การทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation)

พญ.ธนิยาภรณ์ เศรษฐิยานันท์
อาจารย์ที่ปรึกษา : ร.ศ. น.พ. โอภาส เศรษฐบุตร

บทนำ

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก มีวิธีการรักษาหลายวิธี ไม่ว่าจะเป็นการเฝ้าสังเกตอาการ การรักษาด้วยยา หรือการผ่าตัด ในปัจจุบันการรักษาด้วยวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก หรือEndometrial ablation ได้รับความนิยมแพร่หลายมากขึ้น เนื่องจากเป็นหัตถการที่รุกรานน้อย และการทำ Endometrial ablation ที่ได้ผลจะทำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยาในระยะยาวได้ มีการศึกษาในประเทศอังกฤษตั้งแต่ปี 2003-2006 หกสิบเปอร์เซ็นต์ของผู้ป่วยที่มีเลือดประจำเดือนมามากผิดปกติ(menorrhagia) ได้เลือกวิธีการรักษาโดยวิธี Endometrial ablation(1)

คำกำจัดความ

  • Endometrial ablation หมายถึง วิธีการผ่าตัดโดยการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกจนถึงชั้นbasalisของเยื่อบุโพรงมดลูก(รูปที่ 1) ซึ่งมีความลึกประมาณ 4-6 มิลลิเมตร ขึ้นอยู่กับระยะของรอบประจำเดือนโดยที่ Endometrial ablation หมายความรวมถึงทั้ง Non-resectoscopic ablation หรือResectoscopic ablation หรือ Resection of endometrium ก็ได้

รูปที่ 1

  •  Resectoscopic endometrial ablationคือวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก โดยใช้กล้องHysteroscopeร่วมกับresectoscopic electrosurgical instruments เช่น rollerball, wire loop, vaporizing electrode หรือ laser เป็นต้น ซึ่งวิธีการนี้ อาจเรียกว่าเป็น การตัดเยื่อบุโพรงมดลูกออกผ่านทางปากมดลูก (Trancervical resection of endometrium) ก็ได้เช่นกัน ซึ่งวิธีการดังกล่าวเป็นวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกรุ่นแรก (First generation ablation)

รูปที่2 แสดง(A) Assembled hysteroscopicresectoscope with (B) roller bar and (C) roller ball

  • Non-resectoscopic endometrial ablationคือ วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกโดยเครื่องมือใช้แล้วทิ้ง ซึ่งจะสอดเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อปล่อยพลังงานทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งในปัจจุบันองค์การอาหารและยาของสหรัฐอเมริกา(FDA) ได้อนุมัติยอมรับวิธีการดังกล่าวได้แก่
    • Bipolar radiofrequency (Novasure)
    • Hot liquidfilled balloon (ThermaChoice)
    • Cryotherapy (HerOption)
    • Circulating hot water (Hydro TherAblator)
    • Microwave

ซึ่งวิธีการที่อ้างถึงนี้เป็นวิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกรุ่นที่สอง (Second generation ablation)

รูปที่3 Bipolar radiofrequency endometrial ablation

รูปที่ 4 Hot liquid filled balloon

รูปที่ 5 Endometrial cryoablation

รูปที่ 6 Circulating hot water endometrial ablation

รูปที่ 7 Microwave endometrial ablation

ข้อบ่งชี้ (Indication)

เพื่อใช้รักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ที่มีสาเหตุมาจากการตกไข่ในผู้หญิงที่อยู่ในวัยก่อนหมดระดูโดยที่วิธีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก มักจะทำในรายที่มีเลือดประจำเดือนมามากผิดปกติเรื้อรัง (Chronic menorrhagia)และอาจจะพิจารณาทำในรายที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกเฉียบพลัน โดยที่ระบบไหลเวียนโลหิตยังคงที่ หรือในรายที่มีข้อห้ามในการใช้ยารักษา หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยาก็ได้แต่การทำ Endometrial ablation ไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการทำให้ไม่มีระดู ในรายที่ไม่ได้มีปัญหาทางการแพทย์

