพิ่มขึ้นของ preterm delivery, low birth weight ส่วนในหญิงให้นมบุตร ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน แต่การดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดต่ำ จึงคาดว่าจะผ่านสู่น้ำนมต่ำเช่นกัน
   2. Inhaled Corticosteroids (ICS) beclomethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, triamcinolone ปัจจุบันแนะนำให้ใช้ Inhaled Corticosteroids (ICS) ร่วมกับ SABA หรือ LABAตามแนวทางการรักษาโรคหืด โดยไม่พบว่าการใช้ยาระหว่างตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของความพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง
   3. Long-acting beta-2 agonist (LABA) เช่น salmeterol, formoterol ไม่พบการเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิดรุนแรง ไม่พบการเพิ่มขึ้นของ preterm delivery, low birth weight ส่วนในหญิงให้นมบุตร ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน แต่พบว่าผ่านเข้าสู่น้ำนมต่ำ
   4. Montelukast / leukotriene receptor antagonist (LTRA) ข้อมูลจำกัด แต่ไม่พบหลักฐานของความผิดปกติรุนแรง ส่วนในหญิงให้นมบุตรพบระดับต่ำมากในน้ำนม
   5. Systemic corticosteroids ไม่พบความเสี่ยงของความพิการเพิ่มขึ้น ไม่มีผลเสียหากได้รับทางน้ำนม
2. ยาแก้คลื่นไส้อาเจียนจากการแพ้ท้อง⁹
   1. Vitamin B6 (Pyridoxine), Doxylamine จากการศึกษาพบว่าสามารถใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ และไม่ทำให้ก่อความพิการในทารก
   2. กลุ่ม dopamine antagonist ได้แก่

• Metoclopramide ในระหว่างตั้งครรภ์ ไม่พบว่าทำให้เสี่ยงเพิ่มขึ้นของความพิการแต่กำเนิด
• Phenothiazines (promethazine, prochlorperazine, chlorpromazine) พบว่ายากลุ่มนี้มีความปลอดภัย แต่อาจพบอาการไม่พึงประสงค์ของยากลุ่มนี้ ได้แก่ ปากแห้ง ง่วงนอน กล้ามเนื้อเกร็งผิดปกติ (dystonia) และอาการกดประสาท (sedation) มากกว่า metoclopramide
  1. Antihistamine เช่น dimenhydrinate และ diphenhydramine ได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพในการควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนในระหว่างตั้งครรภ์ งานวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การได้รับยา antihistamine ระหว่างตั้งครรภ์ไม่ได้มีความเกี่ยวข้องกับความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิด ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย ได้แก่ อาการง่วงนอน ปากแห้ง เวียนศีรษะ และท้องผูก
  2. Ondansetron เป็นยาที่สามารถใช้ควบคุมอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงได้ดี พบมีรายงานเพิ่มขึ้นเล็กน้อยของการมีความเสี่ยงความผิดปกติของหัวใจและ cleft palate แต่โดยรวมไม่พบ major anomaly ดังนั้นการใช้ ondansetron ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ควรพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และความเสี่ยง
  3. Corticosteroids (methylprednisolone) ใช้เฉพาะกรณีรุนแรงและดื้อต่อการรักษาอื่น มีงานวิจัยผลก่อให้เกิด oral clefts ได้ แต่พบเพียง 1-2 รายต่อหญิงตั้งครรภ์ 1,000 รายที่ได้รับยา จึงไม่ควรใช้ก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์

1. ยารักษาอาการกรดไหลย้อนหรือแสบร้อนกลางอก³

อาการกรดไหลย้อนอาจเกิดขึ้นเดี่ยว ๆ หรือร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ มีการรักษาหลายวิธีที่พบว่าได้ผลและมีความปลอดภัยในระหว่างตั้งครรภ์

• 1. Antacids ประกอบด้วยเกลือ aluminum, calcium, หรือ magnesium ข้อควรระวัง เนื่องจาก antacids สามารถจับกับยาและวิตามินอื่น ๆ ได้ ทำให้การดูดซึมลดลงจึงควรรับประทานห่างจากยาอื่นอย่างน้อย 1 ชั่วโมง
  2. Histamine-2 receptor antagonists (H2 blockers) เช่น Cimetidine (Tagamet), Famotidine (Pepcid) ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์

1. ยาปฏิชีวนะ¹⁰

สรุปยาปฏิชีวนะที่ใช้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์และให้นมบุตร รวมถึงความปลอดภัยและผลกระทบที่สำคัญต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด แสดงในตารางที่ 3

• 1. Aminoglycosides (Amikacin, gentamicin, streptomycin, tobramycin, plazomicin)
• มีความเสี่ยงทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์และมีผลสูงสุดในช่วงไตรมาสแรก สามารถทำให้เกิดหูหนวกแต่กำเนิดหรือมีผลต่อการทำงานของไต โดยทั่วไปไม่ควรใช้ ยกเว้นกรณีจำเป็นควรใช้ในช่วงระยะเวลาสั้น ๆ ยาใช้เฉพาะที่ เช่น ยาหยอดตา ยาหยอดหู สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงให้นมบุตรเพราะการดูดซึมต่ำมาก
  1. Beta-lactams (Penicillins, cephalosporins, carbapenems, monobactams)
• ยากลุ่มนี้ถือว่าปลอดภัยในการตั้งครรภ์ แต่ควรระมัดระวังการใช้ ceftriaxone ช่วงใกล้คลอด เนื่องจากมีความเสี่ยงการเกิด kernicterus ในทารกแรกเกิด
• Ceftolozane /tazobactam (Zerbaxa®) ยาในการรักษาภาวะติดเชื้อในช่องท้อง (Intraabdominal infections) หรือปอดติดเชื้อที่เกิดในโรงพยาบาล (Hospital-acquired pneumonia) หรือปอดบวมจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ (Ventilator-associated pneumonia) หรือภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะรุนแรง (complicated UTI) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานด้านความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ที่ชัดเจน เพียงแต่อ้างอิงจากเป็นยาในกลุ่ม cephalosporins ไม่น่าจะเกิดความเสี่ยงต่อทารกรุนแรง (Major anomalies)
  1. Beta-lactamase inhibitors (BLIs)
• Sulbactam, Clavulanate ปลอดภัยเมื่อใช้คู่กับยาที่จับคู่กัน (ampicillin-sulbactam, ampicillin-clavulanate), Tazobactam ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์แต่อาจจะมีผลข้างเคียงของยาคือ cytopenia
• ยารุ่นใหม่ เช่น vaborbactam, avibactam, durlobactam, and enmetazobactam ยังไม่มีข้อมูลในหญิงตั้งครรภ์แต่จากการศึกษาในสัตว์ไม่พบภาวะแทรกซ้อน
  1. Fluoroquinolones
• พบว่ามีพิษต่อไต ความผิดปกติของหัวใจ และพิษต่อระบบประสาทส่วนกลางของทารก
• ยารุ่นใหม่ เช่น Delafloxacin ยังไม่มีข้อมูลในความปลอดภัยของหญิงตั้งครรภ์
  1. Glycopeptides, Lipoglycopeptides, Lipopeptides
• Vancomycin ใช้รักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกรุนแรงถือว่าปลอดภัยในไตรมาสสองและสาม
• Telavancin มีงานวิจัยในสัตว์ทดลองพบว่าอาจทำให้เกิดความผิดปกติของแขนขาและโครงกระดูก (limb and skeletal malformations) น้ำหนักทารกลดลง ในขนาดเทียบเท่าการใช้ในมนุษย์ จึงควรหลีกเลี่ยงในการใช้ในหญิงตั้งครรภ์
• Daptomycin ปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ เหมาะสำหรับการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกรุนแรง เช่น MRSA bacteremia, enterococcal infection เมื่อยาทางเลือกอื่นไม่เหมาะสมหรือดื้อยา
  1. Macrolides
• งานวิจัยปี ค.ศ. 2017 จากประเทศแคนาดา¹¹พบว่าการได้รับยา macrolides ในไตรมาสแรกมีความสัมพันธ์กับความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นของการแท้งบุตร
• อย่างไรก็ตามมีงานวิจัยขนาดใหญ่จากเดนมาร์กในปี ค.ศ. 2021¹²ซึ่งไม่สนับสนุนว่า macrolide (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin, and spiramycin) จะส่งผลให้ทารกพิการแต่กำเนิดชนิดรุนแรง
• จากข้อมูลการศึกษาที่มีความขัดแย้งกันและยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน¹⁰ ดังนั้นยาปฏิชีวนะกลุ่ม macrolides ควรใช้ด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
  1. Tetracyclines and glycylcyclines
• Tetracyclines เป็นยาที่มีหลักฐานชัดเจนว่าก่อพิษต่อทารกในมนุษย์ โดยเฉพาะผลต่อการสร้างกระดูกและการเปลี่ยนสีของฟันถาวร และแม้จะมีการอนุมัติยาใหม่ขึ้นหลังปี ค.ศ. 2015 (Eravacycline, omadacycline) แต่ยังไม่มีข้อมูลใหม่ในมนุษย์ที่ยืนยันความปลอดภัย
  1. Miscellaneous antibiotics
• Clindamycin ยังไม่มีงานวิจัยทางคลินิกใดที่รายงานความเสี่ยงของความผิดปกติแต่กำเนิดหรือการแท้งบุตรที่อาจเกี่ยวข้องกับ clindamycin ดังนั้น clindamycin โดยทั่วไปถือว่าเป็นยาที่มีความปลอดภัยระหว่างตั้งครรภ์
• Fosfomycin มีการศึกษาในฝรั่งเศสและเยอรมัน^{13, 14}พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงของความผิดปกติแต่กำเนิดรุนแรงเมื่อใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
• Lefamulin อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ ดังนั้น ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถผ่านรกและตรวจพบในเนื้อเยื่อของทารกในครรภ์ จากการทดลองในสัตว์พบว่าทำให้ทารกในครรภ์น้ำหนักตัวลดลง มีพัฒนาทางเพศล่าช้าและการเจริญเติบโตของกระดูกช้า
• Metronidazole หากเป็นยาใช้เฉพาะที่เพื่อรักษา rosacea สามารถใช้ได้ทุกไตรมาส ยาชนิดรับประทานมีข้อมูลการศึกษาที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความเสี่ยงการแท้งบุตรในช่วงไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามไม่พบความเสี่ยงเพิ่มของความพิการแต่กำเนิด และยังคงแนะนำให้ใช้รักษา bacterial vaginosis ในหญิงตั้งครรภ์ตามแนวทาง ACOG และ Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Nitrofurantoin ถือว่าปลอดภัยโดยทั่วไปเมื่อใช้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ในหญิงตั้งครรภ์ช่วงใกล้คลอดและทารกอายุต่ำกว่า 1 เดือน เนื่องจากพบความเสี่ยงต่อการเกิด hemolytic anemia
• Sulfamethoxazole-trimethoprim (SMX/TMP) แนะนำให้เสริมกรดโฟลิก (folic acid) อย่างน้อย 4 มก. ต่อวัน ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับ SMX/TMP ในช่วงไตรมาสแรก เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด neural tube defects

1. ¹⁵
   1. (เช่น )ภาวะความดันหลอดเลือดปอดสูงถาวรในทารกแรกเกิด (Persistent Pulmonary Hypertension of the Newborn,) ได้น้อย
   2. และได้
   3. ,
   4. มีต่อการร้อยละ¹⁵ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ () ความผิดปกติของรูปหน้า() ความพิการของแขนขาและหัวใจแต่กำเนิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ () มีอาการถอนยาในทารกแรกเกิด () และ
   5. มากกว่าหรือเท่ากับมักแสดง

หยุดการใช้ชักนำการคลอด (elective induction) หรือการผ่าตัดคลอดตามแผน(delivery) คำแนะนำเกี่ยวกับการให้นมบุตรในกรณีที่มารดาได้รับลิเทียมยังมีความเห็นที่แตกต่างกัน โดยพบว่าระดับลิเทียมในซีรัมของทารกที่กินนมแม่มีค่าประมาณ ร้อยละ 10–60 ¹⁵ของระดับยาในมารดา เนื่องจากทารกแรกเกิดมีการทำงานของไตที่ยังไม่สมบูรณ์ และมีความเสี่ยงต่อภาวะขาดน้ำจึงอาจเกิดภาวะพิษจากลิเทียมในทารกแรกเกิด ได้ ดังนั้น หากมีการพิจารณาให้นมบุตร ควรมีการประสานการดูแลอย่างใกล้ชิดระหว่างสูติแพทย์ กุมารแพทย์ และจิตแพทย์

เอกสารอ้างอิง

1. การใช้ยาในระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร. In: ธีระ ท, editor. สูติศาสตร์. กรุงเทพฯ: ลักษมีรุ่ง จำกัด; 2564. p. 781-93.
2. Pernia S, DeMaagd G. The New Pregnancy and Lactation Labeling Rule. P t. 2016;41(11):713-5.
3. Hansen WF, Peacock AE, Yankowitz J. Safe prescribing practices in pregnancy and lactation. J Midwifery Womens Health. 2002;47(6):409-21.
4. Teratology, Teratogens, and Fetotoxic Agents. In: al. CFLKBSDJHBCBe, editor. Williams Obstetrics. 26th ed. ed. New York: McGraw-Hill Education; 2022. p. 144-63.
5. Prada D, Ritz B, Bauer AZ, Baccarelli AA. Evaluation of the evidence on acetaminophen use and neurodevelopmental disorders using the Navigation Guide methodology. Environmental Health. 2025;24(1):56.
6. (ACOG) ACoOaG. ACOG Affirms Safety and Benefits of Acetaminophen During Pregnancy 2025 [cited 2025 Dec 27]. Available from: https://www.acog.org/news/news-releases/2025/09/acog-affirms-safety-benefits-acetaminophen-pregnancy.
7. Chambers CD, Krishnan JA, Alba L, Albano JD, Bryant AS, Carver M, et al. The safety of asthma medications during pregnancy and lactation: Clinical management and research priorities. J Allergy Clin Immunol. 2021;147(6):2009-20.
8. Jones CE, Jamil Y. Management of asthma in pregnancy. Clin Med (Lond). 2025;25(1):100277.
9. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(1):e15-e30.
10. Nguyen J, Madonia V, Bland CM, Stover KR, Eiland LS, Keating J, et al. A review of antibiotic safety in pregnancy-2025 update. Pharmacotherapy. 2025;45(4):227-37.
11. Muanda FT, Sheehy O, Bérard A. Use of antibiotics during pregnancy and risk of spontaneous abortion. Cmaj. 2017;189(17):E625-e33.
12. Andersson NW, Olsen RH, Andersen JT. Association between use of macrolides in pregnancy and risk of major birth defects: nationwide, register based cohort study. Bmj. 2021;372:n107.
13. Benevent J, Araujo M, Beau AB, Sicard D, Sommet A, Hurault-Delarue C, et al. First trimester pregnancy exposure to fosfomycin and risk of major congenital anomaly: a comparative study in the EFEMERIS database. Infection. 2023;51(1):137-46.
14. Philipps W, Fietz AK, Meixner K, Bluhmki T, Meister R, Schaefer C, et al. Pregnancy outcome after first-trimester exposure to fosfomycin for the treatment of urinary tract infection: an observational cohort study. Infection. 2020;48(1):57-64.
15. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum: ACOG Clinical Practice Guideline No. 5. Obstet Gynecol. 2023;141(6):1262-88.

ชญาณี ถิรพัฒน์

Difference of Sexual Development; DSD คือภาวะที่การพัฒนาของต่อมเพศ (gonadal), อวัยวะสืบพันธุ์ภายใน (internal reproductive organs) หรืออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก (external reproductive organs) ไม่ตรงกับ chromosome ที่มี โดยการพัฒนาทางเพศ (sex development) ประกอบด้วย 2 ระบบสำคัญที่เกี่ยวข้อง คือระบบ Urinary system และ Genital system

• • ก่อนอายุครรภ์ 7 สัปดาห์ ตัวอ่อนทั้ง 2 เพศจะมีลักษณะที่เหมือนกัน ไม่สามารถแยกลักษณะทางเพศได้ เรียกว่า indifferent state จะมีการก่อตัวของต่อมเพศตั้งต้นซึ่งมีความสามารถในการเปลี่ยนแปลงไปเป็นได้ทั้งแบบเพศชายและเพศหญิง (Bipotential gonad formation) อวัยวะสืบพันธุ์ภายในของทั้งสองเพศได้แก่ mesonephric (Wolffian) duct และ paramesonephric (Mullerian) duct ส่วนอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกจะประกอบไปด้วย genital tubercle, genital groove, urogenital folds และ labioscrotal swelling
  • หลังอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ จะเกิดการพัฒนาทางเพศที่แตกต่างกันระหว่างเพศชายและหญิง (sex differentiation)
    • โครโมโซม Y มี SRY gene อยู่บนแขนสั้นของโครโมโซม ซึ่งยีนนี้สามารถสร้าง testis determining factor (TDF) ทำให้ต่อมเพศของตัวอ่อนพัฒนาต่อไปเป็นอัณฑะ โดยภายในอัณฑะประกอบด้วย
      • Leydig cell ซึ่งสร้าง testosterone
        • testosterone ทำให้ mesonephric (Wolffian) duct มีการพัฒนาต่อไปเป็น epididymis, vas deferens และ seminal vesicle
        • testosterone เปลี่ยนเป็น dihydrotestosterone (DHT) ผ่านเอนไซม์ 5α-reductase ทำให้เกิดการพัฒนาของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกเป็น penis และ scrotum
      • Sertoli cell ซึ่งสร้าง anti-Mullerian hormone (AMH) ทำหน้าที่ยับยั้งการพัฒนาของ paramesonephric (Mullerian) duct ทำให้ไม่มีการเจริญต่อของอวัยวะสืบพันธุ์ภายในของเพศหญิง
    • ในตัวอ่อนที่ไม่มีโครโมโซม Y ต่อมเพศจะพัฒนาต่อเป็นรังไข่ นอกจากนี้การที่ไม่มี anti-Mullerian hormone (AMH) จึงทำให้ paramesonephric (Mullerian) duct ไม่ถูกยับยั้งและสามารถเจริญต่อไปเป็นมดลูก ท่อนำไข่และช่องคลอดส่วนบน และการไม่มีฮอร์โมน testosterone ทำให้ Wolffian duct สลายไป

Difference of sexual development (DSD)

การพัฒนาทางเพศที่แตกต่างไปจากปกตินี้สามารถแบ่งได้เป็น 3 ประเภทหลัก ได้แก่ 46, XX DSD, 46, XY DSD และ Sex chromosome DSD แต่ละประเภทมีโรคที่พบได้ดังแสดงในตาราง

ดัดแปลงจาก Taylor, H.S.P., Lubna; Seli, Emre, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020: Wolters Kluwer.

1. โรคในกลุ่ม 46,XX DSD

Disorders of ovarian development

Ovotesticular DSD

ในอดีตเรียกว่าภาวะกระเทยแท้ (true hermaphroditism) เป็นภาวะที่มีทั้งเนื้อเยื่อแบบรังไข่และอัณฑะอยู่รวมกัน ซึ่งอาจเป็นทั้งสองข้าง (bilateral ovotestes) หรือมีอัณฑะและรังไข่รวมกันเพียงหนึ่งข้าง (ovotestis) และมีต่อมเพศปกติ (รังไข่หรืออัณฑะ) ในอีกข้างก็ได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ของภาวะนี้มีโครโมโซมเป็น 46,XX อย่างไรก็ตาม สามารถพบโครโมโซม 46,XY ได้ร้อยละ7 และ mosaicism ร้อยละ 10–40 [1]

โครงสร้างอวัยวะเพศภายในทั้งจาก Müllerian ducts และ Wolffian ducts จะยังปรากฏอยู่ได้ และจะสอดคล้องกับต่อมเพศที่อยู่ติดกัน มดลูกอาจมีขนาดเล็ก เนื่องจากมี AMH จากเนื้อเยื่ออัณฑะบางส่วนซึ่งยับยั้งการพัฒนา ของ Müllerian ducts ได้แบบไม่สมบูรณ์ [2] สำหรับการพัฒนาของอวัยวะเพศภายนอกขึ้นอยู่กับปริมาณ Androgen ที่ผลิตได้ จึงทำให้มี phenotype ได้หลากหลาย ตั้งแต่อวัยวะเพศกำกวม (atypical genitalia) ไปจนถึงภาวะท่อปัสสาวะเปิดต่ำ (isolated hypospadias) อย่างไรก็ตามส่วนใหญ่ อวัยวะเพศมักจะมี virilization มากเพียงพอที่จะสามารถกำหนดเพศเป็นเพศชายได้ แต่เมื่อโตขึ้นสามในสี่ของผู้ป่วยจะมีเต้านมโต (gynecomastia) และครึ่งหนึ่งจะมีประจำเดือนหลังเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์

ภาพแสดงต่อมเพศที่มีทั้งเนื้อเยื่อรังไข่และเนื้อเยื่ออัณฑะอยู่รวมกัน [3],[4]

Testicular DSD (46, XX Sex reversal)

• ภาวะโครโมโซมเพศไม่สอดคล้องกับต่อมเพศ โดยผู้ป่วยมีโครโมโซม 46,XX แต่มีต่อมเพศเป็นอัณฑะ ภาวะนี้สามารถแบ่งได้เป็นสองชนิด คือ SRY-positive และ SRY-negative ดังแสดงในตาราง

กลุ่ม SRY-Positive พบประมาณ 90% ของผู้ป่วย กลไกเกิดจากการรวมตัวกันที่ผิดปกติในระหว่างการแบ่งเซลล์สืบพันธุ์เพศชาย (male meiosis) โดยมีการถ่ายโอนยีน SRY จากโครโมโซม Y ไปยังโครโมโซม X สำหรับกลุ่ม SRY-Negative พบประมาณ 10% ของผู้ป่วย และมีกลไกการเกิดโรคไม่ชัดเจน [6]

• • 1. Gonadal dysgenesis

ผู้ป่วยมักจะมาด้วยภาวะขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (primary amenorrhea) ชนิด hypergonadotropic hypogonadism, หรือมีรังไข่ฝ่อ (streak gonads) ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโครโมโซมปกติ (46,XX) มีส่วนสูงปกติ ไม่มีลักษะผิดปกติทางร่างกายที่เห็นได้ชัดเจนแบบ Turner Syndrome ข้อมูลนี้ให้หลักฐานทางอ้อมว่า ยีนกลุ่ม Autosomal (ยีนที่อยู่บนโครโมโซมที่ไม่ใช่โครโมโซมเพศ) มีบทบาทสำคัญใน ovarian differentiation เช่นกัน [7]

• 1. Androgen Excess
     1. Fetal origin: Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

เป็นสาเหตุในการเกิดอวัยวะเพศกำกวมที่พบได้บ่อยที่สุด มีอุบัติการณ์ 1:15,000 ของการคลอดมีชีพทั้งหมด ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ตัวโรคเกิดจากการขาดเอนไซม์ในการสร้างฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต ทำให้ระดับ cortisol ลดลง ร่างกายจึงเกิดการตอบสนองโดยการสร้าง ACTH จากต่อมใต้สมองมากขึ้นเพื่อมากระตุ้นต่อมหมวกไต จนเกิดเป็น adrenal hyperplasia สาเหตุของ CAH เกิดได้จากการขาดเอนไซม์หลายชนิด เช่น 21-hydroxylase, 11b-hydroxylase, 3β-hydroxysteroid dehydrogenase

ความผิดปกติของอวัยวะเพศมีหลายระดับขึ้นกับอายุครรภ์ที่เกิดโรค

• อายุครรภ์น้อยกว่า 10 สัปดาห์: ต่อมหมวกไตของทารกในครรภ์ยังไม่เริ่มทำงาน ระดับฮอรโมนต่างๆในร่างกายยังคงเป็นปกติ ทำให้ช่องคลอดและท่อปัสสาวะมีพัฒนาการตามปกติ
• อายุครรภ์ 10–12 สัปดาห์: เป็นระยะวิกฤต (Critical period) ของการพัฒนาลักษณะทางเพศ พบภาวะ clitoral enlargement, labial fusion, atypical genitalia, abnormal urogenital sinus
• อายุครรภ์ > 12–14 สัปดาห์: ผลกระทบมีความรุนแรงน้อยกว่า โดยมักพบเพียงภาวะ Clitoral hypertrophy

แผนภาพแสดงการสร้าง steroid hormone จากadrenal cortex [8]

• • • 1. 21-hydroxylase deficiency

แบ่งได้เป็น3ชนิดตามระดับความรุนแรง ได้แก่

• Salt wasting: พบ 75% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยจะขาด cortisol และ aldosterone รุนแรง ทำให้ขาดน้ำ ระดับโซเดียมต่ำ โพแทสเซียมสูง จนเกิด adrenal crisis ได้ และจะเสียชีวิตได้หากไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน ทารกมีอวัยวะเพศกำกวม
• Simple virilizing: พบ 25% ของผู้ป่วย โดยผู้ป่วยจะมีการทำงานของ 21-hydroxylase ประมาณ 1-2% ของปกติ ซึ่งเพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิด adrenal crisis จึงมีความรุนแรงของโรคน้อยกว่า แต่ยังมีระดับ androgen สูง จึงยังพบลักษณะความเป็นเพศชายได้
• Non classical form: พบได้น้อยและระดับความรุนแรงของโรคน้อยที่สุด โดยผู้ป่วยจะมีcortisol และ aldosterone ในระดับต่ำกว่าคนปกติ มีภาวะ hyperandrogen ได้ เช่น มีขนที่หัวหน่าวก่อนวัย สิวขึ้น ขนดก มีบุตรยาก มักตรวจพบเมื่อเข้าสู่วัยรุ่น
• การวินิจฉัย: ตรวจระดับ morning 17-OHP มีค่า >10,000 ng/dL หรือ ตรวจยีน CYP21A2

1.2.1.2 11β-Hydroxylase Deficiency

เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP11B1 บน chromosome คู่ที่ 8 แบ่งได้เป็น 2 ชนิดตามระดับความรุนแรง ได้แก่

แผนภาพแสดงภาวะ 11β-Hydroxylase Deficiency [9]

• Severe form: 2/3 จะพบความดันโลหิตสูงภายในช่วง 1 ปีแรก และอาจพบภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว (left ventricular hypertrophy) ได้ 1/3
• Mild form: จะพบการเข้าสู่วัยรุ่นก่อนวัยอันควร (precocious puberty) โดยที่ไม่มีความดันสูง พบภาวะขนเยอะ (hirsutism), สิว หรือขาดประจำเดือนหลังเข้าสู่วัยรุ่นได้
  • • 1. 3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

เกิดจากการเสียของ enzyme ด้านบนสุดของ pathway: ทำให้เกิดภาวะ adrenal insufficiency และภาวะ salt wasting นอกจากนี้ยังทำให้เกิดภาวะ atypical genitalia ทั้ง XX และ XY newborn เนื่องจากมี DHEA ปริมาณมาก ซึ่ง DHEA เป็น androgen ที่มีฤทธิ์อ่อน ซึ่งทำให้ XY newborn ขาด androgen ชนิดแรงกว่า เกิด inadequate virilization แต่ใน XX newborn DHEA ปริมาณมาก สามารถทำให้เกิด virilization ของอวัยวะเพศหญิงได้

แผนภาพแสดงภาวะ 3β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency [10]

การรักษา Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

1. ป้องกันการเกิดภาวะ adrenal crisis และvirilization (เป้าหมายหลักในการรักษา)
2. Hydrocortisone, mineralocorticoid, sodium chloride supplement
3. สามารถให้ทางเลือกการรักษา PGT-M (preimplantation genetic testing monogenic) ในรายที่เป็นคู่เสี่ยงได้
   • 1. Fetoplacental Origin
        1. ภาวะ Aromatase (P450 arom) deficiency

เป็นโรคทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive disorder ที่พบได้น้อย ซึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน CYP19A1 ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 15 (15p21.1) เอนไซม์ Aromatase เป็นตัวเร่งปฏิกิริยาการเปลี่ยนกลุ่มแอนโดรเจนที่มีคาร์บอน 19 อะตอม (ได้แก่ androstenedione, testosterone และ 16α-hydroxy DHEA) ไปเป็นกลุ่มเอสโตรเจนที่มีวงอะโรมาติกและคาร์บอน 18 อะตอม (ได้แก่ estrone, estradiol, and estriol ตามลำดับ) เอนไซม์ดังกล่าวมีการทำงานในอวัยวะสืบพันธุ์, รก, สมอง และเนื้อเยื่อไขมัน ส่งผลให้แอนโดรเจนจากทารกในครรภ์ไม่สามารถเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่บริเวณรกได้ นำไปสู่สภาวะการมีลักษณะเพศชายในทารกเพศหญิง (female fetal virilization) หากตรวจมารดาจะพบว่ามารดามีระดับเอสโตรเจนในเลือดต่ำ และมีภาวะขนดก (maternal hirsutism) ได้

ในทารกแรกเกิดเพศหญิง มักพบอวัยวะเพศกำกวม (atypical genitalia) และเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะแสดงอาการของภาวะแอนโดรเจนเกิน เต้านมไม่พัฒนา ไม่มีประจำเดือน (primary amenorrhea) ที่สัมพันธ์กับภาวะ hypergonadotropic hypogonadism และภาวะถุงน้ำในรังไข่หลายใบ[11],[12]

• • • 1. ภาวะ P450 Oxidoreductase Deficiency

เกิดจากการขาดเอนไซม์ P450 oxidoreductase (POR) ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 7 (7q11.2) เป็นหนึ่งในภาวะต่อมหมวกไตโตแต่กำเนิด (Congenital Adrenal Hyperplasia: CAH) POR ทำหน้าที่เป็นตัวให้อิเล็กตรอน (electron donor) ส่งผลกระทบต่อการทำงานของเอนไซม์ในกลุ่ม P450 ทุกตัวที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการสร้างสเตียรอยด์ (steroidogenesis) ซึ่งรวมถึง:

• P450c21: adrenal 21-hydroxylase หรือ CYP21A2
• P450c17: CYP17A1 ซึ่งทำหน้าที่เป็นทั้ง 17α-hydroxylase และ 17,20-lyase
• P450arom: aromatase หรือ CYP19A1 ซึ่งทำหน้าที่เปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน

การขาดเอนไซม์ P450 oxidoreductase จึง เป็นสาเหตุของภาวะ 46,XX DSD, 46,XY DSD และ Skeletal malformations (Antley-Bixler–like) ได้ [13],[14]

แผนภาพแสดงภาวะ P450 Oxidoreductase Deficiency [15]

• • 1. Maternal Origin

การมี androgen มากเกินไปจากทางมารดามักไม่ทำให้เกิดความผิดปกติในทารก ซึ่งสันนิษฐานว่าในรกมี aromatase enzyme ประสิทธิภาพสูง ช่วยเปลี่ยน androgen เป็น estrogen ได้

• • • 1. จากการรับประทานยา

การรับประทานยาบางอย่างหลังจากการปฏิสนธิ เช่น Danazol รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, กลุ่มยาโปรเจสติน (progestins) เพื่อรักษาภาวะ threaten abortion หรือการแท้งซ้ำ (recurrent pregnancy loss) อาจจะทำให้เกิดภาวะ virilization ในทารกได้ โดยความเสี่ยงนี้จะจำกัดเฉพาะกลุ่มโปรเจสตินที่มีคุณสมบัติจับกับตัวรับแอนโดรเจนเท่านั้น และจะไม่พบความเสี่ยงจากการใช้ยาในกลุ่ม  micronized progesterone และยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

• • • 1. การผลิตแอนโดรเจนที่มากเกินปกติในร่างกายมารดา
         1. Pregnancy luteoma

เป็นกลุ่มเซลล์ชนิด luteinized cells ที่เกิดการเพิ่มจำนวนเซลล์มากผิดปกติ โดยไม่ใช่เนื้องอกที่แท้จริง มักเกิดหลังระดับ hCG แตะจุดสูงสุด ตัวเซลล์นี้สามารถผลิตฮอร์โมนแอนโดรเจนระดับต่ำ ๆ ได้ มักตรวจพบ solid mass ขนาดประมาณ 6-10 เซนติเมตร สามารถพบทั้ง 2 ข้างได้ 50% ทำให้เกิดภาวะขนดกในมารดาได้ประมาณ 1 ใน 3 แต่ก่อนให้เกิด virilization ในทารกเพศหญิงได้น้อยมากเนื่องจากมีเอนไซม์ aromatase ประสิทธิภาพที่สูงในรกช่วยเปลี่ยน androgen เป็น estrogen ได้ [16]

แผนภาพแสดงภาวะ Pregnancy luteoma: well-circumscribed heterogenous hypoechoic solid mass [17]

• • • • 1. Theca-lutein cyst หรือ hyperreaction luteinalis

สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ hCG ในเซรั่มมารดา เช่น สตรีที่มีครรภ์แฝด มารดาที่มีภาวะ isoimmunization ครรภ์ไข่ปลาอุก หรือโรคเนื้องอกเนื้อรก และสตรีที่เป็นโรคเบาหวาน ทำให้เกิดภาวะขนดกในมารดาได้ประมาณ 30% ยังไม่มีรายงานกรณีทารกเพศหญิงที่เกิดลักษณะเพศชายจากสภาวะนี้

แผนภาพแสดงภาวะ Theca-lutein cyst: [17, 18] bilateral, enlarged ovaries with multiple loculated cysts

• • • • 1. เนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่หลั่งแอนโดรเจน: เกิดน้อยแต่อาการรุนแรง
      1. Other Disorders of Genital Development ได้แก่ Cloacal Exstrophy, Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome, Müllerian Renal Cervicothoracic Somite Dysplasia มักพบความผิดปกติของระบบอื่นๆร่วมด้วย

โรคในกลุ่ม 46,XY DSD

Disorders of Testicular Development

Complete gonadal dysgenesis (Swyer syndrome)

มีโครโมโซมเป็น 46,XY แต่ phenotype ที่แสดงออกเป็นเพศหญิง เนื่องจากต่อมเพศไม่เจริญไปเป็นอัณฑะแต่เจริญเป็นเนื้อเยื่อพังผืด (streak gonads) ที่ไม่สามารถผลิตได้ทั้ง Anti-Müllerian Hormone และ androgens ส่งผลให้ช่องคลอด, ปากมดลูก, มดลูก และท่อนำไข่มีการพัฒนาเป็นปกติ และอวัยวะสืบพันธุ์ทั้งภายในและภายนอกไม่มีการพัฒนาไปในลักษณะของเพศชาย โดย 10–15% เกิดจาก inactivating mutation ในยีน SRY แต่สาเหตุส่วนใหญ่ยังไม่สามารถระบุสาเหตุได้ [19]

