ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีวัยหมดระดู Postmenopausal bleeding

พญ. ราชาวดี ตันวิสุทธิ์
ผศ. นพ. ฉลอง ชีวเกรียงไกร

ภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีวัยหมดระดู (Postmenopausal bleeding, PMB) หมายถึง ภาวะเลือดออกจากระบบสืบพันธุ์หลังการขาดประจำเดือนไปอย่างน้อย 12 เดือนในกลุ่มสตรีวัยหมดระดูที่ไม่ได้รับฮอร์โมนทดแทน หรือการมีเลือดออกไม่สัมพันธ์กับรอบฮอร์โมนในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนทดแทน หรือเลือดออกผิดปกติภายหลังการทานฮอร์โมนเสริมแบบต่อเนื่อง 6 เดือน
PMB เป็นอาการสำคัญที่พาผู้ป่วยมาตรวจได้ถึง 5% ในห้องตรวจนรีเวช และถือเป็นภาวะที่ต้องได้รับการสืบค้นหาสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นการมีเลือดออกแบบกะปริดกะปรอยหรือออกปริมาณมากก็ตาม เพื่อแยกสาเหตุจากมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial carcinoma) ให้ได้ก่อน

สาเหตุของภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดู

สาเหตุของ PMB มีหลากหลาย การซักประวัติ ตรวจร่างกายและส่งตรวจเพิ่มเติมอย่างเหมาะสมจึงจำเป็นเพื่อนำไปสู่การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง และรวดเร็ว โดยแบ่งสาเหตุ ได้ ดังนี้

ระบบอวัยวะข้างเคียง Non genital bleeding เมื่อผู้ป่วยมาตรวจด้วยอาการเลือดออกบริเวณช่องคลอด ควรได้รับการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยละเอียด เพื่อแยกจากสาเหตุจากระบบอื่น เช่น ระบบทางเดินปัสสาวะ หรือทางเดินอาหาร ซึ่งอาจทำให้ผู้ป่วยเข้าใจผิดได้ หรือใช้การส่งตรวจเพิ่มเติมเช่น Urine examination, stool occult blood test

