Lectures/Topics

Ovarian germ cell neoplasms

พ.ญ. ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

Ovarian germ cell neoplasm(OGCNs) derived มาจาก primordial germ cells ของ ovary ซึ่งอาจจะเป็น benign หรือ malignant ก็ได้ คิดเป็น 20-25% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และพบว่า 3% เป็น malignancy , ในประเทศ Asia พบ incidence ประมาณ 15%

เนื้องอกชนิดนี้มักพบในช่วงอายุ 10-30 ปี โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วง 20 ปีแรกของชีวิต เกือบ 70% ของเนื้องอกรังไข่เป็น germ cell origin และพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เป็น malignant(1, 2)

Classification(3)

Benign cystic mature teratoma เป็น OGCNs ที่พบมากที่สุด แต่ว่าอาจพบ somatic malignant neoplasm develop ใน dermoid ได้ (termed mature cystic teratoma with malignant degeneration)

Malignant OGCNs (MOGCNs) ชนิด dysgerminoma, immature teratoma, yolk sac tumors, mixed germ cell neoplasm คิดเป็น 90% ของ case ทั้งหมด ส่วน pure embryonal carcinomas, nongestational choriocarcinoma และ pure polyembryomas พบได้ rare(4) โดย dysgerminoma เป็น most common malignant germ cell tumor คิดเป็นสัดส่วน 30-40% ของ MOGCNs ทั้งหมด ซึ่ง MOGCNs แต่ละชนิดจะมีการหลั่ง markers ที่แตกต่างกันดังตาราง(5) ซึ่งมีประโยชน์ช่วยในการวินิจฉัย monitor disease และใช้ในการ follow up after treatment

Clinical Features overview

Character ที่ค่อนข้างต่างกับ epithelial ovarian tumor คือ ก้อนจะโตเร็ว ทำให้ส่วนใหญ่มักพบผู้ป่วยตั้งแต่ early stage เนื่องจากทำให้เกิดอาการ subacute pelvic pain ซึ่งเกิดจาก capsular distension, hemorrhagic หรือ necrosis นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย pressure symptom on the bladder หรือ rectum, menstrual irregularities หรือ symptoms of pregnancy (เกิดจาก hCG production) , acute pain จาก torsion หรือ rupture ใน case ที่ advances คนไข้อาจมาด้วย abdominal distension จาก ascites(3) โดยอาการที่พบบ่อยสุดได้แก้ abdominal pain and abdominal mass คิดเป็น 85% ของ case รองลงมาได้แก่ fever and vaginal bleeding (10%)(5)

Diagnosis overview

Definite diagnosis คือ histology จากชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัด แต่ถ้าหากพบ adnexal mass on pelvic imaging ร่วมกับ tumor markers (serum hCG, AFP และ LDH)ที่สัมพันธ์กับ germ cell tumors rising ก็สามารถบอกการวินิจฉัยได้ค่อนข้าง strong ก่อนทำการผ่าตัด

Serum tumor markers มีประโยชน์ คือ 1. Diagnostic clue to the presence of an OGCN 2. Monitoring the response to chemotherapy and for subsequent posttreatment follow-up

ส่วน benign cystic mature teratoma อาจวินิจฉัยได้เบื้องต้นจาก ultrasound โดยมีรายว่า specificity สูงถึง 98-100% (6) (7)แต่อย่างไรก็ตามถึงเป็น benign การทำ cystectomy ก็ยังแนะนำให้ทำอยู่(5)

Karyotype ควรทำก่อนทำการผ่าตัดใน premenarcheal girls ทุกราย โดยเฉพาะ case ที่สงสัย dysgerminoma เนื่องจาก tumor ชนิดนี้มักเกิดใน dysgenetic gonads(8, 9)

ชนิดของ Ovarian germ cell neoplasm

1. Teratomas

แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มหลักๆคือ mature (cystic or solid) และ immature teratoma

1.1 Mature teratoma (Dermoid cyst) ผู้ป่วยมัก asymptomatic ส่วนใหญ่เป็นชนิด benign ส่วนประกอบด้วย mature tissue of ectoderm(eg. skin,hair,sebaceous glands), mesoderm (eg. Muscle) และ endoderm origin (eg. GI) (10) ดังนั้น Macroscopic appearance จะเป็น multicystic mass ที่มี hair, teeth, and/or skin ร่วมกับ sebaceous, thick and of the foul-smelling material ,bilateral พบ 10% A solid prominence (Rokitansky’s protuberance) จะอยู่ที่ junction ระหว่าง teratoma และ normal ovarian tissue ซึ่งจะมี greatest cellular variety มากที่สุด มีความสำคัญคือ อาจจะพบ immature/ malignant component ซึ่ง malignant transformation พบได้ < 2% ของ Dermoid cyst. risk การรักษา mature teratoma คือ ovarian cystectomy หรือกรณีมีบุตรเพียงพอแล้วการทำ Salphingo-oophorectomy ก็เป็น acceptable treatment

1.2 Immature teratoma (Malignant teratoma,teratoblastoma or embryonal teratoma) histology จะมี 3 germ cell layers โดยมี varying amount of immature tissue. pure immature พบ <1% ของovarian cancer แต่เป็น second most common ของ MOGNs และคิดเป็น 10-20% ของ ovarian malignancies ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี(1) เป็น OGCN เพียงชนิดเดียวที่มี Histologic grading (range : I (well differentiated) – III (poorly differentiate)) โดยแบ่งตามสัดส่วนของ immature neural element ใน Histologic tissue ซึ่ง grade จะเป็น indicator of risk for extraovarian spread (5) tumor markers มัก negative ยกเว้นเป็น mixed germ cell tumor

2. Dysgerminoma

เป็น most common malignant OGNs คิดเป็น 30-40% ของ MOGNS ทั้งหมด ซึ่งพบมากถึง 5-10% ของ ovarian cancers ทั้งหมด ที่พบในผู้หญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี. 75% ของ dysgerminoma พบระหว่างช่วงอายุ 10-30 ปี และเป็น ovarian malignancies ที่ associated with pregnancy ถึง 20-30% นอกจากนี้พบว่า 65% ของ dysgerminoma at diagnosis เป็น stage I(1, 2) มีเพียง 25% เท่านั้นที่เป็น metastatic disease at diagnosis โดยมักแพร่กระจายผ่าน lymphatic system ลักษณะทาง histology คือ abnormal proliferations of the basic germ cell โดยจะเห็นเป็น large round, ovoid, or polygonal cells ปริมาณมาก ,clear, very pale-staining cytoplasm, large and irregular nuclei and prominent nucleoli (called fried eggs)(3, 5) อีกลักษณะหนึ่งคือ arrangement of the elements in lobules separated by fibrous septa ซึ่งมี lymphocytes, plasma cells and granulomatous with epithelioid cells and multinucleated giant cells ถึงแม้ dysgerminoma จะเป็น malignant แต่มีเพียง 1 ใน 3 เท่านั้นที่ aggressive behavior ลักษณะทาง gross คือ lobulated mass, cut surface เป็นแบบ firm ,pale tan to gray-brown in color. พบ bilateral ได้ 10-15% ( MOGCNs อื่นๆ พบ bilateral ได้ rare) หากการรักษาเป็นแบบ preserved contralateral ovary โอกาสที่ ovary ข้างที่เหลือจะกลายเป็น dysgerminoma อยู่ที่ 5-10% ใน 2 ปี(1) ผู้ป่วยมัก present อาการด้วย ท้องโตขึ้นและมีการปวดเนื่องจาก complication ของก้อน นอกจากนี้ผู้ป่วยอาจมาด้วย precocious puberty ,virilization ซึ่งเป็นผลมาจาก syncytiotrophoblast giant cells tumor markers ที่เกี่ยวข้องได้แก่ LDH (ส่วน hCG พบว่า rising ประมาณ 3-5%ของ dysgerminoma ทั้งหมด)

พบว่ามีประมาณ 5% ของ dysgerminomas พบใน phenotypic women ที่มี abnormal gonad ซึ่ง โดยหากมี gonadoblastomas (benign ovarian tumor ประกอบด้วย germ cells and sex cord stroma) in patient with gonad dysgenesis จะมีโอกาสมากกว่า 50% ที่จะ develop เป็น ovarian malignancies(11) ดังนั้นหากพบว่ามี Y chromosome in karyotype แนะนำให้ remove both ovaries

3. Endodermal sinus tumors (EST)

หรือที่นิยมเรียกว่า yolk sac carcinomas เนื่องจาก tumor ชนิดนี้ derived มาจาก primitive yolk sac เป็น third most common MOGNs โดย median age อยู่ที่ 16-18 ปี และ 1 ใน 3 เป็น premenarcheal girl(1, 2) ลักษณะgross คือ soft grayish-brown, cystic จาก degeneration or necrosis. EST เป็น unilateral 100% ดังนั้นจึงเป็นข้อห้ามในการ biopsy opposite ovary นอกจากนี้อาจสัมพันธ์กับ gonadal dysgenesis ดังนั้นจึงควรทำ karyotyping in premenacheal girl ก่อนทำการผ่าตัด(2)

ลักษณะทาง microscopic คือ cystic space line ด้วย layer of flattend or irregular endothelium into which project a glomerulus-like tuft with a central vessel core (Schiller-Duval bodies) ส่วนใหญ่ของ EST จะมีการหลั่ง AFP อาจพบว่ามี LDH elevate ได้ในบางราย(12)

4. Rare germ cell tumors of the ovary

4.1 Embryonal carcinoma

เป็น extremely rare tumor แตกต่างกับ choriocarcinoma คือ ไม่มี syncytiotrophoblastic and cytotrophoblastic cells มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย โดย mean age คือ 14 ปี tumor markers ที่ associate ได้แก่ AFP, hCG นอกจากนี้ยังสามารถ secrete estrogen ได้ ซึ่งทำให้มีอาการ precocious pseudopuberty or irregular bleeding

4.2 Choriocarcinoma of the Ovary (Non-gestational choriocarcinoma)

เป็น rare tumor (incidence 1 : 369,000,000) เกิดจาก extraembryonic differentiation of malignant germ cells ซึ่งลักษณะทาง histology จะเหมือนกับ primary gestational carcinoma ซึ่งต้องแยกโดย DNA analysis (คือถ้ามี paternal DNA แสดงว่าเป็น placental origin)(13) tumor ชนิดนี้ secrete hCG ถ้ามีปริมาณสูงมาก จะทำให้มีอาการ isosexual precocity ได้ถึง 50% ก่อน menarche(14)เช่นเดียวกับ Gestational choriocarcinoma ที่มักจะมี hematogenous metastasis ไปตามอวัยวะต่างๆ

4.3 Polyembryoma

เป็น extremely rare aggressive tumor ประกอบด้วย embryoid bodies และมี structure of early embryonic differentiation มักพบใน premenarche และ present ด้วย sign of pseudopuberty with elevate AFP and hCG(1)

5. Mixed Germ Cell Tumors

ประกอบด้วย ≥ 2 ชนิดของ ovarian germ cell neoplasm incidence คือ 5.3% ของ malignant OGCNs ทั้งหมด(15) โดย most common component คือ dysgerminoma (80%) รองลงมาได้แก่ EST (70%) ,immature teratoma (53%) ตามลำดับ(16) โดย combination ที่พบบ่อยสุดคือ dysgerminoma และ EST ซึ่ง markers ที่ secrete ออกมาจะขึ้นกับ components

Pattern of spreading

Malignant OGCNs สามารถ spread ผ่าน lymphatics, bloodstream, and peritoneal surface dissemination , lymph node metastasis พบมากสุดใน dysgerminoma (28%) รองลงมาได้แก่ mixed germ cell tumors(16%) และ malignant teratoma (8%) ตามลำดับ(17)

Staging

ปัจจุบันตาม guideline NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology ยังคงอ้างอิงตาม FIGO staging System 7th ed., 2010(18)

Workup อ้างอิงตาม NNCN ในรายที่มาด้วย pelvic mass(18)

Treatment and surveillance germ cell tumors(18, 19)

ในกรณีที่ผู้ป่วย complete childbearing ควรทำ complete surgical staging แต่เนื่องจาก MOGCNs มักพบในคนอายุน้อยที่ยังต้องการมีบุตร จึงแนะนำการรักษาแบบ fertility-sparing surgery and comprehensive staging โดยมีคำแนะนำคือ (1) Intact removal of the tumor (2) sparing of the fallopian tube if not adherent to the tumor (3) procurement of cytologic washing or harvesting of ascites fluid (4) examination and palpation of the omentum with removal suspicious lesion (5) examination and palpation of the ileac and aortocaval nodes with biopsy of abnormal areas(20) โดยการทำ unilateral oophorectomy พิจารณาทำใน dysgerminoma(nonmetastasis) และ immature teratoma (3) แต่ถ้าหาพิจารณาจาก NCCN guideline จะแนะนำให้ทำเป็น unilateral salpingo-oophorectomy with comprehensive staging(18) เนื่องจากมี rich lymphovasucular connect ระหว่าง ipsilateral fallopian tube กับ ovary(19) หากกรณี contralateral ovary ลักษณะ gross ปกติ ไม่ควร routine biopsy เนื่องจากทำให้เกิด peritoneal adhesion ซึ่ง impair infertility อีกทั้ง 90-95% ของ MOGCNs สามารถ curable หลังได้ postoperative systemic chemotherapy(21) ซึ่ง standard regimen คือ BEP (bleomycin,etoposide, and cisplatin) ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy อาจทำให้เกิด temporary ovarian dysfunction or failure ได้ แต่ส่วนใหญ่จะกลับมาเป็นปกติและสามารถมีบุตรได้ recommend ให้ full doses of all component drugs ตาม scheduled time (ภายใน 7-10 วันหลัง surgery) โดยไม่ควร ลด dose หรือ delay next cycle ถ้าหากมี myelosuppression ใน previous cycle ควรให้ GCSF during subsequent cycles(19)

มี 7 articles ศึกษาเกี่ยวกับ obstetrics outcome ผลที่ได้ดังตาราง จะเห็นได้ว่า หลังการรักษาแบบ conservation ผู้ป่วยทั้งหมด 453 คน ตั้งครรภ์ 185 คน คิดเป็น 41% มี total live births 80% โดยมี recurrence เพียงแค่ 46 คน (10%) death 17 คน (3.8%) (22)

Initial cytoreduction for advanced disease

ถึงแม้ว่า MOGNs จะ sensitive ต่อ platinum-based chemotherapy , tumor volume ยังคงเป็น most important prognostic factor for outcome โดยมี evidence จากหลายงานวิจัยว่า optimally debulked disease (all areas of residual disease less than 2 cm) จะมี higher complete remission rate จาก chemotherapy และมี long-term outcome ที่ดีกว่า แต่อย่างไรก็ตามแพทย์ผู้ผ่าตัดควรคำนึงถึง benefits เทียบกับ risks ในการทำ aggressive cytoreductive maneuvers เนื่องจาก MOGNs เป็น chemosensitive tumor โดยเฉพาะ dysgerminomas ที่มีรายงานว่า 80% ของ advanced disease ที่ยังมี residual disease หลัง cytoreduction เป็นกลุ่ม long-term survivors (19)

หลังจาก primary surgery recommend ให้ postoperative chemotherapy ทั้งใน early stage และ more advanced OGCNs เป็น BEP regimen 3-4 courses ยกเว้น stage I grade I immature teratoma และ stage IA dysgerminoma(23) จากข้อมูลปัจจุบันอาจจะพิจารณาใช้เป็น carboplatin/etoposide/bleomycin ในคนที่มี preexisting neuropathy or renal disease(24, 25)

สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับ BEP 4 cycles มีคำแนะนำให้งด bleomycin หลังจาก cycle 3 (Total cumulative dose 270 IU) เพื่อเลี่ยง lung toxicity (พบว่า Total dose > 300IU สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ lung toxicity ในผู้ป่วยที่ได้ BEP ใน testicular germ cell tumor)(26)

กรณี advanced stage OGCNs เรื่อง optimal number of chemotherapy ยังไม่เป็นที่แน่ชัด ส่วนใหญ่แนะนำให้ 4-6 cycles

Prognostic factors

Prognostic factors ที่สำคัญที่สุดคือ histological type และ stage โดย dysgerminoma จะมี prognosis ดีที่สุด โดย cure rate >95% ถึงแม้ใน advanced disease(27) มีการศึกษา five-year overall survival rate ใน various MOGNs histiotypes treated with platinum-based chemotherapy พบว่า 100% for stage I,85% stage II, 79% stage III และ 71% stage IV นอกจาก stage แล้ว ในการศึกษานี้พบว่าถ้าผู้ป่วยมี normal AFP และ beta-hCG at initial ปกติจะมี one-year survival ดีกว่ากลุ่มที่มี rasing markers at diagnosis (28)

Immature teratoma grading ก็เป็น prognostic factors ที่สำคัญเช่นกัน โดย grade I และ II จะมี 5-year survival เท่ากับ 87% และ 81 % ตามลำดับ เมื่อเทียบกับ grade III ที่ลดลงเหลือเพียง 25% (p<0.01)(29)

ใน yolk sac tumors ; stage, AFP serum half life (<10 days), ascites at presentation และ size of residual tumor ก็ reported ว่าเป็น prognosis factor เช่นกัน(30, 31)

Posttreatment surveillance

90% recurrence มักเกิดภายใน 2 ปี หลังได้รับการ complete therapy (Dysgerminomas อาจ recur ได้ช้าถึง 10 หลัง Tretment ) , NCCN guideline และ the Society of Gynecologic Oncology (SGO) ไม่ได้แนะนำให้ทำ routine radiographic surveillance หลังจาก treatment โดย SGO จะแนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือน ใน 2 ปีแรกหลังการรักษา กรณีถ้าผู้ป่วย ไม่มี tumor markers initially elevated

Late effects of chemotherapy

Gonadal function

ถึงแม้ว่า platinum-based chemotherapy เป็น risk factor ที่ทำให้ ovarian dysfunction หรือ failure ได้ แต่มีการศึกษาว่าส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่ได้รับ BEP regimen 3-4 courses of standard dose จะกลับมามี normal ovarian function , ตั้งครรภ์และมีบุตรได้ รวมถึง ยังไม่มี evidence ว่าการรักษาดังกล่าวจะมีผลต่อ early pregnancy loss หรือ congenital malformation of fetus (27)

Secondary malignancies

Etoposide เชื่อว่าอาจทำให้เกิด treatment-related leukemia ได้ โดยเป็น dose-related พบว่า incidence leukemia มีเพียง <0.5% กรณีได้ typical 3-4 courses of BEP (accumulative dose <2000 mg/m2) เทียบกับ กลุ่มที่ได้มากกว่า 2000 mg/m2 (incidence 5%)

ถึงแม้ว่า etoposide อาจทำให้เกิด secondary malignancies ได้ เมื่อเทียบ risk-benefit และ ก็ยัง recommend ให้มี etoposide in regimen อยู่(32)

References

1. Scully R, Young R, Clement P. Tumor of the ovary, maldeveloped gonads, fallopian tube, and broad ligament. 3 ed. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology; 1998.
2. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Epithelial ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. 5 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
3. Berek J, Longacre T, Friedlander M. Ovarian, Fallopian Tube, and Peritoneal Cancer. 15 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
4. Tewari K, Cappuccini F, Disaia PJ, Berman ML, Manetta A, Kohler MF. Malignant germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol. 2000;95(1):128-33.
5. Ovarian germ cell neoplasms: Pathology, clinical manifestaions, and diagnosis [Internet]. UPTODATE. 2014.
6. Tongsong T, Luewan S, Phadungkiatwattana P, Neeyalavira V, Wanapirak C, Khunamornpong S, et al. Pattern recognition using transabdominal ultrasound to diagnose ovarian mature cystic teratoma. Int J Gynaecol Obstet. 2008;103(2):99-104.
7. Patel MD, Feldstein VA, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(4):1061-5.
8. Obata NH, Nakashima N, Kawai M, Kikkawa F, Mamba S, Tomoda Y. Gonadoblastoma with dysgerminoma in one ovary and gonadoblastoma with dysgerminoma and yolk sac tumor in the contralateral ovary in a girl with 46XX karyotype. Gynecol Oncol. 1995;58(1):124-8.
9. Imai A, Furui T, Tamaya T. Gynecologic tumors and symptoms in childhood and adolescence; 10-years’ experience. Int J Gynaecol Obstet. 1994;45(3):227-34.
10. DiSaia P, Creasman W. Germ cell, stromal and other ovarian tumors: Mosby-Elsevier; 2007.
11. Bremer GL, Land JA, Tiebosch A, van der Putten HW. Five different histological subtypes of germ cell malignancies in an XY female. Gynecol Oncol. 1993;50(2):247-8.
12. Kawai M, Kano T, Kikkawa F, Morikawa Y, Oguchi H, Nakashima N, et al. Seven tumor markers in benign and malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 1992;45(3):248-53.
13. Fisher RA, Newlands ES, Jeffreys AJ, Boxer GM, Begent RH, Rustin GJ, et al. Gestational and nongestational trophoblastic tumors distinguished by DNA analysis. Cancer. 1992;69(3):839-45.
14. Oliva E, Andrada E, Pezzica E, Prat J. Ovarian carcinomas with choriocarcinomatous differentiation. Cancer. 1993;72(8):2441-6.
15. Smith HO, Berwick M, Verschraegen CF, Wiggins C, Lansing L, Muller CY, et al. Incidence and survival rates for female malignant germ cell tumors. Obstet Gynecol. 2006;107(5):1075-85.
16. Chapman DC, Grover R, Schwartz PE. Conservative management of an ovarian polyembryoma. Obstet Gynecol. 1994;83(5 Pt 2):879-82.
17. Kumar S, Shah JP, Bryant CS, Imudia AN, Cote ML, Ali-Fehmi R, et al. The prevalence and prognostic impact of lymph node metastasis in malignant germ cell tumors of the ovary. Gynecol Oncol. 2008;110(2):125-32.
18. NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and promary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2014.
19. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary [Internet]. uptodate. 2013.
20. Billmire DF. Malignant germ cell tumors in childhood. Semin Pediatr Surg. 2006;15(1):30-6.
21. Perrin LC, Low J, Nicklin JL, Ward BG, Crandon AJ. Fertility and ovarian function after conservative surgery for germ cell tumours of the ovary. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1999;39(2):243-5.
22. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(2):103-10.
23. Dark GG, Bower M, Newlands ES, Paradinas F, Rustin GJ. Surveillance policy for stage I ovarian germ cell tumors. J Clin Oncol. 1997;15(2):620-4.
24. Dimopoulos MA, Papadopoulou M, Andreopoulou E, Papadimitriou C, Pavlidis N, Aravantinos G, et al. Favorable outcome of ovarian germ cell malignancies treated with cisplatin or carboplatin-based chemotherapy: a Hellenic Cooperative Oncology Group study. Gynecol Oncol. 1998;70(1):70-4.
25. Mann JR, Raafat F, Robinson K, Imeson J, Gornall P, Sokal M, et al. The United Kingdom Children’s Cancer Study Group’s second germ cell tumor study: carboplatin, etoposide, and bleomycin are effective treatment for children with malignant extracranial germ cell tumors, with acceptable toxicity. J Clin Oncol. 2000;18(22):3809-18.
26. O’Sullivan JM, Huddart RA, Norman AR, Nicholls J, Dearnaley DP, Horwich A. Predicting the risk of bleomycin lung toxicity in patients with germ-cell tumours. Ann Oncol. 2003;14(1):91-6.
27. Parkinson CA, Hatcher HM, Earl HM, Ajithkumar TV. Multidisciplinary management of malignant ovarian germ cell tumours. Gynecol Oncol. 2011;121(3):625-36.
28. Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, Agarwal R, Holden L, McNeish I, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment. J Clin Oncol. 2006;24(30):4862-6.
29. Li H, Hong W, Zhang R, Wu L, Liu L, Zhang W. Retrospective analysis of 67 consecutive cases of pure ovarian immature teratoma. Chin Med J (Engl). 2002;115(10):1496-500.
30. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, Kawai M, Nagasaka T, Goto S, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol. 2001;184(6):1182-8.
31. de La Motte Rouge T, Pautier P, Rey A, Duvillard P, Kerbrat P, Troalen F, et al. Prognostic factors in women treated for ovarian yolk sac tumour: a retrospective analysis of 84 cases. Eur J Cancer. 2011;47(2):175-82.
32. Pedersen-Bjergaard J, Daugaard G, Hansen SW, Philip P, Larsen SO, Rørth M. Increased risk of myelodysplasia and leukaemia after etoposide, cisplatin, and bleomycin for germ-cell tumours. Lancet. 1991;338(8763):359-63.

Targeted therapy in gynecologic malignancy

พ.ญ. ดังชีวัน ตินนังวัฒนะ
อ.ที่ปรึกษา อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

การเกิดขึ้นของเซลล์มะเร็งเกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์นั้นๆ เช่น การเพิ่มจำนวนของ gene product จำพวก receptor หรือโปรตีนต่างๆที่มากผิดปกติ (overexpression), การเพิ่มจำนวนของ gene copy หรือ gene coating ของเซลล์ (amplification), การเปลี่ยนแปลงรูปแบบของสารพันธุกรรม (gene mutation) ซึ่งส่วนใหญ่มักจะเป็นการขาดหายไปของ tumor suppressor gene และสุดท้าย คือการเกิดความไม่สมดุลกันของ growth factors และreceptors(1)จากการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ต่างๆดังที่กล่าวมานั้น ส่งผลให้เกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่ (angiogenesis) รวมถึงทำให้เซลล์ปกติขาด immune response ที่เหมาะสมต่อเซลล์มะเร็ง ส่งเสริมให้เซลล์มะเร็งสามารถเติบโตขึ้น การศึกษาถึงกลไกการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็งดังที่กล่าวมานั้น ทำให้สามารถพัฒนาการรักษามะเร็งแบบใหม่ที่เรียกว่า Targeted therapy

การเติบโตขึ้นของเซลล์มะเร็งอาศัยการส่งสัญญาณระหว่างเซลล์ (signal transduction pathway) โดยเป็นผลจากการทำงานของ tyrosine kinase receptor ซึ่งประกอบด้วยองค์ประกอบหลัก 3 ส่วน(2)ได้แก่

1. Extracellular domain คือส่วนที่ยื่นออกไปนอกเซลล์เพื่อจับกับ ligand แล้วทำให้เกิดการรวมตัวเป็นคู่ของ receptor (dimerization)
2. Transmembrane domain อยู่บริเวณ cell membrane
3. Tyrosine kinase domain ซึ่งอยู่ภายในเซลล์และควบคุมทำงานโดยเอนไซม์ tyrosine kinase โดยเมื่อเกิดการรวมตัวกับกลุ่มฟอสเฟต (phosphorylation) จะทำให้มีการกระตุ้นสารหรือโมเลกุลอื่นทั้งภายนอกและภายใน nucleus และเกิดการส่งต่อสัญญาณหรือ signal transduction ซึ่งส่งผลควบคุมการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็งต่อไป

ยาในกลุ่ม molecular targeted therapy ที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง signal transduction ของ tyrosine kinase receptor ที่ได้รับการอนุมัติใช้ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็ง solid tumor ในปัจจุบันมี 2 ประเภทได้แก่ monoclonal antibody และ small molecule tyrosine kinase inhibitor

*ตำแหน่งออกฤทธิ์ของ monoclonal antibody
**ตำแหน่งออกฤทธิ์ของ small molecule tyrosine kinase inhibitor

Monoclonal antibody(2)ยับยั้งการเติบโตของเซลล์มะเร็งได้โดยผ่านทางกลไกภูมิคุ้มกันประเภทcomplement-dependent และ antibodydependent cell-mediated toxicity antibody ประกอบด้วย 2 แขนที่แตกต่างกันคือแขนจับกับเซลล์มะเร็งและแขนจับกับ immune-effector cell ของ host ได้แก่ T cell, natural-killer cell และmacrophage เมื่อ monoclonal antibody ไปจับกับ growth factor receptor ซึ่งเป็นโปรตีนบนผิวของเซลล์มะเร็งจะสามารถยับยั้งกระบวนการ phosphorylation ของเอนไซม์ tyrosine kinase ซึ่งนำไปสู่การยับยั้ง signal transduction ที่มีผลต่อการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็งได้

Small molecule tyrosine kinase inhibitor(2)ได้แก่สารโมเลกุลขนาดเล็กที่ออกฤทธิ์ยับยั้ง signal transduction ภายในเซลล์มะเร็งโดยรวมตัวกับ tyrosine kinase domain ของ tyrosinekinase receptor ทำให้ไม่เกิดกระบวนการ phosphorylation จึงไม่เกิดการกระตุ้นส่วนสำคัญต่อการเกิดและเติบโตของเซลล์มะเร็ง

กระบวนการเหล่านี้จะยับยั้งการสร้างเซลล์มะเร็งใหม่ (inhibit proliferation), กระตุ้นการตายของเซลล์ (induce apoptosis), และช่วยลดการแพร่กระจายของมะเร็ง (block metastasis)ลงได้

ตามธรรมชาติของเซลล์มะเร็งนั้น จะสร้างสารต่างๆในกลไกการสื่อสารของเซลล์ที่แตกต่างจากเซลล์ปกติ และมีความจำเพาะต่อเซลล์มะเร็ง ซึ่ง targeted therapy จะเข้ายับยั้งกระบวนการต่างๆเหล่านี้ จึงมีข้อดีคือยาในกลุ่มนี้ยับยั้งกระบวนการในระดับโมเลกุลที่พบว่าจำเพาะต่อเซลล์มะเร็งแต่ละชนิดทำให้ผลของการต้านเซลล์มะเร็งสูงในขณะที่ผลไม่พึงประสงค์ต่อเซลล์ปกติน้อยซึ่งต่างจากการ ให้ยาเคมีบำบัดที่ไม่สามารถเลือกออกฤทธิ์เฉพาะต่อเซลล์มะเร็งและป้องกันเซลล์ปกติของร่างกายไม่ให้ถูกทำลายได้ โดย Molecular target ที่ดีในการรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งควรจะมีคุณสมบัติดังนี้(2)

1. มีความจำเพาะต่อเซลล์มะเร็งและไม่พบหรือพบน้อยในเซลล์อื่นที่สำคัญของร่างกาย
2. สามารถตรวจพบจากตัวอย่างชิ้นเนื้อหรือสิ่งส่งตรวจอื่นจากผู้ป่วยได้ด้วยวิธีการทางห้องปฏิบัติการที่ไม่ยุ่งยากและเชื่อถือได้
3. มีความสัมพันธ์กับผลการตอบสนองต่อการรักษาของผู้ป่วย
4. เมื่อถูกยับยั้งสามารถทำให้ผู้ป่วยที่ express molecular target นั้นตอบสนองต่อการรักษาได้ดีแต่ไม่เกิดผลการตอบสนองในผู้ป่วยที่ไม่ express molecular target

โดยการรักษาสามารถแบ่งตามกลไกการยับยั้งเซลล์มะเร็งได้ดังนี้

Angiogenesis

การสร้างเส้นเลือดใหม่ เป็นกระบวนการพื้นฐานของการเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง โดยอาศัยการหลั่ง angiogenicfactor ต่างๆ เช่น Vascular endothelial growth factor (VEGF), Interleukin 8, Platelet-derived endothelial cell growth factor (PEGF) และ Angiopoitins โดยเซลล์มะเร็งจะมีการหลั่งสารต่างๆเหล่านี้ที่มากกว่าเซลล์ปกติทั่วไป ทำให้เกิดการสร้างเส้นเลือดใหม่มาเลี้ยงเซลล์มะเร็งมากขึ้น ซึ่งมีผลต่อการนำสารอาหารและออกซิเจนมาเลี้ยงเซลล์มะเร็งที่มากขึ้นด้วย

ในกระบวนการยับยั้งเซลล์มะเร็งในกระบวนการสร้างเส้นเลือดใหม่นั้นมี 3 แบบคือ

1. ยับยั้งการทำงานของ VEGF เช่น Bevacizumab, VEGF-Trap
2. ยับยั้งการจับกันของ VEGF และ VEGF receptor
3. ยับยั้งการทำงานของ tyrosine kinase และยับยั้งการส่งสัญญาณการสร้างเส้นเลือดใหม่

Vascular endothelial growth factor

VEGF ทำหน้าที่เป็นpotent angiogenic cytokines(3)ซึ่งสารในกลุ่มนี้มีหลายชนิด เช่น VEGFA, VEGFB, VEGFC, VEGFD, PIGF-1, PIGF-2 มีความสำคัญต่อเซลล์มะเร็งคือนอกจากจะช่วยเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็งดังที่กล่าวไปข้างต้นแล้ว ยังช่วยเพิ่มvascular permeability และ vasodilatationส่งผลให้เกิดการรั่วไหลออกของสารในเส้นเลือด ทำให้การลำเลียงยาต่างๆไปสู่เซลล์มะเร็งได้น้อยลง(4) มีการศึกษาว่าการมี VEGFA ที่มากขึ้นนั้น สัมพันธ์กับการมีภาวะน้ำในช่องท้อง (ascites), carcinomatosisและ การพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่(3)ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกนั้น สัมพันธ์กับระยะของโรคที่มากขึ้น, การกระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง(5), และการมี disease-free survival และ overall survival ที่ต่ำ (6-8) โดยยาในกลุ่มนี้ที่ใช้กันอย่างแพร่หลายคือ Bevacizumabเป็นยาที่ให้ทางเส้นเลือดดำ ออกฤทธิ์เป็น monoclonal antibody มีกลไกคือยับยั้ง VEGFA

มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ โดยใช้ Bevacizumabในการยับยั้งการโตของเซลล์มะเร็งและยับยั้งการสร้างน้ำในช่องท้อง โดยมีการศึกษาจาก GOG เปรียบเทียบการให้ standard chemotherapy (carboplatin 6 AUC – paclitaxel 175 mg/m2) กับการให้ standard chemotherapy ร่วมกับ Bevacizumabพบว่าในกลุ่มที่ใช้ Bevacizumabร่วมด้วยนั้นมีผลเพิ่ม progression free survival ประมาณ 6 เดือน (13.1 เดือนเทียบกับ 19.1 เดือน)(9)

OCEAN study ศึกษาการใช้bevacizumabร่วมกับ carboplatin และ gemcitabine ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด platinum-sensitiveที่มีการกลับเป็นซ้ำ พบว่ามีการ progression free survival เพิ่มขึ้น 4 เดือน เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้ยาbevacizumab (8.4 เดือนเทียบกับ 12.4 เดือน) และ European Medicine Agency (EMA) ยอมรับให้มีการใช้bevacizumabร่วมกับ carboplatin และ paclitaxel เป็น First-line therapy ในผู้ป่วย platinum-sensitive ที่มีการกลับเป็นซ้ำหลังจากได้ carboplatin ร่วมกับ gemcitabine แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วย Bevacizumabในรูปแบบนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับจาก FDA เนื่องจากยังไม่มีการศึกษาถึง overall survival อย่างชัดเจน(10)

มีการศึกษาจาก GOG ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่มีการกลับเป็นซ้ำหรือมีการแพร่กระจาย เปรียบเทียบการใช้ standard chemotherapy (paclitaxel ร่วมกับ cisplatinหรือ paclitaxel ร่วมกับ topotecan) กับการให้ standard chemotherapy ร่วมกับ bevacizumab พบว่า สามารถเพิ่ม overall survival จาก 13.3 เดือน เป็น 17 เดือน และเพิ่ม progression free survival จาก 5.9 เดือน เป็น 8.2 เดือน (11)

ผลข้างเคียงจากยาในกลุ่มนี้ที่พบได้คือ การเกิดลิ่มเลือดอุดตันในเส้นเลือดทั้งเส้นเลือดแดงและเส้นเลือดดำ (venous and arterial thrombosis), เกิดเลือดออก (hemorrhage), ไตอักเสบและโปรตีนรั่ว (nephritic syndrome with proteinuria), ความดันโลหิตสูง (hypertension) และลำไส้แตก (bowel perforation)(1)โดยโอกาสการเกิด bowel perforation จะมากขึ้นในกลุ่มที่มะเร็งลุกลามเข้าลำไส้ โดยมีอุบัติการณ์ประมาณ 11%(3)

ยาในกลุ่ม Small molecule tyrosine kinase inhibitor ที่มีผลยับยั้ง VEGF pathway ตัวอย่างเช่น Pazopanibมีผลยับยั้ง VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, platelet-derived growth factor receptor (PDGFR) และ c-kit

นอกจากนี้ยังมียา afliberceptซึ่งเป็นยาในกลุ่ม VEGF-Trap เป็นโปรตีนที่มีส่วนประกอบของ extracellular domain ของ VEGF receptor (VEGFR1 และ VEGFR2) เชื่อมกับ FC portion ของ immunoglobulin G1 โดย VEGF-Trap จะเข้าไปจับกับ VEGF และทำลายทิ้งไป(1)จากการศึกษาพบว่าประสิทธิภาพเท่าเทียมกับ bevacizumabแต่มีอุบัติการณ์การเกิดลำไส้แตกน้อยกว่า คือประมาณ 1%(3)

Epidermal growth factor receptor inhibitors

Epidermal growth factor receptor pathway มีส่วนสำคัญในกระบวนการ cell growth and differentiation ซึ่งส่งผลต่อ cell division, migration, adhesion, differentiation และ apoptosis สารในกลุ่ม epidermal growth factor receptor มี 4 ตัว คือ EGFR (HER1), HER2, HER3 และ HER4 พบว่ามีการสร้าง EGFR ที่มากขึ้นประมาณ 35-70% ในกลุ่ม epithelial ovarian cancer และ 43-67% ในกลุ่ม endometrial cancer ซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรคที่มากขึ้น การมี disease-free survival และ overall survival ที่ลดลง รวมถึงการไม่ตอบสนองต่อยาเคมีบำบัด(12) การพบ HER2 receptor ใน nonendometrial cancer ก็มักจะพบในกลุ่มมะเร็งที่มีความรุนแรง (aggressive) เช่นใน uterine serous papillary carcinoma พบได้ประมาณ 42%

ยาที่ใช้ในกลุ่มนี้ เช่น Trastuzumabและ Pertuzumabเป็น monoclonal antibody โดย trastuzumabออกฤทธิ์ที่ extracellular domain ของ HER2 ส่งผลให้ยับยั้งการเพิ่มจำนวนเซลล์ส่วน pertuzumabจะออกฤทธิ์ที่ HER2 receptor ทำให้ receptor นั้นไม่ทำงาน

Cetuximab เป็น monoclonal antibody มักใช้ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และมะเร็งเยื่อบุโพรงช่องท้องที่มีการตรวจแล้วว่าเป็น EGFR-positive tumors โดยมีการใช้ร่วมกับ paclitaxel และ carboplatin เป็น first line treatment ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ระยะที่ 3 ซึ่งการศึกษาพบว่าไม่ช่วยเพิ่ม progression-free survival แต่อย่างใดและมีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามโดย GINECO trial เทียบการให้cetuzimabร่วมกับ topotecanและ cisplatinแต่การศึกษานี้ต้องหยุดไปเนื่องจากมีผู้ป่วยเสียชีวิต 28% ซึ่งมี 3 คนที่เสียชีวิตจากผลข้างเคียงของยา เช่น การติดเชื้อ, febrile neutropenia, ลิ่มเลือดอุดตันปอด(13)

