The Role of radiation therapy in Gynecologic cancer

นพ. สันต์ธีร์ ติยะธะ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. ฉลอง ชีวะเกรียงไกร 


บทนำ

 

รังสีรักษามีบทบาทหลักในการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช เช่น มะเร็งปากมดลูก โดยรังสีรักษาจะรักษาให้หายจากโรคหลังจากการผ่าตัด และช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง หรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รังสีรักษาก็จะช่วยลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำเฉพาะที่หลังจากผ่าตัดตัดมดลูกในผู้ป่วยที่มีความเสียงสูงเช่นกัน นอกจากนั้น ยังมีบทบาทในมะเร็งช่องคลอด มะเร็งปากช่องคลอด และมะเร็งรังไข่ ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ฟิสิกส์รังสีรักษา

ฟิสิกส์รักษา (radiation physics) คือการศึกษาปฎิกิริยาของรังสีกับสสาร ซึ่งในการรักษาผู้ป่วยโดยการใช้รังสีรักษา สสารหมายถึงทั้งตัวก้อนมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติเช่น ผิวหนัง อวัยวะภายใน หรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน เป็นต้น

รังสี (radiation) คือพลังงานที่แผ่ออกมาจากต้นกำเนิดรังสี โดยงานทางรังสีรักษาจะเป็นการนำรังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูง และรังสีแกมมา ซึ่งมาจากแหล่งกำเนิดต่างชนิดกันกล่าวคือ

  • รังสีเอกซ์หรืออนุภาคอิเล็กตรอนพลังงานสูงได้จากเครื่องเร่งอนุภาค (linear acceleration)
  • รังสีแกมมา ได้จากเครื่องโคบอลท์-60

รังสีเอกซ์และรังสีแกมมา จะใช้อนุภาคโฟตอนไปทำปฎิกิริยากับเซลล์มะเร็งซึ่งมีประสิทธิภาพในการรักษา อนุภาคอื่นเช่น นิวตอน มีบทบาทในรังสีรักษาค่อนข้างน้อย ยกเว้นบางกรณีเช่น อนุภาคนิวตอน มักใช้ในเนื้องอกต่อมน้ำลาย(salivary gland tumors) หรือมะเร็งต่อมลูกหมาก(prostate cancers) เป็นต้น

radiation1

ปฏิกิริยาที่เกิดขึ้นเมื่อรังสีผ่านเข้าไปในเนื้อเยื่อเป็นปฏิกิริยาเรียกว่า Coptom effect ซึ่งเกิดจากการที่รังสีโฟตอนไปทำปฏิกิริยากับอิเล็กตรอนที่อยู่รอบนิวเคลียส ทำให้อิเล็กตรอนกระเด็นออกมาจากวงโคจรและได้โฟตอนที่มีพลังงานลดลงที่วิ่งหักเหไปจากทิศทางเดิม ซึ่งปฏิกิริยานี้จะไม่ขึ้นกับ atomic number ของเนื้อเยื่อทำให้ปริมาณรังสีที่ถูกดูดซับไว้ในเนื้อเยื่อไม่ค่อยแตกต่างกัน ทำให้ปริมาณรังสีไม่ไปสะสมทีเนื้อเยื่อชนิดหนึ่งชนิดใดที่จะทำให้เกิดผลข้างเคียงมากกว่าปกติ

หน่วยทางรังสีที่ใช้ในงานรังสีรักษา

เกรย์ : Gray (Gy) ซึ่งเป็นหน่วยวัดปริมาณรังสีในน้ำหรือเนื้อเยื่อ (absorbed dose) โดย 1 Gray คือปริมาณรังสีที่ถูกน้ำและเนื้อเยื่อดูดซึมพลังงาน 1 จูล (joule) ในเนื้อเยื่อ 1 กิโลกรัม

รูปแบบของการนำรังสีมาใช้เพื่อรักษา

1. การใช้รังสีจากภายนอกหรือการให้รังสีระยะไกล (external beam therapy หรือ teletherapy)

คือการรักษาด้วยรังสีที่ต้นกำเนิดรังสีอยู่ภายนอกร่างกายและอยู่ห่างจากบริเวณการรักษา การฉายรังสีแบบนี้จะครอบคลุมพื้นที่ที่ต้องการรักษาเป็นบริเวณกว้าง เครื่องกำเนิดรังสีรักษาจากภายนอกได้แก่ เครื่องโคบอลท์-60 และเครื่องเร่งอนุภาค (linear accelerator)

