Lectures/Topics

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คืออะไร

หมายถึง เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่นอกโพรงมดลูก โดยอาจแทรกตัวอยู่ในผนังหรือกล้ามเนื้อมดลูก หรืออาจเล็ดลอดเข้าไปในช่องท้องจนไปเจริญเติบโตอยู่ตามอวัยวะต่างๆในอุ้งชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ และผนังกระเพาะปัสสาวะ และบางครั้งอาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด

เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นี้ ถือเป็นปฏิกิริยาการอักเสบที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen-dependent, benign, inflammatory disease) เมื่อไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่ก็จะยังคงทำหน้าที่เช่นเดิม คือ สร้างประจำเดือน จึงทำให้มีเลือดสีแดงคล้ำหรือสีดำข้นคล้ายช็อกโกแลตขังอยู่ตามอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการผิดปกติต่างๆที่พบได้ในผู้ป่วยโรคนี้ เช่น ปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง มีบุตรยาก

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่ใช่เนื้อร้าย(benign) แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับ ความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบได้บ่อยแค่ไหน

ความชุกของการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ค่อนข้างหลากหลาย เนื่องจากส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือ อาจมีอาการได้หลากหลาย และไม่เฉพาะเจาะจง ซึ่งการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องอาศัยการผ่าตัด ได้มีงานวิจัยรายงานความชุกของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไว้ 1-7%(1-3) โดยส่วนใหญ่ภาวะนี้ จะพบมากในสตรีอายุ 25-35 ปี(4) แต่ก็มีบางส่วนที่พบได้ในวัยก่อนเป็นประจำเดือน(5) และวัยหลังหมดประจำเดือน (2-5%)(6)

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ ภาวะไม่มีบุตร มีประวัติได้รับเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานาน (ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุน้อย, หมดประจำเดือนตอนอายุมาก), รอบประจำเดือนสั้น (น้อยกว่า 27 วัน), ประจำเดือนมามาก, มีการอุดกั้นทางออกของประจำเดือน,(7) ได้รับสาร DES (diethylstilbestrol)ขณะตั้งครรภ์(8) ส่วนสูงมากกว่า68นิ้ว(9), ดัชนีมวลกายต่ำ,(9) รับประทานอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัวเป็นประจำ(10)

ส่วนปัจจัยที่ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ การคลอดบุตรหลายคน, ให้นมบุตรเป็นระยะเวลานาน,(11) ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุมากกว่า14ปี, รับประทานอาหารที่มี Omega-3 ปริมาณมาก(10) และเชื้อชาติ black, Hispanic(11)

อะไรคือสาเหตุที่ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่ 1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ทฤษฎีการก่อกำเนิดของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้นมีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากการไหลย้อนทางของ ประจำเดือนผ่านท่อนำไข่เข้าไปฝังตัวอยู่ตามอวัยวะต่างๆภายในช่องท้อง(12) (Sampson’s theory) โดยมักจะตกไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งเป็นส่วนที่อยู่ต่ำสุดของร่างกาย จะเห็นได้จาก สตรีที่มีการอุดกั้นของทางระบายเลือดประจำเดือน มีอุบัติการณ์เกิดภาวะนี้สูงขึ้น นอกจากนี้ ยังเชื่อว่าเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกอาจกระจายไปยังอวัยวะ รูปที่1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ส่วนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป ได้โดยผ่านทางหลอดเลือดและ ท่อน้ำเหลือง(13, 14) ซึ่งการไหลย้อนทางของประจำเดือนก็ไม่ได้ทำให้เกิดโรคนี้ในผู้ป่วยทุกราย(15) (>90%ของสตรีที่มีการไหลย้อนทางของประจำเดือน ไม่ได้มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(14) เนื่องจาก ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถกำจัดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกเหล่านี้ได้ ยกเว้นในบางรายที่การทำหน้าที่ของระบบภูมิคุ้มกันไม่สมบูรณ์(16) ก็จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้เพิ่มขึ้น

มีบางทฤษฎี ได้อธิบายถึงสาเหตุของการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในกลุ่มสตรีก่อนเป็นประจำเดือนไว้ว่า เกิดจากการมี Mullerian embryonic rest หลงเหลืออยู่(5) ซึ่งอาจมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ตั้งแต่ยังเป็นทารก หรืออาจเกิดจากการได้รับฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์(17)

อาการและอาการแสดงของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน

อาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ ได้แก่ อาการปวดบริเวณท้องน้อย(80%)(16, 18, 19) โดยเฉพาะอาการปวดประจำเดือนที่มากผิดปกติความรุนแรงของอาการปวดจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ตามเวลาที่ผ่านไป (progressive dysmenorrhea) ลักษณะอาการปวดจะปวดแบบตื้อๆ หรือปวดแบบบีบๆ เป็นตั้งแต่ 1-2 วัน ก่อนเป็นประจำเดือน(18) ซึ่งอาการปวดท้องเกิดจาก มีการเพิ่มการสร้างสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบ, ความเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น และมีการเพิ่มกระแสประสาทของความเจ็บปวดมากขึ้น(20) บางรายที่รอยโรคอยู่ค่อนไปทางด้านหลังของมดลูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใกล้กับลำไส้ตรง ก็จะมีอาการปวดหน่วงลงทวารหนักได้ในช่วงที่มีประจำเดือน(21) ส่วนอาการอื่นๆที่พบได้บ่อย ได้แก่ เจ็บในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง และภาวะมีบุตรยาก(25%)(18) ซึ่งสัมพันธ์กับการอักเสบและการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน(22) นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน และในกรณีที่รอยโรคอยู่ที่
รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน ลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ ก็อาจพบเลือดออกทางทวารหนัก(23) หรือปัสสาวะเป็นเลือดได้ ในช่วงที่มีประจำเดือน(24) ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดบริเวณต้นคอ,สะบัก แน่นหน้าอก หรือไอเป็นเลือด(25) หากรอยโรคอยู่บริเวณช่องอก อย่างไรก็ตาม พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ถึงแม้จะมีรอยโรคชัดเจน แต่ก็กลับไม่มีอาการผิดปกติแต่อย่างใด ผู้ป่วยบางราย อาจมาด้วยคลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย(20%)(18) หรืออาจตรวจเจอโดยบังเอิญ จากการทำultrasound

พยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะนี้จะมีลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่าค่อนข้างจำเพาะ ได้แก่ จะเห็นจุดสีน้ำตาลหรือม่วงคล้ำ บริเวณผิวของรังไข่, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ และเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งจะมีขนาดแตกต่างกันออกไป หรืออาจพบเป็นก้อนบริเวณรังไข่ ภายในมีของเหลวข้นสีช็อกโกแลต

 

รูปที่3 แสดง right endometrioma

รูปที่4 แสดง endometriotic spot

รูปที่5 แสดง chocolate content ใน endometrioma

Deep infiltrative endometriosis

หมายถึง ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่กินลึกอย่างน้อย 5 มม. ใต้ต่อเยื่อบุช่องท้อง
ลักษณะที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์ จะพบ gland และ stroma ของเยื่อบุโพรงมดลูก อาจพบตำแหน่งเลือดออกในรอยโรค, พบ hemosiderin-laden macrophage และมักพบเซลล์อักเสบอยู่โดยรอบ

รูปที่ 6-7 แสดง ลักษณะทางพยาธิวิทยา ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

แนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

สิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายค่อนข้างหลากหลาย ขึ้นกับตำแหน่ง และขนาดของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาฝังตัว(26) โดยส่วนใหญ่ จะตรวจภายในพบมดลูกโต อาจคลำได้ nodule บริเวณด้านหลังมดลูก (Posterior fornix) หรือตรวจพบมดลูกเอียงหรือคว่ำจากการมีพังผืดดึงรั้ง ซึ่งหากตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ก็ไม่สามารถตัดภาวะภาวะนี้ออกไปได้(27) แต่หากผลการตรวจร่างกายยังไม่ชัดเจนอาจทำการตรวจultrasound ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก โดยจะพบ ovarian cyst (endometrioma) , nodules บริเวณ rectovaginal septum และกระเพาะปัสสาวะ แต่การตรวจ ultrasound จะไม่สามารถวินิจฉัยรอยโรคตามเยื่อบุช่องท้องได้ การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) ช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น ส่วนการตรวจทางพยาธิวิทยา (Pathology) จะให้การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด
ยังไม่มีการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ ที่จำเพาะสำหรับภาวะนี้ แต่อาจตรวจพบ CA125 เพิ่มขึ้นได้ (>35u/ml)(28) แต่ไม่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ CA125 สามารถพบได้หลายภาวะ ดังตาราง1 โดยส่วนใหญ่มักใช้ ค่า CA125 ในการทำนายการกลับเป็นซ้ำของภาวะนี้ ภายหลังการรักษา

ตารางที่1 แสดง ภาวะที่ทำให้ค่า CA125 เพิ่มสูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ บางครั้ง อาจแยกยากจากภาวะ Primary dysmenorrhea, การอักเสบในอุ้งเชิงกราน, การตั้งครรภ์นอกมดลูก, เนื้องอกรังไข่, มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก
เราจะผ่าตัดเมื่อไร
โดยปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แต่อาจพิจารณาผ่าตัดในกรณี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา, มีอาการที่รุนแรง ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน, มีanatomic abnormality ซึ่งนิยมการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้อง

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีกี่ระยะ

American Society for reproductive Medicine (ASRM) ได้แบ่งภาวะนี้แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ตามขนาด, ตำแหน่งของพยาธิสภาพ และตามความมากน้อยของพังผืด ซึ่งการกำหนดระยะความรุนแรงอาศัยการตรวจโดยการส่องกล้องเป็นหลัก (Laparoscopy) ดังรูปที่ 8

รูปที่ 8 แสดงการกำหนดระยะ ความรุนแรง ของภาวะเยื่บุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีแนวทางการรักษาอย่างไร

หลักการเลือกวิธีการรักษาในภาวะนี้ ต้องพิจารณาถึง อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ตลอดจนความรุนแรงของอาการ, อายุ, ความต้องการมีบุตรในอนาคต, ผลข้างเคียงจากการใช้ยา, ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และราคา(16)

แนวทางการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แบ่งเป็น

การรักษาเรื่องอาการปวด โดยทั่วไป นิยมใช้ยาเป็นหลัก โดยมีหลักการ ดังนี้
– อาการรุนแรงน้อยถึงรุนแรงปานกลางและจากการU/S ไม่พบ endometrioma: นิยมให้การรักษาโดยการให้ NSAIDS ร่วมกับ Continuous hormonal contraceptive เป็น first line of treatment เนื่องจากการรักษาวิธีนี้ ผลข้างเคียง และสามารถลดอาการปวดท้องได้เป็นอย่างดี
– อาการรุนแรงมาก,ไม่ตอบสนองต่อ first line treatment, กลับเป็นซ้ำ นิยมให้ยากลุ่ม GnRH agonist ร่วมกับ add-back hormonal therapy ร่วมกับการส่องกล้อง เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเพื่อการรักษา หากผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม GnRH agonist ได้ จะเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม Aromatase inhibitor แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยายังมีจำกัด ดังจะกล่าวลงรายละเอียดต่อไป
การใช้ยา มีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน ดัง ตาราง2

– ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (NSAIDS) เพื่อช่วยลดอาการปวดประจำเดือนและอาการปวดท้องน้อย ซึ่งมีขนาดและวิธีการบริหารยา ตาม ตาราง3 แต่หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร การใช้ยา NSAIDS ควรหลีกเลี่ยงกลุ่ม COX-2 inhibitor เนื่องจากมีรายงานพบว่า จะยับยั้งการตกไข่ (29)

ตารางที่ 2 แสดงข้อดีและข้อเสียจากการใช้ยา ในการรักษาอาการปวดท้องน้อยที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ตารางที่ 3 แสดง ชนิดของยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และขนาดของยาที่ใช้

– Estrogen-Progestin contraceptive มีกลไก ช่วยลดการทำงานของรังไข่ และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ จึงนิยมใช้ เนื่องจาก สามารถใช้ได้เป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยทนผลข้างเคียงได้ ใช้ได้ง่าย และมีราคาถูก นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด มะเร็งรังไข่และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นฮอร์โมนแปะ, vaginal ring มีการศึกษาได้กล่าวไว้ว่า การให้ผู้ป่วยรับประทานยาคุมแบบ continuous ได้ผลในการลดอาการปวดท้องน้อยได้ดีกว่า รับประทานแบบ Cyclic (30) ซึ่งประสิทธิภาพในการลดอาการปวดท้องน้อยในผู้ป่วยที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ให้ผลใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่รักษาโดยใช้ GnRH agonist (31)

– Progestins ช่วยยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยทำให้เกิด decidualization และการฝ่อ(16) นอกจากนี้ยังกดการสร้าง metalloproteinase enzyme ซึ่งทำให้เกิดการกดเจริญเติบโต และการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (32) ยากลุ่มนี้ได้แก่

• Medroxyprogesterone acetate (MPA)
• DMPA 150 mg IM ทุก 3 เดือน
• Norethindrone acetate 5 mg oral (2.5-15mg/day)
• Dienogest 2 mg oral

ยากลุ่มนี้เหมาะในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ estrogen แต่ก็มีผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกกระปริดกระปรอย, ไม่เป็นประจำเดือน, น้ำหนักเพิ่มขึ้น, ซึมเศร้า, มวลกระดูกลดลง ซึ่งหากใช้ Norethindrone acetate เป็นระยะเวลานาน อาจลด HDL, เพิ่ม LDL, TG

– Alternative progestin treatment option ได้แก่

• Ethylnorgestrienone(gestrinone)
• Etonogestrel implant: ผลการรักษาใกล้เคียงกับการใช้ DMPA
• Levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD)

– GnRH agonist ทำหน้าที่จับกับ receptor ที่ ต่อมใต้สมอง ส่งผลให้เกิด down regulate ทำให้ estrogenลดลง

• Intranasal nafarelin acetate 200 mcg วันละ2 ครั้ง
• leuprolide acetate 3.75 mg IM monthly, 11.25 mg IM ทุก3 เดือน
• buserelin, goserelin, triptorelin

ยากลุ่มนี้อาจทำให้เกิด hypoestrogenic effect เช่น ร้อนวูบวาบ, ช่องคลอดแห้ง, อารมณ์แปรปรวน, มวลกระดูกลดลง และ ความต้องการทางเพศลดลง จึงนิยมให้ Add back therapy ด้วย Norethindrone acetate 5 mg oral หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทุกวัน (16)

– Danazol เป็นยากลุ่ม 17alpha ethinylestosterone ออกฤทธิ์ยับยั้งการเกิด LH surge, ยับยั้งการสร้าง steroid และเพิ่มระดับ testosterone ในกระแสเลือด นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนของรังไข่ ทำให้เกิดการยับยั้งการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่นิยมใช้เพื่อรักษาอาการปวดท้องน้อย เนื่องจาก ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก (Androgenic side effect)เช่น สิว,น้ำหนักเพิ่มขึ้น,ขนขึ้น,เสียงแหบขึ้น,มีเลือดออกกระปริดกระปรอย(33) ขนาดที่แนะนำ คือ 400-800 mg 6 เดือน

– Aromatase inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนestrogen จาก รังไข่,สมอง และเนื้อเยื่อไขมัน นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องรุนแรง ที่ไม่ตอบสนองต่อยาตัวอื่น (34) โดยยาที่นิยมให้คือ anastrozole 1 mg วันละ 1 ครั้ง หรือ letrozole 2.5 mg วันละครั้ง มักให้ร่วมกับ norethindrone acetate มีการศึกษาว่า ให้ผลดีในการรักษาอาการปวดท้อง และอาการปวดจากการมีเพศสัมพันธ์ แต่ก็มีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก และมีราคาสูง (35) โดยผลข้างเคียงที่สำคัญในยากลุ่มนี้คือ ลดมวลกระดูก และอาจทำให้เกิด ovarian cyst ได้ จึงนิยมให้คู่กับ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือ norethindrone acetate

2. การผ่าตัด

จุดมุ่งหมาย คือ การตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกให้หมดหรือตัดออกให้มากที่สุด และทำให้กายวิภาคของอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกรานกลับมาเป็นปกติ

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด มีดังนี้ ยังคงมีอาการปวดท้องอยู่หลังจากได้รักษาโดยการให้ยาแก้ปวดแล้ว มีข้อห้ามในการใช้ยา, ต้องการชิ้นเนื้อในการช่วยยืนยันการวินิจฉัย, ยังไม่สามารถตัดโรคมะเร็งของรังไข่ออกได้, มีการอุดตันของลำไส้ และระบบทางเดินปัสสาวะ (16)

การผ่าตัด แบ่งเป็น

1. การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) เช่น การจี้, การเลาะพังผืดออก หรือการเลาะก้อนบริเวณรังไข่ออก การผ่าตัดเชิง อนุรักษ์นี้ ถือเป็น first line treatment เนื่องจาก มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ก็มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ และต้องมาผ่าตัดซ้ำสูงกว่า(16) ซึ่งวิธีมาตรฐาน คือ การผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องโดยใช้กล้อง เนื่องจากแผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวจากการผ่าตัดได้เร็ว และที่สำคัญคือมีโอกาสเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดน้อยกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง(36) ซึ่งถือว่ามีความสำคัญมากโดยเฉพาะในรายที่ยังต้องการมีบุตร ส่วนการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นควรใช้เฉพาะกรณีที่รอยโรคเป็นรุนแรงจนไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีการใช้กล้อง และผู้ป่วยไม่มีความต้องการมีบุตรแล้ว . ปัจจุบันมีการผ่าตัด โดยการตัดเส้นประสาทที่รับกระแสประสาทจากอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (Presacral neurectomy) พบว่าช่วยลดอาการปวดท้องบริเวณแนวกึ่งกลางลำตัวได้เป็นอย่างดี แต่ก็มีผลข้างเคียง คือ ท้องผูก และการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะเสียไป
2.  การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) เหมาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อยา และไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การรักษาส่วนใหญ่จะนิยม ผ่าตัดมดลูก

บทบาทในการตัดรังไข่

การตัดรังไข่จะช่วยลดอาการปวดท้องได้จาก การลดระดับ estrogen ซึ่งอาจต้องพิจารณาทั้งผลดีและผลเสีย จากการเกิดวัยทองเร็วกว่ากำหนด โดยปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขกำหนดแน่นอน แต่นิยมตัดรังไข่ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า40 ปี (37)

จากการศึกษาวิจัยพบว่า ในผู้ป่วยที่รับการรักษาอาการปวดท้องด้วยวิธีการผ่าตัด จะมีอาการปวดท้องทุเลาลง 3 เท่า ในช่วงเวลา 12 เดือน(38) และพบว่ามีผู้ป่วย 20% ที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ในระยะเวลา2 ปี (37)

อย่างไรก็ตาม หากรอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่รุนแรงและผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดอาจไม่ช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ ในกรณีนี้ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การกระตุ้นการตกไข่และฉีดน้ำเชื้อ การทำเด็กหลอดแก้ว เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยทั่วไปมักให้ยาฮอร์โมนต่อ18-24 เดือน เพื่อกดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก ในส่วนที่คาดว่า น่าจะผ่าตัดเอาออกไม่หมด เพื่อลดอัตราการเป็นซ้ำ และการผ่าตัดซ้ำ(39) โดยยาที่นิยมให้ คือ OCP, oral progestin, GnRH agonist, LNG- IUD

การรักษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก หลักการเลือกวิธีการรักษา ขึ้นอยู่กับ ระยะของตัวโรค แบ่งเป็น

1. ระยะที่ 1,2 ระยะนี้ สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ส่วนใหญ่มักเกิดจาก inflammatory response ส่งผลให้มีการหลั่งสาร Prostaglandin, metalloproteinase, cytokine, chemokine ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ และรบกวนการทำงานของรังไข่, การโบกของท่อนำไข่, และการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก(40) ส่งผลให้เกิดการรบกวนการปฏิสนธิและการฝังตัวของตัวอ่อน
การรักษาภาวะมีบุตรยากในระยะนี้ แบ่งตามกลุ่มอายุ

• หากผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 35 ปี: นิยมรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต (Expectant) ซึ่งเป็นการเฝ้าติดตามอาการ โดยไม่มีการให้ยา หรือการผ่าตัด มีแต่การกำหนดวันมีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันไข่ตก โดยจะใช้เวลา 6 เดือน หากภายใน 6 เดือน ยังไม่ตั้งครรภ์ จะเพิ่มวิธี ให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ร่วมกับ การฉีดอสุจิเข้าในโพรงมดลูก (Ovulation induction + Intrauterine insemination) ยาที่ใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ คือ Clomiphene อาจใช้ยากลุ่ม aromatase inhibitor (Letrozole) แต่ไม่นิยมกระตุ้นการตกไข่โดยใช้ยากลุ่ม GnRH agonist เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝด >20% (41) โดยจะทำทั้งหมดประมาณ 3 -5 ครั้ง อัตราการตั้งครรภ์โดยวิธีนี้ 40% (42) แต่หากยังไม่ตั้งครรภ์ อาจต้องใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์
• หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 35ปี , ต้องการมีบุตรในระยะเวลาอันรวดเร็ว จะแนะนำให้ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ อาจแนะนำให้เก็บตัวอ่อนแช่แข็งไว้ เผื่อใช้ในอนาคต (43) แต่ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่า อัตราการตั้งครรภ์จากการทำIVF ในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะที่1-2 ไม่แตกต่างกับคนปกติ (44)

2. ระยะที่3,4 สาเหตุมักเกิดจาก ระบบกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงไป จากการมีพังผืด จึงไม่นิยมให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ แต่จะแนะนำเรื่องการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ไปเลย ซึ่งมีการศึกษาพบว่าการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ซ้ำ (39) และไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น การคลอดก่อนกำหนด (45)
การรักษา Endometrioma มีเป้าหมายการรักษา ดังนี้

• บรรเทาอาการ
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อน เช่น บิดขั้ว,รั่ว,แตก
• แยกให้ได้จากภาวะมะเร็งรังไข่
• รักษาภาวะมีบุตรยาก
• รักษาการทำงานของรังไข่ที่เหลืออยู่ให้ได้มากที่สุด เนื่องจาก endometrioma จะลดปริมาณ follicle

การรักษา endometrioma แบ่งเป็น

1. การเฝ้าสังเกต (Expectant) นิยมทำในกรณีที่ก้อนขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตร(46) และผู้ป่วยไม่มีอาการ โดยจะนัดตรวจร่างกาย และ Ultrasound ดูขนาดก้อน ทุก 6 เดือนเป็นเวลา 1-2 ปี หากก้อนมีขนาดพอๆเดิม และไม่มีอาการเพิ่มขึ้น จะนัดห่างเป็นทุก 1 ปี แต่หากก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น, ลักษณะของก้อนสงสัยว่าเป็นมะเร็ง หรือผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น จะแนะนำให้ผ่าตัด

2. การผ่าตัด โดยทั่วไป นิยมรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดส่องกล้องเป็นอันดับแรก

• การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) ไม่นิยมการรักษาโดยวิธีเจาะดูดน้ำในก้อนเพียงอย่างเดียว เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงถึง 80-100% (47) นอกจากนี้การเปิดเลาะและการจี้ตัวก้อน ยังพบว่าไม่ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้เทียบเท่ากับการผ่าตัดเอาก้อนออก (48) ดังนั้นจึงนิยมผ่าตัดเอาก้อนออก (cystectomy) เนื่องจากช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ถึง 3 เท่า (48)
• การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) ได้แก่ การผ่าตัดเอารังไข่ข้างที่มีก้อนออก (Oophorectomy) เหมาะสมในผู้ป่วย ที่มีอาการกลับเป็นซ้ำ, สงสัยมะเร็งรังไข่ การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่2ข้างออก (Hysterectomy with bilateral salpingo-oohorectomy) เหมาะในผู้ป่วยที่ล้มเหลวกับการรักษาวิธีอื่น, ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

มีโอกาสมากน้อยแค่ไหนที่จะกลับมาเป็นโรคนี้ซ้ำภายหลังการผ่าตัด

ในการผ่าตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกนั้นทำได้เฉพาะกับรอยโรคที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้สูงที่จะเอาออกไม่หมด เนื่องจากยังเหลือรอยโรคบางส่วนอยู่ (retained retroperitoneal ovarian ramnant) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาต่อภายหลังการผ่าตัดพบว่ามีโอกาสที่โรคจะกลับเป็นซ้ำได้ 24-29%(45) ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรในทันทีจึงควรได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยการใช้ยาฮอร์โมนเป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน (49) ส่วนในรายที่ต้องการมีบุตรนั้น ช่วงเวลาดีที่สุดที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 1 ปีแรกภายหลังการผ่าตัด ซึ่งหากยังไม่ประสบผลสำเร็จก็ควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ต่อไป ส่วนในกรณีที่รอยโรคค่อนข้างรุนแรงและผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมดจะช่วยให้หายขาดจากโรคได้ แต่ก็มีข้อเสีย คือ ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองก่อนเวลาอันควร ในกรณีนี้จึงอาจจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อช่วยลดอาการต่างๆของภาวะวัยทอง ซึ่งฮอร์โมนที่ให้เสริมในวัยทองนี้มีปริมาณฮอร์โมนน้อยเมื่อเทียบกับฮอร์โมนจากรังไข่จึงแทบไม่มีผลกระตุ้นให้โรคกลับเป็นซ้ำในระหว่างที่ใช้ยา

การพยากรณ์โรค

จากการศึกษาวิจัยพบว่า หากไม่ได้รับการรักษา มีโอกาสที่ภาวะนี้จะเป็นมากขึ้น 29-45%, ทุเลาลง22-29% และอาการคงเดิม 33-42%(50)ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินโรคดังกล่าว(51)
การตั้งครรภ์มีผลอย่างไรต่อภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
โดยส่วนใหญ่ การตั้งครรภ์ มักทำให้ภาวะนี้ทุเลาลง หรือหายขาด เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการ decidualization ของรอยโรค (52)แต่ก็ได้มีการศึกษาวิจัยที่กล่าวถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้มากขึ้น เช่น ลำไส้ทะลุ, มีเลือดคั่งในช่องท้อง, ไส้ติ่งอักเสบ, ก้อนในรังไข่แตกหรือติดเชื้อ(53-55)ซึ่งกลไกที่สามารถอธิบายภาวะดังกล่าวได้ คือ การที่มดลูกขยายขนาดขึ้นบริเวณที่มีพังผืด หรืออาจเกิดจากเส้นเลือดมาเลี้ยงบริเวณอุ้งเชิงกรานมากขึ้น (55)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีผลต่อการตั้งครรภ์อย่างไร

ภาวะนี้ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด การแท้งบุตร,ตั้งครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่ำ, ตกเลือดหลังคลอด, คลอดก่อนกำหนด(56)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งได้หรือไม่

ได้มีการศึกษาพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว(Epithelial ovarian cancer)มากขึ้น (Clear cell 3 เท่า, Endometrioid and low grade serous type 2 เท่า)(57)โดยหากแยกตามกลุ่มอายุ โอกาสในการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยก่อนหมดประจำเดือน 1% , ในผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน เป็น 1-2.5%(58)จะเห็นได้ว่า ความเสี่ยงค่อนข้างต่ำ จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจคัดกรอง และยังไม่มีหลักฐานว่าการตัดรังไข่จะช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว

นอกจากนี้ยังได้มีการกล่าวถึง การเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคไขมันอุดตัน และโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยเชื่อว่าเกิดจาก การเพิ่มปฏิกิริยาการอักเสบของร่างกาย ร่วมกับมีการเพิ่ม oxidative stress(59)

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่นอกโพรงมดลูก บางครั้งอาจกระจายไปสู่อาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยเฉพาะช่วงเป็นประจำเดือน มีภาวะมีบุตรยาก และมีอาการเจ็บตอนที่เพศสัมพันธ์ การวินิจฉัยโดยส่วนใหญ่ จะพิจารณาจากอาการเป็นสำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกาย และการผ่าตัดส่องกล้อง ภาวะนี้ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN, 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstetrics and gynecology. 1995;85(6):983-92.
2. Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton LJ, 3rd. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertility and sterility. 1982;38(6):667-72.
3. Kirshon B, Poindexter AN, 3rd. Contraception: a risk factor for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 1988;71(6 Pt 1):829-31.
4. Boothroyd CV, Lepre F. Permanent voice change resulting from Danazol therapy. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1990;30(3):275-6.
5. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertility and sterility. 2005;83(3):758-60.
6. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat C, Nezhat C. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review. Fertility and sterility. 2008;90(5):1559-70.
7. Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study–Part 1. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2008;115(11):1382-91.
8. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Michels KB, Hunter DJ. In utero exposures and the incidence of endometriosis. Fertility and sterility. 2004;82(6):1501-8.
9. Hediger ML, Hartnett HJ, Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertility and sterility. 2005;84(5):1366-74.
10. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Human reproduction (Oxford, England). 2010;25(6):1528-35.
11. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM, Hunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. American journal of epidemiology. 2004;160(8):784-96.
12. Mousa NA, Bedaiwy MA, Casper RF. Aromatase inhibitors in the treatment of severe endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2007;109(6):1421-3.
13. Bulun SE, Zeitoun K, Takayama K, Noble L, Michael D, Simpson E, et al. Estrogen production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to treat endometriosis. Endocrine-related cancer. 1999;6(2):293-301.
14. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, Roberto A, Alberico D, Dhouha D, et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertility and sterility. 2016;105(3):734-43.e3.
15. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Human reproduction update. 2002;8(6):591-7.
16. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and sterility. 2014;101(4):927-35.
17. Oliveira FR, Dela Cruz C, Del Puerto HL, Vilamil QT, Reis FM, Camargos AF. Stem cells: are they the answer to the puzzling etiology of endometriosis? Histology and histopathology. 2012;27(1):23-9.
18. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zondervan K, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertility and sterility. 2008;89(3):538-45.
19. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. American family physician. 2009;80(8):815-20.
20. Arnold J, Barcena de Arellano ML, Ruster C, Vercellino GF, Chiantera V, Schneider A, et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain, behavior, and immunity. 2012;26(1):132-41.
21. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Human reproduction (Oxford, England). 2007;22(1):266-71.
22. Alkatout I, Mettler L, Beteta C, Hedderich J, Jonat W, Schollmeyer T, et al. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. Journal of minimally invasive gynecology. 2013;20(4):473-81.
23. Ballard K, Lane H, Hudelist G, Banerjee S, Wright J. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertility and sterility. 2010;94(1):20-7.
24. Berlanda N, Vercellini P, Carmignani L, Aimi G, Amicarelli F, Fedele L. Ureteral and vesical endometriosis. Two different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstetrical & gynecological survey. 2009;64(12):830-42.
25. Hwang SM, Lee CW, Lee BS, Park JH. Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstetrics & gynecology science. 2015;58(3):223-31.
26. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertility and sterility. 1996;65(2):299-304.
27. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ (Clinical research ed). 2014;348:g1752.
28. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2002;99(3):375-80.
29. Duffy DM, VandeVoort CA. Maturation and fertilization of nonhuman primate oocytes are compromised by oral administration of a cyclooxygenase-2 inhibitor. Fertility and sterility. 2011;95(4):1256-60.
30. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214(2):203-11.
31. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3):Cd001019.
32. Olive DL. Medical therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine. 2003;21(2):209-22.
33. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(12):Cd008475.
34. Attar E, Bulun SE. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? Fertility and sterility. 2006;85(5):1307-18.
35. Ferrero S, Camerini G, Seracchioli R, Ragni N, Venturini PL, Remorgida V. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2009;24(12):3033-41.
36. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Vigano P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Human reproduction update. 2009;15(2):177-88.
37. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstetrics and gynecology. 2008;111(6):1285-92.
38. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, Olive D, Farquhar C, Garry R, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(4):Cd011031.
39. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2014;29(3):400-12.
40. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertility and sterility. 2008;90(2):247-57.
41. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Steinkampf MP, et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. The New England journal of medicine. 1999;340(3):177-83.
42. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertility and sterility. 1984;41(1):122-30.
43. Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, et al. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertility and sterility. 2010;94(3):888-99.
44. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2015;125(1):79-88.
45. Benaglia L, Candotti G, Papaleo E, Pagliardini L, Leonardi M, Reschini M, et al. Pregnancy outcome in women with endometriosis achieving pregnancy with IVF. Human reproduction (Oxford, England). 2016;31(12):2730-6.
46. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnosis and management of female infertility. Jama. 2003;290(13):1767-70.
47. Keyhan S, Hughes C, Price T, Muasher S. An Update on Surgical versus Expectant Management of Ovarian Endometriomas in Infertile Women. BioMed research international. 2015;2015:204792.
48. Holoch KJ, Lessey BA. Endometriosis and infertility. Clinical obstetrics and gynecology. 2010;53(2):429-38.
49. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. Journal of minimally invasive gynecology. 2009;16(2):174-80.
50. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1994;62(4):696-700.
51. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1997;68(6):1070-4.
52. Moen MH, Muus KM. Endometriosis in pregnant and non-pregnant women at tubal sterilization. Human reproduction (Oxford, England). 1991;6(5):699-702.
53. Pisanu A, Deplano D, Angioni S, Ambu R, Uccheddu A. Rectal perforation from endometriosis in pregnancy: case report and literature review. World journal of gastroenterology. 2010;16(5):648-51.
54. Brosens IA, Lier MC, Mijatovic V, Habiba M, Benagiano G. Severe spontaneous hemoperitoneum in pregnancy may be linked to in vitro fertilization in patients with endometriosis: a systematic review. Fertility and sterility. 2016;106(3):692-703.
55. Leone Roberti Maggiore U, Remorgida V, Sala P, Vellone VG, Biscaldi E, Ferrero S. Spontaneous Uroperitoneum and Preterm Delivery in a Patient With Bladder Endometriosis. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(6):923-4.
56. Saraswat L, Ayansina DT, Cooper KG, Bhattacharya S, Miligkos D, Horne AW, et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis: a national record linkage study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016.
57. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. The Lancet Oncology. 2012;13(4):385-94.
58. Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I, Moerman P. Endometriosis and the development of malignant tumours of the pelvis. A review of literature. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):349-71.
59. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. The New England journal of medicine. 2005;352(16):1685-95.

