Lectures/Topics

โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

อ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

---

 

เบาหวานเป็นภาวะที่เกิดจากความผิดปกติเรื้อรังของคาร์โบไฮเดรตเมตาบอลิสมที่เกิดจากการขาดอินสุลิน(insulin) ทำให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ มีน้ำตาลสูงในระยะ post-pandrial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี จากสถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบอุบัติการณ์ของโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ร้อยละ 9 และมีแนวโน้มที่เพิ่มขึ้นจากโรคอ้วน จึงอาจกล่าวได้ว่ามีความจำเป็นอย่างยิ่งที่สูติแพทย์ต้องมีประสบการณ์ในการดูแลโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ ในอดีตโรคเบาหวานในหญิงตั้งครรภ์ส่งผลต่อการแท้งและเสียชีวิตของทารก ( still birth) รวมทั้งการตายของมารดา (maternal mortality rate) ร้อยละ 40 ก่อนมีการใช้อินสุลินในการรักษา และลดลงเหลือร้อยละ 2 อย่างไรก็ตามยังคงเพิ่มภาวะแทรกซ้อนต่อทั้งมารดาและทารกโดยเฉพาะการเป็นเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในการใช้พลังงานของการตั้งครรภ์ปกติ

ในครรภ์ปกติมีการเปลี่ยนแปลงทางเมตาบอลิซึมหลายอย่าง เช่นภาวะดื้อต่ออินสุลินมากขึ้น ระดับอินสุลินมากขึ้น   ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ การเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับการใช้สารพลังงานในมารดาส่วนใหญ่ สืบเนื่องมาจากปัจจัยสำคัญ 2 ประการคือ

1. 1.HPL ที่เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือการสลายไขมัน และต้านอินสุลิน ทำให้ขณะตั้งครรภ์อยู่ในภาวะ diabetogenic state คือความสามารถในการนำน้ำตาลเข้าเซลล์ลดลง ทำให้มีภาวะ post-prandial hyperglycemia ร่างกายปรับตัวสร้างระดับอินสุลินเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์
2. 2.fasting hypoglycemiaทั้งที่อยู่ในภาวะ diabetogenic state

เบาหวาน (Diabetes Mellitus)(1)

คำจำกัดความ: เบาหวานหมายถึงความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุลิน ซึ่งอาจจะเป็นการขาดแบบสมบูรณ์หรือแบบสัมพัทธ์ ก่อให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ  มีภาวะระดับน้ำตาลสูงในระยะ  post-prandial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี มักมี ketosis  และการสูญเสียโปรตีนร่วมด้วยเมื่อโรคดำเนินไปยาวนานอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดเล็กๆมี microangiopathy โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จอตา และ glomerulus ของไต การทำงานของไตแย่ลง  และเร่งการเกิดเส้นเลือดแข็ง  การจำแนกประเภทของเบาหวาน การจำแนกตาม National Diabetic Data Group มีดังนี้คือ

1. 1.Type Iเกิดจากการสร้างอินสุลินได้ไม่พอ มีการทำลาย pancreatic beta cell ต้องการอินสุลินป้องกัน ketosis ระดับอินสุลินต่ำ มีความสัมพันธ์กับ HLA-D histocompatibilityซึ่งอยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 6 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมไปยังบุตร แต่อัตราการถ่ายทอดต่ำกว่า type II โอกาสที่ทารกทั้งคู่ของแฝดไข่ใบเดียวกันเป็นโรคน้อยกว่าร้อยละ 50
2. 2.Type II : ไม่จำเป็นต้องให้อินสุลินป้องกัน ketosis ถึงแม้ว่าอาจใช้อินสุลินแก้ไข hyperglycemia มีผู้ป่วยจำนวนมากอ้วนและดื้อต่ออินสุลิน  อัตราการถ่ายทอดทางพันธุกรรมสูง โอกาสที่ทารกทั้งคู่ของแฝดใบเดียวกันเป็นโรคมีได้ถึงร้อยละ 100 ไม่มีความสัมพันธ์กับ HLA ร้อยละ 40 ของพี่น้อง และ 1/3 ของลูก ๆ จะมีความผิดปกติของ OGTT หรือ overt DM

    ในปัจจุบัน จะไม่เรียกว่า Insulin-dependent Diabetes Mellitus หรือ Non-insulin-dependent Diabetes Mellitus แล้ว และไม่ใช้อายุเป็นเกณฑ์แบ่งกลุ่ม เนื่องจากพบว่า pancreatic beta cell จะเริ่มถูกทำลายได้ทุกช่วงอายุ โดยพบบ่อยช่วงก่อน 30 ปี แต่ในType II พบบ่อยเมื่ออายุมากขึ้นและสัมพันธ์กับคนอ้วน

1. 3.ชนิดอื่น ๆ ได้แก่
2. A.ความผิดปกติทางพันธุกรรม มีผลต่อการทำงานของ pancreatic beta
3. B.ความผิดปกติทางพันธุกรรม มีผลต่อการทำงานของ insulin
4. C.กลุ่มอาการทางพันธุกรรม เช่น ataxia-telangiectasia,dystrophy, Laurence-Moon-Biedl syndrome, Down, Klinefelter, Turner
5. D.โรคของตับอ่อน เช่น ผ่าตัดตับอ่อน ตับอ่อนบกพร่อง hemochromatosis ตับอ่อนอักเสบ cystic fibrosis
6. E.ความผิดปกติทางฮอร์โมน เช่น เพิ่มการหลั่งฮอร์โมนที่ต้านอินสุลิน อย่างเช่นใน acromegaly, Cushing’s syndrome, pheochromocytoma
7. F.เกิดจากยาหรือสารเคมี เช่น ยาขับปัสสาวะที่ทำให้สูญเสียโปตัสเซียม corticosteroids insulin  phenytoin ยากลุ่ม psychoactive
8. G.การติดเชื้อ เช่น congenitalcytomegalovirus coxsackievirus เป็นต้น
9. 4.เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes, GDM)

เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes, GDM)

    คือเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์   โรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์  ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก  นอกจากนี้การตั้งครรภ์เองก็ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น  อุบัติการณ์ของเบาหวานขณะครรภ์ประมาณร้อยละ  3-14  และพบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้นด้วย ส่วนใหญ่จะเริ่มวินิจฉัยได้ตั้งแต่ต้นไตรมาสที่ 3 หรือ ช่วง 24-28 สัปดาห์  การตรวจคัดกรองสตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานจะช่วยให้วินิจฉัยโรค และให้การดูแลรักษาได้เร็วขึ้น

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

          1. เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)

          2. เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational/overt  DM)

ตั้งแต่ปี 1986 ได้มีการใช้เกณฑ์การแบ่งชนิดของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ของ White ที่ได้ออกมาในปี 1978 โดยแบ่งตามภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในอวัยวะต่าง ๆ เช่น ตา ไต หัวใจ เป็นต้น ตั้งแต่ ปี 2001 ACOG ไม่ได้ใช้ตามเกณฑ์นี้แล้ว แต่ให้ความสำคัญกับช่วงเวลาที่วินิจฉัยว่าเป็นก่อนหรือระหว่างการตั้งครรภ์(2)

 

เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (Gestational  DM, GDM)

    เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  อาจจะเป็นเบาหวานที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์แต่ไม่ได้รับการวินิจฉัย  หรืออาจจะเป็นเบาหวานซึ่งปรากฏออกมาครั้งแรกเนื่องจากการตั้งครรภ์  สามารถแบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ

• Class A1 (glucose intolerance) พบได้ร้อยละ 90 รักษาด้วยการควบคุมอาหาร
• Class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า 105 มก./ดล. รักษาด้วยอินสุลิน

    

ตารางที่ 1  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ White Classification(3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Class	Onset	Fasting plasma glucose	2-hr postprandial glucose	การรักษา
A1	ตั้งครรภ์	< 105 มก./ดล.	< 120 มก./ดล.	ควบคุมอาหาร
A2	ตั้งครรภ์	> 105 มก./ดล.	> 120 มก./ดล.	อินสุลิน
Class	Onset	ระยะเวลาที่เป็น(ปี)	โรคที่หลอดเลือด
B	มากกว่า 20	น้อยกว่า 10	ไม่มี	อินสุลิน
C	10-19	10-19	ไม่มี	อินสุลิน
D	ก่อน 10	มากกว่า 20	Benign retinopathy	อินสุลิน
F	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Nephropathy	อินสุลิน
R	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	Proliferative retinopathy	อินสุลิน
H	ไม่คำนึง	ไม่คำนึง	โรคหัวใจ	อินสุลิน

 

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์

• โอกาสเกิดทารกพิการในครรภ์ไม่เพิ่มขึ้น ต่างจาก overt DM
• ถ้าควบคุมไม่ให้มี   postpandrial hyperglycemia
• ระดับ Fasting glucose ที่มากกว่า 105 มกต่อดล. จะเพิ่มความเสี่ยงทารกเสียชีวิตในครรภ์ ช่วง 4-8 สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด
• ความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะความดันโลหิตสูงและอัตราการผ่าตัดคลอดอาจเพิ่มขึ้น
• ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) หมายถึงทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า 4500 กรัม เกิดจากภาวะ hyperglycemia ในแม่ ซึ่งมักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ ทำให้น้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น (hyerinsulinemia)birth trauma สูงขึ้น
• Neonatal hypoglycemia (ค่ากลูโคสต่ำกว่า 35 มก./ดล.)  เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ถ้าระดับน้ำตาลในแม่สูง ในทารกก็จะสูงด้วย กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำฉับพลัน สมองของทารกจะถูกทำลายเกิด cerebral palsy ได้

การตรวจคัดกรองและวินิจฉัย

1.การซักประวัติ

• ประวัติโรคเบาหวานในครอบครัว
•  ประวัติความเสี่ยงต่อการเป็นเบาหวานดังที่ได้กล่าวมาข้างต้น  เช่น   คลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม มีประวัติทารกตายคลอด หรือตายโดยไม่ทราบสาเหตุในขณะตั้งครรภ์

2.การตรวจร่างกาย

• รูปร่างอ้วน
• ตรวจครรภ์พบว่าครรภ์ใหญ่กว่าปกติ หรือพบครรภ์แฝดน้ำ (hydramnios)
• ตรวจพบความผิดปกติของระบบต่าง ๆ จากเบาหวาน ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์

3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ
• การตรวจหาระดับน้ำตาลในกระแสเลือด โดยวิธี OGTT

การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยในสตรีตั้งครรภ์ ในปัจจุบันมีหลายองค์กรได้เสนอแนวทางการตรวจคัดกรอง ทั้งนี้การเลือกใช้ก็ขึ้นกับความเหมาะสมและคุ้มค่าที่แตกต่างกันไป แต่ส่วนใหญ่ ยึดตามแนวปฏิบัติขององค์การอนามัยโลก (WHO)ในปี 1999 และ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ในปี 2001(2) ซึ่งสอดคล้องกับ 5^th International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus ในปี 2007 การตรวจคัดกรองสามารถทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย (Universal screening) หรือ ทำเฉพาะรายที่มีความเสี่ยง ทั้งนี้ ACOG แนะนำไว้ทั้งสองแบบ ขึ้นกับความชุกของเบาหวานในแต่ละแห่ง ที่มีความชุกสูงให้ทำทุกราย ทำการตรวจแบบ 2 ขั้นตอน (2 step screening) โดยเริ่มจากการประเมินความเสี่ยง ตามแนวปฏิบัติดังตารางที่ 2

 

ตารางที่  2  เกณฑ์การแบ่งความเสี่ยงในการตรวจคัดกรองเบาหวานและแนวปฏิบัติ

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

ความเสี่ยง	รายละเอียด	แนวปฏิบัติ
ต่ำ	อายุน้อยกว่า 25 ปี ดัชนีมวลกาย(BMI) น้อยกว่า 25 ไม่ใช่เชื้อชาติที่มีความชุกของเบาหวานขณะตั้งครรภ์สูง ไม่มีประวัติความผิดปกติเมตาบอลิซึมของน้ำตาล ไม่มีประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์และการคลอดที่ไม่พึงประสงค์ ไม่มีญาติสายตรงเป็นเบาหวาน	ไม่ต้องตรวจคัดกรอง
ปานกลาง	ไม่ได้อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำและสูง	ตรวจคัดกรองในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์
สูง	อ้วนมาก เคยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ มีน้ำตาลในปัสสาวะ ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน	ตรวจคัดกรองให้เร็วที่สุด ถ้าผลปกติให้ตรวจซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

วิธีการตรวจแบบ 2 ขั้น (Two step screening) (4)

1.การตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม Glucose challenge test

วิธี ให้รับประทานกลูโคสขนาด 50 กรัม ขณะอายุครรภ์ที่ 24-28 สัปดาห์ โดยไม่คำนึงถึงมื้ออาหารที่ผ่านมา ถ้าระดับ  Plasma glucose เท่ากับ 140 มก./ดล.หรือมากกว่า ถือว่าผิดปกติ (ความไว ร้อยละ 90 ผลทดสอบผิดปกติ ร้อยละ 15) ถ้าผิดปกติให้ตรวจวินิจฉัยต่อด้วย 100 กรัม OGTT

2.การตรวจวินิจฉัยด้วย 100 กรัม oral glucose tolerance test (OGTT)

วิธี   เจาะเลือดขณะอดอาหารและหลังให้รับประทานกลูโคส 100 กรัม ที่ 1, 2 และ 3 ชั่วโมงตามลำดับ เกณฑ์ที่ใช้วินิจฉัย ACOG แนะนำให้ใช้ของ Carpenter และ Coustan และ ของ The National Diabetes Data Group ดังแสดงในตารางที่ 3

 

ตารางที่ 3  ระดับน้ำตาลในเลือด จากการตรวจด้วย100 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ Carpenter และ Coustan และของ The National Diabetes Data Group

การแปลผล

วินิจฉัย

• Class A1 หรือ glucose intolerance FBS ปกติ แต่มีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมงหลังรับประทานกลูโคส
• Class A2 หรือ overt DM ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)  
• ในกรณีตรวจพบความผิดปกติเพียง 1 ค่า ของ 100 กรัม-OGTT แนะนำให้ตรวจซ้ำอีก 1 เดือน
• ในบางกรณีอาจให้การวินิจฉัย GDM ได้โดยไม่จำเป็นต้องตรวจ 100 กรัม- OGTT ถ้า

              FBS > 126 มก./ดล.              Random plasma glucose > 200 มก./ดล. หรือ

              50 กรัม- GCT > 200 มก./ดล.

 

การตรวจคัดกรองตามแนวของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) (5)

    ในปี 2008 มีรายงานของ The Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO)(6-11) ที่ทำการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระดับน้ำตาลในสตรีตั้งครรภ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ พบว่า ระดับน้ำตาลที่สูงขึ้นจะสัมพันธ์กับ อัตราการเกิดทารกตัวโต ระดับอินสุลินที่สูงขึ้นแต่ระดับน้ำตาลในทารกแรกคลอดต่ำ และอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงขึ้นด้วย ดังนั้น The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) จึงได้นำเสนอแนวทางในการวินิจฉัยภาวะเบาหวานระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งอ้างอิงจากผลการศึกษาของ HAPO  แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทุกราย(universal screening) และทำการตรวจเพียงขั้นตอนเดียว “1 step screening” ด้วย 75 กรัม-OGTT  ซึ่งรับประทานกลูโคส 75 กรัมและตรวจระดับน้ำตาล(plasma glucose)  3 ครั้ง คือ ก่อนอาหาร และหลังรับประทานกลูโคสที่ 1 และ 2 ชั่วโมง โดยใช้เกณฑ์ดังตาราง ซึ่งเกณฑ์การวินิจฉัยต่ำกว่าที่  ACOG แนะนำไว้ คาดว่าจะสามารถคัดกรองเบาหวานได้มากขึ้น 3 เท่า

เกณฑ์การวินิจฉัยตามแนว IADPSG

ตารางที่ 4   ระดับน้ำตาลในเลือด จากการตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG)

 

1.ตรวจครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ ด้วย FBS, HbA1C หรือ random

วินิจฉัย เบาหวานก่อนตั้งครรภ์   เมื่อ

• FBS > 126 มก./ดล. หรือ
• HbA1C > 6.5 % หรือ
• Random BS > 200 มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันด้วย FBS หรือ HbA1C อีกครั้ง

หมายเหตุ      

          ถ้า FBS มากกว่า 92 มก./ดล.  แต่น้อยกว่า 126 มก./ดล. ให้วินิจฉัยเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์

    ถ้าปกติทั้งหมด ให้ตรวจด้วย 75 กรัม OGTT ซ้ำในช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

1. 2.ตรวจช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ด้วย 75 กรัม- OGTT โดยอาศัยเกณฑ์ ดังนี้

• FBS > 126 มก./ดล.                        วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานก่อนตั้งครรภ์
• FBS ปกติ ค่าอื่น ๆ ผิดปกติ 1 ค่า         วินิจฉัยว่าเป็น เบาหวานขณะตั้งครรภ์
• ถ้า ปกติทั้งหมด                              ไม่มีภาวะเบาหวาน

 

เนื่องจากปัจจุบันยังไม่มีรายงานที่ศึกษาผลลัพธ์การตั้งครรภ์จากการวินิจฉัยภาวะเบาหวานด้วย 75 กรัม OGTT ตามเกณฑ์ของ IADPSG และการศึกษาเรื่องค่าใช้จ่ายกับความคุ้มค่า จาก ACOG Committee Opinion และ ADA ยังไม่แนะนำให้ใช้ วิธีการตรวจขั้นตอนเดียวด้วย 75 กรัม OGTT(12)

 

เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational/overt  DM) (1)

            คือ ภาวะเบาหวานที่เป็นมาตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์  ซึ่งส่วนใหญ่ส่งผลกระทบต่อทั้งมารดาและทารก สามารถแบ่งออกเป็นหลายชนิดตามเกณฑ์ของ White classification ที่ส่งผลต่ออวัยวะต่าง ๆ กัน แต่พบว่าใน Type I DM จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด preeclampsia

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน

• ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน เนื่องจากรกสร้างฮอร์โมนที่มีฤทธิ์ต้านอินสุลิน ใน 20  สัปดาห์แรก ความต้องการอินสุลินจะลดลงประมาณ  1 ใน 3  ของปกติ  แต่ในช่วงหลังความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก และประสิทธิภาพของอินสุลินในการควบคุมระดับน้ำตาลลดลง
• ในสตรีตั้งครรภ์ปกติอาจจะตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะได้ เนื่องจากอัตราการกรองน้ำตาลผ่านไตมากขึ้นในขณะที่การดูดซึมกลับลดลง ทำให้ร่างกายเสียน้ำตาลทางปัสสาวะเพิ่มขึ้น  และการควบคุมเบาหวานจะอาศัยปริมาณน้ำตาลที่ออกในปัสสาวะเป็นหลักไม่ได้