ข้อห้าม (Contraindication)

  • ตั้งครรภ์
  • มีภาวะหรือสงสัย Endometrial hyperplasia หรือ Endometrial cancer
    เนื่องจากการที่มีเลือดออกจำนวนมาก อาจเป็นอาการแสดงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ เพราะฉะนั้นการสุ่มตัวอย่างการตรวจชิ้นเนื้อ(Endometrial sampling) จึงควรทำในผู้หญิงทุกราย ก่อนที่จะทำ Endometrial ablationและตามคำแนะนำของ ACOG ในรายที่พบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ควรทำ Endometrial ablation(2)
  • ต้องการมีบุตร
  • เนื่องจากการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก อาจจะทำให้มีความผิดปกติต่อการฝังของตัวอ่อน และการฝังตัวของรกได้ (3,4)และการทำ Endometrial ablation ไม่ได้ป้องกันการตั้งครรภ์ ซึ่งหลังการทำยังคงจำเป็นต้องใช้การคุมกำเนิดควบคู่ไปด้วย
  • มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Active pelvic infection)
  • ใส่ห่วงอนามัย (IUD)
  • เคยผ่าตัดผ่านผนังมดลูกมาก่อน (Previous transmyometrial uterine surgery)

Relative contraindication

  • มดลูกมีความผิดปกติ (Uterine anomalies)
    • ควรหลีกเลี่ยงการทำ Endometrial ablationในรายที่มีมดลูกมีความผิดปกติมาแต่กำเนิด เช่น Unicornuate uterus, Uterine septum เป็นต้น
    • ส่วนลักษณะของมดลูกที่คว่ำหน้า หรือ คว่ำหลังมากๆ ไม่เป็นข้อห้ามในการทำ แต่อาจทำให้มีการทำลายเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างไม่สมบูรณ์ได้ โดยเฉพาะบริเวณยอดมดลูก ในกรณีดังกล่าว แนะนำให้ทำเป็นแบบ Resectoscopic ablation จะได้ผลที่ดีกว่า
  • ผนังมดลูกบาง
    • การทำ Endometrial ablation ในรายที่ผนังมดลูกบาง อาจทำให้เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงได้ เช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ ถ้าพลังงานที่ใช้ส่งผ่านผนังมดลูก แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลที่แน่นอนว่าความหนาที่น้อยที่สุดของผนังมดลูกต้องมีขนาดเท่าไหร่ จึงจะป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนนี้ได้
    • สาเหตุส่วนใหญ่ที่ทำให้ผนังมดลูกบางลง มักเกิดตามหลังจากการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดคลอด (Cesarean delivery), การผ่าตัดเนื้องอกที่มดลูก (Myomectomy)แต่ปัจุบัน ก็ยังไม่มีหลักฐาน ว่าผู้หญิงที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการทำ Endometrial ablation (5)
  • สตรีวัยหมดระดู
    • ไม่แนะนำให้ทำ Endometrial ablation ในสตรีวัยหมดระดู ซึ่งส่วนใหญ่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในขณะที่กำลังใช้ฮอร์โมนเสริมทดแทน ถึงแม้จากการศึกษาไปข้างหน้า ยังไม่มีรายงานว่าพบมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามหลังการทำ Endometrial ablation ในสตรีที่หมดประจำเดือนแล้วแต่ก็เป็นการศึกษาในผู้หญิงจำนวนแค่ 50 คน และส่วนใหญ่ก็มีการติดตามน้อยกว่า 5 ปี (6) เพราะฉะนั้นการ exclude malignancy จึงเป็นสิ่งที่ควรทำก่อนอันดับแรกและการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่เหมาะสมในสตรีวัยหมดระดู คือ การเฝ้าระวังและรักษาตามพยาธิสภาพของรอยโรค

