Orawee Chinthakanan

Orawee04

อ.พญ. อรวี  ฉินทกานันท์

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

พ.ศ. 2553 – 2559

ย้ายไปเป็นอาจารย์ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล

Orawee Chinthakanan

อ. พญ. อรวี ฉินทกานันท์

Family NameChinthakanan
First Name:Orawee
SexFemale
TitleInstructor
NationalityThai
Birth placeBangkok, Thailand
Birth dateMarch 31st, 1982
Education2004M.D. Chiulalongkorn University, Thailand
2008Diploma in Clinical Science (OB&GYN)
2009Diploma of Thai Board of OB & GYN
2014Diploma in Urogynecology, Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Surgery, Department of Gynecology and Obstetrics, Emory University, Atlanta, Georgia.
Career PositionInstructor
SubspecialtyFamily planning, Menopause
E-mail:orawee_pui@yahoo.com
Publications

Read More

Somsak Chaovisitsaree

รศ. นพ. สมศักดิ์  เชาวิศิษฐ์เสรี

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

พ.ศ. 2535 – 2558

ย้ายไปเป็นผู้อำนวยการโรงพยาบาลบำรุงราษฎร์

Somsak Chaovisitsaree

รศ. นพ. สมศักดิ์ เชาว์วิศิษฐ์เสรี

Family NameChaovisitsaree
First Name:Somsak
SexMale
TitleAsociate Professor
NationalityThai
Birth placeBangkok, Thailand
Birth dateOctober 5th , 1962
Education1988M.D. (Hons) (Chiang Mai University, Thailand)
1989Diploma in Clinical Science (OB&GYN)
1992Diploma of Thai Board of OB & GYN
Career PositionHead of Family Planning Unit
SubspecialtyFamily planning, Menopause
E-mail:somsak.chao@cmu.ac.th
Publications
Read More

Intira Sriprasert

อ.พญ. อินทิรา  ศรีประเสริฐ

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

พ.ศ. 2553 – 2558

ย้ายไปเป็นอาจารย์และนักวิจัยที่ Department of Preventive Medicine, Keck School of Medicine, University of Southern California, Los Angeles, CA, USA.

Intira Sriprasert

อ. พญ. อินทิรา ศรีประเสริฐ

Family NameSriprasert
First Name:Intira
SexFemale
TitleInstructor
NationalityThai
Birth placeChiang Mai, Thailand
Birth dateJuly 31, 1983
Education2006M.D. (Chiang Mai University, Thailand)
2011Diploma in Clinical Science (OB&GYN)
2011Diploma of Thai Board of OB&GYN
Career Position2010Instructor
SubspecialtyReproductive Medicine
E-mail:oum4445@hotmail.com
Membership1. Member of Thai Medical Council
2. Member of Medical Association of Thailand
3. Member of The Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists
Publications
Read More

Chumnan Kietpeerakool

รศ.นพ. ชำนาญ เกียรติพีระกุล

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

พ.ศ. 2548 – 2552

ย้ายไปเป็นอาจารย์ที่ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Chumnan Kietpeerakool

รศ. นพ. ชำนาญ เกียรติพีรกุล

Family NameKietpeerakul
First Name:Chumnan
SexMale
TitleInstructor
NationalityThai
Birth placeUbonrachathanee, Thailand
Birth date
Education1999M.D. (Khonkaen University, Thailand)
2001Doploma in Clinical Science (OB&GYN)
2003Diploma of Thai Board of OB&GYN
2005Diploma of Thai Subboard of Gynecologic Oncology
Career Position2003Instructor
SubspecialtyGynecologic Oncology
E-mail:ckietpee@mail.med.cmu.ac.th
Publications
Read More
FetalEchoXI

Fetal Echocardiography XI

Dowload ไฟล์ exel เพื่อลงทะเบียน คลิกที่นี่

Download เอกสารประกอบการเข้าร่วมประชุมโดยไม่ถือเป็นวันลา คลิกที่นี่

21-23 กันยายน 2563

กรุณาลงทะเบียนโดยกรอกข้อมูลในไฟล์ exel แล้วส่ง submit ทาง e-mail ที่: mfm.cmu@gmail.com

Please register Fetal Echo X (using the downloaded form from the link above and sending via e-mail: mfm.cmu@gmail.com

FetalEchoXI

โครงการอบรมเชิงปฏิบัติการ
“การตรวจโรคหัวใจทารกในครรภ์ด้วยอัลตราซาวด์”
Fetal Echocardiography XI: Practical Points

MFMslogoMUA

วันที่ 22-23 กันยายน 2563
ณ ห้องประชุมชั้น 15 อาคารสุจิณโณ
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

1. หลักการและเหตุผล

ปัญหาสำคัญในการวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคหัวใจพิการโดยกำเนิดสำหรับทารกในครรภ์ นับเป็นหนึ่งในเรื่องร้อนที่ท้าทาย (hot issue) ในสาขาวิชาเวชศาสตร์มารดาและทารก เนื่องจากเป็นความพิการโดยกำเนิดที่พบได้บ่อยที่สุด มีความชุกถึงประมาณร้อยละ 1 ของการคลอด เป็นสาเหตุสำคัญของการตายปริกำเนิดที่สัมพันธ์กับภาวะพิการโดยกำเนิดบ่อยที่สุดเช่นเดียวกัน และเป็นความพิการโดยกำเนิดที่พลาดจากการวินิจฉัยก่อนคลอดได้บ่อยที่สุด ทีมงานเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ทำการศึกษาค้นคว้าด้านการวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคหัวใจพิการโดยกำเนิด (fetal echocardiography) อย่างต่อเนื่องมากว่า 20 ปี(1-57) และเป็นศูนย์กลางการฝึกอบรมแพทย์ต่อยอดเฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก ได้เล็งเห็นความสำคัญของการมีทักษะในด้านนี้ ซึ่งนอกเหนือจากการมีประสบการณ์ ทักษะ ความคุ้นเคย และมีหลักการในการตรวจค้นหาอย่างเป็นระบบแล้ว ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาต่อยอดอย่างต่อเนื่อง แบ่งปันประสบการณ์ เทคนิค และปรับตัวเรียนรู้ไปตามวิทยาการและเทคโนโลยีด้านนี้อย่างต่อเนื่อง ทางทีมงานมีความคาดหวังที่จะช่วยกันส่งเสริมความรู้และทักษะเชิงลึกด้านการตรวจหัวใจทารกในครรภ์ ให้มีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น เพื่อการวินิจฉัยก่อนคลอดและวางแผนการดูแลรักษาตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย หรือส่งตัวผู้ป่วยไปสู่การดูแลรักษาในสถานที่ที่มีความพร้อมมากกว่าเป็นต้น หรือแม้แต่การให้โอกาสทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อย (สำหรับรายที่ทารกมีความพิการชนิดรุนแรงที่อาจไม่สามารถมีชีวิตรอดได้) ดังนั้นทีมงานจึงได้จัดการประชุมวิชาการด้าน “การตรวจอัลตราซาวด์หัวใจทารกในครรภ์ : fetal echocardiography” อย่างต่อเนื่อง ในการจัดประชุมครั้งนี้จะเน้นเทคนิค เคล็ดลับสำคัญในการตรวจ เพื่อการวินิจฉัยโรคหัวใจทารกในครรภ์อย่างถูกต้อง และมั่นใจ ซึ่งเป็นการประยุกต์เทคโนโลยีที่มีอยู่ทั่วไปให้เกิดประโยชน์สูงสุด โดยมุ่งหวังให้ผู้เข้ารับการฝึกอบรมเพิ่มพูนทักษะการประยุกต์ใช้ให้มีความสามารถในการวินิจฉัยโรคหัวใจพิการโดยกำเนิดได้ก่อนคลอดด้วยความมั่นใจสูง รวมทั้งฟื้นฟูความรู้และเทคนิคในการตรวจใหม่ ๆ ของระบบหัวใจและหลอดเลือดซึ่งมีความก้าวหน้าไปอย่างรวดเร็ว และเนื่องจากทักษะสำคัญของการวินิจฉัยคือการตรวจหัวใจทารกในครรภ์ ซึ่งต้องอาศัยทักษะสูงกว่าการตรวจทั่วไป และแลกเปลี่ยนความรู้ในเชิงลึกของศาสตร์ด้านนี้กับผู้มีประสบการณ์

2. วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรม

เพื่อเพิ่มทักษะ อัพเดตความรู้ และแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการตรวจวินิจฉัยหัวใจทารกในครรภ์ และ ตรวจวินิจฉัยโรคหัวใจพิการโดยกำเนิดให้ได้เร็วขึ้น โดยคาดหวังว่าผู้ฝึกอบรมสามารถวินิจฉัยโรคหัวใจพิการโดยกำเนิดตั้งแต่ระยะเริ่มแรก และสามารถประยุกต์ใช้อัลตราซาวด์ในการคัดกรองและวินิจฉัยหัวใจทารกผิดปกติได้อย่างมีระบบด้วยความมั่นใจมากขึ้น

3. ผู้เข้าร่วมโครงการ

3.1 วิทยากร 11 คน
3.2 สูติแพทย์ แพทย์ต่อยอดสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารก และผู้สนใจ 60 คน
3.3 แพทย์ประจำบ้านสาขาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 60 คน
3.4 เจ้าหน้าที่ 6 คน

รวม 127 คน

4. วิทยากร

4.1 รองศาสตราจารย์ นายแพทย์วัชระ จามจุรีรักษ์
4.2 ศาสตราจารย์ นายแพทย์ธีระ ทองสง
4.3 รองศาสตราจารย์ นายแพทย์ชเนนทร์ วนาภิรักษ์
4.4 ศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสุพัตรา ศิริโชติยะกุล
4.5 รองศาสตราจารย์ ดร. นายแพทย์วีรวิทย์ ปิยะมงคล
4.6 รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงเฟื่องลดา ทองประเสริฐ
4.7 รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
4.8 รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิงสุชยา ลือวรรณ
4.9 ผู้ช่วยศาสตราจารย์ แพทย์หญิงกุณฑรี ไตรศรีศิลป์
4.10 ผู้ช่วยศาสตราจารย์ นายแพทย์ ภูดิศ เจต๊ะวรรณ
4.11 อาจารย์ แพทย์หญิง ศิรินาถ ศิริเลิศศ

5. สถานที่

ห้องประชุมชั้น 15 อาคารสุจิณโณ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

6. ระยะเวลา

วันที่ 26-27 กันยายน 2562

7. ผู้รับผิดชอบโครงการ

หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

8. การลงทะเบียน

ลงทะเบียนโดยไม่เก็บค่าลงทะเบียน

9. งบประมาณ

9.1 ประมาณการรายรับ
• ได้รับการสนับสนุนจากโครงการวิจัยพัฒนาศักยภาพการวิจัยเชิงสถาบัน 100,000.- บาท

9.2 ประมาณการรายจ่าย
• ของที่ระลึกวิทยากร 3,000.- บาท
• ค่าอาหารว่างและอาหารกลางวัน 60,000.- บาท
• ค่าเอกสารและซีดีมัลติมีเดียประกอบการอบรม (130.- x 130 ชุด) 30,000.- บาท
• ค่าแผ่นพับ (10.- x 500 แผ่น) 5,000.- บาท
• ค่าแสตมป์และซองจดหมาย 2,000.- บาท

รวม 100,000.- บาท

10. ผลที่คาดว่าจะได้รับ

ผู้ฝึกอบรมสามารถประยุกต์ใช้อัลตราซาวด์ ในการตรวจประเมินโครงสร้างและการทำงานของหัวใจทารกในครรภ์ได้อย่างเป็นระบบและมีความมั่นใจมากขึ้น และสามารถวินิจฉัยก่อนคลอดของโรคหัวใจพิการโดยกำเนิดตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อยด้วยความมั่นใจมากขึ้น

11. เอกสารอ้างอิง
  1. Tongsong T, Srisomboon J, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Pongsatha S, Polsrisuthikul T. Pregnancy outcome of threatened abortion with demonstrable fetal cardiac activity: a cohort study. J Obstet Gynaecol (Tokyo 1995) 1995;21:331-5.
  2. Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S. Placental thickness at mid-pregnancy as a predictor of Hb Bart’s disease. Prenat Diagn 1999;19:1027-30.
  3. Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Chanprapaph P. Fetal sonographic cardiothoracic ratio at midpregnancy as a predictor of Hb Bart disease. J Ultrasound Med 1999;18:807-11.
  4. Tongsong T, Sirichotiyakul S, Sittiwangkul R, Wanapirak C. Prenatal sonographic diagnosis of cardiac hemangioma with postnatal spontaneous regression. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:207-8.
  5. Tongsong T, Sirichotiyakul S, Sukpan K, Sittiwangkul R. Prenatal features of a truncus arteriosus with pulmonary atresia and pulmonary circulation derived from the ductus arteriosus. J Ultrasound Med 2004;23:1221-4.
  6. Tongsong T, Sittiwangkul R, Wanapirak C, Chanprapaph P. Prenatal diagnosis of isolated tricuspid valve atresia: report of 4 cases and review of the literature. J Ultrasound Med 2004;23:945-50.
  7. Tongsong T, Tatiyapornkul T. Cardiothoracic ratio in the first half of pregnancy. J Clin Ultrasound 2004;32:186-9.
  8. Tongsong T, Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Chanprapaph P. Sonographic markers of hemoglobin Bart disease at midpregnancy. J Ultrasound Med 2004;23:49-55.
  9. Tongsong T, Chanprapaph P, Khunamornpong S, Sirichotiyakul S. Sonographic features of Ebstein anomaly associated with hydrops fetalis: a report of two cases. J Clin Ultrasound 2005;33:149-53.
  10. Tongsong T, Chanprapaph P, Sittiwangkul R, Sirichotiyakul S. Rupture of fetal ductus arteriosus aneurysm. Obstet Gynecol 2005;105:1275-8.
  11. Tongsong T, Iamthongin A, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Boonyanurak P, et al. Accuracy of fetal heart-rate variability interpretation by obstetricians using the criteria of the National Institute of Child Health and Human Development compared with computer-aided interpretation. J Obstet Gynaecol Res 2005;31:68-71.
  12. Tongsong T, Khunamornpong S, Wanapirak C, Sirichotiyakul S. Prenatal sonographic diagnosis of truncus arteriosus associated with holoprosencephaly. J Clin Ultrasound 2005;33:193-6.
  13. Tongsong T, Sittiwangkul R, Khunamornpong S, Wanapirak C. Prenatal sonographic features of isolated hypoplastic left heart syndrome. J Clin Ultrasound 2005;33:367-71.
  14. Tongsong T, Sittiwangkul R, Wanapirak C, Sirichotiyakul S. Prenatal diagnosis of transposition-like double-outlet right ventricle with mitral valve atresia in heterotaxy syndrome. J Clin Ultrasound 2005;33:197-200.
  15. Piyamongkol W, Trungtawatchai S, Chanprapaph P, Tongsong T. Comparison of the manual stimulation test and the nonstress test: a randomized controlled trial. J Med Assoc Thai 2006;89:1999-2002.
  16. Tongsong T, Chanprapaph P, Sittiwangkul R, Khunamornpong S. Antenatal diagnosis of double outlet of right ventricle without extracardiac anomaly: a report of 4 cases. J Clin Ultrasound 2007;35:221-5.
  17. Srisupundit K, Piyamongkol W, Tongsong T. Identification of fetuses with hemoglobin Bart’s disease using middle cerebral artery peak systolic velocity. Ultrasound Obstet Gynecol 2009;33:694-7.
  18. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S. High fetal splenic artery peak velocity in fetuses with hemoglobin Bart disease: a preliminary study. J Ultrasound Med 2009;28:13-8.
  19. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S. Venous Doppler studies in low-output and high-output hydrops fetalis. Am J Obstet Gynecol 2010;203:488.e1-6.
  20. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S. The complete three-vessel view in prenatal detection of congenital heart defects. Prenat Diagn 2010;30:23-9.
  21. Jatavan T, Luewan S, Tongsong T. Outcomes of pregnancy complicated by heart disease at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. J Med Assoc Thai 2011;94:1159-63.
  22. Luewan S, Tongprasert F, Piyamongkol W, Wanapirak C, Tongsong T. Fetal liver length measurement at mid-pregnancy among fetuses at risk as a predictor of hemoglobin Bart’s disease. J Perinatol 2011;31:157-60.
  23. Luewan S, Yanase Y, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Fetal cardiac dimensions at 14-40 weeks’ gestation obtained using cardio-STIC-M. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:416-22.
  24. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Sirichotiyakul S, Piyamongkol W, Wanapirak C, et al. Reference ranges of fetal aortic and pulmonary valve diameter derived by STIC from 14 to 40 weeks of gestation. Prenat Diagn 2011;31:439-45.
  25. Tongsong T, Piyamongkol W, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S. Fetal splenic artery peak velocity (SPA-PSV) at mid-pregnancy as a predictor of Hb Bart’s disease. Ultraschall Med 2011;32 Suppl 1:S41-5.
  26. Tongsong T, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, Tongprasert F, Srisupundit K, et al. Fetal ventricular shortening fraction in hydrops fetalis. Obstet Gynecol 2011;117:84-91.
  27. Traisrisilp K, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Reference ranges for the fetal cardiac circumference derived by cardio-spatiotemporal image correlation from 14 to 40 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2011;30:1191-6.
  28. Luewan S, Srisupundit K, Tongprasert F, Tongsong T. Normal reference ranges of inferior vena cava doppler indices from 14 to 40 weeks of gestation. J Clin Ultrasound 2012;40:214-8.
  29. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Wanapirak C, Tongsong T. Normal reference ranges of ductus venosus Doppler indices in the period from 14 to 40 weeks’ gestation. Gynecol Obstet Invest 2012;73:32-7.
  30. Jatavan T, Tongsong T. Comparison of fetal cardiac spatiotemporal image correlation segmental analysis between cardiac- and body-based scrolling. J Ultrasound Med 2013;32:2125-9.
  31. Luewan S, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Fetal myocardial performance (Tei) index in fetal hemoglobin Bart’s disease. Ultraschall Med 2013;34:355-8.
  32. Mekjarasnapha M, Traisrisilp K, Luewan S, Srisupundit K, Tongprasert F, Tongsong T. Reference ranges for fetal septum primum excursion from 14 to 40 weeks’ gestation. J Ultrasound Med 2013;32:1729-34.
  33. Siwawong W, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Fetal cardiac circumference derived by spatiotemporal image correlation as a predictor of fetal hemoglobin Bart disease at midpregnancy. J Ultrasound Med 2013;32:1483-8.
  34. Tongsong T, Luewan S, Srisupundit K, Jatavan T. Hemodynamic assessment of indomethacin-induced fetal heart failure in high-output state. J Clin Ultrasound 2013;41:438-40.
  35. Traisrisilp K, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Reference ranges of ductus arteriosus derived by cardio-spatiotemporal image correlation from 14 to 40 weeks of gestation. Gynecol Obstet Invest 2013;76:25-31.
  36. Luewan S, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Inferior vena cava Doppler indices in fetuses with hemoglobin Bart’s hydrops fetalis. Prenat Diagn 2014;34:577-80.
  37. Luewan S, Tongprasert F, Srisupundit K, Traisrisilp K, Tongsong T. Reference ranges of myocardial performance index from 12 to 40 weeks of gestation. Arch Gynecol Obstet 2014;290:859-65.
  38. Thathan N, Traisrisilp K, Luewan S, Srisupundit K, Tongprasert F, Tongsong T. Screening for hemoglobin Bart’s disease among fetuses at risk at mid-pregnancy using the fetal cardiac diameter to biparietal diameter ratio. BMC Pregnancy Childbirth 2014;14:230.
  39. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Comparison of cardiac troponin T and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide between fetuses with hemoglobin Bart’s disease and nonanemic fetuses. Prenat Diagn 2014;34:864-9.
  40. Luewan S, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Fetal cardiac Doppler indices in fetuses with hemoglobin Bart’s disease at 12-14weeks of gestation. Int J Cardiol 2015;184:614-6.
  41. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K. Cardio-STIC (spatio-temporal image correlation) as genetic ultrasound of fetal Down syndrome. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;28:1943-9.
  42. Traisrisilp K, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Sukpan K, Tongsong T. Prenatal differentiation between truncus arteriosus (Types II and III) and pulmonary atresia with ventricular septal defect. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46:564-70.
  43. Jatavan P, Kemthong W, Charoenboon C, Tongprasert F, Sukpan K, Tongsong T. Hemodynamic studies of isolated absent ductus venosus. Prenat Diagn 2016;36:74-80.
  44. Jatavan P, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K, Tongsong T. Quantitative Cardiac Assessment in Fetal Tetralogy of Fallot. J Ultrasound Med 2016;35:1481-8.
  45. Sirilert S, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. Fetal septum primum excursion (SPE) and septum primum excursion index (SPEI) as sonomarkers of fetal anemia: using hemoglobin Bart’s fetuses as a study model. Prenat Diagn 2016;36:680-5.
  46. Srisupundit K, Tongprasert F, Luewan S, Traisrisilp K, Jatavan P, Tongsong T. Effect of cordocentesis on fetal myocardial performance. Prenat Diagn 2016;36:871-4.
  47. Tongsong T, Luewan S, Jatavan P, Tongprasert F, Sukpan K. A Simple Rule for Prenatal Diagnosis of Total Anomalous Pulmonary Venous Return. J Ultrasound Med 2016;35:1601-7.
  48. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K. Ventricular Diastolic Function in Normal Fetuses and Fetuses with Hb Bart’s Disease Assessed by Color M-Mode Propagation Velocity using Cardio-STIC-M (Spatio-Temporal Image Correlation M-Mode). Ultraschall Med 2016;37:492-6.
  49. Traisrisilp K, Charoenkwan P, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T. Hemodynamic assessment of hydrops foetalis secondary to transient myeloproliferative disorder associated with foetal Down syndrome: A case report and literature review. J Obstet Gynaecol 2016;36:861-4.
  50. Tongprasert F, Sittiwangkul R, Jatavan P, Tongsong T. Prenatal Diagnosis of Aortopulmonary Window: A Case Series and Literature Review. J Ultrasound Med 2017;36:1733-8.
  51. Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K, Jatavan P, Tongsong T. Fetal isovolumetric time intervals as a marker of abnormal cardiac function in fetal anemia from homozygous alpha thalassemia-1 disease. Prenat Diagn 2017;37:1028-32.
  52. Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Luewan S, Srisupundit K, Tongprasert F, Tongsong T. Appearance of Abnormal Cardiothoracic Ratio of Fetuses with Hemoglobin Bart’s Disease: Life Table Analysis. Ultraschall Med 2017;38:544-8.
  53. Jatavan P, Chattipakorn N, Tongsong T. Fetal hemoglobin Bart’s hydrops fetalis: pathophysiology, prenatal diagnosis and possibility of intrauterine treatment. J Matern Fetal Neonatal Med 2018;31:946-57.
  54. Rueangdetnarong H, Sekararithi R, Jaiwongkam T, Kumfu S, Chattipakorn N, Tongsong T, et al. Comparisons of the oxidative stress biomarkers levels in gestational diabetes mellitus (GDM) and non-GDM among Thai population: cohort study. Endocr Connect 2018;7:681-7.
  55. Tongprasert F, Sittiwangkul R, Lerthiranwong T, Tongsong T. Prenatal sonographic monitoring of progressive cardiac damages caused by anti-Ro antibodies: A case report. J Clin Ultrasound 2018;46:347-50.
  56. Tongsong T, Tongprasert F, Srisupundit K, Luewan S, Traisrisilp K, Jatavan P. Fetal Cardiac Remodeling in Response to Anemia: Using Hemoglobin Bart’s Disease as a Study Model. Ultraschall Med 2018.
  57. Sirilert S, Tongprasert F, Srisupundit K, Tongsong T, Luewan S. Z Score Reference Ranges of Fetal Cardiothoracic Diameter Ratio. J Ultrasound Med 2019;38:999-1007.