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

• ถ้าได้รับการดูแลอย่างดีการตายปริกำเนิดใน overt DM จะลดลงเหลือร้อยละ 2-4
• การตายของทารกในครรภ์โดยไม่ทราบสาเหตุ  พบบ่อยขึ้นใน overt DM ซึ่งอาจเกิดจาก asphyxia, ketoacidosis  ซึ่งทารกที่เสียชีวิตจะตัวโตกว่าอายุครรภ์และเสียชีวิตก่อนที่จะเข้าสู่ระยะคลอด ตั้งแต่ 35 สัปดาห์เป็นต้นไป
• ทารกพิการโดยกำเนิด : พบได้บ่อยขึ้นถึงร้อยละ 5type 1 DM   ซึ่งนับเป็นสาเหตุสำคัญของการตายในครรภ์ที่เป็นเบาหวาน โดยรวม ๆ พบว่าความพิการโดยกำเนิดเพิ่มขึ้นประมาณ 4 เท่า  และสัมพันธ์กับการควบคุมน้ำตาลไม่ดีในช่วงปฏิสนธิและระยะตัวอ่อน และระดับ HbA1c สูง (เกินร้อยละ 10) ความผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุดคือ หัวใจ เช่น VSD ความผิดปกติที่อุบัติการณ์ต่ำมากบางอย่างกลับพบได้มากสูงขึ้นในมารดาที่เป็นเบาหวาน  เช่น   caudal  regression,   situs inversus  และ duplex ureter เป็นต้น 
• เบาหวานไม่ได้เพิ่มความผิดปกติทางโครโมโซมของทารก
• ทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) จะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยเฉพาะถ้าระดับ glucose มากกว่า 130 มก./ดล.
• ทารกโตช้าในครรภ์ ในมารดาที่เป็นเบาหวานชนิดที่มีภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด เช่น retinopathy หรือ nephropathy เป็นต้น กลุ่มนี้เลือดจะไหลเวียนไปยังรกไม่เพียงพอ ทำให้เกิดปัญหา uteroplacental insufficiency จึงเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ตามมา 
• การตายของทารกหลังคลอด พบสูงขึ้น 7 เท่าจาก respiratory distress syndrome (RDS) hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น
• อัตราการเกิด RDS สูงขึ้น 5-6 เท่าจากพัฒนาการของปอดล่าช้า โดยเฉพาะการสร้าง  phosphatidylglycerol (PG) แม้แต่ L/S ratio เกิน 2 แล้วก็ยังอาจมี RDS ได้ เนื่องจาก PG ต่ำ    อย่างไรก็ตามการศึกษาใหม่ ๆ บ่งชี้ว่าผลพัฒนาการปอดช้าขึ้นกับอายุครรภ์มากกว่าจากเบาหวานเอง ถึงแม้เบาหวานจะมีผลนี้บ้างก็คงไม่มากนัก
• Neonatal hypoglycemia  เนื่องจากกลูโคสผ่านรกได้อย่างอิสระ ถ้าระดับน้ำตาลในแม่สูง  ในทารกก็จะสูงด้วย กระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลิน หลังคลอดระดับของอินสุลินยังสูงอยู่ ทำให้ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดต่ำ
• Hypocalcemia  คือ ระดับ calcium ของทารกแรกคลอดน้อยกว่า 8 มก./ดล.  อาจเกิดจาก ความผิดปกติของวงจรระหว่าง magnesium กับ calcium  asphyxia  หรือ preterm birth
• Polycythemia เป็นผลจากการสร้างเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นจากตับ  เนื่องจากทารกขาดออกซิเจนเรื้อรัง จาก diabetic microangiopathy พบได้ร้อยละ 40 ที่มี ระดับ hematocrit มากกว่า 65-70 %
• Hypomagnesemia พบสูงขึ้นสัมพันธ์กับความรุนแรงของเบาหวาน
• Renal vein thrombosis พบได้ในทารกที่คลอดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน
• Hypertrophic Cardiomyopathy พบประมาณร้อยละ 10-20 ของทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นเบาหวาน ส่วนใหญ่เกิดในรายที่มีภาวะทารกตัวโต และ hyperinsulinemia แต่จะหายไปภายใน 6 เดือนหลังคลอด
• เด็กที่เกิดจากมารดาที่เป็น overt DM มีโอกาสเกิด type I DM ร้อยละ 1-3 ถ้าบิดาและมารดาเป็นเบาหวาน ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

• การแท้ง : โดยทั่วไปแล้วไม่เพิ่มขึ้น แต่จะเพิ่มขึ้นในรายที่เป็น type I ที่ HbA1c สูงมากกว่า 12% หรือระดับน้ำตาลก่อนอาหารมากกว่า 12030
• โอกาสการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น ทั้งที่มีข้อบ่งชี้ให้คลอดหรือเกิดขึ้นเอง ในบางการศึกษาเพิ่มสูงถึงร้อยละ 30 โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับรายที่รุนแรงและควบคุมยาก หรือ มีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วย 
• ภาวะครรภ์แฝดน้ำ จากการที่ทารกในครรภ์มีภาวะ hyperglycemia จึงทำให้สร้างปัสสาวะเพิ่มมากขึ้น ทำให้มีน้ำคร่ำปริมาณมาก
• Hypoglycemia : ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ จากการใช้อินสุลินในขนาดเดิมในขณะที่ความต้องการอินสุลินในระยะนี้ลดลง
• Hyperglycemia : มักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์  ซึ่งเป็นอันตรายต่อทารกเพราะระดับน้ำตาลในทารกสูงด้วยไปกระตุ้นให้ตับอ่อนสร้างอินสุลินมากขึ้น ซึ่งเมื่อคลอดออกมาแล้วตับอ่อน ยังคงสร้างอินสุลินสูงอยู่ ทำให้เกิดภาวะน้ำตาลต่ำในทารกแรกคลอดได้
• ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์สูงขึ้นประมาณ 4 เท่า  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มีโรคหลอดเลือดแอบแฝงอยู่ หรือรายมีพยาธิสภาพที่ไต nephropathy โดยที่ perinatal mortality เพิ่มสูงขึ้นถึง 20 เท่า ถ้ามี preeclampsia ร่วมกับ DM 
• การติดเชื้อได้ง่าย พบได้ถึงร้อยละ 80 3 เท่า รวมถึงแผลผ่าตัดติดเชื้อหลังคลอด
• อัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในรายที่เป็นรุนแรง และควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี  ส่วนมากเกิดจากketoacidosis ความดันโลหิตสูง PIH และกรวยไตอักเสบ class H มีอัตราการตายสูง
• Diabetic  ketoacidosis  พบราวร้อยละ 1-3DM type I  เนื่องจากร่างกายสร้างอินสุลินไม่เพียงพอกับความต้องการที่เพิ่มขึ้นในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง เช่น hyperemesis gravidarum  ได้รับยายีบยั้งการคลอด กลุ่ม beta mimetic การติดเชื้อ รวมถึง corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารกในครรภ์   เพิ่มความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ถึงร้อยละ 20
• ปัญหาอื่น ๆ ที่พบได้ เช่น การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia) การตกเลือดหลังคลอด พบได้มากขึ้นเนื่องจากทารกตัวใหญ่กว่าปกติและมี hydramnios

  

ภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ

• Diabetic  nephropathy :

โดยทั่วไปหมายถึง มี proteinuria มากกว่า 500 กรัมต่อวัน ถ้า ระดับ serum creatinie มากกว่า 1.5 มก./ดล. หรือ proteinuria มากกว่า 3 กรัมต่อวัน จะสัมพันธ์กับภาวะ end stage renal disease ซึ่งพบได้สูงถึงร้อยละ 30 ของรายที่เป็น type 1 DM และร้อยละ 4-20 ใน type 2 DM โดยเฉลี่ยพบหลังจากคลอดราว 6 ปี   แต่ถ้าควบคุมได้ดีจากรายงานของ Diabetes Control and Complications Trial ในปี 2002  โดยดูจากระดับ HbA1C ถ้าลดลงได้ ร้อยละ 10 จะลดโอกาสเกิด diabetic nephropathy ลงได้ถึงร้อยละ 25  โดยมีโอกาสเกิด end stage renal disease ภายใน 5-10 ปี ถ้ามี proteinuria มากกว่า 300 มก./ดล.  นอกจากนี้ยังสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมอื่น ๆ เช่น preeclampsia  ซึ่งถ้ามี chronic hypertension ร่วมกับ Diabetic  nephropathy จะมีโอกาสเกิด preeclampsia ถึงร้อยละ 60 ภาวะทารกโตช้าในครรภ์  ดังนั้นจึงควรมีการประเมินหน้าที่ของไต (serum creatinine, urine protein 24 hr ) ก่อนการตั้งครรภ์ หรือตรวจเป็นพื้นฐานในการฝากครรภ์ครั้งแรก

• Diabetic retinopathy :

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะใน type 1 และ  2 DM ความชุกจะสัมพันธ์กับระยะเวลาที่เป็นเบาหวาน  พบได้ร้อยละ 8 ใน impaired glucose tolerance  ร้อยละ 13 ในรายที่เป็นเบาหวาน  ความผิดปกติเริ่มแรกคือการตรวจพบ micro aneurysm ขนาดเล็ก ต่อมามีการแตกของ aneurysm และมี serou fluid รั่วออกมา เป็น hard  exudates โดยเรียกลักษณะดังกล่าวว่า background หรือ nonproliferative retinopathy ซึ่งจัดเป็น class D  ถ้าโรคมีการลุกลามมากขึ้นเส้นเลือดทีผิดปกติจะมีการอุดตัน ทำให้เกิด retinal ischemia with infarction ทำให้เกิดลักษณะที่เรียกว่า cotton wound exudates ซึ่งจะกลายเป็น proliferative retinopathy จะจัดเป็น class R  มีการสร้างเส้นเลือดขึ้นใหม่ neovascularization ในบริเวณที่มีการขาดเลือด เมื่อเกิดการแตกของเส้นเลือดก็จะเกิด vitreous cavity ทำให้ผู้ป่วยสูญเสียการมองเห็นและตาบอด ซึ่งสามารถรักษาได้ด้วยการทำ laser coagulation ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ชนิด overt DM ควรได้รับการตรวจประเมินโดยจักษุแพทย์ตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ มีการตรวจติดตาของการตั้งครรภ์ทุกไตรมาส และให้การรักษาในรายที่โรคมีความรุนแรงโดยไม่เป็นข้อห้ามระหว่างการตั้งครรภ์

• Diabetic neuropathy :

ในสตรีตั้งครรภ์ไม่ค่อยเกิด peripheral symmetrical sensorimotor diabetic neuropathy แต่มักเจอ diabetic gastropathy  ทำให้มีการคลื่นไส้ อาเจียน ทุพโภชนาการและควบคุมระดับน้ำตาลไม่ค่อยได้  สามารถรักษาโดยยากลุ่ม metoclopramide และ H2 receptor antagonists

การวินิจฉัย

    อาศัยการตรวจระดับน้ำตาลในช่วงก่อนตั้งครรภ์ ด้วยวืธีการสุ่มตรวจระดับน้ำตาล (Random glucose) หรือ 2 hr PPG จาก 75 กรัม OGTT มีค่า> 200 มก./ดล. หรือ FBS > 126 มก./ดล. หรือ HbA1C > 6.5 % ร่วมกับการมีอาการแสดงของภาวะเบาหวานเช่น น้ำหนักลด หิวน้ำ หรือปัสสาวะบ่อย มีการแท้งอาจิณ   ผลการตรวจสามารถแบ่งเป็น prediabetes หรือ impaired glucose tolerance ซึ่งในกลุ่มนี้มีแนวโน้มจะเกิดเบาหวานและโรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต ถ้าไม่เคยตรวจมาก่อนตั้งครรภ์แต่มาตรวจเจอก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ก็ให้ถือว่าเป็น pregestational DM

การดูแลรักษา(2,12)

การตรวจติดตามระดับน้ำตาล

เป้าหมาย   FBS < 95 มก./ดล.                          ก่อนรับประทานอาหาร  < 100 มก./ดล. 

                  1 hr-PPG < 130-140 มก./ดล.          2 hr-PPG < 120 มก./ดล. 

                    ช่วง 02.00-06.00 น. > 60 มก./ดล.      HbA1C < 6

ควรตรวจติดตามระดับน้ำตาลอย่างน้อย 4 ครั้ง ต่อวัน ให้ตรวจก่อนอาหารมื้อเช้า ตามด้วยหลังอาหาร 1 หรือ 2 ชั่วโมง 3 มื้อ และอาจตรวจในช่วงก่อนนอนร่วมด้วย โดยพิจารณาเป็นราย ๆ ไป โดยส่วนใหญ่จะติดตามด้วย FBS และ 2 hr-PPG ในรายไม่ต้องใช้อินสุลิน

การควบคุมระดับน้ำตาล

การควบคุมอาหารและออกกำลัง โดยเฉลี่ยควรได้รับพลังงาน 30 กิโลแคลอรี/กก/วัน โดย American diabetic Association แนะนำการคำนวณพลังงานที่ควรได้รับจาก BMI ก่อนตั้งครรภ์ ดังนี้

• BMI 20-25 kg/m²       ควรได้รับพลังงาน 30 กิโลแคลอรี/กก/วัน
• BMI 25-34 kg/m²       ควรได้รับพลังงาน 25 กิโลแคลอรี/กก/วัน
• BMI >34 kg/m²           ควรได้รับพลังงาน 20 กิโลแคลอรี/กก/วัน

ถ้าอยู่ในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ ให้เพิ่มอีก 300 กิโลแคลอรีต่อวัน ใน แต่ละวันจะประกอบด้วย

          คาร์โบไฮเดรต 55%     โปรตีน 20 %   ไขมัน 25 %

โดยแบ่งออกเป็น 3 มื้อหลักและของว่าง 1 มื้อ คือ มื้อเช้า : มื้อเที่ยง: มื้อเย็น: ก่อนนอน เป็น 2/7: 2/7: 2/7:1/7

     – หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด และแนะนำดื่มน้ำช่วงพักระหว่างมื้อ มากกว่าดื่มในช่วงมื้ออาหาร

     – การออกกำลังอย่างเหมาะสม : จะช่วยให้ดีขึ้น ดีกว่าควบคุมอาหารอย่างเดียว

ถ้าควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ตามเป้าหมายให้รักษาด้วยอินสุลิน

การรักษาด้วยอินสุลิน(Insulin) (13-15)   ใช้ในรายที่ไม่สามารถควบคุมอาหารได้ อาจให้นอนโรงพยาบาลเพื่อเริ่มและปรับขนาดอินสุลินที่เหมาะสม แล้วจึงอนุญาตให้กลับไปฉีดเองที่บ้านได้

• การให้ Insulinจะ ผสม intermediate และ short-acting ขนาดโดยทั่วไป 20-30 ยูนิตต่อวัน แต่ปรับเปลี่ยนไปได้ตามความเหมาะสม 
• Intermediate acting Insulin ที่นิยมใช้คือ NPH insulin(Insulatard, Humulin I)  โดยใช้ส่วนผสมของ intermediate acting insulin (NPH) และ short acting insulin (RI) ในอัตราส่วน 2:1 แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง  ขนาดของการใช้ในช่วงเริ่มต้นนั้นแตกต่างกันในแต่ละไตรมาส
  • ไตรมาสแรก   ใช้ประมาณวันละ 0.7-0.8 ยูนิต/กก./วัน
  • ไตรมาสที่สอง ใช้ประมาณวันละ 0.8-1.0 ยูนิต/กก./วัน
  • ไตรมาสที่สาม ใช้ประมาณวันละ 0.9-1.2 ยูนิต/กก./วัน
  • NPH เป็น intermediate-acting insulin มี peak ของการออกฤทธิ์กว้างคือ  6-12 ชั่วโมง 
  • RI (regular insulin) ออกฤทธิ์เร็ว (15-30 นาที) และ peak ของการออกฤทธิ์แคบ (2-ชั่วโมง)
  • ถ้า ระดับ FBS สูงอย่างเดียว ให้รักษาด้วย intermediate acting insulin (NPH) ฉีดก่อนนอน เริ่มจากให้ 0.2 ยูนิต/กก. แล้วปรับตามความเหมาะสม
  • ถ้า ระดับ PPG สูงอย่างเดียว ให้รักษาด้วย short acting insulin (RI) ฉีดก่อนอาหาร โดยคำนวณจาก ยา 1.5 ยูนิตต่อ10 กรัมของคาร์โบไฮเดรต ในมื้อเช้า และ1.0 ยูนิตต่อ10 กรัมของคาร์โบไฮเดรตในมื้อเที่ยงและเย็น 

การรักษาด้วยยาชนิดรับประทาน(2,12,14,16)  สำหรับยาชนิดรับประทาน ยังไม่เป็นที่ยอมรับในการใช้รักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เพราะปรับขนาดยาลำบาก ทำให้เกิด hypoglycemia และยังผ่านรกได้ทำให้ทารกแรกคลอดเกิด hypoglycemia  ยาที่ใช้ในระหว่างตั้งครรภ์ ได้แก่

Gilbencamide (Glyburide)

    เป็นยาลดระดับน้ำตาลในเลือดกลุ่ม sulfonylurea  ที่ออกฤทธิ์กระตุ้นการหลั่ง insulin จาก beta cell ซึ่งจะผ่านรกไปกระตุ้นให้เกิด fetal hyperinsulinemia  แต่คุณสมบัติของยาตัวนี้จะผ่านรกน้อยมาก สามารถให้ได้ในระหว่างการตั้งครรภ์  ในปี 2000 มีรายงานของ Langer และคณะ (2000) ศึกษาเปรียบเทียบการรักษาระหว่าง insulin กับ glyburide ในสตรีตั้งครรภ์ พบว่าสามารถควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติได้ทั้งคู่โดยที่ไม่พบภาวะแทรกซ้อนต่อทารก  แต่ร้อยละ 4 ต้องเปลี่ยนจาก glyburide มาเป็น insulin แทน เนื่องจากไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้  อย่างไรก็ดี ACOG และ ADA ก็ยังไม่แนะนำให้ใช้ในการรักษาเบาหวานในระหว่างการตั้งครรภ์

Metformin

    การศึกษาของ The Metformin in Gestational diabetes (MiG) ซึ่งเป็น RCT พบว่า metformin สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยเพื่อรักษาเบาหวานขณะตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลยังไม่ค่อยดี เมื่อเทียบกับ glyburide เพราะร้อยละ 46 ต้องเปลี่ยนมาใช้ insulin เพื่อควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์

การดูแลรักษา

     หลักการสำคัญคือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม ซึ่งประกอบด้วยแนวทางดังต่อไปนี้

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

เนื่องจากภาวะพิการโดยกำเนิดของทารกจากมารดาที่เป็นเบาหวานมีความสัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์ การตั้งครรภ์จึงควรมีการวางแผนล่วงหน้า ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์ เพื่อลดความเสี่ยงของความพิการในทารก    