Erlotinib เป็น small-molecule inhibitors โดยยับยั้งการเกิด autophosphorylation มีการใช้เป็น first line treatment หลังการผ่าตัดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่, มะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งเยื่อบุช่องท้อง มีการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลามเฉพาะที่ โดยให้ ertolinibร่วมกับ cisplatinและ radiotherapy ในผู้ป่วย 36 คน พบว่าไม่มีผู้ป่วยใดที่มีการลุกลามของโรคมากขึ้นเลย โดยมี 94.4% ที่ตอบสนองเป็น complete response(14)ซึ่งถือว่าเป็นการรักษาที่ได้ผลดีผลข้างเคียงจากยานี้ที่สำคัญคือ skin rashes (68%) และ diarrhea (38%)(3)

Gefitinib เป็น oral-form small-molecule inhibitors(5)ออกฤทธิ์เป็น competitive receptor inhibitor ออกฤทธิ์โดยไปจับกับ ATP-binding domain ของ receptor แล้วป้องกันไม่ให้เกิด phosphorylationโดยมีการใช้ร่วมกับยา tamoxifenในการรักษามะเร็งรังไข่และมะเร็งท่อนำไข่ โดยมีการศึกษาการใช้ในรูปแบบนี้ในผู้ป่วย 56 คน พบว่าการตอบสนองของเซลล์ยังไม่ชัดเจนนัก แต่มี 16 คน ที่ไม่มีการลุกลามของโรค (disease stable)(15)ผลข้างเคียงที่สำคัญของ gefitinibคือ diarrhea (25%), leucopenia (22%), neutropenia (9%), anemia (13%) และ skin rashes (13%) แต่มีการรายงานว่าพบ myelodysplastic syndrome และ acute leukemia ด้วยเช่นกัน (15)

Lapatinibเป็น small molecules inhibitor ของทั้ง HER2 และ EGFR receptor

HER-2/neu receptor inhibitor

HER-2/neu receptor เป็น transmembrane tyrosine kinase inhibitor(13)ถูกกระตุ้นด้วยกระบวนการ homo-heterodimerizationทำให้เกิด tyrosine phosphorylation และเกิดการสื่อสารต่างๆภายในเซลล์ ทำให้เกิดการสร้างเซลล์ใหม่, การย้ายที่ และการบุกรุกของเซลล์

Trastuzumabเป็น IgG1 monoclonal antibody ที่จำเพาะต่อ domain ของ HER-2/neu receptor ส่วนที่อยู่ภายนอกเซลล์ เมื่อยานี้ไปจับกับ receptor จะกระตุ้นให้เซลล์ตาย, สูญเสียการซ่อมแซม DNA และยับยั้งการสร้างเส้นเลือดใหม่

HER-2/neu oncogene พบได้ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ 20-30% ใน GOG มีการศึกษาถึงการใช้ trastuzumabในผู้ป่วยที่ตรวจพบว่ามี receptor นี้ (ตรวจพบ 95 คนใน 837 คน) พบว่าการใช้ trastuzumabเพียงตัวเดียวมีอัตราการตอบสนองที่ต่ำ (complete response 2.4% และ partial response 4.9%)(16)

HER-2/neu overexpression พบในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกเพียง 2.9% โดยพบมากในกลุ่ม adenocarcinoma มากกว่า squamous cell carcinoma(13, 17)และพบในผู้ป่วยมะเร็งมดลูกชนิด papillary serous carcinoma 18% ซึ่งบ่งบอกถึงการมีพยากรณ์โรคที่ไม่ดี(8)ใน GOG ศึกษาการตอบสนองของเซลล์มะเร็งต่อยา trastuzumabในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะลุกลามหรือมีการกลับเป็นซ้ำ พบว่ามีการตอบสนองต่อยาน้อย ถึงแม้จะเป็นเซลล์มะเร็งที่มีการสร้าง HER-2/neureceptor ก็ตาม(18)

Mitogen-activated protein (MAP) kinase pathway inhibitor

กระบวนการนี้ถูกกระตุ้นได้จากหลายสาเหตุ เช่น สาร cofactor, inflammatory cytokines หรือภาวะเครียด โดยสารสื่อสัญญาณในกระบวนการนี้มีหลายชนิด เช่น RAS, MEK1/2, ERK1/2, p38 MAPK โดยการยับยั้งสารสื่อสัญญาณเหล่านี้ส่วนใหญ่ยังอยู่ในระหว่างการศึกษา

Sorafenibเป็นยาตัวแรกในกลุ่มนี้ที่ได้มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของยา โดยใช้กระบวนการการยับยั้งสารที่ชื่อ rafโดยได้มีการศึกษาแล้วว่าประสิทธิภาพในการรักษา renal cell carcinoma และ hepatocellular carcinoma นอกจากการยับยั้ง rafแล้ว sorafenibยังเป็นสารยับยั้ง VEGFR2, VEGFR3, FT3, c-kit และ PDGFR-β(1)

The PI3-kinase/Akt/mTOR pathway inhibitor

PI3-kinase/Akt/mTOR pathwayเป็นกระบวนการสื่อสารหลักของเซลล์มะเร็งทางนรีเวช โดยสามารถพบในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ 80%, ในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว 50-70% และในมะเร็งปากมดลูกประมาณ 50%

กระบวนการนี้จะเริ่มต้นจากการมี growth factors ต่างๆ เช่น PDGF หรือ IGF ไปกระตุ้นการเกิด phosphorylation ของ PI3-kinaseซึ่งจะไปกระตุ้นให้ปล่อย Akt protein จากเยื่อหุ้มเซลล์ Akt protein นี้ จะทำให้เกิดกระบวนการ phosphorylation ของสารสื่อประสาทต่างๆ เช่น BAD, FKHR, Caspase 9 และ mammalian target of rapamycin (mTOR) กระบวนการทั้งหมดที่กล่าวมานี้ทำให้เกิดการเพิ่มจำนวนของเซลล์, การรุกล้ำของเซลล์มะเร็ง, การดื้อต่อยา และการสร้างเส้นเลือดใหม่(1)

กระบวนการยับยั้ง PI3-kinase/Akt/mTOR pathway ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนถึงประโยชน์ในการรักษามะเร็งทางนรีเวช (5) แต่มีการศึกษาแล้วว่ามีประโยชน์ในการรักษามะเร็งเนื้อไต และมะเร็งเนื้อสมองชนิด glioblastoma

PDGFR-KIT inhibition

Platelet-derived growth factor, Platelet-derived growth factorreceptor และ c-KIT มีส่วนช่วยในการเจริญเติบโต และการสร้างเส้นเลือดของเซลล์มะเร็ง พบว่ามีการสร้างสารนี้มากใน 70% ของกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ ซึ่งพบว่ามีความสัมพันธ์กับการมี overall survival ที่น้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ไม่มีการสร้างสารนี้ ยาที่อยู่ในกลุ่มนี้ เช่น imatinibจากการศึกษาใน phase I และ II ยังพบว่ายังไม่มีประโยชน์ชัดเจน(19, 20)

ขณะนี้มียาในกลุ่ม molecular targeted therapy ที่กำลังทำการศึกษาทั้งในปัจจุบัน รวมถึงในอนาคตอีกมาก โดยมีข้อดี ข้อเสีย แตกต่างกัน โดยประโยชน์ทางคลินิกนั้น ยังคงต้องติดตามกันต่อไป แต่ในประเทศไทยนั้นยังมีการเข้าถึงยาในกลุ่มนี้น้อย เนื่องจากการไม่นำเข้ายาจากต่างประเทศ หรือปัญหาด้านเศรษฐกิจจากราคายา ทำให้คนไทยที่มีโอกาสเข้าถึงการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ยังมีจำกัด ซึ่งเป็นปัญหาที่ควรได้รับการแก้ไขต่อไป

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS. Gynecologic oncology. fifth ed. philadelphia: Lippincott williams & wilkins; 2010.
2. สรรพวีรวงศ์ ภ. สารยับยั้งการทำงานของ Tyrosine kinase receptor: เป้าหมายระดับอณูของการรักษามะเร็งชนิด solid tumor. สงขลานครินทร์เวชสาร. 2006;Sect. 10.
3. Pliarchopoulou K, Pectasides D. Epithelial ovarian cancer: focus on targeted therapy. Crit Rev Oncol Hematol. 2011 Jul;79(1):17-23.
4. Banerjee S, Kaye S. The role of targeted therapy in ovarian cancer. Eur J Cancer. 2011 Sep;47 Suppl 3:S116-30.
5. Vici P, Mariani L, Pizzuti L, Sergi D, Di Lauro L, Vizza E, et al. Emerging Biological Treatments for Uterine Cervical Carcinoma. J Cancer. 2014;5(2):86-97.
6. Guidi AJ, Abu-Jawdeh G, Berse B, Jackman RW, Tognazzi K, Dvorak HF, et al. Vascular permeability factor (vascular endothelial growth factor) expression and angiogenesis in cervical neoplasia. J Natl Cancer Inst. 1995 Aug 16;87(16):1237-45.
7. Loncaster JA, Cooper RA, Logue JP, Davidson SE, Hunter RD, West CM. Vascular endothelial growth factor (VEGF) expression is a prognostic factor for radiotherapy outcome in advanced carcinoma of the cervix. Br J Cancer. 2000 Sep;83(5):620-5.
8. Pectasides D, Pectasides E, Economopoulos T. Systemic therapy in metastatic or recurrent endometrial cancer. Cancer Treat Rev. 2007 Apr;33(2):177-90.
9. Burger RA, Brady MF, Rhee J, Sovak MA, Kong G, Nguyen HP, et al. Independent radiologic review of the Gynecologic Oncology Group Study 0218, a phase III trial of bevacizumab in the primary treatment of advanced epithelial ovarian, primary peritoneal, or fallopian tube cancer. Gynecol Oncol. 2013 Oct;131(1):21-6.
10. Benerjee S. Targeted therapies for the management of ovarian cancer. Royal collage of obstetricians and gynecologist. 2013.
11. Tewari KS, Sill MW, Long HJ, 3rd, Penson RT, Huang H, Ramondetta LM, et al. Improved survival with bevacizumab in advanced cervical cancer. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):734-43.
12. Bartlett JM, Langdon SP, Simpson BJ, Stewart M, Katsaros D, Sismondi P, et al. The prognostic value of epidermal growth factor receptor mRNA expression in primary ovarian cancer. Br J Cancer. 1996 Feb;73(3):301-6.
13. Zagouri F, Sergentanis TN, Chrysikos D, Filipits M, Bartsch R. Molecularly targeted therapies in cervical cancer. A systematic review. Gynecol Oncol. 2012 Aug;126(2):291-303.
14. Nogueira-Rodrigues A, Moralez G, Grazziotin R, Carmo CC, Small IA, Alves FV, et al. Phase 2 trial of erlotinib combined with cisplatin and radiotherapy in patients with locally advanced cervical cancer. Cancer. 2014 Apr 15;120(8):1187-93.
15. Wagner U, du Bois A, Pfisterer J, Huober J, Loibl S, Luck HJ, et al. Gefitinib in combination with tamoxifen in patients with ovarian cancer refractory or resistant to platinum-taxane based therapy–a phase II trial of the AGO Ovarian Cancer Study Group (AGO-OVAR 2.6). Gynecol Oncol. 2007 Apr;105(1):132-7.
16. Bookman MA, Darcy KM, Clarke-Pearson D, Boothby RA, Horowitz IR. Evaluation of monoclonal humanized anti-HER2 antibody, trastuzumab, in patients with recurrent or refractory ovarian or primary peritoneal carcinoma with overexpression of HER2: a phase II trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol. 2003 Jan 15;21(2):283-90.
17. Fadare O, Zheng W. HER2 protein (p185(HER2)) is only rarely overexpressed in cervical cancer. Int J Gynecol Pathol. 2004 Oct;23(4):410-1; author reply 1-2.
18. Bansal N, Yendluri V, Wenham RM. The molecular biology of endometrial cancers and the implications for pathogenesis, classification, and targeted therapies. Cancer Control. 2009 Jan;16(1):8-13.
19. Coleman RL, Broaddus RR, Bodurka DC, Wolf JK, Burke TW, Kavanagh JJ, et al. Phase II trial of imatinib mesylate in patients with recurrent platinum- and taxane-resistant epithelial ovarian and primary peritoneal cancers. Gynecol Oncol. 2006 Apr;101(1):126-31.
20. Noguera IR, Sun CC, Broaddus RR, Branham D, Levenback CF, Ramirez PT, et al. Phase II trial of imatinib mesylate in patients with recurrent platinum- and taxane-resistant low-grade serous carcinoma of the ovary, peritoneum, or fallopian tube. Gynecol Oncol. 2012 Jun;125(3):640-5.

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวช

พ.ญ. วสกร เสือดี
ผ.ศ. นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดทางนรีเวชนั้น มีความสำคัญต่อการผ่าตัด และการฟื้นตัวหลังการผ่าตัด แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดควรทราบประวัติของผู้ป่วย และตรวจร่างกายอย่างละเอียด

ความสำคัญของการดูแลผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

ความสำเร็จในการผ่าตัดผู้ป่วยนั้นเกิดจากหลายปัจจัย เช่นประสบการณ์ เทคนิคและความชำนาญของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัด และยังขึ้นกับปัจจัยอื่น ได้แก่ (1)

• การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดที่เหมาะสม
• การเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
• มีการเตรียมการและวางแผนการผ่าตัดอย่างเหมาะสม
• การให้ความรู้และอธิบายถึงตัวโรคให้ผู้ป่วยเข้าใจ การอธิบายข้อดีข้อเสียของการผ่าตัด และความเสี่ยงที่เกิดขึ้นได้จากการผ่าตัด

การเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดนั้นมีความสำคัญต่อการผ่าตัด เพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อการรักษาผู้ป่วย ⁽¹⁾

• ลดลดความเสี่ยงต่อความเจ็บป่วยขณะผ่าตัด
• ทำให้ลดการต้องเลื่อนการผ่าตัดผู้ป่วยออก และลดค่าใช้จ่ายในการนอนโรงพยาบาลนานขึ้น
• ทำให้แพทย์ทราบเกี่ยวกับสุขภาพของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
• ทำให้วางแผนการและให้การประเมินให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัดได้อย่างเหมาะสม
• ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วย

ใบยินยอมรับการรักษา ⁽²⁾

มีประโยชน์คือ เป็นการที่ผู้ที่มีความรู้และความเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซี่งก็คือแพทย์ผู้ทำการรักษา ให้ข้อมูลและอธิบายแก่ผู้ที่ไม่มีความรู้และเข้าใจในตัวโรคและวิธีการรักษาซึ่งก็คือตัวผู้ป่วย ซึ่งใบยินยอมรับการรักษานั้นมีประโยชน์คือ

• ผู้ป่วยเข้าใจตัวโรคและวิธีการรักษา
• ทำให้เพิ่มความสัมพันธ์อันดีของแพทย์และผู้ป่วยและญาติผู้ป่วย
• ทำให้แพทย์ได้พูดคุยกับผู้ป่วยถึงการรักษาวิธีต่างๆอย่างละเอียด และการยืนยันการรักษาในวิธีที่ผู้ป่วยเลือก
• ลดความไม่พอใจ และการฟ้องร้อง เมื่อเกิดปํญหาจากการให้การรักษา

นอกจากการให้ข้อมูล และทำความเข้าใจกับผู้ป่วยโดยการอธิบายโดยแพทย์แล้ว ข้อมูลในใบยินยอมรับการรักษาจะเป็นการให้ผู้ป่วยอ่านทำความเข้าใจอีกครั้งก่อนลงชื่อยินยอมรับการรักษา และทำให้แพทย์ทราบว่าผู้ป่วยเข้าใจในตัวโรค วิธีการรักษา และความเสี่ยงจากการผ่าตัดใบยินยอมรับการรักษา ดังตัวอย่าง ใบยินยอมรับการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)

ผู้ป่วยทุกคนที่ได้รับการวินิจฉัยโรค และยินยอม รักษาด้วยการผ่าตัด โดยทราบประโยชน์และผลกระทบที่สามารถเกิดขึ้นจากการผ่าตัดแล้ว แพทย์ควรอธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงวัตถุประสงค์ของการผ่าตัด สิ่งที่ผู้ป่วยคาดหวังจากการได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัด แผนการให้การรักษาต่อไปหลังจากได้รับการผ่าตัด

การลงแผลผ่าตัด

โดยคำนึงถึงความสะดวกต่อการทำผ่าตัด การทำให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ชัดเจน รอยแผลผ่าตัดเดิมก่อนหน้านี้นอกจากนั้นการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นคำนึงถึงเรื่องของความสวยงามของแผลผ่าตัดด้วย การให้ผู้ป่วยเลือกวิธีการลงแผลผ่าตัด จะต้องบอกถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี ในบางครั้งหากการผ่าตัดนั้นต้องการแผลผ่าตัดที่กว้างควรจะต้องมีการแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision) ⁽³⁾ ข้อดีของการลงแผลแบบนี้คือ ทำให้สามารถเปิดแผลและขยายแผลได้กว้าง สามารถเห็นบริเวณที่จะผ่าตัดได้ชัดเจน โดยในการผ่าตัดที่สงสัยเนื้องอกชนิดลุกลาม (malignancy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ หรือการผ่าตัดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ที่ประเมินแล้วว่ามีพังผืดมาก มักลงแผลวิธีนี้ ส่วนข้อเสียคือเรื่องรอยแผลไม่สวยงาม และพบว่าเกิดผนังหน้าท้องไม่ติดกัน และเกิดไส้เลื่อนได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวขวางคือร้อยละ 0.3-0.7

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision) มีอยู่หลายวิธีการทำ เช่นที่นิยมทำคือ Pfannenstiel incision หรือวิธีอื่นเช่น Kustner’s incision , Cherney incision , Maylard incision ข้อดีคือแบบมีความสวยงาม เกิดไส้เลื่อนน้อยกว่าแผลแนวตรง แผลติดได้ดีกว่า แต่จะมีข้อเสียเรื่องการขยายแผลทำได้น้อย เสียเลือดมากกว่า เนื่องจากตัดผ่านบริเวณที่มีเส้นเลือด และการผ่าตัดแนวขวางนี้ยากกว่าและใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า

ลงแผลผ่าตัดแบบแนวตรง (vertical incision)

การลงแผลผ่าตัดแบบแนวขวาง (transverse incision)

การผ่าตัดมดลูกและการผ่าตัดรังไข่

การผ่าตัดมดลูก หากสงสัยมีภาวะผิดปกติของรังไข่ด้วย หรือสงสัยเนื้องอกชนิดลุกลามหรือมะเร็ง การผ่าตัดมดลูกและรังไข่เป็นการรักษาที่เหมาะสม แต่ในบางกรณีเช่น การผ่าตัดมดลูกจากภาวะเนื้องอกมดลูก หรือการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ใช่เนื้องอกชนิดลุกลาม การที่จะผ่าตัดมดลูกและเก็บรังไข่ไว้หรือทำการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น จำเป็นจะต้องให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วย ถึงข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดเก็บรังไข่ไว้หรือการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก เพื่อให้ผู้ป่วยตัดสินใจ

โดยพบว่าการผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ทำให้ลดการเกิดมะเร็งรังไข่และเยื่อบุช่องท้องได้ ⁽⁴⁾ จะแนะนำให้ทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่ เช่นมียีน BRCA1 ,BRCA2 หรือมีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่หรือท่อนำไข่ ซึ่งในกลุ่มที่มีประวัติเหล่านี้พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยนั้นช่วยลดอัตราการเกิดมะเร็งรังไข่ มะเร็งท่อนำไข่อย่างมีนัยสำคัญ

สำหรับในรายที่รังไข่ปกติทั้งสองข้างและไม่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่ พบว่าการตัดรังไข่ทั้งสองข้างในรายที่ไม่มีอาการจะช่วยลดการเกิดมะเร็งรังไข่ในอนาคตได้ร้อยละ 8-18 โดยในการศึกษาคณะแพทยศาสตร์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่พบว่า หญิงไทยที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกนั้น ในอายุที่มากกว่า 45 ปีที่มาทำการผ่าตัดมดลูกพร้อมรังไข่ทั้งสองข้าง สามารถลดการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ประมาณปีละ 1-2 รายต่อปี ⁽⁵⁾ ทั้งนี้การพิจารณาตัดรังไข่ทั้งสองข้างนั้นจะทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองได้หลังผ่าตัด และมีการศึกษาเรื่องผลของการตัดรังไข่ทั้งสองข้างพบว่า ทำให้เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดสูงขึ้น เกิดโรคกระดูกพรุนมากขึ้น จึงแนะนำให้ผู้ป่วยเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องการตัดรังไข่ทั้งสองข้างหรือไม่จากอายุ ความชุกของการเกิดมะเร็งรังไข่และท่อนำไข่ในแต่ละที่ ผลจากการผ่าตัดรังไข่ทั้งสองข้าง และความสามารถในการได้รับฮอร์โมนทดแทนหลังจากการผ่าตัด

จาก ACOG 2008 ⁽⁶⁾

การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่ แนะนำให้ทำในรายที่

• มีประวัติครอบครัวเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมีประวัติ genetic testing ที่เสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งรังไข่
• มี BRCA1 BRCA2 ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว
• มีก้อนเนื้อที่รังไข่
• เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีมีความรุนแรง (Severe endometriosis)
• สงสัยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือมีหนองที่ปีกมดลูกทั้งสองข้าง
• วัยหมดประจำเดือน

การผ่าตัดมดลูกโดยเก็บรังไข่ แนะนำในรายที่

• ยังไม่หมดประจำเดือน
• มีความต้องการมีบุตรอยู่
• หญิงสาวที่ยังต้องการทางด้านเพศสัมพันธุ์
• รายที่มีประวัติของการมีกระดูกบาง หรือกระดูกพรุน หรือมีความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน

ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ด้วยการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียด ทำให้แพทย์ผู้ทำการรักษาทราบถึงสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย หากมีปํญหาเกี่ยวกับโรคประจำตัวที่แพทย์นรีเวชนั้นไม่สามารถประเมินได้ ก็ควรปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง ซึ่งทำให้สามารถป้องกันการเกิดปัญหาขณะผ่าตัด หรือหลังการผ่าตัดได้ ทำให้ผลการผ่าตัดนั้นดียิ่งขึ้น

การทบทวนประวัติผู้ป่วย ⁽¹⁾

มีความสำคัญเนื่องจากมีประโยชน์ต่อการวินิจฉัยโรค และทำให้แพทย์ได้รับทราบภาวะสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เพื่อเป็นการเตรียมพร้อมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด เช่น ซักประวัติการเจ็บป่วย ประวัติการผ่าตัด ประวัติยาที่ทานอยู่ ประวัติการแพ้ยา ประวัติภาวะทางอายุรกรรม และความเสี่ยงระหว่างการผ่าตัด ประวัติการเจ็บป่วยและประวัติครอบครัว เกี่ยวกับโรคหลอดเลือดและลิ่มเลือดอุดตัน ประวัติเของผู้ป่วย และประวัติครอบครัว เกี่ยวกับการเกิดผลข้างเคียงจากการได้รับยาระงับความรู้สึก

ประวัติทางสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

• ประวัติประจำเดือน วันที่ประจำเดือนมาครั้งล่าสุด วันที่ประจำเดือนมาครั้งก่อน ความสม่ำเสมอของประจำเดือน ระยะเวลาของประจำเดือน การทราบประวัติเหล่านี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยโรค และทำให้เราคัดกรองได้ ว่ามีภาวะตั้งครรภ์ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่
• ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดบุตร ประวัติการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ หรือขณะคลอด หรือหลังคลอดบุตร
• ประวัติการคุมกำเนิด
• ประวัติเรื่องเพศสัมพันธุ์ จำนวนคู่นอน
• ประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ประวัติอาการตกขาว เลือดออกผิดปกติ
• ประวัติการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
• ประวัติการขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะ การกลั้นอุจจาระหรือปัสสาระไม่ได้ การมีปัสสาวะเล็ด

การตรวจร่างกาย

การตรวจร่างกายทั่วไป

การตรวจวัดความดันโลหิต ชีพจร อุณหภูมิร่างกาย ส่วนสูง น้ำหนัก ตรวจร่างกายทุกระบบ ตั้งแต่การดูลักษณะภายนอกโดยรวมของผู้ป่วย การตรวจต่อมไทรอยด์ ตรวจคอ ตรวจฟังเสียงหัวใจ ตรวจปอด ตรวจเต้านมทั้งสองข้าง ตรวจท้อง ตรวจระบบประสาท ตรวจการพัฒนาของเพศ เช่นเต้านม (Tanner stage) เส้นขน ตรวจดูอวัยวะเพศ (Tanner stage) โดยการตรวจที่สำคัญต่อการเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดคือการตรวจระบบการทำงานของหัวใจและปอด ซึ่งมีความสำคัญต่อการทำการผ่าตัด และการวางแผนการให้ยาระงับความรู้สึกขณะผ่าตัด หากมีความผิดปกติควรจะทำการปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อประเมินความเสี่ยงต่อการผ่าตัด

การตรวจร่างกายทางนรีเวช

ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจภายในด้วยแพทย์ผู้ที่จะทำการผ่าตัด เนื่องจากการตรวจนั้นจะทำให้ผู้ตรวจสามารถวางแผนการผ่าตัดได้

การตรวจหน้าท้อง ด้วยวิธีการ ดู ฟัง คลำ เคาะ ดูความผิดปกติเรื่องก้อนขนาดก้อน ตำแหน่งก้อน ลักษณะก้อน อาการกดเจ็บ การมีตับม้ามโต การมีน้ำในช่องท้อง

การตรวจภายใน ตั้งแต่การดูอวัยวะเพศภายนอก การดูก้อนเนื้อหรือผื่น การดูรูเปิดท่อปัสสาวะ คลำต่อมบาร์โธลิน หลังจากนั้นใส่สเปคคูลัมเพื่อตรวจดูรอยโรคที่ช่องคลอดและปากมดลูก หลังจากนั้นควรตรวจภายในจากการคลำจากภายในช่องคลอดและคลำหน้าท้อง เพื่อตรวจดูมดลูก และปีกมดลูกทั้งสองข้าง และ การตรวจทางทวารหนักเพื่อดูและคลำรอยโรคในรูทวาร และคลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

คลำเยื่อกั้นระหว่างช่องคลอดและลำไส้ใหญ่ส่วนเรคตัม (Rectovaginal examination)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

The National Institute for Clinical Excellence of the United Kingdom (NICE) 2003 ได้ออกแนวทางการตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนการผ่าตัด โดยรวบรวมการศึกษาและข้อตกลงจากคำแนะนำของผู้เชี่ยวชาญ โดย guildline จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น surgical grade (minor, intermediate, major, major+) ซึ่งการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นถือเป็น major surgical grade ร่วมกับ การแบ่งผู้ป่วยตาม anesthetic grade as per American Society of Anesthesiologists (ASA) ร่วมกับการดูปัจจัยเสี่ยงเรื่อง โรคหัวใจ โรคปอด และโรคไต ผลสรุปคือ แนะนำให้ ตรวจ CBC ,ตรวจการทำงานของไต (BUN ,Creatinine) ,ตรวจสารอิเล็กโทรไลต์ , ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (Fasting blood sugar) , ตรวจปัสสาวะ ,ตรวจเอกซเรย์ปอด(CXR)ในรายที่มีโรคทางปอด ,ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจในผู้ป่วยอายุ มากกว่า 50 ปีขึ้นไปหรือการผ่าตัดมีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนด้านโรคหัวใจ , ตรวจการทำงานของตับ (Liver function test)ในผู้ป่วยที่มีโรคตับ ,ส่วนการตรวจการแข็งตัวของเลือดนั้นแนะนำให้ทำในรายที่มีปัญหาเรื่องการทำงานของเลือด เช่นมีโรคประจำตัวเป็นโรคเลือดออกผิดปกติ หรือมีปัญหาเรื่องเกล็ดเลือดต่ำ หรือใช้ยาที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด ⁽⁷⁾ และในรายที่มีประวัติประจำเดือนมาไม่ปกติ ควรทำการตรวจปัสสาวะดูการตั้งครรภ์ด้วย

ควรมีการตรวจ pap smear ในรายที่ทำการผ่าตัดมดลูก และการทำการขูดมดลูกหรือทำ endometrial sampling เพื่อวินิจฉัยชิ้นเนื้อในรายที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ เช่นเอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ การทำ cystoscope การทำ rectosigmoidoscope ในรายที่สงสัยก้อนในอุ้งเชิงกรานติดกับอวัยวะข้างเคียง

การประเมินความเสี่ยงทางอายุรกรรมต่อการผ่าตัดและการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด ⁽⁸⁾

การประเมินหัวใจและหลอดเลือด (cardiac evaluation)

มีจุดประสงค์เพื่อตรวจพบโรคหัวใจ หรือความรุนแรงของโรคหัวใจที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงด้านการผ่าตัด เพราะฉะนั้น แพทย์นรีเวชควรที่จะต้องซักประวัติและตรวจร่างกายผู้ป่วย โดยซักประวัติเกี่ยวกับเรื่องของอาการโรคหัวใจ เช่น อาการเจ็บอก อาการหอบเหนื่อยขณะทำงาน อาการบวม อาการหายใจมีเสียดดังวี้ด อาการหมดสติ อาการใจสั่น เป็นต้น

จากแนวทางการประเมินผู้ป่วยด้านหัวใจและหลอดเลือดต่อการผ่าตัดของ American heart association 2007 พบว่าความเสี่ยงต่อการผ่าตัดจะเพิ่มขึ้นมาก จากการมีโรคหัวใจโคโรนารี มีภาวะหัวใจล้มเหลว มีหัวใจเต้นผิดจังหวะ มีลิ้นหัวใจรั่วรุนแรง มีประวัติเส้นเลือดสมองอุดตัน ประวัติเบาหวาน หรือมีโรคไตที่มี cratinine มากกว่า 2 mg/dL หรือประวัติที่ทำให้มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นคือ อายุมากกว่า 70 ปี มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันไม่ได้

โดยการผ่าตัดทางนรีเวชนั้นผู้ป่วยทั่วไปจะถือว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะโรคหัวใจจากการผ่าตัด อยู่ในกลุ่ม ความเสี่ยงปานกลาง (Intermediate cardiac risk) คือมีความเสี่ยง ร้อยละ 1-5

โรคหลอดเลือดหัวใจโคโรนารี่ (Coronary artery disease) เป็นโรคสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการผ่าตัด โดยพบว่าในการผ่าตัดช่องท้อง ในผู้ที่ไม่เคยมีประวัติเรื่องภาวะหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) มีโอกาสเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดได้ขณะผ่าตัด ร้อยละ 0.1-0.7 ในขณะที่ผู้ที่เคยมีประวัติหัวใจขาดเลือดมาก่อน จะเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดซ้ำได้ร้อยละ 2.8-7 และพบว่าการเกิดภาวะหัวใจขาดเลือดจากการทำการผ่าตัดเกี่ยวข้องกับอัตราการตายถึง ร้อยละ 26-70

ภาวะของโรคหัวใจอื่นๆที่พบได้ เช่น ภาวะหัวใจวาย Congestive heart failure (CHF) ทำให้เพิ่มการเกิดหัวใจขาดเลือดขณะผ่าตัดหรือหลังจากผ่าตัดได้ โดยการการที่ตรวจพบได้เช่น การฟังหัวใจมี S3 gallop, ตรวจพบมี jugular venous distention , อาการขาบวม ,การตรวจคลื่นหัวใจพบภาวะหัวใจโตจากคลื่นไฟฟ้า , การเกิดน้ำท่วมปอดหรือพบหัวใจโตจากเอ็กซเรย์ปอด

ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ (Arrhythmias) ส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการแต่บางครั้งอาจทำให้เกิดความเสี่ยงทางด้านหัวใจและหลอดเลือดหัวใจต่อการผ่าตัดได้ ถึงแม้อาการเต้นผิดจังหวะนั้นจะเป็นแค่ช่วงสั้นๆ

โรคลิ้นหัวใจรั่ว (Valvular Heart Disease) การเป็นโรคลิ้นหัวใจตีบโดยเฉพาะ aortic stenosis และ mitral stenosis ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากที่สุด โดยคนที่เป็นโรคนี้ควรได้รับการรักษาโรคให้ดีก่อนจะมาทำการผ่าตัดทางนรีเวช โดยอาการของ aortic stenosis เช่น เหนื่อยขณะออกกำลัง อาการเจ็บอก อาการหน้ามืด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรจะดูเฝ้าระวังเรื่องของการเต้นของหัวใจ ระมัดระวังเรื่องหัวใจเต้นผิดจังหวะ ส่วนใน mitral stenosis จะมีอาการเหนื่อยนอนราบไม่ได้ ไอเป็นเลือด หากมีภาวะนี้แล้วต้องทำการผ่าตัดนรีเวช ควรเฝ้าระวังเรื่องการเกิดน้ำท่วมปอด

มีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการทำหัตถการเพื่อป้องกันการเกิดลิ้นหัวใจติดเชื้อ (infective endocarditis) จะให้ต่อเมื่อมีความเสี่ยงสูงเช่น เคยผ่าตัดใส่ลิ้นหัวใจเทียม , เคยผ่าตัดซ่อมลิ้นหัวใจ หรือเคยมีประวัติลิ้นหัวใจติดเชื้อมาก่อน ยาที่ให้ตามตารางข้างล่างนี้

The American College of Cardiology/American Heart Association 2008 (ACC/AHA) การผ่าตัดทางนรีเวชนั้นไม่แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันลิ้นหัวใจติดเชื้อ แต่อาจให้ในรายที่มีการติดเชื้อบริเวณ genitourinary tract เพื่อป้องกันแผลติดเชื้อหรือติดเชื้อในกระแสเลือด ⁽⁹⁾

โรคความดันโลหิตสูง

หากมีภาวะความดันโลหิตสูง systolic blood pressure มากกว่า 180 มิลลิเมตรปรอท หรือมี diastolic blood pressure มากกว่า 110 มิลลิเมตรปรอท ควรมีการให้ยาลดความดันโลหิต เพื่อควบคุมความดันก่อนการผ่าตัด โดยพบว่าหากเป็นโรคความดันโลหิตสูงที่สามารถควบคุมได้จะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยหรือความเสี่ยงการตายจากการผ่าตัด ผู้ที่มีความดันโลหิตสูงและทำการรักษาด้วยยาอยู่แล้ว ให้ทานยาลดความดันเดิมต่อไป

การประเมินปอด (pulmonary evaluation)

ปัญหาทางด้านโรคปอดหลังผ่าตัดที่พบที่บ่อย เช่นการเกิด atelectasis , ปอดติดเชื้อ , การกำเริบของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD with exacerbation) ความเสี่ยงต่อการเกิดโรคทางปอดหลังการผ่าตัดได้แก่ อายุ 60 ปีขึ้นไป ,มีประวัติการสูบบุหรี่ มากกว่าหรือเท่ากับ 20 ซองต่อปี ,มีภาวะอ้วน ,การผ่าตัดช่องท้องส่วนบน ,การผ่าตัดในช่องปอด ,การผ่าตัดเส้นเลือด aorta ในช่องท้อง ,การผ่าตัดที่นานมากกว่า 3 ชั่วโมง ,การผ่าตัดที่ผู้ป่วยมี ASA มากกว่า class 2 หรือมีโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

American Society of Anesthesiologists (ASA) Class

• กลุ่มที่ 1 (ASA physical class I) ผู้ป่วยสุขภาพดี ไม่มีความผิดปกติทางสรีรวิทยา
• กลุ่มที่ 2 (ASA physical class II) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายเล็กน้อย
• กลุ่มที่ 3 (ASA physical class III) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพขั้นรุนแรงขึ้น และเป็นอุปสรรคต่อการดำเนินชีวิตของผู้ป่วย
• กลุ่มที่ 4 (ASA physical class IV) ผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของร่างกายรุนแรงมาก และไม่สามารถรักษาให้กลับมาสู่สภาวะปกติโดยยาหรือการผ่าตัด

อาการที่ควรซักประวัติเพื่อประเมินคือ อาการไอเรื้อรัง อาการหอบเหนื่อย อาการเหนื่อยง่ายจากการออกกำลัง การตรวจร่างกาย พบมีเสียงในปอดผิดปกติ

โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD)

เป็นโรคที่เพิ่มความเสี่ยงทางด้านการเกิดโรคปอดหลังการผ่าตัดมากที่สุด โดยในกลุ่มที่เป็นโรคนี้ควรมีการหยุดสูบบุหรี่ก่อนการผ่าตัดให้ได้นานมากที่สุด โดยพบว่าหากหยุดสูบบุหรี่ 1-2 สัปดาห์จะทำให้ลดปริมาณเสมหะ และการหยุดสูบบุหรี่ 2 เดือนจะสามารถลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคปอดจากการผ่าตัดได้

โรคหอบหืด (asthma)

การที่ควบคุมโรคนี้ได้ดีจะไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด ซึ่งหากมีโรคหอบหืดเพียงเล็กน้อยจะใช้เป็น inhaled beta2 adrenergic agonists หากอาการหอบหืดมีอาการมาก จะให้สเตอรอยด์ ร่วมกับ Inhaled beta2 agonists

• Short-acting beta2 agonists เช่น salbutamol (Ventolin), terbutaline (Bricanyl), fenoterol
• Long-acting beta2 agonists เช่น formoterol (Foradil, Symbicort)
• Ultra-long-acting beta2 agonists เช่น indacaterol

การประเมินตับ

การประเมินการทำงานของตับแนะนำให้ทำในรายที่มีโรคตับ หรือคนที่สงสัยโรคตับ การที่มีตับอับเสบเฉียบพลันจะเพิ่มความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด โดยการตรวจร่างกาย พบภาวะเหลือง มีน้ำในช่องท้อง ตับโต ผอมน้ำหนักลด อ่อนเพลียได้

การประเมินไต

ในโรคไตควรตรวจภาวการณ์ทำงานของไต ค่าอิเล็กโทรไลต์ และตรวจ CBC เนื่องจากอาจพบภาวะซีดได้ในรายที่เป็นโรคไตเรื้อรัง ในรายที่มีค่าไตผิดปกติมากๆ จำเป็นต้องได้รับการฟอกไตก่อนการผ่าตัด และแพทย์ควรหลีกเลี่ยงการให้ยาที่เป็นพิษกับไต

การประเมินทางโลหิตวิทยา

ก่อนการผ่าตัดควรมีค่า ฮีโมโกลบิน มากกว่า 10 gm/dL, ค่าฮีมาโตคริท มากกว่า 30% , เกล็ดเลือดมากกว่า 50,000 per mm³

การมีภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือหลอดเลือดที่ปอดอุดตัน พบว่าหากได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด(warfarin) หากการรักษานั้นน้อยกว่า 3 เดือนแล้วจำเป็นต้องหยุดยานั้นก่อนการผ่าตัด พบว่ามีความเสี่ยงของการเกิดภาวะหลอดเลือดที่ขาหรือที่ปอดอุดตันซ้ำได้ร้อยละ 40-50 ในขณะที่ถ้าได้รับการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือดเป็นระยะเวลานานกว่า 3 เดือนความเสี่ยงการการกลับเป็นซ้ำเพียง ร้อยละ 5-10 การผ่าตัดจะต้องหยุดยา warfarin ก่อนผ่าตัด 3-5 วัน หรือจน INR น้อยกว่า 1.5 หากมีการใช้ warfarin และต้องเปลี่ยนมาให้ heparin ก่อนการผ่าตัด จะต้องหยุด heparin อย่างน้อย 4-6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และจะให้เริ่มยา heparin อีกครั้งหลังผ่าตัดอย่างน้อย 12 ชั่วโมงขึ้นไป โดยที่ผู้ป่วยจะต้องไม่มีภาวะเลือดออกผิดปกติหลังผ่าตัดจึงให้เริ่ม heparin ได้

โรคเบาหวาน

การที่ระดับน้ำตาลที่สูงโดยระดับน้ำตาลที่มากกว่า 200 mg/dL และ ระดับน้ำตาลสะสมมากว่า 7 mg% จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัด และเพิ่มการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดได้

โรคของต่อมไทรอยด์

การมีโรคไทรอยด์สูงผิดปกติ หรือต่ำผิดปกติ ควรมีภาวะไทรอยด์ที่ปกติก่อนจะดีที่สุด การที่มีโรคไทรอยด์เป็นพิษอยู่นั้นมีความเสี่ยงที่จะเกิด thyroid storm ได้ และการที่มีต่อมไทรอยด์โต อาจทำให้หลอดลมถูกกดหรือถูกดันให้เบี้ยวไปจากปกติได้ซึ่งทำให้การใส่ท่อช่วยหายใจ และทางเดินหายใจนั้นทำได้ยากมากขึ้น เพราะฉะนั้นในผู้ป่วยที่มีต่อมไทรอยด์โตควรต้องตรวจบริเวณหลอดลมด้วยว่าตำแหน่งเป็นอย่างไร หากได้รับยารักษาเรื่องไทรอยด์อยู่แล้วให้ทานยาเดิมต่อได้

หากมีความผิดปกติของผลทางห้องปฏิบัติการ ควรได้รับการรักษา และควรทำการปรึกษาแพทย์อายุรกรรม หรือแพทย์เฉพาะทางที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอยู่ เพื่อประเมินความเสี่ยงของการผ่าตัด

การเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด ⁽¹⁾

1. การงดน้ำและงดอาหาร

เพื่อลดและป้องกันการสำลักอาหารเข้าไปในขณะที่มีการให้ยาระงับความรู้สึก โดยต้องงดน้ำและงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และในรายที่ทำการผ่าตัดตอนเช้า ในมื้ออาหารเย็นก่อนวันผ่าตัดควรจะเป็นอาหารอ่อนและย่อยง่าย การที่รับประทานอาหารมากเกินไปก่อนผ่าตัดจะทำให้เป็นความเสี่ยงการสำลักอาหารและยังทำให้มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน และท้องอืดหลังผ่าตัดอีกด้วย อย่างไรก็ตามได้มีข้อยกเว้นสำหรับผู้ป่วยที่ต้องรับประทานยารักษาโรคประจำตัวก่อนการผ่าตัดได้ เมื่อแพทย์นรีเวชและวิสัญญีแพทย์เห็นสมควร (1) โดยพบว่าการสามารถให้ดื่มน้ำไม่เกิน 150 มิลลิลิตร ก่อนการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (10)

2. การเตรียมลำไส้

จากการศึกษาการผ่าตัดทางลำไส้พบว่าไม่มีความจำเป็นในการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดโดยจากการศึกษาพบว่า การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดไม่ได้ลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างและหลังการผ่าตัด เช่นการเกิดการรั่วบริเวณรอยต่อลำไส้ที่ทำการผ่าตัด การต้องทำการผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง และไม่ลดอัตราการเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัด เช่นการเกิดเยื่อบุในช่องท้องอักเสบ การเกิดหนองในช่องท้อง ^(11-13) และยังพบว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดนั้นทำให้ผู้ป่วยเกิดความไม่สุขสบายขณะเตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัด เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ อ่อนเพลีย นอนไม่หลับ เป็นต้น ⁽¹⁴⁾ อย่างไรก็ตามได้มีการทำวิจัยเกี่ยวกับประโยชน์ในด้านการผ่าตัดส่องกล้องทางนรีเวช พบว่าการเตรียมลำไส้ช่วยด้านการมองเห็นทำให้ผ่าตัดได้ง่ายขึ้นบ้าง ^{(15, 16)} ยังมีความเชื่อว่าการเตรียมลำไส้ยังช่วยให้สามารถผ่าตัดได้ง่ายขึ้น เนื่องจากลำไส้ไม่โป่งพอง ทำให้สามารถกันลำไส้ออกจากอุ้งเชิงกรานได้

3. การให้ยาปฏิชีวนะ⁽¹⁷⁾

จาก ACOG นั้นแนะนำว่าสำหรับการผ่าตัดทางนรีเวชวิทยานั้นมีการให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดโดยให้ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกก่อนการผ่าตัด เพื่อเป็นการลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด ดังตาราง Antimicrobial Prophylactic Regimens by Procedure โดยในการทำการผ่าตัดมดลูก หรือการผ่าตัด Urogynecology procedures ยาปฏิชีวนะที่แนะนำให้ใช้คือ Cefazolin 1 กรัม ให้ทางหลอดเลือด หรือให้เพิ่มเป็น 2 กรัมในรายที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 100 กิโลกรัมขั้นไป หรือมี BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 35 กิโลกรัมต่อตารางเมตร หากแพ้ยาในกลุ่ม penicillin พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ Clindamycin 600 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะ Metronidazole 500 มิลลิกรัม ร่วมกับให้ยา Gentamicin หรือยาในกลุ่ม Quinolone เช่น ciplofloxacin

4. การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้อง

การขจัดเส้นขนบริเวณที่จะทำการผ่าตัดนั้นเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ⁽¹⁸⁾ โดยพบว่าการขจัดขนด้วยมีดโกนขนนั้นจะทำให้เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่าวิธีตัดเส้นขน โดยที่อัตราการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อในกลุ่มที่ใช้น้ำยาขจัดเส้นขนจะน้อยกว่าทั้งสองวิธีแรก เนื่องจากทำไม่ทำให้เกิดบาดแผลต่อบริเวณผิวหนัง⁽¹⁹⁾ อย่างไรก็ตามได้มีอยู่หลายๆการศึกษาซึ่งพบว่าการขจัดขนก่อนการผ่าตัด กับการไม่ได้ขจัดขนก่อนการผ่าตัดนั้น ผลของการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดไม่มีความแตกต่างกัน ⁽²⁰⁾

การใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องบริเวณที่จะทำการผ่าตัด พบว่าช่วยลดแบคทีเรียบริเวณผิวหนัง ทำให้ลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อการใช้น้ำยาทำความสะอาดคลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ สามารถลดการเกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ดีกว่าในกลุ่มที่ใช้ โพวิโดน ไอโอดีน เนื่องจากการที่คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์จะไม่ถูกลดประสิทธิภาพจากการถูกเลือดหรือซีรั่ม ^{(21, 22)} มีการศึกษาที่เปรียบเทียบการใช้ 4% คลอเฮกซิดีนกลูโคเนต กับ 10% โพวิโดน ไอโอดีน พบว่ากลุ่มคลอเฮกซิดีนกลูโคเนตสามารถลดการเกิดการก่อตัวของเชื้อโรคจากการเพาะเชื้อโรค อย่างไรก็ตามจาก Cochrane 2013 พบว่าการควรต้องมีการศึกษาเปรียบเทียบน้ำยาฆ่าเชื้อเพิ่มเติม

ความสะอาดจะทำตั้งแต่บริเวณหน้าท้องที่จะทำการผ่าตัด และทำขึ้นสูงถึงบริเวณหน้าท้องใต้ต่อกระดูกซี่โครง และทำความสะอาดลงมาถึงต้นขา และทำความสะอาดครอบคลุมถึง anterior axailary line โดยการทำความสะอาดเป็นวงกลมรอบบริเวณกึ่งกลางลำตัวไปสู่นอกลำตัว (concentric circles moving toward the periphery) ทำซ้ำ 3 ถึง 4 ครั้ง

5. การสวนล้างช่องคลอด

แนะนำให้ทำการสวนล้างช่องคลอดในผู้ป่วยที่มีการผ่าตัดที่มีการเข้าช่องคลอด หรือมีการใส่อุปกรณ์ผ่านทางช่องคลอด เพื่อลดการติดเชื้อหลังการผ่าตัด โดยใช้เป็นโพวิโดน ไอโอดีนในการสวนล้างช่องคลอดก่อนการผ่าตัด ACOG แนะนำว่าหากแพ้สารไอโดดีน สามารถใช้คลอเฮกซิดีน แอลกอฮอล์ที่เข้มข้นต่ำในการสวนล้างช่องคลอดแทน

เอกสารอ้างอิง

1. Markham SM. Preoperative care. In: Rock JA JH, editors. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadephia, PA: Lippincott William & Wilkins; 2008:113-132.
2. Berg JW AP, Lidz CW, et al. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2001.
3. Seiler CM DA, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913.
4. Chan JK, Urban R, Capra AM, Jacoby V, Osann K, Whittemore A, et al. Ovarian cancer rates after hysterectomy with and without salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. Jan;123(1):65-72.
5. Charoenkwan K, Srisomboon J, Suprasert P, Phongnarisorn C, Siriaree S, Cheewakriangkrai C. Role of prophylactic oophorectomy at the time of hysterectomy in ovarian cancer prevention in Thailand. J Obstet Gynaecol Res. 2004 Feb;30(1):20-3.
6. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
7. NICE. Preoperative tests: the use of routine preoperative tests forelective surgery. NICE.
8. Clark-Pearson DL LPPeapoemIBJ, editor. Berek & Novak’s gynecology. 14th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins, 2007:671-748.
9. Nishimura RA, Carabello BA, Faxon DP, Freed MD, Lytle BW, O’Gara PT, et al. ACC/AHA 2008 Guideline update on valvular heart disease: focused update on infective endocarditis: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2008 Aug 19;52(8):676-85.
10. Norwegian National Consensus Guidelines for preoperative fasting in elective surgery (1993). Reported In: Fasting S SE, Ræder JC. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 1998;42:1188-1191.
11. Gravante G CR, Andreani SM, Giordano P. Mechanical bowel preparation for colorectal surgery: a meta-analysis on abdominal and systemic complications on almost 5,000 patients. Int J Colorectal Dis. 2008 Dec;23(12):1145-50.
12. Kim EK SK, Bonn J, Deroo S, Lee C, Stein I, et al. A Statewide Colectomy Experience: The Role of Full Bowel Preparation in Preventing Surgical Site Infection. Ann Surg. 2013 Aug 23.
13. Slim K VE, Launay-Savary MV, Contant C, Chipponi J. Updated systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials on the role of mechanical bowel preparation before colorectal surgery. Ann Surg. 2009 Feb;249(2):203-9.
14. Yang LC AD, Lee TT, Mansuria SM, Broach AN, D’Ambrosio L, et al. Mechanical bowel preparation for gynecologic laparoscopy: a prospective randomized trial of oral sodium phosphate solution vs single sodium phosphate enema. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Mar-Apr;18(2):149-56.
15. Muzii L BF, Zullo MA, Manci N, Angioli R, Panici PB. Mechanical bowel preparation before gynecologic laparoscopy: a randomized, single-blind, controlled trial. Fertil Steril. 2006 Mar;85(3):689-93.
16. Won H MP, Salim S, Rao A, Campbell NT, Abbott JA. Surgical and patient outcomes using mechanical bowel preparation before laparoscopic gynecologic surgery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2013 Mar;121(3):538-46.
17. ACOG Committee on Practice Bulletins–Gynecology ACOG practice bulletin No 104: antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
18. Mishriki SF LD, Jeffery PJ. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection. J Hosp Infect 1990; 16:223.
19. Cruse PJ FRTeowiA-ypso, 939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60:27.
20. Tanner J WD, Moncaster K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004122.
21. Darouiche RO WMJ, Itani KM, et al. Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis. N Engl J Med 2010; 362:18.
22. Brown TR EC, Stehman FB, et al. A clinical evaluation of chlorhexidine gluconate spray as compared with iodophor scrub for preoperative skin preparation. Surg Gynecol Obstet 1984; 158:363.

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal uterine bleeding)

น.พ. ธนัท จิรโชติชื่นทวีชัย
อ.พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี

บทนำ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกนับเป็นหนึ่งในภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด พบได้ประมาณหนึ่งในสามของผู้ป่วยที่มาตรวจกับสูตินารีแพทย์⁽¹⁾ พบว่าส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต การทำงาน ค่าใช้จ่ายในการรักษาในแต่ละปี ตลอดจนพบส่งผลกระทบต่อภาวะการเจริญพันธุ์ (Fertility) อันเป็นผลข้างเคียงมาจากการรักษาโรค เช่นการผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก(myomectomy) หรือการจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)⁽²⁾

อาการเริ่มต้นที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ คือภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งการประเมินผู้ป่วยจากการซักประวัติ และการตรวจร่างกาย จะนำไปสู่การหาว่าสาเหตุว่า เลือดออกจากอวัยวะใด ไล่ตั้งแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก ท่อนำไข่ หรือเกิดจากรังไข่ โดยต้องแยกออกจากอวัยวะข้างเคียงคือ ท่อปัสสาวะ และทวารหนักด้วย

โดยสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ที่พบมากที่สุด คือ ภาวะมีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกซึ่งแบ่งตามช่วงอายุได้อีกสามช่วงคือ

1. ช่วงก่อนมีประจำเดือน (premenarche)
2. ช่วงวัยเจริญพันธุ์ (reproductive-age)แบ่งย่อยออกเป็นสองกลุ่มกลุ่มตั้งครรภ์และกลุ่มไม่ตั้งครรภ์
3. ช่วงหลังหมดประจำเดือน (postmenopausal)

การจำกัดความ (Terminology)

เนื่องจากเกิดความสับสนในการใช้คำที่แสดงถึงอาการแสดงของ ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกทั้งเช่นmetrorrhagia, menometrorrhagia, dysfunctional uterine bleedingทำให้เกิดความผิดพลาดในการสื่อความหมายทั้งกับทีมแพทย์ เจ้าหน้าที่ และผู้ป่วย ทำให้เกิดข้อตกลงใหม่ ของ FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) ที่ทำให้สามารถแบ่ง สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในหญิงวัยเจริญพันธุ์ได้อย่างเป็นระบบ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน(Acute AUB) คือ ภาวะที่มีประจำเดือนออกผิดปกติจนระทั่งต้องได้รับการรักษาเพื่อป้องกันภาวะเสียเลือด^{(3, 4)}

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเรื้อรัง(Chronic AUB) คือภาวะที่ประจำเดือนที่มีความผิดปกติของระยะเวลาปริมาณและหรือความถี่ในระยะเวลามากกว่า 6 เดือน^{(3, 4)}

ภาวะเลือดออกระหว่างรอบประจำเดือน (Intermenstrual bleeding, IMB) เป็นคำที่ถูกนำมาใช้แทน ”metrorrhagia”

ภาวะขาดประจำเดือน (Amenorrhea ) คือภาวะที่ประจำเดือนไม่มามากกว่า 6 เดือน

ตารางที่ 1 ⁽⁵⁾ คำที่ถูกยกเลิกจากการจัดระบบใหม่ของ FIGO

• Dysfunctional uterine bleeding Epimenorrhagia
• Epimenorrhea
• Functional uterine bleeding
• Hypermenorrhea
• Hypomenorrhea
• Menometrorrhagia
• Menorrhagia
• Metrorrhagia
• Metropathica hemorrhagica
• Oligomenorrhea
• Polymenorrhagia
• Polymenorrhea
• Uterine hemorrhage

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012.

ความหมายของภาวะประจำเดือนที่ “ปกติ” ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ แบ่งออกเป็น4 กลุ่มโดยแบ่งตามคำจำกัดความดังแสดงในตารางที่ 2

1. ความถี่ของรอบประจำเดือนผิดปกติ (disturbance of menstrual frequency) : infrequent or frequent
2. ความไม่สม่ำเสมอของรอบรอบประจำเดือน (irregular menstrual bleeding) : absent or irregular
3. ระยะเวลาของแต่ละรอบประจำเดือนผิดปกติ (abnormal duration of flow ) : prolonged or shortened
4. ปริมาณประจำเดือนต่อรอบผิดปกติ (abnormal menstrual volume) : heavy or light

โดยในแต่ละกลุ่มอาจเกิดร่วมกันได้ จึงสามารถใช้คำผสมกันได้ เช่น heavy and prolonged menstrual bleeding, heavy and frequent menstrual bleeding เป็นต้น⁽²⁾

ตารางที่ 2⁽⁵⁾ ความหมายของภาวะประจำเดือนที่ “ปกติ” ในหญิงวัยเจริญพันธุ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ดัดแปลงจาก Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012.

FIGO CLASSIFICATION SYSTEM

มีการแบ่งออกเป็น 9 กลุ่ม ตามตัวอักษร PALM-COEIN [pahm-koin] ดังแสดงในตารางที่ 3⁽³⁾

1. PALM – Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, Malignancy and hyperplasiaกลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ สามารถตรวจได้ชัดเจน( structural abnormalities)จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques ) หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )⁽³⁾
2. COEIN – Coagulopathy, Ovulatory Disorders, Endometrium, Iatrogenic, and Not Classified กลุ่มนี้สาเหตุส่วนใหญ่ ไม่สามารถตรวจได้ชัดเจน( non-structural abnormalities) จากการตรวจทางรูปภาพ ( imaging techniques )หรือตรวจผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology )แต่ช่วยให้สามารถจัดเข้ากลุ่มได้ง่ายต่อการเข้าใจมากขึ้น⁽³⁾

ตารางที่ 3 ⁽³⁾

Munro. FIGO system for abnormal uterine bleeding. Am J ObstetGynecol2012

Structural abnormalities

Polyps (AUB-P)

คือติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากเยื่อบุโพรงมดลูก หรือปากมดลูก โดยไม่สนใจขนาด ตำแหน่ง หรือลักษณะรูปร่าง วินิจฉัยจากการตรวจ ultrasound หรือการส่องกล้องผ่าทางโพรงมดลูก ( hysteroscopy ) โดยมีผลตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา (histopathology ) หรือไม่มีก็ได้ควรแยกลักษณะ polypoidออก เนื่องจากเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกปกติที่อาจพบได้

Adenomyosis (AUB-A)

ผู้ป่วยจะมาตรวจด้วยอาการปวดประจำเดือนมากร่วมกับอาจมีประจำเดือนมามากขึ้นเดิมการวินิจฉัยต้องอาศัยผลจากชิ้นเนื้อจากการตัดมดลูกว่ามีลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกภายใน myometrium แต่การวินิจฉัยวิธีนี้มีข้อจำกัดในทางคลินิก จึงนิยมใช้การตรวจ ultrasound หรือmagnetic resonance imaging (MRI) มาช่วยซึ่งโดยทั่วไป แต่เนื่องจาก MRI มีค่าใช้จ่ายสูง การใช้ ultrasound จึงเป็นที่นิยมมากกว่าโดยลักษณะทาง ultrasound ของAdenomyosisที่ตรวจพบมีดังนี้⁽⁶⁾

1. diffuse heterogeneous myometrial echogenicity, including striations and an indistinct endomyometrial junction
2. anechoic lacunae and/or cysts
3. focal abnormal myometrialechotexture/indistinct borders
4. globular and/or asymmetric uterus unrelated to leiomyoma

ตารางที่ 4 ⁽⁷⁾

Munro MGet al. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and sterility. 2011

Leiomyomas (AUB-L)

เป็นเนื้องอกมดลูกที่ไม่ค่อยมีอาการพบได้บ่อยในผู้ป่วยหญิงวัยเจริญพันธุ์โดยพบมากถึง 1 ใน 3 ของผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า35 ปีขึ้นไป และพบมากถึง 70% เมื่ออายุถึง 50 ปี^{(2, 8)}

วิธีการจัดกลุ่มแบ่งเป็น 3 ขั้นตอน⁽⁹⁾ ดังแสดงในตารางที่ 5

1. ประเมินจาก ultrasound ว่ามีหรือไม่มี myoma
2. ประเมินว่าเป็นชนิด “submucous” หรือไม่ จำเป็นต้องแยกก่อน เนื่องจาก submucousmyomaพบว่าเป็นสาเหตุของ AUB มากที่สุด กลุ่มอื่นที่ไม่ใช่จึงจัดเข้ากุ่ม “o” other
3. แบ่งsubmucousmyomaออกเป็น 3 กลุ่มย่อยตามระดับการ involve myometrium และแบ่งกลุ่ม “other” ออกเป็น 5 กลุ่มย่อย 3-4 แบ่งตามตำแหน่งของ Intramural ใน myometrium, 5-7 แบ่งตามตำแหน่งที่สัมพันธ์กับ serosaและmyometrium8 คือกลุ่มที่ไม่สามารถจัดเข้าพวกได้ เช่น cervical และ parasitic leiomyomasในกลุ่มที่เบียดทั้ง endometrium และ serosa สามารถเข้าได้กับทั้งกลุ่ม submucousและ subserousให้ตัวเลขสองกลุ่มต่อกันได้ เช่น “2-5 “

ตารางที่ 5 ⁽²⁾

Maybin JA et al. Re-definition and re-classification of menstrual disorders.2013

Malignancy and pre-malignant conditions (AUB-M)

เป็นสาเหตุที่พบน้อย แต่สำคัญ จึงจำเป็นต้องแยกภาวะนี้ออกมาให้ได้ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อ ภาวะendometrial hyperplasia เช่น ผู้ป่วย obesity หรือ PCOS (polycystic ovarian syndrome )และจัดกลุ่มความรุนแรงตามระบบ WHO หรือ FIGO ตามปกติ

Non-structural

Coagulopathies (AUB-C)

กลุ่มโรคที่รบกวนการแข็งตัวของเลือดการทำงานของเกล็ดเลือดพบว่าผู้ป่วยี่มีภาวะ heavy menstrual bleeding (HMB) ตรวจพบความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือดได้ประมาณ 13% ซึ่งโรคที่พบบ่อยที่สุดคือ vWD (Von Willebrand disease ) (10)โดยประมาณ 90% สามารถซักประวัติเพื่อค้นหาผู้ป่วยและส่งตรวจเพิ่มเติมต่อไปได้

ตารางที่ 6⁽¹¹⁾

การซักประวัติเบื้องต้นเพื่อหาผู้ป่วยที่อาจมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

1. ประจำเดือนมามากประมาณนี้ตั้งแต่ครั้งแรกที่มีประจำเดือน
2. มีประวิติอย่างน้อย 1 ข้อดังต่อไปนี้
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังทำฟัน
   • เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังผ่าตัด
   • มีปัญหาตกเลือดหลังคลอด
3. มีประวิติอย่างน้อย 2 ข้อดังต่อไปนี้
   • จุดจ้ำเลือด 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดกำเดาออก 1-2 ครั้งต่อเดือน
   • เลือดออกตามไรฟันบ่อยๆ
   • ประวัติครอบครัวมีเลือดออกผิดปกติ⁽¹²⁾

โดยผู้ป่วยที่มีประวัติต้องสงสัยควรได้รับการตรวจหาภาวะvWD (Von Willebranddisease )และปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยาต่อไป

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

Ovulatory dysfunction (AUB-O)

เป็นหนึ่งในสาเหตุที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่มช่วงเริ่มมีประจำเดือน และช่วงใกล้หมดประจำเดือน โดยผู้ป่วยจะมีประจำเดือนผิดปกติ ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ (AUB) หรือประจำดือนมามาก (HMB)⁽¹³⁾ โดยอดีตนิยมเรียกภาวะนี้ว่า DUB (dysfunctional uterine bleeding )อาการแสดงมีตั้งแต่ ประจำเดือนขาด มาเล็กน้อย มาไม่สม่ำเสมอ จนถึงมามากจนเกิดภาวะซีด สาเหตุเกิดจากจากโปรเจสเตอโรน ที่สร้างจาก corpus luteumตามรอบเดือนทุก 22-35 วัน มีความผิดปกติ หรือเรียกว่าภาวะ “luteal out of phase” ^{(13, 14)} โดยเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่นภาวะอ้วน, ภาวะเครียดหรือป่วยเรื้อรัง, ภาวะanorexia, การออกกำลังกายอย่างหนัก, ภาวะน้ำหนักลดอย่างรวดเร็ว, ภาวะโรคทางต่อมไร้ท่อ เช่นภาวะ hypothyroid, hyperprolactin PCOS ( polycystic ovarian syndrome ) หรืออาจเกิดจากการรักษาการใช้ยาsteroidsหรือยาระบบที่มีผลปรับระดับโดปามีน เช่น phenothiazines, tricyclic antidepressantsทำให้เกิดภาวะไข่ไม่ตกได้

Endometrial (AUB-E)

เป็นภาวะที่วินิจฉัยเมื่อไม่สงสัยภาวะอื่น( diagnosis by exclusion )โดยจะนึกถึงในผู้ป่วยที่มีประจำดือนมามาก (HMB) แต่มีการตกไข่ปกติ มีรอบเดือนสม่ำเสมอ ไม่มีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ และไม่พบติ่งเนื้อ หรือเนื้องอกผิดปกติในมดลูก สาเหตุจากเยื่อบุโพรงมดลูกที่ทำให้เกิดประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ เกิดจากปัจจัยภายในโพรงมดลูกเอง เช่น ภาวะอักเสบรุนแรงช่วงประจำเดือน ภาวะการติดเชื้อภายในโพรงมดลูกเช่น Chlamydia trachomatis ⁽¹⁵⁾ การซ่อมแซม การหดตัวของหลอดเลือด หรือการแข็งตัวของเลือดบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ เช่นการสร้างendothelin-1 และ prostaglandin F2αไม่พอหรือการสร้างplasminogen activator มากเกินไป(16)โดยบ่อยครั้งจะพบภาวะนี้เกิดร่วมกับ ภาวะอื่นเช่น adenomyosis, polyps, leimyomas types3-8 ซึ่งโดยตัวพยาธิสภาพที่มีบางครั้งไม่สามารถอธิบายเหตุผลที่ทำให้เกิดประจำดือนมามาก(HMB)ได้ แต่อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน ยังไม่มีวิธีการยืนยันการวินิจฉัยได้อย่างชัดเจน เพราะฉะนั้น จึงเป็นการวินิจฉัยเมื่อแยกโรคอื่นไปแล้วนั่นเอง

Iatrogenic causes (AUB-I)

เป็นสาเหตุที่เกิดจากการใช้ยา การทำหัตถการ หรือการใช้อุปกรณ์ในทางการแพทย์ เพื่อทำการรักษา ที่ทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (AUB) เช่นการใช้ยาฮอร์โมนเพื่อการคุมกำเนิดทั้งยาคุมกำเนิดชนิดกินชนิดฉีดชนิดฝังหรือห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตเจน(LNG-IUS) ซึ่งพบบ่อยว่ามีเลือดออกกระปริดกระปรอยได้ในช่วง 6 เดือนแรกของการใช้ห่วงคุมกำเนิด⁽¹⁷⁾ การใช้ยากลุ่มgonadotropin-releasing hormone therapy, aromatase inhibitors, selective estrogen receptor modulators ( SERMs ) หรือ progesterone receptor modulators ก็พบว่าเป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติได้

แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ยาละลายลิ่มเลือด (anticoagulant) เช่น warfarin, heparin แล้วมีประจำดือนมามาก (HMB) นั้นจะจัดเข้าอยู่ในกลุ่ม AUB-C ดังที่กล่าวไปแล้วเช่นเดียวกับการใช้ยาที่รบกวนการทำงานของ dopamine metabolism ซึ่งทำให้เกิดการตกไข่ผิดปกติก็จัดอยู่ในกลุ่ม AUB-O

Notyet classified (AUB-N)

ในผู้ป่วยบางรายที่เราไม่สามารถจัดกลุ่มแยกสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ไม่ว่าจากการจำกัดความที่ไม่ชัดเจนความจำกัดในการส่งตรวจเพิ่มเติมหรือสาเหตุที่พบได้น้อยเช่นภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก arteriovenous malformations (AVM) ภาวะmyometrial hypertrophyหรือความผิดปกติจากระบบชีวเคมี อื่นๆที่ยังไม่สามารถตรวจยืนยันได้ในปัจจุบัน ซึ่งในอนาคตสาเหตุในกลุ่มนี้อาจแยกได้ชัดเจนขึ้นต่อไป เมื่อมีการศึกษาเพิ่มเติม หรืออาจไปแทนที่กลุ่มเดิมที่มีอยู่ก็เป็นได้ ⁽³⁾

ตัวอย่างการประเมินคะแนนตามระบบ PALM-COEIN

ตารางที่ 7⁽³⁾

“0” แทนไม่มีพยาธิสภาพ, “1” แทนมีพยาธิสภาพ, “?” ใช้เมื่อยังไม่ได้ประเมิน

M.G. Munro et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics 113 (2011) 3–13

การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้น

1. พิจารณาหาตำแหน่งที่เลือดออก โดยแยกสาเหตุเลือดออกทางช่องคลอด ซึ่งทำให้เกิดความสับสนกับภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเบื้องต้น ต้องแยกจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนล่าง ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก ระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง หรือระบบทางเดินปัสสาวะ โดยแยกจากประวัติ และการตรวจร่างกาย
2. พิจารณาสาเหตุของภาวะเลือดออกกับการตั้งครรภ์ โดยผู้ป่วยควรได้รับการตรวจหาภาวะตั้งครรภ์ก่อนเสมอ
3. ประเมินผู้ป่วยตามภาวะก่อนหรือหลังหมดประจำเดือน ซึ่งสาเหตุที่พบบ่อยในแต่ละกลุ่มช่วงอายุจะแตกต่างกัน

เมื่อแยกว่าเป็นภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Abnormal uterine bleeding) แล้วเราจะประเมินแยกออกเป็นสองกลุ่มคือกลุ่มเฉียบพลัน (acute AUB) และกลุ่มเรื้อรัง (chronic AUB)โดยแยกกันโดยระยะเวลาที่ประจำเดือนมีความผิดปกติมากกว่า 6 เดือน โดยในกลุ่มเฉียบพลันที่มาตรวจมักพบว่ามีปริมาณเลือดออกมากจึงมีวิธีการประเมินผู้ป่วยที่แนะนำดังนี้⁽¹¹⁾

การประเมินภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน (acute AUB) แบ่งเป็น 3 ขั้นตอน

1. ประเมินภาวะฉุกเฉิน จากภาวะเลือดออกทางช่องคลอดก่อน ภาวะความดันต่ำ ภาวะช็อก หรือภาวะขาดน้ำอย่างรุนแรงจากการเสียเลือดก่อน เพื่อพิจารณาให้สารน้ำ เลือดหรือองค์ประกอบของเลือด หลังจากที่อาการคงที่จึงประเมินหาสาเหตุต่อไปตามลำดับ
2. ประเมินหาสาเหตุ วิธีการประเมินหาสาเหตุนี้ไม่แตกต่างกับในกลุ่มเรื้อรัง โดยใช้วิธีการพิจารณาตามระบบ PALM-COEIN ของ FIGO ดังที่กล่าวไปแล้วข้างต้น
3. ประเมินวิธีการการรักษา โดยเลือกวิธีการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายไป ตามสาเหตุที่พบ

การซักประวัติ

1. ประวัติทางสูตินรีเวชวิทยา

1. ประวัติประจำเดือน
2. ประวัติเรื่องเพศสัมพันธ์
3. การคุมกำเนิด
4. การตรวจรักษาโรคทางนรีเวช

2. ประวัติโรคประจำตัว

1. โรคหลอดเลือดและการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
2. ประวัติโรคตับ โรคไต
3. ประวัติโรคภายในครอบครัว ภาวะเลือดออกง่าย หยุดยาก (ดังตารางที่ 6)
4. ประวัติการใช้ยารักษาโรคต่างๆ

การตรวจร่างกาย

1. สัญญาณชีพ ภาวะซีด ภาวะเสียเลือดมาก หรือขาดน้ำ
2. การตรวจร่างกาย เพื่อหาตำแหน่งเลือดออก ตั้งแต่ ปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก รูปัสสาวะ รูทวารหนัก

3. การตรวจภายใน เพื่อคลำลักษณะ ขนาดมดลูก เนื้องอกมดลูก ตำแหน่งที่เจ็บปวดประเมินปริมาณเลือดที่ยังออกต่อเนื่อง ประเมินก้อน และตำแหน่งที่เจ็บปวดบริเวณปีกมดลูก

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฎิบัติการที่แนะนำ ในผู้ป่วยที่มี ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลันดังแสดงในตารางที่ 8

ตารางที่ 8 ⁽¹¹⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 45 ปีขึ้นไป ผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน หรือผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปีแต่ มีความเสี่ยงต่อมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง รักษาด้วยยาแล้วไม่หาย หรือ เคยต้องได้รับการรักษาด้วย Tamoxifen ควรต้องได้รับการตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial sampling)⁽¹⁸⁾ สำหรับผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือนที่ไม่สามารถตรวจได้ เช่น ตรวจไม่ได้ชิ้นเนื้อ อาจตรวจมีทางเลือกในการตรวจ Transvaginal ultrasound เพื่อประเมินความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก ในกรณีที่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตร โอกาสที่จะเป็นโรคมะเร็งน้อยมาก จึงอาจไม่ต้องตรวจชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกได้^{(19, 20)}

การตรวจวินิจฉัยโรคด้วยภาพและการส่องกล้อง

จากประวัติและการตรวจร่างกายเมื่อสงสัยหรือตรวจพบก้อนผิดปกติในอุ้งเชิงกรานหรือตรวจเบื้องต้นเพื่อหาข้อมูลเพิ่มเติมในกรณีที่การตรวจเบื้องต้นไม่พบสาเหตุอื่นแน่ชัด

วิธีการตรวจทางภาพ

1. Pelvic ultrasound เป็นวิธีที่นิยม เนื่องจากเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพ ราคาไม่แพง สามารถตรวจติดตามการรักษาได้ง่าย โดยการตรวจผ่านทางช่องคลอดมักใช้เป็นวิธีแรกถ้าเป็นไปได้ หรือตรวจผ่านทางหน้าท้อง ในผู้ป่วยที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ โดยการตรวจประเมินตั้งแต่ ความหนาโพรงมดลูก พยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก เช่น endometrial polyps, submucosalmyomas, intramural myomasและการตรวจประเมินปีกมดลูกทั้งสองข้าง
2. Saline infusion sonography (SIS) เป็นการตรวจโดยการฉีด sterile saline เข้าไปในโพรงมดลูกก่อนแล้วจึงทำtransvaginal ultrasound เพื่อประเมินดูพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูก ซึ่งทำให้สามารถเห็นพยาธิสภาพได้ชัดเจนขึ้นโดยเฉพาะ endometrial polyps หรือsubmucosal leiomyoma ที่มีขนาดเล็ก^{(20, 21)}
3. Magnetic resonance imaging(MRI)เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงมีความชัดเจนแต่มีราคาสูงจึงไม่เป็นที่นิยมในการตรวจประเมินทั่วไป
4. Hysteroscopyเป็นการส่องกล้องเข้าไปดูภายในโพรงมดลูกโดยสามารถตัดชิ้นเนื้อจี้ไฟฟ้าเพื่อเป็นการผ่าตัดรักษาหรือเพื่อการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาได้อีกด้วย⁽²²⁾

การรักษา

การพิจารณาวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออก สาเหตุของเลือดที่ออก ความต้องการบุตร โรคประจำตัว โดยขั้นตอนแรกสุดเป้าหมายการรักษานั้นคือ ควบคุมเลือดที่ออกอยู่อย่างต่อเนื่อง และลดปริมาณเลือดประจำเดือนในรอบถัดไป โดยการใช้ยารักษาเป็นทางเลือกแรก และวางแผนในกรณีที่จำเป็นต้องผ่าตัดรักษา⁽¹¹⁾

การใช้ยาในการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน

ตารางที่ 9⁽¹¹⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ดัดแปลงจาก ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women

หลังจากภาวะเลือดออกเฉียบพลันสามารถควบคุมได้ การวางแผนรักษาในระยะยาวสามารถพิจารณาได้หลายวิธีในการควบคุมภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก(23)

1. ห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนโปรเจสโตโรน (Levonorgeatrel IUDs)
2. ยาคุมกําเนิด โดยกินตามวิธีปกติ ตามรอบแผงยาคุมกำเนิด 21 หรือ 28 วันต่อรอบเดือน หรืออาจพิจารณากินยาคุมกําเนิดแบบต่อเนื่อง
3. การใช้ยาโปรเจสติน (progestin therapy) ได้ทั้งวิธีกิน หรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
4. การให้ยาช่วยลดการสลายตัวของลิ่มเลือด (Tranexamic acid)
5. การใช้ยากลุ่ม NSAIDsโดยระวังการใช้ในกลุ่มผู้ป่วยที่การทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ
6. การปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยา ในการรักษาภาวะเลือดออก ที่เกิดจากภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติหรือในกรณีที่ไม่สามารถควบคุมปริมารของประจำเดือนได้
7. การใช้ยากลุ่ม Desmopressinผ่านทางจมูก หลอดเลือดดำ หรือฉีดใต้ผิวหนัง การให้ Recombinant factor VIII หรือ von Willebrand factorอาจช่วยในผู้ป่วยโรคvWDที่ไม่สามารถควบคุมภาวะเลือดออกรุนแรงได้ ⁽²⁴⁾

การใช้ยาในการรักษาควบคุมภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

ตารางที่10 ⁽²³⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ดัดแปลงจาก National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (Great Britain), National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Heavy menstrual bleeding. London: RCOG Press; 2007. xxiii, 164 p. p.