 

FetalEchoXI

ตารางกำหนดการประชุม

Pre-Seminar course: วันจันทร์ที่ 21 กันยายน 2563: 9.00-16.00 น. โดยคณาจารย์

Pre-conference Course: โดยคณาจารย์

  • Cardiac Embryology (8.30-10.00 น.) : นพ. ธีระ ทองสง
  • The benefits of Colour M-mode in a normal fetal heart (10.00-10.30) : นพ. วัชระ จามจุรีรักษ์
  • Standard cardiac exam (10.45-12.00 น.) :  พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล
  • Physics of ultrasound (13.00-14.00 น.) : นพ. ธีระ ทองสง
  • Image optimization (ปรับภาพ) (14.00-15..00 น.) : พญ. สุชยา ลือวรรณ
  • Hands-on live demonstration : พญ. สุชยา ลือวรรณ นพ. ธีระ ทองสง นพ. วัชระจามจุรีรักษ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_green.css]}

วันอังคารที่ 22 กันยายน 2563
08.15 – 08.45 น. ลงทะเบียน – Spot Diagnosis ศ. นพ. ธีระ ทองสง
08.45 – 09.00 น. Opening Ceremony คณบดี / หัวหน้าภาควิชาฯ
09.00 – 10.00 น. Right heart anomaly ศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล
10.00 – 10.15 น. ———————-พัก———————–
10.15 – 11.00 น. Tip & Tricks XI : 3VV-3VT view ศ. นพ. ธีระ ทองสง
11.00 – 12.00 น. Cardiac function : Brain-heart relationship ผศ. ดร. นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ
12.00 – 13.00 น. ———รับประทานอาหารกลางวัน———-
13.00 – 13.45 น. First trimester scan รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ
13.45 – 14.30 น. Amazing five-chamber view ศ. นพ. ธีระ ทองสง
14.30 – 14.45 น. ———————-พัก———————–
14.45 – 15.45 น. Genetic aspect of congenital heart ผศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ
15.45 – 16.30 น. Case presentation I: Echo-patho correlation อ. พญ. ศิรินาถ ศิริเลิศ / รศ. พญ. กรกนก สุขพันธ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_orange.css]}

วันพุธที่ 23 กันยายน 2563
08.15 – 9.15 น. Case presentation II เฟลโล่ / ทีมงาน
09.15 – 10.15 น. DORV/TGA/TOF รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ
10.15 – 10.30 น. ———————-พัก———————–
10.30 – 11.00 น. Truncus arteriosus ศ นพ. ธีระ ทองสง
11.00 – 12.00 น. Fetal heart failure รศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
12.00 – 13.00 น. ———รับประทานอาหารกลางวัน———-
13.00 – 14.00 น. Arrhythmia I รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
14.00 – 14.45 น. Arrhythmia II รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
14.45 – 15.00 น. ———————-พัก———————–
15.00 – 15.45 น. Left heart anomalies ศ. นพ. ธีระ ทองสง
15.45 – 16.15 น. Bizarre clip quiz รศ. นพ. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์
16.15 – 16.30 น. Closing Ceremony ร.ศ. พ.ญ. พรรณี ศิริวรรธนาภา/รศ. นพ. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์

 

Read More
Fig1

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา


 

อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยง

 

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 0.07 ของมะเร็งทางนรีเวช(1) มีรายงานอุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดเพียง 1 รายต่อประชากรสตรี 100,000 ราย (2) โดยส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma(3) ซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก(4) ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งช่องคลอดจึงคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย จำนวนคู่นอน และการสูบบุหรี่(5) รวมถึงประวัติการมีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งบริเวณปากมดลูกมาก่อน สำหรับมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นจะมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง มะเร็งช่องคลอดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ถ้าพบมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอดร่วมด้วยให้ถือว่าเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องคลอด ทั้งนี้มะเร็งช่องคลอดส่วนหนึ่งจะพัฒนามาจากรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง (vaginal intraepithelial neoplasia) ในบทความนี้จะกล่าวถึงรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งช่องคลอด

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด (Vaginal intraepithelial neoplasia)

ลักษณะสำคัญของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด คือ การเจริญหรือเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุชนิด squamous และมี nuclear atypia แต่เดิมการจำแนกระดับความรุนแรงของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดใช้ระบบ VaIN โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ

  • – VaIN1 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่หนึ่งในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • – VaIN2 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่สองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
  • – VaIN3 หมายถึง รอยโรคมีเซลล์ผิดปกติมากกว่าสองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal

Fig1

รูปที่ 1: รูปเปรียบเทียบเยื่อบุช่องคลอดปกติ (รูป A) และรอยโรคชนิด VaIN2 (รูป B) คัดลอกจากUpToDate website

ในปี ค.ศ.2012 องค์กร College of American Pathologists และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้เสนอให้มีการจำแนกระดับความรุนแรงรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดออกเป็น 2 กลุ่มดังนี้(6)

  • Vaginal low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) เทียบได้กับ VaIN1
  • Vaginal high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) เทียบได้กับ VaIN2/3

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุหลักของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus) มีรายงานการศึกษาพบเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 99 และ 93 ในรอยโรคชนิด VaIN1 และ VaIN2/3 ตามลำดับ(7) โดยพบว่ารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดมีโอกาสที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ร้อยละ 6(8) นอกจากนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีสามารถก่อรอยโรคในลักษณะ multifocal และ multicentric ได้ จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดส่วนหนึ่งมีประวัติการตรวจพบรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกและปากช่องคลอดมาก่อน

ลักษณะอาการทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดนั้นมักจะไม่แสดงอาการใดๆ และไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปเนื่องจากอุบัติการณ์ต่ำ อย่างไรก็ตามในสตรีที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีประวัติการตัดมดลูกไปแล้วควรได้รับการตรวจหารอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยควรเริ่มจากการตรวจภายในเพื่อค้นหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรค มักจะที่บริเวณส่วนบนของช่องคลอด หากพบรอยโรคที่น่าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหลายครั้งแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกที่ได้รับการรักษาแล้วแต่ยังตรวจพบความผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สตรีเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพื่อค้นหารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเพิ่มเติม (9)

การดูแลรักษา

แนวทางการดูแลรักษาให้พิจารณาตามระดับความรุนแรงของรอยโรค รอยโรคชนิด vaginal LSIL สมารถตรวจติดตามรอยโรคอย่างใกล้ชิดโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เนื่องจากรอยโรคชนิดนี้สามารถหายเองได้(4) แต่รอยโรคชนิด vaginal HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ (squamous cell carcinoma of vagina) มีรายงานการศึกษาพบว่าในผู้ป่วย vaginal HSIL มีโอกาสที่โรคพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดประมาณร้อยละ 6 โดยอัตราการเกิดมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วย VaIN3 สูงกว่า VaIN2 อย่างมีนัยสำคัญ(10) การรักษารอยโรค vaginal HSIL นั้นมีหลายทางเลือก โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องการการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคต วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค ตำแหน่งและจำนวนของรอยโรค ทั้งนี้การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถแยกรอยโรคออกจากมะเร็งได้ การรักษาโดยการใช้ยาทา (topical application) เหมาะสำหรับรอยโรคมีการกระจายหลายตำแหน่งหรือในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำ สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล โดยรายละเอียดของการรักษาในแต่ละวิธีมีดังต่อไปนี้(11)

  • การผ่าตัดเอารอยโรคออก (surgical excision) โดยเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาด และตำแหน่งของรอยโรค การผ่าตัดแบบ wide local excision เหมาะสำหรับรอยโรคที่จำกัดอยู่เฉพาะที่ ในขณะที่การผ่าตัดแบบ total หรือ partial vaginectomy ในกรณีที่รอยโรคมีการกระจายเป็นวงกว้างหรือมีรอยโรคหลงเหลืออยู่จากการรักษาด้วยวิธีอื่น การผ่าตัดแบบ skinning colpectomy เหมาะสำหรับรอยโรคที่มีขนาดใหญ่หรือมีอยู่หลายตำแหน่ง
  • การยิงทำลายด้วยแสงเลเซอร์ชนิดคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 laser ablation) ก่อนให้การรักษาต้องมีการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อยืนยันว่าไม่มีรอยโรคที่เป็นมะเร็ง และวิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีรอยโรคอยู่หลายตำแหน่ง มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วย vaginal HSIL จำนวน 21 รายที่รักษาด้วยแสงเลเซอร์พบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 86(24) การรักษาด้วยวิธีนี้จะส่งผลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ (sexual function) น้อยกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด
  • การใช้ยาทา (topical application) ยาที่มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วยรอยโรค VaIN2/3 ได้แก่ Imiquimod และ 5-Fluorouracil โดยพบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 82.18 และ 76.5 ตามลำดับ(22, 23)
  • การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น เนื่องจากมีอาจจะมีผลข้างเคียงในระยะยาว เช่น ช่องคลอดตีบ กระเพาะปัสสาวะและลำไส้อักเสบเรื้อรังจากรังสีรักษา

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer)

มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่ เป็นชนิด squamous cell carcinoma โดยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือมะเร็งชนิด adenocarcinoma พบประมาณร้อยละ 10 สำหรับมะเร็งช่องคลอดชนิดอื่นๆ พบไม่มาก มีรายงานอุบัติการณ์ดังแสดงในตารางที่ 1

ชนิดทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง

จำนวนผู้ป่วย

ร้อยละ

Squamous cell

1,054

82.6

Adenocarcinoma

123

9.6

Melanoma

42

3.3

Sarcoma

40

3.1

Undifferentiated

8

0.6

Small cell

5

0.4

Lymphoma

4

0.3

Carcinoid

1

0.1

Total

1,277

100

ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องคลอดจำแนกตามชนิดทางพยาธิวิทยา
ที่มา ดัดแปลงจาก Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.

มะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma(12, 13)

เป็นมะเร็งช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวี ในผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดบางรายมีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคภายในเยื่อบุของปากมดลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้รอยโรคในช่องคลอดอาจจะพัฒนาจากรอยโรคที่หลงเหลือและซ่อนเร้นอยู่ภายหลังได้รับการรักษาหรืออาจจะเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นใหม่ นอกจากนี้สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องคลอดได้

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยอาจจะมีเลือดออกจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจจะมีตกขาวซึ่งมีลักษณะเป็นน้ำใสหรือมีเลือดปน นอกจากนี้ถ้ามีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหน้าอาจจะทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่นปัสสาวะบ่อยหรือปวดเวลาปัสสาวะ และอาจทำให้เกิดอาการปวดเบ่งหรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระได้หากมีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหลัง อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติ(14)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจภายในอย่างเหมาะสม แต่ในบางครั้งอาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายในครั้งแรก โดยเฉพาะรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณส่วนล่างของช่องคลอดเนื่องจากมักจะถูกอุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) บดบังไว้ในขณะที่ทำการตรวจภายใน ตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือบริเวณช่องคลอดส่วนบนทางด้านหลัง จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ารอยโรคเกิดบริเวณช่องคลอดส่วนบน, ส่วนกลางและส่วนล่างคิดเป็นร้อยละ 50, 20 และ 30 ตามลำดับ(3) การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยา (Pap smear) ผิดปกติแต่ตรวจภายในไม่พบรอยโรคควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องทางช่องคลอด (vaginal colposcopy) โดยอาจชโลมช่องคลอดด้วยสารละลาย Lugol iodine เพื่อช่วยในการจำแนกรอยโรคออกจากเยื่อบุช่องคลอดที่ปกติโดยบริเวณที่มีรอยโรคจะมีการติดสีได้น้อย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT scan) , การตรวจภาพกำทอนของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) หรือการตรวจด้วยเพทสแกน (positron emission tomography scan: PET scan) นั้นมีบทบาทในการประเมินการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก ทั้งนี้ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดต้องแยกโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปากมดลูก หรือปากช่องคลอด ออกไปก่อน

การกำหนดระยะโรค(15)

การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันอาศัยข้อมูลสิ่งตรวจพบทางคลินิก (clinical staging) โดยอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย (pelvic examination) อย่างละเอียดและ/หรือร่วมกับข้อมูลการตรวจอื่น โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้กำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดไว้ดังนี้

ตารางที่ 2 ระยะของมะเร็งช่องคลอดที่กำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี พ.ศ. 2552

ระยะของโรค

ลักษณะของโรค

I

มะเร็งจำกัดอยู่ที่ผนังช่องคลอด

II

มะเร็งลุกลามเข้าไปใต้ต่อผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

III

มะเร็งลุกลามไปถึงผนังของอุ้งเชิงกราน

IV

มะเร็งลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

   IVA

ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน

   IVB

แพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

ที่มา: ดัดแปลงจากจาก Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(1):3-4.