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีพัฒนาการทางเพศล่าช้า (delayed sexual maturation), การขาดประจำเดือนปฐมภูมิ (primary amenorrhea) โดยมีขนบริเวณหัวเหน่าขึ้นปกติ และมีอวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอกเป็นเพศหญิงปกติ การตรวจประเมินจะพบภาวะ hypergonadotropic hypogonadism ซึ่งนำไปสู่การตรวจโครโมโซมเพื่อยืนยันการวินิจฉัย เมื่อวินิจฉัยพบโรคแล้ว แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอาต่อมเพศออก (gonadectomy) โดยเร็ว เนื่องจากมีความเสี่ยงสูง (20–30%) ในการเกิดเนื้องอกของเซลล์สืบพันธุ์ (germ cell tumors) จากส่วนของอัณฑะที่เหลืออยู่ (occult testicular elements) [20]

sex assignment การเลี้ยงดู และอัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) ของผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นมักเพศหญิง จึงมักได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจน เพื่อกระตุ้นการพัฒนาของเต้านม และตามด้วยการได้รับเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินเพื่อให้มีประจำเดือน สามารถตั้งครรภ์โดยใช้ไข่บริจาคและเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ [21]

Partial gonadal dysgenesis

• เกิดจากการกลายพันทางพันธุกรรมได้หลายชนิด ตั้งแต่ระดับการควบคุมการแสดงออกของยีน SRY, การควบคุมการฝ่อของ Müllerian duct (Müllerian regression), การพัฒนาแยกเพศของอัณฑะ (testis differentiation) และการกำหนดรูปแบบพัฒนาการ (developmental patterning) จึงทำให้เกิด phenotype หลากหลาย อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอาจแสดงออกเป็นเพศหญิง เพศกำกวม หรือเพศชาย
• อาจเกิดจากยีนเดี่ยว (single-gene disorders) หรือ ความผิดปกติของโครโมโซม (chromosomal aberrations) ได้หลายชนิด ดังแสดงในตาราง

ตารางแสดงยีนที่เกี่ยวข้องกับภาวะ Partial Gonadal Dysgenesis ในผู้ที่มีโครโมโซมแบบ 46,XY [22]

Testicular regression syndrome

เกิดในรายที่อัณฑะมีการพัฒนาปกติในตอนแรก แต่ต่อมาเกิดการฝ่อสลายไป สาเหตุยังไม่แน่ชัดแต่สันนิษฐานว่าเกิดเหตุการณ์รุนแรงที่ทำลายเนื้อเยื่อ เช่น อัณฑะบิดขั้ว (torsion) หากกระบวนการนี้เกิดขึ้นในช่วงค่อนข้างท้ายของการตั้งครรภ์ อวัยวะสืบพันธุ์ภายในและภายนอกจะมีการพัฒนาไปเป็นเพศชาย และ Müllerian duct จะฝ่อสลายไปตามปกติ แต่หากเกิดการสูญเสียอัณฑะทั้งสองข้างในระยะที่เร็วขึ้น อาจส่งผลให้มีองคชาตขนาดเล็ก (small phallus) หรือมีการแสดงออกของลักษณะเพศชายที่ไม่สมบูรณ์ (incomplete masculinization)

Disorders of Testicular Development

เกิดจากความผิดปกติของเอนไซม์ในกระบวนการสร้างสเตียรอยด์ (steroidogenic enzymes) และโปรตีนควบคุม (regulatory proteins) จำนวนมากที่เกี่ยวข้องกับการสังเคราะห์แอนโดรเจน มีอุบัติการณ์น้อยกว่าร้อยละ 5

5α-Reductase Deficiency

เป็นความผิดปกติทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive ที่ทำให้ testosterone เปลี่ยนไปเป็น dihydrotestosterone (DHT) ไม่ได้ ทำให้อวัยวะภายในที่พัฒนามาจาก wolffian duct มีลักษณะปกติเนื่องจากใช้ testosterone ในการพัฒนา แต่โครงสร้างที่พัฒนาจาก urogenital sinus และ genital tubercle (อวัยวะเพศภายนอก ท่อปัสสาวะ และต่อมลูกหมาก) ซึ่งต้องใช้ DHT พัฒนาต่อได้ไม่สมบูรณ์ ทำให้มีภาวะ severe perineal hypospadias, ช่องเปิดของระบบอวัยวะเพศและทางเดินปัสสาวะ (urogenital opening) ปิดไม่สมบูรณ์ ทำให้ดูคล้ายช่องคลอดที่มีขนาดเล็กและตื้น

เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะมีความมวลกล้ามเนื้อ ความต้องการทางเพศ และเสียงที่ทุ้มตามปกติจากผลของ testosterone แต่จะมีขนตามร่างกายน้อยกว่าปกติ แนวผมที่ขมับไม่ร่นเข้าไปมาก และไม่มีปัญหาสิว (ผลจาก DHT) และเนื่องจากไม่มีต่อมเพศแบบรังไข่ จึงไม่มีการสร้าง estrogen ทำให้ไม่มีการพัฒนาของเต้านม (breast development) ซึ่งใช้แยกจากภาวะ androgen insensitivity syndrome ที่มีเต้านมโต ผู้ที่มีภาวะ 5α-Reductase Deficiency ส่วนใหญ่มักถูกเลี้ยงดูมาแบบเพศหญิง และเปลี่ยนมามีอัตลักษณ์ทางเพศเป็นชายเมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ [23]

การวินิจฉัย ตรวจพบระดับ DHT ต่ำมาก ในขณะที่ระดับเทสโทสเทอโรนอยู่ในเกณฑ์ปกติ, Testosterone/DHT ratioเพิ่มสูงขึ้น (> 10 ในวัยทารก และ > 20 ในวัยเจริญพันธุ์) หรือตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีน SRD5A2 บนโครโมโซมคู่ที่ 2 ตำแหน่ง 2p23

• การรักษา
  • กรณีเลี้ยงดูแบบเพศหญิง: ผ่าตัดเอาต่อมเพศออก (Gonadectomy) เพื่อป้องกันการพัฒนาลักษณะความเป็นชาย (virilization) และการเกิดเนื้องอกในอนาคต ร่วมกับ Clitoroplasty และ Vaginoplasty เพื่อแก้ไขลักษณะอวัยวะเพศภายนอก และให้ Estrogen replacement เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์
  • กรณีเลี้ยงดูแบบเพศชาย: ผ่าตัดแก้ไขภาวะรูเปิดทางเดินปัสสาวะต่ำและภาวะอัณฑะไม่ลงถุง และรักษาด้วย Testosterone หรือ DHT ในช่วงก่อนวัยเจริญพันธุ์เพื่อช่วยเพิ่มขนาดของอวัยวะเพศ (phallus) สามารถมีบุตรได้โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การฉีดเชื้ออสุจิเข้าโพรงมดลูก (IUI) หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF/ICSI) แม้จะมีจำนวนอสุจิต่ำก็ตาม

แผนภาพแสดงภาวะ 5α-Reductase Deficiency [24]

17α-Hydroxylase Deficiency

เป็นหนึ่งในภาวะต่อมหมวกไตหนาแต่กำเนิด (CAH) เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP17A1 บนโครโมโซมคู่ที่ 10 (10q24.3) ทำหน้าที่เกี่ยวข้องกับ 17α-hydroxylase และ 17,20-lyase ซึ่งจำเป็นต่อการสังเคราะห์คอร์ติซอล (cortisol) แอนโดรเจน (androgens) และเอสโตรเจน (estrogens) ดังแสดงดังภาพ

แผนภาพแสดงภาวะ 17α-Hydroxylase Deficiency

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบระดับ progesterone สูงขึ้น แต่ระดับ 17-OHP, cortisol, DHEA, DHEA-S, androstenedione, testosterone และ estradiol อยู่ในระดับต่ำ ในเพศหญิงจะมาด้วยอาการเข้าสู่วัยสาวช้า (delayed puberty), ภาวะขาดระดูแรกเริ่ม (primary amenorrhea) และภาวะต่อมเพศทำงานน้อย hypergonadotropic hypogonadism ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักมีภาวะความดันโลหิตสูง (เนื่องจากโซเดียมในเลือดสูง) และภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ สำหรับเพศชาย มักมีอวัยวะเพศภายนอกเป็นเพศหญิง (male pseudohermaphroditism), ช่องคลอดตัน และมีอัณฑะค้างอยู่ในช่องท้อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักถูกเลี้ยงดูมาแบบเพศหญิง และมักตรวจพบความผิดปกติเนื่องจากเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ช้า การรักษาเป็นการให้ glucocorticoids เพื่อยับยั้งการผลิต ACTH และ mineralocorticoid ที่มากเกินไป และ estrogen therapy เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์

17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน HSD17B3 ซึ่งตั้งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 9 (9q22) เป็นโรคที่มีการถ่ายทอดแบบ autosomal recessive ที่ทำให้เกิดความผิดปกติของการเปลี่ยน androstenedione ไปเป็น testosterone ที่ Leydig cell ของอัณฑะ

แรกเกิดมักปรากฏลักษณะเป็นเพศหญิงที่มีอวัยวะเพศภายนอกกำกวม (atypical genitalia) หรือรูเปิดทางเดินปัสสาวะต่ำ (hypospadias) ทั้งนี้อัณฑะอาจค้างอยู่ในช่องท้อง ในช่องเหนือขาหนีบหรือภายในแคมใหญ่ เมื่อเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์จะเริ่มมีการพัฒนาลักษณะความเป็นชาย (virilization) ซึ่งเป็นผลจากการเปลี่ยน androstenedione ไปเป็น testosterone นอกอัณฑะ เช่น ตับ ผิวหนัง และเนื้อเยื่อไขมัน ส่งผลให้อวัยวะเพศ (phallus) มีขนาดใหญ่ขึ้น มวลกล้ามเนื้อเพิ่มขึ้น มีรูปร่างและรูปแบบขนตามร่างกายแบบเพศชาย และอาจมีเสียงทุ้มลง มีรายงานการเปลี่ยนบทบาททางเพศ (gender role reversal) ในผู้ป่วยประมาณ 1 ใน 3 ของผู้ที่ถูกเลี้ยงดูมาแบบเด็กหญิง [25]

การวินิจฉัย: มักตรวจพบ ADD สูง, หากทำการกระตุ้นด้วย exogenous hCG จะมี TT/ADD ratio (<0.8-0.9) หรือตรวจพบความผิดปกติที่ยีน HSD17B3

การรักษา: ในผู้ที่มีอวัยวะเพศภายนอกเป็นเพศหญิง ให้ทำการ gonadectomy และให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทดแทน สำหรับผู้ที่เกิดมาพร้อมอวัยวะเพศกำกวม การวินิจฉัยที่รวดเร็วอาจช่วยให้พิจารณาระบุเป็นเพศชายได้ โดยการให้ androgen therapy

แผนภาพแสดง 17β-Hydroxysteroid Dehydrogenase Deficiency

Steroid acute regulatory (StAR) protein deficiency

เกิดจากความบกพร่องในการขนส่ง cholesterol เข้าสู่ mitochondria ทำให้เกิดการสะสมของ cholesterol esters ภายในเซลล์ของต่อมหมวกไตและต่อมเพศ ส่งผลให้เซลล์ถูกทำลาย นอกจากนี้จะภาวะขาดฮอร์โมนกลุ่มสเตียรอยด์ทุกชนิด เป็น severe adrenal insufficiency ซึ่งมีอัตราการเสียชีวิตสูงหากไม่ได้รับการรักษา

ในรายที่เป็น 46,XY อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะเป็นเพศหญิง (เนื่องจากการขาดแอนโดรเจน) ส่วนรายที่เป็น 46,XX อวัยวะเพศภายนอกปกติ และอาจเข้าสู่วัยเจริญพันธุ์ได้เองตามธรรมชาติ (เนื่องจากรังไข่ได้รับผลกระทบน้อยกว่าเมื่อเทียบกับต่อมเพศชาย) [25]

แผนภาพแสดง Steroid Acute Regulatory (StAR) Protein Deficiency

Disorders of Testicular Development

เกิดจากการ mutation ของ androgen receptor gene มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive ทำให้เกิดความผิดปกติในการออกฤทธิ์ของ androgen แบ่งได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

Complete AIS:

อวัยวะเพศภายนอกมีลักษณะเป็นเพศหญิงอย่างสมบูรณ์ แต่มีช่องคลอดส่วนปลายตัน (Blind pouch vagina) ลักษณะเต้านมแบบเพศหญิง (เนื่องจากการเปลี่ยนแอนโดรเจนไปเป็นเอสโตรเจนในเนื้อเยื่อส่วนปลาย) มีต่อมเพศเป็นอัณฑะ แต่จะอยู่ภายในช่องท้อง เหนือขาหนีบ หรือภายในแคมใหญ่ พบขนหัวหน่าวและขนรักแร้เพียงเล็กน้อยหรือไม่มีเลย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการพบ Testosterone อยู่ในเกณฑ์ปกติถึงสูง (ระดับเทียบเท่าเพศชาย), DHT ต่ำหรือตรวจไม่พบ LH สูงขึ้น (loss of negative feedback), FSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ, เอสโตรเจนสูงขึ้น (ประมาณ 70% ของผู้ป่วยจะมีระดับเอสโตรเจนสูงกว่าเกณฑ์ปกติของเพศชาย)

แนะนำให้ทำ Gonadectomy หลังผ่านช่วงวัยเจริญพันธุ์ (อายุประมาณ 16–18 ปี) เนื่องจากต่อมเพศที่มีอยู่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกได้ (ประมาณ 5–10%) แต่ถ้าหากนำออกเร็วเกินไปจะไม่มี peripheral conversion ของ testosterone เป็น estrogen ทำให้การเปลี่ยนแปลงลักษณะทางเพศแบบผู้หญิงไม่เกิดขึ้น และต้องใช้ exogenous estrogen ทดแทนเร็วขึ้น

การสร้างช่องคลอดอาจใช้การใช้วิธีขยายช่องคลอด (dilation) หรือการศัลยกรรมตกแต่ง (vaginoplasty)

Complete AIS

มีการแสดงออกได้ในหลายลักษณะ ตั้งแต่เกือบเป็นหญิงโดยสมบูรณ์จนเกือบเป็นชายโดยสมบูรณ์ ขึ้นอยู่กับระดับความรุนแรงของโรค ดังแสดงในตาราง

แผนภาพแสดงภาวะ androgen insensitivity syndrome [26]

LH receptor defects

เป็น Autosomal recessive เกิดจากการกลายพันธุ์ของตัวรับฮอร์โมน LH/hCG ในรายที่เกิดความบกพร่องโดยสมบูรณ์ จะมี female phenotype, primary amenorrhea, ไม่มีการพัฒนาของเต้านมและขนหัวหน่าว, ระดับ LH สูง และระดับเทสโทสเทอโรนต่ำ ส่วนในรายที่เกิดความบกพร่องบางส่วน จะเกิด atypical genitalia, ภาวะอัณฑะไม่ลงถุง (Undescended testes) จากการขาด testosterone [27]

Disorders of AMH

• Persistent Müllerian Duct Syndrome เป็นโรค autosomal recessive ที่พบน้อย เกิดจากความล้มเหลวของ Müllerian duct regression จากการกลายพันธุ์ของยีนที่คุมการสร้างอร์โมน AMH ผู้ป่วยจะมีลักษณะภายนอกเป็นเพศชาย แต่ตรวจพบภาวะไส้เลื่อนบริเวณขาหนีบ (inguinal hernia) ภายในถุงไส้เลื่อนประกอบด้วยมดลูกและท่อนำไข่ มีอวัยวะเพศภายในและอวัยวะเพศภายนอกแบบเพศชาย ระดับ testosterone และ LH อยู่ในเกณฑ์ปกติ รักษาโดยการผ่าตัดแก้ไขไส้เลื่อนร่วมกับการผ่าตัดดึงอัณฑะลงถุง (surgical correction of hernia and orchiopexy) และการผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่ออก (excision of Müllerian structures) [28]

แผนภาพแสดงภาวะ Persistent Müllerian Duct Syndrome [29]

โรคในกลุ่ม 46,XY DSD

Turner syndrome

เป็นภาวะที่เกิดจากการขาดโครโมโซม X โดยอาจเกิดจากการขาดหายไปหมดทั้งแท่งหรือเพียงบางส่วนของโครโมโซม 1 ขาก็ได้ (partial monosomy X) นอกจากนี้ยังสามารถเป็นความผิดปกติแบบ (mosaics) เช่น (45,X/46,XX), (45,X/46,XY) หรือลักษณะโครโมโซมแบบวงแหวน (ring chromosome) ก็ได้ โดย Turner syndrome มีอุบัติการณ์ 1 ต่อ 2,000 ถึง 5,000 ของทารกแรกเกิดที่มีลักษณะแสดงออกเป็นเพศหญิง [30, 31]

• ลักษณะทางคลินิก
  • มีระดับสติปัญญาปกติ
  • ภาวะต่อมเพศไม่เจริญ (Gonadal dysgenesis), ต่อมเพศมีลักษณะเป็นแนวเนื้อเยื่อพังผืด (Streak gonad), การขาดประจำเดือน (Amenorrhea), ลักษณะสัณฐานผิดปกติ (Dysmorphic features), ไรผมด้านหลังท้ายทอยต่ำ (Low posterior hairline), พังผืดที่คอ (Webbed neck), กระดูกฝ่ามือชิ้นที่ 4 สั้น (Short 4th metacarpal), หัวนมอยู่ห่างกันมากกว่าปกติ (Wide-spaced nipples), เต้านมพัฒนาไม่สมบูรณ์ (Poor breast development), รูปร่างเตี้ย (Short stature), ข้อศอกคอกอกออก (Cubitus valgus), คางเล็ก (Micrognathia), ภาวะประสาทหูเสื่อม (Sensorineural hearing loss: SNHL), ไตในรูปร่างเกือกม้า (Horseshoe kidney), ภาวะหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาตีบแคบ (Coarctation of the aorta)
• ภาวะโรคร่วม (Comorbidities): ต่อมไทรอยด์อักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (Autoimmune hypothyroidism), โรคเบาหวาน (Diabetes mellitus)
• การตรวจคัดกรอง (Screening)
  • Echocardiography: ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงอายุ 12-15 ปี จากนั้นตรวจติดตามทุก 5 ปีหากผลปกติ แต่หากพบความผิดปกติให้ตรวจบ่อยขึ้นตามความเหมาะสม
  • การตรวจอัลตราซาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะ (Renal ultrasound): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย หากผลปกติไม่ต้องตรวจซ้ำ หากพบความผิดปกติควรตรวจติดตามทุก 3-5 ปี
  • การตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ (Thyroid Function Test: TFT): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และตรวจติดตามทุก 1-2 ปี
  • การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน (Laboratory Surveillance): ประกอบด้วย การตรวจความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด (CBC), ระดับน้ำตาลในเลือด (FBS), ระดับไขมันในเลือด (Lipid profile), การทำงานของไต (Renal function test) และการตรวจการทำงานของตับ (LFT) โดยตรวจติดตามทุก 2 ปี
  • การตรวจระดับ Anti-endomysial antibodies: เพื่อตรวจหาโรคซีลิแอค (Celiac disease) โดยตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย
  • การตรวจสมรรถภาพการได้ยิน (Audiometry): ตรวจเมื่อแรกวินิจฉัย และอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงวัยรุ่นหรือวัยผู้ใหญ่ตอนต้น จากนั้นตรวจติดตามทุก 10 ปีหากผลปกติ
• ในกรณีที่สงสัยมีโครโมโซม Y เช่น มีภาวะ virilization ซึ่งจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด Gonadoblastoma (5–10%) แนะนำให้ตรวจ FISH analysis เพื่อตรวจหาชิ้นส่วนของโครโมโซม Y ที่อาจแฝงอยู่ [32]
• การตั้งครรภ์ถือเป็น relatively contraindicated เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้ประมาณ 1 ใน 3 มีความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular anomalies) ซึ่งหากตั้งครรภ์จะมีความรุนแรงเพิ่มขึ้น และเพิ่มความเสี่ยง Spontaneous aortic dissection ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตรายถึงชีวิต [33]

ภาพแสดง turner syndrome [26]

Klinefelter syndrome

เป็นสาเหตุของ congenital hypogonadism ที่พบได้บ่อยที่สุดในเพศชาย สามารถวินิจฉัยด้วย karyotype ซึ่งส่วนใหญ่เป็นแบบ 47,XXY (อาจพบแบบ 47,XXXY หรือแบบ Mosaic 46,XY/47,XXY) พบอุบัติการณ์ประมาณ 1 ต่อ 1,000 ของการเกิดในเพศชาย

• ลักษณะทางคลินิกมีความผันแปรตามจำนวนโครโมโซม X ที่เกินมา อาจพบอัณฑะมีขนาดเล็กและมีลักษณะแข็ง (small firm testes), มีการผลิตตัวอสุจิลดลงอย่างรุนแรง และมีลักษณะความเป็นเพศชายน้อย (decreased virilization), high gonadotropins, low serum testosterone
• พบความผิดปกติของกระดูกท่อนยาว (long bone abnormality), มีความเสี่ยงต่อความผิดปกติทางพฤติกรรมและระบบประสาท (neurobehavioral disorder) [34]
• เพิ่มความเสี่ยงของ mediastinal germ cell tumors, โรคกระดูกพรุน, ภาวะพร่องฮอร์โมนไทรอยด์, โรคเบาหวาน, มะเร็งเต้านม, ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด [35]
• ความเสี่ยงที่ลดลง: มะเร็งต่อมลูกหมาก [36]
• แนวทางการรักษา
  • testosterone replacement therapy รักษาภาวะ hypogonadism
  • ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ด้วยวิธี ICSI ร่วมกับการผ่าตัดเก็บอสุจิจากอัณฑะ (testicular sperm extraction) ในรายที่มีบุตรยาก แต่จะมีความเสี่ยงต่อภาวะโครโมโซมเพศเกิน (sex chromosome hyperploidy) และภาวะจำนวนโครโมโซมร่างกายผิดปกติ (autosomal aneuploidies) เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้ทำการตรวจวินิจฉัยตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (Preimplantation Genetic Diagnosis: PGD)

ภาพแสดง Klinefelter syndrome [37, 38]

Mixed gonadal dysgenesis

เป็นภาวะต่อมเพศไม่เจริญที่มีลักษณะไม่สมมาตร โดยสามารถระบุได้ว่าต่อมเพศข้างหนึ่งเป็นอัณฑะ ในขณะที่อีกข้างหนึ่งเป็นแนวเนื้อเยื่อพังผืด (streak gonad) หรือไม่มีต่อมเพศเลย โครโมโซมที่พบได้บ่อยที่สุดในภาวะนี้คือ 45,X/46,XY dysgenetic testis มักประกอบด้วยหลอดสร้างอสุจิที่ยังเจริญไม่เต็มที่ (immature seminiferous tubules) บุด้วย Sertoli cell ที่ยังไม่เจริญเต็มที่ และเซลล์สืบพันธุ์ระยะเริ่มแรก (primitive germ cells)

• Phenotype มีความผันแปรได้กว้างมาก ตามสัดส่วนของเซลล์กลุ่ม 45,X และ 46,XY ที่พบบริเวณแนวสันต่อมเพศ (gonadal ridge) โดยทั่วไปมักพบ atypical genitalia การพัฒนาของ Müllerian duct และ Wolffian duct จะมีความสอดคล้องกับลักษณะของต่อมเพศในด้านเดียวกัน
• สามารถพบ gonadal tumors ได้ร้อยละ 25 [39]

Chimerism

เป็นคำที่ใช้เรียกภาวะที่ร่างกายหนึ่งเดียวเกิดจากการรวมกันของเซลล์จากตัวอ่อนแฝดต่างไข่ (dizygotic twins) ทั้งสองตัว ดังนั้นทุกรายจัดเป็นภาวะ mosaics โดยทั่วไปแล้วไคเมอราจะไม่มีลักษณะภายนอกที่แตกต่างจากคนปกติ เว้นแต่จะมีความผิดปกติของการพัฒนาในสายเซลล์ใดสายเซลล์หนึ่ง หรือมีความแตกต่างทางเพศระหว่างสายเซลล์ [40] มักตรวจพบโดยบังเอิญ (random chance) เช่น ผู้บริจาคหรือผู้รับการปลูกถ่ายอวัยวะ และพบว่ามีอัลลีล (alleles) ปรากฏขึ้น 3 หรือ 4 อัลลีลในหลายตำแหน่งของยีน (multiple loci) แทนที่จะพบเพียง 1 หรือ 2 อัลลีลตามปกติ ส่วนไคเมอราที่เหลือมักถูกตรวจพบเนื่องจากความแตกต่างทางเพศระหว่างสายเซลล์ [41]

เอกสารอ้างอิง

1. Krob, G., A. Braun, and U. Kuhnle, True hermaphroditism: geographical distribution, clinical findings, chromosomes and gonadal histology. Eur J Pediatr, 1994. 153(1): p. 2–10.
2. Yordam, N., et al., True hermaphroditism: clinical features, genetic variants and gonadal histology. J Pediatr Endocrinol Metab, 2001. 14(4): p. 421–7.
3. Baskin, L.C., Mei; Li, Yi; Baker, Linda; Cooper, Christopher; Cunha, Gerald, Is It Possible To Separate The Testicular And Ovarian Components Of An Ovotestis?, in 2024 Pediatric Urology Fall Congress. 2024, Societies for Pediatric Urology: Louisville, Kentucky.
4. Baskin, L., et al., A model to study human ovotesticular syndrome. Differentiation, 2023. 129: p. 60–78.
5. Kusz, K., et al., Incomplete masculinisation of XX subjects carrying the SRY gene on an inactive X chromosome. J Med Genet, 1999. 36(6): p. 452–6.
6. Ergun-Longmire, B., et al., Clinical, hormonal and cytogenetic evaluation of 46,XX males and review of the literature. J Pediatr Endocrinol Metab, 2005. 18(8): p. 739–48.
7. Simpson, J.L., Genetic and phenotypic heterogeneity in ovarian failure: overview of selected candidate genes. Ann N Y Acad Sci, 2008. 1135: p. 146–54.
8. Xu, S., et al., 17α‑hydroxylase/17,20‑lyase deficiency in congenital adrenal hyperplasia: A case report. Mol Med Rep, 2017. 15(1): p. 339–344.
9. Adriaansen, B., et al., 46,XX males with congenital adrenal hyperplasia: a clinical and biochemical description. Frontiers in Endocrinology, 2024. 15.
10. Alkhatib, E., S. Adams, and E. Miller, Case of an unreported genetic variant of salt losing 3-β-hydroxysteroid dehydrogenase deficiency. Oxford Medical Case Reports, 2021. 2021.
11. Mullis, P.E., et al., Aromatase deficiency in a female who is compound heterozygote for two new point mutations in the P450arom gene: impact of estrogens on hypergonadotropic hypogonadism, multicystic ovaries, and bone densitometry in childhood. J Clin Endocrinol Metab, 1997. 82(6): p. 1739–45.
12. Meinhardt, U. and P.E. Mullis, The essential role of the aromatase/p450arom. Semin Reprod Med, 2002. 20(3): p. 277–84.
13. Scott, R.R. and W.L. Miller, Genetic and clinical features of p450 oxidoreductase deficiency. Horm Res, 2008. 69(5): p. 266–75.
14.  Burkhard, F.Z., et al., P450 Oxidoreductase deficiency: Analysis of mutations and polymorphisms. J Steroid Biochem Mol Biol, 2017. 165(Pt A): p. 38–50.
15. Flück, C.E. and A.V. Pandey, Chapter 3H – P450 Oxidoreductase Deficiency (PORD), in Genetic Steroid Disorders, M.I. New, et al., Editors. 2013, Academic Press: San Diego. p. 125–143.
16. Spitzer, R.F., et al., Maternal luteoma of pregnancy presenting with virilization of the female infant. J Obstet Gynaecol Can, 2007. 29(10): p. 835–40.
17. Shang, J.H., et al., Imaging features, clinical characteristics and neonatal outcomes of pregnancy luteoma: A case series and literature review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2023. 103.
18. Edell, H., et al., Incidentally found hyperreactio luteinalis in pregnancy. Radiology Case Reports, 2018. 13(6): p. 1220–1223.
19. Bannour, I., et al., Swyer Syndrome: A diagnostic challenge. JBRA Assist Reprod, 2025. 29(1): p. 195–198.
20. Cools, M., et al., Gonadoblastoma arising in undifferentiated gonadal tissue within dysgenetic gonads. J Clin Endocrinol Metab, 2006. 91(6): p. 2404–13.
21. Winkler, I., et al., A Successful New Case of Twin Pregnancy in a Patient with Swyer Syndrome-An Up-to-Date Review on the Incidence and Outcome of Twin/Multiple Gestations in the Pure 46,XY Gonadal Dysgenesis. Int J Environ Res Public Health, 2022. 19(9).
22. Lee, P., et al., Consensus Statement on Management of Intersex Disorders. Pediatrics, 2006. 118: p. e488–500.
23. Peterson, R.E., et al., Male pseudohermaphroditism due to steroid 5-alpha-reductase deficiency. Am J Med, 1977. 62(2): p. 170–91.
24. Hall, J.E.H., Michael E., Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 14th ed. 2020: Elsevier.
25. Faienza, M.F., et al., Clinical, endocrine, and molecular findings in 17beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 3 deficiency. J Endocrinol Invest, 2008. 31(1): p. 85–91.
26. Taylor, H.S.P., Lubna; Seli, Emre, Speroff’s Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 9th ed. 2020: Wolters Kluwer.
27. Themmen, A.P. and M. Verhoef-Post, LH receptor defects. Semin Reprod Med, 2002. 20(3): p. 199–204.
28. Picard, J.Y. and C. Belville, [Genetics and molecular pathology of anti-Mullerian hormone and its receptor]. J Soc Biol, 2002. 196(3): p. 217–21.
29. Buğrul, F., et al., Persistent Müllerian Duct Syndrome: A Rare But Important Etiology of Inguinal Hernia and Cryptorchidism. Sexual Development, 2020. 13: p. 264 – 270.
30. Landin-Wilhelmsen, K., I. Bryman, and L. Wilhelmsen, Cardiac malformations and hypertension, but not metabolic risk factors, are common in Turner syndrome. J Clin Endocrinol Metab, 2001. 86(9): p. 4166–70.
31. Nathwani, N.C., et al., The influence of renal and cardiovascular abnormalities on blood pressure in Turner syndrome. Clin Endocrinol (Oxf), 2000. 52(3): p. 371–7.
32. Gemmill, R.M., et al., Y chromosome–specific DNA sequences in Turner-syndrome mosaicism. Am J Hum Genet, 1987. 41(2): p. 157–67.
33. Increased maternal cardiovascular mortality associated with pregnancy in women with Turner syndrome. Fertil Steril, 2008. 90(5 Suppl): p. S185–6.
34. Paulsen, C.A., et al., Klinefelter’s syndrome and its variants: a hormonal and chromosomal study. Recent Prog Horm Res, 1968. 24: p. 321–63.
35. Swerdlow, A.J., et al., Cancer incidence and mortality in men with Klinefelter syndrome: a cohort study. J Natl Cancer Inst, 2005. 97(16): p. 1204–10.
36. Lanfranco, F., et al., Klinefelter’s syndrome. Lancet, 2004. 364(9430): p. 273–83.
37. Szücs, N., Klinefelter Syndrome, in Practical Clinical Endocrinology, P. Igaz, Editor. 2021, Springer International Publishing: Cham. p. 419–424.
38. Reyes, H., R. Trujillo, and C. Ossa-Trujillo, Numerical and Structural Chromosomal Rearrangements and their Influence on the Evolution of the Human Karyotype. 2025.
39. Kim, K.-R., et al., True Hermaphroditism and Mixed Gonadal Dysgenesis in Young Children: A Clinicopathologic Study of 10 Cases. Modern Pathology, 2002. 15(10): p. 1013–1019.
40. Shetty, R., et al., Mixed Gonadal Dysgenesis with 45,X/46,X,idic(Y)/46,XY Karyotype: A Case Report. Journal of Reproduction & Infertility, 2024. 25(1): p. 72–77.
41. Tippett, P., Blood group chimeras. A review. Vox Sang, 1983. 44(6): p. 333–59.