การวางแผนของการฉายรังสี มีขั้นตอนแรกคือ การจำลองการรักษา (simulation) โดยการใช้เครื่องการจำลองการรักษา (simulator) เพื่อหาตำแหน่งของรอยโรค และกำหนดขอบเขตของการรักษา โดยใช้ลักษณะทางกายวิภาคร่วมกับภาพเอกซเรย์สองมิติ (conventional simulation) และการจำลองการรักษาด้วยการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT simulation) ซึ่งจะได้ภาพเป็นสามมิติ ทำให้วางแผนการรักษาถูกต้องและแม่นยำมากขึ้น

ขั้นตอนต่อไปคือ การวางแผนการรักษา (radiation treatment planning) เพื่อเลือกเครื่องมือที่ใช้ ทิศทางของการเข้าลำรังสีและคำนวณปริมาณรังสีให้เหมาะสมกับรอยโรคและหลีกเลี่ยงอวัยวะปกติที่อยู่ใกล้เคียง โดยพัฒนาการวางแผนจากรังสีสองมิติ (conventional radiotherapy)ที่ได้ปริมาณรังสีเท่ากันทั้งหมดทั้งปริมาตร ไปเป็นรังสีสามมิติ (3DCRT : three dimensional conformal radiation therapy) และรังสีสามมิติแปรความเข้ม (IMRT : intensity modulated radiation therapy) ทำให้สามารถกำหนดปริมาณรังสีให้ครอบคลุมตำแหน่งที่ต้องการรักษาได้ดีขึ้นและลดผลข้างเคียงต่ออวัยวะปกติได้ดีขึ้น

2. การให้รังสีในระยะใกล้ (brachytherapy)

คือการนำสารกัมมันตรังสีซึ่งถูกห่อหุ้มไว้มาวางชิดกับบริเวณที่ต้องการรักษา โดยที่รอยโรคได้รับปริมาณรังสีสูงในขณะที่เนื้อเยื่อปกติข้างเคียงได้รับปริมาณรังสีลดลงอย่างรวดเร็ว แบ่งเป็น

  •  Intracavitary brachytherapy
    คือการนำสารกัมมันตรังสีที่บรรจุในอุปกรณ์ที่มีช่องสำหรับบรรจุ (applicators) แล้วสอดใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก ปากมดลูก และช่องคลอด
  •  Interstitial implantation
    เป็นการปักหรือฝังสารกัมมันตรังสีเข้าไปภายในก้อนมะเร็งโดยตรง
  • Surface mould

เป็นการนำสารกัมมันตรังสีวางลงบนพื้นผิวที่ต้องการจะรักษา
สารกัมมันตรังสีที่ใช้ในการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ที่ใช้บ่อยได้แก่ Iridium-192, Cobalt-60 และ Cesium-137

ความแรงของสารกัมมันตรังสี

ความแรงของสารกัมมันตรังสี (Dose rate) แบ่งตามความแรงเป็น 3 ประเภท

  • Low dose rate (LDR)
  • Medium dose rate (MDR)
  • High dose rate (HDR)

ในอดีตการรักษาด้วยรังสีรักษาระยะใกล้จะเป็นการรักษาด้วย LDR อัตราปริมาณรังสีอยู่ระหว่าง 0.4-2 Gy/hr ด้วยสารกัมมันตรังสีชนิด Radium-226 หรือ Cesium-137 ซึ่งใช้ในการรักษามะเร็งปากมดลูกในอดีต โดยใช้ระยะเวลารักษาในแต่ละครั้งนานถึง 48-72 ชม แต่ในปัจจุบัน เปลี่ยนเป็นการรักษาเป็น HDR อัตราปริมาณรังสีมากกว่า 12 Gy/hr ใช้สารกัมมันตรังสีเช่น Radium-192 หรือ Cobalt-60 ทำให้ใช้เวลาการรักษาต่อครั้งสั้นลงเป็นนาที แต่ต้องแบ่งครั้งย่อยๆ หลายครั้งมากขึ้น

รังสีชีววิทยา

รังสีชีววิทยา (Radiobiology) เป็นการศึกษาถึงผลทางด้านชีววิทยาของรังสีต่อทั้งเซลล์ปกติและเซลล์มะเร็ง นำไปสู่การเลือกใช้ชนิด ปริมาณและจำนวนครั้งของรังสีอย่างเหมาะสมเพื่อทำงานเซลล์มะเร็งและลดผลข้างเคียงไปสู่อวัยวะปกติที่อยู่ในตำแหน่งที่ได้รับรังสี