การแพร่กระจายของโรค

มะเร็งช่องคลอดสามารถแพร่กระจายได้หลายทาง ดังนี้

  1. การแพร่กระจายโดยตรง (direct extension) ไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพราะปัสสาวะ ลำไส้ตรง หรือกระดูกบริเวณเชิงกราน
  2. การแพร่กระจายทางระบบน้ำเหลือง (lymphatic spread) ตำแหน่งของการแพร่กระจายจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค โดยรอยโรคบริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจะแพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (inguinal lymph nodes) และข้างหลอดเลือดต้นขา (femoral lymph nodes) ส่วนรอยโรคบริเวณช่องคลอดส่วนบน 2 ใน 3 ซึ่งอยู่ใกล้เคียงกับบริเวณปากมดลูกจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph nodes) และข้างหลอดเลือดเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)
  3. กระแพร่กระจายทางระบบเลือด (hematogenous spread) ไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น ปอด ตับ และกระดูก

การรักษา

การรักษามะเร็งช่องคลอดนั้นในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มถึงประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งช่องคลอดในแต่ละวิธีเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำ โดยแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันอ้างอิงจากการศึกษาในมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก ทั้งนี้วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัดและรังสีรักษาโดยพิจารณาจากระยะและการกระจายของโรค อย่างไรก็ตามเนื่องจากผนังช่องคลอดอยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรงทำให้การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ลำบาก และการให้รังสีรักษาจำเป็นต้องจำกัดปริมาณรังสีเพื่อลดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้

การผ่าตัด

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งช่องคลอดระยะ I สามารถทำการรักษาได้ด้วยวิธีการผ่าตัด โดยเทคนิคและวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนและยังมีมดลูกอยู่แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอามดลูกออกแบบถอนราก (radical hysterectomy) และตัดช่องคลอดส่วนบน (partial vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (bilateral pelvic lymphadenectomy) ถ้าผู้ป่วยตัดมดลูกไปแล้วแนะนำให้ทำการผ่าตัดช่องคลอดส่วนบนและพารามีเทรียม (radical upper vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง ในกรณีที่มะเร็งช่องคลอดอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนกลางหรือส่วนล่างอาจจะต้องผ่าตัดเอาผนังช่องคลอดบริเวณดังกล่าวออกบางครั้งต้องทำการตัดบริเวณปากช่องคลอดบางส่วนออก (vulvovaginectomy) เพื่อเอามะเร็งออกให้หมด และขอบแนวแผลผ่าตัดควรห่างจากรอยโรคพอสมควรเพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ
  2. ผู้ป่วยอายุน้อยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา อาจทำการผ่าตัดย้ายรังไข่ (ovarian transposition) เพื่อให้พ้นจากบริเวณที่ได้รับรังสี
  3. มะเร็งช่องคลอดระยะ IVA ที่มีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) หรือลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)
  4. ผู้ป่วยที่มีการคงอยู่ของโรคหรือมีการกลับมาเป็นซ้ำอยู่เฉพาะส่วนกลางของอุ้งเชิงกรานหลังจากได้รับรังสีรักษา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)

การรักษาโดยเคมีบำบัด (chemotherapy)

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในมะเร็งช่องคลอดยังมีไม่มากนักและยังไม่มีข้อมูลการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ มีรายงานการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II โดยกลุ่มมะเร็งนรีเวชของประเทศสหรัฐอเมริกา (GOG) ในผู้ป่วยจำนวน 26 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยการให้ยา cisplatin พบว่าไม่พบประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II จำนวน 11 รายโดยให้ยาเคมีบำบัด paclitaxel/cisplatin จำนวน 3 รอบก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 หายจากโรคโดยสมบูรณ์และร้อยละ 64 ตอบสนองต่อการรักษาบางส่วน และเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 75 เดือนพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย 2 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 18 ของผู้ป่วยทั้งหมด(16)

รังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษานั้นเป็นการรักษาหลักในมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II-IVA เทคนิคการให้รังสีรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ตำแหน่ง ขนาดของและการกระจายของโรค ในกรณีที่รอยโรคจขนาดเล็ก 1-2 เซนติเมตรสามารถให้การรักษาด้วยการฉายรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ปริมาณ 6000-7000 เซนติเกรย์ แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ใหการรักษาโดยใช้เทคนิคการฉายรังสีระยะไกล (teletherapy) ร่วมกับการฉายรังสีระยะใกล้ โดยจะเริ่มจากการฉายรังสีภายนอก (external irradiation) บริเวณอุ้งเชิงกรานปริมาณ 4000-5000 เซนติเกรย์ และครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน แต่ถ้ามีมะเร็งอยู่บริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจำเป็นต้องฉายรังสีให้ครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบด้วย ในมะเร็งระยะที่ III ที่มีการตอบสนองต่อการฉายรังสีภายนอกดีแนะนำให้ฉายรังสีระยะใกล้เพิ่มเติมอีก 2000-3000 เซนติเกรย์ นอกจากนี้ในมะเร็งระยะอื่นที่ก้อนมะเร็งที่มีความหนามากกว่า 3-5 มิลลิเมตรแนะนำให้ใช้ brachytherapy โดยการใช้ interstitial brachytherapy อย่างเดียวหรือร่วมกับ intracavitary therapy จะช่วยให้รังสีกระจายได้อย่างทั่วถึง

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนโดยส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เนื่องจากบริเวณช่องคลอดนั้นใกล้เคียงกับบริเวณลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงทำให้เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียง (rectovaginal fistula หรือ vesicovaginal fistula) หรืออาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และลำไส้ตรงกับทวารหนัก (radiation proctitis) ทำให้มีปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือดได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีเพศสัมพันธ์อยู่แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีความเจ็บปวดจากการมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดอย่างน้อยวันเว้นวัน เพื่อป้องกันภาวะช่องคลอดตีบ

การตรวจติดตามหลังการรักษา(17)

การตรวจติดตามแนะนำให้ตรวจด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องส่องช่องคลอด (colposcope) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา จากคำแนะนำของ Society of Gynecologic Oncology (SGO) ในผู้ป่วยระยะต้นที่ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียวแนะนำให้ตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมหลายวิธีแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ติดตามทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้ง

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะ ขนาดและการแพร่กระจายของโรค โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดในระยะที่ I, II, III และ IV อยู่ที่ประมาณร้อยละ 74, 54, 34 และ 15 ตามลำดับ

มะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma(12, 13)

พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมด มักเกิดขึ้นในสตรีอายุน้อยกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma และมีพยาธิกำเนิดที่ต่างออกไป โดยมะเร็งชนิดนี้อาจเกิดขึ้นในตำแหน่งที่เป็น vaginal adenosis ในสตรีที่ได้รับยา Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา หรือเกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อที่พัฒนาจากส่วนเหลือค้างของการพัฒนาในระยะตัวอ่อน (Wolffian rest element) หรือตำแหน่งที่เป็น periurethral gland นอกจากนี้บริเวณที่มีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด (endometriosis) ที่อาจจะมีการพัฒนาเป็นมะเร็งได้โดยพบเป็นชนิด clear-cell adenocarcinoma มากที่สุด(18) อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้วินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma จำเป็นที่จะต้องตรวจหาว่าเป็นการแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ โพรงมดลูก และรังไข่หรือไม่

การรักษา

แนวทางการรักษาคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยในระยะต้นวิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจจะทำการผ่าตัดรอยโรคออกเฉพาะที่ (wide local excision) หรือทำการตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับตัดช่องคลอด (vaginectomy) ในกรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน และจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองค่อนข้างสูง โดยมีรายงานการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานสูงถึงร้อยละ 16 และ 30 ในมะเร็งระยะที่ I และ II ตามลำดับ และการใช้รังสีรักษาเฉพาะที่นั้นให้ผลการรักษาที่ดีในระยะต้นๆ ของโรค(19) ในกรณีที่รอยโรคลุกลามออกไปบริเวณด้านของผนังช่องคลอดหรือผนังอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้ หรือมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้วสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสี

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ดีกว่า squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชนิดที่สัมพันธ์กับการใช้ยา DES ในมารดาจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ที่มีพยาธิกำเนิดอื่น โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่สูงถึงร้อยละ 78

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma(12, 20)

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีอุบัติการณ์ต่ำมาก โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมดและร้อยละ 0.3-0.8 ของมะเร็งชนิด melanoma ทั้งหมดในสตรี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 60 ปี ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีก้อนบริเวณช่องคลอด มักจะพบรอยโรคบริเวณส่วนล่างของช่องคลอดโดยเฉพาะทางด้านหน้า รอยโรคอาจจะมีพียงตำแหน่งเดียวหรือเกิดขึ้นหลายตำแหน่งโดยพัฒนามาจากเซลล์ melanocyte ที่อยู่ในเยื่อบุช่องคลอด รอยโรคอาจจะมีหรือไม่มีสีก็ได้ บางครั้งมีลักษณะเป็นแผลคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยส่วนใหญ่รอยโรคจะลุกลามค่อนข้างลึก

การกำหนดระยะโรค

ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma ที่สามารถใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดีพอ อย่างไรก็ตามมีการศึกษารายงานการศึกษาว่าขนาดของรอยโรคที่เล็กกว่า 3 เซนติเมตรจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ(21)

การรักษา

วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยมีรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกแบบ wide local excision , การตัดช่องคลอด (vaginectomy) หรือการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy)(20) โดยข้อพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของรอยโรค รวมถึงความลึกของรอยโรคเช่นเดียวกับมะเร็งชนิด melanoma บริเวณอื่น ถ้าหากรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนแนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับการตัดช่องคลอดออกบางส่วน (subtotal vaginectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างอาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องคลอดออกบางส่วน (partial vaginectomy) ร่วมกับการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบร่วมด้วย นอกจากการผ่าตัดแล้วการฉายรังสีเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการฉายรังสีเป็นหลักหรือเคมีบำบัดยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งช่องคลอดชนิดนี้

การพยากรณ์โรค

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี และ 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 24 และร้อยละ 25 ตามลำดับ

สรุป

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอดนั้นเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยพยาธิกำเนิดของรอยโรคแตกต่างกันไปตามชนิดจากการจำแนกทางพยาธิวิทยา โดยวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคโดยพิจารณาร่วมกับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ทั้งนี้แนวทางการรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงตามข้อมูลการศึกษาของมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากช่องคลอดเป็นสำคัญ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ค่อนข้างต่ำทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตามสูตินรีแพทย์ควรให้ความสำคัญในการตรวจหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีที่มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ รวมถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นอาการนำของโรคนี้ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

  1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71:7-33.
  2. Shah CA, Goff BA, Lowe K, Peters WA, 3rd, Li CI. Factors affecting risk of mortality in women with vaginal cancer. Obstet Gynecol. 2009;113:1038-45.
  3. Gadducci A, Fabrini MG, Lanfredini N, Sergiampietri C. Squamous cell carcinoma of the vagina: natural history, treatment modalities and prognostic factors. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93:211-24.
  4. Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50:2846-54.
  5. Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol. 2002;84:263-70.
  6. Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1266-97.
  7. Smith JS, Backes DM, Hoots BE, Kurman RJ, Pimenta JM. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol. 2009;113:917-24.
  8. Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P, Hillemanns P. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:415-9.
  9. Berek JS, Novak E. Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Berek & Novak’s gynecology 16 ed: Wolters Kluwer; 2020. p. 400-2.
  10. Sopracordevole F, Barbero M, Clemente N, et al. High-grade vaginal intraepithelial neoplasia and risk of progression to vaginal cancer: a multicentre study of the Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV). Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:818-24.
  11. Rountis A, Pergialiotis V, Tsetsa P, Rodolakis A, Haidopoulos D. Management options for vaginal intraepithelial neoplasia. Int J Clin Pract. 2020;74:e13598.
  12. Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.
  13. ธีระ ทองสง. มะเร็งช่องคลอด Vaginal Cancer. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. 4 ed. กรุงเทพมหารคร2016. p. 473-8.
  14. Hellman K, Lundell M, Silfverswärd C, Nilsson B, Hellström AC, Frankendal B. Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:1201-11.
  15. Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:3-4.
  16. Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma. Gynecol Oncol. 2008;111:307-11.
  17. Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:466-78.
  18. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284:878-81.
  19. Senekjian EK, Frey KW, Anderson D, Herbst AL. Local therapy in stage I clear cell adenocarcinoma of the vagina. Cancer. 1987;60:1319-24.
  20. Puri S, Asotra S. Primary vaginal malignant melanoma: A rare entity with review of literature. J Cancer Res Ther. 2019;15:1392-4.
  21. Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen-year disease-free survival after wide local excision and review of recent literature. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1177-84.
  22. Tranoulis A, Laios A, Mitsopoulos V, Lutchman-Singh K, Thomakos N. Efficacy of 5% imiquimod for the treatment of Vaginal intraepithelial neoplasia-A systematic review of the literature and a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;218:129-36.
  23. Tranoulis A, Georgiou D, Laios A, Theophilou G, Thangavelu A, Hutson RC. 5-Flouorouracil Is an Attractive Medical Treatment in Women With Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Meta-Analysis. J Low Genit Tract Dis. 2018;22(4):375-81.
  24. Perrotta M, Marchitelli CE, Velazco AF, Tauscher P, Lopez G, Peremateu MS. Use of CO2 laser vaporization for the treatment of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):23-7.
Read More
Anes1

Pain control in pregnancy การระงับปวดในระหว่างตั้งครรภ์

Pain control in pregnancy
การระงับปวดในระหว่างตั้งครรภ์

พญ.ลลิตา ประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล


 

สตรีตั้งครรภ์หลายท่านมีความจำเป็นต้องใช้ยาระงับปวดจากหลายสาเหตุ ทั้งที่เป็นการเจ็บปวดแบบเฉียบพลันและเรื้อรัง โดยหากมีการระงับปวดที่ไม่เพียงพอ อาจนำไปสู่ผลกระทบต่อทั้งสุขภาพกายและสุขภาพใจในระยะยาวได้ แต่อย่างไรก็ตาม ต้องมีการเลือกใช้ยาอย่างเหมาะสม ไม่ส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และในระยะการให้นมบุตร

กลไกการทำงานของยาแก้ปวดแต่ละชนิด (Mechanisms of action)

ยาระงับปวดกลุ่มที่ไม่ใช่โอปิออยด์ (Non-opioids)

1. พาราเซตามอล (Paracetamol)

ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด แต่พบว่ามีฤทธิ์ในการยับยั้งการสร้างพรอสตาแกลนดินแบบอ่อนๆ ( Weak inhibitor of prostaglandin synthesis) และเป็น selective cox-2 inhibitor(1) มีทั้งรูปแบบรับประทานและรูปแบบฉีด เป็นยาที่ใช้ได้อย่างปลอดภัย และอันตรกิริยาระหว่างยาต่ำ (Drug interaction)

2. ยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Non-steroidal anti-inflammatory drugs: NSAIDS)

โดยปกติเมื่อมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ(2) ฟอสโฟลิปิดที่เยื่อหุ้มเซลล์จะถูกเอนไซม์ phospholipase A2 สลายออกมาเป็น Arachidonic acid จากนั้นจะมีเอนไซม์ cyclooxygenase ( COX-1 and COX-2) ที่ร่างกายสร้างขึ้น เข้ามาเปลี่ยนเป็น prostaglandins และ Thromboxanes

COX-1 เป็น housekeeper ทำให้เกิด cytoprotective prostaglandins ทำหน้าที่ปกป้อง gastric mucosal lining, เพิ่ม GFR จากการทำให้เกิด afferent arteriolar vasodilatation เพิ่ม platelet aggregation เป็นต้น

COX-2 เป็นเอนไซม์ที่ทำให้เกิดการอักเสบ กระตุ้นให้มีไข้ ทำให้เกิดอาการปวด และลด platelet aggregation

NSAIDS ทำหน้าที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ COX จึงช่วยลดการสร้าง prostaglandins ลดการอักเสบและการเกิดไข้ได้

ยาระงับปวดกลุ่มโอปิออยด์ (opioids)

  1. Codeine เป็นยาโอปิออยด์ที่ได้จากธรรมชาติ ความสามารถในการจับกับ opioid receptor ต่ำ ทำให้ฤทธิ์ในการระงับปวดต่ำ(3) แต่เมื่อเข้าสู่ร่างกาย จะถูกเปลี่ยนไปเป็นมอร์ฟีน(Morphine) โดยที่แต่ละบุคคล ร่างกายจะมีความสามารถในการเปลี่ยน codeine ไปเป็นมอร์ฟีนได้ต่างกัน ขึ้นกับปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ความหลากหลายของ cytochrome P450 isoenzyme CYP2D6(4) เป็นตัวกลางหลักที่ใช้ในการ metabolize codeine โดยปกติจะแบ่งเป็น poor, intermediate, extension และ ultra-rapid metabolizer โดยในคนผิวขาวพบว่าเป็นกลุ่ม ultra-rapid metabolizer (duplications of the CYP2D6 gene) ได้ถึงร้อยละ 7 ถึง 10 ประเทศเอธิโอเปียพบได้ร้อยละ 29 ประเทศจีนร้อยละ 0.5 และประเทศไทยพบได้ร้อยละ 1 (5)
  2. Dihydrocodeine (DHC) ทำงานคล้ายกับ codeine แต่เปลี่ยนไปเป็น active metabolize น้อยมาก ในกลุ่ม extensive metabolize เปลี่ยน DHC เป็นมอร์ฟีนน้อยกว่าร้อยละ 10
  3. Tramadol เป็นโอปิออยด์สังเคราะห์ที่ใช้กับอาการปวดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง ถูกเปลี่ยนแปลงโดยเอนไซม์หลายชนิดที่สำคัญคือ CYP2D6 และ CYP3A4 และทำให้เกิด active metabolize หลายชนิด แต่ชนิดที่สำคัญและจับกับ μ-opioid receptor ได้ดีกว่า tramadol อีกทั้งมีฤทธิ์ระงับปวดแรงกว่า tramadol หลายเท่า คือ O-demethylated metabolite (หรือ O-desmethyltramadol) แม้ว่า tramadol จะปลอดภัยกว่ายาหลายชนิดในกลุ่มโอปิออยด์ แต่เป็นยาที่ออกฤทธิ์แรงรวมถึงมีฤทธิ์กดการหายใจ ทำให้เสี่ยงต่อการกดระบบหายใจที่รุนแรง เช่น หายใจหอบ หายใจลำบาก แน่นหน้าอก เป็นต้น
  4. Morphine ใช้รักษาอาการปวดระดับปานกลางจนถึงรุนแรง โดยจับกับ μ-opioid receptor โดยตรงที่ระบบสมองส่วนกลาง(6)

การใช้ยาระงับปวดในระยะก่อนคลอด (Antepartum analgesia)

– พาราเซตามอล เป็นยาตัวแรกที่มักเลือกใช้ในการระงับปวดระดับน้อยถึงปานกลาง ไม่พบว่าก่อให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์และไม่เพิ่มอัตราการแท้ง(7)

– แอสไพริน(Aspirin) เป็นยาที่ใช้ในการระงับปวด ลดไข้ และใช้กันแพร่หลายในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ในระหว่างตั้งครรภ์(8) เช่น ป้องกันการเกิดครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น จากการศึกษา meta-analysis พบว่าไม่ทำให้เกิดการพิการโดยกำเนิดของทารกในครรภ์ แต่มีบางการศึกษาพบว่าการใช้แอสไพรินในช่วงไตรมาสแรกอาจจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด gastroschisis ของทารกในครรภ์(9)

