Lectures/Topics

Update in Preterm labor

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อ. นพ. ธีระ ทองสง

อุบัติการณ์ และความสำคัญของการคลอดก่อนกำหนด

Preterm birth หรือการคลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตของทารก (neonatal mortality) และเป็นสาเหตุของการนอนรพ.ของหญิงตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (antenatal hospitalization) (1) และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างต่อทารกทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ซึ่งพบมากกว่าทารกที่คลอดครบกำหนด ได้แก่ ระบบประสาทที่ผิดปกติ (cerebral palsy, sensory deficit), พัฒนาการช้า และภาวะการหายใจที่ผิดปกติ (Respiratory illness) (2) ในทุกๆปีมีรายงานทารกคลอดก่อนกำหนดมากกว่า 1 คนต่อทารก 10 คนและในทุกๆปีทั่วโลกมีประมาณ 15ล้านคน (11%)ที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ในจำนวนนี้ทารกมากกว่า 1 ล้านคนเสียชีวิต(3, 4) ซึ่งทำให้คุณภาพชีวิตทั้งของทารกและมารดาที่ลดลง อีกทั้งยังเสียทรัพยากรในการดูและผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นจำนวนมากอีกด้วย

อุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth rate)จะพบประมาณ 5% ถึง 7%ในประเทศที่พัฒนาแล้ว และมีอุบัติการณ์ที่มากขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา(2) ประเทศที่มีจำนวนการคลอดก่อนกำหนดมากที่สุดคือประเทศอินเดีย (3,519,100) รองลงมาคือจีน (1,172,300) และไนจีเรีย (773,600)ตามลำดับ (5) สำหรับในประเทศไทยนั้นอุบัติการณ์ของการคลอดก่อนกำหนดในปี 2010 คิดเป็น 12% (จำนวน 100,700 คนจากทารกคลอดมีชีพทั้งหมด838,300คน) เป็นอันดับที่ 55 ของโลก(5) จากข้อมูลข้างต้นการคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะที่พบได้บ่อย มีความสำคัญทางด้านสูติศาสตร์และส่งผลให้เกิดผลเสียด้านต่างๆมากมายตามมา

ความหมายของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดและการคลอดก่อนกำหนด

• การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Preterm labor) (6)
  ภาวะที่มดลูกบีบตัวอย่างสม่ำเสมอ (Regular uterine contraction) ทำให้ปากมดลูกเปิด (Cervical change) ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
• การคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth) (6, 7) 
  ทารกที่คลอดอายุครรภ์20 -37 สัปดาห์) ซึ่งการกำหนดอายุครรภ์ขึ้นอยู่กับแต่ละสถาบัน ในอายุครรภ์น้อยที่สุดที่สามารถเลี้ยงรอด (ทางประเทศตะวันตกถือหลัง 20 สัปดาห์ บางสถาบันถือที่ 24สัปดาห์) โดยแยกย่อยออกเป็น Late (หลัง 34 สัปดาห์) moderate (32-34 สัปดาห์) very (28-32สัปดาห์) และ extremely (ก่อน 28 สัปดาห์) โดยส่วนใหญ่ของการคลอดก่อนกำหนดจะอยู่ในช่วง GA 32-36สัปดาห์ (85%) รองลงมา GA 28-<32 สัปดาห์ (10%) และ GA<28 สัปดาห์ (5%)ตามลำดับ(8)
• Spontaneous preterm birth คือการคลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีข้อบ่งชี้(maternal and fetal condition) อันได้แก่ preterm labor, preterm spontaneous rupture of membranes และcervical insufficiency(9)

 สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนด (Cause of preterm birth) (10)

1. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดเอง (Spontaneous unexplained preterm labor with intact membrane) (40-45%)
2. เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดตามหลังการแตกของถึงน้ำคร่ำ (idiopathic preterm premature rupture of membranes: PPROM) (30-35%)
3. การคลอดก่อนกำหนดโดยความจงใจชักนำคลอดเนื่องจากมีข้อบ่งชี้ (delivery for maternal or fetal indications) (30-35%)
4.  ครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนและผลที่ตามมาของทารกคลอดก่อนกำหนด(11, 12)

จากการพัฒนาการรักษาและป้องกันเรื่องของการคลอดก่อนกำหนดพบว่าอัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามทารกกลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนต่างๆและพัฒนาการที่ผิดปกติตั้งแต่หลังคลอด ช่วงวัยเด็ก วัยเรียนและส่งผลต่อวัยรุ่นอีกด้วย ภาวะแทรกซ้อนที่พบ(12)

1. Respiratory system : Respiratory distress syndrome (RDS,HMD), Bronchopulmonary dysplasia (BPD), Pneumothorax, Pneumonia
2. Sepsis
3. Cardiovascular system: Patent ductus ateriosus (PDA)
4. GI system: Necrotizing enterocolitis (NEC)
5. Neurodevelopment sequelae : cerebral palsy, mental retardation, sensory impairment (visual and auditory deficit), Intraventricular hemorrhage (IVH), Periventricular hemorrhage
6. Behavioural sequelae : dysfunction in cognitive area and emotional control, hyperactivity disorder

ความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

ตารางที่1: แสดงความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด (Risk factor of Preterm birth)(13)

การวินิจฉัย (Diagnosis of Preterm labor)

• อาการ : เจ็บครรภ์ถี่ขึ้น (True labor: Regular contraction and cervical change) อาจจะเป็นอาการที่ไม่เฉพาะเจาะจงเช่น ปวดเอวหรือหลัง ปวดหน่วงลงช่องคลอด หรือมี vaginal discharge
• Cervical change : การเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกเปิดมากกว่า 3 cm ส่งเสริมให้วินิจฉัยว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(Preterm labor)(14) ในกลุ่มสตรีที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ปากมดลูกเปิดแล้ว (asymptomatic cervical dilatation)หลังช่วง mid-pregnancy มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดซึ่งนำไปสู่การวินิจฉัย cervical insufficiency(10)
• Fetal fibronectin คือ glycoproteinที่สร้างจากเซลล์หลายชนิด ซึ่งจะพบได้ที่ cervicovaginal secretions ของสตรีตั้งครรภ์ครบกำหนดที่ถุงน้ำไม่แตกมีการนำมาใช้เป็น marker for predicting of spontaneous preterm เพื่อใช้แยก True preterm, labor ออกจาก false labor (positive fFN concentration≥ 50 ng/ml)(10, 14) แต่มีการศึกษาการใช้ fetal fibronectin ในการคัดกรองสตรีที่ไม่มีอาการไม่ได้ช่วยในเรื่องของ neonatal outcomeให้ดีขึ้น และอีกทั้ง Positive predictive value of positive ของการใช้ fetal fibronectin เพียงอย่างเดียว ไม่ดีจึงไม่แนะนำใช้ในการคัดกรองและในสตรีที่มีอาการ(1, 10)
• Vaginal Cervical length สามารถนำประเมินความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนด หรือแยกระหว่างTrue labor / false labor ซึ่งถ้าในสตรีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์และมีอาการของเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด การวัด cervical length < 20 mm ถือว่ามีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน แต่หาก cervical length > 30mmถือว่ามีความเสี่ยงต่ำที่จะคลอดภายใน 7 วัน(14) ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ Vaginal cervical length ร่วมกับ fetal fibronectin ในการแยก True labor ซึ่งสามารถลดการให้ยาโดยไม่จำเป็นได้(1)

แนวทางการรักษาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด (Management of preterm labor)

•  Nonpharmacologic management

เนื่องจากความเสี่ยงต่อการเกิด Preterm labor มีส่วนหนึ่งเกี่ยวกับการมีกิจกรรมต่างๆของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งมีการแนะนำว่าการลดกิจกรรมต่างๆ Bed rest และ hydration จะลด uterine activityได้ แต่จากการศึกษาหลายการศึกษาพบว่าการ Bed rest ไม่ได้มีประโยชน์ในการป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์ก่อนกำหนด และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดดำใหญ่อุดตัน (Thromboembolic complication) 16 คนต่อ 1,000 คนในกลุ่มที่ได้ restrict activity เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ทำกิจกรรมปกติ 1คนต่อ 1,000 คน(1)

• Tocolysis

การยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดนั้นๆไม่สามารถยืดอายุครรภ์ได้นานหนัก แต่มีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์มากที่สุด 48 ชั่วโมง เฉพาะกับหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้ประโยชน์จากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น 48 ชั่วโมง(1, 10) ได้แก่ Intrauterine transfer มายังสถานพยาบาลที่มีศักยภาพมากขึ้น และการได้ corticosteroid therapy ดังนั้นการให้ Tocolysis ควรที่จะให้ในหญิงตั้งครรภ์ที่ทารกจะได้รับประโยชน์จากการยืดอายุครรภ์อีก 48 ชั่วโมงและมีแนวโน้มจะคลอดคือมีการบีบตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ และปากมดลูกเปิดมากกว่าหรือกับ 2 cm ในกรณีที่มีอาการเจ็บครรภ์แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกนั้น (Threatened preterm labor) มีเพียง18% ที่คลอดก่อนกำหนด ปัจจุบันการให้ Tocolytic therapy ในกลุ่ม Threatened preterm labor เพื่อจะช่วยป้องกันการคลอดก่อนกำหนดและช่วยให้ neonatal outcomeดีขึ้นขณะนี้จึงยังไม่มีหลักฐานข้อมูลที่สนับสนุน(1, 15)
ก่อนที่จะเริ่มให้ Tocolytic agent จะต้องไม่มีข้อห้ามของการให้ Tocolysis ซึ่งได้แก่(1)

• Intrauterine fetal demise
• Lethal fetal anomaly
• Nonreassuring fetal status
• Severe preeclampsia or eclampsia
• Maternal bleeding with hemodynamic instability
• Preterm premature rupture f membrane (หากไม่มีการติดเชื้ออาจจะพิจารณาให้ได้ในกรณี Intrauterine transferหรือ corticosteroid therapy)
• Maternal contraindication to tocolysis

จากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำ tocolytic agent ตัวแรกที่ควรใช้ได้แก่ beta-adrenegic receptor agonist, calcium channel blockerer หรือ NSAIDs และตามคำแนะนำของ WHO 2015 แนะนำให้ใช้ calcium channel blocker (Nifedipine) และเป็นยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง(16) ในการยืดอายุครรภ์ระยะสั้น แต่การให้ tocolysis หลังจากการให้ในช่วงแรก (maintenance therapy) ไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนว่าช่วยเพิ่ม neonatal outcome ให้ดีขึ้น(1) ยายับยั้งการบีบตัวของมดลูกที่พบได้บ่อย ผลข้างเคียงจากยาและข้อห้ามในการให้แสดงดังตารางข้างล่างนี้ 

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_yellow_orange.css]}

 ตารางที่ 2 : Tocolytic agent ที่พบบ่อย ผลข้างเคียงจากยาทั้งมารดาและทารก ขนาดยาที่ใช้(10, 16, 17)

• การให้ Calcium-channel blockers และ beta-adrenergic receptor agonists ร่วมกับ Magnesium sulfate (MgSO4)ต้องระมัดระวัง แต่ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ indomethacin เป็นตัวเลือกที่เหมาะสมที่ให้ร่วมกับ MgSO4
• การให้ Calcium-channel blockers ร่วมกับ MgSO4 จะทำให้เกิดลดอัตราการเต้นของหัวใจ,การบีบตัวของหัวใจ และลด Left ventricular systolic pressure ร่วมกับเกิด Neuromuscular blockage
• การใช้ MgSO4 สังเกตอาการและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เนื่องจากอาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาได้

• Antenatal corticosteroid

เป็น interventionที่ได้ประโยชน์ต่อทารกอย่างมีนัยสำคัญ (improve neonatal outcome) โดยช่วยให้สร้าง Lung maturity พบว่าสามารถลดทั้ง severity และfrequency ของ Respiratory disease syndrome (RR=0.66,95%CI 0.59-0.73), Intracranial hemorrhage(RR=0.54,95%CI 0.43-0.69) , NEC(RR=0.46, 95%CI 0.29-0.74) และการเสียชีวิตของทารก (RR=0.69, 95%CI 0.58-0.81)(1) ดังนั้นจากประโยชน์ของ Antenatal corticosteroid จึงแนะนำให้ใน Preterm deliveries ทุกคน

• การให้ Antenatal corticosteroid (1)
  ACOG 2016 แนะนำให้ให้เป็น Single course of corticosteroid ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่อาจจะพิจารณาให้ในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงจะคลอดภายใน 7 วัน และแนะนำให้ซ้ำหรือ Single repeat course ในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยได้ antennal corticosteroid นานอย่างน้อย 7 วันและมีความเสี่ยงที่จะคลอดก่อนอายุครรภ์ 34 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามการให้ซ้ำๆอย่างต่อเนื่อง หรือ multiple course (มากกว่า 2ครั้ง) ไม่แนะนำให้ใช้ ประสิทธิภาพในการลด neonatal mortality จะต้องอย่างน้อย 24 ชั่วโมงหลังได้ยาครั้งแรก (10)
• ยาและขนาดยาที่ใช้ (Dosage)
  • Betamethasone 12 mg IM q 24 hr x 2 doses
  • Dexamethasone 6 mg IM q 12 hr x 4 doses
• การให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm (GA 34-36+6wk)

การให้ antenatal corticosteroid ในอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์เป็นมาตรฐานที่แนะนำ แต่ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน เนื่องจากยังมีข้อมูลที่จะมาสนับสนุนไม่มาก แต่การคลอดก่อนกำหนด 70% อยู่ในช่วงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ ถึง 36+6 สัปดาห์ และมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดก่อนกำหนดอย่างมีนัยสำคัญ หลายการศึกษาพบว่าการให้ antenatal corticosteroid ใน late preterm มีต่อ improve neonatal outcome จึงมีการรวบรวมข้อมูลมากขึ้น ซึ่ง SMFM (Society for maternal fetal medicine) ได้แนะนำดังนี้ (18)

• ในหญิงตั้งครรภ์เดี่ยว(Singleton) อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ถึง 36+6สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วัน แนะนำให้ Betamethasone (1 dose of 12 mg IM 24 apart)
• ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการของ preterm labor แนะนำให้ betamethasone เมื่อปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 cm effacement อย่างน้อย75%
• ไม่แนะนำให้ใช้ Tocolytic agent สำหรับยืดอายุครรภ์ เพื่อรอให้ Betamethasone ครบ เนื่องจากประโยชน์ของการใช้ Tocolytic agent ใน late preterm ยังไม่ชัดเจน
• ในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น indicated late preterm หรือมี medical condition ที่เป็นข้อบ่งชี้ของการคลอดไม่แนะนำให้ Betamethasone

• Antibiotic (1)

Intrauterine bacterial infection เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิด preterm labor แต่การให้ antibiotic เพื่อป้องกัน preterm birth และยืดอายุครรภ์ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ Antibiotic จึงไม่แนะนำให้antibioticใน preterm labor ทุกคน แต่แนะนำใช้ในกรณีPreterm RROM เพื่อ prolonged latency phase และในกลุ่ม Group B streptococci carrier

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection(1)

จาก observational study พบว่ามีความสัมพันธ์ของการได้ Magnesium sulfate ในช่วงก่อนคลอดในกลุ่มpreterm birth ช่วยลดการเกิดภาวะ neurologic morbidities จึงมีการศึกษาเรื่องของการใช้ Magnesium sulfate เพื่อ neuroprotection พบว่า สามารถลดการเกิด cerebral palsy (RR= 0.71, 95%CI 0.55-0.91) ดังนั้นจากข้อมูลที่มีอยู่ ACOG 2016 แนะนำว่า การให้ Magnesium sulfate สามารถลด severity และ risk ของ cerebral palsy ในทารกได้เมื่อคลอดก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ หากพิจารณาให้ Magnesium sulfate แล้วจะต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด และแบบฟอร์มที่เป็นแนวทางในการให้ Magnesium sulfate เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดได้

แนวทางการรักษาภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ (Management of preterm premature rupture of membrane: Preterm PROM)(19)

• Antenatal corticosteroid

• การให้ Antenatal corticosteroid ใน preterm PROM พบว่าลด neonatal mortality, respiratory distress syndrome, intraventricular hemorrhage และ NECได้ อีกทั้งจากข้อมูลปัจจุบันการได้ corticosteroid ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ (maternal and neonatal infection)
• ACOG 2016 แนะนำให้ Single course of corticosteroid ใน preterm PROM ที่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ถึงอายุครรภ์ 34สัปดาห์ และพิจารณาให้ในอายุครรภ์ตั้งแต่ 23 สัปดาห์ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
• การให้ rescue/repeat course of corticosteroid ในกลุ่ม preterm PROM ยังไม่ชัดเจน

• Antibiotic for prolong latency

• การให้ broad-spectrum antibiotics เพื่อยืดการตั้งครรภ์ สามารถลด maternal and neonatal infection และลดmorbidity จากข้อมูลส่วนใหญ่แนะนำให้ prophylaxis antibioticใน preterm PROM ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ อายุครรภ์ก่อนหน้า 24 สัปดาห์มีข้อมูลไม่มากพอ แต่ สามารถให้ antibiotic for prolong latency ได้ใน previable PROM ที่เลือก Expectant management แต่ไม่แนะนำให้ tocolytic
• ยาและขนาดยาที่ใช้ : 7 day course antibiotic
  • Ampicillin 2 g IV q 6hr ร่วมกับ Erythromycin 250 mg IV q 8hr ครบ 48 hr หลังจากนั้น เปลี่ยนเป็น oral antibiotic: Amoxicillin 250 mg oral q 8hr และ erythromycin 333 mg oral q 8hr

• Tocolysis

• การให้ Tocolysis ใน Preterm PROM ยังไม่ชัดเจน แต่การให้ latency antibiotic และ corticosteroid ถือเป็น standard management ซึ่งการให้ Tocolysis สัมพันธ์กับ latency period ที่นานขึ้น และลดความเสี่ยงต่อการคลอดภายใน 48 ชั่วโมง แต่ยังสัมพันธ์กับความเสี่ยงต่อ Chorioamnionitis เพิ่มขึ้น และไม่ได้เพิ่มประโยชน์ต่อมารดาและทารก ดังนั้นอาจจะพิจารณาเป็นรายๆไป

• การให้ Magnesium sulfate for fetal neuroprotection

• การให้ Magnesium sulfate เพื่อ fetal neuroprotection ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเป็น cerebral palsy
• แนะนำให้ใน Preterm PROM ก่อนอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ที่มีความเสี่ยงที่จะคลอดภายนำไม่ช้า แต่จะต้องดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อเฝ้าระวัง Magnesium toxicity

สรุปแนวทางการดูและภาวะภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์

• Early term and term (GA ≥ 37 wk )และ Late preterm (GA 34wk – 36+6wk)
  • พิจารณาให้คลอด
  • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
• Preterm (GA 24wk – 33+6wk)
  • Expectant management
  • Antibiotic to prolong latency ถ้าไม่มีข้อห้าม
  • Single course corticosteroids(10)
  • GBS prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
• Previable PROM (GA < 24 wk)
  • ให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับพยากรณ์ของโรค
  • Expectant management / induction of labor
  • Antibiotic พิจารณาให้ในGA≥ 20 wk ใน expectant management
  • ไม่แนะนำให้ Tocolysis, GBS prophylaxis และ magnesium sulfate for fetal neuroprotection

แนวทางการป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (Preterm birth prevention) (9, 10)

• ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด preterm labor ในครรภ์ปัจจุบัน โดยการซักประวัติต่างๆ โดยเฉพาะประวัติของ prior spontaneous preterm birth เนื่องจากเป็นประวัติความเสี่ยงที่มีความสำคัญมาก เนื่องจากมีโอกาสเกิด Recurrent preterm birth ได้ จึงเป็นกลุ่มที่ควรจะได้รับ intervention ต่างๆเพื่อป้องกัน preterm birth ดังนั้นอับดับแรกควรจะแยกให้ได้ว่าครรภ์ก่อนหน้านี้มีประวัติ spontaneous preterm หรือไม่

ตารางที่ 3 : Recurrent Spontaneous Preterm Births According to Prior Outcome(10)

•  Progesterone supplementation(9)
  • Progesterone มีความสำคัญในการรักษาภาวะ uterine quiescence ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งการให้ progesterone supplement จะช่วยป้องกันและลด rate of spontaneous singleton preterm birth ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm labor มาก่อน
  • พิจารณาให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm เริ่มให้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-24 สัปดาห์
    • Dosage: 17α-hydroxyprogesteroe caproate (250mg weekly injection) ให้จนกระทั้งอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะคลอด
  • หากไม่มีประวัติ prior spontaneous preterm และไม่มีอาการ แต่พบว่า short Cervical length (≤ 20mm ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์) พิจารณาให้ vaginal progesterone การจากศึกษาพบว่าการให้ Progesterone vaginal gel 90 mg dailyสามารถลด spontaneous preterm birth อายุครรภ์น้อยกว่า 33 สัปดาห์ได้ (RR,0.5;95%CI 0.33-0.92) และลด neonatal morbidity and mortality (RR,0.57;95%CI0.33-0.92)
    • Dosage: Progesterone 90 mg vaginal gel daily/ progesterone 200 mg vaginal capsules daily
• Cervical cerclage
  • คือการเย็บปากมดลูกในรายที่มี short cervix และ มีภาวะ cervical incompetence
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm พิจารณาการวัด cervical length ทุก 2 สัปดาห์ (serial cervical length screening) เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 16สัปดาห์จนอายุครรภ์ 23 สัปดาห์
    • Cervical length < 25 mm ให้ถือว่า short cervix พิจารณาทำ cervical cerclarge
    • Cervical length 25-29 mm พิจารณา serial TVCL ทุก 1 สัปดาห์
  • การทำcervical cerclage มีด้วยกัน 3 สถานการณ์ (2 prophylaxis , 1 treatment)
    • The first prophylaxis cerclage พิจารณาทำในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ recurrent midtrimester losses และได้รับการวินิจฉัยเป็น cervical insufficiency
    • The second prophylaxis cerclarge ทำในรายที่ได้ultrasound พบว่า short cervix
    • The third indication “rescue cerclarge” เป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องเย็บปากมดลูกในรายที่เป็น cervical incompetence ในภาวะ threatened preterm labor
  • ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติ prior spontaneous preterm birth ที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การทำ cerclarge สามารถลดความเสี่ยงต่อ preterm birth GA < 35 สัปดาห์ ได้ถึง 30%
• การทำ fetal fibronectin screening, bacterial vaginosis testing และ hone uterine activity monitoring ไม่แนะนำในการคัดกรองภาวะ preterm labor

เอกสารอ้างอิง

1. Practice Bulletin No. 159: Management of Preterm Labor. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e29-38.
2. Beck S, Wojdyla D, Say L, Betran AP, Merialdi M, Requejo JH, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010;88(1):31-8.
3. <Born too soon acceleration action for prevention and care of 15million newborns born too soon.pdf>.
4. Organization WH. Preterm birth 2015 [updated November 2015]. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/en/.
5. The Partnership of Maternal NCH. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. 2012.
6. Gynecologists TACoOa. Preterm (Premature) Labor and birth. 2015.
7. ธีระ ทองสง: การเจ็บครรภ์และการคลอดก่อนกำหนด. 5 ed. กรุงเทพมหานคร: บริษัทลักษมีรุ่ง จำกัด; 2555.
8. Up to date:Incidence and mortality of the preterm infant [Internet]. 2016.
9. Practice bulletin no. 130: prediction and prevention of preterm birth. Obstetrics and gynecology. 2012;120(4):964-73.
10. Cunningham FG. Preterm labor. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
11.  Cunningam FG. The Preterm Newborn. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014.
12. Saigal S, Doyle LW. An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood. The Lancet. 2008;371(9608):261-9.
13. Up to date:Preterm birth: Risk factors and interventions for risk reduction [Internet]. 2016.
14. Up to date : Diagnosis of preterm labor and overview of preterm birth [Internet]. 2016.
15. Roos C, Spaanderman MA, Schuit E, et al. Effect of maintenance tocolysis with nifedipine in threatened preterm labor on perinatal outcomes: A randomized controlled trial. JAMA. 2013;309(1):41-7.
16. Organization WH. WHO recommendations on interventions to improve preterm birth outcomes. 2015.
17. Up to date:Inhibition of acute preterm labor [Internet]. 2016.
18. Society for Maternal-Fetal Medicine Publications C. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215(2):B13-5.
19. Practice Bulletin No. 160: Premature Rupture of Membranes. Obstetrics and gynecology. 2016;127(1):e39-51.