การนำรังสีรักษาไปใช้ในทางคลินิค

1. มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)
เทคนิคทางรังสีรักษา
การฉายรังสีจากภายนอก (external beam radiation therapy)
จุดประสงค์คือรักษาครอบคลุมทั้งก้อนที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลือง ในอุ้งเชิงกรานและทำให้ก้อนยุบตัวลงเพื่อจะไปรักษาต่อด้วยการใส่แร่รังสีได้ง่ายขึ้น

ขอบเขตของการฉายรังสีคือ ขอบบนจะอยู่บริเวณ lumbar spine ที่ 4 ต่อกับ 5 หรือ bifurcation of aorta เพื่อคลุมบริเวณต่อมน้ำเหลือง common iliac แต่สำหรับผู้ป่วยที่ก้อนมะเร็งขนาดเล็ก ความเสียงที่จะเกิดกระแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย ขอบบนอาจลดลงมาอยู่ระดับ lumbar spine ที่ 5 กับ sacral spine ที่ 1 ขอบล่างจะคลุมขอบล่างสุดของก้อนและเลยขอบก้อนลงมาประมาณ 3–4 ซม. หากต้องการคลุม obturator lymph node อย่างน้อยจะอยู่ที่ระดับขอบล่างของ obturator foramen ส่วนขอบข้างจะคลุมออกไปนอก pelvic rim ประมาณ 1.5-2 ซม.

ในการฉายรังสีรักษาแต่ละครั้งจะใช้ปริมาณรังสีที่น้อยที่สุดที่สามารถรักษาก้อนมะเร็งและต่อมน้ำเหลืองที่กระจายไปได้ โดยจะไม่ทำลายเนื้อเยื้อปกติข้างเคียง การฉายรังสีโดยทั่วไปจะฉายจากทางด้านหน้า ด้านหลัง และด้านข้างซ้ายขวา มากกว่าการฉายจากทางด้านหน้าและหลังซึ่งจะใช้ในกรณีต้องการลดปริมาณรังสี หากก้อนมีขนาดใหญ่กระจายไปยังด้านข้างของเชิงกราน การฉายรังสีจะอยู่ในขอบเขตที่สามารถทำลายไขกระดูกซึ่งอาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดก่อนการฉายแสงได้
ปริมาณรังสีที่ให้จาการฉายรังสีจากภายนอกคือประมาณ 45-50 Gy จะสามารถลดขนาดของก้อนเพื่อที่จะไปรักษาต่อด้วยวิธีใส่แร่รังสีได้ง่าย

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (intracavitary brachytherapy)

หมายถึง การใส่แร่รังสีปริมาณสูงไปยังตำแหน่งของรอยโรคโดยตรง และลดปริมาณรังสีไปที่กระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรง เนื่องจาก brachytherapy มีคุณสมบัติที่ปริมาณรังสีจะลดลงอย่างรวดเร็วเมื่ออยู่ระยะไกลออกมา ทำให้ปริมาณรังสีที่ได้รับมากขึ้น ไปจากเดิมที่ได้รับการฉายรังสีจากภายนอกมาเพียงอย่างเดียว โดยจะใส่เครื่องมือที่ประกอบด้วย tandem เข้าไปในโพรงบทลูก และ oviods จะอยู่บริเวณ vaginal fornices ทั้งสองข้าง ความสมส่วนของการฉายรังสีจากภายนอกและการใส่แร่รังสีขึ้นอยู่กับขนาดก้อน และการกระจายของก้อน

ปริมาณรังสี
ระบบ Manchester เป็นระบบที่ได้มาตรฐานที่ใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุด ในการคำนวณปริมาณรังสี ซึ่งจะมีการกำหนดปริมาณรังสีโดยมีจุดอ้างอิงดังนี้

Point A จุดที่แสดงตำแหน่งของ paracervical area และเป็นจุดตัดกันระหว่าง uterine artery และท่อไต ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ต้องการกำหนดปริมาณรังสีที่เพียงพอและไม่เกิดผลข้างเคียงกับอวัยวะปกติ โดยที่ point A จะเป็นตำแหน่งที่อยู่สูงขึ้นไปจาก external cervical os ประมาณ 2 ซม. ปริมาณรังสีรวมที่ใช้ใน point A ที่สามารถควบคุมโรคได้อยู่ในช่วง 75 Gy (small stage IB1) ถึง 90 Gy (bulking/local advance)

Point B คือตำแหน่งที่อยู่ถัดจาก point A ไปด้านข้างประมาณ 3-5 ซม. เป็นตำแหน่งสมมติของ obturator lymph node โดยปริมาณรังสีที่ใช้อยู่ในช่วง 45-60 Gy ขึ้นอยู่กับการกระจายไปยังพารามีเทรียมและผนังด้านข้างของเชิงกราน

