การผ่าตัดคลอดลูกแบบอิงหลักฐานประจักษ์ทางการแพทย์
(Evidenced-Based Cesarean Section)

พ.ญ. อรพิน จิตคุณธรรมกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

การผ่าท้องทำคลอด เป็นวิธีการคลอดอีกวิธีหนึ่งนอกเหนือจากการคลอดทางช่องคลอด ซึ่งปฏิบัติกันอย่างแพร่หลาย มีหลายเทคนิคที่กล่าวถึงวิธีต่างๆ ที่จะช่วยลด Morbidity และ Mortality ของมารดาและทารก ดังนั้นในหัวข้อนี้จึงขอรวบรวมการเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด และขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด

การเตรียมก่อนผ่าตัดคลอด (Preoperative preparation)

1. การให้ยาปฏิชีวนะ (Prophylactic antibiotics)

ชนิดของยาปฏิชีวนะ – มีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Ampicillin/sulbactam, Triple antibiotics (Ampicillin, Gentamicin and Metronidazole), Penicillin และ Cephalothin พบว่า Outcome ไม่ได้แตกต่างกัน [1] ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ Single dose ของ Ampicillin หรือ 1st generation cephalosporin เช่น Cefazolin ก็เพียงพอในการทำ Cesarean section [2, 3] (Recommendation A)

ระยะเวลาการให้ยา – การให้ยาปฏิชีวนะก่อนลงมีดผ่าตัดดีกว่าการให้ยาปฏิชีวนะหลังการทำ Cord clamp ในด้านลดการเกิด Postpartum endometritis และลดการติดเชื้ออื่นๆ ในมารดา แต่ในด้านภาวะแทรกซ้อนของทารกไม่ได้แตกต่างกัน โดยแนะนำให้ก่อนลงมีด 15 – 60 นาที [2, 4, 5] (Recommendation A)

2. การทำความสะอาดภายในช่องคลอด (Vaginal preparation)

การทำ Vaginal povidone-iodine scrub จะช่วยลดการเกิด Postcesarean endometritis ได้ โดยเฉพาะในรายที่น้ำเดินแล้ว (Ruptured membrane) แต่ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น Postoperative fever, Wound infection, Readmission หรือ Sepsis ไม่ได้แตกต่างจากกลุ่มที่ไม่ได้ทำความสะอาดภายในช่องคลอด ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Vaginal povidone-iodine scrub ก่อนการทำ Cesarean section [2, 6, 7] (Recommendation B)

3. การใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ (Indwelling bladder catheterization)

จากการศึกษาเปรียบเทียบกลุ่มที่ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะขณะผ่าตัด Cesarean section กลุ่มที่ใส่สายสวนคาไว้ในกระเพาะปัสสาวะ24 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด และกลุ่มที่ถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) พบว่าการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (UTI) [8] การมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (Urinary retention) [9] และเวลาในการผ่าตัด (Operative time) ไม่มีความแตกต่างกันทั้ง 3 กลุ่ม ส่วนเรื่องการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะหรือท่อไต (Bladder or Ureteral injury) ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ ดังนั้นจึงแนะนำให้ไม่ใส่สายสวนปัสสาวะ หรือถอดสายสวนปัสสาวะออกทันทีหลังการผ่าตัด (Early remove) ในการทำ Cesarean section [2, 10] (Recommendation C)

4. การให้ออกซิเจนแก่มารดา (Supplemental oxygen)

จากการศึกษาการให้ออกซิเจนแก่มารดาระหว่าง และหลังการผ่าตัด Cesarean section ในแง่ของการป้องกันการติดเชื้อ พบว่าการให้ออกซิเจนไม่ได้ช่วยลด Morbidity จากการติดเชื้อ จึงไม่แนะนำการให้ออกซิเจนแก่มารดา [2, 11] (Recommendation D)

Alternative cesarean section techniques

ตารางที่ 1 แสดงขั้นตอนของCesarean section techniques แบบต่างๆ [2]

1. PKM = Pfannenstiel-Kerr method
2. JCM = Joel-Cohen method
3. MLM = Misgav-Ladach method
4. MMLM = Modified Misgav-Ladach method

ขั้นตอนการผ่าท้องทำคลอด (Cesarean section techniques)

1. การลงมีดผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Skin incision)

ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัดความยากง่ายของการผ่าตัด ความกว้างของบริเวณผ่าตัด และการเข้าหามดลูก ทางเลือกในการขยายแผล แผลผ่าตัดเดิม การติดของแผล ความสวยงาม เป็นต้น

แนวการลงมีด (Skin incision type) [12] มี 2 แนว คือ

http://www.haodf.com/zhuanjiaguandian/wangchongyang909_157618.htm

http://www.uptodate.com/contents/search?search=cherney+incision&sp=0&searchType=PLAIN_TEXT&source=USER_INPUT&searchControl=TOP_PULLDOWN&searchOffset=

ภาพที่ 1 แสดงแนวการลงมีด (Skin incision type)

1) แนวตั้งกลางตัว (Vertical midline incision) – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm

2) แนวขวาง (Transverse incision) – มีหลายวิธี ได้แก่

1. Pfannenstiel incision – แนวการลงมีดอยู่เหนือขอบบนของ Symphysis pubis 2 – 3 cm โค้งเล็กน้อยไปตาม Pubic hairline เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด
2. Maylard incision – แนวการลงมีดอยู่ในระดับเดียวกับ ASIS และมีการตัด Rectus abdominis muscles ในแนวขวางอาจต้องห้ามเลือดจาก Inferior epigastric arteries ก่อน
3. Cherney incision – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision ต่างกันที่ Cherney incision จะตัด Rectus tendons บริเวณ Insertion ที่ Symphysis pubis
4. Joel-Cohen technique – แนวการลงมีดอยู่ต่ำกว่าเส้นที่ลากเชื่อม ASIS ลงมา 3 cm
5. Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Joel-Cohen technique
6. Modified Misgav-Ladach technique – แนวการลงมีดตำแหน่งเดียวกับ Pfannenstiel incision

ขนาดของแผลผ่าตัดบริเวณผิวหนัง (Size of skin incision) – มีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้โดยง่าย ทั่วไปกว้างอย่างน้อย 12 – 15 cm [12]

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Vertical midline incision & Transverse incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Vertical midline incision	Transverse incision
Postoperative pain	Higher	Less
Wound strength	Less	Greater
Fascial dehiscence or Incisional hernia rates	Higher	Less
Cosmetic result	Poorer	Better
Incision-to-delivery time	Shorter & Faster	Longer
Access operating space (exposure)	Large (adequate)	Limit
Infection risk	Less	Higher (fluid collect)
Blood loss	Less	Higher
Hematoma formation	Less	Higher
Neurological disruption	Less	Higher
Neonatal outcomes	No difference

ตารางที่ 3 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Cesarean section techniques แบบต่างๆ [2, 12-14]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Pfannenstiel	Joel-Cohen	Misgav-Ladach
Postoperative fever	Higher	Less	Less
Postoperative pain	Higher	Less	Less
Use of analgesia	Higher	Less	Less
Estimated blood loss	Higher	Less	Less
Incision-to-delivery time	Longer	Shorter	Shorter
Overall operative time	Longer	Shorter	Shorter
Postoperative hospital stay	Longer	Shorter	Shorter
Neonatal outcomes	Insufficient data

2. การตัดเปิดผนังหน้าท้อง

ในขั้นตอนการผ่าตัดแต่ละขั้นตอน แนะนำการใช้ Scalpel (มีดผ่าตัด) สำหรับ Sharp dissection มากกว่าการใช้ Electrocautery [12]

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 2 แสดงการตัดเปิดผนังช่องท้อง

ชั้น Subcutaneous tissue

สามารถทำได้ทั้ง Sharp dissection และ Blunt dissection แต่แนะนำ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือมากกว่า เนื่องจาก Operative time สั้นกว่า และโอกาสในการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดน้อยกว่า โดยเฉพาะ Superficial epigastric vessels จะอยู่ห่างจากแนว Midline มาหลาย cm อาจใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated with 3-0 Plain gut suture ก็ได้ [12]

ชั้น Fascia

ชั้นนี้ประกอบด้วย Aponeurosis 2 ชั้นประกอบกัน ได้แก่ Aponeurosis จาก External oblique muscle กับ Aponeurosis ของ Internal oblique และ Transverse abdominis muscles วิธีแยกชั้น Fascia ใช้มีดผ่าตัดลงแผลแนวขวางบริเวณแนว Midline จากนั้นขยายแผลไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยใช้กรรไกร หรือ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือขยายออกในแนว Cephalad-caudad คล้ายกับวิธี Joel-Cohen or Misgav-Ladach techniques ซึ่งขอบด้านข้างของ Rectus abdominis muscle มี Inferior epigastric vessels ดังนั้นการขยายแผลออกไปด้านข้างที่ค่อนข้างมาก ต้องระวังเส้นเลือดนี้ด้วย อาจหาเส้นเลือดนี้ก่อน และใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ป้องกันการเสียเลือด [12]

การตัด Fascia ออกจาก Rectus muscle

จากการศึกษาหนึ่งพบว่าการไม่ตัด Inferior fascia ออกจาก Rectus muscle จะช่วยลดการเสียเลือด และลดอาการปวด แต่ในแง่ของเวลาในการผ่าตัด และความยากง่ายในการทำคลอดทารกยังไม่มีข้อมูล [2] (Recommendation I) วิธีการ คือ ใช้ Clamps หนีบขอบล่างของ Fascia แล้วให้ผู้ช่วยยกขึ้น ส่วนผู้ผ่าตัดแยก Fascia ออกจาก Rectus muscle ด้วยวิธี Sharp or Blunt dissection ก็ได้ แยกไปจนถึงขอบบนของ Symphysis pubis เส้นเลือดบริเวณนี้ให้ใช้ Electrocautery หรือ Suture ligated ก็ได้ ส่วนขอบบนของ Fascia ทำในลักษณะเดียวกัน โดยแยกไปจนเกือบถึง Umbilicus บริเวณใต้ Fascia นี้ต้องทำการห้ามเลือดให้ดี เพื่อลดอัตราการเสียเลือด และการติดเชื้อ