How to management of adnexal mass in pregnancy

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
ร.ศ.พญ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ

การตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกรานขณะตั้งครรภ์ ก่อนหน้านี้จะมักมีการตรวจพบโดยบังเอิญในขณะที่ผ่าตัดคลอด หรือมีอาการต่างๆจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนนั้นๆ แต่ในปัจจุบันมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ ในสตรีตั้งครรภ์มากขึ้น ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆ เช่น ตรวจยืนยันอายุครรภ์ ตรวจหาความผิดปกติของทารก ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ ดังนั้นจึงเพิ่มโอกาสการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ มากขึ้น และ สร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เองว่าก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นแนวโน้มน่าจะเป็น ก้อนเนื้อธรรมดา หรือ มะเร็ง ซึ่งก้อนที่พบส่วนมากมักจะหายหรือลดขนาดลงได้เอง แต่มีส่วนน้อยที่อาจก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของก้อนและทำให้เกิดผลเสียต่อสุขภาพของมารดาและทารกในครรภ์ได้

อุบัติการณ์

จากการศึกษาก่อนหน้านี้ Bernhardและคณะพบอุบัติการณ์การพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ในสตรีตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ 2.3 [1] ขณะที่ Goh และคณะ ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 24,000 คนพบอุบัติการณ์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ 4.9 % [2] และการศึกษาเกี่ยวกับอุบัติการณ์ของ simple cystในหญิงตั้งครรภ์ ของ Glanc และคณะ พบประมาณร้อยละ 5.3 และอุบัติการณ์จะลดลงไปร้อยละ 1.5 เมื่ออายุครรภ์มากขึ้น [3] ส่วนอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งรังไข่ในสตรีตั้งครรภ์พบได้ประมาณร้อยละ 1 [1][4][5]

การวินิจฉัย

ทางเลือกในการช่วยวินิจฉัย

1. การตรวจทางรังสีวิทยา (Imaging)

สำหรับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นอาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกายเป็นอันดับแรก แต่อย่างไรก็ตามหากเป็นก้อนขนาดที่มีขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ การตรวจทางรังสีวิทยาจึงมีบทบาทช่วยในการวินิจฉัย

การตรวจอัลตร้าซาวน์ [6]

เป็นการตรวจทางรังสีวิทยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกในกรณีที่สงสัยความผิดปกติในอุ้งเชิงกรานเนื่องจากตรวจได้รวดเร็วและผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงรับรังสี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในหญิงตั้งครรภ์นั้นจะมีการตรวจอัลตร้าซาวน์ อยู่บ่อยครั้ง ด้วยข้อบ่งชี้ต่างๆทางสูติศาสตร์ แต่ทั้งนี้การตรวจอัลตร้าซาวน์ให้ได้ข้อมูลขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้ทำอัลตร้าซาวน์ด้วย

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])

Causes of adnexal mass in pregnancy

Ovarian

• Simple cyst
• Haemorrhagic cyst
• Hyperstimulation in woman who have undergone fertility treatment
• Luteoma
• Endometrioma
• Brenner tumor
• Epithelial tumor : serous and mucinous; endometrioid and clear cell carcinoma
• Germ cell tumor : mature and immature teratoma, dysgerminoma, endodermal sinus tumor, embryonal carcinoma
• Sex cord – stromal tumors : fibrothecoma; granulosa cell, sclerosing stromal and Sertoli – Leydig cell tumor
• Metastatic (Secondary) tumor; Krukenberg
• Lymphoma

Tubal

• Hydrosalpinx
• Paratubal cyst
• Heterotopic pregnancy

Leiomyoma

Non-gynaecological

• Mesenteric cyst
• Appendix mass
• Diverticular disease
• Pelvic kidney
• Urachal cyst

การตรวจอัลตร้าซาวน์ผ่านทางหน้าท้องจะช่วยให้เห็นภาพรวมและดูความสัมพันธ์ของก้อนกับอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดี ส่วนการตรวจทางช่องคลอดจะช่วยให้ได้ภาพที่มีความคมชัดมากขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ สำหรับการตรวจอัลตร้าซาวน์ที่ใช้ส่วนมากจะเป็นแบบ Gray-scale ซึ่งมีประโยชน์ในการเห็นลักษณะรูปร่างของก้อน เช่น การแยกระหว่างลักษณะ cystic, solid หรือ mix solid cystic ส่วนการตรวจแบบ Color Doppler นั้นจะช่วยในการดูเส้นเลือดที่มาหล่อเลี้ยงก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ว่ามีมากน้อยเพียงใด

ตารางที่ 2 แสดงลักษณะที่พบได้จากภาพอัลตร้าซาวน์ของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ (ดัดแปลงจาก [7])

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Magnetic resonance imaging, MRI) [8]

ในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้นไม่นิยมการตรวจเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) เนื่องจากจะทำให้หญิงตั้งครรภ์หรือทารกได้รับรังสี 2-4 rads ต่อการตรวจหนึ่งครั้ง ดังนั้นการตรวจด้วยเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าซึ่งปลอดภัยต่อหญิงตั้งครรภ์หรือทารกมากกว่า จึงมีบทบาทในกรณีที่การตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ซึ่งมีประมาณร้อยละ 20 โดยเฉพาะก้อนเนื้อที่ไม่รู้จุดกำเนิด หรือประเมินลักษณะภายในตัวก้อนได้ไม่ชัดเจน นอกจากนี้เอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังมีประโยชน์ในการช่วยประเมินการลุกลามในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นเป็นมะเร็ง หรือช่วยวินิจฉัยแยกโรคกับระบบทางเดินอาหารได้ เช่น ไส้ติ่งอักเสบ โรคลำไส้อักเสบชนิดอื่นๆ ทั้งนี้จะทำก็ต่อเมื่อการตรวจอัลตร้าซาวน์แล้วไม่ได้ผลการวินิจฉัย

2. การตรวจหาค่าบ่งชี้มะเร็งในเลือด (Tumor marker)

ในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่ตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ นั้น จะมีการเจาะเลือดเพื่อนำไปหาค่าบ่งชี้มะเร็ง แต่สำหรับหญิงตั้งครรภ์นั้นการใช้ค่าบ่งชี้มะเร็งยังมีข้อจำกัด โดยเฉพาะค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 ใช้ช่วยในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors และมีการศึกษามากที่สุดในหญิงตั้งครรภ์พบว่า จะมีค่าสูงขึ้นในไตรมาสแรก และลดลงในไตรมาสที่สองและสาม และเพิ่มขึ้นอีกครั้งในช่วงคลอดและหลังคลอด [9] นอกจากนี้โรคทางนรีเวชอื่นๆที่ไม่ใช่มะเร็งก็อาจทำให้ค่าของ CA-125 สูงขึ้นได้ [10] เช่น fibroids และ endometriosis ดังนั้นจะเห็นได้ว่าการส่งตรวจค่า CA-125 ใช้ในการบ่งชี้มะเร็งชนิด Epithelial cell tumors ซึ่งเป็นมะเร็งชนิดที่พบได้ไม่บ่อยในหญิงวัยเจริญพันธุ์ จึงยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้อยู่ค่อนข้างมาก

แต่อย่างไรก็ตามหากตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ร่วมกับค่าบ่งชี้มะเร็ง CA-125 สูงขึ้นมากๆอาจช่วยในการบ่งชี้ว่าเป็นมะเร็งได้ และช่วยในการติดตามผลหลังจากที่ผ่าตัดก้อนออกไปแล้วหรือภายหลังให้การรักษาเพิ่มเติมได้

ส่วน Germ cell tumors ซึ่งพบได้บ่อยกว่าในหญิงวัยเจริญพันธุ์ ค่าบ่งชี้มะเร็งที่ใช้สำหรับกลุ่มนี้ ก็มีข้อจำกัดเนื่องจากมีค่าสูงขึ้นอยู่แล้วในขณะตั้งครรภ์ เช่น AFP (ใช้บ่งชี้มะเร็งกลุ่ม Endodermal sinus tumor, Embryonal carcinoma, Mixed tumors), LDH (มีค่าสูงขึ้นในกลุ่ม Dysgerminoma) และ hCG ดังนั้นจึงมีข้อจำกัดเช่นเดียวกับ CA-125 [11]

สารบ่งชี้มะเร็งอื่นๆ ยังมีข้อจำกัดในการนำมาใช้ในหญิงตั้งครรภ์เช่นเดียวกัน เช่น Inhibin A ใช้เป็นสารบ่งชี้มะเร็งของ มะเร็งชนิด Granulosa cell tumor แต่อาจมีค่าเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะช่วงตั้งครรภ์ในช่วงแรกได้ ส่วน Human epididymis protein 4 (HE4) นั้น มีประโยชน์ในการตรวจติดตามการดำเนินโรคและการกลับมาเป็นซ้ำของโรค แต่ไม่สามารถนำมาใช้ตรวจคัดกรองได้

ภาวะแทรกซ้อน (Complications)

1. การบิดขั้ว (Torsion) [11]

อุบัติการณ์การบิดขั้ว พบตั้งแต่ร้อยละ 0.2-15 ซึ่งความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้พบว่าสูงขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ คาดว่าเป็นผลจากมดลูกที่ขยายขนาดขึ้นจึงไปเบียดปีกมดลูก ทั้งนี้พบภาวะนี้สูงขึ้นสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ จากการศึกษาก่อนหน้านี้ พบว่าผู้ป่วยที่มีก้อนขนาด 6- 10 เซนติเมตร มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะบิดขั้ว มากขึ้นถึง 2 เท่า และก้อนที่มีขนาดมากกว่า 10 เซนติเมตรจะมีการบิดขั้วที่น้อยลง
ภาวะนี้มักพบในไตรมาสแรกหรือต้นๆ ไตรมาสที่สอง ประมาณร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่เกิดการบิดขั้ว เกิดในช่วงอายุครรภ์ที่ 10-17 สัปดาห์ ผู้ป่วยมักจะมีอาการเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ได้แก่ ปวดท้องอย่างรุนแรง คลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามในบางรายอาจแยกได้ยากจากภาวะปกติขณะตั้งครรภ์

2. ก้อนแตก (Rupture) [11]

พบอุบัติการณ์การแตกของก้อนค่อนข้างต่ำมาก น้อยกว่าร้อยละ 1

3. การขัดขวางการคลอด (Labor obstruction)

แม้ว่าจะเกิดขึ้นค่อนข้างต่ำแต่ก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ ก็ทำให้เกิดการคลอดยากได้เช่นกัน จากการศึกษาของ Gohและคณะ พบว่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัดเนื่องจากภาวะคลอดล้มเหลวถึงร้อยละ 25 [2]

4. มะเร็ง (Malignancy)

แนวทางการรักษามะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ต้องแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น 1 ใน 20000-50000 ราย [12][13][14] พบว่าเป็นมะเร็งระยะแรกประมาณ ร้อยละ 75 และมีอัตราการรอดชีวิตในช่วง 5 ปีแรกประมาณ ร้อยละ 70-90 [15] การรักษาเหมือนกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ด้วย
การดูแลและรักษา (Management)

แผนภาพที่ 1 แสดงแนวทางการดูแลรักษาของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ที่พบได้ในหญิงตั้งครรภ์ (ดัดแปลงจาก [7])

หลักการเบื้องต้น (General principles)

ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะแทรกซ้อนจากก้อนเนื้องอก ควรได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดเช่นเดียวกับหญิงไม่ตั้งครรภ์ ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนต้องคำนึงความเสี่ยงของทั้งมารดาและทารกในครรภ์

การรักษาโดยการเฝ้าระวังและติดตาม (Conservative treatment)

ในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนและไม่พบอาการใด ๆ อาจติดตามไปจนถึงครบกำหนดคลอด โดยส่วนใหญ่มักจะพบว่าตัวก้อนที่พบในไตรมาสแรกมักมีขนาดเล็กลงในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์
จากการศึกษาของ Lam และคณะ ที่ศึกษาเกี่ยวกับก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์ พบว่าเป็น simple cyst ร้อยละ 77 ของทั้งหมด ขนาดเฉลี่ยเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 5 เซนติเมตร, ร้อยละ 93 หายได้เองขณะตั้งครรภ์, ร้อยละ 56 ก้อนมีขนาดเล็กลง มีเพียง 8 รายเท่านั้นต้องได้รับการผ่าตัด และทั้งหมดไม่ใช่มะเร็ง ทั้งนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ เช่น การบิดขั้วหรือการขัดขวางการคลอด [16]
ส่วนการศึกษาของ Glanc และคณะ ได้ควรตรวจติดตามหญิงตั้งครรภ์ที่มีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 5 เซนติเมตร ไปจนถึงอายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากมีแนวโน้มที่ก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้นแนะนำให้ตรวจทางรังสีเพิ่มเติม และพิจารณาเรื่องการรักษาด้วยการผ่าตัด [17]

การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

พิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัดเมื่อสงสัยว่าเป็นมะเร็งหรือมีอาการและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน หากเป็นก้อนที่มีลักษณะเป็น solid หรือ mix solid cystic ร่วมกับมีน้ำในช่องท้อง จะพิจารณาลงแผลแบบ midline laparotomy โดยต้องตรวจอวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน และทำ peritoneal washing เพื่อประเมินการลุกลามด้วย
จาก ACOG committee opinions 2011 [18] ได้กล่าวถึงคำแนะนำในการผ่าตัดในหญิงตั้งครรภ์ ที่ไม่ใช่โรคทางสูติศาสตร์ เนื่องจากเป็นเรื่องสำคัญสำหรับแพทย์ในการตัดสินใจให้การรักษา และยังไม่มีคำแนะนำที่ออกมาเป็นลายลักษณ์อักษร ดังนั้น ACOG จึงมีบทสรุปเกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวดังนี้

• ปัจจุบันยังไม่มี anesthetic agents ตัวใดที่ทำให้เกิด teratogenic effects หากใช้อย่างถูกต้องตามหลักการทางวิสัญญี
• fetal heart rate monitoring จะช่วยในการตัดสินใจเรื่อง maternal positioning และ cardiorespiratory management และการคลอดในกรณีฉุกเฉิน
• หากมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดเร่งด่วน ควรได้รับการผ่าคัดโดยไม่ต้องคำนึงถึงอายุครรภ์
• หากเป็นการผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน ควรเลื่อนไปทำหลังคลอด
• หากเป็นการผ่าตัดที่จำเป็นต้องทำแต่ไม่เร่งด่วน ควรทำในช่วงไตรมาสที่ 2 เนื่องจากเป็นช่วงที่มีความเสี่ยงในการคลอดก่อนกำหนดและแท้งต่ำ
• การผ่าตัดควรทำในที่ที่สามารถดูแลเด็กแรกเกิดได้ และสูติแพทย์พร้อมทำการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน รวมถึงสามารถแปลผล fetal heart pattern ได้อย่างแม่นยำและรวดเร็ว
• เฝ้าสังเกต fetal heart rate และ uterine contraction ทั้งก่อนและหลังการผ่าตัด
• ต้องมีสูติแพทย์ที่พร้อมทำการผ่าคลอดฉุกเฉิน และควรให้หญิงตั้งครรภ์เซนต์ยินยอมก่อนเข้ารับการผ่าตัด ไว้เผื่อกรณีที่ต้องผ่าคลอดฉุกเฉิน

ทั้งนี้การตัดสินใจทำหัตถการต่างๆ ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษาโดยคำนึงถึงอายุครรภ์ ชนิดของการผ่าตัดที่จะทำ เครื่องมือ อุปกรณ์และบุคลากร ที่สำคัญที่สุดคือความปลอดภัยของมารดาและทารกในครรภ์
ส่วนการผ่าตัดแบบ laparoscopic พบว่า มีประโยชน์ในการผ่าตัดภาวะบิดขั้วมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ได้แก่ ปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า ใช้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัดต่ำกว่า การติดเชื้อต่ำกว่า จากการศึกษาของ Koo และคณะ [19] ศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ 88 รายที่ได้รับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่โดยวิธี laparoscopic ค่าเฉลี่ยอายุครรภ์ 11.6 สัปดาห์ พบภาวะแทรกซ้อนค่อนข้างต่ำ ได้แก่ น้ำหนักตัวน้อย, คลอดก่อนกำหนด, การได้รับยาระงับการแข็งตัวมดลูก, APGAR scores ต่ำ และ fetal anomalies ส่วนผลข้างเคียงที่น่ากังวลของการผ่าตัดแบบ laparoscopic คือ uterine blood flow ที่ลดลง, carbondioxide absorption , fetal hypotension

Adjuvant therapy of ovarian cancer in pregnancy [20]

กรณีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งนั้น การดูแลรักษาขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็งจากผลทางพยาธิวิทยาและระยะของโรคมะเร็ง
สำหรับก้อนเนื้อในกลุ่ม Tumors of low malignant potential (LMP) ยังไม่นำการให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์ ส่วนกลุ่มมะเร็งชนิด Epithelial cell เฉพาะที่เป็นชนิด well-differentiated ที่พบอยู่ในรังไข่เท่านั้น และได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรคแล้ว ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมเช่นเดียวกัน ขณะที่มะเร็งกลุ่มอื่นๆ การใช้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum and taxane-based ควรให้ขณะตั้งครรภ์ เป็นการรักษาที่แนะนำและเป็นมาตรฐาน สำหรับยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษามะเร็งในกลุ่ม Germ cell เช่น Dysgerminoma อาจให้เป็น bleomycin, etoposide, and cisplatin (BEP)
สำหรับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในขณะตั้งครรภ์นั้น พบว่ายาเคมีบำบัดทุกตัวจัดอยู่ใน category D ซึ่งมีผลข้างเคียงต่อทารก เช่น ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์, คลอดก่อนกำหนด, น้ำหนักตัวน้อย และพิษจากยาเคมีบำบัดที่เกิดกับตัวทารกในครรภ์เช่นเดียวกับที่เกิดในหญิงตั้งครรภ์ เมื่อมีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาเคมีบำบัดแล้วนั้นไม่ควรเริ่มยาช้า แนะนำว่าควรเริ่มยาในช่วงไตรมาสที่สองหรือช่วงต้นของไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ ซึ่งการสร้างและพัฒนาอวัยวะของทารก (Organogenesis) ซึ่งอยู่ในช่วงระหว่าง อายุครรภ์ 5 ถึง 10 สัปดาห์ ซึ่งหากได้รับยาเคมีบำบัดในช่วงนี้อาจทำให้เกิดความพิการแต่กำเนิดของทารกได้ แต่หากได้หลังจากพ้นช่วง organogenesis ไปแล้วพบว่าความเสี่ยงจะลดลง

การตรวจพบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด (Incidental detection at cesarean delivery)

ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดของการผ่าตัดนำก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอด หรือจะทำการตรวจติดตามโดยใช้อัลตร้าซาวน์ในภายหลัง เพราะส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง แต่อย่างไรก็ตามโดยส่วนมากแล้วแนะนำให้ผ่าตัดก้อนออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำภายหลัง ดังที่การศึกษาของ Ulker และคณะ [21] โดยศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ที่พบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ขณะผ่าตัดคลอด พบว่าส่วนมากเป็นก้อนเนื้อชนิด mature cystic teratoma (ร้อยละ 32) และ functional cysts (ร้อยละ 26) มีจำนวน 6 รายที่มีก้อนทั้ง 2 ข้าง ขนาดก้อนเฉลี่ยประมาณ 6.4 cm และมีจำนวน 2 รายที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นก้อนมะเร็ง จึงสรุปว่าควรผ่าตัดก้อนที่พบโดยบังเอิญขณะผ่าตัดคลอดออกเพื่อให้รู้แน่ชัดว่าก้อนนั้นๆไม่ใช่มะเร็ง และลดความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำหลังผ่าตัดคลอด
ในช่วงการผ่าตัด ควรมีการส่งตรวจ Frozen section หากเป็นไปได้ รวมไปถึงการปรึกษา แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งวิทยานรีเวช เพื่อร่วมประเมินในห้องผ่าตัด หรือทำการผ่าตัดกำหนดระยะของมะเร็งหากก้อนนั้นๆเป็นมะเร็ง นอกจากนี้ในผู้ป่วยรายที่ผู้ผ่าตัดพบว่ามีความจำเป็นที่จะต้องผ่าตัดเพิ่มเติม การแจ้งให้ผู้ป่วยหรือญาติทราบก่อนเป็นสิ่งที่สำคัญมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการผ่าตัดรังไข่

การดูแลรักษาในช่วงหลังคลอด

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ยังมีก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ตลอดการตั้งครรภ์นั้นควรตรวจติดตามหลังคลอดด้วยการอัลตร้าซาวน์ สำหรับช่วงเวลาหลังคลอดไม่ได้มีกำหนดไว้ชัดเจน ส่วนมากแนะนำให้ทำการตรวจอัลตร้าซาวน์ในช่วง 6 สัปดาห์หลังการคลอดซึ่งเป็นช่วงที่ฟื้นตัวเต็มที่แล้ว หากจะทำการผ่าตัดก็สามารถทำได้

สรุป

ในปัจจุบันมีการใช้ อัลตร้าซาวน์ เพื่อตรวจทางสูติศาสตร์ ทำให้มีการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่เพิ่มมากขึ้นตามไปด้วยนำไปสู่การผ่าตัดเพื่อ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่มากขึ้น การตรวจเอ็กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ซึ่งปลอดภัยและแนะนำให้ทำ ในกรณีที่ได้ข้อมูลที่ไม่เพียงพอจากการตรวจด้วยอัลตร้าซาวน์
ส่วนมากของก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ ที่พบนี้จะเป็นก้อนเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรง เช่น mature teratoma หรือ endometrioma บางส่วนอาจมีขนาดเล็กลงหรือหายไปได้เอง เช่น Simple cyst หรือ functional cyst ส่วนมะเร็งรังไข่พบได้น้อยในกลุ่มหญิงวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นการพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ จึงมักจะดูแลรักษาโดยการเผ้าระวังและติดตาม อย่างไรก็ตามหากมีอาการภาวะแทรกซ้อนของก้อนหรือมีแนวโน้มว่าอาจเป็นมะเร็งควรทำการรักษาด้วยการผ่าตัด
สำหรับการผ่าตัดก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในหญิงตั้งครรภ์นั้นควรเลือกช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์เพื่อลดความเสี่ยงในเรื่องของการแท้งบุตร ส่วนวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับความชำนาญของผู้ผ่าตัด กรณีที่ไม่ได้ผ่าตัดในช่วงตั้งครรภ์ควรแนะนำให้ตรวจติดตามด้วยอัลตร้าซาวน์หลังจากคลอดบุตรแล้ว
ดังนั้นการตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกหรือรังไข่ในขณะตั้งครรภ์จึงสร้างความกังวลใจให้กับแพทย์ผู้ดูแลและสตรีตั้งครรภ์เอง โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากตรวจแล้วพบว่าเป็นมะเร็ง จะต้องให้การดูแลโดยแพทย์ต่างสาขาวิชาร่วมกัน ทั้ง สูตินรีแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางด้านมะเร็งวิทยานรีเวช รวมถึงจิตแพทย์ เพื่อให้ผลการรักษาเป็นไปอย่างดีที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Bernhard LM, Klebba PK, Gray DL, Mutch DG. Predictors of persistence of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol 1999;93(4):585-589.
2. Goh WA, Rincon M, Bohrer J, et al. Persistent ovarian masses and pregnancy outcomes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013;26:1090–1093.
3. Glanc P,Brofman N,Salem S, et al. The prevalence of incidental simple ovarian cysts > or = 3cm detected by transvaginal sonography in early pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2007;29:502–506.
4. Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH. Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol 2006;101:315-321.
5. Ueda M, Ueki M. Ovarian tumors associated with pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 1996;55:59–65.
6. Perera DS, Prabhakar HB. Imaging of the adnexal mass. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):28-46.
7. Spencer CP, Robarts PJ. Management of adnexal masses in pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2006;8:14–19.
8. Goh W, Bohrer J, Zalud I. Management of the adnexal mass in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2014 Apr;26(2):49-53.
9. Zecsi PB, Andersen MR, Bjørngaard B, Hedengran KK, Stender S. Cancer antigen 125 after delivery in women with a normal pregnancy: a prospective cohort study. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93: 1295–1301.
10. Foundation for Women’s Cancer. Understanding CA 125 Levels: a Guide for Ovarian Cancer Patients .2011. Available from: http://www.foundationforwomenscancer.org/wp-content/uploads/CA125levels.pdf/
11. Naqvi M1, Kaimal A. Adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015 Mar;58(1):93-101.
12. Palmer J1, Vatish M, Tidy J. Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature. BJOG. 2009 Mar;116(4):480-491.
13. Eibye S1, Kjær SK, Mellemkjær L. Incidence of pregnancy-associated cancer in Denmark, 1977-2006.Obstet Gynecol. 2013 Sep;122(3):608-617.
14. Smith LH, Danielsen B, Allen ME, Cress R, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, et al. Cancer associated with obstetric delivery: results of linkage with the California cancer registry. Am J Obstet Gynecol 2003;189(4):1128–1135.
15. Brewer M, Kueck A, Runowicz CD. Chemotherapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol.2011;54(4):602–618.
16. Lam WK, Cheung KB. Outcomes of asymptomatic adnexal masses in pregnancy. Hong Kong J Gynaecol Obstet Midwifery 2010; 10:69-74.
17. Glanc P, Salem S, Farine D. Adnexal masses in the pregnant patient: a diagnostic and management challenge. Ultrasound Q 2008; 24:225–240.
18. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion No. 474: nonobstetric surgery during pregnancy. Obstet Gynecol. 2011;117 (2 pt 1):420–421.
19. Koo J, Lee J, Lim K, et al. A 10-year experience of laparoscopic surgery for adnexal masses during pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:36–39.
20. Horowitz N. Management of adnexal masses in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2011; 54:519–527.
21. Ulker V, Gedikbasi A, Numanoglu C, et al. Incidental adnexal masses at cesarean section and review of the literature. J Obstet Gynaecol Res 2010;36:502–505.

ภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea)

พญ.จุฬาลักษณ์ จิระพัฒน์สกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่

คำจำกัดความ(1-4)

ในปัจจุบันแนวโน้มของการเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกในอายุที่น้อยลงกว่าเดิมได้เพิ่มขึ้นในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา ซึ่งทำให้คำจำกัดความของภาวะไม่มีระดู ได้เปลี่ยนไป ดังนี้

ภาวะไม่มีระดู (primary amenorrhea) หมายถึง ภาวะที่ไม่มีประจำเดือนเมื่อถึงอายุ 15 ปี ในกรณีที่มีการพัฒนาทางเพศขั้นที่สองแล้ว (secondary sexual characteristic) หรือภาวะที่ไม่มีประจำเดือนเมื่อถึงอายุ 13 ปี ในกรณีที่ไม่มีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง (5) ซึ่งแตกต่างจากภาวะขาดระดู (secondary amenorrhea) ที่หมายถึง ภาวะที่เคยมีประจำเดือนมาก่อนแล้วต่อมาขาดหายไป โดยในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะภาวะไม่มีระดูเท่านั้น

การมีประจำเดือนในแต่ละรอบเดือน จะต้องมีระบบฮอร์โมนที่ทำงานสอดประสานกันอย่างเป็นระบบ ได้แก่ สมองส่วน hypothalamus หลั่ง gonadotropin-releasing hormone (GnRH) แบบ pulsatile เพื่อกระตุ้นการทำงานของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (anterior pituitary gland) เพื่อให้หลั่ง gonadotropins (FSH และLH) ซึ่งทำหน้าที่กระตุ้นการทำงานของรังไข่ (ovarian follicular development และ ovulation) หลังจากนั้นก็มีการหลั่งฮอร์โมน estrogen และ progesterone กระตุ้นให้มีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial development) ทำให้หลุดลอกกลายเป็นประจำเดือนในเวลาที่เหมาะสม รวมถึงมี out flow tract ที่สมบูรณ์ ติดต่อจากโพรงมดลูกถึงปากช่องคลอด ดังแสดงในรูปภาพที่ 1

รูปภาพที่ 1

อย่างไรก็ตาม ทาง World health organization (WHO) ได้สรุปแบ่ง classification ของภาวะ Amenorrhea โดยรวมไว้ดังนี้

• กลุ่มที่ 1 : ไม่มีการหลั่ง endogenous estrogen , ระดับ FSH ต่ำหรืออยู่ในระดับปกติ , ระดับ prolactin ปกติ และไม่มีความผิดปกติที่ hypothalamic-pituitary region
• กลุ่มที่ 2: มีการหลั่ง endogenous estrogen , ระดับ FSH และ prolactin ปกติ
• กลุ่มที่ 3 : ระดับ FSH สูง ซึ่งบ่งบอกถึงภาวะ gonadal failure

สาเหตุ

สำหรับสาเหตุของภาวะ primary amenorrhea นั้นมีได้หลายสาเหตุมากมาย โดยอาจมาจากพันธุกรรม , ความผิดปกติทาง anatomy หรือสาเหตุอื่นๆ แต่อย่างไรก็ตาม สาเหตุของภาวะ secondary amenorrhea ก็อาจเป็นสาเหตุของภาวะ primary amenorrhea ได้เช่นกัน
สำหรับสาเหตุที่พบบ่อยมีดังนี้(6)

• Gonadal dysgenesis 43%
• Mullerian agenesis 15%
• Physiological delay of puberty (constitutional delay of puberty, chronic systemic disease, acute illness) 14% Polycystic ovary syndrome 7%
• Isolated gonadotropin-releasing hormone (GnRH) deficiency 5%
• Transverse vaginal septum 3%
• Weight loss/anorexia nervosa 2%
• Hypopituitarism 2%
• Other ( imperforate hymen, complete androgen insensitivity syndrome, hyperprolactinemia/prolactinoma, pituitary tumors, congenital adrenal hyperplasia, hypothyroidism, central nervous system defects and Cushing ‘s disease ) ≤ 1%

แนวทางในการตรวจวินิจฉัยภาวะ primary amenorrhea(1-4)

สำหรับภาวะ primary amenorrhea จะเริ่มทำการสืบค้นตรวจเพิ่มเติมเมื่อ

1. ผู้หญิงอายุ 15 ปี ยังไม่เคยมีประจำเดือน ไม่ว่าจะมีพัฒนาการทางเพศหรือไม่ก็ตาม
2. ผู้หญิงอายุ 13 ปี ยังไม่เคยมีประจำเดือน และไม่มีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง
3. ผู้หญิงที่อายุน้อยกว่าข้างต้น แต่ ตรวจพบความผิดปกติ เช่น ไม่มีช่องคลอด หรือ มีลักษณะทางคลินิกที่สงสัยว่า มีภาวะ Turner’s syndrome เป็นต้น

การซักประวัติ

1. ประวัติเจ็บป่วยทั่วไป รวมไปถึงประวัติการป่วยในวัยเด็ก สุขภาพในวัยเด็ก
2. ประวัติการเจริญเติบโตของร่างกาย ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของความสูงและน้ำหนัก
3. ประวัติพัฒนาการของลักษณะทางเพศขั้นที่สอง ได้แก่ เต้านม ขนบริเวณหัวหน่าว
4. ประวัติครอบครัว ได้แก่ การมีโรคในครอบครัว , การมีบุคคลในครอบครัวมีความผิดปกติเรื่องของการไม่มีประจำเดือนหรือการมีประจำเดือนมาช้า , ความสูงของผู้หญิงในครอบครัว
5. ประวัติเรื่อง สิว ผิวมัน ขนดก ซึ่งบ่งบอกถึง อาการของ hyperandrogenism
6. ประวัติความรู้สึกในการดมกลิ่น ปวดศีรษะ ความผิดปกติทางสายตา ซึ่งบ่งบอกถึงโรคทางสมอง
7. ประวัติความเครียด การจำกัดอาหาร การออกกำลังกาย
8. ประวัติการมีน้ำนมไหล ซึ่งบ่งบอกถึงฮอร์โมน prolactin ในเลือดสูง
9. ประวัติการใช้ฮอร์โมนและยาอื่นๆ ตลอดจนการได้รับรังสี สารพิษ

การตรวจร่างกาย

1. การตรวจลักษณะทั่วไป วัดส่วนสูง น้ำหนัก
2. ตรวจพัฒนาการของ เต้านม ซึ่งสามารถประเมินโดยใช้ Tanner staging
พัฒนาการของเต้านม เริ่มพัฒนาในอายุโดยเฉลี่ยราว 9.8 ปี มีลำดับการพัฒนาการตาม Tanner stage ดังนี้ ดังแสดงในรูปที่ 2

• ขั้นที่ 1 Prepubertal: เป็นระยะเต้านมเด็ก มีเพียงหัวนมนูนขึ้นมาที่ทรวงอกเท่านั้น
• ขั้นที่ 2 Breast bud: เต้านมและหัวนมยกนูนสูงขึ้น ลานหัวนมขยายออก พบอายุ 9.8 ปีโดยเฉลี่ย
• ขั้นที่ 3 Breast elevation เต้านมเติบโตขึ้นไปอีก แต่ยังไม่มีการแยกสัณฐานออกจากกัน ระหว่างเต้านมและลานหัวนม พบอายุราว 11.2 ปีโดยเฉลี่ย
• ขั้นที่ 4 Areola mound ลานหัวนมแยกสัณฐานนูนขึ้นจากเต้านม เกิดตอนอายุ 12 ปี
• ขั้นที่ 5 Adult contour ระยะเต้านมผู้ใหญ่ เต้านมเจริญเต็มที่ เกิดตอนอายุ 14.6 ปี สำหรับขนาดของเต้านมไม่ได้เป็นข้อบ่งชี้ว่าเจริญหรือมีพัฒนาการดีแล้ว

รูปที่ 2 ที่มา website up-to-date

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=ENDO%2F67072&topicKey=ENDO%2F7403&rank=1~43&source=see_link&search=primary+amenorrhea&utdPopup=true

3. ตรวจร่างกายเน้นความผิดปกติของฮอร์โมน ได้แก่ thyroid gland , hirsutism, acne, striae
4. ตรวจดูลักษณะทางคลินิกของ Turner’s syndrome ว่ามีหรือไม่ ได้แก่ low hair line , webbed neck, shield chest , cubitus vulgus (มุมของข้อศอกกว้าง)
5. ตรวจอวัยวะสืบพันธุ์อย่างละเอียดตั้งแต่ภายนอกถึงภายในและด้วยความระมัดระวัง เนื่องจากสามารถมาช่วยในการวินิจฉัยแยกโรคได้ ได้แก่ pubic hair, intactness of hymen, ความยาวของช่องคลอด, ปากมดลูก รวมไปถึงการมีและไม่มีมดลูก , การตรวจทางทวารหนัก

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1. การตรวจระดับฮอร์โมน ได้แก่ FSH , Thyroid stimulating hormone (TSH), Prolactin (PRL)
2. การตรวจโครโมโซม
3. การตรวจอัลตราซาวน์ของมดลูกและรังไข่
4. การตรวจภาพรังสีของสมอง

สำหรับหลักการในการ approach ภาวะ primary amenorrhea นั้น สำคัญที่การตรวจร่างกาย โดยจะต้องดูในเรื่องของลักษณะทางเพศขั้นที่สอง ได้แก่ พัฒนาการของเต้านม ซึ่งบ่งบอกถึงผลจากฮอร์โมน estrogen รวมไปถึงการตรวจดูว่ามีมดลูกหรือไม่ และการเจาะเลือดดูระดับ FSH เพื่อบ่งบอกการทำงานของรังไข่ โดยจะสามารถแยกผู้ป่วยออกเป็น 4 กลุ่มดังนี้
1. ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการของเต้านม แต่ไม่มีมดลูก
2. ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการทางเต้านม และมีมดลูก
3. ผู้ป่วยที่ไม่มีพัฒนาการของเต้านม แต่มีมดลูก
4. ผู้ป่วยที่ไม่มีพัฒนาการของเต้านม และไม่มีมดลูก

กลุ่มที่ 1 ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการของเต้านม แต่ไม่มีมดลูก(1-4)

1.1 Mullerian agenesis

พบได้ประมาณ 10-15% ของผู้ป่วย primary amenorrhea โดยภาวะนี้หมายถึงการที่ mullerian duct ซึ่งพัฒนาไปเป็นระบบท่อสืบพันธุ์ อันได้แก่ ท่อนำไข่ มดลูก และช่องคลอดส่วนบน นั้นมีการเจริญที่ไม่สมบูรณ์ ซึ่งทำให้เกิดการไม่มีช่องคลอดหรือมีขนาดเล็ก รวมไปถึงอาจจะมีหรือไม่มีมดลูกก็ได้ (variable uterine development)
โดยกรณีที่ไม่มีช่องคลอดส่วนบน (upper vaginal agenesis) พบร่วมกับความผิดปกติทางระบบไต กระดูก และการได้ยินผิดปกติจะเรียกกลุ่มอาการนี้ว่า Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome(MRKH) ซึ่งมักจะสัมพันธ์กับ hypoplasia หรือ agenesis ของ uterus ด้วย (7) กลุ่มอาการนี้ส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับ heterozygous mutation ของยีน WNT4
ผู้ป่วยที่มี MRKH syndrome นั้น 15% พบ horseshoe kidney, 40% พบ double collesting system, 5-12% มีเรื่องของ skeletal abnormalities (8-10) อีกทั้งสามารถพบ abnormal galactose metabolism ได้ (11)

การตรวจวินิจฉัยและรักษา

ต้องวินิจฉัยแยกโรคกับ complete androgen insensitivity syndromeโดย ผู้ป่วยจะมีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สองได้ตามปกติ มีรังไข่ปกติ สร้างฮอร์โมนได้ปกติ ระดับ FSH และ testosterone อยู่ในเกณฑ์เท่ากับผู้หญิงทั่วไป ตรวจโครโมโซมพบเป็น 46,XX บางรายที่ vaginal agenesis แต่มีมดลูกอยู่ อาจมีภาวะ hematocolpos , hematometra ได้ ส่วนการตรวจว่ามีมดลูกหรือไม่ใช้วิธีอัลตราซาวน์หากไม่ชัดเจนอาจใช้วิธีตรวจ MRI และตรวจสืบค้นความผิดปกติอื่นที่พบร่วมด้วย ได้แก่ renal and skeletal system เป็นต้น

การรักษานั้นต้องมีการให้คำปรึกษา แนะนำ ให้กำลังใจผู้ป่วย และการสร้างช่องคลอดใหม่ โดยในรายที่มีช่องคลอดขนาดเล็ก อาจใช้ frank dilators คือการใช้แท่งแก้วขยายช่องคลอดเป็นวิธีแรกในการรักษา ซึ่งใช้ตั้งแต่ขนาดเล็กจนถึงขนาดใหญ่ดันขยายช่องคลอดไปเรื่อยๆ(12,13) กรณีวิธีของ frank ไม่ได้ผลหรือผู้ป่วยไม่สามารถใช้วิธีนี้ได้สามารถเลือกวิธีผ่าตัดซึ่งมีได้หลายวิธี เช่น McIndoe split thickness graft , Davylov vaginoplasty เป็นต้น แต่ยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ว่าวิธีไหนเป็นวิธีที่ดีที่สุด (14)

สำหรับการผ่าตัดเอา mullerian remnant ออกนั้นไม่จำเป็น ยกเว้นแต่ว่าเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น endometriosis หรือ hematometra เป็นต้น ในส่วนของการมีบุตรนั้น ผู้ป่วยไม่สามารถตั้งครรภ์เองได้ แต่สามารถมีบุตรได้ด้วยวิธีอุ้มบุญ (surrogacy) โดยใช้ไข่ของตัวผู้ป่วยและใช้อสุจิสามี ย้ายฝากตัวอ่อนไปยังสตรีที่รับหน้าที่อุ้มท้อง

1.2 Complete androgen insensitivity syndrome (AIS)

ภาวะนี้พบได้ 1 ต่อ 60000 เป็นภาวะที่ Androgen receptor ในร่างกายทำงานผิดปกติไป ทำให้ฮอร์โมน Androgen ไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ แม้ว่าสามารถสร้างได้ตามปกติ ซึ่งเป็นผลจาก mutation ของ androgen receptor gene บน X โครโมโซม ทำให้สร้าง Androgen receptor ที่ไม่ทำงานและมีปริมาณลดลง ทำให้ไม่สามารถมีพัฒนาการทางเพศเป็นชาย (male characteristic)ได้

ภาวะ AIS นี้สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked recessive โดยทางพันธุกรรมแล้ว ผู้ป่วยมีโครโมโซมเป็น 46, XY แต่ลักษณะภายนอกเป็นเพศหญิง (male pseudohermaphrodite) ทว่าเนื่องจากมี Anti-Mullerian hormone (AMH) ทำให้ไม่มีมดลูก ท่อนำไข่ และช่องคลอดส่วนบน ดังนั้นจึงเป็นผู้หญิงที่มีอัณฑะ กรณีถ้าเป็น partial AIS จะมีลักษณะของเพศชายหรือเป็นเพศชายที่ไม่สมบูรณ์

การตรวจวินิจฉัยและรักษา
สามารถตรวจพบ inguinal herniaได้ประมาณ 50% เนื่องจาก testis เคลื่อนมาตาม inguinal canal ได้ไม่สมบูรณ์ หรือตรวจพบ testis ในช่องท้อง ผู้ป่วยมักมีความสูงมากกว่าคนปกติทั่วไป แขนและขายาวจาก epiphyseal plate ปิดช้า มือและเท้าใหญ่ (eunuchoidal) ลักษณะขนในร่างกายน้อยหรือไม่มีเลย โดยเฉพาะบริเวณรักแร้และหัวหน่าว เนื่องจากไม่ตอบสนองต่อฮอร์โมน androgen ในส่วนของเต้านมนั้นสามารถมีการพัฒนาได้ เนื่องจาก Androgen จะถูกเปลี่ยนเป็น estrogen ที่ peripheral แต่จะมีหัวนมขนาดเล็ก areola ซีด และตรวจพบช่องคลอดเป็นลักษณะแอ่งตื้น

ระดับฮอร์โมน testosterone อยู่ในระดับเท่ากับผู้ชายปกติ ในส่วนของ testis มีโอกาสกลายเป็น neoplasia ได้ 52% ส่วนใหญ่คือ gonadoblastoma และประมาณ 50% ของ neoplasia กลายเป็นมะเร็งได้ ได้แก่ dysgeminoma แต่การเปลี่ยนแปลงส่วนใหญ่เกิดหลังจากเข้าสู่ puberty ไปแล้ว (15)

สำหรับการรักษา ได้แก่ การให้คำปรึกษา แนะนำ ให้ความมั่นใจว่าเป็นผู้หญิง แต่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ อีกทั้งควรได้รับการผ่าตัด testis ออก ควรทำขณะอายุ 16-18 ปี แต่ก่อน 20 ปี เพื่อให้ testis สร้างฮอร์โมน androgen และเปลี่ยนเป็น estrogen เพื่อสนับสนุนพัฒนาการทางเพศ โดยวิธีการผ่าตัด แนะนำให้ทำ Bilateral laparoscopic gonadectomy กรณีพบ testis ในช่องท้อง หลังผ่าตัดควรให้ฮอร์โมนทดแทนได้แก่ estrogen

กลุ่มที่ 2 ผู้ป่วยที่มีพัฒนาการทางเต้านม และมีมดลูก(1-4)

กลุ่มนี้มักจะมีสาเหตุเช่นเดียวกับภาวะขาดระดู (secondary amenorrhea) ตัวอย่างเช่น Polycystic ovary syndrome ซึ่งมา present ด้วย primary amenorrhea ได้เช่นเดียวกัน แต่อุบัติการณ์น้อยกว่า หรือภาวะ hyperprolactinemia
สาเหตุในกลุ่มนี้ที่พบเฉพาะคือ Anatomic abnormality ซึ่งไม่ได้เป็น amenorrhea อย่างแท้จริง เพียงแต่มีเรื่อง outflow tract obstruction เท่านั้น ซึ่งทำให้เกิดภาวะ Cryptomenorrhea คือมีอาการปวดท้องน้อยตามรอบประจำเดือน ตัวอย่างของภาวะในกลุ่มนี้ ได้แก่

2.1 Imperforate hymen

อุบัติการณ์ของภาวะนี้ พบได้ 1 ใน 1000ในผู้หญิง มักจะมาด้วยอาการ cryptomenorrhea ตรวจภายในพบก้อนลักษณะเหมือน bulging membrane บริเวณปากช่องคลอด ซึ่งตามหลัง valsava maneuver และมีลักษณะเป็น hematocolpos คือ เลือดประจำเดือนสีคล้ำในก้อน

สำหรับวิธีการรักษา ได้แก่ การผ่าตัด cruciate incision แต่ในเรื่องของการ drain โดยใช้ needle นั้นไม่ควรทำเพื่อการรักษา เนื่องจากจะเกิดเป็นภาวะ pyocolpos ได้

2.2 Transverse vaginal septum

อุบัติการณ์ของภาวะนี้ พบได้ 1 ใน 80000 ในผู้หญิง โดยที่มักจะมาด้วยอาการ cryptomenorrhea เช่นเดียวกัน แต่ตรวจภายในพบเป็น blind vaginal pouch ซึ่งแยกยากกับภาวะ Androgen insensitivity syndrome จึงต้องอาศัยการตรวจร่างกายประกอบและพิจารณาเรื่องการตรวจโครโมโซมเพื่อแยกโรค

โดยตัว septum เองเกิดได้ทุกตำแหน่งในช่องคลอด ดังนี้ 46% พบที่ upper third vagina, 40% พบที่ middle third vagina (16) ซึ่งวิธีการรักษาคือการผ่าตัด remove septum ให้มีทางติดต่อกันระหว่างช่องคลอดส่วนบนและส่วนล่าง และ frank dilators หลังผ่าตัดเพื่อช่วยขยายช่องคลอดไม่ให้เกิด vaginal adhesions (12)

กลุ่มที่ 3 ผู้ป่วยที่ไม่มีพัฒนาการของเต้านม แต่มีมดลูก(1-4)

โดยสามารถแบ่งผู้ป่วยออกเป็นสองกลุ่ม ดังนี้

• Hypogonadotrophic hypogonadism : คือมีความผิดปกติที่ระดับสมอง ได้แก่ สมองส่วน hypothalamus ไม่สามารถหลั่ง GnRH ที่เพียงพอ หรือที่ pituitary gland ไม่สามารถผลิตหรือหลั่ง gonadotropins ได้
• Hypergonadotrophic hypogonadism: คือความผิดปกติที่ ตัว gonad เอง ทำให้ไม่สามารถหลั่ง estrogen -และ progesterone ได้

3.1 Hypogonadotrophic hypogonadism

3.1.1 Physiologic delay or constitutional delay
พบได้บ่อยมากที่สุดในกลุ่ม hypogonadrotrophic amenorrhea ซึ่งจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค Kallman’s syndrome และภาวะผิดปกติทางสมองอื่นๆออกก่อน(diagnosis of exclusion) โดยลักษณะของภาวะนี้คือ การไม่มีประจำเดือนเป็นไปตามธรรมชาติ แต่ในที่สุดจะมีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สองและประจำเดือนตามมาภายหลัง ทั้งนี้เชื่อว่าเกิดจาก delay reactivation ของ GnRH pulse generator

ส่วนใหญ่พบบ่อยในเด็กชายมากกว่าเด็กหญิง มีแนวโน้มที่จะเป็นหลายคนในครอบครัว แม้จะเข้าสู่วัยสาวช้า แต่จะเกิดการพัฒนาเรียงตามลำดับอย่างปกติ

3.1.2 Kallman’s syndrome

พบได้เป็นอันดับสองในกลุ่ม hypogonadotrophic amenorrhea แต่ก็เป็นโรคที่พบน้อย ส่วนมากพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิงประมาณ 5 เท่า เกิดจากการขาด GnRH โดยเป็นลักษณะของการหลั่ง pulsatile secretion ที่ไม่เพียงพอ ทำให้ระดับของ FSH และ LH ต่ำลงด้วย (17) ภาวะนี้สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้หลายแบบ (varied mode of genetic transmission) เช่น Autosomal dominant, Autosomal recessive, X-linked condition หรือเป็น sporadic mutation ก็ได้

