สรีรวิทยาของการตั้งครรรภ์ (Maternal Physiology)
พ.ญ. ดาราณี มีเงินทอง
อ. ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล
ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ (REPRODUCTIVE TRACT)
มดลูก ปกติมดลูกจะมีน้ำหนักประมาณ 70 กรัม แข็ง(solid) มีความจุ 10 มล. ในระหว่างตั้งครรภ์มดลูกจะกลายเป็น muscular organ ปริมาตรเมื่อครรภ์ครบกำหนดเฉลี่ย 5 ลิตร แต่สามารถจุได้ ≥20 ลิตร (เพิ่มขึ้น 500-1000 เท่า) โดยจะหนักประมาณ 1100 กรัม มีการยืดและ hypertrophy ของเซลล์กล้ามเนื้อ แต่ไม่มีการสร้างใหม่ในช่วงแรกผนังมดลูกจะหนาขึ้น จากนั้นจะค่อยๆบางลง ขณะครรภ์ครบกำหนดกล้ามเนื้อมดลูกจะหนา 1-2 ซม. และกลายเป็น muscular sac ที่บางและนุ่ม การขยายขนาดของมดลูกเชื่อว่าเป็นผลของเอสโตรเจน และโปรเจสเตอโรนช่วงแรกการขยายของตัวมดลูกไม่ได้เกิดจาก conceptive product แต่หลังจาก12 สัปดาห์ ขนาดมดลูกจะเพิ่มจากการขยายตัวของconceptive product
ช่วงแรกมดลูกมีรูปร่างแบบลูกแพร์จากนั้นจะกลมขึ้นเมื่อ12 สัปดาห์จะเป็นspherical ต่อมาจะเพิ่มขนาดตามแนวยาวไปเร็วกว่าแนวกว้างและกลายเป็นรูปไข่ (ovoid) ท้ายอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ จะโตเต็มอุ้งเชิงกราน และเริ่มโผล่จากเชิงกราน เมื่อมดลูกโตมากขึ้น จะเบียดลำไส้ให้ไปทางด้านบนและด้านข้าง โดยมดลูกจะหมุนเบี่ยงไปทางขวา(dextrorotion) เนื่องจากมีลำไส้ rectosigmoid อยู่ทางด้านซ้ายของอุ้งเชิงกราน
ช่วงแรกมดลูกจะมีการหดรัดตัวแบบไม่สม่ำเสมอและไม่เจ็บ ในไตรมาสที่ 2 จะสามารถคลำได้จากการทำ bimanual examination เรียกว่า Braxton Hicks ความแรง5-25 มม.ปรอท โดยจะบ่อยขึ้นในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์โดยจะหดรัดตัวทุก 10-20 นาที บ่อย,แรงและเป็นจังหวะมากขึ้น โดยในช่วงท้ายนี้เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกจะทำให้รู้สึกไม่สุขสบายและปวด เรียกว่า เจ็บครรภ์เตือน(false labor)
การไหลเวียนเลือดระหว่างมารดาและทารกจะเพิ่มขึ้นจากการขยายตัวของเส้นเลือดตอนอายุครรภ์ 20สัปดาห์ uterine artery จะขนาดโตขึ้นเป็น 2 เท่า Doppler velocity เพิ่มขึ้น 8 เท่า ทำให้เลือดไหลเวียนได้เป็น 4 เท่าของรัศมีเส้นเลือด ตอนใกล้ครบกำหนดเลือดจะไหลเวียน 450-650 มล./นาที
การมีการขยายตัวของเส้นเลือดเป็นผลจากการกระตุ้นของเอสโตรเจน เช่น 17β-estradiol ซึ่งทำให้ uterine artery vasodilate และความต้านทานเส้นเลือดมดลูกลดลง เอสตราไดออล โปรเจสเตอโรน และรีเลกซิน มีส่วนทำให้ความต้านทานเส้นเลือดลดลงเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น
Endothelial shear stream, เอสโตรเจน, PlGF,VEGFเป็น promoter of angiogenesisทำให้เพิ่มการสังเคราะห์ eNOS และผลิตไนตริกออกไซด์ โดย VEGF และ PlGF จะส่งสัญญาณทำให้รกหลั่งรีเซ็บเตอร์ เช่น sFlt-1 ซึ่งการเพิ่มของ sFlt-1ทำให้PlGF และ VEGF ลดลง ซึ่งมีความสำคัญต่อการเกิดPreeclampsia
ปากมดลูก จะนุ่มลงและสีคล้ำขึ้น(cyanosis) ต่อมของปากมดลูกจะมีทั้ง hypertrophy และ hyperplasia ต่อมปากมดลูก(cervical gland) มีการ proliferation (รูปที่ 1) ซึ่งการproliferation ของ columnar cervical gland นี้ทำให้เกิด eversion ซึ่งจะมีลักษณะสีแดงคล้ายกำมะหยี่และเลือดออกง่ายendocervical mucosa cell จะมีการสร้างมูกเหนียว และอุดบริเวณ cervical canal โดยจะมีอิมมูโนโกลบูลินและไซโตไคน์ ซึ่งมีบทบาทในการป้องกันการติดเชื้อเข้าไปในมดลูก ผลของโปรเจสเตอโรน ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงมูกที่ปากมดลูก ทำใหกิดเป็นผลึก(crystallization) หรือ beading คล้าย fern ที่พบในน้ำคร่ำ (รูปที่ 2)ระหว่างตั้งครรภ์ เซลล์ basal ใกล้รอยต่อ squamocolumnar จะมีขนาด รูปร่าง ใหญ่ขึ้น ซึ่งเกิดจากบทบาทของเอสโตรเจน นอกจากนี้การตั้งครรภ์ทำให้ต่อมบริเวณปากลดลูกเกิด hyperplasia และ hypersecretory เรียกว่า Arias-Stella reaction ซึ่งจะต้องแยกจาก atypical glandular cells
รูปที่ 1 แสดง cervical eversion
รูปที่ 2 แสดง arborization หรือ ferning
รังไข่ คอร์ปัสลูเตียมทำงานสูงสุดในช่วงอายุครรภ์ 6-7สัปดาห์ ซึ่งมีหน้าที่สร้างโปรเจสเตอโรน การเกิด decidual reaction เป็นแผ่นปื้น เลือดออกง่าย คล้ายรอยฉีกขาดใหม่ของพังผืด มาจากการกระตุ้นของโปรเจสเตอโรน หากนำมาส่องกล้องจุลทรรศ์จะพบ progestin-stimulated intrauterine endometrial stroma
Relaxin หลั่งจากคอร์ปัสลูเตียม decidua และรก โดยจะหลั่งคล้าย hCG มีผลต่อ parturition, สำคัญต่อการเพิ่มขึ้นของการไหลเวียนเลือดที่ไต, ลด serum osmolarity, เพิ่ม uterine artery compliance
Theca-Lutein Cysts หรือ hyperreactio luteinalis เกิดจากการกระตุ้น physiologic follicle เกินปกติ มักเป็นถุงน้ำสองข้าง ขนาดปานกลางถึงใหญ่มาก สัมพันธ์กับระดับ hCG ที่สูงมากๆ พบบ่อยใน GTD รายที่รกโตเช่น เบาหวาน, anti D alloimmunization, ครรภ์แฝด นอกจากนี้ยังพบในรายที่เป็นไตวายเรื้อรังเนื่องจากการขับ hCG ลดลง หรือในรายที่เป็น hyperthyroidism จากการที่โครงสร้างของ hCG และ TSH คล้ายกัน ทั่วไปจะไม่มีอาการ แต่หากมีเลือดออกเข้าไปด้านในจะทำให้ปวดท้องได้ หรือทำให้เกิดภาวะบุรุษเพศได้ 30% โดยในหญิงตั้งครรภ์จะเกิดศีรษะล้าน ขนดก clitoromegaly ซึ่งสัมพันธ์กับปริมาณ androstenedione และ testosterone ที่สูงมากขึ้น การวินิจฉัยได้จากการอัลตราซาวด์พบ bilateral enlarge ovaries, multiple cysts
