Update in Sexually Transmitted Diseases
วีรวิชญ์ พรวัฒนไกรเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.อุบล แสงอนันต์
Sexually transmitted diseases (STD) เป็นคำรวมที่ใช้สำหรับเรียกการติดเชื้อหรือภาวะผิดปกติที่เกิดขึ้นและสามารถถ่ายทอดไปยังบุคคลอื่นได้จากการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งจากข้อมูลของสำนักระบาดวิทยาปีพ.ศ. 2556 พบว่า โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์โดยรวมในคนไทยมีแนวโน้มที่สูงมากขึ้น โดยในปี 2556 มีรายงานโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จำนวน 33.662 ราย คิดเป็นอัตราป่วย 52.09 ต่อประชากรแสนคน โดยแบ่งเป็นโรคต่างๆ ดังต่อไปนี้ 1
- Gonorrhea 6,731 ราย (10.42 ต่อประชากรแสนคน)
- Syphilis 2,369 ราย (3.67 ต่อประชากรแสนคน)
- Non-Gonococcal urethritis 1,981 ราย (3.07 ต่อประชากรแสนคน)
- Genital herpes 1,941 ราย (3.00 ต่อประชากรแสนคน)
- Chancroid 605 ราย (0.94 ต่อประชากรแสนคน)
- Lymphogranulomavenerum 352 ราย (0.54 ต่อประชากรแสนคน)
- Condylomaacuminata 2,491 ราย(3.85 ต่อประชากรแสนคน)
- Vaginal trichomoniasis, pediculosis pubis, genital molluscumcontagiosumและอื่นๆ 17,192ราย (26.06ต่อประชากรแสนคน)
สำหรับอัตราส่วนระหว่างเพศหญิงต่อชาย คือ 1 : 2.1 โดยจะพบจังหวัดที่มีรายงานผู้ป่วยมากที่สุด คือ จังหวัดภูเก็ต ซึ่งมีอัตราป่วย 73.93 ต่อประชากรแสนคน ส่วนจังหวัดเชียงใหม่มีอัตราอยู่ที่ 41.78 ต่อประชากรแสนคนสำหรับกลุ่มอายุที่พบว่ามีอัตราป่วยด้วย STD มากที่สุดคือช่วง 15-28 ปี โดยพบได้ร้อยละ 52.21 จึงเป็นมีความจำเป็นที่จะต้องให้ความรู้เกี่ยวกับโรคและการป้องกันโรคต่างๆให้กับบุคคลเหล่านี้มากยิ่งขึ้น
ในบทความนี้จะไม่ขอกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่เกิดจากการติดเชื้อ HIV ไวรัสตับอักเสบบีและซี รวมทั้งการติดเชื้อ HPV เนื่องจากเป็นหัวข้อใหญ่ที่มีรายละเอียดมากกว่าที่จะนำมาเป็นเพียงหัวข้อเล็กๆในบทความนี้ แต่จะขอเสนอโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่กล่าวมาข้างต้นเท่านั้น ซึ่งสามารถแบ่งเป็นหัวข้อหลักๆดังนี้
1.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดท่อปัสสาวะอักเสบ และปากมดลูกอักเสบ
Urethritis
เป็นการอักเสบของท่อปัสสาวะที่อาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อ หรือไม่ติดเชื้อก็ได้ ส่งผลให้เกิดการหลั่งของ mucopurulent or purulent ออกมาจากท่อปัสสาวะ หรือทำให้เกิดอาการคันบริเวณรอบท่อปัสสาวะ แต่โดยส่วนมากแล้วมักไม่ทำให้เกิดอาการ
Cervicitis
ปกติปากมดลูกจะประกอบไปด้วย cell 2 ประเภท คือ 1) squamous epithelium ซึ่งเป็นส่วนของ ectocervixและ 2) glandular epithelium ซึ่งเป็นส่วนของ endocervixซึ่งใน cell แต่ละประเภทก็มีการติดเชื้อได้แตกต่างกัน เช่น บริเวณ ectocervixมักจะติดเชื้อชนิดเดียวกันกับที่ทำให้เกิด vaginitis ได้ เนื่องจากเป็น epithelium ชนิดเดียวกัน เช่น Trichomonasvaginalis, Herpes simplex virus ส่วนบริเวณ glandular epithelium มักจะติดเชื้อ Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis เป็นต้น2
เป็นการอักเสบติดเชื้อของปากมดลูก ซึ่งอาการแสดงที่บ่งบอกว่ามีภาวะนี้ คือ 1. พบว่ามี purulent หรือ mucopurulent exudate ออกมาบริเวณ endocervical canal หรือได้จากการทำ endocervical swab, 2. มีเลือดออกได้ง่าย หลังจากที่ทำ endocervical swab แต่อย่างไรก็ตามภาวะนี้มักไม่แสดงอาการ
สำหรับเชื่อก่อโรคที่ทำให้เกิดทั้งภาวะ urethritis และ cervicitis คือ N. gonorrhea, C. trachomatis, และมีบางรายงานพบว่า Mycoplasma genitaliumก็เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการติดเชื่อได้เช่นกัน
Epidemiology
จากข้อมูลของสหรัฐอเมริกาพบว่า เชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดคือ C.trachomatisโดยจะพบมากที่สุดในช่วงอายุ < 25 ปีส่วนเชื้อที่รองลงมาคือ N.gonorrhea2
สำหรับข้อมูลในประเทศไทยพบว่า จากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 ของสำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค พบผู้ป่วยที่ติดเชื้อ N. gonorrhea ทั้งหมด 2,199 ราย จาก 77 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 3.41 ต่อแสนประชากร เสียชีวิต 0 ราย อัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:0.22 กลุ่มอายุที่พบมากที่สุด เรียงตามลําดับ คือ 15-24 ปี (58.66%) โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงสุด คือ ภาคเหนือ พบการติดเชื้อ 5.64 ต่อแสนประชากร3 ส่วน non gonococcal urethritis นั้นพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด
Diagnosis4
Urethritis
- mucopurulent or purulent discharge จากท่อปัสสาวะ
- gram stain พบว่ามี WBC > 5 WBC/OF
- leukocyte esterase ให้ผลบวกจากการตรวจ first void urine หรือพบ > 10 WBC/HPF จาก sediment ที่ได้จาก first void urine