ชั้น Rectus muscle

แยกชั้น Rectus abdominis และ Pyramidalis muscles โดยใช้ Blunt dissection หลีกเลี่ยงการตัด Muscle เพื่อคงความแข็งแรงของชั้นนี้ไว้ [2, 12]

ชั้น Transversalis fascia & Peritoneum

การแยกชั้น Peritoneum แนะนำวิธี Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บอวัยวะอื่นๆ โดยไม่ได้ตั้งใจ เช่น ลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรืออวัยวะอื่นๆ ที่มาติดอยู่ข้างใต้ Peritoneum ให้แยกบริเวณด้านบนของแผลผ่าตัดก่อน แต่วิธี Sharp dissection ก็สามารถทำได้ ใช้ Hemostat clamps 2 ตัว จับ Peritoneum ห่างกัน 2 cm แล้วยกขึ้น ใช้นิ้วมือคลำ Peritoneum ระหว่าง Clamps ว่ามี Omentum ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะมาติดอยู่หรือไม่ จากนั้นตัด Peritoneum ขยายแผลไปทางด้านบนก่อนให้เท่ากับขอบบนของแผลบริเวณผิวหนัง และขยายลงมาด้านล่างจนถึง Peritoneal reflection เหนือกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งจากการศึกษาเปรียบเทียบทั้ง 2 วิธีไม่ได้มี Outcome ที่แตกต่างกัน ในเรื่องของ Maternal infectious morbidity, Further operative procedure or Blood transfusion [12]

Dense intraperitoneal adhesions

Dense adhesions ระหว่าง Anterior abdominal wall และ Anterior surface of uterus ให้แยกชั้น Peritoneum โดยใช้วิธี Blunt dissection ให้ชิด Upper abdomen ให้มากที่สุด ส่วน Sharp dissection สามารถทำได้ด้วยความระมัดระวังในบริเวณที่ตื้น และมองเห็นเท่านั้น (Shallow incision under direct invision) ถ้าการแยก Adhesions ออกจาก Lower segment of uterus มีความเสี่ยงที่จะบาดเจ็บต่อลำไส้ ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือเส้นเลือดใหญ่ และผู้ป่วยต้องการจะทำหมันแล้ว ให้หลีกเลี่ยงการแยก Adhesions ออก หรือแยกให้น้อยที่สุดที่จะสามารถทำ Hysterotomy บริเวณมดลูกที่เข้าถึงได้ และกว้างเพียงพอที่จะนำทารกออกมาได้ เช่น Fundus of uterus [12]

3. การแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก (Bladder flap)

Bladder flap คือ Visceral peritoneum ที่จุดเชื่อมต่อระหว่าง Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือขอบบนของกระเพาะปัสสาวะ และ Peritoneum ที่คลุมอยู่เหนือ Anterior lower uterine segment

จากการศึกษาเปรียบเทียบการแยก และไม่แยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูก พบว่าการไม่แยกกระเพาะปัสสาวะใช้เวลาในการผ่าตัด (Incision-to-delivery time) น้อยกว่า และไม่ได้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ด้วย เช่น การเสียเลือด อาการปวดหลังการผ่าตัด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ภาวะมดลูกอักเสบ (Endometritis) และกระเพาะปัสสาวะอักเสบ ส่วนในเรื่องของการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)แต่สูตินรีแพทย์หลายท่านยังแนะนำให้แยก Bladder flap ในบางกรณี เช่น ศีรษะของทารกอยู่ลึกลงไปใน Pelvis หรือ Previous cesarean delivery ที่ Bladder flap ติดแน่นอยู่กับ Lower uterine segment เพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะให้อยู่ห่างจากบริเวณ Uterine incision และในกรณีไม่เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) Lower uterine segment จะแยกได้ยาก การแยก Bladder flap จะช่วยบ่งบอกบริเวณ Lower uterine segment ได้

วิธีแยก Bladder flap ใช้ Forceps จับบริเวณ Reflection of peritoneum เหนือ Upper margin of bladder & overlying anterior lower uterine segment แล้วใช้กรรไกรตัดในแนวขวาง จากนั้นสอดกรรไกรไปอยู่ใต้ Vesicouterine serosa ของแต่ละด้าน แล้วตัดขยายออกไปทั้ง 2 ข้างตามขนาดของ Uterine incision โดยให้ปลายกรรไกรเฉียงขึ้นในแนว Cephalad เล็กน้อย ยกขอบล่างของ Bladder flap ขึ้น และแยกกระเพาะปัสสาวะออกจาก Myometrium ด้วย Blunt or Sharp dissection ไม่ควรเกิน 5 cm เนื่องจากมีโอกาสเข้า Vagina ด้านล่างของLower uterine segment ได้