– NSAIDS

ก่อนอายุครรภ์ 30 สัปดาห์

มีการศึกษาแบบ case control และ population-base observation(10) ในกลุ่มสแกนดิเนเวีย หากใช้ยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการแท้งเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ยากลุ่มนี้ แต่ไม่มีการศึกษาที่พบว่าส่งผลกระทบโดยตรงกับทารกในครรภ์ (Teratogenic effect) แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาดังกล่าวเป็นเพียงการศึกษาแบบ retrospective ไม่มีการควบคุมกลุ่มตัวอย่างและไม่มีการแจกแจงถึงข้อบ่งชี้การใช้ยาและโรคประจำตัวของกลุ่มประชากร เป็นต้น องค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา (U.S. Food and Drug Administration:FDA) จึงแนะนำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ระหว่างตั้งครรภ์ในช่วงแรก แต่หากมีความจำเป็นต้องใช้ ควรใช้ในระยะเวลาสั้น

หลังอายุครรภ์ 30 สัปดาห์

เนื่องจากยาเป็น COX-inhibitor ในทารก cyclooxygenase เป็นสารที่ช่วยให้เส้นเลือด ductus arteriosus และหลอดเลือด pulmonary ขยายตัว (Potent dilator) เพราะฉะนั้นยาอาจทำให้เกิด ductus arteriosus ปิดตัว เกิด pulmonary hypertension และลดปริมาณเลือดที่ไต ทำให้ทารกสร้างปัสสาวะลดลง ส่งผลให้น้ำคร่ำลดลงได้(11)

– Opioids สามารถใช้ได้ โดยไม่ก่อให้เกิดการพิการแต่กำเนิดหรือการแท้งเพิ่มขึ้น แต่การใช้ในระยะยาว อาจก่อให้เกิดการติดยา และต้องการยาในปริมาณสูงขึ้นเรื่อย ๆ และหากใช้อย่างต่อเนื่องในระยะใกล้คลอด ทารกที่เกิดมาอาจมีอาการของ neonatal withdrawal syndrome ได้

– อื่น ๆ เช่น gabapentin ที่มักใช้ใน neuropathic pain และกลุ่ม anti-depressant ที่อาจช่วยลดการใช้โอปิออยด์ลงได้ พบว่าไม่ก่อให้เกิดการพิการแต่กำเนิดของทารกหรือผลต่อการตั้งครรภ์ในด้านอื่น ๆ

การใช้ยาระงับปวดในระยะคลอด (Intrapartum anesthesia and analgesia)

สรีรวิทยาของการเจ็บครรภ์คลอด

ในระยะแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (First stage of labor) การเจ็บครรภ์คลอดเกิดจากการหดรัดตัวของมดลูกและการยืดขยายของปากมดลูก โดยจะรับความรู้สึกผ่านเส้นประสาท sympathetic และส่งเข้าสู่เส้นประสาทไขสันหลังระดับ T10-L1 ส่วนการเจ็บครรภ์ในระยะที่สอง (Second stage of labor) เกิดจากการที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลง ทำให้เกิดการยืดขยายของอวัยวะสืบพันธุ์ช่วงล่าง โดยนำกระแสประสาทผ่านทางเส้นประสาท pudendal และเส้นประสาท sacral ระดับ S2-4 ซึ่งเส้นประสาทนี้จะทอดตัวอยู่ใต้ sacrospinous ligament ที่ติดกับ ischial spine(12)

หลักการในการให้ยาระงับปวด

การเลือกช่องทางการให้ยาและชนิดของยาขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น ความต้องการของผู้ป่วย ข้อจำกัดทางด้าน สุขภาพ ข้อบ่งห้ามการใช้ยา เป็นต้น

1. การให้ยาระงับปวดแบบฉีดเข้าหลอดเลือด (Parenteral/systemic analgesia)

ข้อดี – ราคาถูก บริหารยาง่าย ไม่ต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ

ข้อเสีย – ผลข้างเคียงจากยาค่อนข้างมาก เช่น คลื่นไส้อาเจียน ง่วงซึม ยาผ่านรกส่งผลเสียต่อทารกในครรภ์ได้ เช่น กดการหายใจ และผลข้างเคียงที่เกิดกับทารกจะอยู่ได้นานกว่า เนื่องจากเด็กขับยาออกได้ช้ากว่าผู้ใหญ่

ยาที่ใช้ทางช่องทางนี้มีหลายตัว มักเป็นยากลุ่ม narcotics และกลุ่มยากล่อมประสาท (sedatives) โดยยาที่เป็นที่นิยมใช้กันมีดังนี้

  • Meperidine (Pethidine)
    เป็นยากลุ่ม narcotics ที่มักใช้ในทางสูติกรรม แต่ปัจจุบันความนิยมลดลง เนื่องจากยาสามารถผ่านรกได้อย่างรวดเร็วเข้าสู่ทารก และปริมาณยาในทารกสูงกว่ามารดา รวมทั้งระยะครึ่งชีวิตของยาในทารกค่อนข้างยาวนาน ทำให้ฤทธิ์ในการกดการหายใจในทารกยาวนานอีกด้วย
  • Morphine เป็นยาต้นแบบของยากลุ่มโอปิออยด์ มีฤทธิ์ในการกดการหายใจของทารกได้มาก นอกจากนี้หากใช้ยาในขนาดสูงนอกจากจะกดการหายใจแล้วยังกดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจได้โดยตรง รวมทั้งส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก จึงไม่เป็นที่นิยมใช้
  • Fentanyl ออกฤทธิ์เร็ว สามารถผ่านรกได้ แต่มีผลต่อการกดการหายใจของทารกและการหดรัดตัวของมดลูกน้อยมาก แต่ไม่เป็นที่นิยมใช้เนื่องจากระยะเวลาในการออกฤทธิ์ค่อนข้างสั้น อาจต้องให้ยาทุก 1 ชั่วโมง
  • Nalbuphine/Butorphanol ออกฤทธิ์เป็น mixed opioid receptor agonist-antagonist มีผลกดการหายใจน้อยกว่ายาตัวอื่น แต่ประสิทธิภาพการระงับปวดก็ต่ำลงด้วย
  • Remifentanil มีคุณสมบัติเป็น ultrashort-acting opioid without active metabolite ทำให้การปรับระดับยาง่าย กดการหายของทารกน้อย มักเป็นที่นิยมใช้ใน patient-controlled intravenous infusion แต่อย่างไรก็ดี มีรายงานว่าพบการเกิด apnea ได้ถึงร้อยละ 26 ดังนั้นหากต้องการใช้ยาตัวนี้ควรจะมีการติดตามการหายใจอย่างใกล้ชิด แนะนำให้มีพยาบาล 1 คนต่อผู้ป่วย 1 คน รวมทั้งเตรียมพร้อมสำหรับการให้ oxygen support(13)

ตารางที่1 แสดงการบริหารยาทางหลอดเลือดดำที่ใช้บ่อยในระยะเจ็บครรภ์คลอด

Drug

Dosage and Route

Onset

Duration

Elimination

(Maternal)

Fentanyl

50-100 mcg IV q 1 hr.

PCA: load 50 mcg then

10-25 mcg q 10-12 min.

2-4 min.

30-60 min.

3 hr.

Meperidine

25-5o mg IV q 1-2 hr.

50-100 mg IM q 2-4 hr.

5 min. (IV)

 

30-45 min. (IM)

2-4 hr.

3-8 hr.

Morphine

2-5 mg IV

5-10 mg IM

10 min. (IV)

30 min. (IM)

1-3 hr.

2 hr.

Butorphanol

1-2 mg IV, IM

5-10 min. (IV)

30-60 min. (IM)

4-6 hr.

2-5 hr.

Remifentanil

0.15-0.5 mcg/kg q 2 min.

as PCA

20-90 sec

3-4 min.

9-10 min.

2. การให้ยาระงับปวดเฉพาะส่วน (Regional/Neuraxial analgesia)

ข้อดี ประสิทธิภาพในการระงับปวดสูง ไม่ส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก สามารถให้ได้ทั้งการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด

ข้อเสีย ต้องใช้แพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน หากใช้ไม่เหมาะสมอาจส่งผลเสียต่อทั้งมารดาและทารกได้

ข้อบ่งห้ามเด็ดขาดในการทำ neuraxial anesthesia (Absolute contraindication)

  • ผู้ป่วยปฏิเสธการทำหัตถการ
    ข้อบ่งห้ามที่ควรพิจารณาในการทำ neuraxial anesthesia (Relative contraindications)
  • ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด หรือเกล็ดเลือดต่ำ น้อยกว่า 70,000/มล.
  • ความดันโลหิตต่ำ
  • มีการใช้ low-molecular weight heparin ในช่วง 12 ชั่วโมงที่ผ่านมา
  • ผิวหนังติดเชื้อบริเวณที่จะแทงเข็ม
  • ติดเชื้อในกระแสเลือดที่ยังไม่ได้รับการรักษา
  • มีรอยโรคในสมองที่ทำให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง

2.1 Spinal-injection anesthesia

เป็นการฉีดยากลุ่มยาชา (local anesthetic) และยากลุ่มโอปิออยด์เข้าสู่ subarachnoid space เพื่อลดการใช้ปริมาณยาทั้งสองลง

ข้อดี – ทำได้ง่าย ประสิทธิภาพในการระงับปวดดี ออกฤทธิ์เร็ว และระยะเวลาออกฤทธิ์นาน

ข้อเสีย – เป็นการให้ยาแบบ single-shot ทำให้ไม่สามารถปรับระดับยาและระดับการยับยั้งการเจ็บปวดได้

  • เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำ จากการยับยั้งระบบประสาท sympathetic ป้องกันได้ด้วยจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายและการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อนทำหัตถการ
  • การเกิด postdural puncture headache ลดความเสี่ยงได้โดยการใช้เข็มเบอร์เล็กปลายกลม ไม่แทงเข็มหลายครั้ง ซึ่งบางรายอาจมีอาการอยู่ได้หลายวัน ในรายที่เป็นรุนแรงอาจต้องให้การรักษาโดยใช้ epidural blood patching
  • บล็อกระดับสูง (high blockade) ทำให้หยุดหายใจและหัวใจหยุดเต้นได้
  • อื่น ๆ เช่น อาการคัน, bladder dysfunction, คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น

2.2 Continuous spinal anesthesia

มักไม่ใช้ใน labor pain เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิด postdural puncture headache มาก มักใช้ใน cesarean section มากกว่า

2.3 Epidural analgesia

เป็นการวางสาย catheter เพื่อฉีดยาชาเข้าสู่ epidural space ตัวยามักผสมกันระหว่างยาชา (local anesthetic) และยากลุ่มโอปิออยด์ โดยใช้ยาชาในระดับความเข้มข้นต่ำ ทำให้ยับยั้งระบบประสาทมอเตอร์น้อย ยาที่มักใช้ของกลุ่มยาชา คือ Bupivacaine หรือ Ropivacaine ร่วมกับกลุ่มโอปิออยด์ เช่น Fentanyl หรือ Sufentanil เป็นต้น นอกจากนี้บางสถาบันยังผสม epinephrine (very dilute dose 1:200,000) เพื่อเพิ่มระยะการออกฤทธิ์ของยาชา สามารถให้ยาได้ทั้งแบบ bolus และ continuous infusion โดยมีการศึกษาแบบ systematic review พบว่าการให้ยาแบบ continuous infusion (with or without PCA) ไม่เพิ่มอัตราการผ่าคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่ม bolus เป็นที่นิยมใช้กันมากขึ้นโดยเฉพาะประเทศที่พัฒนาแล้วโดยเรียกว่า painless labor(14) มีข้อดีกว่า spinal block ที่สามารถควบคุมระยะเวลาและระดับยาได้ดีกว่า ใช้ระดับยาน้อยกว่า ทำให้เกิดความดันโลหิตต่ำได้น้อย ยับยั้งระบบประสาทมอเตอร์ต่ำ ไม่มีอาการปวดศีรษะหลังทำหัตถการ

2.4 Combined spinal-epidural analgesia

ข้อดี ใช้ปริมาณยาชาน้อยกว่า epidural anesthesia, ออกฤทธิ์เร็วกว่าจากการมี spinal component จาก Cochrane review(15) พบว่า ไม่มีความแตกต่างกันของเรื่อง patient morbidity, labor augmentation, urinary retention รวมถึงอัตราการผ่าคลอดหรือการใช้หัตถการช่วยคลอด เมื่อเทียบกับ epidural anesthesia

ข้อเสีย ผลข้างเคียงเรื่องการคันมากกว่า พบ fetal bradycardia(16) มากขึ้นจากการที่มดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น

3. การให้ยาระงับปวดเฉพาะที่ (Local anesthesia)(12)

เป็นการใช้ยาชาเฉพาะที่ โดยทั่วไปทำงานโดยการไปยับยั้ง Na channel อาจให้ร่วมกับ epinephrine เพื่อเพิ่มระยะเวลาการออกฤทธิ์ของยา แต่ทั้งนี้ต้องระวังการฉีดยาเข้าสู่หลอดเลือดซึ่งทำให้เกิดผลข้างเคียงตามมาได้ เช่น หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ กดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ ความดันโลหิตสูงขึ้น ชัก เป็นต้น โดยหากเกิดผลข้างเคียงเหล่านี้ต้องรักษาโดยการให้ lipid emulsion โดยการดูแลอย่างใกล้ชิดของวิสัญญีแพทย์

ข้อบ่งห้ามของการใช้ยาชาเฉพาะที่

  • ผู้ป่วยที่มีปัญหาการทำงานของหัวใจ หลีกเลี่ยงในมารดาที่มีอัตราการเต้นของหัวใจที่เร็ว
  • มีประวัติแพ้ยาชา

Pudendal nerve block

เป็นการฉีดยาชาเพื่อไปบล็อก pudendal nerve(S2-4) ที่ไปเลี้ยงยัง perineum, anus, vulva และ clitoris หลังจากนั้นจะวกผ่าน sacrospinous ligament ที่ยึดอยู่กับ ischial spine มักใช้ในการคลอดทางช่องคลอด เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาแล้วกระตุ้นการทำงานของเส้นประสาท pudendal

วิธีทำ pudendal nerve block(12)

Anes1

ภาพแสดงการทำ pudendal nerve block (12)

  1. ใช้เข็มเบอร์ 22 ยาว 15 ซม. ใส่ Iowa trumpet สอดเข้าช่องคลอด ให้ปลาย Iowa trumpet อยู่บริเวณ ischial spine
  2. สอดเข็มให้อยู่ในชั้นเยื่อบุช่องคลอดดูดดูว่าปลายเข็มไม่ได้อยู่ในหลอดเลือด หลังจากนั้นฉีดยาชาลงไป 1 มล.
  3. ดันปลายเข็มให้อยู่ในชั้น sacrospinous ligament แล้วฉีดยาชาไป 3 มล.
  4. ดันปลายเข็มเข้าสู่ loose areolar tissue ฉีดยาอีก 3 มล.
  5. ถอนเข็มออกมาให้อยู่บริเวณเหนือ ischial spine แล้วฉีดยาชาเข้าบริเวณเยื่อบุช่องคลอดอีก 3 มล.
  6. ทำเช่นเดียวกันทั้ง 2 ข้าง รอยาชาออกฤทธิ์ 3-4 นาที แล้วทดสอบการชาบริเวณปากช่องคลอด

Paracervical block

เป็นการบล็อกเส้นประสาทบริเวณปากมดลูก มักใช้ในระยะแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยมักใช้เป็น 1%lidocaine หรือ 3%chloroprocaine โดยฉีดที่ตำแหน่ง 3 และ 9 นาฬิกา โดยฉีดยาชาข้างละ 5-10 มล. ผลข้างเคียงที่พบได้คือ เกิด fetal bradycardia ได้ร้อยละ 15 เกิดจากการที่ยาไปทำให้หลอดเลือดหดเกร็งและมดลูกหดตัวแรงขึ้น

ตารางที่ 2 แสดงยาที่ใช้บ่อยทางสูติกรรม(12)

Anesthetic agent

Usual conc.(%)

Usual volume (ml)

Onset

Duration

(min)

Max dose

(mg)

Clinical use

Aminoesters

2-chloroprocaine

2

3

10-20

10-20

Rapid

30-60

30-60

800

Local

Epidural only c/s

Aminoamides

Bupivacaine

0.0625-0.125

0.75

10-15

1.5-2

Slow

60-90

60-120

175

Epidural for labor

Spinal for c/s

Lidocaine

1-1.5

1.5-2

5

10-20

5-20

1.5-2

Rapid

30-60

60-90

45-60

300

Local

Epidural for labor, c/s

Spinal for D&C

Ropivacaine

0.08-0.2

0.5-1

5-10

10-30

Slow

60-90

90-150

200

250

Epidural for labor

Epidural for c/s

4.Inhaled agent

แก๊สที่ใช้คือ Nitrous oxide ผสมแก๊ส oxygen ในอัตราส่วน 50 ต่อ 50 ประสิทธิภาพการระงับปวดต่ำว่ากลุ่ม regional analgesia แต่มีข้อดีคือ ไม่มีผลกับมารดา ออกฤทธิ์เร็ว หมดฤทธิ์เร็ว ผ่านรกได้แต่กำจัดออกเร็วมาก และผู้ป่วยสามารถควบคุมการใช้งานเองได้ แต่ข้อเสียคือ ต้องมีการสูดดมอย่างถูกวิธี ยาจึงจะได้ประสิทธิภาพ ผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้อาเจียน วิงเวียนศีรษะ ง่วงซึม เป็นต้น(17)

5.General anesthesia

ไม่เป็นที่นิยมในทางสูติกรรม ต้องมีความระมัดระวังหลายอย่างในการใช้งาน เนื่องจากคนท้องมีความเสี่ยงของการสำลักมากขึ้น การจัดการทางเดินหายใจยากขึ้นจากการที่มีการบวมของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ทำให้โอกาสการใส่ท่อช่วยหายใจยากขึ้น มีการศึกษาพบอัตราการเกิดความไม่ประสบความสำเร็จในคนท้องเมื่อเทียบกับคนทั่วไปเป็น 1:224 และ 1:390 ตามลำดับ (18, 19) ตัวยามีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก รวมทั้งยาดมสลบทุกตัวกดระบบประสาทมารดาและผ่านรกได้อาจมีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงต่อทั้งมารดาและทารก จึงไม่เป็นที่นิยมใช้

Special situation

ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Pre-eclampsia)