• American Diabetes Association (2011) แนะนำให้ควบคุมระดับ HbA1C ให้น้อยกว่า ร้อยละ 7  โดยเฉพาะในช่วง 4-8 สัปดาห์แรกของการตั้งครรภ์ ถ้ามีระดับน้ำตาลสูง จะเพิ่มความเสี่ยงต่อความพิการแต่กำเนิดของทารกในครรภ์ (16)
• ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ที่เป็นเบาหวานควรได้รับการให้คำปรึกษาที่เหมาะสมเกี่ยวกับการคุมกำเนิด และวางแผนการตั้งครรภ์ โดยหลีกเลี่ยงการใช้ยาในกลุ่มที่เป็น teratogen ควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสมก่อนตั้งครรภ์ คือ ให้ ระดับน้ำตาลก่อนมื้ออาหารอยู่ระห่าง 70-100 มก./ดล. หลังอาหาร น้อยกว่า 140 มก./ดล. และ 120 มด./ดล. ที่ 1ชั่วโมง และ2 ชั่วโมง ตามลำดับ 
• เฝ้าระวังการลุกลามของโรคไปยังอวัยวะที่สำคัญเช่น  ไต ตา หัวใจ เป็นต้น
• แนะนำให้ กรดโฟลิก 400 ไมโครกรัมต่อวัน ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ไปจนถึง อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด neural tube defect

การดูแลระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด

• Class A1 ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบเมื่อ 40 สัปดาห์  แต่ถ้ารักษาด้วย insulin (Class A2) หรือมี severe hyperglycemia
• การพิจารณาให้คลอด ถ้าเป็น GDMA1 ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอดหรือ เร่งคลอด เพื่อป้องกันการคลอดยากหรือบาดเจ็บระหว่างคลอดจากทารกตัวโต ยกเว้นในรายที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 40 สัปดาห์เป็นต้นไป หรือตั้งแต่ 38 สัปดาห์ ถ้าไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้  แต่ทั้งนี้ต้องแน่ใจในเรื่องพัฒนาการของปอด โดยทั่วไปแล้วถือว่าเมื่ออายุครรภ์ 38

 

 ตารางที่ 5   แสดงการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

 

• กรณีต้องยับยั้งการเจ็บครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการให้ beta-agonist แต่อาจให้ calcium chanelblocker(nifedipine) หรือ magnesium sulfate แทน
• โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด  ยกเว้น ถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4500 กรัม ขึ้นไปตาม ACOG (2001) สามารถพิจารณาให้ผ่าตัดคลอด
• ระดับน้ำตาลจะกลับมาเป็นปกติอย่างรวดเร็ว  ควรหยุดยาทั้งหมดที่ได้รับเมื่อมารดาเริ่มรับประทานอาหารได้หลังคลอด ไม่จำเป็นต้องจำกัดอาหารเหมือนก่อนคลอด 
• การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์โรคเบาหวาน class A,B,C มี delayed lung maturity ได้แม้ว่า L/S ratio จะมากกว่า 2  ส่วนใหญ่เป็นเพราะยังไม่มี PG ส่วนในโรคเบาหวาน class D,F,G  มักมีพัฒนาการของปอดเร็วกว่ากำหนด การทดสอบความพร้อมสมบูรณ์ของปอดจะช่วยในการพิจารณาการคลอดทารก ถ้าจะให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ควรทดสอบความพร้อมของปอดทารกก่อน โดยการตรวจน้ำคร่ำหา
  • อัตราส่วนระหว่าง lecithin ต่อ sphingomyelin (L/S)
  • Foam stability test หรือ shake test
  • ระดับ phosphatidylglycerol (PG)
• การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล 
  • ผู้ป่วยทุกรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี ควรให้นอนโรงพยาบาลเพื่อควบคุมน้ำตาล
  • ในรายที่ต้องพึ่งอินสุลิน แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ เป็นต้นไป
  • เนื่องจากอัตราการตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ class A1 อาจไม่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอดก็ได้ถ้าทุกอย่างปกติดี

สรุปแนวทางการดูแล

GDM      

• class A1 ที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี อัตราการเสียชีวิตในทารกไม่แตกต่างกับการตั้งครรภ์ทั่วๆไป สามารถให้การดูแลแบบกลุ่มความเสี่ยงต่ำได้ ไม่จำเป็นต้องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
• Class A2 ที่ต้องรักษาด้วยอินสุลิน ให้ดูแลเหมือน overt DM เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนมากกว่าปกติ ควรตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

Overt DM

ไตรมาสแรก      

• ประเมินและตรวจเพิ่มเติมเหมือนก่อนตั้งครรภ์
• ตรวจอัลตราซาวด์ยืนยันอายุครรภ์ และคัดกรองความผิดปกติในช่วง 11-14 สัปดาห์ (NT)
• ตรวจเลือดคัดกรองกลุ่มอาการดาวน์ (serum marker) ในช่วง 11-14 สัปดาห์

ไตรมาสที่ 2      

• ตรวจครรภ์ทุก 1-2 สัปดาห์ ติดตามระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ตรวจติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ระดับ HbA1C
• ตรวจระดับ alpha-fetoproteinในมารดา ที่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ เพื่อคัดกรองความผิดปกติของระบบประสาทและไขสันหลัง (neural tube defect)
• ตรวจอัลตราซาวด์คัดกรองความพิการของทารกร่วมกับตรวจหัวใจทารกโดยละเอียด ในช่วง 18-20 สัปดาห์

ไตรมาสที่ 3

• ตรวจครรภ์ทุก 1 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะความดันโลหิตสูง
• ตรวจติดตามการทำงานของไต การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ระดับ HbA1C
• ตรวจอัลตราซาวด์ติดตามอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ช่วง 28-32 สัปดาห์
• ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ ด้วย การนับลูกดิ้น ตั้งแต่ 28 สัปดาห์เป็นต้นไป และ nonstress test (NST) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ จนกระทั่งคลอด

การดูแลระยะคลอด

          ในผู้ป่วยที่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีสามารถรอให้เจ็บครรภ์คลอดได้เอง หรือรอจนถึง 42 สัปดาห์ ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดีแนะนำให้เร่งคลอดเมื่อตรวจพบความสมบูรณ์ของปอดทารก ในกรณีที่ประเมินน้ำหนักของทารกมากกว่า 4500 กรัม  ACOG(2001)แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บจากการคลอดเช่นการคลอดติดไหล่(2)

          ในรายที่ได้รับอินสุลิน เมื่อเข้าสู่ระยะคลอด(active labor) ให้งดน้ำและอาหาร และหยุดยาตอนเช้าแต่ให้ฉีด  intermediate-acting insulin ก่อนนอน และปฏิบัติดังนี้

• ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
  • ถ้าน้อยกว่า 70 มก./ดล. ให้ 5% dextrose ในอัตรา 100-150 มล./ชม. (2.5 มก./กก./นาที)
  • ถ้ามากกว่า 70 มก./ดล. ให้ normal saline
• ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 100 มก./ดล.
• ให้ Regular (short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 100 มก./ดล. โดยให้ในอัตรา 1.25 ยูนิต/ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก./ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก./ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต/ชม.
• Diabetic ketoacidosis (DKA) เกิดได้ง่ายขึ้นในคนตั้งครรภ์ ในคนทั่วไปจะเกิดได้น้อย

การรักษาภาวะ Diabetic ketoacidosis (DKA)

    เป็นภาวะแทรกซ้อนที่อันตราย พบได้ร้อยละ 10-15 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน หมดสติ ตรวจทางห้องปฏิบัติการ พบภาวะความเป็นกรดในเลือด (arterial pH < 7.3) ระดับ bicarbonate ในเลือดต่ำ (< 15 mEq/L) anion gap สูงขึ้น และระดับคีโตนในกระแสเลือดสูงขึ้น  แนวทางการรักษาดังแสดงในตาราง โดยไม่จำเป็นต้องให้คลอด ขึ้นกับข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ แต่ต้องตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย continuous fetal heart rate monitor และให้การดูแลรักษาภาวะDKA อย่างเหมาะสม

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ    

• arterial blood gas, blood sugar, ketones electrolyte ทุก 1-2 ชั่วโมง

ควบคุมระดับน้ำตาล              

• Low dose insulin ทางหลอดเลือดดำ loading 0.2-0.4 ยูนิต/กก. ต่อด้วย 2-10 ยูนิต/ชม.

สารน้ำและอิเล็คโตรไลท์            

•  Isotonic sodium chloride ให้ 4-6 ลิตร ใน 12 ชั่วโมงแรก โดยให้ 1 ลิตรในชั่วโมงแรก ตามด้วย 500-1000 มล./ชม. นาน 2-4 ชม. และ 250 มล./ชม และเริ่มให้ 5% dextrose ใน normal saline เมื่อระดับน้ำตาลต่ำกว่า 250 มก/ดล.
• รักษาระดับของ โปตัสเซียม และ ไบคาร์บอเนต ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
• ให้โปตัสเซียม โดยเริ่มใน 2-4 ชม.คือเมื่อมีปัสสาวะออกดี ไม่ควรหยดเกิน 30-40 mEq/ชม. ร่างกายขาดโปตัสเซียม 200-400 mEq และการให้อินสุลินจะดึงความเข้มข้นต่ำลงไป
• ไบคาร์บอเนต เลือกให้ในรายที่ acidosis รุนแรงก็พอ (pH < 7.0) และควรหยุด เมื่อ pH ถึง 7.20

 การดูแลระยะหลังคลอด

GDM             ให้หยุดอินสุลินทันทีหลังคลอด

Overt DM       ถ้าเริ่มรับประทานอาหารได้ ให้เริ่มอินสุลินหลังคลอดต่อ โดยลดขนาดยาลงครึ่งหนึ่ง ให้ตรวจติดตามระดับน้ำตาลทุก 4-6 ชั่วโมงหลังคลอด สามารถให้ short acting insulin  เป็นครั้งคราวได้ถ้าระดับน้ำตาลสูงกว่า 200 มก./ดล.

• แนะนำให้ตรวจซ้ำ ภายใน 6-875 g OGTT เกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวาน คือ FBS  > 126 มก./ดล. หรือ  2 hrPPG > 200 มก./ดล. ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี เพราะ GDM จะมีโอกาสกลายเป็นเบาหวานแท้จริงในเวลา 22-28 ปี ถึงร้อยละ 50 หรือเพิ่มขึ้น 7 เท่า  ถ้าระหว่างตั้งครรภ์ มีระดับ FBS สูง เกิน 130 มด./ดล. ร้อยละ 86 จะกลายเป็น overt DM และ ร้อยละ 40 จะกลับเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา
• การให้นมบุตร   ให้ได้ตามปกติ แต่ควรเพิ่มปริมาณอาหารและพลังงานต่อวันเป็น 500 กิโลแคลลอรี่/วัน
• การคุมกำเนิด   วิธีการคุมกำเนิด ควรหลีกเลี่ยงชนิดที่มีเอสโตรเจนปริมาณสูง
  • ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ มักไม่พบผลเสียต่อ DM
  • progestin-only pill, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของคาร์โบฮัยเดรตน้อย

แม้ว่าเชื่อกันตลอดมาว่าห่วงอนามัยอาจเพิ่มการติดเชื้อในรายที่เป็นเบาหวานและควรบ่งห้าม แต่ก็มีการศึกษาที่      ยืนยันว่าสามารถใช้ได้ดีในรายที่เป็นเบาหวาน 

สรุป

    การดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน ความสำคัญอยู่ที่การประเมินความเสี่ยงและให้การดูแลควบคุมระดับน้ำตาลให้อยู่ในเกณฑ์ปกติตั้งแต่ช่วงแรกของการตั้งครรภ์ เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน และผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์ ทั้งนี้แนวทางการตรวจคัดกรองและวินิจฉัยในปัจจุบันมีหลายแบบ สำหรับโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ อ้างอิงแนวปฏิบัติของ ACOG 2011 ที่แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย 50 กรัม GCT และวินิจฉัยด้วย 100 กรัม-OGTT โดยอาศัยเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group

เอกสารอ้างอิง

1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd ed. McGraw-Hill : New York, 2010: 1104.
2. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001. Gestational diabetes. Obstet Gynecol 2001 Sep;98(3):525-38.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists: Diabetes and pregnancy. Technical Bulletin No. 200, December 1994
4. Committee opinion no. 504: screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011 Sep;118(3):751-3.
5. Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, Damm P, et al. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010 Mar;33(3):676-82.
6. The Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) Study. Int J Gynaecol Obstet 2002 Jul;78(1):69-77.
7. Hadar E, Oats J, Hod M. Towards new diagnostic criteria for diagnosing GDM: the HAPO study. J Perinat Med 2009;37(5):447-9.
8. Cosson E. Diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Diabetes Metab 2010 Dec;36(6 Pt 2):538-48.
9. Leary J, Pettitt DJ, Jovanovic L. Gestational diabetes guidelines in a HAPO world. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2010 Aug;24(4):673-85.
10. Mulla WR, Henry TQ, Homko CJ. Gestational diabetes screening after HAPO: has anything changed? Curr Diab Rep 2010 Jun;10(3):224-8.
11. Kendrick JM. Screening and diagnosing gestational diabetes mellitus revisited: implications from HAPO. J Perinat Neonatal Nurs 2011 Jul;25(3):226-32.
12. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 60, March 2005. Pregestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2005 Mar;105(3):675-85.
13. ACOG Committee Opinion No. 435: postpartum screening for abnormal glucose tolerance in women who had gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2009 Jun;113(6):1419-21.
14. Gabbe S, Hill L, Schmidt L, Schulkin J. Management of diabetes by obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 1998 May;91(5 Pt 1):643-7.
15. Berger H, Crane J, Farine D, Armson A, De La RS, Keenan-Lindsay L, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J Obstet Gynaecol Can 2002 Nov;24(11):894-912.
16. Basevi V, Di MS, Morciano C, Nonino F, Magrini N. Comment on: American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11-S61. Diabetes Care 2011 May;34(5):e53.

 

 แผนภูมิที่ 1 การตรวจคัดกรองและวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตาม ACOG 2001

 

 การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เป็นสิ่งที่จะช่วยยืนยันว่าทารกในครรภ์ปลอดภัย ไม่มีภาวะคับขัน  เพราะในบางครั้งอาจมีปัญหาหรือความผิดปกติเกิดขึ้นกับสตรีตั้งครรภ์เองหรือทารกในครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะเบาหวาน การตกเลือดก่อนคลอด ลูกดิ้นน้อยลง การบาดเจ็บหรือกระแทกที่ท้อง ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้ล้วนก่อให้เกิดปัญหากับทั้งมารดาและทารกทั้งสิ้น หรือแม้แต่ในรายที่เป็นการตั้งครรภ์ความเสี่ยงต่ำ ก็ยังจำเป็นที่จะต้องเฝ้าระวังและตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ เพราะอาจมีปัญหาฉับพลันที่ส่งผลกระทบต่อทารกได้ทุกเมื่อ ดังนั้นจึงต้องระวังสุขภาพทารกในครรภ์ ซึ่งมีการตรวจหลายวิธีทั้งในระยะก่อนคลอดและระยะรอคลอด

การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์

          การเคลื่อนไหวของทารกจะเปลี่ยนแปลงไปตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น โดยจะเริ่มเคลื่อนไหวเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 7 สัปดาห์ เริ่มมี tone ให้เห็น พอช่วง 8-10 สัปดาห์ เริ่มมีการเคลื่อนไหวแบบบิดตัวไปมา งอและเหยียดตัว  อายุครรภ์ 12 สัปดาห์จะมีการเคลื่อนไหวแขน ขา แยกส่วน อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ การเคลื่อนไหวจะลดลงเล็กน้อย เริ่มมีกำมือ ดูดนิ้วได้ ในไตรมาสที่ 2 มีการพัฒนาของโครงสร้าง แขน ขา และลำตัวชัดเจนขึ้น จึงมีการเตะ ถีบ ขยับแขน ยกไปมาได้ โดยตารางที่ 1 จะแสดงรูปแบบการเคลื่อนไหวของทารก ในช่วง 18-20 สัปดาห์ขึ้นไป การเคลื่อนไหวของทารกจะเป็นช่วงที่เคลื่อนไหวมากหรือน้อยไปเลย ทั้งนี้ขึ้นกับพัฒนาการ การสร้างฮอร์โมนต่าง ๆ ที่มีผลต่อพฤติกรรมของทารก 

ในไตรมาสที่ 3 จะเริ่มมีวงจรหลับตื่น  (Sleep wake cycle) ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 4 ระยะ(1) ดังนี้

State 1F(Quiescent state) ; พบได้ร้อยละ 30  เป็นช่วงที่ทารกหลับลึก มีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นหัวใจน้อย ไม่มีการเคลื่อนไหการเต้นของหัวใจมีการเปลี่ยนแปลงน้อย อยู่ในพิสัยที่แคบ(narrow oscillation of fetal heart rate, decreased variability)

State 2F(Active sleep) ; พบได้ร้อยละ 58  ทารกมีการเคลื่อนไหวร่างกายบ่อยขึ้น มีการเคลื่อนไหวของตาตลอดเวลา เป็นการ มีการเปลี่ยนแปลงการเต้นหัวใจมากขึ้น อยู่ในพิสัยที่กว้างออก (wider oscillation of fetal heart rate, increased variability)

State 3F(Quiet awake)  ; พบได้น้อยมาก ทารกมีการเคลื่อนไหวของตาตลอดเวลา แต่ไม่มีการเคลื่อนไหวของร่างกาย และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของการเต้นหัวใจ

State 4F(Active awake) ; พบได้ร้อยละ 9  ทารกตื่นเต็มที่ มีการเคลื่อนไหวของทารกมาก  มีการเคลื่อนไหวของลูกตาตลอดเวลา และมีการเปลี่ยนการเต้นของหัวใจอย่างสม่ำเสมอ

ทารกส่วนใหญ่ใช่เวลาอยู่ในช่วง state 1F และ 2F  ประมาณร้อยละ 75 ของเวลาทั้งหมดของทารกอยู่ในช่วงนี้ ช่วงเวลาหลับของทารกมีผลต่อการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ เพราะบางครั้งทารกอาจหลับลึกโดยอยู่ในระยะ 1F  ได้ถึง 20-75 นาที โดยเฉลี่ย 23 นาที   โดยถ้าประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย non stress test(NST) จะ แปลผลว่า reactive ในช่วง 2F-4F    โดยรวมทารกจะอยู่ในภาวะตื่นประมาณ 40 นาที

ตารางที่ 1  แสดงลักษณะการเคลื่อนไหวของทารกในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์(2;3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

การรับรู้ของมารดา	ลักษณะการเคลื่อนไหวที่มองเห็นได้	ชนิดของการเคลื่อนไหว	ระยะเวลา/ความแรง
กลิ้งตัวหรือหมุนตัว	ลำตัวทั้งหมด	แบบกลิ้งหมุนตัวหรือเหยียดตัว	นาน 3-30 วินาที/ แรง
เตะ กระทุ้ง หรือสะดุ้ง	ลำตัว แขน ขา	แบบธรรมดา	สั้น ๆ 1-15 วินาที/แรง
ขยับหรือเตะเบา ๆ	ขา	แบบธรรมดา	สั้น ๆ 1วินาที/เบา
สะอึก	ทรวงอก และ แขน ขา	แบบความถี่สูง	เร็ว ๆ 1วินาที/เบา

         

เทคนิคการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

ระยะก่อนคลอด

1.   การนับลูกดิ้น (Fetal movement count)