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 3 แสดงการแยก Bladder flap

การแยก หรือไม่แยก Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D) ดังนั้นการแยก Bladder flap จึงขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ผู้ผ่าตัด ไม่ได้แนะนำให้แยก Bladder flap ในทุกราย [12]

4. การลงมีด และขยายแผลที่ผนังมดลูก (Uterine incision & expansion)

แนว Uterine incision มี 2 แนว แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกการลงมีดแบบใดขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น ตำแหน่งและขนาดของทารก ตำแหน่งของรก ซึ่งทราบได้จากการตรวจ Leopold maneuvers หรือ Ultrasound การมีเนื้องอกมดลูก ตำแหน่ง Lower uterine segment เป็นต้น หลักสำคัญ คือ Uterine incision ต้องกว้างเพียงพอที่ทารกจะคลอดออกมาได้โดยไม่บาดเจ็บ

แนว Uterine incision [12] มี 2 แนวหลัก คือ

http://www.emedicinehealth.com/cesarean_childbirth/page11_em.htm

ภาพที่ 4 แสดงแนว Uterine incision

a) Transverse incision – เป็นการลงมีดบริเวณ Lower uterine segment (Monroe-Kerr or Kerr incision, 1921) เป็นวิธีที่แนะนำ และทำบ่อยที่สุดใน Cesarean delivery

b) Vertical incisions – ได้แก่ Low vertical incision (Kronig, De Lee or Cornell incision, 1912) และ Classical incision (Incision above lower uterine segment & reach uterine fundus)

Indications ของวิธีนี้จะทำในกรณี ได้แก่

1. Poorly developed lower uterine segment เช่น Extremely preterm breech presentation, Back down transverse lie เป็นต้น
2. มีพยาธิสภาพบริเวณ Lower uterine segment เช่น Large leiomyoma, Anterior placenta previa or accreta
3. Densely adherent bladder
4. Postmortem delivery
5. Bandl’s ring – Constriction ring between upper portion of uterus & lower uterine segment เกิดจาก Dystocia ซึ่ง Bandl’s ring ไม่ใช่ Absolute indication for vertical incision โดยวิธีการลงมีดผ่าน Ring อาจคลอดทารกได้ง่ายหรือยากก็ได้ การฉีด Nitroglycerin 50 – 200 mcg IV จะช่วยให้มดลูกคลายตัว ทำคลอดทารกได้ง่ายขึ้น

ตารางที่ 4 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของLow transverse incision และ Vertical incision [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Low transverse incision	Vertical incision
Subsequent uterine rupture/dehiscence	Less 0.2 – 1.5 %	Higher; Classical incision 4 – 9 %; Low vertical incision 1 – 7 %
Incision-site bleeding	Less	Higher
Need for bladder dissection	Less	Higher
Extension	Limit lateral extension & risk for laceration of vessels ; “J” “U” or inverted “T” extension	Caudad extension to bladder, cervix or vagina
Bowel or omentum adherence to incision	Less	Higher
Reapproximation	Easier	Difficult

 

Low transverse incision [2]

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 5 แสดง Low transverse uterine incision

ตำแหน่งที่ลงมีด คือ 1 cm ต่ำกว่า Upper margin of peritoneal reflection แต่อาจลงมีดสูงกว่านี้ในกรณี Advanced or complete cervical dilatation แผลอาจแยกเข้าสู่ Cervix การเย็บซ่อมแซมต้องดูตาม Anatomy โดยใช้ Vesicouterineserosal reflection เป็นแนวทาง และการขยายแผลไปด้านข้างต้องระวัง Uterine arteries ด้วย

วิธีการลงมีด ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดการบาดเจ็บต่อทารก เสียเลือดให้น้อยที่สุด และขยายแผลได้กว้างเพียงพอ

• ใช้มีดผ่าตัดลงแผลในแนวขวางบริเวณ Midline ของ Lower uterine segment ขนาด 1 – 2 cm ใช้ Blunt dissection โดยใช้นิ้วมือ หรือ Hemostat clamp ทะลุผ่านกล้ามเนื้อมดลูกเข้าไป
• ก่อนการลงมีดอาจใช้ Allis clamps จับขอบบนและขอบล่างของ Myometrial incision ก่อน แล้วยกขึ้น
• ใช้ Suction จ่อไปที่ Myometrial incision เพื่อให้บริเวณผ่าตัดมองเห็นได้ชัดเจน
• พยายามให้ Amniotic membranes ยังอยู่จนกระทั่งขยายแผลเสร็จ
• ใช้ Surgical devices เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บต่อทารก เช่น C-safe

การขยายแผล (Uterine expansion) [2, 12]

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 6 แสดงการทำ Uterine expansion

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Blunt expansion และ Sharp expansion พบว่า Blunt expansion มี Maternal morbidity ในด้านการเสียเลือดที่น้อยกว่า ทำได้เร็วกว่า การบาดเจ็บในบริเวณที่ไม่ตั้งใจน้อยกว่า และการบาดเจ็บต่อทารกน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำให้ทำ Blunt expansion ในแนว Cephalad-caudad [2] (Recommendation A)