นพ. ชยุตม์ ปินใจ
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ

ระดูขาวผิดปกติ (Abnormal vaginal discharge / Pathologic leukorrhea) เป็นหนึ่งในอาการนำทางนรีเวชที่พบได้บ่อย ซึ่งมีสาเหตุได้จากการเสียสมดุลในช่องคลอด หรือ อาจมาจากโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จากข้อมูลขององค์การอนามัยโลก เมื่อปี พ.ศ. 2563 ได้ประมาณว่า ผู้ติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์รายใหม่ทั่วโลก ประมาณ 374 ล้านคน เป็นผู้ติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด 156 ล้านคน ติดเชื้อ Chlamydia 129 ล้านคน และ ติดเชื้อหนองใน 82 ล้านคน สำหรับข้อมูลระบาดวิทยาในประเทศไทย พบว่า แนวโน้มโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพิ่มขึ้นเป็นประมาณ 33.6 ต่อแสนประชากรในปี 2563 โดยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ก่อให้เกิดระดูขาวผิดปกติในสตรี ได้แก่ โรคหนองในและโรคหนองในเทียม ตามลำดับ

สาเหตุของระดูขาวผิดปกติเกิดได้จากหลายสาเหตุ ดังต่อไปนี้

1. ช่องคลอดอักเสบติดเชื้อ (พบได้บ่อยสุด) โดยสาเหตุที่พบได้บ่อยสามอันดับแรก คือ

• Bacterial vaginosis
• Vaginal candidiasis
• Vaginal trichomoniasis

1. ช่องคลอดอักเสบจากสาเหตุที่ไม่ติดเชื้อ

• แพ้สารระคายเคือง
• Atrophic vaginitis (จากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน)

1. ปากมดลูกอักเสบ จากสาเหตุต่างๆ เช่น ติดเชื้อหนองใน ติดเชื้อ Chlamydia หรือ การติดเชื้อเริม
2. พยาธิสภาพอื่นๆ บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น ปากมดลูกมีติ่งเนื้องอก (polyp) หูดหงอนไก่ เนื้องอกหรือมะเร็งของมดลูก ปากมดลูกและผนังช่องคลอดซึ่งมักจะเกิดการติดเชื้อ anaerobe ซ้ำร่วมด้วย
3. ภาวะรูรั่ว (Fistula) เช่น รูรั่วระหว่างช่องคลอดและกระเพาะปัสสาวะ (vesicovaginal fistula) หรือ รูรั่วระหว่างช่องคลอดและลำไส้ตรง (rectovaginal fistula) เหล่านี้เป็นสาเหตุทำให้เกิดระดูขาวผิดปกติเรื้อรังได้

ระดูขาวปกติ (Normal vaginal discharge / Physiologic leukorrhea) หมายถึง สิ่งที่ขับออกมาจากช่องคลอดที่ไม่ใช่เลือด และ ไม่จำเป็นต้องมีสีขาว เดิมเรียกว่า leukorrhea โดยมีรากศัพท์มาจากภาษากรีก (leuko แปลว่า white, rheo แปลว่า flow) แปลว่า ของเหลวสีขาวที่ไหลออกมา ปัจจุบันมักใช้คำว่า vaginal discharge แทน ระดูขาวอาจมีลักษณะคล้ายแป้งเปียก หรือ มูกใส ไม่มีกลิ่นเหม็น แต่อาจมีกลิ่นคาวได้เล็กน้อย ปริมาณไม่มาก มีสภาพเป็นกรด (pH 3.5-4.5) จากการที่ Estrogen กระตุ้นให้เซลล์เยื่อบุช่องคลอดมีการสะสม Glycogen เพิ่มขึ้น และ เอนไซม์ในช่องคลอด เช่น Alpha-amylase ย่อย Glycogen ให้เป็น Maltose, Maltotriose และ Alpha-dextrins จากนั้นจะถูกย่อยด้วย เอนไซม์ Lactate dehydrogenase ของ แบคทีเรีย Lactobacilli spp. ให้เป็น Lactic acid ซึ่งทำให้ช่องคลอดเป็นกรด และ มีผลยับยั้งการเจริญเติบโตของแบคทีเรียชนิดอื่น

องค์ประกอบของระดูขาว มาจาก สารคัดหลั่งจากช่องคลอด (ซึ่งมาจากต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ต่อมบาร์โธลิน <Bartholin gland> และต่อมข้างรูเปิดของท่อปัสสาวะ <Skene glands / Paraurethral glands>) ของเหลวจากผนังช่องคลอด เซลล์ผนังช่องคลอดและปากมดลูก มูกบริเวณปากมดลูก สารน้ำจากโพรงมดลูก สารน้ำจากท่อนำไข่ รวมถึงแบคทีเรียในช่องคลอด (ในวัยก่อนเจริญพันธุ์ ได้แก่ กลุ่ม Escherichia coli, Diphtheroid, Coagulase negative Staphylococci เป็นต้น ส่วนในวัยเจริญพันธุ์ จะเป็นแบคทีเรีย Hydrogen peroxide-producing Lactobacilli spp. มากที่สุด) และ สารที่สร้างจากแบคทีเรียเหล่านั้น

แนวทางการวินิจฉัยภาวะระดูขาวผิดปกติ

1. ซักประวัติ

ซักประวัติอาการนำ (Chief complaint) ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน (Present illness) โดยควรมีการเรียงลำดับตามเวลาก่อน-หลัง ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past history) รวมถึงโรคประจำตัว ยาที่ใช้ ประวัติการผ่าตัด ประวัติการแพ้ยาหรืออาหาร ประวัติครอบครัว (Family history) ประวัติระดู (Menstrual history) ประวัติทางสูติศาสตร์ (Obstetrics history) ประวัติทางนรีเวช (Gynecologic history) เช่น ประวัติเพศสัมพันธ์ ประวัติการคุมกำเนิด ประวัติการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และ ประวัติโรคทางนรีเวชที่เคยเป็นมาก่อน เป็นต้น

ซึ่งในกรณีที่ผู้ป่วยมาด้วยภาวะระดูขาวผิดปกติ ควรมีการซักประวัติ ลักษณะของระดูขาวที่เปลี่ยนแปลง เช่น ปริมาณ สีของระดูขาว กลิ่นของระดูขาว เป็นต้น รวมถึงระยะเวลาที่มีอาการว่าเป็นเฉียบพลัน หรือ เรื้อรัง ซักประวัติอาการร่วมอื่นๆ เช่น อาการคัน อาการเจ็บแสบบริเวณช่องคลอด อาการปัสสาวะแสบขัด ไข้ อาการปวดท้อง อาการเลือดออกผิดปกติ อาการคลำได้ก้อน ประวัติการใช้ยาปฏิชีวนะ ประวัติการสวนล้างช่องคลอด นอกจากนี้จะต้องมีการซักประวัติเพื่อประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น จำนวนคู่นอน คู่นอนใหม่ภายใน 60 วัน พฤติกรรมการใช้ถุงยางอนามัย ประวัติการเคยเป็นโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์มาก่อนทั้งผู้ป่วยและคู่นอน การใช้สารเสพติด พฤติกรรมเสี่ยงที่ทำให้เกิดการเสียสมดุลของช่องคลอด

1. การตรวจร่างกาย (การตรวจภายใน)

ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์สตรีทั้งภายนอกและภายใน รวมถึงการตรวจ Bimanual pelvic examination ซึ่งในกรณีการตรวจภายใน ในผู้ป่วยที่มีภาวะระดูขาวผิดปกติ จะเป็นการตรวจเพื่อหาอาการแสดงที่เกี่ยวข้อง เช่น

ลักษณะของระดูขาวที่ช่วยในการวินิจฉัย อาทิ

• ลักษณะขาวครีม (Homogeneous whitish-grayish discharge): Bacterial vaginosis
• ลักษณะขาวเป็นก้อน (Curd-like discharge): ติดเชื้อรา
• ลักษณะสีเขียวเหลือง (Mucopurulent discharge): ติดเชื้อแบคทีเรีย
• ลักษณะสีเหลืองหรือเขียวมีฟองมาก (Yellow or Green frothy discharge): ติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด

ลักษณะอื่นๆ เช่น หนองจากท่อปัสสาวะ (Urethral discharge) บ่งบอกการติดเชื้อหนองใน, ลักษณะปากมดลูกแดงหรือเลือดออกง่าย บ่งบอกว่าปากมดลูกอักเสบเป็นลายจุด (Strawberry cervix) แสดงถึงการติดเชื้อพยาธิทริโคโมแนสในช่องคลอด

1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

เริ่มจากการเก็บระดูขาวจากบริเวณ Posterior และ Lateral fornix จากนั้นควรมีการส่งตรวจได้แก่

3.1 การประเมินสภาวะกรด-เบส

ใช้กระดาษตรวจ pH แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้สัมผัสกับเลือดในช่องคลอด เพราะจะทำให้ค่ากรด-เบส คลาดเคลื่อนได้ ปกติ pH ในช่องคลอดจะมีภาวะเป็นกรด ประมาณ 3.5-4.5 โดย pH ที่มากกว่า 5.0 บ่งชี้ไปถึง Bacterial vaginosis และ Vaginal trichomoniasis แต่ในขณะที่ pH น้อยกว่า 4.5 อาจเป็น Normal vaginal discharge หรือ Vaginal candidiasis

3.2 การตรวจ Wet smear / Wet preparation

เป็นการตรวจโดยนำระดูขาว ผสมกับ สารละลายน้ำเกลือ (ประมาณ 0.5 มิลลิลิตร) จากนั้นหยดบนแผ่นกระจก (Glass slide) แล้วปิดด้วย กระจกอีกแผ่น (Cover glass) เพื่อป้องกันการปนเปื้อนต่อเลนส์กล้อง หรือ หยดน้ำเกลือลงบนแผ่นกระจก แล้วป้าย ระดูขาวลงไปโดยตรงก็ได้ แต่ไม่ควรป้ายลงบนแผ่นกระจกที่แห้ง เพราะจะทำให้ระดูขาวแห้ง และทำให้ไม่ได้ตัวอย่างที่ดีในการตรวจ จากนั้นส่องดูที่กำลังขยาย 100 เท่า ประเมินอัตราส่วนระหว่างจำนวนเม็ดเลือดขาว (White blood cell) และ เซลล์เยื่อบุผิว (Squamous epithelium) โดยปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะมีสัดส่วน เม็ดเลือดขาวน้อย และ มีเซลล์เยื่อบุผิวจำนวนมาก (White blood cell: Squamous epithelium < 1:1) นอกจากนี้ยังสามารถตรวจดูการเคลื่อนไหวของพยาธิทริโคโมแนสได้ (ควรตรวจให้เร็วที่สุดภายในหนึ่งชั่วโมง) จากนั้นตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์กำลังขยาย 400 เท่า เพื่อตรวจหา Clue cell (เซลล์เยื่อบุผิวในช่องคลอดที่ถูกเชื้อแบคทีเรียเกาะจนบดบังขอบเขตและรายละเอียดของเซลล์ ทำให้มองเห็นเป็นลักษณะเม็ด (granular) หรือ ลายจุด (stippled appearance) และเชื้อแบคทีเรียมักเป็นกลุ่ม Gardnerella vaginalis)

3.3 การตรวจ KOH preparation

เป็นการตรวจโดยนำระดูขาว ผสมกับ สารละลาย 10% Potassium hydroxide (10% KOH) เพื่อสลายเยื่อหุ้มเซลล์ของเซลล์ต่างๆ แต่จะไม่ทำลายผนังของเซลล์เชื้อรา ทำให้มองเห็นเชื้อราได้ชัดเจนมากขึ้น อาจอุ่นแผ่นกระจกด้วยไฟจากตะเกียงได้

3.4 Whiff test (Amine test)

โดยหยด 10% KOH ลงบนแผ่นกระจกที่มีระดูขาว ประมาณ 1-2 หยด แล้วสูดกลิ่น ถ้ามีกลิ่นคาวปลา (Fishy-amine odor) เนื่องจากมีการปลดปล่อยสาร Amine ออกมา จะช่วยวินิจฉัย Bacterial vaginosis หรือ Vaginal trichomoniasis

3.5 การตรวจ Gram stain

เป็นการตรวจระดูขาวโดยการป้ายบนแผ่นกระจก และย้อมด้วย Crystal violet, Iodine และ Safranin ตามลำดับ จากนั้นตรวจดูภายใต้กล้องจุลทรรศน์กำลังขยาย 1,000 เท่า จะช่วยประเมินการติดเชื้อ อาทิ Neisseria gonorrhoeae ซึ่งเป็นสาเหตุของโรคหนองใน โดยจะเห็นเป็นลักษณะ Gram-negative diplococci และยังสามารถตรวจจำนวนเม็ดเลือดขาว เช่น หากเม็ดเลือดขาวชนิด Polymorphonuclear Leukocytes เพิ่มขึ้น (> 30 ตัวต่อ HPF) โดยที่ไม่พบการติดสีของ Gram-negative diplococci อาจถือได้ว่าเป็น Presumptive diagnosis ของ การติดเชื้อ Chlamydia หรือ หนองในเทียมได้ นอกจากนี้การตรวจ Gram stain อาจช่วยให้ตรวจหา Clue cell และ Candida spp. ได้อีกด้วย

3.6 Culture

เป็นการเพาะเชื้อจากระดูขาว เพื่อช่วยในการยืนยันการวินิจฉัยโรค ไม่จำเป็นต้องทำทุกราย อาจทำในกรณีมีการติดเชื้อซ้ำ เป็นบ่อย หรือ ดื้อต่อการรักษา

ภาพ C หมายเลข 1 แสดง Clue cells หมายเลข 2 แสดง เซลล์เยื่อบุผิว, ภาพ D หมายเลข 1 แสดง เซลล์เม็ดเลือดขาว หมายเลข 2 แสดง Trichomonads หมายเลข 3 แสดง เซลล์เยื่อบุผิว
(ภาพจาก Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015.)

ระดูขาวผิดปกติแต่ละประเภท (Types of abnormal vaginal discharge)

1. Vaginal candidiasis (VC)

เชื้อราในช่องคลอด (Vaginal candidiasis / Vulvovaginal candidiasis, VC / VVC) พบบ่อยเป็น 1/3 ของสาเหตุระดูขาวผิดปกติจากช่องคลอดอักเสบติดเชื้อ โดยเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ Candida albicans พบได้ร้อยละ 85 – 90 และเชื้อราชนิดนี้ก็เป็นเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด โดยเป็น Dimorphic  fungi มีรูปร่าง 2 ลักษณะ คือ  Blastospores  (เป็นส่วนที่เกิดการติดต่อและเกิด colonization  โดยไม่มีอาการ) และ Filamentous form  (เป็นส่วนที่สนับสนุน  colonization และช่วย facilitate การลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อ)

เชื้อราในช่องคลอด แบ่งเป็น 2 ประเภทดังนี้

จากการศึกษาพบว่า 3 ใน 4 ของสตรี จะมีอาการของการติดเชื้อราใช่องคลอดอย่างน้อยหนึ่งครั้งในช่วงชีวิต และ พบว่าเกือบครึ่งมีอาการซ้ำได้ แต่เพียงร้อยละ 5-10 ที่จะมีการกลับเป็นซ้ำอย่างน้อย 4 ครั้งใน 1 ปี (Recurrent Vaginal candidiasis) มักพบในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง สุขภาพอ่อนแอ ปัจจัยที่อาจทำให้ติดเชื้อได้มากขึ้น เช่น ภาวะเบาหวาน การตั้งครรภ์ การใช้ยาสเตียรอยด์ การได้รับยาปฏิชีวนะเป็นเวลานาน การได้รับฮอร์โมน ความเครียด อารมณ์แปรปรวน ภาวะซีดจากการขาดธาตุเหล็ก การทำความสะอาดหรือสวนล้างช่องคลอดที่มากเกินไป การใส่ชุดชั้นในที่รัดแน่น เป็นต้น ไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่จะเด่นเรื่องอาการคันทั้งภายในและภายนอกช่องคลอด ลักษณะระดูขาวจะมากขึ้น และ เป็นก้อนคล้ายโยเกิร์ต (Curd-like discharge or Cottage cheese-like) สีขาวหรือขาวเหลือง เนื้อหยาบ มักจะไม่มีกลิ่น อาการอาจเป็นมากช่วง 1 สัปดาห์ก่อนมีประจำเดือน และทุเลาลงหลังประจำเดือนหมด กรณีที่มีอาการรุนแรง อาจมีผิวหนังบวม แดง อาจเห็นเป็นลักษณะ Satellite lesion เจ็บ แสบ มีรอยถลอก บริเวณอวัยวะเพศภายนอก รวมถึงมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์

การวินิจฉัย

แนะนำให้มีการตรวจระดูขาวภายในกล้องจุลทรรศน์เพราะน่าเชื่อถือและนิยมมากที่สุด โดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ จะพบว่า pH <= 4.5 ตรวจพบ Budding yeast หรือ Filamentous form / Pseudohyphae (แสดงถึง active disease) จาก wet smear หรือ 10 % KOH preparation Whiff test จะให้ผลลบ สำหรับกลุ่มที่มีปัญหาติดเชื้อราในช่องคลอดซ้ำ การเพาะเชื้อ โดยใช้ Nickerson หรือ Sabouraud medium จะเหมาะกับกลุ่มนี้ เพื่อนำไปตรวจหาเชื้อดื้อยา ปัจจุบันไม่แนะนำให้คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ร่วมด้วย

ภาพแสดง Pseudohyphae และ Budding yeast cells
(ภาพจาก Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017.)

การรักษา

เชื้อราตอบสนองต่อยากลุ่ม Azole ได้ดี การรักษาส่วนใหญ่มักเน้นการใช้ยาเหน็บทางช่องคลอด แต่มีผลทำให้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัยลดลง สำหรับการรับประทานยานั้นควรหลีกเลี่ยงการรับประทานในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร

คำแนะนำในการดูแลตนเองอย่างเหมาะสม ได้แก่

• หลีกเลี่ยงการใช้สารระคายเคืองบริเวณอวัยวะเพศ
• หลีกเลี่ยงการใส่เสื้อผ้าคับแน่น
• หลีกเลี่ยงการใช้แผ่นอนามัย ในช่วงที่ไม่มีระดู
• หลีกเลี่ยงการสวนล้างช่องคลอด
• ไม่ควรทายาที่ใช้บรรเทาอาการภายนอกล้ำไปในช่องคลอด
• สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ หากไม่มีอาการเจ็บบริเวณช่องคลอด

การรักษาเชื้อราในช่องคลอดชนิดเฉียบพลัน

การรักษาเชื้อราในช่องคลอดชนิดเรื้อรัง (มีการกลับเป็นซ้ำอย่างน้อย 4 ครั้งใน 1 ปี)

ยากลุ่มอื่นๆที่อาจพิจารณาใช้ร่วมด้วย

• ยาทาอวัยวะเพศภายนอก หรือ ทาในช่องคลอดร่วมด้วย เช่น
  • 1% Clotrimazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 7-14 วัน
  • 2% Clotrimazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 3 วัน
  • 2% Miconazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 7-14 วัน
  • 4% Miconazole cream (5 gm) ทาบริเวณที่มีอาการผิดปกติ 3 วัน
  • 2% Butoconazole cream (5 gm) ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง
  • 6.5% Tioconazole ointment ทาในช่องคลอด 1 ครั้ง
  • 0.4% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 7 วัน
  • 0.8% Terconazole ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 3 วัน
• 1% Gentian violet ป้ายในช่องคลอด 4 ครั้ง โดยเว้นระยะห่างกัน 7 วัน พิจารณาเลือกใช้ในรายที่เชื้อดื้อต่อยากลุ่ม Imidazole โดยเฉพาะ Candida grabata และ Candida tropicalis แนะนำให้ใส่ผ้าอนามัย เพราะสีม่วงจะเลอะเสื้อผ้า และ ควรงดมีเพศสัมพันธ์ 3-4 วันแรกหลังการรักษา
• ในกลุ่ม Complicated Vaginal candidiasis อาจพิจารณาการรักษาเสริมด้วย Weak topical steroid เช่น 1% Hydrocortisone cream เพื่อลดอาการคันบริเวณภายนอกได้

หากอาการไม่ดีขึ้น อาจมาจากการดื้อยากลุ่ม Azole หรือ อาจเป็นเชื้อก่อโรคกลุ่ม Non-albicans Candida อาจพิจารณายาทางเลือก ได้แก่

• Nystatin 100,000 units เหน็บช่องคลอด 12-14 วัน
• Amphotericin B 50 mg เหน็บทางช่องคลอด 14 วัน
• Dequalinium chloride 10 mg เหน็บทางช่องคลอด 6-12 วัน

2. Bacterial vaginosis (BV)

เกิดจากการเสียสมดุลของแบคทีเรียในช่องคลอด มักเกิดจากเชื้อแบคทีเรียชนิดที่ไม่อาศัยออกซิเจน (Anaerobic bacteria) เช่น Gardnerella vaginalis, Prevotella sp., Mobiluncus sp. เป็นต้น เพิ่มจำนวนมากขึ้น และแทนที่เชื้อ Lactobacilli spp. ปัจจัยเสี่ยงมักสัมพันธ์กับ การสวนล้างช่องคลอด การล้างอวัยวะเพศที่มากเกินไป การปล่อยให้มีเลือดออกกะปริดกะปรอยหรือติดเชื้อในช่องคลอดเป็นเวลานาน การมีคู่นอนหลายคน การมีคู่นอนเพศหญิง การมีคู่นอนใหม่ การไม่ใช้ถุงยางอนามัย การติดเชื้อเริม (HSV-2 infection) การติดเชื้อในกลุ่มนี้อาจส่งผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนกำหนด รวมถึงมดลูกติดเชื้อหลังการคลอดได้ เพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ปัจจุบันยังไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ แต่ในรายที่มีอาการมักมาด้วย ระดูขาวเป็นน้ำสีขาวหรือสีเทานวล คล้ายกาวแป้งมัน อาจมีลักษณะเป็นฟอง (Frothy) ประมาณร้อยละ 10 และ มักมีกลิ่นเหม็นคล้ายคาวปลา โดยอาการมักจะเป็นมากช่วงหลังมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากเกิดการทำปฏิกิริยากับ Semen ซึ่งมีฤทธิ์เป็นด่าง แล้วมีการเกิด Aromatic amines ออกมา หรือ ขณะระดูใกล้หมด มักไม่ค่อยมีอาการคัน

การวินิจฉัย

ในกลุ่ม Bacterial vaginosis จะมีเกณฑ์การวินิจฉัย โดยอาศัยอาการแสดง และ การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ ที่ชื่อว่า Amsel criteria โดยมีเกณฑ์เข้าได้อย่างน้อย 3 ใน 4 ข้อดังนี้

1. ระดูขาวมีลักษณะเป็นสีขาวเทาที่ละเอียดเนียนคล้ายครีม (Thin, Homogeneous and Grayish or milky discharge)
2. pH ช่องคลอด > 4.5 (ส่วนใหญ่จะประมาณ 4.7 – 5.7)
3. ระดูขาวมีกลิ่นเหม็นคล้ายคาวปลา (Fishy amine odor) ไม่ว่าจะก่อน หรือ หลังใส่ 10% KOH (Whiff test: Positive)
4. ทำ Wet smear พบ Clue cell (อาจพบ > 20% ของ epithelium ทั้งหมด)

หมายเหตุ:

• Nugent score เป็นหนึ่งใน Score ที่อาจพิจารณาในการใช้วินิจฉัย Bacterial vaginosis โดยประเมินจากการย้อม Gram stain และ แยกลักษณะของแบคทีเรียแต่ละชนิดที่พบต่อ High power field โดยคะแนน 0-3 บ่งบอก Normal vaginal flora 4-6 บ่งบอก Intermediate flora และ 7-10 บ่งบอก Positive for bacterial vaginosis
• ในกรณีที่ระดูขาวมีเลือดหรือน้ำคร่ำปน อาจใช้ Clue cell เพียงอย่างเดียวในการวินิจฉัย Bacterial vaginosis ได้
• Wet smear ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Bacterial vaginosis มักไม่ค่อยพบแบคทีเรีย Lactobacilli spp. และ Leukocyte ถ้ามี Leukocyte จำนวนมากมักมี Cervical infection หรือ Trichomoniasis ร่วมด้วย
• อาจสังเกตเห็น Curved rods ที่มีลักษณะจำเพาะ คือ Cork screw motility  อยู่ร่วมกับ  Clue cell เชื้อพวกนี้ คือ Mobiluncus sp. ซึ่งมักจะเพิ่มจำนวนขึ้นมาในผู้ป่วย Bacterial vaginosis

ภาพแสดง ตำแหน่งลูกศรชี้ คือ Clue cell เป็นเซลล์ที่มีขอบเซลล์ไม่ชัด มองไม่เห็นนิวเคลียส เนื่องจากมีแบคทีเรียมาเกาะ
(ภาพจาก Williams Obstetrics, 26e. 2022.)

การรักษา

หลักการรักษา คือ การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ร่วมกับ การปรับพฤติกรรมเสี่ยง โดยแนะนำหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จนกว่าจะหยุดใช้ยาปฏิชีวนะ กลุ่ม Metronidazole (อย่างน้อย 24 ชั่วโมง) และ กลุ่ม Tinidazole (อย่างน้อย 72 ชั่วโมง) เนื่องจากผลข้างเคียงยา (Disulfiram-like effect) เช่น คลื่นไส้ อาเจียน การรับรสผิดเพี้ยน (Metallic taste) ปวดศีรษะ ปัสสาวะสีเข้ม เป็นต้น

ยากลุ่มอื่นๆที่อาจพิจารณาใช้ร่วมด้วย

• ยาทาในช่องคลอดร่วมด้วย เช่น
  • 0.75% Metronidazole gel (5 gm) ทาในช่องคลอดวันละ 1-2 ครั้ง 5 วัน
  • 2% Clindamycin cream (5 gm) ทาในช่องคลอดวันละครั้ง 7 วัน

3. Vaginal trichomoniasis / Trichomonas vaginitis (TV)

เกิดจากการติดเชื้อ Trichomonas vaginalis โดยเป็นสิ่งมีชีวิตกลุ่มโปรโตซัวที่มีรูปร่างวงรี คล้ายลูกแพร์ มีขนาดเฉลี่ยใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย มีหนึ่งนิวเคลียสและมีเยื่อบางๆคลุม มีการเคลื่อนไหวแบบกระตุกเนื่องจากมี Flagella อยู่ 5 เส้น มักพบการติดเชื้อร่วมกับ Bacterial vaginosis ได้ถึงร้อยละ 60 ถือว่าเป็นพยาธิในช่องคลอด ถ่ายทอดจากคนไปคนผ่านทางการมีเพศสัมพันธ์เท่านั้น สตรีตั้งครรภ์หากติดเชื้อจะมีความเสี่ยงคลอดก่อนกำหนด และ น้ำเดินก่อนกำหนดได้ ปัจจัยเสี่ยง คือ การมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ป้องกันกับผู้ที่เป็นโรค และ ถือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรมีการตรวจหา Sexual transmitted infection เช่น Syphilis, HIV infection ร่วมด้วย

อาการและอาการแสดง

อาจไม่มีอาการ แต่หากมีอาการจะมาด้วย ระดูขาวสีเหลืองหรือเขียว มีฟองมาก คันในช่องคลอด แสบร้อนในช่องคลอด ระดูขาวมีกลิ่นเหม็น เจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ อาจมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตำแหน่งที่มักติดเชื้อได้แก่ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก และ ช่องคลอด ตรวจภายในจะพบว่าเยื่อบุช่องคลอด และ ปากช่องคลอดมีการอักเสบบวมแดง ปากมดลูกมีเลือดออกใต้ชั้นเยื่อบุ ร่วมกับแดงเปื่อย (Patchy, Maculoerythematous ectocervix) ทำให้ดูเหมือนสตรอเบอร์รี่ (Strawberry cervix) เป็นลักษณะจำเพาะของโรค แต่พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 2 ของผู้ป่วย และอาจมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ได้

การวินิจฉัย

การตรวจทางกล้องจุลทรรศน์ จะเห็นตัวโปรโตซัว Trichomonads เคลื่อนไหวอย่างรวดเร็ว มีขนาดใหญ่กว่าเม็ดเลือดขาวเล็กน้อย มีหนวด และมีเซลล์เม็ดเลือดขาวจำนวนมาก (ควรตรวจภายในหนึ่งชั่วโมง) ตรวจ Whiff test จะ Positive ตรวจ pH > 4.5 อาจพิจารณาเพาะเชื้อใน Diamond, Feinberg หรือ Kupferberg media ได้ ในกรณีที่สงสัยว่าจะมีการติดเชื้อ Vaginal trichomoniasis แต่ตรวจไม่พบเชื้อจาก Wet smear ในกรณีผู้ป่วยหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ การตรวจ Nucleic acid amplification test (NAAT) ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัย Vaginal trichomoniasis

ภาพแสดง ตำแหน่งลูกศรชี้ คือ โปรโตซัว Trichomonads
(ภาพจาก Williams Obstetrics, 26e. 2022.)

การรักษา

การรักษาในกรณียังมีอาการและตรวจพบเชื้อซ้ำ

• หากยังมีอาการและตรวจพบเชื้อให้ Metronidazole 400-500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง อีก 7 วัน

(ในกรณีสูตรแรก เป็น Metronidazole 2 g รับประทานครั้งเดียว)

• หากยังมีอาการและตรวจพบเชื้อให้ Metronidazole 2 g รับประทานวันละครั้ง 5-7 วัน หรือ Metronidazole 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง 7 วัน หรือ Tinidazole 2 g รับประทานวันละครั้ง 5 วัน

ไม่ควรใช้ Mitronidazole gel สำหรับรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อ Vaginal trichomoniasis

4. Aerobic vaginitis (AV)

เป็นการเสียสมดุลช่องคลอด โดยปริมาณของ Lactobacilli spp. ลดลง ในกรณีที่มีอาการรุนแรงอาจเรียกได้ว่า Desquamative inflammatory vaginitis ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของ Aerobic bacterial flora เช่น Escherichia coli, Enterococci spp., Staphylococcus aureus, Group B Streptococci เป็นต้น ซึ่งภาวะนี้สัมพันธ์กับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยจะเพิ่มการติดเชื้อ เช่น Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การคลอดก่อนกำหนด ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวจะมีสีเหลืองปริมาณมาก มีอาการแสบคันในช่องคลอด อาจมีกลิ่นเหม็นร่วมด้วย อาจมีอาการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ มักเป็นมานาน และได้รับการรักษาหลายครั้งแล้วไม่ดีขึ้น ตรวจภายในจะพบช่องคลอดบวมแดง มีจุดแดงบริเวณช่องคลอด และ ปากมดลูกได้

การวินิจฉัย

อาศัยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เป็นหลัก จะพบ Inflammatory cells และ Parabasal epithelial cells (Immature squamous cells) มากขึ้น และ มักย้อม Gram stain ร่วมด้วย ตรวจ pH > 4.5 โดยจะมีการประเมิน AV Score เพื่อประเมิน severity ของโรค ซึ่งจะมีเกณฑ์ต่างๆ เช่น Background flora, Lactobacillary grade, Number of leukocyte, Toxic leukocyte proportion, Parabasal cells proportion และ แบ่งออกเป็น 0-2: Normal, 3-4: Mild, 5-6: Moderate, 7-10: Severe อย่างไรก็ตาม วิธีนี้อาจไม่เหมาะสมในทางปฏิบัติ

การรักษา

การรักษากรณีกลับเป็นซ้ำอาจพิจารณาใช้

• 2% Clindamycin cream (5 g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 6 สัปดาห์ หรือ 10% Hydrocortisone cream (3-5 g) ทาช่องคลอดวันละครั้ง 6 สัปดาห์

5. Cytolytic vaginitis

เป็นภาวะที่พบได้น้อย มักเกิดจากเชื้อ Lactobacilli spp. ที่เพิ่มจำนวนมากขึ้นกว่าปกติ อาจเรียกได้ว่าเป็น Lactobacilli overgrowth syndrome ส่งผลให้มีการสร้าง Lactic acid และ Hydrogen peroxide มากขึ้น ก่อเกิดการระคายเคือง และ ทำลายเยื่อบุช่องคลอด ไม่ถือว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวจะมีสีเหลืองปริมาณมาก ไม่มีกลิ่นเหม็น มีการระคายเคืองช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัด มีอาการปวดแสบปวดร้อน มักเป็นหลังมีเพศสัมพันธ์

การวินิจฉัย

ระดูขาวจะมี pH <= 4.5 และเมื่อตรวจ Gram stain จะพบ Gram positive bacilli จำนวนมาก ซึ่งเข้าได้กับ Lactobacilli spp. อาจมีแบคทีเรียชนิดอื่นๆ และ ยีสต์ร่วมด้วย และ หากเพาะเชื้อมักรายงานว่าเป็น Normal flora หรือพบเชื้อ Lactobacilli spp. ถ้าหากเป็นเรื้อรัง อาจพบจำนวนเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น

การรักษา

6. Gonococcal infection

โรคหนองใน (Gonorrhea, Gonococcal infection) เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae เป็นแบคทีเรียที่มักติดที่ Columnar epithelium ของอวัยวะ เช่น Endocervix (Most common), Urethra (Second most common), Fallopian tubes, Conjunctiva นอกจากนี้ ยังสามารถแพร่กระจายเข้าสู่กระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อหุ้มสมอง หัวใจ ข้อต่างๆ เป็นต้น การติดเชื้ออาจส่งผลให้เพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนกำหนด ทารกตัวเล็ก เป็นต้น และหากทิ้งไว้ไม่รักษาอาจก่อเกิดแท้งจากการติดเชื้อในโพรงมดลูก มดลูกติดเชื้อได้ ถือเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ควรมีการตรวจเลือดเพิ่มเติม

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ

การวินิจฉัยโรค

สามารถวินิจฉัยด้วยการนำสารคัดหลั่งที่ออกมา ส่งตรวจ Wet smear จะพบเป็นลักษณะของเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก และเมื่อหากนำไปย้อม Gram statin จะตรวจพบ Intracellular gram-negative diplococci (Coffee-bean shaped) นอกจากนี้อาจส่งตรวจการชิ้นส่วนพันธุกรรม (Nucleic acid amplification test) หรืออาจวินิจฉัยจากการเพาะเชื้อ

มีการแนะนำการตรวจที่ประกอบด้วย Wet preparation, Gram statin และการเพาะเชื้อ เรียกว่า Test of cure (TOC) เพื่อช่วยค้นหา การรักษาที่ล้มเหลว ภาวะดื้อยา และ ประเมินการรับการรักษาอย่างครบถ้วน แนะนำให้ทำในกลุ่ม ดังต่อไปนี้

• • ผู้ที่ยังมีอาการแม้ได้รับการรักษาแล้ว
  • ผู้ที่ติดเชื้อบริเวณอื่นที่ไม่ใช่อวัยวะสืบพันธุ์
  • ผู้ที่ไม่ได้รักษาด้วย Ceftriaxone
  • ผู้ที่ได้รับเชื้อจากผู้ที่มาจากภูมิภาคเอเชียแปซิฟิค

การรักษา

7. Non-gonococcal infection

โรคหนองในเทียม เชื้อที่เป็นสาเหตุหลัก คือ Chlamydia trachomatis เป็น Gram negative bacteria รูปร่างค่อนข้างกลม ไม่สามารถแบ่งตัวได้ด้วยตัวเอง จำเป็นต้องอาศัยเซลล์อื่นในการแบ่งตัว ซึ่งแบ่งเป็น 3 กลุ่มตามโรคที่ก่อ ได้แก่ 1. Trachoma (Serovars A, B และ C) 2. Urethritis, Cervicitis (Serovars D, E-K) 3. Lymphogranuloma venereum (LGV) (Serovars L1 L2 และ L3) รองลงมาคือ Mycoplasma genitalium เป็น แบคทีเรียที่ไม่มีผนังเซลล์ ทำให้ย้อม Gram stain ไม่ได้ และ เพาะเชื้อได้ยาก เชื้ออื่นๆ ที่อาจเป็นสาเหตุเพิ่มเติม เช่น Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum เป็นต้น ส่วนใหญ่ผู้ติดเชื้อมักมีอาการไม่ชัดเจน ส่งผลให้แพร่เชื้อ และ ติดเชื้อซ้ำได้บ่อย ซึ่งการติดเชื้อซ้ำๆจะนำไปสู่การสูญเสียการทำงานของอวัยวะในระบบสืบพันธุ์ไปอย่างถาวรได้ ก่อเกิดภาวะมีบุตรยาก ปวดท้องน้อยเรื้อรัง การอักเสบในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น

อาการและอาการแสดง

ระดูขาวปริมาณมาก ท่อปัสสาวะอักเสบ มีหนองไหลจากท่อปัสสาวะ แต่รุนแรงน้อยกว่าโรคหนองใน และ มักไม่พบอาการผิดปกติอื่นๆ

การวินิจฉัย

การตรวจ Wet Smear จะพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมาก การย้อม Gram stain อาจให้ผลลบ หรือ ไม่พบเชื้อ ไม่สามารถเพาะเชื้อด้วยวิธีทั่วไป นิยมตรวจส่งตรวจการชิ้นส่วนพันธุกรรม (Nucleic acid amplification test) สำหรับการทำ Test of Cure (TOC) ไม่แนะนำให้ทำทุกราย เนื่องจากอาจเจอซากเชื้อได้นานถึง 5 สัปดาห์ภายหลังการรักษา แนะนำในรายที่มีอาการ หรือ มีประวัติรักษาไม่ครบถ้วน ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 25 ปี หลังทำการรักษาครบที่ 3-6 เดือน

การรักษาโรคหนองในเทียม จากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis

การรักษาโรคหนองในเทียม จากการติดเชื้อ Mycoplasma genitalium

สรุป

ระดูขาวผิดปกติ เป็นภาวะที่พบได้บ่อยและเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยจำเป็นต้องมาพบแพทย์ ซึ่งมีหลายสาเหตุ ซึ่งการซักประวัติ ตรวจภายใน และ การตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม จะช่วยในการแยกโรค และนำไปสู่การวินิจฉัยที่ถูกต้อง ซึ่งส่งผลต่อการรักษาที่ถูกต้อง แม่นยำ ผู้ป่วยจะได้รับคำแนะนำที่เหมาะสม และลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำในอนาคตได้

ตารางเปรียบเทียบลักษณะทางคลินิกและการตรวจทางห้องปฏิบัติการของระดูขาวแบบต่างๆ

(ดัดแปลงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เรื่องการรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์ 2565)

GPB = Gram positive bacilli, GNDC = Gram negative diplococci

PMN = Polymorphonuclear cell, SE = Squamous epithelium

แผนภาพแสดงสรุปแนวทางการวินิจฉัยภาวะระดูขาวผิดปกติ
(ดัดแปลงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่องการรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์ 2565)

เอกสารอ้างอิง

1. Amabebe E, Anumba DOC. The Vaginal Microenvironment: The Physiologic Role of Lactobacilli. Front Med (Lausanne). 2018 Jun 13;5:181.
2. Auriemma RS, Scairati R, Del Vecchio G, Liccardi A, Verde N, Pirchio R, Pivonello R, Ercolini D, Colao A. The Vaginal Microbiome: A Long Urogenital Colonization Throughout Woman Life. Front Cell Infect Microbiol. 2021 Jul 6;11:686167.
3. Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology, 17e: Wolters Kluwer; 2026.
4. CDC. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 2021 [Available from: http://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/vaginal-discharge.
5. Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
6. Frobenius W, Bogdan C. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2015 Apr;75(4):355-366.
7. Hildebrand JP, Carlson K, Kansagor AT. Vaginitis. [Updated 2025 Jan 19]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470302/
8. Mason MJ, Winter AJ. How to diagnose and treat aerobic and desquamative inflammatory vaginitis. Sex Transm Infect. 2017 Feb;93(1):8-10.
9. Venugopal S, Gopalan K, Devi A, Kavitha A. Epidemiology and clinico-investigative study of organisms causing vaginal discharge. Indian J Sex Transm Dis AIDS. 2017;38(1):69–75.
10. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคหนองใน พ.ศ. 2562. 2562.
11. กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2567. 2567.
12. คณะอนุกรรมการเวชศาสตร์ทางเพศและโรคติดเชื้อระบบสืบพันธุ์สตรี. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การรักษาภาวะระดูขาวผิดปกติในสตรีวัยเจริญพันธุ์. 2565.