ท่อนำไข่ กล้ามเนื้อท่อนำไข่มี hypertrophy และ epithelium ของเยื่อบุผิวภายในแบนราบลง decidual cell อาจพัฒนาขึ้นในstroma ของ endosalpinx
ช่องคลอดและรอบปากช่องคลอด มี Bartholin gland duct cyst ขนาด 1 ซม. มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงบริเวณช่องคลอด ทำให้เป็นสีม่วง เรียกว่า Chadwick sign มีการหนาตัวของเยื่อบุผนังช่อง เนื้อเยื่อเกี่ยวพันหลวมลง มีการขยายของกล้ามเนื้อเรียบ(hypertrophy) เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการคลอด, papillae ของเยื่อบุช่องคลอดจะ hypertrophyและมีลักษณะ hobnail, pH ในช่องคลอดอยู่ระหว่าง 3.5-6.0 ซึ่งเกิดจากการเพิ่มกรดแลคติคจากไกลโคเจน ซึ่งสร้างจากLactobacillus acidophilus การตั้งครรภ์เพิ่ม vulvovaginal candidiasis 10-20 เท่า
เต้านม
ในระยะแรกจะมีเต้านมเจ็บคัดและชา หลังจากนั้นเดือนที่ 2 เต้านมจะใหญ่ขึ้น เห็นเส้นเลือดชัดขึ้นที่บริเวณผิวหนัง หัวนมใหญ่ขึ้น ตั้งชัน สีคล้ำมากขึ้นหลังจากนั้น 2-3เดือนแรกเมื่อนวดเต้านมจะมีน้ำสีเหลือง เหนียว เรียกว่า colostrum ออกจากหัวนม ระหว่างนี้ลานหัวนมจะกว้างขึ้นและสีคล้ำขึ้นจากการสะสมของเม็ดสี มีการกระจายของต่อมไขมันซึ่งเห็นเป็นตุ่มนูนเล็ก เรียกว่า Glands of Montgomery การเพิ่มขนาดของเต้านมทำให้เกิด striation ได้ นอกจากนี้การที่เต้านมโตมากเรียกว่า gigantomastia(รูปที่ 3)ถึงขั้นต้องผ่าตัดก็ยังมีแต่พบน้อยมาก ขนาดเต้านมก่อนตั้งครรภ์ไม่สัมพันธ์กับปริมาณการผลิตน้ำนม
รูปที่ 3 Gigantomstia
ผิวหนัง
ผนังน้าท้อง ช่วงกลางของการตั้งครรภ์จะมีสีแดงเป็นเส้นกดลงบนผิวหนังพบได้บริเวณเต้านม ต้นขา เรียกว่า striae gravidarum หรือ stretch marks หลังคลอดจะกลายเป็นสีเงินเป็นแผลเป็น (cicatric) โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องได้แก่ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ อายุน้อย ประวัติในครอบครัว โดยไม่ทราบสาเหตุการเกิดและไม่มีการรักษา
ผิวหนังคล้ำ การสะสมของเม็ดสีบริเวณแนวกลางตัวของหน้าท้อง เรียว่า Linea nigra สะสมบริเวณใบหน้า และคอเรียกว่า chloasma หรือ melasma gravidarum หรือ mask of pregnancy หลังคลอดจะจางลงหรือหายไป ซึ่งการทานยาคุมกำเนิดจะทำให้เกิดผิวคล้ำและฝ้าเช่นนี้ได้ สาเหตุการเกิดเชื่อว่าเกิดจากเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน กระตุ้นระดับของ MSHให้สูงขึ้น
การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด Angioma หรือ vascular spider พบ 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ผิวขาว และ10%ของสตรีตั้งครรภ์ผิวดำพบบ่อยบริเวณหน้า คอ อกด้านบน ต้นแขน โดยจะเป็นผิวนูนแดง แตกแขนงออกไปจากตรงกลางคล้ายแมงมุม, Palmar erythema พบ 2 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ผิวขาว และ1 ใน 3 ของสตรีตั้งครรภ์ผิวดำทั้งสองที่กล่าวมาสัมพันธ์กับเอสโตรเจนที่สูง หายเองได้หลังคลอด
ระบบเมตาบอลิซึม
กระบวนการเมตาบอลิซึมมากขึ้น ในไตรมาสที่ 3 basal metabolic rateจะเพิ่ม 10-20% และจะเพิ่มอีก 10% ในครรภ์แฝด โดย WHO ประเมินพลังงานตลอดการตั้งครรภ์ประมาณ 77,000 kcal หรือ 85 kcal/day, 285 kcal/day,475 kcal/dayในระหว่างไตรมาสที่ 1, 2 และ 3 ตามลำดับ
การเพิ่มของน้ำหนัก สัมพันธ์กับมดลูก ทารก รก เต้านม ปริมาตรเลือดที่มากขึ้น และextravascular extracellular fluidน้ำหนักเฉลี่ยระหว่างตั้งครรภ์จะเพิ่ม 12.5 กิโลกรัม หรือ 27.5 ปอนด์
การเปลี่ยนแปลงของปริมาณน้ำ มีการคั่งของน้ำเพิ่มขึ้น มีการลดลงของ plasma osmolality 10 mOsm/kgตอนครรภ์ครบกำหนดน้ำจากทารก รก และน้ำคร่ำ3.5 ลิตร ปริมาตรเลือดแม่ เต้านมและมดลูก 3 ลิตร รวม 6.5 ลิตร และจากการที่มีน้ำสะสมปริมาณมากทำให้ความดันในเส้นเลือดดำที่บริเวณต่ำกว่ามดลูกสูงขึ้นและทำให้เกิดการอุดตันบางส่วนของ vena cava และเกิดinterstitial colloid osmotic pressure ที่ลดลงน้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์และน้ำหนักที่เพิ่มระหว่างตั้งครรภ์สัมพันธ์กับน้ำหนักทารกแรกคลอด
เมตาบอลิซึมของโปรตีน ตอนครบกำหนดทารกและรกหนัก 4 กก. ประกอบด้วยโปรตีน 500 กรัม มดลูก,เต้านม,เลือดมารดา500 กรัม ความเข้มข้นของกรดอะมิโนในทารกสูงกว่ามารดา ซึ่งเกิดจากการควบคุมของรก รกยังมีส่วนในการสังเคราะห์โปรตีน, oxidation, transamination กรดอะมิโนที่ไม่จำเป็น
เมตาบอลิซึมของคาร์โบไฮเดรต ครรภ์ปกติจะเกิด fasting hypoglycemia และ postpandrial hyperglycemia และ hyperinsulinemia การตั้งครรภ์ทำให้เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน insulin sensitivityในตอนท้ายของการตั้งครรภ์จะต่ำกว่าไม่ตั้งครรภ์ 45-70% กลไกการเกิดการดื้อต่ออินซูลินนี้ไม่แน่ชัด แต่อาจเป็นผลจากเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนPlacental lactogen (growth hormone-like action) ที่สูงขึ้น เพิ่มการสลายไขมัน เพิ่มระดับ free fatty acid เมื่อ free fatty acid สูงขึ้น ทำให้เนื่อเยื่อเพิ่มการดื้อต่ออินซูลิน ในสตรีตั้งครรภ์มีการเปลี่ยนแปลงรวดเร็วจาก postpandrial state (ระดับกลูโคสสูง) เป็น fasting state (ระดับกลูโคสและกรดอะมิโน ต่ำลง) free fatty acids, triglycerides, cholesterol สูงขึ้น มีการเปลี่ยนกลูโคสเป็นไขมัน เรียกว่า accelerated starvationการที่มี fasting prolong ทำให้เกิดคีโตนสูงขึ้น