การรักษาโดยการทำหัตถการและการผ่าตัด

ความจำเป็นในการทำหัตถการและการผ่าตัดขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายอย่าง ตั้งแต่สภาพผู้ป่วย การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา ความต้องการมีบุตร โรคประจำตัว ความรุนแรงของภาวะเลือดออกผิดปกติ ข้อห้ามในการใช้ยา โดยหัตถการในการรักษามีหลายวิธีดังนี้

1. การขูดมดลูก (dilation and curettage; D&C)
2. การตัดติ่งเนื้องอกเยื่อบุโพรงมดลูก (polypectomy)
3. การใส่สายสวนปัสสาวะในโพรงมดลูกเพื่อห้ามเลือด (IntracavitaryTamponade)โดยใส่น้ำ 30มิลลิลิตรใน balloon Foley’s ใส่ไว้ตั้งแต่ 2-48 ชั่วโมง จนสามารถแก้สาเหตุของเลือดออกได้
4. การจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial ablation)เป็นวิธีที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกเรื้อรั้ง โดยเฉพาะที่เกิดจากสาเหตุ AUB-E และ AUB-O ผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตร มีมดลูกขนาดปกติ หรือมีก้อนเนื้องอกมดลูกขนาดเล็ก โดยใช้คลื่นไมโครเวฟ ( microwave endometrial ablation; MEA) หรือใช้ความร้อนจี้ (thermal balloon endometrial ablation ;TBEA)ข้อดีคือระยะพักฟื้นตัวสั้นกว่า^{(23, 25)}
5. การฉีดสารไปอุดหลอดเลือดแดง (artery embolization) คือการฉีด polyvinyl alcohol spheres ไปอุด Uterine artery โดยเหมาะในภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก(AVM) ^(3,(23)
6. การตัดมดลูก (hysterectomy)มีก้อนเนื้องอกมดลูกขนาดใหญ่ เลือดออกมาก รักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล โดยทางเลือกแรกเป็นการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด⁽²³⁾
7. การผ่าตัดเนื้องอกมดลูก(myomectomy)มีก้อนเนื้องอกขนาดใหญ่ แต่ยังต้องการมีบุตร โดยสามารถทำได้ทั้งทางช่องคลอด ผ่าตัดหน้าท้อง การส่องกล้องผ่าตัด ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง และขนาดของเนื้องอกมดลูกอาจเป็นซ้ำและต้องการการผ่าตัดอีกครั้ง⁽²³⁾

แผนผังสรุปการเมินผู้ป่วยภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก⁽²⁵⁾

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer

เอกสารอ้างอิง

1. Spencer CP, Whitehead MI. Endometrial assessment re-visited. British journal of obstetrics and gynaecology. 1999 Jul;106(7):623-32. PubMed PMID: 10428515. Epub 1999/07/31. eng.
2. Maybin JA, Munro MG, Fraser IS, Critchley HOD. Re-definition and re-classification of menstrual disorders. Obstetrics, Gynaecology & Reproductive Medicine. 2013;23(11):331-6.
3. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2011 Apr;113(1):3-13. PubMed PMID: 21345435. Epub 2011/02/25. eng.
4. Fraser IS, Critchley HO, Broder M, Munro MG. The FIGO recommendations on terminologies and definitions for normal and abnormal uterine bleeding. Seminars in reproductive medicine. 2011 Sep;29(5):383-90. PubMed PMID: 22065325. Epub 2011/11/09. eng.
5. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO systems for nomenclature and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: who needs them? American journal of obstetrics and gynecology. 2012 Oct;207(4):259-65. PubMed PMID: 22386064. Epub 2012/03/06. eng.
6. Dueholm M, Lundorf E, Hansen ES, Sorensen JS, Ledertoug S, Olesen F. Magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography for the diagnosis of adenomyosis. Fertility and sterility. 2001 Sep;76(3):588-94. PubMed PMID: 11532486. Epub 2001/09/05. eng.
7. Munro MG, Critchley HO, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and sterility. 2011 Jun;95(7):2204-8, 8 e1-3. PubMed PMID: 21496802. Epub 2011/04/19. eng.
8. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. American journal of obstetrics and gynecology. 2003 Jan;188(1):100-7. PubMed PMID: 12548202. Epub 2003/01/28. eng.
9. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstetrics and gynecology. 1993 Nov;82(5):736-40. PubMed PMID: 8414318. Epub 1993/11/01. eng.
10. Shankar M, Lee CA, Sabin CA, Economides DL, Kadir RA. von Willebrand disease in women with menorrhagia: a systematic review. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2004 Jul;111(7):734-40. PubMed PMID: 15198765. Epub 2004/06/17. eng.
11. ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2013 Apr;121(4):891-6. PubMed PMID: 23635706. Epub 2013/05/03. eng.
12. Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertility and sterility. 2005 Nov;84(5):1345-51. PubMed PMID: 16275228. Epub 2005/11/09. eng.
13. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypical estradiol secretion and ovulation patterns caused by luteal out-of-phase (LOOP) events underlying irregular ovulatory menstrual cycles in the menopausal transition. Menopause. 2009 Jan-Feb;16(1):50-9. PubMed PMID: 18978637. Epub 2008/11/04. eng.
14. Hale GE, Manconi F, Luscombe G, Fraser IS. Quantitative measurements of menstrual blood loss in ovulatory and anovulatory cycles in middle- and late-reproductive age and the menopausal transition. Obstetrics and gynecology. 2010 Feb;115(2 Pt 1):249-56. PubMed PMID: 20093896. Epub 2010/01/23. eng.
15. Toth M, Patton DL, Esquenazi B, Shevchuk M, Thaler H, Divon M. Association between Chlamydia trachomatis and abnormal uterine bleeding. Am J Reprod Immunol. 2007 May;57(5):361-6. PubMed PMID: 17430500. Epub 2007/04/14. eng.
16. Gleeson NC. Cyclic changes in endometrial tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor type 1 in women with normal menstruation and essential menorrhagia. American journal of obstetrics and gynecology. 1994 Jul;171(1):178-83. PubMed PMID: 8030696. Epub 1994/07/01. eng.
17. Irvine GA, Campbell-Brown MB, Lumsden MA, Heikkila A, Walker JJ, Cameron IT. Randomised comparative trial of the levonorgestrel intrauterine system and norethisterone for treatment of idiopathic menorrhagia. British journal of obstetrics and gynaecology. 1998 Jun;105(6):592-8. PubMed PMID: 9647148. Epub 1998/07/01. eng.
18. Smith RA, von Eschenbach AC, Wender R, Levin B, Byers T, Rothenberger D, et al. American Cancer Society guidelines for the early detection of cancer: update of early detection guidelines for prostate, colorectal, and endometrial cancers. Also: update 2001–testing for early lung cancer detection. CA: a cancer journal for clinicians. 2001 Jan-Feb;51(1):38-75; quiz 7-80. PubMed PMID: 11577479. Epub 2001/10/02. eng.
19. ACOG Committee Opinion No. 426: The role of transvaginal ultrasonography in the evaluation of postmenopausal bleeding. Obstetrics and gynecology. 2009 Feb;113(2 Pt 1):462-4. PubMed PMID: 19155921. Epub 2009/01/22. eng.
20. Szpurek D, Sroka L, Moszynski R, Sajdak S. [Clinical assessment of sonohysterography in the diagnosis and management of abnormal uterine bleeding]. Ginekologia polska. 2002 Nov;73(11):980-4. PubMed PMID: 12722386. Epub 2003/05/02. Analiza przydatnosci klinicznej sonohysterografii u chorych z nieprawidlowymi krwawieniami z macicy. pol.
21. Khan F, Jamaat S, Al-Jaroudi D. Saline infusion sonohysterography versus hysteroscopy for uterine cavity evaluation. Annals of Saudi medicine. 2011 Jul-Aug;31(4):387-92. PubMed PMID: 21808116. Pubmed Central PMCID: 3156516. Epub 2011/08/03. eng.
22. Bradley LD. Diagnosis of abnormal uterine bleeding with biopsy or hysteroscopy. Menopause. 2011 Apr;18(4):425-33. PubMed PMID: 21701428. Epub 2011/06/28. eng.
23. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health (Great Britain), National Institute for Health and Clinical Excellence (Great Britain). Heavy menstrual bleeding. London: RCOG Press; 2007. xxiii, 164 p. p.
24. Kadir RA, Lukes AS, Kouides PA, Fernandez H, Goudemand J. Management of excessive menstrual bleeding in women with hemostatic disorders. Fertility and sterility. 2005 Nov;84(5):1352-9. PubMed PMID: 16275229.
25. Munro MG, Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working G. Acute uterine bleeding unrelated to pregnancy: a Southern California Permanente Medical Group practice guideline. The Permanente journal. 2013 Summer;17(3):43-56. PubMed PMID: 24355890. Pubmed Central PMCID: 3783080.

Antiphospholipid syndrome

นพ.พิชญ์ จันทร์ดียิ่ง
รศ.พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (antiphospholipid syndrome – APS) เป็นโรคออร์โตอิมมูน (autoimmune disorder) มีความสัมพันธ์กับการเกิดการแท้งซ้ำซาก(Recurrent pregnancy loss ,RPL) หรือ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ได้แก่ preclampsia, fetal growth restriction, preterm delivery fetal death และ placental insufficiency เป็นต้น (1)นอกจากนี้สัมพันธ์กับการเกิด arterial /venous thrombosis , myocardial infarction และ stroke เป็นต้นภาวะดังกล่าวทำให้เกิดภาวะทุพลภาพ หรือ รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

อุบัติการณ์ของกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (APS) ไม่ทราบแน่ชัด โดยประมาณการพบราว ร้อยละ 0.5 ของประชากรแบ่งเป็นร้อยละ70 ในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ (reproductive age) ร้อยละ 12 ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปีแต่แทบไม่พบในเด็ก ขณะที่ร้อยละ50 ของผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดขึ้นใหม่เองโดยปราศจากประวัติลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน ส่วนโรครูปแบบรุนแรง (catastrophic form) พบน้อยกว่าร้อยละ 1 (2)

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด (APS)สามารถจำแนกออกได้เป็น primary APS และ secondary APS (3)

1. primary APS คือ ผู้ป่วยผู้มีอาการของ APS โดยปราศจากโรค systemic disease อื่น พบมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 50
2. secondary APS คือ ผู้ป่วยผู้มีอาการของ APS ร่วมกับ systemic disease ได้แก่ Systemic Lupus Erythematosus (SLE), rhreumatiod arthritis, leukemia, systemic sclerosisเป็นต้น โดยเฉพาะร้อยละ 20 ถึง 50 ของผู้ป่วย SLE เกิด APS ได้

การวินิจฉัย

อาศัยเกณฑ์ของInternational Society on Thrombosis and Haemostasis ปีค.ศ.2006 ประกอบด้วยอาการทางคลินิกอย่างน้อย 1 ข้อ ร่วมกับ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างน้อย 1 ข้อ ดังตารางที่ 1

ตารางที่ 1 เกณฑ์วิจัยสำหรับคำจำกัดความ APS ปรับจาก Miyakis et al (2006) ได้รับอนุญาตจาก John Wiley & Sons, Inc 2006 international society on thrombosis and hemostasis(4)

Clinical criteria
1. Vascular thrombosis
One or more clinical episodes of arterial, venous, or small vessel thrombosis§, in any tissue or organ. Thrombosis must be confirmed by objective validated criteria (i.e. unequivocal findings of appropriate imaging studies or histopathology). For histopathologic confirmation, thrombosis should be present without significant evidence of inflammation in the vessel wall.
2. Pregnancy morbidity
(a) One or more unexplained deaths of a morphologically normal fetus at or beyond the 10th week of gestation, with normal fetal morphology documented by ultrasound or by direct examination of the fetus, or
(b) One or more premature births of a morphologically normal neonate before the 34th week of gestation because of: (i) eclampsia or severe pre-eclampsia defined according to standard definitions, or (ii) recognized features of placental insufficiency, or
(c) Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10th week of gestation, with maternal anatomic or hormonal abnormalities and paternal and maternal chromosomal causes excluded.

Laboratory criteria
1. Lupus anticoagulant (LA) present in plasma, on two or more occasions at least 12 weeks apart, detected according to the guidelines of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (Scientific Subcommittee on LAs/phospholipid-dependent antibodies)
2. Anticardiolipin (aCL) antibody of IgG and/or IgM isotype in serum or plasma, present in medium or high titer (i.e. >40 GPL or MPL, or >the 99th percentile), on two or more occasions, at least 12 weeks apart, measured by a standardized ELISA
3. Anti-β2 glycoprotein-I antibody of IgG and/or IgM isotype in serum or plasma (in titer >the 99th percentile), present on two or more occasions, at least 12 weeks apart, measured by a standardized ELISA, according to recommended procedures

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด (Antiphospholipidantibodies-aPL)

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)เป็นกลุ่มอาการเกิดจากผลของ antiphospholipidantibodies(aPL) ใช้สำหรับการวินิจฉัยโรค APS ได้แก่ Lupus anticoagulant (LAC),anticardiolipin antibody(ACL), Beta-2 glycoprotein I antibody เป็นต้นเนื่องจากผลบวก(positive test) อาจเกิดชั่วคราว (transient) ดังนั้นการวินิจฉัย APS จำเป็นต้องพบผลบวกของ aPLสองครั้งโดยตรวจห่างกันอย่างน้อย 12 สัปดาห์(1)ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่รายงานว่าการตรวจ LAC ผ่าน coagulation assay ในเลือดมีความจำเพาะ (specificity) มากกว่าแต่ ความไว(sensitivity) น้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการตรวจอื่นอีก 2 ชนิด(5,6)

สารต้านการเกาะลิ่มเลือดลูปัส(Lupus anticoagulant -LAC)

รูปแบบการตรวจ LAC มีดังนี้

1. การยืดเวลาของการทดสอบการจับเป็นลิ่มอาศัยฟอสโฟลิพิด(prolongation of a phospholipid-dependent clotting test)
2. การพบตัวยับยั้งโดยการทดสอบผสมรวม(the presence of an inhibitor by mixingtests)
3. การตรวจพบ phospholipid dependenceของตัวยั้บยั้ง(phospholipid dependence of the inhibitor)

การทดสอบ 2 รูปแบบด้วยหลักการแตกต่างกัน ควรใช้เพื่อเพิ่มความจำเพาะ(specificity)และ ให้แน่ใจว่าสามารถตรวจพบการทดสอบผลบวกอย่างอ่อน (weakly positive test) แม้มีผลบวกของการทดสอบLAC แล้วก็ตาม

การทดสอบphospholipid-dependent clotting test หรือ screening test ได้แก่ kaolin clot time (KCT), plasma clot time (PCT), lupus anticoagulant-sensitive activated partial thromboplastin time(APTT)และ dilute Russell’s viper venom time(DRVVT) ฯลฯ(1)พบว่าการทดสอบในข้างต้นมีฟอสโฟลิพิด เป็นสารตั้งต้นของเอนไซม์และ เป็นปัจจัยร่วม (co-factor) สำหรับการแข็งตัวของเลือด หากว่ามี LAC ยึดจับจะส่งผลขัดขวางกระบวนการแข็งตัวของเลือดเป็นผลให้ระยะเวลาการจับเป็นลิ่ม (clotting time) ยาวนานขึ้นหลักฐานทางคลินิกสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด(thrombosis) แนะนำว่า การตรวจ DRVVT มีประโยชน์ และควรใช้เป็นการทดสอบหนึ่ง ส่วนอีกการทดสอบใช้ APTT, modified APTT หรือ dilute prothrombin time

ปัจจัยอื่นนอกจาก LAC ส่งผลให้ยืดเวลาการจับเป็นลิ่ม ได้แก่ การดำเนินการตัวอย่างไม่ถูกต้อง(improperly processed specimens), การได้รับยาต้านการเกาะเป็นลิ่ม (anticoagulant medications),การบกพร่องปัจจัยการจับเป็นลิ่ม(clotting factor deficiencies)และตัวยับยั้งปัจจัยจำเพาะ(factor-specific inhibitors) เป็นต้น(1) ตรวจสอบได้โดย

1. Additional test (Mixing test) คือ การเติมน้ำเลือดปกติ(normal plasma) หากขาดปัจจัยการจับเป็นลิ่มส่งผลให้การแข็งตัวของเลือดกลับเป็นปกติในทางกลับกัน หากเป็นตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LAC)การแข็งตัวของเลือดคงนานเท่าเดิม
2. Confirmatory test ด้วยการเติมหรือเอาออกฟอสโฟลิพิดจากการทดสอบหรือ การนำตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LAC)ออกไป เช่น การ preincubateของพลาสมาด้วยการเติมฟอสโฟลิพิดปริมาณมากเข้าไป เพื่อทำให้เกิดการใช้LAC หมดสิ้นก่อนหากหลังการทดสอบพบระยะเวลาการแข็งตัวของเลือดปกติ แสดงว่ามี LAC ตัวอย่างการตรวจ เช่น ความเข้มข้นฟอสโฟลิพิตสูง(high phospholipid concentration), สารทำให้เกร็ดเลือดเป็นกลาง (platelet neutralizing reagent) หรือ สารไม่ไวตัวต้านการเกาะเป็นลิ่มลูปัส(LA-insensitive reagent) เป็นต้น(4) อย่างไรก็ตามการทดสอบ LAC ไม่สามารถบอกเป็นปริมาณ จะบอกได้เพียงว่า พบ หรือ ไม่พบ LAC เท่านั้น(1)

หากการทดสอบ APTT บ่งชึ้ว่ามี LAC แต่การทดสอบDRVVT ให้ผลลบ การใช้ขั้นตอนการยืนยัน(confirmatory step)ควรใช้เพื่อเติมเต็มสำหรับเกณฑ์การวินิจฉัย LAC(6)โดยทั่วไปในสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)พบว่า LAC จำเพาะกับภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด (thrombosis)มากกว่าACL และ Anti-Beta2-Glycoprotein I Antibodiesและความจำเพาะเพิ่มขึ้นในกลุ่มความเข้มข้นสูง(high titer)ของ aCL เทียบกับกลุ่มความเข้มข้นต่ำ(low titer) มีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยผู้มีผลบวกทั้งจากการตรวจ DRVVT และ APTT พบการเกิดลิ่มเลือดอุดตันมากกว่า เมื่อเทียบกับกลุ่มผู้มีผลบวกจากการตรวจวิธีเดียว (Swadzba et al

การทำงานของ LAC ไม่ได้จับโดยตรงกับประจุลบฟอสโฟลิพิด(negatively chargedphospholipid) แต่ยับยั้งphospholipid-dependent clotting assay โดยการรบกวนการเกิดการรวมกลุ่มโปรธร็อมบิน(prothrombin complex)(1,7)ความไวและความจำเพาะของแต่ละการตรวจแต่ละห้องปฏิบัติการแตกต่างกันรวมถึงสารใช้ตรวจ สำหรับ phospholipid binding protein ที่เกี่ยวข้องกับกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)ได้แก่protein C,S และ annexin V(Placental anticoagulant protein I หรือ Lipocortin V) เป็นต้น หากมีสารภูมิต้านทาน(antibodies -Ab) จับกับ Protein C,S ส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดแดง เส้นเลือดดำ หรือ เนื้อเยื่อเดซิดวล(decidual) ได้ในขณะที่การจับกับ annexin V ซึ่งปกติ annexin V ปกคลุม syncytiotrophoblastในปริมาณความเข้มข้นสูง ส่งผลให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและลิ่มเลือดตามมาใน intervillous space(7)จากงานวิจัยในปี 1997 ของ Rand และ คณะ (8) พบว่าในสตรีตั้งครรภ์ผู้เป็นAPS ร่วมด้วย จะพบระดับ annexin V ในเนื้อเยื่อรกน้อยลงเมื่อเปรียบเทียบกับรกปกตินอกจากนี้ยังพบการลดลงของannexin V ในเยื่อบุผิวหลอดเลือด (endothelial cell) จากการเพาะเลี้ยงที่สัมผัสกับสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)

โปรตีน ซี (protein C) หลังจากถูกเปลี่ยนรูปเป็น activated protein c ซึ่งทำหน้าที่เป็นตัวป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยธรรมชาติ โดยทำงานร่วมกับ protein s ในยับยั้งการกระตุ้นของปัจจัย Vaและ VIIIa นอกจากนี้ช่วยยับยั้งการสร้าง plasminogen-activator inhibitor 1 ด้วย ดังนั้นการขาดโปรตีนชนิดนี้ (protein c deficiency )ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงของลิ่มเลือดอุดตัน

โปรตีน เอส (protein S) เป็นโปรตีนในกระแสเลือดทำหน้าที่ป้องกันการแข็งตัวของเลือดโดยธรรมชาติ ทำงานร่วมกับ protein C ส่งผลให้ลดการเกิดเปลี่ยน prothrombinเป็น thrombin (thrombin generation)

รูปภาพที่ 1 ภาพแสดงกลไกเกิดความผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)ปรับปรุงจาก Rand and colleagues, 1997a, 2008(7)

สารภูมิต้านทานต้านคาร์ดิโอไลปีน (Anticardiolipinantibodies-ACL)

การวิเคราะห์enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA)โดยอาศัยการตรวจวัด IgM ACL และ IgG ACL ส่วนตรวจวัด IgA ACL ยังคง ไม่ชัดเจนการทำให้การทดสอบ ACL)เป็นมาตรฐานเดียวกันทำได้ยาก ส่งผลให้การทดสอบของห้องปฏิบัติการณ์แต่ละที่มีความสอดคล้องกันน้อย(9)และการรายงานผลเป็นผลลบ ต่ำ ปานกลาง หรือ สูง(neagative,low ,medium หรือ high)ปัจจุบันใช้สารอ้างอิง(reference reagent)และรายงานผลด้วยหน่วยมาตรฐานนานาชาติ(international standard unit)ในการตรวจวัด ค่ามาตรฐานใช้ในการอ้างอิงผลบวก คือ ค่ามากกว่า 40 IgG phospholipid units(GPL) ,40 IgM phospholipid units(MPL)หรือ เปอร์เซนต์ไทด์ที่ 99(10)

สารภุมิต้านทานต้านเบต้า2 กลัยโคโปรตีน(Anti-Beta2-Glycoprotein I Antibodies- anti B2 GPI Ab)

การวิเคราะห์enzyme-linked immunosorbant assay(ELISA) ใช้การวัดไอโซโทป(isotope)IgGและ IgM anti-beta 2-glycoprotein I ใช้หน่วยมาตรฐานนานาชาติสำหรับการตรวจวัด โดย standard IgG unit (SGU)สำหรับ IgGและ standard IgM unit (SMU)สำหรับ IgMสำหรับผลบวก อ้างอิงเมื่อค่ามากกว่าเปอร์เซนต์ไทด์ที่ 99(10)

ปกติหน้าที่ของ Beta 2 glycoprotein Iป้องกันการแข็งตัวของเลือด หน้าที่หลักเป็นphospholipid dependent anticoagulant inhibitionสำหรับการทำหน้าที่ของเอนไซม์prothrombinaseของเกร็ดเลือด และการเกาะเป็นกลุ่มก้อนของเกร็ดเลือดเหนี่ยวนำด้วยเอดิโนซายน์ไดฟอสเฟต(ADP- induced platelet aggegration)(11)สาร Beta 2 glycoprotein I แย่งจับกับcoagulation factor โดยเฉพาะปัจจัยที่ 7(factor VII)และการรวมกลุ่มโปรธร็อมบินเนส(prothrombinase complex)บนผิวของฟอสโฟลิพิดช่วยป้องกันการกระตุ้นของcoagulation cascade Beta 2 glycoprotein พบปริมาณมากบริเวณผิวของเซลล์รกsyncytiotrophoblast(7) นอกจากนี้ โปรตีนนี้อาจเกี่ยวข้องกับการฝังตัว (implantation) ของตัวอ่อนและสามารถจับกับสารเฮพพาริน(heparin) ด้วยเซลล์รกtrophoblastมีตำแหน่งยึดติดสารคล้ายเฮพพาริน(heparin-liked binding site) หากสูญเสียโปรตีนนี้ในบริเวณดังกล่าวจากการมีสารภูมิต้านทานจะทำให้ป้องกันการฝังตัว(implantation)หรือ ส่งผลให้เกิดลิ่มเลือดในช่องว่างระหว่างเซลล์รก(intervillous space) หรือทั้งสองอย่าง(12)

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟสลิพิดอื่น (other antiphospholipidantibodies)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์สำหรับสารภูมิต้านทานอื่นไม่ใช้ในเกณฑ์การวินิจฉัย ผลการตรวจช่วยเพิ่มความถูกต้องในการวินิจฉัยกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)เพียงเล็กน้อย และ ไม่แนะนำใช้การตรวจสารภูมิต้านทานเหล่านี้(1)

สารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิดและการตั้งครรภ์ปกติ (antiphospholipidantibodies andnormal pregnancy)

อุบัติการณ์ประมาณ ร้อยละ 1 ถึง 5 ในสตรีสุขภาพดีทั่วไป(7)สามารถตรวจพบความเข้มข้นระดับต่ำมีรายงานว่าน้อยกว่าร้อยละ 1 ต่อปีของผู้ป่วยกลุ่มนี้เกิดลิ่มเลือดอุดตันได้ (1) และการศึกษาปีค.ศ. 2011 โดยPengo(13)และคณะ ศึกษาผู้ป่วยจำนวน 104 คน ผู้การทดสอบให้ผลบวกทั้ง 3 วิธีพร้อมติดตามผู้ป่วยมีระยะเวลาติดตามเฉลี่ย ประมาณ 4.5 ปี พบว่า 25 คน พบอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือด (ร้อยละ 5.3 ต่อปี) และ งานวิจัยในปีค.ศ.2007 ของ Erkan และคณะ(14)ในคนที่ตรวจพบสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)จำนวน 98 คน แต่ไม่มีอาการ แบ่งกลุ่มสองกลุ่ม กลุ่มแรก ได้รับ ASA จำนวน 48 คน และกลุ่มสองได้รับยาหลอก พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการเกิดลิ่มเลือดระหว่างสองกลุ่ม ดังนั้น ไม่ควรได้รับการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดแบบปฐมภูมิ(primary thromboprophylaxis) สำหรับกลุ่มตรวจพบโดยบังเอิญและไม่มีอาการ

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology) (7)

ความสัมพันธ์ระหว่างสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)กับภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด(thrombosis)ยังเป็นที่ถกเถียงกัน แม้ว่ามีการศึกษาในสัตว์ทดลองว่า aPL เป็นสารตั้งต้นของการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ(prothrombotic) กลไกส่งผลให้เกิดภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือดมีข้อสันนิษฐานหลายอย่าง เช่น เพิ่มการแสดงออกของปัจจัยเนื้อเยื่อบนเซลล์เม็ดเลือดขาวmonocyte หรือเซลล์บุผนังภายใน(endothelial cell),การทำลายของเกร็ดเลือดโดยตรงจาก aPLหรือ ถูกทำลายทางอ้อมโดยการจับ Beta 2 glycoprotein I ส่งผลให้เกิดการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด(platelet aggregration), การยึดจับโดยaPLของ Beta 2 glycoprotein I หรือ annexin V ส่งผลต่อการป้องกันเซลล์บุผิวของ syncytiotrophoblastและendothelial cellทำให้สัมผัสกับเซลล์เนื้อเยื่อฐาน(basement membrane)ทำให้เกิดลิ่มเลือด(thrombus formation) นอกจากนี้ aPLลดการสร้างสารพรอสตร้าเกรนดินอี 2 (vasodilating PGE2)ลดการทำงานของ Protein C,S เพิ่มการทำงานของโปรธร็อมบิน(prothrombin) ตามมา สุดท้ายมีหลักฐานว่า การไม่สามารถควบคุมการกระตุ้น ของ complement จาก aPLอาจมีบทบาทต่อการเกิดการสูญเสียเด็ก(fetal loss)และทารกในครรภ์น้ำหนักตัวน้อย(intra uterine growth retardation – IUGR)ได้ส่วนการจับของ anti Beta 2 glycoprotein I ในหลายตำแหน่ง และ หลายชนิดของเซลล์ รวมทั้งเซลล์บุผนังภายใน, เกร็ดเลือด, platelet , เซลล์เม็ดเลือดขาว monocyte และเซลล์รก(trophoblast)อาจเป็นตัวกระตุ้นส่งสัญญาณภายในเซล์ และการตอบสนองของกระบวนการอักเสบตามมา

สตรีตั้งครรภ์ผู้เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือดรกอาจทำให้เกิดรกบกพร่อง(placental insufficiency) อันนำไปสู่ทารกเสียชีวิต(fetal death)การตรวจทางพยาธิวิทยาพบการขาดเลือด (infarction) ร่วมกับก้อนเลือดรก(placental thrombus), การสะสมเส้นใยรอบเซลล์รก (perivillous fibrin deposit)และรอยโรคอักเสบเรื้อรัง(chronic inflammatory lesion)เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อน (complication)

1. ภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ (medicalcomplications ofAntiphosphoslipid syndrome)

1.1 ภาวะหลอดเลือดมีลิ่มเลือด(thrombosis)(1)

เป็นภาวะแทรกซ้อนสัมพันธ์กับ APS อันพบได้บ่อยที่สุดและอันตราย กล่าวคือ มีลิ่มเลือดอุดตันของหลอดเลือด ส่วนใหญ่ร้อยละ65ถึง70เกิดในหลอดเลือดดำ และประมาณร้อยละ2ของผู้ป่วยทั้งหมดของภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือดพบผลการตรวจLAC ได้ผลบวกตำแหน่งเกิดบ่อยคือระยางค์ล่าง(lower extremity) ส่วนตำแหน่งอื่นเกิดได้เกือบทุกตำแหน่ง

การศึกษาแบบย้อนหลังหนึ่งในผู้ป่วย APS ผู้ไม่ได้รับการรักษา พบอัตราการเป็นซ้ำของภาวะหลอดเลือดลิ่มเลือด ร้อยละ 25 ต่อปี ส่วนอัตราการเกิดซ้ำลดลงด้วยการให้สารต้านการเกาะเป็นลิ่ม(anticoagulant)นอกจากนี้ความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ระหว่างช่วงตั้งครรภ์หรือ ช่วงหลังคลอด (postpartum) ในผู้ป่วย APS สูงถึงร้อยละ 25 (15)สอดคล้องกับอีกงานวิจัยหนึ่งรายงานความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในช่วงตั้งครรภ์ และ หลังคลอด เท่ากับ ร้อยละ 5 ถึง 12

ส่วนการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดแดง สัมพันธ์กับสารต้านภูมิต้านทานฟอสโฟลิพิด(aPL)ด้วยและเกิดในตำแหน่งไม่ค่อยพบ เช่นหลอดเลือดแดงไต(retinal), หลอดเลือดแดงใต้กระดูกไหปลาร้า (subclavian), และ หลอดเลือดแดงนิ้ว (digital)และ หลอดเลือดแดงแขน (brachial)เป็นต้นผลตามมาที่พบบ่อยที่สุด คือ ภาวะโรคหลอดเลือดสมอง(stroke)จากการอุดตันของหลอดเลือดแดงสมองใหญ่เส้นกลาง(middle cerebral)ส่วนโรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว(transcient ischemic attack –TIA)และภาวะตามืดชั่วคราว(amaurosisfugax)สัมพันธ์กับaPL ด้วย ประมาณร้อยละ 4-6 ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองผู้มีอายุน้อยกว่า 50 ปีสามารถตรวจพบ aPLเช่นกัน ดังนั้น ผู้ป่วยภาวะหลอดเลือดแดงมีลิ่มเลือดโดยอธิบายไม่ได้ (unexplained arterial thrombosis), โรคหลอดเลือดสมอง, ภาวะตามือชั่วคราว หรือ โรคหลอดเลือดสมองตีบชั่วคราว สมควรได้รับการทดสอบสารต้านภูมิต้านทานฟอสโฟลิพิด(aPL)

1.2 ภาวะเกร็ดเลือดน้อยจากภูมิต้านทานตัวเอง (autoimmune thrombocytopenia)

พบร้อยละ 40-50 ในผู้ป่วย APS ภาวะนี้แยกยากจาก Idiopathic thrombocytopenic purpura(ITP)แม้ว่าการรักษาทั้งสองภาวะเหมือนกัน

1.3  อื่นๆ

ความหลากหลายของภาวะทางอายุรศาสตร์(medical condition)สัมพันธ์กับสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)เช่นautoimmune hemolytic anemia, livedoreticularis, cutaneousulcers, chorea gravidarum, multi-infarct dementiaและ transverse myelitis เป็นต้น

หมายเหตุ Chorea คือ การเคลื่อนไหวแบบต่อเนื่อง ไม่เป็นจังหวะและไม่มีแบบแผนที่แน่นอน (continuous flow of random movements) ไม่ซ้ำแบบเดิมทุกครั้ง เกิดจากรอยโรคที่ caudate nucleus และ putamen ใน basal ganglion เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งของการตั้งครรภ์ที่มีภาวะ eclampsia

2 ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์(obstetric complication of Antiphosphoslipid syndrome)

2.1 การสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซากและสูญเสียทารก (fetal and recurrent pregnancy loss –RPL)

ผู้ป่วยกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)ที่มีสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซากและสัมพันธ์กับสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)ส่วนใหญ่มักเกิดในช่วงอายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์(fetal period of gestation) อย่างไรก็ตามการเสียชีวิตในช่วงนี้เป็นสัดส่วนน้อยมากเมื่อเทียบกับทั้งหมด เนื่องจากส่วนใหญ่มักเกิดก่อนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ การศึกษาในปีค.ศ.2009 ของ Nodlerรายงานผู้ป่วยAPS ผู้มีความเข้มข้น (titre) ของ aPLสูงกว่า มีผลลัพธ์แย่กว่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มความเข้มข้นต่ำต่ำ(16)แม้ว่า aPLไม่สัมพันธ์กับ sporadic embryonic pregnancy loss แต่ aPLสัมพันธ์กับการสูญเสียตัวอ่อนและทารกซ้ำซาก(recurrent embryonic หรือ fetal loss) งานวิจัยส่วนใหญ่รายงานการตรวจพบผลบวกของ aPLประมาณ ร้อยละ 5 ถึง 20 ในผู้ป่วยสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซากโดย LAC เกี่ยวข้องกับการสูญเสียการตั้งครรภ์สูง ขณะที่anti-b2GPIยังไม่เป็นทราบชัด (17)สำหรับACA ไม่ค่อยมีบทบาทต่อการเกิดทารกตายโดยอธิบายไม่ได้(Unexplained fetal death)มีการศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 309 คนผู้พบผลบวกของ ACA เปรียบเทียบกับ สตรีตั้งครรภ์ปกติ จำนวน 618 คน แต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติมีการศึกษาในผู้ป่วย APS และ ไม่มีประวัติ thrombophilia ในครอบครัว จำนวน 97 ราย พบว่าผลบวกจากการตรวจ aPL3 และ 2ชนิดมีโอกาสเกิดการแท้งร้อยละ 52.6,2.2 ตามลำดับ

2.2 ภาวะครรถ์เป็นพิษ (preeclamsia)

ภาวะครรภ์เป็นพิษสัมพันธ์กับกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS) แม้ร้อยละ11ถึง 17 ของผู้ป่วยภาวะครรภ์เป็นพิษตรวจพบสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)(1) แต่ค่อนข้างมีความสัมพันธ์อย่างเด่นชัดกับผู้ป่วยผู้มีภาวะครรภ์เป็นพิษอย่างรุนแรง(severe preeclampsia)และอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การศึกษาในปีค.ศ.2007 ของ Clark และคณะ(18)พบว่าหนึ่งในสามของผู้ป่วย APS เกิดภาวะครรภ์เป็นพิษขณะตั้งครรภ์และผลการศึกษาไปข้างหน้าในผู้ป่วยจำนวน 1,000 คน พบว่า aPLเพิ่มความเสี่ยงการเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์(pregnancy induced hypertension) ด้วยค่าความเป็นต่อ (Odd ratio) เท่ากับ 5.5 และความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ชนิดรุนแรง(severe pregnancy induced hypertension) ด้วยค่าความเป็นต่อ (Odd ratio) เท่ากับ 8.1 (19)

2.3 ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์(intrauterine growth retardation)

พบประมาณร้อยละ 15ถึง30 ในผู้ป่วยกลุ่มอาการต้านโฟสโฟลิพิด(APS)แม้ว่า APS สัมพันธ์กับการเกิดภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์แต่ยังมีหลักฐานโต้แย้งเกี่ยวกับสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)เพียงอย่างเดียว ต่อการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ความแตกต่างนี้เป็นผลจากบางงานวิจัยรวมผู้ป่วยผู้มีการทดสอบสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิดผลบวกต่ำ (low positive test )รวมเข้าด้วยกัน

2.4 การคลอดก่อนกำหนด (preterm birth)

ผู้ป่วยผู้มีประวัติสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซากและมีสารภูมิต้านทานต้านผอสโฟลิพิด(aPL)มีอัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงกว่าปกติ(20)

กลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิดเหตุร้ายแรง (catastrophic antiphospholipidsyndrome-CAPS)

เป็นกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิดที่มีอาการฉับพลัน และมีภาวะล้มเหลวของหลายอวัยวะ(Multiorgan failure) (2, 4) ด้วยเกิดลิ่มเลือดขนาดเล็กจำนวนมากในหลายอวัยะที่พบบ่อยได้แก่ สมอง ไต ปอด และผิวหนัง เป็นอันตรายถึงชีวิตถึงร้อยละ 50 อุบัติการณ์ของภาวะเหตุร้ายแรงค่อนข้างต่ำ ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาทดลองควบคุมสุ่มอิสระ(randomized control trial – RCT) ชัดเจน ส่วนการตรวจทางห้องปฏิบัติการณพบเกร็ดเลือดต่ำ เม็ดเลือดแดงแตกสลาย หรือ การกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือด เป็นต้น(3)การรักษาในกลุ่มนี้ ได้แก่ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด , plasmapaeresis, IVIG, steroid และ rituximab เป็นต้น

รูปภาพที่ 2 ลักษณะทางเนื้อเยื่อวิทยา(histology)ของ catastrophic APS (A) cerebral microthrombi (B) renal microthrobi (C) schistocytesจาก bloodsmear (2)

การจัดการ (management)

จุดมุ่งหมายของการรักษาขณะตั้งครรภ์เพื่อให้ผลลัพธ์ทั้งด้านแม่และลูกดีขึ้นการรักษาควรแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่ม ตาม American College of Ostetricians and Gynecologists(ACOG) practice bulletin ปีค.ศ.2012ดังนี้ (1)

1. กลุ่มมีประวัติเหตุการณ์ลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด(history of thrombotic event) (1)

ผู้เชี่ยวชาญส่วนใหญ่แนะนำการป้องกันต้านเลือดเกาะเป็นลิ่ม(prophylactic anticoagulant)ด้วย สาร heparin ตลอดการตั้งครรภ์และ 6 สัปดาห์หลังคลอดเป็นอย่างน้อยหรือควรได้รับตลอดไปการให้สาร heparin เพื่อลดความเสี่ยงภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดในมารดา(maternal thromboembolism) ขณะตั้งครรภ์ครั้นหลังการคลอดสามารถเปลี่ยนเป็นยาwarfarin ได้ ส่วนประโยชน์ของยาaspirin ยังไม่เป็นที่ทราบชัด

2. กลุ่มไม่มีประวัติลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดมาก่อน(no prior history of thrombotic event)(1)

