TORCH infection inpregnancy

พ.ญ. มัลลิกา วงศ์ชนะ
อ.ที่ปรึกษา : อาจารย์ธีระ ทองสง

TORCH เป็นกลุ่มโรคติดเชื้อไวรัส แบคทีเรียและปรสิตบางชนิด ที่สามารถติดเชื้อได้ในคนทั่วไปและมีความสำคัญที่ทำให้เกิดความผิดปกติกับทารกในครรภ์หรือทารกแรกเกิดกลุ่มเชื้อดังกล่าวได้แก่

  • T Toxoplasmosis gondii
  • O Other
  • R Rubella virus
  • C Cytomegalovirus
  • H Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

เกิดจากเชื้อ toxoplasmosis godiiปกติมีอยู่ในธรรมชาติ มักพบในสัตว์เลี้ยงลูกด้วยนม โดยเฉพาะแมว มี 3 ฟอร์ม ได้แก่

  • Oocyst (shed only in cat feces)
  • Tachyzoite(a rapidly dividing form observed in the acute phase of infection)
  • Bradyzoite(a slow growing observed within tissue cyst)

การติดเชื้อในสตรีตั้งครรภ์พบได้ 1-8 ต่อ1000 คน เกิดจาการที่เรากินอาหารที่ปนเปื้อนเชื้อเข้าไป

Maternal and fetal infection

เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกายก่อให้เกิดการติดเชื้อ เชื้อจะฝังตัวอยู่ในระบบประสาท กล้ามเนื้อ ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ อาการที่พบร่วมได้คือ อ่อนเพลีย ไข้ ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ต่อมน้ำเหลืองโต (more specific sign of the disease)ผื่น(MP rash) อาจมีกลุ่มอาการของ mononucleosis

ผลต่อทารกในครรภ์ ส่วนใหญ่จะมีอาการไม่รุนแรง อาการที่พบได้ ได้แก่ ทารกน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต ตัวเหลือง ภาวะซีดคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่มีผลทำให้การเจริญเติบโต (no IUGR)

อุบัติการณ์ของการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกขึ้นกับอายุครรภ์ขณะติดเชื้อ ดังนี้

  • 15 % at GA 13 weeks
  • 44 % at GA 26 weeks
  • 71 % at GA 36 weeks

โดยความรุนแรงของการติดเชื้อในทารกจะมากเมื่ออายุครรภ์น้อย

ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014 p. 1255

Congenital toxoplasmosis

พบอาการ ไข้ ชัก hydrocephalus , chorioretinitis,cerebral calcification

Classic triad—chorioretinitis, intracranial calcifications, and hydrocephalus

การวินิจฉัย

  • IgM antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 10วัน–3ถึง4เดือนหลังการติดเชื้อ
  • IgG antibodies ตรวจเจอได้ตั้งแต่ 2 ถึง 3 สัปดาห์,ระดับสูงสุดที่ 1 ถึง 2 เดือน และคงอยู่ไปตลอดชีวิต
  • IgG avidity test ถ้ามีค่าสูงแสดงว่าผ่านการติดเชื้อมาอย่างน้อย 5 เดือน
  • IgA and IgE antibodies บ่งถึงว่าเป็น acute infection
  • PCR in amniotic fluid(sensitivity 81-90%,specificity 96-100%)เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจการติดเชื้อของทารกไม่ควรทำตอนGA<18 สัปดาห์ เพราะจะมีผลบวกลวงสูง และระยะเวลาไม่น้อยกว่า 4สัปดาห์ตั้งแต่สงสัยว่ามีการติดเชื้อเพื่อลดการเกิดผลลบลวง จะทำเมื่อมารดาติดเชื้อ,ผลเลือดไม่ชัดเจน,อัลตร้าพบความผิดปกติของทารกในครรภ์