Blunt expansion ใช้นิ้วชี้แต่ละมือสอดระหว่างแผลกล้ามเนื้อมดลูก ขยายแผลไปด้านข้างในแนวเฉียงขึ้นเล็กน้อย

Sharp expansion ใช้ในกรณี Lower uterine segment หนา ให้ใช้กรรไกร (Bandage scissors) ตัด โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางรองใต้กล้ามเนื้อมดลูกตามแนว uterine incision ขณะตัดเพื่อป้องกันไม่ให้ทารกบาดเจ็บ

ขนาดของ Uterine incision ต้องมีความกว้างเพียงพอที่ทารกสามารถคลอดได้ ถ้ามีความจำเป็นต้องทะลุผ่านรก จะเกิด Severe fetal hemorrhage ดังนั้นการทำคลอดทารก และ Clamp cord ต้องทำให้เร็วที่สุด และถ้ามีความจำเป็นต้องขยายแผลผ่าตัด จะขยายไปทาง Upper portion of uterus เป็น “J” incision, “U” incision or inverted “T” incision ซึ่งมีผลให้เสียเลือดในการผ่าตัดมากขึ้น และการตั้งครรภ์ครั้งหน้าก็ไม่เหมาะสมที่จะให้คลอด Vaginal delivery ได้

5. การทำคลอดทารก (Delivery of fetus) [12]

http://uvahealth.com/services/womens-health/conditions-treatments/14798

ภาพที่ 7 แสดงการทำคลอดทารก

ทารกท่าศีรษะ (Cephalic presentation) ใช้มือใส่เข้าไปใน Uterine cavity ระหว่างศีรษะทารก กับ Symphysis pubis ทำคลอดศีรษะทารก โดยค่อยๆ ยกฝ่ามือ และนิ้วมือเล็กน้อยออกมาตาม Uterine incision โดยให้ผู้ช่วยทำ Transabdominal fundal pressure

ในกรณีที่ไม่ได้เข้าสู่ระยะคลอด (Without labor) ศีรษะทารกไม่มีการลงสู่อุ้งเชิงกราน (Head float) ศีรษะจะกลมทำให้การคลอดผ่าน Uterine incision ค่อนข้างยาก ดังนั้นอาจใช้ Forceps or Vacuum devices ในการช่วยคลอด

หลังจากศีรษะทารกคลอดแล้ว ให้คลำบริเวณรอบคอของทารก ถ้ามี Umbilical cord พันรอบคอ ให้ดึง Umbilical cord ออกมาทางด้านหน้าอ้อมศีรษะทารก แล้วหมุนศีรษะทารกให้อยู่ในแนว Occiput transverse ใช้ 2 มือจับศีรษะทารกดึงลงทำคลอดไหล่หน้าจนเห็นไหล่หน้าคลอดผ่าน Uterine incision จากนั้นดึงขึ้นทำคลอดไหล่หลัง และลำตัวตามมา ระหว่างการทำคลอดไหล่ระวังการเกิด Brachial plexus injury จากนั้น Suction ในปาก และจมูกทารก ยกเว้นมี Meconium ไม่ต้อง Suction

การตัดสายสะดือ (Cord clamping) [12]

Delayed cord clamping มีประโยชน์สำหรับทารก Preterm และ Term บางคน ในเรื่องของเพิ่ม Neonatal hemoglobin level แต่ก็มีความเสี่ยงที่ทารกจะเกิดภาวะ Jaundice ต้องได้รับ Phototherapy

6. การทำคลอดรก (Placental delivery)

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 8 แสดงการทำคลอดรก

แนะนำวิธี Spontaneous extraction โดยการทำ Gentle cord traction แล้วให้ Oxytocin ช่วยทำให้เกิด Uterine contraction ขับให้รกออกมา เปรียบเทียบกับการทำ Manual extraction พบว่า Manual extraction ทำให้เกิด Postoperative endometritis มากกว่า และเสียเลือดมากกว่า [12, 15] หลังจากรกคลอดให้ตรวจดูว่ารกคลอดครบโดยใช้ Swab เช็ดภายใน Uterine cavity เพื่อเอาเศษรก หรือ Membranes ออก อีกมือหนึ่งจับบริเวณ Fundus ไว้เพื่อ Stabilize uterus วิธีนี้จะช่วยให้ Uterine contraction ด้วย

Placental drainage คือ การทำ Milking umbilical cord after the cord is clamped and cut, prior to placental extraction สามารถช่วยลด Fetomaternal transfusion ได้ แต่ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Placental drainage [2, 12] (Recommendation I)

การทำ Cervical dilatation

จากการศึกษาพบว่ากลุ่มที่ทำ Cervical dilatation ไม่มีความแตกต่างกับกลุ่มที่ไม่ได้ทำในเรื่องของการติดเชื้อ ทั้งในกรณี In labor และ Without labor แต่ในเรื่องของการมีเลือดคั่งในโพรงมดลูก (Hematometra) ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอ ดังนั้นจึงไม่แนะนำให้ทำ Cervical dilatation [2, 12, 16] (Recommendation D)

7. การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด (Prevention of postpartum hemorrhage) [2]

1. การนวดมดลูก (uterine massage) – ทำหลังจากรกคลอด
2. Oxytocin – ให้หลังจากทารกคลอด
   i) ขนาดยาที่มีประสิทธิภาพในการป้องกัน Uterine atony คือ Continuous infusion 10 – 40 IU in 1 L crystalloid over 4 – 8 hours
   ii) Bolus dose 0.5 – 5 IU over 30 minutes ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่ามีประโยชน์ (Recommendation B)
3. Misoprostol – จากการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว กับการใช้ Misoprostol ควบคู่กับ Oxytocin พบว่ากลุ่มที่ใช้ Misoprostol เพียงอย่างเดียว ต้องการการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม และมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก เช่น ไข้ หนาวสั่น และ Metallic taste เป็นต้น ดังนั้น Misoprostol จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้เป็นยาที่ช่วยป้องกันการตกเลือดในลำดับแรกๆ และยังมีผลข้างเคียงค่อนข้างมากด้วย (Recommendation D)
4. Tranexamic acid – การศึกษาหนึ่งพบว่าการใช้ Tranexamic acid 10 mg/kg IV ก่อนการผ่าตัด สามารถช่วยลดการเสียเลือด และลดการใช้ Uterotonic drugs เพิ่ม (Recommendation B)
5. Carbetocin – คือ Long acting oxytocin agonist ใช้ Single dose 100 mcg IV หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับ Oxytocin ในด้านของการลดการเสียเลือด (Recommendation C)

8. การเย็บซ่อมแซมแผลมดลูก (Uterine repair) [17]

การยกมดลูกขึ้นมาเย็บซ่อมแซมบนผนังหน้าท้อง (Uterine exteriorization)

การเย็บมดลูกแบบ Extraabdominal uterine repair เปรียบเทียบกับแบบ Intraabdominal uterine repair พบว่ามีข้อดี-ข้อเสียไม่ได้แตกต่างกันมาก ดังนั้นสามารถทำวิธีใดก็ได้ขึ้นอยู่กับความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด [2, 12, 18, 19] (Recommendation C)

ตารางที่ 5 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของ Extraabdominal uterine repair และ Intraabdominal uterine repair [2, 12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Extraabdominal uterine repair	Intraabdominal uterine repair
Exposure	Better	Poorer
Uterine repair	Easier	Difficult
Infection	No difference
Operative time	Controversial
Intraoperative nausea/vomiting	Higher	Less

Blunt Vs Sharp needles

จากการศึกษาแนะนำให้ใช้ Blunt needles เนื่องจากลดการเกิดอันตรายจากเข็มทะลุถุงมือได้ แต่ในเรื่องของ Maternal outcomes ไม่ได้แตกต่างจาก Sharp needles [2, 12, 20] (Recommendation A)

การเย็บปิดมดลูก (Closure of the uterine incision)

http://intranet.tdmu.edu.ua/data/kafedra/internal/ginecology2/classes_stud/en/med/lik/ptn/Obstetrics%20and%20gynecology/5%20year/05.%20Operative%20obstetric.htm

ภาพที่ 9 แสดงการเย็บปิดมดลูก

Material suture [12]

Material suture แต่ละชนิดไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของ Maternal outcomes แต่ที่นิยมใช้ คือ Chromic cutgut หรือ Delayed absorbable synthetic suture เช่น Vicryl No. 0

วิธีการเย็บ (Techniques) [12]

ยังไม่มีข้อมูลเพียงพอเกี่ยวกับวิธีการเย็บ Continuous locked, Continuous nonlocked or Interrupted techniques ว่าวิธีใดดีกว่ากัน

Single Vs Double-layer uterine closure [2, 12]

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Single- กับ Double-layer uterine closure พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อ ระยะเวลาในการผ่าตัด อาการปวด ความต้องการการเติมเลือด ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล และการให้นมบุตร ส่วนในเรื่องความเสี่ยงของการเกิดมดลูกแตกในท้องต่อไปยังไม่มีข้อสรุป ดังนั้นแพทย์ผู้ผ่าตัดสามารถเลือกวิธีใดก็ได้ สำหรับหญิงที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้วจึงไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิดมดลูกด้วยวิธี Double-layer uterine closure [2] (Recommendation A)

ดังนั้น Low transverse uterine incision โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Double-layer uterine closure, continuous nonlocked closure ยกเว้นถ้ามี Arterial bleeding ให้เย็บแบบ Locked suture และปักเข็มเก็บ Endometrial layerและ Full thickness myometrial layer เพื่อหลีกเลี่ยง Bleeding จากขอบ Uterine incision [12]

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap)

จากการศึกษาหนึ่งเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องระหว่างกระเพาะปัสสาวะ และมดลูก (Bladder flap) พบว่าการเย็บปิด Bladder flap ทำให้หลังคลอดมีอาการปัสสาวะบ่อย และปัสสาวะเล็ดมากขึ้น แต่อาการเหล่านี้จะหายไปได้เองภายใน 6 เดือน