ระบบสืบพันธุ์ Genital bleeding

• สาเหตุภายนอกมดลูก (Extra uterine bleeding) โดยมากวินิจฉัยได้จากประวัติและการตรวจภายใน เลือดออกจากบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก ช่องคลอด หรือปากมดลูก เกิดได้จากหลายสาเหตุ อาทิเช่น การอักเสบติดเชื้อ ภาวะ atrophic vagina การมีเนื้องอก หรือมะเร็ง โดยพบว่า 15% ของ PMB มีสาเหตุจากภาวะ atrophic vagina แต่ที่สำคัญคือควรแยกจากสาเหตุภายในโพรงมดลูกให้ได้ก่อนเสมอ
• สาเหตุจากภายในมดลูก (Uterine bleeding)
  • Benign condition
    • Endometrial atrophy ถึงแม้ว่าสาเหตุส่วนมากของ PMB จากโพรงมดลูกสัมพันธ์กับภาวะ atrophy ในช่วงวัยหมดระดู มักพบในผู้ที่หมดระดูมาแล้วมากกว่า 10 ปี การตรวจเพิ่มเติมเช่น endometrial biopsy มักจะไม่ได้ชิ้นเนื้อ หรืออาจได้เพียงเลือดหรือมูก
    • Polyps การวินิจฉัยภาวะติ่งเนื้อในโพรงมดลูกอาจต้องใช้การสืบค้นเพิ่มเติมมาช่วย ยกเว้นในกรณีที่ตรวจร่างกายพบก้อนยื่นมาชัดเจน อาทิเช่น transvaginal ultrasound, hysteroscopy ติ่งเนื้อในโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกต้องอาจนำไปสู่อาการเลือดออกซ้ำ และนำไปสู่การตัดมดลูกโดยไม่จำเป็นได้
    • Estrogen replacement therapy การรักษาด้วย estrogen เช่น ในรักษาอาการวัยทอง เป็นปัจจัยเสี่ยงหนึ่งของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ (endometrial hyperplasia) และ endometrial carcinoma โดยเฉพาะในกลุ่มที่ไม่ได้รับ progesterone ร่วม เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็น endometrial carcinoma 4-8 เท่า โดยสัมพันธ์กับระยะเวลา และปริมาณที่ได้รับ
    • Endometrial hyperplasia พบเป็นสาเหตุได้ 5-10% โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับ estrogen เป็นระยะเวลานาน และปริมาณมาก อาทิเช่น ภาวะอ้วน เนื้องอกรังไข่ที่สร้างเอสโตรเจน หรือไม่ได้ progesterone ร่วมไปด้วย (estrogen replacement therapy alone)
  • Cause of PMB intrauterine bleeding
    • Endometrial atrophy 60-80%
    • Estrogen replacement therapy 15-25%
    • Endometrial polyp 2-12%
    • Endometrial hyperplasia 5-10%
    • Endometrial carcinoma 10%
  •  Malignant condition เป็นสาเหตุสำคัญที่ควรได้รับการวินิจฉัยในกลุ่มผู้ป่วย PMB ถึงแม้ในกลุ่ม PMB จะพบ endometrial carcinoma เป็นสาเหตุเพียง 1-14% แต่ 90% ของ endometrial carcinoma มักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด หรือมีตกขาวผิดปกตินำมาก่อน เพียงแค่น้อยกว่า 5% เท่านั้นที่จะไม่มีอาการ การตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสม จะนำไปสู่การวินิจฉัย และรักษาโรคได้เร็ว ซึ่งส่งผลดีต่อผู้ป่วย
  • Risk factors of endometrial carcinoma
    • Nulliparous  Relative Risk (RR) : 2-3
    • Late menopause RR : 2.4
    • Obesity, Overweight  9.5-22 kg RR :3Obesity, 
    • Overweight > 22 kg   RR : 10
    • Diabetes mellitus RR: 2.8
    • Unopposed estrogen therapy  RR: 4-8
    • Tamoxifen exposed RR: 2-3
    • Atypical endometrial hyperplasia RR: 8-29
    • Lynch II syndrome (Hereditary nonpolyposis colorectal cancer syndrome) RR: 20

ภาวะเลือดออกหลังวัยหมดระดูในกลุ่มสตรีที่ใช้ฮอร์โมนเสริม (Hormonal replacement therapy, HRT)

สตรีวัยหมดระดูบางกลุ่มมีข้อบ่งชี้ในการใช้ HRT อาทิเช่น มีปัญหากระดูกพรุน หรือมีอาการวัยทอง โดยทั่วไปแนะนำว่าควรใช้ปริมาณต่ำที่สุด ในระยะเวลาน้อยที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้
การใช้ estrogen โดยไม่ใช้ progesterone ร่วมเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด endometrial hyperplasia และ carcinoma โดยแนะนำให้สตรีที่ยังมีมดลูกอยู่ ควรได้ฮอร์โมนทั้ง 2 ชนิดร่วมกัน และสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้ว ได้เพียง estrogen ก็เพียงพอ
การให้ HRT มีแบบ continuous (combined estrogen และ progesterone daily), sequential (estrogen daily ร่วมกับ cyclic progesterone 12-14 วัน/รอบ) การให้ฮอร์โมนเป็นรอบ จะทำให้มีเลือดออกตามรอบ สามารถคาดเดาลักษณะ และวันที่เลือดจะออกได้ ในขณะที่การให้แบบต่อเนื่อง อาจจะมีปัญหาเรื่องเลือดออกกะปริดกะปรอยได้มากกว่า แต่ในเวลาต่อมาสตรีส่วนมากจะขาดประจำเดือนไปเลย คล้ายกับในผู้ที่ได้รับ progesterone ในการคุมกำเนิด (progestin only contraception)
ในสตรีที่ได้รับ HRT มีลักษณะของเลือดที่ออกได้ 2 แบบคือ