ลักษณะสำคัญของโรคนี้คือ มีความผิดปกติในการรับกลิ่น (anosmia) เนื่องจากมีความล้มเหลวของ neuronal migration ก่อนเคลื่อนไปยัง arcuate nucleus ซึ่ง olfactory bulb และ GnRH neuron มีต้นกำเนิดเดียวกัน และสามารถตรวจพบความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วยได้ เช่น ระบบประสาทบกพร่อง (หูฟังไม่ค่อยดี ทรงตัวยาก) ปากแหว่ง เพดานโหว่ เป็นต้น

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการแสดงถึง FSH ระดับต่ำ ,ตรวจพบ MRI พบว่า olfactory sulci ฝ่อไป สำหรับวิธีการรักษาคือ ให้ GnRH แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ไม่สะดวกในเชิงปฏิบัติและราคาแพง เนื่องจากต้องให้แบบ pulsatile จึงสามารถให้ฮอร์โมน estrogen และ progesterone ร่วมกัน

3.1.3 Isolated GnRH deficiency

เป็นภาวะไม่มี gonadotropins โดยไม่มีภาวะอื่นร่วม โดยมีความผิดปกติเฉพาะ GnRH neurons อาจเกิดจาก mutation ของ GnRH receptor gene ซึ่งทำให้เกิดความผิดปกติของ GnRH function แต่ไม่มีความผิดปกติของการรับกลิ่น

3.1.4 Central nervous system tumor

โดยเนื้องอกบริเวณสมองที่พบบ่อย ที่เป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะ primary amenorrhea ได้แก่ Craniopharyngioma ซึ่งอยู่บริเวณ suprasellar region ส่วน Prolactin-secreting pituitary adenoma พบได้น้อยในวัยเด็ก และมักพบหลังจากที่มีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สองแล้ว

3.1.5 Functional hypothalamic amenorrhea

เกิดจากภาวะขาดสารอาหาร(malnutrition) ,การลดน้ำหนัก, excessive exercise, systemic disease ที่มี nutritional deficiency เช่น celiac disease, type1 diabetes mellitus, inflammatory bowel disease โดยสาเหตุต่างๆเหล่านี้มีผลในการลดการหลั่ง GnRH

3.2 Hypergonadotrophic hypogonadism

สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้ เกิดจาก gonad ที่ผิดปกติ สร้างฮอร์โมนได้น้อย ทำให้มี negative feedback ไปที่ pituitary ทำให้ gonadotropins สูงกว่าปกติ โดยสามารถแบ่งผู้ป่วยได้เป็นสองกลุ่ม ดังนี้

3.2.1 Chromosomally incompetent ovarian failure (CIOF)

หมายถึง มีความผิดปกติของโครโมโซม ซึ่งพบได้ประมาณ 30% ของผู้ป่วยกลุ่ม primary amenorrhea ทั้งหมด

Turner’s syndrome พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มนี้ มีโครโมโซมเป็น 45,XO โดยภาวะ Amenorrhea เกิดจากการฝ่อของ follicles (accelerated atresia of follicles) และทำให้บริเวณ gonad เป็นลักษณะ fibrotic ovaries หรือ เรียกว่า streak ovaries

ลักษณะเฉพาะของภาวะนี้คือ ตัวเตี้ย ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของ X โครโมโซมแขนสั้น(Xp) , webbed neck, shield chest, cubitus valgus (มุมของข้อศอกกว้าง) ,low hair line, high arched palate, multiple pigmented nevi, short fourth metacarpals

การวินิจฉัย สามารถทำได้โดยการตรวจโครโมโซม และตรวจสืบค้นความผิดปกติอื่นๆที่พบร่วมได้แก่ coarctation of aorta ซึ่งสามารถพบได้ประมาณ 30% , renal anomalies โดยพบบ่อยที่สุดคือ horseshoe kidney และ autoimmune thyroiditis ในกรณีพบในวัยเด็กควรสืบค้นหา potential attention-deficit หรือ nonverbal learning disorder ไว้ด้วย แม้ว่าสติปัญญาของผู้ที่เป็น Turner’s syndrome จะปกติ ส่วนผลตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบระดับของ FSH สูง

Mosaicism ภาวะ amenorrhea สัมพันธ์กับโครโมโซมที่มีหลาย cell lines ที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ 45,X/46,XY แต่เมื่อเทียบกับ 45,X แล้ว กลุ่มผู้ป่วยที่มีโครโมโซม 45,X/46,XY จะสูงกว่าและมี abnormalities น้อยกว่า ส่วนกรณีผู้ป่วยพบโครโมโซมเป็น 45,X/46,XX จะสามารถมีประจำเดือนเองได้ประมาณ 20% แต่จะมี premature menopause เนื่องจากภาวะ accelerated atresia of follicles

ในกรณีที่พบ Y โครโมโซมร่วมด้วย มีความจำเป็นต้องทำ gonadectomy เนื่องจากป้องกันเรื่องของ gonadal neoplasia และให้ฮอร์โมนทดแทนทั้ง estrogen และ progesterone เพื่อ maintain secondary sexual characteristic อีกทั้งป้องกันภาวะ osteoporosis

3.2.2 Chromosomally competent ovarian failure (CCOF)

เป็นกลุ่มที่ gonadal failure แต่โครโมโซมปกติ ซึ่งผลตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบระดับ FSH สูง แบ่งออกเป็นสองกลุ่ม ได้แก่

46,XY gonadal dysgenesis

อุบัติการณ์พบได้ 1ใน 10000 คน เป็นภาวะที่ gonad ไม่สามารถพัฒนาการไปเป็น testis ไม่สามารถสร้างฮอร์โมน testosterone ทำให้อวัยวะเพศ มีพัฒนาการเป็นเพศหญิง สาเหตุเกิดจาก mutation ของ SRY gene (sex determining gene บน Y chromosome) และ mutation ของ gene อื่นที่มีผลต่อ testicular differentiation ได้แก่ SOX9, DAX1, WT-1 และ SF1 ก็สามารถพบได้เช่นกัน

ลักษณะทางคลินิก คือในวัยเด็กเป็นเพศหญิงปกติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่นจะไม่มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาว ไม่มี growth spurt ไม่มี เต้านมโต ไม่มีประจำเดือน แต่มีมดลูกและท่อนำไข่ได้ เนื่องจากไม่มี Mullerian inhibiting factor ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบระดับฮอร์โมน estrogen และ testosterone ตํ่ามาก ระดับ FSH, LH สูง ผลการตรวจโครโมโซมเป็น 46,XY

สำหรับการรักษานั้น ผู้ป่วยมีโอกาส เกิดมะเร็งต่อมเพศชนิด gonadoblastoma และ germinoma ได้สูงถึง 25-30% จึงควรรีบผ่าตัด gonadectomy

XX gonadal dysgenesis

เกิดจากความผิดปกติของต่อมเพศเองที่ไม่มีพัฒนาการ แม้ว่าจะมีโครโมโซม X ที่ปกติทั้ง 2 ตัว แต่ไม่สามารถแยกได้ ชัดเจนว่าเป็นอัณฑะหรือรังไข่ (rudimentary streak gonad) อวัยวะเพศภายในเป็น Mullerian duct มีมดลูก และปีกมดลูกแต่ขนาดเล็ก อวัยวะเพศภายนอกจะเป็นเพศหญิงปกติ

สำหรับสาเหตุมีได้หลายสาเหตุ เช่น infection, autoimmune มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive โดยลักษณะทางคลินิก เป็นเด็กเพศหญิงปกติ มีรูปร่างและหน้าตาปกติ การเจริญเติบโตปกติ แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงทางเพศเข้า สู่วัยสาวและไม่มีการเจริญเติบโตเร็วในช่วงอายุวัยรุ่น (lack of growth spurt) รังไข่ไม่สามารถสร้างฮอร์โมน estrogen ทำให้ไม่มีเต้านม ไม่มีประจำเดือน ขนหัวหน่าว จะมีปริมาณน้อย (ซึ่งการมีขนหัวหน่าวเกิดจากฮอร์โมน testosterone จากต่อมหมวกไตขั้นนอก)

ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบระดับ estrogen ต่ำ ระดับ LH และ FSH สูง การตรวจโครโมโซมพบเป็น 46,XX สำหรับการรักษา เมื่ออายุเข้าสู่ช่วงวัยรุ่นควรให้ฮอร์โมน estrogen เพื่อให้มีการเปลี่ยนแปลงเข้าสู่วัยสาวได้ การให้ฮอร์โมนใช้ estrogen และ progesterone เพื่อให้มีประจำเดือนและช่วยเพิ่มความหนาแน่นกระดูก ส่วนโอกาสเกิดมะเร็งต่อมเพศจะน้อยมาก และไม่แตกต่างจากเด็กหญิงทั่วไป จึงไม่จำเป็นต้องผ่าตัด gonadectomy

กลุ่มที่ 4 ผู้ป่วยที่ไม่มีพัฒนาการของเต้านม และไม่มีมดลูก(1,2)

สำหรับผู้ป่วยในกลุ่มนี้พบได้น้อยมาก ตัวอย่างของความผิดปกติในกลุ่มนี้ ได้แก่

17- alpha-hydroxylase deficiency

พบได้น้อยมาก เกิดจากการขาดเอนไซม์ที่ใช้ในกระบวนการสังเคราะห์ steroid hormone ซึ่งเกิดจาก mutation ของ CYP17 gene ซึ่งทำให้มีผลต่อเอนไซม์ 17-alpha-hydroxylase โดยมีผลลดการสังเคราะห์ sex steroid hormone และมี mineralocorticoid excess

การตรวจโครโมโซมพบได้ทั้ง 46,XX และ 46,XY ลักษณะทางคลินิก จะไม่มีมดลูก มีลักษณะภายนอกเป็นเพศหญิง แต่ไม่มีพัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง ร่วมกับพบภาวะ hypertension, hypokalemia ได้

โดยสรุปแม้ว่าภาวะ primary amenorrhea จะพบได้ไม่บ่อยนัก และมีสาเหตุมากมาย การตรวจวินิจฉัยจำเป็นที่จะต้องอาศัยความรู้ ความเข้าใจพื้นฐานเกี่ยวกับพัฒนาการทางเพศ และ ระบบฮอร์โมนทางเพศ รวมถึงอุบัติการณ์ของภาวะโรคที่พบบ่อย จึงจะสามารถวินิจฉัยแยกโรคได้อย่างมีประสิทธิภาพ

สรุปเรื่องแนวทางการตรวจและวินิจฉัยภาวะ primary amenorrhea ดังแผนภาพ

ที่มา:ดัดแปลงจาก ธีระ ทองสง, นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4th ed. ภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. p. 494.

เอกสารอ้างอิง

1. Holschneider CH, Berek JS. Amenorrhea .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1035-50.
2. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. ภาวะไม่มีระดู (Primary Amenorrhea). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 492-501.
3. Corrine K Welt, M., Robert L Barbieri, MD, Evaluation and management of primary amenorrhea. 2016, uptodate.
4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86:S148
5. Hoffman B, Bradshaw K. Delayed puberty and amenorrhea. Semin Reprod Med 2003;4:353-362
6. Reindollar RH, Byrd JR, McDonough PG. Delayed sexual development: a study of 252 patients. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:371
7. Cunningham L, Bloom, et.al. Congenital genitourinary abnormalities. In Williams Obstetrics. 24 ed. United State of America: McGraw-Hill Education; 2014. p.39.
8. Fore SR, Hammond CB, Parker RT, et al. Urology and genital anomalies in patients with congenital absence of vagina. Obstet Gynecol 1975;46:410-416
9. Gell JS. Mullerian anomalies. Semin Repro Med 2003;21:375-388.
10. Griffin JE, Edwards C, Madden JD, et al. Congenital absence of the vagina. Ann Intern Med 1976;85:224-236
11. Cramer DW, Goldstein DP, Fraer C , et al. Vaginal agenesis (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome) associated with the N314D mutation of galactose-1-phosphate uridyl transferase (GALT). Mol Hum Reprod1996;2:145-148.
12. Frank RT. The formation of an artificial vagina. Am J Obstet Gynecol1938;35:1053-1055.
13. Ingram JN. The bicycle seat stool in the treatment of vaginal agenesis and stenosis: a preliminary report. Am J Obstet Gynecol1982;140:867-873.
14. Laufer MR. Congenital absence of vagina: in search of the perfect solution. When, and by what technique, should a vagina be created? Curr Opin Obstet Gynecol 2002;141:441-444
15. Manuel M, Katayama KP, Jones HW Jr. The age of occurrence of gonadal tumor in intersex patient with a Y chromosome. Am J Obstet Gynecol 1976:124:293-300.
16. Rock JA. Anomalous development of the vagina. Semin Reprod Endocrinol1986;4:1-28.
17. Fechner A, Fong S, McGovernP. A review of Kallman syndrome genetic pathophysiology, and clinical management. Obstet Gynecol Sur 2008;63:189-194.

ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy/Hydatidiform mole)

พ.ญ. นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร 

คำจำกัดความ (1)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole) เป็นชนิดหนึ่งของ Gestational Trophoblastic Disease (GTD) ซึ่งเป็นคำเรียกกลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่งตัวอย่างผิดปกติของ placental trophoblast ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นสืบเนื่องมาจากการตั้งครรภ์ ลักษณะทางhistology สามารถแบ่งโรคกลุ่มนี้ออกเป็น benign และ malignancy

Benign GTD ได้แก่ ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy/ hydatidiform mole) แบ่งเป็น complete mole และ partial mole (incomplete mole)

Malignant GTD จะรวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก หรือ Gestational trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN) ได้แก่ invasive mole , placental-site trophoblastic tumor (PSTT) และ choriocarcinoma

รูปที่ 1 แสดงลักษณะ complete mole (2)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะ partial mole (3)

อุบัติการณ์ของโรค (4-9)

อุบัติการณ์ของโรคของเนื้อรกมีความแตกต่างกันไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโลก ยังไม่มีอุบัติการณ์ที่แน่นอน เนื่องจากยังมีความหลากหลายในการรวบรวมข้อมูล (4) ในอังกฤษพบ partial hydatidiform mole 3:1,000 และcomplete hydatidiform mole 1-3 :1,000 (5) ในอเมริกาพบ partial hydatidiform mole 1:695 และ complete hydatidiform mole 1:1,945 ส่วนในเอเชียพบอุบัติการณ์การเกิดสูงกว่า อาจเนื่องมาจากการรับประทานอาหารและพันธุกรรม (6) พบบ่อยทั้งในกลุ่มที่อายุน้อยและอายุมาก (น้อยกว่า 16 ปี และมากกว่า 45 ปี) (7) และพบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเนื้อรก ได้น้อยกว่าครรภ์ไข่ปลาอุก ประมาณ 1:50,000 (8) ในประเทศไทยโรงพยาบาลศิริราชพบประมาณ 16.7 : 10,000 (9)แต่ในช่วง 30 ปีมานี้มีอุบัติการณ์การเกิดโรคที่ลดลงทั้งมะเร็งเนื้อรกและครรภ์ไข่ปลาอุก

สาเหตุ (9)

สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าครรภ์ไข่ปลากอุกมีความสัมพันธ์กับเศรษฐานะที่ยากจน ภาวะทุพพลภาพ รวมถึงปัจจัยภายในบางประการของผู้ป่วย เช่นกรณีที่ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หรือตั้งครรภ์เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี มีประวัติแท้งเองมากกว่าสองครั้ง มีปัญหามีบุตรยาก รวมถึงผู้ป่วยเคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อนจะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนทั่วไปถึง 16 เท่า

พยาธิวิทยา (1,4,9-11)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy / hydatidiform moles) แบ่งออกเป็น partial mole และ complete mole ตามลักษณะของ gross morphology, histopathology และ karyotype ทั้ง partial mole และ complete mole เป็นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกไม่มีการลุกลามไปที่อื่นจะมีลักษณะเป็นกระจุกของถุงน้ำ คล้ายพวงองุ่น ไม่มีเส้นเลือดทารกอยู่ใน villi มีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตร จนถึง 2-3เซนติเมตร
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่ถูกวินิจฉัยตั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์นั้นทางพยาธิวิทยาแยกภาวะ complete mole จาก partial mole หรือ hydropic abortion ออกจากกันค่อนข้างยาก เนื่องจากยังมีvilliขนาดเล็ก มีลักษณะtrophoblastic hyperplasia น้อย มีprimitive villous stromaมาก และ มีglobal necrosisน้อย การจะวินิจฉัยให้แน่นอนนั้นต้องใช้ biomarker (P57) ในการแยก (1)

Complete mole

• จะมีลักษณะเป็น diploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่ โดยทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของพ่อ โดยไม่มีโครโมโซมของแม่ (androgenesis) เกิดจากโครโมโซมของอสุจิ 23,X ที่เข้าไปแบ่งตัวใน ovum เป็นสองชุด (diploid) ในกรณีที่เป็น 46,XY เกิดจากอสุจิ 2 ตัว 23,X และ 23,Y เข้าไปปฏิสนธิในovumเปล่า
• ตรวจไม่พบ P57
• เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
  • Chorionic villi บวมและโตทั่วไป (diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi) มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติที่ villi มีขนาดเท่า ๆ กัน
  • ไม่พบเส้นเลือดใน villi (avascular villi)
  • ไม่พบเนื้อเยื่อของทารกเลย

รูปที่ 3 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ complete mole  (10)

รูปที่  4 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ partial mole (11)

Partial mole

• – มีลักษณะเป็น polyploid ประมาณ 90% เป็น triploid เกิดจาก สเปิร์ม 2 ตัว ผสมกับ ovum และอีก 10% เป็น diploid
• – ตรวจพบ P57
• – เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
• 1. Chorionic villi บวมและโตเฉพาะที่ (focal swelling and hyperplasia of chorionic villi)
• 2. มีลักษณะ scalloping of villi
• 3. พบ trophoblastic stromal inclusions
• 4. มีเนื้อเยื่อของทารก

รูปที่ 5 แสดงการถ่ายทอดทางโครโมโซมของ a) monospermic complete mole,
b) dispermic complete mole, c) diploid biparental complete mole, d) dispermic partial mole (12)

ลักษณะทางคลินิก (1,4,9)

ปัจจุบันสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์และได้รับการรักษาก่อนที่จะมีอาการและอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจงอย่างเมื่อก่อน โดยการวินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อวัดอายุครรภ์และอาการตรวจ hCG ที่มีความไวสูงขึ้นจากผู้ที่ยังไม่ได้มีอาการ โดยลักษณะที่ตรวจพบ ได้แก่

• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากชิ้นเนื้อไข่ปลาอุกแยกตัวออกจากรก มีการแตกของเส้นเลือดฝอยของแม่ ทำให้มีเลือดขังอยู่ในโพรงมดลูก เดิมพบได้ 97% ของผู้ป่วย ภาวะเลือดออกอาจจะมากและนานจนทำให้ผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจาง (Hb < 10 g/100ml) พบประมาณครึ่งหนึ่ง แต่ปัจจุบันวินิจฉัยได้เร็วขึ้นตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ทำให้พบเพียง 5%เท่านั้น
• ขนาดของมดลูกมากกว่าอายุครรภ์
  คือพบขนาดมดลูกมากกว่าอายุครรภ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เดิมพบประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยแต่ปัจจุบันพบเพียง 28% เท่านั้น เกิดจากการขยายตัวเพิ่มจำนวนของ trophoblast และมีเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก บางส่วนที่มดลูกขนาดปกติหรือมดลูกเล็กเกิดจาก อาจที่มีชิ้นส่วนไข่ปลาอุกหลุดออกมาบางส่วนแล้ว หรือเป็น mole ที่ไม่มีชีวิต หรือเป็น partial mole
• ครรภ์เป็นพิษ
  พบประมาณ 27% ของผู้ป่วย complete mole มักเกิดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการตรวจพบความดันโลหิตสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ hyperreflexia มีน้อยรายที่จะพบอาการชักร่วมด้วย การเกิดครรภ์เป็นพิษมักพบในผู้ป่วยที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติมาก ซึ่งมีระดับ hCG ที่สูงมาก ดังนั้นในกรณีที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ ต้องสงสัยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกร่วมด้วยเสมอ
• อาการแพ้ท้องรุนแรง
  เกิดขึ้นประมาณ 25% ของผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติ และระดับ hCG > 100,000 mIU/mL ถ้าอาการรุนแรงอาจตรวจพบความไม่สมดุลของเกลือแร่ร่วมด้วย ปัจจุบันมีเพียง 8% ที่พบอาการนี้
• คอพอกเป็นพิษ
  ผู้ป่วยจะมีอาการของคอพอกเป็นพิษเพียง 7% เท่านั้น คือ tachycardia, warm skin, tremor ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน ซึ่งพบได้ 25% โดยค่า free T4 (free thyroxine) และ T3 (tri-iodothyronine) จะสูงกว่าปกติ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะนี้จะหายไปเอง แต่ถ้ามีอาการมากสามารถให้ยา beta blocker ก่อนให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อดูดเอาเม็ด mole ออก เนื่องจากการให้ยาดมสลบและการทำหัตถการจะกระตุ้นให้เกิดภาวะ thyroid storm ซึ่งมีอาการได้แก่ hyperthermia, delirium, convulsion, tachycardia, high output heart failure เป็นต้น Hyperthyroidism จะสัมพันธ์กับ ระดับ serum beta hCG ที่สูงมากๆ
• Trophoblastic embolization
  เป็นการแพร่กระจายของ trophoblast ไปที่ปอด พบได้ประมาณ 2% ผู้ป่วยมักมีอาการขณะทำหัตถการหรือภายใน 4 ชั่วโมงหลังทำหัตถการ มักพบในรายที่มักมดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 16 สัปดาห์ หรือมีระดับ hCG ที่สูงมากๆ จะมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว จนกระทั่งมีภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เมื่อฟังปอดจะได้ยินเสียง rales ทั่วๆ และภาพถ่ายรังสีปอดทั้งสองข้างจะพบลักษณะ infiltration ทั้งสองข้าง อาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันมักจะหายภายหลัง 72 ชั่วโมง โดยการได้รับออกซิเจนทางท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากนี้ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันยังเกิดจากสาเหตุอื่นเช่น thyroid storm preeclampsia และการได้รับสารน้ำที่มากเกินไปได้
• ถุงน้ำรังไข่ (theca lutein ovarian cyst)
  พบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย complete mole จะพบถุงน้ำรังใหญ่ขนาดใหญ่ มากกว่า 6 cm ทั่วไปพบ 6-12 cm แต่สามารถพบได้ถึง 20 cm ส่วนใหญ่พบการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง พบการการตรวจภายในได้เพียง 26% เนื่องจากมดลูกขนาดใหญ่อาจทำให้คลำรังไข่ได้ยาก ลักษณะถุงน้ำ เป็น multiloculated และเป็นทั้งสองข้าง ถุงน้ำเกิดการการถูกกระตุ้นจาก hCG ที่สูง เหมือนในผู้ป่วย ovarian hyperstimulation syndrome โดยปกติมักหายเองภายใน 2- 4เดือน ก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่อาจมีภาวะแทรกซ้อนเช่น อืดแน่นในอุ้งเชิงกราน อาจบรรเทาโดยการเจาะดูดภายใต้การใช้การชี้นำของคลื่นเสียงความถี่สูง หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง หรือถ้าเกิดมีการแตกหรือการบิดขั้วของก้อน แนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้อง
• พบเม็ด mole หลุดออกมา
  ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยจะพบลักษณะเม็ดmoleหลุดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ซึ่งทำให้สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้เลย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแห้งเองเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 16- 18 สัปดาห์ ต่างจากการแท้งปกติซึ่งมักเกิดในช่วงอายุครรภ์10-12 สัปดาห์ ซึ่งปัจจุบันพบน้อยลงมาก เนื่องจากสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้น