 

Benign disease of vulva

พ.ญ.หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

Anatomy of vulva (3, 10)

Vulva หรือ ปากช่องคลอด คืออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของสตรี ทางด้านหน้า( Anterior) เป็นส่วนของ mons pubis ด้านข้าง (Laterally) อยู่ระหว่างร่องพับขา (inguinogluteal folds) และทางด้านหลัง(Posterior) เป็นส่วนของทวารหนัก (Anus) โครงสร้างของ vulva ประกอบไปด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, hymen, clitoris, vestibular, urethra, Skene’s gland, Bartholin’s gland และ vestibular bulbs ผิวหนังบริเวณนี้จะมีด้วยกัน 2 ชนิดคือ keratinized squamous epithelial ซึ่งอยู่บริเวณ laterally ต่อ Hart line ซึ่งเป็นบริเวณที่เยื่อบุ 2 ชนิดมาบรรจบกัน และอีกชนิดคือ nonkeratinized squamous epithelial จะอยู่ภายใน Hart line ซึ่งใกล้กับส่วนของ vagina มากกว่า

 

รูปที่ 1 vulva and perineum (7)

 

รูปที่ 2 The Hart line คือขอบนอกของ vulva vestibule (7)

 

เส้นประสาทของ vulva ได้แก่ ilioinguinal, genitofemeral, femoral cutaneous nerve และ perineal nerve (Branch of pudendal) ส่วนหน้าของ labia majora จะมี ilioinguinal และ pudendal nerveมาเลี้ยงด้านข้าง และด้านหลังจะมี posterior femoral cutaneous nerve เลี้ยง

ส่วนของ blood supply จะมี internal pudendal artery เป็นหลอดเลือดหลักบริเวณนี้และยังมี external pudendal artery ซึ่งเป็น สาขาของ femoral artery เลือดจะไหลกลับคืนผ่าน internal และ external pudendal vein

Terminology and Classification of vulvar disease

โรคของปากช่องคลอด เป็นโรคที่พบได้บ่อย และมักจะสร้างความรำคาญให้แก่คนไข้ แต่การเข้าใจโรค การวินิจฉัยรอยโรคของโรคทางปากช่องคลอดยังเป็นที่ไม่เข้าใจและลำบากในการวินิจฉัยสำหรับแพทย์ และเจ้าหน้าที่ที่ดูแลทางด้านนี้ โดยการวินิจฉัยจะอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย ดูลักษณะรอยโรคและการตรวจทางพยาธิวิทยา (pathology) เพื่อวินิจฉัย (15)

The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD)(16) เป็นองค์กรที่ถูกจัดตั้งขึ้นเมื่อปี ค.ศ. 1970 เพื่อศึกษาเกี่ยวกับ vulvovaginal disease เกี่ยวกับตัวโรคและประชุมเพื่อออกแนวทางการรักษา หรือ guideline ต่างๆเพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและการรักษาของ vulvovaginal disease ซึ่งสำหรับ vulvar disease นั้นได้มีการจะทำ ” 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis” เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัย โดยอาศัยเพียงการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยดูจากรอยโรคทางผิวหนัง (dermatological disorder) เพื่อสะดวกและง่ายต่อการวินิจฉัยทางคลินิก โดย ISSVD ได้แนะนำการ classification และบรรยายรอยโรคโดยมีขั้นตอน 5 ขั้นตอนดังนี้(16)

Step 1 : บรรยายลักษณะรอยโรคหลัก (Define the lesion by choosing 1 or more of following nouns )

• Blister : ตุ่มน้ำที่ยกนูนจาก skin หรือ mucosa (fluid-filled)
• Bulla : ตุ่มน้ำที่มีขนาดใหญ่กว่า 0.5 cm
• Cyst : ถุงที่เป็นลักษณะปิดด้วยเยื่อบุ (Closed cavity lined by epithelium ) และภายในมี fluid หรือ seminal material
• Edema : ผิวที่ยกนูนขอบเขตไม่ชัดเจนจากการมีการสะสมของ fluid ในชั้น dermis และ/หรือ subcutaneous tissue ผิวหนังอาจจะมีสีชมพูหรือสีแดง
• Erosion : skin surface มีการหลุดลอกตื้นๆ มีการขาดหายไปของชั้น epidermis จนถึงชั้น basement membrane แต่ชั้น dermis ปกติดี (intact dermis)
• Excoriation : erosion /ulcer ที่เกิดจากการขีดข่วน
• Fissure : thin line erosion of skin surface
• Lesion : ผิวหนังที่มองเห็นหรือคลำได้ว่ามีความผิดปกติ
• Macule : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด < 1.0 cm และไม่ยกนูน
• Papule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดเล็ก < 1.0 cm
• Nodule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดใหญ่ > 1.0 cm
• Patch : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด > 1 cm และไม่ยกนูน
• Plaque : Large (>1 cm) elevated, palpable and flat topped lesion
• Pustule : ตุ่มหนอง (Pus-filled blister)
• Rash : Numerous or diffuse abnormalities
• Ulcer : แผลลึก(deep defect) ที่ไม่มี epidermis และบางส่วนของ dermis
• Vesicle : ตุ่มน้ำขนาดเล็ก < 0.5 cm

Step 2: เลือกลักษณะของรอยโรคเพิ่มเติมเพื่ออธิบายรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น (Choose appropriated adjectives to modifly the noun(s) chosen previously

• Color: สีที่ใช่ส่วนใหญ่คือ Red, white, brown, blue, gray, black
• Surface: smooth, rough, palpation
• Margination: ขอบเขตชัด (well-circumscribed) หรือไม่ชัด (poorly marginated lesion)

Step 3: โรคที่อาจจะเป็นได้ (Formulate a list of differential diagnosis)

เรียงรายชื่อโรคที่อาจจะเป็นไปได้ตามรอยโรคที่ตรวจพบ(step1+stap 2) ตามการแยกโรค 8 ลักษณะตามตารางที่ 1 และใช้ข้อมูลความรู้อื่นที่ร่วมด้วย

Step 4: ลดจำนวนโรคที่อาจจะเป็นได้ (Reduce of the number of differential diagnosis)

อาศัยแหล่งข้อมูล Textbook เพื่อช่วยในการวินิจฉัยร่วมกับข้อมูลที่ได้จากประวัติและรอยโรคจากผู้ป่วย

Step 5: Confirm a clinical diagnosis : อาศัย laboratory testing เพื่อ confirm diagnosis

ตารางที่ 1 : 2011 ISSVD Clinical Classification of Vulvar Dermatological Disorders (16)

1) Skin-colored lesions A. Skin-colored papules and nodules 1. Papillomatosis of the vestibule and medial labia minora (a normal finding; not a disease) 2. Molluscum contagiosum 3. Warts (HPV infection) 4. Scar 5. Vulvar intraepithelial neoplasia 6. Skin tag (acrochordon, fibroepithelial polyp) 7. Nevus (intradermal type) 8. Mucinous cysts of the vestibule and medial labia minora (may have yellow hue) 9. Epidermal cyst (syn. epidermoid cyst; epithelial cyst) 10. Mammary-like gland tumor (hidradenoma papilliferum) 11. Bartholin gland cyst and tumor 12. Syringoma 13. Basal cell carcinoma B. Skin-colored plaques 1. Lichen simplex chronicus and other lichenified disease (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 2. Vulvar intraepithelial neoplasia	2) Red lesions: patches and plaques A. Eczematous and lichenified diseases (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 1. Allergic contact dermatitis 2. Irritant contact dermatitis 3. Atopic dermatitis (rarely seen as a vulvar presentation) 4. Eczematous changes superimposed on other vulvar disorders 5. Diseases clinically mimicking eczematous disease (candidiasis, Hailey-Hailey disease, and extramammary Paget disease) 6. Lichen simplex chronicus (lichenification with no preceding skin lesions) 7. Lichenification superimposed on an underlying preceding pruritic disease B. Red patches and plaques (no epithelial disruption) 1. Candidiasis 2. Psoriasis 3. Vulvar intraepithelial neoplasia 4. Lichen planus 5. Plasma cell (Zoon) vulvitis 6. Bacterial soft-tissue infection (cellulitis and early necrotizing fasciitis) 7. Extramammary Paget disease
3) Red lesions: papules and nodules A. Red papules 1. Folliculitis 2. Wart (HPV infection) 3. Angiokeratoma 4. M. contagiosum (inflamed) 5. Hidradenitis suppurativa (early lesions) 6. Hailey-Hailey disease B. Red nodules 1. Furuncles (‘‘boils’’) 2. Wart (HPV infection) 3. Prurigo nodularis 4. Vulvar intraepithelial neoplasia 5. M. contagiosum (inflamed) 6. Urethral caruncle and prolapse 7. Hidradenitis suppurativa 8. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum) 9. Inflamed epidermal cyst 10. Bartholin duct abscess 11. Squamous cell carcinoma 12. Melanoma (amelanotic type)	4) White lesions A. White papules and nodules 1. Fordyce spots (a normal finding; may sometimes have a yellow hue) 2. M. contagiosum 3. Wart 4. Scar 5. Vulvar intraepithelial neoplasia 6. Squamous cell carcinoma 7. Milium (pl. milia) 8. Epidermal cyst 9. Hailey-Hailey disease B. White patches and plaques 1. Vitiligo 2. Lichen sclerosus 3. Postinflammatory hypopigmentation 4. Lichenified diseases (when the surface is moistVsee definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 5. Lichen planus 6. Vulvar intraepithelial neoplasia
5) Dark-colored (brown, blue, gray, or black) lesions A. Dark-colored patches 1. Melanocytic nevus 2. Vulvar melanosis (vulvar lentiginosis) 3. Postinflammatory hyperpigmentation 4. Lichen planus 5. Acanthosiaas nigricans 6. Melanoma in situ B. Dark-colored papules and nodules 1. Melanocytic nevus (includes those with clinical and/or histological atypia) 2. Warts (HPV infection) 3. Vulvar intraepithelial neoplasia 4. Seborrheic keratosis 5. Angiokeratoma (capillary angioma, cherry angioma) 6. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum) 7. Melanoma	6) Blisters A. Vesicles and bullae 1. Herpesvirus infections (herpes simplex, herpes zoster) 2. Acute eczema (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 3. Bullous lichen sclerosus 4. Lymphangioma circumscriptum (lymphangiectasia) 5. Immune blistering disorders (cicatricial pemphigoid, fixed drug eruption, Steven-Johnson syndrome, pemphigus) B. Pustules 1. Candidiasis (candidosis) 2. Folliculitis
7) Erosions and ulcers A. Erosions 1. Excoriations (see the disorders in group 2A) 2. Erosive lichen planus 3. Fissures arising on normal tissue (idiopathic, intercourse related) 4. Fissures arising on abnormal tissue (candidiasis, lichen simplex chronicus, psoriasis, Crohn disease, etc.) 5. Vulvar intraepithelial neoplasia, eroded variant 6. Ruptured vesicles, bullae and pustules (see all of the disorders listed in group 6 ‘‘blisters’’) 7. Extramammary Paget disease B. Ulcers 1. Excoriations (related to eczema, lichen simplex chronicus) 2. Aphthous ulcers (syn. aphthous minor), aphthous major, Lipschu¨ tz ulcer (occurring either as an idiopathic process or secondary to other diseases such as Crohn, Behc¸ et, various viral infections) 3. Crohn disease 4. Herpes virus infection (particularly in patients who are immunosuppressed) 5. Ulcerated squamous cell carcinoma 6. Primary syphilis (chancre)	8) Edema (diffuse genital swelling) A. Skin-colored edema 1. Crohn disease 2. Idiopathic lymphatic abnormality (congenital Milroy disease) 3. Postradiation and postsurgical lymphatic obstruction 4. Postinfectious edema (especially staphylococcal and streptococcal cellulitis) 5. Postinflammatory edema (especially hidradenitis suppurativa) B. Pink or red edema 1. Venous obstruction (e.g., pregnancy and parturition) 2. Cellulitis (primary or superimposed on already existing edema) 3. Inflamed Bartholin duct cyst/abscess 4. Crohn disease 5. Mild vulvar edema may occur with any inflammatory vulvar disease

 

Common benign vulvar disease

1. Skin – colored lesion

• Epidermal inclusion cyst / keratinous cyst (3)

เป็น cyst ที่คลุมด้วย stratified squamous epithelium มักพบที่ vulva และ perineal skin อาจจะเกิดตามหลังการบาดเจ็บเช่น female circumcision หรือเกิดจากการอุดตันของรูเปิดของต่อมไขมัน (pilosebaceous duct and gland) อาการและอาการแสดงมักจะมาด้วย คลำได้ก้อนที่ปากช่องคลอดและไม่มีอาการ บางส่วนอาจจะมาด้วยการติดเชื้อที่ก้อน (infected epidermal cyst) ด้วยอาการปวด บวมที่ก้อนและอาจจะมีน้ำที่มีกลิ่นเหม็นหรือ cheeselike drainage ออกจากก้อน ลักษณะของ epidermal cyst ที่ตรวจได้เป็นลักษณะ multiple nodules, mobile และ ไม่เจ็บหากไม่มีการติดเชื้อ และที่บริเวณก้อนจะมีรูเปิดจากก้อน (small opening)

รูปที่ 3(3): epidermal cyst บริเวณepisiotomy

รูปที่ 4(3): multiple epidermal cyst with opening

 

การรักษา ส่วนใหญ่มักไม่ต้องการรักษา แต่ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าเป็นแค่ benign โอกาสที่จะกลายเป็น malignancy น้อยมาก การผ่าตัดก้อนจะแนะนำทำในช่วงที่ไม่มีอาการหรือไม่มีการติดเชื้อ แต่หากมีการติดเชื้อควรได้รับยาปฏิชีวนะประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด

• Skene duct cyst(3)

คือ cyst ของ Skene glands ซึ่งอยู่ใกล้กับ urethral meatus แต่อยู่ใน vulvar vestibule (Periurethral cyst) เกิดจาก congenitial หรือเป็นภายหลังจากการอุดตันของท่อเช่นการอักเสบ ลักษณะจะเป็น bilateral single มีรูปเปิดอยู่ข้าง urethral meatus อาจจะมาด้วยอาการปวดปัสสาวะ หรือลักษณะของลำปัสสาวะเปลี่ยนไป ส่วนมากไม่มีอาการ การรักษาสังเกตอาการของก้อนว่าโตขึ้นมากกทำให้มีอาการจึงพิจารณา Excision

รูปที่ 5(3): skene duct cyst

• Wart/ condyloma acuminatum หรือหูด(3, 15, 17)
เป็น benign neoplasm ของผิวหนังชนิดหนึ่งที่เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) มักเกิดจากสายพันธุ์ 6 และ11 ซึ่งติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ อาจจะพบทั้งที่ vulvar, vagina และ cervix ได้ หูดสามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงได้ไม่แนะนำให้ทำ HPV test หรือพิจารณา biopsyเมื่อสงสัยว่าเป็น invasive lesion เท่านั้น ซึ่งอาการและอาการแสดงมักจะไม่มีอาการมาก่อน อาจจะมาด้วยมีก้อนหรือผิวหนังโตผิดปกติที่บริเวณปากช่องคลอดหรือมาตรวจภายในแล้วแพทย์ตรวจพบ โดยที่ลักษณะเป็น white, exophytic, หรือ papillomatous growth (typical lesion) หรือลักษณะ skin color ,small, form like, cauliflower like mass อาจจะเป็น unifocal หรือ multiple lesion
การรักษา แนะนำให้รักษาโดย medication หากไม่ได้ผลพิจารณา surgical treatment ซึ่งยาที่แนะนำเป็น 1st line ได้แก่ imiquimod 3.75% cream โดยมี clearance rate 27-29% (17) แต่ไม่มีหลักฐานเรื่องความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตรและผู้ป่วย immunosuppressed และการป้องกันการติดเชื้อ HPV โดยการให้ HPV vaccine

ตารางที่ 2 : Recommended and Alternative Regimens for Treatment of External Anogenital Warts(17)

รูปที่ 6(1)  condyloma acuminate of vulva

รูปที่ 7(8) : condyloma acuminate of vulva

 

• Bartholin cyst/abscess(13)

เป็น most common disorder of Bartholin’s gland มักจะเกิดในวัยเจริญพันธ์ เกิดจากการอุดตันของท่อ โดยส่วนใหญ่มีขนาดเล็กประมาณ 1-3 cmและไม่มีอาการ แต่ถ้าขนาดใหญ่มากกว่า 5 cm อาจจะทำให้มีอาการปวดตึงจากก้อนได้ Bartholin abscess เกิดจากติดเชื้อของก้อนภายในจะเป็นหนองทำให้มีอาการปวด บวม แดงเชื้อที่ก่อโรคได้แก่ N. gonorrhoeae ,C. trachomatis และ E. coli

การรักษา Bartholin abscess รักษาโดยการ Marsupialization ซึ่งได้ประสิทธิภาพมาก ส่วน Bartholin cystsหากมีอาการพิจารณา Removal gland และในกลุ่ม postmenopausal พิจารณาส่ง biopsy สงสัย adenocarcinoma of Bartholin’s gland

รูปที่ 8(13): Bartholin cyst   (ซ้าย)

รูปที่ 9(14): Marsupilizarion  (ขวา)

2. Red lesion: patch and plaque

• Psoriasis(15)

โรคสะเก็ดเงิน เป็นโรคผิวหนังเรื้องรัง พบร่วมกับผิวหนังบริเวณหนังศีรษะ บริเวณextensor surfaceของแขนและขา ลำตัวและที่vulva และอาจจะเป็นส่วนเดียวที่มีรอยโรค รอยโรคส่วนใหญ่มักจะเป็นปื้นหนาขอบเขตชัด แห้ง แดง และมีสะเก็ดสีเงินที่รอยโรค(silver scaly crusts) รักษาโดยการให้ Topical corticosteroid

รูปที่ 10(5): Psoriasis : intense erythema and peripheral scale,shaply demarcated

• Eczema (Atopic dermatitis)(3)

เป็นการอักเสบของผิวหนัง ส่วนของ vulva อาจจะพบได้ไม่บ่อยแต่หากมาด้วยอาการมีผื่นคันที่ vulva จะต้องนึกถึงไว้เสมอ eczemaส่วนใหญ่มักเกิดจากการสัมผัส allergen พบได้ทั้ง acute, subacute และ chronic อาการจะมาด้วยผื่นคันที่ปากช่องคลอด ลักษณะผื่นมีได้หลายลักษณะได้แก่ ตุ่มน้ำเล็กๆ(vesicular eruption) ผื่นแดงขอบเขตไม่ชัดเจนและมีขุ่ย อาจจะมีลักษณะรอยการเกาเป็นแบบ thickened skin และ plaquelike

รูปที่11(3) : chronic eczema

การรักษา hydration and lubrication และใช้ Topical steroid ในกลุ่ม subacute และ chronic

• Lichen planus (3, 15)

Lichen planus เป็นโรคทางผิวหนัง (mucocutaneous) พบที่ vulva น้อย เป็น inflammatory disease ที่ไม่ทราบสาเหตุพบที่ ผิวหนังและmucosal surface มักไม่มีอาการอาจจะมาด้วย dyspareunia ลักษณะรอยโรคเป็น shaply marginated flat-topped papaule,velvety plaquelike และ erosive lesion ตรวจพบ oral lesion และผมร่วงได้ การรักษาเป็น Topical steroid ได้แก่ betamethasone,clobetasol หรือ hydrocortisone 25 mg vagina suppository ทุกวัน และTopical 0.1% tacrolimus ointment

รูปที่ 13(3): Lichen planus

• Candidiasis(3, 4, 18)

เป็น fungal infection เกิดจากเชื้อ Candida albicans อาการของโรค external dysuria, vulvar pruritus, pain, swelling และ redness อาการแสดงได้แก่ vulvar edema, fissures, excoriations และ thick curdy vaginal discharge ในบางกรณี candidiasis อาจเป็นอาการแสดงของเบาหวาน

การรักษา(4) ให้ short-course topical antifugal drug กลุ่ม azole drugเป็นยาที่ใช้รักษาได้ประสิทธิภาพกว่า nystatin ซึ่งทำให้บรรเทาอาการและ negative cuture ได้ถึง 80-90%

ตารางที่ 3: Recommended regimen for Treatment(4)

3. Red lesion : papules and nodules

• Urethral caruncle (3, 19)

เกิดจากภาวะ hypoestrogenemic มีการปลิ้นออก(everted)ของ distal urethral mucosa ส่วนใหญ่ไม่มีอาการมักจะตรวจเจอพร้อมกับตรวจภายใน บางรายอาจจะมีอาการ dysuria ลักษณะจะเป็น pink or reddish exophytic lesion ที่ urethral meatus บางรายอาจจะเป็นสีม่วงเกิดจาก thrombosis การรักษา conservative therapy ได้แก่ warm sitz baths, topical estrogen creams และtopical anti-inflammatory drugs จะพิจารณาผ่าตัดในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่

รูปที่ 15(2) : Urethral caruncle

4. White lesion

• Lichen sclerosus(9, 15)

เป็น chronic inflammatory skin disease พบได้ทั้งสองเพศแต่พบในผู้หญิงมากกว่า และพบมากในกลุ่มอายุมากกว่า 60ปี หรือ postmenopausal สาเหตุไม่ทราบชัดเจนแต่พบว่ามี 10% ของผู้ป่วยจะมีญาติที่เป็น lichen sclerosus อาจะเกิดจาก local trauma และ estrogen deficit อาการมาด้วย คันบริเวณปากช่องคลอด(Pruitus) หรือ dyspareunia ลักษณะของผื่นจะเป็น whitish patch and nodules (hyperkeratpsos and sclerosis), atrophic skin,wrinkled,subepithelial hemorrhage จากการเกา อาจจะพบเป็นสีแดง(slight redness)ในช่วงแรก อาจจะพบ narrow vaginal introtus ทำให้มี dyspareunia นอกจากนั้นยังพบ perineal stenosis และถ่ายลำบาก ร่วมด้วย หากรอยโรคอยู่ใกล้กับ urethra meatus จะทำให้เกิด urethral stenosis หากรักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นยังมีรอยโรคอยู่ให้พิจารณา biopsy เพราะอาจจะเกิด malignant tranformation ได้

การรักษา

• Potent topical steroid ได้แก่ clobetasole dipropionate 0.05% (Dermovate) เป็นเวลา 3เดือน จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และลดโอกาสเกิด malignant tranformation
• ห้ามเกา ใส่เสื้อผ้าหลวมๆ และใช้ skin care product เป็น long term therapy
• การผ่าตัดพิจารณาทำเพื่อรักษา introital narrowing

รูปที่ 16(9): White nodules and plaques in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora (2), perineal (3) and perianal (4)

รูปที่ 17(9): Atrophy and sclerosis of the skin in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora above the clitoris (2), ecchymosis of the right labium minus(3)

• Lichen Simplex Chronicus(3, 15)

เกิดจาก chronic irritation เช่น การใช้น้ำหอมของผ้าอนามัย หรือ infectionme ทำให้เกิด epithelial thickening และ hyperkeratosis หรือ chronic eczema อาการมาด้วยคันที่ปากช่องคลอดทำให้เกิดการเกาหรือถู ลักษณะรอยโรคเป็น irregular, plaquelike, white epithelium และ unilateral การBiopsy มีความจำเป็นเพื่อแยก intraepithelial neoplasia และ invasive tumor ให้ได้
การรักษา

• ดูแลสุขภาพความสะอาดของบริเวณปากช่องคลอด
• การใช้ lubricant ช่วยให้มีความชุ่มชื้น
• Tropical medium potency steroid
• oral antihistamine เพื่อช่วยลดอาการคัน

รูปที่ 18(3) : Lichen Simplex Chronicus

5. Dark-colored (Brown,blue,gray,or black)

• Vulva melanosis (Vulva lentiginosis)(3)

เป็น benign hyperpigmented macular lesion เกิดบริเวณ non-sun exposed skin และเป็น most common hyperpigmented lesion ที่เกิดที่ vulva เกิดจากการผลิต melaninมากเกิน ส่วนใหญ่พบในผู้สูงอายุ อาการมาด้วย hyperpigmented lesion ที่ vulva มักตรวจพบพร้อมกับตรวจภายใน ลักษณะรอยโรคเป็น multiple,brown flat,irregular border,uniformed pigmented ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กกว่า 4 mm ในรอย หากมีขนาดใหญ่มากกว่า 10mm และเกิดที่ mucous membraneให้สงสัย melanoma การวินิจฉัยใช้อาการและอาการแสดงเป็นหลักหากสงสัย melanoma พิจารณา biopsy

รูปที่ 19(3) : multiple hyperpigmented lesion typical of melanosis

• Seborrheic keratosis(3)

เป็น benign papular intraepithelial lesion มักเกิดในผู้สูงอายุ โดยส่วนใหญ่จะพบที่บริเวณลำตัวและใบหน้า อาจจะพบที่ปากช่องคลอดได้แต่พบได้น้อย มักจะไม่มีอาการ แต่หากโตเร็วและเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วอาจจะสัมพันธ์กับ Internal malignancy โดยเฉพาะ GI tract โดยลัษณะรอยโรคจะยกนูกจากผิวหนังเล็กน้อย well demarcated ,pigmented ,waxy surface การรักษาโดยการ Excision biopsy

รูปที่ 20(3): Seborrheic keratosis

 

6. Blisters

• Lymphangioma (12)

เป็นโรคที่เกิดจากการ dilatation of lymph vessles ที่บริเวณผิวหนังและ subcutaneous tissue สามารถพบได้ทุกอายุ พบที่บริเวณ vulva ได้น้อย ลักษณะเป็น papule,nodule,vesicle และมี clear/milky fluidออกจากรอยโรค การวินิจฉัยโดยการ biopsy การรักษา ปัจจุบันแนะนำการทำ vaporization ด้วย CO2 laser การผ่าตัดมักจะไม่ค่อยประสบความสำเร็จและเกิด rapid relapse ได้หลังการผ่าตัด

รูปที่ 21(12): Lymphangioma

7. Erosion and ulcer(11)

โรคในกลุ่มนี้มีทั้ง infectious และ non infectious ในกลุ่ม infectious ส่วนใหญ่เป็น Sexually transmitted infection (STIs) โดยที่ Herpes simplex virus infection และ Syphilis พบได้บ่อยที่สุด

ตารางที่ 4 : Diagnosis and Treatment of Genital/vulvar ulcer(4, 11)

Disease/Etiology	Clinical presentation	Diagnosis	Treatment
Infectious
Herpes simplex virus infection (HSV1,HSV2)	– Multiple vesicular lesion, painful,shallow ulcer -Systemic symptom; fever, headache,malaise, lymphadenopathy in 1st time infections	– HSV culture/PCR of ulcer scraping or vesicle fluid aspirate – Tzanck smear of ulcer scraping – antiody titer	1st episode: -acyclovir 400 mg orally tid Or 200 mg orally 5 times/day -valacyclovir 1 g orally bid -Famciclovir 250 mg orally tid (for 7-10days) Recurrent episode -acyclovir 400 mg orally tid or 800 mg orally bid for 5 days or 800 mg orally tid for 2 days -valacyclovir 500 mg orally bid for 3 days or 1 g orally OD for 5 days -Famciclovir 125 mg oral bid for 5 days or 1 g orally bid for 1 day or 5oo mg once then 250 mg orally bid for 2 days Suppressive therapy -acyclovir 400 gm orally bid -Valacyclovir 500 mg orally OD or 1 g orally OD – Famiciclovir 250 mg bid
Syphillis(primary): systemic diseas cause by Treponema pallidum	-Single,painless,well demarcated ulcer (Chancre) with clean base,indurated border -Mild tender inguinal lymphadenopathy	–T. pallidum identified on darkfield microscopy/direct fluorescent antibody -serologic nontreponemal test(VDRL/TPHA)	Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose
Chancroid Haemophilus Ducreyi	-nonindurated,painful with seriginous border and friable base;covered with necrotic often purulent exudate -tender,suppurative unilateral inguinal lymphadenopathy	-Gram stain: gram negative,rod/coccobacillus in a school of fish pattern) -H. ducreyi culture	-Azithromycin 1 g orally in a single dose -Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose -Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days –Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days
Noninfectious
Behçet syndrome -rare inflammatory disorder	Classic symptom triad 1.Recurrent oral apthae/ulcers 2.Recurrent genital apthae/ulceration 3.uveitis	-Consider Rheumatoid factor,ANA testing -Biopsy:diffuse arteritis with venulitis -clinical diagnosis (Triad)	-Spontaneous regression -Pegylated interferon alfa-2a(pegasys),6 million unit sc 3 times weekly for 3 months for mucocutaneous involvement

 

รูปที่ 22(11): Genital HSV; Painful, shallow ulcer

รูปที่ 24(11): Chancroid ulcer; painful, nonindurated with serpiginous border and friable base, covered with purulent exudate

รูปที่ 25(5): Behçet syndrome; genital apthae, oral apthae must be present

 

8. Edema (diffuse genital swelling)

• Cellulitis /abscess(20)

ผิวหนังอักเสบหรือ abscess เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus(64%) และเชื้ออื่นได้แก่ E. coli, Proteus, GBS (36%) ลักษณะผื่นจะบวม แดง ปวด อาจจะมีลักษณะ fluctuant mass การรักษาโดย antibiotic กลุ่ม penicillin(ceftriaxone) หรือ clindamycin ในกลุ่มที่รุนแรงพิจารณาให้ Vancomycin+piperacillin/tazobactam หรือ Penicillin+clindamycin

เอกสารอ้างอิง

1. Human Papillomavirus. Available from: http://mizzouderm.weebly.com/virus.html.
2. Saporta L. URETRAL CARUNCLE 2015. Available from: http://www.leonsaporta.com/en/conditions/female-urology/uretral-caruncle/.
3. Wilkinson EJ. Atlas of vulvar disease. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
4. Prevention CfDCa. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. 2015.
5. Black MM, ed. Obstetric and gynecologic dermatology. 2nd ed. London: Mosby International; 2002.
6. C. D. Female GU Lecture 1 Vulva vagina 2013. Available from: https://www.studyblue.com/notes/note/n/female-gu-lecture-1-vulva-vagina/deck/5382102.
7. Mills SE, ed. Histology for pathologists 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Vaginal condylomata acuminata (genital warts) 2008. Available from: http://pictures.doccheck.com/com/photo/1270-vaginal-condylomata-acuminata-genital-warts.
9. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Deutsches Arzteblatt international. 2016;113(19):337-43.
10. ทองสง ธ. นรีเวชวิทยา : ฉบับสอบบอร์ด. 4th ed. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2559.
11. Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. American family physician. 2012;85(3):254-62.
12. Ucmak D, Aytekin S, Sula B, Akkurt ZM, Turkcu G, Agacayak E. Acquired vulvar lymphangioma circumscriptum. Case reports in dermatological medicine. 2013;2013:967890.
13. Maldonado VA. Benign vulvar tumors. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2014;28(7):1088-97.
14. Bartholin Cyst 2005-2016. Available from: https://www.netterimages.com/bartholin-cyst-unlabeled-gynecology-craig-mascaro-4349.html.
15. Bornstein J. Benign Disorders of the Vulva & Vagina. In: Alan H. DeCherney ea, editor. Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2013.
16. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, Stockdale C. 2011 ISSVD Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. Journal of lower genital tract disease. 2012;16(4):339-44.
17. Park IU, Introcaso C, Dunne EF. Human Papillomavirus and Genital Warts: A Review of the Evidence for the 2015 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015;61 Suppl 8:S849-55.
18. Prevention CfDCa. Genital / vulvovaginal candidiasis (VVC) 2014. Available from: http://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/genital/index.html.
19. Sajadi KP. Urethral Caruncle 2015. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/443099-overview?pa=QOV8aNkOJ0HTLFXyxLDtBgw8XK9Ns%2FwmxV7K3jsQG1ycLrz96HeTaJhJraH5o0aN2aUKwFpH47ZoQEabxxABLMxINcH%2BsxRbWLj4dpGggpU%3D#a10.
20. Wood SC. Clinical Manifestations and Therapeutic Management of Vulvar Cellulitis and Abscess: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Necrotizing Fasciitis, Bartholin Abscess, Crohn Disease of the Vulva, Hidradenitis Suppurativa. Clinical obstetrics and gynecology. 2015;58(3):503-11.