• Scheduled bleeding คือลักษณะเลือดที่ออกตามรอบ โดยสัมพันธ์กับ estrogen หรือ progesterone withdrawal bleeding ก็ได้ ขึ้นอยู่กับว่าลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกในขณะนั้นเป็น estrogen หรือ progesterone predominate ซึ่งลักษณะคล้ายกับเลือดออกตามรอบประจำเดือน หรือตามรอบยาคุม เพียงแต่จะมีปริมาณน้อยกว่า (เฉลี่ย 16-26 ml เทียบกับเลือดประจำเดือน 30-35 ml) ซึ่งเลือดที่ออกลักษณะนี้ไม่จำเป็นต้องได้รับการส่งตรวจเพิ่มเติม หากเลือดออกปริมาณไม่มากแนะนำให้สังเกตอาการ หรืออาจให้ hormonal therapy เพื่อหยุดเลือด
• Unscheduled bleeding หรือ breakthrough bleeding คือเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับรอบฮอร์โมน รวมถึงเลือดที่ออกในกลุ่มที่ได้รับ continuous HRT ไปแล้วพึ่งมีอาการเลือดออกภายหลัง 6 เดือน สามารถเกิดได้ทั้งในกลุ่มที่ได้รับฮอร์โมนแบบ continuous และ sequential สาเหตุเกิดจาก
  • รับประทานฮอร์โมนไม่สม่ำเสมอ
  • พยาธิสภาพในโพรงมดลูกต่างๆ เช่นเดียวกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมนเสริม
  • สตรีกลุ่มที่เข้าใกล้วัยหมดระดู คือ ยังขาดประจำเดือนไปไม่ถึง 1 ปี มีโอกาสที่จะเกิดเลือดออกกระปริบกระปรอยได้มากกว่ากลุ่มที่เข้าสู่วัยหมดระดูแล้ว สาเหตุเนื่องจากกลุ่มนี้ยังมีการทำงานของรังไข่บ้างบางส่วน ทำให้มีการสร้างฮอร์โมนเองได้
  • มีการสร้าง estrogen ภายในร่างกายมาก เช่น ภาวะอ้วน เนื่องจากเมื่อเข้าสู่วัยหมดระดู estrogen มักมาจากการเปลี่ยนแปลงแบบ peripheral conversion ของ androgen ที่เนื้อเยื่อต่างๆ เช่น ไขมัน
  • มีปัญหาด้านการดูดซึมฮอร์โมน หรือ metabolism เช่น โรคระบบทางเดินอาหาร โรคตับ
  • รับประทานยาอื่นร่วม ที่มีผลกับระดับฮอร์โมน

ซึ่งในกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมเช่นเดียวกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมน รวมถึงในกรณีที่ผลการตรวจออกมาไม่พบความผิดปกติ ต้องมีการแนะนำผู้ป่วยให้สังเกตอาการ และมาพบแพทย์เมื่อมีความเปลี่ยนแปลงของลักษณะเลือดที่ออกซ้ำในภายหลัง

การสืบค้นเพิ่มเติม

การตรวจร่างกายทั่วไปเพื่อหาสาเหตุ ที่เกี่ยวข้องกับ systemic disease คล้ายกับผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกผิดปกติทั่วไป และตรวจภายในเพื่อหารอยโรคต่างๆ ซึ่งอาจแยกสาเหตุจาก non-genital cause และ extra-uterine cause ได้บางส่วน ก่อนพิจารณาส่งตรวจเพิ่มเติมตามความเหมาะสมต่อไป

• Office endometrial biopsy

การสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูก หรือ endometrial biopsy ได้ถูกนำมาใช้มากขึ้นในปัจจุบัน ถือเป็น Gold standard ในการวินิจฉัยภาวะเลือดออกผิดปกติหลังวัยหมดระดู
ข้อดีของ endometrial biopsy คือ ไม่จำเป็นต้องทำการขยายปากมดลูก เนื่องจากอุปกรณ์ขนาดเล็ก และสามารถสอดแทรกในโพรงมดลูกได้ง่าย ไม่จำเป็นต้องใช้ยาแก้ปวด หรืออาจใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ก็เพียงพอ รวมถึงค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่า
จากข้อมูล meta-analysis เปรียบเทียบผลของ endometrial biopsy เทียบผลกับ D&C, hysteroscopy และ hysterectomy พบว่า