การแปลผล

  • IgGและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าไม่มีการติดเชื้อหรือเคยผ่านการติดเชื้อมาแล้ว(extremely acute infection)
  • IgGให้ผลบวกและ IgMให้ผลลบ แสดงว่าเคยผ่านการติดเชื้อมานานแล้ว(old infection >1 ปี)
  • IgG และ IgMให้ผลบวก แสดงว่าเพิ่งผ่านการติดเชื้อ(resent infection)หรือเป็นผลบวกลวง

หากสงสัยว่ามีการติดเชื้อแบบฉับพลันให้ตรวจซ้ำอีก2-3 สัปดาห์(4-fold rising in IgG)

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

intracranial calcifications, hydrocephaly, liver calcifications, ascites, placental thickening, hyperechoic bowel, and growth restriction

การรักษา

ยังไม่มี randomize clinical trial ที่แสดงถึงข้อดีและประสิทธิภาพในการรักษาเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด congenital toxoplasmosis แต่เชื้อว่าการรักษามีผลช่วยลดอัตราการเกิดความผิดปกติทางระบบประสาทและการตายของเด็กแรกคลอด

Regimen

Spiramycin : acute infection early in pregnancy(ลดการแพร่เชื้อทางรก)

Pyrimethamine–sulfonamide combination with folinic acid : maternal infection after 18 weeks or if fetal infection is suspected

Rubella

Rubella เกิดจาก Rubella virus Z (togavirus family) มีมนุษย์เป็น reservoir เท่านั้น โดยแพร่ผ่านทางละอองฝอย(direct droplet) จากสารคัดหลั่งในจมูกและปาก มีการแบ่งตัวของเชื้อและกระจายไปตามระบบเลือด มีระยะฟักตัว 12-23 วัน

อาการทางคลินิก

  • febrile illness with a generalized MP rash : อาการจะเป็นก่อนผื่นขึ้นประมาณ1-5 วัน, ผื่นเริ่มเกิดที่ใบหน้า>ลำตัว>แขนขา
  • อาการอื่นๆ : arthralgias or arthritis, head and neck lymphadenopathy, conjunctivitis
  • พบ discreterose spots on soft palate ได้ 20%

การวินิจฉัย

Acute rubella syndrome :

  • IgG titerเพิ่มขึ้น 4 เท่า ระหว่างacute(ภายใน7-10 วันหลังมีผื่น)และconvalescent(2-3 สัปดาห์หลังจากนั้น)
  • rubella IgM
  • rubella culture

ผลต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อ rubella ก่อให้เกิดความผิดปกติของทารกในครรภ์ชัดเจน โดยพบอัตราการติดเชื้อแต่กำเนิดตามอายุครรภ์ ดังนี้

อายุครรภ์ ≤ 12 สัปดาห์,13-14 สัปดาห์,สิ้นสุดไตรมาสที่สองพบได้ 90%,54%,25% ตามลำดับ และจะพบการติดเชื้อของทารกได้น้อยหากอายุครรภ์มากว่า 20 สัปดาห์

Congenital rubella syndrome

  • Eye defects—cataracts and congenital glaucoma
  • Congenital heart defects—PDA, pulmonary artery stenosis
  • Sensorineural deafness— single defect
  • CNS defects—microcephaly, developmental delay, mental retardation, meningoencephalitis
  • Pigmentary retinopathy
  • Neonatal purpura
  • Hepatosplenomegaly and jaundice
  • Radiolucent bone disease

นอกจากนี้ทารกแรกเกิดที่มีการติดเชื้อแต่กำเนิด จะยังมีเชื้ออยู่ไปอีกหลายเดือน ซึ่งช่วงเวลานี้สามารถแพร่เชื้อไปยังผู้อื่นได้

การรักษาและการป้องกัน

ยังไม่มีการรักษาที่เฉพาะโรค มีเพียงแต่การรักษาตามอาการ สำหรับการป้องกันการเกิดโรคนั้น แนะนำให้หลีกเลี่ยงการสัมผัสละอองฝอยจากผู้ที่ติดเชื้อ (ตั้งแต่ 7 วันหลังเริ่มมีผื่น)