แนะนำให้ทำเป็น neuraxial analgesia เนื่องจากช่วยลดการหลั่งของ catecholamine ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด(20) ทำให้ควบคุมความดันได้ง่ายขึ้น แต่อย่างไรก็ดีต้องระวังความดันโลหิตที่ต่ำเร็วเกิน และการให้สารน้ำระหว่างที่ทำหัตถการเนื่องจากมีโอกาสเกิด pulmonary edema ได้ รวมทั้งในผู้ป่วยกลุ่ม HELLP syndrome ต้องระวังเรื่อง coagulopathy รวมถึงค่าเกล็ดเลือดที่ต่ำกว่า 70,000/มล.หากมีความจำเป็นต้องทำ general anesthesia ต้องระวังในการใส่ท่อช่วยหายใจเนื่องจากเนื้อเยื่อบริเวณคอจะบวมมาก รวมทั้งการใส่ท่อช่วยหายใจและการ maintain airway อาจจะกระตุ้นให้เกิดความดันโลหิตสูงขึ้นได้ อาจต้องมีการให้ opioids หรือยากลุ่ม B-blocker นำไปก่อน(21)

การจัดการความปวดของมารดาในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา
(Non-pharmacological methods for relief of labor pain)

นอกจากการใช้ยาระงับปวดแล้ว ยังมีวิธีการจัดการความปวดอีกมากมายเพื่อช่วยลดปริมาณการใช้ยา โดยทั้งการจัดสิ่งแวดล้อม และลดปัจจัยกระตุ้นการเจ็บปวดต่าง ๆ ทั้งนี้ขอยกตัวอย่างวิธีการจัดการความเจ็บปวดที่พบได้ในปัจจุบัน ดังนี้

  • การสะกดจิต (Hypnosis) เป็นเทคนิคที่ต้องได้รับการฝึกจากผู้เชี่ยวชาญอย่างใกล้ชิด เพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวล และเพิ่มความผ่อนคลาย โดยมักเข้าเรียนเป็นโปรแกรมระยะยาว มักเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 30 สัปดาห์ เข้าฝึกสัปดาห์ละ 1 วัน วันละ 2 ชั่วโมง โดยเป็นการฝึกจิตตัวเอง (Self-hypnosis) ในการจัดการและรับรู้ความเจ็บปวด อาจใช้เป็นการนึกถึงสถานที่สงบเพื่อลดการรับรู้เรื่องความเจ็บปวดที่เกิดขึ้น มีการศึกษาว่าไม่ส่งผลกระทบต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่พบว่าระยะคลอดยาวนานขึ้นในกลุ่มนี้ รวมทั้งเป็นเทคนิคที่ทำได้ยาก ความล้มเหลวสูงหากไม่ได้รับการฝึกมาเป็นอย่างดี(22)
  • การฝังเข็ม (Acupuncture) เป็นศาสตร์ทางประเทศจีนที่ใช้กันมาอย่างยาวนาน โดยสามารถใช้ได้ในหลายแง่มุม รวมทั้งการเจ็บครรภ์คลอดด้วย โดยเชื่อว่าการฝังเข็มไปตามจุดต่าง ๆ จะไปยับยั้งการนำกระแสประสาทที่จะนำความเจ็บปวดขึ้นไปยังสมองส่วนกลาง รวมทั้งเพิ่มการหลั่งสาร endorphins ด้วย โดยทั่วไปมักเริ่มทำตั้งแต่อายุครรภ์ใกล้คลอดหลายสัปดาห์ แต่ก็มีข้อจำกัดหลายอย่าง ที่ทำให้ไม่เป็นที่นิยม เนื่องจากจำกัดท่าทางของมารดาระหว่างรอคลอด และมีหลายการศึกษาพบว่าระดับการหลั่งสาร endorphins ไม่ต่างกันเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ฝังเข็ม(23)
  • การใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้น (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation: TENS) เป็นการติด electrodes ไว้ที่ผิวหนังบริเวณกล้ามเนื้อหลังคนไข้บริเวณ T10-L1 ทั้งสองข้าง และอาจย้ายลงไปที่ตำแหน่งก้นกบในระยะที่สองของการคลอด แล้วปล่อยกระแสไฟฟ้ากระตุ้น กลไกการทำงานไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่ากระแสไฟฟ้าที่ปล่อยไปจะไปจัดการกับตัวนำกระแสประสาทที่รับรู้เรื่องการเจ็บปวดที่สมองส่วน substantia gelatinosa และกระตุ้นการหลั่ง endogenous opioids พบว่าไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์แต่ยังไม่เป็นที่นิยมใช้กัน(24)
  • การสัมผัสและการนวด (Touch and massage) หลักการทำงานคล้ายกับการกระตุ้นด้วยกระแสไฟฟ้า แต่เป็นการใช้การกดนวดแทน โดนอาจจะเป็นตัวมารดาเองหรือสามีก็ได้ อาจจะใช้นิ้วมือ ฝ่ามือ หรือแขนก็ได้
  • การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดจากธรรมชาติ เช่น lavender, neroli เป็นต้น กลไกการลดการเจ็บปวดไม่สามารถอธิบายได้ แต่เชื่อว่าเป็นการจัดสิ่งแวดล้อมให้ผ่อนคลายขึ้น แต่ทั้งนี้อาจต้องระวังกลุ่มผู้แพ้ง่าย หรือกลิ่นอาจกระตุ้นให้เกิดอาการวิงเวียน คลื่นไส้อาเจียนได้
  • การบำบัดด้วยน้ำ (Hydrotherapy) เป็นการให้มารดาแช่ในน้ำอุ่นหรือน้ำธรรมดาเพื่อช่วยผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดในระยะคลอด สามารถลดความเจ็บปวดได้โดยเชื่อว่าไปกระตุ้นการหลั่ง endorphins ทำให้มีการไหลเวียนเลือดดีขึ้น น้ำที่ใช้ไม่ควรมีอุณหภูมิสูงเกิน 37 องศา อ่างควรกว้างและยาว 4×8 ฟุต และลึก 20 นิ้ว โดยควรเริ่มแช่ในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase) เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการเริ่มแช่ตั้งแต่ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase) จะทำให้การดำเนินการคลอดล่าช้าขึ้น แต่ควรระวังในมารดาที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว เนื่องจากอาจชักนำให้เกิดการติดเชื้อได้(25)

การระงับปวดหลังคลอด (Postpartum analgesia)

ข้อระวังในการใช้ยาแก้ปวดในช่วงนี้คือยาอาจผ่านน้ำนมไปมีผลกับทารกได้ ดังนั้นควรให้การรักษาด้วยวิธี multimodal คือใช้ยาหลายตัวที่ออกฤทธิ์แตกต่างกันไป โดยใช้ stepwise approach ของ World Health Organization (WHO) เพื่อลดปัญหาการใช้ยากลุ่มโอปิออยด์เกินขนาดและช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล รวมถึงกระตุ้นให้เกิด enhance recovery after surgery (ERAS) อีกด้วย

Step1: ใช้กับอาการปวดระดับน้อย โดยใช้เป็นยากลุ่ม paracetamol หรือ NSAIDS

Step2: ใช้กับอาการปวดระดับปานกลาง โดยเพิ่มยากลุ่ม weak opioids เข้าไป เช่น codeine, tramadol, hydrocodone, oxycodone เป็นต้น

Step3: ใช้กับอาการปวดระดับรุนแรง เป็นการเพิ่มยากลุ่ม strong opioids เช่น parenteral morphine, fentanyl เป็นต้น

Vaginal delivery

สาเหตุของอาการปวดหลักๆหลังคลอดทางช่องคลอด คือ การคัดตึงเต้านม การปวดจากการหดรัดตัวของมดลูก และการปวดบริเวณฝีเย็บ

  • คัดตึงเต้านม (Breast engorgement), เจ็บหัวนม (nipple pain)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อน, การใส่ breast shield

รักษาโดยใช้ยา หากอาการไม่ดีขึ้นอาจให้ยาจำพวก NSAIDS ได้

  • มดลูกหดรัดตัว (Uterine cramping/afterpains)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบร้อนบริเวณท้อง

รักษาโดยใช้ยา ยากลุ่ม NSAIDS มีประสิทธิภาพสูงกว่าพาราเซตามอล ส่วนยากลุ่มโอปิออยด์ ยังไม่มีการศึกษาที่มีข้อสรุปว่าใช้ได้ดีในเรื่องนี้

  • เจ็บฝีเย็บ (Perineal pain)

รักษาโดยไม่ใช้ยา เช่น การประคบเย็นในช่วงวันแรก ช่วยลดอาการบวมได้

รักษาโดยใช้ยา tropical anesthesia มีการศึกษาเปรียบเทียบพบว่าประสิทธิภาพไม่ต่างไปจาก placebo

การผ่าตัดคลอด (Caesarian section)

ใช้หลักการ stepwise approach ได้ โดยการให้ dexamethasone 1 dose ในช่วงผ่าตัด ช่วยลดอาการปวดและลดผลข้างเคียงเรื่องคลื่นไส้อาเจียนได้

Gabapentin ไม่แนะนำให้ใช้ เนื่องจากไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนในเด็กทารก แต่อย่างไรก็ตามสามารถใช้ได้ในกรณีที่มารดามีประวัติ chronic pain ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั่วไป

Discharge medication

ในการพิจารณาว่ายาตัวใดขับออกผ่านน้ำนมได้มากน้อยเพียงใดมีหลายปัจจัย เช่น คุณสมบัติ lipophilic ทำให้ผ่านน้ำนมได้ดี ความสามารถในการกระจายตัวของยา(Bioavailability) ค่าความเป็นกรดด่าง โดยทั่วไปน้ำมีความเป็นกรดเมื่อเทียบกับพลาสมา ดังนั้นยาที่มีคุณสมบัติเป็นด่างจะแตกตัวได้ดีในน้ำนม ขนาดของโมเลกุลยา เป็นต้น

  • พาราเซตามอล สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย
  • NSAIDS ประสิทธิภาพของยาแต่ละตัวในกลุ่มนี้แตกต่างกันออกไป โดยตัวที่เป็นที่ยอมรับและใช้กันอย่างแพร่หลายคือ Ibuprofen ที่มีค่าครึ่งชีวิตต่ำ relative infant dose ต่ำ น้อยกว่าร้อยละ1
  • Opioids มีคุณสมบัติ lipophilic, low molecular weight และเป็น weak base จึงสามารถผ่านน้ำนมได้ ควรระมัดระวังในการใช้ codeine และ tramadol เนื่องจากอาจเปลี่ยนไปเป็น active metabolite ได้มากในผู้ป่วยกลุ่ม ultra-rapid metabolizer

เอกสารอ้างอิง

  1. Graham GG, Davies MJ, Day RO, Mohamudally A, Scott KF. The modern pharmacology of paracetamol: therapeutic actions, mechanism of action, metabolism, toxicity and recent pharmacological findings. Inflammopharmacology. 2013;21(3):201-32.
  2. Vane JR, Botting RM. Mechanism of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Am J Med. 1998;104(3a):2S-8S; discussion 21S-2S.
  3. Trescot AM, Datta S, Lee M, Hansen H. Opioid pharmacology. Pain Physician. 2008;11(2 Suppl):S133-53.
  4. Pattinson KT. Opioids and the control of respiration. Br J Anaesth. 2008;100(6):747-58.
  5. Bernard S, Neville KA, Nguyen AT, Flockhart DA. Interethnic differences in genetic polymorphisms of CYP2D6 in the U.S. population: clinical implications. Oncologist. 2006;11(2):126-35.
  6. Glare PA, Walsh TD. Clinical pharmacokinetics of morphine. Ther Drug Monit. 1991;13(1):1-23.
  7. FDA Drug Safety Communication: FDA has reviewed possible risks of pain medicine use during pregnancy [Internet]. US Food and Drug Administration. 2015 [cited Jan20, 2021]. Available from: [https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm429117.htm].
  8. Erkan D, Patel S, Nuzzo M, Gerosa M, Meroni PL, Tincani A, et al. Management of the controversial aspects of the antiphospholipid syndrome pregnancies: a guide for clinicians and researchers. Rheumatology (Oxford). 2008;47 Suppl 3:iii23-7.
  9. Kozer E, Nikfar S, Costei A, Boskovic R, Nulman I, Koren G. Aspirin consumption during the first trimester of pregnancy and congenital anomalies: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2002;187(6):1623-30.
  10. Nielsen GL, Sørensen HT, Larsen H, Pedersen L. Risk of adverse birth outcome and miscarriage in pregnant users of non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based observational study and case-control study. Bmj. 2001;322(7281):266-70.
  11. Gloor JM, Muchant DG, Norling LL. Prenatal maternal indomethacin use resulting in prolonged neonatal renal insufficiency. J Perinatol. 1993;13(6):425-7.
  12. cunningham FG, Leveno KJ, L.Bloom S, S.Dashe J, Hoffman BL, M.Casey B, et al. Williams Obstetrics. 25 ed. 25, editor. New york: McGraw-Hill Education; 2018. 485-502 p.
  13. Stocki D, Matot I, Einav S, Eventov-Friedman S, Ginosar Y, Weiniger CF. A randomized controlled trial of the efficacy and respiratory effects of patient-controlled intravenous remifentanil analgesia and patient-controlled epidural analgesia in laboring women. Anesth Analg. 2014;118(3):589-97.
  14. George RB, Allen TK, Habib AS. Intermittent epidural bolus compared with continuous epidural infusions for labor analgesia: a systematic review and meta-analysis. Anesth Analg. 2013;116(1):133-44.
  15. Simmons SW, Taghizadeh N, Dennis AT, Hughes D, Cyna AM. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2012;10(10):Cd003401.
  16. Van de Velde M, Teunkens A, Hanssens M, Vandermeersch E, Verhaeghe J. Intrathecal sufentanil and fetal heart rate abnormalities: a double-blind, double placebo-controlled trial comparing two forms of combined spinal epidural analgesia with epidural analgesia in labor. Anesth Analg. 2004;98(4):1153-9, table of contents.
  17. Pinyan T, Curlee K, Keever M, Baldwin KM. A Nurse-Directed Model for Nitrous Oxide Use During Labor. MCN Am J Matern Child Nurs. 2017;42(3):160-5.
  18. Quinn AC, Milne D, Columb M, Gorton H, Knight M. Failed tracheal intubation in obstetric anaesthesia: 2 yr national case-control study in the UK. Br J Anaesth. 2013;110(1):74-80.
  19. Kinsella SM, Winton AL, Mushambi MC, Ramaswamy K, Swales H, Quinn AC, et al. Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int J Obstet Anesth. 2015;24(4):356-74.
  20. Leffert LR. What’s new in obstetric anesthesia? Focus on preeclampsia. Int J Obstet Anesth. 2015;24(3):264-71.
  21. Yoo KY, Kang DH, Jeong H, Jeong CW, Choi YY, Lee J. A dose-response study of remifentanil for attenuation of the hypertensive response to laryngoscopy and tracheal intubation in severely preeclamptic women undergoing caesarean delivery under general anaesthesia. Int J Obstet Anesth. 2013;22(1):10-8.
  22. Eappen S, Robbins D. Nonpharmacological means of pain relief for labor and delivery. Int Anesthesiol Clin. 2002;40(4):103-14.
  23. Hantoushzadeh S, Alhusseini N, Lebaschi AH. The effects of acupuncture during labour on nulliparous women: a randomised controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2007;47(1):26-30.
  24. Tsen LC, Thomas J, Segal S, Datta S, Bader AM. Transcutaneous electrical nerve stimulation does not augment epidural labor analgesia. J Clin Anesth. 2001;13(8):571-5.
  25. Gentz BA. Alternative therapies for the management of pain in labor and delivery. Clin Obstet Gynecol. 2001;44(4):704-32.
Read More
FGR1

Fetal growth restriction ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

Fetal growth restriction
ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

แพทย์หญิงปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา อาจารย์แพทย์หญิงศิรินาถ ศิริเลิศ


ทารกโตช้าในครรภ์ หรือ fetal growth restriction (FGR) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของการตั้งครรภ์ (1) โดยภาวะดังกล่าวส่งผลเสียต่อการเจริญเติบโต การทำงานของระบบต่าง ๆ โดยเฉพาะระบบประสาท และเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิดขึ้นเป็น 2 เท่าหรือเสียชีวิตร้อยละ 1.5 หากทารกมีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 และเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 2.5 หากทารกน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์นั้น ๆ (2) นอกจากนี้ในระยะยาวจะเพิ่มโอกาสการเกิดโรคทางเมตาบอลิก เช่น โรคเบาหวาน โรคอ้วน โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี และโรคหลอดเลือดสมอง (1)

การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ประเมินได้จากขนาดของทารกเทียบกับอายุครรภ์ โดยจะใช้คลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) มาช่วยในการประเมินว่าขนาดและน้ำหนักของทารก (estimated fetal weight) เป็นไปตามเกณฑ์ปกติของอายุครรภ์หรือไม่ โดยใช้การวัดพารามิเตอร์ของทารก (biometric parameters) ได้แก่ ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter) เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference) เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference) และความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length) โดยสมาคมเวชศาสตร์มารดาและทารก (SMFM: The Society for Maternal-Fetal Medicine) แนะนำการใช้ข้อมูลอ้างอิงขนาดและน้ำหนักของทารกในครรภ์ตามกลุ่มประชากร (population-based fetal growth references ) ในการประเมินเปรียบเทียบ (3)

การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ เบื้องต้นจะวินิจฉัยจากน้ำหนักของทารก ซึ่งคำนวณจากการวัดพารามิเตอร์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ได้ค่าน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 ของอายุครรภ์นั้น ๆ เมื่อตรวจพบน้ำหนักของทารกน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สิ่งแรกที่ต้องจำแนก คือน้ำหนักตัวหรือขนาดที่น้อยของทารกเป็นภาวะโตช้าในครรภ์จริง หรือเป็นเพียงทารกตัวเล็ก (small for gestational age; SGA) เนื่องจากหากเป็นเพียงทารกตัวเล็กจะไม่มีผลกระทบต่ออัตราการเจริญเติบโตและไม่เพิ่มอัตราการเสียชีวิตในครรภ์ รวมถึงไม่ส่งผลกระทบระยะยาวต่อการพัฒนาของทารกหลังคลอด โดยเกณฑ์การวินิจฉัยมีดังนี้

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2)

  • ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอด (birth weight) น้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG) (1)

  • ทารกตัวเล็ก (SGA) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก หรือเส้นรอบวงของท้องน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 10 สำหรับอายุครรภ์นั้น ๆ โดยไม่เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด
  • ทารกโตช้าในครรภ์ (FGR) คือทารกที่มีน้ำหนักน้อยและเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ดังนั้นการวินิจฉัยสำหรับภาวะนี้ทาง ISUOG กล่าวว่าไม่สามารถใช้น้ำหนักของทารกเพียงอย่างเดียวมาใช้ในการวินิจฉัย โดยแนะนำการวัดค่าดอปเพลอร์ (Doppler velocimetry) ที่ใช้สำหรับประเมินการไหลเวียนของเลือดจากรกมายังทารก (uteroplacental or fetoplacental circulation) มาช่วยในการวินิจฉัยเพื่อจำแนกภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะทารกตัวเล็กและภาวะทารกโตช้าในครรภ์จาก ISUOG (1)