ยังปราศจากการศึกษาที่ดีพอสำหรับการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้อย่างเหมาะสมแต่ผู้เชี่ยวชาญแนะนำการเฝ้าระวังทางคลินิก(clinical surveillance) หรือ การสารต้านการเกิดลิ่ม(anticoagulant)ด้วย heparin ขณะตั้งครรภ์และ 6 สัปดาห์หลังคลอด ด้วยการพิจารณาอย่างสมเหตุสมผล นอกจากนี้ การศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมระบบเชิงปริมาณ(meta-analysis)สรุปว่าหากผู้ป่วยมีปัญหาการสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซาก และสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL) การให้สารheparin ร่วมกับยาaspirin ขนาดต่ำ อาจช่วยลดปัญหาการสูญเสียการตั้งครรภ์ราวร้อยละ 54(21)ประมาณการว่าร้อยละ 75 ของสตรีตั้งครรภ์ในกลุ่มนี้สามารถตั้งครรภ์และสามารถคลอดบุตรได้ตามปกติการที่ได้รับการรักษาการร่วมกันดีกว่าการให้aspirin ขนาดต่ำอย่างเดียว หรือ การได้ยาprenisoloneดังนั้น สำหรับผู้ป่วยผู้มีปัญหาการสูญเสียการตั้งครรภ์ซ้ำซากแต่ไม่มีปัญหาลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดมาก่อน ควรได้รับการการรักษาแบบใช้ยาร่วมกัน

ผู้ป่วยกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)แม้ได้รับการรักษาแล้ว ร้อยละ 20ถึง30 ยังคงพบปัญหาการสูญเสียทารกในทางกลับกัน บางรายแม้พบสารภูมิต้านทานต้านฟอสโฟลิพิด(aPL)หรือ มีประวัติการตั้งครรภ์ผิดปกติมาก่อน กลับสามารถตั้งครรถ์และคลอดปกติโดยไม่ได้รับการรักษาใด

การรักษาทางยาสำหรับกลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(medical treatment in APS)

1. Aspirin

กลไกการทำงานของ asprinคือ ยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic acid เป็น thromboxane A2 ด้วยthromboxane A2 เป็นสาเหตุของplatelet aggregrationและ vasoconstriction ขณะที่มีการสร้าง prostacyclin อันมีผลตรงข้ามกัน ขนาดยาที่ใช้คือ 60 ถึง 80 มิลลิกรัมต่อวัน ผลข้างเคียงคือมีความเสี่ยงเลือดออกจากหลอดเลือดขนาดเล็กระหว่างการผ่าตัดการให้ aspirin อย่างเดียวเปรียบเทียบกับยาหลอกพบว่าไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในผู้ป่วย APS (22)

2. Unfractionated Heparin(UFH)

กลไกการทำงานของ heparin คือ ช่วยป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และหลอดเลือดแดง นอกจากนี้ยังช่วยป้องกันลิ่มเลือดภายใน microcirculation กล่าวคือ heparin จับกับ Beta 2 glycoprotein I ซึ่งคลุม syncytiotrophoblastการจับนี้ป้องกันการจับของ ACA และ anti Beta2 glycoprotein I ช่วยป้องกันการทำลายเซลล์ รายงานการวิจัยพบว่า heparin สามารถจับกับ aPLในหลอดทดลองได้ขนาดที่ใช้คือ 5,000ถึง 10,000 ยูนิต ฉีดเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง(subcutaneous fat) วันละ 2 ครั้งและ เมื่อเปรียบเทียบขนาดของยาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันระหว่างขนาดสูง(high dose)กับขนาดต่ำ(low dose)(21) ผลข้างเคียงได้แก่ เลือดออก (bleeding), เกร็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia),กระดูกหัก(fracture),กระดูกบาง (osteopenia)และกระดูกพรุน(osteopororsis) เป็นต้น มีรายงานว่า unfractionated Heparin (UFH)ลดความหนาแน่นกระดูก(Bone Mass Density)ส่วน lumbar spine ประมาณ ร้อยละ 5.4 และ LMWH ลดความหนาแน่นกระดูกร้อยละ 5 เทียบกับร้อยละ 3 ในสตรีตั้งครรภ์ปกติและยังมีการศึกษาเกี่ยวกับunfractionated heparin ร่วมกับ aspirin ช่วยลดอุบัติการณ์เกิดการสูญเสียการตั้งครรภ์ เมื่อเปรียบเทียบกับ aspirin อย่างเดียว หรือช่วยภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ร้อยละ 43(21

3. Low molecular weight heparin(LMWH)

การศึกษาในหลอดทดลองพบว่า LMWH สามารถช่วยฟื้นฟูการทำงานของtrophoblastได้ แต่การศึกษาพบว่า LWMH ร่วมกับ aspirin ไม่มีความแตกต่างทางสถิติ เมื่อเปรียบเทียบกับ asprinอย่างเดียวหรือการให้ภูมิต้านเข้าหลอดเลือดดำ(intravenous immunoglobulin – IVIG)ในการลดการเกิด pregnancy loss เดียว (21) ปัจจุบันไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบอย่างแน่ชัดและดีเพียงพอระหว่าง LMWH กับ UFHจำเป็นที่ต้องมีการศึกษาในกลุ่มประชากรขนาดใหญ่ขึ้น และรูปแบบการศึกษาในเชิงทดลองมากขึ้นอย่างไรก็ตามมีการรวบรวมการศึกษาร่วมกันของ UFH และ LMWH พบว่าช่วยลดการสูญเสียการตั้งครรภ์หรือ คลอดก่อนกำหนดร้อยละ 35แม้ว่าLMWH และ UFH มีความแตกต่างกัน เช่น ความสามารถในการจับ thrombin หรือ โปรตีนอื่น โดยเฉพาะอย่างยิ่งขณะตั้งครรภ์ แต่ทั้ง2 ชนิด ต่างมีคุณสมบัติเท่ากันต่อการเป็นantithrombotic agent ในสตรีไม่ตั้งครรภ์ ดังนั้นไม่สามารถบอกแน่ชัดได้ว่าทั้ง 2 ชนิด มี biological effect เท่ากัน

4. Intravenous Immunoglobulin(IVIG)

แนะนำสำหรับผู้ป่วยเป็นโรครุนแรง, มี heparin-induced thrombocytopeniaหรือ ล้มเหลวจากการรักษาด้วยยาอื่นมาก่อนหน้า โดยเฉพาะภาวะครรภ์เป็นพิษ และ ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ขนาดยา 0.4 กรัม/กิโลกรัม ระยะเวลา 5 วัน ให้ซ้ำได้ทุกเดือน หรือ ให้ขนาด 1 กรัม/กิโลกรัมทุกเดือน แต่ราคาของยาค่อนข้างแพง ผลการศึกษายังมีข้อโต้แย้งเกี่ยวกับประสิทธิภาพ ส่วนการศึกษาเชิงทดลองขนาดเล็กไม่พบประโยชน์จากการใช้ IVIGขณะที่บางการศึกษารายงานสามารถช่วยลดภาวะแทรกซ้อน จำเป็นต้องอาศัยการศึกษาแบบทดลองควบคุมแบบกลุ่มเพิ่มเติม

5. Prednisolone

ประสิทธิภาพในการรักษากลุ่มอาการต้านฟอสโฟลิพิด(APS)ยังไม่แน่ชัด และ มีความเสี่ยงสัมพันธ์กับการใช้ prednisolone เพื่อการป้องกัน(prophylaxis)พบว่ากลุ่มได้ยา prednisoloneเพิ่มการรับเด็กแรกเข้าหออภิบาลผู้ปวยหนักมากเป็น 9 เท่า, เพิ่มภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ 3.3.เท่า,เพิ่มความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์และเด็กแรกเกิดน้ำหนักน้อย เป็นต้นรายงานการรักษาเกี่ยวกับการใช้ prednisolone เพื่อรักษาใน APS พบ อัตราการประสบความสำเร็จการตั้งครรภ์ ถึง ร้อยละ 60ถึง 70 มีการศึกษาmeta-analysis สรุปว่าการให้ prednisolone และ low dose aspirin ไม่ช่วยลดการสูญเสียการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มได้รับการรักษา ซึ่งการเปรียบเทียบผลการทดลองของแต่ละการวิจัยทำได้ยากเพราะว่ามีความแตกต่างกันเกี่ยวกับอาการทางคลินิก การตรวจห้องปฏิบัติการณ์ และ ขนาดของยา นอกจากนี้หลายงานวิจัยไม่เป็นการทดลองควบคุมแบบสุ่มอย่างไรก็ตามการให้prednisolone ในผู้ป่วย secondary APS สัมพันธ์กับ SLE active ควรได้รับในขนาดต่ำทีสุดอันสามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรค

6. การรักษาด้วยการกดภูมิต้านทาน (immunosuppressive therapy)

เช่น azathioprine และ cyclosporine เป็นต้น ไม่มีการศึกษาประเมินที่ดี แต่ไม่พบว่าการรักษาด้วยยากลุ่มนี้จะช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการรักษามาตรฐานในปัจจุบัน

การตรวจติดตามสุขภาพทารก (Testing)

เนื่องจากผู้ป่วย APS มีความเสี่ยงต่อการเกิด IUGR และ stillbirth ได้ ดังนั้นการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และ ตรวจติดตามสุขภาพนับว่ามีความสำคัญ แม้ว่าไม่มีข้อมูลทีสนับสนุนหรือคัดค้านแนวทางการปฏิบัติเฉพาะ แต่ผู้เชี่ยวชาญจำนวนมากแนะนำการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงไตรมาสที่-3 ของการตั้งครรภ์ร่วมกับการตรวจอุลตราซาวด์เป็นระยะ

การรักษาผู้ป่วยในระยะยาว (long-term management)

ความเสี่ยงในระยะยาวของผู้ป่วย APS คือ thrombosis และ storkeมีรายงานการศึกษารวมในกลุ่มที่ไม่มีประวัติเรื่องลิ่มเลือดอุดตันมาก่อน พบว่า ประมาณ ร้อยละ 50 จะพบลิ่มเลือดอุดตัน ภายใน 3-10 ปีหลังจากตรวจติดตาม และ ร้อยละ 10 จะพบ SLE ตามมา (22) อย่างไรก็ตามยังไม่มีวิธีการในปัจจุบันสำหรับการทำนายว่าผู้ป่วยAPS ที่ได้รับการรักษาด้วย anticoagulant จะเกิด recurrent thrombosis ภายหลังจากการหยุดใช้ยา นอกจากนี้ ไม่มีหลักฐานที่ช่วยสนับสนุนการรักษาระยะ เมื่อมี thrombotic event เกิดขึ้น ดังนั้นการรักษาระยะควรส่งไปให้ผู้เชี่ยวชาญ เช่น internist ,hematologist หรือ Rheumatologist

การคุมกำเนิดในผู้ป่วย APS ไม่ควรใช้การคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้น ควรใช้ใช้โปรเจสเทอโรน(Progestin only forms) ในการคุมเนิด

ประมาณ ร้อยละ 30 ของเด็กแรกเกิดพบว่าได้รับ antiphospholipid antibodies จากมารดาได้ ซึ่งจากการศึกษาในปี ค.ศ. 2009 ของ Tincaniพบว่า เพิ่มความเสี่ยงการเกิดพัฒนาการเรียนรู้ทีผิดปกติ (learning disability) และ จากการศึกษาในปี ค.ศ. 2009 ของ Sichenพบเพิ่มความเสี่ยง 4 เท่าสำหรับการเกิด perinatal stroke ในทารก แต่ยังต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อยืนยันข้อสรุปนี้

สรุป

APS เป็นโรคที่มีความสำคัญโรคหนึ่งสำหรับสตรีตั้งครรภ์ การวินิจฉัยและการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกจะส่งผลที่ดีต่อทั้งมารดาและทารก ทั้งยังเป็นการช่วยป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. D. Ware Branch, MD, Calla Holmgren, MD, and James D. Goldberg, MD..Antiphospholipid Syndrome. Practice Bulletin Number 132, December 2012.
2. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum2002;46:1019-27.
3. Danielle Cohen, Stefan P Berger, Gerda M Steup-Beekman, , Kitty W M Bloemenkamp, Ingeborg M Bajema.Diagnosis and management of the antiphospholipid syndrome. BMJ 2010; 340:2541.
4. Cervera R, Piette JC, Font J, Khamashta MA, Shoenfeld Y, Camps MT, et al. Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Arthritis Rheum2002;46:1019-27.
5. David Keeling, Ian Mackie, Gary W. Moore, Ian A. Greer, Michael Greaves and British Committee for Standards Haematology . Guidelines on the investigation and management of antiphospholipidsyndrome.British Journal of Haematology, 2012, 157, 47–58
6. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Lupus anticoagulants are stronger risk factors for thrombosis than anticardiolipin antibodies in the antiphospholipid syndrome: a systematic review of the literature. Blood 2003; 101:1827–32.
7. Lockshin MD. Update on antiphospholipid syndrome. Bull NYU HospJt Dis 2008;66:195–7.
8. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong. Williams OBSTETRICS 23RDedition :The McGraw-Hill Companies;2010.p1151-1155.
9. Rand JH, Wu XX, Andree HAM, et al: Pregnancy loss in the antiphospholipidantibody syndrome—a possible thrombogenic mechanism. N Engl J Med337:154, 1997a
10. Triplett DA. Antiphospholipid antibodies. Arch Pathol Lab Med 2002;126:1424–9.
11. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J ThrombHaemost 2006;4:295–306.
12. Shi W, Chong BH, Hogg PJ, et al: Anticardiolipin antibodies block the inhibitionby _2 glycoprotein I of the factor Xa generating activity of platelets.ThrombHaemost 70:342, 1993
13. Chamley LW, Duncalf AM, Konarkowska B, et al: Conformationally altered beta(2)-glycoprotein I is the antigen for anti-cardiolipin autoantibodies. ClinExpImmunol 115:571, 1999
14. Vittorio Pengo, Amelia Ruffatti, Cristina Legnani, Sophie Testa, TizianaFierro, Francesco Marongiu. Incidence of a first thromboembolic event in asymptomatic carriers of study high-risk antiphospholipid antibody profile: a multicenter prospective. The American Society of Hematology2011; 118: 4714-4718
15. Erkan, D., Harrison, M.J., Levy, R., Peterson, M.,Petri, M., Sammaritano, L., Unalp-Arida, A., Vilela, V., Yazici, Y. &Lockshin, M.D. (2007) Aspirin for primary thrombosis prevention in the antiphospholipid syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in asymptomatic antiphospholipid antibody-positive individuals. Arthritis and Rheumatism, 56, 2382– 2391
16. Branch DW. Clinical consequences of antiphospholipidb antibodies: an historic cohort study. ObstetGynecol 1994;83:372–7.
17. Nodler J, Moolamalla SR, Ledger EM, et al: Elevated antiphospholipid antibodytiters and adverse pregnancy outcomes: Analysis of a population-based hospital dataset. BMC Pregnancy Childbirth 9(1):11, 2009
18. Opatrny L, David M, Kahn SR, Shrier I, Rey E. Association between antiphospholipid antibodies and recurrent fetal loss in women without autoimmune disease: a metaanalysis. J Rheumatol2006;33:2214-2
19. Clark EAS, Silver RM, Branch DW: Do antiphospholipid antibodies causepreeclampsia and HELLP syndrome? Curr Rheum Reports 9:219, 2007b
20. Yamada H, Atsumi T, Kobashi G, Ota C, Kato EH, Tsuruga N, et al. Antiphospholipid antibodies increase the risk of pregnancy-induced hypertension and adverse pregnancy outcomes. J ReprodImmunol 2009;79:188–95.
21. Clark CA, Spitzer KA, Crowther MA, et al: Incidence of postpartum thrombosisand preterm delivery in women with antiphospholipid antibodies and recurrentpregnancy loss. J Rheumatol 34:992, 2007a
22. Empson M, Lassere M, Craig J, Scott J. Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant . Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
23. Tulppala M, Marttunen M, Soderstrom-Anttila V, Ailus K, PalosuoT, Ylikorkala O. Low dose aspirin in the prevention of miscarriage in women with unexplained or autoimmune related recurrent miscar- riage: effect on prostacyclin and thromboxane A2 production. Hu-man Reproduction 1997;12(1):191.

Topic Review: Cephalopelvic Disproportion: Pelvic assessment

พ.ญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

วัตถุประสงค์

1. สามารถบอกแนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานได้
2. สามารถบอกปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอดได้
3. สามารถบอกแนวทางในการประเมินช่องทางคลอดได้

คำจำกัดความ [1]

Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึง การมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน ทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้

แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เกณฑ์การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลว

CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป *
2. มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง ก่อนการตัดสินใจ
   (Interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลูกมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือ ความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
   • protraction disorders หรือ
   • arrest disorders หรือ
   • second stage disorders

ข้อแนะนำ: การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวจะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4,500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้

*หากใช้แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา[2]จะเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยข้อที่ 1. เป็นปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 100 ขึ้นไป

ดังนั้น การดูแลภาวะการผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานเป็นสิ่งที่ท้าทายในการดูแลมารดาและทารก เนื่องจากต้องตัดสินใจระหว่างการรอสำหรับการคลอดทางช่องคลอดต่อหรือตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในปัจจุบันแม้การผ่าตัดจะปลอดภัยมากขึ้นกว่าสมัยก่อน แต่ความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดและการดมยาสลบก็ยังคงสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด หากแต่การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสมร่วมกับการเกิดผลลัพธ์ของการดูแลคลอดที่ไม่ดี มารดาหรือทารกเสียชีวิต การฟ้องร้องก็จะติดตามมาและส่งผลต่อการชีวิตการเป็นแพทย์ให้ผู้บริการการคลอด การตะหนักถึงสาเหตุ การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลการคลอดยากหรือการคลอดติดขัดจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรต้องศึกษา และปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญกว่าในกรณีมีปัญหาในการตัดสินใจ[3]

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอด/(The Five “Ps” of labor) [4, 5]

1. Power (แรงผลักดันในการคลอด)
   1. แรงหดตัวของมดลูก (Uterine contraction/Primary power) เป็นแรงที่ช่วยผลักดันให้ส่วนนำของทารกในครรภ์เคลื่อนต่ำและคลอดพ้นช่องทางคลอดออกมาได้
   2. แรงเบ่ง (Bearing down effort/secondary power) เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลมจะเกิดในระยะที่สองของการคลอด
2. Passage (ช่องทางคลอด) **
   1. ช่องเชิงกราน (bony passage)
   2. ทางคลอดที่ยืดขยายได้ (soft passage) ได้แก่ มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอด พื้นเชิงกราน และฝีเย็บ ทางคลอดส่วนนี้จะสามารถถ่างขยายให้ทารกผ่านออกมาได้
3. Passenger (สิ่งที่คลอดออกมา) หมายถึง ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ
4. Physical condition (สภาพร่างกาย) หมายถึง ลักษณะโครงสร้างร่างกายและสภาวะของร่างกาย เช่น ความอ่อนเพลีย ภาวะขาดน้ำ เป็นต้น
5. Psychological condition (สภาพจิตใจ) อันได้แก่ เจตคติต่อการคลอด ความวิตกกังวล กลัวต่อการคลอด

การจำแนกชนิดของ CPD[2, 4, 6]

การผิดสัดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion ; CPD) แบ่งเป็น

1. แบบสมบูรณ์ (absolute CPD/True Mechanical Obstruction) หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและขนาดของอุ้งเชิง กราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่น

Permanent (Maternal)

• Contracted pelvis
• Pelvic exostoses
• Spondylolisthesis
• Anterior sacrococcygeal tumors

Temporary (Fetal)

• Hydrocephalus
• Large infant

2. แบบสัมพัทธ์ (relative CPD) หมายถึง การที่ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของ ศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้ เช่น

• Brow presentation
• Face presentation—mentoposterior
• Occipitoposterior positions
• Deflexed head

การตรวจประเมินสภาพช่องเชิงกรานทางคลินิก[6]

โดยปกติสามารถทำได้ 3 วิธี คือ

1. การตรวจภายใน (Internal Pelvimetry)
2. การตรวจจากภายนอก (External Pelvimetry)
3. การตรวจโดยรังสีวิทยา (Imaging Pelvimetry)

1. การตรวจประเมินภายในช่องเชิงกราน(Internal Pelvimetry)[4-6]

จากการตรวจภายในทางช่องคลอด เราสามารถตรวจสภาพของส่วนต่างๆ ของช่องเชิงกรานได้ดังนี้

1.  ช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet) ปัจจุบันวัดได้เพียงระยะทางด้านหน้าและหลังเท่านั้นและไม่ได้เป็นการวัดโดยตรงเฉพาะต้องอาศัยการคำนวณจาก diagonal conjugate diameter ที่วัดได้เสียก่อน
2. ช่องเชิงกราน (Mid Pelvis) ทราบได้จาก ลักษณะของ ischial spines และระยะระหว่าง ischial spines, ผนังของช่องเชิงกราน, สภาพของส่วนหลังของช่องเชิงกรานจากการวัด sacrospinous ligament, สภาพของกระดูก sacrum และความกว้างของความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
3. ช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet) เราทราบสภาพของช่องออกเชิงกราน ได้จาก subpubic arch และกระดูกก้นกบ และการเคลื่อนไหว

1.) การตรวจสภาพช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet)

อาศัย การวัด diagonal conjugate diameter ซึ่งเป็นระยะจากส่วนบนที่สุดของ promontory of sacrumไปยังตรงกลางของขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ค่าปกติของdiagonal conjugate diameterเท่ากับ13.0ซม.และจากค่า ของ diagonal conjugate diameter ที่ได้ สามารถนำมาคำนวณหาขนาดของส่วนต่างๆ ของช่องเข้าเชิงกรานทางด้านหน้าและหลังได้ดังนี้

• True Conjugate Diameter คือระยะจากส่วนที่นูนที่สุดของส่วนบนของกระดูกpubisที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวถึงส่วนที่นูนที่สุดของโหนกกระดูกsacrum ค่าของ true conjugate diameter ให้หัก ออกจาก diagonal conjugate diameter 1.5-2.0 ซม. ดังนั้นจะมีค่า ประมาณ 11.0-11.5 ซม.
• Obstetrical Conjugate Diameter คือระยะจากขอบในของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ส่วนนูนที่สุดของโหนกของกระดูกsacrumเป็นส่วนของเชิงกรานที่ตัวเด็กจะผ่านลงไปจริงๆส่วนนี้สั้นกว่าส่วนtrue conjugate เพราะต้องหักความหนาของกระดูกออกไปอีกเล็กน้อย คือประมาณ 0.3-0.5 ซม.

ค่าของ true conjugate diameter และ obstetrical conjugate diameter ที่คำนวณจาก diagonal conjugate diameter นี้ยัง เปลี่ยนแปลงไปได้โดยขึ้นอยู่กับความกว้างและความหนาของช่วงกระดูก pubis ที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าว และขึ้นอยู่กับความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว

ถ้าช่วงกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากกว่าปกติ (ปกติประมาณ 5.0 ซม.)หรือมีความหนาของกระดูก หรือมีความเอียงลาดมากกว่า ปกติค่าของtrue conjugate และ obstetrical conjugate จะสั้นลงไปอีก

ภาพที่ 1 แสดง Three anteroposterior diameters of the pelvic inlet are illustrated: the true conjugate, the more important obstetrical conjugate, and the clinically measurable diagonal conjugate. The anteroposterior diameter of the midpelvis is also shown. (p = sacral promontory; sym = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

ภาพที่ 2 แสดง Vaginal examination to determine the diagonal conjugate. (p = sacral promontory; s = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

2.) การตรวจสภาพของช่องเชิงกราน (Mid Pelvis)

• Ischial Spines

สำรวจสภาพความเหมาะสมหรือคลำได้ชัดหรือไม่ ถ้าคลำได้ชัดเจนเป็นปุ่มแหลมหรือเป็นจงอย นึกถึงสภาพช่องเชิงกรานแบบ android และระยะระหว่าง ischial spine อาจแคบกว่าปกติซึ่งปกติจะมีระยะห่างจากกัน 10.5 ซม.

ภาพที่ 3 แสดง Adult female pelvis demonstrating the interspinous diameter of the midpelvis. The anteroposterior and transverse diameters of the pelvic inlet are also shown. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

• สภาพผนังข้างของช่องเชิงกราน

โดยปกติแล้วสภาพภายในช่องเชิงกรานจะมีเนื้อที่กว้างขวางมากกว่าที่บริเวณช่องเข้าและช่องออก ดังนั้นผนังของช่องเชิงกรานโดยรอบที่อยู่เหนือระดับ ischial spines ขึ้นไปควรคลำได้โค้งออก และไม่นูน หรือ สอบเข้าหาspines ส่วนที่กว้างที่สุดเป็นระดับ plane of greatest dimension

• สภาพส่วนหลังของช่องเชิงกราน (Posterior Sagittal)

หมายถึง ส่วนของช่องเชิงกรานที่อยู่หลังต่อเส้นผ่าศูนย์กลางทางด้านขวาง (transverse diameter) จนถึงกระดูกsacrumหรือcoccyx แต่ละระดับของช่องเชิงกรานจึงมีส่วนposterior sagittal ต่างกัน การตรวจที่สำคัญ คือที่บริเวณ mid pelvis ซึ่งคือส่วนที่อยู่หลัง ต่อ ischial spines ทั้งสองซึ่งวัดได้จากการตรวจภายใน และที่ทางออกของช่องเชิงกราน คือส่วนที่อยู่หลัง แนวระหว่าง ischial tuberosities ดังนั้น การตรวจสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานทางคลอด ประกอบไปด้วย

1. การคลำโหนกกระดูก sacrum
2. การวัดความยาวของsacrospinous ligament
3. การตรวจสภาพของกระดูก sacrum และ coccyx

Sacrospinous ligament คือ เอ็นที่ยึดจากปลายของ ischial spines ผ่านส่วนเว้าของกระดูกที่ greater sciatic notch ไปยังกระดูก sacrum การวัดระยะของเอ็นนี้ซึ่งจะคลำได้เป็นสันขวางทางด้านหลังของช่องเชิงกรานจาก ischial spine ถึงส่วนข้างของกระดูก sacrum เป็นการบอกความกว้างของ sacrosciatic notchซึ่งอยู่ตรงด้านหลังของช่องออกเชิงกราน ถ้าระยะนี้แคบหมายถึงส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบด้วย ปกติจะมีความกว้างประมาณ 2 นิ้วมือเศษ คือ ประมาณ 5.0 ซม.

• สภาพของกระดูก sacrum

ให้สำรวจลักษณะความโค้งและความกว้างของกระดูก ในการตรวจตามปกตินิ้ว มือจะคลำได้ไม่ถึง promontory ของกระดูก sacrum แต่จะอาจคลำได้เพียงแค่ระดับกระดูกsacrum ท่อนที่ 2 หรือ 3 เท่านั้น และ จะมีความโค้งพอสมควร ถ้ากระดูก sacrum ลาดตรง แสดงว่า สภาพภายในของช่องเชิงกรานแคบกว่าปกติ และ ถ้ามีความโค้งมาก ทางออกของช่องเชิงกรานจะเล็กกว่าปกติ จากสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานสั้นกว่าปกติ

สำหรับสภาพของกระดูก sacrum นั้น ถ้าคลำได้ถึงโหนกกระดูก แสดงว่าส่วน posterior sagittal ของ ช่องเข้าเชิงกรานสั้น ถ้า sacrum มีความโค้งน้อยหรือตรง ส่วน posterior sagittal ของ mid pelvis จะแคบ และ ถ้ากระดูก sacrum โค้งมากกว่าปกติหรือปลายกระดูก coccyx งุ้ม มาข้างหน้ามากกว่าปกติ สภาพส่วนหลัง ของ ช่องออกเชิงกรานจะแคบกว่าปกติ ความกว้างของกระดูก Pubis ที่รอยต่อของกระดูก หัวหน่าว ปกติความกว้างของส่วนกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวประมาณ5.0ซม.และความเอียงลาดเมื่อแม่นอนในท่าขึ้นขาหยั่งหรือนอนชันเข่าจะเอียงประมาณ40องศากับพื้นราบ

การตรวจความกว้างและความเอียงลาดของกระดูกหัวหน่าวมีประโยชน์ในการช่วยบอกสภาพของช่องเข้าเชิงกรานดังกล่าวมาแล้ว และทางเข้าส่วนหน้าและหลังจะแคบลง ถ้ารอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากขึ้นหรือมีความเอียงลาดมากขึ้น

3.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet)

1. สำรวจความยาวของ sacrospinous ligament ดังกล่าวแล้ว
2. สภาพของกระดูกก้นกบ
   • ลักษณะทั่วไป
   • การเคลื่อนไหว

โดยปกติช่องออกเชิงกรานจะแคบมากทางหน้าและหลัง ถ้ากระดูกก้นกบงุ้มเข้ามามาก ช่องออกส่วนนี้จะยิ่งแคบมากขึ้นและปกติกระดูกก้นกบจะเคลื่อนไหวไปทางข้างหลังได้ด้วยข้อต่อsacrococcygeal เป็นการช่วยเพิ่มความยาวทางด้านหน้าและหลัง จาก9.0ซม.เป็น11.0ซม.หัวเด็กจึงสามารถผ่านออกมาได้ ถ้าข้อต่อนี้ ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ เช่น ถ้ามี ankylosis ของข้อต่อ sacrococcygeal หัว เด็กจะติดที่บริเวณช่องออกเชิงกรานและไม่อาจคลอดผ่านออกมาได้หรือคลอดได้แต่กระดูกก้นกบจะกดบนส่วนของกระดูกกะโหลกศีรษะเด็ก ซึ่งโดยมากเด็กท่าปกติท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าจึงอาจจะมีรอยบุ๋ม บนหน้าผากเป็นรูปช้อน (spoon-shaped depression) ที่กระดูก frontal ข้างใดข้างหนึ่ง

ภาพที่ 4 แสดง Pelvic outlet with diameters marked. Note that the anteroposterior diameter may be divided into anterior and posterior sagittal diameters. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

3. A P diameter ของช่องออกเชิงกราน คือ ระยะจากปลายกระดูกก้นกบถึงขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว คือเมื่อปลายนิ้วมือคลำปลายของกระดูกก้นกบได้แล้วให้แตะไว้ แล้วยกมือขึ้นมาแนบชิดกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ให้ทำเครื่องหมาย บนมือไว้ แล้วถอนมือออกมาวัด ปกติมีค่าประมาณ9.0ซม.แต่ถ้าเป็นระยะจากปลายกระดูก sacrumจะมีความ ยาว 11.0 ซม.

4. สภาพของ subpubic arch ปกติในเชิงกรานแบบเพศหญิงจะมีมุม ประมาณ 85 องศาขึ้นไป หรือ จากการวัดคร่าวๆอาจทำได้โดยหงายนิ้วมือขึ้นและสอดเข้าไปที่บริเวณใต้รอยต่อโดยให้นิ้วมือแนบกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ถ้า3นิ้วมือเรียงกันได้โดยที่นิ้วมือไม่เกยกันแสดงว่าปกติ

2. การตรวจสภาพเชิงกรานจากภายนอก

แบ่งออกได้เป็น

1. ตรวจสภาพของ false pelvis
2. ตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน

1.) การตรวจสภาพภายนอกของ False Pelvis

โดยทั่วไปที่เคยนิยมปฏิบัติกัน เพื่อตรวจสภาพ ของ false pelvis คือใช้ Martin pelvimeter แต่ในปัจจุบันพบว่าการวัดโดย วิธีนี้ให้ประโยชน์น้อยมาก เนื่องจากไม่ได้บอกสภาพของ true pelvis หรือ ช่องเชิงกรานที่เด็กจะต้องผ่าน ออกมาเพราะfalse pelvis เป็นส่วนของกระดูกเชิงกรานเหนือ true pelvis อีกทั้งยังเป็นการวัดจากภายนอกของ กระดูกอีกด้วย จึงไม่นิยมปฏิบัติกันแล้ว แต่ประโยชน์ของการวัดภายนอกโดยวิธีนี้ยัง มีอยู่บ้างคือ การวัด oblique diameter ทั้งสองข้าง ในรายที่หญิงมีครรภ์มีลักษณะการเดินผิดปกติ

ภาพที่ 5 แสดง Martin pelvimeter ที่มา :https://www.surgicaltools.com/20670/martin-pelvimeter-graduated-in-cms

2.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกรานจากภายนอก

เป็นการตรวจสภาพของเชิงกรานที่ง่าย และมีประโยชน์มาก แต่มักถูกละเลยและมองข้ามความสำคัญไปทั้งที่ช่องออกเชิงกรานมีความสำคัญเพราะความผิดปกติ ของช่องเชิงกราน อาจไม่เป็นโดยตลอดทุกส่วน คือ ช่องเข้าเชิงกรานปกติ แต่ช่องออกอาจผิดปกติก็ได้ และส่วนมากแล้วถ้าช่องออกเชิงกรานแคบ ส่วนภายในช่องเชิงกรานมักจะแคบร่วมไปด้วยกัน เสมอ ดังนั้นการที่หัวเด็กผ่านช่องเข้าเชิงกรานลงมาได้ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะต้องผ่านช่องออกเชิงกรานไปได้ด้วยเสมอไป ที่กล่าวกันว่า “Engagement of the fetel head is the best pelvimetry” นั้นใช้ได้เฉพาะกับช่องเข้าเท่านั้น ดังนั้น การทราบสภาพของช่องออกว่าปกติก่อนที่แม่เข้าสู่ระยะคลอดจึงมีความสำคัญมาก[7]

วิธีตรวจต้องให้แม่อยู่ในท่าขาหยั่ง( lithotomy position) ส่วนของช่องออกเชิงกรานที่วัดได้จากภายนอกคือ

1. Subpubic Arch ทราบได้จากการสังเกตการทำมุมกัน ระหว่าง ischiopubic rami ทั้งสองข้าง วิธีวัดทำได้โดย ผู้ตรวจับมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกแตะฝ่ามือทั้งสองลงที่บริเวณก้นของแม่โดยให้ด้านในของนิ้วหัวแม่มือทั้งสองวางทาบไปกับขอบในของ ischiopubic rami แล้วสังเกตการทำมุมระหว่างนิ้วหัวแม่มือทั้งสองปกติจะทำมุม ประมาณ85องศาขึ้นไป

ภาพที่ 6 แสดงการตรวจ Subpubic Arch ที่มา: http://baobao.sohu.com/s2011/9892/s316193069/

2. ความยาวทางหน้าและหลังของช่องออกเชิงกราน (AP Diameter) ปกติช่องออกเชิงกรานไม่ได้เป็นแนวตรง แต่แบ่งออกเป็นสองส่วนซึ่งทำมุมเข้าหากันในการวัดความยาวทางด้านหน้าและหลังเราไม่ได้วัดไปตามผิวของพื้นที่ทั้งสองส่วนที่ทำมุมอยู่นั้นแต่วัดเป็นแนวตรงจาก ขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ปลายของกระดูกก้นกบ (coccyx) ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 9.0 ซม. การวัดอาจทำได้โดยใช้เครื่องมือวัด โดยให้วัดจากขอบล่างตรงกลางใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ขอบนอกของข้อต่อ sacrococcygeal (คือวัดที่ปลายของกระดูก sacrum) แล้วหักออก 1.0 ซม. ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 11.0 ซม.