• Pipelle เป็นอุปกรณ์ที่มี sensitivity ในการเก็บชิ้นเนื้อมากกว่าชนิดอื่น โดยความไวในการตรวจพบ endometrial carcinoma ร้อยละ 99.6 ในกลุ่มวัยหมดระดู และร้อยละ 81 ในการตรวจพบเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติ ในขณะที่ Wallach Endocell endometrial sampler มี sensitivity ร้อยละ 60, specificity ร้อยละ 99.46 ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma
• Specificity ของผลการตรวจสูงถึงร้อยละ 98-100 ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma
• Endometrial biopsy นั้นอาจสุ่มเก็บได้เพียงร้อยละ 4 ของเยื่อบุโพรงมดลูกทั้งหมด ซึ่งการตรวจไม่ได้ชิ้นเนื้อ หรือชิ้นเนื้อไม่เพียงพอในการวินิจฉัย พบได้ร้อยละ 5-15

Endometrial biopsy จะเหมาะสำหรับกรณีที่พยาธิสภาพนั้นพบอยู่ทั่วๆ ไปในโพรงมดลูก มากกว่าเป็นเฉพาะจุด เช่น polyp หรือมีก้อนเนื้องอกในบางตำแหน่ง โดยมีการศึกษาพบว่า เมื่อนำผู้ป่วย endometrial cancer มาตรวจด้วยendometrial biopsy จะได้ผลที่น่าเชื่อถือ เมื่อมีพยาธิสภาพมากกว่าร้อยละ 75 ของโพรงมดลูก
Society of OB-GYN of Canada แนะนำว่า ในกรณีที่เก็บแล้วไม่ได้เนื้อเยื่อมากพอในการตรวจวินิจฉัย ควรประเมินผู้ป่วยซ้ำอีกครั้งว่ามีความเสี่ยงมากหรือน้อยที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก หากความเสี่ยงต่ำ และสงสัยลักษณะของ atrophic endometrium มากกว่า ควรทำการตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด (TVUS) เพื่อช่วยประเมินลักษณะและความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูก แต่หากสตรีมีความเสี่ยงสูงในการเกิด endometrial cancer ควรได้รับการขูดมดลูก หรือส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อได้ชิ้นเนื้อมาตรวจเพิ่มเติม

ภาวะแทรกซ้อนจาก endometrial biopsy พบได้น้อย มีโอกาสมดลูกแตกทะลุได้ร้อยละ 0.001-0.002

ในบางกรณีอาจทำร่วมกับ endocervical curettage หากสงสัยพยาธิสภาพบริเวณปากมดลูก

ในกรณีที่มีปัญหาปากมดลูกตีบ อาจใช้การทำ para cervical block ช่วยลดความเจ็บปวดก่อนขยายปากมดลูก ร่วมกับการใช้ antiprostaglandin ในการลดความเจ็บปวด

นอกจากนี้สตรีที่ได้รับ tamoxifen ร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรได้รับการตรวจด้วยการสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูก เนื่องจากสตรีที่ได้รับ tamoxifen มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2.7 เท่า จากการศึกษาแบบ meta-analysis เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับ ความเสี่ยงของ endometrial carcinoma เพิ่มขึ้นสูงสุดเมื่อได้รับยาต่อเนื่องเป็นเวลาเกิน 4 ปี และความเสี่ยงจะลดลง หากมีการหยุดใช้ยา tamoxifen การทำ TVUS ในกรณีของสตรีที่ได้รับยา tamoxifen จะประเมินได้ยากเนื่องจากมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกแบบทั่วๆ (diffuse subendometrial cystic change) ทำให้อาจมีการแปลผลได้ยาก