Vaginal oviods แนะนำให้ใช้ขนาดใหญ่ที่สุดที่จะสามารถใส่ไปในตำแหน่งของ lateral fornix ได้ ซึ่งมีอยู่ 3 ขนาดคือ เส้นผ่าศูนย์กลาง 2, 2.5 และ 3 ซม. ตามลำดับ เพื่อที่จะนำสารแร่รังสีเข้าใกล้กับ point B ทำให้สามารถรับปริมาณรังสีได้มากขึ้น การใส่ vaginal packing จะจำกัดปริมาณรังสีที่ไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรงที่ point A ลดลงน้อย 80 เปอร์เซ็นต์

ปริมาณรังสีที่กำหนดที่ point A และ B จะเป็นการรวมปริมาณรังสีจากการฉายรังสีภายนอก และการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate (LDR) system โดยกำหนดปริมาณรังสี (isodose line)จากการวางแผนด้วยเครื่องคอมพิวเตอร์โดยกำหนดปริมาณรังสีไปยังที่ point A และหลีกเลี่ยงรังสีปริมาณสูงไปยังกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง การใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system ที่ใช้แร่รังสี Radium-226 หรือ Cesium-137 ปัจจุบันได้มีการเปลี่ยนการใช้แร่รังสีไปเป็น high dose rate (HDR) system ที่ใช้แร่รังสีชนิด Iridium-192 ทำให้การกำหนดปริมาณรังสีจะอาศัยสมการทางคณิตศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับความสัมพันธ์ของปริมาณรังสีที่ได้รับ ความแรงของสารกัมมันตรังสี กับผลทางรังสีชีววิทยา ทั้งนี้ผลการรักษาที่ได้จากการใส่แร่รังสีแบบ HDR system นั้นไม่พบว่ามีความแตกต่างในผลการรักษาและผลข้างเคียงของการรักษา
การวางแผนการใส่แร่รังสีได้มีการใช้ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หรือภาพรังสีคลื่นแม่เหล็ก มาช่วยในการวางแผนการรักษาเรียกว่า image guides brachytherapy (IGBT) ทำให้สามารถควบคุมปริมาณรังสีและลดผลข้างเคียงไปยังอวัยวะข้างเคียงได้

บทบาทของรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกจะสามารถเยียวยารักษาได้จะประกอบด้วยการฉายแสงจากภายนอกร่วมและการใส่แร่รังสี หรือการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีเป้าหมายหลักของรังสีรักษาคือการกำจัดก้อนมะเร็งที่ปากมดลูก พารามีเทรียม และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โดยที่ขอบเขตของการฉายแสงต้องครอบคลุมทั้งก้อน และปริมาณรังสีที่ใช้รักษาจะไม่ส่งผลเสียต่อเนื้อเยื่อปกติเช่น ช่องทวารหนัก กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้เล็ก

บทบาทของรังสีรักษาสามารถใช้ได้กับมะเร็งปากมดลูกทุกระยะของโรคตามระบบการแบ่งระยะของ International federation of gynecology and Obstetrics (FIGO staging system)

  • ระยะ IA
    การใส่แร่รังสีเพียงอย่างเดียวหรือร่วมกับการฉายรังสีจากภายนอก
  • ระยะ IB1
    การรักษามีความแตกต่างกันในแต่ละสถาบันทั้งการผ่าตัดและการรักษาด้วยรังสีจะเป็นการฉายรังสีรักษาจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี เป็นระยะที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน โดยการใช้รังสีรักษาในระยะนี้จะมีประสิทธิภาพมากในการควมคุมโรค ปริมาณรังสีที่เหมาะสมคือระดับปานกลาง (39.6 Gy) เพียงพอที่จะรักษามะเร็งที่มีการลุกลามที่ตรวจพบด้วยกล้องจุลทรรศน์ได้
  • ระยะ IB2 และ IIA
    การฉายแสงรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี และการรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด (concurrent chemoradiation) ผลของยาเคมีบำบัดจะเพิ่มอัตราการตายของเซลล์มะเร็ง เพื่อเพิ่มผลของการรักษาให้ดีขึ้นทำให้การควบคุมโรคเฉพาะที่และอัตราการรอดชีวิตในระยะยาวของผู้ป่วยมากขึ้น
  • ระยะ IIB, III, IVA
    การให้รังสีรักษาทั้งการฉายแสงจากภายนอกและการใส่แร่รังสี ร่วมกับยาเคมีบำบัด ซึ่งโดยทั่วไปจะเป็นยาในกลุ่ม cisplatinum based chemotherapy แต่มีหลายการศึกษาทีใช้ยาในกลุ่ม 5-fluouracil ซึ่งเป็นยาที่เซลล์มะเร็งไวต่อการตอบสนองโดยเฉพาะในกลุ่มมะเร็งทางเดินอาหารแต่การศึกษาในโรคมะเร็งปากมดลูกยังมีหลักฐานไม่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่ามีประสิทธิภาพที่จะรักษามะเร็งปากมดลูก
  • การรักษาด้วยรังสีในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอด
    ในผู้ป่วยที่มีเลือดออกทางช่องคลอดอาจพิจารณาให้ vaginal packing และการใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณที่มีเลือดออก แต่หากยังมีเลือดออกมากการใช้รังสีรักษาก็สามารถช่วยได้ โดยปริมาณรังสี 1.8 Gy วันละสองครั้ง นาน 2-3 วัน
  • การให้รังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานตามหลังการผ่าตัด (Adjuvant Pelvic Radiation Therapy after Radical Hysterectomy)
    ผู้ป่วยในระยะ IB และ IIA ที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หากมีปัจจัยเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่ซึ่งจะต้องมีอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อ ได้แก่