ดังนั้นการเย็บปิด หรือไม่เย็บปิด Bladder flap ไม่ได้แตกต่างกัน ส่วนในด้านการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ และการเกิดพังผืดหลังการผ่าตัด ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ [2] (Recommendation D)

9. การล้างช่องท้อง (Intraabdominal irrigation)

จากการศึกษาพบว่าการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือก่อนการเย็บปิดผนังหน้าท้อง ทำให้ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ระหว่างการผ่าตัดมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ไม่ได้มีผลต่อการกลับมาทำงานของลำไส้ให้เร็วขึ้นหรือช้าลง ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการเสียเลือด ระยะเวลาการผ่าตัด การติดเชื้อ และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำการล้างช่องท้องด้วยน้ำเกลือ [2, 12] (Recommendation D)

10. การเย็บปิดผนังช่องท้อง (Abdominal wall closure)

http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=SURG%2F79430&topicKey=SURG%2F2&rank=1%7E4&source=see_link&search=cherney+incision&utdPopup=true

ภาพที่ 10 แสดงการเย็บปิดผนังช่องท้อง

การเย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิด และไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง พบว่าผลการศึกษามีทั้งการเกิดพังผืดภายในช่องท้องไม่แตกต่างกัน และในกลุ่มที่ไม่เย็บปิดผนังช่องท้องเกิดพังผืดได้มากกว่า [21, 22] และในเรื่องของ Maternal infection ก็ไม่ได้แตกต่างกัน แต่ก็มีประโยชน์ในด้านอื่นๆ ได้แก่ ไข้หลังผ่าตัดน้อยกว่า ระยะเวลาการผ่าตัดน้อยกว่า และระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อยกว่า ดังนั้นจึงแนะนำการไม่เย็บปิดเยื่อบุช่องท้อง [12, 23] แต่แพทย์ผู้ผ่าตัดจะเลือกวิธีใดก็ได้ โดยต้องชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์ และความเสี่ยงดังกล่าว [2] (Recommendation C)

การเย็บปิดชั้น Rectus muscles

โดยทั่วไปเชื่อว่า Rectus muscles สามารถเข้ามาชิดติดกันได้เอง การเย็บชั้นนี้จึงไม่มีความจำเป็น เนื่องจากทำให้เกิด Postoperative pain มากขึ้น แต่บางการศึกษาพบว่าการเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดการเกิดพังผืด แต่ไม่ได้ประเมินเรื่องอาการปวด และการเกิด Hematoma [12]

การเย็บปิดชั้น Fascia

ชั้น Fascia ต้องมีความแข็งแรงเพียงพอ ขณะเย็บไม่ดึงแรงมากเกินไป เพราะจะทำให้ขาดเลือด [12]

วิธีการเย็บสำหรับแผล Midline [12, 24, 25] ได้แก่

• Continuous nonlocked closure
• ปักเข็มห่างจากขอบ ≥ 1 cm
• ระยะห่างระหว่าง Stitch ≤ 1 cm
• Delayed absorbable monofilament suture No. 1 or 2 (ex Polydioxanone)
• Material suture มีความยาวเป็น 4 เท่าของความยาวแผล

วิธีการเย็บสำหรับแผล Transverse [12]

• ยังไม่มีข้อสรุปว่าวิธีใดเหมาะสมที่สุด โดยทั่วไปเย็บด้วยวิธี Continuous nonlocked closure
• Delayed absorbable braided suture No. 0 or 1 (ex Vicryl, Polygalactin 910), Polydioxanone

การเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง (Subcutaneous closure) [26]

ชั้นไขมันผนังหน้าท้องที่มีความหนามากกว่าเท่ากับ 2 cm แนะนำให้เย็บปิดด้วยวิธี Interrupted suture โดยใช้ Delayed absorbable suture [2, 12] (Recommendation A)

จากการศึกษาเปรียบเทียบการเย็บปิดชั้นไขมันผนังหน้าท้อง และการใส่ท่อระบาย (Subcutaneous closure Vs Drain) พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของแผลผ่าตัดติดเชื้อ และการเกิดเลือด หรือน้ำเหลืองคั่งอยู่ภายใน (Hematoma or Seroma) ดังนั้นจึงไม่แนะนำการใส่ท่อระบายเนื่องจากไม่ได้ช่วยลดเรื่อง Wound morbidity [2, 12, 27, 28] (Recommendation D)

การเย็บปิดชั้นผิวหนัง (Skin closure)

จากการศึกษาเปรียบเทียบ Staples กับ Subcuticular suture มีข้อดี-ข้อเสียแตกต่างกัน ดังนั้นการเย็บปิดชั้นผิวหนังจึงยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [2, 12, 29] (Recommendation C)

ตารางที่ 6 แสดงการเปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของการเย็บแบบ Staples และ Subcuticular sutures [12]

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Staples	Subcuticular sutures
Operative time	Shorter	Longer
Wound infection	Higher or similar	Less
Wound separation	Higher or similar	Less
Postoperative pain	Unclear
Cosmetic result	Similar
Patient satisfaction	Similar