Sexually transmitted infections in pregnancy
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

บทนำ

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคที่สำคัญและพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ สามารถพบได้บ่อยเช่นกันในสตรีตั้งครรภ์ มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปและอาจเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ได้ จึงควรได้รับการตรวจค้น รักษา ป้องกัน และให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์อย่างถูกต้อง
ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ รวมถึงวิธีการรักษา แต่จะไม่ได้กล่าวถึงการติดเชื้อไวรัส HIV และไวรัสตับอักเสบบี

 

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

 

 

หน่วยงานป้องกันโรคติดต่อในสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ. 2558 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC 2015) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์ ดังนี้

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ มีคู่นอนหลายคนขณะตั้งครรภ์ อยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของ HIV สูง และมีคู่นอนที่ติดเชื้อ HIV) ต้องตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 (ก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์)
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAg) ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แม้ว่าจะได้รับวัคซีนมาแล้ว ถ้าหากไม่ได้ตรวจแล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีอาการตับอักเสบ ให้ทำการตรวจขณะที่มาคลอดบุตรด้วย และหากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถฉีดวัคซีนได้
• สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน
• สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ควรได้รับการตรวจคัดกรอง แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาในสตรีตั้งครรภ์ และยังไม่สามารถป้องกันการแพร่สู่ทารกได้
• สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ควรได้รับการทำ PAP test เช่นเดียวกับสตรีปกติ

ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางรอยฉีกขาดของผนังช่องคลอด และแพร่กระจายผ่านระบบหลอดเลือดและน้ำเหลือง ส่งผลให้มีการอักเสบของปลายหลอดเลือดเล็ก ๆ  ผนังหนาตัวและเกิดการอุดตันของรูหลอดเลือด ผิวหนังขาดเลือด ตายและเกิดแผล สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

ภาพที่ 1: Treponema pallidum จากการดูโดยใช้ dark-field microscope

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis)
2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis)
3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis)
4. ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ(tertiary or late syphilis)

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย มีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน ต่อมาแสดงอาการโดย มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ภาพที่ 2: ซิฟิลิสปฐมภูมิ เป็นแผลที่อวัยวะเพศ

2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ targetlike lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ อาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ได้ อาจพบแผลสีเทาขอบนูนในเยื่อบุผิว เช่นในช่องปาก เรียกว่า mucous patch อาจพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้นและอุ่น เช่นรักแร้ ขาหนีบ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ เรียกว่า condyloma lata และจะมีไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดตามข้อได้ สามารถพบความผิดปกติใน CSF ได้และ 1-2% พบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ อาการสามารถหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา อาจพบผื่นเป็น ๆ หาย ๆ ได้ในช่วง 1 ปีแรก

ภาพที่ 3: ซิฟิลิสทุติยภูมิ ซ้าย: ผื่นบริเวณฝ่ามือ กลาง: ผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกาย ขวา: condyloma lata

3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) เป็นระยะที่ต่อจากระยะปฐมภูมิ และทุติยภูมิ โดยไม่ได้รักษา จะไม่มีอาการแสดง แต่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือด แบ่งเป็น 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
3.2 ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ การวินิจฉัยควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนอยู่ และควรตรวจภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm

4. ซิฟิลิสตติยภูมิ(tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อบุ เรียกว่า Gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลาง เป็น granular material ล้อมรอบด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

ภาพที่ 4: ซิฟิลิส ตติยภูมิ ลักษณะเป็น gumma บริเวณจมูก

ผลต่อการตั้งครรภ์

ซิฟิลิสโดยกำเนิดมักจะเกิดกับการติดเชื้อหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ระบบสร้างภูมิคุ้มกันของทารกทำงานแล้วเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การรักษาซิฟิลิสจึงต้องรักษาทุกอายุครรภ์ ผลเสียของการติดเชื้อในมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาคือ เพิ่มอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน ทารกตายคลอด คลอดก่อนกำหนดและทารกในครรภ์โตช้า ทารกบวมน้ำ ทารกเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

ทารกบวมน้ำ เกิดจากระบบการทำงานของตับผิดปกติ ส่งผลให้มีภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในทารก มีน้ำในท้อง และเกิดการบวมน้ำได้

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test)  ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum  (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

สามารถประยุกต์ใช้การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ และจำเพาะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยแบ่งเป็น traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดังนี้

การตรวจน้ำไขสันหลัง  เพื่อวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เป็น reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะนำให้ทำทุกรายที่เป็นมามากกว่า 1 ปี(late latent syphilis) ที่มีอาการทางระบบประสาทเช่น ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน ตรวจพบ titer จากการทดสอบที่ไม่จำเพาะมากกว่า 1:32  ตรวจพบ gumma aortitis หรือ iritis มีการติดเชื้อ HIV และได้รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ penicillin
ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร

การรักษา

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml)
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization
  หรือให้ Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน
  หรือให้ Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน
  Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ  ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน
  หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

การรักษาผู้สัมผัสโรค ให้พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้สัมผัสโรคทุกรายและทำการรักษาตามระยะ  ในผู้ที่สัมผัสโรคภายใน 90 วัน กับผู้ป่วยซิฟิลิสปฐมภูมิ VDRL อาจให้ผลลบได้ ควรรักษาโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ

หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาใน 24 ชั่วโมง สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เรียกว่า Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกิดจากการหลั่งผลผลิตในเซลล์เชื้อที่แตกออกจากการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ได้ บางรายอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ หากมีอาการเกิดขึ้นสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin, ibuprofen และยาลดไข้ ได้แก่ paracetamol ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูก และเกิด fetal heart rate ผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างเหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง

การติดตามผลหลังการรักษา

ให้ติดตามที่ 6 และ 12 เดือน ระดับ titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงจากเดิม 4 เท่า หรือมากกว่า แต่ในซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย อาจต้องใช้เวลา 12-24 เดือน หากระดับของ VDRL หรือ RPR titer ไม่ลดลงตามเกณฑ์ หรือมี titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า(ติดตามค่าที่หลังรักษา 1 และ 3 เดือนร่วมด้วย) ถือว่าการรักษาล้มเหลว ควรรักษาซ้ำ ด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ หากการรักษาล้มเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพื่อแยก neurosyphilis
กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้วให้ตรวจนับ WBC ใน CSF ทุก 6 เดือน ถ้าไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โกโนเรียในสตรีตั้งครรภ์

โกโนเรีย หรือหนองใน เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มักพบการติดเชื้อร่วมกับ คลามิเดียได้ร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อจะอยู่ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง ได้แก่ ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และรอบ ๆ ท่อปัสสาวะ อาจลุกลามทำให้เกิดปีกมดลูกอักเสบได้(ค่อนข้างน้อยเนื่องจากมีถุงการตั้งครรภ์ และมูกปากมดลูกขัดขวางการกระจายของเชื้อ) สามารถกระจายตามกระแสเลือดทำให้เกิดข้ออักเสบได้

อาการแสดงของโกโนเรีย

ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ หรือจะมีอาการตกขาวเป็นหนอง คันปากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจพบปากมดลูกอักเสบหรือมีหนองที่ปากมดลูก ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อที่ทวารหนัก(มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนัก และเจ็บขณะถ่าย) มีการติดเชื้อที่ skene’s gland โดยรีดหนองออกมาจากท่อปัสสาวะได้ และติดเชื้อที่ Bartholin’s glands  อาจมีการติดเชื้อในปากและลำคอ

ผลต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อสามารถส่งผลเสียได้ในทุก ๆ ไตรมาสของการตั้งครรภ์หากไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการแท้งติดเชื้อ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด chorioamnionitis และการติดเชื้อหลังคลอดได้ นอกจากนี้ทารกสามารถติดเชื้อจากช่องทางคลอด โดยอาจไม่มีอาการรุนแรงหรือเกิด ophthalmia neonatorum

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดนการย้อมแกรมจากมูกหนองบริเวณคอมดลูก หรือเยื่อบุปากมดลูก จะพบ intracellular gram negative diplococci และหากทำการเพาะเลี้ยงเชื้อ จะต้องใช้ modified Thayer-Martin media และวางในตู้อบคาร์บอนไดออกไซด์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก และอาจเก็บจากทวารหนัก หรือในช่องปากร่วมด้วย

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 5: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ intracellular gram negative diplococci

การรักษา

• กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ติดเชื้อบริเวณ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ทวารหนัก และในคอ
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
  • หากไม่มี Ceftriaxone สามารถใช้ Cefixime 400 mg รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีติดเชื้อในเยื่อบุตาในผู้ใหญ่
  ตาม CDC 2015
  • Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
    ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีเชื้อหนองในแพร่กระจาย (Disseminated Gonococcal Infection) ควรให้รับการรักษาภายในโรงพยาบาล
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  กรณีติดเชื้อข้ออักเสบ และมี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง
  • Ceftriaxone 1 g IM หรือ IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • หรือใช้ Cefotaxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftizoxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง แทน Ceftriaxone
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 7 วัน สามารถปรับยาตาม sensitivity หรือใช้เป็นยาชนิดรับประทานได้
  • กรณีแพ้ Ceftriaxone สามารถให้การรักษาโดย gemifloxacin 320 mg ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรือ gentamicin 240 mg IM ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรืออาจใช้ spectinomycin 2 gm IM ครั้งเดียว ได้
• กรณีมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 10-14 วัน
• กรณี endocarditis
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และอาจตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์หลังการรักษาในรายที่ติดเชื้อภายในช่องปาก โดยวิธี NAAT test สำหรับแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้ตรวจซ้ำที่ 7 วัน และ 3 เดือนหลังรักษา โดยตรวจย้อมแกรมและทำการเพาะเชื้อ

คลามิเดียในสตรีตั้งครรภ์

คลามิเดีย เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype D ถึง K เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่สตรีที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ โดยจะมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณปากมดลูก บางรายอาจมีปัสสาวะแสบขัด และการติดเชื้อบริเวณต่อม Bartholin และการติดเชื้ออาจลุกลามจนทำให้มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ Chlamydia trachomatis เป็นเชื้อที่มีขนาดเล็กอยู่ในเซลล์ ย้อมแกรมไม่ติดสี

ผลต่อการตั้งครรภ์

อาจเกิดการติดเชื้อไปยังทารกได้โดยเฉพาะเยื่อบุตาอักเสบ และปอดอักเสบของทารกหลังคลอด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในมดลูกในระยะหลังคลอดได้โดยมีอาการ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้ต่ำ ๆ ปวดท้องน้อย และกดเจ็บบริเวณมดลูก ไม่ได้สัมพันธ์กับ chorioamnionitis และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด cesarean section

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดยการย้อมแกรมจะไม่พบเชื้อหนองใน และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัวต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก เป็นวิธีที่มีความไวมากที่สุด

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อคลามิเดีย(มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อคลามิเดีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 6: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ many white blood cells และ ไม่พบเชื้อหนองใน

การรักษา

• ในสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558  แนะนำให้รักษาดังนี้

Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว หรือ
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 500 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 250 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 400 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่รักษาตามตำรับยาที่แนะนำในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่หากยังมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้ออยู่ แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ฝีมะม่วง หรือกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง (lymphogranuloma venereum: LGV)

เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2, L3 มีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือ femoral อักเสบ กดเจ็บ มักเป็นข้างเดียว อาจแตกเป็นแผล และอาจมีแผลที่ทวารหนัก

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย Erythromycin base 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 21 วัน หรืออาจใช้ azithromycin 1 g รับประทานสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แต่ยังมีหลักฐานทางด้านประสิทธิภาพน้อย

เริมอวัยวะเพศ(Genital herpes)

เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก หลังจากที่ติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่เรื่อย ๆ บางทีไม่มีอาการแสดงแต่สามารถแพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ และติดต่อไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย

อาการแสดงของเริม

เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก จะมีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน ตุ่มใสแตกเป็นแผลได้  บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ และปัสสาวะขัดร่วมด้วยได้ อาจมีต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการจะหายไปได้เอง หลังจากอาการหายไปจะยังมีช่วง viral shedding ที่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการถูกแสงแดด ความเครียด ทำให้มีอาการของโรคปรากฏซ้ำได้ อาจมีอาการก่อนเกิดตุ่มได้ เช่นคัน ปวดแสบปวดร้อน
การดำเนินโรคแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

ภาพที่ 7: ลักษณะเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง และตุ่มแตกเป็นแผลได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

อัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นโดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อปฐมภูมิ สามารถติดเชื้อไปยังทารกในครรภ์ได้ โดยแบ่งออกเป็น

• การติดเชื้อโดยกำเนิด (congenital) หรือ ติดเชื้อในครรภ์ พบได้ร้อยละ 5 ของมารดาที่มี viremia ในช่วง 3 เดือนแรก พบ microcephaly, micropthalmia, retinal dysplasia, cerebral calcification
• การติดเชื้อปริกำเนิด (perinatal) พบได้บ่อยโดยติดในระยะคลอดร้อยละ 85 และหลังคลอดร้อยละ 10 ซึ่งทารกมีอัตราตายถึงร้อยละ 60 และรายที่รอดชีวิตมีการทำลายของระบบประสาท และตาได้รุนแรง ทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อเริมส่วนใหญ่ ไม่ได้มีประวัติว่ามารดาเป็นเริมมาก่อน ในมารดาที่เป็นเริมในช่วงระยะคลอดสามารถแพร่เชื้อไปยังทารกได้ร้อยละ 30-50 ส่วนในมารดาที่มีประวัติเคยเป็นเริมช่วงตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงที่จะแพร่ไปยังทารกน้อยกว่าร้อยละ 1

สตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีรอยโรคของการติดเชื้อซ้ำ ควรคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(cesarean section) เพื่อลดโอกาสที่ทารกในครรภ์จะได้รับเชื้อเริม แม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะไม่ได้กำจัดเชื้อได้ทั้งหมดก็ตาม

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การเพาะเชื้อ หรือ PCR เป็นการวินิจฉัยที่ดีสุด มีความถูกต้องสูง
• การทดสอบน้ำเหลือง ใช้ตรวจหา antibody (IgG) สามารถแยกชนิดของเชื้อได้
• Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell
• Pap smear พบ multinucleated giant cell, groundgrass appearance, eosinophilic intranuclear inclusion bodies มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น และผลลบเทียมได้

ภาพที่ 8: Tzanck test พบ multinucleated giant cell

การรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Acyclovir 200 mg รับประทานวันละ 5 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน
สามารทานยาต่อได้หากอาการยังไม่หายขาด

กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย Acyclovir 5-10 mg/น้ำหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
กรณีการติดเชื้อซ้ำ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 1 gm รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ
Famciclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) จะให้ในผู้ที่มีอาการบ่อย ๆ (มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งต่อปี) CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง (ประสิทธิภาพน้อยกว่า หากเป็นมากกว่า 10 ครั้งใน 1 ปี)
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

การติดตามผลหลังการรักษา

แนะนำให้ติดตามรักษาจนกว่าอาการของโรคจะดีขึ้น

แผลริมอ่อน (chancroid)

เกิดจากเชื้อ hemophilus ducreyi ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันพบได้น้อย  ระยะฟักตัว 3-5 วัน อาการแสดงช่วงแรกจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ อักเสบ เจ็บ ต่อมาจะกลายเป็นแผลและมีหลาย ๆ แผล ขอบแผลนุ่ม ขอบแผลไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก รอบ ๆ เป็นสีแดง กดเจ็บมาก มีเลือดซึมจากพื้นแผลได้ง่าย อาจลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเกิดเป็นถุงหนอง(bubo) กดเจ็บได้ ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่นอน

สามารถวินิจฉัยได้โดย ย้อมแกรมจากแผล พบแบคทีเรียแกรมลบ สั้น บางปลายมน เรียงเป็นแถวหรือกลุ่ม(school of fish) หรือทดสอบโดยวิธี indirect immunofluorescent แต่ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัยเมื่อพบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศและแยกได้ว่าไม่ใช่ซิฟิลิส

การรักษา ให้ดูดหนองจาก bubo ออก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว หรือ
Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว หรือ
Erythromycin base 500 mg กินวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

(แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ให้ใช้ Erythromycin base 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง นาน 7 -14 วัน และหากมีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ให้ใช้ Erythromycin base จนครบ 14 วันร่วมด้วย ตามหลังการใช้ azithromycin หรือ ceftriaxone ครั้งเดียว)

ภาพที่ 9: ซ้าย: แผลริมอ่อน ลักษณะเป็นแผลขอบไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก กลาง และขวา: ลักษณะ school of fish

หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata)

หูดหงอนไก่ เกิดจากการติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) ชนิดที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ สายพันธุ์ 6 และ 11 ติดต่อโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง

อาการแสดงของหูดหงอนไก่

ลักษณะเป็นติ่งเนื้อยื่น สีชมพูกระจายออกด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ หากมีอาการติดเชื้อซ้ำซ้อนจะทำให้คัน มีน้ำหนอง หรือมีกลิ่นเหม็นได้ บางรายอาจปัสสาวะลำบากหากมีหูดที่ท่อปัสสาวะ

ภาพที่ 10: หูดหงอนไก่ ลักษณะคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ กดไม่เจ็บ

ผลต่อการตั้งครรภ์

หูดหงอนไก่มีแนวโน้มขนาดใหญ่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ยุ่ย และฉีกขาดง่ายมากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น เชื่อว่าเมือกหรือความชื้นเฉพาะที่ส่งเสริมให้ขนาดโตมากขึ้น ส่วนใหญ่หากคลอดบุตรแล้วขนาดจะเล็กลง ในบางรายขนาดใหญ่มากจนขวางช่องทางคลอด และทำให้ตัดฝีเย็บยากได้
ระหว่างการคลอดทางช่องคลอด อาจมีการติดเชื้อไปยังทารก ทำให้เกิด recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ในทารกได้ ซึ่งจะทำให้ทารกมีหูดขึ้นที่บริเวณกล่องเสียง(larynx) เสียงแหบ และหายใจเหนื่อยได้ จำเป็นต้องมารักษาต่อเนื่องเรื้อรังในอนาคต หากขณะคลอดมีน้ำเดินเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2 เท่า การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องยังไม่ได้มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ใช้ลักษณะอาการทางคลินิก หรือการตัดชิ้นเนื้อไปดูผลทางพยาธิวิทยาหากลักษณะรอยโรคดูไม่ชัดเจน

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยใช้ cryotherapy with liquid nitrogen, laser ablation หรือผ่าตัดออก หรือใช้ 80-90% Trichloroacetic acid (TCA) จี้ภายในและภายนอกช่องคลอด แต่ห้ามจี้ที่ท่อปัสสาวะ สัปดาห์ละครั้ง หากไม่หายใน 6 สัปดาห์ให้เปลี่ยนวิธี(ไม่ควรจี้ต่อ)
ไม่ควรใช้ podophyllin, sinecatechins, profilox, imiquimod, interferon therapy ขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีพิษต่อมารดาและทารกได้

การติดตามการรักษา

ติดตามขนาดของโรค โดยส่วนมากจะหายใน 3 เดือน และควรทำการตรวจ PAP smear แบบสตรีทั่ว ๆ ไป วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) ยังไม่แนะนำให้ฉีดในช่วงตั้งครรภ์ หากอยู่ในช่วงระหว่างเข็มที่ฉีดวัคซีน ให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอดบุตรแล้ว

โรคที่เกี่ยวข้องกับอาการตกขาว

ได้แก่ Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis และ Vulvovaginal candidiasis ซึ่งจะพบอาการตกขาวเป็นหลัก สามารถพบได้ในช่วงตั้งครรภ์

Bacterial vaginosis

เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการติดเชื้อหลายจุลชีพ ไม่ได้มีการอักเสบเกิดขึ้น แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดเปลี่ยนแปลงไป บางรายเกิดจากการสวนล้างช่องคลอด อาการแสดงได้แก่ ตกขาวกลิ่นเหม็นคาวปลา ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็นหลังการร่วมเพศ อาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้โดยทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ Amsel criteria ซึ่งประกอบด้วย criteria 3 ใน 4 ข้อ คือ 1). ตกขาวเป็นเนื้อเดียวสีขาวบางเคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ 2). ตรวจ wet smear พบ clue cells มากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด 3). pH มากกว่า 4.5 4). amine test หรือ Whiff test: มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10%KOH

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard คือการย้อมแกรม พบ clue cells และพบ anaerobes มาก ไม่ค่อยมี gram positive bacilli และเม็ดเลือดขาว

ให้รักษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการตกขาว และได้รับการวินิจฉัย การรักษาให้ใช้ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 11: ภาพ clue cells ใน Wet smear

Trichomonas vaginitis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis ซึ่งมีรูปร่างกลม มีหนวด 4 เส้น และเคลื่อนไหวได้ อาการแสดงได้แก่ มีตกขาวน้ำสีขาว เทา เหลือง เขียว มีฟอง และมีกลิ่น รู้สึกแฉะ คันช่องคลอด และปากช่องคลอด บางรายมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตรวจภายในอาจพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า strawberry cervix ในสตรีตั้งครรภ์พบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนครบกำหนด และทารกน้ำหนักคลอดน้อย แต่การรักษาไม่ได้ลดผลเสียเหล่านี้

การวินิจฉัยทำได้โดย Wet smear ย้อมแกรม หรือตรวจ Pap smear พบตัว trichomonas ตรวจ Whiff test (หยด 10%KOH) มีกลิ่นเหม็นคาวปลา ตรวจ pH มากกว่า 6

การรักษาจะรักษาในรายที่ตรวจพบเชื้อเพื่อลดอาการ และลดการแพร่ไปสู่บุคคลอื่น และต้องรักษาคู่นอนด้วย โดยใช้

Metronidazole 2 g กินครั้งเดียว หรือ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 12: ซ้าย: Wet smear พบตัว trichomonas กลาง: ย้อมแกรม พบตัว trichomonas ขวา: strawberry cervix

Vulvovaginal candidiasis

เกิดจากการติดเชื้อรา Candida โดยส่วนใหญ่เป็น Candida albicans เกิดเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli จะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้า lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญได้เร็ว ปัจจัยที่ทำให้เป็นได้มากขึ้นคือ การเป็นเบาหวาน การทานยาเม็ดคุมกำเนิด การใช้ยาปฏิชีวนะ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงได้แก่ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด ตกขาวสีขาวข้นคล้ายคราบนม ติดแน่นในช่องคลอด ไม่มีกลิ่น พบลักษณะบวมแดงของ vulva vestibule และ labia

การวินิจฉัย ทำได้โดยใช้ 10%KOH preparation จะเห็นลักษณะ budding yeast  with pseudohyphae และ pH น้อยกว่า 4.5

การรักษา ให้ใช้ยารักษาเฉพาะที่ โดย CDC 2015 แนะนำให้ใช้ยาทาภายในช่องคลอด ดังนี้

Clotrimazole 1% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7-14 วัน หรือ
Clotrimazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 100 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 1,200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 1 วัน หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Terconazole 80 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน

หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 13 budding yeast  with pseudohyphae จากการย้อม KOH และ แกรม

โดยสรุป โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีหลาย ๆ โรค อาการแสดงแตกต่างกันไป ควรได้รับการรักษาและติดตามอาการอย่างเหมาะสม บางโรคส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้ และต้องมีการตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ การเลือกใช้ยาในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ ทำให้ยาบางอย่างไม่สามารถใช้ได้ การเลือกใช้ยารักษาควรพิจารณาตามความจำเป็นเพื่อประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York; 2014. p.1265-1286.
3. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2559. หน้า 195-223.
4. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ .สูติศาสตร์ (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2555. หน้า 523-42.
5. สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2558.

เอกสารอ้างอิง รูปภาพ:
Public Health Image Library (PHIL)[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention [cited 2016 Aug 25]. Available from: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp

Mature Cystic Teratoma (Dermoid Cyst): Challenges of Surgical Management

พญ.หรัดปพร ปิยะเวชการ
ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

เนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratoma หรือ dermoid cyst เป็นเนื้องอกรังไข่กลุ่ม germ cell เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดถึงร้อยละ 70 ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี และพบได้ 20% ในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่ของก้อนจะประกอบด้วยเนื้อเยื่อของชั้น ectoderm, mesoderm และ/หรือ endoderm ดังนั้นส่วนประกอบของก้อนจึงมักพบว่ามีถุงน้ำหลายอัน มีเส้นผม ไขมัน ที่ข้นและเหนียว บางครั้งมีฟัน กระดูกแข็งและ กระดูกอ่อนร่วมด้วย

ลักษณะก้อน

พบทั้ง 2 ข้างประมาณร้อยละ 10-15 ขนาดก้อนส่วนมากเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 15 ซม. ลักษณะเป็นก้อนกลม ผิวเรียบ เป็นมัน เปลือกหุ้มเนื้องอกชนิดนี้มักหนา บุด้วยเซลล์ squamous ใต้เยื่อบุมีส่วนประกอบของผิวหนัง เช่น ต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ถ้าผ่าก้อนเนื้อจะพบไขมันข้นเหนียวสีเหลือง และมีเส้นผมอยู่ด้วย ที่ผนังด้านในของถุงน้ำอาจพบส่วนยื่นนูนที่เรียกว่า Rokitansky’s nodule ถ้าเนื้องอกชนิดนี้มีฟันหรือกระดูกอยู่ภายในอาจจะตรวจพบด้วยภาพถ่ายทางรังสีหรือ
คลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์

อาจพบกระดูกอ่อน เนื้อเยื่อประสาท ส่วนประกอบของ endoderm เช่นเยื่อบุทางเดินอาหาร ผนังของถุงน้ำอาจจะไม่มีเยื่อบุผิว แต่มีendothelial leukocytes จำนวนมาก (pseudoxanthoma cells) อาจตรวจพบ foreign body giant cells และ cholesterol crystals ถ้ามีเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์จะเรียกว่า “struma ovarii” ซึ่งสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนได้และทำให้มีอาการ hyperthyroidism ได้ นอกจากนี้เนื้องอกอาจจะประกอบด้วยเยื่อบุของทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ ซึ่งเรียกว่า carcinoid tumor

อาการ

1. อาการอาจเกิดจากก้อนโตกดเบียดอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อยขึ้น ท้องผูก หรือถ่วงท้องน้อย
2. อาการปวดท้องเฉียบพลัน เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับก้อนเนื้องอก เช่น การบิดขั้ว และการแตกของก้อน และการติดเชื้อ
3. มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก พบได้ร้อยละ 15 อาจเกิดร่วมโดยไม่ทราบสาเหตุ
4. อาการอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร อืดแน่นท้อง
5. ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ พบได้เป็นส่วนใหญ่ อาจตรวจพบก้อนจากการตรวจภายในหรือจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอุ้งเชิงกราน

อาการแสดง

การตรวจร่างกายจะพบก้อนที่ท้องน้อย และ/หรือตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกจากการตรวจภายใน ลักษณะก้อนจะเป็นก้อนถุงน้ำตึงแข็ง ผิวเรียบ จับเคลื่อนไหวได้ ก้อนอาจจะพลิกมาอยู่ทางด้านหน้าของ broad ligament ดันมดลูกไปทางด้านหลังเรียกว่า “Kustner’s sign”

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เช่น รายที่มีอาการจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนมักจะต้องเข้ารับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ควรเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำเป็น ส่วนรายที่ไม่มีอาการหรือมีอาการอื่นๆ ดังที่กล่าวควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคโดยอาศัยจากประวัติ อาการและอาการแสดงของโรค แล้วจึงเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้

1. Ultrasonography อาจตรวจทางหน้าท้องหรือทางช่องคลอด สามารถช่วยแยกอวัยวะต้นกำเนิดของก้อนในอุ้งเชิงกราน ขนาด และตรวจดูลักษณะภายในของก้อนเนื้องอกได้
   
2. Computerized tomography(CT scan) หรือ magnetic resonance image(MRI)
3. Laparoscopy หรือการส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง ซึ่งจะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนโดยตรงและยังสามารถใช้เพื่อการรักษาโดยผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopic surgery) ได้ในผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสม เช่น ผู้ป่วยอายุน้อย ก้อนขนาดไม่ใหญ่ เป็นต้น
4. การตรวจอื่นๆ เช่น tumor marker ในกรณีที่สงสัยว่ามีมะเร็งร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของ dermoid cyst ที่พบได้ ได้แก่

1. การบิดขั้ว (torsion)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือ พบประมาณร้อยละ 16 ของเนื้องอก มักพบในเนื้องอกขนาดเล็กหรือปาน
กลางมากกว่าเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ เมื่อมีการบิดขั้วในระยะแรกจะทำให้เกิดเลือดดำคั่งและเนื้อเยื่อในก้อนเนื้องอกบวมเป็นเหตุให้มีอาการปวด หากการบิดนั้นยังคงอยู่ต่อไปจะทำให้เลือดในหลอดเลือดแดงหยุดไหลเกิดการขาดเลือด อาการปวดอาจจะไม่มากถึงรุนแรงมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้ กดเจ็บบริเวณท้องน้อยส่วนล่างร่วมกับ guarding, rigidity ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูกและกดเจ็บ ภาวะนี้จัดเป็นภาวะฉุกเฉินต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนเนื่องจากก้อนเนื้องอกอาจแตกและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

2. การแตกของก้อนเนื้องอก(rupture)

การแตกหรือรั่วของ dermoid cyst พบได้น้อยคือประมาณร้อยละ 1 พบบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ถ้าก้อนเนื้องอกแตกของเหลวในเนื้องอกเช่น cholesterol-laden debris จะทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบมาก มี granulomatous reaction และเกิดพังผืดแน่นหนาตามมา อาการที่พบได้แก่ ปวดท้อง บางรายมีอาการซีด หากมีเลือดออกในช่องท้องร่วมด้วย โดยทั่วไปต้องทำผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อล้างเอาของเหลวจากเนื้องอกออกให้มากที่สุด

3. การติดเชื้อ (infection)

พบได้น้อยประมาณร้อยละ 1 อาการที่พบได้แก่ มีอาการไข้ร่วมกับปวดท้องน้อยร่วมกับตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน เชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียพวก coliform ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่อาจพบได้คือ Salmonella เป็นต้น

4. การกลายเป็นมะเร็ง

พบได้ไม่บ่อยนักประมาณร้อยละ 1-23 ของ dermoid cystและร้อยละ 80 ของก้อนที่กลายเป็นมะเร็งนี้เป็นชนิดเซลล์ squamous แต่อาจพบเซลล์มะเร็งประเภทอื่นได้ เช่น sarcoma หรือ malignant melanoma ได้ ถ้าผนังก้อนไม่แตก และไม่มีการลุกลามออกนอกรังไข่ การพยากรณ์โรคจะดีมากมีอัตราการอยู่รอดเกิน 5 ปีถึงร้อยละ 80 โดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมแต่อย่างใด แต่ถ้ามีการลุกลามออกนอกรังไข่แล้วการพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี

การรักษา

ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ในกรณีอายุน้อยหรือต้องการมีลูกในอนาคต ควรทำผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) เพื่อเก็บเนื้อรังไข่ที่ดีไว้ ในกรณีที่รังไข่อีกข้างดูปกติดีจะไม่แนะนำให้ทำ bivalve หรือ wedge resection เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเนื่องจากอาจมีเลือดออกมากและหยุดเลือดยากจนต้องตัดรังไข่ข้างนั้นทิ้ง นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดพังผืดรอบๆ รังไข่ตามมาได้ โดยทั่วไปถ้าลักษณะภายนอกรังไข่ปกติ มักไม่พบว่ามีเนื้องอกซ่อนเร้นอยู่
ควรพิจารณาผ่าตัด dermoid cyst ในกรณีต่อไปนี้

1. ก้อนมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 5 ซม. และขนาดคงที่หรือเพิ่มขึ้นภายหลังการติดตามเป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์
2. ลักษณะเนื้องอกเป็นก้อนเนื้อตัน (solid )
3. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผนังของก้อน (papillary vegetation on the cyst wall)
4. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.
5. มีภาวะมานน้ำร่วมด้วย (ascites)
6. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนหรือวัยหมดประจำเดือน
7. มีภาวะแทรกซ้อน เช่น การบิดขั้วของก้อน การแตก หรือการติดเชื้อของก้อน เป็นต้น

ความท้าทายของการรักษา Mature Cystic Teratoma ด้วยการผ่าตัด

1. ปัจจุบันการรักษา ovarian mature cystic teratoma โดยการผ่าตัดมีวิธีที่แตกต่างกัน ดังนี้
2. วิธีการผ่าตัด : laparoscopy versus laparotomy
3. หัตถการ : oophorectomy versus cystectomy
4. การรั่วของ contents ในก้อนและการป้องกัน
5. วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (ovarian tissue sparing technique)
6. การนำก้อนออกจากช่องท้อง : laparoscopic port versus colpotomy
7. เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (expectant management)
8. การรักษาการบิดขั้วของก้อน

วิธีการผ่าตัด : Laparoscopy versus Laparotomy

การผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopy) เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ (method of choice) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma เนื่องจากมีข้อดีคือ เสียเลือดระหว่างการผ่าตัดน้อย, ช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด, ลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, เกิดพังผืดหลังการผ่าตัดน้อย, และมีผลดีด้านความสวยงาม(cosmetic)
ระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาซึ่งทำการทดลองแบบสุ่ม(RCT) 2 ฉบับเปรียบเทียบกันระหว่าง การผ่าตัดผ่านกล้อง(42 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(42 ราย) มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง(retrospective comparative study) 9 ฉบับเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(655 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(409 ราย) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลดีกว่า นอกจากนี้ยังมี systemic review จากการศึกษาแบบสุ่ม 6 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในผู้หญิง 324 คน พบว่าการผ่าตัดผ่านช่วยลดการเกิดไข้หลังผ่าตัด ลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลง นอกจากนี้ยังสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นซึ่งมีรายงานว่าพบ 1/3 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านกล้องโดยสัมพันธ์กับก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่และการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) โดยมีการศึกษาของ Laberge and Levesque ที่สนับสนุนว่าการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น, เกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นและพบอัตราการเกิดซ้ำหลังการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องสูงขึ้น

RCOG แนะนำว่าหากต้องทำการรักษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็น gold standard ในการรักษาก้อนเนื้องอกรังไข่ทุกชนิด มี cost-effective เนื่องจากสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและกลับไปทำงานได้เร็วกว่า ก้อนที่มีขนาดใหญ่และมีส่วนประกอบของเนื้อตันสามารถทำการผ่าตัดทางกล้องได้ ขนาดก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องยังมีข้อโต้แย้งอยู่ แต่บางแห่งแนะนำให้ทำในก้อนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.

นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และมีเครื่องมือที่เพียงพอในการผ่าตัดผ่านกล้อง วิธีการผ่าตัดประกอบด้วยปัจจัยหลายประการขึ้นอยู่กับ ความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วย ขนาดของก้อน ลักษณะโครงสร้างและส่วนประกอบของก้อน ความพร้อมของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและอุปกรณ์ การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดควรทำการประเมินและให้ข้อมูลการรักษาเกี่ยวกับปัจจัยดังกล่าวก่อน หากไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ที่เพียงพอควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อสถานที่ที่เหมาะสม

หัตถการ : Oophorectomy versus Cystectomy

ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอว่าหัตถการใดดีที่สุด แต่มีการศึกษา case series การผ่าตัดผ่านกล้อง(8 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(12 ราย) พบว่า fertility status ส่งผลในการเลือกการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกหรือการตัดรังไข่ออก(oophorectomy) มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(20 ราย) กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(20 ราย) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน(premenopausal women) ที่มีขนาดก้อน ≤ 10 cm รักษาโดยผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกไม่พบการกลับเป็นซ้ำหลัง 5 ปีทั้งสองวิธี แต่อย่างไรก็ตาม Laberge and Levesque ได้ทำการศึกษาแบบเปรียบเทียบย้อนหลัง(retrospective comparative study) พบว่าการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(n=95) มีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า(18% versus 1%) และพบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า(7.6% versus 0%) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(n = 150)

Chapron และคณะได้ทำการศึกษา case series ในผู้ป่วย 56 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านทางกล้อง (48 รายผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) พบว่าไม่มี chemical peritonitis และมี 2 รายที่มีการกลับเป็นซ้ำ นอกจากนี้มีการศึกษา noncomparitive study ในผู้ป่วย 99 ราย ทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง จากการตรวจติดตามผู้ป่วย 5 ปี พบว่าเป็น mature cystic teratoma สองข้าง อีก 18 รายเป็น teratoma หลายๆ ก้อน ในรังไข่ข้างเดียว10 ราย กลายเป็นมะเร็ง 2 ราย และพบการกลับเป็นซ้ำในรังไข่ข้างที่เคยผ่าตัดนำก้อน teratoma ออก 3 ราย ซึ่งใน 4 ใน 5 รายหลังนี้ เป็น mature cystic teratoma ทั้ง 2 ข้างหรือมี dermoid cyst หลายก้อน ซึ่งผู้ทำการศึกษาได้เสนอแนะว่าผู้ป่วยที่มี bilateral หรือ multiple ovarian mature cystic teratoma มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งมากขึ้นในอนาคต
RCOG แนะนำว่า การตัดรังไข่ออกควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนผ่าตัด โดยอธิบายในส่วนของการตัดรังไข่ ความคาดหวังของผู้ป่วย ข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัด การตัดรังไข่ออกควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน และในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก

การรั่วของสารและของเหลวในก้อนและการป้องกัน

ผู้ป่วยที่มี contents ของ ovarian mature cystic teratoma รั่วในช่องท้องพบว่ามี chemical peritonitis เกิดขึ้นได้ไม่มาก(< 0.2%) แต่รักษายาก การรั่วของ contents ในก้อนพบในการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องอย่างมีนัยสำคัญ และจะพบมากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(บางการศึกษามีรายงานว่าพบ 100%) อย่างไรก็ตามมีผู้ทำการศึกษากล่าวว่าการรั่วของ contents ในก้อนไม่ได้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น severe chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน ถ้ามีการล้างช่องท้องและดูด debris tissue ออกจนหมดหลังการทำหัตถการ ในความเป็นจริงแล้วการล้างช่องท้องสามารถทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการผ่าตัดผ่านกล้องเพราะสามารถเห็น pouch of Douglas ชัดเจนและล้างเอา contents ออกได้มากกว่า มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบของ Albini และคณะเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(19 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(19 ราย) พบว่าไม่มี chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน เมื่อตรวจติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดผ่านกล้องแม้ว่าจะมีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า เช่นเดียวกับการศึกษาแบบย้อนหลัง 2 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(152 ราย) กับการผ่านตัดเปิดหน้าท้อง(107 ราย) แม้ว่าอัตราการรั่วของ contents ในก้อนจะสัมพันธ์กับการผ่าตัดผ่านกล้อง(>50%) แต่ไม่พบว่าเกิด chemical peritonitis เลย
มีวิธีการที่หลากหลายที่ใช้เพื่อลดอัตราการรั่วของ contents ในก้อนและลดการเกิด chemical peritonitis มีงานศึกษาวิจัย 3 ฉบับแนะนำให้ใช้ routine endoscopic retrieval bag ระหว่างการผ่าตัด มีการทดลองแบบสุ่มของ Morelli และคณะพบว่า วิธี mesial-side incision จะเกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3%) เทียบกับ antimesial incision (20%). ในขณะที่การศึกษาของ Kruschinski และคณะแนะนำ gasless lift-laparoscopic approach(combines laparoscopy with the standard procedures of laparotomy) พบว่าอาจช่วยลดการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน ovarian mature cystic teratoma ในผู้ป่วย 79 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องมีเพียง 3 รายที่ก้อนเนื้องอกแตก ซึ่งเราสามารถหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนได้โดยใช้ clamp ปิดรอยรั่วและเลาะก้อนระหว่างทำ lift-laparoscopic operation วิธีการนี้ใช้ abdominal wall retractors ยกผนังหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องท้องระหว่างการทำหัตถการ เพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับการทำ ผ่าตัดผ่านกล้องและใช้ flexible valve-free trocars เพื่อช่วยให้การใส่ conventional and laparoscopic instruments ได้ง่ายขึ้น วิธีการนี้ไม่นิยมในยุโรปและซีกโลกตะวันตก แต่เป็นวิธีทางเลือกในสถานที่ที่ทรัพยากรไม่เพียงพอ
RCOG แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัด ในกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ มีการแนะนำให้ใช้ tissue bag เพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents จากก้อนเข้าไปในช่องท้อง หากไม่สามารถป้องกันได้ควรทำการล้างช่องท้องโดยใช้ warmed fluid ปริมาณมาก การใช้ cold fluid จะทำให้เกิดhypothermia และทำให้ fat ใน contents จับตัวเป็นก้อน solid contents ทุกชนิดควรนำออกมาจากช่องท้องโดยการใช้ถุงที่เหมาะสม

วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (Ovarian Tissue-Sparing Technique)

มีการศึกษาถึงวิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ให้มากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกใน mature cystic teratoma
Zupi และคณะ กล่าวว่า การผ่าตัดโดยการส่องกล้องโดยใช้ hydro-dissection ร่วมกับ blunt dissection สามารถนำก้อนขนาดใหญ่ออกได้โดยก้อนไม่แตกและสามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ที่ปกติ ได้ ถ้าก้อนไม่ล้อมรอบ ovarian cortex ซึ่งสามารถเห็นได้จาก transvaginal ultrasound(TVS) จากการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 1 ปีโดยการทำ TVS พบว่าผู้ป่วย 24 รายไม่พบ ovarian residual cortex ในขณะที่ 56 รายพบ residual tissue volume มากกว่า 3 ซม3 อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ยังขาดความน่าเชื่อถือเนื่องจากขนาดก้อนที่แตกต่างกัน(range 2.1-15 cm) และไม่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการปอกเปลือก(stripping )การปอกเปลือกยังเป็นที่ถกเถียงเนื่องจากเป็นการนำ ovarian tissue ออกมากเกินไป ทำให้มีการสูญเสีย follicles และเป็นการเพิ่มอัตราการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน
มีการศึกษา RCT เรื่อง mesial-side ovarian incision ในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องเพื่อ preserve ovarian tissue(mesial side คือ hilar margin ที่อยู่ทางด้านหน้าของรังไข่บริเวณที่ fimbriae ต่อกับ tubal pole ของรังไข่) ผู้เข้าร่วมวิจัยถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ mesial incision group (n=33, cyst size=75 mm) และ antimesial incision (n=34, cyst size=81 mm) โดยผู้เข้าร่วมวิจัยทั้ง 2 กลุ่มมีลักษณะที่เหมือนกันคือ อายุ ขนาดก้อน และ basal hormone level พบว่า mesial-side incision technique สามารถ reserve ovarian tissue ได้อย่างมีนัยสำคัญ เกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3% versus 20%) โดยอาจเป็นเพราะ ovarian cortex บริเวณ mesial side หนาทำให้สามารถ ตรวจหาขอบหรือรอยต่อระหว่างเนื้อรังไข่ปกติกับ ก้อนเนื้องอกได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัด ตรวจหาขอบได้เร็วขึ้น เลาะก้อนออกได้ง่ายขึ้น และเลือดออกน้อยลง
Candiani และคณะได้ทำการศึกษาเรื่องการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องพบว่า ovarian volume ลดลงหลังการผ่าตัด 33% สาเหตุเกิดจากสูญเสีย ovarian stromal tissue ในขณะที่ Li และคณะได้ทำการศึกษาแบบไปข้างหน้า(prospective study) ในผู้ป่วย 191 รายพบว่า ovarian reserve ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยระดับ mean FSH l สูงขึ้นและ antral follicle count ลดลงจากการถูกทำลายโดยการใช้ electrocoagulation ซึ่งมีการใช้เป็นมาตรฐานในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง

การนำก้อนออกจากช่องท้อง : Laparoscopic Port versus Colpotomy

มีวิธีการที่หลากหลายในการนำ ovarian mature cystic teratoma ออกจากช่องท้องภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้อง ก่อนหน้านี้ทำโดย colpotomy ซึ่งให้ผลลัพธ์ไม่ค่อยดี มีการศึกษา prospective comparative study (n= 31 ) พบว่าการทำ colpotomy เป็นการเพิ่มระยะเวลาการผ่าตัดและเพิ่มการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีการรั่วของก้อนใน laparoscopic port (44%) มากกว่า colpotomy(19%) แต่ในทางกลับกันมีการศึกษา retrospective comparative study (n = 44 ) พบว่าการรั่วของ contents ในก้อน(43% versus 79%) และระยะเวลาการผ่าตัดเมื่อนำก้อนออกจากช่องท้องโดย colpotomy ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ laparoscopic technique แต่อย่างไรก็ตามการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดใน colpotomy(89 mL) ก็ยังมากกว่า laparoscopic port(65mL) นอกจากนี้ใน colpotomy ยังแนะนำให้ใช้ antibiotic prophylaxis
วิธีมาตรฐานในการนำก้อนออกจากช่องท้องคือผ่านทาง umbilical port โดยนำก้อนผ่านออกมาทาง umbilical incision โดยใส่ retrieval bag ซึ่งควรจะ suction นำ contents ออกจากก้อนก่อนเพื่อให้สามารถนำออกมาได้โดยง่าย
RCOG แนะนำว่าการเอาก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port เนื่องจากสามารถช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และระยะเวลา การนำก้อนออกจากช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน หลีกเลี่ยงการขยาย ports เนื่องจากจะมีผลเรื่องเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด เพิ่มการเกิด incisional hernia และ epigastric vessel injury ด้วย

เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (Expectant Management)

Ovarian mature cystic teratomas ยิ่งโตมากยิ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน ดังนั้นการผ่าตัดจึงเป็นการรักษาที่เหมาะสม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณีขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. ความเสี่ยงในการเกิดการบิดขั้วจะเพิ่มขึ้นในก้อนที่มีขนาดใหญ่ มีการศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Caspi และคณะซึ่งติดตามขนาดก้อนเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าขนาดก้อนเพิ่มขึ้นปีละ 1.5–1.7 ซม. และจะโตช้าในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ขนาดก้อน < 6 cm ดังนั้นจึงแนะนำให้ serial TVS ถ้าหากขนาดก้อนโตเพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 ซม. ต่อปี
ถึงแม้ว่าลักษณะที่พบทาง TVS ของ immature teratomas จะไม่จำเพาะแต่เนื้องอกจะมีลักษณะ heterogeneous with scattered coarse calcifications และมี irregular solid components การตรวจติดตามไม่แนะนำให้ทำในกรณีเหล่านี้
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ไม่ได้มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตามก้อนที่แน่นอน โดย guideline แนะนำให้ทำ TVS ซ้ำกรณีที่ลักษณะของก้อนสงสัยเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง และ/หรือมีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbid and mortality ระหว่างการผ่าตัด
ในการตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์ มีการศึกษา case series ในหญิงตั้งครรภ์ 127,177 คนที่คลอดในช่วง 13 ปีที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วย 63 ราย(0.05%) ที่มีก้อนที่ท้องน้อย ≥5 cm ได้รับการผ่าตัดก่อนคลอด 17 ราย(29%) มีผู้ป่วย 13 รายสงสัยว่าเป็นมะเร็งจากการทำ ultrasound และมี 4 รายเกิดการบิดขั้วของก้อน มีเพียง 4 รายที่ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ ส่วนที่เหลือได้รับการผ่าตัดหลังคลอดหรือระหว่างการผ่าคลอด ซึ่งลักษณะก้อนที่พบส่วนใหญ่เป็น ovarian mature cystic teratomas(42%)
ACOG guidelines แนะนำว่าเนื้องอกรังไข่ที่พบระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นมะเร็งและเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย ดังนั้นอาจจะสามารถรักษาแบบประคับประคองได้ การผ่าตัดพิจารณาทำเฉพาะในรายที่มีอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน อายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นอาจพิจารณาทำ TAS เพิ่มขึ้นจาก TVS เนื่องจากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้รังไข่อยู่นอกเชิงกราน นอกจากนี้การทำ MRI อาจเป็น modality of choice เนื่องจากไม่ต้องสัมผัสสารรังสี

การรักษาการบิดขั้วของก้อน (Management of Torsion)

Ovarian mature cystic teratomas ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียง 3-4% จะมีอาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุเกิดจากการบิดขั้วของก้อน การรักษาต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนไม่สามารถรักษาแบบประคับประคองตามอาการได้ การบิดขั้วของก้อนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดใน ovarian mature cystic teratoma เพราะมีก้านยาวเนื่องจากก้อนมีน้ำหนักมากกว่าก้อนถุงน้ำรังไข่ทั่วไป ก้อนที่เกิดการบิดขั้วมักมีขนาดมากกว่า 5-6 ซม. โดยยังไม่มีอาการมาก่อน ลักษณะทางรังสีวิทยาไม่สามารถวินิจฉัยแยกการบิดขั้วของก้อนได้ รวมทั้งการทำ ultrasound doppler ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้เช่นกัน การรักษาแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้องแบบฉุกเฉินเพื่อคลายเกลียวก้อน ยกเว้นสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนที่แนะนำให้ตัดรังไข่ออกที่สำคัญประการหนึ่งคือการที่ก้อน dermoid cyst ยังมีสีดำหลังจากการคลายเกลียวของก้อนไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการตัดรังไข่ออก เนื่องจากอาจยังสามารถมี functional recovery ได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังการคลายเกลียวของก้อน
การคลายเกลียวของก้อนที่ปีกมดลูกที่ขาดเลือดแนะนำให้ทำในกรณีที่ก้อนเกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะในเด็กและสตรีวัยเจริญพันธุ์ซึ่งส่วนใหญ่รังไข่จะสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานได้ตามปกติ (complete recovery of ovarian function) แต่อย่างไรก็ตามถ้ารังไข่ขาดเลือดอย่างสมบูรณ์แล้วก็ควรจะได้รับการผ่าตัดรังไข่ออก

สรุปวิธีการรักษา Ovarian Mature Cystic Teratoma

1. การผ่าตัดผ่านกล้อง โดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา [II-2,A]
   1. หากไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องและไม่มีอุปกรณ์ที่เพียงพอ แนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อในสถานที่ที่มีความพร้อม [II-3,C]
   2. ขนาดของก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(laparotomy) ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [II-3,C]
2. การตัดรังไข่ออก(oophorectomy) ควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก [II-2,B]
   1. การผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(ovarian cystectomy) อาจแนะนำให้ทำในผู้ป่วยอายุน้อย [III,C]
   2. การตัดรังไข่ควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด [III-C]
3. ควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัดกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ และเพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงการเกิด chemical peritonitis [II-2,C]
   1. พิจารณาให้ใช้ถุงเก็บชิ้นเนื้อหรือ retrieval bag [I,A]
   2. หากเกิดการรั่วของ contents ในก้อนควรทำการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid ปริมาณมาก [I,A]
4. Ovarian tissue preservation technique ขณะผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ ที่มีรายงานคือ
   1. วิธี combined hydrodissection and blunt dissection แนะนำให้ทำมากกว่าการปอกเปลือกหรือ stripping [II-2,C]
   2. การผ่าตัดเข้าไปเลาะถุงน้ำแนะนำให้เข้าทางด้าน mesial (mesial-side ovarian incision) [II-A]
5. การนำก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port มากกว่า lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน [II-2,B]
   1. ไม่ควรเปิดแผล umbilical port เพิ่มเพื่อนำเอาก้อนออก [II-2,B]
6. ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณี
   1. ขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. [II-2,C]
   2. มีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbidity and mortality ระหว่างการผ่าตัด [II-2]
   3. การตรวจด้วย ultrasound ไม่พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง [II-2,A]
      การทำ transvaginal ultrasound เพื่อตรวจติดตามก้อนยังไม่มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาที่แน่นอน [II-2,B]
      ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์น้อยมาก จึงแนะนำให้ expectant management ข้อ
      บ่งชี้ในการผ่าตัดมีเฉพาะกรณีปวดท้องเฉียบพลัน [III,C]
7. เมื่อมีการบิดขั้วของก้อนต้องได้รับการผ่าตัด ไม่ควรตรวจติดตาม การคลายเกลียวของก้อน (adnexal untwisting)เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยอายุน้อยเนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังคลายเกลียวของก้อน [II-2,B]

บทสรุป

การผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา mature cystic teratoma ยกเว้นก้อนมีขนาดใหญ่มาก การตัดรังไข่ออกใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก ความเสี่ยงในการเกิด chemical peritonitis หลังการรั่วของ contents ในก้อนพบได้น้อยมาก และสามารถป้องกันได้โดยการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ การนำก้อนออกจากช่องท้องควรใส่ถุงเก็บ หากเป็นไปได้ควรนำออกผ่านทาง umbilical port หากก้อนมีขนาด ≤ 5-6 ซม. หรือในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดสามารถตรวจติดตามการดำเนินโรคของก้อนได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตาม ในรายที่มีการบิดขั้วของก้อน การคลายเกลียวของก้อนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโดยเฉพาะในเด็กและในสตรีวัยเจริญพันธุ์เนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้

เอกสารอ้างอิง

1. Abha Sinha and Ayman A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstet Gynecol Inter 2016, Article ID 2390178.
2. Paula J, Hillard A. Benign disease of the female reproductive tract .In: Berek and Novak’s gynecology.15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 :374-437.
3. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. มะเร็งรังไข่ (ovarian carcinoma). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. หน้า 439-68.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists, “ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses,” Obstet Gynecol 2007 ;110(1) :201–14.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Management of Adnexal Masses in Premenopausal Women, Green Top Guidelines (62), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), London, UK, 2011.
6. Scott D McMeekin. The Adnexal mass. In: DiSaia PJ. Clinical gynecology oncology. 8th. Philadelphia: Elsevier Inc;2012. 266-73.
7. Andrea R. Hagemann. Pelvic malignancies In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.461-82.
8. พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน. เนื้องอกและมะเร็งของตัวมดลูก. ใน: สมชัย นิรุตติศาสน์, นเรศร สุขเจริญ, สุรางค์ ตรีรัตนชาติ, วิชัย เติมรุ่งเรื่องเลิศ, วิสันต์ เสรีภาพงศ์, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2547. หน้า 206-219.

Abdominal Hysterectomy

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

บทนำ

 

Hysterectomy รากศัพท์มาจากภาษากรีก จากคำว่า ὑστέρα (hystera) แปลว่า” มดลูก” รวมกับ ἐκτομή (ektomḗ) แปลว่า “การตักออก” hystero + ectomy = hysterectomy (1) คือ การผ่าตัดนำมดลูกออกจากร่างกาย ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชและเป็นลำดับที่สองของการผ่าตัดทั้งหมดในอเมริการองจากการผ่าตัดคลอด(2) โดยมีประมาณห้าแสนคนต่อปี ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกทางนรีเวชประมาณ 80% (3) พบว่าสตรีที่อายุ 65 ปี ประมาณ 1 ใน 3 ถูกตัดมดลูกไปแล้ว
ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดมดลูก สามารถทำได้หลายวิธี ซึ่งแพทย์และผู้ป่วยจะร่วมการตัดสินใจ โดยพิจารณาจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด โรคที่เป็น รอยแผลเป็น ระยะเวลาการพักฟื้น ค่าใช้จ่าย เป็นต้น

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประวัติการผ่าตัดมดลูกค่อนข้างจะยาวนานและไม่ทราบเทคนิคที่แน่นอนจนกระทั่งในศตวรรษที่ 19 มีบางหลักฐานบ่งบอกว่ามีการผ่าตัดมดลูกตั้งแต่500 ปี ก่อนคริสตกาล ตั้งแต่สมัยฮิปโปเครติส โดยทำผ่านทางช่องคลอดซึ่งจะตัดในกรณีที่มีprolapse uteri หรือ uterine inversion และมีการผ่าตัดมดลูกมาเรื่อยๆ จนกระทั่ง ปีคศ.1810 Wrisberg ในเสนอข้อมูลเรื่องการทำ vaginal hysterectomy ในมะเร็งมดลูกขึ้น
การผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องทำครั้งแรกในปีคศ. 1825 โดย Langenbeck แต่มักมีภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดไหลไม่หยุดหลังผ่าตัด ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ค่อนข้างมาก จนกระทั่งกลางศตวรรษที่ 19 แพทย์ชาวอังกฤษได้ทำ uterine artery ligation เป็นครั้งแรก จากนั้นต่อมาอีก 50 ปีจึงเป็นเทคนิคที่ได้รับการยอมรับกันอย่างแพร่หลาย และการเสียชีวิต จากการเสียเลือดน้อยลงจากเทคนิคที่ดีขึ้น เช่น ผูกเส้นเลือดก่อน การควบคุมการติดเชื้อ การจัดท่าTrendelenburg จนกระทั่งปลายศตวรรษที่ 19 แพทย์จากโรงพยาบาล John Hopskin ได้เริ่มแบบแผนการผ่าตัดมดลูกซึ่งสามารถลดการเสียชีวิตได้ถึง 5.9 % จนถึงปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดอย่างต่อเนื่องได้ได้รับบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุดบาดแผลเล็กที่สุดผ่านเช่น การผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นต้น

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-assisted hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotal hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radical hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ pelvic lymphadenectomy และเอา uterosacral ligament, cardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benign condition

• Uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Pelvic organ prolapse (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Pelvic pain (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Malignant and premalignant disease (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometrial hyperplasia with atypia
• Adenocarcinoma in situ of the cervix
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube

Acute condition

• Pregnancy related condition เช่น postpartum hemorrhage จาก abnormal placentation , uterine atony uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperative) (2,4,7,13)

1. การวางแผนการผ่าตัด โดยวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย มีการอธิบาย จดบันทึกข้อมูล (medical record) การเซ็นใบยินยอม (inform consent) พร้อมทั้งบอกให้ผู้ป่วยทราบโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น การบาดเจ็บต่อลำไส้ บาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ หรือ กระเพาะปัสสาวะได้

1. การลงแผลผ่าตัด : ผู้ป่วยควรทราบล่วงหน้าว่าจะได้รับการลงแผลผ่าตัดรูปแบบไหน และควรแนะนำแนวทางสำรองไว้ก่อนกรณีฉุกเฉิน ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ เช่นในกรณีผ่าตัดส่องกล้องเปลี่ยนเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้อง หรือ ในกรณีที่มีรอยแผลเดิมอยู่แล้ว การผ่าตัดควรลงแผลตามเดิม หรือถ้าแนะนำแล้วผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้
2. การผ่าตัดรังไข่ (elective oophorectomy) แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยตัดสินใจ ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดรังไข่ร่วมด้วย (8)
3. การตัดปากมดลูก (total/ subtotal hysterectomy)ในการผ่าตัดทั่วไป พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ การเลือดเลือดหรือระยะเวลาในการผ่าตัด ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง(9)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

1. ซักประวัติ ประวัติทั่วไปๆ ในระบบต่าง ฯ เช่น การใช้ยา การแพ้ยาแพ้อาหาร ประวัติการผ่าตัด โรคประจำตัว หรือโรคร่วมอื่นๆ
2. การตรวจร่างกาย
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4. ร่วมพิจารณาความเสี่ยงร่วมกับอายุรแพทย์ ในกรณีที่มีโรคประจำตัวหรือมีความเสี่ยงสูง
5. พิจารณาผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเดิม ถ้าไม่แน่ใจให้ส่งผลให้ผู้เชียวชาญวิเคราะห์ใหม่

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (prophylaxis measure) (12,13)

1. Thromboprophylaxis การป้องกันภาวะ venous thromboembolism (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stocking compression / pneumatic compression ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      •  Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ACCP(11) (วิทยาลัยแพทย์ทรวงอกของอเมริกา) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนน < 2; ผู้หญิง ≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

ระดับความเสี่ยง	Low Bleeding Risk	High Risk for Major Bleeding
ความเสี่ยงต่ำมาก (Caprini score 0)	Early ambulation	Early ambulation
ความเสี่ยงต่ำ (Caprini score 1-2)	Intermittent pneumatic compression (IPC)	Intermittent pneumatic compression
ความเสี่ยงปานกลาง (Caprini score 3-4)	LMWH or LDUH or intermittent pneumatic compression	Intermittent pneumatic compression
ความเสี่ยงสูง (Caprini Score ≥5)	LMWH or LDUH and intermittent pneumatic compression	Intermittent pneumatic compression until risk of bleeding diminishes and pharmacologic thromboprophylaxis
Cancer Surgery (visceral cancer)	LMWH Extended duration (four weeks) if no risk for major bleeding

* LDUH = low dose unfractionated heparin; LMWH = low-molecular-weight heparin
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ venous thromboembolism (VTE)

 

2) Antibiotic prophylaxis (14)
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น

3) Endocarditis Prophylaxis
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinary หรือgastrointestinal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preoperative Bowel Preparation) (4)

การผ่าตัดมีโอกาสเกิดบาดบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งเกิดจากการมีพังผืดในช่องท้อง การการเกิดผ่าตัดมาก่อนหรือเคยมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งถ้าเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้อาจเกิดการติดเชื้อได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดการติดเชื้อได้จริง และการเตรียมลำไส้ ยังส่งผลให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน และปวดเกร็งท้อง ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (surgical site infection prevention)(15) : Clostridium difficile

• Antibiotic prophylaxis ดังที่กล่าวข้างต้น
• Skin preparation(16)
  • 4%chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70%isopropyl alcohol
  • การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginal preparation(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine (PVP-I) หรือ chlorhexidine gluconate ร่วมกับ 4%isopropyl alcohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ chlorhexidine เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ sterile saline หรือแชมพูเด็ก

3) รักษา Bacterial vaginosis (18-19) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวนะMetronidazole 7 วัน โดยเริ่มต้น 4วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้

4) Preoperative GnRH analogues(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Position การจัดท่า

• จัดท่านอนหงายหรือท่า lithotomy เมื่อผ่าตัดเข้าช่องท้อแล้วอาจพิจารณาเป็นท่า trendelenburg (หัวต่ำ)
• ผู้ผ่าตัดอยู่ทางด้านซ้ายของผู้ป่วย ถ้าถนัดขวา เพื่อให้มือถ้าที่ถนัดสามารถล้วงลงไปยังบริเวณ pelvic organ ได้ง่าย
• คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ Foley’s catheter
• ตรวจภายในเพื่อประเมินอวัยวะภายใน ภายหลังจากที่ผู้ป่วยสลบแล้ว
• ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอด โดยทำความสะอาดหน้าท้องตั้งแต่ xiphoid จนถึง upper anterior thigh

2. Skin incision การลงแผลผ่าตัด

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า อาการปวดแผลน้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

การพิจารณาแนวแผลขึ้นกับขนาดของมดลูกด้วย ในกรณีที่มดลูกขนาดเล็ก (< 16 สัปดาห์)มักลงแผลแนวขวางได้ เช่น Pfannenstiel Cherney หรือ Maylard technique แต่ในกรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อความสะดวกในการตัดมดลูกออก และก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ง่ายในกรณีฉุกเฉิน กรณีที่ผู้ป่วยน้ำหนักมาก ผนังหน้าท้องหนา เพิ่มความเสี่ยงต่อแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) เนื่องจากเป็นจุดอับมีการสะสมของเชื้อโรคได้ง่าย อาจพิจารณาทำ panniculectomy ร่วมด้วย

โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะscar เดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยวะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

รูปที่ 1 แสดง skin incision แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง skin incision กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

3. Exposure ส่วนใหญ่นิยมใช้ self-retractor มากกว่าในการตัดมดลูกทางหน้าท้อง แต่การใช้มือถือ retractors ก็เป็นทางเลือกที่สามารถทำได้เช่นกัน ขึ้นกับความถนัด หากมดลูกขนาดใหญ่มากไม่สามารถใส่ retractor ได้ อาจต้องให้เลาะพังผืดออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor ได้ โดยควรคำนึงถึงตำแหน่งที่วางเพื่อหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve และต้องให้แน่ใจว่าไม่มีลำไส้ถูกกดอยู่

4. Bowel packing ใช้swab packing ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburg position

5. Lysis adhesion ถ้ามีพังผืดในช่องท้อง ควรแยกอวัยวะต่างๆให้เห็นชัดเจน ว่าเป็นมดลูก รังไข่ ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ เพื่อให้เห็นอวัยวะสำคัญ เช่น ท่อไต หรือเส้นเลือด ป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว

6. Hysterectomy (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevation of the uterus ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง round ligament, ovarian ligaments และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด round ligament

2) Round ligament ligation ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ round ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamp แล้วเย็บผูก round ligament ด้าน pelvic side wall ด้วย delayed absorbable suture

3) Broad ligament dissection เปิด retroperitoneal space โดยใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall แล้ว blunt dissect เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ posterior leaf ของ broad ligament โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvic ligament ligation ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Bladder mobilization ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น sharp dissect มากกว่า blunt dissect เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง bladder peritoneum ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Uterine vessel ligation โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incision of posterior peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacral ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Cardinal ligament ligation เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

 

9) Removal of the uterus โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Cervical amputation or removal แบ่งประเภทของการดังนี้

• Total hysterectomy คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafascial technique เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovascular supply บริเวณ cervicovaginal junction หลีกเลี่ยง pubovesicocervical fascia โดยการตัด transverse incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ uterine vasculature ซึ่ง pubovesicocervical fascia ถูก blunt dissect ออกจาก lower uterine segment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosacral ligaments และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafascial technique – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ cervicovaginal junction ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotal hysterectomy (supracervical hysterectomy) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย absorbable material เบอร์ 0 แบบ continuous หรือ interrupted

11) Vaginal cuff closure มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figure-of-eight ด้วย absorbable suture เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ continuous-locked suture

• Apical prolapse prevention: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic organ prolapse หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vaginal apex ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Final examination and closure ล้างด้วย warm saline หรือ Ringer’s lactate solution ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adhesive barriersร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneum closure เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia closure เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous ก็ได้ โดยใช้ monofilament absorbable suture เบอร์ 1 หรือ 0
• Skin closure เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่
1) Hemorrhage ปกติเสียเลือดจากการผ่าตัดมดลูกโดยเฉลี่ยประมาณ 300 – 400 ml ซึ่งมีประมาณ 1- 2%ทีเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดมาก โดย 2- 12%ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการเลือด แบ่งเป็น

• Intraoperative hemorrhage เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy
• Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ vaginal cuff ซ้ำอีกครั้ง หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ คือ early postoperative hemorrhage(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ late (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

2) Infection 11% ของผู้ที่ได้รับantibioticก่อนผ่าตัดพบว่าภาวการณ์ติดเชื้อ โดยคำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

• unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Operative site infection การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้แก่ wound infection vaginal stump infection เป็นต้น
• Infection remote from operative site เช่น intraabdominal infection urinary tract infection และ pneumonia โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ bladder, bowel และ ureter

4) Bowel obstruction / ileus ภาวะ bowel ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด bowel obstruction 13.6/10,000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterectomy. Available at :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Educational level, prevalence of hysterectomy,and age at amenorrhoea: a cross-sectional analysis of 9536 women from six population-based cohort studies in Germany. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4.  Howard W. Jones III . Abdominal Hysterectomy /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5.  Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431–440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Obstetric Venous Thromboembolism Prevention for Obese Women. Available at : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominal hysterectomy. Available at : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. (Replaces Practice Bulletin Number 74, July 2006, Reaffirmed 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180–9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Skin Preparation for the Prevention of Surgical Site Infection: Which Agent Is Best?. Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190–195.
17. William J Mann, Jr, MD. Overview of preoperative evaluation and preparation for gynecologic surgery. Available at : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.