ในกรณีสตรีที่ได้รับยา tamoxifen ที่ไม่มีปัญหาเรื่องเลือดออกผิดปกติ ไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองด้วย endometrial biopsy จากการศึกษาพบว่าเป็นการเพิ่มค่าใช้จ่าย การทำหัตถการที่ไม่จำเป็น เช่นขูดมดลูก รวมถึงโอกาสที่จะต้องผ่าตัดมดลูกโดยไม่จำเป็น

• Transvaginal ultrasound (TVUS)

การตรวจอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอดเพื่อประเมินความหนาและลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกได้ถูกนำมาใช้มาก ควบคู่ไปกับ endometrial biopsy โดยการวัดความหนาจะวัดในแนว AP ในขณะที่มดลูกอยู่ใน mid sagittal plane วัด endometrial thickness (ET) หรือ endometrial echo complex (EEC) โดยวัดด้วยวิธี conventional double layer technique ในกรณีที่มีลักษณะของ collection อยู่ในโพรงมดลูก ให้หักลบความหนาของ collection ออกก่อนเพื่อที่จะได้ค่า ET ที่แท้จริง
ในกรณีที่ตรวจแล้วพบว่า ET มากกว่า 4 มิลลิเมตร แนะนำให้ทำการเก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อหาสาเหตุ โดยจะมีค่า NPV ร้อยละ 99.4-100 ในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากนี้ ลักษณะของ ET ที่มีก้อน ติ่งเนื้อ หรือมีของเหลวสะสมในโพรงมดลูกก็ควรได้ชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเพิ่มเติม
ในกรณีที่ตรวจ TVUS แล้วพบว่า ET หนามากกว่า 4 มิลลิเมตร ในสตรีวัยหมดระดูที่ไม่ได้มีปัญหาเลือดออกผิดปกติ ควรประเมินจากปัจจัยเสี่ยงว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือไม่ หากไม่มีปัจจัยเสี่ยง ไม่จำเป็นต้องส่งตรวจเพิ่มเติม แนะนำให้สังเกตอาการ ในบางการศึกษาพบว่า ET บางน้อยกว่าเท่ากับ 6 มิลลิเมตรจะมีค่า NPV ร้อยละ 99.94 ในการแยกโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
การตรวจด้วย TVUS มี Negative predictive value สูง ACOG และ Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) แนะนำว่าว่าทั้ง TVUS เพื่อประเมิน endometrial thickness (ET) และ endometrial sampling สามารถใช้หาสาเหตุของเลือดออกหลังวัยหมดระดูได้มีประสิทธิภาพไม่ต่างกัน และ TVUS มีประโยชน์ในการประเมินเพิ่มเติมหากตรวจด้วย endometrial sampling แล้วไม่ชิ้นเนื้อ
ข้อจำกัดของการตรวจ TVUS ได้แก่ น้ำหนักมาก myoma หรือเคยผ่าตัดมดลูก การมีพังผืดทำให้มดลูกอยู่ทิศทางที่อาจยากต่อการทำอัลตราซาวด์

• Dilatation and curettage, D&C

การขูดมดลูกเพื่อเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกตรวจพยาธิวิทยา ถือเป็นการตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัยความผิดปกติแต่ในปัจจุบันไม่ใช่ตัวเลือกแรกในการส่งตรวจ เหมาะสำหรับกรณีที่มีปัญหาปากมดลูกตีบ ไม่สามารถใส่เครื่องมือสุ่มเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกได้ หรือหลังการตรวจเบื้องต้นด้วยendometrial biopsy แล้วไม่ได้วินิจฉัย หรือมีปัญหาเลือดออกซ้ำซ้อน เนื่องจากการตรวจด้วยการขูดมดลูกมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่า ได้แก่ มดลูกทะลุ พบได้ 2.6% ในการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัย PMB การบาดเจ็บบริเวณปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่ใช้ dilator หรือ tenaculum ร่วม ปัญหาเลือดออกมาก ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยานอนหลับ ยาแก้ปวด