          การที่มารดารู้สึกลูกดิ้น เป็นวิธีที่เก่าแก่ ประหยัดที่ใช้กันมานานในการบอกถึงสุขภาพของทารกในครรภ์  เพราะมารดาสามารถรับรู้การดิ้นหรือเคลื่อนไหวของทารกได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สองและจะรู้สึกชัดเจนมากขึ้นเรื่อยๆ  ในไตรมาสที่ 3 ดังนั้นถ้ามีปัญหาที่เกิดขึ้นฉับพลัน คนที่จะบอกได้ดีที่สุดคือมารดา โดยอาศัยการนับลูกดิ้น ดังนั้น การทำให้มารดาเห็นความสำคัญและใส่ใจต่อการนับลูกดิ้นอย่างถูกวิธีและสม่ำเสมอนั้นจึงมีความสำคัญมาก โดยเฉพาะในสังคมปัจจุบันที่สตรีตั้งครรภ์ต้องออกมาทำงานนอกบ้าน ทำให้ลืมหรือไม่มีเวลาสนใจนับลูกดิ้น  เพราะเมื่อไหร่ก็ตามที่สตรีตั้งครรภ์มาด้วยลูกไม่ดิ้น ส่วนใหญ่ทารกมักจะเสียชีวิตในครรภ์แล้ว ดังนั้นถ้าให้ความสำคัญตั้งแต่ลูกดิ้นน้อยลงปัญหาทารกเสียชีวิตในครรภ์ก็จะลดลง และจะสามารถช่วยชีวิตทารกเหล่านั้นได้อย่างทันท่วงที โดยแนะนำให้นับลูกดิ้นในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย

การรับรู้ลูกดิ้น ในสตรีครรภ์แรก จะเริ่มรู้สึกตอนอายุครรภ์ 18 -20 สัปดาห์ ในขณะที่ครรภ์หลังจะรู้สึกเร็วขึ้นคือ ประมาณ 16-20 สัปดาห์ ทารกจะเคลื่อนไหวเยอะในช่วงอายุครรภ์ 28-34 สัปดาห์ หลังจากนี้จะค่อย ๆ ลดลง แต่ก็ยังมีการเคลื่อนไหวอยู่โดยที่มารดาอาจไม่รู้สึก โดยช่วงครบกำหนดพบได้ถึงร้อยละ 40  ในทารกปกติอาจมีการเคลื่อนไหวได้ตั้งแต่ 4-100 ครั้งต่อชั่วโมง ทารกจะดิ้นมากในช่วงเย็น

 วิธีนับลูกดิ้น

          การนับลูกดิ้นที่ใช้กันในปัจจุบันมีหลายวิธี ซึ่งขึ้นกับความสะดวกในการนำไปใช้ ดังแสดงในตารางที่ 2 แต่วิธีที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง คือ Count to ten โดย Piacquadio และ Moore(4) คือการนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง  ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง  ซึ่งมารดาสามารถเลือกเวลาที่สะดวกตอนไหนก็ได้หรือเวลาที่ทารกดิ้นเยอะในช่วงเย็นก็ได้ โดยไม่จำเป็นทำหลังรับประทานอาหาร เพราะการเคลื่อนไหวของร่างกายทั้งตัวไม่สัมพันธ์กับระดับน้ำตาลในเลือด แต่ถ้าระดับน้ำตาลในเลือดต่ำกว่า 45 mg/dl อาจส่งผลต่อการขยับแขน ขา การหายใจ อัตราการเต้นของหัวใจหรือคลื่นเสียงดอพเลอร์ได้ ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ  

ต่อมาได้มีการประยุกต์วิธีการนี้เปลี่ยนเป็น “Modified Cardiff count to ten” โดย Baskett และ Liston(5) คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที ข้อดีคือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที เพราะถ้านับช่วงใดก็ได้ของวัน ถ้านับตอนกลางคืน ถ้าผิดปกติ บางรายกว่าจะมาพบแพทย์ก็เช้าวันรุ่งขึ้น ทารกในครรภ์จะยิ่งอยู่ในภาวะอันตรายสูง 

วิธีอื่นที่มีใช้กันอีกได้แก่ วิธีของ Sadovsky และ Polishuk(6)  คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ และถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน เรียกว่า “daily fetal movement record (DFMR)”  ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ  ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์ โดยที่จะยังสามารถได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจอย่างน้อย 12 ชั่วโมงก่อนเสียชีวิต เรียกภาวะนี้ว่าเป็น “movement alarm signal (MAS)”

การที่ลูกดิ้นน้อยลง หมายถึงทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตได้ ดังนั้นถ้าหากมารดาพบว่า ทารกดิ้นน้อยลงหรือหยุดดิ้นไม่ว่าเป็นเวลาใดของแต่ละวัน ให้มาพบแพทย์ทันที และควรมีการบันทึกการดิ้นของทารกในแต่ละวัน ซึ่งทำให้แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ผู้ดูแลสามารถประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ได้อย่างถูกต้องรวดเร็ว

ตารางที่ 2   แสดงวิธีการนับลูกดิ้นแบบต่าง ๆ

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ชื่อ	วิธีการ	แปลผลผิดปกติ
Pearson และ Weaver(7)	นับการดิ้น 12 ชั่วโมง ( 9.00 AM – 9.00 PM) ใน 1 วัน	ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง
Sadovsky และ Polishuk(6)	นับ 2 – 3 ครั้งต่อวัน  ครั้งละ 30 นาที-1 ชั่วโมง	ทารกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมง
Neldham(8)	นับ 3 วันต่อสัปดาห์ ครั้งละ  2 ชั่วโมงต่อวัน	ดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้งต่อ 1 ชั่วโมง
Leader (9)	นับ 4 ครั้งต่อวัน  ครั้งละ 30 นาที	ทารกไม่ดิ้นเลยใน 1 วัน หรือดิ้นน้อย กว่า 10 ครั้งต่อวัน ติดต่อกันสองวัน ในการสังเกต 1 สัปดาห์
Rayburn(3)	นับอย่างน้อย 1 ชั่วโมงต่อวัน	ทารกดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง/ชั่วโมงเป็นเวลา 2 ชั่วโมงติดต่อกัน
Piacquadio และMoore(4)	นับทารกดิ้นจนครบ 10 ครั้งไม่จำกัดเวลา ( Count to 10 movements)	ทารกดิ้นน้อยกว่า 10 ครั้ง/ชั่วโมงเป็นเวลา 2 ชั่วโมงติดต่อกัน

 

ภาวะลูกดิ้นเยอะ

            หมายถึง ทารกเคลื่อนไหวมากกว่า 40 ครั้งต่อชั่วโมง ในปัจจุบันถือว่าไม่เป็นปัญหาแต่อย่างใด ยังไม่มีการศึกษาที่ระบุว่ามีอันตรายใด ๆ ต่อทารกในครรภ์           

ภาวะลูกดิ้นน้อย

          สตรีตั้งครรภ์อย่างน้อย ร้อยละ 40 ให้ความสำคัญกับการนับลูกดิ้น และภาวะลูกดิ้นน้อย โดยเฉพาะในไตรมาสที่ 3 ซึ่งลูกดิ้นน้อยจะสัมพันธ์กับภาวะขาดออกซิเจน การเจริญเติบโตช้าในครรภ์  การคลอดก่อนกำหนด ภาวะเครียดของทารกและทารกเสียชีวิตในครรภ์ การเคลื่อนไหวของทารกเป็นการตอบสนองของระบบประสาทสั่งการต่อภาวะขาดออกซิเจน แต่การที่มารดารู้สึกลูกดิ้นน้อยไม่ได้หมายความว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายเสมอไป บางที่เกิดจากปัญหาการรับรู้ลูกดิ้นของมารดาเองที่อาจเกิดจาก อายุครรภ์ที่ยังน้อยไป ปริมาณน้ำคร่ำที่มากและน้อยผิดปกติ ท่าทางของมารดาขณะที่รับรู้ เช่น ท่านั่ง นอนหรือยืน ตำแหน่งของทารกในครรภ์มาดาโดยเฉพาะส่วนหลังของทารก รกเกาะด้านหน้า เวลาที่มารดามีการเคลื่อนไหวหรือกิจกรรมอื่นอยู่ทำให้ไม่ได้ตั้งใจสังเกตลูกดิ้น หรือบางครั้งอาจเกิดจากทารกหลับ มารดาได้รับยาหรือสารต่าง ๆ  เช่น กลุ่มยานอนหลับ, ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้ง่วงซึม เช่น  aldomet ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต, กลุ่มยากระตุ้นประสาท เช่น theophylline, ยาหรือสารเสพติด เช่น โคเคน แอมเฟตามีน ยา indomethacine เป็นต้น

 

แนวปฏิบัติในภาวะลูกดิ้นน้อย

• ประเมินวิธีการนับลูกดิ้นว่าถูกต้องหรือไม่ มีปัญหาลูกดิ้นน้อยจริงหรือไม่
• ประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้อง
• ประเมินความเสี่ยงหรือสาเหตุทั้งจากมารดาและทารกในครรภ์เอง
• ตรวจร่างกายทั้งหมด และที่สำคัญต้องฟัง fetal heart rate (FHR)
• ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย NST  ในกรณีที่ไม่มี NST  อาจใช้ rapid biophysical profile ซึ่งเป็นการตรวจด้วยอัลตราซาวด์ดูปริมาณน้ำคร่ำร่วมกับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์แทนได้
• ถ้า NST  หรือ rBPP ผลปกติ แสดงว่าสุขภาพทารกในครรภ์ยังดีอยู่ ถ้าไม่ได้มีข้อบ่งชี้หรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วย NST ให้นับลูกดิ้นต่อตามปกติ
• ถ้า NST  หรือ rBPP ผลผิดปกติ ให้ตรวจยืนยันสุขภาพด้วยวิธีอื่นๆ ต่อ เช่น contraction stress test(CST) หรือ full BPP ต่อไป
• ทุกรายที่มีภาวะลูกดิ้นน้อย แนะนำให้ทำการตรวจอัลตราซาวด์เพื่อประเมินความผิดปกติหรือพิการของทารก อัตราการเจริญเติบโต เพราะสาเหตุส่วนหนึ่งเกิดจากภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction)  ปริมาณน้ำคร่ำ ตำแหน่งรก และตรวจด้วยคลื่นเสียงดอพเลอร์เพิ่มเติมเพื่อยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์

 

ประสิทธิภาพของการนับลูกดิ้น

          โดยสรุปวิธีการนับลูกดิ้นสามารถทำได้ง่าย ไม่ต้องอาศัยเครื่องมือใด ๆ ได้ผลดีและแนะนำให้ทำในสตรีตั้งครรภ์ทุกราย

 

2.  การประเมินน้ำคร่ำ (Amniotic fluid evaluation)

            การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยปริมาณน้ำคร่ำเป็นอีกวิธีหนึ่งนำมาใช้กัน เพราะสามารถทำได้ง่ายจากการตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ปริมาณน้ำคร่ำสัมพันธ์กับการเกิด uteroplacental insufficiency ที่เกิดขึ้นเพราะการไหลเวียนของเลือดไปยังไตลดลง ไตทำงานลดลง ปัสสาวะจึงสร้างได้น้อยตามด้วย การประเมินปริมาณน้ำคร่ำจะช่วยทำนายสุขภาพทารกในครรภ์ โดยเฉพาะภาวะทารกโตช้าในครรภ์ ครรภ์เกินกำหนดได้ดี เกณฑ์การวินิจฉัยน้ำคร่ำน้อยที่นิยมใช้มี  2 แบบ คือ

• วัดแอ่งลึกที่สุดของน้ำคร่ำ (Single deepest  pocket, SDP หรือ maximum vertical pocket, MVP)  ตรวจหาตำแหน่งของแอ่งน้ำที่มีขนาดใหญ่ที่สุดที่ไม่มีสายสะดือหรือตัวเด็กอยู่ให้วัดในแนวดิ่ง โดยต้องมีที่ว่างในแนวนอนอย่างน้อย 1 ซม   ถ้ามีขนาด 2 ซม หรือน้อยกว่า ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย(Oligohydramnios) วิธีนี้ทำได้ง่าย แต่ก็มีขีดจำกัดในการวัดเช่นกัน ได้แก่ บางรายแอ่งน้ำคร่ำไม่เรียบหาจุดเหมาะสมในการวัดยาก แอ่งน้ำคร่ำแปรไปตามการเปลี่ยนท่าของทารกด้วย บางรายปริมาณน้ำคร่ำอาจเพียงพอแต่คั่งอยู่ในแอ่งที่แบนกว้าง วัดในแนวดิ่งแนวเดียวอาจแปลผลว่าน้ำคร่ำน้อยได้ และค่าที่ถือผิดปกติอาจไม่เหมาะสำหรับทุกอายุครรภ์ก็ได้
• วัดดัชนีปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index, AFI) ค่านี้ได้จากการผลรวมของค่าที่ได้จากการวัดแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดจากการแบ่งหน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน เท่า ๆ กันโดยอาศัยแนวของสะดือและ linear nigra ถ้าน้อยกว่า 5 ซม.ถือว่ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios)    เกณฑ์ที่ใช้อาจมีความแตกต่างกันเล็กน้อยตามแต่ละสถาบัน เช่น AFI น้อยกว่า 6 หรือ 7

 

3.      Non stress test (NST)

  เป็นการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง วิธีนี้อาศัยหลักการการเปลี่ยนแปลงอัตราการเต้นของหัวใจ ดู fetal heart rate variability ซึ่งเป็นการตอบสนองของระบบประสาทอัตโนมัติต่อสิ่งกระตุ้น โดยมีการใช้มาก่อนในการตรวจสุขภาพทารกในระยะคลอด และต่อมาได้นำมาใช้ในระยะก่อนคลอด และตรวจด้วย electronic fetal monitoring ดู FHR pattern(10)

 รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์(fetal heart rate pattern)(11)

อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ ในช่วงแรกจะค่อนข้างเร็ว เป็นผลจากระบบประสาท sympathetic เมื่ออายุครรภ์มากขึ้นอัตราการเต้นจะลดลงเป็นผลจากสมดุลของระบบประสาท sympathetic และ parasympathetic  ถ้ามีการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic หัวใจจะเต้นเร็วขึ้น แต่ถ้ากระตุ้นระบบประสาท parasympathetic หัวใจจะเต้นช้าลง ซึ่งมักเกิดจากการขาดออกซิเจน

FHR baseline           ทารกปกติจะอยู่ระหว่าง 110-160 bpm

FHR variability         คือ การแปรปรวนของการเต้นของหัวใจ ถ้าเป็นความแปรปรวนระหว่างการเต้นแต่ละครั้ง เรียกว่า beat to beat variability หรือ short term variability แต่ถ้าเป็นความแปรปรวนของ baseline FHR ในแต่ละช่วงเวลา เรียกว่า long term variability ซึ่งแบ่งตามขนาดของความแปรปรวนซึ่งบ่งชี้สุขภาพทารกในครรภ์ได้ดังนี้

• Absent variability คือ ไม่มีความแปรปรวนของ FHR เมื่อมองด้วยตาเปล่า สัมพันธ์กับภาวะ asphyxia ของทารกในครรภ์สูง
• Minimal variability คือ สังเกตเห็นความแปรปรวนของ FHR ได้แต่มีขนาดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm สัมพันธ์กับภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ แต่อาจไม่มี asphyxia ก็ได้
• Moderate (normal) variability คือช่วงขนาดของความแปรปรวนอยู่ระหว่าง 6-25 bpm มักพบในทารกปกติ
• Marked variability คือ ความแปรปรวนของ FHR มากกว่า 25 bpm สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ และยังเป็นการตอบสนองต่อภาวะขาดออกซิเจน

FHR acceleration คือ การเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างฉับพลัน มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที แต่น้อยกว่า 2 นาที แต่ถ้านานกว่า 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที จัดเป็น prolonged deceleration  แต่ในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ เกณฑ์การวินิจฉัยลดลงเป็น เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

FHR deceleration คือ การลดลงของ FHR ซึ่งแบ่งเป็น 3 ชนิด คือ early variable และ late deceleration  ดังรูป

• Early deceleration      คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะตรงกับจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที
• Variable deceleration  คือ การลดลงของ FHR อย่างฉับพลัน สามารถสังเกตได้ด้วยตาเปล่า โดย FHR จะลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm คงอยู่นานมากกว่าหรือเท่ากับ 15 วินาที และไม่นานเกิน 2 นาที โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดน้อยกว่า 30 วินาที
• Late deceleration       คือ การลดลงของ FHR อย่างช้าๆ ค่อยเป็นค่อยไปและกลับคืนสู่ baseline อย่างช้า ๆ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก โดยจุดตั้งต้นของการลดลงของ FHR จุดต่ำสุด และการกลับคืนสู่ baseline จะเกิดช้ากว่าจุดเริ่มต้นของการหดรัดตัวของมดลูก จุดสูงสุด และการคลายตัวของมดลูกกลับคืนสู่ baseline ตามลำดับ การลดลงของ FHR จะใช้เวลาจากจุดเริ่มต้นจนถึงจุดต่ำสุดมากกว่าหรือเท่ากับ 30 วินาที

 

ข้อบ่งชี้ในการตรวจ NST

            ครรภ์เสี่ยงสูงที่จำเป็นต้องเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนคลอดดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่  3  แสดงข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ข้อบ่งชี้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์
Medical complication	Obstetrics complication
Antiphospholipid syndrome Poorly controlled hyperthyroidism Hemoglobinopathies Cyanotic heart disease Systemic lupus erythematosis Chronic renal disease Type 1 diabetes mellitus  Hypertensive disorders	Preeclampsia Decreased fetal movement Oligohydramnios / Polyhydramnios Intrauterine growth restriction Postterm pregnancy Isoimmunization Previous unexplained fetal demise Multiple gestation

 

โดยแนะนำให้ตรวจสัปดาห์ละ 1-2 ครั้งตามความเสี่ยง ถ้าความเสี่ยงสูงมาก เช่น ภาวะเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี  ควรทำสัปดาห์ละ 2 ครั้ง แต่ถ้าในรายที่มีความรุนแรงสูง เช่น conservative management in severe preeclampsia with remote from term อาจต้องตรวจทุกวัน

(a)

 

 (b)

 

 (c)

รูปที่ 1  แบบบันทึกการเต้นของหัวใจที่แสดง (a) early deceleration, (b) late deceleration และ (c) variable deceleration

วิธีการตรวจ

• จัดท่า semi-Fowler หรือ ท่านอนตะแคงซ้าย  จะดีกว่าท่านอนหงายซึ่งมักทำให้เกิด supine hypotension มีผลต่อการแปลผล NST
• วัดความดันโลหิต
• ติดเครื่อง electronic fetal monitoring โดยติดหัวตรวจ tocodynamometer เพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ไว้ที่ตำแหน่งยอดมดลูก และหัวตรวจ FHR ไว้ที่ตำแหน่งหลังของทารกที่ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจชัดที่สุด
• บันทึก นาน 20นาที ถ้ายังแปลผลไม่ได้ให้บันทึกต่ออีก 20 นาที รวมเป็น 40 นาที

 

การแปลผล

อาศัยเกณฑ์ของ Evertson และคณะ(12) ให้ดูจากลักษณะของรูปแบบการเต้นของหัวใจ โดยจะแปลผลเป็น reactive และ nonreactive (รูปที่ 1)

• Reactiveหมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm และนานกว่า 15 วินาที อย่างน้อย 2 ครั้งในช่วงการตรวจ  20 นาที อาจเกิดในช่วงใดของการตรวจภายใน 40 นาทีก็ได้ โดยระหว่างที่ตรวจสามารถกระตุ้นการเคลื่อนไหวด้วย artificial larynx กระตุ้นครั้งละ 1-2 วินาทีที่หน้าท้องมารดาซึ่งสามารถทำซ้ำได้ 3 ครั้ง  ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ลดเกณฑ์ลง ให้มีการเพิ่มขึ้นของ FHR อย่างน้อย 10 bpm และนานกว่า 10 วินาที ก็ถือว่า reactive เช่นเดียวกัน โดยที่ FHR baseline อยู่ในช่วง 110-160 bpm และ baseline variability อยู่ในช่วง 5-25 bpm ดังรูปที่ 1
  • ใน reactive test อาจมี sporadic mild deceleration (amplitude < 40 bpm, duration < 30 วินาที) เกิดร่วมด้วยได้  หรือ ถ้า FHR อยู่ระหว่าง 150-170 bpm หรือ 100-110 bpm โดยที่ไม่มี deceleration ก็ถือว่าวางใจได้

 

 

รูปที่ 2  แบบบันทึกการเต้นของหัวใจที่แสดง reactive NST

 

• Nonreactive หมายถึง การเพิ่มขึ้นของ FHR ไม่เป็นไปตามเกณฑ์หรือไม่มีการเพิ่มขึ้นของ FHR เลยในการตรวจนาน 40 นาที

 

รูปที่ 3  แบบบันทึกการเต้นของหัวใจที่แสดง nonreactive NST

 

แนวปฏิบัติ

• ผล reactive  ให้ตรวจติดตามสุขภาพทารกตามความเสี่ยงเดิม
• ผล nonreactive   ให้ตรวจยืนยันด้วยวีธีอื่นเพิ่มเติม เช่น contraction stress tesr(CST) หรือ biophysical profile(BPP) หรือ Doppler ultrasound เป็นต้น ร่วมกับการตรวจ ultrasound ประเมินความผิดปกติของทารกในครรภ์ ปริมาณน้ำคร่ำ ร่วมด้วย

 

ปัจจัยที่มีผลต่อ NST

          หมายถึงปัจจัยที่มีผลต่ออัตราการเต้นของหัวใจ  ปัจจัยทางมารดา ได้แก่ ได้รับยาลดความดัน เช่น beta-blocking agent จะลดระดับ baseline FHR ให้ต่ำลงและลดความถี่ของการเกิด acceleration ได้ ยากดประสาท เช่น barbiturate opiate จะทำให้ระยะ 1F ยาวนานขึ้น  ทำให้ variability และ acceleration ลดลง ในขณะที่การได้รับสารกระตุ้นบางอย่าง เช่น cocaine nicotine จะเพิ่ม baseline FHR แต่ละความแรงของ acceleration ทำให้ระยะเวลานาการตรวจนานขึ้น   ปัจจัยทางด้านทารกในครรภ์ เช่น อายุครรภ์ ถ้าก่อนกำหนดมาก ก็จะมี acceleration น้อย   การเกิด acute hypoxemia จะมีผลทันทีทำให้ทารกเคลื่อนไหวลดลง และไม่ค่อยมี acceleration ของ FHR  แต่ถ้าเป็น chronic hypoxia จะค่อยเกิด มักตรวจไม่เจอในทันทีต้องใช้เวลาเป็นวันหรือสัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรง

 

ประสิทธิภาพของ NST

          การใช้ NST ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ จะช่วยลด antenatal mortality ได้เพียง 0.3/1000 และ perinatal death ได้ 2.3/1000 ทั้งนี้ NST ถือว่ามี ความจำเพาะสูง มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความไวต่ำประมาณร้อยละ 50 ซึ่งก็คือมี ผลบวกลวงสูงนั่นเอง ดังนั้น NST reactive สามารถเชื่อมั่นได้ว่าทารกในครรภ์สุขภาพดี แต่ถ้า nonreactive ยังบอกไม่ได้ว่าทารกอยู่ในภาวะอันตรายจริงหรือไม่ต้องตรวจยืนยันเพิ่มเติมเพื่อให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม

 

4.       Fetal acoustic stimulation test (FAST)(13;14)

อาศัยหลักการเดียวกับการตรวจ NST แต่มีการกระตุ้นด้วย กล่องเสียงเทียม (artificial larynx) ซึ่งมีความถี่  100 – 105 dB  หรือ 1000 – 2000 Hz เพื่อลดระยะเวลาในการตรวจ NST ให้สั้นลง ซึ่งวิธีนี้จะทำให้ FHR baseline เพิ่มขึ้นอย่างน้อย 10 bpm ใน 10 วินาที อาจนานถึง 5-10 นาที ซึ่งจะช่วยทำให้ทารกที่อยู่ในระยะหลับ มีการตอบสนองส่งผลให้ผลตรวจ NST ดีขึ้นได้

วิธีการตรวจ

• เตรียมการตรวจเหมือน NST
• กระตุ้นด้วยกล่องเสียงเทียม (artificial larynx) โดยวางบนหน้าท้องหรือใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกิน 30 เซนติเมตร)  กระตุ้นครั้งละ 1 – 3 วินาที ซ้ำได้ไม่เกิน 3 ครั้ง
• บันทึกรูปแบบการเต้นของหัวใจโดย electronic fetal monitoring นาน 20-40 นาที

 

รูปที่ 4 กล่องเสียงเทียม (นำมาจากgenxdad.blogspot.com)

 

การแปลผลและแนวปฏิบัติ

            ให้แปลผลจาก NST ถ้ามี acceleration ตามเกณฑ์ reactive ของ NST ถือว่าปกติ ถ้า nonreactive ให้ดูแลเหมือนรายที่ตรวจด้วย NST คือทำ การตรวจยืนยันด้วยวิธีอื่นต่อไป จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการทำ NST อย่างเดียว ความไวของ FAST จะน้อยกว่าคิดเป็นร้อยละ 93  แต่ความจำเพาะสูงกว่า คิดเป็นร้อยละ 45 ค่า positive predictive value ดีว่า คิดเป็นร้อยละ 67 รวมถึงความแม่นยำสูงกว่า เป็น ร้อยละ 83 ในการทำนายภาวะ Asphyxia ของทารกในครรภ์  และจาก Cochrane review สรุปว่าการตรวจด้วยวิธีนี้จะสามารถลดอุบัติการณ์ของ nonreactive NST ให้น้อยลงและลดระยะเวลาในการตรวจ NST ลงด้วย

 

5. Sound-provoked fetal movement (SPFM)

            เป็นอีกวิธีหนึ่งของการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ที่สามารถทำได้ง่าย โดยไม่ต้องอาศัยเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ เป็นการตรวจเบื้องต้นเพื่อหาว่าทารกรายได้มีความเสี่ยงต่อภาวะขาดออกซิเจน เพราะทารกที่ขาดออกซิเจนจะมีการตอบสนองของระบบประสาทช้าลง การเคลื่อนไหวลดลง  ในปี 1997 Westgren และคณะ(15)ศึกษาพบว่า ได้ตรวจโดยกระตุ้นทารกด้วยเสียงและสังเกตการดิ้นของทารก ถ้ามารดารับรู้ไดถึงการดิ้นหรือเห็นการเคลื่อนไหวของทารกทางหน้าท้องมารดา ถือว่าทารกปกติ

วิธีการตรวจ

• ให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายเล็กน้อย
• •กระตุ้นทารกด้วยกล่องเสียงเทียม (Artificial larynx) โดยวางใกล้หน้าท้องมารดา (ไม่เกิน 30 เซนติเมตร) ที่บริเวณศีรษะทารก แล้วกระตุ้นนาน 3 วินาที สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์จากการรับรู้ของมารดาหรือเห็นเด็กดิ้นจากทางหน้าท้องหรืออัลตราซาวด์ 

การแปลผลและแนวปฏิบัติ

• ผลปกติ
• ผลผิดปกติNSTต่อ

          ในปี 1991 Chutiwongse S และคณะ(16)  ได้ทำการศึกษาพบว่า SPFM มีประสิทธิภาพดีในการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์เบื้องต้น โดย มีความจำเพาะร้อยละ 99  แต่ความไวคิดเป็นร้อยละ 50 ซึ่งน้อยกว่า NST  และยังพบมีผลบวกลวงสูง เหมาะสำหรับในสถานพยาบาลที่ไม่มีเครื่อง electronic fetal monitoring

 

6.   Contraction stress test (CST)

        ในปี 1972 Ray และคณะ(17) ได้พัฒนาการตรวจวิธีนี้ใช้หลักการเดียวกับ NST แต่มีการเพิ่ม stress ก็คือการหดรัดตัวของมดลูกเข้าไป เพื่อดูการตอบสนองของระบบประสาททารกในครรภ์ที่จะแสดงออกมาทางรูปแบบการเต้นของหัวใจ วิธีนี้ใช้ประเมินภาวะ uteroplacental insufficiency ได้ดี โดยพบว่ามีการหดรัดตัวของมดลูก มีผลทำให้ระดับออกซิเจนลดลง ซึ่งในรายที่มีปัญหา uteroplacental insufficiency อยู่ก่อนแล้วนั้น จะมีระดับออกซิเจนต่ำ ถ้ามี stress ที่ลดระดับออกซิเจนลงไปอีก จะเกิด late deceleration ของ FHR ได้

        การตรวจด้วย CST จะทำในรายที่เป็น nonreactive NST  โดยวิธีการทำต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกร่วมด้วย ถ้าไม่มีต้องชักนำให้เกิด ซึ่งมีวิธีการชักนำอยู่ 2 วิธี คือ การกระตุ้นด้วย oxytocin หรือ nipple stimulation ซึ่งจากการศึกษาพบว่าทั้งสองวิธีมีประสิทธิภาพดีพอ ๆ กัน  วิธีนี้ไม่สามารถทำได้ในทุกรายเนื่องจากต้องกระตุ้นให้มี การหดรัดตัวของมดลูก โดยห้ามทำในรายดังต่อไปนี้

•  Preterm labor หรือมีความเสี่ยงสูงในการเกิด preterm labor.
• Preterm premature rupture of membrane
• มีประวัติผ่าตัดมดลูกหรือ classic cesarean delivery.
• Placenta  previa
•  Multiple gestation
• Polyhydramnios เป็นต้น

 วิธีการตรวจ

• จัดท่า semi-Fowler หรือ ท่านอนตะแคงซ้าย  จะดีกว่าท่านอนหงายซึ่งมักทำให้เกิด supine hypotension มีผลต่อการแปลผล NST
• วัดความดันโลหิต
• ติดเครื่อง electronic fetal monitoring โดยติดหัวตรวจ tocodynamometer เพื่อบันทึกการหดรัดตัวของมดลูก ไว้ที่ตำแหน่งยอดมดลูก และหัวตรวจ FHR ไว้ที่ตำแหน่งหลังของทารกที่ได้ยินเสียงการเต้นของหัวใจชัดที่สุด
• บันทึกรูปแบบการเต้นของหัวใจ ระหว่างที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งควรมี 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละ 40-60 วินาที ถ้าไม่มีให้ชักนำด้วยวิธีดังต่อไปนี้
  • กระตุ้นด้วย oxytocin โดยให้ทางหลอดเลือดดำ เริ่มที่ 0.5 mU/เพิ่มได้ทีละ 2 เท่า ทุก 15-20 นาที จนกระทั่งมี การหดรัดตัวของมดลูก 3 ครั้งใน 10 นาที  แต่ละครั้งนาน 40-60 วินาที หรือ
  • การทำ nipple stimulation โดยใช้มือคลึงที่หัวนมทั้งสองข้างอย่างต่อเนื่อง หรือ คลึงไปมาที่หัวนมข้างเดียวนาน 2 นาที แล้วหยุด 5 นาที  ถ้าการหดรัดตัวยังไม่ถึงเกณฑ์ให้กระตุ้นแบบเดิมต่อ
• late deceleration ของ FHR ทุกครั้งที่มีการหดรัดตัวของมดลูก ถึงแม้จะยังไม่ถึง 20 นาที หรือไม่ถึงเกณฑ์การหดรัดตัวที่น่าพอใจก็ให้หยุดทดสอบได้
• หลังหยุดสังเกตการหดรัดตัวของมดลูก จนหายไป

 

การแปลผล(17;18)

• ผล Negative หมายถึง ไม่มี deceleration ในขณะทำการทดสอบ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 3 ครั้งใน 10 นาที นานครั้งละอย่างน้อย 40-60 วินาที
• ผล Positive  หมายถึง มี Late deceleration มากกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบที่มีการหดรัดตัวของมดลูก

 

รูปที่ 5  แบบบันทึกการตรวจ FHR แสดง negative CST

  

รูปที่ 6  แบบบันทึกการตรวจ FHR แสดง positive CST

• ผล Equivocal มี 3 แบบ
  • Suspicious หมายถึง มี Late deceleration น้อยกว่าครึ่งหนึ่งของการทดสอบ
  • Hyperstimulation หมายถึง มี Late deceleration ขณะที่มีหรือตามหลังการหดรัดตัวของมดลูกที่นานกว่า 90 วินาที หรือบ่อยกว่าทุก 2 นาที แต่ถ้ามีการหดรัดตัวบ่อยโดยที่ไม่มี late deceleration ให้แปลผลเป็น negative
  • Unsatisfied หมายถึงไม่สามารถทำ ให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่เหมาะสมได้ หรือคุณภาพการบันทึกไม่ดี แปลผลไม่ได้

วิธีนี้ มีความไวคิดเป็นร้อยละ 50  ความจำเพาะมากกว่าร้อยละ 80  และพบผลลบลวงน้อย แต่ผลบวกลวงยังสูงเล็กน้อยคือร้อยละ 30  สามารถตรวจซ้ำได้ทุกสัปดาห์  แต่เป็นการตรวจยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์ที่นับว่ายุ่งยาก และอันตรายต่อมารดา เพราะอาจเกิดการคลอดก่อนกำหนดได้ โดยเฉพาะในรายที่ต้องชักนำการหดรัดตัวของมดลูก  ใช้เวลาตรวจนาน บางครั้งอาจแปลผลไม่ได้ ดังนั้นปัจจุบันจึงไม่เป็นที่นิยม ยกเว้นในรายที่มีการหดรัดตัวของมดลูกมาเองโดยไม่ต้องกระตุ้นก็สามารถประเมินสุขภาพทารกด้วยวิธีนี้ได้เลย ด้วยเหตุนี้จึงมีการพัฒนาการตรวจยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยวิธีอื่น ๆ เช่น biophysical profile มาใช้แทน CST

 

7.   Biophysical profile (BPP)

               ในปี ค.ศ. 1980 Manning(19) ได้เสนอการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์โดยอาศัยการประเมินพฤติกรรมหลายๆอย่างร่วมกัน เพื่อลดผลบวกลวง โดยรวมเอาพฤติกรรมที่เป็นสัญญาณเฉียบพลัน (acute marker) และสัญญาณเรื้อรัง (chronic marker) แทน NST หรือ CST ซึ่งเป็นการตรวจแต่เพียงการเต้นของหัวใจ ซึ่งเป็นสัญญาณเฉียบพลันอย่างเดียวเพื่อลดผลบวกลวงจากการตรวจทั้งสองวิธี

 

สัญญาณเฉียบพลัน (Acute marker)

               การเต้นของหัวใจ การเคลื่อนไหว การหายใจ และ tone ของกล้ามเนื้อ จัดเป็นสัญญาณเฉียบพลัน ซึ่งทั้งหมดที่กล่าวมาจะถูกควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (central nervous system, CNS) ที่ไวต่อภาวะขาดออกซิเจนแตกต่างกัน ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติหรือไม่พบพฤติกรรมเหล่านี้แสดงถึงความผิดปกติของสภาวะสมดุลกรด-ด่างภายในร่างกายขณะที่ตรวจ  แต่ถ้าพฤติกรรมเหล่านี้ยังปรากฏให้เห็นแสดงว่าระบบประสาทส่วนกลางยังทำงานได้ดีอยู่  การหายไปเพียงอย่างใดอย่างหนึ่งก็ไม่ได้หมายความว่า ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ขาดออกซิเจน หรือมีภาวะ acidosis แต่อาจเป็นแค่ความแปรปรวนของพฤติกรรม เช่น อยู่ในวงจรหลับตื่น (sleep cycle) หรือได้รับสารที่มีฤทธิ์กดระบบประสาทส่วนกลางซึ่งจะเกิดเพียงชั่วคราวเท่านั้น มักพบได้บ่อยเวลาตรวจดูการหายใจและการเคลื่อนไหวที่อาจตรวจไม่พบในระยะเวลาสั้น ๆ เพียงแค่ 20-40 นาที  

               ภาวะขาดออกซิเจน ไม่จำเป็นที่จะต้องพบร่วมกับ acidosis เสมอไป ถ้ามีภาวะขาดออกซิเจนแบบฉับพลัน  จะตรวจพบความผิดปกติของสัญญาณต่าง ๆ ได้แก่ nonreactive NST การหายใจและการเคลื่อนไหวลดลง แต่ถ้าเป็นภาวะขาดออกซิเจนแบบรุนแรง ทารกจะหยุดเคลื่อนไหวและ tone ก็หายไปด้วย โดยภาวะขาดออกซิเจนที่เกิดขึ้นจะส่งผลต่อพฤติกรรมต่าง ๆ ซึ่งจะเรียงลำดับตามพัฒนาการของพฤติกรรม จากการศึกษาของ Vintzileos ในปี ค.ศ. 1983(20) พบว่า tone จะเริ่มมาแรกสุด คือ พบได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์ ตามด้วยการเคลื่อนไหวตอนอายุครรภ์ 10  สัปดาห์ การหายใจเริ่มปรากฏอายุ  20 สัปดาห์และสุดท้าย variability ของการเต้นของหัวใจซึ่งจะเกิดหลังสุด โดยพบในช่วงไตรมาสที่ 3   ดังนั้นสิ่งที่เกิดก่อนมักจะหายไปหลังสุด และสิ่งที่เกิดหลังสุดเมื่อมีภาวะขาดออกซิเจนก็จะแสดงให้เห็นเป็นอย่างแรก

  

สัญญาณเรื้อรัง (Chronic marker)

           เป็นลักษณะที่เกิดมานาน เรื้อรัง ไม่ได้เพิ่งเกิด ณ ขณะนั้น เช่น ปริมาณน้ำคร่ำลดลง เกิดจากภาวะ redistribution ของเลือดที่กระจายไปเลี้ยงทุกส่วนของร่างกายจะไหลเวียนไปยังอวัยวะที่สำคัญเพิ่มมากขึ้น ทำให้การไหลเวียนของเลือดไปที่ไตน้อยลง มีผลลดการสร้างปัสสาวะของทารกในครรภ์ ทำให้ปริมาณน้ำคร่ำน้อย ซึ่งจะเกิดแบบค่อย ๆ เป็น ค่อย ๆ ไป  อีกอย่างที่จัดเป็น สัญญาณเรื้อรัง คือ ลักษณะของรก ถ้าในรายที่รกเริ่มมีการเสื่อมสภาพ จะดูได้จากการแบ่ง grade ถ้า อยู่ใน grade 3 คือมี calcification ภายในจะทำให้การไหลเวียนและแลกเปลี่ยนสารอาหารไม่ดี  พบว่าร้อยละ 44 จะสัมพันธ์กับ abnormal fetal heart rate pattern และร้อยละ 14.8 สัมพันธ์กับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption)