    1. การพบมะเร็งแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน จะมีอัตราการรอดชีวิต ร้อยละ 50-60 เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
    2. มีมะเร็งลุกลามไปยังพารามีเทรียม
    3. มีรอยโรคที่ขอบของชิ้นเนื้อ

ควรพิจารณาฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดตามหลังการผ่าตัดเพื่อลดโอกาสการเกิดเป็นซ้ำ โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบในกลุ่มที่ได้รับการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม cisplatin และ fluouracil ตามหลังการผ่าตัดจะลดความเสี่ยงที่เกิดเป็นซ้ำได้ถึง ร้อยละ 50 ส่วนกรณีที่ปัจจัยเสี่ยงปานกลาง อาจเพิ่มโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคได้เช่นกัน โดยต้องมีอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ได้แก่

    1. การลุกลามมากกว่าหนึ่งในสามของความหนาของเนื้อเยื่อสโตรมาของปากมดลูก
    2. ก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ซม.
    3. มีการแพร่กระจายเข้าสู่หลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion)จะพิจารณาฉายแสงอย่างเดียวโดยอาจจะไม่ให้ยาเคมีบำบัด
  • การให้รังสีตามหลังการผ่าตัดที่ไม่ครบถ้วน
    (Radiation therapy after an inadvertent surgery)
    ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด simple hysterectomy แล้วพบว่ามีมะเร็งปากมดลูกระยะลุกลามจากผลทางพยาธิวิทยา การรักษาต่อไปคือการผ่าตัดเพิ่มเติมหรือพิจารณารักษาด้วยการฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี
  • การรักษาด้วยรังสีในกรณีที่โรคกลับเป็นซ้ำ
    ผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำโดยมีรอยโรคเกิดที่บริเวณปากมดลูกเดิมยังไม่ลุกลามไปจนถึงผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานภายหลังจากการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน เป็นการพยากรณ์ของโรคที่ดี บางรายอาจรักษาได้ด้วยรังสีรักษาร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึง ร้อยละ 60-70 แต่ในรายที่พบว่ามีการลุกลามไปยังผนังอุ้งเชิงกรานด้านข้างหรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองจะมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่ที่ ร้อยละ 20 หากได้รับการรักษาด้วยการฉายแสงอย่างเดียว
  • รังสีรักษาในกรณีดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง
    รังสีรักษามีบทบาทที่สำคัญในการดูแลผู้ป่วยที่มีลุกลามของโรคออกไปนอกเชิงกราน โดยการฉายแสงจะให้ในระยะเวลาสั้นๆ ปริมาณรังสีที่ใช้คือ 2000 cGy ในจำนวน 5 ครั้ง หรือ 3000 cGy ในจำนวน 10 ครั้ง การฉายแสงจะช่วยบรรเทาอาการจากการลุกลามไปยังกระดูก หรือ ต่อมน้ำเหลือง paraaotic และยังช่วยลดอาการที่เกิดจากการกดของต่อมน้ำเหลืองที่ mediastinum หรือ supraclavicular

ผลข้างเคียง
ผลข้างเคียงในระยะยาวจะเกิดขึ้นประมาณ ร้อยละ 5-15 สัมพันธ์กับปริมาณรังสีรวม และปริมาณรังสีในแต่ละครั้ง รวมถึงความเข้มของการฉายรังสี โดยผู้ป่วยที่มีประวัติการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน สูบบุหรี่ ประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง และโรคเบาหวาน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดผลข้างเคียงมากขึ้น