 

The Role of radiation therapy in Gynecologic cancer

นพ. สันต์ธีร์ ติยะธะ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ฉลอง ชีวะเกรียงไกร 

---

บทนำ

 

รังสีรักษามีบทบาทหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งปากมดลูก โดยรังสีรักษาจะรักษาให้หายจากโรคหลังจากการผ่าตัด และช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รังสีรักษาก็จะช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดตัดมดลูกในผู้ป่วยที่มีความเสียงสูงเช่นกัน นอกจากนั้น ยังมีบทบาทในมะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากช่องคลอด และมะเร็งรังไข่ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ฟิสิกส์รังสีรักษา

ฟิสิกส์รักษา (radiation physics) คือการศึกษาปฎิกิริยาของรังสีกับสสาร ซึ่งในการรักษาผู้ป่วยโดยการใช้รังสีรักษา สสารหมายถึงทั้งตัวก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติเช่น ผิวหนัง อวัยวะภายใน หรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น

รังสี (radiation) คือพลังงานที่แผ่ออกมาจากต้นกำเนิดรังสี โดยงานทางรังสีรักษาจะเป็นการนำรังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูง และรังสีแกมมา ซึ่งมาจากแหล่งกำเนิดต่างชนิดกันกล่าวคือ

• รังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูงได้จากเครื่องเร่งอนุภาค (linear acceleration)
• รังสีแกมมา ได้จากเครื่องโคบอลท์-60

รังสีเอกซ์และรังสีแกมมา จะใช้อนุภาคโฟตอนไปทำปฎิกิริยากับเซลล์มะเร็งซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษา อนุภาคอื่นเช่น นิวตอน มีบทบาทในรังสีรักษาค่อนข้างน้อย ยกเว้นบางกรณีเช่น อนุภาคนิวตอน มักใช้ในเนื้องอกต่อมน้ำลาย(salivary gland tumors) หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก(prostate cancers) เป็นต้น

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อรังสีผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อเป็นปฏิกิริยาเรียกว่า Coptom effect ซึ่งเกิดจากการที่รังสีโฟตอนไปทำปฏิกิริยากับอิเล็กตรอนที่อยู่รอบนิวเคลียส ทำให้อิเล็กตรอนกระเด็นออกมาจากวงโคจรและได้โฟตอนที่มีพลังงานลดลงที่วิ่งหักเหไปจากทิศทางเดิม ซึ่งปฏิกิริยานี้จะไม่ขึ้นกับ atomic number ของเนื้อเยื่อทำให้ปริมาณรังสีที่ถูกดูดซับไว้ในเนื้อเยื่อไม่ค่อยแตกต่างกัน ทำให้ปริมาณรังสีไม่ไปสะสมทีเนื้อเยื่อชนิดหนึ่งชนิดใดที่จะทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าปกติ

หน่วยทางรังสีที่ใช้ในงานรังสีรักษา

เกรย์ : Gray (Gy) ซึ่งเป็นหน่วยวัดปริมาณรังสีในน้ำหรือเนื้อเยื่อ (absorbed dose) โดย 1 Gray คือปริมาณรังสีที่ถูกน้ำและเนื้อเยื่อดูดซึมพลังงาน 1 จูล (joule) ในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม

รูปแบบของการนำรังสีมาใช้เพื่อรักษา

1. การใช้รังสีจากภายนอกหรือการให้รังสีระยะไกล (external beam therapy หรือ teletherapy)

คือการรักษาด้วยรังสีที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ภายนอกร่างกายและอยู่ห่างจากบริเวณการรักษา การฉายรังสีแบบนี้จะครอบคลุมพื้นที่ที่ต้องการรักษาเป็นบริเวณกว้าง เครื่องกำเนิดรังสีรักษาจากภายนอกได้แก่ เครื่องโคบอลท์-60 และเครื่องเร่งอนุภาค (linear accelerator)

การวางแผนของการฉายรังสี มีขั้นตอนแรกคือ การจำลองการรักษา (simulation) โดยการใช้เครื่องการจำลองการรักษา (simulator) เพื่อหาตำแหน่งของรอยโรค และกำหนดขอบเขตของการรักษา โดยใช้ลักษณะทางกายวิภาคร่วมกับภาพเอกซเรย์สองมิติ (conventional simulation) และการจำลองการรักษาด้วยการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT simulation) ซึ่งจะได้ภาพเป็นสามมิติ ทำให้วางแผนการรักษาถูกต้องและแม่นยำมากขึ้น

ขั้นตอนต่อไปคือ การวางแผนการรักษา (radiation treatment planning) เพื่อเลือกเครื่องมือที่ใช้ ทิศทางของการเข้าลำรังสีและคำนวณปริมาณรังสีให้เหมาะสมกับรอยโรคและหลีกเลี่ยงอวัยวะปกติที่อยู่ใกล้เคียง โดยพัฒนาการวางแผนจากรังสีสองมิติ (conventional radiotherapy)ที่ได้ปริมาณรังสีเท่ากันทั้งหมดทั้งปริมาตร ไปเป็นรังสีสามมิติ (3DCRT : three dimensional conformal radiation therapy) และรังสีสามมิติแปรความเข้ม (IMRT : intensity modulated radiation therapy) ทำให้สามารถกำหนดปริมาณรังสีให้ครอบคลุมตำแหน่งที่ต้องการรักษาได้ดีขึ้นและลดผลข้างเคียงต่ออวัยวะปกติได้ดีขึ้น

2. การให้รังสีในระยะใกล้ (brachytherapy)

คือการนำสารกัมมันตรังสีซึ่งถูกห่อหุ้มไว้มาวางชิดกับบริเวณที่ต้องการรักษา โดยที่รอยโรคได้รับปริมาณรังสีสูงในขณะที่เนื้อเยื่อปกติข้างเคียงได้รับปริมาณรังสีลดลงอย่างรวดเร็ว แบ่งเป็น

•  Intracavitary brachytherapy
  คือการนำสารกัมมันตรังสีที่บรรจุในอุปกรณ์ที่มีช่องสำหรับบรรจุ (applicators) แล้วสอดใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอด
•  Interstitial implantation
  เป็นการปักหรือฝังสารกัมมันตรังสีเข้าไปภายในก้อนมะเร็งโดยตรง
• Surface mould

เป็นการนำสารกัมมันตรังสีวางลงบนพื้นผิวที่ต้องการจะรักษา
สารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ที่ใช้บ่อยได้แก่ Iridium-192, Cobalt-60 และ Cesium-137

ความแรงของสารกัมมันตรังสี

ความแรงของสารกัมมันตรังสี (Dose rate) แบ่งตามความแรงเป็น 3 ประเภท

• Low dose rate (LDR)
• Medium dose rate (MDR)
• High dose rate (HDR)

ในอดีตการรักษาด้วยรังสีรักษาระยะใกล้จะเป็นการรักษาด้วย LDR อัตราปริมาณรังสีอยู่ระหว่าง 0.4-2 Gy/hr ด้วยสารกัมมันตรังสีชนิด Radium-226 หรือ Cesium-137 ซึ่งใช้ในการรักษามะเร็งปากมดลูกในอดีต โดยใช้ระยะเวลารักษาในแต่ละครั้งนานถึง 48-72 ชม แต่ในปัจจุบัน เปลี่ยนเป็นการรักษาเป็น HDR อัตราปริมาณรังสีมากกว่า 12 Gy/hr ใช้สารกัมมันตรังสีเช่น Radium-192 หรือ Cobalt-60 ทำให้ใช้เวลาการรักษาต่อครั้งสั้นลงเป็นนาที แต่ต้องแบ่งครั้งย่อยๆ หลายครั้งมากขึ้น

รังสีชีววิทยา

รังสีชีววิทยา (Radiobiology) เป็นการศึกษาถึงผลทางด้านชีววิทยาของรังสีต่อทั้งเซลล์ปกติและเซลล์มะเร็ง นำไปสู่การเลือกใช้ชนิด ปริมาณและจำนวนครั้งของรังสีอย่างเหมาะสมเพื่อทำงานเซลล์มะเร็งและลดผลข้างเคียงไปสู่อวัยวะปกติที่อยู่ในตำแหน่งที่ได้รับรังสี

การนำรังสีรักษาไปใช้ในทางคลินิค

1. มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)
เทคนิคทางรังสีรักษา
การฉายรังสีจากภายนอก (external beam radiation therapy)
จุดประสงค์คือรักษาครอบคลุมทั้งก้อนที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลือง ในอุ้งเชิงกรานและทำให้ก้อนยุบตัวลงเพื่อจะไปรักษาต่อด้วยการใส่แร่รังสีได้ง่ายขึ้น

ขอบเขตของการฉายรังสีคือ ขอบบนจะอยู่บริเวณ lumbar spine ที่ 4 ต่อกับ 5 หรือ bifurcation of aorta เพื่อคลุมบริเวณต่อมน้ำเหลือง common iliac แต่สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งขนาดเล็ก ความเสียงที่จะเกิดกระแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย ขอบบนอาจลดลงมาอยู่ระดับ lumbar spine ที่ 5 กับ sacral spine ที่ 1 ขอบล่างจะคลุมขอบล่างสุดของก้อนและเลยขอบก้อนลงมาประมาณ 3–4 ซม. หากต้องการคลุม obturator lymph node อย่างน้อยจะอยู่ที่ระดับขอบล่างของ obturator foramen ส่วนขอบข้างจะคลุมออกไปนอก pelvic rim ประมาณ 1.5-2 ซม.

ในการฉายรังสีรักษาแต่ละครั้งจะใช้ปริมาณรังสีที่น้อยที่สุดที่สามารถรักษาก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่กระจายไปได้ โดยจะไม่ทำลายเนื้อเยื้อปกติข้างเคียง การฉายรังสีโดยทั่วไปจะฉายจากทางด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างซ้ายขวา มากกว่าการฉายจากทางด้านหน้าและหลังซึ่งจะใช้ในกรณีต้องการลดปริมาณรังสี หากก้อนมีขนาดใหญ่กระจายไปยังด้านข้างของเชิงกราน การฉายรังสีจะอยู่ในขอบเขตที่สามารถทำลายไขกระดูกซึ่งอาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการฉายแสงได้
ปริมาณรังสีที่ให้จาการฉายรังสีจากภายนอกคือประมาณ 45-50 Gy จะสามารถลดขนาดของก้อนเพื่อที่จะไปรักษาต่อด้วยวิธีใส่แร่รังสีได้ง่าย

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (intracavitary brachytherapy)

หมายถึง การใส่แร่รังสีปริมาณสูงไปยังตำแหน่งของรอยโรคโดยตรง และลดปริมาณรังสีไปที่กระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรง เนื่องจาก brachytherapy มีคุณสมบัติที่ปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วเมื่ออยู่ระยะไกลออกมา ทำให้ปริมาณรังสีที่ได้รับมากขึ้น ไปจากเดิมที่ได้รับการฉายรังสีจากภายนอกมาเพียงอย่างเดียว โดยจะใส่เครื่องมือที่ประกอบด้วย tandem เข้าไปในโพรงบทลูก และ oviods จะอยู่บริเวณ vaginal fornices ทั้งสองข้าง ความสมส่วนของการฉายรังสีจากภายนอกและการใส่แร่รังสีขึ้นอยู่กับขนาดก้อน และการกระจายของก้อน

ปริมาณรังสี
ระบบ Manchester เป็นระบบที่ได้มาตรฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด ในการคำนวณปริมาณรังสี ซึ่งจะมีการกำหนดปริมาณรังสีโดยมีจุดอ้างอิงดังนี้

Point A จุดที่แสดงตำแหน่งของ paracervical area และเป็นจุดตัดกันระหว่าง uterine artery และท่อไต ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ต้องการกำหนดปริมาณรังสีที่เพียงพอและไม่เกิดผลข้างเคียงกับอวัยวะปกติ โดยที่ point A จะเป็นตำแหน่งที่อยู่สูงขึ้นไปจาก external cervical os ประมาณ 2 ซม. ปริมาณรังสีรวมที่ใช้ใน point A ที่สามารถควบคุมโรคได้อยู่ในช่วง 75 Gy (small stage IB1) ถึง 90 Gy (bulking/local advance)

Point B คือตำแหน่งที่อยู่ถัดจาก point A ไปด้านข้างประมาณ 3-5 ซม. เป็นตำแหน่งสมมติของ obturator lymph node โดยปริมาณรังสีที่ใช้อยู่ในช่วง 45-60 Gy ขึ้นอยู่กับการกระจายไปยังพารามีเทรียมและผนังด้านข้างของเชิงกราน

Vaginal oviods แนะนำให้ใช้ขนาดใหญ่ที่สุดที่จะสามารถใส่ไปในตำแหน่งของ lateral fornix ได้ ซึ่งมีอยู่ 3 ขนาดคือ เส้นผ่าศูนย์กลาง 2, 2.5 และ 3 ซม. ตามลำดับ เพื่อที่จะนำสารแร่รังสีเข้าใกล้กับ point B ทำให้สามารถรับปริมาณรังสีได้มากขึ้น การใส่ vaginal packing จะจำกัดปริมาณรังสีที่ไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรงที่ point A ลดลงน้อย 80 เปอร์เซ็นต์

ปริมาณรังสีที่กำหนดที่ point A และ B จะเป็นการรวมปริมาณรังสีจากการฉายรังสีภายนอก และการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate (LDR) system โดยกำหนดปริมาณรังสี (isodose line)จากการวางแผนด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์โดยกำหนดปริมาณรังสีไปยังที่ point A และหลีกเลี่ยงรังสีปริมาณสูงไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง การใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system ที่ใช้แร่รังสี Radium-226 หรือ Cesium-137 ปัจจุบันได้มีการเปลี่ยนการใช้แร่รังสีไปเป็น high dose rate (HDR) system ที่ใช้แร่รังสีชนิด Iridium-192 ทำให้การกำหนดปริมาณรังสีจะอาศัยสมการทางคณิตศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ของปริมาณรังสีที่ได้รับ ความแรงของสารกัมมันตรังสี กับผลทางรังสีชีววิทยา ทั้งนี้ผลการรักษาที่ได้จากการใส่แร่รังสีแบบ HDR system นั้นไม่พบว่ามีความแตกต่างในผลการรักษาและผลข้างเคียงของการรักษา
การวางแผนการใส่แร่รังสีได้มีการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือภาพรังสีคลื่นแม่เหล็ก มาช่วยในการวางแผนการรักษาเรียกว่า image guides brachytherapy (IGBT) ทำให้สามารถควบคุมปริมาณรังสีและลดผลข้างเคียงไปยังอวัยวะข้างเคียงได้

บทบาทของรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะสามารถเยียวยารักษาได้จะประกอบด้วยการฉายแสงจากภายนอกร่วมและการใส่แร่รังสี หรือการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีเป้าหมายหลักของรังสีรักษาคือการกำจัดก้อนมะเร็งที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โดยที่ขอบเขตของการฉายแสงต้องครอบคลุมทั้งก้อน และปริมาณรังสีที่ใช้รักษาจะไม่ส่งผลเสียต่อเนื้อเยื่อปกติเช่น ช่องทวารหนัก กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้เล็ก

บทบาทของรังสีรักษาสามารถใช้ได้กับมะเร็งปากมดลูกทุกระยะของโรคตามระบบการแบ่งระยะของ International federation of gynecology and Obstetrics (FIGO staging system)

• ระยะ IA
  การใส่แร่รังสีเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอก
• ระยะ IB1
  การรักษามีความแตกต่างกันในแต่ละสถาบันทั้งการผ่าตัดและการรักษาด้วยรังสีจะเป็นการฉายรังสีรักษาจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี เป็นระยะที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน โดยการใช้รังสีรักษาในระยะนี้จะมีประสิทธิภาพมากในการควมคุมโรค ปริมาณรังสีที่เหมาะสมคือระดับปานกลาง (39.6 Gy) เพียงพอที่จะรักษามะเร็งที่มีการลุกลามที่ตรวจพบด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้
• ระยะ IB2 และ IIA
  การฉายแสงรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี และการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation) ผลของยาเคมีบำบัดจะเพิ่มอัตราการตายของเซลล์มะเร็ง เพื่อเพิ่มผลของการรักษาให้ดีขึ้นทำให้การควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวของผู้ป่วยมากขึ้น
• ระยะ IIB, III, IVA
  การให้รังสีรักษาทั้งการฉายแสงจากภายนอกและการใส่แร่รังสี ร่วมกับยาเคมีบำบัด ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นยาในกลุ่ม cisplatinum based chemotherapy แต่มีหลายการศึกษาทีใช้ยาในกลุ่ม 5-fluouracil ซึ่งเป็นยาที่เซลล์มะเร็งไวต่อการตอบสนองโดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งทางเดินอาหารแต่การศึกษาในโรคมะเร็งปากมดลูกยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่ามีประสิทธิภาพที่จะรักษามะเร็งปากมดลูก
• การรักษาด้วยรังสีในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอด
  ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอดอาจพิจารณาให้ vaginal packing และการใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณที่มีเลือดออก แต่หากยังมีเลือดออกมากการใช้รังสีรักษาก็สามารถช่วยได้ โดยปริมาณรังสี 1.8 Gy วันละสองครั้ง นาน 2-3 วัน
• การให้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานตามหลังการผ่าตัด (Adjuvant Pelvic Radiation Therapy after Radical Hysterectomy)
  ผู้ป่วยในระยะ IB และ IIA ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หากมีปัจจัยเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ซึ่งจะต้องมีอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ ได้แก่
  1. การพบมะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน จะมีอัตราการรอดชีวิต ร้อยละ 50-60 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
  2. มีมะเร็งลุกลามไปยังพารามีเทรียม
  3. มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ

ควรพิจารณาฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดตามหลังการผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำ โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม cisplatin และ fluouracil ตามหลังการผ่าตัดจะลดความเสี่ยงที่เกิดเป็นซ้ำได้ถึง ร้อยละ 50 ส่วนกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงปานกลาง อาจเพิ่มโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคได้เช่นกัน โดยต้องมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ได้แก่

1. 1. การลุกลามมากกว่าหนึ่งในสามของความหนาของเนื้อเยื่อสโตรมาของปากมดลูก
   2. ก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ซม.
   3. มีการแพร่กระจายเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion)จะพิจารณาฉายแสงอย่างเดียวโดยอาจจะไม่ให้ยาเคมีบำบัด

• การให้รังสีตามหลังการผ่าตัดที่ไม่ครบถ้วน
  (Radiation therapy after an inadvertent surgery)
  ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด simple hysterectomy แล้วพบว่ามีมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจากผลทางพยาธิวิทยา การรักษาต่อไปคือการผ่าตัดเพิ่มเติมหรือพิจารณารักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี
• การรักษาด้วยรังสีในกรณีที่โรคกลับเป็นซ้ำ
  ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำโดยมีรอยโรคเกิดที่บริเวณปากมดลูกเดิมยังไม่ลุกลามไปจนถึงผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานภายหลังจากการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน เป็นการพยากรณ์ของโรคที่ดี บางรายอาจรักษาได้ด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึง ร้อยละ 60-70 แต่ในรายที่พบว่ามีการลุกลามไปยังผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่ที่ ร้อยละ 20 หากได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงอย่างเดียว
• รังสีรักษาในกรณีดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
  รังสีรักษามีบทบาทที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีลุกลามของโรคออกไปนอกเชิงกราน โดยการฉายแสงจะให้ในระยะเวลาสั้นๆ ปริมาณรังสีที่ใช้คือ 2000 cGy ในจำนวน 5 ครั้ง หรือ 3000 cGy ในจำนวน 10 ครั้ง การฉายแสงจะช่วยบรรเทาอาการจากการลุกลามไปยังกระดูก หรือ ต่อมน้ำเหลือง paraaotic และยังช่วยลดอาการที่เกิดจากการกดของต่อมน้ำเหลืองที่ mediastinum หรือ supraclavicular

ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงในระยะยาวจะเกิดขึ้นประมาณ ร้อยละ 5-15 สัมพันธ์กับปริมาณรังสีรวม และปริมาณรังสีในแต่ละครั้ง รวมถึงความเข้มของการฉายรังสี โดยผู้ป่วยที่มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ ประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง และโรคเบาหวาน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น

• ผลข้างเคียงกับกระเพาะปัสสาวะเช่น ปัสสาวะเป็นเลือด เกิดพังผืดในกระเพาะปัสสาวะและเกิดรูปรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด
• ผลข้างเคียงต่อลำไส้ตรง เช่น ถ่ายเป็นเลือด เกิดพังผืด ลำไส้ตีบ เกิดรูรั่วระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด และลำไส้ทะลุ
• ผลข้างเคียงกับช่องคลอด เช่น ช่องคลอดตีบ (vaginal agglutination) หรือ ช่องคลอดสั้นซึ่งพบได้ไม่บ่อยซึ่งจะสัมพันธ์กับอายุ ภาวะหมดประจำเดือน และการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการสอนให้ผู้ป่วยขยายช่องคลอดภายหลังการรักษา

2. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลุก (Endometrial cancer)

เทคนิคทางรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้มีทั้งการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system โดยแร่รังสีคือ Radium-226 หรือ Cesium-137 และ แบบ high dose rate system ใช้แร่รังสีคือ Iridium-192 ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมในปัจจุบัน
การรักษาด้วยรังสีรักษาหลังการผ่าตัดประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอก ขอบเขตที่ใช้เป็นขอบเขตเดียวกับการฉายรังสีในมะเร็งปากมดลูกที่ครอบคลุมอุ้งเชิงกรานทั้งหมด โดยจะครอบคลุม สองส่วนสามของช่องคลอดด้านบน และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
ปริมาณรังสีที่ใช้ปกติจะอยู่ในช่วง 45-50 Gy หากมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองปริมาณรังสีจะเพิ่มขึ้นเป็น 40-60 Gy

บทบาทของรังสีรักษา

ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

1. การรักษาตามหลังการผ่าตัด (adjuvant radiation therapy) เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคภายหลังการผ่าตัด hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy รังสีรักษาจะประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอกและหรือการใส่แร่รังสีที่บริเวณ vaginal cuff หากโรคอยู่ในระยะที่ยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือมีความเสี่ยงที่จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยจะใช้รังสีรักษาอย่างเดียว แต่ ในกรณีที่โรคมีการลุกลามไปยังช่องท้องหรือมีการแพร่กระจายของโรคไปยัง paraaotic node ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด และอาจจะพิจารณาฉายรังสีร่วมด้วยในกรณีที่มีโรคเหลืออยู่หรือมีโรคกลับเป็นซ้ำในอุ้งเชิงกราน
2. การรักษาด้วยรังสีก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant radiation therapy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีการลุกลามไปในชั้นสโตรมาของปากมดลูก หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือระยะ stage III ที่ลุกลามไปยังช่องคลอด ผลการรักษาอาจไม่ดีเนื่องจากมีโอกาสประเมินระยะของโรคต่ำกว่าความเป็นจริง และลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น adenocarcinoma ซึ่งเป็น relative radioresistant tumor อาจจะไม่ได้ผลดีในกรณีที่ยังมีก้อนมะเร็งอยู่ รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่ช่องคลอด แต่ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
3. การรักษาในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดและภายในอุ้งเชิงกรานโดยจะใช้การฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี หรือการฝั่งแร่เข้าในในเนื้อเยื่อร่างกาย (interstitial radiation therapy)
4. การรักษาในกรณีดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งจะรักษาอาการของตัวก้อนที่มีขนาดใหญ่หรือ อาการการการลุกลามไปยังอวัยวะอื่น

ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที 1 มีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะมีการรักษาเพิ่มเติม แต่พบว่าน้อยกว่า ร้อยละ10 ที่พบการกลับเป็นซ้ำภายหลังจากที่ผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่สำคัญคือ aggressive type (Grade 3) หรือ มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (stage IB) หรือการลุกลามเข้าหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง การฉายรังสีจากภายนอกหลังการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ 2ใน3 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว แต่ไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตอย่างชัดเจน
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด uterine papillary serous carcinoma จะมีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี และเป็นมะเร็งชนิดที่ชอบกระจายไปช่องท้อง คล้ายกับมะเร็งรังไข่
ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การให้รังสีรักษาหลังการผ่าตัดถึงแม้จะมีประโยชน์อย่างมากแต่ก็ต้องพิจารณาถึงความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่นในผู้ป่วยที่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองในระดับสูง จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดผลข้างเคียงต่อลำไส้ภายหลังการรักษาด้วยรังสีได้

3. มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

รอยโรคก่อนการลุกลาม (preinvasive lesion) การรักษาจะเป็นการใส่แร่รังสี โดยปริมาณรังสีประมาณ 60-80 Gy ไปที่ vaginal surface ขอบเขตต้องครอบคลุมผนังช่องคลอดทั้งหมดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งอื่น ๆ ของช่องคลอด

มะเร็งช่องคลอด รอยโรคขนาดเล็กที่เกิดในช่องคลอดแม้จะว่าจะสามารถผ่าตัดออกมาได้ แต่ตำแหน่งข้างเคียงรอยโรคมักติดต่อกับอวัยวะเช่น กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ตรง ซึ่งยากต่อการผ่าตัดรอยโรคได้หมดโดยไม่ก่อเกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมักจะได้รับการรักษาเป็นการฉายรังสีจากภายนอก กำหนดปริมาณ 45-50 Gyร่วมกับการใส่แร่รังสี กำหนดปริมาณรังสีรวมประมาณ 75-85 Gy ไปที่ก้อนมะเร็ง หากเป็นการฝั่งแร่เข้าไปในเนื้อเยื่อร่างกายมักใช้กับก้อนมะเร็งที่มีความหนาขนาด 3-5 มม. การรักษาต้องรักษาทั้งบริเวณช่องคลอด เนื้อเยื่อใกล้เคียง และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โอกาสที่จะหายจากโรคขึ้นอยู่กับระยะของโรค คล้ายกับมะเร็งปากมดลูก ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งช่องคลอดระยะลุกลาม เนื่องจากเชื่อว่าลักษณะทางพยาธิวิทยาและแนวทางในการดำเนินโรคคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก

ผลข้างเคียงจะเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการรักษามะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรีชนิดอื่น ๆ แต่อาจเกิดช่องคลอดตีบได้มากกว่า เนื่องจากผนังช่องคลอดทั้งหมดได้รับปริมาณรังสีขนาดสูง

4.มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer)

รังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งปากช่องคลอดได้ทุกระยะ ข้อดีของรังสีรักษาคือ

1. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งและเพิ่มอัตราการอยู่รอดในผู้ป่วยกลุ่มที่มีกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
2. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งในผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ใกล้ขอบของชิ้นเนื้อ หรือมีรอยโรคลุกลามเฉพาะที่หลายตำแหน่ง
3. หลีกเลี่ยงการผ่าตัดของรอยโรคที่ขนาดใหญ่ ซึ่งอาจโดนอวัยวะข้างเคียง เช่น ทวารหนักและปลายท่อปัสสาวะ

ระยะต้น การให้รังสีรักษามักตามหลังการผ่าตัด เช่น wide local excision และ inguinal node dissection หากพบว่า ก้อนมีขนาดใหญ่ผ่าตัดออกมาได้ไม่หมด หรือลักษณะทางพยาธิวิทยาบ่งชี้ว่ามีโอกาสกลับเป็นซ้ำเช่น พบรอยโรคที่ขอบใกล้กับขอบของชิ้นเนื้อน้อยกว่า 8 มม. หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ โดยเฉพาะในรายที่มี extracapsular extension ของต่อมน้ำเหลือง

ระยะลุกลามเฉพาะที่ เช่น ก้อนขนาดใหญ่ มีการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่นทวารหนัก หรือท่อปัสสาวะ การรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ในกลุ่ม cisplatin based หรือ mitomycin C จะได้ผลค่อนข้างดีในการควบคุมโรค และลดผลข้างเคียงจากการผ่าตัด

การให้รังสีรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการฉายแสงจากภายนอกด้วยปริมาณรังสี 45-50 Gy สำหรับ microscopic disease และ 60 Gy สำหรับ macroscopic disease หรือตำแหน่งที่มี positive margin หรือมี capsular extension ของต่อมน้ำเหลือง โดยขอบเขตของการฉายรังสีจะคลุมตำแหน่งของก้อนมะเร็งทีอวัยวะสืบพันธ์และต่อมน้ำเหลืองและในบริเวณ inferior iliac ซึ่งหากเป็นการฉายแสงจากภายนอกต้องระมัดระวังผลของฉายแสงบริเวณขาหนีบซึ่งจะส่งผลอันตรายต่อหัวกระดูกสะโพก (femoral head) ดังนั้นจึงต้องมีการวางแผนการฉายรังสีแบบสามมิติโดยการใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อกำหนดปริมาณรังสีที่เหมาะสมในการรักษา มะเร็งปากช่องคลอดมักตอบสนองได้ดีต่อการฉายรังสี เนื่องจากลักษณะทางพยาธิเป็นแบบ squamous cell carcinoma