ลักษณะที่กล่าวมานั้น เป็นลักษณะที่สามารถพบได้บ่อยในกรณีที่เป็น complete mole ส่วน incomplete mole นั้น จะไม่มีอาการที่เฉพาะ ส่วนใหญ่จะมีอาการเหมือนแท้งทั่วไป แต่ก็อาจจะมีอาการดังกล่าวได้เช่นกัน มักจะวินิจฉัยได้หลังจากได้รับการตรวจทาง histopathology

การวินิจฉัย (1,4)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำไม่เจ็บตัว และได้รับความนิยมมากที่สุด

ลักษณะใน complete mole

รูปที่ 6 แสดง snow storm pattern (13)

• snow storm pattern เห็นเป็น numerous cystic echo densities กระจายทั่วไปในโพรงมดลูก
• ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก
• ไม่มีน้ำคร่ำ
• พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst มักเป็น 2 ข้าง

ลักษณะใน partial mole

• ตรวจพบ cystic spaces เฉพาะที่ในเนื้อรกและ/หรือมีการเพิ่มขึ้นของ echogenicity ของ chorionic villi (swiss cheese pattern)
• พบส่วนของทารก
• พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง
• มีอัตราส่วนความยาวของถุงน้ำการตั้งครรภ์ด้าน transverse ต่อ anteroposterior มากกว่า 1.5
• ไม่พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst

บางครั้งแยกยากจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีการเสื่อมสภาพ และภาวการณ์แท้งค้างนานๆ การวินิจฉัยต้อง
อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายประกอบด้วย ถ้ายังไม่สามารถบอกได้แน่ชัด ควรตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์มักจะวินิจฉัยได้ ในรายที่สีอาการของการแท้งคุกคามในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด จะช่วยวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น

Amniography

คือการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพรังสี สีจะไปเคลือบรอบ ๆ พวงถุงน้ำเห็นเป็นลักษณะแบบแมลงแทะ (moth eaten) หรือรังผึ้ง (honey comb) มีความผิดพลาดได้ประมาณร้อยละ 3 ในปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้วิธีนี้ในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก เนื่องจากเป็นหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกาย

รูปที่ 7 แสดง amniography เห็นลักษณะ moth eaten  (10)

ระดับ hCG
การตรวจหาระดับของฮอร์โมน hCG ไม่ค่อยมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ดีเท่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง แต่มีประโยชน์มากในการติดตามการรักษา วิธีในการตรวจหาที่มีคุณค่ามากและมีความไวสูง คือ radioimmunoassay (RIA) หรือ enzyme-immunoassay (EIA) ซึ่งสามารถตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือดและปัสสาวะได้แม้ในปริมาณน้อยมากเพียง 2-5 หน่วย/ลิตร ในครรภ์ปกตินั้นระดับ hCG จะสูงสุดตอนอายุครรภ์ ประมาณ 10 สัปดาห์ มีระดับอยู่ระหว่าง 27,300 – 233,000 หน่วย/ลิตร (13;14)แต่โดยทั่วไปมักไม่เกิน 100,000 หน่วย/ลิตร อย่างไรก็ตามอาจพบค่าที่สูงได้ในครรภ์แฝด แต่ถ้าตรวจพบ hCG สูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร ให้สงสัยว่าอาจจะเป็น GTD ได้ การติดตามค่า hCG จะบอกถึงอัตราการเจริญของ GTT ได้ ทำให้ตรวจพบการลุกลามของโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

Computered tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) (9)

ไม่เป็นที่นิยม แต่อาจทำในรายที่ผลการตรวจไม่ชัดเจนจากการตรวจเบื้องต้น

ตารางเปรียบเทียบลักษณะของcomplete mole และ partial mole (1,4,9) 

แนวทางการรักษา (1,4)

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา(9,13)

• การตรวจร่างกายทั่วไปโดยเฉพาะ ความดันโลหิต ตรวจระบบประสาท และจอประสาทตา
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน : การตรวจนับเม็ดเลือด ระดับเกลือแร่ การวิเคราะห์ปัสสาวะ
• ตรวจการทำงานของตับ ไต การแข็งตัวของเลือด
• ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ระดับ beta hCG ทั้งก่อนและหลังดูดชิ้นเนื้อ
• ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เพื่อประเมินว่ามีการแพร่กระจายไปยังปอดหรือไม่
• วัดค่าออกซิเจนปลายนิ้ว และlung scan ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีการกระจายไปที่ปอดซึ่งไม่เห็นจากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก

การยุติการตั้งครรภ์ มี 2 วิธี คือ

1) Suction curettage เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เป็นทั้งการรักษาและวินิจฉัยจากการทำให้ได้ชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้

– Oxytocin infusion ให้ยาหลังให้ยาระงับความรู้สึก เพื่อเพิ่มความดึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
– cervical dilatationถ่างขยายปากมดลูก จนกว้างเพียงพอที่จะใส่ท่อดูดสุญญากาศ (cannula) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12-14mm ได้
– suction curettage เพื่อดูดเนื้อ mole ออกจากโพรงมดลูก มดลูกจะลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว สอดท่อดูดให้ปลายโผล่พ้น internal os เข้าไปเล็กน้อย ไม่ควรใส่ลึกกว่านี้เพราะเมื่อดูด mole จนมดลูกลดขนาดลงปลายท่ออาจทำให้มดลูกทะลุได้ ถ้าขนาดของมดลูกโตกว่า 12 สัปดาห์ ควรใช้ ultrasound guide และใช้อีกมือหนึ่งช่วยคลึงนวดบริเวณยอดมดลูก (Hansen maneuver) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ
– Shape curettage เมื่อดูดเนื้อ mole ออกหมดแล้วจึงขูด chorionic tissue ที่อาจจะตกค้างอยู่ออกด้วย curette ขนาดใหญ่ ไม่จำเป็นต้องขูดแรง

2) การตัดมดลูกออก (Hysterectomy)

ข้อบ่งชี้คือพิจารณาทำในผู้ป่วยที่

• อายุมากกว่า 40 ปี ซึงจะมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น 2-3เท่า
• ไม่ต้องการมีลูกแล้ว
• มีอาการตกเลือดรุนแรงจากมดลูกทะลุ

โดยทำผ่าตัดเอามดลูกรวมทั้งเนื้อ mole ออก (mole in situ) แต่ควรเก็บรังไข่ไว้แม้ว่าจะมี theca lutein cysts ถ้าถุงน้ำรังไข่ใหญ่มากอาจเจาะดูดเอาน้ำออก การตัดมดลูกออกจะตัดปัญหาเรื่อง GTD ลุกลามเฉพาะที่ แต่ไม่ได้ป้องกันการแพร่กระจายของโรค ยังต้องติดตามการรักษาและตรวจระดับฮอร์โมน hCG แม้ว่าความเสี่ยงต่อ persistant GTD จะต่ำกว่าวิธีอื่น

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน (Prophylactic Chemotherapy)

ในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดป้องกันก่อนทำหัตถการยังไม่สามารถสรุปได้ว่าควรให้หรือไม่ เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำว่าการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันมีประโยชน์เพื่อให้มียาเคมีบำบัดอยู่ในกระแสเลือดในขณะที่ทำหัตถการโดยหวังว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกชนิดลุกลามเฉพาะที่และชนิดแพร่กระจาย
Goldstein และ Berkowitz ได้กำหนดเกณฑ์ในการแบ่งผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงไว้ดังนี้คือ (14,15)

1. ระดับของ beta-hCG ในเลือดก่อนรักษา มากกว่า 100,000 mIU/ml
2. ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
3. ขนาดของ theca lutein cyst โตมากกว่า 6 cm
4. ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี
5. ผู้ป่วยที่มีลักษณะร่วมอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ มีประวัติเคยเป็นครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน คอพอกเป็นพิษ ครรภ์เป็นพิษ Trophoblastic embolization หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC)

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงดังกล่าว ถ้าไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกัน มีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ประมาณร้อยละ 40 ถ้าให้ยาเคมีบำบัดป้องกันแก่ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกทุกรายพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกลงได้จากร้อยละ 18.6 เหลือร้อยละ 4 (14) แต่เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกตามความเสี่ยงแล้วพบว่า การให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำไม่ได้ช่วยลดอัตราการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ในประเทศไทยมีการศึกษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบว่าการให้ยาเคมีบำบัด สามารถลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเนื้อรกได้ร้อยละ 72 (16)

แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวถึงข้อโต้แย้งในการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันเนื่องจาก (4)

1. การให้ยาดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการกลายเป็นมะเร็งได้ทุกราย
2. ส่วนใหญ่แล้วร้อยละ 80–90 ของผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกจะหายได้เอง หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว มีเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น ที่ กลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ซึ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยยาเคมีบำบัดที่มีอยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกร้อยละ 80-90 มาเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัดโดยไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาได้สม่ำเสมอ
3. แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน จะช่วยลดการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ แต่มีข้อเสียคือ ผู้ป่วยเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ และในกรณีที่ผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษา เนื่องจากมะเร็งดื้อต่อยา ระยะเวลาในการติดตามผู้ป่วยจนกระทั่งวินิจฉัยการกลายเป็นมะเร็งไข่ (persistent GTD) ใช้เวลานานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัดป้องกัน ผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดป้องกันระดับของ hCG จะลดลงสู่ระดับปกติช้ากว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ยาเคมีบำบัดทำให้ใช้เวลาติดตามผู้ป่วยนานขึ้น และถ้าผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกอาจต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษาเนื่องจากมะเร็งดื้อยา
4. การให้ยาเคมีบำบัดป้องกันอาจทำให้เกิดความรู้สึกชะล่าใจ ทำให้ติดตามการรักษาไม่เต็มที่
5. แม้ว่าผลในระยะยาวของการให้ยาเคมีบำบัดจะมีน้อย แต่ก็ไม่ควรให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกซึ่งส่วนใหญ่เป็นสตรีที่อายุน้อยมาเสี่ยงต่อยาดังกล่าวโดยไม่จำเป็น

ดังนั้นในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันจึงอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการตรวจติดตามตรวจระดับของฮอร์โมน beta-hCG

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน

• Actinomycin D 13 ไมโครกรัม /กก./วัน นาน 5 วัน หรือ
• Methotrexate 1มก./ กก. วันที่ 1, 3, 5, 7 ร่วมกับ folinic acid 0.1 มก./ กก. วันที่ 2, 4, 6, 8,

วิธีการให้

• ประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา ตรวจ CBC platelet count, BUN, Cr และ liver function test
• เริ่มยา 3 วันก่อนยุติการตั้งครรภ์
• ทำการ suction curettage หรือตัดมดลูกออก ในวันที่ 3
• ติดตามผู้ป่วยตามแผนการรักษาต่อไป

การติดตามผู้ป่วย (2,9)

มีจุดประสงค์เพื่อเฝ้าระวังการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกและสามารถวินิจฉัยภาวะมะเร็งไข่ปลาอุกตั้งแต่เริ่มแรก ในปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจติดตาม คือการตรวจการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน beta-hCG แนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วย คือ

• ตรวจระดับ beta-hCG ภายใน 48 ชั่วโมงหลังยุติการตั้งครรภ์และตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนปกติอย่างน้อย 3 ครั้ง จากนั้นตรวจเดือนละครั้งจนครบ 6 เดือน ต่อไปตรวจทุก 3 เดือน จนครบ 1 ปี
• ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพราะช่วยกด LH(2) ซึ่งเป็นตัวกวนในการแปลผล hCG ไม่ทำให้เลือดออกทางช่องคลอด และไม่เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเนื้อรก (9)ไม่แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดเพราะมีความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ หยุดคุมกำเนิดได้หลังตรวจไม่พบ Beta hCG ติดต่อกัน 6 เดือน (โดยทั่วไปการกลายเป็นมะเร็งในครรภ์ไข่ปลาอุกมักเกิดภายใน 6 เดือนหลังจากยุติการตั้งครรภ์) (17,18) หรือตรวจติดตามจนครบ 1 ปี ถ้าไม่มีความผิดปกติให้ตั้งครรภ์ได้ (19)
• พิจารณาให้ยาเคมีบำบัด โดยขึ้นกับความรุนแรงของโรคตาม FIGO ในกรณีที่ (9,20)

1. 1. ระดับ beta hCG คงที่(เปลี่ยนแปลงไม่เกินร้อยละ 10) เป็นจำนวน 4 ครั้ง หรือ 3 สัปดาห์ คือ วันที่ 1,7,14และ 21
   2. ระดับ beta hCG สูงขึ้นร้อยละ 10 หรือ มากกว่า เป็นจำนวน 3 ครั้ง หรือ 2 สัปดาห์ คือวันที่ 1,7และ14
   3. ตรวจทางพยาธิวิทยาพบเป็น choricarcinoma หรือ placental site trophoblastic tumor
   4. ระดับ beta hCG ยังสูงกว่าระดับปกติคงที่อยู่มากกว่า 6 เดือน หลังยุติการตั้งครรภ์
   5. มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น
   6. ตรวจพบระดับ beta hCG สูงขึ้นอีกหลังจากที่ลดลงจนปกติแล้ว (20)
   7. ระดับ beta hCG สูงมากกว่า 20,000 mIU/mL มากกว่า 4 สัปดาห์ (20)

ผลต่อการตั้งครรภ์ต่อไปและการดูแลรักษา

สตรีที่เคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แม้ว่าอัตราเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าของสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป บางรายงานพบสูงถึง 20-40 เท่า หรือประมาณร้อยละ 1.3 ของการตั้งครรภ์ แต่ก็สามารถที่จะตรวจพบและรักษาได้ตั้งแต่เริ่มแรก การดูแลผู้ป่วยเมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

• ให้มาฝากครรภ์ทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์
• ตรวจยืนยันการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีก
• หลังคลอดหรือแท้งก็ตาม ต้องตรวจรกหรือ conceptive products อย่างละเอียด
• ตรวจหาระดับของ hCG 6 สัปดาห์ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี trophoblastic neoplasia หลงเหลืออยู่

สำหรับผลต่อภาวะเจริญพันธุ์นั้น พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยาก การคลอดก่อนกำหนด ทารกตายคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด และภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ในครรภ์ต่อไปไม่ได้สูงขึ้น

โอกาสดำเนินโรคไปเป็นมะเร็ง

ความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็งใน complete mole พบได้ร้อยละ 15 – 25 โดยเป็นแบบลุกลามเฉพาะที่ในโพรงมดลูก(nonmetastatic) ร้อยละ 15 และลุกลามไปที่อวัยวะอื่น(metastatic) ร้อยละ 4 ใน partial mole มีความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็ง1ใน 200 น้อยกว่าใน complete mole โอกาสเกิด 1 ใน 5 ใน (21) และมักเป็นแบบไม่กระจายไปที่อื่น ระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยาของครรภ์ไข่ปลาอุก (histological grading) ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่สามารถใช้ลักษณะทางพยาธิวิทยาในการทำนายการคืบหน้าเป็น malignant GTD ในภายหลังได้

เอกสารอ้างอิง

1.  Ross S.Berkowitz, Donald P.Goldstein. Gestational Trophoblastic Disease. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1581-603.
2. Mandolin Ziadie. Placenta Gestational trophoblastic disease Complete mole.Pathology outline Find Pathology Information Fast. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html. Accessed June 25, 2016.
3. University of UTAH SPENCER S. ECCLES Health Sciences Library.Partial hydatidiform mole. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC066.html Accessed June 25, 2016
4. ธีระ ทองสง และคณะ.นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด.มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา.เรียบเรียงครั้งที่ 4. 2559 ; โรคของเนื้อรก:361-377
5. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010;376(9742):717–29.
6. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1994;39:155–62.
7. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG. 2002;109(1):99–102.
8. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003 Nov;4(11):670-8.
9. พีรพงศ์ อินทศร,เรืองศักดิ์ เลิศขจรสุข.มะเร็งนรีเวชวิทยา.ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย.2554; ครรภ์ไข่ปลาอุก:332-339
10. Wikimedia Commons, the free media repository.File hydatidiform mole (3) complete type. Available at: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hydatidiform_mole_(3)_complete_type.jpg. Accessed June 30, 2016
11. Dharam Ramnani.webpathology visual surveyof surgical pathology2003-2016. Partial hydatidiform mole. Available at: http://www.webpathology.com/image.asp?case=586&n=2. Accessed June 30, 2016
12. Oxford journal.Human reproduction update. Biparental hydatidiform moles: a maternal effect mutation affecting imprinting in the offspring. Available at: http://humupd.oxfordjournals.org/content/12/3/233/F1.expansion.html. Accessed June 30, 2016
13. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.
14. Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol 1995 Apr;22(2):157-60
15. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2
16. Limpongsanurak S. Prophylaxis actinomycin D for high risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001;46:110-6
17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and long-term followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975 Jan;45(1):1-8.
18. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):591-5.
19. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77.
20. A. H. Gerulath, MD, MSc, FRCSC,Toronto ON. GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No. 114, May 2002
21. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.

Depression in midlife women

พญ. อลิน เพชโรภาส
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

ผู้หญิงวัยกลางคนในที่นี้จะขอกล่าวถึงผู้หญิงวัยทองเป็นหลัก มักมีการเปลี่ยนแปลงหลายๆอย่างเข้ามาในชีวิต ทั้งการเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว คือ เลิกทำงานประจำ ลูกออกจากบ้านไปเพื่อศึกษาต่อหรือทำงาน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนและสรีระของร่างกาย คือ หมดประจำเดือนและหมดภาวะเจริญพันธุ์ สิ่งต่างๆเหล่านี้ล้วนทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจตามมาด้วย และปัญหาทางด้านจิตใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิงวัยนี้คือ ภาวะซึมเศร้า

การเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์ในภาวะวัยทอง

ภาวะวัยทองนั้นทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์หลายๆยอย่าง ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์นั้นๆไม่ได้เป็นผลมาจากอาการของภาวะวัยทอง เช่น อาการร้อนวูบวาบ หรือ ปัญหาการนอนไม่หลับ กลับพบว่าการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์นั้นมีบางส่วนเกี่ยวกับความรู้สึกที่ต้องสูญเสียภาวะเจริญพันธุ์ของตน (loss of fertility) หรือเกี่ยวกับการจากบ้านไปของลูกที่โตแล้วเพื่อออกไปเรียน หรือไปทำงาน (empty nest syndrome) แต่สำหรับผู้หญิงบางคนการที่ลูกกลับมาอยู่บ้านด้วยหรือการได้เลี้ยงหลานกลับทำให้เกิดภาวะซึมเศร้ามากขึ้น (1, 2)
ผู้หญิงที่เคยมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่ายช่วงก่อนมีประจำเดือน หรือคนที่เคยมีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดนั้น พบว่ามีโอกาสที่จะมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าคนอื่นในช่วงวัยทอง ดังนั้นหากพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางสภาวะอารมณ์หรือสภาวะจิตในช่วงวัยทองควรปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยหาสาเหตุ และรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงที

Depression

หรือภาวะซึมเศร้า เป็นภาวะทางจิตเวชที่พบมากที่สุด จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization) พบว่าภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุอันดับ 11 ของความพิการและการเสียชีวิต(3) พบว่าในวัยเจริญพันธุ์ ผู้หญิงมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าผู้ชาย 2 – 3 เท่า และช่วงอายุที่พบภาวะซึมเศร้ามากที่สุดคือช่วง 25 – 44 ปี(4, 5)
โดยภาวะซึมเศร้าหมายถึงภาวะที่ผู้ป่วยได้รับความทุกทรมานจากความซึมเศร้าอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปคือ อารมณ์ซึมเศร้า นอนไม่หลับหรือนอนหลับมากเกินไป มีความเปลี่ยนแปลงทางการรับประทานอาหารและน้ำหนัก ไม่มีกำลัง ขาดสมาธิ รู้สึกด้อยค่าหรือรู้สึกผิด หรือมีความคิดเกี่ยวกับความตายและการฆ่าตัวตาย (6)
ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่มีการกลับเป็นซ้ำได้ โดยผู้ป่วยที่มี Major depressive episode 1 ครั้ง พบว่าผู้ป่วย 50 เปอร์เซ็นต์มีโอกาสเป็นซ้ำรอบที่ 2 และ 70 เปอร์เซ็นต์เป็นซ้ำรอบที่ 3ได้และจะมีความรุนแรงมากขึ้นในทุกๆครั้งของการกลับเป็นซ้ำ
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ถูกคัดกรองว่าเป็นโรคซึมเศร้าและไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องนั้นเพิ่มโอกาสการฆ่าตัวตาย และยิ่งจะทำให้สุขภาวะย่ำแย่ลงหากพบว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆร่วมด้วย

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยภาวะซึมเศร้าอาจมาแสดงอาการได้หลายแบบ ทั้งทางด้านอารมณ์ cognitive function, neurovegetative function หรืออาการแสดงทางกาย
การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ผู้ป่วยมักมาด้วยอารมณ์เศร้า เครียดง่าย วิตกกังวล หรือรู้สึกไม่มีความสุข อยู่ไม่เป็นสุข การเปลี่ยนแปลงทางกาย เช่น ไม่มีแรง ไม่มีพลังงาน นอนไม่หลับหรือหลับมากเกินไป ความอยากอาหารเปลี่ยนไป น้ำหนักลดหรือเพิ่มจนผิดปกติ แต่ผู้ป่วยบางส่วนอาจจะแสดงออกทางกายแบบอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดท้องหรือปวดท้องน้อย ปวดหลัง เป็นต้นทำให้ยากต่อการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า (7)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า ( Major depressive disorder) ในปัจจุบันยึดตาม DSM-V criteria diagnosis (6) คือ

A. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ข้อต่อไปนี้ เป็นเวลานาน 2 สัปดาห์ คือ

1.  มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน โดยอาจจะมีอารมณ์ต่างๆ เช่น รู้สึกแย่ รู้สึกว่างเปล่า ไม่มีความหวัง หรือมีผู้สังเกตเห็นอารมณ์ซึมเศร้านี้ เช่น ร้องไห้บ่อย
2. ความสนใจต่อสิ่งต่างๆและกิจกรรมต่างๆ รอบตัวลดลงเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
3. น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่ได้อดอาหาร หรือน้ำหนักขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (กล่าวคือน้ำหนักเปลี่ยนแปลงไปมากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักเดิมในระยะเวลา 1 เดือน) หรือมีความอยากอาหารที่เปลี่ยนไปเกือบทุกวัน
4. นอนไม่หลับ หรือนอนหลับมาก เกือบทุกวัน
5. มีความผิดปกติแสดงออกทาง psychomotor เช่น ดูเชื่องช้าลง หรือดูไม่อยู่นิ่ง
6. อ่อนเพลียหรือหมดพลังเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
7. มีความรู้สึกว่าตนเองด้อยค่า หรือมีความรู้สึกผิดที่มากเกินปกติ เป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
8. ความสามารถในการคิด หรือมีสมาธิลดลง เกือบทุกวัน
9. มีความคิดเกี่ยวกับความตาย การฆ่าตัวตายโดยที่ไม่ได้วางแผน มีการพยายามฆ่าตัวตายอยู่บ่อยๆ

B. อาการเหล่านี้เป็นสาเหตุให้การทำงานและการเข้าสังคมสูญเสียไป

C. อาการเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากการใช้ยาหรือโรคประจำตัวอื่นๆ

ปัจจัยเสี่ยง

โดยทั่วไปปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า คือ พันธุกรรม ยาที่ใช้ สภาวะแวดล้อม และสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึง

• ประวัติเคยมีภาวะซึมเศร้ามาก่อน
• มีประวัติคนในครอบครัวมีโรคซึมเศร้า
• เพศหญิง
• อยู่ในภาวะหลังคลอด
• มีประวัติถูกทำร้ายในวัยเด็ก
• ภาวะเครียด
• ขาดคนคอยสนับสนุนทางจิตใจ
• มีโรคประจำตัวที่ร้ายแรงหรือเรื้อรัง
• การใช้สารเสพติด