3. Intertuberous Diameter (Bisischial Diameter)

คือระยะระหว่างขอบในและส่วนที่ต่ำที่สุด ของ ischial tuberosity ทั้งสองข้างวัดได้โดยใช้กำปั้นมือ ซึ่งทำได้โดยให้ผู้ตรวจกำมือ แล้วคว่ำมือดันเข้าไปที่บริเวณระหว่างขอบใน และส่วนล่างของ ischial tuberosity ทั้งสองข้าง ตามตาราต่างประเทศกล่าวว่า ถ้าใส่กำปั้นมือไป ระหว่าง tuberosityทั้งสองข้างได้แสดงว่า intertuberous diameter อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าหากวัด intertuberous diameter ได้แคบกว่า 8.0 ซม. ควรตรวจสภาพของทางออกช่องเชิงกรานส่วนหลังให้ละเอียด(posterior sagittal of the pelvic outlet)ซึ่งจะได้กล่าวต่อไปทั้งนี้เพราะหัวเด็กจะต้อง ดันผ่านออกมาทางด้านหลังมากขึ้น เพราะฉะนั้นถ้าส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบหัวเด็กจะผ่านมาไม่ได้

ภาพที่ 7 แสดงการตรวจ Intertuberous Diameter ที่มา: http://www.fpnotebook.com/ob/exam/Plvmtry.htm

4. Posterior Sagittal of the Pelvic Outlet

คือระยะระหว่างจุดกึ่งกลางของเส้นที่ลากผ่าน ischial tuberosity ทั้งสองไปยังปลายของกระดูก sacrum (หรือคือที่รอยตอ่ระหว่างกระดูก sacrum และcoccyx เราอาจวัดได้ดังนี้

1. โดยใช้DeLee Pelvimeter ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นหรือไม้บรรทัดทาบที่ระหว่าง ischial tuberosity ทั้งสองข้างเสียก่อนแล้วจึงใช้ปลายข้างหนึ่งของเครื่องวัดแตะเข้าที่กึ่งกลางของไม้อีกปลายหนึ่งแตะที่ส่วนด้าน นอกของปลายกระดูก sacrum แล้วหักค่า ที่ได้ออก 1.0 ซม. ค่าปกติเท่ากัน 9.0 ซม.
2. ใช้กำปั้นมือเป็นการวัดอย่างคร่าวๆอีกเช่นกัน โดยการกำมือและตั้งกำปั้นมือขึ้นและดันผิวหนัง ทางส่วนหลังของช่องเชิงกรานถ้าส่วนของมือด้านนิ้วก้อยสัมผัสอยู่บนกระดูกก้นกบและส่วนบนของกำปั้นมืออยู่ที่ระดับ หรืออยู่เหนือระดับ ของ ischial tuberosity แต่เพียงเล็กน้อยแสดงว่าส่วนหลัง ของช่องเชิงกรานมีขนาด ปกติ

หมายเหตุ

1. ตามปกติ anterior และ posterior sagittal diameter นั้น หมายถึงส่วนของ AP diameter ของช่องเชิงกรานที่อยู่หน้า และหลังต่อ transverse diameter แต่ sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานเป็นสองส่วนทำมุมซึ่งกันและกัน ทั้งanteriorและposterior sagittal diameter จึงได้แก่ AP diameter ของแต่ละส่วนของช่องออกเชิงกรานจริงๆ คือมิได้วัดตามแนวตรงของทางออกช่อง เชิงกราน ที่พื้นที่ทั้งสองประกอบกันอยู่นั้น และปกติ posterior sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานถ้าคิดจากปลายของกระดูกก้นกบเท่ากับ 7.0ซม.แต่ถ้าวัดที่รอยต่อ sacrococcygeal คือ จากปลายของกระดูกsacrumจะมีค่าเท่ากับ 9.0ซม.
2. ในรายที่สงสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบอาจอาศัย Thom’s Rule ช่วยในการตัดสินใจให้เด็กคลอดทางช่องคลอด ซึ่งคือ ผลรวมระหว่างความยาวของ intertuberous diameter กับ posterior sagittal diameter ที่วัดจากปลายกระดูก sacrum ถ้าผลลัพธ์ที่ได้ต่ำกว่า 15.0 ซม. หัวเด็กที่มีขนาดปกติอาจจะผ่านออกมาไม่ได้ อย่างไรก็ตามพึงระลึกว่าในรายที่ส่งสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบ ให้ทำการตรวจสภาพภายในของช่องเชิงกรานให้ละเอียดเพื่อช่วยในการตัดสินใจด้วย
3. โดยทั่วไปแล้วการวัดช่องออกเชิงกรานจากภายนอกนิยมใช้การวัดคร่าวๆด้วยมือมากกว่า ด้วยเครื่องวัดถึงแม้ว่าจะเป็นวิธีที่คร่าวๆแต่ก็นับว่ามีประโยชน์ทั้งนี้เพราะการวัดด้วยเครื่องมือนั้น ความยากลำบากจะอยู่ที่การหาตำแหน่งหรือจุดที่จะต้องวัดให้ถูกต้องจริงๆ

การสำรวจสภาพช่องเชิงกราน ต้องทำในกรณีดังนี้

1. ครรภ์แรกทุกราย
2. ครรภ์หลังที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดทุกครรภ์หรือเด็กมีขนาดเล็กกว่า 3,000กรัม
3. ในครรภ์หลังที่เคยคลอดยาก ใช้เครื่องช่วยเหลือ
4. ในพวกที่มีประวัติการคลอดเด็กตายทุกครั้ง
5. ในการตั้งครรภ์ท่าผิดปกติทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง

การตรวจสภาพเชิงกรานด้วยรังสีวิทยา[8]

การใช้วิธีทางรังสีวิทยา ตัวอย่างเช่น

1. X-ray pelvimetry[9, 10]

ปัจจุบันไม่ปฏิบัติกันแล้วแต่จะใช้เอกซเรย์ช่วยวินิจฉัยสภาพของช่องเชิงกรานก็ต่อเมื่อสงสัยว่า เชิงกรานแคบหรือมีขนาดเล็กกว่าปกติหรือตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันเท่านั้น เพราะตามปกติแล้วเราจะไม่ใช้เอกซเรย์ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าครรภ์ยังน้อยอยู่ทั้งนี้เพราะกลัวอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นต่อเด็ก ดังนั้นจึงควรใช้ต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นและถ่ายให้น้อยฟิล์มที่สุด อนึ่งประโยชน์ของ เอกซเรย์ในการช่วยบอกว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานได้ส่วนสัดกันหรือไม่นั้น จะใช้ได้ก็เฉพาะในสัปดาห์สุดท้าย ของการตั้งครรภ์และระหว่างการคลอดโดยการเปรียบเทียบขนาดของหัวที่จะคลอดออกมากับขนาดของช่องเชิงกรานในกรณีที่การตรวจทางคลินิกไม่ให้ความกระจ่างว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกัน ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการให้ trial of labor หรือการทดลองให้แม่คลอดทางช่องคลอด ซึ่งผู้ดูแลการคลอดต้องให้ความระมัดระวังและเอาใจใส่ต่อแม่และเด็กในครรภ์เป็นอย่างดีและเอกซเรย์จะช่วยการวินิจฉัยภาวะที่เด็กและเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันทั้งนี้เพื่อช่วยตัดสินการช่วยเหลือให้คลอดด้วยวิธีผ่าท้อง

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้เอกซเรย์จะบอกให้ทราบ และทำให้มองเห็นสภาพของช่องเชิงกรานได้ดีกว่าการตรวจทางคลินิก แต่เอกซเรย์จะใช้แทนการตรวจทางคลินิกทั้งหมดไม่ได้ เพราะท่าเด็กบางท่าอาจทำให้เงาของเด็กที่ปรากฏบนฟิล์มมีขนาดผิดปกติไปจากความเป็นจริง อาทิ ในเด็กท่าก้นหรือเด็กที่อยู่ในแนวขวางของโพรงมดลูก

ข้อบ่งชี้ในการเอกซเรย์

1. เมื่อสงสัยว่า ช่องเชิงกรานผิดปกติ
2. ถ้าการคลอดครรภ์ก่อนต้องใช้คีมช่วยเหลือ หรือด้วย vacuum extraction อย่างยาก
3. หัวเด็กไม่ผ่านลงช่องเชิงกรานหรือยังอยู่สูงเมื่อครรภ์ครบกาหนดในกรณีเช่นนี้การถ่ายทางด้านข้างจะช่วยการวินิจฉัยได้ดีที่สุด
4. เมื่อเด็กอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าหน้าผาก ท่าหน้า หรือเด็ก อยู่ในแนวขวาง

2. Computed tomographic scanning/CT scan[8]

สามารถวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ต่างๆของเชิงกรานได้อย่างแม่นยำมากกว่า X-ray pelvimetry และปริมาณรังสีน้อยกว่าอีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพงและยังไม่เป็นที่นิยมใช้ทั่วไป

3. Magnetic reasonance imaging[11]

วิธีนี้มีความแม่นยำสูง และข้อดี คือไม่มี ionizing radiation ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ยังมีข้อจำกัดในด้านราคาที่แพง ใช้เวลานาน เพื่อจะได้ภาพที่ดี

4. การใช้ ultrasound ร่วมกับ X-ray pelvimetry[12, 13]

เป็นการประเมินขนาดของทารกเทียบกับเชิงกรานของมารดา โดยคำนวณเป็น feto-pelvic index (FDI) โดยทำการวัดขนาดของศีรษะและท้องทารกด้วยอัลตร้าซาวน์และวัดขนาดเชิงกรานโดย X-ray pelvimetry แล้วนำมาเทียบความแตกต่างกัน ใช้ทำนายโอกาสการคลอดยากและผ่าตัดคลอดได้

ภาพที่ 8 แสดง A, Schematic diagram of the pelvis and structures are used to measure the obstetric conjugate diameter (OCD) sonographically. (1: Pubic bone, 2: Posterior uterine wall, 3: Sacral periphery, 4: Promontory, 5: Fifth lumbar vertebra). B, Ultrasound picture showing bright acoustic shadow of the pubic symphysis, sacral promontory, ultrasonic obstetric conjugate, and biparietal diameter entering the pelvic inlet. ที่มา: Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.

การตรวจประเมินในช่วงintrapartum สนับสนุนการวินิจฉัย CPD[8] ได้แก่

1. Fetal Head Descent
2. Head-Fitting test
3. Fetal molding
4. Caput succedaneum
5. Asynclitism

1. Fetal Head Descent [14] ระดับของส่วนนำ มีวิธีการบอกระดับของส่วนนำได้หลายแบบดังนี้

(1) Station วิธีนี้[15]คือระยะระหว่าง ischial spines เป็นหลัก ถ้าส่วนที่ต่ำสุดของเด็กลงมาถึงระดับนี้ เป็น station 0 เหนือไปจากระดับนี้กี่เซนติเมตรก็เป็น -1, -2 ต่ากว่านี้ก็เป็น +1, +2 เรื่อยไป เมื่อส่วนต่ำของเด็กลงมาต่ำกว่าระดับ ischial spines 4 ซม. คือ station +4 ส่วนนำของเด็กจะอยู่บน pelvic floor การบอกระดับของส่วนนำด้วยวิธีนี้สามารถทำให้เราทราบตำแหน่งของเด็กได้ดีและละเอียด เป็นวิธีที่นิยมปฏิบัติกันอยู่ทั่วไปวิธีหนึ่ง

(2) บอกเป็น plane

• High plane เมื่อส่วน biparietal ของหัวเด็กอยู่เหนือระดับ ischial spines
• Mid plane ในกรณีนี้ส่วนกว้างที่สุดของหัวเด็กอยู่ประมาณระดับ ischial spines
• Low plane เมื่อส่วน biparietal ได้ผ่าน ischial spines มาแล้ว และเราคลา spines ไม่ได้ เนื่องจากหัวเด็กได้ผ่านลงมาอยู่ต่ำมาก

การบอกระดับของส่วนนำ ซึ่งในท่าปกติคือหัวเด็ก ใช้ส่วนต่ำสุดของกะโหลกศีรษะไม่ใช่หนังศีรษะ ในรายที่หัวเด็กมี caput succedaneum ยาวจนเห็นได้ที่ปากช่องคลอด หัวเด็กที่แท้จริงคือส่วนกะโหลกอาจยังไม่ผ่านลงมาในเชิงกราน หรือยังอยู่สูงก็ได้ซึ่งจะคลำได้ด้วยการตรวจทางหน้าท้อง และเพื่อป้องกันการผิดพลาดอันเกิดขึ้นจาก molding ของกะโหลกศีรษะของเด็กในรายที่เชิงกรานแคบมาก ถ้าเกิดความสงสัยควรตรวจหัวเด็กทางหน้าท้องด้วย Pawlik’s grip และการตรวจครรภ์วิธีที่ 4 ของ Leopold ร่วมไปด้วย

2. Head-Fitting test การทดสอบว่าหัวเด็กผ่านลงช่องเชิงกรานได้หรือไม่ อาจทำได้หลายวิธีดังนี้

(1.) การตรวจด้วย Pawlik’s Grip (หรือตาม Leopold วิธีที่ 3)

(2.) Muller-Hillis Maneuver และ Munro Kerr Maneuver ทั้งสองวิธีเป็นการตรวจสอบขนาดของหัวเด็กและช่องเข้าเชิงกราน เราใช้ปฏิบัติในระยะที่ครรภ์ใกล้ครบกำหนด หรือระหว่างการคลอดในรายที่หัวไม่ลงช่องเชิงกราน ทั้งสองวิธีประกอบด้วยการกดทางหน้าท้องร่วมไปกับการตรวจภายใน ซึ่งอาจจะเป็นการตรวจทางทวารหนักหรือทางช่องคลอดซึ่งต้องระวัง และป้องกันการติดเชื้ออย่างเต็มที่ แต่ในรายที่ตรวจก่อนระยะคลอด มดลูกส่วนล่างยังมีความตึง และปากมดลูกยังไม่มีการถ่างขยาย การเคลื่อนต่ำของหัวเด็กอาจเป็นไปได้น้อยเพราะยังมีสิ่งกีดขวางอยู่ แต่ในระหว่างการคลอดที่ปากมดลูกเปิดมากไม่มีสิ่งกีดขวางหัวเด็ก การตรวจโดยวิธีนี้ให้ประโยชน์มาก

• Muller Hillis Maneuver ภายหลังการเตรียมผู้คลอดดังเช่นการตรวจทางทวารหนัก หรือทางช่องคลอดตามปกติ ผู้ตรวจใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปตรวจภายใน อีกมือหนึ่งกดบริเวณยอดมดลูกลงมาเพื่อดันให้หัวเด็กผ่านช่องเชิงกราน มือข้างที่ทำการตรวจภายในคอยสังเกตการเคลื่อนต่าของหัวเด็ก ถ้าส่วนยอดของกะโหลกศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาถึงระดับ ischial spines ได้ แสดงว่าทางเข้าช่องเชิงกรานและหัวเด็กปกติ
• Munro Kerr Maneuver การตรวจเช่นเดียวกันกับวิธีของ Muller Hillis แต่ใช้มือทางหน้าท้องจับหัวเด็กที่บริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว และกดลง เพื่อดันให้ผ่านช่องเข้าเชิงกรานตรงๆ

ในการปฏิบัติจริงๆ แล้ว อาจใช้ 2 วิธีร่วมกันได้ โดยผู้ตรวจทำ Munro Kerr Maneuver แต่ให้ผู้ช่วยกดยอดมดลูกลงมาร่วมกันด้วยตามวิธีของ Muller Hillis

ภาพที่ 9 แสดงการตรวจ Head-Fitting test  ที่มา: Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.

3. Fetal molding

การประเมิน molding

• ตำแหน่งของ molding : ต้องคลำอย่างน้อย 2 ตำแหน่ง คือ
  • Lambdoid suture
  • Sagittal หรือ coronal suture สามารถใช้ทำนายเรื่อง CPD ได้ดีกว่า Lambdoid suture[16]
• ความรุนแรงของ molding แบ่งระดับความรุนแรงได้ 3 ระดับดังนี้
  • + closing of suture lie
  • ++ reducible overlap
  • +++ irreducible overlap

นอกจากนี้ในขณะที่มี Engagement จะเกิด Molding ที่ศีรษะทารก คือมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลงเพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย molding เกิดขึ้นได้เนื่องจากกะโหลกศีรษะเป็นกระดูกชนิด Membranous ซึ่งเป็นกระดูกที่อ่อนสามารถเคลื่อนเกยกันได้เมื่อมีแรงกด เมื่อศีรษะเด็กถูกกดให้ลงมาเสียดสีกับทางเข้าช่องเชิงกรานจึงช่วยให้ทารกปรับรูปร่างของศีรษะให้เข้ากับช่องเชิงกรานได้ โดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใต้กระดูก parietal และ กระดูก parietal ข้างหนึ่งก็จะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง เป็นผลให้ขนาดของศีรษะทารกส่วน SOB, SOF, OF และ Biparietal สั้นลง แต่ส่วน OM จะยาวขึ้น

Molding นี้จะหายได้เองภายหลังคลอด ในภาวะปกติmolding จะทำให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมาได้โดยไม่มีอันตรายต่อสมอง ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันซึ่ง molding จะเกิดขึ้นรวดเร็วมาก นอกจากนั้นในรายมราระยะการคลอดยาวนานและช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกันก็ส่งผลให้ molding เกิดขึ้นมากเกินไป ซึ่งอาจเป็นผลให้เกิดอันตรายต่อสมองของทารกได้ เช่น การฉีกขาดของเยื่อหุ้มสมอง การตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองบวม ความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง เป็นต้น

4. Caput succedaneum[17]

เป็นการคั่งของน้ำทำให้เกิดการบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็ก เกิดขึ้นเมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด หัวเด็กจึงกดโดยตรงกับขอบของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมดทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็กส่วนนั้นเป็นไปไม่สะดวก น้ำเหลืองจากเลือดจึงซึมออกมาคั่งอยู่ทำให้บวมขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเกิดในรายที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ถุงน้ำแตกและระยะเบ่งยาวนาน ทำให้เกิดการบวมของหัวเด็กส่วนที่อยู่ต่ำกว่าบริเวณที่หัวกดกับผนังของทางคลอดได้ ตำแหน่งของ Caput Succedaneum ในเด็กท่าปกติขึ้นอยู่กับท่าของเด็กและ asynclitism ของหัว แต่จะพบบนกระดูก parietal ข้างใดข้างหนึ่ง สำหรับท่า brow จะพบได้ที่หน้าผาก และท่า face พบได้ที่หน้า สามารถแยกจากภาวะที่จะกล่าวต่อไปคือ Cephalhematoma โดยส่วนบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะข้ามรอยต่อระหว่างกระดูกชิ้นหนึ่งไปอีกชิ้นหนึ่งได้ ภาวะนี้จะหายไปได้เองภายหลังคลอด ส่วนใหญ่ภายใน 24-48 ชั่วโมง

ในรายที่หัวเด็กมี Caput Succedaneum ยาวมาก อาจทำให้รูปร่างของหัวเปลี่ยนไปจนสามารถขัดขวางกลไกการคลอด ทำให้เด็กคลอดออกมาทางช่องคลอดไม่ได้ โดยเฉพาะในกรณีการคลอดท่าท้ายทอยอยู่ทางด้านหลังของช่องเชิงกราน

5. Asynclitism

ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะ (sagittal suture) อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกราน หรือกระดูก Sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Synclitism ซึ่งเป็นการขนานกันระหว่างศีรษะของทารกกับส่วนของเชิงกรานนั่นเอง

แต่ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะไม่อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกานหรือกระดูก sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Asynclitism ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหน้าเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Anterior Asynclitism หรือ Naegele’s obliquity ในลักษณะเช่นนี้จะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหลัง คือ ค่อนไปทางกระดูก sacrum

ภาพที่ 10 แสดงการเกิด Synclitism

ภาพที่11 แสดงการเกิด Anterior Asynclitism (Naegele’s obliquity)

แต่ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหลังเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior Asynclitism หรือ Liztmann’s obliquity ในกรณีนี้จะพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหน้าหรือใกล้กับรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดังแสดง

ภาพที่12 แสดง Posterior Asynclitism (Liztmann’s obliquity)

โดยปกติแล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลางของศีรษะก่อนมี Engagement จะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism และจะเป็น Synclitism เมื่อมี Engagement หลังจากมี Engagement แล้วจะอยู่ในลักษณะ Anterior asynclitism ดังแสดงในรูปที่ ๗ หากรอยต่อแสกกลางของศีรษะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism ตลอดไป การคลอดอาจติดขัดได้ เพราะศีรษะจะไปยันที่กระดูกหัวหน่าว ทำให้เคลื่อนต่ำลงมาไม่ได้

ภาพที่ 13 แสดงA.ลักษณะรอยต่อแสก B.ขณะมี Engagement C.หลังจากมี Engagement ที่มา (ภาพที่ 10-14): http://jincabinet.tistory.com/archive/20110511

สรุปหลักฐานทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย CPD ได้แก่

1. การตรวจร่างกาย

Absolute CPD จะต้องตรวจพบสิ่งต่อไปนี้

• คลำส่วนของศีรษะทารกจากทางหน้าท้องได้มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ส่วนใน 5 ส่วนขึ้นไป
• ตรวจภายในพบปากมดลูกบวม ศีรษะทารกมี molding และ caput โดยทารกอยู่ในท่าท้ายทอยอยู่ด้านหน้าและก้มเต็มที่

Relative CPD

• •ตรวจภายในพบศีรษะทารก อยู่ในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง เช่น ท้ายทอยอยู่ด้านหลังอยู่ขวาง ศีรษะเงย เป็นต้น

2. การติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

2.1 ระยะที่หนึ่งของการคลอด

• ตรวจร่างกายคลำได้ศีรษะทารก 3-4 ส่วนใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
• ปากมดลูกบวม
• ศีรษะทารกมี molding อย่างมาก

2.2 ระยะที่สองของการคลอด

• คลำได้ศีรษะทารก 1-2 ส่วน ใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
• ศีรษะทารกมี caput ใหญ่ มี molding
• เป็นท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลังหรือด้านข้าง

เอกสารอ้างอิง

1. Bulletins-Obstetrics, T.C.o.O.a.G.C.o.P., Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to Cephalopelvic Disproportion or Failure to Progress of Labor. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005: p. 1-5.
2. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol, 2003. 102(6): p. 1445-54.
3. Mancuso, M.S. and D.J. Rouse, Cesarean delivery for abnormal labor. Clin Perinatol, 2008. 35(3): p. 479-90, ix.
4. F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.
5.  ธีระทองสง, ed. สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5 ed. 2012, พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์. : กรุงเทพมหานคร.
6. Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.
7. Stalberg, K., et al., A narrow pelvic outlet increases the risk for emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(7): p. 821-4.
8. Lenhard, M.S., et al., Pelvimetry revisited: analyzing cephalopelvic disproportion. Eur J Radiol, 2010. 74(3): p. e107-11.
9. Rozenberg, P., [Is there a role for X-ray pelvimetry in the twenty-first century?]. Gynecol Obstet Fertil, 2007. 35(1): p. 6-12.
10. Harper, L.M., et al., Radiographic measures of the mid pelvis to predict cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2013. 208(6): p. 460 e1-6.
11. Zaretsky, M.V., et al., Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol, 2005. 106(5 Pt 1): p. 919-26.
12. Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.
13. Macones, G.A., et al., Prediction of cesarean delivery using the fetal-pelvic index. Am J Obstet Gynecol, 2013. 209(5): p. 431 e1-8.
14. Chaudhary, S., et al., Outcome of labour in nullipara at term with unengaged vertex. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2009. 21(3): p. 131-4.
15. Crichton, D., A reliable method of establishing the level of the fetal head in obstetrics. S Afr Med J, 1974. 48(18): p. 784-7.
16.  Buchmann, E.J. and E. Libhaber, Sagittal suture overlap in cephalopelvic disproportion: blinded and non-participant assessment. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008. 87(7): p. 731-7.
17. Stewart, K.S. and R.H. Philpott, Fetal response to cephalopelvic disproportion. Br J Obstet Gynaecol, 1980. 87(8): p. 641-9.

Do we know about Radical hysterectomy?

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

Introduction

Radical hysterectomy คือการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างหรือผ่าตัดแบบถอดรากโคน เป็นที่คุ้นเคยกันดีในการรักษา ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มแรก (Early-stage disease) การผ่าตัดมดลูกแบบกว้างได้เริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ปี ค.ศ.1895 โดย Clark ที่ John Hopkins Hospital จากนั้นก็มีคนพัฒนาการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างต่อมาเรื่อยๆ ซึ่งคนแรกที่ได้ทำการศึกษาและเก็บรวบรวมเคสรายงานตีพิมพ์คนแรกคือ Werthiemแพทย์ชาวเวียดนามได้ทำการศึกษาที่ประเทศออสเตรีย ถัดจากนั้นก็มีการศึกษาของ Okabayashiที่ประเทศญี่ปุ่น และโดย Meigsที่ประเทศสหรัฐอเมริกา

Radical hysterectomy หมายความว่า การตัดในส่วนของมดลูกรวมทั้งเนื้อเยื่อข้างๆมดลูก (Parametriumie, round, broad, cardinal and uterosacral ligaments)และ ช่องคลอดส่วนบนหนึ่งส่วนสามถึงหนึ่งส่วนสองของความยาว ซึ่งมักจะทำร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในเชิงกราน (Pelvic lymphadenectomy) อาจจะทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้อง (Laparotomy) ผ่านกล้องส่องตรวจช่องท้อง (Laparoscopy)หรือผ่านหุ่นยนต์ผ่าตัด (Robotic assist) ในบางรายอาจมีการพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด RHPL ( Neoadjuvant chemotherapy , NACT)การผ่าตัดแบบนี้ต้องอาศัยความชำนาญและประสบการณ์ค่อนข้างมาก เพราะต้องตัดให้กว้างเพื่อเอาส่วนที่มักจะมีการกระจายของมะเร็งได้บ่อยออกให้พอ ซึ่งก็จะต้องระมัดระวังกับอวัยวะข้างเคียงที่มักได้รับการบาดเจ็บ เช่น ท่อไต, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ใหญ่, เส้นเลือดในอุ้งเชิงกราน และมักมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้มากกว่าการผ่าตัดมดลูกธรรมดา⁽¹⁾

Indications⁽¹⁾

Non-malignancy

• Pelvic endometriosis
• Pelvic tuberculosis

Malignancy

• Stage IB or IIA of cervical cancer
• Selected stage II adenocarcinoma of endometrium
• Upper vaginal carcinoma, uterine or cervical sarcomas
• Salvage therapy in irradiation cervical cancer with develop small central pelvic recurrence or central area persistent disease.

Indications

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Ref.TeLinde’s Operative Gynecology 10th edition ^(2).

Patient selection⁽¹⁾

ผู้ป่วยที่เหมาะกับการผ่าตัด RH ในอุดมคติเลยจะเป็นผู้ป่วยอายุน้อย รูปร่างผอม ไม่มีโรคประจำตัว มีความพร้อมที่จะทำกิจกรรมหลังการผ่าตัดได้เร็ว อย่างไรก็ตามก็ยังสามารถให้ทางเลือกนี้ในรายที่อายุมากและไม่มีโรคประจำตัว และประเมินดูแล้วมีความพร้อมต่อการผ่าตัด และรับมือกับภาวะแทรกซ้อนได้ ในคนอ้วนเป็นเพียง Relative contraindication

Anatomy review⁽³⁾

ความสำคัญที่จะทำให้แพทย์ผู้ผ่าตัดลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการทำ Radical Hysterectomy คือการมีความรู้ด้านกายวิภาคของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน และโดยเฉพาะอย่างยิ่งในส่วนของบริเวณที่อยู่นอกเยื่อบุช่องท้อง (Retroperitomeumspace) เส้นเลือดสำคัญที่มีบทบาทในการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน เส้นประสาทและกลุ่มของแขนงประสาทที่มักถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด และท่อไตทั้งสองข้าง

การใช้ International Anatomical Nomenclature มีบทบาทสำคัญในการสรุปการแบ่ง Radical Hysterectomy Classification ที่จะกล่าวต่อไป หมายถึงว่าการใช้ศัพท์เกี่ยวกับการบอกถึงกายวิภาคให้เป็นสากล ใช้เหมือนกันทั่วโลก โดยการระบุตำแหน่งที่เปลี่ยนไปคือ ให้เลิกใช้คำว่า Anterior-Posterior, Deep-Superficial , Internal-Externalและเปลี่ยนเป็น Ventral-Dorsal, Cranial-Caudal, Medial-Lateral.และคำศัพท์อื่นๆ คือ

–Paracervix : Tissue that dorsolateral attachment of cervix, Replace Cardinal or Mackenrodt’s ligament .

-Parametrium :refers to tissuesthat surround the uterine artery between the uterinecorpus and pelvic sidewall cranial to the ureter,correspondingto the superficial uterine pedicle (uterineartery and superficial uterine vein) and related connectivetissue and lymph channels.

-Paracolpos/Paracolpium : is included in the paracervix

-Lateral ligament of bladder and rectum : lateral attachment of bladder and rectum

Classification⁽³⁾

Querleu and Morrow Classification of Radical Hysterectomy

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303

ข้อดีของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. การทราบระยะที่แน่นอนของมะเร็งสามารถตรวจการแพร่กระจายและการลุกลามของมะเร็งได้โดยเฉพาะการแพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองและการลุกลามparametrium
2. การอนุรักษ์รังไข่สามารถเก็บรังไข่ไว้สร้างฮอร์โมนได้
3. การอนุรักษ์ผนังช่องคลอดหลังผ่าตัดผนังช่องคลอดยังคงมีความยืดหยุ่นไม่แห้งหรือตีบแข็ง
4. ก้อนมะเร็งบางชนิดที่อาจดื้อต่อรังสีรักษาการผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกสามารถลดปัญหาการคงอยู่และการคืบหน้าของมะเร็งปากมดลูกที่รักษาไม่หายด้วยรังสีได้
5. ระยะเวลาที่ใช้ในการรักษาสั้นกว่าการผ่าตัดใช้เวลาในการรักษาและอยู่ในโรงพยาบาลประมาณ10-14 วันในขณะที่การรักษาด้วยรังสีจะใช้ระยะเวลาประมาณ6-8 สัปดาห์
6. การรักษาโรคทางนรีเวชที่เป็นร่วมด้วยถ้ามีโรคทางนรีเวชที่ต้องรักษาด้วยการผ่าตัดอยู่แล้วเช่นเนื้องอกมดลูกหรือเนื้องอกรังไข่ก็สามารถรักษาไปพร้อมกันในการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก
7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการผ่าตัดมักเกิดในระยะแรกหลังการผ่าตัดและสามารถรักษาแก้ไขได้เช่นการติดเชื้อและการตกเลือดเป็นต้นในขณะที่ภาวะแทรกซ้อนของรังสีรักษามักเกิดขึ้นในระยะหลังและรักษาไม่ค่อยหายขาดเช่นการถ่ายปัสสาวะเป็นเลือดจากการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และการถ่ายอุจจาระเป็นเลือดจากการอักเสบของลำไส้ตรง (radiation proctitis) เป็นต้น
8. ความพึงพอใจผู้ป่วยบางคนรู้สึกพึงพอใจที่ก้อนมะเร็งได้ถูกผ่าตัดออกไปจากร่างกายในขณะที่การรักษาด้วยรังสีปากมดลูกและมดลูกยังคงอยู่ที่เดิม

ข้อเสียหรือข้อด้อยของการรักษามะเร็งปากมดลูกด้วยการผ่าตัด⁽⁴⁾

1. ระยะของมะเร็งไม่สามารถรักษามะเร็งปากมดลูกได้ทุกระยะสามารถใช้รักษาได้ในระยะที่I ถึงระยะIIA บางรายเท่านั้น
2. ความพร้อมของการผ่าตัดสามารถใช้รักษาได้เฉพาะในสถาบันที่มีความพร้อมในการผ่าตัดมะเร็งเท่านั้นเช่นมีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยานรีเวชวิสัญญีแพทย์อุปกรณ์ผ่าตัดและคลังเลือด

Operative technique⁽¹⁾

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Modified dorsal lithotomy
• แพทย์ผ่าตัดที่ถนัดมือขวาให้ยืนด้านซ้ายมือของผู้ป่วยและมีตำแหน่งบริเวณระหว่างขาของผู้ป่วยที่จะมีประโยชน์สำหรับแพทย์ผ่าตัดเวลาเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ
• การลงแผลที่หน้าท้องอาจลงแบบแนวขวางหรือแนวยาวตรงกลางก็ได้ แผลแนวขวางก็สามารถทำผ่าตัดได้ในรายที่รูปร่างผอม แต่โดยทั่วไปแผลแนวกลางจะสามารถทำผ่าตัดได้ดีที่สุด แต่จะมีปัญหาด้านความสวยงามมากกว่าในบางรายที่ลงแผลแนวขวางอาจใช้วิธีตัดหรือเลาะแยกกล้ามเนื้อหน้าท้องเพื่อช่วยให้ทำการผ่าตัดได้ง่ายขึ้น (Transverse muscle-splitting)
• เมื่อเปิดเข้าในช่องท้องได้แล้ว ควรสำรวจอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด ว่ามีการกระจายของมะเร็งหรือไม่ เท่าที่ทำได้ การผ่าตัดควรหยุดเมื่อตรวจพบมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง จากการสำรวจหรือจากการส่งชิ้นเนื้อให้พยาธิแพทย์ขณะผ่าตัด (Frozen section)หรือตรวจพบที่อวัยวะในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดแบ่งออกเป็น^(4-6)

1. ภาวะแทรกซ้อนในขณะผ่าตัดได้แก่

• การตกเลือดจากการฉีกขาดหรือการบาดเจ็บของเส้นเลือด
• การบาดเจ็บต่ออวัยวะในเชิงกรานเช่นท่อไตและกระเพาะปัสสาวะเป็นต้น

2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดได้แก่

2.1 ภาวะแทรกซ้อนของกระเพาะปัสสาวะ

• การทำหน้าที่ผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ (bladder dysfunction)
• รูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด

2.2 ภาวะแทรกซ้อนของท่อไตอาจเกิด

• รูรั่วระหว่างท่อไตกับช่องคลอดผู้ป่วยจะมีปัสสาวะไหลออกทางช่องคลอดประมาณ1-2 สัปดาห์หลังผ่าตัด
• การตีบแคบของท่อไต(ureteric stricture) ทำให้ท่อไตและไตบวมน้ำจนไตทำงานบกพร่องได้

2.3 ถุงน้ำเหลือง (lymphocyst) เกิดจากการสะสมของสารน้ำในช่องว่างหลังเยื่อบุช่องท้อง

2.4 ภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อ(febrile morbidity) พบได้ประมาณร้อยละ25-30 สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะการติดเชื้อในเชิงกรานการติดเชื้อของแผลผ่าตัดและภาวะปอดแฟบ (atelectasis)

2.5 ภาวะหลอดเลือดดำมีลิ่มเลือด (venous thrombosis)

2.6 ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดในปอด (pulmonary embolism) พบในผู้ป่วยที่มีภาวะvenous thrombosis มีประวัติembolism และมีvaricose vein

2.7 การตกเลือดหลังผ่าตัดพบได้น้อย

What is nerve-sparing surgery

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างที่ทำให้ผู้ป่วยมักต้องประสบปัญหาที่เกิดตามภายหลังการผ่าตัด ปัญหาที่สำคัญก็คือการปัสสาวะ ภาวะช่องคลอดแห้งหรือความยาวช่องคลอดสั้นลง และบางรายอาจมีปัญหาเกี่ยวกับระบบขับถ่าย เนื่องจากการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ, การคั่งของเส้นเลือดที่ผนังช่องคลอด และการทำงานของลำไส้ใหญ่อาจเสียไป จากการที่เส้นประสาทถูกทำลายระหว่างการผ่าตัด จึงได้มีการศึกษาวิธีการเพื่อช่วยให้ลดการทำลายต่อเส้นประสาทกลุ่มนี้ ก็คือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์เส้นประสาท โดยแพทย์ที่ทำผ่าตัดต้องมีความรู้และประสบการณ์ในการที่จะระบุตำแหน่งที่เส้นประสาทเหล่านั้นทอดผ่านในอุ้งเชิงกราน และสามารถที่จะตัดเฉพาะเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างเคียงโดยเลี่ยงไม่ตัดกลุ่มเส้นประสาทสำคัญที่มาเลี้ยงกระเพาะปัสสาวะ, ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่^(7,8)

^{{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}}

จากตารางแสดงชนิดของการผ่าตัดที่สัมพันธ์กับตำแหน่งเส้นประสาทที่มักได้รับบาดเจ็บ⁽⁷⁾ ผลจากการทำลายหรือบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาทในอุ้งเชิงกรานทำให้เกิดปัญหาหลังการผ่าตัด แบ่งเป็น

1. Bladder dysfunction ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างคือ ระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง (Function disorder of lower urinary tract) พบประมาณ 5-76% ⁽⁷⁾ pathogenesis ของbladder dysfunction เกิดจาก Multifactorial แต่ก็ไม่มีการสรุปที่ชัดเจน อาการผิดปกติแบ่งเป็นสองระยะ ระยะที่1.Hypertonic phase: เกิดจากระบบพาราซิมพาเทติกที่ทำงานเด่นขึ้นมา ทำให้มีลักษณะของ transient spastic bladder มักเกิดในช่วงหลังผ่าตัดใหม่ๆ 2.Hypotonic phase: ในระยะนี้จะเกิดภาวะ overdistended bladder ทำให้ผู้ป่วยมีปัญหาปัสสาวะไม่ออก หรือออกได้ไม่สุด มักต้องสิ้นสุดด้วยการสวนปัสสาวะเป็นครั้งๆไป

2. Sexual dysfunction ผู้ป่วยมักมีปัญหาทั้งทางกายภาพและการทำงานของช่องคลอด ซึ่งถือเป็นภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดที่สำคัญและมีผลกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย เนื่องจากกว่า 50% ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยกว่า 50 ปี และมากกว่า 90% ของผู้ป่วยไม่มีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลือง และมีระยะเวลาปลอดโรคที่ยืนยาว การบาดเจ็บหรือทำลายเส้นประสาท Inferior hypogastric plexus ทำให้เกิดผลกระทบกับการควบคุมหลอดเลือดที่มาเลี้ยงผนังช่องคลอด ซึ่งเป็นตัวตอบสนองให้ช่องคลอดมีเลือดมาคั่งและสร้างสารคัดหลั่งเวลามีสิ่งกระตุ้น^(9,10)

3. Anorectal dysfunction ข้อมูลศึกษาเกี่ยวกับผลกระทบต่อการทำงานของลำไส้ยังมีอยู่น้อยการศึกษาที่มีอธิบายว่าเกิดจากการที่เลาะตัด paracervix ด้าน Dorsal และ Lateral และเกิดจากการกันให้ลำไส้พ้นจากบริเวณที่ต้องการผ่าตัดได้ไม่เพียงพอ จึงเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่มาเลี้ยงลำไส้ อาการที่พบได้ เช่น ปวดเบ่ง ท้องผูก ถ่ายไม่สุด ท้องเสีย แต่ก็มีบางรายงานบอกว่าการผ่าตัดไม่มีผลให้การทำงานของลำไส้ผิดปกติ จะเห็นว่าการแบ่ง classification ล่าสุดของการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง ก็มีการพูดถึงการอนุรักษ์เส้นประสาท ใน class C1 เพราะหากมีการอนุรักษ์เส้นประสาทก็ช่วยลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่ทั้งนี้การทำผ่าตัดก็ต้องเป็นแพทย์ที่เชี่ยวชาญและมีประสบการณ์การทำมาก่อนเพราะการระบุตำแหน่งของเส้นประสาทถ้าไม่คุ้นเคยก็อาจจะทำให้ได้รับบาดเจ็บต่อเส้นประสาทได้.

เอกสารอ้างอิง

1. Up to date
2. Te Linde’s Operative Gynecology 10th edition.
3. Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008; 9: 297–303.
4. จตุพล ศรีสมบูรณ์. มะเร็งปากมดลูก การวินิจฉัยและการรักษา. กรุงเทพฯ : พี.บี.ฟอเรนบุ๊คส์เซนเตอร์, 2547 : 1-227.
5. Randall ME, Michael H, Long HIII, Tedjarati S. Uterine cervix. In: Barakat RR, Markman ME, Randall ME, editors.Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:623-81.
6. Hacker NF, Friedlander ML. Cervical cancer. In : Berek JS, Hacker NF, editors. Berek & Hacker’s gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2010 : 341-95.
7. Lukas R, Michael H, Helena R. Nerve-sparing and individually tailored surgery for cervical cancer. Lancet Oncol 2010; 11: 292-301.
8. Ngan HYS. FIGO Cancer Committee guidelines for early cervical cancer management. In: Global guidance for cervical cancer prevention and control. FIGO 2009: 69-70.
9. Pieterse QD, Kuile CP, Deruiter MC, Trimbos JB. Vaginal blood flow after radical hysterectomy with and without nerve sparing.A preliminary report. Int J Gynecol Cancer 2008; 18: 576–83.
10. Benedetti-Panici PL, Zullo MA, Muzii L, et al. The role of neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in the treatment of locally advanced cervical cancer. Eur J Gynaecol Oncol 2003; 24:467–70.