ข้อควรพิจารณาเพิ่มเติม

  • Leiomyomas or polyps
    • การทำ endometrial ablation ในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกยังคงมีการถกเถียง
    • กันอยู่เนื่องจากภาวะเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกก็เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่ทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติได้ และการทำ Non-resectoscopic ablation เป็นเทคนิคที่ง่ายกว่าการทำ Hysterocopic myomectomy จึงมีศัลยแพทย์ที่เลือกใช้การทำablation ในการรักษาเนื้องอกในโพรงมดลูกอย่างเดียว (Isolated intracavity fibroid)
    • การทำ Endometrial ablationไม่ได้เป็นการรักษาเนื้องอก และไม่สามารถเอาเนื้องอกออกได้หรือทำให้หดลงได้และจากการศึกษาหนึ่งพบว่าการทำBipolar radiofrequency ablation ไม่มีผลต่อลักษณะHistologic effect ของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก(7)
    • จากการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลังพบว่าการใช้ non-resectoscopicablationในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในโพรงมดลูก(Intracavity fibroid)มีประสิทธิภาพน้อยกว่า เมื่อเทียบกับสตรีที่มีโพรงมดลูกปกติ โดยพบว่า กลุ่มที่มี submucosal fibroid (ขนาด 1-4 ซม.)มีอัตราการเกิดmenorrhagia มากกว่ากลุ่มที่มีโพรงมดลูกปกติอย่างมาก (12% เทียบกับ3%) และในกลุ่มsubmucosal fibroid ต้องกลับมาทำ hysterectomy เฉลี่ยในปีที่ 5 ตามหลังการผ่าตัดถึง 12% เมื่อเทียบกับกลุ่มที่โพรงมดลูกปกติแค่1 % (8)แต่ในทางตรงกันข้าม มีการศึกษาไปข้างหน้า ในสตรีที่มีเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกมากกว่า 3 ซม.ขึ้นไป ซึ่งได้รับการทำ Bipolar radiofrequency ablation และได้ติดตามหลังการทำ หนึ่งปี พบว่า 95 เปอร์เซ็นต์ อาการเลือดออกจากโพรงมดลูกดีขึ้น (9)
    • ส่วนในกรณี endometrial polyps ควรได้รับการเอาออกก่อนการทำ endometrial ablation
  • ขนาดของโพรงมดลูก (Cavity size)
    • เนื่องจากเครื่องมือของ Non-resectoscopic ablation สามารถปรับได้สั้นน้อยสุดประมาณ 4-6 ซม. จนถึงยาวสุดประมาณ 10-12 ซม.ตามความยาวของโพรงมดลูก
  • Adenomyosis
    • ภาวะ adenomyosisไม่ได้เป็นข้อห้ามในการทำ Endometrial ablation แต่จากการศึกษาแบบ retrospective study ในสตรีจำนวน 816 คนที่ทำ Endometrial ablation และได้ทำอัลตราซาวด์ก่อนการผ่าตัดและพบว่ามีภาวะ Adenomyosisและได้ติดตามหลังจากการทำ 5 ปี พบว่า มีความเสี่ยงต่อการทำhysterectomyตามมาในภายหลังหรือต้องทำ Endometrial ablationซ้ำอีก เพิ่มขึ้นถึง 1.7 เท่า(10)
  • จำนวนการตั้งครรภ์
    • ในกรณีที่สตรียังไม่เคยตั้งครรภ์ ก็ไม่เป็นข้อห้ามในการทำ Endometrial ablation แต่จากการศึกษาพบว่า สตรีที่ตั้งครรภ์มากกว่า 5 ครั้ง เทียบกับ สตรีที่ตั้งครรภ์น้อยกว่า 5 ครั้ง พบว่ามีความเสี่ยงต่อการทำ Hysterectomyตามมาในภายหลังหรือต้องทำ Endometrial ablationซ้ำอีก เพิ่มขึ้นถึง6 เท่า(10)
  • มีภาวะแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (Bleeding disorder or anticoagulation)
    • การที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ก็เป็นสาเหตุทำให้เกิดเลือดประจำเดือนมามาได้ และในหลายวิธีของ Endometrial ablation ก็เหมาะสมกับผู้ป่วยในกรณีนี้ โดยเฉพาะวิธี Non-resectoscopic ablationมีการศึกษาเปรียบเทียบการทำ Non-resectoscopic ablation ในผู้หญิงที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติจำนวน 41 คน กับผู้หญิงที่มีการแข็งตัวของเลือดปกติ พบว่า ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการทำพบน้องทั้งสองกลุ่ม และอัตราการทำ hysterectomyตามในภายหลัง 2 ปีหลังการทำก็มีอัตราใกล้เคียงกัน (5 และ 7 เปอร์เซ็นต์)(11)
    • ส่วน endometrial resection ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ หรือกำลังได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือด

การประเมินก่อนการผ่าตัด(Preoperative evaluation)

  • Informed consent
    • ก่อนที่พิจารณาทำ Endometrial ablation ผู้ป่วยควรได้รับทราบถึงทางเลือกในการรักษาในวิธีการอื่นๆด้วย และสำคัญมากที่ผู้ป่วยต้องทราบถึงอัตราความสำเร็จในการรักษา ผลลัพธ์การรักษาส่วนใหญ่จะลดปริมาณเลือด และไม่สามารถรับประกันได้ว่า หลังการทำ จะไม่มีประจำเดือนมาอีก และยังมีความเสี่ยงที่ยังคงมีเลือดออกมากอยู่ หรือกลับมามีเลือดออกซ้ำ รวมทั้งทราบถึงผลแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดด้วย
  • Uterine evaluationประกอบด้วย
    • Endometrial Sampling*
      ควรทำในผู้หญิงทุกราย ก่อนที่จะEndometrial ablation เพื่อตัดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกออกไปก่อน
    • Assessment of uterus*
      โพรงมดลูกควรได้รับการประเมินเพื่อดูว่ามีเนื้องอก (Intracavitymyomaหรือ endometrial polyps) หรือมีความผิดปกติของมดลูก (Uterine anomalies) และในรายที่มีประวัติผ่าตัดคลอด หรือเคยผ่าตัดที่มดลูกมาก่อน ควรได้รับการประเมินเรื่องความบางของผนังมดลูกด้วย เพื่อวางแผนในการรักษา

การเตรียมตัวก่อนผ่าตัด(Preoperative preparation)

  • การเตรียมปากมดลูก(Cervical preparation) เหมือนกับการเตรียมสำหรับทำ hysteroscopy และถ้ามีห่วงอนามัย(IUD) ให้เอาออกก่อนทำการผ่าตัด
  • การเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก(Endometrial preparation)
    เป้าหมายของการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก คือต้องการให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เพื่อง่ายต่อการทำลายเนื้อเยื่อซึ่งวิธีการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก มีทั้งแบบใช้ฮอร์โมน เช่น ยาคุมกำเนิด,GnRH agonist และแบบที่ไม่ใช้ฮอร์โมน เช่นการเลือกทำหัตถการในช่วง follicular phase ของรอบประจำเดือน หรือ การขูดมดลูก เป็นต้น (12)โดยฮอร์โมนที่นิยมใช้ในการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก คือ GnRG agonist โดยมักจะเริ่มใช้ 30-60 วันก่อนการทำหัตถการ

    • จากการศึกษาพบว่า การเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก มีประโยชน์ในการทำ Resectoscopicendometrial ablationโดยพบว่าสามารถลดระยะในการทำหัตถการ และติดตามภายหลัง 1 ปีในกลุ่มที่รักษาด้วย GnRH agonistก่อนนั้น เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รักษาพบว่า มีอัตราการเกิดเลือดประจำเดือนออกมากที่ต่ำกว่าและมีอัตราของการไม่มีประจำเดือน(Amenorrhea) ที่สูงกว่า อย่างมีนัยสำคัญ
    • ส่วนการเตรียมเยื่อบุโพรงมดลูก ในการทำแบบNon-resectoscopic ablation นั้น ขึ้นอยู่กับคำแนะนำของผู้ผลิตอุปกรณ์นั้นๆ