SGA

Early FGR

อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก

(congenital anomalies)

Late FGR

อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ และไม่มีความผิดปกติแต่กำเนิดของทารก

AC หรือ EFW < 10th centile

 

AC หรือ EFW < 3rd centile หรือ UA-AEDF

หรือ

1. AC หรือ EFW < 10th centile ร่วมกับ

2. UtA-PI > 95th centile และ/หรือ

3. UA-PI > 95th centile

AC หรือ EFW < 3rd centile

หรือ อย่างน้อย 2 ใน 3 ของข้อต่อไปนี้

1. AC หรือ EFW < 10th centile

2. AC หรือ EFW crossing centiles > 2 quartiles on growth centiles

3. CPR < 5th centile หรือ UA-PI > 95th centile

AEDF: (absent end-diastolic flow); CPR: (cerebroplacental ratio); EFW: (estimated fetal weight); PI: (pulsatility index); UA: (umbilical artery); UtA: (uterine artery)

สาเหตุของการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ แบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม คือ สาเหตุจากมารดา สาเหตุจากทารก และสาเหตุจากรกและสายสะดือ โดยส่วนใหญ่ไม่ว่าจะเกิดทารกโตช้าในครรภ์จากสาเหตุใดจะส่งผลให้เข้าสู่กลไกร่วมคือทำให้การไหลเวียนเลือดจากแม่ไปสู่ลูกไม่เพียงพอ ส่งผลให้ทารกในครรภ์ได้รับเลือดและสารอาหารไม่เพียงพอต่อการเจริญเติบโต (2) โดยสาเหตุหลักมีดังนี้

• สาเหตุจากมารดา (maternal disorder) (2)

  • โรคประจำตัวของมารดา เช่น โรคเบาหวาน โรคไตวาย โรคแพ้ภูมิตัวเอง (systemic lupus erythematosus) โรคหัวใจชนิดเขียว เป็นต้น โดยส่วนใหญ่จะเป็นโรคเรื้อรังที่ส่งผลต่อความผิดปกติของเส้นเลือด
  • โรคความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (pregnancy induced hypertension)
  • กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome) และการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติ เช่น acquired immune meditated thrombophilia แต่กลุ่ม hereditary thrombophilia ไม่พบความสัมพันธ์ที่ชัดเจนกับภาวะทารกโตช้าในครรภ์
  • ภาวะขาดสารอาหารในมารดา (malnutrition) โดยเฉพาะหากได้รับแคลอรี <600-900 kcal/day
  • การใช้สารเสพติด เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน หรือยากลุ่มระงับปวด โดยมีรายงานว่าการสูบบุหรี่ในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ถึง 3.5 เท่าเมื่อเทียบกับมารดาที่ไม่สูบบุหรี่

• สาเหตุจากทารก (fetal disorder) (2)

o ครรภ์แฝด (multiple pregnancy) โดยครรภ์แฝดสอง (twin) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ประมาณร้อยละ 25 สำหรับครรภ์แฝดสาม (triplet) และครรภ์แฝดสี่ (quadruplet) จะมีโอกาสเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์สูงถึงร้อยละ 60

  • การได้รับสารก่อวิรูป (teratogen) เช่น cyclophosphamide, valproic acid, warfarin เป็นต้น ทั้งนี้ความสัมพันธ์ของสารดังกล่าวกับการเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ขึ้นอยู่กับความสามารถในการก่อวิรูป (teratogenicity) ของสารแต่ละชนิด ระยะเวลาที่สตรีตั้งครรภ์สัมผัสสาร รวมถึงอัตราการเผาผลาญสารต่าง ๆ ของแต่ละบุคคล
  • โรคติดเชื้อ เช่น malaria, cytomegalovirus, rubella, toxoplasmosis หรือ syphilis
  • ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น trisomy 13, trisomy 18, confined placental mosaicism
  • ความผิดปกติทางโครงสร้าง เช่น congenital heart disease หรือ gastroschisis

• สาเหตุจากรกและสายสะดือ (placental disorders and umbilical cord abnormalities) (2)

  • ระบบการไหลเวียนของเลือดของรกผิดปกติ (placental insufficiency) ถือเป็นสาเหตุที่พบมากที่สุด
  • ความผิดปกติของรก เช่น abruption, infarction, circumvallate shape, hemangioma, และ chorioangioma
  • ความผิดปกติของสายสะดือ เช่น velamentous หรือ marginal cord insertion

ภาพที่ 1 แสดง circumvallate placenta (4)

FGR1

ภาพที่ 2 แสดง marginal and velamentous cord insertion (5)

FGR2

การประเมินภาวะทารกโตช้าในครรภ์

• ซักประวัติตรวจร่างกาย

สำหรับการซักประวัติมารดาที่พบภาวะทารกโตช้าในครรภ์ สิ่งแรกที่ต้องคำนึงถึงคือ อายุครรภ์ว่าถูกต้องหรือไม่ ลักษณะตัวเล็กของทารกเป็นภาวะปกติตามพันธุกรรมหรือเชื้อชาติหรือไม่ มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเติบโตช้าของทารกอะไรบ้าง เช่น พฤติกรรมการสูบบุรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ การใช้สารเสพติด หรือการได้รับสารพวกก่อวิรูป รวมถึงประวัติการติดเชื้อในช่วงการตั้งครรภ์ของมารดา เพื่อนำมาช่วยในการวินิจฉัยและวิเคราะห์หาสาเหตุที่เป็นไปได้

สำหรับการตรวจร่างกาย ACOG 2021 (2) แนะนำใช้การวัดความสูงของยอดมดลูก (fundal height) เป็นตัวคัดกรองภาวะโตช้าในครรภ์ของทารก ซึ่งหากความสูงของยอดมดลูกกับอายุครรภ์ต่างกันมากกว่า 3 เซนติเมตร ควรสงสัยภาวะโตช้าในครรภ์และตรวจเพิ่มเติมด้วยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง โดยจากรายงานพบว่าการวัดความสูงของยอดมดลูกในช่วงอายุครรภ์ 24-38 สัปดาห์ มีความไว (sensitivity) ร้อยละ 65-85 และความจำเพาะ (specificity) ร้อยละ 96 สำหรับการคัดกรองดังกล่าว แต่ในมารดาที่มีภาวะอ้วน ครรภ์แฝด หรือมีเนื้องอกมดลูก (leiomyoma) จะลดความน่าเชื่อถือและความแม่นยำของการวัดความสูงของยอดมดลูกนั้น แนะนำใช้การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงมาช่วยในการประเมินและคัดกรองเพื่อความแม่นยำที่มากขึ้น

• การประเมินด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound)

o การวัด biometric parameters ของทารก

  • ความกว้างของศีรษะ (BPD; biparietal diameter)
  • เส้นรอบวงของศีรษะ (HC; head circumference)
  • เส้นรอบวงของท้อง (AC; abdominal circumference)
  • ความยาวของกระดูกต้นขา (FL; femur length)

เพื่อประเมินขนาดและน้ำหนักของทารกว่าอยู่ในเกณฑ์ปกติตามอายุครรภ์หรือไม่ รวมถึงใช้ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารก

สิ่งที่แนะนำให้ประเมินร่วมด้วย มีดังนี้

  • การประเมินน้ำคร่ำ (amniotic fluid assessment)
  • การประเมินความผิดปกติทางกายภาพของทารก (fetal structural abnormality)
  • การประเมินสุขภาพทารก (BPP; biophysical profile)
  • การประเมิน Doppler velocity

 Umbilical artery

เป็นเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินและติดตามสุขภาพของทารก (fetal surveillance) ที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ โดยการประเมิน umbilical artery Doppler velocity ถือว่าเป็นการตรวจเดียวที่มีรายงานจากการศึกษาของ PORTO (9) ว่าสามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ในทารก (adverse perinatal outcome) จากภาวะโตช้าในครรภ์ได้ ไม่ว่าจะเป็น ภาวะเลือดออกในสมอง (intraventricular hemorrhage) ภาวะสมองขาดออกซิเจน (hypoxic ischemic encephalopathy) ภาวะลำไส้เน่าตาย (necrotizing enterocolitis) โรคปอดเรื้อรัง (bronchopulmonary dysplasia) ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis) และการเสียชีวิตของทารก เป็นต้น

ความผิดปกติของ umbilical artery Doppler velocity ที่ตรวจพบได้แก่ pulsatility index (PI) >95th centile, absent end-diastolic flow (AEDV) และ reversed end-diastolic flow (REDV) ซึ่งแสดงถึงการมีแรงต้านในรก (placental resistance) หรือมีแรงต้านในเส้นเลือด umbilical artery (umbilical artery resistance) จากภาวะ placental insufficiency ที่เป็นสาเหตุของทารกโตช้าในครรภ์

ภาพที่ 3 แสดงความผิดปกติของ umbilical artery doppler velocity ในภาวะ placental insufficiency (10)

FGR3

 Ductus venosus

Ductus venosus เป็นตัวบอกสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารก (hemodynamic status) ในภาวะปกติระบบไหลเวียนเลือดดำของทารก จะไหลไปข้างหน้าเพียงอย่างเดียว โดย ductus venosus จะนำเลือดที่มีออกซิเจนและสารอาหารมายังหัวใจทารก แต่เมื่อมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับมี umbilical artery pressure ที่สูงมากกว่าปกติ ส่งผลให้การไหลเวียนเลือดผ่านหัวใจทารกแย่ลง central venous pressure จึงเพิ่มขึ้น ทำให้ ductus venosus มีความดันภายในที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน แสดงให้เห็นในรูปแบบ absent หรือ reversed ductus venous a-wave ซึ่งความผิดปกติที่พบมักจะพบในช่วงท้ายก่อนทารกจะเสียชีวิต นอกจากนั้นยังมีรายงานว่าการพบลักษณะดังกล่าวสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน และเลือดเป็นกรดของทารก รวมถึงเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารก (stillbirth) ร้อยละ 46 (3) ตามคำแนะนำของ ISUOG ใช้การวัดค่าดอปเพลอร์ของ ductus venosus ตรวจติดตามในรายที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR) และใช้เป็นเกณฑ์ในการพิจารณาการคลอด พบว่าสามารถลดความผิดปกติของการพัฒนาทางระบบประสาทของทารกที่อายุ 2 ปีได้ เมื่อเทียบกับการติดตามทารกด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจทารก (CTG) เพียงอย่างเดียว

ภาพที่ 4 แสดง ductus venosus Doppler (10)

FGR4

 Middle cerebral artery

การประเมิน middle cerebral artery Doppler สามารถบอกถึงสภาวะการไหลเวียนเลือดของทารกได้ กล่าวคือในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดใน middle cerebral arteryของทารกจะมีแรงต้านในหลอดเลือดที่สูงกว่า umbilical artery แต่เมื่อมีภาวะโตช้าในครรภ์และภาวะขาดออกซิเจน จะเกิดการขยายตัวของหลอดเลือดสมอง (cerebral vasodilation) เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือดมายังสมองมากขึ้นชดเชยภาวะขาดออกซิเจน เรียกปรากฏการณ์นี้ว่า “brain sparing effect” (3) ซึ่งจะทำให้แรงต้านใน middle cerebral artery ต่ำกว่า umbilical artery

การประเมินจะดูจาก peak systolic to end diastolic blood flow velocity ratio (S/D), resistance index และ pulsatility index แต่ยังไม่มีรายงานว่าสามารถใช้ middle cerebral artery Doppler ในการตัดสินใจเรื่องกำหนดเวลาการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ เพียงนำมาช่วยประกอบการประเมินภาวะขาดออกซิเจนและผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารกร่วมกับการประเมิน umbilical artery Doppler เท่านั้น

ภาพที่ 5 แสดง middle cerebral artery Doppler ในทารกปกติ และในภาวะ placental insufficiency (10)

FGR5

 Cerebroplacental ratio (CPR)

คำนวณมาจากสัดส่วนของ pulsatility index ของ middle cerebral artery เทียบกับ umbilical artery (MCA-PI / UA-PI) เป็นค่าที่บ่งบอกว่ามีภาวะ fetal blood flow redistribution หรือเกิด brain sparing effect โดยจากการศึกษาของ PORTO (9) พบว่า CPR < 1 สัมพันธ์กับผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ของทารก และพบว่ามีการพัฒนาของระบบประสาทและพัฒนาการที่แย่กว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่มีค่า CPR สูง

 Uterine artery (3)

ใช้ประเมินการไหลเวียนเลือดเข้าสู่มดลูก เป็นสิ่งที่ใช่ประเมินการ remodelling ของ spiral artery ซึ่งในภาวะปกติการไหลเวียนเลือดในเส้นเลือดนี้จะมีอัตราเร็วที่สูง และไหลอย่างต่อเนื่องไปด้านหน้า (continuous forward flow) หากมีความผิดปกติจะพบความต้านทานที่สูงขึ้น ค่า pulsatility index (PI) >95th percentile หรือพบลักษณะ diastolic notch ซึ่งสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ

• การส่งตรวจเพิ่มเติม

o Genetic counselling and prenatal diagnostic test

ให้แนะนำเกี่ยวกับโรคทางพันธุกรรม และความคุ้มค่าของการตรวจสารพันธุกรรมของทารก โดย karyotyping และ chromosomal microarray analysis ซึ่งควรพิจารณาตรวจในกรณีดังต่อไปนี้

  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ (early FGR)
  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบภาวะน้ำคร่ำเยอะผิดปกติ (polyhydramnios)
  • วินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างของทารก

o Screening of infection

  • แนะนำตรวจ PCR สำหรับหาการติดเชื้อ CMV ในกรณีที่ไม่สามารถอธิบายการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ได้ โดยจะแนะนำตรวจจาก amniocentesis เนื่องจากการตรวจทาง serology สำหรับ CMV ยังมีการใช้ที่จำกัด
  • ไม่แนะนำตรวจคัดกรองการติดเชื้อ toxoplasmosis, rubella, หรือ herpes ในมารดาที่ไม่มีประวัติปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อและไม่พบความผิดปกติทางกายภาพของทารกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูง

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงก่อนคลอด (Antepartum care)

• การป้องกันการเกิดภาวะโตช้าในครรภ์

จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีการดูแลที่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถป้องกันการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นการนอนพัก (bed rest) จำกัดการทำกิจกรรมต่างๆ หรือการเพิ่มสารอาหาร (nutritional and dietary supplement) สำหรับการใช้ยากลุ่ม low dose aspirin, low molecular weight heparin (LMWH) และ sildenafil ก็ยังไม่พบหลักฐานว่าสามารถช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของรก ดังนั้น SMFM 2020 จึงไม่แนะนำการใช้ยาเหล่านี้ในมารดาที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์(3)

• การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

การตรวจคัดกรองภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถทำได้โดยการวัดความสูงของยอดมดลูก หากพบว่าความสูงของยอดมดลูกน้อยกว่าอายุครรภ์มากกว่า 3 เซนติเมตร ควรได้รับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงเพิ่มเติม เพื่อหาสาเหตุของขนาดมดลูกที่เล็กกว่าอายุครรภ์ เช่น น้ำคร่ำน้อย ทารกโตช้าในครรภ์ หากพบมีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ควรตรวจดูปริมาณน้ำคร่ำแล Doppler เพื่อนำมาช่วยในการดูแลและวางแผนการคลอดของทารก นอกจากนั้นหากวินิจฉัยก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรตรวจดูความผิดปกติทางกายภาพของทารกโดยละเอียด เนื่องจากพบว่าภาวะนี้สัมพันธ์กับความผิดปกติทางกายภาพของทารกและสารพันธุกรรม

• การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก (follow up growth)

แนะนำตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอย่างน้อยทุก 3-4 สัปดาห์ แต่หากพบว่ามีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ที่รุนแรงมากหรือพบว่ามีความผิดปกติของ umbilical artery Doppler สามารถเพิ่มความถี่ในการตรวจได้ทุก 2 สัปดาห์

• การตรวจประเมินสุขภาพทารก (fetal monitor and surveillance)

ในปัจจุบันพบว่าการประเมินสุขภาพทารกด้วยการตรวจ cardiotocography (CTG) และการตรวจ umbilical artery Doppler สามารถช่วยลดผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์และลดความผิดปกติของการพัฒนาระบบประสาทและการเจริญเติบโตของทารกหลังคลอดที่อายุ 2 ปี (6) ดังนั้น SMFM 2020 จึงแนะนำดังนี้

  • กรณีพบการลดลงของ end-diastolic velocity ใน umbilical artery Doppler ที่มากกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 95 หรือพบทารกโตช้าที่รุนแรง (น้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 3) ควร ตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler ทุกสัปดาห์
  • กรณีพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler ควรตรวจ CTG 2 ครั้งต่อสัปดาห์ และประเมิน umbilical artery Doppler 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์
  • กรณีพบ REDV ใน umbilical artery Doppler แนะนำนอนโรงพยาบาล ควรตรวจ CTG 1-2 ครั้งต่อวัน และพิจารณาการคลอดของทารก

การประเมินสุขภาพทารกด้วย biophysical profile (BPP) หากพบความผิดปกติ มักจะเป็นอาการที่แสดงออกมาในช่วงท้ายของโรค โดยจะพบความผิดปกตินี้ประมาณ 48-72 ชั่วโมงหลังพบความผิดปกติของ ductus venosus Doppler และจากรายงานของ Cochrane review ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการนำ BPP มาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกแบบ routine เนื่องจากพบ false positive และ false negative ค่อนข้างมาก แต่มักใช้ร่วมประเมินทารกเมื่อพบความผิดปกติของ CTG หรือ umbilical artery Doppler หรือใช้ในกรณีที่บางสถานพยาบาลไม่มีเครื่อง CTG

อายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอดสำหรับสตรีตั้งครรภ์ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (timing of delivery)

การดูแลทารกโตช้าในครรภ์ควรได้รับการดูแลในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในระดับตติยภูมิ (tertiary care) ต้องมีความพร้อมของสูติแพทย์ กุมารแพทย์ มีห้องอภิบาลทารกแรกเกิด (NICU; neonatal intensive care unit) สำหรับการพิจารณาเวลาที่เหมาะสมในการคลอดของทารกโตช้าในครรภ์ SMFM และ ACOG มีคำแนะนำดังนี้ (2,3)