ในแง่ของนรีเวชวิทยา มีการศึกษามากมายได้มีการรวบรวมและพยายามวัดค่าฮอร์โมนในเลือดเพื่อศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนกับการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์โดยเฉพาะในผู้หญิงที่อยู่ในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด และช่วงวัยทอง พบว่าไม่มีฮอร์โมนตัวใดที่สัมพันธ์กับภาวะอารมณ์ก่อนการมีประจำเดือน (Premenstraul dysphoria) ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) หรือภาวะซึมเศร้าในวัยทอง (Depression in menopause) (8) แต่ในการศึกษาพบว่ามีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งที่มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนทำให้ผู้หญิงในกลุ่มนี้จะมีภาวะซึมเศร้าในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด ช่วงวัยทอง หรือแม้กระทั่งช่วงที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดได้มากกว่าผู้หญิงทั่วไป (9-11)

 การตรวจคัดกรอง

การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้านั้นมีความจำเป็นเนื่องจากภาวะซึมเศร้าสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาได้และอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในท้ายที่สุด และหากเราสามารถคัดกรองผู้ป่วยและรักษาได้อย่างทันท่วงทีในช่วงเริ่มแรกของภาวะนี้สามารถทำให้หายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้
ในปัจจุบันมีชุดคำถามที่ถูกใช้เพื่อช่วยในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า โดยมี sensitivity 85 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 74 เปอร์เซ็นต์โดยเฉลี่ย และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลการคัดกรองของแต่ละชุดคำถาม (12) โดยที่มีใช้ในปัจจุบันอย่างแพร่หลาย คือ PHQ-2, PHQ-9, Beck Depression Inventory for Primary Care และ WHO-5 โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ปัจจุบันใช้ PHQ-9
PHQ-9 (the Patient Health Questionnaire-9) เป็นชุดคำถามที่ใช้ทั้งการคัดกรองและการติดตามการรักษาของผู้ป่วยในภาวะซึมเศร้า (13-15) ชุดคำถามนี้มี sensitivity 88 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 88 เปอร์เซ็นต์ มีจำนวนคะแนนทั้งหมดตั้งแต่ 0 ถึง 27 คะแนน หากคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มีความเป็นไปได้ที่จะมีภาวะซึมเศร้า (16)

รูปที่ 1 : แบบสอบถามสุขภาพผู้ป่วย-9 (PHQ-9)

การรักษา

เป้าหมายของการรักษาภาวะซึมเศร้าคือให้หายขาดจากโรคและสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ การเริ่มรักษาแนะนำให้ใช้ยา (Pharmacotherapy) ร่วมกับการทำจิตบำบัด (Psychotherapy) ซึ่งมีหลายการศึกษาพบว่าการใช้การรักษาร่วมกันทั้งสองวิธีได้ผลดีกว่าการเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว (17, 18)

การรักษาโดยการใช้ยา

ในปัจจุบันมียาที่ใช้สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าที่หลากหลาย ดังตารางที่ 1 โดยกลุ่มยาที่แนะนำให้ใช้เป็นกลุ่มแรกคือ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เนื่องจากมีประสิทธิภาพกว่าและผู้ป่วยสามารถทนต่อการใช้ยาได้มากกว่า ส่วนการเลือกใช้ยากลุ่มอื่นๆต่อมาต้องพิจารณาจากปัจจัยหลายๆอย่างร่วมกัน กล่าวคือ ผลข้างเคียงของยา โรคประจำตัวของผู้ป่วย ยาอื่นๆที่ใช้ประจำ ความสะดวกในการใช้ยา ราคาของยา การตอบสนองของยาหลังได้รับการรักษา และประวัติครอบครัวหากมีสมาชิกในครอบครัวที่เคยได้รับการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วยยามาก่อน เป็นต้น (19)

ตารางที่ 1 : Pharmacology of Antidepressant Medications

Modified from Depression Guideline Panel. Depression in primary care: detection, diagnosis, and treatment. Quick reference guide for clinicians, no.5. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993:15; AHCPR pub. No.93-0552

ผลข้างเคียงของยารักษาภาวะซึมเศร้าที่พบได้บ่อยๆมีดังนี้ (20)

1. ถ่ายเหลว พบมากใน Sertraline มากกว่าที่พบใน Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Mirtazapine, Nefazodone, Paroxetine และ Venlafaxine
2. คลื่นไส้ อาเจียน พบมากใน Venlafaxine
3. สมรรถภาพทางเพศลดลง
4. ง่วง หรืออยากนอนมากขึ้น พบมากใน Trazodone มากกว่าที่พบใน Bupropion, Fluoxetine, Mirtazapine, Paroxetine และ Venlafaxine
5.  น้ำหนักเพิ่ม พบมากใน Mirtazapine

จิตบำบัด (Psychotherapy)

มีการดูแลด้วยจิตบำบัดหลายวิธีแต่จำเป็นต้องทำโดยจิตแพทย์ โดยจิตบำบัดที่มีในปัจจุบันคือ

• Cognitive-behavioral therapy (CBT)
• Interpersonal psychotherapy (IPT)
• Behavioral activation
• Family and couples therapy
• Problem solving therapy
• Psychodynamic psychotherapy
• Supportive psychotherapy

การส่งต่อเพื่อรักษาอย่างเหมาะสม

โดยทั่วไปภาวะซึมเศร้าที่ไม่รุนแรงสามารถให้การรักษาโดยแพทย์ทั่วไปที่ไม่ได้จบเฉพาะทางจิตเวชได้ แต่ในผู้ป่วยที่มีการพยายามฆ่าตัวตาย ฆ่าผู้อื่น หรือมีอาการจิตเภทขึ้นมาอย่างฉับพลันควรพิจารณาส่งตัวให้จิตแพทย์ทันที (21)
ในผู้ป่วยรายอื่นๆหากแพทย์ทั่วไปตรวจติดตามแล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือคิดว่าเกินความสามารถให้พิจารณาส่งพบจิตแพทย์ได้ โดยทั้งนี้ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดี เนื่องจากผู้ป่วยบางคนมักมีอคติหากทราบว่าจะต้องถูกส่งไปพบจิตแพทย์ มักจะมีความรู้สึกโกรธหรือต่อต้านได้ แพทย์ควรค่อยๆอธิบายเกี่ยวกับตัวโรคพร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทาง
ภาวะซึมเศร้านั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงที่เข้าสู่วัยทอง โดยมีปัจจัยหลายๆอย่างทั้งการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว โดยภาวะซึมเศร้าหากไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจทำให้เกิดเหตุการณ์รุนแรงตามมาได้จนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นในฐานะแพทย์เราควรเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยคัดกรองผู้ป่วย และหากสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าควรเริ่มให้การรักษาหรือส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์เพื่อเริ่มการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงทีจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้

เอกสารอ้างอิง

1. McKinlay JB MS, Brambilla DJ. Health status and utilization behavior associated with menopause. Am J Epidemiol. 1987;125:110-21.
2. JA H. Psychobiology in context: reproductive-related events in men’s and women’s lives (review of motherhood and mental illness). Contemp Psych. 1984;3:12-6.
3. Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin KA, Green JG, Russo LJ, et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys. Archives of general psychiatry. 2011;68(1):90-100.
4. Regier DA BJ, Burke JD Jr, et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States-based on five epidemiologic catchment area sites. Archives of general psychiatry. 1988;45:977-85.
5. Robins LN HJ, Weissman MN, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of general psychiatry. 1984;41:949-58.
6. Association AP. Diagnosis and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington. 2013.
7. Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2005;7(4):167-76.
8. TB P. Hormones and depression: what are facts about premenstrual syndrome, menopause, and hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:646-53.
9. Freeman EW, Sammel MD, Liu L, Gracia CR, Nelson DB, Hollander L. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Archives of general psychiatry. 2004;61(1):62-70.
10. Harlow BL, Wise LA, Otto MW, Soares CN, Cohen LS. Depression and its influence on reproductive endocrine and menstrual cycle markers associated with perimenopause: the Harvard Study of Moods and Cycles. Archives of general psychiatry. 2003;60(1):29-36.
11. Schmidt PJ, Haq N, Rubinow DR. A longitudinal evaluation of the relationship between reproductive status and mood in perimenopausal women. The American journal of psychiatry. 2004;161(12):2238-44.
12. Williams JW, Jr., Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. General hospital psychiatry. 2002;24(4):225-37.
13. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. General hospital psychiatry. 2010;32(4):345-59.
14. Huang FY, Chung H, Kroenke K, Delucchi KL, Spitzer RL. Using the Patient Health Questionnaire-9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care patients. Journal of general internal medicine. 2006;21(6):547-52.
15. Malpass A, Shaw A, Kessler D, Sharp D. Concordance between PHQ-9 scores and patients’ experiences of depression: a mixed methods study. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2010;60(575):e231-8.
16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine. 2001;16(9):606-13.
17. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF, 3rd. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association. 2014;13(1):56-67.
18. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depression and anxiety. 2009;26(3):279-88.
19. Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Current psychiatry reports. 2012;14(4):360-9.
20. Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, Asher GN, Morgan LC, Coker-Schwimmer E, et al. Comparative Benefits and Harms of Antidepressant, Psychological, Complementary, and Exercise Treatments for Major Depression: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2016;164(5):331-41.
21. Stotland NL GT. Manual of psychiatric consultation. American Psychiatric Press. 1990.

Cervical Cancer Screening and Prevention

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

Background

อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีนั้นส่วนใหญ่เกิดในสตรีที่ไม่เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือ สตรีที่คัดกรองไม่เพียงพอ 50% ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรอง และอีก 10% ขาดการคัดกรองในช่วง 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัย มาตรการทางเวชศาสตร์ชุมชนควรมุ่งเน้นในเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกด้วย

Natural History

Human papillomavirus แบ่งเป็นสองกลุ่ม

1)     Oncogenic

2)     Nononcogenic

การติดเชื้อ Oncogenic (High risk) HPV เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด squamous cervical neoplasia ดังนั้นมีเพียงสตรีบางคนเท่านั้นที่ได้รับการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้วต่อมาเป็นมะเร็งปากมดลูก modelการเกิดมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันนั้นแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อไวรัสนั้นเป็นได้ทั้งเพียงชั่วคราวหรือถาวร อย่างไรก็ตามการติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นเป็นเพียงชั่วคราวและมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งน้อยมาก แต่การติดเชื้อที่ติดต่อกันมากกว่า 1-2 ปีมีความเสี่ยงในการเกิดเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 สูงขึ้นในทุกอายุ

ปัจจัยที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อนั้นจะกลายไปเป็นมะเร็งหรือไม่ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด genotypeของ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ทำนายการคงอยู่ของไวรัสหรือการกลายไปเป็นมะเร็ง HPV 16 มีความสามารถกลายไปเป็นมะเร็งได้มากที่สุด และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 55-60% HPV18 มีความสามารถรองลงมาและเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูก 10-15% อีก 12 genotypes มีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งน้อย สาเหตุอื่นๆที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ทราบแล้วในปัจจุบัน เช่น การสูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดเชื้อ HIV การติดเชื้อ HPV มักเกิดในวัยรุ่นและสตรีวัย 20-30 ปี และน้อยลงเรื่อยๆเมื่อสตรีมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 21 ปี มีภูมิคุ้มกันที่มากพอที่จะสามารถจัดการกับการติดเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 8-24 เดือน เมื่อการติดเชื้อลดลง cervical neoplasia ลดลงด้วย

Natural history ของการติดเชื้อ HPV ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นในสตรีอายุ 30-65 ปี การติดเชื้อ HPV ใหม่นั้นมีโอกาสติดเชื้อแบบ persistent ค่อนข้างน้อยในสตรีที่อายุ มากกว่า 30 ปี อย่างไรก็ตามหากตรวจพบการติดเชื้ออาจเป็นการติดเชื้อที่ persists มาจากในอดีต สมมติฐานนี้สัมพันธ์กับการพบ HSIL ในอายุที่มากขึ้น

CIN 1 มักเป็นการบ่งบอกถึง acute infection และการกลับไปเป็น normal histology พบได้สูงมาก ดังนั้นจึงเป็นที่แนะนำให้ติดตามการรักษาไปก่อนในกลุ่มนี้

CIN 2 การรักษายังเป็น controversy อยู่เนื่องจากการวินิจฉัยอย่างถูกต้องยังเป็นปัญหา การวินิจฉัย CIN2 นั้นมี interobserver variability ค่อนข้างมาก ร่วมกับ prognosis ที่ไม่แน่นอนทำให้ ASCCP แยกออกเป็น LSIL และ HSIL

CIN 3 การกลายไปเป็นมะเร็งอยู่ที่ 30.1% ที่ 30 ปี เป็นหลักฐานที่ชัดเจนว่า CIN 3นั้นมี ความเสี่ยงในการ progression สูงมาก

Cervical Cytology Screening Techniques

Liquid-based และ conventional pap smear เป็นสองวิธีที่ได้รับการยอมรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ liquid-based มีข้อดีกว่าในการเก็บตัวอย่างทั้ง cytology และ HPV testing รวมถึงการติดเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia ในครั้งเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาด้วย meta-analysis และ randomized-controlled trial ไม่แสดงถึงความแตกต่างของ sensitivity และ specificity ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของทั้งสองวิธี

Cytologic Test Result Reporting

HPV Testing

ข้อบ่งชี้

• Reflex testing: เพื่อประเมินความจำเป็นในการทำ Colposcopy ในผู้ป่วยที่ผลเป็น ASC-US
• Cotesting: เป็น adjunct กับ cytology ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไป

การตรวจนั้นควรคัดกรองเฉพาะ High-risk HPV ไม่มีความจำเป็นในการคัดกรอง Low-risk HPV genotypes

HPV Genotyping

ในท้องตลาดมีการตรวจ HPV genotypes ที่ FDA approved สำหรับ HPV-16 และ HPV 18 โดยหลาย Guidelines แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ที่มาทำ cotesting และ negative pap smear แต่ผลการตรวจ HPV นั้น positive

HPV Vaccination

การเริ่มใช้วัคซีนที่ target genotypes ที่พบบ่อยนั้นกลายเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิของมะเร็งปากมดลูก ในประเทศออสเตรเลีย ซึ่งมีมาตรการฉีดวัคซีน population-based ที่มีอัตราการฉีดสูงมาก พบว่าภายในสามปีหลังเริ่มโปรแกรม high-grade cervical lesion ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ FDA approved วัคซีน 3 ชนิดในท้องตลาด

• Bivalent vaccine; covers HPV-16, 18
• Quadrivalent vaccine; HPV-16,18, 6, 11
• 9-valent vaccine; HPV-16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58

สองชนิดแรกนั้นสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกจาก HPV ชนิดอื่นนอกจาก 16, 18 (Cross-protection) ได้เพียง 30% ชนิด 9-valent นั้นสามารถป้องกันเป็น cross-protection อีก 5 ชนิดเพิ่มได้อีกประมาณ 20%

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ของ CDC และ ACOG แนะนำการฉีดในสตรีอายุ 9-26 ปี

The Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents แนะนำการฉีดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุ 9-26 ปี เช่นเดียวกัน

ทั้ง Panel และ ACIP แนะนำว่าควรฉีดวัคซีนก่อนที่สตรีจะได้รับการ exposed ต่อ HPV อย่างไรก็ตามสตรีหลายคนมักได้รับการฉีดวัคซีนในภายหลัง มีการคาดคะเนไว้ว่าการลดลงของมะเร็งปากมดลูกจะยังไม่มีนัยสำคัญจนภายหลัง 20 ปีหลังการฉีดวัคซีนแพร่หลาย

ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีโดยไม่สนใจว่าเคยฉีดวัคซีนมาแล้วหรือไม่

การฉีด 9-valent HPV vaccine ซ้ำในสตรีที่เคยฉีด bivalent หรือ quadrivalent 3 ครั้งนั้น ยังไม่มี recommendation ชัดเจน หากสตรีนั้นได้เริ่มฉีดวัคซีนมาแล้ว สามารถได้รับการฉีดต่อจนครบด้วยวัคซีนชนิดใดก็ได้ และเนื่องจากการฉีดวัคซีนมีประโยชน์ในการลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกชัดเจน สตรีจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนชนิดใดก็ได้ที่มีอยู่ในขณะนั้น และการฉีดวัคซีนไม่ควรล่าช้าเพื่อรอวัคซีนชนิดใหม่อื่นๆ

Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็นเป้าหมายที่สำคัญของการตรวจคัดกรอง แต่เมื่ออุบัติการณ์ของโรคเริ่มลดลงแล้ว การพิจารณาภาวะอื่นๆเริ่มมีความสำคัญ เช่น ผลและผลข้างเคียงของการตรวจด้วย colposcopy และ biopsy และการรักษาที่มากเกินความจำเป็นในรอยโรคที่มีโอกาสสูงที่จะกลับกลายไปเป็นปกตินั้น อาจทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์เช่น ค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น และ reproductive outcomesที่อาจจะแย่ลง นอกจากนี้ ความวิตกกังวลและ stigma ในการติดเชื้อ HPV นั้นอาจมีผลต่อสตรีที่เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นได้รับการตรวจสอบและดัดแปลงมาแล้วหลายครั้งในช่วงทศวรรตที่ผ่านมา การดัดแปลงล่าสุดนั้นเกิดขึ้นจากการ balance ระหว่างความสามารถในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและผลเสียที่เกิดขึ้นจากการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพและช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถว่างเว้นจากการตรวจ guidelineปัจจุบันนั้นเน้นที่การตรวจ cytology ทุก3ปี ซึ่งการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในประชากรนั้นเป็นไปได้โดยการตรวจคัดกรองที่บ่อยมากขึ้น แต่นั้นก็หมายถึงความไม่สะดวกของผู้ป่วย ราคาในการใช้ การคัดกรองที่มากขึ้น และผลเสียอื่นๆที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา

Clinical Considerations and Recommendations

ควรเริ่มคัดกรองเมื่อไหร่

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าสตรีรายนั้นจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ก่อน 21 ปีเพียงใดก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับ efficacy ในการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มอายุที่ต่ำกว่า 21 ปี อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.1% หรือ 1 คนใน สตรี 1,000,000 คน การศึกษาเพิ่มเติมจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาบ่งชี้ว่าการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มนี้ไม่ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก

การติดเชื้อ  HPV นั้นเกิดขึ้นบ่อยในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นจะถูกจัดการได้โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายภายใน 1-2 ปีโดยไม่ทำให้เกิด neoplastic change จากรายงาน 10,090 pap smears มีเพียง 5.7% ที่เป็น LSIL และ HSIL

การเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่อายุน้อยกว่านี้อาจทำให้เกิด ความวิตกกังวล morbidity และการใช้ทรัพยากรที่มากเกินความจำเป็น ผลต่อจิตใจของวัยรุ่นต่อการเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่คุ้มค่าเนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่มี self-image มาก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้คือ การฉีดวัคซีน และการให้ความรู้ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อลดการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์จะเหมาะสมมากที่สุด

ใช้การคัดกรองใด

สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการคัดกรองโดย cytology เท่านั้นและควรได้รับการตรวจทุก 3 ปี สตรีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cotest ทุก 5 ปี หรือ cytology ทุก 3 ปี ทั้ง  liquid-based และ conventional methods สามารถใช้ได้ทั้งคู่ในการตรวจ cytology อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคHIV มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว

การตรวจ HPV นั้นมีความ sensitive มากกว่าแต่ specific น้อยกว่าการตรวจ cytology ดังนั้นการตรวจ cotest จึงไม่แนะนำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เนื่องจากอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV ที่สูงมากและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำมากในสตรีวัยนี้

สตรีที่มีอายุมากกว่า 30 ปีที่มีการตรวจ cytology และ HPV ที่ปกตินั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกต่อมาน้อยมากใน 4-6 ปีต่อมานับจากการตรวจ มีการศึกษาที่ Northern California พบว่าการตรวจ cytology ที่ negative นั้นมีโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูก 0.26% ในขณะที่หาก HPV negative ร่วมด้วยโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูกลดลงเหลือเพียง 0.08%

การตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวนั้นสามารถ detect adenocarcinoma ได้ไม่เท่า squamous cancer ซึ่งcotestนั้นสามารถdetect adenocarcinoma ได้ดีกว่าการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว

การให้ความรู้สตรีในเรื่องการตรวจคัดกรอง ข้อจำกัดของการตรวจ และเหตุผลในช่วงเวลาที่นัดมาตรวจนั้นมีความจำเป็น และสตรีทุกคนควรได้รับการเน้นย้ำการมาตรวจภายในทุกปี ถึงแม้ว่าการมาตรวจในบางครั้งอาจจะไม่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยก็ตาม

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 21-29 ปี

จากการศึกษาต่างๆในอดีตที่ผ่านมาพบว่า การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุดังกล่าวทุกปี 2 ปี และ 3 ปีนั้น พบการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นที่ไม่มากนัก ไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและค่าใช้จ่ายในการตรวจเพิ่มเติม เช่น colposcopy ดังนั้นจึงได้รับการสรุปไว้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจทุก 3 ปีและไม่ควรได้รับการตรวจทุก 1 ปี

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 30-65 ปี

Cotest ควรทำทุกทุก5ปี และการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะด้วยวิธี liquid-based หรือ conventional ควรทำทุก 3 ปี การตรวจทุกปีไม่ควรปฏิบัติ

การตรวจด้วย cytology เพียวอย่างเดียวสามารถใช้แทนการตรวจ cotest ได้อย่างเป็นที่ยอมรับ และควรตรวจติดจามทุก 3 ปีจนอายุ 65 ปี ในการศึกษาต่างๆที่เคยทำมาในอดีตแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามทุก 1 ปีนั้นสามารถ detect มะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นเพียงเล็กน้อยและไม่คุ้มค่าต่อการเพิ่มขึ้นของการตรวจ colposcopy ที่ตามมา และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่มีน้ำหนักมากพอที่จะ recommend การตรวจมะเร็งปากมดลูกที่ความถี่อื่นในกรณีที่สตรีเคยมีผลการตรวจทาง cytology ผิดปกติมาก่อนในอดีต

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองทุกชนิดควรยุติที่อายุ 65 ปีในสตรีที่ได้รับการตรวจมาก่อนหน้านี้อย่างเพียงพอและผลการตรวจเป็นไม่เคยมี CIN2 หรือมากกว่า การตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้ที่เพียงพอคือการตรวจโดย cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง หรือการตรวจโดย cytology ทุก 3ปี 3 ครั้ง ใน 10 ปีที่ผ่านมาก่อนอายุ 65 ปีและการตรวจครั้งสุดท้ายไม่ควรเกิน 5 ปี

สตรีที่เคยตรวจพบ CIN2 CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจนถึง 20 ปีหลังจากที่ได้ทำการรักษาหรือ spontaneous regression ถึงแม้ว่าการตรวจนั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม

การเป็นมะเร็งปากมดลูกนั้นมักเกิดตามหลังการติดเชื้อ HPV 15-25 ปี ดังนั้นการคัดกรองในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีนั้นอาจป้องกันมะเร็งในสตรีกลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและจากการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายมหาศาลที่ต้องใช้ในการตรวจคัดกรอง การพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นน้อยมากในสตรีกลุ่มนี้จึงไม่มีความจำเป็นต้องกลับไปตรวจใหม่แม้ว่าผู้ป่วยจะมี sexual partner รายใหม่ที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งใหม่ก็ตาม

สตรีวัยหมดประจำเดือนนั้นมี epithelial atrophy ที่บริเวณปากมดลูกทำให้เกิด false positives ได้มากจากการตรวจทาง cytology และจากการศึกษาพบว่า positive predictive value ต่ำมากจาก abnormal cytology ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และอาจสร้างความวิตกกังวล และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ป่วย

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองในสตรีที่ตัดมดลูก

สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกชนิด total hysterectomy และไม่เคยได้รับการตรวจพบ CIN 2 หรือมากกว่าจากการตรวจก่อนผ่าตัดนั้นควรหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

Primary vaginal cancer นั้นอุบัติการณ์ต่ำมาก สตรีที่ไม่เคยมีประวัติการเป็น CIN2 หรือมากกว่านั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งช่องคลอดน้อยมาก จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจคัดกรองทาง cytology ต่อนั้นสามารถ detect มะเร็งช่องคลอดได้น้อยมากและไม่มีความคุ้มค่าแก่การตรวจ