 

Parameter ที่ใช้ในการประเมิน biophysical profile ได้แก่

• การหายใจ (fetal breathing movement, FBM)

               ทารกในครรภ์ โดยปกติจะได้รับออกซิเจนจากเลือด ดังนั้นการหายใจด้วยปอดจึงยังไม่จำเป็นมากนัก แต่ก็ยังต้องมีอยู่เพื่อให้เกิดการไหลเวียนของนํ้าครํ่า ทำให้มีการเจริญเติบโตที่สมบูรณ์ของปอด fetal breathing movement จัดเป็นการเคลื่อนไหวแบบ paradoxical คือ ในจังหวะหายใจเข้า จะมีการยุบเข้าของทรวงอกกะบังลมจะเลื่อนต่ำลงไปด้วย แต่ในขณะหายใจออก ทรวงอกจะขยายทางด้านข้าง ส่วนกะบังลมจะเลื่อนขึ้นตามไปด้วย  ถ้ามีการเคลื่อนไหวของทรวงอกและกะบังลมหรือสะอึกนานต่อเนื่อง อย่างน้อย 30 วินาทีตั้งแต่หนึ่งครั้งเป็นต้นไปใน 30 นาที ถือว่าปกติ  การหายใจยังสัมพันธ์กับอายุครรภ์ ปริมาณออกซิเจนที่ได้รับ ระดับน้ำตาลในกระแสเลือดแม่ หรือ การได้รับยากดประสาทอื่น ๆ  ทารกจะหายใจมากหลังอาหารเช้า และจะน้อยลงเรื่อยๆจนตํ่าสุดในเวลา 19.00 – 24.00 น.และ เริ่มอีกในเวลา 4.00 – 7.00 น. และสามารถหยุดหายใจได้นานถึง 122 นาที ถ้าในรายที่มีภาวะดังกล่าว อาจต้องใช้เวลาในการตรวจเพื่อดูการหายใจของทารกนานขึ้น ถ้าหยุดหายใจไปนาน แต่ยังขยับหรือเคลื่อนไหวส่วนอื่น ๆ ได้ดี ก็ถือว่าสุขภาพยังดีอยู่  มีบางกรณี เช่น การเกิดภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์ พบได้บ่อยในมารดาที่เป็นเบาหวาน อาจพบการหายใจของทารกอย่างต่อเนื่อง แต่ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวหรือพฤติกรรมอื่น ๆ เลย ในกรณีนี้ถือว่าทารกอยู่ในภาวะเสี่ยงสูง ไม่น่าไว้วางใจ

• การเคลื่อนไหว (fetal movement และ tone)

การตรวจ tone(fetal tone, FT)  คือ การเคลื่อนไหวแบบเหยียดงอของแขนขา หรือ กำและคลายมือ (flexion และ deflexion) จะทำได้ยากขึ้นถ้าทารกอยู่ในท่างอตัว  ทำให้เห็นการเคลื่อนไหวไม่ค่อยชัด แต่ถ้า  tone หายไปจริง เช่น เหยียดแล้วไม่คลาย  หรือกำมือแล้วไม่ปล่อย แสดงว่าผิดปกติ มีโอกาสเกิด acidosis ของทารกในครรภ์ค่อนข้างสูง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ ถ้ามีการเคลื่อนไหว ในลักษณะกำและคลายมือเต็มที่และกำมือใหม่ หรือ งอแล้วเหยียดของลำตัวหรือ แขนขา โดยต้องเป็นลักษณะของ complete flexion อย่างน้อย 1 ครั้ง แปลผลว่าปกติ

การเคลื่อนไหว (fetal movement, FM)  การขยับแขนขาหรือมือ แตะแรงหรือเบา ก็จัดว่าเป็นการเคลื่อนไหวของทารกได้หมด  โดยต้องเห็นอย่างน้อย 3 ครั้งใน 30 นาที  การเคลื่อนไหวของแขนขาและลำตัว พร้อม ๆ กัน ถือว่าเป็น 1 ครั้ง ไม่นับแยกกัน

• Non stress test (NST)

               การตรวจ non stress test เป็นการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยอาศัยความสัมพันธ์ระหว่าง จังหวะการเต้นหัวใจทารกที่เร็วขึ้น ในขณะที่ทารกดิ้น การเต้นหัวใจทารกถูกควบคุมด้วย โดยระบบประสาทอัตโนมัติ ซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลาในแต่ละช่วงจังหวะของการเต้นของหัวใจ(Beat to beat variability) เนื่องระบบประสาทอัตโนมัติยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ และหัวใจจะเต้นเร็วขึ้นเมื่อทารกเคลื่อนไหว การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้จะลดลงถ้ามีภาวะขาดออกซิเจน หรือมีความผิดปกติของระบบประสาท จังหวะที่เร็วขึ้นของหัวใจ (fetal heart acceleration) จะเปลี่ยนแปลงตามอายุครรภ์ คือถ้าอายุครรภ์ตั้งแต่ 32 สัปดาห์ขึ้นไป หัวใจจะเต้นเร็วขึ้น 15 ครั้ง/นาที นาน15 วินาที เมื่อทารกดิ้น ถ้าอายุครรภ์ตํ่ากว่า 32 สัปดาห์จะเพิ่ม 10 ครั้ง/นาที นาน มากกว่า 10 วินาที ในการตรวจ NST จะใช้เวลาประมาณ 20 นาที ถ้ามีการดิ้น 2 ครั้ง และอัตราการเต้นหัวใจเพิ่มขึ้นดังกล่าว แสดงว่าการทดสอบให้ผลลบ หรือเรียกว่า reactive นั่นคือทารกมีสุขภาพดี อย่างน้อยภายใน 7 วันหลังการตรวจ ถ้า 20 นาทีแรกทารกไม่ดิ้นเลยให้ขยายเวลาตรวจไปเป็น 40 นาที เพราะทารกอาจหลับได้

• ปริมาณน้ำคร่ำ (amniotic fluid measurement)

      น้ำคร่ำถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์  ซึ่งจะมีความหมายมากในรายที่น้ำคร่ำน้อย เพราะบ่งชี้ได้ถึงภาวะเครียดของทารกทำให้สร้างปัสสาวะได้น้อย หรือ อาจเป็นปัจจัยให้เกิดภาวะขาดออกซิเจน ได้อีกด้วย  ปริมาณน้ำคร่ำในที่นี้ใช้แอ่งที่ลึกที่สุด (deep vertical pocket, DVP) ซึ่งวัดด้วยอัลตราซาวด์ โดยวางหัวตรวจให้อยู่ในแนวตั้ง หาแอ่งที่มีน้ำคร่ำลึกมากที่สุด โดยที่ไม่มีส่วนของทารกหรือสายสะดืออยู่บริเวณนั้น จากนั้นให้หมุนหัวตรวจ 90 องศา ในแนวตั้งฉาก เพื่อดูว่าเป็นแอ่งที่มีปริมาณน้ำคร่ำมากจริง  จึงทำการวัดความลึกในบริเวณนั้น โดยตามเกณฑ์ต้องมีอย่างน้อย 1 แอ่งที่มีความลึกมากกว่า 2 เซนติเมตร แปลผลว่า ปกติ

ข้อสังเกต

• ปริมาณน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์แฝดน้ำ (polyhydramnios)  ซึ่งแอ่งที่ลึกที่สุดมีค่ามากกว่า 8 เซนติเมตร ควรตรวจหาความผิดปกติโดยละเอียดของมารดาและทารกในครรภ์ เช่น ความผิดปกติของระบบประสาท ทางเดินอาหาร หรือ โครโมโซม เป็นต้น  ซึ่งในรายแบบนี้ถ้านำมาแปลผล biophysical profile ผลวิเคราะห์ที่ได้จะน่าเชื่อถือลดลง
• ปริมาณน้ำคร่ำน้อยผิดปกติ  (oligohydramnios ) หรือมีแอ่งน้ำคร่ำที่ลึกที่สุดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร มักจะสัมพันธ์กับภาวะทารกโตช้าในครรภ์  และมีแนวโน้มที่จะเกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์ เพราะอาจเกิด repetitive deceleration ได้บ่อยในระยะเจ็บครรภ์คลอด การที่ปริมาณน้ำคร่ำน้อย  จากการที่มีเลือดไปเลี้ยงทารกลดลงทำให้เกิด redistribution ของเลือดเพื่อกระจายไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ เลือดที่ไปไตน้อยลงเลย ทำให้ปัสสาวะไม่ค่อยออกมีผลให้น้ำคร่ำลดลงตาม ดังนั้นปริมาณน้ำคร่ำจึงจัดได้ว่าเป็น พารามิเตอร์ที่สำคัญอันหนึ่งในการบอกถึงการไหลเวียนและระบบการแลกเปลี่ยนซึ่งเป็นการทำงานหลักของรก

การแปลผล

โดยวิธีการตรวจและแปลผล BPP นั้น จะมีคะแนนรวมทั้งหมด 10 คะแนน แบ่งเป็น 0 และ 2 คะแนน ในแต่ละพารามิเตอร์ ดังแสดงในตารางที่ 4 ในบางครั้งจากการประเมินพบว่าไม่สามารถให้ 2 คะแนนเต็มได้ แต่ก็ไม่ถึงกับจะไม่มีหรือเป็น 0 คะแนนไปซะทีเดียว ถ้าให้คะแนนตามเดิมอาจทำให้คะแนนรวมน้อย เพิ่มการมี intervention ให้กับทารก ทั้งที่จริง ๆ แล้ว อาจไม่มีปัญหาอะไร  ในปี 1983 Vintzileos และคณะ(20) จึงได้เสนอเกณฑ์ที่เพิ่มหัวข้อให้ 1 คะแนน ลงไปด้วย โดยจะแบ่งให้คะแนนเป็น 0, 1 และ 2 คะแนน  แต่ก็ไม่เป็นที่นิยมใช้ ส่วนใหญ่ยังคงใช้ตามเกณฑ์ของ Manning อยู่ในปัจจุบัน

การดูแลรักษา

               การดูแลให้ถือตามคะแนนที่ได้จากการตรวจ โดยให้คะแนนเต็ม 10 คะแนน จากการทำ NST ร่วมกับตรวจอัลตราซาวด์ดูพฤติกรรมต่าง ๆ  ทั้งนี้ BPP จัดเป็นการตรวจเพื่อยืนยัน หรือเป็น back up test ในรายที่ตรวจเบื้องต้นด้วย NST แล้วผิดปกติ หรือ nonreactive แต่ถ้าบางรายยังไม่ได้ตรวจ NST แต่ทำอัลตราซาวด์ก่อน แล้วได้  8 คะแนนเต็มไม่จำเป็นต้องตรวจด้วย NST ก็ได้  โดยสรุป (ตารางที่ 5)

• 8-10 คะแนน  โดยที่ปริมาณน้ำคร่ำปกติ แปลผลว่าทารกในครรภ์ยังปกติดี ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด โอกาสเกิด asphyxia ใน 1 สัปดาห์ น้อยกว่า 1 ใน  1000
• 6-8 คะแนน  ให้พิจารณาตามปริมาณน้ำคร่ำ ถ้าน้ำคร่ำปกติ  โอกาสเกิด  asphyxia น้อย แต่ต้องตรวจ BPP ซ้ำใน 24 ชั่วโมง  แต่ถ้าน้ำคร่ำน้อย โอกาสเกิด asphyxia สูงขึ้น
• 0-4 คะแนน  ทารกอยู่ในภาวะคับขัน ควรรีบให้คลอด

 

 ตารางที่ 4  แสดงการให้คะแนนและแปลผลการตรวจ biophysical profile ตามระบบของ Manning(21)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	คะแนน =  2	คะแนน=  0
Fetal breathing movement	>1episode ของการหายใจของทารกที่นานมากกว่า 30 วินาที ภายในช่วงเวลา 30 นาที	ไม่มีการหายใจของทารก หรือ หายใจสั้นกว่า 30 วินาที ในช่วงเวลา 30 นาที
Body or limb movements	>3 episode ของการเคลื่อนไหวลำตัวและ แขนขาภายในช่วงเวลา 30 นาที โดยการเคลื่อนไหวของลำตัวและแขนขาพร้อมกัน นับเป็น 1 episode	ไม่มีการเคลื่อนไหวของทารก หรือ น้อยกว่า 2 episode ในช่วงเวลา 30 นาที
Fetal tone/posture	>1episode ของการเหยียดของแขนขา หรือ ลำตัว หรือ กำมือ/คลายมือ ซึ่งต้องกลับคืนสู่ตำแหน่งที่งอ หรือคลายมือ	แขนขาอยู่ในท่าเหยียด การเคลื่อนไหวไม่กลับคืนสู่การงอหรือคลายมือ
Amniotic fluid evaluation	แอ่งของน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่งมีขนาดอย่างน้อย  2 ซม. อย่างน้อย 1 แอ่ง	แอ่งของน้ำคร่ำที่วัดได้ในแนวดิ่งมีขนาดน้อยกว่า 2 ซม.
Non stress test	มีอย่างน้อย 2  accelerations  ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 30 นาที	มีน้อยกว่า 2 acceleration หรือ ไม่มีเลย

 

 ตารางที่ 5 การแปลผลและแนวทางการดูแลรักษาตาม Biophysical profile score ตามระบบของ Manning (21)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

คะแนน	การแปลผล	ความเสี่ยงการเกิด asphyxia (%)	การดูแลรักษา
10/10 8/8 (ไม่มี NST) 8/10(น้ำคร่ำปกติ)	No evidence of asphyxia	0	เฝ้าติดตาม
8/10 (น้ำคร่ำน้อย)	Chronic compensated asphyxia	5-10	ถ้าครบกำหนด พิจารณาให้คลอด ถ้าไม่ครบกำหนด ให้ตรวจสัปดาห์ละ 2 ครั้ง
6/10(น้ำคร่ำปกติ)	Acute asphyxia possible	Varied	ถ้ามากกว่า 36 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด ถ้าน้อยกว่า 36 สัปดาห์ ให้ตรวจซ้ำใน 24 ชั่วโมง –     < 6 คะแนน พิจารณาให้คลอด –     > 6 คะแนน ให้ดูแลรักษาตามคะแนนที่ได้
6/10 (น้ำคร่ำน้อย)	chronic asphyxia with possible acute	>10	ถ้ามากกว่า 32 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด ถ้าน้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ตรวจซ้ำทุกวัน
4/10 (น้ำคร่ำปกติ)	Acute asphyxia	36	ถ้ามากกว่า 32 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด ถ้าน้อยกว่า 32 สัปดาห์ ให้ตรวจซ้ำทุกวัน
4/10 (น้ำคร่ำน้อย)	acute on chronic asphyxia	>36	ให้คลอดถ้ามากกว่า 26 สัปดาห์
2/10	Acute asphyxia with chronic compensation	73	ให้คลอดถ้ามากกว่า 26 สัปดาห์
0/10	Severe acute asphyxia	100	ให้คลอดถ้ามากกว่า 26 สัปดาห์

 

 การประยุกต์ใช้ BPP

          การตรวจด้วย BPP สามารถนำมาใช้ในการตรวจทั้งเป็นการตรวจเบื้องต้น และเป็นการตรวจยืนยัน หรือ back up test เพื่อเฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ตามข้อบ่งชี้   Manning(22) แนะนำว่าสามารถเริ่มทำ BPP  ได้ตั้งแต่อายุครรภ์  25 สัปดาห์  แต่การศึกษาส่วนใหญ่แนะนำให้ทำตั้งแต่ อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์ขึ้นไป ทำ สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง หรือทำทุกวันขึ้นกับข้อบ่งชี้หรือความเสี่ยงในแต่ละราย(23-25)  ซึ่ง  BPP นำมาใช้ในการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ของสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง ไม่ว่าจะเป็น ความดันโลหิตสูงในขณะตั้งครรภ์  เบาหวาน  ทารกโตช้าในครรภ์  เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หรือครรภ์เกินกำหนด เป็นต้น  จาก Cochrane review ในปี ค.ศ. 2000(23) พบว่า BPP ไม่ได้เหนือกว่า การตรวจด้วย NST เพียงอย่างเดียว แต่สามารถลด อัตราตายปริกำเนิดเหลือ ร้อยละ 0.8  เพราะพบว่า BPP เพิ่มอัตราการชักนำการคลอดให้สูงขึ้น  ทั้งนี้คงขึ้นกับการเลือกใช้  ถ้าใช้เป็น back up test  น่าจะลดผลบวกลวงจาก NST เพียงอย่างเดียวได้ดี แต่ถ้าจะใช้ตรวจเบื้องต้น ก็อาจมีผลบวกลวงสูงด้วยเช่นกัน

ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์

          ในรายที่ยังไม่คลอดและต้องการเฝ้าระวังสุขภาพทารกในครรภ์ การตรวจยืนยันสุขภาพทารกในครรภ์(back up test) ด้วย BPP สามารถทำได้ในกรณีนี้ ถึงแม้ปริมาณน้ำคร่ำจะน้อยก็ยังประเมินได้ โดยจากการศึกษาของ Vintzileos ในปี 1986     พบว่าภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดไม่ได้มีผลต่อคะแนนในการตรวจ BPP แต่อย่างใด  แต่พบว่าในรายที่ BPP น้อยกว่า 8 จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อในโพรงมดลูก สูงถึงร้อยละ 93.7  แต่ถ้ามากกว่า 8 พบว่ามีการติดเชื้อเพียงร้อยละ 2.7(26)  บ่งชี้ว่า BPP สามารถนำมาใช้ทำนายภาวะติดเชื้อภายในโพรงมดลูกในรายที่มีถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้อีกวิธีหนึ่ง

ข้อจำกัดในการตรวจ BPP

• ต้องมีผู้ที่มีความชำนาญในการตรวจพฤติกรรมของทารกด้วยอัลตราซาวด์
• ผลบวกลวงจากการตรวจสูง เพราะพฤติกรรมบางอย่างจะแสดงออกเป็นช่วงๆ เช่น การหายใจ tone ทำให้ได้คะแนนจากการตรวจ BPP น้อย ส่งผลให้ได้รับการรักษาเกินความจำเป็น ได้ เช่น การศึกษาของ Ozkaya ใน ปี 2012 พบว่า BPP score ในช่วงกลางคืนจะมากกว่าตอนเช้า อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จากปริมาณน้ำคร่ำและการหายใจของทารก (27)
• พลาดที่จะวินิจฉัยปัญหาจาก abnormal fetal tracing เพราะจากการแปลผล BPP จะเห็นว่าถ้าได้คะแนน 8 ใน 8 โดยที่ไม่ทำ NST ก็ไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม แต่บางครั้งต้องระวังว่า อาจจะพลาดในการตรวจ acute marker จาก NST เช่น deceleration จาก cord compression ก็เป็นได้

ปัจจัยที่มีผลกระทบต่อ biophysical profile score(21)