Induction of labor : การชักนำการคลอด

นพ. เจษฎา ใจพรหม
ศ.นพ. ธีระ ทองสง

บทนำ

การชักนำการคลอดหรืออาจเรียกง่ายๆ ให้บุคคลทั่วไปเข้าใจว่า การเร่งคลอด หรือ การกระตุ้นคลอด ซึ่งหมายถึงการทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดโดยอาศัยเทคนิควิธีต่างๆ ในขณะที่ยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ ส่วนใหญ่แล้วทำไปโดยต้องมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ซึ่งการคลอดหรือยุติการตั้งครรภ์นั้นมีผลดีมากกว่าให้ดำเนินการตั้งครรภ์ต่อ อาจมีบ้างที่แพทย์นัดหญิงตั้งครรภ์เพื่อชักนำการคลอดด้วยเหตุผลในความสะดวกของแพทย์เองหรือหญิงตั้งครรภ์ แต่ไม่เป็นที่แนะนำให้ปฏิบัติกันทั่วไป

ในปัจจุบันมีสถิติการชักนำการคลอดเพิ่มมากขึ้นอาจด้วยมาจากหลายๆ ปัจจัย เช่น ปัญหาสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ หรือ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ จากข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกา มีการชักนำการคลอดเพิ่มขึ้น 2 เท่า (1) ( 9.5% ในปี 1991 เพิ่มเป็น 23.2% ในปี 2011 ) อย่างไรก็ตามแม้การชักนำการคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยที่คำนึงถึงประโยชน์ของมารดาและทารกเป็นหลัก แต่เทคนิคต่างๆ ที่นำมาใช้ ล้วนมีผลข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นได้ ดังนั้นแพทย์ต้องพิจารณาถึงข้อดี ข้อเสีย ของเทคนิคต่างๆ ก่อนตัดสินใจนำมาใช้ และดำเนินการชักนำการคลอดด้วยความระมัดระวัง

นิยามความหมาย

Induction of labor คือ การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด โดยทำให้มดลูกเกิดการหดรัดตัวและหรือทำให้ปากมดลูกนุ่ม ซึ่งในขณะนั้นยังไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดตามธรรมชาติเกิดขึ้น

Augmentation of labor คือ การส่งเสริมการเจ็บครรภ์คลอดที่มีอยู่ก่อนแล้วให้มีการหดรัดตัวของมดลูกที่ดีขึ้น

Uterine tachysystole คือ มีการหดรัดตัวของมดลูกมากกว่า 5 ครั้ง ในเวลา 10 นาที เฉลี่ยในช่วงระยะเวลา 30 นาที

Uterine hypertonus คือ การที่มดลูกมีการหดรัดตัวนานกว่า 2 นาที ต่อ 1 ครั้ง

Uterine hyperstimulation คือ การเกิด tachysytole หรือ hypertonus ร่วมกับมี nonreassuring fetal heart rate pattern เกิดขึ้น

Indication (2)

ข้อบ่งชี้สำหรับชักนำการคลอดพิจารณาจากภาวะของมารดาและทารกเป็นสำคัญ ซึ่งได้แก่

• Postterm pregnancy
• Premature rupture of membrane
• Preeclampsia, eclampsia
• Gestational hypertension
• Chorioamnionitis
• Fetal demise
• Abruption placentae
• Maternal medical conditions : eg. Diabetes mellitus, renal disease, chronic pulmonary disease, chronic hypertension, antiphospholipid syndrome
• Fetal compromise : eg. Severe fetal growth restriction, isoimunization, oligohydramnios

Contraindication (2)

ข้อบ่งห้ามสำหรับชักนำการคลอดคล้ายกับข้อห้ามของการคลอดทางช่องคลอด

• Vasa previa
• Placenta previa
• Transverse fetal lie
• Umbilical cord prolapse
• Previous classical cesarean delivery
• Previous myomectomy entering the endometrial cavity
• Active genital herpes infection

การประเมินก่อนทำการชักนำการคลอด

ก่อนชักนำการคลอดควรมีการพิจารณาถึงข้อบ่งชี้ ข้อห้าม โอกาสประสบความสำเร็จของการชักนำคลอด ความเป็นไปได้ของการผ่าตัดคลอด เลือกเทคนิควิธีการชักนำคลอดที่เหมาะสม แล้วมีการให้คำแนะนำและอธิบายแก่หญิงตั้งครรภ์ฟังให้เข้าใจก่อนจะทำการเซ็นต์ยินยอมรับการรักษา นอกจากนี้ การยืนยันอายุครรภ์ที่ถูกต้องก็เป็นสิ่งสำคัญ และที่ขาดไม่ได้คือการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูก การตรวจสุขภาพของทารกในครรภ์ พึงระลึกไว้ว่าการชักนำคลอดจะต้องทำในที่ที่สามารถตรวจประเมินสุขภาพทารกและการหดรัดตัวของมดลูกได้ตลอดเวลา สามารถผ่าตัดคลอดฉุกเฉินได้กรณีมีข้อบ่งชี้

การประเมินความพร้อมของปากมดลูก

ก่อนชักนำคลอดต้องมีการตรวจภายในประเมินความพร้อมของปากมดลูกเพราะสามารถนำมาใช้ในการทำนายความสำเร็จของการชักนำคลอดได้ โดยประเมินจาก 5 ข้อ ได้แก่ ความนุ่ม ตำแน่งของปากมดลูก การเปิดขยาย การบางตัว และตำแหน่งของส่วนนำทารก (รายละเอียดตามตารางที่ 1) คะแนนเต็มทั้งหมด 13 คะแนน คะแนนยิ่งมากโอกาสชักนำคลอดสำเร็จก็มากขึ้น โดยเฉพาะรายที่มีคะแนนตั้งแต่ 9 เป็นต้นไป ส่วนรายที่คะแนน 4 หรือน้อยกว่า ถือว่าปากมดมดลูกไม่พร้อมสำหรับชักนำคลอด (unfavorable cervix) (2) ซึ่งจำเป็นต้องทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมก่อนที่จะเริ่มชักนำคลอด

ตารางที่ 1 (3) Modified Bishop scoring system

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Pre-induction cervical ripening

1. Prostaglandins

ถือเป็นตัวยาที่ถูกนำมาใช้อย่างแพร่หลายในการทำให้ปากมดลูกพร้อมและชักนำการคลอดเพราะมีฤทธิ์ทำให้ปากมดลูกนุ่มและเปิดขยาย รวมทั้งกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูก ซึ่งสามารถใช้ได้อย่างปลอดภัยและมีประสิทธิภาพที่ดี โดยที่มีใช้กันแพร่หลายได้แก่

1.1 Prostaglandin E2 : dinoprostone เป็นยาที่มีหลายรูปแบบดังต่อไปนี้

Cervidil : เป็นเม็ดยาขนาด 10 mg ที่อยู่ในชุดอุปกรณ์โดยมีเม็ดยาอยู่ส่วนปลายใช้สอดช่องคลอดแล้วมีส่วนปลายต่อออกมาสำหรับใช้ดึงเมื่อถึงเวลาต้องเอาออกหรือชักนำคลอดสำเร็จ ชุดอุปกรณ์นี้จะค่อยๆปล่อยตัวยาออกมาช้าๆ ในอัตรา 0.3 mg/hr บริหารยาแบบ single dose โดยให้นอนราบอย่างน้อย 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมงหลังสอดยา เมื่อครบ 12 ชั่วโมงหรือเจ็บครรภ์คลอดจึงดึงปลายสายออกจากช่องคลอด

Prepidil : เป็นยารูปแบบเจล บรรจุในหลอดปริมาตร 2.5 ml มีตัวยาอยู่ 0.5 mg ใช้สอดเข้าไปฉีดเจลเข้าในรูปากมดลูก หลังจากฉีดเจลแล้วให้นอนราบ 30 นาที ให้ยาซ้ำได้ทุก 6 ชั่วโมง โดยสามารถให้ซ้ำได้ 3 ครั้งในระยะเวลา 24 ชั่วโมง

1.2 Prostaglandin E1 : misoprostol

ชื่อการค้าคือ Cytotec เป็นยาที่ถูกคิดค้นมาเพื่อรักษาป้องกันแผลในกระเพราะอาหารและลำไส้ แต่ต่อมาพบว่าทำให้มดลูกหดรัดตัวในหญิงตั้งครรภ์ จนกระทั่งมีการศึกษาและนำมาใช้ประโยชน์ในการชักนำคลอดกันอย่างแพร่หลายในเวลาต่อมา ขนาดเม็ดยา มี 100 และ 200 mcg ในประเทศไทยมีใช้ขนาด 200 mcg เท่านั้น

การบริหารยาทำได้ทั้งแบบรับประทานและสอดทางช่องคลอดโดยมีการศึกษาถึงประสิทธิภาพและขนาดของยาที่ใช้ มากมาหลายการศึกษาด้วยกัน สรุปได้ดังนี้

การบริหารยาแบบสอดช่องคลอด

ACOG แนะนำให้เริ่มต้นโดยใช้ยา 25 mcg สอดไปที่ posterior fornix ให้ยาซ้ำได้ทุก 4-6 ชั่วโมง จนกระทั่งได้การหดรัดตัวที่เหมาะสมหรือปากมดลูกพร้อมสำหรับการชักนำคลอดด้วยวิธีอื่นต่อไป การใช้ยาในขนาด 50 mcg สามารถทำได้เช่นกันโดยสามารถลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มชักนำคลอดจนกระทั่งคลอดได้แต่จะเพิ่มโอกาสเกิด tachysyslole และภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ต่อทั้งมารดาและทารก

การบริหารยาแบบรับประทาน

จากข้อมูลที่ได้จากการศึกษาพบว่าขนาดยาที่ได้ผลเทียบเท่ากับการสอดยาทางช่องคลอด 25 mcg เพื่อชักนำคลอดคือ รับประทานครั้งละ 100 mcg ให้ยาซ้ำได้ทุก 3-6 ชั่วโมง

2. Balloon catheter

การถ่างขยายปากมดลูกด้วยอุปกรณ์ที่มีปลายเป็นลูกบอลลูน สามารถทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงจนมีความพร้อมในการชักนำคลอดและอาจมีการหดรัดตัวของมดลูกเกิดขึ้น ซึ่งที่นิยมใช้กันก็คือ สายสวนปัสสาวะ (foley catheter) ทำได้โดยสอดปลายสายผ่านรูปากมดลูกเข้าไปจนบอลลูนพ้น internal os แล้วใส่ NSS 30-80 ml เข้าไปในบอลลูน จากนั้นดึงปลายด้านนอกลงเล็กน้อยเพื่อให้เกิดแรงดึงบริเวณปากมดลูกเล็กน้อย เมื่อปากมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและเปิดขยายสายสวนปัสสาวะก็จะหลุดออกมาเอง ต่อมามีการดัดแปลงเพิ่มเติมเทคนิคเรียกว่า Extra-amniotic saline infusion : EASI โดยการปล่อยน้ำให้ผ่านสายสวนปัสสาวะเข้าไป ในอัตรา 30-40 ml/hr เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอด

จากการศึกษาพบว่า การใช้เทคนิคนี้ทำให้ Bishop scores ดีขึ้นชัดเจน การใส่น้ำเข้าบอลลูน 80 ml ได้ผลดีมากขึ้น และเทคนิค EASI สามารถชักนำคลอดได้ผลดีขึ้นโดยเฉพาะอย่างยิ่งร่วมกับการให้ oxytocin

3. Hygroscopic dilator

วิธีนี้เป็นอุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกที่ทำจากสาหร่ายทะเลหรือสารสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติดูดซับน้ำมาจากปากมดลูกทำให้แท่ง dilator มีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถถ่างขยายปากมดลูกได้เมื่อเวลาผ่านไป และทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมในการชักนำคลอดในที่สุด เทคนิควิธีนี้มักใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2 สำหรับประโยชน์ในการชักนำคลอด จากการศึกษาไม่พบประโยชน์ที่ชัดเจนมากเท่ากับเทคนิควิธีอื่นๆ (20)

Techniques for induction

1. Oxytocin

การให้ฮอร์โมน oxytocin ทางหลอดเลือดดำถือเป็นวิธีที่นิยมและใช้กันอย่างแพร่หลายในการชักนำคลอด ก่อนที่จะเริ่มใช้วิธีนี้ในรายที่ปากมดลูกไม่พร้อมควรทำให้ปากมดลูกมีความพร้อมเสียก่อน การกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอดด้วยวิธีนี้เริ่มใช้ได้ผลในรายที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์เป็นต้นไปและจะตอบสนองมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ยิ่งในรายที่มีการเจ็บครรภ์คลอดมาเองตามธรรมชาติอยู่ก่อนแล้ว จะมีการตอบสนองต่อ oxytocin มากเป็นพิเศษ (4) การที่มดลูกตอบสนองต่อยามากขึ้นตามอายุครรภ์นั้นอธิบายได้จากการที่มี receptor บริเวณกล้ามเนื้อมดลูกเพิ่มจำนวนมากขึ้น (5)

การบริหารยา oxytocin นิยมให้ผ่านทางหลอดเลือดดำ เพราะการรับประทานยาจะถูกย่อยสลายโดยเอนไซม์ในทางเดินอาหาร โดยทั่วไปมักจะผสมยา 10 units ในสารน้ำชนิด isotonic solution ปริมาณ 1,000 ml ผ่านทาง automatic infusion pump เพื่อความถูกต้องแม่นยำในการบริหารยา

การบริหารยามีหลากหลายรูปแบบดังตารางที่ 2 โดยควรปรับยาให้มีการหดรัดตัวของมดลูก 3-5 ครั้งใน 10 นาทีและหดรัดตัวแต่ละครั้ง นาน 40-60 วินาที

ตารางที่ 2 Examples of oxytocin infusion protocols

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_green.css]}

Oxytocin should be administered by trained personnel who are familiar with its effects. It should be administered using an infusion pump that provides precise flow rate to ensure accurate minute to minute control. Most clinicians will not administer more than 40 milliunits/minute as the maximum dose.

ไม่ว่าจะบริหารยาแบบใดความสำเร็จในการชักนำคลอดนั้นใกล้เคียงกัน แต่ข้อมูลที่มีการศึกษานั้นบ่งชี้ว่า การให้ยาปริมาณสูงและปรับเพิ่มยาบ่อยๆ นั้น ช่วยลดระยะเวลาตั้งแต่เริ่มให้ยาจนกระทั่งคลอดลงได้ เกิด chorioamnionitis น้อยลง การผ่าตัดคลอดจากการคลอดยากน้อยลง แต่เกิด tachysystole บ่อยขึ้นและ เพิ่มการผ่าตัดคลอดจากการเกิด nonreassuring fetal heart rate pattern (6,7)

ข้อถกเถียงระหว่างการให้ oxytocin ต่อเนื่องจนกระทั่งคลอดหรือหยุดให้ยาเมื่อเข้าสู่ระยะเร่งของการคลอดนั้น ยังไม่เป็นที่ตกลงกันแน่ชัดเพราะผลการศึกษาที่ขัดแย้งกัน นั่นคือ การหยุดให้ oxytocin จะทำให้การดำเนินการคลอดยาวนานขึ้น แต่บางการศึกษาก็พบว่าการให้ยาแบบต่อเนื่องจนคลอดนั้นไม่ได้เพิ่มประสิทธิภาพในการชักนำคลอดแต่กลับเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด (11-14)

2. Amniotomy

การเจาะถุงน้ำคร่ำก็เป็นการชักนำคลอดและส่งเสริมการคลอดที่นิยมใช้กันแพร่หลายอีกวิธีหนึ่ง สามารถทำได้ง่าย ไม่ซับซ้อน เพียงต้องระวังเป็นอย่างมากว่าก่อนจะทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ ไม่มีเส้นเลือดทอดผ่านบริเวณที่จะทำหัตถการ ไม่มีสายสะดือลงมาต่ำกว่าส่วนนำของทารก ทั้งก่อนและหลังเจาะถุงน้ำคร่ำต้องทำการฟังเสียงหัวใจทารก ตรวจให้แน่ใจหลังเจาะว่าไม่มีสายสะดือย้อย

จากการศึกษาพบว่า การเจาะถุงน้ำคร่ำร่วมกับการให้ oxytocin สามารถชักนำคลอดได้ผลดีกว่าการเจาะถุงน้ำคร่ำแต่เพียงอย่างเดียว(8) และได้ผลดีกว่าการให้ oxytocin เพียงอย่างเดียว การเจาะถุงน้ำคร่ำควรจะตามด้วยการให้ oxytocin ทันทีโดยไม่ต้องรอ(9) นอกจากนี้การเจาะถุงน้ำคร่ำตั้งแต่ปากมดลูกเปิดช่วงแรกๆ คือ 1-2 cm แต่ไม่เกิน 4 cm สามารถลดระยะเวลาการการคลอดลงได้ 2-4 ชั่วโมง(10)

3. Membrane stripping/sweeping

การเซาะแยกถุงน้ำคร่ำถือเป็นการชักนำคลอดอีกวิธีที่ทำได้ง่าย สามารถทำแบบ OPD case ได้

มีความปลอดภัยและได้ผลดี หลังทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำจะเป็นการกระตุ้นให้มีการหลั่งเอนไซม์ phospholipase A2 จาก endocervix และ ระดับ prostaglandin F2α จะสูงขึ้น(15) ซึ่งจะกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวตามมา

วิธีนี้ช่วยลดการตั้งครรภ์เกินกำหนด ลดการใช้ยากระตุ้นคลอด โดยไม่เพิ่มการติดเชื้อในทั้งมารดาและทารก ไม่เพิ่ม PROM ไม่เพิ่มการผ่าตัดคลอด แต่อย่างใด จากข้อมูลการศึกษาในหญิงที่อายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ พบว่า 2/3 เกิดการเจ็บครรภ์คลอดตามมาใน 72 ชั่วโมง ทั้งนี้จะต้องทำการเซาะแยกถุงน้ำคร่ำ 8 ราย เพื่อลดการใช้ยากระตุ้นคลอด 1 ราย(16)

4. Breast stimulation

การกระตุ้นบริเวณเต้านมรวมทั้งหัวนม โดยการนวดคลึงหรือดูด จะกระตุ้นให้ร่างกายมีการหลั่ง oxytocin ข้อมูลการศึกษาที่มีพบว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้และปากมดลูกมีความพร้อมมากขึ้น(17) ช่วยให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดใน 72 ชั่วโมงกรณีที่ปากมดลูกมีความพร้อม ในขณะที่รายที่ปากมดลูกยังไม่พร้อมการกระตุ้นเต้านมไม่มีประโยชน์ใดๆ ในการชักนำคลอด(18)

Complications

Oxytocin และ Prostaglandins

1. Tachysystole

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังอย่างมากในช่วงที่ชักนำการคลอดเนื่องจากสามารถทำให้ทารกในครรภ์เกิดภาวะฉุกเฉินจากการขาดออกซิเจนจนมีการเต้นของหัวใจที่ผิดปกติไปจนเป็นอันตรายถึงชีวิตได้ในที่สุด

แนวทางการดูรักษา

ให้มารดานอนตะแคงซ้าย ให้สูดดมออกซิเจน

กรณีใช้ prostaglandin ให้นำเม็ดยาออก ส่วนถ้าเป็นแบบเจลอาจทำการสวนล้างเอาตัวเจลออกแต่มักไม่ช่วยให้การหดรัดตัวของมดลูกห่างออกไป

กรณีใช้ oxytocin ให้หยุดการให้ยาหรือลดปริมาณลง ขึ้นกับว่ามีหัวใจทารกเต้นผิดปกติหรือไม่ หาก tachysystole หายไปโดยที่หัวใจทารกเต้นปกติ สามารถเริ่มให้ยาใหม่ได้

หลังจากหยุดยาหรือเอาเม็ดยาออกแล้วยังมี tachysystole อยู่ แนะนำให้ แก้ไขด้วย tocolytic drugs เช่น terbutaline(Bricanyl) 0.25 mg ฉีดใต้ผิวหนังหรือทางหลอดเลือดดำ

หลังจากแก้ไขด้วยวิธีข้างต้นแล้วยังไม่สามารถแก้ไข tachysystole ที่เกิดร่วมกับ nonreassuring fetal heart rate ได้ ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

2. Uterine rupture

โอกาสเกิดมดลูกแตกนั้นค่อนข้างน้อย พบได้ในรายที่ใช้ prostaglandin หรือ oxytocin โดยส่วนใหญ่เกิดในรายที่เคยผ่าผ่าตัดบริเวณมดลูกมาก่อนโดยเฉพาะอย่างยิ่งเคยผ่าตัดคลอด

Side effects

1. Oxytocin

Hyponatremia : เนื่องจาก oxytocin มีโครงสร้างคล้ายคลึงกับ vasopressin ซึ่งเป็น antidiuretic hormone จึงสามารถออกฤทธิ์ได้เช่นเดียวกับ vasopressin ก่อให้เกิด severe hyponatremia จากการที่มี excessive water retension หากใช้ในขนาดที่สูง และ ผสมในสารน้ำชนิด hypotonic solution รวมถึงการให้ยาในปริมานรวมที่มากและระยะเวลานาน อาการก็คือ ปวดศรีษะ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ง่วงซึม การรู้ตัวลดลง หากเป็นรุนแรงมากจะมีอาการชักเกร็ง หรือ ระบบประสาทเสียหายรุนแรงได้ หากเกิดภาวะนี้ขึ้น ต้องหยุดยาทันทีรวมถึงหยุดสารน้ำชนิด hypotonic จำกัดการรับประทานน้ำ และแก้ไขภาวะ hyponatremia ด้วย hypertonic salline

Hypotension : เกิดในกรณีให้ยาทางหลอดเลือดดำในอัตราที่เร็วเกินไป แต่เป็นข้อมูลที่ได้จากการศึกษาใน ผู้ชาย หญิงที่ไม่ตั้งครรภ์ และ หญิงตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก อย่างไรก็ตามการใช้ยา oxytocin ก็ต้องให้ด้วยความระมัดระวังผ่าน infusion pump แบบช้าๆ เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด tachysystole และ hypotension ที่อาจเกิดขึ้นได้

2. Prostaglandins : ไข้ หนาวสั่น อาเจียน และ ถ่ายเหลว โดยความถี่ของการเกิดอาการข้างเคียง ขึ้นกับชนิดของยาที่ใช้ ขนาดยา และช่องทางการบริหารยา

Failed induction

การล้มเหลวของการชักนำคลอดมักจะสิ้นสุดที่การผ่าตัดคลอด คำนิยามที่ชัดเจนยังไม่เป็นที่ตกลงกัน ปัจจัยที่สำคัญก่อนจะตัดสินว่าการชักนำคลอดนั้นล้มเหลวคือการให้เวลาที่เหมาะสมสำหรับการทำให้ปากมดลูกพร้อมและรอให้การดำเนินการคลอดเข้าสู่ระยะเร่งอย่างแท้จริง

ในการทำ workshop ของ NICHD, SMFM และ ACOG ในปี 2012 ได้นิยามการล้มเหลวของการชักนำคลอดไว้ว่า การที่ไม่สามารถชักนำให้เกิดมดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอทุก 3 นาที และไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกหลังจากให้ oxytocin ไปแล้วอย่างน้อย 24 ชั่วโมง ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก หากถุงน้ำคร่ำแตกแล้วให้ถือว่าการชักนำคลอดล้มเหลวเมื่อให้ยา oxytocin ไปแล้ว 12 ชั่วโมง ทั้งนี้เวลาดังกล่าวไม่นับรวมช่วงการเตรียมปากมดลูกก่อนเริ่มชักนำคลอด(18)

เอกสารอ้างอิง

1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, et al. Births: Final data for 2011. Natl Vital Stat Rep 2013; 62.
2. ACOG Committee on Practice Bulletins — Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 107: Induction of labor. Obstet Gynecol 2009; 114:386.
3. BISHOP EH. PELVIC SCORING FOR ELECTIVE INDUCTION. Obstet Gynecol 1964; 24:266.
4. Calderyro-Barcia, R, Sereno, JA. The response of human uterus to oxytocin throughout pregnancy. Oxytocin. Calderyro-Barcia, R, Heller, H (Eds), Pergamon Press, London 1959.
5. Fuchs AR, Fuchs F, Husslein P, Soloff MS. Oxytocin receptors in the human uterus during pregnancy and parturition. Am J Obstet Gynecol 1984; 150:734.
6. Patka JH, Lodolce AE, Johnston AK. High- versus low-dose oxytocin for augmentation or induction of labor. Ann Pharmacother 2005; 39:95.
7. Merrill DC, Zlatnik FJ. Randomized, double-masked comparison of oxytocin dosage in induction and augmentation of labor. Obstet Gynecol 1999; 94:455.
8. Howarth GR, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001; :CD003250.
9. Selo-Ojeme DO, Pisal P, Lawal O, et al. A randomised controlled trial of amniotomy and immediate oxytocin infusion versus amniotomy and delayed oxytocin infusion for induction of labour at term. Arch Gynecol Obstet 2009; 279:813.
10. Macones GA, Cahill A, Stamilio DM, Odibo AO. The efficacy of early amniotomy in nulliparous labor induction: a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:403.e1.
11. Girard B, Vardon D, Creveuil C, et al. Discontinuation of oxytocin in the active phase of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88:172.
12. Diven LC, Rochon ML, Gogle J, et al. Oxytocin discontinuation during active labor in women who undergo labor induction. Am J Obstet Gynecol 2012; 207:471.e1.
13. Daniel-Spiegel E, Weiner Z, Ben-Shlomo I, Shalev E. For how long should oxytocin be continued during induction of labour? BJOG 2004; 111:331.
14. Ustunyurt E, Ugur M, Ustunyurt BO, et al. Prospective randomized study of oxytocin discontinuation after the active stage of labor is established. J Obstet Gynaecol Res 2007; 33:799.
15. McColgin SW, Bennett WA, Roach H, Cowan BD, Martin JN, Jr., Morrison JC. Parturitional factors associated with membrane stripping. Am J Obstet Gynecol 1993 Jul;169(1):71-7.
16. Boulvain M, Stan C, Irion O. Membrane sweeping for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD000451.
17. Elliott JP, Flaherty JF. The use of breast stimulation to ripen the cervix in term pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):553-6.
18. Kavanagh J, Kelly AJ, Thomas J. Breast stimulation for cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD003392.
19. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 2012; 120:1181.
20. Boulvain M, Kelly A, Lohse C, Stan C, Irion O. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):CD001233.

Adolescent endometriosis

นพ.ชาญฤทธิ์ พงศ์พัฒนาวุฒิ
รศ.นพ.อภิชาติ โอฬารรัตนชัย

Introduction

Endometriosis คือภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดตำแหน่งที่นอกเหนือจากภายในโพรงมดลูกปกติและสามารถถูกกระตุ้นได้ด้วยฮอร์โมน estrogen, progestin และ androgen มีหลายทฤษฎีที่ได้พยายามอธิบายถึงพยาธิกำเนิดของตัวโรค เช่น Sampson’s theory of retrograde menstruation, Hematogenous and/or lymphatic spread of endometrial tissue, Metaplastic transformation เป็นต้น แต่ก็ยังไม่มีทฤษฎีใดที่สามารถอธิบายถึงสาเหตุของการเกิด endometriosis ได้อย่างสมบูรณ์

ในอดีตเรามักจะคาดการณ์ว่าผู้ป่วยendometriosis มักจะเริ่มแสดงอาการภายหลังจากที่มีประจำเดือนหลายๆปี แต่จากข้อมูลที่มีการศึกษาในปัจจุบันกลับพบ endometriosis ได้ในกลุ่มวัยก่อนมีประจำเดือนและหลังจากเริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกเพียง 1-5 เดือน มีการศึกษาที่สนับสนุนว่าในกลุ่มวัยรุ่นที่มีอาการปวดประจำเดือนเป็นประจำและปวดท้องน้อยเรื้อรังเป็น endometriosis ถึงร้อยละ 25-38.3 ดังนั้นการวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้อง จะสามารถลดผลกระทบในด้านต่างๆ เช่น อาการปวด, การเกิดช็อดโกแลตซีสต์, การมีบุตรยากและเพิ่มคุณภาพชีวิตของกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นตั้งแต่เริ่มมีอาการได้

Diagnosis of Endometriosis

Characteristics of Endometriosis in Adolescents

มีการศึกษาในกลุ่มวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 22 ปี ที่มาด้วยอาการปวดประจำเดือนหรือปวดท้องน้อยเรื้อรัง ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาโดยยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (NSAIDs) หรือยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptive pills) เมื่อตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติมด้วย laparoscopy พบว่าร้อยละ 69.6 เป็น endometriosis และมีอาการแสดงที่หลากหลายอาการปวดพบได้ทั้งแบบcyclic และ acyclic pain ร่วมกับความผิดปกติอื่นๆ เช่น เจ็บที่ลำไส้ตรง, ปัสสาวะเป็นเลือด (Table 1) ซึ่งจะแตกต่างจากผู้ใหญ่ที่อาการปวดมักเป็นแบบ cyclic pain และมาด้วยอาการ dysmenorrhea, dyspareunia, pelvic mass,infertility

 {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Table 1 Symptoms of Adolescents with Endometriosis (Adapted from Laufer, MR, Goitein, L, Bush, M, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 1997; 10:199.)

Evaluation of Pelvic Pain

History takings

• ประวัติอาการปวดระดู ประวัติระดู ปวดท้องน้อยเรื้อรัง ความถี่และลักษณะของการปวด เพื่อพิจารณาว่ามีความสัมพันธ์กับรอบระดูหรือไม่ (Fig.1)
• อาการอื่นๆ เช่น ประวัติเจ็บลำไส้ตรง กลั้นอุจจาระไม่ค่อยได้ช่วงที่มีระดู เลือดออกทางทวารหนักหรือกระเพาะปัสสาวะในขณะที่มีระดู
• อาการปวดมีผลต่อการดำเนินชีวิตประจำวัน ต้องขาดเรียน ต้องหลีกเลี่ยงกิจกรรมบางประเภทเนื่องจากทำให้อาการปวดเพิ่มขึ้น
• ประวัติคนในครอบครัวเป็น endometriosis
• ประวัติ sexual abuse หรือ physical abuse ซึ่งพบว่าสัมพันธ์กับอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง

Physical examination

• จุดประสงค์ของการตรวจร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของอาการปวดและแยกความผิดปกติของเนื้องอกรังไข่หรือความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธ์
• ในกลุ่มวัยรุ่นที่ยังไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ควรหลีกเลี่ยงการตรวจภายใน แต่ควรตรวจร่างกายผ่านทางหน้าท้องหรือทวารหนักแทน
• Q-tip test เพื่อแยกความผิดปกติทางกายภาพของช่องคลอด เช่น imperforate hymen, transverse vaginal septum

Investigation

• Complete blood count (CBC) และ erythrocyte sedimentation rate (ESR) เพื่อหาสาเหตุการอักเสบว่าเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
• Urinalysis และ urine culture
• Sexually transmitted disease testing เช่น wet smear, VDRL
• CA-125 ใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา มากกว่าใช้ในการวินิจฉัยเพราะ sensitivity ต่ำ ประมาณ ร้อยละ 20-50
• Ultrasound มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยและแยกโรค endometriomaแต่พบน้อยในกลุ่มวัยรุ่น
• MRI ใช้ในการวินิจฉัยได้ดีมี sensitivity ร้อยละ 75 และบอกความผิดปกติของอวัยวะสืบพันธ์ได้ แต่ราคาแพงและไม่สะดวกในเชิงปฏิบัติ
• Laparoscopy

Fig.1 Management algorithm for the evaluation and treatment of pelvic pain/endometriosis

Laparoscopy

• ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย endometriosis การทำแลพพาโรสโคปในกลุ่มวัยรุ่นต้องคำนึงถึงความสวยงาม หลีกเลี่ยงแผลเป็นหลังทำให้เกิดขึ้นน้อยที่สุด มีผู้แนะนำให้ลงแผลแนวตั้งที่บริเวณสะดือและ 1-2 cm เหนือ pubic symphysis เพื่อให้ pubic hair ปิดบังรอยแผลเป็น
• American Society of Reproductive Medicine (ASRM) ได้แบ่งประเภทของ endometriosis (ภาพที่ 2) เมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มวัยรุ่นและกลุ่มผู้ใหญ่พบว่า
  • Red flame lesions และClear lesions พบได้บ่อยในกลุ่มวัยรุ่น ซึ่งแตกต่างจากกลุ่มผู้ใหญ่ที่จะพบแบบ Powder-burn lesions มากกว่า
  • ผู้ป่วย endometriosis ที่มี Clear lesions และ red lesions จะพบว่ามีอาการปวดมากที่สุด (Table2)
  • Clear lesions อาจมองไม่เห็นจากการส่องแลพพาโรสโคปอาจต้องใช้ liquid distention medium ในการช่วยดูรอยโรค
• ควร biopsy ที่บริเวณ cul-de-sac กรณีที่ไม่เห็น endometriotic lesion เมื่อส่องแลพพาโรสโคป เพื่อแยก microscopic endometriosis
• กำหนดระยะความรุนแรงของ endometriosisตามแนวทางของ revised ASRM Classification of Endometriosis (Fig. 2)เพื่อใช้ประโยชน์ในการติดตามผลการรักษา
• ระยะความรุนแรงของ endometriosis ในวัยรุ่น มักพบเป็นมากในระยะ 1 และ 2 (Table3)

 {tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Table 2 Type of Lesion and Pain (Adapted from Demco, L. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5:241.)

Fig. 2 ASRM classification of endometriotic lesions

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red.css]}

Table 3 Staging and Pain are Unrelated

Treatment of Endometriosis

Empiric treatment

การวินิจฉัยแยกโรคจากอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง สามารถวินิจฉัยโรคได้หลากหลาย เมื่อวินิจฉัยได้ว่าเป็นอาการปวดทางนรีเวชที่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉิน เช่น primary dysmenorrhea, endometriosis หรือ adhesions สามารถทดลองรักษาด้วย NSAIDs ได้ นอกจากนี้ low-dose oral contraceptive ก็สามารถให้เพื่อลดอาการ dysmenorrhea จากผลการกดฮอร์โมนที่กระตุ้นให้เกิดการตกไข่และลดปริมาณของระดู

ในกรณีที่อาการปวดไม่ดีขึ้นภายหลังทดลองรักษาด้วย NSAIDs หรือ OCP ควรส่องแลพพาโรสโคป เพื่อวินิจฉัยแยกโรค endometriosis ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรังหมายถึงมีอาการปวดท้องน้อย 3-6 เดือน ซึ่งในกลุ่มวัยรุ่นควรวินิจฉัยโรคให้เร็วกว่านั้นไม่จำเป็นต้องรอให้มีอาการตามเกณฑ์ เนื่องจากมีผลต่อการหยุดเรียนหรือการทำกิจกรรมต่างๆ มีการศึกษากลุ่มวัยรุ่นที่มีอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่รักษาด้วย NSAIDs หรือ OCP ไม่ได้ผล เมื่อส่องแลพพาโรสโคปพบว่าเป็น endometriosis ถึงร้อยละ 69

Surgical treatment

การรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเลือกใช้ในรายที่ระยะของโรครุนแรง ผู้ป่วยมีอาการปวดรุนแรง หรือมีอาการฉับพลัน และจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด หรือในรายที่รักษาด้วยยาแล้วไม่ได้ผลในกลุ่มวัยรุ่นควรเลือกการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(conservative) ซึ่งผู้ป่วยจะยังสามารถตั้งครรภ์ได้ สามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopy)ซึ่งเป็นที่นิยมและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) การผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อได้เปรียบคือ สามารถให้การรักษาไปในครั้งเดียวกับที่ทำการวินิจฉัยได้ ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลน้อย

วิธีการผ่าตัดทำโดยพยายามขจัดรอยโรคออกให้หมด หรือมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ร่วมกับรักษามดลูก ท่อนำไข่ และเนื้อของรังไข่ไว้ให้เหมือนเดิมมากที่สุดโดยวิธี coagulation, ablation หรือ resection ตรงรอยโรคด้วย electrocautery, endocoagulationหรือ laser มีรายงานว่าการรักษาโดยการผ่าตัดสามารถลดอาการปวดจาก endometriosis ได้ร้อยละ 38-100 หลังจากการผ่าตัดยังคงต้องรักษาด้วยยาเพื่อขจัดรอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่หรือมองไม่เห็นจากการผ่าตัด มีการศึกษาถึงผลของการรักษาโดยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว มีอัตราการกลับมาเป็นซ้ำประมาณร้อยละ 50 ใน 1 ปี

Medical treatment

กลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่นที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น endometriosis ควรได้รับการรักษาด้วยยา จุดประสงค์ของการรักษาด้วยยา เพื่อรักษาอาการปวดและกดรอยโรคที่อาจหลงเหลืออยู่หลังการผ่าตัด การเลือกใช้ยาชนิดใดขึ้นกับ อาการของผู้ป่วย, รอยโรค และความร่วมมือในการใช้ยา นอกจากนี้ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยก่อนการรักษา ว่าการใช้ยาไม่ได้ทำให้ตัวโรคหรืออาการปวดหายไปทั้งหมด แต่จะช่วยบรรเทาอาการปวด ทำให้กลับมามีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ

Nonsteroidal Anti-inflamatory Agents

NSAIDs เป็นยาที่ใช้รักษาอาการ dysmenorrhea ดังที่กล่าวข้างต้น และใช้เสริมฤทธิ์ของฮอร์โมน (adjuvant agents) ในการรักษาอาการปวดท้องน้อยเรื้อรังที่มีสาเหตุจาก endometriosis

Hormonal Suppression

การรักษาด้วยยามีจุดประสงค์เพื่อยับยั้งการมีระดู ป้องกันการตกไข่ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ขาดฮอร์โมนเพศไปหล่อเลี้ยงและฝ่อหายไป ทำให้อาการปวดดีขึ้นเนื่องจากยาที่ใช้ส่วนใหญ่เป็นฮอร์โมน จึงต้องพิจารณาถึงประโยชน์ โทษ และผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นในกลุ่มวัยรุ่นด้วย

Combination Estrogen and Progestin Therapy

Oral contraceptives, contraceptive patch และ vaginal ring มีส่วนประกอบของ estrogen และ progestin การให้แบบต่อเนื่องสามารถยับยั้งการหลั่ง FSH, LH ทำให้รังไข่หยุดการทำงาน ชักนำให้เกิดภาวะ pseudo-pregnancy ส่งผลให้การเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่ฝ่อลง (atrophy) ใน OCP พบว่าช่วยลดอาการปวดระดูได้ร้อยละ 60-95 เหมาะกับกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น และความรุนแรงของโรคระยะ 1 และ 2 นอกจากนี้ OCP ยังมีรายงานถึงความปลอดภัยในการใช้ในระยะยาวและไม่เพิ่ม mortality rate ส่วนการรับประทานOCP เป็นรอบนั้นไม่มีหลักฐานว่าสามารถรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้

Danazol

เป็นอนุพันธ์ isoxazoleของ 17 -ethinyl testosteroneมีหลายการศึกษาที่สนับสนุนถึงประสิทธิภาพในการรักษา endometriosis ว่าเทียบเท่ากับ GnRH agonistsกลไกการออกฤทธิ์ของ Danazolสามารถจับกับ sex hormone binding globulin ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ free testosterone ทำให้ร่างกายมีระดับของแอนโดรเจนสูง เอสโตรเจนต่ำ ทำให้ยับยั้งการเจริญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ และเกิดภาวะขาดประจำเดือนส่วนผลข้างเคียงของยาเกิดจากระดับของแอนโดรเจนที่สูง เอสโตรเจนที่ต่ำ ที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักเพิ่ม เป็นตะคริว ซึมเศร้า บวมน้ำ มีสิว ผิวมัน ขนดก เสียงแหบ มีอาการร้อนวูบวาบ เต้านมเล็กลง ความต้องการทางเพศลดลง เป็นต้น มีรายงานกลุ่มตัวอย่างร้อยละ 7 หยุดใช้ยาเนื่องจากทนอาการข้างเคียงของยาไม่ไหว และเมื่อเปรียบเทียบกับ GnRH agonists พบว่ากลุ่มตัวอย่างที่ใช้ GnRH agonists มีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่า ดังนั้นจึงไม่ควรเลือกใช้ danazolเป็นตัวแรกกับกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น