หากไม่เข้า criteria ข้างต้น อาจตรวจ Nucleic Acid Amplification Tests (NAATs)เพื่อหาเชื้อ N.gonorrhea, C.trachomatis แต่อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยมีอาการ ก็อาจพิจารณาให้ empirical antibiotics เพื่อครอบคลุมเชื้อทั้งสองชนิดไปเลย โดยต้องรักษาคู่นอนด้วย
Cervicitis
- เนื่องจากภาวะนี้อาจเป็นอาการแสดงของ upper genital tract infection ได้ ดังนั้น ผู้ป่วยที่มีภาวะ cervicitis ควรได้รับการประเมินภาวะ pelvic inflammatory disease ไปด้วย
- การตรวจสารคัดหลั่งที่ได้มาจาก endocervical swab พบ > 10 WBC/HPF ซึ่งหากตรวจพบ intracellular gram negative diplococci ก็บ่งบอกถึงเชื้อ N.gonorrheaหากพบแต่ WBC แต่ไม่พบเชื้อใดๆ ก็สามารถสรุปได้ว่า มีการติดเชื่อที่ปากมดลูกที่เกิดจากเชื้อ N.gonorrheaหรือ C. trachomatis
- ภาวะ cervicitis นั้นมักพบว่ามีการติดเชื้อของ Gardnerellavaginalis ร่วมได้บ่อย ซึ่งหากไม่รักษาร่วมกันแล้วจะทำให้เกิดภาวะ persistent cervicitis นอกจากนั้นควรประเมินหาการติดเชื้อ Trichomonasvaginalisซึ่งก็สามารถทำให้เกิดภาวะนี้ได้เช่นกัน
Treatment4
หลักการรักษา จะขึ้นอยู่กับว่า เชื่อที่พบนั้นเป็นเชื้อใด ซึ่งหากพบว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อ N.gonorrheaได้มีการแนะนำว่า ให้รักษาการติดเชื้อ C.trachomatisร่วมด้วยไปเลย เนื่องจากพบว่าเชื่อก่อโรคสองชนิดนี้มักเกิดการติดเชื้อร่วมกัน
Chlamydial infection and non-gonococcal urethritis
- Recommended regimens
- Azithromycin 1 g orally in asingle dose หรือ
- Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
- Alternative regimens
- Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 7 days หรือ
- Erythromycin ethylsuccinate 800 mg orallyfour times a day for 7 days หรือ
- Levofloxacin 500 mg orally once daily for 7 days หรือ
- Ofloxacin 300 mg orally twice a day for 7 days
หากผู้ป่วยตั้งครรภ์
- Recommended regimens
- Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
- Amoxycillin 500 mg orally three times a day for 7 days
Uncomplicated gonococcal infection
- Recommended regimens
- Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose หรือ
- Cefixime 400 mg orally in a single dose
ร่วมกับ
-
- Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
- Doxycycline 100 mg orally twice a day for 7 days
Follow up
พิจารณาติดตามการรักษาเพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาฆ่าเชื้อ หากยังคงมีอาการให้ประเมินอีกครั้ง เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักจะมีอัตราการติดเชื้อซ้ำภายใน 6 เดือนหลังการรักษา
2.โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศ
Epidemiology
ในสหรัฐอเมริกามีรายงานว่า ในผู้ป่วยที่มีแผลบริเวณอวัยวะเพศนั้นส่วนมากเป็นแผลที่เกิดจากการติดเชื้อ เริมบริเวณอวัยวะเพศ (Herpes simplex virus; HSV) มากที่สุด รองลงมาเป็นแผลริมแข็ง (syphilis) และแผลริมอ่อน (chancroid) ตามลำดับ2
สำหรับรายงานในประเทศไทยในปีพ.ศ. 2556 ก็พบว่า โรคติดต่อที่ทำให้เกิดเพศสัมพันธ์มากที่สุด คือ แผลริมแข็ง รองลงมาคือ เริมบริเวณอวัยวะเพศ และแผลริมอ่อนตามลำดับ1
Diagnosis
การวินิจฉัยโดยอาศัยจากการซักประวัติและการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียวนั้น มักจะวินิจฉัยได้ไม่ถูกต้อง ดังนั้น จึงมีคำแนะนำว่า ผู้ป่วยหญิงทุกรายที่มีแผลบริเวณอวัยวะเพศนั้น ควรได้รับการตรวจ serologic test สำหรับ syphilis และควรได้รับการประเมินภาวะเริมบริเวณอวัยเพศด้วย เนื่องจากทั้ง 2 โรคนี้เป็นโรคที่พบได้มากที่สุด อีกทั้งการวินิจฉัยไม่ได้ นำไปสู่การได้ยาปฏิชีวนะที่ไม่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา เช่น tertiary disease, congenital syphilis เป็นต้น2 ซึ่งการตรวจวินิจฉัยแยกโรคของแผลบริเวณอวัยวะเพศจะกล่าวรายละเอียดในแต่ละโรคต่อไป
แผลริมอ่อน (Chancroid)
Epidemiology
ความชุกของแผลริมอ่อนในสหรัฐอเมริกามีแนวโน้มที่ลดลง5ซึ่งการที่พบแผลริมอ่อนได้ก็มักพบเป็นเพียงการระบาดเป็นช่วงๆ เท่านั้น ซึ่งแนวโน้มของทั่วโลกก็เช่นเดียวกันคือ มีความชุกที่ลดลง อย่างไรก็ตาม ก็ยังมีในบางประเทศ เช่น แอฟริกา หรือประชาชนในแถบทะเลแคริบเบียน ที่ยังคงพบแผลริมอ่อนที่บ่อยพอๆ กับแผลริมแข็ง และเริมบริเวณอวัยวะเพศ6ซึ่งทั้งสามโรคนี้ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อ HIV ด้วย7
จากรายงานของสำนักระบาดวิทยาในปีพ.ศ. 2556 ก็พบว่า แผลริมอ่อนมีอัตราการเกิดเป็นลำดับที่ 5 ของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งหมด โดยจากข้อมูลเฝ้าระวังโรคตั้งแต่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 พบผู้ป่วยแผลริมอ่อน 244 ราย จาก 63 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.38 ต่อแสนประชากร อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิง 1:0.64 โดยจะพบในกลุ่มอายุ 15-24 ปีมากที่สุด และภาคที่มีอัตราป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 0.44 ต่อแสนประชากร8