พญ. พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
อ.พญ.ตรีพร กำลังเกื้อ

บทนำ

ความสำคัญของการระงับความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตร

ความเจ็บปวดระหว่างการคลอดบุตรถือเป็นความเจ็บปวดที่รุนแรงที่สุดชนิดหนึ่ง การรับรู้ความเจ็บปวดเป็นผลจากหลายปัจจัย เช่น การบีบตัวของมดลูก การรับรู้ของสมอง อารมณ์ แรงจูงใจ ปัจจัยทางสังคม และวัฒนธรรม เป็นต้น (1) จากประสบการณ์ของสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรกได้อธิบายระดับความเจ็บปวดว่า “ปวดจนทนไม่ได้” หรือในบางรายให้ความเจ็บปวดในระดับที่มากกว่ากระดูกหัก แผลฉีกขาด หรือ การปวดหลังเรื้อรัง (2) นอกจากนี้ความทุกข์ทรมานจากความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตรยังส่งผลต่อสุขภาพทารกในครรภ์และอาจก่อให้เกิดประสบการณ์ที่ไม่น่าจดจำสำหรับสตรีตั้งครรภ์ร่วมด้วย

ปัจจุบันสูตินารีแพทย์จึงจำเป็นต้องให้ความสำคัญต่อการระงับความเจ็บปวดในระหว่างการคลอดบุตร โดย American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (3) กล่าวว่า “ไม่ควรปล่อยให้ผู้คลอดต้องเผชิญความเจ็บปวดอย่างรุนแรงทั้งที่สามารถบรรเทาได้อย่างปลอดภัยภายใต้การดูแลของแพทย์” และ “เพียงความต้องการรับการบรรเทาอาการเจ็บปวดของผู้คลอดเพียงอย่างเดียวก็เป็นข้อบ่งชี้ที่เพียงพอให้ได้รับยาแก้ปวดแล้ว”ในการที่แพทย์จะต้องให้การดูแลและระงับความเจ็บปวดแก่สตรีตั้งครรภ์ในการหว่างการคลอดบุตร นอกจากนี้การที่ผู้คลอดมีส่วนตัดสินใจในการเลือกการระงับกับความปวดเอง เป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับความพึงพอใจโดยรวมของมารดาต่อประสบการณ์การคลอดและการให้บริการของสถานพยาบาลอย่างชัดเจน(4) ซึ่งจะสำเร็จได้ด้วยการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เกี่ยวกับเทคนิคการบรรเทาความเจ็บปวดในช่วงตั้งครรภ์ก่อนที่การคลอดจะเริ่มต้นขึ้น

การประเมินระดับความเจ็บปวด

โดยทั่วไปการประเมินระดับความเจ็บปวดสามารถทำได้หลายวิธี โดยในทางปฏิบัติวิธีที่นิยมใช้ในระหว่างการคลอดบุตรคือ Numerical pain score หรือมาตรวัดแบบตัวเลข โดยแบ่งคะแนนระดับความเจ็บปวด(5) ดังนี้

• คะแนน 0 หมายถึง ไม่ปวด ( no pain)
• คะแนน 1 – 3 หมายถึง ปวดระดับเล็กน้อย ( mild pain)
• คะแนน 4 – 6 หมายถึง ปวดระดับปานกลาง (moderate pain)
• คะแนน 7 – 10 หมายถึง ปวดระดับมาก ( severe pain )

ซึ่งการปวดในระหว่างการคลอดบุตรนั้นมักอยู่ที่ระดับ 10 คะแนน หรือ ปวดที่สุดในชีวิต

สรีระวิทยาของการปวดในระหว่างการคลอดบุตร (Pathophysiology of labor pain) (6)

1. First Stage of Labor
   • ชนิดความเจ็บปวด: Visceral pain
   • ที่มาของความเจ็บปวด: การบีบตัวของมดลูก การขยายตัวและการขาดเลือดของมดลูกและปากมดลูก
   • ลักษณะการปวด: ปวดตื้อทั่วท้อง (Dull aching) บอกตำแหน่งการปวดได้ไม่ชัดเจน
   • ระดับการส่งกระแสประสาทจาก Spinal cord: Visceral afferent ของ T10 – L1
   • Referred pain: ผนังหน้าท้อง, lumbosacral area, iliac crest, gluteal, thigh
   • ระยะเปลี่ยนผ่านของความเจ็บปวด (Transition): ช่วงที่ปากมดลูกเปิด 7-10 ซม. เป็นระยะที่เปลี่ยนจากระยะที่หนึ่งของการคลอดไปสู่ระยะที่สอง ผู้ป่วยจะเริ่มรับรู้ถึงความเจ็บปวดแบบ somatic pain จากการขยายตัวของช่องคลอด (vaginal distention)
2. Second Stage of Labor
   • ชนิดความเจ็บปวด: Visceral pain และ somatic pain โดยมีความเจ็บปวดที่เด่นมากกว่า มีความเจ็บปวดมากกว่าระยะที่หนึ่ง
   • ที่มาของความเจ็บปวด:
     • Viceral pain: การบีบตัวของมดลูกและการขยายตัวของปากมดลูกการขยายตัวของช่องคลอดและฝีเย็บ
     • Somatic pain: การขยายตัวของช่องคลอดและบริเวณฝีเย็บ
   • ลักษณะการปวด: เจ็บแหลมเสียดแทง (Sharp pain) บริเวณอวัยวะเพศ
   • ระดับการส่งกระแสประสาทจาก Spinal cord: S2-S4 ผ่าน Pudendal nerve

ผลกระทบจากความเจ็บปวดระหว่างการคลอด (7-11)

อย่างไรก็ตามผลกระทบดังกล่าวสามารถลดหรือกำจัดได้ด้วยการบรรเทาความเจ็บปวดอย่างมีประสิทธิภาพ

การวางแผนดูแลความเจ็บปวดระหว่างการคลอดบุตร

การวางแผนเพื่อบรรเทาอาการปวดในหญิงตั้งครรภ์นั้นโดยทั่วไปจะเลือกวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดระหว่างการคลอดตามความต้องการของผู้ป่วย หากเป็นผู้หญิงที่สุขภาพร่างกายแข็งแรงดี บางรายอาจต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ยาเนื่องจากสามารถทนกับความเจ็บปวดไหว บางรายอาจรอดูก่อนว่าสามารถรับมือกับความเจ็บปวดด้วยตัวเองหรือไม่ หรือบางรายอาจต้องการบรรเทาหรือไม่ต้องการรู้สึกเจ็บปวดเลยระหว่างการรอคลอด สามารถแบ่งออกเป็นสองกลุ่มหลัก ๆได้แก่การระงับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยา และการระงับความเจ็บปวดแบบใช้ยา ซึ่งหากต้องการระงับปวดอย่างสมบูรณ์ที่สุด จะเป็นการให้ยาระงับปวดทางไขสันหลัง อย่างไรก็ตามอาจขึ้นกับบริบทและศักยภาพของสถานพยาบาลนั้นๆ ในบริบทของประเทศไทยการระงับปวดที่เข้าถึงได้มากและง่ายที่สุดจะเป็นการระงับกับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยาและอาจพิจารณาให้ยาแก้ปวดเป็นครั้ง ๆ ไป ส่วนการให้ยาทางไขสันหลังก็สามารถทำได้ในโรงพยาบาลที่มีแพทย์และพยาบาลวิสัญญีอย่างเพียงพอ

ในกรณีเป็นผู้ป่วยที่มีภาวะความผิดปกติหรือมีโรงประจำตัวบางอย่างดังแสดงในตาราง 1 (12) ควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ในการวางแผนการก็ให้ยาและวิธีระงับความเจ็บปวดที่เหมาะสมในภาวะต่าง ๆ โดยจะกล่าวถึงในรายละเอียดต่อไป

ตาราง 1 แสดงภาวะความผิดปกติหรือโรคประจำตัวของสตรีตั้งครรภ์ที่ควรได้รับการปรึกษาวิสัญญีแพทย์ในการระงับความเจ็บปวดระหว่างการคลอด

การระงับความเจ็บปวดแบบไม่ใช้ยา (Nonpharmacologic Approaches)

เป้าหมาย : การระงับความเจ็บปวดโดยไม่ใช้ยานั้นอาจไม่สามารถกำจัดความเจ็บปวดทั้งหมด แต่วัตถุประสงค์หลักอาจพิจารณาให้เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยสามารถรับมือกับความเจ็บปวดได้ดีขึ้น ลดความทุกข์ เพิ่มความพึงพอใจ และประสบการณ์ความทรงจำที่ดีในระหว่างการคลอด ซึ่งจะเลือกวิธีใดนั้น ให้ผู้คลอดเป็นผู้ตัดสินใจหลัก โดยบุคลากรทางการแพทย์มีหน้าที่ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเพื่อประกอบการตัดสินใจอย่างถูกต้อง และให้ความสำคัญกับการสื่อสารระหว่างผู้ดูแลและผู้คลอดเพื่อการเลือกใช้วิธีหรือปรับเปลี่ยนวิธีระงับกับความเจ็บปวดอย่างเหมาะสม

การระงับความเจ็บปวดอย่างง่าย (Low-Resource Techniques)

1. การขยับเคลื่อนไหวร่างกาย(movement): การเปลี่ยนท่าทาง เดิน ขยับตัว นั่ง ยืน คุกเข่า การเคลื่อนไหวอาจช่วยบรรเทาอาการปวดในระหว่างการคลอดได้ ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าท่าใดดีที่สุด และจึงไม่ได้มีการแนะนำท่าใดท่าหนึ่งเป็นพิเศษ (13)
2. การปรับระดับลมหายใจ (breathing techniques): การหายใจแบบสม่ำเสมอ และไม่ทำให้เกิด hyperventilation เช่นการหายใจเข้าออกช้าๆ(Slow pace) 6 – 12 ครั้ง/นาที (14) อาจช่วยลดการเต้นของหัวใจและเพิ่มการผ่อนคลายได้ (15)
3. ลูกบอลยาง (birth ball): ช่วยผ่อนคลายกล้ามเนื้อบริเวณลำตัวและอุ้งเชิงกราน ผ่อนคลานแรงกด ช่วยลดการส่งสัญญาณความเจ็บปวดไปยังไขสันหลัง และยังทำให้ผู้คลอดรู้สึกได้เคลื่อนไหวอย่างอิสระ สามารถใช้ร่วมกับวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดอื่น ๆ เช่น การนวด การอาบน้ำอุ่น หรือการใช้ยาแก้ปวดงานวิจัยเกี่ยวกับลูกบอลคลอดในการวิเคราะห์ข้อมูลจาก 3 การศึกษา (16) พบว่าผู้ใช้ลูกบอลคลอดมีระดับความเจ็บปวดลดลงประมาณ 1 จาก 10 เมื่อเทียบกับผู้ที่ไม่ได้ใช้ แม้ผลการวิจัยจะมีข้อจำกัด แต่ก็ไม่มีอันตรายใด ๆ รวมถึงใช้ต้นทุนที่ต่ำ ผลลัพธ์จึงเป็นในเชิงบวกมากกว่า
4. การสัมผัส (touch) และ การนวด (massage): การสัมผัส เช่น การจับมือ ลูบ หรือการแตะ เพื่อแสดงความห่วงใยและช่วยผ่อนคลาย โดยพยาบาลผดุงครรภ์ ครอบครัวหรือสามี สามารช่วยลดความเจ็บปวดได้ โดยอาจตอบสนองแตกต่างกันในผู้ป่วยแต่ละรายตามการสัมผัสในแต่ละตำแหน่ง ผู้ดูแลควรใส่ใจสัญญาณทั้งทางคำพูดและพฤติกรรมของผู้คลอด เพื่อปรับการสัมผัสให้เหมาะสม (17) ยังไม่มีเทคนิคการนวดที่เหมาะสมที่สุด แต่ทำเพื่อบรรเทาความเจ็บปวดและลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ จาก Metanalysis 6 การศึกษา พบว่าผู้ที่ได้รับการนวดระหว่างระยะที่หนึ่งของการคลอดรายงานความเจ็บปวดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ (18) การนวดไม่มีผลข้างเคียงที่เป็นอันตราย สามารถทำได้ทั้งโดยผู้เชี่ยวชาญและผู้ที่ไม่ได้รับการฝึกอบรมเฉพาะ และการนวดยังเป็นวิธีการบรรเทาความเจ็บปวดที่ง่าย ราคาถูก และปลอดภัย
5. การใช้ความร้อนและความเย็น (heat and cold):
   • ความร้อน: ใช้ประคบบริเวณหลังส่วนล่าง หน้าท้องส่วนล่าง ขาหนีบ หรือฝีเย็บ (19) โดยขวดน้ำอุ่น ผ้าชุบน้ำอุ่น แผ่นความร้อนไฟฟ้า หรือผ้าห่มอุ่น อาจช่วยบรรเทาความเจ็บปวด ลดอาการหนาวสั่น ลดความตึงของข้อต่อและกล้ามเนื้อ เพิ่มการยืดหยุ่นของเนื้อเยื่อ ส่งเสริมการผ่อนคลายในช่วงระหว่างการบีบตัว ควรหลีกเลี่ยงความร้อนที่อุณหภูมิสูงเกินไปเพื่อป้องกันการเกิดแผลไหม้ ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับอุณหภูมิที่เหมาะสมและระยะเวลาในการใช้
   • ความเย็น: ประคบเย็นบริเวณหน้าผาก ข้อต่อ หลังคอ หรือหน้าท้องบริเวณที่ปวดที่สุดเมื่อเริ่มการบีบตัว โดยใช้ถุงน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง กระบอกน้ำแข็ง กระป๋องน้ำอัดลมแช่เย็น ช่วยบรรเทาความปวด ลดการตึงของกล้ามเนื้อ ลดการอักเสบและบวม โดยเฉพาะการบรรเทาความเจ็บปวดและการบวมบริเวณฝีเย็บ (20)

นอกจากนี้ยังมีการลดความเจ็บปวดระหว่างคลอดที่ยังต้องการการศึกษาต่ออีกหลายชนิด เล่น การกดจุด (21) การอาบน้ำฝักบัว (22) การบำบัดด้วยเสียงเพลง (23) ซึ่งไม่มีอันตรายต่อผู้คลอด สามารถเลือกใช้ได้ตามความเหมาะสมของสถานพยาบาล

การระงับความเจ็บปวดระดับ Moderate-Resource Techniques

1. Aromatherapy เป็นวิธีการทางการแพทย์ทางเลือกที่ใช้น้ำมันหอมระเหยหรือสารสกัดจากพืชที่มีความเข้มข้นสูง โดยใช้วิธีการต่าง ๆ เช่น การสูดดม นวดเข้าสู่ผิวหนัง ดื่มในรูปแบบชา หรือตัวยาในรูปแบบอื่น ๆ (24) มีการศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในปี 2015-2016 (25) โดยใช้เครื่องพ่นไอน้ำ มีกลิ่น มะลิ ลาเวนเดอร์ เจอราเนียมและซิตรัสให้เลือก พบว่าลดความเจ็บปวดได้จริงในช่วง latent phase และช่วงต้นของ Active phase อย่างไรก็ตาม ควรซื้อน้ำมันหอมระเหยจากผู้จำหน่ายที่เชื่อถือได้ และปฏิบัติตามบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลอย่างเคร่งครัด
2. การแช่น้ำ (Water immersion) การแช่น้ำอุ่นที่ลึกคลุมช่องท้องของสตรีตั้งครรภ์ในระหว่างการรอคลอด จะช่วยเพิ่มการผ่อนคลายและลดความเจ็บปวดระหว่างคลอด Metaanalysis ในปี 2018 พบว่าการแช่น้ำอุ่นช่วยลดอัตราการได้รับ neuraxial analgesia แต่ยังไม่มีความแตกต่างที่สำคัญในด้านอื่น จากข้อมูลนี้และการศึกษาอื่น ๆ วิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งอเมริกา (ACOG) (3) สรุปว่า “การแช่น้ำในระยะที่หนึ่งของการคลอดอาจเสนอให้กับผู้หญิงที่มีสุขภาพดีและการตั้งครรภ์ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนระหว่าง 37+0 ถึง 41+6 สัปดาห์” ผู้ที่คลอดบุตรสามารถแช่ในอ่างน้ำได้ตั้งแต่ไม่กี่นาทีถึงหลายชั่วโมงในระยะที่หนึ่งของการคลอด แต่ไม่ควรแช่นานหลายชั่วโมง หากนานเกินสองชั่วโมงอาจทำให้การคลอดช้าลงเนื่องจากการลดการผลิตออกซิโทซิน

นอกจากนี้ยังมีอีกหลายวิธีที่มีการศึกษา แต่จำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญในแขนงนั้นๆ เช่น การฝังเข็ม (26) การเล่นโยคะ (27) การฉีด Sterile water (28) การใช้การกระตุ้นเส้นประสาทด้วยไฟฟ้าผ่านผิวหนัง (29) และ การสะกดจิต (30) แม้หลายวิธีอาจจะยังไม่มีใช้ในประเทศไทยแต่ก็ไม่พบอันตรายต่อคนไข้ และยังต้องการการศึกษาต่อไป สามารถเลือกปรับใช้ได้ตามความเหมาะสมของสถานพยาบาลนั้นๆ

การระงับความเจ็บปวดระดับ High-Resource Techniques

การระงับความเจ็บปวดระดับ High-Resource Techniques ได้แก่ การให้ยาลดการปวดแบบ systemic analgesia เช่น การฉีด, การให้ยาทางหลอดเลือดดำ, การสูดดม และการให้ยาทางไขสันหลัง ถือเป็นการใช้ทรัพยากรระดับสูงเนื่องจากต้องการความชำนาญและการติดตามผลโดยผู้เชี่ยวชาญ อาจเกิดผลข้างเคียงหรือภาวะแทรกซ้อนจากการให้ และมีค่าใช้จ่ายที่สูง อย่างไรก็ตาม สามารถลดความเจ็บปวดจากการคลอดได้อย่างมีประสิทธิภาพ แม้ว่าวิธีการเหล่านี้จะมีข้อจำกัดในหลายพื้นที่

Systemic analgesia

1. การให้ยาระงับปวดแบบฉีด (Parenteral/systemic analgesia)

• 1. Intermittent bolus opiods การให้ยาทางหลอดเลือดแบบเป็นครั้ง ๆ เป็นวิธีที่นิยมใช้มากที่สุดในประเทศไทย (31)
• ข้อดี: เหมาะสมในกรณีที่ไม่สามารถให้ยาทางไขสันหลังได้ สามารถให้ได้ง่าย และค่าใช้จ่ายต่ำ (3)
• ข้อเสีย: ลดปวดได้น้อย ลดความสำเร็จในการให้นมบุตรหลังคลอด และ ยาทุกชนิดผ่านรกจึงมีผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้มาก ดังตาราง 2 พึงระวังว่าไม่ควรให้ในช่วงที่ทารกในครรภ์มีภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (non-reassuring fetal heart rate), มารดามีอัตราการหายใจน้อยกว่า 8 ครั้ง หรือ oxygen saturation น้อยกว่า 95% และไม่ควรให้ใกล้คลอดมากกว่า 1-4 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับชนิดยาที่ให้ (3, 32, 33)

ตาราง 2 ผลข้างเคียงของยาระงับปวดแบบฉีด (34)

ปัจจุบันยาแก้ปวดที่ใช้ในการเจ็บครรภ์คลอดมีมากขึ้นและลดผลข้างเคียงได้มากขึ้น แต่ในประเทศไทยนั้นยาที่ใช้หลัก ๆ มีสองชนิดคือ Fentanyl และ Meperidine ซึ่งยาที่แนะนำให้ใช้ในปัจจุบันคือ Fentanyl เนื่องจากมีผลออกฤทธิ์รวดเร็ว มีผลข้างเคียงเรื่องระงับประสาทในทารกและมารดาน้อย กระตุ้นการหลั่งฮิสตามีนน้อยกว่า ปัจจุบันยังมียากลุ่ม mixed opioid receptor agonist-antagonist คือ Nalbuphine และ Butorphanol ที่แนะนำให้ใช้ในกรณี intermittent bolus อยู่ด้วย (3) เนื่องจากมีฤทธิ์กดการหายใจต่ำแม้จะให้ปริมาณเพิ่มขึ้นเพื่อแก้ปวด (Ceiling effect) แต่ในประเทศไทยยังไม่มีการนำมาใช้ ส่วน Morphine ไม่นิยมใช้เนื่องจากระดับยาในปริมาณที่แก้ปวด มักมีฤทธิ์ระงับประสาทด้วย ส่วน Meperidine แม้จะใช้อย่างแพร่หลาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากหลังให้ยา จะมีรูปแบบ Metabolized คือ normeperidine ซึ่งสามารถอยู่ในทารกได้นานหลายชั่วโมงและไม่สามารถให้ Naloxone เผื่อลดผลข้างเคียงได้ ขนาดยาเป็นดังตาราง3 (3, 12)

ตาราง 3 ชนิดและขนาดยาระงับปวดแบบฉีด

1.2 การให้ยาระงับปวดแบบให้ผู้ป่วยควบคุมเอง (Patient controlled analgesia)

ไม่นิยมใช้ในไทย จำเป็นต้องใช้แพทย์วิสัญญีและต้องมีพยาบาลที่ดูแลคนไข้ตลอด แนะนำให้เป็น one-one nursing case แต่หากเป็นประเทศที่มีทรัพยากรเพียงพอแนะนำให้ใช้รองลงมาจาก Neuraxial analgesia (3, 32, 35) เป็น Opioid กลุ่มออกฤทธิ์สั้น ซึ่งตัวที่ดีที่สุดคือ Remifentanil (36) แต่ยังไม่มีในประเทศไทย ขนาดยาเป็นดังตาราง4 (3, 12)

ตาราง 4 ชนิดและขนาดยาระงับความเจ็บปวดแบบผู้ป่วยควบคุมเอง

1.3. ยาสูดระงับปวด (Inhalation Analgesia)

แก๊สที่มีใช้อย่างแพร่หลายจะมีส่วนประกอบ nitrous oxide/oxygen gas 50:50 ไนตรัสออกไซด์เป็นแก๊สที่ปลอดภัย ไม่สะสมในมารดาและทารก ช่วยลดความเจ็บปวดและความพึงพอใจในขณะคลอดได้จริง(37) ไม่ทำให้การบีบตัวของมดลูกลดลง และไม่ทำให้เกิดการผ่าตัดคลอดมากขึ้น อีกทั้งยังกำจัดออกทางปอดได้รวดเร็ว มีผลข้างเคียงคือ คลื่นไส้ อาเจียน มึนงง ขณะที่ให้ ควรมีการติดตามระดับออกซิเจนในเลือด และไม่ควรให้ในผู้ป่วยที่มีออกซิเจนในเลือดต่ำกว่า 95% (32, 38)

วิธีใช้

1. นั่งหรือนอนในท่าที่สบาย จับอุปกรณ์สูดดมก๊าซและคล้องสายให้ถนัด

2. อมที่กระบอกสูดแล้วสูดก๊าซเข้าทางปากลึก ๆ คล้ายดูดหลอด

3. เริ่มสูดก่อนเจ็บท้อง 30 วินาที

4. สูดเข้าออกติดต่อกันจนรู้สึกคลายปวดจึงหยุดสูด

1. การให้ยาระงับปวดเฉพาะที่ (Regional Techniques)
   1. การระงับประสาทส่วนกลาง (Neuraxial analgesia) เป็นวิธีที่นิยมทั้งในสหรัฐอเมริกาและประเทศอังกฤษ (3, 12) ซึ่งเป็นวิธีระงับปวดที่ดีที่สุด สามารถลดความเจ็บปวดได้อย่างสมบูรณ์ด้วยการให้ยาในระดับที่ต่ำ (39) ผู้ป่วยยังสามารถใช้แรงเบ่งคลอดได้เอง การใช้จำเป็นต้องปรึกษาวิสัญญีแพทบ์ก่อนให้ทุกครั้ง และแนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีแนวโน้มจะใส่ท่อช่วยหายใจยาก มีภาวะครรภ์เป็นพิษ มีประวัติ Malignant hyperthermia มีโรคหัวใจและระบบหายใจบางชนิด และในผู้หญิงที่มีรอยโรคของไขสันหลังส่วนบน ก่อนใช้ควรพิจารณาข้อห้ามใช้ในผู้ป่วยดังตาราง 5 ก่อนเสมอ (12, 32)

• 1. การให้ยาระงับปวดใน subarachnoid space (Spinal block) (3, 12, 32)

3.2.1 Vaginal delivery: ให้แค่ครั้งเดียวเมื่อปากมดลูกเปิดเต็มที่และให้ยา Lidocaine หรือ Bupivacaine เพื่ออยู่ในระดับ T10 dermatome อาจใช้ในกรณีมี operative vaginal delivery ออกฤทธิ์รวดเร็ว อยู่ได้นาน 1-2 ชั่วโมง

3.2.2 Caesarean section: ให้ยา Bupivacaine เพื่อให้อยู่ในระดับ T4 dermatome หรืออาจะให้ร่วมกับยากลุ่ม Opioids

ผลข้างเคียง

ความดันต่ำ: เกิดจาก vasodilation ทักเกิดทันทีหลังให้ยา การรักษาทำโดยการนอนตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับของมดลูกและเส้นเลือดดำใหญ่ vena cava ให้สารน้ำทางหลอดเลือดทันที บางกรณีอาจต้องให้ยา vasopressor หากเป็นรุนแรง

ยาอยู่ในระดับที่สูงเกินไป: ยาอยู่ในระดับที่มากเกินไป หรือเกิดจากยาบางส่วนเข้าไปใน Ssubdural space อาจทำให้หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้นได้ นอกจากนี้ที่พบบ่อยอย่างเช่น ภาวะปวดศีรษะหลังทำ ปัสสาวะผิดปกติ ชักเกร็ง ติดเชื้อ

• 1. การให้ยาระงับปวดใน epidural space (Epidural block )

เป็นวิธีที่ดีที่สุดและนิยมใช้มากที่สุดโดยเฉพาะการคลอดทางช่องคลอดในสหรัฐอเมริกา เนื่องจากยังทำให้มี motor power มากพอและลดการปวดได้ดี อีกทั้งยังสามารถปรับยาให้ได้เรื่อย ๆ จากการคาสายสวนไว้ในชั้น epidural ผลกระทบที่เกิดกับการคลอดเช่น ลดความแรงของการบีบตัวของมดลูก ทำให้ระยะแรกของการคลอดนานขึ้น 30-1 ชั่วโมง, เพิ่มการใช้ oxytocin, ระยะที่สองของการคลอดนานขึ้น 15 นาที และอาจจะเพิ่มการทำ operative vaginal delivery ได้ แต่ไม่มีผลกระทบต่อการผ่าตัดคลอด ขณะนี้ยังไม่มีการกำหนดช่วงเวลาที่เหมาะสมที่สุดในการเริ่มทำ epidural block ว่าควรเริ่มทำขณะที่ปากมดลูกเปิดกี่เซนติเมตร ในทางปฏิบัติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่จะเริ่มทำเมื่อผู้คลอดเข้า Active phase เพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่แนะนำมากที่สุดในผู้ป่วยที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ โดยพึงระวังการให้สารน้ำเพื่อลดโอกาสการเกิด pulmonary edema

• 1. Combined technique เช่น Combined Spinal-Epidural techniques, Dural-Puncture epidural analgesia อาจได้ผลที่ดีกว่าและออกฤทธิ์รวดเร็วกว่า
  2. Pudendal nerve block(12): ระงับความเจ็บปวดจากเส้นประสาทที่มาจากรากประสาทไขสันหลัง S2–S4 ลดความเจ็บปวดบริเวณ Perineum, anus, vulva, clitoris นิยมใช้หากต้องมีการทำ operative vaginal delivery เช่น Vacuum extraction หรือ Forceps extraction โดยวิธีการทำคือ
     1. ใช้ Introducer (Iowa trumpet) ใส่เข้าไปในช่องคลอดบน ischial spine
     2. การหาตำแหน่ง: ถ้า block ข้างซ้าย ใช้มือซ้ายจับ Iowa trumpet ให้ guide ทาบยาวอยู่ระหว่างนิ้วชี้ และนิ้วกลาง ส่วนนิ้วหัวแม่มือสอดอยู่ในห่วงของ trumpet แล้วสอดเข้าในช่องคลอด คลำ ischial spine ด้านซ้ายของผู้คลอด แล้วถือ guide ในแนวที่เกือบขนานกับเตียงคลอด ให้ปลายของ guide อยู่ด้านในของด้านหลัง (postero-medial) ต่อ tip ของ ischial spine ข้างซ้าย
     3. แทงเข็มเข้าไปใน Alclock canal สอดเข็ม ยาว 15 cm. ขนาด 22-gauge ให้อยู่ในชั้นเยื่อบุช่องคลอด โดยควรตรวจสอบเข็มว่าควรออกมาเกิน Iowa trumpet 1-1.5 ซม ดูดดูว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในหลอดเลือด หลังจากนั้นฉีดยาชา (Lidocaine 1%) ลงไป 1 มล.
     4. ดันปลายเข็มให้ถูก sacrospinous ligament แล้วฉีดยาชาข้างละ 3 มล.
     5. ทำขั้นตอนเดิมเช่นเดียวกันอีกข้าง หลังจากนั้น 3-4 นาที ตรวจสอบความเจ็บบริเวณช่องคลอดส่วนล่างและ Posterior vulva
  3. Paracervical nerve block: ปัจจุบันไม่ใช้ในการลดความเจ็บปวดระหว่างคลอดแล้วเนื่องจากผลข้างเคียงเป็นอันตราย ทำให้ทารกหัวใจเต้นช้า และ เกิด vasospasm ในมารดาได้ หลักการคือกดการทำงานของ Uterovaginal plexus ฉีดที่บริเวณ 2, 4, 8, 10 นาฬิกาของด้านข้างปากมดลูกบริเวณด้านข้างต่อ uterosacral ligament โดยใช้ Lidocaine 1% ทั้งหมด 10 มล.
  4. Local infiltration analgesia
     1. Infiltrated along incision: ใช้ในกรณีผ่าตัดคลอด สามารถฉีด Lidocaine 7 mg/kg หลังจากผ่าตัดแล้วกำลังเย็บปิดหน้าท้อง ให้ยาที่ชั้น Rectus sheath, กล้ามเนื้อและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง
     2. Four skin puncture: ใช้ Lidocaine 5 ml of 0.5% ฉีด 4 จุดดังภาพที่ตำแหน่งของ 10th, 11th, 12th intercostal nerves, ilioinguinal nerves, Genitofemoral nerves