• Hysteroscopy with biopsy

การส่องกล้องโพรงมดลูก มีข้อดีในกรณีที่พยาธิสภาพนั้นเกิดขึ้นเพียงบางส่วนของโพรงมดลูก เช่น endometrial polyp หรือ submucous myoma ซึ่งหากตรวจด้วยการทำ endometrial biopsy หรือ D&C นั้นอาจจะไม่ได้ชิ้นเนื้อไปตรวจ นอกจากนี้ยังมีข้อบ่งชี้ในกรณีต่างๆ เช่น

• ผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือในการตรวจ endometrial biopsy อาจเนื่องจากความปวด หรือวิตกกังวล
• ไม่สามารถทำการตรวจด้วย endometrial biopsy ได้เนื่องจากปากมดลูกตีบ
• ผลจากการตรวจด้วย endometrial biopsy ได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ หรืออ่านผลปกติในกลุ่มคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงต่อ endometrial cancer
• ต้องการทำหัตถการควบคู่ไปด้วย เช่น polypectomy, myomectomy

Society of Gynecologic Oncologists Clinical Practice Committee แนะนำว่าในกลุ่มสตรีที่มีความเสี่ยงสูงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแนะนำให้ตรวจด้วยการใช้กล้องส่องโพรงมดลูก ควบคู่ไปกับการสุ่มตัดชิ้นเนื้อทั่วๆ (visualization and biopsy)
มีการตีพิมพ์เกี่ยวกับการกระจายของ endometrial cancer ภายหลังการตรวจด้วย hysteroscopy เนื่องจากมีการฉีดน้ำล้างขณะทำการตรวจร่วมด้วย แต่ในการศึกษาแบบ retrospective case-controlled แสดงให้เห็นว่า hysteroscopy ไม่เพิ่มการกลับเป็นซ้ำในกลุ่ม endometrial cancer ที่มีพยาธิสภาพจำกัดอยู่ในมดลูก

• Saline infusion sonography

การตรวจ TVUS ร่วมไปกับการเติมน้ำเข้าสู่โพรงมดลูก หรือ contrast อื่นๆ เพื่อประเมินรอยโรคภายในโพรงมดลูกสามารถเห็นพยาธิภาพในโพรงมดลูกได้ดีกว่า TVUS เพียงอย่างเดียว ข้อเสียคือ ไม่ได้ชิ้นเนื้อในการวินิจฉัยโรค

• Pap smear

การเก็บเซลล์จากบริเวณปากมดลูกมักไม่ค่อยใช้ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma การใช้ Ayre spatula หรือ Cervibrush เก็บเซลล์บริเวณปากมดลูกมี sensitivity ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma เพียงร้อยละ 39.5 และ 38.5 ตามลำดับ
Endopap endometrial sampler ใช้ตรวจเซลล์จากในเยื่อบุโพรงมดลูกเพื่อตรวจ cytology การศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง Endopap และ Pipelle ในการวินิจฉัย endometrial carcinoma พบว่า Endopap มี sensitivity ร้อยละ 80 เมื่อเทียบกับ Pipelle ร้อยละ 100 และในการวินิจฉัยความผิดปกติอื่นๆ ในโพรงมดลูก คือ ร้อยละ 56 เทียบกับ Pipelle ร้อยละ 51 ข้อดีคือสามารถใช้ง่าย และราคาไม่แพง แต่อาจมีอาการปวดได้ขณะตรวจ
แนวทางการรักษาภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกหลังวัยหมดระดู (RTCOG)