  • ผลข้างเคียงกับกระเพาะปัสสาวะเช่น ปัสสาวะเป็นเลือด เกิดพังผืดในกระเพาะปัสสาวะและเกิดรูปรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด
  • ผลข้างเคียงต่อลำไส้ตรง เช่น ถ่ายเป็นเลือด เกิดพังผืด ลำไส้ตีบ เกิดรูรั่วระหว่างลำไส้ตรงและช่องคลอด และลำไส้ทะลุ
  • ผลข้างเคียงกับช่องคลอด เช่น ช่องคลอดตีบ (vaginal agglutination) หรือ ช่องคลอดสั้นซึ่งพบได้ไม่บ่อยซึ่งจะสัมพันธ์กับอายุ ภาวะหมดประจำเดือน และการมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการสอนให้ผู้ป่วยขยายช่องคลอดภายหลังการรักษา

2. มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลุก (Endometrial cancer)

เทคนิคทางรังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้มีทั้งการใส่แร่รังสีแบบ low dose rate system โดยแร่รังสีคือ Radium-226 หรือ Cesium-137 และ แบบ high dose rate system ใช้แร่รังสีคือ Iridium-192 ซึ่งเป็นวิธีที่นิยมในปัจจุบัน
การรักษาด้วยรังสีรักษาหลังการผ่าตัดประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอก ขอบเขตที่ใช้เป็นขอบเขตเดียวกับการฉายรังสีในมะเร็งปากมดลูกที่ครอบคลุมอุ้งเชิงกรานทั้งหมด โดยจะครอบคลุม สองส่วนสามของช่องคลอดด้านบน และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
ปริมาณรังสีที่ใช้ปกติจะอยู่ในช่วง 45-50 Gy หากมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองปริมาณรังสีจะเพิ่มขึ้นเป็น 40-60 Gy

บทบาทของรังสีรักษา

ข้อบ่งชี้ของการรักษาด้วยรังสีรักษาในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

  1. การรักษาตามหลังการผ่าตัด (adjuvant radiation therapy) เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรคภายหลังการผ่าตัด hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy รังสีรักษาจะประกอบด้วยการฉายรังสีจากภายนอกและหรือการใส่แร่รังสีที่บริเวณ vaginal cuff หากโรคอยู่ในระยะที่ยังไม่แพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองหรือมีความเสี่ยงที่จะกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อยจะใช้รังสีรักษาอย่างเดียว แต่ ในกรณีที่โรคมีการลุกลามไปยังช่องท้องหรือมีการแพร่กระจายของโรคไปยัง paraaotic node ควรพิจารณาให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัด และอาจจะพิจารณาฉายรังสีร่วมด้วยในกรณีที่มีโรคเหลืออยู่หรือมีโรคกลับเป็นซ้ำในอุ้งเชิงกราน
  2. การรักษาด้วยรังสีก่อนผ่าตัด (Neoadjuvant radiation therapy) ใช้ในผู้ป่วยที่มีการลุกลามไปในชั้นสโตรมาของปากมดลูก หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถผ่าตัดได้ หรือระยะ stage III ที่ลุกลามไปยังช่องคลอด ผลการรักษาอาจไม่ดีเนื่องจากมีโอกาสประเมินระยะของโรคต่ำกว่าความเป็นจริง และลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น adenocarcinoma ซึ่งเป็น relative radioresistant tumor อาจจะไม่ได้ผลดีในกรณีที่ยังมีก้อนมะเร็งอยู่ รังสีรักษาก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคเฉพาะที่ช่องคลอด แต่ไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิต
  3. การรักษาในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่บริเวณช่องคลอดและภายในอุ้งเชิงกรานโดยจะใช้การฉายรังสีจากภายนอกร่วมกับการใส่แร่รังสี หรือการฝั่งแร่เข้าในในเนื้อเยื่อร่างกาย (interstitial radiation therapy)
  4. การรักษาในกรณีดูแลแบบประคับประคอง ซึ่งจะรักษาอาการของตัวก้อนที่มีขนาดใหญ่หรือ อาการการการลุกลามไปยังอวัยวะอื่น

ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที 1 มีความเสี่ยงต่ำที่จะเกิดการกลับเป็นซ้ำ จึงไม่มีความจำเป็นที่จะมีการรักษาเพิ่มเติม แต่พบว่าน้อยกว่า ร้อยละ10 ที่พบการกลับเป็นซ้ำภายหลังจากที่ผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่สำคัญคือ aggressive type (Grade 3) หรือ มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก (stage IB) หรือการลุกลามเข้าหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง การฉายรังสีจากภายนอกหลังการผ่าตัดจะช่วยลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ 2ใน3 เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกอย่างเดียว แต่ไม่เพิ่มอัตราการรอดชีวิตอย่างชัดเจน
มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิด uterine papillary serous carcinoma จะมีการพยากรณ์ของโรคไม่ดี และเป็นมะเร็งชนิดที่ชอบกระจายไปช่องท้อง คล้ายกับมะเร็งรังไข่
ผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การให้รังสีรักษาหลังการผ่าตัดถึงแม้จะมีประโยชน์อย่างมากแต่ก็ต้องพิจารณาถึงความเสี่ยงของผลข้างเคียงที่จะเกิดขึ้น เช่นในผู้ป่วยที่มีการเลาะต่อมน้ำเหลืองในระดับสูง จะเพิ่มความเสี่ยงการเกิดผลข้างเคียงต่อลำไส้ภายหลังการรักษาด้วยรังสีได้

3. มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

รอยโรคก่อนการลุกลาม (preinvasive lesion) การรักษาจะเป็นการใส่แร่รังสี โดยปริมาณรังสีประมาณ 60-80 Gy ไปที่ vaginal surface ขอบเขตต้องครอบคลุมผนังช่องคลอดทั้งหมดเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำในตำแหน่งอื่น ๆ ของช่องคลอด

มะเร็งช่องคลอด รอยโรคขนาดเล็กที่เกิดในช่องคลอดแม้จะว่าจะสามารถผ่าตัดออกมาได้ แต่ตำแหน่งข้างเคียงรอยโรคมักติดต่อกับอวัยวะเช่น กระเพาะปัสสาวะ และลำไส้ตรง ซึ่งยากต่อการผ่าตัดรอยโรคได้หมดโดยไม่ก่อเกิดอันตรายต่ออวัยวะข้างเคียง ดังนั้นผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงมักจะได้รับการรักษาเป็นการฉายรังสีจากภายนอก กำหนดปริมาณ 45-50 Gyร่วมกับการใส่แร่รังสี กำหนดปริมาณรังสีรวมประมาณ 75-85 Gy ไปที่ก้อนมะเร็ง หากเป็นการฝั่งแร่เข้าไปในเนื้อเยื่อร่างกายมักใช้กับก้อนมะเร็งที่มีความหนาขนาด 3-5 มม. การรักษาต้องรักษาทั้งบริเวณช่องคลอด เนื้อเยื่อใกล้เคียง และต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โอกาสที่จะหายจากโรคขึ้นอยู่กับระยะของโรค คล้ายกับมะเร็งปากมดลูก ส่วนการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งช่องคลอดระยะลุกลาม เนื่องจากเชื่อว่าลักษณะทางพยาธิวิทยาและแนวทางในการดำเนินโรคคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก

ผลข้างเคียงจะเกิดขึ้นได้เช่นเดียวกับการรักษามะเร็งอวัยวะสืบพันธุ์สตรีชนิดอื่น ๆ แต่อาจเกิดช่องคลอดตีบได้มากกว่า เนื่องจากผนังช่องคลอดทั้งหมดได้รับปริมาณรังสีขนาดสูง

4.มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer)

รังสีรักษามีบทบาทในการรักษามะเร็งปากช่องคลอดได้ทุกระยะ ข้อดีของรังสีรักษาคือ

  1. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งและเพิ่มอัตราการอยู่รอดในผู้ป่วยกลุ่มที่มีกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ
  2. ลดโอกาสในการเกิดเป็นซ้ำของมะเร็งในผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ใกล้ขอบของชิ้นเนื้อ หรือมีรอยโรคลุกลามเฉพาะที่หลายตำแหน่ง
  3. หลีกเลี่ยงการผ่าตัดของรอยโรคที่ขนาดใหญ่ ซึ่งอาจโดนอวัยวะข้างเคียง เช่น ทวารหนักและปลายท่อปัสสาวะ

ระยะต้น การให้รังสีรักษามักตามหลังการผ่าตัด เช่น wide local excision และ inguinal node dissection หากพบว่า ก้อนมีขนาดใหญ่ผ่าตัดออกมาได้ไม่หมด หรือลักษณะทางพยาธิวิทยาบ่งชี้ว่ามีโอกาสกลับเป็นซ้ำเช่น พบรอยโรคที่ขอบใกล้กับขอบของชิ้นเนื้อน้อยกว่า 8 มม. หรือมีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ โดยเฉพาะในรายที่มี extracapsular extension ของต่อมน้ำเหลือง