ยาที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันสำหรับสูตินรีแพทย์คือ Lidocaine โดยมีขนาดยาเพื่อใช้ใน local infiltration คือ ไม่เกิน 4.5 mg/kg และขนาดยาต่อคนไม่ควรเกิน 300 mg เช่น หากใช้ Lidocaine 1% ในผู้หญิงน้ำหนัก 50 กก. คือไม่ควรเกิน 225 mg จึงใช้ได้ 22.5 ml ทั้งนี้การคำนึงถึงขนาดยาที่เหมาะสมก็เพื่อระมัดระวังไม่ให้เกิด Local Anesthetic Systemic Toxicity (LAST) ซึ่งทำให้หัวใจหยุดเต้นและชักเกร็งได้ เป็นภาวะที่อันตรายต่อชีวิต หากเกิดอาการเบื้องต้นเช่น มือ ปากชา กระสับกระสาย หรืออาการรุนแรงเช่น หัวใจเต้นช้า สับสน ชักเกร็งหลังได้ยา ควรสงสัยภาวะนี้และแจ้งแพทย์วิสัญญีร่วมด้วยเพื่อรักษาภาวะนี้อย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S16-24.
2. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, et al. Maternal expectations and experiences of labour pain–options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39(1):60-6.
3. ACOG Practice Bulletin No. 209: Obstetric Analgesia and Anesthesia. Obstet Gynecol. 2019;133(3):e208-e25.
4. McCrea BH, Wright ME. Satisfaction in childbirth and perceptions of personal control in pain relief during labour. J Adv Nurs. 1999;29(4):877-84.
5. Pagé MG, Katz J, Stinson J, Isaac L, Martin-Pichora AL, Campbell F. Validation of the numerical rating scale for pain intensity and unpleasantness in pediatric acute postoperative pain: sensitivity to change over time. J Pain. 2012;13(4):359-69.
6. Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995;59 Suppl:S9-15.
7. Tomimatsu T, Kakigano A, Mimura K, Kanayama T, Koyama S, Fujita S, et al. Maternal carbon dioxide level during labor and its possible effect on fetal cerebral oxygenation: mini review. J Obstet Gynaecol Res. 2013;39(1):1-6.
8. Reynolds F, Sharma SK, Seed PT. Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. BJOG. 2002;109(12):1344-53.
9. Shnider SM, Abboud TK, Artal R, Henriksen EH, Stefani SJ, Levinson G. Maternal catecholamines decrease during labor after lumbar epidural anesthesia. Am J Obstet Gynecol. 1983;147(1):13-5.
10. Hiltunen P, Raudaskoski T, Ebeling H, Moilanen I. Does pain relief during delivery decrease the risk of postnatal depression? Acta Obstet Gynecol Scand. 2004;83(3):257-61.
11. Eisenach JC, Pan PH, Smiley R, Lavand’homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain. 2008;140(1):87-94.
12. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 26 ed2021.
13. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C. Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev. 2013(10):CD003934.
14. Boaviagem A, Melo Junior E, Lubambo L, Sousa P, Aragao C, Albuquerque S, et al. The effectiveness of breathing patterns to control maternal anxiety during the first period of labor: A randomized controlled clinical trial. Complement Ther Clin Pract. 2017;26:30-5.
15. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Armour M, Dahlen HG, Suganuma M. Relaxation techniques for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;3(3):CD009514.
16. Makvandi S, Latifnejad Roudsari R, Sadeghi R, Karimi L. Effect of birth ball on labor pain relief: A systematic review and meta-analysis. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(11):1679-86.
17. Birch ER. The experience of touch received during labor. Postpartum perceptions of therapeutic value. J Nurse Midwifery. 1986;31(6):270-6.
18. Smith CA, Levett KM, Collins CT, Jones L. Massage, reflexology and other manual methods for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012(2):CD009290.
19. Dahlen HG, Homer CS, Cooke M, Upton AM, Nunn RA, Brodrick BS. ‘Soothing the ring of fire’: Australian women’s and midwives’ experiences of using perineal warm packs in the second stage of labour. Midwifery. 2009;25(2):e39-48.
20. East CE, Begg L, Henshall NE, Marchant PR, Wallace K. Local cooling for relieving pain from perineal trauma sustained during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2012(5):CD006304.
21. Raana HN, Fan XN. The effect of acupressure on pain reduction during first stage of labour: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2020;39:101126.
22. Lee SL, Liu CY, Lu YY, Gau ML. Efficacy of warm showers on labor pain and birth experiences during the first labor stage. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(1):19-28.
23. Simavli S, Kaygusuz I, Gumus I, Usluogullari B, Yildirim M, Kafali H. Effect of music therapy during vaginal delivery on postpartum pain relief and mental health. J Affect Disord. 2014;156:194-9.
24. Smith CA, Collins CT, Crowther CA. Aromatherapy for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7):CD009215.
25. Tanvisut R, Traisrisilp K, Tongsong T. Efficacy of aromatherapy for reducing pain during labor: a randomized controlled trial. Arch Gynecol Obstet. 2018;297(5):1145-50.
26. Smith CA, Collins CT, Crowther CA, Levett KM. Acupuncture or acupressure for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2011(7):CD009232.
27. Newham JJ, Wittkowski A, Hurley J, Aplin JD, Westwood M. Effects of antenatal yoga on maternal anxiety and depression: a randomized controlled trial. Depress Anxiety. 2014;31(8):631-40.
28.  Hutton EK, Kasperink M, Rutten M, Reitsma A, Wainman B. Sterile water injection for labour pain: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG. 2009;116(9):1158-66.
29. Santana LS, Gallo RB, Ferreira CH, Duarte G, Quintana SM, Marcolin AC. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) reduces pain and postpones the need for pharmacological analgesia during labour: a randomised trial. J Physiother. 2016;62(1):29-34.
30. Madden K, Middleton P, Cyna AM, Matthewson M, Jones L. Hypnosis for pain management during labour and childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(5):CD009356.
31. Smith LA, Burns E, Cuthbert A. Parenteral opioids for maternal pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018;6(6):CD007396.
32. Tawfik MM, Tolba MA. Chestnut’s Obstetric Anesthesia: Principles and Practice, 6th ed. Anesthesia & Analgesia. 2019;129(5):e170.
33. Olofsson C, Ekblom A, Ekman-Ordeberg G, Hjelm A, Irestedt L. Lack of analgesic effect of systemically administered morphine or pethidine on labour pain. Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(10):968-72.
34. Mattingly JE, D’Alessio J, Ramanathan J. Effects of obstetric analgesics and anesthetics on the neonate : a review. Paediatr Drugs. 2003;5(9):615-27.
35. Freeman LM, Bloemenkamp KW, Franssen MT, Papatsonis DN, Hajenius PJ, Hollmann MW, et al. Patient controlled analgesia with remifentanil versus epidural analgesia in labour: randomised multicentre equivalence trial. BMJ. 2015;350:h846.
36. Schnabel A, Hahn N, Broscheit J, Muellenbach RM, Rieger L, Roewer N, et al. Remifentanil for labour analgesia: a meta-analysis of randomised controlled trials. Eur J Anaesthesiol. 2012;29(4):177-85.
37. Rosen MA. Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2002;186(5 Suppl Nature):S110-26.
38. Klomp T, van Poppel M, Jones L, Lazet J, Di Nisio M, Lagro-Janssen AL. Inhaled analgesia for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012(9):CD009351.
39. Jones L, Othman M, Dowswell T, Alfirevic Z, Gates S, Newburn M, et al. Pain management for women in labour: an overview of systematic reviews. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2012(3):CD009234.

พ.ญ.พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
ที่ปรึกษา: ผศ. นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา

นิยามและความสำคัญของกลุ่มอาการ GSM
กลุ่มอาการทางระบบขับถ่ายปัสสาวะและอวัยวะเพศในสตรีวัยหมดประจำเดือน (Genitourinary Syndrome of Menopause หรือ GSM) เป็นชื่อเรียกภาวะความผิดปกติที่เกิดจากการขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนในวัยหมดระดูซึ่งส่งผลต่อทั้งระบบอวัยวะสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะของสตรี​ แต่เดิมภาวะนี้ถูกเรียกว่า vulvovaginal atrophy หรือ atrophic vaginitis แต่เนื่องจากไม่ครอบคลุมอาการทั้งหมด โดยเฉพาะอาการทางปัสสาวะ และยังสื่อความหมายผิดจากเดิมว่าเป็นการอักเสบหรือติดเชื้อ NAMS และ ISSWSH ในปี ค.ศ.2014 (1) จึงได้กำหนดคำว่า GSM เพื่ออธิบายกลุ่มอาการที่ครอบคลุมกว่า ทั้งด้านอวัยวะเพศ ระบบทางเดินปัสสาวะ และการมีเพศสัมพันธ์ในสตรีวัยหมดระดู​ อาการต่าง ๆ เหล่านี้มักเป็นปัญหาที่ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต ความสัมพันธ์ทางเพศ และสุขอนามัยของสตรีอย่างมาก หากไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม เนื่องจากต่างจากอาการวัยทองอื่น ๆ ที่มักหายได้เอง เช่น ร้อนวูบวาบ หรือ อารมณ์แปรปรวน ที่อาจทุเลาลงเอง แต่อาการทางระบบสืบพันธุ์และทางเดินปัสสาวะมักคงอยู่ต่อเนื่องและไม่ดีขึ้นเองหากไม่ได้รับการรักษา​ วิจัยหลายฉบับพบว่าผู้หญิงวัยทองมากกว่าร้อยละ 50-80 เคยมีอาการในกลุ่ม GSM (2) อย่างไรก็ตามในประเทศไทยผู้ป่วยส่วนใหญ่อาจจะไม่กล้าพูดถึงอาการเหล่านี้ด้วยตัวเองจากความเขินอาย ทำให้แพทย์ควรตระหนักและซักประวัติเพื่อค้นหาอาการ GSM อย่างเป็นระบบในผู้ป่วยที่มารับตรวจ​

พยาธิสรีรวิทยาและการเปลี่ยนแปลงใน GSM
การขาดฮอร์โมนเอสโตรเจนหลังหมดประจำเดือนนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงทางกายวิภาคและสรีรวิทยาในระบบสืบพันธุ์ส่วนล่างของสตรีได้หลายประการสามารถพบผนังเยื่อบุช่องคลอดและเนื้อเยื่อบริเวณปากช่องคลอดบางลงชัดเจน เซลล์ผิวและเยื่อบุมีการแบ่งตัวลดลง ความหนาของชั้นเยื่อบุช่องคลอดลดลงเหลือแค่ parabasal cell เป็นส่วนใหญ่ ในขณะที่จำนวน superficial cell ลดน้อยลงมาก ปริมาณคอลลาเจนและ hyaluronic acid ลดลง elastin fiber และหลอดเลือดฝอยลดจำนวนลง ทำให้เนื้อเยื่อขาดความยืดหยุ่นและความชุ่มชื้น connective tissue และกล้ามเนื้อเรียบเสื่อมหน้าที่ ส่งผลให้ช่องคลอดหดและสั้นลง โดยร่วมแล้วช่องคลอดจึงเปราะบางขึ้น และเกิดการระคายเคืองหรือบาดเจ็บได้ง่าย

นอกจากนี้ ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่ต่ำลงยังทำให้ไกลโคเจนที่เยื่อบุช่องคลอดลดลงไปด้วย ดังนั้นแลคโตบาซิลลัสที่เป็นแบคทีเรียประจำถิ่นชนิดดีในช่องคลอดซึ่งใช้ไกลโคเจนเพื่อดำรงชีวิต ลดจำนวนลงไป ด้วยเหตุนี้แลคโตบาซิลลัสที่เหลือน้อย จึงผลิตกรดแลกติกได้ไม่เพียงพอ pH ในช่องคลอดสูงจึงสูงขึ้นมากกว่า 5 สภาพแวดล้อมเช่นนี้จึงเอื้อต่อการเจริญของเชื้อแบคทีเรียก่อโรคหรือเชื้อราเพิ่มขึ้น เกิดภาวะแบคทีเรียช่องคลอดไม่สมดุลและมีโอกาสติดเชื้อหรืออักเสบระคายเคืองง่ายขึ้น การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นปัจจัยที่อยู่เบื้องหลังอาการต่าง ๆ ของ GSM โดยตรง ไม่ว่าจะเป็นอาการแห้ง แสบ คัน หรือเจ็บในช่องคลอด (3, 4)

นอกจากนี้อวัยวะเพศภายนอก (vulva) และระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง คือ ท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ ที่พัฒนาจาก urogenital sinus และไวต่อการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนเอสโตรเจนเหมือนกัน เมื่อขาดฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เกิดผลต่าง ๆ เช่น urethral spinchter tone จะลดลง ความไวในการรับความรู้สึกของกระเพาะปัสสาวะเพิ่มขึ้น ทำให้สตรีวัยทองมีอาการปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะเล็ด หรือกลั้นปัสสาวะไม่อยู่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ภาวะช่องคลอดแห้งและ pH ที่สูงขึ้นยังสัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ที่บ่อยขึ้นในสตรีหมดประจำเดือน โดยพบว่าสตรีอายุมากกว่า 65 ปีมีแบคทีเรียในปัสสาวะสูงถึงร้อยละ 15-50 และการขาดฮอรโมนเอสโตรเจนเป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเรื้อรังในวัยหลังหมดระดู ร่วมกับปัจจัยอื่นเช่น pelvic organ prolapse หลายครั้งผู้ป่วยจะได้รับยาปฏิชีวนะบ่อยครั้งจากการวินิจฉัยการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ซ้ำ ๆ ทั้งที่มาจากภาวะ GSM ซึ่งหากแก้ไขที่ต้นเหตุ ก็จะช่วยลดการติดเชื้อและลดการใช้ยาปฏิชีวนะเกินจำเป็นได้ (5)

อาการและอาการแสดงทางคลินิก (6)
GSM แสดงอาการได้หลายระบบ ซึ่งสามารถแบ่งเป็น 3 ด้านหลัก ได้แก่

1. Genital symptom (อาการด้านอวัยวะเพศ)
2. Sexual symptom (อาการด้านเพศสัมพันธ์)
3. Urinary symptom (อาการด้านการปัสสาวะ)

อาการทางช่องคลอดที่พบบ่อยได้แก่ ช่องคลอดแห้ง ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด แสบหรือระคายเคืองในช่องคลอดและปากช่องคลอด คันหรือรู้สึกไม่สุขสบายบริเวณอวัยวะเพศ ตกขาวผิดปกติ และอาจมีเลือดออกผิดปกติหรือเลือดกระปริบกระปรอยจากช่องคลอด โดยเฉพาะหลังมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากเยื่อบุเปราะบาง อาการด้านเพศสัมพันธ์ที่เด่นชัดคือ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ หรือกลุ่มอาการเจ็บช่องคลอดเมื่อร่วมเพศ ซึ่งเกิดจากความแห้งและความยืดหยุ่นที่ลดลง ทำให้การสอดใส่หรือกิจกรรมทางเพศก่อการเสียดสีและบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อได้ง่าย​

ผู้ป่วยมักมีน้ำหล่อลื่นลดลงขณะมีเพศสัมพันธ์ จำเป็นต้องหยุดมีกิจกรรมบ่อย ๆ เนื่องจากเจ็บหรือแสบ และอาจส่งผลให้ความพึงพอใจทางเพศลดลง อีกทั้งความรู้สึกตื่นตัว การถึงจุดสุดยอด และความต้องการทางเพศลดลงตามมา ซึ่งสัมพันธ์กับความเจ็บปวดและความไม่สุขสบาย และอาจทำให้มีปัญหาเรื่องความสัมพันธ์กับครอบครัวหรือคู่นอน

ส่วนอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะนั้น ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย ตื่นมาปัสสาวะตอนกลางคืน ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะแสบขัด รวมถึงการเกิด กระเพาะปัสสาวะอักเสบติดเชื้อบ่อย ๆ นอกจากนี้ก็ควรสอบถามผลิตภัณฑ์ดูแลทำความสะอาดอวัยวะเพศที่ใช้อยู่ในปัจจุบันด้วย

อาการแสดง (Sign)

ตรวจร่างกายพบ เยื่อบุช่องคลอดซีด บางและแห้ง ขาดความมันวาว ไม่มี rugae ตามปกติของผนังช่องคลอด เยื่อบุอาจเป็นสีซีดออกเหลืองหรือแดงระเรื่อ และอาจพบจุดเลือดออกใต้เยื่อบุหรือจุดแดงเล็ก ๆ จากการแตกของเส้นเลือดฝอย labia minora บางฝ่อหรือติดกันกับเนื้อเยื่อข้างเคียง รูเปิดช่องคลอดตีบแคบ และอาจพบ urethral caruncle (7) เมื่อตรวจภายในช่องคลอดด้วย speculum หรือนิ้วมืออาจะทำให้คนไข้รู้สึกแสบเจ็บ สตรีบางรายเจ็บแสบมากจนไม่ให้ความร่วมมือหรือปฏิเสธการตรวจภายใน ดังนั้นหากผู้ป่วยมีอาการเจ็บรุนแรงอาจใช้ speculum สำเร็จเด็กหรือ nasal speculum และใช้ xylocaine jelly ร่วมด้วย แม้อาการดังกล่าวจะเป็นอาการที่พบบ่อย ๆ ในการเป็น GSM แต่ หากพบรอยโรคอื่นเช่น แผล ติ่งเนื้อ หรือผื่นผิดปกติ ควรพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อแยกโรคอื่น เช่น lichen sclerosus, lichen planus, vulva cancer

แนวทางการรักษา GSM ด้าน genital symptom (อาการด้านอวัยวะเพศ) และ sexual symptom (อาการด้านเพศสัมพันธ์) (6, 8)

การดูแลรักษากลุ่มอาการ GSM มีเป้าหมายเพื่อบรรเทาอาการที่รบกวนผู้ป่วย ฟื้นฟูสภาพเยื่อบุและการทำงานของระบบสืบพันธุ์ ทางเดินปัสสาวะให้ดีขึ้นเท่าที่เป็นไปได้ เพื่อให้เกิดผลในช่วยการพัฒนาคุณภาพชีวิต หลักการทั่วไปคือ เริ่มจากการรักษาที่ไม่ใช้ฮอร์โมนในรายที่อาการยังไม่รุนแรง และปรับไปใช้ การรักษาโดยฮอร์โมนเฉพาะที่ในรายที่อาการปานกลางถึงรุนแรงหรือไม่ตอบสนองต่อวิธีไม่ใช้ฮอร์โมน ส่วน systemic menopausal hormone therapy มักพิจารณาในรายที่มีข้อบ่งชี้อื่นร่วมด้วย เช่น มีอาการวัยทองรุนแรงหรือมีความเสี่ยงกระดูกพรุน หรือกรณีที่ผู้ป่วยไม่สะดวกใช้ยาที่ต้องสอดใส่ช่องคลอด แต่อย่างไรก็ตาม systemic hormone ไม่ค่อยได้ผลดีนักในการรักษา GSM นอกจากนี้ยังมีการรักษาทางเลือกอื่น ๆ ที่อยู่ระหว่างการศึกษา ซึ่งอาจพิจารณาใช้ในบางกรณีเฉพาะหรือในงานวิจัย

1. Moisturizer and lubricant เป็นแนวทางการดูแลเบื้องต้นสำหรับผู้ป่วย GSM ทุกคน โดยเฉพาะรายที่มีอาการเล็กน้อยหรือยังไม่พร้อมใช้ฮอร์โมน โดยสามารถหาซื้อผลิตภัณฑ์ทั้งสองชนิดได้ง่ายตามร้านขายยาและร้านสะดวกซื้อที่น่าเชื่อถือ

• สารให้ความชุ่มชื้นแก่ช่องคลอด vaginal moisturizers เช่น เจลสอดในช่องคลอดสูตรต่าง ๆ จะช่วยเก็บรักษาความชุ่มชื้นในเยื่อบุช่องคลอดได้นานขึ้น ลดอาการแห้งแสบในชีวิตประจำวัน ควรใช้เป็นประจำอย่างต่อเนื่อง อย่างน้อย 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ กลไกคือสารเหล่านี้จะเคลือบกับเยื่อเมือกในช่องคลอดและคงความชุ่มชื้นไว้ได้นานจนกว่าเซลล์เยื่อบุช่องคลอดจะหลุดลอกตามธรรมชาติ การใช้เป็นประจำจะช่วยให้สภาพช่องคลอดโดยรวมดีขึ้นและลดความเจ็บจากการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ระดับหนึ่ง
• สารหล่อลื่น lubricant เช่น เจลหล่อลื่นสูตรน้ำ ซิลิโคน หรือน้ำมัน ต่าง ๆ นั้นมีไว้ใช้ทาก่อนหรือระหว่างมีเพศสัมพันธ์ทุกครั้ง เพื่อลดการเสียดสีและการบาดเจ็บของเยื่อบุในขณะทำกิจกรรมทางเพศ ใช้ เฉพาะเมื่อมีเพศสัมพันธ์ ไม่จำเป็นต้องใช้ทุกวันเหมือนมอยส์เจอไรเซอร์ สามารถช่วยบรรเทาอาการแสบแห้งและเจ็บขณะร่วมเพศได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่ และใช้เสริมที่ควรใช้อย่างต่อเนื่องแม้จะเริ่มวิธีอื่นแล้วก็ตาม

1. Estrogen therapy

• Local estrogen therapy การใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่ที่ช่องคลอดถือเป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุดสำหรับ GSM โดยเฉพาะในรายที่มีอาการปานกลางถึงรุนแรง หรือคนที่ใช้วิธีแบบไม่มีฮอร์โมนแล้วไม่ได้ผลพอ เอสโตรเจนจะออกฤทธิ์ฟื้นฟูเยื่อบุช่องคลอดให้หนาตัวและชุ่มชื้นขึ้น เพิ่มการสร้างไกลโคเจนซึ่งช่วยให้แบคทีเรียแลคโตบาซิลลัสกลับมาเติบโตและลด pH ลง ทำให้เยื่อบุมีความยืดหยุ่นและทนต่อการเสียดสีมากขึ้น ข้อดีคือ การดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดน้อยมาก จึงไม่เกิดผลกระทบต่อร่างกายส่วนอื่น ไม่เพิ่มความเสี่ยงของมะเร็งเต้านมหรือเยื่อบุโพรงมดลูก และไม่เพิ่มความเสี่ยงหลอดเลือด แต่ การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนทางช่องคลอดควรใช้ปริมาณน้อยที่สุดและระยะเวลาสั้นที่สุด เมื่ออาการดีขึ้นหรือหาย ควรพิจารณาหยุดการรักษา รูปแบบของฮอร์โมนเฉพาะที่ที่มีใช้ในไทย มีเพียงรูปแบบยาเม็ดแบบเหน็บเท่านั้น ได้แก่ (8)
  1. Gynoflor® (E3 0.03 + lactobacillus 10⁸ CFU per tablet): 12 วันแรกใช้ทุกวันก่อนนอน จากนั้น สัปดาห์ละ 2 ครั้งต่อเนื่องระยะยาวโดยสามารถใช้ได้ต่อเนื่องหลายปี
  2. Femiest® (Estradiol E2 10 mcg): วันละครั้ง 2 สัปดาห์แรก แล้วใช้สัปดาห์ละ 2 ครั้งต่อเนื่อง
• Systemic estrogen therapy: การให้ฮอร์โมนทดแทนแบบทั่วร่างกาย เช่น ยากินหรือยาผ่านทางผิวหนัง (เอสโตรเจนอย่างเดียว หรือ เอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสติน) หรือยา tibolone ไม่ใช่วิธีมาตรฐานอันดับแรกสำหรับรักษา GSM หากผู้ป่วยไม่มีอาการวัยทองอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวน การใช้ฮอร์โมนนั้น ขนาดและวิธีการให้ยาเหมือนกับในผู้ป่วยทั่วไป ควรพิจารณาให้ ฮอร์โมนเอสโตรเจนร่วมกับโปรเจสตินในสตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ เพื่อป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหรือมะเร็ง หรืออาจใช้ tibolone ซึ่งออกฤทธิ์เป็นทั้งเอสโตรเจน โปรเจสตินและแอนโดรเจนในเม็ดเดียว นอกจากนี้แนวทางปัจจุบันยังแนะนำการให้เอสโตรเจนผ่านผิวหนัง (transdermal) เช่นแผ่นแปะหรือเจล ในผู้ที่ต้องการลดความเสี่ยงลิ่มเลือดอุดตัน เมื่อเทียบกับการกิน อย่างไรก็ตาม การใช้ฮอร์โมนแบบ systemic หากหยุดยา อาการ GSM มักกลับมาได้ ดังนั้นแม้ขณะใช้จะช่วยให้อาการดีขึ้น แต่ในระยะยาวเมื่อหยุดไปแล้ว ผู้ป่วยอาจยังต้องการการรักษาเฉพาะที่ต่อเนื่องเมื่ออายุมากขึ้น

1. Other hormonal therapies
   • DHEA (dehydroepiandrosterone) หรือ prasterone: ชนิดสอดช่องคลอด สามารถเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนและแอนโดรเจนเฉพาะที่ได้ ใช้รักษาภาวะช่องคลอดฝ่อและแก้ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ โดยไม่เพิ่มระดับฮอร์โมนในเลือด การใช้ 0.5% DHEA ใส่ในช่องคลอด ส่งผลทำให้เซลล์เยื่อบุช่องคลอดมีชั้น superficial cell มากขึ้น มีเซลล์ชั้น parabasal cell ลดลง ทำให้ pH ในช่องคลอดลดลง ช่องคลอดมีสารคัดหลั่งมากขึ้น ลดอาการเจ็บตอนมีเพศสัมพันธ์ ก็เป็นทางเลือกในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับเอสโตรเจนได้แต่ยังไม่มีใช้ในประเทศไทย และการนำมาใช้จริงยังต้องการการศึกษาต่อไป (9)
   • SERM (selective estrogen receptor modulator) (10): ospemifene 60 mg รับประทานวันละครั้ง ชนิดรับประทาน ออกฤทธิ์เป็นกระตุ้นตัวรับเอสโตรเจนเฉพาะที่เยื่อบุช่องคลอด แต่ไม่ส่งผลต่อเต้านมหรือมดลูก ได้รับการรับรองสำหรับรักษาอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ เป็นยาแบบกินชนิดเดียวที่ FDA รับรองสำหรับการใช้รักษาอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์แบบรุนแรง และเหมาะสมในกรณีผู้ป่วยที่ไม่สะดวกใช้ยาทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามยังไม่มีใช้ในประเทศไทย ณ ปัจจุบัน
2. Testosterone ร่วมกับ vaginal estrogen therapy for hypoactive sexual desire disorder

สามารถให้เทสโทสเทอโรนแบบผ่านผิวหนังในผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องความต้องการทางเพศอย่างถาวรหลังจากได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วแต่ยังเป็นการรักษาแบบ off-label อยู่และยังต้องการการศึกษาระยะยาวต่อไปเรื่องของความปลอดภัยและเรื่องของประสิทธิภาพ (11)

1. Vaginal laser therapy การใช้เลเซอร์หรือพลังงานความร้อนกับช่องคลอด เพื่อกระตุ้นการสร้างคอลลาเจนและปรับสภาพเยื่อบุ เช่น fractional CO₂ หรือ YAG และ radiofrequency งานวิจัยเบื้องต้นและรายงานแบบ observational พบว่าการทำเลเซอร์ 2-3 ครั้ง (ห่างกันครั้งละ 4-6 สัปดาห์) (12) อาจช่วยให้อาการดีขึ้นและเยื่อบุหนาตัวขึ้นบางส่วน แต่จาก RCT ยังคงไม่ยืนยันประสิทธิผลที่ชัดเจนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม ทำให้ FDA ยังไม่แนะนำให้ใช้เลเซอร์เป็นการรักษามาตรฐานของ GSM
2. Physical therapy และ vaginal dilators
   • การกายภาพ เหมาะสำหรับคนที่มีอาการ genito-pelvic pain/penetration disorder (GPPPD) โดยมีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์และช่องคลอดหดเกร็ง หลังได้รับการรักษาด้วยวิธีอื่นแล้วยังไม่ดีขึ้น โดยการรักษาจะเป็นการ combine relaxation techniques, cognitive behavioral therapy, sex therapy และ hypnotherapy
   • Vaginal dilators: ช่วยทำให้ช่องคลอดยืดขยายมากขึ้นและลดความตึงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยอุปกรณ์การขยายช่องคลอดมีหลากหลายขนาดและทำจากวัสดุต่างๆ วิธีใช้ควรเริ่มจากขนาดเล็กและใหญ่ขึ้นจนถึงขนาดของคู่นอนที่มีเพศสัมพันธ์ด้วย (13) โดยการรักษาชนิดนี้ควรมีการติดตามการรักษาใกล้ชิด
3. การรักษาแบบนอกข้อบ่งใช้ (Off-label therapy)
   • Botulinum neurotoxin injection เข้ากล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือผนังช่องคลอด เป็นอีกทางเลือกสำหรับผู้ป่วยบางรายที่มีอาการปวดและกล้ามเนื้อเกร็งตัวรุนแรง เช่น ภาวะช่องคลอดเกร็ง vaginismus ที่อาจเกิดตามหลังการเจ็บจากช่องคลอดแห้งเรื้อรัง งานวิจัยพบว่าการฉีด botox ในกล้ามเนื้อที่หดเกร็งสามารถช่วยคลายกล้ามเนื้อและลดความเจ็บปวดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ โดยใช้ botox 150-200 unit (14)
   • Topical lidocaine: ใช้ทาที่อวัยวะเพศภายนอกได้ โดยควรจะใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นและยาฮอร์โมน (6)

แนวทางการรักษา GSM ด้าน urinary symptoms (อาการด้านการปัสสาวะ)

อาการเช่น กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะแสบขัด หรือมีอาการของการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะเป็นซ้ำบ่อย ๆ หากมีอาการเจ็บขณะปัสสาวะควรให้ผู้ป่วยบอกตำแหน่งที่เจ็บอย่างชัดเจนเพื่อวินิจฉัยแยกโรคด้วย นอกจากนี้ยังควรซักประวัติโรคประจำตัวและมองหาโรคที่อาจทำให้มีอาการลักษณะนี้ได้เช่น โรคเบาหวาน ควรตรวจภายใน ตรวจทวารและตรวจ POP-Q เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ส่วนการสืบค้นเพิ่มเติมที่ควรทำคือ การส่งปัสสาวะ การทำ voiding diaries และ urodynamic study

การรักษา

1. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การเปลี่ยนอาหารและการออกกำลังอุ้งเชิงกราน

• ควรมีการประเมินการปัสสาวะและเครื่องดื่มโดย voiding diaries หากผู้ป่วยจดบันทึกให้เรียบร้อยแล้วอย่างน้อย 3 วัน ควรนะนำให้งดการดื่มน้ำก่อนเข้านอนและลดเครื่องดื่มประเภทคาเฟอีน น้ำอัดลม แอลกอฮอล์ และเครื่องดื่มที่มีสารให้ความหวานแบบสังเคราะห์ เพราะมีการศึกษาที่บอกว่าอาจทำให้ปัสสาวะบ่อยขึ้นได้ การออกกำลังอุ้งเชิงกรานที่คุ้นเคยกันดีคือ Kegel exercise คือการขมิบรอบ ๆ รูเปิดของอวัยวะอุ้งเชิงกราน (15) ให้พยายามขมิบค้างไว้นานที่สุดเท่าที่ทำได้ แล้วคลาย หลังจากนั้นให้เพิ่มระยะเวลาให้ขมิบนานขึ้นสามารถขมิบได้นาน 8 ถึง 10 วินาทีต่อครั้ง โดยให้ขมิบ 10 – 15 ครั้งต่อ 1 ชุด และปฏิบัติให้ได้ 3 ชุดต่อวัน และควรปฏิบัติอย่างน้อย 3 ถึง 4 วันต่อสัปดาห์ เป็นระยะเวลานาน 15 ถึง 20 สัปดาห์ เมื่อปฏิบัติตามวิธีดังกล่าวได้แล้ว สามารถเพิ่มความแรงและระยะเวลาขมิบให้มากขึ้นได้

2. Local estrogen therapy: สามารถลดอาการเกิด urinary symptom ได้ผลจริงโดยการให้ยานั้นเป็นการรักษาเหมือนกับกลุ่มอาการทางอวัยวะเพศและอาการทางเพศสัมพันธ์ดังกล่าวข้างต้น

3. Overactive bladder medication: หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโดยมีอาการปัสสาวะกลั้นไม่ได้ และได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่าง ๆ แต่ยังไม่สามารถบรรเทาอาการได้ก็ควรให้ยาเพื่อช่วยลดอาการ โดยที่ยากลุ่มที่ให้คือ antimuscarinics (anticholinergics) และ β3-adrenergic agonists โดยแต่ละชนิดมีผลข้างเคียงแตกต่างกันไป โดยสามารถให้ร่วมกับ local estrogen therapy ได้ (16)

สรุป

กล่าวโดยสรุปคือ ในผู้ป่วยที่ถูกวินิจฉัยด้วยกลุ่มอาการ GSM ในบริบทผู้ป่วยไทยควรสอบถามอาการทางเพศสัมพันธ์ร่วมด้วยเนื่องจากผู้ป่วยมักไม่เริ่มต้นบอกอาการด้วยตนเอง และแพทย์ควรต้องประเมินระดับความรุนแรงของอาการให้ได้ แม้จะไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่ชัดเจนในแต่ละระดับความรุนแรง แต่ควรใช้การซักประวัติของผู้ป่วยอย่างละเอียด โดยประเมินจากการรบกวนการใช้ชีวิตประจำวันด้วย เพื่อนำไปสู่การรักษาที่เหมาะสมที่สุด โดยสรุปจาก แผนภูมิสรุปการรักษากลุ่มอาการอวัยวะเพศและระบบขับถ่ายปัสสาวะของสตรีวัยหมดระดู โดยหากมีอาการเล็กน้อยให้เลือกใช้การรักษาที่ไม่จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนก่อน และหากมีอาการปานกลางถึงรุนแรงอาจพิจารณาให้ใช้การรักษาแบบไม่มีฮอร์โมนก่อนได้ หรือให้เริ่มเอสโตรเจนแบบเฉพาะที่ได้เลย และหากมีอาการอื่น ๆ ของวัยทองร่วมด้วยก็ควรให้ยาฮอร์โมนชนิดทั่วร่างกายได้ โดยอาจจะเสริมด้วยการไม่ใช้ฮอร์โมนหรือเอสโตรเจนเฉพาะที่ร่วมด้วย โดยการรักษาทุกอย่างนั้นควรตัดสินใจร่วมกับผู้ป่วยและคำนึงถึงข้อห้ามของผู้ป่วยด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Portman DJ, Gass ML. Genitourinary syndrome of menopause: new terminology for vulvovaginal atrophy from the International Society for the Study of Women’s Sexual Health and the North American Menopause Society. Menopause. 2014;21(10):1063-8.
2. Mitchell CM, Waetjen LE. Genitourinary Changes with Aging. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018;45(4):737-50.
3. Pessina MA, Hoyt RF, Jr., Goldstein I, Traish AM. Differential effects of estradiol, progesterone, and testosterone on vaginal structural integrity. Endocrinology. 2006;147(1):61-9.
4. Pessina MA, Hoyt RF, Jr., Goldstein I, Traish AM. Differential regulation of the expression of estrogen, progesterone, and androgen receptors by sex steroid hormones in the vagina: immunohistochemical studies. J Sex Med. 2006;3(5):804-14.
5. Valeri A, Brain KL, Young JS, Sgaragli G, Pessina F. Effects of 17beta-oestradiol on rat detrusor smooth muscle contractility. Exp Physiol. 2009;94(7):834-46.
6. Christmas M, Huguenin A, Iyer S. Clinical Practice Guidelines for Managing Genitourinary Symptoms Associated With Menopause. Clin Obstet Gynecol. 2024;67(1):101-14.
7. Goldstein I, Dicks B, Kim NN, Hartzell R. Multidisciplinary overview of vaginal atrophy and associated genitourinary symptoms in postmenopausal women. Sex Med. 2013;1(2):44-53.
8. Gynaecologists RTCoOa. Management of genitourinary syndrome of menopause: RTCOG clinical practice guideline. Bangkok: RTCOG; Report No.: GYN 67-032. 2024.
9. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, Frenette L, et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause. 2018;25(11):1339-53.
10. Paton DM. Ospemifene for the treatment of dyspareunia in postmenopausal women. Drugs Today (Barc). 2014;50(5):357-64.
11. Jayasena CN, Alkaabi FM, Liebers CS, Handley T, Franks S, Dhillo WS. A systematic review of randomized controlled trials investigating the efficacy and safety of testosterone therapy for female sexual dysfunction in postmenopausal women. Clin Endocrinol (Oxf). 2019;90(3):391-414.
12. Preti M, Vieira-Baptista P, Digesu GA, Bretschneider CE, Damaser M, Demirkesen O, et al. The Clinical Role of LASER for Vulvar and Vaginal Treatments in Gynecology and Female Urology: An ICS/ISSVD Best Practice Consensus Document. J Low Genit Tract Dis. 2019;23(2):151-60.
13. Pacik PT. Understanding and treating vaginismus: a multimodal approach. Int Urogynecol J. 2014;25(12):1613-20.
14. Dick B, Natale C, Reddy A, Akula KP, Yousif A, Hellstrom WJG. Application of Botulinum Neurotoxin in Female Sexual and Genitourinary Dysfunction: A Review of Current Practices. Sex Med Rev. 2021;9(1):57-63.
15. Bo K, Fernandes A, Duarte TB, Brito LGO, Ferreira CHJ. Is pelvic floor muscle training effective for symptoms of overactive bladder in women? A systematic review. Physiotherapy. 2020;106:65-76.
16. Christmas MM, Iyer S, Daisy C, Maristany S, Letko J, Hickey M. Menopause hormone therapy and urinary symptoms: a systematic review. Menopause. 2023;30(6):672-85.