ผลข้างเคียงในช่วงระหว่างที่รับรังสีคือ ผิวหนังอักเสบแบบ moist desquamation ในบริเวณที่รับรังสี โดยทั่วไปอาการจะดีขึ้นหลังจากฉายรังสีครบไปแล้วไม่เกิน 1-3 เดือน ส่วนผลข้างเคียงระยะยาว ได้แก่อาการบวมจากน้ำเหลืองคั่ง (lymphedema) ซึ่งเกิดจากการผ่าตัดร่วมกับได้รับรังสีทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินน้ำเหลือง

5. มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักมีการกระจายไปยังในช่องท้องส่วนบนเหนือไปจากอุ้งเชิงกราน ทำให้รังสีรักษามีบทบาทค่อนข้างน้อยในการรักษามะเร็งรังไข่ เพราะการฉายรังสีแบบ whole abdominal radiation อาจมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องเช่น ตับ ไต ลำไส้เล็ก และเส้นประสาทไขสันหลัง โดยปริมาณรังสีที่ใช้ได้ไม่เกิน 22 Gy ซึ่งไม่เพียงพอในการรักษารอยโรคที่ยังมี residual macroscopic disease ภายหลังจากการผ่าตัด
รังสีรักษาอาจมีบทบาทในการรักษาแบบประคับประคองช่วยลดอาการปวด เลือดออก ที่เกิดจากตัวก้อนของมะเร็งรังไข่

เอกสารอ้างอิง

1. จันจิรา เพชรสุขศิริ, จุมพฎ คัคนาพร. หลักการพื้นฐานของรังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, ชำนาญ เกียรติพีรกุล, บรรณาธิการ. มะเร็งนรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1 . กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี จำกัด; 2554. หน้า 355 – 375
2. Eifel PJ. Radiation therapy. In: Berek JS, Hackker, N.F., editors. Berek & Hacker’s Gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2010. P84–120
3. Catheryn M. Yashar. Basic Principles in Gynecologic Radiotherapy. In: Philip J. Di Saia, Willium T. Creasman., editors. Clinical gynecologic Oncology. 8th ed. Philadelphia; Elsevier; 2012. P659–680
4. Beth A. Erickson-Wittmann, Jason Rownd, Kevin Khater. Biologic and Physical aspect of Radiation oncology. In: Barakat, Richard R. ; Perelman, Ronald O.; Mark, Maurie; Randall, Marcus., editors. Principles and practice of Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2009. P326-378

Teratogen

น.พ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
ร.ศ. พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

Terminology

Teratogen มาจากรากศัพท์ ภาษากรีกว่า Teratos- แปลว่า Monster หมายถึง สิ่งที่ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างถาวรของรูปร่างหรือการทำงาน ของอวัยวะต่างๆของร่างกาย ซึ่งมีผลตั้งแต่ช่วงที่ตัวอ่อนกำลังเจริญเติบโตและสร้างอวัยวะต่างๆ

บางตำรา แบ่ง Teratogen ออกเป็น Hadegen และ Trophogen โดย Hadegen หมายถึง สิ่งที่ขัดขวาง Maturation และ function ส่วน Trophogen ขัดขวางการ growth ของอวัยวะนั้นๆ ส่วน Teratogen อาจหมายถึง ความผิดปกติของโครงสร้าง แต่โดยทั่วไปแล้ว การเรียกรวมๆว่า Teratogen นั้นเป็นที่นิยมมากกว่า

ยา เป็นสิ่งที่เรามักจะนึกถึงเป็นอันดับแรกเมื่อกล่าวถึง teratogen แต่แท้จริงแล้ว สิ่งที่เป็น teratogen มีมากมาย แบ่งได้เป็นหลายกลุ่ม ได้แก่ ยา สารเคมี โลหะหนัก สภาพแวดล้อมบางชนิด สารชีวโมเลกุลในเลือดมารดา ความผิดปกติทางพันธุกรรม และ การติดเชื้อ

เกณฑ์การวินิจฉัยว่าสารใดคือ teratogen ประกอบด้วย Essential criteria และ Ancillary criteria ตามตารางที่ 1

ตารางที่  1 Criteria for Determining Teratogenicity
Essential criteria:

1. Careful delineation of clinical cases, particularly if there is a specific defect of syndrome
2. Proof that exposure occurred at critical time during development
3. Consistent findings by at least two epidemiological studies with :
   1. Exclusion of bias,
   2. Adjustment for confounding variables,
   3. Adequate sample size (power)
   4. Prospective ascertainment if possible, and
   5. Relative risk (RR) of 3.0 or greater, some recommend RR of 6.0 or greater

OR

For a rare environmental exposure associated with a rare defect, at least tree reported cases. This is easiest if defect is severe.
Ancillary Criteria :

4. The association is biological plausible
5. Teratogenicity in experimental animals is important but not essential
6. The agent acts in an unaltered form in an experimental model
Modified from Shepard 1994, 2002

---

 

โดยการเกิดความพิการ หรือภาวะทารกพิการ ขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายประการ ทั้ง ชนิด ปริมาณ ของสิ่งที่ได้รับ ความไวในการตอบสนองต่อ teratogen ในแต่ละคน รวมถึงช่วงเวลาที่ได้รับสิ่งเหล่านั้น โดยจะสัมพันธ์กับระยะเวลาที่อวัยวะต่างๆเจริญพัฒนา ในแต่ละช่วงของการตั้งครรภ์

ตารางที่ 2 The Food and Drug Administration Classification System

CATEGORY DESCRIPTION

• A ยาที่พบว่าไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์จากการศึกษาแบบควบคุม (controlled studies) ในมนุษย์ ยา กลุ่มนี้ได้แก่ยาพวกวิตามินต่างๆ แต่ไม่ใช่ megavitamins ยา levothyroxine แร่ธาตุโปแทสเซียม เป็นต้น
• B ยาที่พบว่าไม่มีความเสี่ยงที่สำคัญจากการศึกษาในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีการศึกษาแบบควบคุมในมนุษย์ หรือยาที่มีผลเสียต่อทารกในสัตว์ทดลอง แต่ผลการศึกษาควบคุมในมนุษย์พบว่ายาไม่มีผลต่อทารก ยาที่ใช้บ่อยๆ หลายชนิดอยู่ในกลุ่มนี้ เช่น penicillin cephalosporin macrolide paracetamol และยาแก้แพ้ต่างๆ เป็นต้น
• C ยาที่ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอทั้งในสัตว์ทดลองและในมนุษย์ หรือยาที่มีผลเสียต่อทารกในสัตว์ทดลอง แต่ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอในมนุษย์ ยาหลายชนิด ประมาณ 2 ใน 3 ที่ใช้ในขณะตั้งครรภ์อยู่ในกลุ่มนี้ ทำให้ตัดสินใจลำบากว่าควรใช้ยา ดีหรือไม่
• D ยาที่มีหลักฐานว่าเสี่ยงต่อทารกในครรภ์ แต่ผลดีจากการใช้ยาอาจจะมากกว่าความเสี่ยง เช่น มารดาเป็นโรคร้ายแรงที่อาจจะเสียชีวิตได้ จำเป็นต้องใช้ยาในกลุ่มนี้เพื่อความปลอดภัยของมารดา ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ ยากันชักส่วนใหญ่ ยารักษามาลาเรีย systemic corticosteroid เป็นต้น
• X ยาที่มีหลักฐานว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ ทั้งจากการศึกษาในมนุษย์และสัตว์ทดลอง ความเสี่ยงจากการใช้ยามากกว่าผลดีจากการใช้ยา ยากลุ่มนี้เช่น ยารักษาสิว isotretinoin ซึ่งทำให้เกิดความพิการของระบบประสาทส่วนกลาง ใบหน้า ระบบหัวใจและหลอดเลือด เป็นต้น

ที่มา : ธีระ ทองสง.สูติศาสตร์.2555

---

 

Known and suspected teratogens

Alcohol

แอลกอฮอล์ ที่ผสมอยู่ในเครื่องดื่มนั้น คือ เอทิล แอลกอฮอล์ (Ethyl alcohol) เป็นสารที่มีทำให้เกิดความผิดปกติของทารกได้บ่อยและรุนแรง ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของความบกพร่องทางสมองของทารกที่ไม่ใช่สาเหตุจากพันธุกรรม โดยความผิดปกติแบ่งเป็น Fetal alcohol syndrome และ Alcohol-Related Birth Defects

รูปที่ 1 แสดง Fetal alcohol syndrome. A.อายุ 2 ปี 6 เดือน B. อายุ 12 ปี แสดงภาวะ short palpable fissures,
epicanthal folds, flat midface, hypoplastic philtrum, and thin vermilion border.(From Streissguth,1985)

เกณฑ์วินิจฉัย Fetal alcohol syndrome (ครบทุกข้อ)

1. ความผิดปกติของใบหน้า (ครบทุกข้อ)
   1. Small palpebral fissures
   2. Thin vermilion border
   3. Smooth philtrum
2.  ความผิดปกติของการเจริญเติบโต ก่อน หรือ หลังคลอด
3. ความผิดปกติของระบบประสาทส่วนกลาง (อย่างน้อย 1 ข้อ)
   1. โครงสร้างผิดปกติ : ขนาดศีรษะ < เปอร์เซนไทล์ ที่ 10 , มีความผิดปกติของสมองจากภาพรังสี
   2. การทำงานของระบบประสาทผิดปกติ
   3. ความผิดปกติของพัฒนาการและความจำ

Alcohol-Related Birth Defects สามารถเกิดความผิดปกติได้หลายระบบดังนี้

1. หัวใจ : atrial or ventricular septal defect, aberrant great vessels, conotruncal heart defects
2. กระดูกและข้อ : radioulnar synostosis, vertebral segmentation defects, joint contractures, scoliosis
3. ทางเดินปัสสาวะ : aplastic or hypoplastic kidneys, dysplastic kidneys, horseshoe kidney, urethral duplication
4. ตา : strabismus, ptosis, retinal vascular abnormlities, ortic nerve hypoplasia
5. หู : conductive or neurosensory hearing loss
6. อื่นๆ : hypoplastic nails, clinodactyly, pectus carinatum or excavatum, camptodactyly, “hockey stick” palmar creases, refractive errors, “railroad track” ears

Tobacco

บุหรี่ ประกอบด้วยสารเคมีหลายชนิด เช่น Nicotine, Cotinine, Cyanide, Thiocyanate, Carbon monoxide, Cadmium, Lead, hydrocarbons หลายชนิด เป็นต้น เป็นสารที่กระตุ้นหลอดเลือดเลือดและลดออกซิเจนในเลือด ไม่ทำให้เกิดความผิดพิการของทารกแต่ทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ ภาวะที่พบบ่อยในหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่ ได้แก่ ทารกโตช้าในครรภ์ รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด

Anticonvulsant

ปัจจุบันยังไม่มียากันชักตัวใด ที่ให้ได้อย่างปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่ประโยชน์ที่ได้จากการให้ยากันชัก ยังคุ้มค่ากว่าการให้เกิดการชักขึ้นขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคลมชักจึงจำเป็นต้องใช้ยากันชัก แต่ใช้ชนิดและขนาดของยาที่น้อยที่สามารถควบคุมอาการชักได้ โดยยากันชักที่ทำให้ทารกพิการได้บ่อยได้แก่
Phenytoin ทำให้เกิดความผิดปกติที่เรียกว่า fetal hydantoin syndrome ประกอบด้วย ปลายนิ้วผิดปกติแบบ distal digital hypoplasia และความผิดปกติของใบหน้า ได้แก่ upturned nose, mild midfacial hypoplasia, and upper lip with thin vermilion border

รูปที่ 2 แสดง Fetal hydantoin syndrome. A. Facial features including upturned nose, mild midfacial hypoplasia,
and long upper lip with thin vermilion border. B. Distal digital hypoplasia. (From Buehler,1990)

Valpoic acid ทำให้เกิดความผิดปกติ ได้แก่ Fetal malformation, Orofacial clefts, Cardiac malformations, Neural-tube defects

Antihypertensive drugs

ยาลดความดัน เป็นยาอีกกลุ่มหนึ่งที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์มาก ซึ่งยาลดความดันมีหลายกลุ่ม กลุ่มที่ทำให้เกิดทารกพิการ ได้บ่อยได้แก่Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Angiotensin-Receptor Blocking Drugs (ARB) โดยยาสองกลุ่มนี้ ทำให้เกิด fetal hypotension และ renal hypoperfusion ซึ่งส่งผลให้ renal ischemia ทำให้ทารก anuria เกิดภาวะน้ำคร่ำน้อยมีผลต่อการเจริญของปอดและแขนขาของทารก เกิดภาวะ pulmonary hypoplasia และ limb constricture ตามมา หากได้รับยากลุ่มนี้ในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ก็ควรจะได้รับการตรวจอัลตราซาวน์เพื่อประเมินภาวะดังกล่าวนี้ด้วย

Antifungal medication

ยาต้านเชื้อรา เป็นกลุ่มที่ใช้บ่อยโดยเฉพาะการติดเชื้อบริเวณช่องคลอดและปากมดลูก โดยยา Clotrimazole เหน็บช่องคลอด ไม่พบว่ามีผลทำให้ทารกพิการ แต่ Fluconazole กลับมีผลดังกล่าวอย่างชัดเจน
Fluconazole ทำให้เกิดความผิดปกติคล้ายโรคทางพันธุกรรมกลุ่ม autosomal recessive ที่ชื่อว่า Antley-Bixler syndrome ซึ่งความผิดปกติที่พบในโรคนี้ได้แก่ oral clefts, abnormal facies, abnormalities of cardiac, skull, long-bone and joint โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นสัมพันธ์การใช้ยาในขนาดที่สูง วันละ 400 – 800 mg daily เป็นระยะเวลานาน

รูปที่ 3 แสดง Antley-Bixler syndrome
ที่มา : Aleck & Bartley, Am J Med Genet 1997; 72:253

Anti-inflammatory agent

ยาต้านการอักเสบ พบว่าหญิงตั้งครรภ์มักได้รับก่อนที่จะรู้ว่าตั้งครรภ์ เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นยาที่ใช้เป็นประจำ และหาซื้อได้ง่าย
Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs : NSAIDs ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสร้าง prostaglandin ยาไม่กลุ่มนี้ยังไม่พบว่าทำให้ทารกพิการ แต่อาจเกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ได้ เช่น

• ASA ขนาดไม่เกิน 100 มิลลิกรัมต่อวัน พบว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด ส่วนขนาดที่สูงนั้น ไม่แนะนำ โดยเฉพาะในช่วง ไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์เพราะเสี่ยงต่อการตกเลือดมากขึ้น
• Indomethacin ทำให้เกิดการตีบของ fetal ductus arteriosus ส่งผลให้ทารกมีภาวะ pulmonary hypertension นอกจากนี้ Indomethacin ยังลดการสร้างปัสสาวะของทารก ทำให้การสร้างน้ำคร่ำลดลงอีกด้วย จากการศึกษาพบว่า การตีบของ ductus arteriosus มักจะเกิดในรายที่ได้รับยาในช่วงไตรมาสที่สาม เป็นเวลามากกว่า 72 ชั่วโมง อย่างไรก็ตาม การตีบของ ductus arteriosus จะกลับมาเป็นปกติ หากหยุดใช้ indomethacin (reversible)

Leflunomide เป็นยาที่ใช้รักษา rheumatoid arthritis ยานี้ เป็นข้อห้าม ในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากทำให้เกิดความผิดปกติหลายประการในสัตว์ทดลองได้แก่ hydrocephalus, eye anomalies, skeletal abnormalities และ Embryo death โดยพบว่าหลังหยุดยายังพบ Active metabolize ในเลือดได้นานถึง 2 ปี ดังนั้นหากหญิงตั้งครรภ์เคยใช้ยานี้ก่อนตั้งครรภ์ ควรพิจารณาขับยานี้ออกด้วย Cholestyramine

Antimicrobial drugs

ปัจจุบันยาต้านเชื้อแบคทีเรียส่วนใหญ่สามารถใช้ในหญิงตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัย แต่ก็มียาบางชนิดที่อาจส่งผลเสียต่อทารก หรือสร้างความกังวลให้ผู้ใช้ยาได้ เช่น

Aminoglycosides ยาที่ใช้บ่อยคือ Gentamicin ยานี้หากใช้ในทารกแรกเกิด จะทำให้เกิดพิษต่อไต และ การได้ยินของทารกได้ (Nephrotoxic and ototoxic) จึงมีความกังวลว่าการใช้ยาในหญิงตั้งครรภ์ อาจทำให้เกิดผลลัพธ์ดังกล่าวเช่นเดียวกัน แต่จากการศึกษา ยังไม่พบว่ามีภาวะดังกล่าวเกิดขึ้นจากการใช้ยานี้
Chloramphenicol เป็นยาต้านเชื้ออีกชนิดหนึ่งที่ ไม่พบความผิดปกติจากการให้ยาในหญิงตั้งครรภ์ แต่การให้ยานี้ในทารกแรกเกิด ทำให้เกิดภาวะ Gray baby syndrome ซึ่งประกอบด้วย Abdominal distention, respiratory abnormalities, Ashen-gray color และvascular collapse ด้วยเหตุนี้แพทย์จึงมักหลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ โดยเฉพาะในช่วงใกล้คลอด

Nitrofurantoin ใช้เป็น first line ในการรักษาทางเดินปัสสาวะติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ แต่ในประเทศไทย มักใช้ยากลุ่ม penicillin จากการศึกษาพบว่า Nitrofurantoin เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด hypoplastic left heart syndrome, microphthalmia or anophthalmia, clefts defect, atrial septal defects แต่ถึงแม้ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้น แต่ความเสี่ยงโดยรวมยังอยู่ในระดับที่ต่ำ ยกตัวอย่างเช่น ความเสี่ยงของการเกิด เพิ่มขึ้น 4 เท่า แต่ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นมาก็เป็นเพียง 1 ใน 1000 เป็นต้น ดังนั้นการใช้ยานี้ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เพื่อรักษาทางเดินปัสสาวะติดเชื้อ ก็เป็นสิ่งที่ทำได้ หากไม่มียาอื่นที่เหมาะสมกว่า (ACOG)

Sulfonamides ยากลุ่มนี้มักใช้คู่กับ Trimethoprim โดยการใช้ยานี้ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ สัมพันธ์กับภาวะ anencephaly, left ventricular outflow tract obstruction, choanal atresia และ diaphragmatic hernia นอกจากนี้ sulfonamide จะแยก bilirubin จับกับโปรตีน จึงมีความกังวลว่า อาจทำให้เกิดภาวะ Neonatal hyperbilirubinemia หากใช้ในช่วงใกล้คลอดในทารกคลอดก่อนกำหนด แต่จากการศึกษาก็ยังไม่พบว่า ภาวะดังกล่าวเพิ่มสูงขึ้นในรายที่มารดาได้รับ sulfonamide

Tetracyclines หากใช้ยานี้ในช่วงหลังสัปดาห์ที่ 25 ของการตั้งครรภ์อาจทำให้เกิด Yellowish-brown discoloration ของ deciduous teeth เนื่องจากยามีผลต่อ enamel ของฟันทารก แต่ก็ยังไม่พบว่าทำให้เกิดปัญหาอื่นๆ กับฟันของทารกในอนาคต

Antineoplastic agents

Methotrexate เป็น folic acid antagonist ซึ่งทำให้เกิดทารกพิการได้อย่างรุนแรง โดยความผิดปกติที่เกิดขึ้นคล้ายกับผลของยา aminopterin (ปัจจุบันยานี้ไม่ได้ใช้แล้ว) จึงเรียกกลุ่มอาการของความผิดปกตินี้ว่า “fetal methotrexate-aminopterin Syndrome” ประกอบด้วย craniosynostosis with “clover-leaf” skull, wide nasal bridge, low-set ears, micrognathia, limb abnormalities ยานี้ใช้ในการกดภูมิคุ้มกัน รักษามะเร็ง รักษาครรภ์นอกมดลูก บางครั้งเพื่อการทำแท้ง ทารกที่รอดการได้รับยานี้ จะเกิดภาวะนี้ได้ง่าย โดยเฉพาะในรายที่เคยได้ misoprostal ร่วมด้วย

Cyclophosphamide รบกวนการสร้าง DNA และทำให้เกิด cell death จึงส่งผลให้เกิด pregnancy loss และส่งผลให้ทารกพิการ ได้แก่ skeletal abnormalities, limb defects, cleft palate, eye abnormalities นอกจากนี้ยังส่งผลต่อทารกหลังคลอดในด้าน การเจริญเติบโต และ พัฒนาการอีกด้วย
Tamoxifen เป็น selective estrogen receptor modulator (SERM) ใช้รักษามะเร็งเต้านม โดยทำให้เกิดภาวะ DES-like syndrome (ความผิดปกติของมดลูก) ในหญิงตั้งครรภ์ที่หยุดยาไม่เกิน 2 เดือนก่อนการตั้งครรภ์ ซึ่งควรติดตามผลเสียนี้จนถึงช่วงอายุ 20 ปี (ลูก)

Trastuzumab เป็น recombinant monoclonal antibody to HER2 ใช้รักษามะเร็งเต้านมที่มี HER2 expression โดยไม่ทำให้ทารกพิการ แต่อาจเกิดผลเสียกับการตั้งครรภ์เช่น oligohydramnios, anhydramnios, fetal renal failure จึงอาจส่งผลให้เกิด fetal pulmonary hypoplasia, skeletal anomalities และ neonatal death ได้

Antiviral agent

Ribavirin เป็น nucleoside analogue ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ทำให้เกิดความผิดปกติ ของ skull, palate, eye, skeleton และ gastrointestinal track โดย Ribavirin มี Half-life ยาวจึงควรคุมกำเนิดด้วยวิธีคุมกำเนิดอย่างน้อย 2 วิธี และ ควรมีบุตรหลังจากหยุดยาไปแล้วอย่างน้อย 6 เดือน

Efavarenz เป็น nonnucleoside reverse transciptase inhibitor ใช้รักษาการติดเชื้อ HIV โดยพบความผิดปกติ ใน molgus monkey (สัตว์ทดลอง) คือ CNS abnormalities และ ocular abnormalities ส่วนในมนุษย์มีรายงานเรื่อง CNS abnormalities แล้ว

Sex hormones

Testosterone and Anabolic Steroids เป็น steroid hormone ที่สามารถเพิ่ม lean body mass และ muscular strength ในผู้หญิงได้ ทารกเพศหญิงที่มารดาได้รับ ฮอร์โมนกลุ่มนี้ก็มี virilization ได้มากน้อยแตกต่างกัน สุดท้ายอาจเป็น ambiguous genitalia ได้ โดยลักษณะที่ตรวจพบขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ได้รับฮอร์โมน หากได้ในช่วงแรก อาจเกิด labioscrotal fusion หากได้ในช่วงถัดมาอาจพบ phallic enlargement

Danazol เป็น ethinyl testosterone derivative มี weak androgenic activity จึงพบว่าทำให้เกิด virilization ในทารกเพศหญิงได้เพียงประมาณ 40 เปอร์เซ็นต์ โดยขึ้นกับขนาดยาที่ได้ด้วย

Diethylstilbestrol (DES) พบว่าเพิ่มโอกาสของการเกิด Vaginal clear-cell adenocarcinoma และ Vaginal and cervical intraepithelial neoplasia โดยยานี้สามารถส่งผลต่อทั้งทารกเพศหญิงและเพศชาย

ทารกเพศหญิง จะเพิ่มการเกิด hypoplastic หรือ T-shaped uterine cavity , cervical collar, hoods, septa, coxcomb และ “whitered” fallopian tube นอกจากนี้ยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะ ealier menopause และ breast cancer

ทารกเพศชาย จะเกิดภาวะ epidiymal cysts, microphallus, hypospadias, cryoptorchidism และ testicular hypoplasia

Immunosuppressive agents

Corticosteroids (glucocorticoids and mineralocorticoids) เพิ่มการเกิด cleft defect แต่ไม่เพิ่มการเกิดความผิดปกติร้ายแรงอื่นๆ ส่วน Prednisolone นั้นไม่ก่อให้เกิดทารกพิการ Prednisone ถูกเปลี่ยนให้เป็น inactive form ที่รก

Mycophenolate Mofetil เป็น inosine monophosphate dehydrogenaseinhibitor ซึ่งเป็น immunosuppressive agent ที่รุนแรง ใช้ป้องกันการ rejection ในผู้ป่วยปลูกถ่ายอวัยวะ และใช้ในผู้ป่วย autoimmune เช่น lupus nephritis เนื่องจากยานี้ทำให้เกิดภาวะแท้ง และทำให้เกิดทารกหูผิดปกติได้ ผู้ที่ได้รับยานี้จึงต้องได้รับการคุมกำเนิดที่เหมาะสม

Antipsychiatric medications

Antipsychotic medications ยาต้านอาการทางจิต ไม่ทำให้ทารกพิการ แต่ทำให้ทารกมีอาการผิดปกติในช่วงหลังคลอด เรียกว่า abnormal extrapyramidal muscle movements กลุ่มอาการนี้ได้แก่ agitation, abnormally increased or decreased muscle tone, tremor, sleepiness, feeding difficulty, respiratory abnormalities แต่อาการเหล่านี้ไม่ได้จำเพาะกับยาตัวใดตัวหนึ่งในกลุ่ม และ จะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ หายไปได้เอง (Transient)

Mood stabilizer and antidepressant

Lithium เป็นยาในกลุ่ม Mood stabilizer ใช้รักษา bipolar disorder สัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติของหัวใจชนิด Ebstein anomaly ซึ่ง ประกอบด้วย

• Apical displacement of the tricuspid valve
• Severe tricuspid regurgitation
• Marked right atrial enlargement

ดังนั้นทารกที่มารดาได้รับ lithium ในช่วงไตรมาสแรกควรได้รับการตรวจ Fetal echocardiography ด้วย นอกจากนี้หากมารดาได้รับยานี้ในช่วงใกล้คลอดอาจทำให้ทารกเกิดภาวะ hypothyroidism, diadetes insipidus, cardimegaly, bradycardia, electrocardiogram abnormality, cyanosis และ hypotonia ได้

Selective Serotonin- and Norepinephrine-Reuptake Inhibitors (SSRI&SNRI) ยาส่วนใหญ่ในกลุ่มนี้ไม่ได้ทำเกิดทารกพิการ ยาเว้น paroxetine โดย paroxetine เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด cardiac anomalies โดยเฉพาะ atrial and ventricular septal defects ดังนั้น หากหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยานี้ในช่วง ไตรมาสแรกควรได้รับการตรวจ Fetal echocardiography เช่นกัน

แม้ว่ายาในกลุ่ม SSRI&SNRI ส่วนใหญ่ไม่ทำให้ทารกพิการดังได้กล่าวไปแล้ว แต่ก็มักทำให้เกิดกลุ่มอาการผิดปกติหลังคลอดที่เรียกว่า Neonatal behavioral syndrome ประกอบด้วย jitteriness, irritability, hypertonia, hypotonia, feeding abnormalities, vomiting, hypoglycemia, thermoregulatory instability, respiratory abnormalities อย่างไรก็ตามกลุ่มอาการนี้ มักไม่รุนแรงและหายได้เองประมาณ 2 วันหลังคลอด

Retinoids

Retinoids เป็นอนุพันธ์ของวิตามิน A เป็น Most potent human teratogen หากได้รับยาทาง oral ซึ่งมีหลาย form เช่น Isotretinoin, Acitretin, Bexarotene โดย ยา กลุ่มนี้ยับยั้ง neural crest cell migration ในช่วง embryogenesis สามารถทำ Retinoic Acid Embryopathy ซึ่งประกอบด้วย ventriculomegaly, maldevelopment of facial bones or cranium, microtia or anotia, micrognathia, cleft palate, conotruncal heart defects และ thymic aplasia or hypoplasia

รูปที่ 4 แสดง Isotretion embryopathy A. Bilateral microtia or anotia with stenosis of external ear canal.
B. Flat, depressed nasal bridge and ocular hypertelorism. (From Edward Lammer.)

นอกจากนี้ natural vitamin A (Beta-carotene และ Retinol) สามารถทำให้เกิดได้หากได้รับเกิน 10,000 IU ต่อวัน ในช่วงไตรมาสแรก American Academy of Pediatrics และ American College of Obstetricians and Gynecologists จึงแนะนำว่า ควรหลีกเลี่ยงการบริโภคมากกว่า 3000 IU ต่อวันในช่วงตั้งครรภ์

Thalidomide

Thalidomide เป็น teratogen ที่เป็นที่รู้จักมากที่สุด โดยสามารถทำให้ทารกพิการได้ถึง 20% หากได้รับยานี้ในช่วงอายุครรภ์ 34-50 วัน ความผิดปกติดังกล่าวคือ Phocomelia หมายถึง ภาวะที่มีการขาดหายไปของ long bones ตั้งแต่ 1ชิ้นขึ้นไป นอกจากนี้ยังทำให้เกิด cardiac malformation, gastrointestinal malformation และ limb reduction defect ได้อีกด้วย

รูปที่ 5 แสดง Phocomelia. (From Schardein 1982.)