ระยะลุกลามเฉพาะที่ เช่น ก้อนขนาดใหญ่ มีการลุกลามไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่นทวารหนัก หรือท่อปัสสาวะ การรักษาด้วยรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด ในกลุ่ม cisplatin based หรือ mitomycin C จะได้ผลค่อนข้างดีในการควบคุมโรค และลดผลข้างเคียงจากการผ่าตัด

การให้รังสีรักษาส่วนใหญ่จะเป็นการฉายแสงจากภายนอกด้วยปริมาณรังสี 45-50 Gy สำหรับ microscopic disease และ 60 Gy สำหรับ macroscopic disease หรือตำแหน่งที่มี positive margin หรือมี capsular extension ของต่อมน้ำเหลือง โดยขอบเขตของการฉายรังสีจะคลุมตำแหน่งของก้อนมะเร็งทีอวัยวะสืบพันธ์และต่อมน้ำเหลืองและในบริเวณ inferior iliac ซึ่งหากเป็นการฉายแสงจากภายนอกต้องระมัดระวังผลของฉายแสงบริเวณขาหนีบซึ่งจะส่งผลอันตรายต่อหัวกระดูกสะโพก (femoral head) ดังนั้นจึงต้องมีการวางแผนการฉายรังสีแบบสามมิติโดยการใช้เอ็กซเรย์คอมพิวเตอร์ เพื่อกำหนดปริมาณรังสีที่เหมาะสมในการรักษา มะเร็งปากช่องคลอดมักตอบสนองได้ดีต่อการฉายรังสี เนื่องจากลักษณะทางพยาธิเป็นแบบ squamous cell carcinoma

ผลข้างเคียงในช่วงระหว่างที่รับรังสีคือ ผิวหนังอักเสบแบบ moist desquamation ในบริเวณที่รับรังสี โดยทั่วไปอาการจะดีขึ้นหลังจากฉายรังสีครบไปแล้วไม่เกิน 1-3 เดือน ส่วนผลข้างเคียงระยะยาว ได้แก่อาการบวมจากน้ำเหลืองคั่ง (lymphedema) ซึ่งเกิดจากการผ่าตัดร่วมกับได้รับรังสีทำให้เกิดการอุดตันของทางเดินน้ำเหลือง

5. มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

เนื่องจากมะเร็งรังไข่มักมีการกระจายไปยังในช่องท้องส่วนบนเหนือไปจากอุ้งเชิงกราน ทำให้รังสีรักษามีบทบาทค่อนข้างน้อยในการรักษามะเร็งรังไข่ เพราะการฉายรังสีแบบ whole abdominal radiation อาจมีผลข้างเคียงต่ออวัยวะต่าง ๆ ในช่องท้องเช่น ตับ ไต ลำไส้เล็ก และเส้นประสาทไขสันหลัง โดยปริมาณรังสีที่ใช้ได้ไม่เกิน 22 Gy ซึ่งไม่เพียงพอในการรักษารอยโรคที่ยังมี residual macroscopic disease ภายหลังจากการผ่าตัด
รังสีรักษาอาจมีบทบาทในการรักษาแบบประคับประคองช่วยลดอาการปวด เลือดออก ที่เกิดจากตัวก้อนของมะเร็งรังไข่

เอกสารอ้างอิง

  1. จันจิรา เพชรสุขศิริ, จุมพฎ คัคนาพร. หลักการพื้นฐานของรังสีรักษาในมะเร็งนรีเวช. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, ชำนาญ เกียรติพีรกุล, บรรณาธิการ. มะเร็งนรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1 . กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี จำกัด; 2554. หน้า 355 – 375
  2. Eifel PJ. Radiation therapy. In: Berek JS, Hackker, N.F., editors. Berek & Hacker’s Gynecologic oncology. 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2010. P84–120
  3. Catheryn M. Yashar. Basic Principles in Gynecologic Radiotherapy. In: Philip J. Di Saia, Willium T. Creasman., editors. Clinical gynecologic Oncology. 8th ed. Philadelphia; Elsevier; 2012. P659–680
  4. Beth A. Erickson-Wittmann, Jason Rownd, Kevin Khater. Biologic and Physical aspect of Radiation oncology. In: Barakat, Richard R. ; Perelman, Ronald O.; Mark, Maurie; Randall, Marcus., editors. Principles and practice of Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia; Lippincott Williams & Wilkin; 2009. P326-378