เมตาบอลิซึมของไขมัน ระดับไขมันไลโพโปรตีน อะโพไลโพโปรตีน เพิ่มขึ้น การมีhyperlipidemiaทำให้เพิ่มการดื้อต่ออินซูลินและกระตุ้นเอสโตรเจนในไตรมาสที่ 1 และ 2 มีการเพิ่มการสังเคราะห์ไขมัน และทานอาหาร ทำให้มีการสะสมไขมันเพิ่มขึ้น ในไตรมาสที่ 3 การสะสมของไขมันลดลง เพิ่ม lipolytic ลด lipoprotein lipase ลดการ uptakeของไตรกลีเซอไรด์เข้าเนื้อเยื่อไขมัน ระยะหลังนี้เป็น catabolismic state จะใช้พลังงานจากไขมัน และสงวนกลูโคสและกรดอะมิโนให้แก่ทารก ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์จะมี hyperlipidemia, triglyceride / cholesterol / VLDL / LDL / HDL เพิ่มขึ้นในไตรมาสที่ 3 แต่หลังคลอดไขมัน ไลโพโปรตีน อะโพไลโพโปรตีน จะลดลง นอกจากนี้ การให้นมบุตรยังช่วยลดระดับไขมันต่างๆเหล่านี้
Leptin สร้างจากเนื้อเยื่อไขมันมีบทบาทในการควบคุม เมตาบอลิซึมของไขมัน และการจ่ายพลังงาน ระดับจะเพิ่มขึ้นสูงสุดในไตรมาสที่ 2 และคงที่ไปจนครบกำหนด โดยจะสูงขึ้น 2 – 4 เท่า การเพิ่มระดับเลพติน ส่วนหนึ่งมาจากน้ำหนักที่เพิ่มขึ้นแต่ส่วนมากสร้างจากรก น้ำหนักรกสัมพันธ์กับระดับเลพติน เลพตินและadiponectin มีส่วนในการเจริญเติบโตของทารกระดับที่ผิดปกติสัมพันธ์กับการเกิด preeclampsia และ GDM
Ghrelin หลั่งจากกระเพาะอาหารเมื่อหิว ทำงานเลพติน มีผลต่อการปรับสมดุลพลังงานในร่างกาย สามารถสร้างจากรกได้ มีบทบาทในการเจริญเติบโตของทารกและ cell proliferation โดยระดับจะเพิ่มและสูงสุดตอนกลางของการตั้งครรภ์ และจะลดลงจนกระทั่งครรภ์ครบกำหนด นอกจากนี้ Ghrelin ยังลดภาวะดื้อต่ออินซูลิน เช่น metabolic syndrome และGDM
เกลือแร่และแร่ธาตุ โซเดียมมีค่า 1000 mEq โพแทสเซียมมีค่า 300 mEq สะสมในร่างกาย ถึงแม้ว่าการกรองที่ไตจะเพิ่มขึ้น แต่ระดับโซเดียมและโพแทสเซียมก็ไม่เปลี่ยนแปลง เนื่องจากมี tubular resorption แม้ว่าระดับ total accumulation ของโซเดียมและโพแทสเซียมจะเพิ่มขึ้น แต่ระดับในซีรัมจะลดลงเล็กน้อย เนื่องจากปริมาณพลาสมาเพิ่มปริมาณมาก ฉะนั้นระดับยังคงใกล้เคียงสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
แคลเซียม ทั้ง ionized และ nonionized จะลดลง พัฒนาการของทารกขึ้นอยู่กับแคลเซียมของมารดา เช่น fetal skeleton ต้องการ 30 กรัมของแคสเซียมเมื่อครบกำหนด โดย 80% สะสมระหว่างไตรมาสที่ 3 ได้จากการดูดกลับที่ลำไส้โดย 1,25-dihydroxyvitamin D3 เพราะฉะนั้นการเสริมแคลเซียมในอาหารอย่างเพียงพอจำเป็นในการป้องกันการขาดแคลเซียมจากมารดา โดยเฉพาะ adolescent pregnancy
แมกนีเซียม ลดลงระหว่างตั้งครรภ์, ฟอสเฟต ไม่เปลี่ยนแปลง
ไอโอดีน ความต้องการเพิ่มขึ้น จากเหตุผลต่าง ๆ ได้แก่ ผลิต thyroxine (T4) เพื่อรักษาให้เป็น euthyroid และขนส่ง ไทรอยด์ฮอร์โมน ไปสู่ทารกในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ก่อนที่ไทรอยด์ของทารกจะทำงาน, ทารกสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์, ไอโอดีนขับออกทางไต โดยจะเพิ่มการกรองของไอโอไดด์ที่ไต 30-50% ดังนั้นความต้องการไอโอดีนในอาหารจึงสูงขึ้นด้วย
ระบบโลหิตวิทยา
ปริมาตรเลือด หลัง 32-34 สัปดาห์ ปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้น 40-45% โดยการเพิ่มขึ้นนี้มีหน้าที่สำคัญได้แก่ – ความต้องการเมตาบอลิซึมสูงขึ้นจากมดลูกที่โตขึ้น ระบบหลอดเลือดที่ขยายขนาด
- จัดส่งสารอาหาร แร่ธาตุต่าง ๆ ไป เพื่อให้รกและทารกเติบโตเร็ว การเพิ่ม intravascular volume ช่วยป้องกันการเกิดอันตรายจากการส่งเลือดดำกลับ ในท่านอนหงาย และท่าตรง
- ป้องกันมารดาจากผลที่จะเกิดในระหว่างparturition
รูปที่ 4 การเปลี่ยนแปลงของปริมาตรเลือด และส่วนประกอบของเลือดในสตรีตั้งครรภ์ และหลังคลอด
ปริมาตรเลือดจะเพิ่มตั้งแต่ไตรมาสที่ 1 และเมื่ออายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ปริมาณพลาสมาจะเพิ่ม 15%จากก่อนตั้งครรภ์ (รูปที่ 4) ปริมาตรเลือดจะเพิ่มอย่างรวดเร็วตอนไตรมาสที่ 2 และเพิ่มอย่างช้าๆ ตอนไตรมาสที่ 3 และคงที่ในสัปดาห์ท้ายๆ
ปริมาตรเลือดที่เพิ่มขึ้น เกิดจากการเพิ่มของทั้งพลาสมาและเม็ดเลือดแดง โดยพลาสมาจะเพิ่มมากกว่าเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงจะเพิ่ม 450 มิลลิลิตร ไขกระดูกมีภาวะ moderate erythroid hyperplasia, reticulocyte count เพิ่มขึ้นเล็กน้อย พลาสมาที่สูงขึ้น ทำให้ Hb ลดลงเล็กน้อย ความหนืดของเลือดลดลง Hb ตอนครบกำหนด 12.5 g/dl มี 5% ที่ต่ำกว่า 11.0 g/dl โดยเฉพาะช่วงท้ายของการตั้งครรภ์
เมตาบอลิซึมของเหล็ก ในหญิงทั่วไป เหล็กสะสมในร่างกาย 2.0 – 2.5 g เหล็กในฮีโมโกลบิน หรือไมโอโกลบิน และเหล็กในกระแสเลือด พบเพียง 300 mg ในสตรีอายุน้อย สตรีตั้งครรภ์ต้องการธาตุเหล็ก 1000 mg แบ่งเป็นการเจริญเติบโตของรกและทารก 300 mg ขับถ่าย 200 mg สร้างเม็ดเลือดแดง 500 mg เพื่อให้ได้ 450 ml ในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ร่างกายต้องการเหล็ก 6-7 mg/day จึงต้องให้ธาตุเหล็กเสริม หลังจากช่วงกลางของการตั้งครรภ์ ส่วนในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ ความต้องการธาตุเหล็กน้อยในการคลอดทารกปกติ 1 คนจะเสียเลือดเฉลี่ย 500-600 ml การผ่าคลอด หรือการคลอดแฝดทางช่องคลอด จะเสียเลือด 1000 ml