ซึ่งมีการศึกษาว่าหากได้รับยาช่วงอายุครรภ์ 27-30 วัน จะเกิด Upper-limb phocomelia, 30-33 วัน จะเกิด Lower-limb phocomelia, 42-43 วัน จะเกิด gall bladder aplasia และอายุครรภ์ 40-47 วันจะเกิด duodenal atresia

Warfarin

Warfarin เป็น vitamin K antagonist และ anticoagulant ที่รุนแรง สามารถผ่าน placenta ได้ หากได้รับยาในช่วงอายุครรภ์ 6-9 สัปดาห์จะทำให้เกิด Warfarin embryopathy ประกอบด้วย stippling of the vertebrae and femoral epiphyses, nasal hypoplasia และ depression of the nasal bridge และยังอาจเกิดภาวะ choanal atresia ซึ่งทำให้เกิด respiratory distress ได้

รูปที่ 6 แสดง Warfarin embryopathy or fetal warfarin syndrome:nasal hypoplasia and depressed naaal bridge
seen in fetal sonographic image. (A) and in the same newborn  (B)

หากได้รับ warfarin หลังจากไตรมาสแรก อาจทำให้เลือดออกในอวัยวะต่างๆของทารกได้ ส่งผลให้การเจริญเติบโตผิดปกติ เกิดการผิดรูปจาก scar โดยสามารถตรวจพบ corpus callosum agenesis, cerebellar vermilion agenesis (Dandy-walker malformation), micropthaimia, optic atrophy

Heavy metal

Mercury ปรอท หากได้รับในช่วงตั้งครรภ์จะรวมกวนการแบ่งตัวและการเคลื่อนตัวของเซลล์ประสาทของทารก ซึ่งส่งผลให้เกิด developmental delay, microcephaly และ severe brain damage

Lead ตะกั่ว ควรหลีกเลี่ยงขณะตั้งครรภ์ เพราะอาจทำให้ทารกมีการเจริญเติบโตผิดปกติ พัฒนาการล่าช้าในช่วงวัยเด็กรวมถึง พฤติกรรมที่ผิดปกติด้วย

Herbal remedies

ผลของการใช้สมุนไพรต่อการตั้งครรภ์นั้นค่อนข้างประเมินได้ยาก เนื่องจาก ส่วนผสมของสมุนไพรแต่ละชนิดมักมีสารหลายอย่างผสมอยู่ ไม่ได้สกัดให้บริสุทธิ์ อีกทั้งปริมาณของส่วนผสม และการใช้สมุนไพรของแต่ละบุคคลก็ยังไม่ทราบขนาดที่แน่ชัด ทำให้การศึกษาเกี่ยวกับผลข้างเคียงของสมุนไพรนั้นยังมีน้อย ปัจจุบันการใช้สมุนไพร ถือเป็นการแพทย์ทางเลือก แต่การแพทย์แผนปัจจุบันยังแนะให้หลีกเลี่ยงการใช้สมุนไพรในหญิงตั้งครรภ์

Recreational drugs

ในปี 2012 American Academy of Pediatrics และ American College of Obstetricians and Gynecologists รายงานว่า มากกว่า 10%ของทารก เคยได้รับมารเสพติดจากมารดาในช่วงตั้งครรภ์ การศึกษาผลที่เกิดจากยาเสพติดอาจถูกรบกวนด้วยตัวแปรกวน (confounded by factors) หลายประการเช่น ภาวะสุขภาพที่ไม่ดีของหญิงตั้งครรภ์ การขาดสารอาหาร การติดเชื้อต่างๆ การใช้สารเสพติดหลายชนิด เป็นต้น นอกจากนี้สารเสพติดที่ใช้อาจผสมสารเคมีอื่นๆด้วย เช่น สารตะกั่ว ไซยาไนด์ สารกำจัดวัชพืช สารไล่แมลง เป็นต้น

Amphetamine แอมเฟตามีน เป็น sympathomimetic amines ที่ถูกนำมาใช้เป็นสารเสพติด ที่พบบ่อยในเมืองไทย โดยไม่พบว่าทำให้เกิดทารกพิการรุนแรง ปัจจุบันมีการนำ Methamphetamine มาใช้รักษา โรคอ้วน โรคลมหลับ (nacrolepsy) และโรคสมาธิสั้น หากหญิงตั้งครรภ์ได้รับยานี้อาจส่งผลให้เกิด fetal-growth restriction และ behavioral abnormalities โดยเกิดได้ทั้งช่วง infant และ early childhood

Cocaine โคเคนเป็นสารที่สกัดจากใบของ Erythroxylum coca tree เป็นสารที่กระตุ้นให้หลอดเลือดหดตัวและมีผลให้ความดันโลหิตสูง โคเคนทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนในมารดาที่รุนแรง เช่น cerebrovascular hemorrhage, myocardial damage, placental abruption เป็นต้น ผลต่อทารกนั้นยังไม่ชัดเจน มีการศึกษาว่าอาจเกี่ยวข้องกับ cleft palate, cardiovascular abnormalities, urinary tract abnormalities รวมถึง fetal-growth restriction และ preterm delivery ด้วย

Opioids-Narcotics

Opioids ถูกใช้ทางการแพทย์เพื่อลดความเจ็บปวด โดยพบว่าขนาดที่ใช้รักษา ไม่ทำให้เกิดทารกพิการ แต่สามารถทำให้เกิดผลเสียต่อการตั้งครรภ์ได้หลายประการ ประกอบด้วย preterm birth, placental abruption, fetal-growth restriction รวมถึง fetal death ด้วยนอกจากนี้ทารกที่คลอดจากมารดาที่ติด Heroin จะเกิดภาวะถอนยาหลังคลอดที่เรียกว่า neonatal abstinence syndrome ประกอบด้วย ระบบประสาทส่วนกลางผิดปกติ บางครั้งอาจรุนแรงถึงขั้นชักได้ร่วมกับภาวะ หายใจเร็ว หยุดหายใจ มีปัญหาการกิน และการเจริญเติบโต tachypnea, apnea, poor feeding, failure to thrive

Methadone เป็น synthetic opioid ที่ใช้เพื่อรักษาภาวะถอนยา ในหญิงตั้งครรภ์ติดเฮโรอีน แต่ Methadone ก็สามารถทำให้เกิด Preterm birth และ Fetal-growth restriction ได้เช่นกัน รวมถึง ทำให้เกิด neonatal abstinence syndrome ได้ยาวนานกว่าการได้รับ heroin อีกด้วย

Physical or environmental factor

Hyperthermia ภาวะที่อุณหภูมิร่างกายสูงกว่าปกติ ไม่ว่าจะเกิดจากมีไข้ จากการอักเสบ การติดเชื้อ หรือการที่หญิงตั้งครรภ์อบซาวน่าบ่อยๆ ในช่วงไตรมาสแรกสามารถทำให้ทารกเกิดความผิดปกติได้ แต่จากการศึกษาพบว่าจะต้องมีอุณหภูมิร่างกาย มากกว่า 102oF (38.9oC) เป็นเวลานานกว่า 24 ชั่วโมง ในช่วงอายุครรภ์ 4-14 สัปดาห์ โดยความผิดปติที่อาจเกิดขึ้นได้ คือ fetal-growth restriction, CNS defect, facial anomalies และ minor limb anomalies เช่น syndactyly เป็นต้น

Radiation
Radioactive iodine-131 ใช้รักษาโรคของต่อมไทรอยด์ เป็นข้อห้ามในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากสามารถผ่านรกและเข้าไปสะสมที่ต่อมไทรอยด์ของทารกได้หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ส่งผลให้ทารกมีภาวะ irreversible fetal hypothyroidism และ เสี่ยงต่อมะเร็งไทรอยด์ในช่วงวัยเด็ก
รังสี X-ray สามารถทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารกได้ โดยขึ้นอยู่กับปริมาณ และ ระยะเวลาของรังสีที่ได้รับด้วย โดยถ้า รับรังสีในช่วงหลังตกไข่ 2-3 สัปดาห์ จะเกิดผลแบบ all or none (แท้ง หรือ ปกติ) ; 4-12 สัปดาห์ อาจเกิด microcephaly mental retardation, cataract, growth retardation , microphthalmia ; 12-16 สัปดาห์ อาจเกิด mental retardation หรือ growth retardation ; หลัง 20 สัปดาห์ จะเกิดอาการเหมือนกรณีได้รับรังสีหลังคลอด คือ hair loss, skin lesion, bone marrow suppression
ส่วนขนาดของรังสีต่างๆสามารถทำให้เกิดความผิดปกติต่างๆกันดังนี้ ขนาดน้อยกว่า 5 rad หรือ น้อยกว่า 10 มักไม่เกิดผลต่อทารก , 10-25 rad อาจเกิดผลกระทบกับทารกได้ , มากกว่า 25 rad จะทำให้เกิดความผิดปกติต่อทารก ดังที่ได้กล่าวข้างต้น
ปัจจุบันการใช้รังสีวินิจฉัย ทั้ง X-ray และ CT scan ใช้ความเข้มข้นของรังสีที่ต่ำกว่า 5 rad ทั้งสิ้น แต่ก็ควรใช้อย่างระมัดระวังและเท่าที่จำเป็นเท่านั้น ส่วนรังสีรักษาที่ใช้ในการรักษามะเร็ง มีความเข้มข้นของรังสีในขนาดสูง เป็นข้อห้ามของการใช้ในหญิงตั้งครรภ์

Maternal metabolite

Diabetes มารดากลุ่ม insulin-dependence DM เพิ่มความเสี่ยงที่ทารกจะมีภาวะพิการ โดยเฉพาะในกลุ่มที่ยังมีน้ำตาลในเลือดสูงขณะตั้งครรภ์ โดยความผิดปกติส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นในช่วง 3-6 สัปดาห์ (post-conception age) และสัมพันธ์กับระดับ HbA1C ที่สูงในช่วงไตรมาสแรกด้วย ซึ่งความผิดปกติสามารถเกิดได้หลายระบบ รวมถึง VSD ที่พบได้บ่อย แต่ความผิดปกติที่ถือเป็น pathognomonic sign คือ caudal regression syndrome

Phenylketonuria (PKU) คือภาวะที่พร่องเอนไซม์ phenylalanine hydroxylase ซึ่งใช้ในการเปลี่ยน phenylalanine เป็น tyrosine การขาดเอนไซม์นี้ทำให้ มี phenylalanine ในเลือดมารดาสูงส่งไปยังลูก ทำให้เกิดความผิดปกติ ดังนี้ mental retardation, microcephaly, congenital heart disease และ growth restriction

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG. Teratology,Teratogens, and Fetotoxic agents. Williams Obstetrics 24th ed: McGraw-Hill Education; 2014. p.210-58
2. Nadav S. Teratology. In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.70-82
3. Vanita Dharan J. Substance abuse in pregnancy. In:Samantha M. Pfeifer, editors. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.83-90
4. ชเนนทร์ วนาภิรักษ์. การใช้ยาในระยะตั้งครรภ์และระยะให้นมบุตร. ใน:ธีระ ทองสง,บรรณาธิการ. สูติศาสตร์. พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ:บริษัทลักษมีรุ่ง; 2555. หน้า 709-23.
5. Christina C. Teratogenesis and environmental exposure. In: Robert K.Creasy, editors. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 7th ed:Elsevier saunders;2014. p.465-72
6. R. Douglas Wilson,Jo-Ann J, et al. Principles of Human Teratology:Drug, Chemical, and Infectious Exposure. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(11):911–917
7. National Center on Birth Defects and Developmental Disabilities Centers for Disease Control and Prevention Department of Health and Human Services. Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for Referral and Diagnosis; 2004

ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีวัยหมดระดู Postmenopausal bleeding

พญ. ราชาวดี ตันวิสุทธิ์
ผศ. นพ. ฉลอง ชีวเกรียงไกร

---

ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีวัยหมดระดู (Postmenopausal bleeding, PMB) หมายถึง ภาวะเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์หลังการขาดประจำเดือนไปอย่างน้อย 12 เดือนในกลุ่มสตรีวัยหมดระดูที่ไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน หรือการมีเลือดออกไม่สัมพันธ์กับรอบฮอร์โมนในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน หรือเลือดออกผิดปกติภายหลังการทานฮอร์โมนเสริมแบบต่อเนื่อง 6 เดือน
PMB เป็นอาการสำคัญที่พาผู้ป่วยมาตรวจได้ถึง 5% ในห้องตรวจนรีเวช และถือเป็นภาวะที่ต้องได้รับการสืบค้นหาสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นการมีเลือดออกแบบกะปริดกะปรอยหรือออกปริมาณมากก็ตาม เพื่อแยกสาเหตุจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial carcinoma) ให้ได้ก่อน

สาเหตุของภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู

สาเหตุของ PMB มีหลากหลาย การซักประวัติ ตรวจร่างกายและส่งตรวจเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมจึงจำเป็นเพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง และรวดเร็ว โดยแบ่งสาเหตุ ได้ ดังนี้

ระบบอวัยวะข้างเคียง Non genital bleeding เมื่อผู้ป่วยมาตรวจด้วยอาการเลือดออกบริเวณช่องคลอด ควรได้รับการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยละเอียด เพื่อแยกจากสาเหตุจากระบบอื่น เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือทางเดินอาหาร ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดได้ หรือใช้การส่งตรวจเพิ่มเติมเช่น Urine examination, stool occult blood test

ระบบสืบพันธุ์ Genital bleeding

• สาเหตุภายนอกมดลูก (Extra uterine bleeding) โดยมากวินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจภายใน เลือดออกจากบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก ช่องคลอด หรือปากมดลูก เกิดได้จากหลายสาเหตุ อาทิเช่น การอักเสบติดเชื้อ ภาวะ atrophic vagina การมีเนื้องอก หรือมะเร็ง โดยพบว่า 15% ของ PMB มีสาเหตุจากภาวะ atrophic vagina แต่ที่สำคัญคือควรแยกจากสาเหตุภายในโพรงมดลูกให้ได้ก่อนเสมอ
• สาเหตุจากภายในมดลูก (Uterine bleeding)
  • Benign condition
    • Endometrial atrophy ถึงแม้ว่าสาเหตุส่วนมากของ PMB จากโพรงมดลูกสัมพันธ์กับภาวะ atrophy ในช่วงวัยหมดระดู มักพบในผู้ที่หมดระดูมาแล้วมากกว่า 10 ปี การตรวจเพิ่มเติมเช่น endometrial biopsy มักจะไม่ได้ชิ้นเนื้อ หรืออาจได้เพียงเลือดหรือมูก
    • Polyps การวินิจฉัยภาวะติ่งเนื้อในโพรงมดลูกอาจต้องใช้การสืบค้นเพิ่มเติมมาช่วย ยกเว้นในกรณีที่ตรวจร่างกายพบก้อนยื่นมาชัดเจน อาทิเช่น transvaginal ultrasound, hysteroscopy ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้องอาจนำไปสู่อาการเลือดออกซ้ำ และนำไปสู่การตัดมดลูกโดยไม่จำเป็นได้
    • Estrogen replacement therapy การรักษาด้วย estrogen เช่น ในรักษาอาการวัยทอง เป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ (endometrial hyperplasia) และ endometrial carcinoma โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่ได้รับ progesterone ร่วม เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น endometrial carcinoma 4-8 เท่า โดยสัมพันธ์กับระยะเวลา และปริมาณที่ได้รับ
    • Endometrial hyperplasia พบเป็นสาเหตุได้ 5-10% โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ estrogen เป็นระยะเวลานาน และปริมาณมาก อาทิเช่น ภาวะอ้วน เนื้องอกรังไข่ที่สร้างเอสโตรเจน หรือไม่ได้ progesterone ร่วมไปด้วย (estrogen replacement therapy alone)
  • Cause of PMB intrauterine bleeding
    • Endometrial atrophy 60-80%
    • Estrogen replacement therapy 15-25%
    • Endometrial polyp 2-12%
    • Endometrial hyperplasia 5-10%
    • Endometrial carcinoma 10%
  •  Malignant condition เป็นสาเหตุสำคัญที่ควรได้รับการวินิจฉัยในกลุ่มผู้ป่วย PMB ถึงแม้ในกลุ่ม PMB จะพบ endometrial carcinoma เป็นสาเหตุเพียง 1-14% แต่ 90% ของ endometrial carcinoma มักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด หรือมีตกขาวผิดปกตินำมาก่อน เพียงแค่น้อยกว่า 5% เท่านั้นที่จะไม่มีอาการ การตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสม จะนำไปสู่การวินิจฉัย และรักษาโรคได้เร็ว ซึ่งส่งผลดีต่อผู้ป่วย
  • Risk factors of endometrial carcinoma
    • Nulliparous  Relative Risk (RR) : 2-3
    • Late menopause RR : 2.4
    • Obesity, Overweight  9.5-22 kg RR :3Obesity, 
    • Overweight > 22 kg   RR : 10
    • Diabetes mellitus RR: 2.8
    • Unopposed estrogen therapy  RR: 4-8
    • Tamoxifen exposed RR: 2-3
    • Atypical endometrial hyperplasia RR: 8-29
    • Lynch II syndrome (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome) RR: 20

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูในกลุ่มสตรีที่ใช้ฮอร์โมนเสริม (Hormonal replacement therapy, HRT)

สตรีวัยหมดระดูบางกลุ่มมีข้อบ่งชี้ในการใช้ HRT อาทิเช่น มีปัญหากระดูกพรุน หรือมีอาการวัยทอง โดยทั่วไปแนะนำว่าควรใช้ปริมาณต่ำที่สุด ในระยะเวลาน้อยที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้
การใช้ estrogen โดยไม่ใช้ progesterone ร่วมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด endometrial hyperplasia และ carcinoma โดยแนะนำให้สตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ ควรได้ฮอร์โมนทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน และสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้ว ได้เพียง estrogen ก็เพียงพอ
การให้ HRT มีแบบ continuous (combined estrogen และ progesterone daily), sequential (estrogen daily ร่วมกับ cyclic progesterone 12-14 วัน/รอบ) การให้ฮอร์โมนเป็นรอบ จะทำให้มีเลือดออกตามรอบ สามารถคาดเดาลักษณะ และวันที่เลือดจะออกได้ ในขณะที่การให้แบบต่อเนื่อง อาจจะมีปัญหาเรื่องเลือดออกกะปริดกะปรอยได้มากกว่า แต่ในเวลาต่อมาสตรีส่วนมากจะขาดประจำเดือนไปเลย คล้ายกับในผู้ที่ได้รับ progesterone ในการคุมกำเนิด (progestin only contraception)
ในสตรีที่ได้รับ HRT มีลักษณะของเลือดที่ออกได้ 2 แบบคือ

• Scheduled bleeding คือลักษณะเลือดที่ออกตามรอบ โดยสัมพันธ์กับ estrogen หรือ progesterone withdrawal bleeding ก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกในขณะนั้นเป็น estrogen หรือ progesterone predominate ซึ่งลักษณะคล้ายกับเลือดออกตามรอบประจำเดือน หรือตามรอบยาคุม เพียงแต่จะมีปริมาณน้อยกว่า (เฉลี่ย 16-26 ml เทียบกับเลือดประจำเดือน 30-35 ml) ซึ่งเลือดที่ออกลักษณะนี้ไม่จำเป็นต้องได้รับการส่งตรวจเพิ่มเติม หากเลือดออกปริมาณไม่มากแนะนำให้สังเกตอาการ หรืออาจให้ hormonal therapy เพื่อหยุดเลือด
• Unscheduled bleeding หรือ breakthrough bleeding คือเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับรอบฮอร์โมน รวมถึงเลือดที่ออกในกลุ่มที่ได้รับ continuous HRT ไปแล้วพึ่งมีอาการเลือดออกภายหลัง 6 เดือน สามารถเกิดได้ทั้งในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนแบบ continuous และ sequential สาเหตุเกิดจาก
  • รับประทานฮอร์โมนไม่สม่ำเสมอ
  • พยาธิสภาพในโพรงมดลูกต่างๆ เช่นเดียวกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมนเสริม
  • สตรีกลุ่มที่เข้าใกล้วัยหมดระดู คือ ยังขาดประจำเดือนไปไม่ถึง 1 ปี มีโอกาสที่จะเกิดเลือดออกกระปริบกระปรอยได้มากกว่ากลุ่มที่เข้าสู่วัยหมดระดูแล้ว สาเหตุเนื่องจากกลุ่มนี้ยังมีการทำงานของรังไข่บ้างบางส่วน ทำให้มีการสร้างฮอร์โมนเองได้
  • มีการสร้าง estrogen ภายในร่างกายมาก เช่น ภาวะอ้วน เนื่องจากเมื่อเข้าสู่วัยหมดระดู estrogen มักมาจากการเปลี่ยนแปลงแบบ peripheral conversion ของ androgen ที่เนื้อเยื่อต่างๆ เช่น ไขมัน
  • มีปัญหาด้านการดูดซึมฮอร์โมน หรือ metabolism เช่น โรคระบบทางเดินอาหาร โรคตับ
  • รับประทานยาอื่นร่วม ที่มีผลกับระดับฮอร์โมน

ซึ่งในกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเช่นเดียวกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมน รวมถึงในกรณีที่ผลการตรวจออกมาไม่พบความผิดปกติ ต้องมีการแนะนำผู้ป่วยให้สังเกตอาการ และมาพบแพทย์เมื่อมีความเปลี่ยนแปลงของลักษณะเลือดที่ออกซ้ำในภายหลัง

การสืบค้นเพิ่มเติม

การตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อหาสาเหตุ ที่เกี่ยวข้องกับ systemic disease คล้ายกับผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติทั่วไป และตรวจภายในเพื่อหารอยโรคต่างๆ ซึ่งอาจแยกสาเหตุจาก non-genital cause และ extra-uterine cause ได้บางส่วน ก่อนพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสมต่อไป

• Office endometrial biopsy

การสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูก หรือ endometrial biopsy ได้ถูกนำมาใช้มากขึ้นในปัจจุบัน ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติหลังวัยหมดระดู
ข้อดีของ endometrial biopsy คือ ไม่จำเป็นต้องทำการขยายปากมดลูก เนื่องจากอุปกรณ์ขนาดเล็ก และสามารถสอดแทรกในโพรงมดลูกได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวด หรืออาจใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ก็เพียงพอ รวมถึงค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่า
จากข้อมูล meta-analysis เปรียบเทียบผลของ endometrial biopsy เทียบผลกับ D&C, hysteroscopy และ hysterectomy พบว่า

• Pipelle เป็นอุปกรณ์ที่มี sensitivity ในการเก็บชิ้นเนื้อมากกว่าชนิดอื่น โดยความไวในการตรวจพบ endometrial carcinoma ร้อยละ 99.6 ในกลุ่มวัยหมดระดู และร้อยละ 81 ในการตรวจพบเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ ในขณะที่ Wallach Endocell endometrial sampler มี sensitivity ร้อยละ 60, specificity ร้อยละ 99.46 ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma
• Specificity ของผลการตรวจสูงถึงร้อยละ 98-100 ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma
• Endometrial biopsy นั้นอาจสุ่มเก็บได้เพียงร้อยละ 4 ของเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งหมด ซึ่งการตรวจไม่ได้ชิ้นเนื้อ หรือชิ้นเนื้อไม่เพียงพอในการวินิจฉัย พบได้ร้อยละ 5-15

Endometrial biopsy จะเหมาะสำหรับกรณีที่พยาธิสภาพนั้นพบอยู่ทั่วๆ ไปในโพรงมดลูก มากกว่าเป็นเฉพาะจุด เช่น polyp หรือมีก้อนเนื้องอกในบางตำแหน่ง โดยมีการศึกษาพบว่า เมื่อนำผู้ป่วย endometrial cancer มาตรวจด้วยendometrial biopsy จะได้ผลที่น่าเชื่อถือ เมื่อมีพยาธิสภาพมากกว่าร้อยละ 75 ของโพรงมดลูก
Society of OB-GYN of Canada แนะนำว่า ในกรณีที่เก็บแล้วไม่ได้เนื้อเยื่อมากพอในการตรวจวินิจฉัย ควรประเมินผู้ป่วยซ้ำอีกครั้งว่ามีความเสี่ยงมากหรือน้อยที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก หากความเสี่ยงต่ำ และสงสัยลักษณะของ atrophic endometrium มากกว่า ควรทำการตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด (TVUS) เพื่อช่วยประเมินลักษณะและความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก แต่หากสตรีมีความเสี่ยงสูงในการเกิด endometrial cancer ควรได้รับการขูดมดลูก หรือส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อได้ชิ้นเนื้อมาตรวจเพิ่มเติม

ภาวะแทรกซ้อนจาก endometrial biopsy พบได้น้อย มีโอกาสมดลูกแตกทะลุได้ร้อยละ 0.001-0.002

ในบางกรณีอาจทำร่วมกับ endocervical curettage หากสงสัยพยาธิสภาพบริเวณปากมดลูก

ในกรณีที่มีปัญหาปากมดลูกตีบ อาจใช้การทำ para cervical block ช่วยลดความเจ็บปวดก่อนขยายปากมดลูก ร่วมกับการใช้ antiprostaglandin ในการลดความเจ็บปวด

นอกจากนี้สตรีที่ได้รับ tamoxifen ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรได้รับการตรวจด้วยการสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูก เนื่องจากสตรีที่ได้รับ tamoxifen มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2.7 เท่า จากการศึกษาแบบ meta-analysis เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ ความเสี่ยงของ endometrial carcinoma เพิ่มขึ้นสูงสุดเมื่อได้รับยาต่อเนื่องเป็นเวลาเกิน 4 ปี และความเสี่ยงจะลดลง หากมีการหยุดใช้ยา tamoxifen การทำ TVUS ในกรณีของสตรีที่ได้รับยา tamoxifen จะประเมินได้ยากเนื่องจากมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกแบบทั่วๆ (diffuse subendometrial cystic change) ทำให้อาจมีการแปลผลได้ยาก

ในกรณีสตรีที่ได้รับยา tamoxifen ที่ไม่มีปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติ ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย endometrial biopsy จากการศึกษาพบว่าเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่าย การทำหัตถการที่ไม่จำเป็น เช่นขูดมดลูก รวมถึงโอกาสที่จะต้องผ่าตัดมดลูกโดยไม่จำเป็น

• Transvaginal ultrasound (TVUS)

การตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อประเมินความหนาและลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกได้ถูกนำมาใช้มาก ควบคู่ไปกับ endometrial biopsy โดยการวัดความหนาจะวัดในแนว AP ในขณะที่มดลูกอยู่ใน mid sagittal plane วัด endometrial thickness (ET) หรือ endometrial echo complex (EEC) โดยวัดด้วยวิธี conventional double layer technique ในกรณีที่มีลักษณะของ collection อยู่ในโพรงมดลูก ให้หักลบความหนาของ collection ออกก่อนเพื่อที่จะได้ค่า ET ที่แท้จริง
ในกรณีที่ตรวจแล้วพบว่า ET มากกว่า 4 มิลลิเมตร แนะนำให้ทำการเก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อหาสาเหตุ โดยจะมีค่า NPV ร้อยละ 99.4-100 ในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากนี้ ลักษณะของ ET ที่มีก้อน ติ่งเนื้อ หรือมีของเหลวสะสมในโพรงมดลูกก็ควรได้ชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม
ในกรณีที่ตรวจ TVUS แล้วพบว่า ET หนามากกว่า 4 มิลลิเมตร ในสตรีวัยหมดระดูที่ไม่ได้มีปัญหาเลือดออกผิดปกติ ควรประเมินจากปัจจัยเสี่ยงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือไม่ หากไม่มีปัจจัยเสี่ยง ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม แนะนำให้สังเกตอาการ ในบางการศึกษาพบว่า ET บางน้อยกว่าเท่ากับ 6 มิลลิเมตรจะมีค่า NPV ร้อยละ 99.94 ในการแยกโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
การตรวจด้วย TVUS มี Negative predictive value สูง ACOG และ Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) แนะนำว่าว่าทั้ง TVUS เพื่อประเมิน endometrial thickness (ET) และ endometrial sampling สามารถใช้หาสาเหตุของเลือดออกหลังวัยหมดระดูได้มีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน และ TVUS มีประโยชน์ในการประเมินเพิ่มเติมหากตรวจด้วย endometrial sampling แล้วไม่ชิ้นเนื้อ
ข้อจำกัดของการตรวจ TVUS ได้แก่ น้ำหนักมาก myoma หรือเคยผ่าตัดมดลูก การมีพังผืดทำให้มดลูกอยู่ทิศทางที่อาจยากต่อการทำอัลตราซาวด์

• Dilatation and curettage, D&C

การขูดมดลูกเพื่อเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกตรวจพยาธิวิทยา ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยความผิดปกติแต่ในปัจจุบันไม่ใช่ตัวเลือกแรกในการส่งตรวจ เหมาะสำหรับกรณีที่มีปัญหาปากมดลูกตีบ ไม่สามารถใส่เครื่องมือสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกได้ หรือหลังการตรวจเบื้องต้นด้วยendometrial biopsy แล้วไม่ได้วินิจฉัย หรือมีปัญหาเลือดออกซ้ำซ้อน เนื่องจากการตรวจด้วยการขูดมดลูกมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ได้แก่ มดลูกทะลุ พบได้ 2.6% ในการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัย PMB การบาดเจ็บบริเวณปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่ใช้ dilator หรือ tenaculum ร่วม ปัญหาเลือดออกมาก ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยานอนหลับ ยาแก้ปวด

• Hysteroscopy with biopsy

การส่องกล้องโพรงมดลูก มีข้อดีในกรณีที่พยาธิสภาพนั้นเกิดขึ้นเพียงบางส่วนของโพรงมดลูก เช่น endometrial polyp หรือ submucous myoma ซึ่งหากตรวจด้วยการทำ endometrial biopsy หรือ D&C นั้นอาจจะไม่ได้ชิ้นเนื้อไปตรวจ นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ในกรณีต่างๆ เช่น

• ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการตรวจ endometrial biopsy อาจเนื่องจากความปวด หรือวิตกกังวล
• ไม่สามารถทำการตรวจด้วย endometrial biopsy ได้เนื่องจากปากมดลูกตีบ
• ผลจากการตรวจด้วย endometrial biopsy ได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ หรืออ่านผลปกติในกลุ่มคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ endometrial cancer
• ต้องการทำหัตถการควบคู่ไปด้วย เช่น polypectomy, myomectomy

Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Committee แนะนำว่าในกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแนะนำให้ตรวจด้วยการใช้กล้องส่องโพรงมดลูก ควบคู่ไปกับการสุ่มตัดชิ้นเนื้อทั่วๆ (visualization and biopsy)
มีการตีพิมพ์เกี่ยวกับการกระจายของ endometrial cancer ภายหลังการตรวจด้วย hysteroscopy เนื่องจากมีการฉีดน้ำล้างขณะทำการตรวจร่วมด้วย แต่ในการศึกษาแบบ retrospective case-controlled แสดงให้เห็นว่า hysteroscopy ไม่เพิ่มการกลับเป็นซ้ำในกลุ่ม endometrial cancer ที่มีพยาธิสภาพจำกัดอยู่ในมดลูก

• Saline infusion sonography

การตรวจ TVUS ร่วมไปกับการเติมน้ำเข้าสู่โพรงมดลูก หรือ contrast อื่นๆ เพื่อประเมินรอยโรคภายในโพรงมดลูกสามารถเห็นพยาธิภาพในโพรงมดลูกได้ดีกว่า TVUS เพียงอย่างเดียว ข้อเสียคือ ไม่ได้ชิ้นเนื้อในการวินิจฉัยโรค

• Pap smear

การเก็บเซลล์จากบริเวณปากมดลูกมักไม่ค่อยใช้ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma การใช้ Ayre spatula หรือ Cervibrush เก็บเซลล์บริเวณปากมดลูกมี sensitivity ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma เพียงร้อยละ 39.5 และ 38.5 ตามลำดับ
Endopap endometrial sampler ใช้ตรวจเซลล์จากในเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อตรวจ cytology การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง Endopap และ Pipelle ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma พบว่า Endopap มี sensitivity ร้อยละ 80 เมื่อเทียบกับ Pipelle ร้อยละ 100 และในการวินิจฉัยความผิดปกติอื่นๆ ในโพรงมดลูก คือ ร้อยละ 56 เทียบกับ Pipelle ร้อยละ 51 ข้อดีคือสามารถใช้ง่าย และราคาไม่แพง แต่อาจมีอาการปวดได้ขณะตรวจ
แนวทางการรักษาภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกหลังวัยหมดระดู (RTCOG)

Conclusion

• PMB เป็นอาการสำคัญหนึ่งที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ การซักประวัติแยกโรคและตรวจร่างกาย ร่วมกับการส่งตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสมจะทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง สาเหตุสำคัญที่ต้องนึกถึงคือ endometrial carcinoma การซักประวัติถึงปัจจัยเสี่ยงจะช่วยเป็นแนวทางในการส่งตรวจเพิ่มเติม
• การแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากปริมาณเลือดที่ออกมากหรือน้อย ไม่ได้สัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเป็น endometrial cancer
• ในกลุ่มผู้ที่ใช้ HRT จำเป็นต้องแยกให้ได้ว่าเป็นลักษณะของ scheduled หรือ unscheduled bleeding
• สามารถเลือกใช้ TVUS เพื่อประเมิน ET หรือ office endometrial biopsy ในการประเมินเบื้องต้นก็ได้ แนะนำให้ประเมินจาก TVUS ค่ามากกว่า 4 มิลลิเมตร ควรได้รับการส่งตรวจทางชิ้นเนื้อเพิ่มเติม เว้นแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงของ endometrial carcinoma อาจเลือกเก็บชิ้นเนื้อในการประเมินเลยก็ได้
• ในผู้ป่วยที่ได้ตรวจ endometrial biopsy ไปแล้วผลเป็น benign แต่ยังมีปัญหาเรื่อง persistent bleeding อยู่ตลอด หรือมีความเสี่ยงต่อ endometrial carcinoma สูง ควรพิจารณาส่งตรวจ TVUS เพิ่มเติม หรือพิจารณา hysteroscopy with biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่ชัด
• TVUS ไม่เหมาะสมที่จะใช้ประเมินในผู้ป่วยที่ได้รับยา tamoxifen อยู่

เอกสารอ้างอิง

1. Dubinsky T.J. PHRaMN. The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri- and postmenopausal bleeding. American Journal of Roentgenology. 1997;169:145-9.
2. Clark T.J. VD, Gupta J.K., Hyde C., Song F. and Khan K.S. . Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. Journal of the American Medical Association. 2002(288):1610-21.
3. Clark T.J. MCH, Shah N., Khan K.S., Song F. and Gupta J.K. . Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial hyperplasia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001;80:784-93.
4. Van den Bosch T VA, Wranz PA, and Lombard CJ. Endopap-versus Pipelle-sampling in the diagnosis of postmenopausal endometrial disease. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1996(64):91-4.
5. Smith-Bindman R. KK, Feldstein V.A., Subak L., Scheidler J., Segal M., Brand R. and Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Journal of the American Medical Association. 1998;280:1510-7.
6. Alison Brand M, Josée Dubuc-Lissoir, MD, Thomas G. Ehlen, MD and Marie Plante, MD. Diagnosis of Endometrial cancer in women with abnormal vaginal bleeding. In: (SOGC) TSoOaGoC, editor. SOGC Clinical Pracetice Guidelines2000.
7. Anna M. Thomas MHaISF. Disturbances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Human Reproduction. 2000;15:7-17.
8. Carolyn D. Runowicz M. Gynecologic Surveillance of Women on Tamoxifen: First Do No Harm. Journal of Clinical Oncology. 2000;18: 3457-8.
9. Guido RS K-SA, Rulin MC and Christopherson WA. Pipelle endometrial sampling. Sensitivity in the detection of endometrial cancer. Journal or Reproductive medicine. 1995;40:553-5.
10. Kunaviktikul K SP, Khunamornpong S, Settakorn J, and Natpratan A. Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2011;37:433-8.
11. Dijkhuizen FP, Mol BW, Mrolmann HA and Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000(89): 1765-72.
12. Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Loffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R and Mutter GL. Management of edometrial precancers. Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. 2012(120):1160-75.