1.ปัจจัยทางมารดา

1. การได้รับยาหรือสารต่าง ๆ  เช่น กลุ่มยานอนหลับ, ยาที่มีผลข้างเคียงทำให้ง่วงซึม เช่น  aldomet ซึ่งเป็นยาลดความดันโลหิต, กลุ่มยากระตุ้นประสาท เช่น theophylline, ยาหรือสารเสพติด เช่น โคเคน แอมเฟตามีน ยา indomethacin เป็นต้น
2. สูบบุหรี่
3. ภาวะน้ำตาลในเลือดสูง  เช่น มีเบาหวานขณะตั้งครรภ์ หรือได้รับยาที่มีผลต่อระดับน้ำตาลในเลือด
4. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ทุพโภชนาการ
5. ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น ชัก รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือ ketoacidosis

2. ปัจจัยด้านทารก

1. การแปรปรวนของพฤติกรรมทารกในครรภ์ บางครั้งอาจจะลดลงได้
2. มีการหายใจอย่างต่อเนื่อง
3. การเคลื่อนไหวที่ไม่ได้เป็นรูปแบบปกติทั่วไป
4. ภาวะน้ำคร่ำน้อย
5. ภาวะ acidosis ของทารกในครรภ์
6. การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมเล็กน้อย โดยที่น้ำคร่ำปกติ

 

8. Modified biophysical profile (mBPP)

               การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย biophysical profile ประกอบไปด้วย acute และ chronic marker ที่จะช่วยบอกความเสี่ยงของทารกในครรภ์ได้เป็นอย่างดี แต่เนื่องจากการตรวจพฤติกรรมทารกด้วยอัลตราซาวด์ในบางครั้งอาจใช้เวลานานและไม่สามารถทำได้ในทุกราย  จึงได้มีการประยุกต์วิธีการตรวจให้เหมาะสม โดยมีการปรับลดขั้นตอนและเพิ่มการตรวจบางอย่างเข้าไป ในปี 1989 Clark S.L. และคณะ(28) ได้นำเสนอให้เหลือเพียงการตรวจ  2 อย่าง เพื่อประหยัดเวลา เพิ่มความสะดวกและทำได้ง่ายขึ้น   โดยตรวจ NST  ที่เป็น acute marker ร่วมกับ amniotic fluid index  ซึ่งเป็น chronic marker รวมเรียกว่า  modified biophysical profile  ซึ่งจากหลาย ๆ การศึกษา พบว่ามีประสิทธิภาพดี และ ผลลบลวงน้อย เมื่อเทียบกับ NST เพียงอย่างเดียว (ร้อยละ 36 กับ 43)  แต่ถ้าเทียบกับ full BPP พบว่าใกล้เคียงกัน(29-32)    ดังนั้น  mBPP สามารถนำมาใช้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เบื้องต้นในสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงได้ดีกว่า NST อย่างเดียว ถ้าผลผิดปกติจึงค่อยพิจารณาทำ full BPP ต่อ ซึ่งจะทำให้ประหยัดค่าใช้จ่าย เวลาและทรัพยากรอื่นๆ ด้วย

 วิธีการตรวจ

• ตรวจ Non stress test และแปลผลเป็น reactive และ nonreactive ใช้เกณฑ์เดียวกับ biophysical profile  คือ มี อย่างน้อย 2  accelerations  ที่มีขนาดอย่างน้อย15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที ที่สัมพันธ์กับการเคลื่อนไหวของทารกในช่วง 20 นาที
• วัดปริมาณน้ำคร่ำด้วย amniotic fluid index (AFI) วิธีการวัดทำได้โดยแบ่ง บริเวณมดลูกที่หน้าท้องมารดาเป็น 4 ส่วน  ให้วัดปริมาณน้ำคร่ำในแนวดิ่งของแอ่งที่ลึกที่สุดของแต่ละส่วน แล้วนำค่าที่ได้มารวมกัน ถ้าน้อยกว่า 5 แปลผลว่าผิดปกติ 

 การแปลผล

               ถ้าปกติทั้ง 2 อย่างแสดงว่าสุขภาพทารกในครรภ์ยังปกติอยู่

               ถ้าผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือ ทั้งสองอย่าง ให้ตรวจด้วย full BPP ต่อ

หมายเหตุ   การวัดปริมาณน้ำคร่ำสามารถใช้ได้ทั้งการวัด AFI หรือ วัดแอ่งที่ลึกที่สุด (single deepest pocket, SDP) เพียงตำแหน่งเดียว ถ้าลึกมากกว่า 2 ซม. แปลผลว่าปกติ เหมือนที่ใช้ในการตรวจ  full BPP   จากการศึกษาในระยะหลังพบว่าประสิทธิภาพไม่แตกต่างกัน โดยถ้าใช้ SDP ผลบวกลวงของภาวะน้ำคร่ำน้อยจะลดลงเล็กน้อย(33) 

 

9. Rapid biophysical profile (rBPP)

               เป็นการประยุกต์จาก full BPP  มาใช้ให้ง่ายขึ้น  โดยตัด NST ออก เพราะในสถานพยาบาลหรือโรงพยาบาลบางแห่งที่ห่างไกล อาจไม่มีเครื่องตรวจ electronic fetal monitor จึงไม่สามารถตรวจสุขภาพด้วย NST ได้ มีแต่เครื่องอัลตราซาวด์     ในปี ค.ศ. 1999  Tongsong และคณะ (34)  ได้นำเสนอการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วย rapid BPP โดยอาศัยหลักการของ sound provoked fetal movement (SPFM) ร่วมกับการวัดปริมาณน้ำคร่ำด้วย amniotic fluid index (AFI) โดยจากการศึกษาพบว่าวิธีนี้มีความไว ร้อยละ 73.33  ความจำเพาะ ร้อยละ 99.31  และ ค่าความเชื่อมั่นอยู่ที่ ร้อยละ 98.46 ซึ่งพบว่ามีประสิทธิภาพดีกว่า การตรวจด้วย NST อย่างเดียว ที่พบว่ามีความไวเพียงร้อยละ 56.36 ในการตรวจหาภาวะ fetal distress ในระยะคลอด  โดยวิธีนี้สามารถนำมาใช้ในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เบื้องต้นโดยมีประสิทธิภาพมากกว่า

 วิธีการตรวจ

• Sound provoked fetal movement (SPFM)  โดยวางกล่องเสียงเทียม (electrolarynx) วางบนหน้าท้องมารดา ที่ตำแหน่งของศีรษะทารก กระตุ้นนาน 1-3 วินาที  ถ้ามีการเคลื่อนไหวของทารกให้เห็นจาก ultrasound แปลผลว่า ปกติ แต่ถ้าใน 15 วินาที ยังไม่มีการเคลื่อนไหวหรือขยับของทารกสามารถ ทำซ้ำได้ถึง 3 ครั้ง  ถ้าทำครบ 3 ครั้งแล้วยังไม่มีการเคลื่อนไหว แปลผลว่าผิดปกติ  
• วัดปริมาณน้ำคร่ำด้วย amniotic fluid index (AFI)  ถ้าแอ่งที่ลึกที่สุดทั้ง 4  ส่วนรวมกันแล้วน้อยกว่า 5 แปลผลว่า ผิดปกติ

 การแปลผล

• ถ้าปกติทั้ง 2 อย่างแปลว่า Negative หมายถึง สุขภาพทารกในครรภ์ยังดี ไม่จำเป็นต้องรีบให้คลอด แต่ต้องตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์เป็นระยะ 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามข้อบ่งชี้เดิม
• ถ้าผิดปกติเพียงอย่างเดียว แปลว่า Equivocal  หมายถึง ยังไม่สามารถยืนยันสุขภาพทารกได้ ต้องตรวจต่อด้วย full BPP
• ถ้าผิดปกติทั้ง 2 อย่าง แปลว่า Positive หมายถึง โอกาสเกิด fetal distress สูง ควรพิจารณาให้คลอดตามความเหมาะสม  เพราะในการตรวจด้วย rBPP ประกอบด้วย acute และ chronic marker ถ้าผิดปกติทั้งคู่ แสดงว่า น่าจะมี chronic with acute asphyxia ร่วมกัน  ทารกจัดว่าอยู่ในความเสี่ยงสูง

               ข้อดีของ rBPP  เมื่อเทียบกับวิธีอื่น ๆ คือ ใช้เวลาในการตรวจไม่นาน เพราะดูแค่ปริมาณน้ำคร่ำ และ การเคลื่อนไหวของทารกซึ่งในการแปลผล ใช้เวลาไม่เกิน 2-3 นาที ถ้าเทียบกับ mBPP  ซึ่งถูกประยุกต์มาเพื่อลดขั้นตอนและเวลาในการตรวจ แต่เนื่องจากรวมเอา NST เข้าไปด้วย ทำให้อย่างน้อยต้องใช้เวลาในการตรวจถึง 20 นาที จึงถือว่านานกว่า rBPP และต้องอาศัยผู้ตรวจที่ต้องมีความชำนาญในการแปลผล ดังนั้นในสถานพยาบาลที่ห่างไกลอาจทำได้ยาก  และถ้าเปรียบเทียบกับ full BPP  มีการศึกษาที่พบว่าประสิทธิภาพดีไม่ต่างกัน ถึงแม้ rBPP จะมีผลบวกลวงมากกว่า  แต่เวลาที่ใช้ทำน้อยกว่า ทำให้  rBPP เหมาะสมที่จะใช้เป็นวิธีการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ก่อนคลอดเบื้องต้น(35)  ซึ่งถ้าพบว่ามีความผิดปกติ จึงค่อยพิจารณาตรวจยืนยันด้วย full BPP ต่อไป   ในระยะรอคลอด  ยังสามารถใช้  rBPP เป็นการตรวจยืนยันสุขภาพทารกที่มีประสิทธิภาพได้อีกด้วย จากการศึกษาของ Tongprasert และคณะ ในปี 2006(36) พบว่า rBPP  มีความไว ร้อยละ 50 ความจำเพาะ ร้อยละ 99.07   ความเชื่อมั่นคิดเป็นร้อยละ 98.18 .

 

10. คลื่นเสียงดอพเลอร์(21)

 เป็นการตรวจอัลตราซาวด์ และพัฒนาใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์ มาแสดงการไหลเวียนของเลือดที่ไหลผ่าน ทำให้ทราบถึงพยาธิสภาพของการไหลเวียนเลือดที่ทารกและรก  โดยสามารถวิเคราะห์จากการวัดความเร็วโดยตรงหรือวิเคราะห์รูปคลื่น  ซึ่งการตรวจสามารถทำได้ทั้งที่ทารกในครรภ์และมารดา ส่วนใหญ่จะตรวจในรายที่มีปัญหา fetal growth restriction  ดังจะกล่าวพอสังเขป

การวิเคราะห์รูปคลื่นของเส้นเลือดในทารก

               เส้นเลือดที่นิยมตรวจวัดเพื่อประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ ได้แก่ umbilical artery, middle cerebral artery, ductus venosus และ umbilical vein   

 Umbilical artery

         มีการใช้อย่างแพร่หลายและสามารถทำได้ง่ายเมื่อเทียบกับเส้นเลือดที่ตำแหน่งอื่น ๆ ของทารก

ความผิดปกติของรูปคลื่นเสียงนี้ อาศัยหลักการที่ เมื่อมีปัญหา uteroplacental insufficiency การไหลเวียนของเลือดที่รกจะลดลง ความต้านทานของรกจะเพิ่มขึ้น  ทำให้การไหลเวียนของเลือดในจังหวะคลายตัวน้อยลง ลักษณะรูปคลื่นที่ผิดปกติจะเห็น diastole(d) wave ต่ำลง ถ้าในรายที่รุนแรง ลักษณะของ d wave จะหายไป หรือคือ absent end diastolic velocity(AEDV) หรืออาจะจะมีการสะท้อนหรือไหลย้อนกลับเป็น reverse end diastolic velocity(REDV) ได้ ดังรูป ซึ่งถ้าพบลักษณะ REDV ควรพิจารณาให้คลอดให้เร็วที่สุด เพราะสัมพันธ์กับทารกเสียชีวิตในครรภ์สูง ถ้าเป็นการวัดเชิงปริมาณ ให้ดูจากค่าดัชนีคลื่นเสียงดอพเลอร์ ถ้ามากกว่า 2 เท่า ของแต่ละอายุครรภ์ก็แปลผลว่าผิดปกติ เช่นกัน

 Middle cerebral artery

          เป็นการวัดการไหลเวียนของเลือดในสมองของทารก ในรายที่มีปัญหา uteroplacental insufficiency ถึงแม้การไหลเวียนของเลือดในร่างกายจะลดลง แต่การไหลเวียนที่ไปยังสมองจะเพิ่มขึ้นตรงข้ามกันกับ umbilical artery เป็นผลของ brain sparing effect ที่เลือดพยายามไหลเวียนไปยังอวัยวะที่มีความจำเป็นต่อการดำรงชีวิต จึงทำให้การไหลเวียนที่สมอง หัวใจ ต่อมหมวกไต ต่าง ๆ เหล่านี้เพิ่มขึ้น ลักษณะรูปคลื่นจึงเห็น d wave สูงขึ้น หรือ ถ้าเป็นการวัดเชิงปริมาณ ให้ดูจากค่าดัชนีคลื่นเสียงดอพเลอร์ ถ้ามากกว่า 2 เท่า ของแต่ละอายุครรภ์ก็แปลผลว่าผิดปกติ  จึงนำมาใช้ในการตรวจสุขภาพภาวะทารกโตช้าในครรภ์ร่วมกับ umbilical artery จะเพิ่มความแม่นยำมากยิ่งขึ้น

(ก)                                                                  (ข)

 รูปที่ 7       ก)  แสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ umbilical artery ที่ปกติ(a), absent end diastolic velocity(AEDV) (b) และ เป็น reverse end diastolic velocity(REDV) (c), ข) แสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ middle cerebral artery ที่ปกติ(a) และ  end diastolic velocity เพิ่มขึ้นใน brain sparing effect (b) (ที่มา SMFM. Doppler assessment of fetus with IUGR. Am J Obstet Gynecol 2012.)

 

Ductus venosus และ umbilical vein

                   เป็นการตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ในเส้นเลือดดำ ซึ่งจะเป็นตัวที่บ่งชี้ถึงการทำงานของหัวใจ ในรายที่มีการทำงานของหัวใจล้มเหลวจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น ทารกโตช้าในครรภ์ชนิดรุนแรง หัวใจพิการ เป็นต้น หรือเป็นทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis) การตรวจดู venous Doppler ไม่ว่าจะเป็น ductus venosus หรือ inferior vena cava จะประเมินความรุนแรงของโรคได้

               ในรายที่โรครุนแรงมาก เมื่อตรวจ ductus venosus จะเห็นรูปคลื่นเสียงผิดปกติไป โดยเฉพาะ a wave ที่บอกถึง atrial contraction ถ้ามีปัญหาการทำงานของหัวใจ ค่า a wave จะลดลง หายไป หรือไหลย้อนกลับก็ได้ (reversed a wave)  ดังแสดงในรูปที่ 8  แต่ถ้าเป็น umbilical vein ปกติจะไหลเวียนมีลักษณะเป็น monophasic wave ไม่ขึ้นหรือลง ถ้าในรายที่มีความผิดปกติชนิดรุนแรงจะเห็นการไหลเวียนเป็นรูปคลื่น (pulsation) ดังแสดงในรูปที่ 7

 

(ก)                                                     (ข)

รูปที่ 8   ก)  แสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ ductus venosus ที่ปกติ(a), decreased a wave (b) และ เป็น reverse a wave (c) (ที่มา SMFM. Doppler assessment of fetus with IUGR. Am J Obstet Gynecol 2012.) , ข) แสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ umbilical vein ที่ปกติ(a) และผิดปกติเป็น  pulsation (b) (ที่มาhttp://herkules.oulu.fi/isbn9514267370/html/graphic77.png)

                  

คลื่นเสียงดอพเลอร์ของทารก อื่น ๆ ที่มีการนำมาใช้ได้แก่ fetal cardiac Doppler แต่ยังไม่แพร่หลายมากนัก เพราะทำได้ยาก และต้องมีความชำนาญ ซึ่งส่วนใหญ่การตรวจเพียง umbilical artery ก็ถือว่าประเมินสุขภาพทารกได้ดีอยู่แล้ว

 

การวิเคราะห์รูปคลื่นของเส้นเลือดในสตรีตั้งครรภ์

Uterine artery

               การไหลเวียนของเลือดที่มดลูกจะมากขึ้น เพราะความต้านทานของหลอดเลือดจะลดลงตามอายุครรภ์ โดยเฉพาะช่วงต้นของไตรมาสที่สอง ในรายที่มีปัญหาการไหลเวียนของมดลูกที่ไม่ดี ก็จะพบความผิดปกติของรูปคลื่นเสียงดอพเลอร์ได้ ในภาวะปกติช่วงไตรมาสแรกจะพบลักษณะ early diastolic notch ได้ แสดงถึงความต้านทานของหลอดเลือดที่ยังสูงแต่หลัง 20 สัปดาห์ notch จะหายไปเพราะความต้านทานลดลง เลือดไหลเวียนไปยังมดลูกได้ดีขึ้น  แต่ถ้ายังตรวจเจอ notch อยู่ ในไตรมาสที่ปลายสองถึงสาม บ่งชี้ถึงความเสี่ยงในการเกิดทารกโตช้าในครรภ์ จึงนำมาใช้ในการทำนายภาวะดังกล่าวในสตรี ตั้งครรภ์ที่มีความดันโลหิตสูง มีโรคทางหลอดเลือดอื่น ๆ ที่มีปัจจัยเสี่ยงในการ uteroplacental insufficiency  

รูปที่ 9  ก)  แสดงรูปคลื่นดอพเลอร์ของ uterine arteru  ที่ปกติ(a) และ ที่มี end diastolic notch (b) (ที่มา SMFM. Doppler assessment of fetus with IUGR. Am J Obstet Gynecol 2012.)