Immunological Functions มีการกดระบบ HMI และ CMIการตั้งครรภ์ช่วงแรก เป็น proinflammatory,ช่วงกลางเป็น anti-inflammatoryและParturition เป็น inflammatory process
T-helper 1 (Th1) & T-cytotoxic (Tc) ถูกกด และ IL-2,interferon-γ, TNF-βต่ำลง เป็นสาเหตุที่โรค autoimmune บางชนิดดีขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ เช่น รูมาตอยด์, multiple sclerosis, Hashimoto thyroiditis ซึ่งเป็น Th1-mediated disease หากการกดภูมิของ Th1 ล้มเหลว อาจสัมพันธ์ต่อการเกิด preeclmpsiaการกด Th1 cell ทำให้ Th2 cell เพิ่มขึ้นทำให้เพิ่มการหลั่ง IL 4,6,13
ในมูกปากมดลูก ระดับของ IgA, IgG สูงขึ้น ,IL 1B ซึ่งพบในมูกปากมดลูกและช่องคลอดในระหว่างไตรมาสแรก จะเพิ่ม 10เท่าเมื่อเทียบกับไม่ได้ตั้งครรภ์
Leukocytes ระหว่างการตั้งครรภ์ เม็ดเลือดขาวจะสูง ประมาณ 15,000 /μLในระยะคลอดและหลังคลอดใหม่จะสูงได้ถึง 25,000 /μLหรือมากกว่า อย่างไรก็ตามมักพบเฉลี่ย 14,000-16,000 /μLไตรมาสที่ 3 agranulocyte และ CD8 เพิ่มขึ้น, CD4และ monocyte ลดลง, phenotypeของเม็ดเลือดแดงเปลี่ยนแปลง เกิด upregulationของ adhesion molecule
Inflammatory Markers Leukocyte alkaline phosphatase ซึ่งใช้ในการประเมิน myeloproliferative disorders สูงขึ้นในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ CRP พบสูงขึ้นจนกระทั่งถึงระยะคลอด ESR เพิ่มสูงขึ้น C3 & C4 สูงขึ้นในไตรมาสที่ 2 และ 3 Procalcitonin เพิ่มขึ้นในช่วงท้ายของไตรมาสที่ 3 และใน 2-3 วันแรกหลังคลอด
Coagulation and Fibrinolysis มีการเพิ่มของ clotting factorทุกตัวยกเว้น factor XI, XIII (ตารางที่ 1)
ตารางที่ 1
Clotting time ไม่เปลี่ยนแปลง มีการเพิ่มระดับและอัตราการ generation ของ thrombin ตลอดการตั้งครรภ์ และจะกลับสู่ค่าปกติหลังตั้งครรภ์ 1 ปี
Fibrinogen (factor I) เพิ่มขึ้น 50% จาก 300 mg/dl เป็น 450 mg/dl ในขณะนี้ high-molecular-weight fibrinogen ไม่เปลี่ยนแปลงการตั้งครรภ์ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของปัจจัยการแข็งตัวของเลือดต่างๆ ใน coagulation cascade สุดท้ายเป็น fibrin formation ซึ่งหากมี fibrin ที่มากเกิน ก็จะมี fibrinolytic เกิดขึ้น โดย tPAจะเปลี่ยน plasminogen เป็น plasmin ซึ่งทำให้เกิด fibrinolysis และ มีผลิตภัณฑ์ของ fibrin degradation เช่น D-dimer, fibrinolytic activity จะลดลงในหญิงตั้งครรภ์, Plasminogen activator inhibitor type1 (PAI-1) & type2 (PAI-2) เพิ่มขึ้น ทำให้ระบบ fibrinolytic ลดลง plasminogen เพิ่มขึ้น plasmin inhibitor &α2 antiplasminลดลง
เกล็ดเลือดลดลงเล็กน้อยจาก hemodilutional effect ซึ่งจริงๆ แล้ว เกิดจาก platelet consumption ที่สูงขึ้นช่วงกลางของการตั้งครรภ์ มีการผลิต thromboxane A2 ซึ่งทำให้เกิด platelet aggregation เพิ่มขึ้น
Activate protein c (cofactor protein s & factor v) ทำหน้าที่ neutralize procoagulant factor Va, VIIIa ระหว่างการตั้งครรภ์ ทำให้เกิด resistance ต่อ activated protein c เพิ่มขึ้น, protein S ลดลง, factor VIII เพิ่มขึ้น ระหว่างไตรมาสที่ 1 และ 3 protein s ลดลง จาก 2.4 เป็น 1.9 U/ml protein s ลดลงจาก 0.4 เป็น 0.1 U/ml ยาคุมกำเนิดชนิดทาน จะลด free protein s, antithrombin ไม่มีการเปลี่ยนแปลงตลอดการตั้งครรภ์
ม้าม ระยะท้ายของการตั้งครรภ์จะโตขึ้น 50%เมื่อเทียบกับไตรมาสแรก และ โตขึ้น 68% เมื่อเทียบระหว่างไม่ตั้งครรภ์และหลังคลอด อาจเกิดจากการที่การเพิ่มขึ้นของปริมาตรเลือดและ/หรือการที่มีhemodynamic change ต่างๆ โดยถ้าอัลตราซาวด์จะเห็นเป็น homogeneous echoic
หัวใจและหลอดเลือด (CARDIOVASCULAR SYSTEM)
การเปลี่ยนแปลงเริ่มตั้งแต่ 8 สัปดาห์ cardiac output เพิ่มตั้งแต่ 5 สัปดาห์ ความต้านทานหลอดเลือดลดลง อัตราการเต้นหัวใจเพิ่มขึ้น brachial blood pressure¢ral systolic blood pressure ต่ำลงตอนอายุครรภ์ 6-7 สัปดาห์ ชีพจรขณะพักจะเพิ่ม 10ครั้งต่อนาที ระหว่างอายุครรภ์ 10&20 สัปดาห์ ปริมาณพลาสมาและ preload จะเพิ่มขึ้น(รูปที่ 5)
รูปที่ 5
Heart กระบังลมยกสูงขึ้น หัวใจจะเคลื่อนไปทางซ้ายและสูงขึ้น แนวแกนยาวจะหมุนออกไปทางซ้าย apex จะเคลื่อนไปทางซ้ายจากเดิม และทำให้เกิด cardiac silhouette ใหญ่ขึ้นจากเอกซเรย์ (รูปที่ 6) พบ benign pericardial effusion ได้ เกิด cardiomegaly ได้ในระดับปานกลางEKG อาจมี Left axis deviation เล็กน้อย นอกจากนี้ยังทำให้เสียงการเต้นขอหัวใจเปลี่ยนแปลง ดังนี้
รูปที่ 6 การเปลี่ยนแปลงของ CXRของสตรีตั้งครรภ์(ดำ) และไม่ตั้งครรภ์(ฟ้า)
- Splitting first heart sound และเสียงหัวใจดังขึ้น
- ไม่มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนของ aortic & pulmonary ของ second sound
- Third sound ดังขึ้น