 

Opportunistic salpingectomy

พญ. อลิน เพชโรภาส
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ. ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่พบได้อันดับสองในกลุ่มโรคมะเร็งนรีเวช และเป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับหนึ่งของกลุ่มโรคมะเร็งนรีเวช ในประเทศสหรัฐอเมริกาและแคนาดาพบว่ามีประชากรที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ปีละ 25,000 คน (1)  และเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่ปีละ 16,000 คน ข้อมูลของประเทศไทยใน พ.ศ. 2553 รวบรวมโดยกรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข พบว่าในระหว่าง พ.ศ. 2544-2546 มะเร็งรังไข่พบเป็นอันดับที่ 6 ของมะเร็งที่พบในสตรีไทย โดยมีอุบัติการณ์เท่ากับ 5.1 ต่อประชากรสตรี 100,000 คนต่อปี (2) โดยความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ตลอดชั่วชีวิต (lifetime risk) ของสตรีคนหนึ่งๆในกลุ่มประชากรทั่วไปอยู่ที่ 1.4 เปอร์เซ็นต์ ในขณะที่สตรีที่มีความเสี่ยงสูง กล่าวคือคนที่มียีน BRCA1 และ BRCA2 ความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่อยู่ที่ร้อยละ 40 – 75 และ 8 -34 ตามลำดับ (3)

มะเร็งรังไข่โดยทั่วไปมักจะไม่แสดงอาการในเบื้องต้น แต่มักจะแสดงอาการเมื่อโรคดำเนินไปในขั้นสูงแล้วและจะมีพยากรณ์โรคที่แย่ พบว่าอัตราการมีชีวิตรอดใน 5 ปี (five-year overall survival rate) ต่ำกว่าร้อยละ 50  (4)  อีกทั้งในปัจจุบันข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่พบว่ายังไม่มีการตรวจคัดกรองใดที่ให้ประโยชน์ในการช่วยคัดกรองในแง่ของการช่วยลดอัตราการเสียชีวิต ดังนั้นการตรวจคัดกรองจึงยังไม่เป็นที่แนะนำในขณะนี้ (5)

ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ในปัจจุบันได้พัฒนาขึ้นมาก และเป็นที่เข้าใจแล้วว่ามะเร็งรังไข่เป็นกลุ่มโรคที่มีความแตกต่างทางโมเลกุลและพฤติกรรมทางชีวภาพที่แตกต่างกันไปในแต่ละชนิดของมะเร็งรังไข่ และแต่ละชนิดจะมีเซลล์ต้นกำเนิดต่างๆกัน (6,7) โดยมีการตั้งสมมุติฐานว่ามะเร็งรังไข่สามารถเกิดได้ทั้งจากเซลล์เยื่อบุผิวของรังไข่ เยื่อบุผิวของท่อนำไข่ หรือแม้กระทั่งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาเจริญอยู่ผิดที่ เป็นต้น ยิ่งทำให้การตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่เป็นไปได้ยากเนื่องมาจากความหลากหลายของพยาธิวิทยาและการกำเนิดของเซลล์ชนิดนั้นๆ

มะเร็งรังไข่ที่จะกล่าวในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะกลุ่มมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial ovarian cancer) โดยปัจจุบันได้แบ่งกลุ่มของมะเร็งรังไข่ชนิดนี้ตามพยาธิวิทยาได้ 5 กลุ่มหลัก คือ high-grade serous carcinoma (HGSC), low-grade serous carcinoma (LGSC), endometrioid carcinoma (ENOC), clear cell carcinoma (CCOC) และ mucinous carcinoma (8) โดยจะพบกลุ่มของ high-grade serous carcinoma มากที่สุดถึงร้อยละ 70 (9) และมักจะพบอาการแสดงเมื่อตัวโรคดำเนินอยู่ในระยะที่ 3 หรือ 4 แล้ว ถึงแม้ว่ามะเร็งรังไข่กลุ่มนี้จะตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดได้ดี แต่มีจะมีการกลับเป็นซ้ำ และพบภาวะดื้อต่อยาเคมีบำบัดได้บ่อย

และเนื่องจากการคัดกรองมะเร็งรังไข่ทำได้ยากและไม่ค่อยมีประสิทธิภาพนัก ปัจจุบันการป้องกันแบบปฐมภูมิ (Primary prevention) จึงได้ถูกนำเสนอขึ้นมา เช่นในกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งรังไข่ดังที่กล่าวไปข้างต้น คือสตรีที่มียีน BRCA mutation หรือกลุ่ม Lynch syndrome จะแนะนำให้ทำ risk-reduction salpingo-oophorectomy (rrBSO) (10) และสำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงทั่วไปในปัจจุบันได้มีการกล่าวถึง opportunistic salpingectomy เพื่อลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในอนาคต

บทบาทของท่อนำไข่กับมะเร็งรังไข่

รังไข่เป็นแหล่งที่พบก้อนมะเร็งมากที่สุดเมื่อมีการวินิจฉัยมะเร็งรังไข่เกิดขึ้นในสตรีรายหนึ่งๆ โดยแต่เดิมมีทฤษฎีเกี่ยวกับการตกไข่อย่างต่อเนื่อง (incessant ovulation hypothesis) ว่า ในสตรีที่มีประวัติการตั้งครรภ์หลายครั้งจะลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (11) และคิดว่า Mullerian-type cortical inclusion cysts (Mullerain-CICs) ที่อยู่ในรังไข่ซึ่งเปลี่ยนมาจาก ovarian surface epithelium หลังจากการตกไข่อาจจะเป็นเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่

ต่อมาความคิดเกี่ยวกับเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่ว่ามีเซลล์ต้นกำเนิดจากท่อนำไข่ได้เกิดขึ้นในปีพ.ศ.  2439 เนื่องจากพบรายงานผู้ป่วยมะเร็งท่อนำไข่ปฐมภูมิว่ามีลักษณะพยาธิวิทยาคล้ายกับที่พบในมะเร็งรังไข่ (12) นอกจากนี้ได้ทำการศึกษาในสตรีที่มียีน BRCA1 และ BRCA2 ที่ได้ทำการผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่แบบ rrBSO พบว่าร้อยละ 5 – 15 ของสตรีในกลุ่มนี้มีเซลล์มะเร็งแอบแฝงอยู่บริเวณท่อนำไข่ส่วนปลาย (fimbriae) (13) และพบเซลล์ก่อนเป็นมะเร็ง (preinvasive lesion) คือกลุ่มของ serous tubal intraepithelial cancers (STICs) ที่ท่อนำไข่ส่วนปลายประมาณร้อยละ 1 – 6 (14)  ทำให้เกิด The Sectioning and Extensive Examination of the Fimbria (SEE-FIM) protocol เพื่อเพิ่มการตรวจพบรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งในระยะเริ่มแรกโดยการตรวจทางพยาธิวิทยาของท่อนำไข่ โดย protocol นี้ทำให้พบว่ามีรอยโรคที่ท่อนำไข่ถึงร้อยละ 70 ในสตรีที่วินิจฉัย high-grade serous carcinoma ทั้งที่เป็นมะเร็งรังไข่และมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง (primary peritoneal) ทั้งในรายที่มีและไม่มี BRCA mutation (15) และพบ STICs ที่บริเวณปลายท่อนำไข่ร้อยละ 40 – 60 (16)  และที่สำคัญที่สุดคือในสตรีรายที่ผ่าตัดโดยรอยโรคไม่ใช่มะเร็ง (benign conditions) ไม่พบรอยโรคของ STICs เลย จากการศึกษาทั้งหมดจึงสามารถสรุปได้ว่าท่อนำไข่เป็นเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่ในกลุ่ม high-grade serous carcinomas แล้วถึงมีการกระจายของรอยโรคไปบริเวณรังไข่และเยื่อบุช่องท้อง (17) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่สนับสนุนทฤษฎีที่ว่า STICs เป็นรอยโรคก่อน HGSC คือการค้นพบยีน TP53 mutation ใน STICs เช่นเดียวกับที่พบในมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง (15) จากข้อสรุปของ SEE-FIM protocol ท่อนำไข่จึงเป็นเป้าหมายหลักในการป้องกันมะเร็งรังไข่

ความสัมพันธ์ของการทำหมันและความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (Tubal ligation and ovarian cancer risk)

จากที่กล่าวมาข้างต้นท่อนำไข่ถือเป็นหนึ่งในเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่ มีการศึกษาว่าการทำหมันโดยการตัดท่อนำไข่สามารถช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ (18)  จากการศึกษาของ Nurses’ Health Study ทำการศึกษาในสตรี 230,000 ราย โดยมี 29,340 รายที่ได้รับการทำหมันพบว่าในสตรีที่ได้รับการทำหมันมีความสัมพันธ์ในการลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ (Hazard ratio 0.76, 95% CI 0.64-0.90) และผลการศึกษานี้มีอิทธิพลมากในรายที่เป็น non-serous type และมีนัยสำคัญทางสถิติในสตรีที่มีอายุน้อยกว่า 35 ปีผลการลดความเสี่ยงนี้ใน non-serous type โดยเฉพาะกลุ่ม endometrioid carcinomas และ clear cell carcinomas เชื่อว่าเซลล์มะเร็งในสองกลุ่มนี้เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (19) และท่อนำไข่ถึงว่าเป็นท่อสะสมของระดูที่ไหลย้อนขึ้นมาจากโพรงมดลูกและทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไปเจริญที่รังไข่และเยื่อบุช่องท้อง ดังนั้นการขัดขวางท่อนำไข่อาจจะป้องกันขั้นตอนเหล่านี้ได้

การทำหมันด้วยเทคนิคต่าง ๆ ทั้งการใช้คลิป การใช้ห่วงรัด การจี้ไฟฟ้าเพื่อทำลายเนื้อเยื่อ หรือการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนโดยไม่รวมถึงการใช้ hysteroscope ในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่บ่งชี้แน่ชัดว่าวิธีการใดดีกว่ากันในการลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่

Opportunistic salpingectomy

Opportunistic salpingectomy ถูกแนะนำให้ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวชโดย the Ovarian Cancer Research team (OVCARE) ในเดือนกันยายน พ.ศ.2553 เพื่อใช้ลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่มีความเสี่ยงทั่วไป และถูกแนะนำให้ทำโดย The Society of Gynecologic Oncology of Canada ในปีพ.ศ. 2554 แต่ opportunistic salpingectomy ไม่แนะนำให้ใช้แทนการทำ risk-reduction bilateral salpingo-oophorectomy ในสตรีที่ความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งรังไข่

Opportunistic salpingectomy โดยนิยามคือการผ่าตัดนำท่อนำไข่ออกในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชด้วยเหตุผลอื่น ๆ โดยสตรีนั้น ๆจะต้องไม่ต้องการมีบุตรแล้วและไม่ต้องการใช้ท่อนำไข่เพื่อเหตุผลในแง่ของการสืบพันธุ์อีกต่อไป และหากไม่มีเหตุที่จะต้องนำรังไข่ออกด้วยการผ่าตัดนั้นจะยังเก็บรังไข่ไว้โดยนำเฉพาะท่อนำไข่ออกเพียงอย่างเดียว โดยทั่วไปการผ่าตัดที่แนะนำให้ทำ opportunistic salpingectomy คือ

1. การผ่าตัดมดลูกด้วยเนื้องอกชนิดไม่เป็นเนื้อร้าย (Hysterectomy for benign conditions)
2. การทำหมัน

เป้าหมายของการทำ opportunistic salpingectomy คือการตัดเอาส่วนปลายหนึ่งในสามส่วนของท่อนำไข่ออก คือส่วนของ fimbria, infundibulum และส่วนหนึ่งของ ampulla (ดังส่วนของท่อนำไข่ที่แสดงในรูปที่ 1) แต่ในส่วนของ interstitial part ไม่จำเป็นต้องตัดออก นอกจากนี้ส่วนของ fimbria อื่น ๆ ที่ติดอยู่กับรังไข่ควรจะจี้ทำลายหรือตัดออกจนหมด ดังเหตุผลที่กล่าวไปข้างต้นว่ามักพบรอยโรคก่อนเป็นมะเร็งและเซลล์มะเร็งแอบแฝงอยู่บริเวณท่อนำไข่ส่วนปลาย และการตัดท่อนำไข่ออกควรทำด้วยความระมัดระวังไม่ให้ตัดโดนเส้นเลือดในส่วนของ infundibulopelvic ligament ที่มาเลี้ยงรังไข่เนื่องจากเส้นเลือด collateral อื่น ๆ ที่มาเลี้ยงรังไข่จะถูกทำลายไประหว่างการตัดท่อนำไข่ออก

รูปที่ 1 แสดงส่วนต่างของระบบสืบพันธุ์เพศหญิง

Complete salpingectomy หมายถึงการนำส่วนของท่อนำไข่ออกทั้งหมด แต่หากทำไม่ได้สามารถทำ partial salpingectomy แทนได้นั่นคือการตัดท่อนำไข่ไปจนถึงส่วนของ isthmic portion ประมาณ 0.5 – 1 เซนติเมตรห่างจาก cornu

ก่อนทำควรมีการ informed consent กับผู้ป่วยก่อนสำหรับผู้ป่วยที่วางแผนจะตัดมดลูกหรือทำหมัน อธิบายถึงทางเลือกในการทำ opportunistic salpingectomy และอธิบายถึงข้อได้และข้อเสียของการทำ และที่สำคัญที่สุดจำเป็นต้องแจ้งผู้ป่วยเสมอว่าในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลกระทบของหัตการนี้กับการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง

ขั้นตอนการทำ opportunistic salpingectomy

1. หลังจากพบส่วนของท่อนำไข่ ให้แยกระหว่างส่วนของท่อนำไข่และรังไข่ให้ชัดเจน โดยสองอวัยวะนี้จะมี mesosalpinx ขั้นอยู่ตรงกลาง ใช้ Kelly clamp จับบริเวณส่วนของ cornual portion ของท่อนำไข่ และจับท่อนำไข่ส่วนที่เหลือด้วย Babcock และยกส่วนของท่อนำไข่ขึ้นมาและทำการเจาะรูบริเวณของ mesosalpinx ด้วย straight Halsted clamp ดังรูปที่ 2

รูปที่ 2 แสดการยกท่อนำไข่และการเจาะรูบริเวณ mesosalpinx

2.   หลังจาก clamp บริเวณ mesosalpinx แล้วให้ทำการตัดและผูกแต่ละ stump ด้วย interrupted absorbable suture 3-0 ไปจนถึงบริเวณ cornual portion แล้วผูกส่วนนี้ด้วย interrupted absorbable suture ไว้ที่บริเวณ broad ligament กับด้านหลังของมดลูก ดังรูปที่ 3

รูปที่ 3 แสดงการตัดและผูกบริเวณ mesosalpinx

3.  เย็บไหมเป็น continuous suture ด้วย absorbable suture 3-0 เพื่อ reperitonealize บริเวณ mesosalpinx ดังรูปที่ 4 และรูปที่ 5

รูปที่ 4 และ 5 แสดงการเย็บเพื่อ reperitonealize บริเวณ mesosalpinx

ผลการรักษา (Outcome and effectiveness)

จากที่ได้กล่าวไปในข้างต้น ในปัจจุบันมีหลักฐานหลายอย่างที่สนับสนุนเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของท่อนำไข่กับการเกิดมะเร็งรังไข่ นอกจากนี้จากการศึกษาเกี่ยวกับการทำหมันที่สามารถช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ จึงทำให้เริ่มมีการศึกษาเกี่ยวกับผลของการทำ opportunistic salpingectomy ต่อการลดความเสี่ยงมะเร็งรังไข่

การศึกษาจากนักวิจัยในประเทศเดนมาร์กซึ่งทำ retrospective cohort study (20) พบว่าการตัดท่อนำไข่ออกทั้งสองข้างช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ร้อยละ 42 (OR = 0.58, 95% CI 0.36-0.95) แต่ในงานวิจัยนี้พบว่าพยาธิวิทยาของมะเร็งรังไข่ที่ได้นำมาทำการศึกษาต่างจากกลุ่มประชากรทั่วไปเล็กน้อย คือพบพยาธิวิทยากลุ่ม high-grade serous carcinomas ในการศึกษานี้เพียงร้อยละ 46 (ในกลุ่มประชากรทั่วไปพบพยาธิวิทยากลุ่ม high-grade serous carcinomas ประมาณร้อยละ 70 )

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาล่าสุดทำในประเทศสวีเดนในสตรีมากกว่า 5.5 ล้านคนและมีผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่ในสตรีกลุ่มนี้ 30,000 คน เป็นงานวิจัยแบบ retrospective (21) โดยใช้ข้อมูลทางสุขภาพที่มีการบันทึกไว้ของประเทศศึกษาเปรียบเทียบสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช 4 กลุ่ม คือ กลุ่มผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว กลุ่มผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่รวมถึงรังไข่ท้องสองข้าง กลุ่มตัดเฉพาะท่อนำไข่ และกลุ่มทำหมัน พบว่ากลุ่มที่ผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่รวมถึงรังไข่ทั้งสองข้างเป็นกลุ่มที่ลดความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ได้เกือบทั้งหมด นอกจากนี้ยังได้มีการศึกษาในกลุ่มที่ตัดท่อนำไข่พบว่า การตัดท่อนำไข่ 1 ข้างสามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ร้อยละ 29 และกลุ่มที่ตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้างสามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ถึง ร้อยละ 65 และในรายงานการวิจัยนี้ยังพบว่าแม้กระทั่งการผ่าตัดเฉพาะมดลูกอย่างเดียวยังสามารถลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ด้วย

แต่เนื่องจากการทำ opportunistic salpingectomy ได้เริ่มแนะนำและทำในปีพ.ศ. 2553 ดังนั้นผลข้างเคียงในระยะยาวหรือการศึกษาแบบ prospective เพื่อหาความสัมพันธ์ของการทำ opportunistic salpingectomy กับอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง อาจจะต้องรอข้อมูลอย่างน้อย 10 ปีเพื่อดูผลของการทำหัตถการนี้

Cost-effectiveness

ในสหรัฐอเมริกาและแคนาดาพบว่ามีสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวโดยไม่ได้ตัดท่อนำไข่ รวมถึงสตรีที่ผ่าตัดทำหมัน จำนวน 590,000 คนต่อปี (22) หลังจากมีการแนะนำให้ทำ opportunistic salpingectomy ได้มีการศึกษาเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากการทำหัตถการนี้และความสัมพันธ์ของประสิทธิภาพที่จะได้จากการทำหัตถการนี้ โดยข้อมูลเกี่ยวกับค่าใช้จ่ายในการทำ opportunistic salpingectomy ในระบบสุขภาพทั่วไปต้องเก็บข้อมูลเพิ่มเติมต่อไป จึงต้องใช้ decision-analytic model ในการประเมินหา cost-effectiveness ของหัตถการนี้ (23) เพื่อดูความคุ้มค่าในการทำ โดยใช้สมมติฐานที่ว่า opportunistic salpingectomy ช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ร้อยละ 50 เปรียบเทียบกับการทำ bilateral salpingo-oophorectomy, การผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว และการทำหมัน ซึ่งช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ ร้อยละ 90, 20 และ 30 ตามลำดับ พบว่าการทำ opportunistic salpingectomy นั้นคุ้มค่าที่จะทำ  จากรายงานการศึกษาพบว่าการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการทำ opportunistic salpingectomy มีค่าใช้จ่ายน้อยกว่าแต่มีประสิทธิภาพมากกว่าการทำผ่าตัดเฉพาะมดลูกเพียงอย่างเดียวหรือการทำ bilateral salpingo-oophorectomy โดยพบว่า life expectancy ของการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการทำ opportunistic salpingectomy มากกว่าการทำผ่าตัดเฉพาะมดลูกเพียงอย่างเดียว 1 สัปดาห์ และมากกว่าการทำ bilateral salpingo-oophorectomy ถึง 2 เดือน (โดยที่ไม่มีการใช้ฮอร์โมนทดแทนในรายที่ได้รับการทำ bilateral salpingo-oophorectomy)

พบว่าจำนวนการทำ opportunistic salpingectomy ในการผ่าตัดมดลูกเพื่อป้องกันการเกิดมะเร็งรังไข่ 1 ราย (Number needed to treat; NNT) คือ 273 และ NNT ของ opportunistic salpingectomy ในการทำหมันคือ 366 ซึ่งใกล้เคียงกับ NNT ของการฉีดวัคซีน human papilloma เพื่อป้องกันมะเร็งปากมดลูก (24)

ความปลอดภัย

การศึกษาเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดและหลังผ่าตัดของการทำ opportunistic salpingectomy พบว่า การทำ opportunistic salpingectomy ร่วมกับการผ่าตัดมดลูก เพิ่มระยะเวลาการผ่าตัด 16 นาที และการทำ opportunistic salpingectomy แทนการทำหมันเพิ่มระยะเวลาการผ่าตัด 10 นาที แต่ไม่พบว่าการทำ opportunistic salpingectomy ในแง่ของการเพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล การกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ (25)  และการเติมเลือดซึ่งเป็นเรื่องสำคัญมากสำหรับสูตินรีแพทย์ทุกคน

การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง (open approach) การผ่าตัดแบบส่องกล้อง (laparoscopic approach)  และการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal approach) พบว่าการผ่าตัดทางช่องคลอดมีระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นที่สุดและช่วยลดอัตราการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ (26) ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการทำ opportunistic salpingectomy ผ่านทางช่องคลอดจึงเป็นช่องทางที่ปลอดภัยและเหมาะสมที่สุด

การทำ opportunistic salpingectomy ยังช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิด hydrosalpinx และ ectopic pregnancy เนื่องจาก hydrosalpinx เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยหลังจากการผ่าตัดมดลูกโดยไม่ตัดท่อนำไข่ โดยพบมากถึงร้อยละ 35.5 และจะต้องกลับมาผ่าตัดซ้ำถึงร้อยละ 7.8  นอกจากนี้ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆที่ลดลงหลังจากการทำ opportunistic salpingectomy คือลดโอกาสการเกิดภาวะการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ท่อนำไข่อักเสบ, เนื้องอกท่อนำไข่ และภาวะท่อนำไข่หย่อน

การทำ opportunistic salpingectomy ที่ถูกต้องจะต้องไม่ทำให้หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงรังไข่เสียหายเพราะจะส่งผลต่อการทำงานของรังไข่ในอนาคตได้ ซึ่งในการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่าแม้การผ่าตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวโดยเก็บรังไข่ไว้มีความสัมพันธ์กับการทำงานของรังไข่ที่ลดลง และทำให้เกิดภาวะหมดประจำเดือนก่อนวัย นอกจากนี้ยังมีการศึกษา retrospective (27) ในสตรีจำนวน 160 คนที่เข้ารับการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อผ่าตัดมดลูกเพียงอย่างเดียว เทียบกับการผ่าตัดมดลูกและท่อนำไข่ทั้งสองข้าง พบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของภาพอัลตราซาวน์ของรังไข่และระดับฮอร์โมนเพียงเพียงเล็กน้อยหากเทียบกับก่อนผ่าตัด แต่เทียบระหว่างสองกลุ่มแล้วไม่พบความแตกต่าง โดยพบว่า anti-Mullerian hormone (AMH) หลังการผ่าตัดลดลงเพียงเล็กน้อยในสองกลุ่ม นอกจากนี้มีการศึกษา pilot randomized controlled trial ศึกษาผลกระทบระยะสั้นระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อตัดมดลูกและท่อนำไข่เพื่อดูการทำงานของรังไข่พบว่าการศึกษาให้ผลแบบเดียวกัน  ดังนั้นการศึกษาเปรียบเทียบการทำงานของรังไข่เปรียบเทียบกันหลังการผ่าตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวเทียบกับการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการทำ opportunistic salpingectomy ยังคงต้องการการศึกษาเพิ่มเติมในอนาคตถึงการทำงานของังไข่ในระยะยาว

ประเด็นสำคัญที่ต้องนำมาคำนึงถึงก่อนการตัดสินใจทำ opportunistic salpingectomy เสมอคือภาวะการเป็นหมันถาวรและไม่สามารถกลับมาต่อหมันได้อีกเหมือนในรายที่ทำหมันทั่วไป เนื่องจากท่อนำไข่โดยตัดออกไปเกือบทั้งหมด ดังนั้นหากผู้ป่วยมีภาวะจิตใจที่ยังไม่แน่นอนว่าต้องการกลับมามีบุตรอีกหรือไม่จึงยังไม่ควรแนะนำให้ทำ opportunistic salpingectomy แต่ในรายที่ตัดสินใจทำ opportunistic salpingectomy ไปแล้วและตัดสินใจต้องการกลับมาตั้งครรภ์ในภายหลังแนะนำให้ทำการปฏิสนธิในหลอดทดลอง (in vitro fertilization; IVF)

Recommendations ในปัจจุบัน

ปัจจุบันการแนะนำให้ทำ risk-reduction salpingo-oophorectomy (rrBSO) ในสตรีที่มีความเสี่ยงสูงพบว่าช่วยป้องกันและลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ได้ถึงร้อยละ 80  ในขณะเดียวกันที่ความเข้าใจในเรื่องเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่ที่มีมากขึ้นว่ามาจากเซลล์ท่อนำไข่ทำให้เกิด recommendation ในการทำ opportunistic salpingectomy เพื่อช่วยลดความเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในสตรีที่มีความเสี่ยงทั่วไปขึ้น โดยเริ่มแนะนำครั้งแรกโดย Ovarian Cancer Research team (OVCARE) เดือนกันยายน พ.ศ. 2553

ในปัจจุบันหลายองค์กรเกี่ยวกับมะเร็งนรีเวชได้เห็นด้วยและได้มี recommendation ในการทำ opportunistic salpingectomy ขึ้นมา คือ The Society of Gynecologic Oncology of Canada, US Society for Gynecologic Oncology และล่าสุดคือ the American College of Obstetricians and Gynecologists ซึ่ง recommendation กล่าวว่า “ศัลยแพทย์และผู้ป่วยควรปรึกษากันเกี่ยวกับประโยชน์ของการตัดท่อนำไข่ออกระหว่างการผ่าตัดมดลูกในสตรีที่มีความเสี่ยงทั่วไปของมะเร็งรังไข่ที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชและไม่ได้จำเป็นจะต้องผ่าตัดรังไข่ออก และในสตรีที่จะเข้ารับการผ่าตัดส่องกล้องเพื่อทำหมันควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับการผ่าตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้างเสมอและถือว่าเป็นการทำหมันที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่ง” (28)

สรุป

มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (Epithelial ovarian cancer) ถือว่าเป็นเหตุสำคัญของการเสียชีวิตจากมะเร็งในสตรีและในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ โดยปัจจุบันได้มีความเข้าใจเกี่ยวกับเซลล์ต้นกำเนิดของมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวว่ามาจากเซลล์ของท่อนำไข่ ดังนั้นในสตรีที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชด้วยเหตุอื่น ๆ ควรแนะนำให้มีการตัดท่อนำไข่ออกไปด้วย เรียกว่า opportunistic salpingectomy เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่ในอนาคตสำหรับสตรีที่มีความเสี่ยงทั่วไปต่อมะเร็งรังไข่

เอกสารอ้างอิง

1. Canadian Cancer Society. Canadian cancer statistics 2014. Toronto: 2014
2. Attasara P, Srivatanakul P, Sriplung H. Cancer incidence in Thailand. In: Khuhaprema T, Srivatanakul P, Attasara P, Sriplung H, Wiangnon S, Sumitsawan Y, editors. Cancer in Thailand Volume V, 2001-2003. Bangkok 2010. 3-76.
3. Mavaddat N, Peock S, Frost D, Ellis S, Platte R, Fineberg E, et al. Cancer risks for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers: results from prospective analysis of EMBRACE. J Natl Cancer Inst. 2013;105(11):812–22.
4. Surveillance Epidemiology and End Results Program. Ovary Cancer Survival Statistics [cited 2014 August 25]. Available from: http://seer.cancer.gov/ statfacts/html/ovary.html.
5. Rosenthal AN, Fraser L, Manchanda R, Badman P, Philpott S, Mozersky J, et al. Results of annual screening in phase I of the United Kingdom familial ovarian cancer screening study highlight the need for strict adherence to screening schedule. J Clin Oncol. 2013;31(1):49–57.
6. Kindelberger DW, Lee Y, Miron A, Hirsch MS, Feltmate C, Medeiros F, et al. Intraepithelial carcinoma of the fimbria and pelvic serous carcinoma: Evidence for a causal relationship. Am J Surg Pathol. 2007;31(2):161–9.
7. Kobel M, Kalloger SE, Boyd N, McKinney S, Mehl E, Palmer C, et al. Ovarian carcinoma subtypes are different diseases: implications for biomarker studies. PLoS Med. 2008;5(12):e232.
8. Gilks CB. Molecular abnormalities in ovarian cancer subtypes other than high-grade serous carcinoma. J Oncol. 2010;2010:740968.
9. Kobel M, Kalloger SE, Huntsman DG, Santos JL, Swenerton KD, Seidman JD, et al. Differences in tumor type in low-stage versus high-stage ovarian carcinomas. Int J Gynecol Pathol. 2010;29(3):203–11.
10. Olivier RI, Lubsen-Brandsma MA, Verhoef S, van Beurden M. CA125 and transvaginal ultrasound monitoring in high-risk women cannot prevent the diagnosis of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 100:20
11. Fathalla MF. Incessant ovulation–a factor in ovarian neoplasia? Lancet. 1971;2(7716):163.
12. Doran A. An unreported case of primary cancer in the fallopian tubes in 1847, with notes on primary tubal cancers. Trans Obstet Soc Lond. 1896;38:322–6.
13. Lamb JD, Garcia RL, Goff BA, Paley PJ, Swisher EM. Predictors of occult neoplasia in women undergoing risk-reducing salpingo-oophorectomy. Am J Obstet Gynecol. 2006;194(6):1702–9.
14. Powell CB, Chen LM, McLennan J, Crawford B, Zaloudek C, Rabban JT, et al. Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) in BRCA mutation carriers: experience with a consecutive series of 111 patients using a standardized surgical-pathological protocol. Int J Gynecol Cancer. 2011;21(5):846–51.
15. Carlson JW, Miron A, Jarboe EA, Parast MM, Hirsch MS, Lee Y, et al. Serous tubal intraepithelial carcinoma: its potential role in primary peritoneal serous carcinoma and serous cancer prevention. J Clin Oncol. 2008;26(25):4160–5.
16. Tang S, Onuma K, Deb P, Wang E, Lytwyn A, Sur M, et al. Frequency of serous tubal intraepithelial carcinoma in various gynecologic malignancies: a study of 300 consecutive cases. Int J Gynecol Pathol. 2012;31(2):103–10.
17. Gao FF, Bhargava R, Yang H, Li Z, Zhao C. Clinicopathologic study of serous tubal intraepithelial carcinoma with invasive carcinoma: is serous tubal intraepithelial carcinoma a reliable feature for determining the organ of origin? Hum Pathol. 2013;44(8):1534–43.
18.  McLaughlin JR, Risch HA, Lubinski J, et al. Reproductive risk factors for ovarian cancer in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations: a case-control study. Lancet Oncol 2007; 8:26.
19. Garrett LA, Growdon WB, Goodman A, et al. Endometriosis-associated ovarian malignancy: a retrospective analysis of presentation, treatment, and outcome. J Reprod Med 2013; 58:469.
20. Madsen C, Baandrup L, Dehlendorff C, Kjaer SK. Tubal ligation and salpingectomy and the risk of epithelial ovarian cancer and borderline ovarian tumors: a nationwide case–control study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015;94(1):86–94.
21. Falconer H, Yin L, Gronberg H, Altman D. Ovarian cancer risk after salpingectomy: a nationwide population-based study. J Natl Cancer Inst. 2015;107(2).
22. Herzog TJ, Dinkelspiel HE. Fallopian tube removal: “stic-ing” it to ovarian cancer: what is the utility of prophylactic tubal removal? Curr Oncol. 2013;20(3):148–51.
23. Kwon JS, McAlpine JN, Hanley GE, Finlayson S, Cohen T, Miller D, et al. Costs and benefits of opportunistic salpingectomy as an ovarian cancer prevention strategy. Obstet Gynecol. 2014;In Press.
24. Brisson M, Van de Velde N, De Wals P, Boily MC. Estimating the number needed to vaccinate to prevent diseases and death related to human papillomavirus infection. CMAJ. 2007;177(5):464–8.
25. Reade CJ, Finlayson S, McAlpine J, Tone AA, Fung-Kee-Fung M, Ferguson SE. Risk-reducing salpingectomy in Canada: a survey of obstetrician-gynaecologists. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35(7):627–34.
26. McAlpine JN, Hanley GE, Woo MM, Tone AA, Rozenberg N, Swenerton KD, et al. Opportunistic salpingectomy: uptake, risks, and complications of a regional initiative for ovarian cancer prevention. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(5):471 e1–11.
27. Morelli M, Venturella R, Mocciaro R, Di Cello A, Rania E, Lico D, et al. Prophylactic salpingectomy in premenopausal low-risk women for ovarian cancer: primum non nocere. Gynecol Oncol. 2013;129(3):448–51.
28. American College of Obstetrics & Gynecology. Committee opinion no. 620: salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125(1):279–81.