พ.ญ.พิมพ์ใจ เตชะภาณุปรีดา
รศ.นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

ERAS® Enhanced Recovery After Surgery(1)

ERAS® Enhanced Recovery After Surgery คือการพัฒนาดูแลการผ่าตัดและเพิ่มประสิทธิภาพในการฟื้นฟู ผ่านการวิจัย การศึกษา การตรวจสอบ และการนำทฤษฎีที่มีหลักฐานมาใช้ในการปฏิบัติ มีวัตถุประสงค์ในการปรับปรุงกระบวนการดูแลการผ่าตัดให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด โดยมีการพัฒนาแนวทางการปฏิบัติในหลายอนุสาขา ทั้งทางศัลยกรรมสาขาต่าง ๆ กระดูกและข้อ วิสัญญี รวมไปถึงสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาด้วย

แนวทางการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดในทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยานั้นแบ่งอกเป็นทางสูติศาสตร์ คือ แนวทางการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดคลอด (Guidelines for intraoperative care in cesarean delivery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations) และ ทางนรีเวชคือ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดอวัยวะเพศหญิงและการผ่าตัดทางช่องคลอด (Guidelines for vulvar and vaginal surgery: Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations) และ แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชและมะเร็งนรีเวช (Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations) ซึ่งจะกล่าวถึงรายละเอียดและการปรับปรุงในบทความนี้

Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology:

Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations

แนวทางการดูแลผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางนรีเวชและมะเร็งนรีเวชมีการเผยแพร่และถูกนำไปใช้ครั้งแรกในปี 2016 และได้รับการปรับปรุงในปี 2019 ซึ่งประกอบด้วยหัวข้อหลักรวมถึงคำแนะนำโดยเป็นข้อสรุปจากงานวิจัยต่าง ๆ แต่ละหัวข้อดังต่อไปนี้(1)

1.Pre-Admission Information, Education, and Counseling (การให้ข้อมูล ความรู้และการให้คำปรึกษาก่อนผ่าตัด)

คำแนะนำ: แนะนำให้มีการให้มีการให้ข้อมูลและคำปรึกษาเกี่ยวกับการผ่าตัดให้ผู้ป่วยโดยที่ควรมีทั้งเอกสารและแจ้งโดยทีมแพทย์ทั้งสูตินรีแพทย์เอง วิสัญญีแพทย์และพยาบาล เนื่องจากมีผลดี และไม่มีความเสี่ยงหรือความเสียหายใด มีการศึกษาพบว่าช่วยลดความเครียดหลังผ่าตัดได้

2.Prehabilitation (การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด)

คำแนะนำ: ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดในผู้ป่วยนรีเวช/มะเร็งนรีเวช แต่ในผู้ป่วย แต่ในการผ่าตัดลำไส้ใหญ่ พบว่ามีประโยชน์ในผู้ป่วย เช่น การออกกำลังแบบ aerobic, targeted functional exercises, การปรับอาหาร, การเตรียมสภาพจิตใจก่อนการผ่าตัด(2)

3.Preoperative bowel preparation (การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด)

คำแนะนำ: ไม่แนะนำในคนไข้ที่ทั้งในการผ่าตัดแผลเล็กและการผ่าตัดทางหน้าท้อง หากมีวางแผนการผ่าตัดว่าต้องมีการผ่าตัดลำไส้ แนะนำการให้ยาฆ่าเชื้อแบบรับประทานอย่างเดียวหรือร่วมกับการให้ยาระบายหรือการสวนอุจจาระ การสวนถ่ายอย่างเดียวไม่ช่วยลด post-operative morbidity และไม่ควรทำ แม้ในบางการศึกษาพบว่าลดการติดเชื้อที่ Surgical site ได้ หากสูตินรีแพทย์ที่ทำการผ่าตัดคิดว่าจำเป็นต้องใช้ ให้ในผู้ที่วางแผนจะทำ Colon resection ด้วยเท่านั้น

4.Preoperative fasting & carbohydrate treatment (การงดอาหารและการให้คาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัด)

คำแนะนำ

คำแนะนำต่อไปนี้พบว่าช่วยลด Surgical stress ได้จริง และ

• ก่อนการให้ยาสลบ
  • ให้อาหารเบาได้ถึง 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
  • ให้สารน้ำใส รวมถึงเครื่องดื่มที่มีคาร์โบไฮเดรตได้ถึง 2 ชั่วโมงก่อนผ่าตัด
• กรณีผู้ป่วยวินิจฉัยว่ากระเพาะอาหารบีบตัวช้า
  • งดอาหารข้ามคืนหรือ 8 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
• ควรให้สารน้ำที่มีน้ำตาล 50 กรัมก่อนการผ่าตัด เนื่องจากช่วยลดการดื้อต่ออินซูลินและทำให้มีสุขภาวะที่ดี แต่ยังไม่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นเบาวหาน
• ไม่ควรงดน้ำงดอาหารข้ามคืน

5.Venous Thromboembolism Prophylaxis (การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน)

คำแนะนำ:

ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงโดยประเมินจาก Caprini score

• ให้การป้องกันด้วยการให้ยาและการใช้อุปกรณ์ป้องกัน ทั้งก่อนหลังหลังการผ่าตัด
• ให้การป้องการหลอดเลือดดำอุดตันระยะยาว 28 วันหลังผ่าตัดในผู้ป่วยที่ความเสี่ยงสูงจาด ACCP Criteria หรือ ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะท้าย

6. Surgical Site Infection Reduction Bundles (การป้องกันการติดเชื้อของแผลผ่าตัด) แบ่งเป็น 5 ข้อย่อยดังนี้

1. การให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัด: ให้ยากลุ่ม First generation Cephalosporins แสำหรับการตัดมดลูกและควรคิดขนาดยาตามน้ำหนัก (3, 4)
2. การเตรียมผิวหนังบริเวณที่ผ่าตัด: ให้อาบน้ำทำความสะอาดก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ที่มี Chlorhexidine และเตรียมทำความสะอาดผิวหนังตำแหน่งที่จะผ่าตัดด้วย Chlorohexidine-alcohol (5)
3. การป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำระหว่างการผ่าตัด: การป้องกันภาวะอุณหภูมิต่ำ เช่น การใช้เครื่องให้ความอบอุ่นระหว่างการผ่าตัด, เบาะรองนอนแบบอุ่น และการให้สารน้ำแบบอุ่น (6)
4. การหลีกเลี่ยงการใส่ท่อและสายระบายต่าง ๆ: ท่อระบายจาก Peritoneal drains, subcutaneous drains ควรนำออกหากเป็นไปได้หลังการผ่าตัด (7, 8)
5. การควบคุมภาวะน้ำตาลสูงขณะผ่าตัด: (9, 10)
   1. ควบคุมให้ระดับน้ำตาลต่ำกว่า 200 mg%
   2. ควรคัดกรองเบาหวานในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดทุกคน

7. Standard Anesthetic Protocol (แนวทางการให้ยาระงับความรู้สึก):

คำแนะนำ: ให้ยาระงับความรู้สึกแบบระยะสั้น และติดตามระดับการระงับความรู้สึกตลอดเวลา (11) และช่วยการหายใจแบบ Protective airway strategy โดยที่ Tidal volumes อยู่ที่ 6-8 mL/kg, positive end expiratory pressure 6-8 cmH2O (12-14)

8. Minimally Invasive Surgery (การผ่าตัดแบบแผลเล็ก)

คำแนะนำ: การผ่าตัดส่องกล้อง รวมถึงการผ่าตัดทางช่องคลอดเป็นตัวเลือกหลักในการผ่าตัด หากผู้ป่วยสามารถผ่าตัดชนิดนี้ได้ เนื่องจากช่วยลดวันนอนโรงพยาบาลได้ ลดค่าใช้จ่ายรวม ลดการใช้ยากลุ่มโอพิออยด์(15, 16) และการฟื้นตัวหลังผ่าตัดดีกว่า (17)

9. Perioperative Fluid Management/Goal-Directed Fluid Therapy (การบริหารสารน้ำตามเป้าหมายระหว่างการผ่าตัด)

คำแนะนำ: การบริหารสารน้ำลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยความเสี่ยงสูงที่ผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง

10. Opioid Sparing Multimodal Post-Operative Analgesia (การให้ยาแก้ปวดหลังการผ่าตัดโดยลดการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์):

คำแนะนำ:

เนื่องจากความปวดหลังผ่าตัดทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนาน เพิ่มการนอนโรงพยาบาลซ้ำหลังการผ่าตัด และเสียค่าใช้จ่ายได้เพิ่มเติม และหากใช้แค่ยากลุ่มโอปิออยด์ทำให้คลื่นไส้ อาเจียน ทำให้ง่วงซึมหรืออ่อนเพลียได้

• การให้ยาหลายกลุ่มโดยเฉพาะ Acetaminophen และ กลุ่ม NSAIDs หลังการผ่าตัดลดการใช้ยาโอปิออยด์ได้
• ให้ยาชาแบบฉีดที่แผลด้วย Bupivacaine ช่วยลดการให้ยาแบบรับประทานหรือฉีดได้

11. Perioperative Nutrition (โภชนาการระหว่างการผ่าตัด)

การให้สารอาหารหลังผ่าตัดอย่างเหมาะสมเกี่ยวข้องกับการฟื้นตัวของลำไส้ ช่วยลดวันนอนโรงพยาบาล ลด anastomosis leak และปัญหาเรื่องการหายใจได้ Maintenance of

appropriate nutritional status post-operatively has led to improve-

ments in return of bowel activity, reduced length of hospital stay, and

equivalent complication rates as measured by wound healing, anas-

tomotic leaks, or pulmonary complications

คำแนะนำ:

• ทานอาหารแบบธรรมดาภายใน 24 ชั่วโมง
• อาหารแบบโปรตีนสูงพิจารณาให้ได้

12. Prevention of Post-operative Ileus (การป้องกันการเกิดภาวะลำไส้เคลื่อนตัวน้อย)

คำแนะนำ:

• ดื่มกาแฟ
• คงสารน้ำในร่างกายให้สมดุล ใช้ยาแก้ปวดกลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์และให้เริ่มทานได้เร็ว
• ให้ยา Alvimopan ได้

13. Patient Reported Outcomes, Including Functional Recovery (รายงานผลลัพธ์ของการผ่าตัดและการฟื้นตัวโดยผู้ป่วย)

คำแนะนำ:

การเก็บข้อมูลอย่างสม่ำเสมอในเรื่องผลของ ERAS ในผู้ป่วย ทำให้แต่ละสถาบันติดตาม เข้าใจ และสามารถเปรียบเทียบการฟื้นสภาพของผู้ป่วยได้ ในการดูแลแบบให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง

14. Role of ERAS in Pelvic Exenteration and Hyperthermic Intra-Peritoneal Chemotherapy (ERAS ในการผ่าตัดอวัยวะอุ้งเชิงกรานแบบกว้างและการให้เคมีบำบัดในอุณหภูมิสูง)

คำแนะนำ:

ยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติม

15. Discharge Pathways (การจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล)

คำแนะนำ:

ให้ความรู้เรื่องการดูแลตัวเองหลังผ่าตัดก่อนกลับบ้าน ช่วยให้การจำหน่ายผู้ป่วยแบบให้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางง่ายขึ้นและลดการกลับมาโรงพยาบาลก่อนนัดได้

16. ERAS Audit and Reporting (การตรวจประเมินและรายงาน ERAS)

คำแนะนำ: จำเป็นอย่างยิ่งต่อการประเมินผลและติดตามหลังการผ่าตัด

Enhanced recovery after surgery (ERAS®) society guidelines for gynecologic oncology: Addressing implementation challenges – 2023 update(18)

เนื่องจากหลังการนำ ERAS ไปใช้จริง พบว่ามีปัญหาที่เกิดขึ้นหลายประการ การปรับปรุงแนวทางในปี 2023 นี้ จึงเน้นหนักไปทางปัญหาหลักที่เกิดขึ้นจากการนำไปใช้ เพื่อจุดประสงค์ในการนำ ERAS ไปใช้ให้มากขึ้นและผลการรักษาที่ดีขึ้นสำหรับผู้ป่วย ประกอบไปด้วยคำถามสำคัญ 9 ข้อดังนี้

1. อาหารช่วงก่อนผ่าตัดปลอดภัยหรือไม่และควรตกลงกับวิสัญญีแพทย์อย่างไร

ASA guideline The American Society of Anesthesiologist

• แนะนำให้ทานอาหารธรรมดาได้ถึง 8 ชม ก่อนผ่าตัด และ ดื่มของเหลวใส อย่างไม่จำกัดได้ถึง 2 ชม ก่อนผ่าตัด
• การดื่มสารน้ำใสก่อนผ่าตัด 200-250 ml ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงในการสำลัก

ERAS recommendation

• ERAS แนะนำการให้ คาร์โบไฮเดรตแบบดื่ม loading ก่อนการผ่าตัด 2-3 ชม. ด้วย Isotonic complex carbohydrate solution

Metanalysis finding(19)

• การให้ดื่มสารคาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัดช่วยลดจำนวนวันก่อนนอนโรงพยาบาลลงได้ แต่ให้ผลพอ ๆ กับการให้ดื่มน้ำหรืออาหารแบบสารน้ำใส
• การให้ผู้ป่วยอดหารได้ผลด้อยกว่าการให้ดื่มน้ำก่อนการผ่าตัด ทั้งในแง่ของภาวะแทรกซ้อนและการเกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด
• ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการให้อาหารหรือการให้อดอาหารยังคงมีน้อยในสาขานรีเวชและมะเร็งทางนรีเวช แต่หลักฐานส่วนใหญ่จะมาจากการผ่าตัดทางลำไส้ใหญ่มากกว่า

ประโยชน์ของการให้อาหารก่อนการผ่าตัด

• ลดความวิตกกังวล ความกระหายและความหิวได้

ข้อเสียของการอดอาหารก่อนการผ่าตัด

• เพิ่มความเสี่ยงการเกิดไตวายเฉียบพลันและ ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และยังเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ อีกด้วย

คำแนะนำ

เพื่อให้สอดคล้องไปกับวิสัญญีแพทย์ ควรให้ผู้ป่วยได้ดื่มสารน้ำแบบใสจนถึง 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด

การให้สารคาร์โบไฮเดรตก่อนการผ่าตัดช่วยให้ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น

1. ยาก่อนการผ่าตัดอะไรสำคัญบ้าง?

ยากลุ่มคลายกังวลและยาคลายประสาท

• ยากลุ่มคลายประสาทที่ออกฤทธิ์สั้น แนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความกังวลก่อนการผ่าตัดอย่างรุนแรง
• หลีกเลี่ยงการให้ยากล่อมประสามแบบระยะยาว ภายใน 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด เนืองจากทำให้ตื่นได้ช้าลงหลังระงับประสาท

ยากลุ่มต้านอักเสบ

• การให้ยากลุ่ม ต้านอักเสบก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชช่วยลดความเจ็บปวดและลดความต้อวการยากลุ่มโอปิออยด์ลงได้

Gabapentinoids

• ลดความปวด ลดอาการคลื่นไส้อาเจียนและการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์
• ไม่ควรให้ในผู้ป่วยสูงอายุเนื่องจากเพิ่มการเกิด delirium, การได้ยา antipsychotic และปอดติดเชื้อหลังการผ่าตัดได้

Acetaminophen

• การศึกษายังไม่เพียงพอ แต่สามารถให้ได้เนื่องจากไม่มีผลเสีย

คำแนะนำ

ยา ทั้ง NSAIDs, Acetaminophen Gabapentinoids ให้กับผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดได้ โดยเฉพาะเพื่อลดการได้ยากลุ่ม Opioids หลังผ่าตัด ในส่วนของ Gabapentinoids ไม่ควรให้ในผู้ป่วยสูงอายุเพื่อลดการเกิดผลข้างเคียงที่ตามมา

1. หากผู้ป่วยแพ้ Penicillin ควรทำอย่างไร?

การแพ้ Penicillin ในผู้ป่วยนั้นพบได้ถึง 13% และพบ Cross-reactivity ได้น้อยเพียงแค่ 0.7% รวมถึงการแพ้รุนแรงก็พบเพียง 0.01% แม้ผู้ป่วยจะมีประวัติการแพ้ Penicillin กลุ่ม cephalosporins, carbapenems, monobactams, and β-lactamase inhibitors แนะนำให้ได้ก่อนการผ่าตัด(20)

คำแนะนำ

ให้ Cefazolin หรือ Ertapenem ในผู้ป่วยที่แพ้ Penicillin ได้ ยกเว้นแค่ในผู้ป่วยที่เคยมีประวัติการแพ้ยาแบบมีผื่นขึ้นรุนแรงเท่านั้น

1. การให้ยาแก้ปวดช่วงผ่าตัดแบบใดดีที่สุด ?

Regional Anesthetic Techniques

การให้ยาแก้ปวดแบบฉีดบริเวณแผลผ่าตัดเลยช่วยลดการอักเสบ ลดการปวดหลังการผ่าตัดและลดการเกิดเป็นมะเร็งซ้ำ นอกจากนี้หากใช้การอัลตราซาวน์ขณะที่ให้ยาแก้ปวด ก็จะเพิ่มประสิทธิภาพ ความปลอดภัยและง่ายต่อการให้ยามากขึ้น

Fascial Plane Blocks

• Transversus Abdominis Plane (TAP) block

ผลลัพธ์ขึ้นอยู่กับตัวบุคคลที่ทำและเทคนิคที่ใช้ในการให้ยา และยังให้ข้อสรุปไม่ได้เกี่ยวกับการลดการให้ยากลุ่ม Opioid และการลดการปวด

• Thoracic Epidural Analgesia (TEA) and Intrathecal analgesia

การให้ยาระงับปวดประเภทนี้ครอบคลุมการปวดที่หน้าท้องและอุ้งเชิงกรานได้ดีกว่า PCA (Patient Controlled Analgesia) แต่พบผลข้างเคียงที่สำคัญได้มากเช่น ผื่นคัน การคลื่นไส้อาเจียนหลังการผ่าตัด ภาวะปัสสาวะคั่ง การไม่สามารถเคลื่อนไหวได้หลังผ่าตัด และอาจทำให้เกิด Symphatectomy ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันต่ำและการเปลี่ยนแปลงในการไหลเวียนเลือดและการทำงานของหัวใจที่ไม่เสถียร หากเปรียบเทียบกับ TAP พบว่าลดปวดได้ดีกว่าจริง แต่พบผลข้างเคียงดังกล่าวได้มากกว่า

TAP blocks vs TEA vs Incisional injection(21)

TAP blocks และ TEA ไม่ได้มีประโยชน์ที่เหนือกว่าการทำ Incisional injection

คำแนะนำ

แนะนำการให้ยาชาแบบฉีดหรือ TAP block มากกว่าการทำ TEA เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนและผลข้างเคียงน้อยกว่า

1. ควรดูแลเรื่องการใส่สายสวนปัสสาวะอย่างไร

การคาสายส่วนปัสสาวะ

จำนวนวันที่คาสายสวนปัสสาวะยิ่งทำให้การเกิดปัสสาวะคั่ง การติดเชื้อและเนื่องจากจำทำให้ขยับตัวได้น้อยลง จึงทำให้เกิดการบาดเจ็บจากกดทับเพิ่มมากขึ้น

การนำสายสวนออกทันทีภายใน 24 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้และไม่ทำให้เกิดการปัสสาวะที่ผิดปกติ ควรจะคาสายสวนไว้แค่ในกรณีที่ผู้ป่วยหนักวิกฤติ ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการประเมินสารน้ำในร่างกายตลอดเวลาเท่านั้น

Minimally invasive surgery(22)

ยังไม่มีการศึกษาว่าควรจะนำออกเวลาใดแต่หากสายสวนไว้นาน ทำให้เพิ่มการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการนำออกทันทีหรือหลังจากการผ่าตัด 1 วัน พบว่าหากคาไว้นานกว่า จะเพิ่มภาวะปัสสาวะคั่งได้

Radical hysterectomy

การนำสายสวนปัสสาวะออกเร็วไม่ได้เพิ่มปัญญาหาในการปัสสาวะหรือภาวะแทรกซ้อนทางระบบทางเดินปัสสาวะ และหากผู้ป่วยมีภาวการณ์คั่งของปัสสาวะแนะนำให้ใช้ Transient self-catheterization มากกว่าการคาสายสวนปัสสาวะกลับเข้าไปใหม่

Cytoreductive procedures

การนำสายสวนปัสสาวะออกภายใน 24 ชม.ปลอดภัยดี และหากมีการผ่าตัดกระเพาะปัสสาวะหรือการตัดต่อท่อปัสสาวะสามารถคาสายสวนไว้ได้ 5-14 วันเพื่อเสริมการฟื้นฟูตัวของกระเพาะปัสสาวะ

คำแนะนำ

การคาสายสวนปัสสาวะควรนำออกให้เร็วที่สุดหลังผ่าตัด (ภายในวันที่ผ่าตัดสำหรับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก และภายใน 1 วันสำหรับการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง) หากไม่มีข้อห้าม

1. การป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันที่เหมาะสมทำอย่างไรบ้าง?

ควรประเมินผู้ป่วยทุกรายด้วย Caprini score

รูปที่ 1 Caprini score เกณฑ์การประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดํา

คำแนะนำ

หากผู้ป่วยความเสี่ยงสูงควรได้รับการป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันด้วย Mechanical compression และ Chemoprophylaxis ก่อนการผ่าตัด การให้ Chemoprophylaxis แบบระยะยาวหลังการผ่าตัด 28 วันควรให้ในผู้ป่วยที่ต้องผ่าตัดโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบการผ่าตัดทางหน้าท้องและมีความเสี่ยงต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันสูง โดยสามารถให้ได้ทั้ง Low molecular weight heparin และ Direct Oral Anticoagulant

1. เราจะสั่งยากลุ่ม Opioid หลังผ่าตัดให้เหมาะสมได้อย่างไร?

ควรลดการใช้ยากลุ่ม Opioid เพื่อลดผลข้างเคียงเช่น การคลื่นไส้ การกล่อมประสาทและความอ่อนเพลียจากการได้ยา แนะนำให้ยาแก้ปวดที่แผลผ่าตัดโดยตรงและกลุ่มยาแก้ปวดชนิดอื่น ๆ เช่น Acetaminophen และ NSAIDs ยกเว้นมีข้อห้าม การให้ Intravenous opioids/patient-controlled analgesia (PCA) ควรใช้เฉพาะเมื่อผู้ป่วยมี Breakthrough pain เท่านั้นและให้หยุดการให้หลังจากสามารถรับประทานยาแก้ปวดได้แล้ว และหากต้องใช้ยา Opioid จริง ๆ ให้ยาเพื่อจำหน่ายกลับบ้านโดยอ้างอิงจาก Tiered guideline ซึ่งมีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดทางลำไส้ใหญ่(23)

รูปที่ 2 Discharge Prescribing Guideline After inpatient Colorectal surgery

คำแนะนำ

การให้ยาแก้ปวดหลายชนิดแบบไม่ใช่ Opioid หลังการผ่าตัดจำเป็นอย่างมากทั้งในผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก นอกจากนี้การลดการให้ยากลุ่ม Opioid หลังจำหน่ายผู้ป่วยไม่ได้มีผลกระทบต่อการลดการเจ็บปวดและความพึงพอใจของผู้ป่วย

patient-controlled analgesia (PCA) มีความจำเป็นน้อยมาก และควรเป็นทางเลือกสุดท้ายให้ผู้ป่วยที่ต้องได้รับยา Opioid ทางหลอดเลือดดำบ่อย ๆ

1. ทำอย่างไรให้การผ่าตัดแบบกลับบ้านวันเดียวสำเร็จได้ด้วยดี?

เหมาะสำหรับการผ่าตัดแบบแผลเล็ก โดยการผ่าตัดสามารถเป็นได้ทั้ง Hysterectomy, lymph node mapping และ complete surgical staging ขณะนี้ยังไม่มีคำแนะนำสำหรับการเลือกผู้ป่วยที่ดี แต่มีข้อห้ามดังนี้คือ ผู้ป่วยที่ควบคุมโรคประจำตัวได้ไม่ดี (เช่นASA IV และ V, ผู้ป่วย OSA ที่ไม่ได้ใช้ CPAP อย่างสม่ำเสมอ), ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาต้านลิ่มเลือด, ผู้ป่วยที่ขาดการดูแลเนื่องจากต้องได้รับการดูแลหลังกลับบ้านตลอด 24 ชม.

การผ่าตัดแบบกลับบ้านในวันเดียวจะประสบความสำเร็จด้วยดีมักจะมีปัจจัยดังนี้คือ การผ่าตัดเริ่มก่อนบ่ายโมง, ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่า 3 ชม., ได้สารน้ำน้อยกว่า 1 ลิตร, ได้ยากลุ่ม Opioid น้อยและไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด

คำแนะนำ

การผ่าตัดแบบกลับบ้านภายในวันเดียวนั้นจำเป็นต้องใช้สหสาขาวิชาชีพ ต้องให้ความรู้และมีความร่วมมือกันอย่างดี และควรนำไปใช้ในการผ่าตัดแบบ Minimally invasive surgery โดยเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสมด้วย

1. จะก้าวผ่านอุปสรรคของการนำ ERAS ไปใช้ได้อย่างไร?

อุปสรรคที่พบเช่น วัฒนธรรมองค์กร ค่าใช้จ่าย การเก็บข้อมูล เทคโนโลยีในโรงพยาบาลและการขาดการสนับสนุน จุดที่จะนำไปสู่ความสำเร็จได้เช่น การเปลี่ยนแปลงการปฏิบัติในองค์กร การให้การศึกษา และการจัดการให้มีคนดูแลเฉพาะและวางแผนการดำเนินงาน ทำให้การนำไปใช้เป็นไปได้มากขึ้น

นอกจากนี้จุดสำคัญที่ควรนำ ERAS ไปใช้คือประโยชน์ทางด้านค่าใช้จ่ายและคุ้มค่าแก่การลงทุน มี Metanalysis ที่ศึกษาในเรื่องนี้พบว่าลดค่าใช้จ่ายในโรงพยาบาลได้ถึง 15.6% รวมถึงยังลดค่าใช้จ่ายในทางห้องปฏิบัติการเช่น การตรวจเลือด การให้บริการทางเภสัชกรรม การใช้ห้องพักและทรัพยากรในการนอนโรงพยาบาลต่าง ๆ อีกด้วย

คำแนะนำ

อุปสรรคที่พบในการนำไปใช้นั้นสามารถแก้ไขได้ด้วยการให้ความรู้ต่อบุคลากรในหลายระดับรวมถึงการเปลี่ยนแปลงหลักการปฏิบัติงานในองค์กรด้วย นอกจากนี้ประโยชน์ด้านค่าใช้จ่ายของ ERAS เองก็ยังเป็นเหตุผลที่สำคัญต่อการให้การสนับสนุนการนำไปใช้ด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Nelson G, Bakkum-Gamez J, Kalogera E, Glaser G, Altman A, Meyer LA, et al. Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update. Int J Gynecol Cancer. 2019;29(4):651-68.
2. Carli F, Silver JK, Feldman LS, McKee A, Gilman S, Gillis C, et al. Surgical Prehabilitation in Patients with Cancer: State-of-the-Science and Recommendations for Future Research from a Panel of Subject Matter Experts. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2017;28(1):49-64.
3. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
4. Alexander JW, Solomkin JS, Edwards MJ. Updated recommendations for control of surgical site infections. Ann Surg. 2011;253(6):1082-93.
5. Darouiche RO, Wall MJ, Jr., Itani KM, Otterson MF, Webb AL, Carrick MM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med. 2010;362(1):18-26.
6. Wong PF, Kumar S, Bohra A, Whetter D, Leaper DJ. Randomized clinical trial of perioperative systemic warming in major elective abdominal surgery. Br J Surg. 2007;94(4):421-6.
7. Cheatham ML, Chapman WC, Key SP, Sawyers JL. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after elective laparotomy. Ann Surg. 1995;221(5):469-76; discussion 76-8.
8. Dower R, Turner ML. Pilot study of timing of biofilm formation on closed suction wound drains. Plast Reconstr Surg. 2012;130(5):1141-6.
9. Berrios-Torres SI, Umscheid CA, Bratzler DW, Leas B, Stone EC, Kelz RR, et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surg. 2017;152(8):784-91.
10. van den Boom W, Schroeder RA, Manning MW, Setji TL, Fiestan GO, Dunson DB. Effect of A1C and Glucose on Postoperative Mortality in Noncardiac and Cardiac Surgeries. Diabetes Care. 2018;41(4):782-8.
11. McLean DJ, Diaz-Gil D, Farhan HN, Ladha KS, Kurth T, Eikermann M. Dose-dependent Association between Intermediate-acting Neuromuscular-blocking Agents and Postoperative Respiratory Complications. Anesthesiology. 2015;122(6):1201-13.
12. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS, Kovac A, Kranke P, Meyer TA, et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85-113.
13. Carey ET, Moulder JK. Perioperative Management and Implementation of Enhanced Recovery Programs in Gynecologic Surgery for Benign Indications. Obstet Gynecol. 2018;132(1):137-46.
14. Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A, et al. A trial of intraoperative low-tidal-volume ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med. 2013;369(5):428-37.
15. Prete A, Yan Q, Al-Tarrah K, Akturk HK, Prokop LJ, Alahdab F, et al. The cortisol stress response induced by surgery: A systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(5):554-67.
16. Chapman JS, Roddy E, Ueda S, Brooks R, Chen LL, Chen LM. Enhanced Recovery Pathways for Improving Outcomes After Minimally Invasive Gynecologic Oncology Surgery. Obstet Gynecol. 2016;128(1):138-44.
17. Obermair A, Janda M, Baker J, Kondalsamy-Chennakesavan S, Brand A, Hogg R, et al. Improved surgical safety after laparoscopic compared to open surgery for apparent early stage endometrial cancer: results from a randomised controlled trial. Eur J Cancer. 2012;48(8):1147-53.
18. Nelson G, Fotopoulou C, Taylor J, Glaser G, Bakkum-Gamez J, Meyer LA, et al. Enhanced recovery after surgery (ERAS(R)) society guidelines for gynecologic oncology: Addressing implementation challenges – 2023 update. Gynecol Oncol. 2023;173:58-67.
19. Ricci C, Ingaldi C, Alberici L, Serbassi F, Pagano N, De Raffele E, et al. Preoperative carbohydrate loading before elective abdominal surgery: A systematic review and network meta-analysis of phase II/III randomized controlled trials. Clin Nutr. 2022;41(2):313-20.
20. Zhou L, Dhopeshwarkar N, Blumenthal KG, Goss F, Topaz M, Slight SP, et al. Drug allergies documented in electronic health records of a large healthcare system. Allergy. 2016;71(9):1305-13.
21. Turan A, Cohen B, Elsharkawy H, Maheshwari K, Soliman LM, Babazade R, et al. Transversus abdominis plane block with liposomal bupivacaine versus continuous epidural analgesia for major abdominal surgery: The EXPLANE randomized trial. J Clin Anesth. 2022;77:110640.
22. Liang C-C, Lee C-L, Chang T-C, Chang Y-L, Wang C-J, Soong Y-K. Postoperative urinary outcomes in catheterized and non-catheterized patients undergoing laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy—a randomized controlled trial. International Urogynecology Journal. 2009;20(3):295-300.
23. Meyer DC, Hill SS, Pavao MR, Resnick AJ, McDade JA, Harnsberger CR, et al. Development of a Practice Guideline for Discharge Opioid Prescribing After Major Colorectal Surgery. Diseases of the Colon & Rectum. 2021;64(9):1120-8.