Systolic murmur ได้ยินถึง 90% ของสตรีตั้งครรภ์ ซึ่งจะหายไปหลังคลอด, soft diastolic murmur พบได้ 90%, continuous murmur (จากเส้นเลือดเต้านม) พบได้ 10%, จากการเพิ่มของปริมาตรเลือดทำให้หัวใจโตขึ้น ทั้งใน end systolic & end diastolic, ความหนาของผนังหัวใจไม่เปลี่ยนแปลง, EF ไม่เปลี่ยนแปลง, Left ventricular mass ขยายเฉลี่ย 30-35% , cardiac myocyte มี hypertrophy, ventricular function ปกติ, cardiac function ระหว่างตั้งครรภ์เป็นแบบ eudynamic
Cardiac Output (CO) MAPและ vascular resistance จะลดลง ขณะที่ basal metabolic rateและปริมาตรเลือดเพิ่มขึ้นเมื่ออยู่ในท่าตะแคง CO จะเพิ่มขึ้น (รูปที่ 7) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ขณะนอนหงายมดลูกจะกด inferior vena cava และลด CO และ uterine blood flow ลดลงCO ตอนครบกำหนด จะเพิ่มเป็น 1.2L/min (เพิ่ม20%) เมื่ออยู่ในท่าตะแคง และ O2 sat ของทารกจะเพิ่ม 10% เมื่อเทียบกับนอนหงาย, ขณะยืน CO จะต่ำลงเท่ากับตอนไม่ได้ตั้งครรภ์ครรภ์แฝด CO จะเพิ่ม 20% เพราะมีการเพิ่มของ Stroke volume(15%) & Heart rate(3.5%) และขนาดของหัวใจห้องซ้ายตอน end diastolic เพิ่มขึ้นเพราะ preload เพิ่มขึ้น heart rateและinotropic contractility ก็เพิ่มขึ้น แต่ cardiovascular reserve ลดลงในระยะแรกของการคลอด CO เพิ่มปานกลาง และจะเพิ่มขึ้นไปอีกในระยะที่สองของการคลอดและหลังคลอด แต่อย่างไรก็ตามขึ้นอยู่กับการเสียเลือดขณะนั้นด้วย
รูปที่ 7 แสดง cardiac output ในช่วงเวลาต่างๆ
Hemodynamic Function in Late Pregnancy (ตารางที่ 2) สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ heart rate, stroke และ CO ส่วน systemic vascularและ pulmonary vascular resistance ลดลง PCWPและ CVP ไม่เปลี่ยนแปลง ถึงแม้ CO จะเพิ่ม การตั้งครรภ์ทั่วไปไม่ใช่ high output state ตลอดเวลา
ตารางที่ 2
Circulation & Blood Pressure brachial artery pressure ในท่านั่งต่ำกว่าท่านอนตะแคง โดยจะต่ำสุดตอน 24-26 สัปดาห์ และจากนั้นจะสูงขึ้น โดย diastolic จะลดมากกว่า systolicส่วนantecubital venous pressure จะไม่เปลี่ยนแปลง ส่วนท่านอนหงาย femoral vein pressure จะขึ้นตอนอายุครรภ์ต้นๆ จาก 8 mmHg เป็น 24 mmHg เมื่อครบกำหนด เมื่อมดลูกมีขนาดใหญ่จะทำให้เกิดการอุดกั้นที่หลอดเลือดดำใน pelvis และ IVC โดยจะกลับมาปกติเมื่อนอนตะแคงหรือหลังคลอดทันที ซึ่งการเปลี่ยนแปลงเหล่านี้ทำให้เกิดการบวม, varicose vein ที่ขาหรือ vulva รวมถึงริดสีดวงและเกิด DVT ได้,10% ของหญิงตั้งครรภ์เมื่อนอนหงายมดลูกจะกด great vessel ทำให้เกิด arterial hypotension เรียกว่า supine hypotension
Renin, Angiotensin II, and Plasma Volume Renin-angiotensin-aldosterone มีบทบาทในการควบคุมความดันผ่าน sodium และ water balance โดยจะเพิ่มในครรภ์ปกติ โดย renin สร้างจากไตแม่และรก และเมื่อเพิ่มสารตั้งต้น renin(angiotensinogen)ซึ่งจะถูกสร้างจากตับแม่และทารก เมื่อผลิตเอสโตรเจน angiotensinogen จะสูงขึ้น ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการควบคุบความดันในไตรมาสแรกการที่เส้นเลือดตอบสนองต่อ angiotensin IIเป็นผลของโปรเจสเตอโรน โดยปกติสตรีตั้งครรภ์จะสูญเสีย vascular refractoriness ต่อangiotensin II ใน 15-30 นาทีหลังรกคลอด การให้โปรเจสเตอโรนทางกล้ามเนื้อในระหว่างการตั้งครรภ์ช่วงท้ายจะช่วยลดrefractoriness
Cardiac Natriuretic Peptides ANPและBNPหลั่งจาก cardiomyocyte โดยจะควบคุมปริมาณเลือดโดยกระตุ้น natriuresis, diuresis, vascular smooth muscle relaxationระดับของBNP และNt pro-BNP มีประโยชน์ในการคัดกรองการกดการทำงานของleft ventricular systolic และการพยากรณ์chronic heart failure ในระหว่างการตั้งครรภ์ ANP & BNP จะไม่เปลี่ยนแปลง BNP จะสูงขึ้นใน severe preeclampsia ส่วน ANP จะเหนี่ยวนำให้เกิดการปรับตัว ทำให้มีการเพิ่ม extracellular fluid และเพิ่ม aldosterone, CNPหลั่งจาก noncardiac tissue มีหน้าที่ในการควบคุมการเจริญของกระดูกในทารก
Prostaglandins มีบทบาทในการควบคุม vascular tone, ความดัน และสมดุลโซเดียมRenal medullary prostaglandin E2 สร้างมากขึ้นในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ และกลายเป็น natriureticProstacyclin (PGI2) เพิ่มขึ้นในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ควบคุมความดัน การทำงานของเกล็ดเลือด และสัมพันธ์กับ angiotensin resistance โดยอัตราส่วนของ PGI2 ต่อ thromboxane ในปัสสาวะและเลือดของมารดาจะสัมพันธ์กับการเกิด preeclampsia
Endothelin1 มีผลต่อการหดตัวของเส้นเลือด ผลิตจาก endothelium และ vascular smooth muscle cell ควบคุม vasomotor tone เฉพาะที่ โดยจะถูกกระตุ้นโดยangiotensin II, arginine vasopressin และthrombin โดย endothelinsจะกระตุ้นการหลั่ง ANP,aldosterone และcatecholaminesรีเซ็บเตอร์ของendothelinพบที่กล้ามเนื้อมดลูก endothelin, amnion,น้ำคร่ำ,decidua และรก การตอบสนองของเส้นเลือดต่อendothelin1 ไม่เปลี่ยนแปลงในครรภ์ปกติ
Nitric Oxide เป็น potent vasodilator หลั่งจาก endothelial cell มีความสำคัญต่อ vascular resistance, เป็นตัวกลางของ placental vascular toneและการพัฒนา (development) ความผิดปกติของ nitric oxide สัมพันธ์กับการเกิด preeclampsia
ระบบทางเดินหายใจ (RESPIRATORY TRACT)
กระบังลมจะสูงขึ้น 4 ซม.subcostal angle จะกว้างขึ้น transverse diameter กว้างขึ้น 2 ซม. เส้นรอบวงช่วงอกเพิ่ม 6 ซม.