  • อายุครรภ์ 26 สัปดาห์ หรือน้ำหนักทารก 500 กรัม สำหรับ severe early-onset FGR แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นต้องพิจารณาความพร้อมของทีมรักษา และต้องผ่านการพูดคุยถึงผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นกับมารดา เพื่อพูดคุยถึงแนวทางการดูแล
  • อายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักอยู่ในช่วงเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3-10 โดยที่ไม่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 3 หรือ ทารกโตช้าที่ตรวจพบความผิดปกติ umbilical artery S/D ratio มากกว่าเปอร์เซ็นไทล์ที่ 95
  • อายุครรภ์ 33-34 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ AEDV ใน umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบ REDV ใน umbilical artery Doppler
  • อายุครรภ์ 34-37 6/7 สัปดาห์ สำหรับทารกที่ตรวจพบภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือโรคร่วมของมารดา เช่น ครรภ์เป็นพิษ ความดันโลหิตสูงเป็นต้น

คำแนะนำจากองค์กรต่างๆ ในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในครรภ์ยังมีความแตกต่างกัน โดยเฉพาะส่วนของการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์และอายุครรภ์ที่แนะนำให้คลอด ดังแสดงในตารางที่ 2 ดังนั้นการนำไปใช้จึงควรปรับให้เข้ากับบริบทอย่างเหมาะสม

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบการตรวจติดตามและการพิจารณาคลอดของภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามคำแนะนำของ ISUOG และ ACOG & SMFM (1,2,3)

FGR6

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะทารกโตช้าในช่วงระยะคลอด (Intrapartum care)

  • ควรได้รับการดูแลจากสหสาขาวิชาชีพได้แก่ สูติแพทย์ สูติแพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก กุมารแพทย์เฉพาะทางสาขาทารกแรกเกิด
  • ควรได้รับการติดตามดูลักษณะการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง (continuous fetal monitor) เพื่อเฝ้าระวังภาวะเครียดของทารก (fetal distress)
  • การให้ antenatal corticosteroid (2)
    มีประโยชน์และควรให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 33 6/7 สัปดาห์ สำหรับในช่วงอายุครรภ์ 34 0/7 สัปดาห์ถึง 36 6/7 สัปดาห์ กรณีที่มีความเสี่ยงจะคลอดใน 7 วัน และไม่เคยได้รับ corticosteroid มาก่อน พิจารณาให้ได้หากประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการได้รับยา
  • การให้ magnesium sulfate (2)
    พิจารณาให้ในกรณีที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ เพื่อหวังผลการป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท (neuroprotection) ในทารก
  • ช่องทางการคลอด (route of delivery)
    ปัจจุบันข้อมูลยังมีจำกัดสำหรับการแนะนำช่องทางการคลอดที่เหมาะสมที่สุดสำหรับทารกโตช้าในครรภ์ การพิจารณาอาศัยสุขภาพทารกระหว่างเข้าสู่กระบวนการคลอดร่วมด้วย ซึ่งอาจพบการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติที่แสดงถึงการขาดออกซิเจนในช่วงระยะคลอด และตามมาด้วยการผ่าตัดคลอด โดยเฉพาะในรายที่ตรวจพบความผิดปกติแบบ AEDV หรือ REDV ใน umbilical artery Doppler โดยทาง SMFM 2020 (3) ได้แนะนำให้การผ่าตัดคลอดในกรณีทารกโตช้าในครรภ์ที่พบความผิดปกติของ umbilical artery Doppler โดยพิจารณาร่วมกับบริบทอื่น ๆ ณ ขณะนั้น

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์สามารถคลอดทางช่องคลอดได้และไม่เป็นข้อบ่งห้ามในการชักนำการคลอด จากการศึกษาของ DIGITAT (7) ที่ศึกษาการชักนำการคลอดของทารกที่โตช้าในครรภ์อายุครรภ์ 36 -41สัปดาห์ พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับการเพิ่มโอกาสการผ่าตัดคลอดเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ชักนำคลอด (expectant group) และสามารถคลอดทางช่องคลอดได้สำเร็จถึงร้อยละ 85 ทั้งกลุ่มที่ได้รับการชักนำคลอดและไม่ได้รับการชักนำคลอด ดังนั้นในการกำหนดช่องทางการคลอดที่เหมาะสมควรได้รับการพิจารณาเป็นราย ๆ ตามบริบทของมารดาและทารกในครรภ์

ภาพที่ 6 แสดงแผนผังแนวทางการวินิจฉัยและการดูแลทารกโตช้าในครรภ์ (3)

FGR7

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ส่งผลเสียต่อการตั้งครรภ์ที่ เพิ่มโอกาสเสียชีวิตและพัฒนาการที่ผิดปกติในช่วงหลังคลอด เพิ่มโอกาสเกิดโรคเรื้องรังในวัยผู้ใหญ่ การดูแลรักษาภาวะนี้ จึงมุ่งเน้นการวินิจฉัยให้ได้อย่างรวดเร็ว (early diagnosis) การติดตามสุขภาพทารกที่มีประสิทธิภาพ และการกำหนดเวลาการคลอดที่เหมาะสม เพื่อผลลัพธ์ที่ดี

เอกสารอ้างอิง

  1. ISUOG Practice Guidelines: diagnosis and management of small-for-gestational-age fetus and fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 298–312
  2. Fetal Growth Restriction. ACOG Practice Bulletin Number 227. the American College of Obstetricians and Gynecologists. vol. 137, no. 2, February 2021
  3. Juliana Gevaerd Martins, MD. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #52: Diagnosis and management of fetal growth restriction. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM), October 2020
  4. Shaimaa Fadl, MD. Placental Imaging: Normal Appearance with Review of Pathologic Findings. radiographics.rsna.org. May-June, 2017
  5. Fox H, Sebire NJ. Pathology of the placenta. 3rd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2007
  6. G. H. A. VISSER. Fetal monitoring indications for delivery and 2-year outcome in 310 infants with fetal growth restriction delivered before 32 weeks’ gestation in the TRUFFLE study. Ultrasound Obstet Gynecol 2017; 50: 347–352
  7. Kim E Boers. Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term: DIGITAT. BMC Pregnancy and Childbirth 2007, 7:12
  8. Dawn-Marie Walker. The Growth Restriction Intervention Trial: long-term outcomes in a randomized trial of timing of delivery in fetal growth restriction. American Journal of Obstetrics & Gynecology; JANUARY 2011, 34e1-9
  9. Julia Unterscheider. Optimizing the definition of intrauterine growth restriction: the multicenter prospective PORTO Study. Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6.
  10. Ahmet A. Baschat. Examination of the fetal cardiovascular system. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine 16;2011, 2e12

 

Read More
PP1

การวินิจฉัยและการดูแลภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

Diagnosis and management of gonadotropin dependent precocious puberty
การวินิจฉัยและการดูแลภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

พญ. ปิ่นนภา เตอะอ้าย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์


 

วัยแรกรุ่นหรือวัยสาว (Puberty) คือช่วงเวลาในการเข้าสู่วัยสาว ซึ่งแสดงออกโดยมีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (secondary sex characteristic) และมีความสามารถในการเจริญพันธุ์ (sexual reproduction) ซึ่งเป็นผลทั้งทางตรงและทางอ้อมจากการพัฒนาที่สมบูรณ์ของต่อมใต้สมอง ส่งผลให้ hypothalamus-pituitary-gonadal axis (HPA) ทำงานได้อย่างมีประสิทธิภาพ เกิดการสร้าง gonadotropin releasing hormone (GnRH) มากระตุ้นต่อม pituitary ให้สร้าง gonadotropin เพื่อกระตุ้นต่อมเพศให้สร้างฮอร์โมนเพศ (sex steroid) ต่อไป (1) โดยอายุเฉลี่ยปกติในการเข้าสู่วัยสาวของเด็กผู้หญิงคือ 10 ปี (2)

วัยสาวก่อนกำหนด หรือที่เรียกว่า precocious puberty คือ ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด โดยมีการพัฒนาของวัยสาวเกิดขึ้นเร็วกว่าอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไปมากกว่า 2.5 SD กล่าวคือพบการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองก่อนอายุ 8 ปีในเด็กผู้หญิง และก่อนอายุ 9 ปีในเด็กผู้ชาย (2) โดยมีปัจจัยต่าง ๆ เป็นสิ่งส่งเสริม ไม่ว่าจะเป็นปัจจัยทางด้านพันธุกรรม ภาวะโภชนาการ สภาวะสุขภาพกายและสุขภาพจิต ภูมิประเทศที่อยู่อาศัย เป็นต้น (1)

ประเภทของภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สามารถจำแนกภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ 3 กลุ่ม ดังแสดงในภาพที่ 1 ได้แก่ (2)

1. Gonadotropin dependent precocious puberty (GDPP) or central precocious puberty or true precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจาก HPA axis พัฒนาและเริ่มทำงานเร็วกว่าปกติ (maturation and activation) ทำให้เกิดการพัฒนาการของเต้านม และขนบริเวณหัวเหน่าก่อนอายุเฉลี่ยของประชากรทั่วไป โดยลักษณะทางเพศขั้นที่สองจะแสดงออกแบบเดียวกับเพศของเด็ก เรียกว่า isosexual precocious puberty

2. Gonadotropin independent precocious puberty (GIPP) or peripheral precocious puberty or pseudo precocious puberty:

เป็นความผิดปกติที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากตัวต่อมเพศ (gonad) เอง ต่อมหมวกไต (adrenal) หรือ สิ่งแวดล้อมภายนอก โดยการแสดงออกของลักษณะทางเพศขั้นที่สองพบได้ทั้งแบบตรงเพศของเด็ก (isosexual) และตรงข้ามกับเพศของเด็ก (contrasexual) ขึ้นกับว่ามีการสร้างฮอร์โมนเพศชนิดใดเป็นหลัก

3. Incomplete precocious puberty or benign or nonprogressive pubertal variants

เป็นความแปรปรวนของการพัฒนาสู่วัยสาวปกติที่อาจพบได้ เช่น การเจริญของเต้านมก่อนวัย (isolated premature thelarche) การเจริญของขนบริเวณหัวเหน่าก่อนวัย (isolated premature adrenarche) การมีประจำเดือนก่อนวัย (isolated premature menarche) ซึ่งภาวะเหล่านี้สามารถกลายเป็น complete precocious puberty ได้ในอนาคต ดังนั้นจึงควรติดตามอาการอย่างใกล้ชิด

PP1

ภาพที่ 1 แสดงการแบ่งจำแนกประเภทของ precocious puberty
อ้างอิง: Harrington J, Palmert MR, Hamilton J. an example from the diagnostic evaluation of precocious puberty. Arch Dis Child 2014; 99:15.

สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

สาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดสามารถจำแนกได้ตามประเภทของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ตารางแสดงสาเหตุของการเกิดภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด

GDPP or Central precocious puberty

GIPP or Peripheral precocious puberty

  • Idiopathic: พบมากที่สุด (เด็กผู้หญิงพบมากกว่าเด็กผู้ชาย)
  • Hypothalamic neoplasms: most commonly hamartomas
  • Congenital malformation
  • Infiltrative processes: Langerhans cell-type histiocytosis
  • After irradiation
  • Trauma
  • Infection
  • Genetic
  1. oMutation
  2. oMKRN3 (Prader-Willi syndrome)
  3. oMutation DLK1

 

  • Autonomous gonadal hypersecretion
  1. oCyst
  2. oMcCune-Albright syndrome
  • Congenital adrenal hyperplasia
  • Iatrogenic ingestion/absorption of estrogens or androgens
  • Hypothyroidism
  • Gonadotropin secreting neoplasms
  1. oHGC secreting: Pinealomas, Choriocarcinomas, Teratomas, Hepatoblastomas
  2. oLH secreting: Pituitary adenomas
  • Gonadal neoplasm
  1. oEstrogen secreting: Granulosa-Theca cell tumor, sexcord tumor
  2. oAndrogen secreting: Sertoli-Leydig cell tumors, Teratomas
  • Adrenal neoplasm

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

หลักการของการประเมินและการวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเริ่มด้วยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เป็นหลักในเด็กที่สงสัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด หากพบว่าประวัติและการตรวจร่างกายเข้าได้กับภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจะมีการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูระดับฮอร์โมน รวมไปถึงการตรวจทางรังสีเพื่อประเมินอายุกระดูกว่ามีการเจริญเติบโตอย่างไร โดยจะนำข้อมูลเหล่านี้มาประกอบการวินิจฉัย ซึ่งมีรายละเอียดดังนี้

• การซักประวัติ (2,3)

  • เน้นให้ทราบถึงช่วงเวลาและลำดับเหตุการณ์ที่เกิดการพัฒนาและเปลี่ยนแปลงของร่างกายรวมถึงลักษณะทางเพศขั้นที่สองที่ชัดเจน ว่าสิ่งใดเกิดก่อนหลัง ยกตัวอย่างเช่น หากการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงของลักษณะทางเพศขั้นที่สองเป็นไปตามลำดับการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวปกติ กล่าวคือพบการพัฒนาของเต้านมเป็นสิ่งแรก ตามด้วยการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า และการมีประจำเดือน เพียงแต่การพัฒนาเหล่านี้เกิดก่อนอายุที่สมควร จะบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นอาจมีภาวะ GDPP แต่หากลำดับการพัฒนาและการเปลี่ยนแปลงไม่ได้เรียงตามลำดับการพัฒนาปกติ และเกิดก่อนวัยที่สมควร อาจบ่งบอกได้ว่าเด็กหญิงรายนั้นมีภาวะ GIPP ที่เกิดจากการได้รับฮอร์โมนเพศจากแหล่งอื่นมากกว่าเกิดจากภาวะ GDPP หรือหากพบการพัฒนาของเต้านม ขนบริเวณหัวเน่า การมีประจำเดือนเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งโดยไม่มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองอื่นๆ อาจเป็นเพียง benign pubertal variants ก็เป็นได้
  • ช่วงเวลาการเข้าสู่วัยหนุ่มสาวของพ่อแม่และพี่น้องในครอบครัว
  • หาหลักฐานของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว (growth acceleration) เช่น สมุดบันทึกการเจริญเติบโต โดยนำมาคำนวณอัตราการเจริญเติบโต โดยเฉพาะอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง (height velocity) มีหน่วยเป็นเซนติเมตรต่อปี โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP มักจะพบลักษณะของความสูงที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว กล่าวคือพบความสูงเพิ่มขึ้นมากกว่า 6 เซนติเมตรต่อปี
  • ซักถามประวัติอาการผิดปกติทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ ชัก พฤติกรรมเปลี่ยนแปลงไป ประวัติการบาดเจ็บต่อระบบประสาทส่วนกลางและการได้รับการฉายรังสีบริเวณศีรษะ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GDPP ได้
  • ซักถามประวัติการสัมผัส sex steroid จากยา หรือ ผลิตภัณฑ์เครื่องสำอาง โดยเฉพาะที่มีส่วนผสมของฮอร์โมนเพศ ซึ่งจะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะวัยสาวก่อนกำหนดที่มาจาก GIPP
  • ซักถามประวัติร่วมอื่นๆ เช่น ปวดท้องน้อย คลำได้ก้อนบริเวณท้องน้อย มีรอยโรคผิวหนัง เป็นต้น

• การตรวจร่างกาย (2,3)

o ตรวจร่างกายทุกระบบอย่างละเอียด โดยเฉพาะระบบประสาท

  • น้ำหนัก ส่วนสูง และมวลกาย (BMI)
  • ตรวจลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (tanner stage) ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สองว่าเจริญเติบโตตามปกติของช่วงอายุหรือไม่ ดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

 การพัฒนาของเต้านม

ภาพที่ 2 แสดงการพัฒนาการของเต้านม (tanner stage of breast)

pp2

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

 การพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า

ภาพที่ 3 แสดงการพัฒนาของขนบริเวณหัวเหน่า ( tanner stage of pubic hair)

pp3

อ้างอิง: Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls (5)

  • การตรวจลานสายตา (Visual fields) กรณีสงสัย sellar mass lesion
  • ตรวจดูจอตา (Fundoscopic examination) เพื่อดู papilledema กรณีมีภาวะ increase intracranial pressure
  • Café-au-lait spots ซึ่งจะพบในกลุ่มที่เป็น neurofibromatosis หรือ McCune-Albright syndrome

• การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

o อายุกระดูก (bone age)

การตรวจด้วยการ X-ray บริเวณมือหรือข้อมือ (hand or wrist) เพื่อประเมินอายุกระดูกตามแนวทางของ Greulich and Pyle หรือ Tanner and Whitehouse โดยในเด็กหญิงที่มีภาวะวัยสาวก่อนกำหนด มักพบลักษณะ “advanced bone age” กล่าวคือ อายุกระดูกมากกว่า 2SD ของอายุจริงของเด็ก (chronological age) ซึ่งจะพบในภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP หรือ GIPP มากกว่า benign pubertal variants (6) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานว่าร้อยละ 30 ของ เด็กที่มีภาวะ premature adrenarche พบอายุกระดูกมากกว่าอายุจริงของเด็กประมาณ 2 ปี (7)

o การตรวจระดับฮอร์โมน (hormonal profile) มีแนวทางการตรวจดังแสดงในภาพที่ 4 โดยมีรายละเอียดดังนี้

  • Basal serum luteinizing hormone (LH)
    เป็นตรวจคัดกรองขั้นต้นที่ดี ในการบ่งบอกว่า HPA axis เริ่มมีการทำงาน โดยในภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว ระดับของ LH ควรมีค่าน้อยกว่า 0.2 IU/L แต่หากพบว่าระดับของ LH มีค่า ตั้งแต่ 0.2-0.3 IU/L ขึ้นไป แสดงว่ามีภาวะ progressive GDPP (8) ส่วน GIPP หรือ benign pubertal variants จะพบระดับของ LH มีค่าใกล้เคียงกับภาวะก่อนเข้าสู่วัยสาว
  • Basal serum follicle-stimulating hormone (FSH)
    FSH ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย เนื่องจากระดับฮอร์โมนอาจสูงได้ในเด็กที่มีภาวะ GDPP แต่อาจมีระดับต่ำได้ในเด็กที่มีภาวะ GIPP นอกจากนั้นในเด็กปกติที่กำลังจะเข้าสู่วัยสาวอาจมีระดับ FSH, LH, E2 ในระดับต่ำ ๆ ได้เช่นเดียวกับเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว (3) จึงควรระมัดระวังในการแปลผล
  • GnRH stimulation test
    เป็นการทดสอบที่จะนำมาช่วยในการวินิจฉัยเมื่อลักษณะทางคลินิกไม่สัมพันธ์กับระดับฮอร์โมน LH เช่น มีการพัฒนาของลักษณะทางเพศขั้นที่สองชัดเจน แต่ระดับฮอร์โมน LH น้อยกว่า 0.3 IU/L จึงนำการทดสอบนี้มาช่วยแยกภาวะ GDPP และ benign pubertal variants โดยใช้ GnRH agonist 100 ไมโครกรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ หรือ Leuprolide acetate 20 ไมโครกรัมต่อกิโลกรัม ฉีดเข้าชั้นใต้ผิวหนัง จากนั้นตรวจวัดระดับ LH และ FSH หลังให้ยา โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อระดับ LH > 4-5 IU/L ที่ 30-60 นาทีหลังให้ยา หรือ ระดับ LH > 5 IU/L ที่นาทีที่ 40 และ 45 ทั้งสองครั้ง ซึ่งความไวของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 98 และความจำเพาะของการทดสอบอยู่ที่ร้อยละ 100 นอกจากนั้นยังสามารถใช้ LH/FSH ratio ช่วยวินิจฉัยได้ โดยจะวินิจฉัยภาวะ GDPP เมื่อค่า LH/FSH ratio มากกว่า 0.66 (10)
  •  Serum estradiol (E2)
    E2 อาจตรวจพบว่ามีระดับสูงได้ใน GIPP ที่มีสาเหตุจากเนื้องอกรังไข่ แต่การตรวจวัดระดับ E2 ใน เด็กช่วงก่อนเข้าสู่วัยสาวหรือช่วงเริ่มต้นวัยสาวนั้นมีความไวต่ำ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในการวินิจฉัย (3)
  • Serum testosterone
    ระดับฮอร์โมน testosterone ในเด็กผู้ชาย มีความไวสูงในการวินิจฉัย precocious puberty หากมีค่าตั้งแต่ 50 ng/dL ขึ้นไปแสดงว่าเข้าสู่วัยหนุ่มแล้ว ระดับ testosterone ที่มีระดับสูงมาก ๆ อาจบ่งบอกว่ามีภาวะ GIPP ได้ นอกจากนั้นการตรวจวัดระดับ DHEAS ที่เป็น adrenal steroid อาจช่วยแยกว่าระดับ androgen ที่สูงนั้นสร้างมาจากต่อมหมวกไตหรืออัณฑะได้ (3)

ภาพที่ 4 แผนภาพแสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนดในผู้หญิง

pp4

อ้างอิง: S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.