ผลลัพธ์การรักษา และภาวะแทรกซ้อน (Outcome and Complications)

  • การประเมินความสำเร็จในการผ่าตัด ส่วนใหญ่มักจะประเมินจาก การบรรเทาอาการเลือดออก,การไม่มีระดู, ความพึงพอใจของผู้ป่วย, และ การผ่าตัดที่ตามมาในภายหลัง โดยที่จะประเมินความสำเร็จประมาณ8-12 สัปดาห์หลังหารผ่าตัด
  • ภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดของการทำ Endometrial ablation ได้แก่ มดลูกทะลุ(uterine perforation), ตกเลือด (Heamorrhage), เลือดคั่งในโพรงมดลูก(Hematometra) และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Pelvic infection)
  • ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ(Major complication)พบได้ค่อนข้างน้อย ในสหรัฐอเมริกาทางองค์การอาหารและยา ได้มีระบบการรายงานภาวะแทรกซ้อนของการทำ Non-resectoscopic ablation ซึ่งพบว่า ตั้งแต่ปี 1990-2011 พบมีการบาดเจ็บของลำไส้ (Bowel injury) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญที่พบมากที่สุด(128 ราย ตั้งแต่ปี 2005-2011) ที่รายงานไปยังฐานข้อมูลผู้ผลิตและสิ่งอำนวยความสะดวกผู้ใช้อุปกรณ์ (Manufacturer and User Facility Device : MAUDE) (13-14)โดยเฉพาะการทำ Circulating hot water ablation ก็สามารถทำให้เกิดการเผาไหม้บริเวณช่องคลอดและอวัยวะเพศได้ส่วนภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญอื่นๆ ที่มีรายงาน ซึ่งพบได้น้อยมาก ได้แก่ การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ, Perioperative hysterectomy, Carbon dioxide embolism, Necrotizing fasciitis และการเสียชีวิต เป็นต้น
  • ความแตกต่างของผลลัพธ์ และภาวะแทรกซ้อน ระหว่าง N0n-resectoscopic และ Resectoscopic ablation จาก Meta-analysis ของ 21 randomized trials (15) แสดงดังตารางที่ 1 ดังต่อไปนี้
    จากตารางที่ 1 พบว่า ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดใน Non-resectoscopic ablation น้อยกว่า Resectoscopic ablation อย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ Irrigation fluid overload ( 0% VS 0.3% , OR 0.2, 95%CI 0.04-0.8), Hematometra ( 0.9% VS 2.4% , OR 0.3, 95%CI 0.1-0.9), Cervical larceration ( 0.2% VS 2.2% , OR 0.2, 95%CI 0.1-0.6)
    ส่วน ภาวะมดลูกทะลุ (Uterine perforation), การตกเลือด (Hemorrhage), เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบ(Endometritis) ไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ
  • จากการศึกษาพบว่า Resectoscopic ablation จะสัมพันธ์มากขึ้นกับกับการดมยาสลบ, การผ่าตัดที่ยาวนาน, และเพิ่มความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัดมากกว่า และ การทำ Resectoscopic ablationยังจำเป็นต้องใช้ทักษะความเชี่ยวชาญในการผ่าตัดของศัลยแพทย์มากกว่าการทำ Non-resectoscopic ablationอีกด้วย
  • ส่วนค่าใช้จ่ายในการรักษา พบว่า ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการทำ Resectoscopoicมีราคาน้อยกว่า การทำ Non-resectoscopic ablation แต่ทั้งนี้ทั้งนั้น การทำ Non-resectoscopic ablation สามารถทำภายใต้ยาชาเฉพาะที่ และไม่จำเป็นต้องทำในห้องผ่าตัดใหญ่ ซึ่งทำให้มีค่าใช้จ่ายโดยรวมในการทำหัตถการที่น้อยกว่า ทั้งนี้อัตราค่าใช้จ่ายขึ้นอยู่กับแต่ละสถานพยาบาลด้วย(16,17)