รูปที่ 8 แสดงการเปลี่ยนแปลงของปริมาตรปอดในสตรีตั้งครรภ์
Pulmonary Function (รูปที่ 8) Functional residual capacity (FRC) ลดลง 20-30% หรือ 400-700 ml ประกอบด้วยexpiratory reserve volume(ERV)ลด15-20%หรือ200-300mlและresidual volume(RV)ลด 20-25% หรือ 200-400 ml,Inspiratory capacity(IC) เพิ่ม 5-10% หรือ 200-250 ml,Total lung capacity คือ FRC+ICไม่เปลี่ยนแปลงหรือลดลงน้อยกว่า 5%, อัตราการหายใจไม่เปลี่ยนแปลง, tidal volume และresting minute ventilationเพิ่มขึ้น การเพิ่มของminute ventilation เกิดจากปัจจัยหลายอย่าง เช่น การเพิ่มของ respiratory drive จากการกระตุ้นการทำงานของโปรเจสเตอโรน, ERV ต่ำ, มีการ compensate respiratory alkalosis
Peak expiratory flow ratesเพิ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์มากขึ้น lung compliance ไม่มีผลในระหว่างการตั้งครรภ์ airway conductanceเพิ่ม total pulmonary resistanceลดลงซึ่งเป็นผลจากโปรเจสเตอโรนmaximum breathing capacityและ forced หรือtimed vital capacity ไม่เปลี่ยนแปลง pulmonary function ในครรภ์เดี่ยวและครรภ์แฝดพบว่าไม่มีความแตกต่างกัน
Oxygen Delivery ความต้องการออกซิเจนเพิ่มขึ้น จากการเพิ่มของ tidal volume, ความต้องการของ maternal arteriovenous oxygen ลดลง, oxygen consumption เพิ่มขึ้น 20% และสูงขึ้นอีก 10% ในครรภ์แฝด ในระหว่างคลอด oxygen consumption เพิ่มขึ้น 40-60%
Acid–Base Equilibrium ช่วงแรกมีการเพิ่มความต้องการในการหายใจ หรือ physiologic dyspnea เป็นผลจากการเพิ่ม tidal volume และ PCO2ต่ำลง ทำให้เกิด paradoxical dyspneaการเปลี่ยนแปลงนี้เป็นผลจากโปรเจสเตอโรนเป็นส่วนใหญ่ การชดเชยโดยการทำให้เกิด respiratory alkalosis ระดับ Bicarb. จะลดจาก 26 เหลือ 22 mmol/Lซึ่งทำให้ pH ในเลือดเพิ่มขึ้นเล็กน้อย มีผลทำให้ oxygen dissociation curve ขยับไปทางซ้ายเรียกว่า Bohr effectโดย pH ที่เพิ่มขึ้นเล็กน้อยจะกระตุ้นให้เพิ่ม2,3-diphosphoglycerate ในเม็ดเลือดแดงมารดาทำให้ oxygen dissociation curve ขยับไปทางขวาเพื่อเพิ่มการปล่อยออกซิเจนแก่ทารก
ระบบทางเดินปัสสาวะ (URINARY SYSTEM)
ไต ขนาดโตขึ้น 1.5 ซม.(ตารางที่ 3) GFRและrenal plasma flow เพิ่มขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ สาเหตุมาจาก 2 ปัจจัยคือ 1.ปริมาตรเลือดมากขึ้น เกิด hemodilutional ทำให้ความเข้มข้นของโปรตีนและ oncotic pressure ใน glomerular microcirculation ลดลง 2.Renal plasma flow เพิ่ม80% ก่อนระยะท้ายของไตรมาสแรก
ตารางที่ 3 แสดงการเปลี่ยนแปลงที่ไตในสตรีตั้งครรภ์
GFR จะเพิ่มขึ้นไปจนครรภ์ครบกำหนด แม้ว่าrenal plasma flowจะลดลงในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ และจากการเพิ่ม GFR นี้เป็นผลให้ 60%ของสตรีมีปัสสาวะบ่อยในช่วงตั้งครรภ์ หลังคลอด 1 วัน GFR จะมากขึ้นจากการลดลงของ glomerular capillary oncotic pressureและผลจาก gestational hypervolemia และhemodilution
Relaxin มีความสำคัญในการเพิ่ม GFR และ renal blood flow, เพิ่ม endothelin และ nitric oxideใน renal circulation ทำให้เกิด renal vasodilate และลดrenal afferent &efferent arteriolar resistance ทำให้เพิ่ม GFR และ renal blood flow นอกจากนี้ยังเพิ่ม vascular gelatinaseactivityทำให้ renal vasodilateและ glomerular hyperinfiltration ลด myogenic reactivity ของ small renal artery blood pressure และท่าทางของมารดามีผลต่อ renal function
Creatinine ลดจาก 0.7 เป็น 0.5 mg/dl ถ้ามากกว่า 0.9 mg/dl อาจจะมีโรคประจำตัวเป็นโรคไต CrCl เพิ่ม 30%จาก 100-115ml/minในช่วงไม่ตั้งครรภ์
Glucosuria พบได้ในครรภ์ปกติ แต่อย่างไรก็ตามควรได้รับการสืบค้นเพิ่มเติม Hematuria พบได้จากการเจือปนในระหว่างเก็บสิ่งส่งตรวจ จากโรคทางเดินปัสสาวะ จากอุบัติเหตุต่อกระเพาะปัสสาวะหรือท่อปัสสาวะหรือในระหว่างคลอด Proteinuria ในระหว่างการตั้งครรภ์ตะมีการกรองที่ไตเพิ่มขึ้น การดูดซึมกลับที่ tubule ลดลง ทำให้โปรตีนถูกขับออกมาได้ แต่น้อยกว่า 300 mg/dl เฉลี่ย 115 mg/dl โดยอัลบูมินจะถูกขับออกมา 5-30 mg/day อย่างไรก็ตาม proteinuria จะสูงสุดในช่วงหลังของการตั้งครรภ์
ท่อไต (Ureters) เมื่อมดลูกโตมากขึ้น จะดันท่อไตให้เคลื่อนไปทางด้านข้างและกดท่อไตที่บริเวณ pelvic brim ทำให้เพิ่ม intraurethral tone ทำให้ท่อไตขยาย โดยด้านขวาจะโตกว่าซ้าย 86% ซึ่งเป็นผลจากการเกิด dextrorotation ของมดลูก ไปกดท่อไตด้านขวา โปรเจสเตอโรนมีส่วนทำให้ท่อไตขยาย
กระเพาะปัสสาวะ (Bladder) ก่อน12 สัปดาห์การเปลี่ยนแปลงค่อนข้างน้อย จากนั้นเมื่อมดลูกโตขึ้น จะเกิด hyperemia ที่อวัยวะในอุ้งเชิงกรานและ hyperplasia ที่กล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะ trigone จะยกสูงขึ้นและหนาขึ้นที่ด้านหลังหรือ intraureteric margin เมื่อการตั้งครรภ์ดำเนินไป ความลึกและกว้างของ trigone จะมากขึ้น ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเยื่อบุผิว ความดันในกระเพาะปัสสาวะเพิ่มจาก 8 cmH2Oในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เป็น 20 cmH2Oในตอนครรภ์ครบกำหนด absolute และ functional urethral lengths เพิ่ม 6.7 และ 4.8 mmตามลำดับ maximal intraurethral pressure เพิ่มจาก 70 เป็น 93 cmH2O ครึ่งหนึ่งของสตรีตั้งครรภ์จะมี urinary incontinence ในไตรมาสที่ 3