สตรีที่เคยมี high-grade cervical intraepithelial lesions ก่อนการตัดมดลูกนั้นมีโอกาสเกิด intraepithelial neoplasia และ มะเร็งต่อไป ดังนั้นสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้วแต่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปี หรือเคยตรวจพบมะเร็ง ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอย่างน้อย 20 ปีหลังการรักษารอยโรคที่ผิดปกตินั้นๆ

การตรวจคัดกรองโดย HPV testing เพียงอย่างเดียว

ในอดีตการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แนะนำมากนัก เนื่องจากไม่มี guidelines และ triage algorithm รับรองที่จะนำไปสู่การตรวจในขั้นต่อไป เช่น colposcopy ต่อมามีการศึกษาอย่างมากมายในเรื่องนี้

ในปี 2015 มี recommendationชั่วคราวออกมาว่า cytology และ cotest ยังคงเป็น diagnostic tests of choices ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่าสามารถใช้การตรวจคัดกรองด้วย FDA-approved HPV testing เพียงอย่างเดียวได้ และหากใช้วิธีนี้การตรวจคัดกรองควรเป็นไปตาม Interim guidelines อย่างเคร่งครัด การตรวจนี้ไม่ควรกระทำในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี และการตรวจคัดกรองซ้ำหลังจากผลการตรวจ negative นั้นไม่ควรเกิน 3 ปี หากผลการตรวจเป็น positive เชื้อ HPV นั้นควรได้รับการตรวจ genotype ว่าเป็นชนิด HPV 16 หรือ HPV 18 หากผลการตรวจไม่ใช่ทั้งสองชนิดร่วมกับการตรวจ Cytology ที่ negative สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

ถึงแม้ใน guidelines ไม่ได้กล่าวครอบคลุมแต่การปฏิบัติควรยึดถือดังนี้ด้วย

1. การตรวจคัดกรองควรหยุดเมื่อสตรีอายุ 65 ปี โดยการตรวจในอดีตเป็น negative มาตลอด
2. การตรวจนี้ไม่ควรใช้หากสตรีไม่มีปากมดลูกแล้ว
3. การตรวจติดตามที่ 1 ปีหลังจากการตรวจ HPV positive แต่ genotype และ cytology negative นั้นไม่ได้รับการระบุแน่ชัด แต่การใช้ cotest นั้นสมเหตุสมผล
4. การตรวจชนิดนี้ยังไม่แนะนำในสตรีที่มี immunocompromised
5. FDA approve เพียง HPV test ชนิดเดียวที่ใช้ในการคัดกรอง

ASC-US และ negative HPV ควร manage อย่างไร

สตรีกลุ่มนี้มีโอกาสเกิด CIN 3 น้อยมาก แต่อย่างไรก็ยังสูงกว่ากลุ่มที่ cotest negative และควรได้รับการตรวจ cotest ในอีกสามปีต่อมา จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีผล cytology เป็น ASC-US และผล HPV test negative มีโอกาสเกิด precancerous lesion มากกว่าสตรีกลุ่มที่ cotest negative อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงพอๆกับกลุ่มที่ abnormal cytology เพียงอย่างเดียว ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ที่มีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 ปีแทนการตรวจทุก 5 ปี หากหลังการตรวจที่ 3 ปีเป็น negative สามารถกลับไปตรวจเช่นเดิมตามเกณฑ์อายุได้

Negative cytology แต่ positive HPV ควร manage อย่างไร

จากการศึกษาที่ผ่านมา findings เช่นนี้พบได้ 3.7% ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี ในหลายๆการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 12-month risk of CIN 3 ในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.9-4.1%. และการเป็นมะเร็งอยู่ที่ 0.34% ดังนั้นการตรวจด้วย colposcopy จึงเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ไม่ดีนักในกลุ่มนี้

การดูแลสตรีกลุ่มนี้ควรเป็นไปตาม guideline ใด guideline หนึ่งดังต่อไปนี้

1. ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
2. ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

HPV vaccine จะทำให้การตรวจคัดกรองเปลี่ยนไปหรือไม่

สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตามguidelines เดียวกันกับสตรีที่ไม่ได้รับการฉีด

Bivalent และ quadrivalent vaccine นั้นปกป้องมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV 16 และ 18 เท่านั้น ซึ่งคิดเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด 75% จากข้อมูลว่า vaccine สามารถป้องกันมะเร็งจาก HPV สองชนิดนี้ได้เกือบ 100% แต่การเกิดมะเร็งอีก 30% นั้นยังมีโอกาสเกิดขึ้นอยู่ 9-valent HPV vaccineสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มอีก 5 สายพันธุ์ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด recommendationปัจจุบันแนะนำการฉีดวัคซีนในสตรีจนถึงอายุ 26 ปี ซึ่งเป็นเวลาที่สตรีส่วนใหญ่ได้รับไวรัสเข้ามาแล้วและลด efficacy ของวัคซีนลง การฉีดวัคซีนในปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมสตรีทั้งหมด และ long-term efficacy ของวัคซีนนั้นยังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้วัคซีนจะเป็น step สำคัญในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติเฉกเช่นเดิม

การคัดกรองโดยกลยุทธ์อื่นในประชากรกลุ่มพิเศษ

สตรีกลุ่มต่อไปนี้ควรได้รับการคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีปกติ

1. HIV infection
2. Immunocompromised (solid organ transplant receiver)
3. Exposed to DES in utero
4.  Previously treated for CIN 2,3 or cancer

ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจตามอายุดังนี้

1. การตรวจคัดกรองเริ่มต้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าจะติดเชื้อมาจากไหน และการตรวจคัดกรองไม่ควรเริ่มเกิน 21 ปี
2. การตรวจคัดกรองดำเนินต่อไปตลอดชีวิต
3. สตรีที่ได้รับการวินิจฉัย HIV infection ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีควรได้รับการตรวจ cytology เมื่อเริ่มได้รับการวินิจฉัย HIV infection หากการตรวจครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อด้วยการตรวจ cytology ทุก 3 ปี การตรวจ cotest นั้นไม่แนะนำในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุน้อยกว่า 30 ปี
4. สตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีอายุ 30 ปีขึ้นไปสามารถตรวจติดตามได้โดย cytology หรือ cotest หากการตรวจครั้งแรกโดย cytology ปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อทุก 3 ปี สตรีกลุ่มนี้หากตรวจ cotest negative  1 ครั้งสามารถเว้นการตรวจ cotest ไปได้ 3 ปี
5. สตรีที่ติดเชื้อ HIV หากตรวจพบว่า cytology negative แต่ HPV positive ควรได้รับการรักษาเหมือนประชากรปกติ
6. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น LSIL หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
7. สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น ASC-US และตรวจ HPV positive ควรได้รับการตรวจ colposcopy หากไม่สามารถตรวจ HVP ได้ ควรได้รับการตรวจ cytology ซ้ำที่ 6-12 เดือน และหากผลเป็น ACS-US หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy

ในสตรีที่ immunocompromised จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HIV infection นั้น ยังไม่มีข้อแนะนำถึงการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ การตรวจด้วย recommendation เดียวกันกับสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection

ในสตรีที่ได้รับการ expose ต่อ DES in utero นั้นควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุกปี

ในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัย CIN2 หรือมากกว่านั้นยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด persistence หรือ recurrence อีก 20 ปีหลังจากได้รับการรักษาเนื่องจากการศึกษา meta-analysis ในอดีตพบว่าสตรีกลุ่มนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2.8 เท่าในการพัฒนาไปเป็น invasive disease ได้ถึง 20 ปีหลังจากได้รับการรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอีก 20 ปี ถึงแม้ว่าจะเกินอายุ 65 ปีไปแล้วก็ตาม

SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS

Level A

• การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าจะเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกที่อายุเท่าไร ยกเว้นกรณีของสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
• สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวและทำทุก 3 ปี cotest ไม่ควรทำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
• สตรีอายุ 30-65 ปี ควรได้รับการตรวจโดย cytology และ HPV ทุก 5ปี หากได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวควรกระทำทุก 3 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
• การตรวจ cytology ด้วย liquid-based หรือ conventional สามารถใช้ได้ทั้งคู่
• ควรหยุดตรวจทุกชนิดในสตรีที่อายุ 65ปีขึ้นไปและเคยมีประวัติการตรวจคัดกรองเป็นประจำและไม่เคยมี lesion CIN 2 หรือมากกว่า
• การตรวจคัดกรองที่มากเพียงพอก่อนหยุดตรวจคัดกรองคือ ผลการตรวจ negative ทาง cytology ทุก 3 ปีติดต่อกัน 3 ครั้ง หรือ cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง โดยครั้งล่าสุดก่อนหยุดตรวจไม่เกิน 5 ปี
• ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดชนิด total hysterectomy (ไม่มีปากมดลูกแล้วนั้น) และไม่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่ามาก่อน ควรหยุดตรวจ cytology และ HPV และไม่ควรเริ่มตรวจใหม่ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม
• สตรีกลุ่มดังต่อไปนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีทั่วไป
  • HIV infection
  • Immunocompromised
  • Exposed to DES in utero
  • Previously treated for CIN 2, CIN 3 or cancer

Level B

• สตรีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจน 20 ปีหลังจาก spontaneous regression หรือหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง ถึงแม้ระยะเวลานั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
• สตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปถึงแม้เคยผ่าตัด total hysterectomy แต่เคยมีประวัติ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาหรือ cancer เพียงครั้งหนึ่ง สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุก 3 ปี เป็นเวลา 20 ปีหลังจากการรักษา
• ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่า การตรวจด้วย HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองนั้นสามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตาม conventional cytology และ cotest ยังเป็นการตรวจที่แนะนำมากกว่า
• สตรีที่ได้รับการตรวจพบ ACS-US แต่ negative HPV test มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนไปเป็น CIN3 ต่ำมากแต่ยังมากกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วย cotest ในอีก 3 ปีต่อมา
• สตรีที่ตรวจพบ negative cytology แต่ positive HPV testing ควรได้รับการติดตามด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
  • ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
  • ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

Level C

• สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตาม guidelines เฉกเช่นสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน

เอกสารอ้างอิง

1. ACOG Practice Bulletin no. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2016;127(1)

Management of AUB in hormonal contraception 

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธะศรี

Introduction

การคุมกำเนิดมีด้วยกันหลายวิธีแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การคุมกำเนิดที่ไม่ใช้ฮอร์โมน (Non-hormonal contraception) และการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน (Hormonal contraception) ซึ่งจากสถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ.2008 คือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อยละ 17.3 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 16.7  (1)สำหรับในประเทศไทยข้อมูลทางสถิติปีพ.ศ.2552 สถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดคือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อนละ 35 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 23.7 และยาฉีดคุมกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 14 ตามลำดับ(2) จะเห็นได้ว่าการคุมกำเนิดในผู้หญิงส่วนใหญ่นั้นเป็นการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สังเคราะห์ขึ้น (synthetic estrogen and synthetic progesterone) ทำให้มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดี แต่ก็มีผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น คลื่นไส้อาเจียน สิว ลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปเช่น ไม่มีประจำเดือน หรือเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและความเสี่ยงต่อเส้นเลือดอุดตัน(1)

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (unscheduled bleeding /abnormal uterine bleeding) เป็นผลข้างเคียงจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนที่พบบ่อยที่สุด เป็นภาวะที่ไม่รุนแรง แต่สร้างความกังวลให้กับสตรีที่ใช้และเป็นสาตุหลักของการหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีนั้นๆ และนำไปสู่ภาวะตั้งครรภ์โดยไม่ได้ตั้งใจ เพราะสตรีส่วนใหญ่มักจะไม่คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหลังจากหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีเดิม (3)

ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะเกิดในกลุ่ม progestin only contraception มากกว่ากลุ่ม combined hormone โดยลักษณะของภาวะเลือดออกผิดปกติมีหลายลักษณะดังนี้(4)

ตารางที่  1 แสดงลักษณะภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีอายุ 15-44 ปี 

กลไกออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Mechanism of action of hormonal contraception)(1, 3, 4) 

 ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills)

กลไกออกฤทธิ์

• มีส่วนประกอบของ Ethinyl estradiol (20 to 50 mcg) และ synthetic progestin (e.g., norgestrel, norethindrone, levonorgestrel,desogestrel)
• ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น ลดโอกาสที่อสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก

ผลข้างเคียง

• เพิ่มความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) และโรคสมองอุดตัน (stroke) โดยเฉพาะสตรีที่มีอายุมากขึ้น
• เนื่องจากในปัจจุบันมีการใช้ระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ low dose estrogen (ethinyl estradiol 20-30mcg/day) จึงทำให้ไม่เพียงพอต่อการรักษาความคงตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก จึงทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้บ่อย ซึ่งลักษณะมักจะเป็นแบบ Breakthrough bleeding
• มักจะพบบ่อยในช่วง 3 เดือนแรกที่เริ่มรับประทานยา
• การสูบบุหรี่และการติดเชื้อ C.trachomatis ในสตรีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีที่ใช้ฮอร์โมนชนิดรวมจะทำให้มีภาวะเลือดออกผิดปกติมากขึ้น โดยมีการศึกษาพบว่าการสูบบุหรี่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจน (antiestrogenic effects) มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 29 ของสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติจะตรวจพบ asymptomatic chlamydial cervicitis และ chronic endometritis (3)

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills

กลไกออกฤทธิ์

• ทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้นดังนั้นตัวอสุจิไม่สามารถผ่านเข้าไปเจอไข่ทั้งยังเปลี่ยนผนังบุมดลูก และอาจยับยั้งการตกไข่แต่ละเดือนได้
• เหมาะสมกับสตรีให้นมบุตร
• POP ออกฤทธิ์สั้นจึงต้องรับประทานยาให้ตรงตามเวลาเสมอ

ผลข้างเคียง

• มากกว่าครึ่งของสตรีที่ใช้ยาคุมชนิดโปรเจสโตเจนอย่างเดียวจะพบลักษณะของประจำเดือนจะเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปได้แก่ irregular cycle, short cycle และ amenorrhea

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)

กลไกออกฤทธิ์

• Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) 150 mg IM ทุก 3 เดือนจะได้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดมากที่สุด
• เนื่องจากเป็นโปรเจสตินระดับสูง จึงทำให้ยับยั้งการตกไข่

ผลข้างเคียง

• ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมเริ่มจากเลือดออกผิดปกติแบบ spotting และ irregular intervals หลังจากนั้นส่วนใหญ่มักจะมีภาวะ amenorrhea เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 50 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 80 ภายใน 3 ปี
• ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย คือน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
• ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก หรือ persistent irregular vaginal bleeding เป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้เลิกคุมกำเนิดโดยใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด

ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin implants)

กลไกออกฤทธิ์

• Levonorgestrel (Norplant),etonorgestrel (implanon)
• ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น
• เยื่อบุโพรงมดลูกเปลี่ยนไปเพื่อลดโอกาสของการฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง

• ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนไป หรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก(unscheduled bleeding)

ลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (4)

ในแต่ละการคุมกำเนิดจะมีลักษณะของประจำเดือนต่างกันไป ก่อนที่จะเริ่มให้การคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทางสาธารณสุขควรจะมีการให้ข้อมูลสตรีก่อนจะเริ่มคุมกำเนิดดังที่แสดงในตาราง เพื่อที่จะได้เข้าใจผลของประจำเดือนที่เกิดจากการคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ หากผิดไปจากที่คาดการณ์ไว้ควรจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม

ตารางที่ 2 ตารางแสดงลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน 

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน(3-5)

ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติ เพื่อประเมินอาการ ความรุนแรงและที่สำคัญคือเพื่อแยกสาเหตุอื่นๆ นอกเหนือฤทธิ์จากฮอร์โมน

• ประวัติวิธีการคุมกำเนิดที่ใช้อยู่ปัจจุบัน วิธีการใช้ ระยะเวลา และการคุมกำเนิดที่เคยใช้
• ประวัติความเสี่ยงต่อ Sexually transmitted infection (STD) เนื่องจาก โรค STD บางโรคทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น Chlamydia trachomatis 80% ของสตรีที่ติดเชื้อ Chlamydia trachomatis จะมีอาการ asymptomatic abnormal bleeding ซึ่งความเสี่ยงต่อโรค STD คือ อายุน้อยกว่า 25 ปี และมีคู่นอนใหม่หรือมีคู่นอนมากกว่า 1 คนใน 1ปีที่ผ่านมา(4)
• ประวัติการตรวจภายในและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
• ประวัติโรคประจำตัว และอาการของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก
• ตรวจภายในเพื่อหาสาเหตุอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น ปากมดลูกอักเสบ มะเร็งปากมดลูก เนื้องอกมดลูก (myoma uteri) เป็นต้น
• โอกาสของการตั้งครรภ์ และตรวจการตั้งครรภ์ (Pregnancy test) ควรจะตรวจในสตรีการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนแบบผิดวิธีมีอาการเลือดออกผิดปกติทุกราย

Further investigation(4)

• Endometrial biopsy : ทำเมื่อสงสัย endometrial cancer / hyperplasia ควรจะทำใน สตรีที่อายุ ≥ 45 ปีที่มีความเสี่ยงของ endometrial cancer เช่น PCOs ,obesity ที่มี persistent unscheduled bleeding หลังจากเริ่มคุมกำเนิดหรือเปลี่ยนวิธีคุมกำเนิดใหม่ 3 เดือน
• Transvaginal ultrasound และ hysteroscopy พิจารณาทำในสตรีที่สงสัย uterine polyps, myoma uteri หรือ ovarian cysts
• สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Cause of abnormal uterine bleeding) (ACOG 2013) (6)

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในสตรีที่คุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน(3-5)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills) (3, 4)

• ช่วง 3 เดือนแรกของการใช้ ไม่จำเป็นต้องใช้การรักษาเพิ่มเติมให้ใช้ยาตัวเดิม เนื่องจากพบได้ในช่วงแรกของการใช้ ให้อธิบายให้คำแนะนำ โดยให้รับประทานยาอย่าสม่ำเสมอ และตรงเวลา สังเกตอาการต่อจนครบ 3 เดือน หากยังมีภาวะเลือดออกผิดปกติพิจารณารักษา
• เพิ่มขนาดของ Ethinyl estradiol ใน COC เช่น เดิมใช้ EE ขนาด 20 mcg พิจารณาเพิ่มเป็น 30-35 mcg เพื่อให้มี regular cycle ที่ไม่ควรเกิน 35 mcg แต่จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานที่สนับสนุน แต่ยังเป็นที่แนะนำในทางปฏิบัติ
• การเปลี่ยนชนิดของ Progestin ใน COC สามารถช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้
• การใช้ biphasic และ triphasic COC ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในเรื่องของการลดภาวะเลือดออกผิดปกติ

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills(4)

• ไม่มีข้อมูลหลักฐานในเรื่องของการรักษาที่ได้ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ AUB ที่เกี่ยวกับ minipill
• มีการศึกษาการรักษาด้วย estrogen และ antiprogestin เปรียบเทียบกับ placebo มีผลในการรักษาเล็กน้อย ไม่สามารสรุปเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ได้
• ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะดีขึ้นแม้จะไม่ได้รับการรักษาใดใด

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)(3-5)

• Estrogen therapy(5)
  • มีการศึกษา AUB ในกลุ่มสตรีที่ใช้ DMPA  โดยศึกษาให้การรักษาโดย EE 50 mcg, estrogen sulphate 2.5 mg และ placebo มีพียง EE เท่านั้นที่สามารถหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ใน 14 วันของการรักษา และภายใน 3 เดือนยังมีประโยชน์ต่อAUBอยู่ แต่เพียงเล็กน้อยเท่านั้น
  • การให้ estrogen for prophylaxis : มีการศึกษาการใช้ estrogen (oral diethylstilbestrol(DES), oral quinesterol, 17 β estradiol transdermal patch และ vaginal ring release estradiol acetate) เพื่อลด irregular cycle ที่เกิดจากฤทธิ์ DMPA (5)
    • การให้ DES 1 mg daily ทำให้มีลักษณะประจำเดือนที่ยอมรับได้มากขึ้น (acceptable bleeding pattern: bleeding episode < 8 days)
    • การให้ vagina ring  ทำให้จำนวนวันที่มีประจำเดือนขณะการรักษาลดลง
    • จากการวิเคราะห์โดยรวมแล้วพบว่า การให้ estrogen for prophylaxis ยังไม่มีประสิทธิภาพพอที่ช่วยให้มีการใช้ DMPA อย่างต่อเนื่อง
• Non- steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) : Mefenamic acid (5, 7)
  • การศึกษาแบบ RCT พบว่า Mefenamic acid (500 mg twice daily x 5วัน)  มีประสิทธิภาพในการลด Bleeding episode
  • 70% สามารถหยุดเลือดออกได้ภายใน 7 วันหลังเริ่มให้ยา Mefenamic acid(7)
  • เมื่อตามการรักษาไป 4 สัปดาห์หลังได้ยาจะพบว่าระยะเวลาที่ไม่มีประจำเดือน (bleeding free interval)ในกลุ่มที่ได้ Mefenamic acid นานกว่ากลุ่มควบคุม (16.1วัน กับ 12.39วัน) แต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(7)
  • ดังนั้นสรุปได้ว่า Mefenamic acid มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB จาก DMPA แบบ short term แต่ไม่มีประสิทธิภาพใน long term (7)
• Antiprogestin / Mifepristone(5)
  • มีการศึกษาการให้ Mifepristone (50 mg ) 1 เม็ด ทุก 14 วันจะช่วยลดภาวะ irregular bleeding ในคนที่เริ่มใช้ DMPA และลดร้อยละของการมี Breakthrough bleeding อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
• Doxycyclin(5)
  • มีการศึกษาให้ Doxycycline (100 mg ) twice daily ในสตรีที่มีปัญหา AUB จาก DMPA พบว่าการให้ Doxycycline ไม่มีประโยชน์ในการหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติภายใน 10 วันหลังได้การรักษา และยังพบว่ามีผลข้างเคียงจากยาอันได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียอีกด้วย
• Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
  • จากการศึกษาหนึ่งแบบ RCT เปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (100o mg 5วัน) กับกลุ่ม placebo ในตรีที่มี irregular bleeding จากผลของ DMPA  พบว่า Tranexamic acid ช่วยลดจำนวนวันที่มีเลือดออก และภาวะเลือดออกกระปิดกระปอยได้อย่างมีนัยสำคัญภายใน 4 สัปดาห์หลังการรักษา
• Combined estrogen and progestin(4, 5)
  • การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้ DMPA  และประจำเดือนหายไป 2 เดือน พบว่าเกิดภาวะamenorrhea น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ และมีจำนวนที่เลิกใช้ DMPA น้อยกว่า
  • การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้  DMPA และมีปัญหา AUB ยังไม่มีข้อมูลและหลักฐานมากพอ แต่ในแนวทางปฏิบัติก็มีการแนะนำการใช้ low dose COCs ไม่ว่าจะรักษาภาวะ light และ heavy bleedingได้
  • ตาม CEU guideline ของประเทศอังกฤษ แนะนำให้(4)
    • 1 st line option : combine oral contraceptive (COCs) ในสตรีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้ COCs โดยใช้ประมาณ 3 เดือนในขณะที่ยังใช้ DMPA สามารถให้ได้ทั้งแบบ cyclic manner คือมี withdrawal bleed หรือ continuously without pill free interval
    • ถ้ามีข้อห้ามในการใช้ COCs พิจารณาให้เป็น Mefenamic acid (500 mg twice or 3 times 5วัน)
• ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin only implants) :ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการศึกษา Levonorgestrel implant (Norplant) ในส่วนของ etonogestrel Implant (Implanon) ยังมีข้อมูลไม่มากพอ(4)
  • Estrogen therapy(4, 5)
    • มีประโยชน์ในการหยุดเลือดออกผิดปกติในกลุ่มสตรีที่ใช้ Norplant และช่วยลด irregular bleeding ขณะให้การรักษา
    • เนื่องจากวิธีนี้มีผลข้างเคียงจาก estrogen (estrogenic effects) ที่พบได้บ่อยคือคลื่นไส้อาเจียน จึงทำให้มีการเลิกใช้วิธีการรักษานี้
  • Combined estrogen and progestin(5)
    • การให้ oral EE  ร่วมกับ oral levonorgestrel  พบว่า continued irregular bleeding ลดลงขณะให้การรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม placebo และลด unacceptable bleeding หลังจากรักษาแล้ว ร่วมด้วย และจำนวนของสตรีที่การเลิกใช้ Norplant พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับกลุ่ม placebo รวมถึงผลข้างเคียงจากยาไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญแต่พบมากกว่ากลุ่ม placebo
  • Progestin(5)
    • มีการศึกษาการให้ progestin เพิ่มในสตรีที่ใช้ Norplant โดยมีการศึกษาให้ 0.03 mg levonorgestrel tablet twice a day เป็นระยะเวลา 20 วันเริ่มหลังจากวันที่ 8 ของการเริ่มมี bleeding พบว่ามีการลดลงของจำนวนวันที่มีเลือดออกผิดปกติ (total number of bleeding days) และเลือดออกผิดปกติตลอดทั้งปีอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
  • Antiprogestin / Mifepristone(5)
    • การให้ mifepristone ในสตรีที่ใช้ Norplant และมี irregular bleeding พบว่าระยะเวลาของเลือดออกสั้นลง (shorter episode of bleeding) และความถี่ของภาวะเลือดลดลงหลังจากติดตาม 1 ปี แต่เมื่อติดตามหลังการรักษา 3 เดือนและ 6 เดือนหลังการรักษา พบว่าไม่มีความแตกต่างกันของจำนวนวันที่มีเลือดออก การเลิกใช้ Norplant ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่แตกต่างกัน
    • การศึกษาการให้ mifepristone กับ Implanon พบว่า การรักษาภาวะ irregular bleeding จาก Implanon ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
  • Non-steroid anti-inflammatory drug(5)
    • มีการศึกษาการใช้ NSAID หลายขนาดและหลายชนิด อันได้แก่ oral ibuprofen 800 mg tid 5 วัน, ibuprofen 800 mg oral bid 5วัน , oral mefenamic acid 500 mg bid 5วัน ,oral ASA 80 mg/day 10 วัน และ celecoxib 200 mg/day 5 วัน
    • ในรายงานช่วงแรกๆ การให้ ibuprofen สามารถ จำนวนวันเฉลี่ยที่เลือดออกผิดปกติในช่วงแรกหลังจากได้รับการรักษา และจำนวนวันที่เลือดออกหรือเลือดออกกระปิดกระปอยก็ลดลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี แต่ในรายงานต่อมา (Archer 2008) ในกลุ่มที่ได้ ibuprofen กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
    • การศึกษาการใช้ Mefenamic acid พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ Mefenamic acid มีจำนวนวันที่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ากลุ่ม placebo และร้อยละของสตรีที่มี unacceptable bleeding หลังจากการรักษาในกลุ่มที่ได้ mefenamic acid น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
    • การศึกษาหนึ่งใช้ celecoxib ในสตรีที่ใช้ Jadelle พบว่ามีภาวะ irregular bleeding น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
  • Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
    • มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (500 mg twice/day 5 วันกับ placebo พบว่าร้อยละของสตรีที่เลือดออกผิดปกติหยุดภายใน 7 วันหลังจากรักษามากกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
  • Doxycyclin(5)
    • มีการศึกษาการให้ Doxycycline 100 mg / twice daily ในสตรีที่ใช้ Implanon 2 การศึกษาพบว่าได้ผลที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาแรกพบว่า Doxycycline มีประสิทธิภาพในการรักษา irregular bleeding แต่ในการศึกษาต่อมาซึ่งมีกกลุ่มประชากรที่ใหญ่กว่าพบว่า ไม่มีความแตกต่างในเรื่องการรักษา irregular bleeding และจำนวนสตรีที่เลิกใช้ Implanon