สำหรับการให้วัคซีนป้องกัน (MMR vaccine) ควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์หลังจากได้รับวัคซีนในเวลา 1 เดือน เนื่องจากเป็นวัคซีนตัวเป็นซึ่งอาจข้ามผ่านรกและอาจก่อให้เกิดการติดเชื้อได้(แม้จะยังไม่มีการรายงานเคสก็ตาม)

Cytomegalovirus

เกิดจากเชื้อUbiquitous DNA herpes virusพบได้ 0.2% -2.2%ของทารกแรกเกิด ซึ่งเป็นสาเหตุหลักของความผิดปกติของการได้ยินและปัญญาอ่อนในเด็ก

ติดต่อทางสารคัดหลั่ง ได้แก่น้ำลาย,ปัสสาวะ ,เลือด,น้ำอสุจิ ,สารคัดหลั่งจากปากมดลูก

การติดเชื้อในมารดา

ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ พบว่า 10-15% มีอาการแบบ mononucleosis-like syndromeพบอัตราการถ่ายทอดไปยังทารกในครรภ์ ดังนี้ 36%,40%,65% ใน 1st,2nd,3rd trimesterตามลำดับและพบความผิดปกติตามมาในทารกได้ 20-25 %

การติดเชื้อทารกในครรภ์

ติดต่อทาง transplacental transmission ส่วนใหญ่มักไม่มีอาการขณะคลอด(85-90%) พบมีอาการได้ 10-15% ได้แก่ IUGR ,microcephaly, hepatosplenomegaly, petechiae, jaundice,horioretinitis, thrombocytopenia, and anemia พบเสียชีวิตตั้งแต่แรกคลอดได้ 20% -30%ซึ่งเกิดจาก DIC,hepaticdysfunction,bacterialsuperinfection นอกจากนี้พบว่าสามารถเกิดอาการภายหลังได้ในเด็กที่คลอดออกมาปกติ(5-15%) ได้แก่ hearing loss,neurological deficits, chorioretinitis, psychomotor retardation, and learning disabilities

การวินิจฉัยก่อนคลอด

  • Proven CMV infection
  • Amniocentesis ควรเริ่มทำอย่างน้อย 7 สัปดาห์หลังจากสงสัยการติดเชื้อในมารดา และอายุครรภ์หลัง 21 สัปดาห์
  • Serial ultrasoundทุก 2-4 สัปดาห์ เพื่อตรวจหาความผิดปกติ

ที่มา: Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.

การตรวจทางคลื่นเสียงความถี่สูง

ความไวต่ำ แต่อาจเจอได้ในรายที่เป็นแบบฉบับ (typical) ซึ่งที่อาจพบได้ ได้แก่

  • microcephaly
  • ventriculomegaly
  • cerebral calcifications
  • ascites
  • hepatomegaly
  • splenomegaly
  • hyperechoic bowel
  • hydrops
  • oligohydramnios

การรักษา

เป็นการรักษาตามอาการ การให้ antiviral chemotherapy ในช่วง antepartum ไม่ช่วยลดการเกิดแพร่เชื้อ

ยังไม่มี CMV vaccine

เอกสารอ้าอิง

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams Obstetrics. 24th ed. New York : McGraw-Hill Education, 2014.
  2. Dontigny L, Arsenault MY, Martel MJ, Biringer A, Cormier J, Delaney M, et al. Rubella in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2008 Feb;30(2):152-68.
  3. Gilbert R, Petersen E. Toxoplasmosis and pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  4. Paquet C, Yudin MH. Toxoplasmosis in pregnancy: prevention, screening, and treatment. J Obstet Gynaecol Can 2013 Jan;35(1):78-9.
  5. Riley LE. Rubella in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  6. Sheffield JS, Boppana SB. Cytomegalovirus infection in pregnancy. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 1, 2014.)
  7. Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M, et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can 2010 Apr;32(4):348-54.
Views: 4,927