Progestins

ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ norethindrone acetate (15 mg daily oral), medroxyprogesterone acetate (30-50 mg oral) และ depot medroxyprogesterone acetate (150 mg IM ทุก 1-3 เดือน) สามารถยับยั้งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ โดยจะทำให้เกิดภาวะ decidualizationแล้วตามด้วยการฝ่อของเยื่อบุโพรงมดลูกที่อยู่ผิดที่ พบว่าสามารถช่วยลดอาการปวดระดูได้ร้อยละ 80-100 อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยของยาในกลุ่มนี้ คือ น้ำหนักเพิ่ม ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก อึดอัดแน่นท้อง อาการคลื่นไส้ คัดตึงเต้านม บวมน้ำ (fluid retention) และภาวะซึมเศร้า ผลข้างเคียงระยะยาวของการใช้ depot medroxyproges-terone acetate พบว่ามีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูกในผู้ป่วยบางราย ดังนั้นจึงควรมีการติดตามระดับ serum estradiol หรือ bone density เป็นระยะ ส่วนผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดเมื่อใช้ระยะยาวยังมีการศึกษาน้อย

Gonadotropin-Releasing Hormone Agonsts

ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการหลั่ง gonadotropins ซึ่งจะทำให้รังไข่หยุดทำงานเกิดภาวะที่เรียกว่า medical oophorectomy และยังช่วยลดการเกิดพังผืดโดย ลดการทำงานของ plasminogen activator และ matrix metalloproteinaseเนื่องจากยามีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูก จึงต้องพิจารณาก่อนตัดสินใจใช้ในกลุ่มผู้ป่วยวัยรุ่น อาจเลือกใช้ได้ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า 16 ปี ขึ้นไป

มีการทดลองใช้ depot leuprolideacetate 11.25 mg ฉีดยาเข้ากล้ามทุก 3 เดือน พบผลข้างเคียงจากการใช้ดังนี้คือร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ซึมเศร้า ช่องคลอดแห้งและความต้องการทางเพศลดลง ไม่แนะนำให้ใช้ GnRH agonists ในกลุ่มผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 16 ปีเพราะกระดูกยังเจริญไม่ถึงระยะสูงสุดของการสะสมมวลกระดูก (maximum bone density)ผลข้างเคียงกรณีที่ใช้ยาเป็นระยะเวลานานๆ คือ มีผลลดความหนาแน่นของมวลกระดูกอย่างถาวร ทำให้เกิดภาวะกระดูกพรุน (osteoporosis)

การให้ฮอร์โมนเสริม (add-back therapy) สามารถช่วยลดอาการแทรกซ้อนจากภาวะกระดูกพรุน และ vasomotor symptoms ได้ การให้ฮอร์โมนเสริมอาจใช้เป็นกลุ่มโปรเจสเตอโรน (progestin) เช่น norethindrone acetate 2.5-5 มิลลิกรัมต่อวัน นอกจากโปรเจสเตอโรนแล้ว อาจใช้เป็น tibolone 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ เอสโตรเจนรวมกับโปรเจสเตอโรน เช่น conjugated estrogen 0.625 มิลลิกรัม หรือ estradiol 2 มิลลิกรัม ร่วมกับ medroxyprogesterone acetate 2.5 มิลลิกรัม หรือ norethindrone acetate 5 มิลลิกรัม แต่การศึกษาถึงผลกระทบระยะยาวของการใช้ GnRH agonist ร่วมกับ add-back therapy ยังคงไม่มีการศึกษาในกลุ่มประชากรวัยรุ่น

หากยังคงมีอาการปวดที่ไม่ตอบสนองต่อยาที่ให้เพื่อรักษาอย่างเพียงพอแล้ว ควรนึกถึงการกลับเป็นซ้ำของ endometriosis หรือ มีพังผืดเกาะที่อุ้งเชิงกรานซึ่งเกิดจาก endometriosis หรือการผ่าตัดรักษาก่อนหน้า ควรพิจารณาส่องแลพพาโรสโคปอีกครั้ง เพื่อการวินิจฉัย นอกจากนี้ยังสามารถให้การรักษากรณีเห็นรอยโรค หรือผ่าตัดพังผืดจากการส่องแลพพาโรสโคปในครั้งเดียวกัน

Table 3 Medical Treatment of Endometriosis-Associated Pain (usual Duration : 6 Month)

Conclusions

Endometriosis นอกจากพบได้ในกลุ่มผู้หญิงวัยเจริญพันธ์แล้ว ยังสามารถพบได้ในกลุ่มเด็กและวัยรุ่นโดยควรนึกถึงโรคนี้มากขึ้นในกลุ่มที่มาด้วยอาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง รักษาด้วย NSAIDs และ OCP แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น การวินิจฉัยโรคให้ได้เป็นกลไกสำคัญ ในการรักษาอาการปวด ลดการรุกรานของโรคและรักษาภาวะเจริญพันธ์ของผู้ป่วยไว้ การผ่าตัดไม่ได้ทำให้หายจากโรคแต่เป็นการเอารอยโรคทั้งหมดที่มองเห็นออกให้ได้มากที่สุดเพื่อลดอาการของโรค หลังผ่าตัดผู้ป่วยยังคงต้องได้ยาเพื่อขจัดรอยโรคที่มองไม่เห็นและป้องกันการกลับเป็นซ้ำ เพื่อยืดระยะเวลาที่ผู้ป่วยไม่มีอาการปวดให้มากที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ อย่างรัยก็ตาม endometriosis ในกลุ่มวัยรุ่นยังมีอีกหลายคำถามที่ยังต้องรอคำตอบจากงานวิจัยที่จะเกิดขึ้นในอนาคต

เอกสารอ้างอิง

1. Buttram VC, Jr., Reiter RC, Ward S. Treatment of endometriosis with danazol: report of a 6-year prospective study. Fertil Steril. 1985 Mar;43(3):353-60.
2. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996.Fertil Steril. 1997 May;67(5):817-21.
3. Berenson AB, Radecki CM, Grady JJ, Rickert VI, Thomas A. A prospective, controlled study of the effects of hormonal contraception on bone mineral density. Obstet Gynecol. 2001 Oct;98(4):576-82.
4. Brosens I, Gordts S, Benagiano G. Endometriosis in adolescents is a hidden, progressive and severe disease that deserves attention, not just compassion. Hum Reprod. Aug;28(8):2026-31.
5. Cook AS, Rock JA. The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis.Fertil Steril. 1991 Apr;55(4):663-80.
6. Davis GD, Thillet E, Lindemann J. Clinical characteristics of adolescent endometriosis. J Adolesc Health.1993 Jul;14(5):362-8.
7. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1998 Aug;5(3):241-5.
8. Fedele L, Parazzini F, Bianchi S, Arcaini L, Candiani GB. Stage and localization of pelvic endometriosis and pain. Fertil Steril. 1990 Jan;53(1):155-8.
9. Laufer MR. Identification of clear vesicular lesions of atypical endometriosis: a new technique. Fertil Steril. 1997 Oct;68(4):739-40.
10. Laufer MR. Current approaches to optimizing the treatment of endometriosis in adolescents. GynecolObstet Invest. 2008;66Suppl1:19-27.
11. Laufer MR, Goitein L, Bush M, Cramer DW, Emans SJ. Prevalence of endometriosis in adolescent girls with chronic pelvic pain not responding to conventional therapy. J Pediatr Adolesc Gynecol. 1997 Nov;10(4):199-202.
12. Laufer MR, Sanfilippo J, Rose G. Adolescent endometriosis: diagnosis and treatment approaches. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2003 Jun;16(3Suppl):S3-11.
13. Lubianca JN, Gordon CM, Laufer MR. “Add-back” therapy for endometriosis in adolescents. J Reprod Med. 1998 Mar;43(3):164-72.
14. Pittaway DE, Fayez JA. The use of CA-125 in the diagnosis and management of endometriosis. Fertil Steril. 1986 Nov;46(5):790-5.
15. Propst AM, Laufer MR. Endometriosis in adolescents. Incidence, diagnosis and treatment. J Reprod Med. 1999 Sep;44(9):751-8.
16. Redwine DB. Endometriosis persisting after castration: clinical characteristics and results of surgical management. Obstet Gynecol. 1994 Mar;83(3):405-13.
17. Redwine DB, Yocom LB. A serial section study of visually normal pelvic peritoneum in patients with endometriosis. Fertil Steril. 1990 Oct;54(4):648-51.
18. Sampson JA. Metastatic or Embolic Endometriosis, due to the Menstrual Dissemination of Endometrial Tissue into the Venous Circulation. Am J Pathol.1927 Mar;3(2):93-110 43.
19. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertil Steril. 1994 Oct;62(4):696-700.
20. Templeman C. Adolescent endometriosis. Curr Opin Obstet Gynecol. Oct;24(5):288-92.
21. Vercellini P, De Giorgi O, Oldani S, Cortesi I, Panazza S, Crosignani PG. Depot medroxyprogesterone acetate versus an oral contraceptive combined with very-low-dose danazol for long-term treatment of pelvic pain associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol. 1996 Aug;175(2):396-401.
22. Vercellini P, Fedele L, Arcaini L, Bianchi S, Rognoni MT, Candiani GB. Laparoscopy in the diagnosis of chronic pelvic pain in adolescent women. J Reprod Med. 1989 Oct;34(10):827-30.
23. Yamamoto K, Mitsuhashi Y, Takaike T, Takase K, Hoshiai H, Noda K. Tubal endometriosis diagnosed within one month after menarche: a case report. Tohoku J Exp Med. 1997 Mar;181(3):385-7.
24. Ylikorkala O, Viinikka L. Prostaglandins and endometriosis. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. 1983;113:105-7.

Breastfeeding (การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

แพทย์หญิง ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ผลดีต่อสุขภาพของแม่

1. ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากทำให้เกิดการกระตุ้นการหลัง hormone oxytocin ทำให้มดลูกกลับสู่สุขภาพปกติเร็วขึ้น
2. ช่วยการคุมกำเนิด เนื่องจากกดการทำงานของรังไข่ โดยแม่ที่เลี้ยงนมลูกอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอจะมีโอกาสตั้งครรภ์ในระยะ 6 เดือนแรกหลังคลอดน้อยกว่าร้อยละ 2 แต่หลังจาก 6 เดือนไปแล้วแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย(1)
3. ช่วยลดน้ำหนักแม่ในระยะหลังคลอด โดยน้ำหนักจะค่อยๆลดประมาณ 0.6-0.8 kg/เดือน เนื่องจากมีการเผาผลาญไขมันที่เก็บสะสมไว้ในระยะตั้งครรภ์ เพื่อใช้ในการสร้างน้ำนม ทำให้แม่กลับมามีรูปร่างที่สวยงามได้เร็ว มีการศึกษาว่า การให้นมแม่ถึงอายุ 1 ปี แม่จะมีน้ำหนักใกล้เคียงกับเมื่อก่อนตั้งครรภ์
4. ลดความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะมารดาที่เป็น GDM ซึ่งกลไกคิดว่าเกิดจากการที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงสัดส่วน การกระจายของไขมัน และความไวต่อการตอบสนองของอินซูลิน(2)
5. ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง หากเคยเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่นาน 12 เดือนขึ้นไป(3)
6. ลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน เนื่องจากการสร้างมวลกระดูกจะสูงมากหลังหยุดให้นมแม่ และจะยังมีผลต่อไปอีก 5-10 ปี(4)
7. ลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว กรณีถ้าให้นานกว่า 18 เดือน (แต่ถ้าให้ระยะสั้นๆ จะลดโอกาสการเกิดแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม ในสตรีวัยที่มีประจำเดือน ยิ่งให้นมนาน ก็ยิ่งมีผลในการป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลดีต่อสุขภาพทารก

1. เสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค โดยการสร้างจุลินทรีย์ประจำถิ่น (Microbial colonization) บนผิวหนังของลูกชนิดเดียวกับแม่ มีสาร prebiotics ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Bifidobacterium ในลำไส้ทารก นอกจากนี้ในน้ำนมแม่ยังมีสารนิวคลีโอไทด์หลายชนิด ช่วยทำให้เยื่อบุลำไส้ในลำไส้ทารกเจริญเติบโตเร็ว เพื่อรองรับการสัมผัสกับเชื้อประจำถิ่น การได้รับ sIgA บนบริเวณลานนมซึ่งจะไปดักจับเชื้อโรคบนเยื่อบุผิวลำไส้ และเยื่อบุผิวบนอวัยวะอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมี T-lymphocyte ทำหน้าที่จับกินเชื้อโรคที่มาเกาะเยื่อบุผิว โดยภาพรวม ทำให้ลดอัตราตายของทารกและเด็ก โดยเฉพาะจากโรคติดเชื้อทางระบบหายใจ และโรคอุจจาระร่วง(5)
2. ลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ โรคหืด โดยมีการศึกษาว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 3 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด atopic dermatitis และโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(6, 7) นอกจากนี้ยังลดโอกาสการเกิดเป็นเบาหวาน(8)
3. เสริมสร้างสมองให้ว่องไวในการเรียนรู้ เพิ่มระดับเชาว์ปัญญา จึงทำให้ทารกเติบโตอย่างเต็มศักยภาพ มีสุขภาพที่ดี เติบโตสมวัย ในนมแม่จะมีกรดไขมันไม่อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว ซึ่งมีความสำคัญมากต่อการเจริญของเนื่อเยื่อประสาทและจอประสาทตาเมื่ออายุ 6 เดือน

นอกจากนี้ ยังเสริมสร้างความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกตลอดเวลาที่ให้นมบุตร ซึ่งสามารถพัฒนาพฤติกรรมทางสังคม ทารกจะเกิดการเรียนรู้เนื่องจากมีการทำงานของสมองที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าตลอดเวลา นอกจากนี้การให้ลูกได้ดูดนมแม่ จะทำให้มีการหลั่ง oxytocin ในสมองของมารดา มีผลให้มารดาคลายความกังวล ลดความก้าวร้าวและมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมทางสังคมที่เร็วขึ้น(9)

ข้อเสนอแนะการเลี้ยงดูทารกและเด็ก

ตามนโยบายสาธารณะของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

1. ช่วงวัยแรกเกิดถึง 6 เดือนให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว โดยให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังเกิดหรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นให้นมลูกบ่อยครั้งตามความต้องการของลูก
2. ช่วงอายุ 6-12 เดือนให้นมแม่ร่วมกับอาหารทารกตามวัย
3. ช่วงอายุ 1-2 ปี ให้อาหารตามวัย 3 มื้อร่วมกับนมแม่

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะตั้งครรภ์

เป็นการเตรียมความพร้อมแม่ทั้งร่างกายและจิตใจ เพื่อให้แม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ถูกต้อง และสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่าจะสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ

การเตรียมแม่ควรเริ่มจากซักประวัติเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจและทัศนคติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประวัติเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครรภ์ก่อน ประวัติสุขภาพ ประเมินความเสี่ยงขณะตั้งครรภ์ ตรวจลักษณะหัวนมและเต้านมในการฝากครรภ์ครั้งแรกและอีกครั้งเมื่อใกล้คลอด แนะนำให้สตรีฝึกตรวจเต้านมด้วยตัวเองและให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินซ้ำหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเต้านมหรือหัวนม นอกจากนี้ต้องสร้างความมั่นใจว่า ขนาดของเต้านมไม่มีผลต่อการสร้างน้ำนม ความผิดปกติของหัวนมและลานนมที่ตรวจพบไม่ได้ยืนยันว่าแม่จะไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ แต่อาจต้องใช้ความพยายามมากขึ้นและต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ

ความรู้เกี่ยวกับนมแม่ที่หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับในระยะก่อนคลอด

1. ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่ในแง่คุณค่าทางอาหาร การเจริญเติบโต การพัฒนาทางสมองและพฤติกรรม การป้องกันการติดเชื้อของทารก ทำให้รูปร่างที่เปลี่ยนไประหว่างตั้งครรภ์ของแม่กลับมาสวยเหมือนเดิม ป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัด และเป็นการสร้างความรักความผูกพันระหว่างแม่ลูก
2. ความรู้เรื่องขั้นตอนในการให้นมแม่ โดยเริ่มให้ลูกดูดนมโดยเร็วตั้งแต่หลังคลอดภายใน 30 นาที เพื่อให้น้ำนมออกเร็ว การให้ลูกดูดนมบ่อยๆในวันแรกหลังคลอด โดยภายใน 24 ชั่วโมงแรก ลูกควรดูดนม 8-12 ครั้ง และต้องให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี คือให้ลูกอมหัวนมให้ถึงลานนม สามารถป้องกันการเกิดนมคัดหรือหัวนมแตกได้
3. ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก โดยควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่อย่างเพียงพอ
4. ให้ความรู้ความเข้าใจกับบุคคลในครอบครัว เช่นสามี เพื่อให้บุคคลที่ใกล้ชิดกับหญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พร้อมให้ความช่วยเหลือแก้ไขปัญหาอุปสรรคต่างๆและเป็นกำลังใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
5. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม สิ่งผิดปกติที่พบบ่อยคือ
   1. หัวนมสั้น (short nipple) โดยทั่วไปหัวนมไม่ควรสั้นกว่า 1 cm ถ้าหัวนมสั้นมากเด็กจะดูดนมไม่ได้ ยกเว้นลานหัวนมและเต้านมนุ่มมาก ซึ่งสามารถทดสอบได้โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อย แล้วรูดไปที่หัวนม ถ้าหัวนมยาวได้ 1 cm แสดงว่าหัวนมดี
   2. หัวนมบอด สาเหตุอาจเกิดจากมีพื้นที่ฐานหัวนมน้อยเกินไป ท่อนมสั้นกว่าปกติรั้งหรือหดเข้าไป หรือมีพังผืดดึงรั้งหัวนมไว้

หัวนมบุ๋ม

หัวนมยาว

หัวนมบอด

วิธีการตรวจหัวนมและประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

การตรวจหัวนม โดยวิธี pinch test

การประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

โดยใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือจับฐานหัวนมดึงยืดขึ้นและปล่อยเป็นจังหวะ ถ้าหัวนมยืดตามแรงได้ดี แสดงว่าลานนมมีความยืดหยุ่นดี

วิธีการแก้ไขความผิดปกติของหัวนม

กรณีหัวนมไม่สั้นมาก สามารถให้ nipple rolling หรือHoffmann’s maneuver ได้ แต่ถ้าหากมีการหดรัดตัวของมดลูกให้หยุดการแก้ไข ไม่แนะนำในแม่มีประวัติ preterm หรือมีความเสี่ยง preterm labor

1. Nipple rolling โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับด้านข้างของหัวนมที่ติดกับลานนมยืดขึ้นและค้างไว้หรือนวดคลึงเบาๆ ทำซ้ำ 10 ครั้งวันละ 2 ครั้ง
2. Hoffmann’s maneuver โดยให้วางหัวแม่มือชิดโคนหัวนม กดนิ้วพร้อมรูดจากฐานหัวนมในทิศทางซ้ายขวาออกเบาๆ เปลี่ยนเป็นวางในทิศบนล่างและดึงออกเบาๆ นับเป็น 1 ครั้ง ควรบริหารข้างละ 30 ครั้งหลังอาบน้ำ จะให้ผลดีในรายหัวนมบุ๋มเล็กน้อย
3. การใช้ปทุมแก้ว (Breast shells หรือ Breast cups) โดยจะใส่ไว้ใต้ยกทรง ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เริ่มต้นด้วยใส่วันละ 2-3 ชั่วโมง เมื่อคุ้นเคยแล้วให้ใส่เฉพาะกลางวัน เมื่อคลอดลูกแล้ว ให้ใส่ก่อนให้นมบุตร 30 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
4. syringe puller โดยดึงลูกสูบขึ้นประมาณ 1/3 ของกระบอก แล้วนำด้านที่มีปีกมาครอบหัวนมให้สนิท ดึงลูกสูบช้าๆจนเห็นหัวนมยื่นยาวออกมา
5. nipple puller ใช้นิ้วมือบีบกระเปาะยางแล้วไปครอบหัวนม ปล่อยนิ้วที่บีบกระเปาะเบาๆ

Breast shells

Syringe puller

Nipple puller

การให้ความช่วยเหลือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระยะหลังคลอด(10)

ให้ลูกดูดนมแม่โดยเร็วภายใน ½-1 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ลูกมีการตื่นตัว กระตุ้นให้เกิดความรัก ความผูกพันระหว่างแม่ลูก และช่วยให้น้ำนมมาเร็ว หากกรณีผ่าตัดคลอด ควรให้ลูกดูดนมหรือมารดาบีบน้ำนมภายใน 4 ชั่วโมงหลังคลอด

• ใน 4 วันแรกหลังคลอด อาจได้ปริมาณน้ำนมน้อย แต่มีคุณค่ามาก ซึ่งช่วงนั้นทารกต้องการปริมาณน้ำนมเพียง 15 มิลลิกรัมต่อวัน
• ให้ลูกดูดนมบ่อยๆสม่ำเสมอทุก 2-3 ชั่วโมง ทั้งกลางวันและกลางคืน เพื่อช่วยกระตุ้นให้มีการสร้างและหลั่งน้ำนมเพิ่มมากขึ้น และให้ลูกดูดนมแม่ได้ทุกครั้งตามที่ต้องการ โดยประมาณ 8-12 ครั้งใน 24 ชั่วโมง หรือดูดทุก 1-3 ชั่วโมงในเวลากลางวัน และทุก 2-3 ชั่วโมงในเวลากลางคืน ถ้าลูกหลับนานเกิน 3 ชั่วโมง ต้องปลุกให้กินนม อาการแสดงว่าลูกได้นมเพียงพอคือ ลูกหลับนาน 2-3 ชั่วโมง ถ่ายปัสสาวะวันละ 6-8 ครั้ง ถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม และน้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์
• ให้ลูกดูดอย่างถูกวิธี รวมถึงการจัดท่า การเอาหัวนมเข้าปากและช่วยให้ลูกอมหัวนมได้ถูกต้อง (latch on) คือสอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนม ลิ้นอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดบนลานหัวนม ริมฝีปากแยกและแนบอยู่กับเต้านม นอกจากนี้ต้องการประเมินการดูดกลืน การเอาหัวนมออกจากปากเด็ก (สอดนิ้วเข้ามุมปากระหว่างช่องเหงือกของลูกก่อนเอาหัวนมออก) เป็นต้น
• ต้องให้มารดากระตุ้นให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับต้องปลุกโดยขยับเต้านม หรือใช้นิ้วกดที่เต้านมแม่เบาๆ และดูดให้เกลี้ยงเต้าทีละข้าง
• ไม่ให้นมผสม น้ำ หรืออาหารอื่นแก่ลูก และไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง เพราะจะทำให้ลูกสับสน

ปัญหาที่พบบ่อยในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่(11)

ปัญหาของหัวนม

1. หัวนมสั้น/บุ๋ม/บอด (Short/retreacted/inverted nipple)

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล และวิธีการดูดที่ถูกต้อง
3. ดึงหัวนมให้ยื่นยาวก่อนให้ลูกดูดนมดังวิธีที่กล่าวไว้ข้างต้น ถ้าหากไม่ได้ผล พิจารณาใช้ nipple shield

2. หัวนมใหญ่ หัวนมยาว

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้ และยืนยันกับแม่ว่าหัวนมที่ใหญ่และอ่อนนุ่มสามารถยืดในปากของลูก ถ้าอมอย่างถูกต้อง
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล เน้นการประคองศีรษะลูกให้มั่นคงและกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่ร่วมกับการสอดหัวนมเข้าปากลูกอย่างนุ่มนวล ดันเนื้อเต้านมให้เข้าปากลูกมากที่สุด ในกรณีหัวนมใหญ่มาก ควรจัดท่าให้แม่โน้มตัวมากข้างหน้าเหนือปากลูกขณะกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่และสอดหัวนมเข้าปากลูก ก่อนประคองศีรษะลูกกลับเข้าสู่ท่าปกติ
3. หากน้ำนมยังไม่พอ ให้ cup feeding ไปก่อนในช่วงแรก เมื่อลูกโตขึ้น ปากจะใหญ่ขึ้นทำให้ลูกสามารถอมหัวนมและลานหัวนมให้ลึกได้ง่ายกว่าในช่วงแรกหลังคลอด

3. หัวนมเจ็บและแตก (Sore and cracked nipple) ควรหาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การอมหัวนมและลานหัวนมไม่ถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจ ให้กำลังใจและอธิบายสาเหตุที่ทำให้หัวนมแตก
2. ตรวจเต้านม หัวนม ประเมินท่าอุ้ม การดูดนมของทารก
3. ในกรณีแม่เจ็บหัวนมไม่มาก หรือไม่มีหัวนมแตกชัดเจน ควรแก้ไขโดยการปรับท่าอุ้ม และกระตุ้นให้ลูกอมลึกถึงลานนม
4. ในกรณีที่แม่เจ็บหัวนมมากหรือหัวนมแตก ไม่จำเป็นต้องงดการให้นมลูก แต่ให้งดการใช้สบู่ ยาทาหรือสารเคมีทาหัวนม ให้ยาแก้ปวดเช่น acetaminophen, ibuprofen หรือ codeine และทำดังต่อไปนี้

• • ควรให้ลูกดูดนมข้างที่เจ็บน้อยกว่า และลองเปลี่ยนท่าอุ้มที่ทำให้แม่ไม่รู้สึกเจ็บ
  • ถ้าเต้านมคัดตึงมากให้บีบน้ำนมออกก่อน
  • ถ้าเจ็บหัวนมมากจนให้นมลูกไม่ได้ ให้ทิ้งช่วงข้างที่เจ็บ แต่ต้องบีบน้ำนมออกบ่อยครั้ง อาจใช้ปทุมแก้วครอบหัวนมป้องกันการระคายเคือง
  • ใช้น้ำนมส่วนหลังทาหัวนมที่เป็นแผล จะช่วยให้หัวนมหายเร็วขึ้น

ถ้าได้รับการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง แม่ส่วนใหญ่จะสามารถให้นมลูกตามปกติภายใน 2-3 วัน

4. เต้านมคัด (Breast engorgement) มักเกิดในวันที่ 3-5 หลังคลอด เกิดจากการที่น้ำนมจำนวนมากอยู่ภายในเต้านมโดยไม่ได้ระบายออก ร่วมกับมีเลือดและน้ำเหลืองมาคั่งอยู่ เต้านมมีลักษณะตึง บวม แข็งเป็นมันวาว ผิวแดงเริ่มจากขอบลานนมและกระจายทั่วเต้านม ร้อน ลานนมและหัวนมแข็ง ปวด และอาจมีไข้ร่วมด้วย แต่มักไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การป้องกัน ให้แม่ลูกอยู่ด้วยกันทันทีหลังคลอด ให้ลูกดูดทันทีหรือเร็วที่สุด ดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง ให้ดูดนมให้หมดจากเต้าทีละข้างและเปลี่ยนสลับข้างให้ในครั้งถัดไป ไม่มีการให้นมผสมเสริม

การช่วยเหลือ

• ระบายน้ำนมออกจากเต้า โดย ถ้าลูกดูดนมได้ ให้ทำการนวดลานนมจนลานนมนุ่มลง หรือบีบน้ำนมด้วยมือบางส่วนก่อน ถ้าลูกดูดนมไม่ได้ เช่นลูกป่วยหรือแยกกับแม่ หรือแม่เจ็บเต้านมมาก ให้บีบน้ำนมออกด้วยมือหรือใช้เครื่องปั้ม(ควรใช้เครื่องปั้มนานเกิน 10 นาที) ร่วมกับป้อนนมแม่ด้วยถ้วยแก้ว
• การประคบเต้านมด้วยน้ำอุ่น เพื่อให้น้ำนมไหลดีขั้น ประคบเย็นหลังให้นมหรือบีบน้ำนมเพื่อลดการมีเลือดคั่ง บวม และลดปวด
• ให้ยาแก้ปวด ตามความจำเป็น และให้แม่พักผ่อนเต็มที่

5. ท่อนมอุดตัน (Blocked/Plugged duct) เกิดจากการระบายน้ำนมออกจากเต้านมบางส่วนได้ไม่ดี เกิดการคั่งของน้ำนม พบก้อนไตแข็งๆที่เต้านมส่วนใดส่วนหนึ่ง กดเจ็บที่ก้อน อาจบวมแดงเฉพาะที่ และไม่มีไข้

การช่วยเหลือ

• ประคบเต้านมด้วยผ้าอุ่นจัดประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นมลูก ให้ลุกดูดเต้านมข้างที่มีปัญหาก่อน เพื่อระบายน้ำนมได้มากขึ้น
• จัดท่าให้นมลูกโดยให้คางลูกชี้ไปบริเวณที่เป็นก้อน เพื่อให้ลิ้นของลูกรีดน้ำนมส่วนนั้นออกได้ ขณะลูกดูดให้นวดเบาๆเหนือบริเวณก้อนอุดตันไล่ไปถึงหัวนม
• ให้ลูกดูดบ่อยทุก 2-2 ½ ชั่วโมง ดูดนานอย่างน้อยข้างละ 15-20 นาที เมื่อลูกดูดนมเสร็จให้บีบน้ำนมออก
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• ตรวจสอบเสื้อชั้นในว่ารัดเกินไปหรือไม่

6. เต้านมอักเสบ (Mastitis) เกิดจากท่อน้ำนมอุดตัน เต้านมคัดตึงที่ไม่ได้รับการแก้ไข หัวนมที่แตกเป็นแผล ทำให้เกิดการอักเสบของเต้านม เกิดด้านเดียว ปวด บวม แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือน้ำนมมีรสเค็มมากขึ้น ทำให้ทารกปฏิเสธการดูดนม พบบ่อยในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกหลังคลอด การอักเสบในช่วงแรกเป็นแบบไม่มีการติดเชื้อ ต่อมามีการติดเชื้อซ้ำซ้อนในภายหลังได้

การช่วยเหลือ

• ระบายนมออกจากเต้าดังวิธีการที่ได้กล่าวมาแล้ว
• สามารถให้ลูกดูดนมได้แต่ต้องดูดบ่อยและถูกวิธี
• เริ่มให้นมจากข้างที่ไม่มีปัญหาก่อน เพื่อกระตุ้น oxytocin reflex ให้มีน้ำนมไหลดีก่อน อาจประคบน้ำอุ่นประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นม
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม และประคบเย็นลดปวดหลังจากให้นมบุตร
• ถ้ามีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อ symptomatic treatment หรือมีหัวนมอักเสบติดเชื้อ แตกเป็นแผล หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังระบายน้ำนม 24 ชั่วโมงไปแล้ว ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ได้แก่ cloxacillin 500 mg หรือ dicloxacillin 250 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน ถ้าแพ้ penicillin พิจารณาให้ erythromycin หรือ clindamycin 300 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน นานอย่างน้อย 10-14 วัน หรืออย่างน้อย 2 วันหลังจากอาการติดเชื้อทุเลาลง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยา 48-72 ชั่วโมง พิจารณา ultrasound ที่เต้านมเพื่อดูว่ากลายเป็น breast abscess หรือไม่

7. ฝีที่เต้านม (Breast abscess) จะเกิดหลังจากเต้านมที่อักเสบไม่ดีขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา จะพบก้อนที่กดเจ็บของเต้านม สีผิวหนังที่ก้อนเปลี่ยนไปจากปกติ คลำได้คล้ายถุงน้ำ มี fluctuation ปวด บวม แดง ร้อนร่วมกับมีไข้ ตรวจ ultrasound ของเต้านมอาจพบก้อนหนอง

การช่วยเหลือ

• ระบายหนองออกจากเต้านม โดยใช้เข็มเจาะหรือผ่าตัด กรณีระบายหนอง ควรกรีดแผลตามแนวรัศมีของเต้านม
• ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่นเดียวกับเต้านมอักเสบ ในกรณีติดเชื้อรุนแรง หรือ progressive erythema อาจให้ vancomycin 30 mg/kg แบ่งให้ 2 ครั้ง/วัน เข้าทางหลอดเลือดดำ ควรให้ยานาน 10-14 วัน หลังจากระบายหนองออกแล้ว
• สามารถให้นมลูกได้ในข้างที่เป็นฝีที่ระบายหนองแล้ว ยกเว้นหากการผ่าเป็นแผลขนาดใหญ่ใกล้ลานนมหรือการผ่ามีการทำลายท่อน้ำนมมาก เมื่อดีขึ้นสามารถกลับมาให้นมข้างนั้นได้ โดยช่วงแรกอาจบีบน้ำนมหรือ pump นมออกก่อนเท่าที่แม่จะทนได้ มักใช้เวลา 2-3 วันก็จะดีขึ้น

8. น้ำนมไม่เพียงพอ แม่ส่วนใหญ่ที่มาขอรับคำปรึกษาเรื่องน้ำนมไม่เพียงพอ มักเกิดจากความเข้าใจผิดของมารดา สาเหตุของน้ำนมไม่พอจริงอาจเกิดได้จาก(12)

•  การเริ่มให้ดูดช้า ดูดไม่บ่อย ดูดระยะเวลาสั้น อมหัวนมและลานนมไม่ถูกต้อง ไม่ให้ดูดนมช่วงกลางคืน การให้นมผสมร่วมด้วย
• ลูกป่วย หรือมีความผิดปกติบางอย่าง/พิการไม่สามารถดูดนมได้ แต่ที่จริงมารดาสามารถเริ่มต้นกระบวนการการให้นมแม่ได้ ด้วยการบีบน้ำนมภายใน 1 ชั่วโมง หรือเริ่มให้โดยเร็วที่สุดบ่อยครั้ง
• มารดาขาดความมั่นใจในการให้นม ความเครียดความกังวล ไม่ต้องการจะให้นม

การป้องกัน

1. หลีกเลี่ยงการให้นมผสม การดูดจุกนมหลอก ให้ลูกดูดเร็วที่สุดและดูดได้บ่อยเท่าที่ต้องการ แนะนำการให้นมลูกอย่างถูกวิธี
2. ให้แม่หลีกเลี่ยงความเครียด พักผ่อนและรับประทานอาหารให้เพียงพอ
3. เมื่อแม่ไปทำงาน แม่สามารถให้นมลูกได้ในช่วงกลางคืนและตลอดเวลาที่แม่อยู่กับลูก แนะนำให้บีบเก็บน้ำนมทุก 3 ชั่วโมงและเก็บน้ำนมอย่างถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. ควรประเมินการมีน้ำนมของแม่และลักษณะที่แสดงว่าลูกได้น้ำนมพอ
2. ในกรณีที่น้ำนมพอ ควรสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่ามีน้ำนมพอ อธิบายให้แม่เข้าใจสาเหตุที่แม่เข้าใจผิดว่าลูกได้น้ำนมไม่เพียงพอ รวมทั้งติดตามแม่ และแก้ไขปัญหาอย่างสม่ำเสมอ
3. หากประเมินแม่และลูกพบว่ามีปัญหา เช่นลูกได้นมไม่พอจริงและมีการเจริญเติบโตไม่สมส่วน ควรส่งต่อเพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะที่แสดงว่าแม่มีน้ำนมเพียงพอสำหรับลูก ได้แก่

1. มีเต้านมตึง ไม่เจ็บก่อนให้นมลูกและนุ่มลงหลังให้ลูกดูด
2. มี let down reflex (น้ำนมไหลในข้างที่ไม่ได้ดูด)
3. มีเสียงลูกดูดกลืนนมเป็นจังหวะขณะดูดนม ริมฝีปากลูกเปียกชื้นหลังหยุดดูดนม

ลักษณะที่บ่งชี้ว่าแม่มีน้ำนมไม่เพียงพอ มีดังนี้

ไม่มีการขยายขนาดของเต้านมในช่วง3-5 วันหลังคลอด ไม่มีน้ำนมไหลต่อเนื่องขณะบีบนมในวันที่ 4-5 หลังคลอด

ในกรณีที่แม่บีบน้ำนมไม่เพียงพอ นอกจากการดูแลดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาใช้ยากระตุ้นการสร้างน้ำนม คือ domperidone และ metoclopramide(13) โดยกลไกคือ เพิ่มการหลั่ง prolactin เนื่องจากยาทั้งสองตัวไปขัดขวางการทำงานของ dopamine โดยยาเหล่านี้จะมีประสิทธิภาพเมื่อมารดาต้องให้ทารกดูดนมบ่อยๆ วันละอย่างน้อย 8 ครั้ง ข้างละ 15 นาที เริ่มเห็นผลใน 24-48 ชั่วโมง แต่บางคนอาจนานถึง 4-5 วัน ถ้าเห็นผลให้ยาในขนาดเดิมนานประมาณ 1 อาทิตย์ และลดขนาดลง 10 mg ต่อ 1 สัปดาห์ ไม่ควรลดลงทันทีเนื่องจากทำให้น้ำนมแห้ง (1 tablet q 5 days)

Metoclopamine (10 mg oral tid)

สามารถผ่าน Blood brain barrier ได้ ดังนั้นจึงมี CNS side effect (depression) จึงแนะนำไม่ควรให้นานเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้อาจมีผลข้างอื่นๆเช่น GI symptoms

Domperidone ( 10-20 mg oral tid, qid)

ยาตัวนี้สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากไม่ผ่าน Blood brain barrier และ ผ่านทางน้ำนมแม่น้อยกว่า ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ปากแห้ง ปวดศีรษะ และปวดท้อง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาชนิดนี้ในมารดาที่มี long QT interval, electrolyte imbalance, cardiac disease เนื่องจากจะทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ

แม้ว่ายา domperidone ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาว่าสามารถใช้ในมารดาที่ให้นมบุตรได้ แต่ไม่แนะนำให้ให้ยาชนิดนี้เป็น routine เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาเนื่องจากตะหนักความปลอดภัยของมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Edozien L. The contraceptive benefit of breastfeeding. Afr Health. 1994;16(6):15, 7.
2. Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2011;11(1):7-12.
3. Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol. 2009;113(5):974-82.
4. Kurabayashi T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, et al. [Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation]. Clin Calcium. 2010;20(5):672-81.
5. Feachem RG. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene. Bull World Health Organ. 1984;62(3):467-76.
6. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):520-7.
7. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139(2):261-6.
8. Holmberg H, Wahlberg J, Vaarala O, Ludvigsson J, Group AS. Short duration of breast-feeding as a risk-factor for beta-cell autoantibodies in 5-year-old children from the general population. Br J Nutr. 2007;97(1):111-6.
9. Nemsadze K, Silagava M. Neuroendocrine foundation of maternal-child attachment. Georgian Med News. 2010(189):21-6.
10. และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ร. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน สาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร2554.
11. พานิชกุล ป. ตำราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. บริษัท สำนักพิมพ์ ไอยรา จำกัด: คณะกรรมการการจัดการเรียนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่; 2555.
12. Naylor A, Wester R. common breastfeeding problems. 3 ed. vermont: wellstart international; 2009.
13. Watcharee T. The use of breast milk in sick & preterm infant. 2556.