Etiology
เกิดจากเชื้อ Hemophilusdycreyiเป็นแบคทีเรียแกรมลบ ชนิด facultative anaerobe
Signs and Symptoms9
ระยะฟักตัวประมาณ 4-7 วัน อาการจะขึ้นอยู่กับบริเวณที่เป็นแผล โดยแผลจะเริ่มด้วย macule หรือ papule แล้วตามมาด้วย pustule ใน 1-2 วัน หลังจากนั้นจะแตกออกเป็นแผลขอบไม่เรียบ ก้นแผลลึกเซาะออกทางด้านข้าง มีอาการปวด ก้นแผลสกปรก นอกจากนั้นยังพบต่อมน้ำเหลิองบริเวณขาหนีบโต (bubo) ซึ่งภายในมีหนอง
Diagnosis
ลักษณะของแผลริมอ่อนจะมีขอบเขตไม่เรียบ ก้นแผลค่อนข้างลึกเซาะออกทางด้านข้างและสกปรก ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บบริเวณแผลมาก นอกจากนั้นมักพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบโตมากขึ้น และเป็นหนอง (bubo) ร่วมด้วย (พบได้ร้อยละ 30-50)9
สำหรับ definitive diagnosis ของแผลริมอ่อน คือการพบเชื้อ Hemophilusducreyiโดยการเพาะเชื้อบนอาหารเพาะเชื้อชนิดพิเศษ ซึ่งไม่แพร่หลาย หรือในปัจจุบันก็มีวิธีการทำโดย PCR แต่ก็ยังไม่แพร่หลายเช่นกัน ส่วนการย้อมแกรมนี้นความไวไม่สูง แต่หากพบก็จะพบเป็น gram negative coccobacilli เรียงตัวเป็นสายยาว (school of fish)ดังนั้น CDC จึงแนะนำว่าการที่จะวินิจฉัยแผลริมอ่อนได้ ต้องมี criteria ดังต่อไปนี้6
- ผู้ป่วยมีแผลบริเวณอวัยวะเพศที่มีอาการเจ็บอย่างน้อย 1 แผล
- ลักษณะของแผลเข้าได้กับแผลริมอ่อน ร่วมกับพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบโต ซึ่งพบได้บ่อย
- ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อ Treponema pallidum โดยการตรวจ darkfield examination จาก exudate ที่ได้จากก้นแผล หรือจากการตรวจ serologic test สำหรับซิฟิลิส อย่างน้อย 7 วันหลังมีอาการ
- ผู้ป่วยไม่มีการติดเชื้อเริม (HSV) จากการตรวจจาก exudate จากก้นแผล
Treatment6
แผลริมอ่อนเป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ แต่ร่องรอยของแผลอาจยังคงมีอยู่ให้เห็นได้ทั้งๆที่กำจัดเชื้อไปได้หมดแล้วก็ตาม สำหรับยาที่แนะนำคือ
Recommended regimens
- Azithromycin 1 g orally in a single dose หรือ
- Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose หรือ
- Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days หรือ
- Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days
สำหรับผู้ป่วยตั้งครรภ์มีข้อมูลว่ามีความเสี่ยงค่อนข้างต่ำต่อทารกในครรภ์ แต่ยาสามารถผ่านทางการให้นมบุตรได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้ใช้ยาอื่นในการรักษาแผลริมอ่อนในผู้ป่วยตั้งครรภ์และให้นมบุตร ซึ่งแผลริมอ่อนนั้นไม่ได้ส่งผลต่อผลลัพธ์ต่อการตั้งครรภ์
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)ได้แนะนำว่า ผู้ป่วยที่ผลเลือด HIV เป็นบวก หรือในชายที่ไม่ได้ขลิบปลายอวัยวะเพศ มักไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษา ดังนั้น จึงควรตรวจ HIV ด้วยเมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นแผลริมอ่อน หากผลการตรวจ HIV เป็นผลลบ แนะนำให้ตรวจ serologic test หาเชื้อซิฟิลิส และตรวจเลือดหาเชื้อ HIV อีกครั้งใน 3 เดือนหลังจากที่วินิจฉัยแผลริมอ่อน
Follow up6
ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาใน 3-7 วันหลังการรักษา หากตอบสนองต่อการรักษา รอยโรคจะเริ่มดีขึ้นภายใน 3-7 วันหลังการรักษา หากไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้นึกถึงภาวะต่อไปนี้
- การวินิจฉัยไม่ถูกต้อง
- ผู้ป่วยอาจมีการติดเชื้ออื่นร่วมด้วย
- ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV
- ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง
- เชื้อ H.ducreyi ที่เป็นสาเหตุดื้อต่อยาที่ใช้รักษา
สำหรับการหายของแผลนั้นขึ้นกับขนาดแผลเป็นสำคัญ หากแผลมีขนาดใหญ่มักใช้เวลามากกว่า 2 สัปดาห์ ส่วนการหายของต่อมน้ำเหลืองขาหนีบจะช้ากว่าการหายของแผล และบางครั้งอาจต้องใช้ needle aspiration เพื่อระบายหนองออกมาด้วย
สำหรับคู่นอน ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม หากมีประวัติว่ามีเพศสัมพันธ์กับสตรีที่เป็นแผลริมอ่อนในช่วง 10 วันที่ผู้ป่วยมีอาการ ควรได้รับการตรวจ และรักษาโดยแพทย์
ในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV ที่เป็นแผลริมอ่อนควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิด เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสในการล้มเหลวต่อการรักษาสูง และรอยโรคก็จะหายช้ากว่าปกติ
เริมบริเวณอวัยวะเพศ (Genital HSV infection)
Epidemiology
ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นว่าเริมบริเวณอวัยวะเพศนั้นมีความชุกสูงที่สุดในบรรดาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศ ในประเทศสหรัฐอเมริกา
สำหรับประเทศไทย จากข้อมูลเฝ้าระวังโรคตั้งแต่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558 พบผู้ป่วยเริมที่อวัยวะเพศ472 ราย จาก 64 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.73 ต่อแสนประชากร อัตราส่วนเพศชายต่อเพศหญิง 1:2.15 โดยจะพบในกลุ่มอายุ 15-24 ปีมากที่สุด และภาคที่มีอัตราป่วยสูงที่สุดคือ ภาคใต้ คิดเป็น 1.48 ต่อแสนประชากรส่วนภาคเหนือพบเป็นอันดับที่ 2 คือ คิดเป็น 0.86 ต่อแสนประชากร10