ระบบทางเดินอาหาร (GASTROINTESTINAL TRACT)
เหงือกจะมีเลือดคั่ง นุ่มเรียกว่า epulisเป็นสาเหตุให้เลือดออกง่าย(pregnancy gingivitis) หายเองหลังคลอด การตั้งครรภ์ไม่ได้กระตุ้นให้ฟันผุ, กระเพาะอาหาร ลำไส้ จะถูกมดลูกดันให้เปลี่ยนที่ ไส้ติ่งจะถูกดันขึ้นบนและออกข้าง บางทีจะอยู่ที่ Right flank, Heart burn เกิดจากการย้อนกลับของกรดในกระเพาะอาหารขึ้นสู่หลอดอาหารส่วนล่างซึ่งหูรูดด้านล่างหย่อน นอกจากนี้ยังเกิดจากการที่ความดันในหลอดอาหารต่ำกว่าในกระเพาะอาหาร เกิด peristalsis ลดลงทั้งความเร็วและความแรงgastric emptying time ไม่เปลี่ยนแปลง ริดสีดวงทวาร พบได้บ่อย เกิดจากการที่มีท้องผูก ความดันในหลอดเลือดดำที่ระดับต่ำกว่ามดลูกสูงขึ้น
ตับ ขนาดและลักษณะทางจุลวิทยาไม่เปลี่ยนแปลง Hepatic arterialและ portal venous blood flowสูงขึ้น, ALP เพิ่มขึ้น 2 เท่า, AST / ALT / GGT / bilirubin ลดลง, serum albumin ลดลงในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์, total albumin เพิ่มขึ้น, serum globulin เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, Leucine aminopeptidase (proteolytic liver enzyme)เพิ่มขึ้น ซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิด transient diabetes insipidus
ถุงน้ำดี การหดรัดตัวลดลง เป็นผลจากโปรเจสเตอโรน จากการยับยั้งการกระตุ้น cholecystokinin-mediated smooth muscle stimulation ซึ่งควบคุมการหดตัวของถุงน้ำดี ทำให้เพิ่มstasis และ bile cholesterol saturation ทำให้เกิดเป็นนิ่วในถุงน้ำดีใน multiparous นอกจากนี้ทำให้เกิด intrahepatic cholestasis และ pruritus gravidarum
ระบบต่อมไร้ท่อ (ENDOCRINE SYSTEM)
ต่อมใต้สมอง ขนาดเพิ่มขึ้น 135% โดยอาจกด optic chiasma ทำให้ visual field แคบลง แต่พบน้อยมาก การที่ต่อมใต้สมองใหญ่เกิดจากการกระตุ้นของเอสโตรเจนทำให้เกิด hypertrophy และ hyperplasia ของ lactotroph, prolactin สูงขึ้น, Gonadotrophs ต่ำลง, corticotrophs และ thyrotrophs คงที่,Somatotrophs ลดลง, ต่อมใต้สมองโตได้สูงสุด 12 มม.หลังคลอดวันแรกและจะลดขนาดลงจนเป็นปกติ 6สัปดาห์หลังคลอด, pituitary prolactinomas ไม่เพิ่มขนาดระหว่างตั้งครรภ์ แต่หากเป็น macroadenoma(≥10 mm)ก่อนตั้งครรภ์ อาจทำให้ก้อนโตขึ้นได้, ต่อมใต้สมองไม่จำเป็นต่อการตั้งครรภ์
Growth Hormone ในไตรมาสแรกระดับจะเท่ากับช่วงที่ไม่ตั้งครรภ์ ตอน 8 สัปดาห์จะเริ่มหลั่งจากรก ตอน17 สัปดาห์ รกเป็นแหล่งหลักในการสร้างโดยจะเพิ่มขึ้นช้าๆและคงที่ตอน 28 สัปดาห์และจะสูงสุดในน้ำคร่ำตอนอายุครรภ์ 14-15 สัปดาห์และค่อยๆลดลงจนกลับสู่ปกติตอนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
Placental growth hormone หลั่งจาก syncytiotrophoblastเป็น non pulsatile มีบทบาทในการเจริญเติบโตของทารก และการ develop preeclampsia มีผลต่อการดื้ออินซูลินหลังจากช่วงกลางการตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับน้ำหนักแรกเกิด แต่ไม่เกี่ยวข้องกับ IUGRและ uterine artery resistance และถึงแม้ไม่มีฮอร์โมนนี้ ทารกก็ยังสามารถโตได้ซึ่งอาจเป็นผลจาก placental lactogenหรือ somatolactogen อื่นๆ
Prolactin เพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยสูงเป็น 10 เท่าเมื่อครบกำหนด และจะลดลงหลังคลอดบุตร ในช่วงแรกของการให้นมบุตร prolactin จะหลั่งออกมาเป็นระยะจากการดูดของทารก เอสโตรเจนจะเพิ่ม anterior pituitary lactotrophs และกระตุ้นให้หลั่ง prolactin, Thyroid-releasing hormone และ Serotonin กระตุ้นให้หลั่ง prolactin, dopamine (prolactin-inhibiting factor) จะยับยั้งการหลั่ง prolactin,พบได้ในน้ำคร่ำได้สูงถึง 10,000 ng/ml ตอน20-26 สัปดาห์ และจะลดลงต่ำสุดตอน 34 สัปดาห์
Oxytocin and Antidiuretic Hormone หลั่งจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง oxytocinมีบทบาทใน parturitionและlactation,Antidiuretic Hormone(vasopressin) ไม่เปลี่ยนแปลง
ต่อมไทรอยด์ การสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนเพิ่มขึ้น 40-100% ต่อมไทรอยด์โตขึ้นจาก glandular hyperplasia และการหล่อเลี้ยงจากเส้นเลือดที่มากขึ้น ปริมาตรไทรอยด์เพิ่มขึ้นจาก12ml(ไตรมาสที่ 1) เป็น 15 ml ตอนคลอด(รูปที่ 9)ช่วงต้นของไตรมาสที่ 1thyroxine-binding globulin(TBG) เพิ่มขึ้นและจะเพิ่มสูงสุดหรือเป็น 2 เท่าตอนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์และสูงไปตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งการเพิ่มนี้เป็นผลจากการกระตุ้นของเอสโตรเจน การที่TBG เพิ่มจะเพิ่ม total serum thyroxine (T4)และ triiodothyronine (T3)แต่ไม่มีผลต่อ serum free T4 และ T3, total serum T4 จะเพิ่มขึ้นตั้งแต่6-9สัปดาห์ และคงที่ตอน 18 สัปดาห์, maternal thyroxine สามารถผ่านรกได้ในปริมาณเล็กน้อย เพื่อให้ thyroid function ของทารกเป็นปกติ ต่อมไทรอยด์ของทารก สามารถ concentrate iodine ตั้งแต่ 10-12 สัปดาห์ สามารถสังเคราะห์ได้เองตอน 20สัปดาห์ Thyrotropin-releasing hormone (TRH) หลั่งจาก hypothalamus และกระตุ้น thyrotrope cells ของ anterior pituitary เพื่อหลั่งthyroid-stimulating hormone (TSH) or thyrotropin, TRH ไม่เปลี่ยนแปลง สามารถผ่านรกได้และกระตุ้นต่อมใต้สมองทารกให้หลั่งthyrotropin,TSH และ hCG มีalpha subunitที่เหมือนกัน เป็นผลให้โครงสร้างคล้ายกัน hCG สามารถออกฤทธิ์ต่อ thyrotropic ได้ การที่มี hCG สูงก็กระตุ้นการทำงานของไทรอยด์ได้, thyrotropin ลดลงในสตรีตั้งครรภ์ 80%, Basal metabolic rate เพิ่ม 25%ระหว่างตั้งครรภ์, ในสตรีที่ขาดไอโอดีนจะทำให้ thyroxine ต่ำและ TSHสูง