เปรียบเทียบการรักษา Endometrial ablation กับการรักษาด้วยวิธีการอื่นๆ

  • การรักษาด้วยยา (Medical therapy)
    • จากการศึกษาเปรียบเทียบแบบ Randomized trial ระหว่างการรักษาด้วยEndometrial resection กับการรักษาด้วยยาในผู้หญิงที่มีระดูมามาก จำนวน 187 คน พบว่า จากการติดตามในเดือนที่ 4 หลังการรักษาจำนวนวันที่เลือดออกในการรักษาด้วย Endometrial ablation ลดลงมากกว่า การรักษาด้วยยาอย่างมีนัยสำคัญ (0.8 วัน กับ 3.2 วัน )และจากการติดตามไปอีก 5 ปี พบว่า อัตราในการตัดมดลูกภายหลังพอๆกัน (18 และ 19 เปอร์เซ็นต์)(17)
  • Levonorgestrel IUD
    • การตัดสินใจในการรักษาดด้วย ห่วงอนามัย(IUD) หรือ Endometrial ablation นั้นขึ้นอยู่กับความพึงพอใจ และปัจจัยในการรักษาของผู้ป่วย อย่างเช่น ความต้องการมีบุตร, การคุมกำเนิด, ความสะดวก, และความเสี่ยงในการใช้ยาระงับความรู้สึก
  • การตัดมดลูก(Hysterectomy)
    • สำหรับผู้หญิงส่วนใหญ่ที่ต้องการรักษาด้วยการผ่าตัดในภาวะที่มีเลือดประจำเดือนมามาก และไม่ต้องการมีบุตรอีก แนะนำให้ทำ Endometrial ablation มากกว่าการตัดมดลูก เนื่องจากอัตราความพึงพอใจและอัตราการในการลดปริมาณเลือดที่ออกสูงในทั้งสองวิธีแต่การตัดมดลูกมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นในแง่ของ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการผ่าตัด, ระยะฟื้นตัวที่ยาวนาน, และค่าใช้จ่ายที่สูง แต่ทั้งนี้ การผ่าตัดมดลูกก็เป็นวิธีการรักษาอาการเลือดออกได้อย่างถาวร ดังนั้น การตัดมดลูกก็เป็นทางเลือกที่เหมาะสมในผู้หญิงที่ยอมรับความเสี่ยงในการผ่าตัดได้
    • จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการรักษาด้วยวิธี Endometrial ablation และ การตัดมดลูกใน meta-analysis ของการศึกษาแบบสุ่มทั้งหมดเจ็ดการศึกษา(15) ซึ่งส่วนใหญ่ทำแบบ Resectoscopic ablation พบว่า อัตราในการลดปริมาณเลือดที่ออก และความพึงพอใจสูงทั้งสองวิธีโดยในปีแรกอัตราการลดปริมาณเลือดที่ออกในการทำ Endometrial ablation ต่ำกว่า การตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญ( 86% VS 100% , OR 0.04, 95%CI 0.01-0.2) และความพึงพอใจของผู้ป่วย ในสองปีหลังการทำ Endometrial ablation มีอัตราที่ต่ำกว่าการตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญด้วย ( 71% VS 79% , OR 0.5, 95%CI 0.3-0.8) แต่ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดหลายอย่าง ก็พบได้น้อยกว่าในการทำ ablation เช่น การเติมเลือด( 0.7%vs 4.5%) , การติดเชื้อ (5.2% vs 32%)และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และค่าใช้จ่ายในการรักษาในการทำ Endometrial ablation ก็น้อยกว่าการตัดมดลูกอย่างมีนัยสำคัญด้วย