Etiology
เกิดจากการติดเชื้อไวรัส Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ประเภทที่ทำให้เกิดเริมที่อวัยวะเพศคือ HSV-1 และ HSV-2 ซึ่งโดยส่วนมากที่พบการติดเชื้อซ้ำมักเกิดจาก HSV-2 ส่วน HSV-1 มีอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นในสหรัฐอเมริกาโดยเฉพาะผู้ป่วยหญิงที่อายุน้อย หรือในกลุ่มMen who have Sex with Men(MSM)11, 12, 13แต่อย่างไรก็ตาม ลักษณะทางคลินิกของทั้งสองประเภทไม่แตกต่างกัน โดยหลังจากที่มีการติดเชื้อแล้ว ร่างกายจะไม่สามารถทำลายไวรัสให้หมดไปได้ โดยเชื้อไวรัสจะไปแฝงตัวอยู่ตามปมประสาท ทำให้มีการติดเชื้อซ้ำได้บ่อย
Signs and Symptoms
ในผู้ป่วยบางรายไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเพียงเล็กน้อยจนไม่รู้สึก ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เป็นกลุ่มที่เสี่ยงต่อการแพร่เชื้อไปยังผู้อื่น
ส่วนอาการที่บ่งชี้ว่าเป็นเริมบริเวณอวัยะเพศนั้น จะแบ่งตามระยะของการติดเชื้อ คือ9
- Primary infectionคือผู้ป่วยไม่เคยมี antibody ต่อ HSV-1 หรือ HSV-2 มาก่อน ซึ่งระยะฟักตัวจะประมาณ 2-12 วัน มักมีแผลหลายแผล รอยโรคค่อนข้างกว้าง และเป็นอยู่นานหลายสัปดาห์ และมักมีอาการทาง systemic เช่น อาการไข้ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว ปวดกล้ามเนื้อ มีอาการอักเสบที่ช่องคลอด ปากมดลูก และท่อปัสสาวะอย่างรุนแรง ผู้ป่วยจะมีอาการปวดแสบปวดร้อนมากบริเวณรอยโรค ซึ่งหลังจากพ้นระยะ primary infection แล้วจะมีภูมิคุ้มกันในการป้องกันการติดเชื้อครั้งต่อไป และสามารถป้องกันข้ามชนิดได้
- Non primary first episodeคือ ผู้ป่วยได้รับเชื้อ HSV-1 ที่อวัยวะเพศ แต่มี antibody ต่อ HSV-2 มาก่อน หรือในทางตรงกันข้าม
- Recurrent infectionคือ มีการติดเชื้อของ HSV ชนิดเดิมโดยมักเกิดในชนิด HSV-1 มากกว่า
Diagnosis6,9
สามารถวินิจฉัยได้จากอาการข้างต้นที่ได้กล่าวไป คือ ลักษณะรอยโรคจะเป็นแผลตื้นๆ กดเจ็บ หรือพบตุ่มน้ำใสอยู่เป็นกลุ่มหลายๆ อัน และเคยมีประวัติเคยเป็นซ้ำๆ มาก่อน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- Tzanck test โดยการทำให้ตุ่มน้ำใสแตก แล้วขูดก้นแผลไปป้าย slide แก้ว แล้วย้อม Wright เพื่อดูลักษณะของ multinucleated giant cell หรืออาจได้ specimen จาก Pap smear
- Virologic test เช่นการทำ PCR(เป็นการทดสอบที่ใช้ในการวินิจฉัยเริมในระบบประสาท), การเพาะเลี้ยงเซลล์ (ความไวต่ำใน recurrent infection), การทำ type specific test ต่อ HSV-2 ซึ่งจะมีประโยชน์ในกรณี PCR ไม่ขึ้นเชื้อ หรืออาการของโรคไม่ชัดเจน
Treatment6
การรักษาด้วยยานั้นจะช่วยให้อาการของผู้ป่วยดีขึ้นแต่ไม่สามารถกำจัดเชื้อไปได้ทั้งหมดตามที่กล่าวมาแล้ว นอกจากนี้ยังไม่สามารถที่จะลดความถี่และความรุนแรงของการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ ดังนี้นจึงต้องให้ข้อมูลเหล่านี้แก่ผู้ป่วยด้วยเสมอ
ใน first episode มักมีอาการค่อนข้างรุนแรง และมีอาการทาง systemic ซึ่งแนะนำว่าควรได้รับยา antivirus คือ
- Acyclovir 400 mg orally three times a day for 7-10 days หรือ
- Acyclovir 200 mg orally five times a day for 7-10 days หรือ
- Famicyclovir 250 mg orally three times a day for 7-10 days หรือ
- Valacyclovir 1 g orally twice a day for 7-10 days
โดยหากการรักษาไม่เป็นที่น่าพึงพอใจอาจให้ยาต่อนานกว่า 10 วันได้ตามความเหมาะสม
Regimens for severe disease เช่น มีการติดเชื้อรุนแรงจนต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล (มีการติดเชื้อแพร่กระจายหลายระบบ เช่น ปอดอักเสบ, ตับอักเสบ) หรือมีภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาท
Acyclovir 5-10 mg/kg IV every 8 hours for 2-7 days or until clinical improve followed by oral antiviral therapy at least 10 days
Regimens for recurrent (episodic therapy)
- Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5 days หรือ
- Acyclovir 800 mg orally twice a day for 5 days หรือ
- Acyclovir 800 mg orally three times a day for 2 days หรือ
- Famciclovir 125 mg orally twice daily for 5 days หรือ
- Famciclovir 1000 mg orally twice daily for 1 day หรือ
- Famciclovir 500 mg once, followed by 250 mg twice daily for 2 days หรือ
- Valacyclovir500 mg orally twice a day for 3 days (Effective น้อยที่สุดโดยเฉพาะถ้าเป็น > 10 ครั้งต่อปี) หรือ
- Valacyclovir1 g orally once a day for 5 days
Regimen for suppress therapy for recurrent disease
- Acyclovir 400 mg orally twice a day หรือ
- Famiciclovir 250 mg orally twice a day หรือ
- Valacyclovir 500 mg orally once a day หรือ
- Valacyclovir 1 g orally once a day
การตั้งครรภ์กับเริมบริเวณอวัยวะเพศ6