จัดทำโดย: พ.ญ.พิชชาพร ไพโรจน์
อาจารย์ที่ปรึกษา: ผศ.พญ.ดร. ศิรินาถ ศิริเลิศ

อุบัติการณ์ของภาวะตกเลือดหลังคลอด พบประมาณร้อยละ 1-5 ของการคลอด ซึ่งมักเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรก ภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็น 1 ใน 3 ของสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลก⁽¹⁾ ในประเทศรายได้ต่ำถึงปานกลาง พบว่ามากกว่าร้อยละ 30 ของมารดาเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลังคลอด โดยประเทศไทยปี พ.ศ. 2567 มีอัตราส่วนการตายของมารดาจากภาวะตกเลือดหลังคลอดเท่ากับ 13 คนต่อการเกิดมีชีพแสนคน⁽²⁾

มดลูกไม่หดรัดตัวเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุดของภาวะตกเลือดหลังคลอด มากถึงร้อยละ 70-80 ⁽³⁾ ซึ่งการเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่มากกว่าร้อยละ 90 สามารถป้องกันได้ เพราะฉะนั้นภาวะตกเลือดหลังคลอดจึงจำเป็นต้องได้รับการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว

คำจำกัดความ

ภาวะตกเลือดหลังคลอดมีคำจำกัดความที่แตกต่างกันในแต่ละ Guideline ดังแสดงตามตารางที่ 1 ซึ่งตามแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 ภาวะตกเลือดหลังคลอด คือ ภาวะที่มีเลือดออกปริมาณตั้งแต่ 1,000 มิลลิลิตร หรือมีเลือดออกร่วมกับมีอาการหรืออาการแสดงของภาวะ hypovolemia ภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดรวมการเสียเลือดช่วงเจ็บครรภ์คลอดด้วย

ตารางที่ 1 แสดงคำจำกัดความของภาวะตกเลือดหลังคลอดในแต่ละ Guideline ^(4-9)

สาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอด

สาเหตุที่พบบ่อยของภาวะตกเลือดหลังคลอด มี 4 สาเหตุ คือ มดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony), การฉีกขาดของช่องทางคลอด (genital tract laceration), ภาวะรกค้าง (retained placental tissue), และภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดในมารดา (maternal bleeding disorders) ซึ่งสามารถ approach ตามหลัก 4T’s คือ Tone, Trauma, Tissue, Thrombin

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด (Prevention of Postpartum Hemorrhage)

การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด แนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกรายที่มาคลอด คือ

1. การประเมินปัจจัยเสี่ยง
2. Active Management of the Third Stage of Labor

การประเมินปัจจัยเสี่ยง

การประเมินปัจจัยเสี่ยงจะช่วยให้พบสตรีตั้งครรภ์ที่จะเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้ถึงร้อยละ 60-85 (7) การประเมินความเสี่ยงของมารดาควรทำตั้งแต่ช่วงก่อนคลอด(antepartum) ช่วงที่เข้ารับการรักษา และประเมินปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ อย่างต่อเนื่องที่อาจเกิดขึ้นเพิ่มในระหว่างการคลอดบุตรหรือช่วงหลังคลอด การหาสาเหตุและรักษาภาวะซีดตั้งแต่ฝากครรภ์จะช่วยลดภาวะทุพพลภาพที่เกิดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยงควรพิจารณาให้คลอดในสถานพยาบาลที่มีความพร้อม

ตารางที่ 2 แสดงปัจจัยเสี่ยงของภาวะตกเลือดหลังคลอด

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

Active Management of the Third Stage of Labor

ในระยะที่ 3 ของการคลอดแนะนําให้ปฏิบัติดังต่อไปนี้

1. ให้ uterotonic drug ทุกราย เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด (strong recommendation)

ตารางที่ 3 ยาที่ใช้บ่อยสำหรับป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

ที่มา: แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

ควรให้ยาเมื่อใด: การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ไม่ว่าจะให้เมื่อทำคลอดไหล่หน้า ให้หลัง cord clamping หรือหลังทำคลอดรก ไม่พบความแตกต่างกันของความเสี่ยงต่อการเสียเลือด⁽¹⁰⁾

ตาม ACOG 2017 และ sMFM การใช้ยา Oxytocin คู่กับ Misoprostol หรือ Oxytocin คู่กับ Methylergometrine ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดมากกว่าการใช้ Oxytocin เพียงอย่างเดียว แต่ตาม FIGO 2022 การใช้ยา Oxytocin คู่กับ Misoprostol หรือ Oxytocin คู่กับ Methylergometrine อาจเพิ่มประสิทธิภาพในการป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดที่ปริมาณเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 500 มิลลิลิตรได้

1. Controlled cord traction (CCT)

Brandt-Andrews maneuver for controlled cord traction

สำหรับการคลอดทางช่องคลอด

• ถ้ามีผู้ได้รับการอบรม แนะนำให้ทำ controlled cord traction (CCT)
• ถ้าไม่มีผู้ได้รับการอบรม ไม่แนะนำให้ทำ controlled cord traction (strong recommendation)

สำหรับการผ่าท้องทำคลอด

• แนะนําให้ใช้ controlled cord traction เพื่อทำคลอดรก (strong recommendation)

1. Cord clamping

• แนะนําให้ทำ late cord clamping (1-3 นาทีหลังคลอด) ทุกรายไปพร้อมกับการดูแลทารกแรกคลอดตามปกติ (strong recommendation)
• ไม่แนะนําให้ทำ early cord clamping (น้อยกว่า 1 นาทีหลังคลอด) เว้นแต่ทารกมี asphyxia และต้อง resuscitate ทันที (strong recommendation)

1. Uterine tone assessment

• หลังคลอดให้ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกโดยคลำผ่านทางหน้าท้องเพื่อจะวินิจฉัยภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้โดยเร็ว (strong recommendation)
• ไม่ได้แนะนำให้นวดมดลูก (uterine massage) อย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอดในเคสที่ได้รับ prophylactic oxytocin แล้ว

การรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด (Treatment of Postpartum Hemorrhage)

หลักการ “วินิจฉัย หาสาเหตุให้เร็วที่สุด และรักษาให้ทันการณ์”

• เฝ้าระวังและเตรียมพร้อมตั้งแต่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร แม้ว่าจะยังไม่เกิดการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
• Resuscitation, monitoring, investigation และ treatment ต้องทำพร้อมๆ กัน
• แจ้งผู้ป่วยและญาติให้เข้าใจ
• ช่วยกันเป็นทีม (ทีมสูติแพทย์ ทีมพยาบาล วิสัญญีแพทย์)

Initial management

1. การประเมินการเสียเลือด (Blood loss assessment)

การประเมินการเสียเลือดมีหลายวิธี สำหรับการคลอดทางช่องคลอด เช่น ประเมินด้วยตาเปล่า ใช้ถุงตวงเลือด หรือ ชั่งน้ำหนักผ้าซับเลือด ส่วนการผ่าท้องทำคลอด ใช้ประเมินด้วยตาเปล่า ใช้ pictorial chart ชั่งน้ำหนักผ้าซับเลือด วัดปริมาตรจากในขวด suction ตรวจระดับ hemoglobin ก่อนและหลังผ่าตัด

ให้ระวังการประเมินการเสียเลือดต่ำกว่าความจริง ต้องใช้้อาการ อาการแสดงและสัญญาณชีพมาประเมินร่วมด้วยเสมอ อาการและอาการแสดงของการเสียเลือดมักจะไม่แสดงอาการจนกว่าจะเสียเลือดเกินร้อยละ 25 ของปริมาตรเลือดในร่างกาย ถ้ามีชีพจรเต้นเร็วหรือความดันโลหิตต่ำ มักจะเกิดการเสียเลือดแล้วอย่างน้อย 1,500 มิลลิลิตรขึ้นไป⁽¹¹⁾

1. การช่วยฟื้นคืนสภาพ (Resuscitation)

ประเมินทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบการไหลเวียนโลหิต

ตารางที่ 4 ขั้นตอนการช่วยฟื้นคืนสภาพ (Resuscitation)

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

1. การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือด (Blood transfusion)
2. ให้เลือด ถ้ายังไม่ได้เลือดที่ crossmatch ให้ใช้ uncross matched group-specific blood หรือเลือด group “O Rh negative” เพื่อให้ hemoglobin > 8 กรัม/เดซิลิตร
3. ให้ fresh frozen plasma 4 ยูนิตต่อทุก 4-6 ยูนิตของ packed red cell หรือเมื่อ prothrombin time/ activated partial thromboplastin time > 1.5 เท่าของค่าปกติ (ให้ปริมาตร 12-15 มิลลิลิตร/กิโลกรัม)
4. ให้ platelet concentrate เมื่อ platelet < 75,000/ไมโครลิตร
5. ให้ cryoprecipitate เพื่อให้ fibrinogen > 200 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือในรายที่สงสัยภาวะ disseminated intravascular coagulation (DIC)

Initial transfusion ratio

RTCOG 2020 – PRC : FFP : Platelets = 4:4:1 หรือ 6:4:1
ACOG 2017 – PRC : FFP : Platelets = 1:1:1

Massive transfusion protocol

เมื่อมีการให้ PRC มากกว่าหรือเท่ากับ 10 ยูนิตขึ้นไปภายใน 24 ชั่วโมงหรือให้ PRC 4 ยูนิตภายใน 1 ชั่วโมง หรือให้ทดแทนจนเท่ากับปริมาณเลือดทั้งหมดของร่างกาย แนะนําให้ PRC : FFP : Platelets ในอัตราส่วน 1:1:1

ตารางที่ 5 แสดงการให้สารน้ำ เลือด และส่วนประกอบของเลือด

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

1. การตรวจหาสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอด

• คลำมดลูก
• ตรวจหาบาดแผลภายในช่องทางคลอด (ช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก)
• ตรวจหาภาวะเศษรกค้าง: คลำภายในโพรงมดลูก, ultrasound
• ตรวจหาภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ: CBC, coagulogram

การดูแลและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

• สวนปัสสาวะ
• ตรวจภายในเพื่อ remove intrauterine clots
• Uterine massage
• ให้ oxytocin IV (รวมถึงรายที่ได้ oxytocin เพื่อป้องกัน PPH แล้ว)
• ให้ tranexamic acid
• ถ้าไม่มี oxytocin หรือไม่ตอบสนองกับ oxytocin→ ให้ methylergometrine, misoprostol, sulprostone

ตารางที่ 6 รวบรวมยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug) ในแต่ละ Guideline

สรุป ลำดับการให้ยาที่ใช้สำหรับรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัว

ตารางที่ 7 วิธีใช้และขนาดยาของยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug)

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563

ตารางที่ 8 ข้อห้ามใช้และผลข้างเคียงของยารักษามดลูกไม่หดรัดตัว(uterotonic drug)

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 และ ACOG practice bulletin no.183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวที่ไม่ใช่ยา
(Non-medical interventions)

1. การกดมดลูก Bimanual compression

การกดผนังมดลูกด้านหน้าและด้านหลังเข้าด้วยกัน เพื่อหยุดเลือดที่ออกบริเวณตำแหน่งเกาะของรก โดยนวดคลึงมดลูกให้แข็งแล้วใส่กำปั้นมือเข้าในช่องคลอดกดที่ผนัง ด้านหน้าของมดลูก อีกมือกดผนังด้านหลังของมดลูกจากทางหน้าท้อง เป็นวิธีที่ใช้ชั่วคราวระหว่างที่รอการรักษาด้วยวิธีอื่นหรือส่งต่อผู้ป่วย

1. Intrauterine balloon/condom tamponade

• กรณีเลือดออกไม่หยุดหลังจากการให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกแล้ว อาจใช้เทคนิค tamponade ซึ่งมีหลายวิธี แบบ Purpose-driven เช่น Bakri Cook Medical, BT-Cath Utah Medical, Ebb Complete Tamponade System, Ellavi และแบบ Improvised เช่น Sengstaken-Blakemore

Ebb Complete Tamponade System

Ellavi

Condom catheter

• Tube, Rusch urologic hydrostatic balloon, Condom catheter, Foley catheter ⁽¹²⁾

วิธีการใส่และถอด Intrauterine tamponade⁽⁹⁾

• การใช้น้ำเกลืออุ่นๆ จะช่วยให้การแข็งตัวของเลือดเร็วขึ้น
• สังเกตปริมาณเลือดที่ออกทาง lumen และปากมดลูก
• กรณีที่ปากมดลูกเปิดกว้างให้ประจุช่องคลอดส่วนบนด้วยผ้าก๊อซเพื่อป้องกันไม่ให้ balloon หลุด
• ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะ
• ให้ oxytocin ทางหลอดเลือดดำช้าๆ (20-40 ยูนิตใน 0.9%sodium chloride 1,000 มิลลิลิตร) โดยให้ต่ออีก 12-24 ชั่วโมง
• ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกว้างทางหลอดเลือดดำ

วันต่อมาถ้าอาการผู้ป่วยคงที่ ให้เอาน้ำใน balloon ออก แล้วทิ้งไว้ 30 นาที ถ้าเลือดออกไม่มาก หยุดให้ oxytocin แล้ว สังเกตอาการอีก 30 นาที ถ้าไม่มีเลือดออกมากจึงเอา balloon ผ้าก๊อซและสายสวนปัสสาวะออก หยุดให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแต่ให้ยาปฏิชีวนะต่ออีก 3 วัน บางรายงานให้เอาน้ำออกปริมาณครึ่งหนึ่งหลังใส่ balloon 12 ชั่วโมง ถ้าไม่มีเลือดออกให้เอาน้ำออกทั้งหมดใน 12 ชั่วโมงต่อมา

ตารางที่ 9 แสดงปริมาณสารน้ำที่ใส่ใน Intrauterine balloon แต่ละชนิด

ดัดแปลงจาก แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563 และ Overton E, et al. Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2023

1. Uterine artery embolization

แนะนําให้ทำ uterine artery embolization ในกรณีที่การรักษาด้วยวิธีอื่นไม่ได้ผล ยังคงมีภาวะเลือดออกลักษณะช้าๆ (Persistent slow bleeding) และผู้ป่วยต้องมีสัญญาณชีพคงที่ และอยู่ในสถานที่ที่สามารถทำได้ โอกาสประสบความสำเร็จร้อยละ 58% – 98%⁽⁷⁾

1. Uterine vacuum devices

อุปกรณ์ Jada® system สามารถช่วยควบคุมภาวะตกเลือดหลังคลอดได้อย่างรวดเร็วและมีประสิทธิภาพด้วยการสร้างแรงดันลบภายในโพรงมดลูกเพื่อส่งเสริมการหดตัวของมดลูก ช่วยให้หลอดเลือด spiral arteries เป็นเกลียวขดตัวและลดการไหลเวียนของเลือด

การดูแลรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวด้วยการผ่าตัด
(Surgical interventions)

Conservative surgical

Vessel ligation
การเย็บผูกเส้นเลือด เป้าหมายเพื่อลดแรงดันภายในเส้นเลือดและลดปริมาณเลือดที่มาเลี้ยงมดลูก

1. Uterine artery ligation⁽¹³⁾

• Bilateral uterine artery ligation (O’Leary sutures): ผูกเส้นเลือดด้วยไหม absorbable suture (vicryl no.1) โดยเย็บผ่านกล้ามเนื้อมดลูก เย็บ high ligation ที่ตำแหน่ง 2-3 ซม.ใต้ต่อแผลที่ตัวมดลูก ส่วน low ligation เย็บที่ตำแหน่ง 2-3 ซม. ใต้ต่อตำแหน่ง high ligation โดยการเย็บจากด้านหลังไปด้านหน้าอาจช่วยลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ได้ โอกาสสำเร็จของวิธีนี้ประมาณร้อยละ 97

Bilateral uterine artery ligation (O’Leary sutures)

• Tsirulnikov’s triple ligation: การเย็บผูกเส้นเลือด 3 ตำแหน่ง คือ (1) uterine arteries, (2) the round ligament, and (3) the utero-ovarian ligaments.

Tsirulnikov’s triple ligation

• Stepwise uterine devascularization: การผูกเส้นเลือดทั้งหมด 5 ขั้นตอน โดยแต่ละขั้นตอนจะทำเฉพาะในกรณีที่ขั้นตอนก่อนหน้าไม่สามารถหยุดเลือดออกได้ภายใน 10 นาที ขั้นตอนได้แก่ bilateral ligation of the uterine arteries (1+2), low ligation of both uterine arteries (3) unilateral and then bilateral ligation of the suspensory ligaments of the ovary (4+5) แต่ไม่แนะนำให้ทำขั้นตอนที่ 4 และ 5 เนื่องจากมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะรังไข่ล้มเหลวในภายหลังได้

Stepwise uterine devascularization

2. Utero–ovarian ligaments ligation

3. Bilateral ligation of the internal iliac (hypogastric) arteries: วิธีนี้ไม่ค่อยได้ใช้ในปัจจุบัน เนื่องจากโอกาสประสบความสำเร็จน้อยกว่าวิธีอื่นๆ และต้องใช้ทักษะในการผ่าตัดสูง โอกาสประสบความ สำเร็จร้อยละ 39-100⁽¹⁴⁾

Uterine compression sutures

1. B-Lynch compression suture

เป็นหัตถการที่มีรายงานการทำบ่อยที่สุด อัตราความสำเร็จโดยลดการตัดมดลูกเท่ากับร้อยละ 60-75 ⁽⁷⁾ วิธีคือ ใช้ไหม Monocryl เบอร์ 1 เข็มกลม ยาว 70 เซนติเมตร ถ้าผู้ทำถนัดมือขวา ให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บที่ผนังด้านหน้าของมดลูก ประมาณ 3 เซนติเมตรต่ำกว่าแผล ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูกมาออกที่ตำแหน่ง 3 เซนติเมตรเหนือจากแผล และ 4 เซนติเมตรจากขอบด้านข้างของมดลูก แล้วอ้อมไหมไปทางผนังด้าน หลังคล้องข้ามยอดมดลูกห่างจาก cornu ประมาณ 4 เซนติเมตร เย็บผนังมดลูกด้านหลังในระดับ เดียวกับแผลผ่าตัด ตักทะลุเข้าไปในโพรงมดลูก จากนั้นให้ตักเข็มทะลุออกจากโพรงมดลูกทางด้านหลังในแนวขวางห่างจากรูเข็มเดิมประมาณ 4-5 เซนติเมตร แล้วอ้อมไหมผ่านยอดมดลูกกลับมาที่ด้านหน้า เย็บที่ผนังด้านหน้าข้างซ้ายในตำแหน่งเดียวกันกับด้านขวา ให้ผู้ช่วยกดบีบมดลูกในแนว vertical ให้มากที่สุด แล้วจึงผูกปลายไหมทั้งสองข้างเข้าด้วยกันให้แน่น ตรวจในช่องคลอดดูว่าไม่มีเลือดออก จึงเย็บปิดแผลที่ตัวมดลูก

1. Hayman uterine compression suture

เป็นการเย็บบีบรัดตัวมดลูกโดยดัดแปลงมาจาก B-Lynch suture มีข้อดีคือ ไม่ต้องเปิดโพรงมดลูกหรือทำหลังจากเย็บปิดแผลผ่าท้องทำคลอดไปแล้วหรือกรณที่คลอดทางช่องคลอดแล้วเกิดภาวะตกเลือดจากมดลูกไม่หดรัดตัว วิธีทำ ให้ผู้ช่วยยกมดลูกขึ้นมาที่บริเวณแผลหน้าท้อง ใช้ไหม Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 1 หรือ 2 เข็มกลมหรือเข็มตรงแบบยาวอย่างน้อย 70 เซนติเมตร เย็บเข้าไปในผนังมดลูกจากด้านหน้าให้ทะลุไปทางด้านหลัง โดยเริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ แล้วอ้อมไหมไปผูกปมที่บริเวณยอดมดลูกให้แน่น โดยให้ผู้ช่วยใช้มือบีบรัดมดลูกในแนวตั้งให้มากที่สุดก่อนที่จะผูก ส่วนใหญ่จะเย็บผูก 2 มัด แต่ถ้ามดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้บีบรัดมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพไม่่เลื่อนหลุดสามารถเย็บบีบรัดได้มากกว่า 2 มัด

1. Cho procedure

เป็นการเย็บ serosa ของผนังมดลูกด้านหน้าเข้ากับ serosa ของผนังมดลูกด้านหลัง เย็บเป็นสี่เหลี่ยมจำนวน 4 ตำแหน่ง โดยใช้เข็มตรง ไหม polyglactin 910 เบอร์ 0 วิธีคือ เข็มแรก (1) ใช้เข็มปักผนังด้านหน้าของมดลูกไปด้านหลัง เข็มที่สอง (2) ปักผนังด้านหลังเข้ากับผนังด้านหน้าในแนวนอนเดียวกันจากจุดเย็บครั้งแรกไปทางซ้าย 2-3 ซม. เข็มที่สาม (3) ปักผนังด้านหน้าและด้านหลังของมดลูกตามแนวดิ่งเดียวกัน 2-3 ซม.จากจุดเย็บที่สอง และเข็มที่สี่ (4) ปักในแนวนอนเดียวกัน 2 ถึง 3 ซม. จากจุดเย็บที่สาม สุดท้ายผูกปลายไหมของจุด 1 และ 4 ทั้งสองเข้าด้วยกันเพื่อสร้างสี่เหลี่ยม

Definite surgical

Peripartum hysterectomy

กรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว หรือไม่สามารถควบคุมเลือดออกได้โดยใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์ ควรทำการตัดมดลูกทันที ก่อนที่จะเสียเลือดมากจนเกิดภาวะ DIC, tissue hypoxia, hypothermia และภาวะ metabolic acidosis ซึ่งทำให้ยากต่อการแก้ไข การตัดมดลูกอาจจะทำเป็น subtotal หรือ total hysterectomy ก็ได้ ควรระวังการเย็บผูก stump ของเส้นเลือดต่างๆ ไม่ควรเย็บผูกให้มีขนาดใหญ่ และใช้วิธี double ligation

Pelvic packing

กรณีที่มีเลือดออกอย่างต่อเนื่องจาก raw surface แม้จะตัดมดลูกไปแล้ว พบในกรณีที่มี DIC เกิดขึ้น ให้อัดผ้าก๊อซแน่นในช่องท้องเพื่อห้ามเลือด แล้วจึงเอาออกภายหลัง (24 ชั่วโมงต่อมา หลังแก้ไขการแข็งตัวของเลือดแล้ว) มีหลายเทคนิค เช่น pack and go-back หรือ umbrella packing โดย umbrella packing เป็นการใช้ผ้าก๊อซผูกกันยาวพับเป็นระเบียบในถุงพลาสติกปลอดเชื้อ อัดแน่นในอุ้งเชิงกรานโดยให้ปลายถุงพลาสติกยื่นเป็นด้ามร่มผ่านออกทางช่องคลอดและถ่วงน้ำหนักที่ปลายถุงพลาสติกด้วยถุงน้ำเกลือ 1 ลิตร ดึงต้าน pelvic floor เมื่อเลือดหยุดดีแล้ว จึงเปิดถุงดึงผ้าก๊อซออกผ่านทางช่องคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. Belfort MA, Lockwood CJ, Levine D, Barss VA. Overview of postpartum hemorrhage. Available: www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.
2. ระบบสารสนเทศสนับสนุนงานส่งเสริมสุขภาพและอนามัยสิ่งแวดล้อม & กรมอนามัย – กระทรวงสาธารณสุข. (2567). อัตราส่วนการตายมารดาไทยต่อการเกิดมีชีพแสนคน ปี 2567. http://dashboard.anamai.moph.go.th/dashboard/mmr/index?year=2021.
3. Widmer M, Piaggio G, Hofmeyr GJ, et al. Maternal characteristics and causes associated with refractory postpartum haemorrhage after vaginal birth: a secondary analysis of the WHO CHAMPION trial data. BJOG 2020;127: 628–34.
4. WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Geneva. World Health Organization, 2012.
5. WHO recommendations uterotonics for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva. World Health Organization, 2018.
6. Escobar, M. F., Nassar, A. H., Theron, G., Barnea, E. R., Nicholson, W., Ramasauskaite, D., Lloyd, I., Chandraharan, E., Miller, S., Burke, T., Ossanan, G., Carvajal, J. A., Ramos, I., Hincapie, M. A., Loaiza, S., & Nasner, D. (2022). FIGO recommendations on the management of postpartum hemorrhage 2022. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 157(S1), 3–50. https://doi.org/10.1002/ijgo.14116
7. The American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no.183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017;130:e168-86.
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Green-top Guideline: Prevention and management of postpartum hemorrhage. BJOG 2016;124:e106-49.
9. แนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด ปี พ.ศ. 2563
10. Soltani H, Hutchon DR, Poulose TA. Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD006173. doi: 10.1002/14651858.CD006173.pub2. PMID: 20687079.
11. Bonnar J. Massive obstetric haemorrhage. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000;14:1–18.
12. Overton, E., D’Alton, M., & Goffman, D. (2023). Intrauterine devices in the management of postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 230(3), S1076–S1088. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2023.08.015
13. Bouchghoul H, Madar H, Resch B, Pineles BL, Mattuizzi A, Froeliger A, Sentilhes L. Uterine-sparing surgical procedures to control postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol. 2024 Mar;230(3S):S1066-S1075.e4. doi: 10.1016/j.ajog.2022.06.018. Epub 2023 Aug 23. PMID: 37729440.
14. DoumouchtsisSK,PapageorghiouAT,ArulkumaranS.Systematicreviewofconservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007;62:540-7.

จัดทำโดย : พญ.ภคพร อุทัยชลานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หรือ fetal growth restriction (FGR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ โดยภาวะดังกล่าวส่งผลให้อัตราการเกิดภาวะทุพพลภาพและเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (neonatal morbidity and mortality) เพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ปกติ(1-3) โดยมีอัตราการเสียชีวิตเป็นร้อยละ 1.5 หากทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 2.5 เมื่อทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์นั้นๆ(4,5) นอกจากนี้ทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 มีโอกาสที่จะเกิดภาวะเป็นเลือดเป็นกรดรุนแรงในทารกแรกเกิด (severe acidosis) คะแนนประเมินสภาวะทารกแรกเกิดใน 5 นาทีแรกน้อย ( low 5-minute Apgar scores) และการต้องอยู่ในหอผู้ป่วยทารกวิกฤตมากขึ้น(6) โดยในระยะยาวจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคทางเมตาบอลิกในอนาคต รวมไปถึงโรคหัวใจ โรคทางระบบต่อมไร้ท่อ(7,8) และภาวะบกพร่องทางระบบประสาทอีกด้วย(9) การจัดการภาวะทารกโตช้าในครรภ์จึงต้องการแนวทางที่แม่นยำและการดูแลอย่างเหมาะสม

คำจำกัดความ(11-12)

1. ทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal Growth Restriction; FGR) คือ ทารกในครรภ์ที่มีน้ำหนักโดยประมาณ (Estimated Fetal Weight: EFW) หรือเส้นรอบวงช่องท้อง (Abdominal Circumference: AC) ต่ำกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์และอาจเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด
2. ทารกตัวเล็ก (Small for Gestational Age; SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอด (birth weight) น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้นๆ โดยไม่เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด

การจำแนก FGR (12)

1. Early-onset FGR: ทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ มักจะสัมพันธ์กับพัฒนาการของรกที่ผิดปกติตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย รกมีความต้านทานสูง
2. Late-onset FGR: ทารกโตช้าที่วินิจฉัยได้ที่ 32 สัปดาห์หรือมากกว่า มักจะสัมพันธ์ภาวะใดๆที่มีผลให้รกเสื่อมและทำให้การส่งออกซิเจนและสารอาหารไปยังทารกลดลง

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก ISUOG (12)

AC: abdominal circumference; EFW: estimated fetal weight; AEDF: absent end-diastolic flow;

CPR: cerebroplacental ratio; PI: pulsatility index; UA: umbilical artery; UtA: uterine artery

ตารางที่ 2 ลักษณะสำคัญทางคลินิกของ Early- onset FGR และ Late- onset FGR (12)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์

แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ

1. สาเหตุจากมารดา

• โรคประจำตัวของมารดาที่ เช่น โรคความดันโลหิตสูง ภาวะครรภ์เป็นพิษ โรคเบาหวาน โรคไต โรคโลหิตจาง โรคแพ้ภูมิตัวเอง โรคความผิดปกติของคอลลาเจน โดยส่วนใหญ่มักจะเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อความผิดปกติของเส้นเลือด
• ภาวะขาดอาหาร เช่น ทุพโภชนาการ (malnutrition) หรือมารดามีโรคเรื้อรังที่ทำให้การดูดซึมสารอาหารผิดปกติไป
• มารดาตัวเล็ก (BMI ต่ำ) หรือมารดาที่น้ำหนักขึ้นน้อย
• ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง เช่น โรคหอบหืด อยู่ในถิ่นภูมิประเทศสูง หรือมารดามี cyanosis จากโรคหัวใจ
• การใช้ยาหรือสารอันตราย เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน หรือกลุ่มยาระงับปวด เป็นต้น
• การได้รับ Teratogen เช่น cyclophosphamide, valproic acid, warfarin เป็นต้น
• Antiphospholipid antibody syndrome ทำให้เกิดการจับตัวกันของเกล็ดเลือดและมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด โดยเฉพาะในรก
• ครรภ์แฝด (multiple pregnancy)

2. สาเหตุจากทารก

• การติดเชื้อในครรภ์ เช่น Cytomegalovirus, Toxoplasmosis, Rubella, Syphilis, Malaria, Varicella, Tuberculosis
• ความผิดปกติของโครโมโซม เช่น Rrisomy 18, Trisomy 13, Trisomy 22 และ triploidy
• ความพิการโดยกำเนิด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด, gastroschisis หรือ Skeletal dysplasia เป็นต้น

3. สาเหตุจากรกและสายสะดือ

• ระบบการไหลเวียนของเลือดของรกผิดปกติ (uteroplacental insufficiency) ถือเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด
• ความผิดปกติของรก เช่น รกขาดเลือด (placental infarction) รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption), circumvallate placenta, hemangioma และ Chorioangioma เป็นต้น
• ความผิดปกติสายสะดือ เช่น marginal หรือ velamentous cord insertion

รูปที่ 1 แสดงสาเหตุของ FGR (13)

ผลกระทบของ FGR

• ผลกระทบต่อทารก

1. ผลกระทบระยะสั้น

• ความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะขาดออกซิเจน
• การหายใจลำบาก
• น้ำหนักตัวน้อย

2. ผลกระทบระยะยาว

• ความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ เบาหวาน และความดันโลหิตสูงในวัยผู้ใหญ่
• ปัญหาด้านพัฒนาการทางสมอง เช่น ความบกพร่องทางการเรียนรู้
• ผลกระทบต่อมารดา
• เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดเนื่องจากทารกมีภาวะเครียด (fetal distress) ได้สูง
• ส่งผลกระทบทางด้านจิตใจ

การประเมินภาวะทารกโตช้าในครรภ์

• การซักประวัติตรวจร่างกาย

ในการซักประวัติของมารดาที่พบภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Fetal Growth Restriction: FGR) สิ่งสำคัญอันดับแรกที่ควรพิจารณาคือ อายุครรภ์ที่ถูกต้อง เพื่อให้การวินิจฉัยมีความแม่นยำ นอกจากนี้ควรประเมินว่าลักษณะตัวเล็กของทารกเป็นผลจากพันธุกรรมหรือเชื้อชาติหรือไม่ รวมถึงซักประวัติปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารก เช่น พฤติกรรมการสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด หรือ การได้รับสาร teratogen อีกทั้งควรสอบถามประวัติการติดเชื้อของมารดาในช่วงตั้งครรภ์ ซึ่งข้อมูลเหล่านี้จะช่วยในการวินิจฉัยและระบุสาเหตุที่อาจเป็นไปได้ของภาวะดังกล่าว

สำหรับการตรวจร่างกาย ACOG 2021(10) แนะนำให้ใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) เป็นวิธีการคัดกรองเบื้องต้นสำหรับภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ โดยหากความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์มากกว่า 3 เซนติเมตร ควรสงสัยภาวะ FGR และตรวจเพิ่มเติมด้วยอัลตราซาวด์ ซึ่งการวัดความสูงของยอดมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์ มี ความไว (sensitivity) อยู่ที่ 65-85% และ ความจำเพาะ (specificity) อยู่ที่ 96% อย่างไรก็ตาม ในกรณีของมารดาที่มีภาวะอ้วน ตั้งครรภ์แฝด หรือมีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (uterine leiomyoma) ความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของวิธีการนี้จะลดลง จึงแนะนำให้ใช้อัลตราซาวด์ร่วมในการประเมินเพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและคัดกรอง

• การประเมินด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

1. Biometric parameter

เพื่อประเมินขนาดและน้ำหนักของทารก รวมถึงเพื่อใช้ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารก โดยประกอบไปด้วย