การติดตามการรักษา (Follow-up)

  • การติดตามอาการหลังผ่าตัด
    อาการข้างเคียงส่วนใหญ่หลังการทำ Endometrial ablation ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดมดลูกคล้ายเป็นตะคริว ซึ่งอาจเป็นได้ตั้งแต่ 24-72 ชั่วโมง หรืออาจมีของเหลวออกทางช่องคลอด (Vaginal discharge)ได้ ส่วนใหญ่เป็นลักษณะเลือดสีจางๆซึ่งมักพบได้ประมาณ 2-3 หลังการผ่าตัดและส่วนใหญ่สามารถกลับมาทำกิจวัตรได้ตามปกติภายใน 1-3 วัน
  • การป้องกันการกลับมามีเลือดออกซ้ำ
    มีบางการศึกษาที่ประเมินการใช้ Progestin หลังทำ Ablation เพื่อลดอัตราความล้มเหลวในการทำ Ablation โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง การใช้ Medroxyprogesterone acetate ร่วมกับการทำ Resectoscopic ablation และการทำ Resection อย่างเดียว พบว่า เมื่อติดตามไปหนึ่งปี พบว่ากลุ่มที่ใช้ progestin ร่วมด้วย มีอัตราการเกิดภาวะไม่มีประจำเดือนมากว่าอย่างมาก (40% vs 26%) และมีอัตราในการตัดมดลูกหรือทำ Ablationซ้ำในอัตราที่ต่ำกว่ามาก (3% vs 21%) (18)
    ส่วนการทำ Endometrial resection ร่วมกับ LNG-IUD ก็สามารถลดจำนวนวันที่เลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญ และสามารถเพิ่มอัตราภาวะไม่มีประจำเดือน(40%) ได้มากกว่าการทำ Endometrial resection อย่างเดียว (26%)
  • การทำ Endometrial ablation ซ้ำ (Repeat endometrial ablation)
    ในผู้หญิงบางรายอาจมีเลือดออกซ้ำหลังการทำablationได้ การทำ ablation ซ้ำนั้นอาจจะมีประโยชน์ พบว่ามีรายงานอัตราการทำ ablationซ้ำภายใน 3-5 ปีนับจากเริ่มทำ ประมาณ5-20 เปอร์เซ็นต์(19) ซึ่งในการทำซ้ำนั้นแนะนำให้ทำแบบ resectoscopic ablation เท่านั้น เนื่องจากโพรงมดลูกได้ถูกทำให้ผิดรูปไป การมองเห็นผ่านกล้องจะช่วยให้สามารถระบุและรักษาพื้นที่ที่เหลือของเยื่อบุโพรงมดลูกได้
  • การตั้งครรภ์หลังการทำ Ablation (Pregnancy after ablation)
    การตั้งครรภ์ตามหลังการทำ endometrial ablation พบได้ประมาณ 0.7 เปอร์เซ็นต์ (3)มีการรายงานถึงการตั้งครรภ์ที่สำเร็จ แต่พบว่ามีภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้นด้วย จากรายงานผลลัพธ์การตั้งครรภ์ ทั้งหมด 74 ราย พบว่า มีการยุติการตั้งครรภ์(38%), ตั้งครรภ์นอกมดลูก(3%), แท้งในไตรมาสแรก(12%), แท้งในไตรมาสที่สอง (5%), คลอดก่อนกำหนด (20%), คลอดครบกำหนด (20%)และอีกรายงาน ในการตั้งครรภ์ 70 ราย พบรกผิดปกติ(26%), ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ (39%), อัตราการตายปริกำเนิด(13%), และต้องผ่าตัดคลอดถึง 71เปอร์เซ็นต์ดังนั้นผู้หญิงที่ได้รับการทำ endometrial ablationจะต้องให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความจำเป็นสำหรับการคุมกำเนิดร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง

  1. Cromwell DA, Mahmood TA, Templeton A, van der Meulen JH. Surgery for menorrhagia within English regions: variation in rates of endometrial ablation and hysterectomy. BJOG 2009; 116:1373.
  2. ACOG Committee on Practice Bulletins. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 81, May 2007. ObstetGynecol 2007; 109:1233.
  3. Lo JS, Pickersgill A. Pregnancy after endometrial ablation: English literature review and case report. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:88.
  4. Xia E, Li TC, Yu D, et al. The occurrence and outcome of 39 pregnancies after 1621 cases of transcervical resection of endometrium. Hum Reprod 2006; 21:3282.
  5. Gangadharan A, Revel A, Shushan A. Endometrial thermal balloon ablation in women with previous cesarean delivery: pilot study. J Minim Invasive Gynecol 2010; 17:358.
  6. Lissak A, Lavie O, Dirnfeld M, et al. Endometrial ablation for the postmenopausal woman. J Am AssocGynecolLaparosc 2001; 8:601.
  7. Fadare O, Wang SA, Renshaw IL. Does the radiofrequency impedance-controlled endometrial ablation have any morphologic effects on uterine leiomyomata? Report of 3 cases. DiagnPathol 2008; 3:28.
  8. Glasser MH, Heinlein PK, Hung YY. Office endometrial ablation with local anesthesia using the HydroThermAblator system: Comparison of outcomes in patients with submucousmyomas with those with normal cavities in 246 cases performed over 5(1/2) years. J Minim Invasive Gynecol 2009; 16:700.
  9. Sabbah R, Desaulniers G. Use of the NovaSure Impedance Controlled Endometrial Ablation System in patients with intracavitary disease: 12-month follow-up results of a prospective, single-arm clinical study. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:467.
  10. El-Nashar SA, Hopkins MR, Creedon DJ, et al. Prediction of treatment outcomes after global endometrial ablation. ObstetGynecol 2009; 113:97.
  11. El-Nashar SA, Hopkins MR, Feitoza SS, et al. Global endometrial ablation for menorrhagia in women with bleeding disorders. ObstetGynecol 2007; 109:1381.
  12. Bhatia K, Doonan Y, Giannakou A, Bentick B. A randomised controlled trial comparing GnRH antagonist cetrorelix with GnRH agonist leuprorelin for endometrial thinning prior to transcervical resection of endometrium. BJOG 2008; 115:1214.
  13. Della Badia C, Nyirjesy P, Atogho A. Endometrial ablation devices: review of a manufacturer and user facility device experience database. J Minim Invasive Gynecol 2007; 14:436.
  14. Gurtcheff SE, Sharp HT. Complications associated with global endometrial ablation: the utility of the MAUDE database. ObstetGynecol 2003; 102:1278.
  15. Lethaby A, Hickey M, Garry R, Penninx J. Endometrial resection / ablation techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD001501.
  16. Garside R, Stein K, Wyatt K, et al. A cost-utility analysis of microwave and thermal balloon endometrial ablation techniques for the treatment of heavy menstrual bleeding. BJOG 2004; 111:1103.
  17. Clegg JP, Guest JF, Hurskainen R. Cost-utility of levonorgestrel intrauterine system compared with hysterectomy and second generation endometrial ablative techniques in managing patients with menorrhagia in the UK. Curr Med Res Opin 2007; 23:1637.
  18. Shokeir T, Eid M, Abdel-Hady el-S. Does adjuvant long-acting gestagen therapy improve the outcome of hysteroscopic endometrial resection in women of low-resource settings with heavy maenstrual bleeding? J Minim Invasive Gynecol 2013; 20:222.
  19. Cooper KG, Jack SA, Parkin DE, Grant AM. Five-year follow up of women randomised to medical management or transcervical resection of the endometrium for heavy menstrual loss: clinical and quality of life outcomes. BJOG 2001; 108:1222.
Views: 2,447