ความเสี่ยงในการติดต่อของเชื้อ HSV ไปสู่ทารกนั้นขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ที่ติดเชื้อ และระยะของการติดเชื้อ HSV คือ หากมีการติดเชื้อที่เป็น primary infection ในช่วงอายุครรภ์ใกล้ครบกำหนด จะมีความเสี่ยงสูงในการแพร่เชื้อไปยังทารก 30-50% แต่หากการติดเชื้อนั้นเป็นแบบ recurrent ในช่วงครรภ์ใกล้ครบกำหนด หรือเป็น primary infection ในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ ก็มีความเสี่ยงในการแพร่เชื้อไปยังทารกน้อยกว่า 1%14, 15อย่างไรก็ตาม recurrent มักพบมากกว่า primary infection ซึ่งการป้องกันที่ดีที่สุดในการแพร่เชื้อสู่ทารกคือ หลีกเลี่ยงไม่ให้ทารกสัมผัสกับรอยโรคในขณะคลอดบุตรกล่าวคือ ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศ แต่ไม่มีอาการหรืออาการแสดงของการติดเชื้อแล้ว สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ สำหรับการผ่าตัดคลอดทางช่องท้อง ถึงแม้ว่าจะไม่ได้ลดอัตราเสี่ยงในการเกิดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ทารกได้อย่างสมบูรณ์ แต่ก็แนะนำว่า หากสตรีตั้งครรภ์มีการติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศในช่วงระยะคลอด ควรคลอดบุตรทางการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อเริมแต่กำเนิดในทารก
สำหรับเรื่องยาที่ใช้ในการรักษาเริมที่อวัยวะเพศ คือ acyclovir, valacyclovirและ famciclovir นั้น จากข้อมูลที่มีพบว่า ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด major birth defect เมื่อเทียบกับคนปกติ
ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีประวัติติดเชื้อเริมบริเวณอวัยวะเพศบ่อยๆ แนะนำให้ยารักษาไปเลย โดยให้เริ่มยาที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ ซึ่งยาที่สามารถใช้ในการรักษา คือ
- Acyclovir 400 mg orally three times a day หรือ
- Valacyclovir 500 mg orally twice a day
การรักษาคู่นอน6
หากคู่นอนมีอาการควรได้รับการรักษาเหมือนกันกับสตรีที่ติดเชื้อ แต่หากไม่มีอาการ ควรซักประวัติเรื่องการติดเชื้อให้แน่นอน และควรได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อหาการติดเชื้อเริม
การรักษาในผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV6
ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการที่รุนแรงและนานกว่าปกติ โดยมีการแนะนำว่าการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำมีประโยชน์ในการลดอาการและอาการแสดงในผู้ป่วยกลุ่มนี้
Regimens for Daily Suppressive Therapy in Persons with HIV
- Acyclovir 400–800 mg orally twice to three times a day หรือ
- Valacyclovir500 mg orally twice a day หรือ
- Famciclovir500 mg orally twice a day
Regimens for Episodic Infection in Persons with HIV
- Acyclovir 400 mg orally three times a day for 5– 10 days หรือ
- Valacyclovir1 g orally twice a day for 5–10 days หรือ
- Famciclovir500 mg orally twice a day for 5– 10 days
หากได้รับการรักษาอย่างถูกต้องแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น ควรสงสัยว่าเชื้อดื้อต่อยาที่ใช้ในการรักษา ดังนั้นจึงควรนำเชื้อนั้นไปทดสอบความไวต่อยาต้านไวรัส และปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคติดเชื้อ ซึ่งหากเชื้อนั้นดื้อต่อยา acyclovir แล้ว ก็จะดื้อต่อยา valacyclovirและ famciclovirด้วย สำหรับยาที่สามารถใช้ในการรักษาเริมที่ดื้อต่อยาดังกล่าว มีดังนี้
- Foscarnet40-80 mg/kg IV every 8 hours จนอาการดีขึ้น (เป็นยาที่ใช้บ่อย)
- Cidofovir5 mg/kg IV once weekly
ส่วนยาทาเฉพาะที่ จะใช้ Imiquimodในการรักษา
แผลริมแข็ง (Chancre / Syphilis)
Epidemiology
โรคซิฟิลิส หรือแผลริมแข็งนั้นจัดว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศได้มากที่สุดพอๆ กับ เริมบริเวณอวัยวะเพศ
อุบัติการณ์ของโรคซิฟิลิสในประเทศไทย พบว่า ในปี 2556 มีรายงานผู้ป่วยติดเชื้อซิฟิลิสถึง 2,369 ราย คิดเป็น 3.67 ต่อประชากรแสนคน โดยจากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคในปี 2558 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 24 เมษายน 2558พบผู้ป่วยติดเชื้อซิฟิลิส 797ราย จาก 71 จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 1.24 ต่อแสนประชากรอัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:0.71โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุด คือ 15-24 ปี โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 1.54 ต่อแสนประชากร16
Etiology
โรคซิฟิลิส หรือแผลริมแข็งเป็นโรคที่เกิดจากเชื้อกลุ่ม spirochete ที่ชื่อว่า Treponema pallidumซึ่งจะแสดงอาการและอาการแสดงทาง systemic ที่แตกต่างกัน ดังจะกล่าวในหัวข้อต่อไป
Signs and Symptoms6, 9
1. Early infectious stageคือ โรคที่เป็นมาน้อยกว่า 1 ปี หรือวินิจฉัยได้ภายใน 1 ปีแรกหลังติดเชื้อโดยเชื้อจะเข้าสู่ร่างกายบริเวณรอยถลอกระหว่างมีเพศสัมพันธ์ ระยะฟักตัวเฉลี่ย 21 วัน