Conclusion

• PMB เป็นอาการสำคัญหนึ่งที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ การซักประวัติแยกโรคและตรวจร่างกาย ร่วมกับการส่งตรวจเพิ่มเติมที่เหมาะสมจะทำให้ได้การวินิจฉัยที่ถูกต้อง สาเหตุสำคัญที่ต้องนึกถึงคือ endometrial carcinoma การซักประวัติถึงปัจจัยเสี่ยงจะช่วยเป็นแนวทางในการส่งตรวจเพิ่มเติม
• การแนะนำให้ผู้ป่วยสังเกตอาการเป็นสิ่งสำคัญ เนื่องจากปริมาณเลือดที่ออกมากหรือน้อย ไม่ได้สัมพันธ์กับความเสี่ยงของการเป็น endometrial cancer
• ในกลุ่มผู้ที่ใช้ HRT จำเป็นต้องแยกให้ได้ว่าเป็นลักษณะของ scheduled หรือ unscheduled bleeding
• สามารถเลือกใช้ TVUS เพื่อประเมิน ET หรือ office endometrial biopsy ในการประเมินเบื้องต้นก็ได้ แนะนำให้ประเมินจาก TVUS ค่ามากกว่า 4 มิลลิเมตร ควรได้รับการส่งตรวจทางชิ้นเนื้อเพิ่มเติม เว้นแต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงของ endometrial carcinoma อาจเลือกเก็บชิ้นเนื้อในการประเมินเลยก็ได้
• ในผู้ป่วยที่ได้ตรวจ endometrial biopsy ไปแล้วผลเป็น benign แต่ยังมีปัญหาเรื่อง persistent bleeding อยู่ตลอด หรือมีความเสี่ยงต่อ endometrial carcinoma สูง ควรพิจารณาส่งตรวจ TVUS เพิ่มเติม หรือพิจารณา hysteroscopy with biopsy เพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่ชัด
• TVUS ไม่เหมาะสมที่จะใช้ประเมินในผู้ป่วยที่ได้รับยา tamoxifen อยู่

เอกสารอ้างอิง

1. Dubinsky T.J. PHRaMN. The role of transvaginal sonography and endometrial biopsy in the evaluation of peri- and postmenopausal bleeding. American Journal of Roentgenology. 1997;169:145-9.
2. Clark T.J. VD, Gupta J.K., Hyde C., Song F. and Khan K.S. . Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. Journal of the American Medical Association. 2002(288):1610-21.
3. Clark T.J. MCH, Shah N., Khan K.S., Song F. and Gupta J.K. . Accuracy of outpatient endometrial biopsy in the diagnosis of endometrial hyperplasia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2001;80:784-93.
4. Van den Bosch T VA, Wranz PA, and Lombard CJ. Endopap-versus Pipelle-sampling in the diagnosis of postmenopausal endometrial disease. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 1996(64):91-4.
5. Smith-Bindman R. KK, Feldstein V.A., Subak L., Scheidler J., Segal M., Brand R. and Grady D. Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrial abnormalities. Journal of the American Medical Association. 1998;280:1510-7.
6. Alison Brand M, Josée Dubuc-Lissoir, MD, Thomas G. Ehlen, MD and Marie Plante, MD. Diagnosis of Endometrial cancer in women with abnormal vaginal bleeding. In: (SOGC) TSoOaGoC, editor. SOGC Clinical Pracetice Guidelines2000.
7. Anna M. Thomas MHaISF. Disturbances of endometrial bleeding with hormone replacement therapy. Human Reproduction. 2000;15:7-17.
8. Carolyn D. Runowicz M. Gynecologic Surveillance of Women on Tamoxifen: First Do No Harm. Journal of Clinical Oncology. 2000;18: 3457-8.
9. Guido RS K-SA, Rulin MC and Christopherson WA. Pipelle endometrial sampling. Sensitivity in the detection of endometrial cancer. Journal or Reproductive medicine. 1995;40:553-5.
10. Kunaviktikul K SP, Khunamornpong S, Settakorn J, and Natpratan A. Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2011;37:433-8.
11. Dijkhuizen FP, Mol BW, Mrolmann HA and Heintz AP. The accuracy of endometrial sampling in the diagnosis of patients with endometrial carcinoma and hyperplasia: a meta-analysis. Cancer. 2000(89): 1765-72.
12. Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Loffe O, Hampton M, Higgins R, Zaino R and Mutter GL. Management of edometrial precancers. Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. 2012(120):1160-75.