 โดยสรุป การใช้คลื่นเสียงดอพเลอร์สามารถนำมาทำนายสุขภาพทารกในครรภ์ได้ โดยที่แนะนำให้ใช้มากที่สุดคือ umbilical artery  แต่ไม่ควรใช้เป็นเคร่องมือเพียงอย่างเดียวในการตัดสินการรักษาควรพิจารณาการตรวจด้วยวิธีอื่น เพิ่มเติม เช่น การทำ biophysical profile ร่วมด้วย ดังแสดงในตารางที่ 6

 

ตารางที่ 6   แสดงการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ในรายที่มีความผิดปกติของคลื่นเสียงดอพเลอร์และการถี่ของการตรวจด้วย biophysical profile(BPP) (21)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ความผิดปกติ	ความถี่ในการตรวจ BPP	ข้อบ่งชี้ในการคลอด
Elevated indices only	สัปดาห์ละครั้ง	BPP ผิดปกติ หรือ อายุครรภ์ครบกำหนด หรือ อายุครรภ์ > 36 สัปดาห์ และทารกหยุดเจริญเติบโต
AEDV	2 ครั้ง/สัปดาห์	BPP ผิดปกติ หรือ อายุครรภ์ > 34 สัปดาห์ และปอดทารกเจริญแล้ว
REDV	ทุกวัน	BPP < 10 หรือ อายุครรภ์ >32 สัปดาห์ ที่ได้รับ dexamethasone เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดแล้ว
REDV + UV pulsation	3 ครั้ง/วัน	BPP < 10 หรือ อายุครรภ์ >28 สัปดาห์ ที่ได้รับ dexamethasone เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดแล้ว

 

บทสรุปการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะก่อนคลอด

ข้อแนะนำจาก American college of Obstetrics and Gynecology(ACOG) หลักฐานเชิงประจักษ์ระดับ  B(37)

• สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูงควรได้รับการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยวิธี nonstress test, contraction stress test, biophysical profile หรือ modified biophysical profile.
• เริ่มตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 -34 สัปดาห์ ในรายที่มีความเสี่ยงสูงบางกรณี อาจเริ่มได้เร็วตั้งแต่ 26-28 สัปดาห์
• สตรีตั้งครรภ์บางรายควรได้รับการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างต่อเนื่อง โดยทำได้สัปดาห์ละ 1 -2 ครั้ง ขึ้นอยู่กับความเสี่ยงและดุลยพินิจของแพทย์
• ถ้าผลตรวจ nonstress test หรือ modified biophysical profile ผิดปกติ ควรได้รับการตรวจยืนยันสุขภาพทารกด้วย  contraction stress test หรือ full biophysical profile และให้การดูแลรักษาตามผลตรวจยืนยัน อายุครรภ์ สุขภาพมารดาและปริมาณน้ำคร่ำ 
• ถ้ามีภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือ Oligohydramnios ควรพิจารณาให้คลอดหรือติดตามต่ออย่างใกล้ชิด ทั้งนี้ขึ้นกับอายุครรภ์และความเสี่ยงของสตรีตั้งครรภ์นั้น ๆ
• ในรายที่ผลการตรวจยืนยันผิดปกติหรือพบว่าทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะเสียชีวิตในครรภ์ ควรพิจารณาให้คลอด โดยสามารถชักนำการคลอดและให้คลอดทางช่องคลอดได้ ถ้าไม่มีข้อบ่งห้ามทางสูติศาสตร์ โดยต้องตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง ถ้ามี repetitive late decelerations ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
• ถึงแม้ว่าผลการตรวจติดตามสุขภาพทารกในระยะก่อนคลอดจะปกติ ก็ยังจำเป็นที่จะต้องตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องในระยะคลอดด้วย
• การตรวจคลื่นเสียงดอพเลอร์ของ Umbilical artery มีประโยชน์ในรายที่มีปัญหาทารกโตช้าในครรภ์ โดยการตัดสินใจให้คลอดนั้นให้พิจารณาผลตรวจอื่น ๆ ร่วมด้วย เช่น อัลตราซาวด์ fetal herat rate monitoring เป็นต้น

 

ระยะคลอด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีความเสี่ยงสูงจำเป็นต้องมีการตรวจติดตามสุขภาพทารกเพื่อเฝ้าระวังระยะคับขันที่อาจเกิดขึ้นได้ในระหว่างการเจ็บครรภ์คลอด โดยมีการใช้ intrapartum electronic fetal monitoring (EFM) ซึ่งแปลผลตามคำแนะนำของ  American College of Obstetrics and Gynecology ในปี 2009 ที่มีแนวทางในการดูแลรักษาตามระบบการแปลผลดังนี้(11)

          ในการแปลผล FHR pattern ในระยะคลอด ต้องพิจารณาองค์ประกอบต่อไปนี้

1. การหดรัดตัวของมดลูก
2. Baseline FHR
3. FHR variability
4. การมี acceleration
5. Periodic หรือ episodic deceleration
6. การเปลี่ยนแปลงขององค์ประกอบข้างต้นในช่วงเวลาที่ผ่านมา

 

การหดรัดตัวของมดลูก มดลูกปกติควรมีการหดรัดตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 ครั้งใน 10 นาที โดยควรสังเกตในช่วงระยะเวลา 30 นาที

• Tachysystole หมายถึง ภาวะที่มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 5 ครั้งใน 10 นาที โดยควรสังเกตในช่วงระยะเวลา 30 นาที และควรประเมินด้วยว่ามี FHR deceleration ร่วมด้วยหรือไม่ ภาวะ tachysystole อาจเกิดในสตรีที่เจ็บครรภ์คลอดเองหรือในรายที่ได้รับยากระตุ้นการคลอดก็ได้ สำหรับคำว่า “hyperstimulation” และ”hypercontractility” ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว

ส่วนคำจำกัดความของลักษณะ fetal heart rate pattern  เหมือนกับที่ใช้ในระยะก่อนคลอด ซึ่งได้กล่าวไว้ข้างต้นของบทแล้ว

 

การแปลผล FHR tracing

          จำแนกเป็น 3 Category  ซึ่งการแปลผล FHR tracing เป็นการประเมินภาวะสมดุลกรดด่างของทารกในช่วงขณะนั้นๆ รูปแบบของ FHR tracing สามารถเปลี่ยนแปลงกลับไปมาได้ระหว่าง Category  ต่างๆ ขึ้นอยู่กับการดูแลแก้ไขที่ได้รับและสภาวะของทารกในขณะนั้นๆ รายละเอียดของการวินิจฉัย Category ต่าง ๆ ดังแสดงในตารางที่ 7

  

ตารางที่ 7  การแปลผล FHR tracing(38)

Category I ต้องมีองค์ประกอบต่อไปนี้ครบทุกข้อ

• Baseline FHR 110-160 bpm
• Baseline FHR variability : moderate
• ต้องไม่มี late หรือ variable deceleration
• Early deceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้
• Acceleration : อาจมีหรือไม่มีก็ได้

Category II รวม FHR tracing ที่ไม่จัดอยู่ใน Category I หรือ Category III

ตัวอย่างของ FHR tracing ที่จัดเป็น Category II ได้แก่

• Baseline FHR
  • Bradycardia ที่ยังมี variability
  • Tachycardia
• Baseline FHR variability
  • Minimal baseline variability
  • Absent baseline variability ที่ไม่มี recurrent deceleration
  • Marked baseline variability
• Acceleration
  • ไม่มี acceleration เมื่อกระตุ้นทารกด้วย digital scalp stimulation หรือ vibroacoustic stimulation
• Periodic or episodic deceleration
  • Recurrent variable deceleration ที่ยังมี minimal หรือ moderate baseline variability
  • Prolonged deceleration ที่นานเกิน 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที
  • Recurrent late deceleration ที่มี moderate baseline variability
  • Variable deceleration ที่มีลักษณะ slow return to baseline, overshoot หรือ shoulder

Category III อาจมีลักษณะเหมือนข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• Absent baseline FHR variability ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
  • Recurrent late deceleration
  • Recurrent variable deceleration
  •  Bradycardia
• Sinusoidal pattern

 

การแปลผลและแนวทางการดูแลรักษา

Category I: แปลผลว่า FHR tracing ปกติ

ทำนายได้ว่าในช่วงขณะนั้นทารกในครรภ์มีภาวะกรดด่างปกติ

การดูแลรักษา   ไม่จำเป็นต้องให้การดูแลรักษาเพิ่มเติม ให้เฝ้าระวังต่อไปได้ตามปกติควรได้รับการประเมิน FHR tracing เป็นระยะๆ ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยรายนั้นๆ

 Category II: แปลผลว่า FHR tracing มีลักษณะ intermediate

ไม่สามารถทำนายได้ว่าทารกมีภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ขณะเดียวกันก็ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอที่จะจำแนกเป็น Category  I หรือ Category  III ได้

การดูแลรักษา   ทารกกลุ่มนี้จำเป็นจะต้องได้รับการประเมิน (evaluation) การตรวจติดตามสุขภาพทารกต่อ และควรประเมินซ้ำภายหลังได้รับการดูแลแก้ไข โดยในการดูแลทารกเหล่านี้จะต้องคำนึงถึงข้อมูลอื่นๆ ทางคลินิกประกอบด้วย ในบางกรณีอาจจำเป็นต้องทำ intrauterine resuscitation หรือทำการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันว่าทารกยังมีสุขภาพดีอยู่

Category III: แปลผลว่า FHR tracing ผิดปกติ

ทำนายว่าในช่วงขณะนั้นทารกในครรภ์มีภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ

การดูแลรักษา   ทารกควรได้รับการประเมินโดยทันที การดูแลแก้ไขขึ้นอยู่กับข้อมูลอื่นๆ ทางคลินิก โดยอาจประกอบด้วย การให้ออกซิเจน การเปลี่ยนท่ามารดา หยุดยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก แก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำของมารดา แก้ไขภาวะ tachysystole เป็นต้น หากได้ให้การดูแลแก้ไขแล้ว FHR pattern ไม่ดีขึ้นอาจพิจารณาให้คลอดโดยด่วน

การทำ digital scalp stimulation

          ใช้ในการประเมินภาวะกรดด่างของทารกในครรภ์ในขณะนั้น โดยเป็นการกระตุ้นระบบประสาท sympathetic ของทารก การพบมี FHR acceleration (เพิ่มขึ้น 15 bpm นานอย่างน้อย 15 วินาที) บ่งชี้ว่าทารกปกติไม่มีภาวะ acidosis และสัมพันธ์กับ fetal scalp pH มากกว่า 7.20  อย่างไรก็ดีการไม่พบ FHR acceleration หลังการกระตุ้นไม่ได้บ่งชี้แน่ชัดว่าทารกอยู่ในภาวะอันตราย ต้องอาศัยหลักฐานอื่น ๆ มาประเมินทารกต่อไป เช่น การทำ fetal scalp pH

Digital scalp stimulation ทำโดยการตรวจภายในใช้นิ้วกระตุ้นบริเวณศีรษะทารกเบา ๆ เป็นเวลา 15 วินาที ควรระมัดระวังไม่ทำด้วยความรุนแรงเพราะอาจกระตุ้นให้เกิด vagal bradycardia ได้ และควรหลีกเลี่ยงไม่ทำ digital scalp stimulation ในขณะที่มี FHR deceleration เพราะอาจบดบังการตอบสนองของทารกได้

การทำ fetal scalp pH

          ใช้ในการประเมินภาวะกรดด่างของทารกโดยตรง โดยเฉพาะในรายที่มี Category II FHR tracing ที่มี minimal หรือ absent variability ที่ไม่ตอบสนองต่อการกระตุ้น หรือ Category III FHR tracing ที่แก้ไขแล้วไม่ดีขึ้น ในปัจจุบันมีการทำน้อยลงเนื่องจากต้องทำโดยผู้มีประสบการณ์และต้องมีห้องปฏิบัติการที่มีความพร้อม อีกทั้งการทำ digital scalp stimulation ก็สามารถให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะกรดด่างของทารกได้ใกล้เคียงกับการทำ fetal scalp pH โดยไม่ต้องทำหัตถการที่รุกล้ำทารกในครรภ์

 บทสรุปการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอด

ข้อแนะนำจาก American college of Obstetrics and Gynecology(ACOG) (38)

Level A: (based on good and consistent scientific evidence)

• Category I  FHR tracing สามารถให้การดูแลตามปกติได้ เพราะไม่สัมพันธ์กับภาวะ fetal acidemia
• Category III  FHR tracing ถือว่าผิดปกติและบ่งชี้ว่าในขณะนั้นทารกมีความเสี่ยงสูงขึ้นที่จะมีภาวะ fetal acidemia
• Amnioinfusion สามารถช่วยลด recurrent variable deceleration ได้ และช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดจาก abnormal FHR pattern ด้วย

Level B: (based on evidence that may be limited or inconsistent)

• การให้สารน้ำทดแทน การจัดท่าให้นอนตะแคง และการให้ออกซิเจนแก่มารดา อาจช่วยเพิ่มออกซิเจนให้แก่ทารกในครรภ์ได้
• Tachysystole ที่พบร่วมกับ FHR pattern Category II หรือ III จำเป็นจะต้องได้รับการประเมินและการดูแลแก้ไข ไม่ว่าการหดรัดตัวของมดลูกนั้นจะเกิดขึ้นเองหรือเกิดจากการใช้ยาเร่งคลอด
• Category II tracing ควรได้รับการประเมิน การเฝ้าระวังติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ต่อไป การดูแลรักษาเพื่อแก้ไขปัญหา และการประเมินซ้ำในเวลาต่อมา การพบมี FHR acceleration (ไม่ว่าจะเกิดขึ้นเองหรือจากการกระตุ้น) หรือ moderate variability หรือทั้งสองอย่าง เป็นตัวทำนายที่ดีว่าทารกในครรภ์มี acid-base status ที่ปกติดี และอาจช่วยในการวางแผนการดูแลต่อไป

Level C: (based primarily on consensus and expert opinion)

• ใน Category III  FHR tracing ไม่มีกำหนดเวลาที่แน่นอนว่าทารกควรจะคลอดภายในเวลากี่นาที

 

แผนภูมิที่ 1 แนวทางการดูแลรักษา FHR tracing ชนิดต่าง ๆ ในระยะคลอด(38)

แผนภูมิที่ 2 แนวทางการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ tachysystole (38)

 

เอกสารอ้างอิง

1. Nijhuis JG, Prechtl HF, Martin CB, Jr., Bots RS. Are there behavioural states in the human fetus? Early Hum Dev 1982 Apr;6(2):177-95.
2. Rayburn WF. Clinical implications from monitoring fetal activity. Am J Obstet Gynecol 1982 Dec 15;144(8):967-80.
3. Rayburn WF. Monitoring fetal body movement. Clin Obstet Gynecol 1987 Dec;30(4):899-911.
4. Moore TR, Piacquadio K. A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce the incidence of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989 May;160(5 Pt 1):1075-80.
5. Baskett TF, Liston RM. Fetal movement monitoring: clinical application. Clin Perinatol 1989 Sep;16(3):613-25.
6. Sadovsky E, Polishuk WZ. Fetal movements in utero: nature, assessment, prognostic value, timing of delivery. Obstet Gynecol 1977 Jul;50(1):49-55.
7.  Pearson JF, Weaver JB. Fetal activity and fetal wellbeing: an evaluation. Br Med J 1976 May 29;1(6021):1305-7.
8. Neldam S. Fetal movements as an indicator of fetal wellbeing. Lancet 1980 Jun 7;1(8180):1222-4.
9. Leader LR, Baillie P, Van Schalkwyk DJ. Fetal movements and fetal outcome: a prospective study. Obstet Gynecol 1981 Apr;57(4):431-6.
10. Freeman RK. The use of the oxytocin challenge test for antepartum clinical evaluation of uteroplacental respiratory function. Am J Obstet Gynecol 1975 Feb 15;121(4):481-9.
11. ACOG Practice Bulletin No. 106: Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009 Jul;114(1):192-202.
12. Evertson LR, Paul RH. Antepartum fetal heart rate testing: the nonstress test. Am J Obstet Gynecol 1978 Dec 15;132(8):895-900.
13. Batcha TM, Goonewardene IM. The fetal acoustic stimulation test: a reliable and cost effective method of antepartum fetal monitoring. Ceylon Med J 2005 Dec;50(4):156-9.
14. Tan KH, Smyth R. Fetal vibroacoustic stimulation for facilitation of tests of fetal wellbeing. Cochrane Database Syst Rev 2001;(1):CD002963.
15. Westgren M, Almstrom H, Nyman M, Ulmsten U. Maternal perception of sound-provoked fetal movements as a measure of fetal well-being. Br J Obstet Gynaecol 1987 Jun;94(6):523-7.
16. Chutiwongse S, Tannirandorn Y, Sukcharoen N, Witoonpanich P, Snidvongs W, Phaosavasdi S. Maternal perception of sound-provoked fetal movement as a test of antepartum fetal wellbeing. J Med Assoc Thai 1991 May;74(5):257-63.
17. Ray M, Freeman R, Pine S, Hesselgesser R. Clinical experience with the oxytocin challenge test. Am J Obstet Gynecol 1972 Sep 1;114(1):1-9.
18. Ray M, Freeman R, Pine S, Hesselgesser R. Clinical experience with the oxytocin challenge test. 1972. Am J Obstet Gynecol 1995 Jul;173(1):224.
19. Manning FA, Platt LD, Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile. Am J Obstet Gynecol 1980 Mar 15;136(6):787-95.
20. Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, Nochimson DJ. The fetal biophysical profile and its predictive value. Obstet Gynecol 1983 Sep;62(3):271-8.
21.  Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Saunders/Elsevier; 2009.
22. Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assessment: the fetal biophysical profile score. Clin Obstet Gynecol 1995 Mar;38(1):26-44.
23.  Alfirevic Z, Neilson JP. Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000038.
24. Faundes A, Pires P, Albuquerque R. The value of a clinical fetal biophysical profile in high risk pregnancies. Int J Gynaecol Obstet 2000 Dec;71(3):235-6.
25. Oyelese Y, Vintzileos AM. The uses and limitations of the fetal biophysical profile. Clin Perinatol 2011 Mar;38(1):47-vi.
26. Vintzileos AM, Feinstein SJ, Lodeiro JG, Campbell WA, Weinbaum PJ, Nochimson DJ. Fetal biophysical profile and the effect of premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986 Jun;67(6):818-23.
27. Ozkaya E, Baser E, Cinar M, Korkmaz V, Kucukozkan T. Does diurnal rhythm have an impact on fetal biophysical profile? J Matern Fetal Neonatal Med 2012 Apr;25(4):335-8.
28. Clark SL, Sabey P, Jolley K. Nonstress testing with acoustic stimulation and amniotic fluid volume assessment: 5973 tests without unexpected fetal death. Am J Obstet Gynecol 1989 Mar;160(3):694-7.
29. Compitak K, Pheungtavechok O. Diagnostic performance of a modified biophysical profile for fetal acidemia in high-risk pregnancies. J Med Assoc Thai 2004 Oct;87 Suppl 3:S12-S17.
30. Eden RD, Seifert LS, Kodack LD, Trofatter KF, Killam AP, Gall SA. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance. Obstet Gynecol 1988 Mar;71(3 Pt 1):365-9.
31.  Habek D, Hodek B, Herman R, Maticevic A, Jugovic D, Habek JC, et al. Modified fetal biophysical profile in the assessment of perinatal outcome. Zentralbl Gynakol 2001 Jul;123(7):411-4.
32. Miller DA, Rabello YA, Paul RH. The modified biophysical profile: antepartum testing in the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996 Mar;174(3):812-7.
33. Chauhan SP, Doherty DD, Magann EF, Cahanding F, Moreno F, Klausen JH. Amniotic fluid index vs single deepest pocket technique during modified biophysical profile: a randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2004 Aug;191(2):661-7.
34. Tongsong T, Piyamongkol W, Anantachote A, Pulphutapong K. The rapid biophysical profile for assessment of fetal well-being. J Obstet Gynaecol Res 1999 Dec;25(6):431-6.
35. Phattanachindakun B, Boonyagulsrirung T, Chanprapaph P. The correlation in antepartum fetal test between full fetal biophysical profile (FBP) and rapid biophysical profile (rBPP). J Med Assoc Thai 2010 Jul;93(7):759-64.
36. Tongprasert F, Jinpala S, Srisupandit K, Tongsong T. The rapid biophysical profile for early intrapartum fetal well-being assessment. Int J Gynaecol Obstet 2006 Oct;95(1):14-7.
37. Preboth M. ACOG guidelines on antepartum fetal surveillance. American College of Obstetricians and Gynecologists. Am Fam Physician 2000 Sep 1;62(5):1184, 1187-4, 1188.
38. Practice bulletin No. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol 2010 Nov;116(5):1232-40.