• • ความกว้างของศีรษะ (biparietal diameter; BPD)
  • เส้นรอบวงของศีรษะ (head circumference; HC)
  • เส้นรอบวงของท้อง (abdominal circumference; AC)
  • ความยาวของกระดูกต้นขา (femur length; FL)

1. Amniotic fluid : การประเมินปริมาณน้ำคร่ำ
2. Fetal structural abnormality: การประเมินความผิดปกติทางกายภาพของทารกในครรภ์
3. Biophysical profile: การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
4. Doppler velocity
   • Umbilical artery; UA

การตรวจ Umbilical artery doppler velocity เป็นส่วนสำคัญในการประเมินและจัดการภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ ซึ่งมีค่า Umbilical Artery Pulsatility Index (UAPI) เป็นค่าที่สะท้อนความต้านทานในหลอดเลือดแดงสายสะดือ โดยความผิดปกติที่พบใน Doppler บ่งชี้ถึงการเสื่อมสภาพจากการที่ทารกปรับตัวจนถึงภาวะล้มเหลว เริ่มจากการเพิ่มความต้านทานการไหลเวียนในหลอดเลือดแดงสายสะดือ (Umbilical artery pulsatile index >95^th centile; high UAPI) หรือ high systolic / diastolic ratio (S/D) จากนั้นอาจพัฒนาเป็นไม่มีการไหลเวียนของเลือดในช่วงท้ายของไดแอสโตลิก (absent end-diastolic flow; AEDV) และสุดท้ายอาจเกิดการไหลเวียนของเลือดย้อนกลับในช่วงท้ายของไดแอสโตลิก (reversed end-diastolic flow; REDV) ความผิดปกติเหล่านี้สัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน(hypoxia) ภาวะกรดในเลือด(acidosis) และการเสียชีวิตของทารกในครรภ์(fetal death) ด้วยเหตุนี้ ACOG(10) และ SMFM(11) จึงแนะนำให้ตรวจ Umbilical artery doppler velocity อย่างต่อเนื่องในผู้ป่วย FGR เพื่อช่วยในการจัดการและวางแผนการรักษา

รูปที่ 2 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery doppler velocity ในภาวะ placental insufficiency

• • Middle cerebral artery; MCA

การประเมินการไหลเวียนของเลือดในหลอดเลือดสมองกลางของทารกในครรภ์ มีบทบาทสำคัญในการตรวจหาภาวะขาดออกซิเจน (Hypoxia) ของทารก รวมถึงการประเมินภาวะ Cephalization หรือ Brain-Sparing Effect ซึ่งเป็นการตอบสนองของร่างกายทารกเมื่อเกิดภาวะขาดออกซิเจนโดยการเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังสมอง (cerebral vasodilation) การประเมินจะดูจาก peak systolic to end diastolic blood flow velocity ratio (S/D), Resistance Index และ Pulsatility Index แต่ยังไม่มีรายงานว่าสามารถใช้ middle cerebral artery doppler ในการตัดสินใจเรื่องกำหนดเวลาการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ เพียงนำมาช่วยประกอบการประเมินภาวะขาดออกซิเจนและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกร่วมกับการประเมิน umbilical artery Doppler เท่านั้น

โดยจะนำมาคำนวณสัดส่วนของ Middle Cerebral Artery Pulsatility Index เทียบกับ Umbilical Artery Pulsatility Index (MCA-PI / UA-PI) ได้เป็นค่า Cerebroplacental ratio (CPR) ซึ่งหากค่า CPR < 5^th percentile ที่อายุครรภ์นั้นๆ จะบ่งบอกว่ามีภาวะ Cephalization หรือเกิด brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO(14) พบว่า CPR < 1 สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกเช่น hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE), Necrotizing enterocolitis (NEC) และการเสียชีวิตของทารกสูงกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูงกว่า 1 ในกรณีที่ UA-PI > 95^th percentile (ร้อยละ 18 เทียบกับ ร้อยละ 2)

รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างการวัด MCA Doppler
(ที่มา : หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูตินรีเวช คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่)

• • Ductus venosus; DV

เป็นตัวบ่งชี้สถานะการไหลเวียนเลือดของทารกในครรภ์ (hemodynamic status) ซึ่งในภาวะปกติ การไหลเวียนเลือดดำของทารกจะไหลไปในทิศทางเดียว โดย ductus venosus เป็นหลอดเลือดดำที่นำเลือดที่มีระดับออกซิเจนสูง (High oxygenated blood) จากรกไปยังหัวใจห้องบนซ้าย และนำเลือดลงสู่หัวใจห้องล่างซ้าย เพื่อบีบตัวส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะสำคัญ อย่างไรก็ตามในกรณีที่ทารกมีภาวะเจริญเติบโตช้าร่วมกับการเพิ่มขึ้นของแรงดันในหลอดเลือดแดงสะดือ (umbilical artery pressure) การไหลเวียนของเลือดผ่านหัวใจของทารกจะลดลง ส่งผลให้ความดันในหลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous pressure) เพิ่มขึ้น ซึ่งความดันที่สูงขึ้นนี้ส่งผลต่อ ductus venosus และปรากฏความผิดปกติในรูปแบบ absent หรือ reversed ductus venosus a-wave ความผิดปกตินี้มักพบในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ก่อนที่ทารกจะเสียชีวิต และมีความเชื่อมโยงกับภาวะออกซิเจนในทารก รวมถึงภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าความผิดปกติที่พบใน ductus venosus นี้เพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ (stillbirth) ถึงร้อยละ 46 (11)

ตามคำแนะนำของ ISUOG จะใช้ ductus venosus doppler เพื่อตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early-onset FGR)(12) และใช้เป็นเกณฑ์การพิจารณาการคลอด เนื่องจากเมื่อเกิด Reverse flow of a wave บ่งบอกว่ามีภาวะ poor hemodynamics ของ fetus ซึ่งมักเจอในรายที่มีความรุนแรงและใกล้จะเสียชีวิต

รูปที่ 4 แสดงความผิดปกติของ Ductus Venosus Doppler
(ที่มา : https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.12893)

• • Uterine artery; UtA

ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดเข้าสู่มดลูก เป็นสิ่งที่ใช้ประเมิน remodelling ของ spiral artery ซึ่งในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดนี้จะมีอัตราเร็วที่สูงและไหลอย่างต่อเนื่องไปด้านหน้า หากมีความผิดปกติจะพบความต้านทานที่สูงขึ้น ค่า Uterine artery Pulsatility Index (UtA-PI) > 95^th percentile หรือพบลักษณะ diastolic notch ซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์

รูปที่ 4 แสดงความผิดปกติของ Uterine artery Doppler
(ที่มา : https://www.youtube.com/watch?v=95hfv5CDagk)

การส่งตรวจเพิ่มเติม

• Genetic counselling and prenatal diagnostic test

ให้แนะนำเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรมและการตรวจสารพันธุกรรมของทารก โดย karyotyping และ chromosomal microarray analysis ซึ่งควรพิจารณาตรวจในกรณีดังต่อไปนี้

• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early-onset FGR)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบภาวะน้ำคร่ำเยอะผิดปกติ (polyhydramnios)
• วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางกายภาพของทารก (fetal anomaly)
• Screening of infection
• แนะนำตรวจ PCR เพื่อหาการติดเชื้อ CMV ในกรณีที่ไม่สามารถอธิบายการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ได้ โดยแนะนำตรวจจากการเจาะน้ำคร่ำ (amniocentesis)
• ไม่แนะนำตรวจคัดกรอง​ TORCH infection เป็นกิจวัตรในมารดาที่ไม่มีประวัติปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อและไม่พบความผิดปกติทางกายภาพของทารกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงก่อนคลอด (Antepartum care)

• การป้องกันการเกิดภาวะโตช้าในครรภ์ (prevention)

จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีการดูแลที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถป้องกันการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นการนอนพัก (bed rest) การจำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ หรือการรับประทานอาหารเสริม (nutritional and dietary supplement) สำหรับการใช้ยากลุ่ม low dose aspirin, low molecular weight heparin (LMWH) และ sildenafil ก็ยังไม่มีหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของรก ดังนั้น SMFM จึงไม่แนะนำการใช้ยาเหล่านี้เพื่อป้องกันภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (11)

• การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก (follow up growth)

แนะนำตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างน้อยทุก 2-4 สัปดาห์

• การตรวจประเมินสุขภาพทารก (fetal well-being and surveillance)

1. การตรวจประเมิน Doppler velocity

• ISUOG แนะนำให้ทำ UA doppler ทุก 1 สัปดาห์ (12)
• SMFM แนะนำให้ทำ UA doppler ทุก 1-2 สัปดาห์ หาก doppler ปกติ สามารถทำทุก 2-4 สัปดาห์ได้

แต่หากมี UA-PI > 95^th percentile ให้ทำทุก 1 สัปดาห์ (11)

1. การตรวจ Cardiotocography (CTG)

• กรณี Normal UA doppler ควรตรวจ CTG 1 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี UA-PI > 95^th percentile หรือพบ ทารกโตช้าที่รุนแรง (EFW or AC < 3^rd percentile) ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี AEDV ควรตรวจ CTG 2 ครั้งต่อสัปดาห์
• กรณี REDV แนะนำนอนโรงพยาบาล ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อวัน

การประเมินสุขภาพทารกด้วย Biophysical Profile (BPP) ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการนำ BPP มาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกเป็นกิจวัตร เนื่องจากพบ false positive และ false negative ค่อนข้างมาก แต่มักใช้ร่วมประเมินทารกเมื่อพบความผิดปกติของ CTG หรือใช้ในกรณีที่บางสถานพยาบาลไม่มีเครื่อง CTG

อายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอด (Timing of delivery)

อายุครรภ์ที่พิจารณาให้คลอดในกรณีที่ CTG (cardiotocography) ปกติ

• Normal UA-Doppler : 38-39 สัปดาห์
• Normal UA-Doppler แต่ severe FGR (EFW or AC < 3rd percentile) : 37 สัปดาห์
• UA-PI > 95th percentile : 37 สัปดาห์
• UA-AEDV : 33-34 สัปดาห์
• UA-REDV : 30-32 สัปดาห์

แนะนำให้คลอดทันทีในกรณีที่ CTG มี Spontaneous repeated unprovoked deceleration หรือ คะแนน BPP < 4 หรือมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่เป็นข้อบ่งชี้ให้คลอด

รูปที่ 5 แสดงแผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการดูแลรักษาภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (11)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงระยะคลอด (Intrapartum care)

• ควรได้รับการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพได้แก่ สูติแพทย์ สูติแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก กุมารแพทย์เฉพาะทางสาขาทารกแรกเกิด
• ควรได้รับการติดตามดูลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง (continuous fetal monitoring) เพื่อเฝ้าระวังภาวะเครียดของทารก (fetal distress)
• การให้ Antenatal corticosteroid

มีประโยชน์และควรให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์

สำหรับในช่วงอายุครรภ์ 34 – 36+6 สัปดาห์ กรณีที่มีความเสี่ยงจะคลอดใน 7 วัน ไม่เคยได้รับ corticosteroid มาก่อนและไม่มีข้อบ่งห้ามในการให้ยา พิจารณาให้ได้หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการได้รับยา(11)

• การให้ magnesium sulfate

พิจารณาให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทในทารก (fetal neuroprotection) (11)

• ช่องทางการคลอด (route of delivery)

ปัจจุบันข้อมูลยังมีจำกัดสำหรับการแนะนำช่องทางการคลอดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกโตช้าในครรภ์ โดยทาง SMFM ได้แนะนำให้การผ่าตัดคลอดในกรณีทารกโตช้าในครรภ์ที่พบความผิดปกติแบบ AEDV หรือ REDV ใน umbilical artery Doppler โดยพิจารณาร่วมกับบริบทอื่น ๆ ณ ขณะนั้น (11) ภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถคลอดทางช่องคลอดได้และไม่เป็นข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด ดังนั้นในการกำหนดช่องทางการคลอดที่เหมาะสมควรได้รับการพิจารณาเป็นราย ๆ ตามบริบทของมารดาและทารกในครรภ์

การดูแลภาวะทารกโตช้าในครรภ์ต้องอาศัยการวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำ การตรวจติดตามสุขภาพอย่างต่อเนื่องและมีประสิทธิภาพ การตัดสินใจคลอดในเวลาที่เหมาะสม เพื่อป้องกันผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ทั้งในระยะสั้นและระยะยาว การดูแลต้องกระทำโดยทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุดสำหรับทั้งมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Swanson AM, David AL. Animal models of fetal growth restriction: Considerations for translational medicine. Placenta 2015;36:623–30.
2. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182: 198–206.
3. Unterscheider J, O’Donoghue K, Daly S, et al. Fetal growth restriction and the risk of perinatal mortality-case studies from the multicentre PORTO study. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:63.
4. Ego A, Subtil D, Grange G, et al. Customized versus population-based birth weight standards for identifying growth restricted infants: a French multicenter study. Am J Obstet Gynecol 2006;194:1042–9.
5. Getahun D, Ananth CV, Kinzler WL. Risk factors for antepartum and intrapartum stillbirth: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2007;196:499–507.
6. Madden JV, Flatley CJ, Kumar S. Term small-for-gestational-age infants from low-risk women are at significantly greater risk of adverse neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2018;218:525.e1–9.
7. Crispi F, Figueras F, Cruz-Lemini M, Bartrons J, Bijnens B, Gratacos E. Cardiovascular programming in children born small for gestational age and relationship with prenatal signs of severity. Am J Obstet Gynecol 2012;207:121.e1–9.
8. Crispi F, Miranda J, Gratacos E. Long-term cardiovascular conse- quences of fetal growth restriction: biology, clinical implications, and op- portunities for prevention of adult disease. Am J Obstet Gynecol 2018;218: S869–79.
9. Lees CC, Marlow N, van Wassenaer-Leemhuis A, et al. 2 year neu- rodevelopmental and intermediate perinatal outcomes in infants with very preterm fetal growth restriction (TRUFFLE): a randomised trial. Lancet 2015;385:2162–72.
10. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021
11. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020
12. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
13. Cunningham FG, Leveno K, Dashe J, Hoffman B, Spong C, Casey B. Williams obstetrics 26e. 26th ed. Columbus, OH: McGraw-Hill Education; 2022.
14. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.

พญ. อมราพร จันทร์กระจ่าง
รศ. ดร. นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

คำว่า Peurperium เป็นภาษาลาติน มาจากรากศัพท์ คำว่า Peur คือ Child ส่วน Parus คือ Bringing fourth จัดว่าเป็นช่วงหลังคลอด หรือ Postpartum period โดยจาก William 26ed. นิยามให้เป็นช่วงเวลา หลังคลอด  (delivery) จนถึง 4-6 สัปดาห์หลังคลอด แต่ถ้าตาม ACOG2018 จะเรียกช่วงนี้ว่า Fourth trimester โดยนับรวมไปจนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

Normal puerperal physiology

ภาวะหลังคลอด โดยทั่วไป หญิงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายตามระบบต่างๆ ดังนี้

ระบบสืบพันธ์

: มดลูกจะหดเล็กลงจนกระทั่งกลับสู่ขนาดปกติก่อนตั้งครรภ์ โดยเป็นกระบวนการลดขนาดของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ไม่ใช่การลดจำนวน ขนาดของมดลูกจะเล็กลงจนขนาดเท่าปกติใน 6สัปดาห์หลังคลอด เยื่อบุโพรงมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลง โดยมีการสลายตัว (Decidual and endometrial regeneration) และมีการเปลี่ยนแปลงของบริเวณรกเกาะโดย มีการสลาย endovascular trophoblast, spiral vessels เยื่อบุที่สลายไปกลายเป็นน้ำคาวปลา และปกคลุมแทนด้วย normal endometrium ซึ่งเป็นกระบวนการ remodeling process นอกจากนี้ส่วนของปากมดลูกและช่องทางคลอดมีการซ่อมแซมเดียวกัน

ภาพที่ 1 แสดงแบบแผนการลดขนาดของมดลูกหลังคลอด (William 26ed, บท The puerperium)

อาการทางคลินิกที่ปกติหลังคลอด ได้แก่

• น้ำคาวปลา (lochia)

มักจะมีอาการประมาณ 24-36 วัน โดยจะแบ่งเป็น 3 phase ได้แก่ lochia rubra, lochia serosa และ lochia alba ช่วง 1-4 วันหลังคลอด, 4-10 และ หลังจากวันที่10 ตามลำดับ

• ปวดท้องจากมดลูกบีบตัวหลังคลอด (Afterpain) มีอาการปวดบีบบริเวณมดลูก เกิดจากการหลั่ง oxytocin กระตุ้นจากการที่ลูกเข้าเต้า

ระบบอื่นๆก็มีการเปลี่ยนแปลงหลังคลอด กลับสู่ภาวะปกติก่อนคลอด ระบบทางเดินปัสสาวะ ท่อไตและกรวยไตที่ถูกขยายก็กลับคืนขนาดปกติในช่วง 2-8 สัปดาห์ ระบบเลือด หลังคลอดจะมีเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดสูง (Marked leukocytosis and thrombocytosis) ทำให้เสี่ยงลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้นในช่วง12 สัปดาห์หลังคลอด ส่วนของผนังหน้าท้องที่ยืดขยาย อาจพบ Diastesis recti คือการขยายของแนวกลางร่องระหว่าง rectus muscle (linea alba) โดยหากรู้สึกไม่สบายหน้าท้องสามารถใส่ abdominal binder และออกกำลังกายเพิ่มความแข็งแรงหน้าท้องได้ ทั้งนี้ในกรณีผ่าตัดคลอด แนะนำออกกำลังกายได้หลังผ่าตัดอย่างน้อย 6 สัปดาห์เป็นต้นไป

ภาวะผิดปกติหลังคลอด

ที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะตกเลือดหลังคลอด ภาวะติดเชื้อหลังคลอด เป็นต้น

Late postpartum hemorrhage ภาวะตกเลือดหลังคลอด

หรือ Secondary postpartum hemorrhage ตาม ACOG 2017

คือ ภาวะตกเลือดหลังคลอดในช่วง 24 ชั่วโมงหลังคลอด จนถึง 12 อาทิตย์หลังคลอด

อาการทางคลินิก คือ มี lochia ปริมาณมากและยาวนานกว่าปกติ

สาเหตุ ได้แก่ coagulopathy, abnormal involution และ retained placental tissue เป็นต้น โดยสามารถแยกภาวะ abnormal involution กับ retained placental tissue ด้วย Ultrasound

ภาพที่ 2 แสดงภาพ A: Retained products of conception เทียบกับ B: Subinvolution (William 26ed, บท The puerperium)

Uterine involution หรือ subinvolution อาจเป็นผลจากการที่รกค้าง หรือการติดเชื้อ หรือ การซ่อมแซมเส้นเลือดหลังรกผิดปกติ (incompletely remodeled spiral arteries) โดยจะตรวจร่างกาย พบมดลูกใหญ่ผิดปกติและนุ่มผิดปกติ

• การรักษา ACOG 2017 แนะนำใช้ Methylergotamine (Methergin) 0.2 mg po q 3-4 hr for 24-48 hrs โดยในกรณีที่เลือดออกมาก พิจารณาให้ Methergin IM และ Oxytocin infusion (20 units in 1 L crystalloid)

ในกรณีสงสัยจากการติดเชื้อ การศึกษาของ Wager 1980 เรื่อง late postpartum metritis พบว่าเชื้อก่อโรคที่พบบ่อย คือ Chlamydia trachomatis แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อแบบ Empirical treatment ได้แก่ Azithromycin 500 mg หรือ doxycycline 100 mg twice daily for 7-10 days

Puerperal infection ภาวะติดเชื้อหลังคลอด

ที่พบได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อของมดลูก เต้านม แผลผ่าตัด แผลฝีเย็บ เป็นต้น

อาการที่มักพบเป็นลำดับแรกคือ ไข้ หรือ Puerperal fever นิยามของไข้คือ อุณหภูมิกาย ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียส เป็นต้นไป ทั้งนี้ในผู้ป่วยหลังคลอดอาจมีไข้ได้จากการคัดตึงเต้านม แต่มักจะมีไข้สูงไม่เกิน 39 และไม่นานเกิน 24 ชั่วโมง สาเหตุอื่นๆ ของไข้ ได้แก่ ติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ปอดแฟบ (atelectesis)

• Uterine infection

มีหลายแบบ ได้แก่ endometritis, endomyometritis และ endoparametritis

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยง ได้แก่ การผ่าตัดคลอด น้ำเดินนาน การได้รับการตรวจภายในหลายครั้ง ระยะเวลารอคลอดนาน มีการติดเชื้อในช่วงคลอด การใช้อุปกรณ์ช่วยคลอดซึ่งสัมพันธ์กับการรอคลอดนาน การมี bacterial colonization ที่ช่องคลอด ภาวะอ้วน และ การมีขี้เทาในน้ำคร่ำ

เชื้อที่พบบ่อย ได้แก่ กลุ่มเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด มักจะเป็น polymicrobial

ภาพที่ 3 แสดงเชื้อที่มักเป็นสาเหตุของการติดเชื้อในมดลูก (William 26ed, บท Puerperal infection)

อาการ มักมาด้วย ไข้ ปวดท้อง และน้ำคาวปลากลิ่นเหม็น (foul-smelling lochia)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม มักพบ leukocytosis > 15,000

โดยหากไข้สูงกว่า 39 องศาเซลเซียส พิจารณาส่งเพาะเชื้อในเลือดเพิ่มเติม

การรักษา คือ ให้ยาฆ่าเชื้อ ยาฆ่าเชื้อที่ให้รักษามดลูกติดเชื้อหลังคลอด จะเน้นครอบคลุมเชื้อหลากหลาย Empirical treatment โดยให้ Ampicillin ร่วมกับ gentamicin โดยหากผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาเพิ่มที่คลุมเชื้อ anaerobe เช่น clindamycin หรือ metronidazole โดยจาก William 26ed แนะนำ Clindamycin ร่วมกับ gentamicin เป็น gold standard ในรายที่ติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด

ภาพจาก William 26ed, บท Puerperal infection

โดยทั่วไปประมาณ 90% ของผู้ป่วย อาการมักจะดีขึ้นภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังได้ยาฆ่าเชื้อ ในรายที่รักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้น ควรหาภาวะแทรกซ้อน เช่น parametrial phlegmon, pelvic abscess, infected hematoma, incisional abscess และ septic pelvic thrombophlebitis เป็นต้น สาเหตุอื่นของไข้ที่ไม่ลงที่พบได้ แต่พบไม่บ่อย เช่น เชื้อดื้อยาไม่ตอบสนองต่อยา หรือ ไข้จากยา (drug fever) เป็นต้น หากอาการไม่ดีขึ้นหลังรักษาไปแล้ว 48 ถึง 72 ชั่วโมง หรือหากสงสัยการติดเชื้อ Enterococcus spp. ให้พิจารณาเพิ่มยา Ampicillin ไปด้วย ในรายที่ไตทำงานไม่ดี ให้ปรับขนาดยา gentamicin เนื่องจากมีฤทธิ์ nephrotoxic และ ototoxic

หากอาการดีขึ้น ไข้ลงมากกว่า 24 ชั่วโมง สามารถกลับบ้านได้ ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อแบบทานต่อ

ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อในมดลูก ได้แก่

• แผลผ่าตัดติดเชื้อ (Abdominal incisional infection)

มักจะสงสัยภาวะนี้ เมื่อไข้ไม่ลงวันที่4หลังผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ภาวะอ้วน เบาหวาน การใช้ยาsteroid การใช้ยากดภูมิ ภาวะซีด ความดันโลหิตสูง hematoma และ coagulopathy เป็นต้น

การรักษา ได้แก่ การให้ยาฆ่าเชื้อ และระบายหนอง หรือเลาะเนื้อเยื่อที่ติดเชื้อหรือตายแล้วออก

แนะนำให้ ทำแผล wet dressing สองครั้งต่อวัน และ เย็บปิดแผล secondary wound closure หลังจากที่มี healthy granulation มักจะเป็นวันที่ 4-6 โดยเย็บปิดแผลด้วย non absorbable suture material เช่น Nylon การตัดไหมนิยมทำหลังเย็บปิดแผลประมาณ 10 วัน

ข้อมูลงานวิจัย RCT เปรียบเทียบการทำแผลด้วยวิธี vacuum assisted wound closure กับ conventional wound care ยังมีน้อย ยังไม่แนะนำให้ใช้แบบแพร่หลาย ทั้ง secondary wound closure และการใช้เพื่อ prophylactic wound therapy ในกลุ่ม obesity ที่ได้ทำการผ่าตัดคลอด

• • Fascial dehiscence

มักเกิดช่วงวันที่ 7-10 หลังผ่าตัด

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ แผลติดเชื้อ ภาวะอ้วน

สาเหตุ ได้แก่ แผลติดเชื้อชั้น fascia และมีเนื้อตาย (necrosis)

การสืบค้นทางรังสีวินิจฉัย แนะนำทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CT scan ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน

ในรายที่เป็นรุนแรง อาจมีภาวะแทรกซ้อน เช่น ลำไส้โผล่จากแผลผ่าตัด (bowel evisceration) ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉิน

การรักษา

การรักษาเบื้องต้นในกรณีที่มีลำไส้โผล่จากแผลผ่าตัด คือ ใช้ sterile towel หรือ gauze ที่ชุ่มน้ำเกลือ คลุมbowel and omentum และแนะนำให้ยาฆ่าเชื้อแบบครอบคลุม (broad spectrum antibiotic)

การเย็บปิดแผลแนะนำใช้ suture material เป็น no.2 permanent suture โดยเย็บแบบ interrupted ในกรณีที่มีการติดเชื้อ แนะนำ secondary wound closure ชั้น subcutaneous

ภาพแสดงหลักการเย็บซ่อมผนังหน้าท้อง (William 26ed, บท Puerperal infection)

ในกรณีที่ขอบแผลยุ่ยมาก Te linde 12^th ed แนะนำการเย็บ Retention suture โดยเทคนิคเย็บแบบทุกชั้นของ abdominal wall เย็บจากขอบแผล 2.5-3 cm ห่างกัน 2 cm เย็บละhangไว้ก่อนทุกเส้น แล้วค่อยไล่ผูกทีละเส้น มีโอกาสแยกซ้ำได้ 0-35%

• • Necrotizing fasciitis

มักมีอาการเร็ว วันที่3-5หลังผ่าตัด อาจนำไปสู่การติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การักษา ต้องได้รับการผ่าตัดเพื่อเลาะเนื้อตายและบริเวณที่ติดเชื้อออก ร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่เลาะเนื้อตายเป็นบริเวณกว้าง และไม่สามารถเย็บปิด abdominal fascia ได้ อาจวาง synthetic mesh ได้

• Peritonitis and adnexal abscesses

มักเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังติดเชื้อในมดลูก หรือลำไส้บาดเจ็บ ไม่ค่อยพบหลังจากการคลอดทางช่องคลอด การตรวจร่างกายอาจไม่พบ sign rigidity เนื่องจาก abdominal laxity อาการทางคลินิก มักมาด้วยท้องอืดจาก adynamic ileus และ bowel distension

• Parametrial phlegmon

พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของเคสที่ติดเชื้อในมดลูกหลังคลอด มักพบข้างเดียว หากมีอาการรุนแรงอาจนำไปสู่ภาวะแผลมดลูกติดเชื้อ มีเนื้อตาย แผลเย็บมดลูกแยกได้ การรักษา คือ การตัดมดลูก และการเลาะเนื้อตายออก โดยทั่วไปอาจสงสัยในรายที่รักษา metritis มากกว่า5วันแล้วแล้วอาการไม่ดีขึ้น พิจารณาส่งเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ CT scan หากสงสัยภาวะนี้ ในกรณียังไม่รุนแรง การรักษา คือการใส่สายระบายหนอง (Percutaneous drainage) หากสามารถทำได้

Case report (2): Rapid diagnosis and treatment of post-Cesarean section parametrial abscess by transabdominal ultrasound guided needle aspiration

• • Septic pelvic thrombophlebitis

กลไกการเกิดโรค คือตาม Virchow’s triad : hypercoagulable state of pregnancy, venous stasis จาก dilated uterine and ovarian veins และการที่ชั้น intima ของ pelvic vein ถูกทำลายจากการติดเชื้อที่แพร่มาจากมดลูก

อาการ ได้แก่ ไข้นานหลังคลอดร่วมกับปวดท้องหรือปวดหลัง

การส่งตรวจเพิ่มเติม CT/MRI

การรักษา William 26^th ed : role of heparin is controversial และ ไม่มีความจำเป็นของ long term anticoagulant แต่ในบางรายงาน แนะนำการใช้ anticoagulant ดังนี้

(3) Case report of use of enoxaparin 1 mg/kg in case of presumed septic pelvic thrombophlebitis โดยที่หาก Imaging พบลิ่มเลือดอุดตันในเส้น Rt ovarian vein แนะนำใช้ยาต่อเนื่อง 3-6 เดือน หากพบการอุดตันในหลอดเลือดดำแขนงอื่นให้หยุดยาหลังใช้ประมาณ 2 สัปดาห์ และในรายที่ไม่พบการอุดตันเลยสามารถหยุดยาได้ใน 1อาทิตย์

• Breast infection

ปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ ป้อนนมผิดวิธี หัวนมแตก เป็นต้น

อาการ คือ ปวดเต้านมมาก ร่วมกับ มีบริเวณที่บวมแดงร้อน

เชื้อก่อโรค ได้แก่ Staphylococcus aureus, Coag neg staphylococci และ Viridans streptococci

ซึ่งเป็นเชื้อที่พบได้ที่จมูกและปากของทารกแรกเกิด

การส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น Ultrasound ช่วยประเมินว่ามีภาวะหนองหรือไม่, เก็บน้ำนมส่ง bacterial culture

การรักษา ยาฆ่าเชื้อ ได้แก่ Dicloxacillin dose: 500 mg PO qid ac, Erythromycin if penicillin allergy และ Vancomycin or Clindamycin or Trimethoprim-sulfamethoxazole if resistant organism

โดยระยะเวลาที่ให้ คือ 10 วัน

ทั้งนี้ หากพบว่ามีก้อนหนองที่เต้านม (Breast abscess) ควรทำการเจาะระบาย โดยใช้ Ultrasound guided ในกรณีที่ non healing abscess, granulomatous mastitis อาจต้องนึกถึงเชื้อ Tuberculosis หรือ มะเร็งร่วมด้วย

ภาพแสดง Breast abscess (William 26ed, บท Puerperal infection)

• Toxic shock syndrome

คือ ภาวะติดเชื้อรุนแรงจนเกิดอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อ Staphylococcus aureus

โดยอาจมาจากการติดเชื้อที่ผิวหนัง Surgical site infection, ในมดลูก endometritis ก็ได้ โดยอาการของการติดเชื้ออาจไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค อัตราการเสียชีวิตประมาณร้อยละ10

กลไกการก่อโรค คือ เชื้อผลิตสารพิษ Exotoxin TSST-1 ทำลายหลอดเลือด กระตุ้น T cell เกิด Cytokine storm

อาการทางคลินิก คือ ไข้ ผื่นลักษณะ diffuse macular erythematous rash ฝ่ามือฝ่าลอก strawberry tongue คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ภาวะไตและตับล้มเหลว และภาวะDIC มีอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ

การรักษา คือ การให้ยาฆ่าเชื้อ เช่น ในกรณีที่ไม่สงสัย MRSA สามารถให้ Cefazolin 1–2 g IV every 8 hours ในรายที่แพ้ยา Penicillin แนะนำให้ Clindamycin 600 mg IV every 8 hours

ในกรณีที่สงสัยเชื้อ MRSA แนะนำ Vancomycin 15 mg/kg IV every 12 hours

หรือ Linezolid 600 mg IV every 12 hours เป็นต้น

การป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอด

รูปแสดง indication for GBS prophylaxis, ACOG 2020 practice bulletin

หัตถการที่ไม่ช่วยลดความเสี่ยงการติดเชื้อในมดลูกหลักผ่าตัดคลอด อ้างอิงตาม William 26ed

ได้แก่ การเปลี่ยนถุงมือหลังคลอดรก, การทำความสะอาดในโพรงมดลูก, การขยายปากมดลูก และการเย็บปิดแผลมดลูกไม่แตกต่างกันระหว่างเย็บหนึ่งชั้นหรือสองชั้น การรักษาผู้ป่วยที่พบเชื้อ Bacterial vaginosis หรือ Trichomonas vaginalis จากการเก็บสารคัดหลั่งในช่องคลอดมาตรวจโดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการก่อนการคลอด เป็นต้น

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Williams obstetrics. 26th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2022. p. 634-663, 1194-1195.0
2. Chen CP, Wang MH, Yeh LF, Wang W. Rapid diagnosis and treatment of post-cesarean parametrial abscess by transabdominal ultrasound-guided needle aspiration. Ultrasound Obstet Gynecol. 2000;15(4):343-4.
3. Garcia J, Aboujaoude R, Apuzzio J, Alvarez JR. Septic pelvic thrombophlebitis: diagnosis and management. Infect Dis Obstet Gynecol. 2006;2006:15614.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 199, Sep 2018.
5. Chaim W, Bashiri A, Bar-David J, Shoham-Vardi I, Mazor M. Prevalence and clinical significance of postpartum endometritis and wound infection. Infect Dis Obstet Gynecol. 2000;8(2):77-82.
6. Chan, Denise et al. Postpartum pyrexia. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine, Volume 31, Issue 9, 241 – 244.
7. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, Saade G, Longo S, Clark E, et al. Adjunctive Azithromycin Prophylaxis for Cesarean Delivery. N Engl J Med. 2016;375(13):1231-41.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists: Optimizing postpartum care. ACOG Committee Opinion No.736, May 2018.
9. Plante LA, Pacheco LD, Louis JM. SMFM Consult Series #47: Sepsis during pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol. 2019;220(4):B2-b10.
10. WHO recommendations for prevention and treatment of maternal peripartum infections,2015
11. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT. Toxic Shock Syndrome (TSS) MSD Manual Professional Edition: MSD Manual; 2023 [updated 2023/05. Available from: https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/toxic-shock-syndrome-tss.
12. American College of Obstetricians and Gynecologists: Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns. Practice Bulletin No. 797, Feb 2020.
13. Handa VL, Van Le L. Te Linde’s Operative Gynecology, 12e. Lippincott Williams & Wilkins, a Wolters Kluwer business; 2020.