รูปที่ 9 แสดงระดับไทรอยด์ฮอร์โมนในมารดาและทารกที่อายุครรภ์ต่างๆ
Parathyroid Glands ควบคุมระดับแคลเซียม แมกนีเซียม ฟอสเฟต พาราไทรอยด์ฮอร์โมน วิตามินดี และแคลซิโทนิน แคลเซียมมีความต้องการสำหรับ fetal growth และ lactation
Parathyroid Hormone (PTH) การลดลงของแคลเซียมและแมกนีเซียม จะกระตุ้นการหลั่งของ PTH, PTH จะเพิ่ม bone resorption, intestinal absorption, kidney reabsorption เพื่อเพิ่มextracellular fluid calcium และลด phosphate, fetal skeletonต้องการแคลเซียม 30 g, แคลเซียมจะถูกดูดกลับมากขึ้นจนถึง 400 mg/dayตอนไตรมาสที่ 3 และ 1,25 dihydroxyvitamin D จะสูงขึ้น PTH จะลดลงในช่วงไตรมาสที่ 1 และสูงขึ้นในช่วงหลัง การเพิ่มการผลิตของ วิตามิน D เกิดจากรกสร้าง PTH และ PTH related protein (PTH-rP)
Calcitonin จะออกฤทธิ์ตรงข้าม PTH และวิตามิน D มีหน้าที่ปกป้อง maternal skeletal calcification ในช่วงที่มี calcium stress ซึ่งพบในขณะตั้งครรภ์ และให้นมบุตร C-cell จะหลั่ง calcitonin, มาจาก neural crest และอยู่ใน predominant ใน perifollicular area ของต่อมไทรอยด์ แคลเซียมและแมกนีเซียมที่สูงขึ้น จะเพิ่มการสังเคราะห์ และหลั่ง calcitonin, gastric hormone และการทานอาหารจะเพิ่มระดับ calcitonin
Adrenal Glands
Cortisolเพิ่มขึ้น, glucocorticoid ไม่เพิ่ม, metabolic clearance ของ cortisol ต่ำลง, ในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ ACTH จะลดลง เมื่อตั้งครรภ์ไปเรื่อย ๆ ACTH และ free cortisol จะกลับเพิ่มขึ้น (รูปที่ 10)
รูปที่ 10 แสดงระดับการเพิ่มของserum cortisol (น้ำเงิน)และ adrenocorticotropic hormone(ACTH) (แดง) ในการตั้งครรภ์ปกติ
Aldosterone ตอน 15 สัปดาห์ adrenal gland หลั่ง aldosterone (mineralocorticoid),ในไตรมาสที่ 3 จะหลั่ง 1mg/day การจำกัดการกิน Na จะทำให้ aldosterone หลั่งมากขึ้น, ระดับ renin และ angiotensin II เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ aldosterone มีบทบาทต่อ trophoblast growth และขนาดรก
Deoxycorticosterone เพิ่มขึ้น 15 เท่า ตอนครรภ์ครบกำหนด สร้างจากไต จากการกระตุ้นของเอสโตรเจน
Androgens เพิ่ม androgenic activity, androstenedione และ testosterone เพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ เปลี่ยนเป็น estradiol ในรก แต่การเพิ่มของ sex hormone binding globulin จะทำให้ clearance ของ testosterone ช้าลง แม้ว่าระดับ testosterone จะพบสูงมากในเลือดมารดา แต่จะไม่พบในสายสะดือ เป็นผลจากการที่ trophoblast เปลี่ยน testosteroneเป็น 17β– estradiol, DHEAS จะลดลง ซึ่งเป็นผลมาจากการเพิ่ม metabolic clearance ของ hepatic 16β- hydroxylation และรกเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจน
กล้ามเนื้อและกระดูก (MUSCULOSKELETAL SYSTEM)
ทำให้เกิด lordosis มากขึ้น ข้อ sacroiliac, sacrococcygeal และ pubic เพิ่มการขยับในช่วงตั้งครรภ์ แม้ว่าในการคลอด จะทำให้มีการแยกของ symphyseal ได้ แต่หากแยกมากกว่า 1 ซม.จะทำให้ปวดได้ หากการปวด, ชา, อ่อนแรง ของแขน เกิดขึ้นได้ ความแข็งแรงของข้อ จะเริ่มทันทีหลังคลอด โดยจะปกติใน 3-5 เดือน และขนาดของอุ้งเชิงกรานจะเป็นปกติ 3 เดือนหลังคลอด
ระบบประสาท(CENTRAL NERVOUS SYSTEM)
Memoryมักมีปัญหาเรื่อง attention, concentration, memory ตลอดการตั้งครรภ์ และหลังคลอดช่วงแรก โดยจะหายอย่างรวดเร็วหลังคลอดAttention, memory จะดีขึ้น ในรายที่เป็น preeclampsia ที่ได้รับแมกนีเซียมซัลเฟต การไหลเวียนเลือดใน middle & posterior cerebral artery ลดลงในช่วงหลังของการตั้งครรภ์
Eyesความดันลูกตาลดลง corneal sensitivity ลดลง corneal thickness เพิ่มขึ้นเล็กน้อย, brownish-red opacity ที่ผิวด้านหลังของ corneal จะมีมาก, มีการสูญเสีย accommodation แบบชั่วคราว, visual function ปกติ
Sleepจะเริ่มหลับยากตั้งแต่ 12 สัปดาห์ ไปจนถึงหลังคลอด 2 เดือน, ตื่นบ่อย, จำนวนชั่วโมงในการนอนน้อย, ลดประสิทธิภาพในการนอน
ความถี่และระยะเวลาในการหยุดหายใจ ในหญิงตั้งครรภ์ จะน้อยกว่า เมื่อเทียบกับหลังคลอด นอนหงายจะทำให้ออกซิเจนต่ำลง เมื่อเกิดการขัดจังหวะการนอนในช่วงหลังคลอด จะทำให้เกิด postpartum blue และ depression ได้
เอกสารอ้างอิง
- Cunningham L, Bloom, et.al. Williams Obstetrics. 24 ed. United State of America: McGraw-Hill Education; 2014
- ธีระทองสง, ed. สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5 ed. 2012, พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์. : กรุงเทพมหานคร.