ตารางที่ 7 แสดงคำอธิบายระดับของคำแนะนำ (Grade of recommendation) [2]

ตารางที่ 8 แสดงสรุปคำแนะนำของขั้นตอนการทำ Cesarean section [2]

เอกสารอ้างอิง

1. Smaill, F.M. and G.M. Gyte, Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (1): p. CD007482.
2. Dahlke, J.D., et al., Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol. 209(4): p. 294-306.
3. Alfirevic, Z., G.M. Gyte, and L. Dou, Different classes of antibiotics given to women routinely for preventing infection at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, (10): p. CD008726.
4. Witt, A., et al., Antibiotic prophylaxis before surgery vs after cord clamping in elective cesarean delivery: a double-blind, prospective, randomized, placebo-controlled trial. Arch Surg. 146(12): p. 1404-9.
5. Sullivan, S.A., et al., Administration of cefazolin prior to skin incision is superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol, 2007. 196(5): p. 455 e1-5.
6. Haas, D.M., S. Morgan, and K. Contreras, Vaginal preparation with antiseptic solution before cesarean section for preventing postoperative infections. Cochrane Database Syst Rev. 1: p. CD007892.
7. Haas, D.M., et al., Vaginal cleansing before cesarean delivery to reduce postoperative infectious morbidity: a randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 202(3): p. 310 e1-6.
8. Nasr, A.M., et al., Evaluation of the use vs nonuse of urinary catheterization during cesarean delivery: a prospective, multicenter, randomized controlled trial. J Perinatol, 2009. 29(6): p. 416-21.
9. Li, L., et al., Is routine indwelling catheterisation of the bladder for caesarean section necessary? A systematic review. BJOG. 118(4): p. 400-9.
10. Ghoreishi, J., Indwelling urinary catheters in cesarean delivery. Int J Gynaecol Obstet, 2003. 83(3): p. 267-70.
11. Scifres, C.M., et al., Supplemental oxygen for the prevention of postcesarean infectious morbidity: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol. 205(3): p. 267 e1-9.
12. Berghella, V., Cesarean delivery: Technique. May 28, 2014, UpToDate.
13. Belci, D., et al., Comparative study of the ”Misgav Ladach” and traditional Pfannenstiel surgical techniques for cesarean section. Minerva Ginecol, 2007. 59(3): p. 231-40.
14. Gedikbasi, A., et al., Cesarean techniques in cases with one previous cesarean delivery: comparison of modified Misgav-Ladach and Pfannenstiel-Kerr. Arch Gynecol Obstet. 283(4): p. 711-6.
15. Anorlu, R.I., B. Maholwana, and G.J. Hofmeyr, Methods of delivering the placenta at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2008(3): p. CD004737.
16. Liabsuetrakul, T. and K. Peeyananjarassri, Mechanical dilatation of the cervix at non-labour caesarean section for reducing postoperative morbidity. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD008019.
17. Dodd, J.M., et al., Surgical techniques for uterine incision and uterine closure at the time of caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 7: p. CD004732.
18. Jacobs-Jokhan, D. and G. Hofmeyr, Extra-abdominal versus intra-abdominal repair of the uterine incision at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD000085.
19. Walsh, C.A. and S.R. Walsh, Extraabdominal vs intraabdominal uterine repair at cesarean delivery: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2009. 200(6): p. 625 e1-8.
20. Parantainen, A., et al., Blunt versus sharp suture needles for preventing percutaneous exposure incidents in surgical staff. Cochrane Database Syst Rev, (11): p. CD009170.
21. Shi, Z., et al., Adhesion formation after previous caesarean section-a meta-analysis and systematic review. BJOG. 118(4): p. 410-22.
22. Cheong, Y.C., et al., To close or not to close? A systematic review and a meta-analysis of peritoneal non-closure and adhesion formation after caesarean section. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009. 147(1): p. 3-8.
23. Bamigboye, A.A. and G.J. Hofmeyr, Closure versus non-closure of the peritoneum at caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2003(4): p. CD000163.
24. Diener, M.K., et al., Elective midline laparotomy closure: the INLINE systematic review and meta-analysis. Ann Surg. 251(5): p. 843-56.
25. Ceydeli, A., J. Rucinski, and L. Wise, Finding the best abdominal closure: an evidence-based review of the literature. Curr Surg, 2005. 62(2): p. 220-5.
26. Anderson, E.R. and S. Gates, Techniques and materials for closure of the abdominal wall in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev, 2004(4): p. CD004663.
27. Hellums, E.K., M.G. Lin, and P.S. Ramsey, Prophylactic subcutaneous drainage for prevention of wound complications after cesarean delivery–a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol, 2007. 197(3): p. 229-35.
28. Gates, S. and E.R. Anderson, Wound drainage for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 12: p. CD004549.
29. Mackeen, A.D., V. Berghella, and M.L. Larsen, Techniques and materials for skin closure in caesarean section. Cochrane Database Syst Rev. 11: p. CD003577.