• การตรวจอื่น ๆ

o การตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (pelvic ultrasound)

สามารถช่วยในการวินิจฉัย GIPP ที่เกิดจากถุงน้ำหรือเนื้องอกรังไข่ เนื้องอกต่อมหมวกไต เป็นต้น นอกจากนั้นการตรวจอวัยวะในอุ้งเชิงกรานด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงยังสามารถช่วยแยก GDPP กับ benign pubertal variants ได้ ในกรณีที่การวินิจฉัยไม่ชัดเจน โดยเด็กที่มีภาวะ GDPP จะตรวจพบปริมาตรของมดลูกและรังไข่ (uterine and ovary volume) ที่มากกว่าเด็กที่ยังไม่เข้าสู่วัยสาว จากการศึกษาในปี 2008 พบว่าในเด็กที่มีภาวะ GDPP มักมี ปริมาตรของมดลูกมากกว่า 2 มิลลิลิตร และความยาวมากกว่า 34 มิลลิเมตร และมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่หนา (11) แต่จากการศึกษาที่พบในปี 2016 (12) พบว่ามีเพียงปริมาตรของมดลูกเท่านั้นที่ช่วยแยกภาวะ GDPP กับ benign pubertal variants ได้ กล่าวคือปริมาตรของมดลูกใน GDPP จะมากกว่าใน benign pubertal variants และจากการวิเคราะห์พบว่าความไวและความจำเพาะของการตรวจนี้ค่อนข้างต่ำ ไม่เหมาะกับการนำมาใช้เป็นข้อบ่งชี้ในการวินิจฉัย

o การตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (brain MRI)

การตรวจนี้แนะนำให้ทำในเด็กผู้ชายทุกคนที่วินิจฉัยว่ามีภาวะ GDPP และในเด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ GDPP เนื่องจากพบว่า สาเหตุของการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดมากจากความผิดปกติของระบบประสาทได้ค่อนข้างบ่อยในคนกลุ่มดังกล่าว รวมถึงเด็กทุกรายที่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาทควรได้รับการตรวจสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าเพื่อหารอยโรคในสมอง

การประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด จะเห็นได้ว่ามีหลายขั้นตอนในการประเมินเพื่อให้ได้มาซึ่งการวินิจฉัยว่าแท้จริงแล้วเด็กมีภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจริงหรือไม่ เกิดจากสาเหตุใด อยู่ในกลุ่มชนิด GDPP, GIPP หรือ benign pubertal variants ซึ่งการวินิจฉัยที่ถูกต้องแม่นยำ จะนำไปสู่การวางแผนการรักษาที่เหมาะสมต่อไป โดยขั้นตอนการประเมินโดยสรุปเป็นดังภาพที่ 5 ดังนี้

ภาพที่ 5 แสดงแนวทางการประเมินและวินิจฉัยภาวะวัยสาวก่อนกำหนด

pp5

อ้างอิง: Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020

จากขั้นตอนการประเมินที่กล่าวมาข้างต้น การวินิจฉัยแยกโรคของภาวะวัยสาวก่อนกำหนดว่าเกิดจากสาเหตุใด ต้องอาศัยการรวบรวมข้อมูลจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ รวมถึงการตรวจทางรังสี ซึ่งสามารถจำแนกภาวะ GDPP, GIPP และ benign pubertal variants ได้ดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 ตารางแสดงการวินิจฉัยแยกโรคสำหรับภาวะ precocious puberty

 

Nonprogressive pubertal variants

GDPP or Central precocious puberty

GIPP or Peripheral precocious puberty

การตรวจร่างกายและลักษณะทางเพศขั้นที่ 2 (Tanner stage) ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับขั้นลักษณะทางเพศขั้นที่สองภายใน 3-6 เดือนจากการสังเกต มีการเปลี่ยนแปลงของระดับขั้นลักษณะทางเพศขั้นที่สองใน 3-6 เดือน มีการเปลี่ยนแปลง
อัตราเร็วในการเจริญเติบโต (ความสูง) อัตราเร็วปกติ อัตราเร็วสูง (มากกว่า 6 เซนติเมตรต่อปี) อัตราเร็วสูง
อายุกระดูก (Bone age) ปกติหรือมากกว่าอายุจริงเล็กน้อย มากกว่าอายุจริง (มากกว่า 2SD) มากกว่าอายุจริง
ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ในเด็กผู้หญิง เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาวและระดับในวัยสาว เพิ่มขึ้นในกรณีมีสาเหตุจากรังไข่ที่ผิดปกติ (GIPP) หรือได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากภายนอกมากเกินไป
ระดับฮอร์โมนเทสโทสเทอโรน (testosterone) ในเด็กผู้ชาย หรือเด็กผู้หญิงที่มีภาวะ virilization เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาวและระดับในวัยสาว เทียบเท่าระดับในวัยสาว หรือเพิ่มขึ้นจากปกติ
ระดับฮอร์โมน LH ที่ไม่ได้รับการกระตุ้น (Basal serum LH) เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว (<0.2 IU/L) เทียบเท่าระดับวัยสาว (0.2-0.3 IU/L) ระดับต่ำกว่าปกติ หรือเทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว
GnRH stimulation test

ระดับ LH เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว

LH:FSH ratio ต่ำ

ระดับ LH เทียบเท่าระดับวัยสาว

LH:FSH ratio สูง (>0.66)

ไม่มีการเปลี่ยนแปลง หรือระดับ LH เทียบเท่าระดับก่อนเข้าสู่วัยสาว

 

อ้างอิง: Oerter KE, Uriarte MM, Rose SR, et al. Gonadotropin secretory dynamics during puberty in normal girls and boys. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71:1251

การรักษาภาวะวัยสาวก่อนกำหนดชนิด gonadotropin dependent

การรักษาภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดชนิด GDPP ขึ้นอยู่กับสาเหตุ หากเกิดพยาธิสภาพในระบบประสาทส่วนกลาง ไม่ว่าจะเป็นเนื้องอก การติดเชื้อ การได้รับบาดเจ็บ การกำจัดพยาธิสภาพนั้นถือเป็นการรักษาที่เหมาะสม ในส่วนของ hypothalamic hamartomas ที่เป็นเนื้องอกชนิดหนึ่งในระบบประสาทส่วนกลาง และพบเป็นสาเหตุของการเกิดวัยสาวก่อนกำหนดได้บ่อยเป็นอันดับสอง การรักษาจะมุ่งเน้นการติดตามและเฝ้าระวังอาการทางระบบประสาท หากพบมีอาการชัก จะรักษาด้วยยาควบคุมการชัก และหากพบภาวะวัยสาวก่อนกำหนดจากเนื้องอกชนิดนี้สามารถรักษาด้วยยา GnRH agonist เพื่อยับยั้งการเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดได้ ทั้งนี้การผ่าตัดไม่ใช่ทางเลือกแรกของเนื้องอกชนิดนี้ เนื่องจากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในตำแหน่งที่ผ่าตัดยาก มีความเสี่ยงในการผ่าตัดสูง อีกทั้งหลังการผ่าตัดมีรายงานว่า ไม่สามารถรักษาอาการชักที่เกิดจากเนื้องอกให้หายขาดได้

สำหรับการรักษาที่จะขอกล่าวในบทความนี้จะเน้นในส่วนของการรักษา GDPP แบบ idiopathic เป็นหลัก เนื่องจากเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด และสามารถรักษาด้วยการใช้ยาได้ โดยในกระบวนการรักษานั้น สิ่งที่ต้องคำนึงถึงและตอบคำถามให้ได้ คือ ใครบ้างควรได้รับการรักษา เป้าหมายการรักษาเป็นอย่างไร แนวทางการรักษา และสามารถตรวจติดตามการรักษาได้เช่นไร ซึ่งจะได้กล่าวในลำดับถัดไป

• กลุ่มเป้าหมายที่ควรได้รับการรักษา

เด็กที่มีภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนด ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยยาในทุกราย บางรายสามารถเจริญเข้าสู่วัยสาวโดยที่ไม่พบความผิดปกติ และระดับความสูงอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม ซึ่งกลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วยยานั้นมีข้อพิจารณา ดังนี้

o อายุ

  •  ในเด็กผู้หญิงที่มีภาวะ precocious puberty ก่อนอายุ 6 ปี หากได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist มีรายงานว่าสามารถเพิ่มความสูงในวัยผู้ใหญ่ (adult height) ได้ 9-10 เซนติเมตร หรือช่วงอายุ 6-8 ปี เพิ่มความสูงได้ 4-7 เซนติเมตร (2)
  • หากเกิดภาวะ precocious puberty เมื่ออายุใกล้เคียงกับช่วงอายุปกติที่จะเข้าสู่ภาวะวัยสาว การรักษาอาจไม่จำเป็น

o อัตราการพัฒนาของการเข้าสู่วัยสาว (pubertal progression)

  • การพัฒนาแบบรวดเร็ว (rapid progression) ควรได้รับการรักษา
  • การพัฒนาแบบช้า (slow progression) ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist จากการศึกษาพบว่าไม่ได้ส่งผลต่อความสูงในวัยผู้ใหญ่มากนัก โดยเฉพาะเด็กที่มีภาวะ precocious puberty หลังอายุ 6 ปี มักจะเป็นพัฒนาการแบบช้า

o การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ (predicted adult height)

  • คำนวณความสูงจากความสูงของพ่อแม่ (midparental height or MPH) โดยมีสูตรการคำนวณดังนี้
    • เด็กหญิง MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) – 13) / 2
    • เด็กชาย MPH = (ความสูงพ่อ (ซม.) + ความสูงแม่ (ซม.) + 13) / 2
    • ความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเน คือ MPH ± 8.5 (ซม.)
  • การคำนวณความสูงในวัยผู้ใหญ่ หากได้มากกว่า 150 เซนติเมตร ในเด็กผู้หญิง หรือ มากกว่า 160 เซนติเมตร ในเด็กผู้ชาย ไม่แนะนำรักษาด้วย GnRH agonist (2)

จากที่ได้กล่าวมาข้างต้น สรุปได้ว่ากลุ่มที่ควรได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist คือ “เด็กผู้หญิงอายุน้อยกว่า 6 ปี ที่มีภาวะ Progressive GDPP พบการพัฒนาของเต้านมและขนบริเวณอวัยวะเพศ, advanced bone age (อายุกระดูกมากกว่าหรือเท่ากับ 1 ปี เมื่อเทียบกับอายุจริง) และอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็วเร็ว ที่เรียกว่า accelerated height velocity (มากว่า 6 เซนติเมตรต่อปี) ”

“เด็กผู้หญิงที่เกิด late onset GDPP ที่มีการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวแบบช้า ไม่พบอัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงอย่างรวดเร็ว แนะนำให้ติดตามอาการ 3-6 เดือน จากนั้นประเมินและตัดสินใจการรักษาอีกครั้ง”

• เป้าหมายของการรักษา

o ต้องการหยุดหรือชะลอการพัฒนาเข้าสู่วัยสาวจนกว่าอายุใกล้เคียงกับช่วงเข้าสู่วัยสาวปกติ

o ต้องการให้ความสูงใกล้เคียงความสูงปกติในวัยผู้ใหญ่

o ต้องการบรรเทาความเครียด วิตกกังวลของเด็กและผู้ปกครอง

• การรักษาด้วย GnRH agonist

เป้าหมายการใช้ยาในกลุ่ม GnRH agonist มุ่งหวังเพื่อกดการทำงานของ HPA axis ขนาดยาที่ใช้ในการรักษามีความหลากหลาย โดยมียาที่ใช้ในปัจจุบัน ดังนี้ (2)

o Buserelin 6.3 mg every 2 months

o Goserelin 3.6 mg every months or 9.8 mg every 3 months

o Histrelin 50 mg implant every year

o Leuprolide 3.75-7.5 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

o Triptorelin 3.0-3.75 mg monthly or 11.25 mg every 3 months

การติดตามการรักษาหลังจากให้ยากลุ่ม GnRH agonist ว่าการรักษาได้ผลหรือไม่ ควรติดตามทุก 3-6 เดือนเป็นระยะ สิ่งที่ต้องประเมิน มีดังนี้

o พัฒนาการการเข้าสู่วัยสาว: หากการรักษาได้ผล การพัฒนาลักษณะทางเพศขั้นที่สอง (เต้านม, ขนบริเวณอวัยวะเพศ) ควรหยุดการพัฒนา หากมีประจำเดือนก็ควรหายไปหลังการรักษา

o อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง: อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูงควรช้าลง

o อายุกระดูก (ควรตรวจทุก 6-12 เดือน): อายุกระดูกควรลดลง รวมถึง ความหนาแน่นของมวลกระดูก (bone density) ควรลดลงด้วยเช่นกัน แต่หลังหยุดการรักษา ค่ามวลกระดูกสูงสุด (peak bone mass) ควรกลับมาเป็นปกติ

o การวัดระดับความเข้มข้นของฮอร์โมน LH ในเลือด: โดยจะเจาะดูระดับ LH ในเลือด ประมาณ 30-60 นาที หลังได้รับการฉีด GnRH agonist ซ้ำในแต่ละครั้ง โดยระดับ LH ควรน้อยกว่า 3.0 IU/L

ระยะเวลาในการรักษาด้วย GnRH agonist ส่วนมากจะหยุดให้ยา เมื่ออายุจริงประมาณ 11 ปี อายุกระดูก 12 ปี และความสูงในวัยผู้ใหญ่ที่คาดคะเนไว้ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม(1) โดยส่วนใหญ่ GnRH agonist มักไม่พบผลเสียในระยะยาวจากการใช้ยา และไม่มีผลต่อ HPA axis หลังหยุดใช้ยา จากการศึกษาพบว่า HPA axis จะกลับมาทำงานได้ปกติหลังหยุดยาประมาณ 12-18 เดือน

ภาวะเข้าสู่วัยสาวก่อนกำหนดเกิดได้จากหลายสาเหตุ การค้นหาสาเหตุเป็นสิ่งสำคัญ โดยเน้นจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประเมินลักษณะทางเพศขั้นที่สอง รวมถึงการตรวจระดับฮอร์โมน เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง นำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสม เนื่องจากเด็กที่เข้าสู่ภาวะวัยสาวก่อนกำหนดไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย GnRH agonist ทุกราย ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุ อัตราการเพิ่มขึ้นของความสูง อายุกระดูก ที่จะนำมาพิจารณาในการตัดสินใจรักษา เพื่อมุ่งหวังให้เด็กมีความสูงที่ใกล้เคียงกับความสูงตามพันธุกรรม และลดความเครียดวิตกกังวลของทั้งเด็กและผู้ปกครอง ให้เด็กสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติสุข

เอกสารอ้างอิง

  1. S.Berek J. Berek & Novak’s Gynecology 16 ed: Wolters Kluwer 2020.
  2. Hugh S. Taylor. Speroff’s clinical gynecologic endocrinology and infertility 9 ed: Wolters Kluwer 2020.
  3. Latronico AC, Brito VN, Carel JC. Causes, diagnosis, and treatment of central precocious puberty. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:265-74.
  4. Kota AS, Ejaz S. Precocious Puberty. StatPearls Publishing; 2020 Jan-: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK544313/
  5. Chronological ageMarshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969 Jun;44(235): 291–303
  6. Stephen H Bradley , Neil Lawrence, Caroline Steele, Zainaba Mohamed. Precocious puberty. BMJ 2020;368:l6597
  7. DeSalvo DJ, Mehra R, Vaidyanathan P, Kaplowitz PB. In children with premature adrenarche, bone age advancement by 2 or more years is common and generally benign. J Pediatr Endocrinol Metab 2013; 26:215.
  8. Bangalore Krishna K, Fuqua JS, Rogol AD, et al. Use of Gonadotropin-Releasing Hormone Analogs in Children: Update by an International Consortium. Horm Res Paediatr 2019; 91:357.
  9. Wacharasindhu S, Srivuthana S, Aroonparkmongkol S, et al. Final adult height in “early normal pubertal girls” treated with gonadotropin releasing hormone agonists. J Med Assoc Thai 2003;86(Suppl 2):S170-3
  10. Siti Nadirah Ab Rahim, MBBS1,2, Julia Omar, MBBS, MPaTH3,4, Tuan Salwani Tuan Ismail, MBBS, MPaTH. Gonadotropin-releasing hormone stimulation test and diagnostic cutoff in precocious puberty: a mini review. Annals of Pediatric Endocrinology & Metabolism2020;25:152-155
  11. Carel JC, Leger J. Precocious puberty (clinical practice). N Engl J Med. 2008; 358:2366-2377
  12. Sang Heon Lee. The Diagnostic Value of Pelvic Ultrasound in Girls with Central Precocious Puberty. Chonnam Med J 2016;52:70-74
Read More