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Berek & Novak ‘s Gynecology. 15 ed. Philadelphia,USA2012.
2. รายงานการสำรวจอนามัยการเจริญพันธุ์ พ.ศ. 2552 สำนักงานสถิติแห่งชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร. 2552.
3. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. American family physician. 2002;65(10):2073-80.
4. Guidance FoSRHC. Management of Unscheduled Bleeding in woman using hormonal contraception. 2009.
5. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;10:CD003449.
6. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):891-6.
7. Tantiwattanakul P, Taneepanichskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding in DMPA users. Contraception. 2004;70(4):277-9. 

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)(1-4)
เครื่องมือผ่าตัดนั้นถูกออกแบบมาเพื่อการใช้งานที่จำเพาะ หรือ เพื่อช่วยให้การใช้งานเครื่องมืออื่นทำได้ดีขึ้น ในที่นี้จะกล่าวถึง เครื่องมือผ่าตัดพื้นฐาน ที่จำเป็นต่อการผ่าตัดทางสูตินรีเวชศาสตร์

1. มีด (Scalpel)

มีด นับเป็นเครื่องมือชนิดแรกที่ใช้ในการผ่าตัด และยังเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดเพื่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเครียงน้อยที่สุด ในการแยกเนื้อเยื่อ มีดนั้นมีหลายขนาดและรูปร่าง ขึ้นกับวัตถุประสงค์ในการใช้งาน ตัวอย่างเช่น

• เบอร์ 10 เป็นขนาดที่ใช้บ่อยที่สุด ใช้สำหรับผ่าผิวหนัง (skin incision)
• เบอร์ 15 เป็นมีดที่มีขนาดเล็กลงมา ใช้สำหรับการผ่าตัดแบบตื้น งานที่ละเอียดกว่าและต้องการความแม่นยำ ใช้ในการผ่าตัดทางช่องคลอด หรือ ผ่าตัดผ่านกล้อง
• เบอร์ 11 เป็นมีดทรงปลายแหลม ใช้สำหรับเจาะผิวหนัง เพื่อระบายหนองหรืออื่นๆ และสามารถใช้ผ่าผิวหนังในการผ่าตัดผ่านกล้อง

2. กรรไกร (Scissors)

นอกจากจะเป็นเครื่องมือที่ใช้ตัดแล้ว กรรไกรยังสามารถใช้ในการ blunt dissection ได้อีกด้วย กรรไกร ถือเป็นเครื่องมือที่ถูกใช้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการแบ่งแยกเนื้อเยื่อ กรรไกรพื้นฐานที่ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ Mayo Metzenbaum และ Iris scissors โดยจะมีทั้งแบบปลายตรงและปลายโค้ง การที่ปลายโค้งนั้นทำให้สามารถตัดลงไปในแผลได้ลึก ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และสามารถตัดให้โค้งได้ เช่น การตัด vaginal cuff ตัวอย่างชนิดของกรรไกร เรียงลำดับตามรูปดังต่อไปนี้

• กรรไกรเมโย (Mayo scissors) เป็นกรรไกรที่หนักและมีความหนา มีทั้งปลายตรงและโค้ง ใช้ตัดเนื้อเยื่อที่มีความหนา เช่น rectus fascia parametrial tissue หรือvaginal cuff
• กรรไกรเม็ทเซ็นบอม (Metzenbaum scissors) เป็นกรรไกรที่เล็กและบางกว่ากรรไกรเมโย ใช้สำหรับตัดและเลาะเนื้อเยื่อที่บางกว่า เช่น peritoneum adhesions และมักใช้ในการเลาะในบริเวณ retroperitoneal
• กรรไกรตัดไหม (Suture scissors) เป็นกรรไกรปลายทู่เพื่อป้องกันปลายจะไปโดนเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ กรรไกรตัดไหมนั้นใช้สำหรับตัดไหมเท่านั้น
• กรรไกรไอริส (Iris scissors) เป็นกรรไกรขนาดเล็ก มีลักษณะบางและปลายแหลม ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ละเอียดมาก ในการผ่าตัดทางนรีเวช มักใช้ในการผ่าตัดบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด เช่น การผ่าตัดซ่อม Fistula

3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)

ปลายด้านที่ไม่ได้ติดกันของคีมนั้นมีไว้จับ หรือถือชิ้นเนื้อขณะที่ทำการเลาะ เย็บ หรือตัดเนื้อเยื่อ ซึ่งปลายของคีมนั้นมีรูปร่างที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งาน

• คีมแบบเรียบ (Smooth forceps) เป็นคีมที่ไม่มีเขี้ยว ที่ปลายมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแนวขวาง ใช้สำหรับจับเนื้อเยื่อที่เปราะบาง เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ
• คีมแบบมีฟัน (Toothed forceps) เป็นคีมที่มีเขี้ยวสำหรับจับเข้าไปในเนื้อเยื่อ ลักษณะของฟันนั้นมีปริมาณและขนาดที่หลากหลาย ใช้จับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้าหนาหรือหนักในขณะเปิดหรือปิดหน้าท้อง
• คีมแอดสัน (Adson forceps) มีทั้งแบบเรียบและแบบมีเขี้ยว ซึ่งฟันของคีมแอดสันจะละเอียด ใช้สำหรับจับขอบแผลขณะเย็บแผล หรือเพื่อให้ขอบแผลเสมอกันขณะปิดแผลด้วยแม็ค หรืออาจใช้ติด Steri-Strips
• คีมรัสเซีย (Russian forceps) เป็นคีมที่มีแรงในการจับเนื้อเยื่อค่อนข้างมากโดยที่ไม่ต้องใช้ฟัน แต่ใช้การเพิ่มพื้นที่ผิวบริเวณปลายในการจับเนื้อเยื่อ ใช้คีมชนิดนี้เพื่อจับเนื้อเยื่อที่หนาและต้องใช้แรงเยอะแต่ไม่ต้องการให้บาดเจ็บจากเขี้ยวของคีม
• DeBakey forceps หรือ vascular forceps คีมชนิดนี้มีปลายที่ยาวและบาง ทำให้สามารถจับเนื้อเยื่อที่เล็กและละเอียดอ่อนและอยู่ลึกได้ ใช้ในการผ่าตัดเส้นเลือด หรือใช้เลาะต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ retroperitoneum
• • คีมบอนนี่ (Bonney tissue forceps) เป็นคีมแบบที่มีเขี้ยวที่มีรอยบากบริเวณด้ามจับเพื่อให้มีแรงในการจับหนีบมาก ใช้จับ fascia ขณะเย็บ

4. คีม (Clamps)

คีมที่ใช้จับเนื้อเยื่อ มักจะถูกเรียกว่า Clamps ซึ่งแต่ละชนิดได้ถูกออกแบบมาเพื่อการจับและประยุกต์ใช้ในการดึงเนื้อเยื่อด้วย คีมชนิดนี้ทั้งหมดจะมีห่วงเพื่อใส่นิ้ว และมีกลไกล็อคอยู่ที่ด้าม

• Clamps หรือ Crile forceps เป็นเครื่องมือประเภทคีมทั่วไปที่ใช้บ่อยที่สุด สามารถใช้จับจุดเลือดออก หรือจับเนื้อเยื่อเพื่อจี้ หรือผูกเพื่อให้เลือดหยุด
• Allis clamps มีลักษณะเป็นฟันเลื่อยสั้นๆอยู่ที่ปลายขอบของคีม ใช้สำหรับจับ ดึง ถือ เนื้อเยื่อที่หนาและค่อนข้างลื่น สามารถจับได้แข็งแรงกว่า Babcock clamp
• Babcock clamps เป็นคีมที่ไม่มีฟัน และ ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ ใช้จับเนื้อเยื่อที่บอบบาง เช่น ท่อนำไข่ หรือลำไส้
• Kocher/Oschner clamps มีสันตื้นๆแนวขวางตลอดความยาวของปากคีม และมีเขี้ยวที่สบกันอยู่บริเวณปลาย เพื่อป้องการลื่นหลุดเวลาจับเนื้อเยื่อ จึงมักใช้จับเนื้อเยื่อที่หนา เช่น กล้ามเนื้อ หรือ fascia
• Ring forceps ใช้จับผ้าก๊อซ เพื่อเป็น sponge stick และใช้จับเนื้อเยื่อเช่น ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก หรือ เลือด
• Renal stone forceps ถูกออกแบบมาเพื่อคีบนิ่วออกจากกรวยไต แต่ในทางนรีเวชมักใช้จับติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (polyp) หรือ ชิ้นเนื้อที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
• Towel clip เป็นเครื่องมือที่มีปลายโค้งและเขี้ยวแหลม ใช้สำหรับจับผ้า หรือจับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างแข็ง

• Heaney, Heaney-Ballentine, and Masterson clamps ทั้ง 3 เครื่องมือนี้มักใช้สำหรับจับ parametrial and paracervical tissue ขณะตัดมดลูก เนื่องจากเครื่องมือสามารถจับได้แน่น และมีแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม โดย Heaney กับ Heaney-Ballentine clamp มีเขี้ยวที่บริเวณปลาย และแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม Heaney เป็นแนวนอน แต่ Heaney-Ballentine เป็นแนวยาว ส่วน Masterson clamp นั้นไม่มีเขี้ยว จึงเกิดแรงบดต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า
• Wertheim clamps มีลักษณะสำคัญคือ ปากคีมยาว และทำแนว 90 องศา ใช้สำหรับหนีบ vagina ใต้ต่อปากมดลูก เมื่อพร้อมที่จะตัดมดลูกแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อมะเร็งหลุดออกมาสู่อุ้งเชิงกราน

5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)

เครื่องถ่างแผล (Retractors) ใช้สำหรับช่วยดึงรั้งขอบแผลให้ออกจากบริเวณผ่าตัด และช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ทำการผ่าตัดได้ดีขึ้น เครื่องถ่างแผลนั้นมีทั้งแบบที่ต้องใช้ผู้ช่วยช่วยจับ (manual retractors) และ แบบที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง

• เครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Self-retaining retractors) มักใช้เพื่อถ่างขอบแผลออกจากกันขณะทำการผ่าตัด
  • The O’Conner-O’Sullivan เป็นเครื่องถ่างที่เป็นวงกลม มีเบลด 4 อัน โดย 2 อันติดถาวรอยุ่กับตัววงกลมด้านข้าง และอีก 2 อันถอดเข้าออกได้ไว้ด้านบนกับด้านล่างเพื่อกันลำไส้ และ กระเพาะปัสสาวะ
  • The Balfour retractor ประกอบด้วยเบลด 2 อันด้านข้าง และอีก 1 อัน ซึ่งโดยปกติจะวางไว้ด้านบนเพื่อกันลำไส้ แต่อาจนำมาวางไว้ด้านล่างเพื่อกันกระเพาะปัสสาวะก็ได้ โดยทั้ง 3 เบลดสามารถถอดออกได้ และมีให้เลือกหลายขนาด
  • The Bookwalter retractor เป็นเครื่องถ่างที่ถือว่ามีประโยชน์ที่สุด สามารถถ่างให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ดีมาก ประกอบด้วยแผ่นเหล็กที่เป็นวงที่สามารถต่อเบลดถ่างได้หลากหลาย และหลายตำแหน่ง เป็นเครื่องถ่างที่ดีที่สุดในการผ่าตัด radical pelvic surgery หรือ ในคนไข้ที่รูปร่างอ้วนมากๆ

• เครื่องถ่างแผลที่ไม่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Manual retractors) เครื่องมือถ่างแผลชนิดนี้ต้องใช้ผู้ช่วยเป็นคนจับ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการมองเห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้มากกว่า สามารถใช้เสริมกับเครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
  • Heaney retractor ใช้สำหรับดึงเพื่อเปิดช่องคลอดด้านหน้า โดยใช้ blade ที่ทำมุม 90 องศากับด้ามจับ
  • Deaver retractor ใช้ในการดึงเปิดผนังหน้าท้องเพื่อให้เห็นอวัยวะที่อยู่ลึก
  • Richardson retractor ใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผล
  • Kelly retractor มักจะเกิดความสับสนกับ Richardson retractor ได้ แต่บริเวณ blade มีความโค้งงอแตกต่างกัน แต่สามารถใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผลได้เช่นกัน
  • Briesky-Navratil retractor ใช้ในการช่วยการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal operation) มักใช้ในการผ่าตัด sacrospinous vault suspension (used during sacrospinous vault suspension)
  • Army-Navy retractor เป็นเครื่องมือถ่างที่มี blade อยู่สองข้างของด้ามจับ ซึ่งมีข้างของ blade ที่ยาวต่างกัน เพื่อให้สามารถเลือกใช้ในแผลที่ลึกกว่าได้ ส่วนบริเวณด้ามจับมีรูกลางด้ามจับเป็นลักษณะรูปไข่ ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น
  • Parker retractor ลักษณะคล้ายกับ Army-Navy retractor แต่ปลาย blade สั้นและมนกว่า ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น ในชั้นผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (used for skin and subcutaneous tissue).
  • Senn retractor ประกอบไปด้วย 2 ด้าน ด้านหนึ่งเป็นฟันเหลี่ยม 3 ซี่ อีกด้านหนึ่งเป็น blade เรียบ และความกว้างน้อยกว่าอีกด้าน ใช้สำหรับถ่างขยายขอบผิวหนัง หรือลึกกว่านั้น ที่มีขนาดแผลเล็ก

Forceps (คีม) (5-10)

ประกอบไปด้วย 4 ส่วน ได้แก่

1. Blade คือ ส่วนของคีมที่เป็นแผ่นโลหะใช้จับศีรษะทารก ตรงปลายสุดของ blade เรียกว่า toe ส่วนโคนเรียกว่า heel โดยทั่วไป blade มี 2 ประเภท คือ

• Solid blade เป็นแผ่นตัน ทำให้การกระจายแรงกดดันต่อศีรษะทารกเท่าๆกันตลอดแผ่น ช่วยให้การหมุนศีรษะเป็นไปได้ง่ายขึ้น ได้แก่ Tucker-McLane Forceps
• Fenestrated blade เป็น blade ที่ม่ช่องว่าง ทำให้แนบกับศีรษะทารกได้แน่นกว่า เหมาะสำหรับการดึงศีรษะทารกมากกว่า และจะมีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า ได้แก่ Simpson or Elliot Forceps

Blade มีความโค้ง 2 แบบ คือ

• Cephalic curve คือ curve ที่โค้งออกด้านข้าง ซ้ายและขวาจะหันเอาความเว้าเข้าหากัน ออกแบบเพื่อให้คีมแนบกับ parietal bone ของศีรษะทารก
• Pelvic curve คือ curve ที่โค้งขึ้นบนไปตามแนวของช่องคลอด ช่วยลดอันตรายของคีมต่อช่องทางคลอดในขณะดึง คีมที่มี Pelvic curve เช่น Simpson or Elliot Forceps จะเป็นคีมที่เหมาะสำหรับดึง ส่วน Kielland forceps ที่มี Pelvic curve น้อยมาก ไม่เหมาะกับการดึง แต่จะเหมาะกับการหมุน

2. Shank คือส่วนที่อยู่ระหว่าง blade และ lock โดยคีมแต่ละชนิดมีความยาวของ Shank ที่แต่งต่างกัน ถ้า Shank ยาวจะเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่อยู่ลึก ส่วน Shank สั้นเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่ลงมาต่ำ แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

• แบบขนาน (parallel shank) ช่วยให้ดึงคีมได้ถนัด
• แบบที่ซ้อนกัน (overlapping shank) ช่วยลดการฉีกขาดของฝีเย็บ

3. Lock คือตำแหน่งที่ทั้งสองข้างไขว้กัน แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

• English lock มีลักษณะเป็นร่อง เมื่อใส่คีมอีกข้างเข้าไปแล้วจะ fix อยู่กับที่
• French lock เป็นชนิดที่ใช้ screw ขันคีมตรงตำแหน่งที่ไขว้กันให้กระชับแน่น มีลักษณะ fix เช่นเดียวกับ English lock
• Sliding lock จะไม่มี fixed point ของตำแหน่งที่คีมไขว้กัน โดยคีมแต่ละอันสามารถเคลื่อนขยับไปมาได้ มีประโยชน์สำหรับจับศีรษะทารกที่มี asynclitism

4. Handle คือด้ามของคีมไว้สำหรับจับ

ชนิดของคีมแบ่งตามประโยชน์ของการใช้งาน เป็น 2 ประเภท ได้แก่
1. Classical forceps เป็นคีมใช้ทั่วๆไป จะมี cephalic และ pelvic curve ตามปกติ และมี lock เป็น English lock แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของ Shank คือ
a. Simpson type คือ คีมที่มี shank ขนานกัน ทำให้ cephalic curve มีความโค้งไม่มากนัก เหมาะสำหรับจับศีรษะทารกที่มี molding ลักษณะของ blade เป็น fenestrated blade เหมาะสำหรับการดึง มีข้อเสียคือ การที่ shank ห่างกันเมื่อใช้คีมแล้วจะทำให้ถ่างขยายฝีเย็บให้ตึงมาก อาจทำให้บริเวณฝีเย็บฉีกขาดได้ง่าย ตัวอย่างคีมแบบ Simpson
i. Simpson forceps
ii. De Lee forceps
iii. Tarnier axis traction forceps
iv. Dewees forceps
b. Elliot type คือคีมที่มี shank ซ้อนกันอยู่ ทำให้ cephalic curve มีความโค้งมากกว่า มีลักษณะกลมกว่า เหมาะสำหรับศีรษะทารกที่มีลักษณะกลม unmolded และการที่ shank ซ้อนกันอยู่จึงไม่ค่อยถ่างฝีเย็บ ทำให้การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บเกิดขึ้นได้น้อย ตัวอย่างคีมแบบ Elliot
i. Elliot forceps
ii. Williamson forceps
iii. Tucker McLane forceps
iv. Luikart forceps
2. Special forceps เป็นคีมที่ออกแบบไว้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยเฉพาะ
a. Kielland forceps เป็นคีมที่ออกแบบเพื่อการหมุนศีรษะทารก ที่อยู่ในท่า transverse และในการคลอดท่าหน้า มีลักษณะ คือ มี pelvic curve น้อยมาก และมี sliding lock ช่วยให้จับศีรษะทารกที่มี asynclitism ได้ดี
b. Piper forceps ใช้ในการช่วยเหลือการคลอดศีรษะในกรณีทำคลอดท่าก้น ลักษณะคือมี shank ที่ยาว และ มี pelvic curve กลับทางกับคีมทั่วๆไป
c. Barton forceps เหมาะสำหรับใช้หมุนศีรษะทารกที่อยู่แนว transverse และมี posterior asynclitism หรือในรายที่เชิงกรานเป็นแบบ platypelloid มีลักษณะสำคัญคือ blade ด้านหน้าติดต่อกับส่วนของ shank ด้วยข้อต่อพับทำให้มีการเคลื่อนไหวของ blade ขึ้นลงได้แบบ hinge joint
d. Outlet forceps หรือ Caesarean forceps วัตถุประสงค์เพียงเพื่อช่วยให้เด็กเงยหน้าขึ้นตอนทำคลอด และใช้ในรายช่วยเอาหัวเด็กออกจากมดลูกขณะผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ลักษณะที่สำคัญคือ มี blade เล็กและต่อกับด้ามโดยตรง โดยไม่มี shank

เอกสารอ้างอิง

1. Nemitz R. Surgical instrumentation : an interactive approach: Saunders Elsevier; 2010.
2. Howard W. Jones III JAR. Te Linde’s Operative gynecology. 11th ed ed. Wolters Kluwer2015.
3. Rebecca G. Rogers ; associate editors Vivian W. Sung CBI, Ranee Thakar. Female pelvic medicine and reconstructive surgery : clinical practice and surgical atlas. 1st ed: McGraw-Hill; 2013.
4. John C Jennings M. Surgical instruments for gynecologic surgery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-instruments-for-gynecologic-surgery?source=search_result&;search=surgical+instrumentation&selectedTitle=4~150.
5. Cunningham FG. Williams Obstetrics. 24th ed: McGraw-Hill; 2014.
6. Elisabeth K Wegner M, Ira M Bernstein M. Operative vaginal delivery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery?source=search_result&;search=forceps+delivery&selectedTitle=1~64Elisabeth.
7. Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 7th ed ed. New York: Churchill Livingstone / Elsevier; 2010.
8. John P. O’ Grady MLGae, Lucy A. Bayer-Zwirello, Kevin Giordano. Operative obstetrics. 2nd ed ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
9. ทองสง ธ. Forceps deliveries. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2528.
10. สุจริตรักษ์ ฉ. สูติศาสตร์หัตถการ = Operative obstetrics. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2536.