- Primary stageหลังจากที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายแล้ว ตัวเชื้อจะทำให้เกิด endarteritis obliterans ทำให้ผิวหนังบริเวณนั้นขาดเลือด เกิดเป็นแผลที่มีตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ และไม่มีเลือดออก มักจะมีต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโต
- Secondary stageเชื้อจะเริ่มกระจายเข้าสู่กระแสเลือด (6-8 สัปดาห์หลัง primary stage)ทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่และเกิดผื่นขึ้น โดยเป็นลักษณะผื่นนูน ไม่คัน เกิดทั่วร่างกายรวมไปถึงฝ่ามือและฝ่าเท้า อาจมีผมร่วงได้ และมักพบว่ามีต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไป
- Early latent stageเป็นระยะแฝง จะไม่มีอาการของโรคแสดงให้เห็น พบเพียงความผิดปกติจากการตรวจ serology เท่านั้น มักเป็นในช่วง 2 ปีแรก
2. Late noninfectious stageคือ โรคที่เป็นมาเกิน 1 ปี หรือวินิจฉัยได้หลังจาก 1 ปีแรกของการรับเชื้อ มีหลายระยะ ดังนี้
- Late latent stageเป็นระยะที่ต่อมาจาก early latent stage จะไม่มีรอยโรค แต่ยังคงพบเชื้อในกระแสเลือด และพบ antibody ส่วนมากจะไม่สามารถแพร่โรคได้อีก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการจนกว่าจะเกิดเป็น tertiary syphilis หรือหากไม่มีอาการ ผู้ป่วยก็จะอยู่ในระยะนี้ไปตลอดชีวิต
- Tertiary stageมักพบหลังจากระยะ primary ประมาณ 3-10 ปี หรือช้ากว่านี้ จะมีการตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง และเยื่อบุใต้ผิวหนัง มีลักษณะเฉพาะ เรียกว่า gumma ซึ่งระยะนี้จะพบได้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษามาก่อน หรือรักษามาอย่างไม่เหมาะสม นอกจากนั้นอาจมีอาการทางระบบประสาท และระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่เรียกว่า neurosyphilis(ผู้ป่วยจะมีอาการ cranial nerve dysfunction, meningitis, stroke, hearing loss) และ cardiovascular syphilis (aortitis)ตามลำดับ
Diagnosis6,9
อาศัยจากประวัติ และการตรวจร่างกายข้างต้น ร่วมกันการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
1.Darkfield examination เพื่อหาตัวเชื่อ T.pallidumจากน้ำเหลืองที่ได้จากแผล หากตรวจพบแสดงว่าผู้ป่วยมีการติดเชื้อจริง หากไม่พบให้ตรวจซ้ำในวันถัดไปทุกวัน เป็นเวลาอีก 3 วัน จึงจะสรุปว่าไม่ได้เป็นโรคซิฟิลิส
2. Direct immunofluorescent antibody test มีความไวกว่าวิธีแรก แต่ราคาแพง
3.Multiplex PCRเพื่อตรวจหา T. pallidum DNA โดยตรง ซึ่งกำลังอยู่ในช่วงศึกษาเพิ่มเติม
4. Serologic test for syphilis เป็นการทดสอบโดยใช้หลักการของการตรวจสอบ antibodies ที่ผู้ป่วยสร้างขึ้น มี 2 ประเภทดังนี้
- Nontreponemal test ใช้เป็น screening test และ follow up test เนื่องจากสามารถตรวจได้ง่าย และแสดงผลออกมาเป็น titer มี 2 วิธี คือ venereal diseases research laboratory test (VDRL) และ rapid plasma regain test (RPR)โดยการเปลี่ยนแปลงของ titer 4 เท่าของการทดสอบนี้ บ่งบอกถึงการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกอย่างมีนัยสำคัญ ไม่ว่าจะเป็นการเพื่มขึ้น หรือลดลงของ titer
- Treponemal test ใช้เป็น confirmatory test มีความจำเพาะสูง เป็นการตรวจ antigen ของเชื้อโดยตรง ใช้เพื่อยืนยันว่า nontreponemal test นั้นเป็นผลบวกเทียมหรือไม่ มีหลายวิธี เช่น fluoprescenttreponemal antibody absorption test (FTA-ABS), microhemagglutination assay for Treponema pallidum antibody test (MHA-TP),T.pallidum particle agglutination assay (TP-PA), enzyme immunoassays (EIAs), chemiluminescenceimmuoassays, immunoblotsและ rapid treponemal assays เป็นต้น
Treatment6
สำหรับการรักษาทุกระยะจะใช้ Penicillin G ฉีดเหมือนกันหมด ซึ่งใช้ได้ทั้งชนิด benzathine, aqueous procaine และ aqueous crystalline แต่ขนาดและระยะเวลาที่ใช้จะแบ่งตามระยะ ดังนี้
Regimens for primary and secondary stage
- Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose
Regimens for early latent stage
- Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose
Regimens for late latent or latent stage of unknown duration and tertiary stage
- Benzathine penicillin G 7.2 million units total, administered as 3 doses of 2.4 million units IM each at 1-week intervals
Regimens for neurosyphilis
- Aqueous crystalline penicillin G 18–24 million units per day, administered as 3–4 million units IV every 4 hours or continuous infusion, for 10–14 daysหรือ
- Procaine penicillin 2.4 million units IM once daily ร่วมกับ
- Probenecid 500 mg orally four times a day, both for 10–14 days
สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการแพ้ยา penicillin นั้น ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แน่นอนสำหรับยาทางเลือกอื่นๆ ที่ใช้ในการรักษา เช่น Doxycycline 100 mg orally twice daily for 14 daysร่วมกับ tetracycline 500 mg four times daily for 14 days หรือ ceftriaxone 1-2 g IV OD for 10-14dayดังนั้น หากผู้ป่วยแพ้ยา แนะนำให้ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคติดเชื้อเพื่อร่วมพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ในการทำ desensitization ต่อ penicillin หรือไม่
Jarisch-Herxheimer reaction
คือ Acute febrile reaction ที่เกิดขึ้นหลังการรักษาโรคซิฟิลิส โดยเกิดจากการหลั่ง treponemal products ออกมาอย่างรวดเร็วจากตัวเชื้อ ที่แตกออกหลังจากได้ยารักษา มีอาการตั้งแต่ไม่มีอาการเลยจนกระทั่งเสียชีวิต โดยอาการจะเกิดภายใน 24ชั่วโมงหลังจากได้รับยา ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ ปวดเมื่อยตามตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ส่วนการรักษาก็รักษาตามอาการ เป็นภาวะที่ไม่สามารถป้องกันได้ มักพบได้บ่อยใน early syphilis ซึ่งมีปริมาณเชื้อมากนั่นเอง
การตั้งครรภ์กับซิฟิลิส6
สำหรับสตรีตั้งครรภ์ โดยปกติแล้ว ในการฝากครรภ์ครั้งแรกจะได้รับการคัดกรองโรคซิฟิลิส โดย nontreponemal test อยู่แล้ว ซึ่งหากได้ผลบวก และได้รับการยืนยันจาก treponemal test แล้วว่า reactive ก็ควรได้รับการรักษาตามระยะของโรค โดยการรักษาสามารถให้ได้อย่างปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์
ถ้าผู้ป่วยแพ้ยา penicillin แนะนำให้ desensitization
การรักษาคู่นอน6
การแพร่กระจายไปยังคู่นอนจะเกิดในกรณีที่มีรอยโรคเกิดขึ้น โดยคู่นอนจะต้องได้รับการประเมินและการตรวจทาง serology ดังนี้
1. ผู้ปวยที่สัมผัสเชื้อจากผู้ติดเชื้อภายใน 90 วันหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสไม่ว่าระยะใดๆ ก็ตามมีโอกาสได้รับเชื้อสูง ดังนั้น ควรได้รับการรักษาเหมือนในระยะ early syphilis แม้ว่าการตรวจทาง serology จะให้ผลลบ
2. ผู้ปวยที่สัมผัสเชื้อจากผู้ติดเชื้อมากกว่า90 วันหลังจากที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคซิฟิลิสไม่ว่าระยะใดๆ ควรได้รับการรักษาเหมือนในระยะ early syphilis หากว่าอยู่ในสถานที่ที่การตรวจทาง serology ไม่สามารถรายงานผลได้ในทันที แต่หากผลการตรวจทาง serology เป็นผลลบ ก็ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษา
Follow up6, 9
ควรติดตามอาการของผู้ป่วย และตรวจ nontreponemal test ที่ 6 และ 12 เดือนหลังการรักษา และประเมินอาการของ neurosyphilisและพิจารณารักษาใหม่เมือ
- titerเพิ่มขึ้น 4 เท่า
- titerไม่ลดลง 4 เท่าใน 12-24 เดือน (กรณี titer เริ่มต้นอย่างน้อย 1:32)
- มีอาการ หรืออาการแสดงของซิฟิลิส
ฝีมะม่วง (Lymphogranulomavenerum: LGV)
Epidemiology
จากข้อมูลการเฝ้าระวังโรคในปี 2558 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 ถึง 21เมษายน 2558 พบผู้ป่วยเป็นโรคฝีมะม่วง49ราย จาก 23จังหวัด คิดเป็นอัตราป่วย 0.08ต่อแสนประชากร อัตราส่วน เพศชายต่อเพศหญิง 1:1.58โดยกลุ่มอายุที่พบมากที่สุด คือ 15-24 ปี โดยภาคที่มีอัตราการป่วยสูงที่สุดคือ ภาคเหนือ คิดเป็น 0.13ต่อแสนประชากร17
Etiology
ฝีมะม่วงเกิดจากเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 และ L3 ซึ่งมักติดเชื้อใน macrophage ปัจจุบันพบลดลง
Signs and Symptoms6, 9
อาการและอาการแสดงจะแบ่งตามระยะการดำเนินโรค ดังนี้
- Primary infection มีระยะฟักตัว 3-12 วัน จะมีอาการตุ่ม หรือแผลตื้นๆ หรืออาจมีการอักเสบในท่อปัสสาวะ ทำให้มีอาการคล้ายหนองในเทียม
- Secondary infection ผู้ป่วยจะมีอาการปวด และบวมที่ขาหนีบ ต่อมน้ำเหลืองบวมแดงอักเสบมากจนอาจเกิดเป็นฝี (bubo) และแตกออกได้โดยมักเป็นข้างเดียว ในบางรายจะมีอาการไข้ หนาวสั่นร่วมด้วย
- Late LGV มักห่างจากระยะแรกประมาณ 1-2 ปี มักมีอาการเลือดออก หรือหนองไหลออกทางทวารหนัก อาจพบ fistula ได้ และหากไม่ได้รับการรักษาอาจมีภาวะ genital elephantiasis คือ vulva บวมมากจากน้ำเหลืองที่คั่งอยู่ได้
Diagnosis6, 9
อาศัยประวัติและอาการแสดงของโรคโดยต้องตัดภาวะอื่นที่ทำให้เกิดแผลบริเวณอวัยวะเพศออกไปก่อน แต่มักจำเป็นต้องยืนยันด้วยการตรวจทาง serology เช่น NAATs เป็นต้น
Treatment6, 9
การรักษาเพื่อรักษาการติดเชื้อ และป้องกันการทำลายเนื้อเยื่อต่อไป โดยมีตำรับยาที่แนะนำคือ
– Recommended Regimen
- Doxycycline 100 mg orally twice a day for 21 days
– Alternative Regimen
- Erythromycin base 500 mg orally four times a day for 21 days
สำหรับ bubo ที่เกิดขึ้นควรดูดออกด้วยเข็มขนาดใหญ่ ไม่ควรทำ incision and drainage เนื่องจากแผลจะหายได้ช้ากว่าปกติ
ผู้ป่วยตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ alternative regimen
สำหรับผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV แนะนำให้ใช้ยาดังกล่าว แต่อาจเพิ่มระยะเวลา เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการทางคลินิกที่นานกว่าผู้ป่วยปกติ
การรักษาในคู่นอน หากคู่นอนสัมผัสโรคกับผู้ป่วยใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการแนะนำให้ทดสอบหาเชื้อก่อโรค และรักษาตามตำรับยา
Follow Up
ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาเพื่อดูการตอบสนองต่อยา หลังจากได้รับการรักษา
แผลกามโรคเรื้อรังที่ขาหนีบ (Granuloma inguinaleหรือ Donovanosis)
Epidemiology
ปัจจุบันพบได้น้อยลง โดยส่วนใหญ่จะพบในแถบเส้นศูนย์สูตร6 แต่พบในประเทศไทยน้อยมาก9
Etiology
เกิดจากเชื้อ Calymmatobacteriumgranulomatisหรืออีกชื่อหนึ่งคือ Klebsiellagranulomatis
Signs and Symptoms6, 9
ระยะฟักตัวไม่แน่นอน ผู้ป่วยมักมีอาการหลังจากได้รับเชื้อประมาณ 1 สัปดาห์ ถึง 1 เดือน โดยรอยโรคมักเริ่มด้วย papule หรือเป็น nodule ต่อมาจะขยายออก แล้วแตกเป็นแผล ไม่เจ็บ มีลักษณะเป็น granuloma ขอบเขตชัดเจน เลือกออกง่ายเมื่อสัมผัส ก้นแผลจะมี granulation tissue จำนวนมาก
Diagnosis6, 9
อาศัยการซักประวัติและการตรวจร่างกาย หากต้องการวินิจฉัยแน่นอนต้องตัดชิ้นเนื้อก้นแผลมาบด แล้วย้อม Giemsa หรือ Wright จะพบ Donovan body ภายใน mononuclear cell
Treatment6, 9
รักษาด้วย board-spectrum antibiotics อย่างน้อย 3 สัปดาห์ หรือจนแผลหายดี ดังนี้
– Recommended Regimen
- Azithromycin 1 g orally once per week or 500 mg daily for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed
– Alternative Regimens
- Doxycycline100 mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
- Ciprofloxacin750 mg orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
- Erythromycin base 500 mg orally four times a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed หรือ
- Trimethoprim-sulfamethoxazole one doublestrength (160 mg/800 mg) tablet orally twice a day for at least 3 weeks and until all lesions have completely healed
ในผู้ป่วยตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ยา erythromycin หรือ azithromycin
การรักษาในคู่นอน หากคู่นอนสัมผัสโรคกับผู้ป่วยใน 60 วันก่อนผู้ป่วยมีอาการแนะนำให้ทดสอบหาเชื้อก่อโรค และรักษาตามตำรับยา
Follow Up
ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามการรักษาเพื่อดูการตอบสนองต่อยา หลังจากได้รับการรักษา
เอกสารอ้างอิง
- Bureau of Epidemiology, Thailand. [Sexually Transmitted Infection]. Annual Epidemiology Surveillance Report 2013:[98-99].
- Berek S, editor. Berek& Novak’s Gynecology. 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
- Bureau of Epidemiology, Thailand. Gonorrhea. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=38&yr=58.
- Centers for Disease Control and Prevention. [Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis]. MMWR 2010;59(No. RR-12):[40-55].
- CDC. Sexually Transmitted Disease Surveillance 2012. Atlanta: U. S. Department of Health and Human Services; 2013.
- Centers for Disease Control and Prevention. [Diseases Characterized by Genital, Anal, or Perineal Ulcers]. MMWR 2010;59(No. RR-12):[18-38].
- Fleming DT, Wasserheit JN. From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection. Sex Transm Infect. 2/1999 1999;75(1):3-17.
- Bureau of Epidemiology, Thailand. Chancroid. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=40&yr=58.
- ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. พิมพ์ครั้งที่ 3. กรุงเทพ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2551.
- Bureau of Epidemiology, Thailand. Herpes. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=79&yr=58.
- Ryder N, Jin F, McNulty AM, Grulich AE, Donovan B. Increasing role of herpes simplex virus type 1 in first-episode anogenital herpes in heterosexual women and younger men who have sex with men, 1992-2006. Sex Transm Infect. Oct 2009;85(6):416-419.
- Roberts CM, Pfister JR, Spear SJ. Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes infection in college students. Sex Transm Dis. Oct 2003;30(10):797-800.
- Bernstein DI, Bellamy AR, Hook EW, 3rd, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in young women. Clin Infect Dis. Feb 2013;56(3):344-351.
- Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA. Jan 8 2003;289(2):203-209.
- Brown ZA, Benedetti J, Ashley R, et al. Neonatal herpes simplex virus infection in relation to asymptomatic maternal infection at the time of labor. N Engl J Med. May 2 1991;324(18):1247-1252.
- Bureau of Epidemiology, Thailand. Syphilis. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=37&yr=58.
- Bureau of Epidemiology, Thailand. L.G.V.. National Disease Surveillance (Report 506) [Internet]. Ministry of Public Health; 2015 [cited 2015 April 29]. Available from: http://www.boe.moph.go.th/boedb/d506_1/ds_wk2pdf.php?ds=41&yr=58.
