mis5706/09/2017

การใช้ฮอร์โมนทดแทนในมะเร็งนรีเวช

การใช้ฮอร์โมนทดแทนในมะเร็งนรีเวช

พญ.ทักษิณา ทินนา
อ.น.พ. ฉลอง ชีวเกรียงไกร

จากข้อมูลทางสถิติของโรคมะเร็งในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2010-2012 พบว่ามีผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรายใหม่เกิดขึ้นทั้งหมด 57,806 คน คิดตามอัตราอุบัติการณ์ของโรคมะเร็ง (age-standardized incidence rates-ASR) เป็น 131.9 ต่อ 100,000 คน และ 3 ใน 10 ของชนิดมะเร็งที่พบบ่อยคือ มะเร็งทางนรีเวช (4)

มะเร็งนรีเวชเป็นมะเร็งที่เริ่มต้นในอวัยวะสืบพันธุ์สตรี สัญญาณเตือน อาการ และปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งทางนรีเวชแต่ละอวัยวะแตกต่างกัน มะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเรียงตามลำดับจากมากไปน้อย ได้แก่ มะเร็งปากมดลูกพบเป็นอันดับหนึ่ง (ARS=14.4) ตามมาด้วยมะเร็งรังไข่ (ARS=6) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (ARS=4.3) มะเร็งเนื้อรก มะเร็งตัวมดลูก และมะเร็งปากช่องคลอดตามลำดับ ส่วนมะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งช่องคลอดพบได้น้อยมาก โดยผู้หญิงทุกคนอาจจะมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งนรีเวชทั้งสิ้น(4)

การรักษามะเร็งนรีเวชนั้น ได้แก่ การผ่าตัด (radical surgery), เคมีบำบัด (chemotherapy), รังสีรักษา (radiation) ซึ่งอาจทำให้เกิดการทำงานของรังไข่เสียไป และ เกิดอาการของการหมดประจำเดือนตามมา อาการของการหมดประจำเดือนที่เกิดจากการรักษาทางการแพทย์จะมีอาการรุนแรงมากกว่าการหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ เนื่องจากเป็นอาการที่เกิดขึ้นทันที เกิดในคนอายุน้อย

การใช้ฮอร์โมนทดแทนมีประสิทธิภาพสูงมากในการใช้รักษาอาการที่เกิดจากภาวะหมดประจำเดือน เช่น ร้อนวูบวาบ เหงื่อออกกลางคืน เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ นอนไม่หลับ นอกจากนี้ยังสามารถลดความเสี่ยงของกระดูกหักที่เกิดจากกระดูกพรุนได้ด้วย ฮอร์โมนทดแทนประกอบด้วยเอสโตรเจน (estrogen) ซึ่งบางครั้งอาจจะใช้ร่วมกับโปรเจสโตรเจน (progestrogen) ในผู้หญิงที่ยังมีมดลูกอยู่ เพื่อลดการกระตุ้นการเกิดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มากกว่าปกติ จนเกิดเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) ตามมา

ถึงแม้ว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงที่มีอาการจากการหมดประจำเดือน แต่ยังเป็นที่กังวลในเรื่องของความปลอดภัยเมื่อใช้ในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษามะเร็งนรีเวช เนื่องจากฮอร์โมนทดแทน มีฤทธิ์ในการกระตุ้นการเจริญของมะเร็งบางชนิด และกระตุ้นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่เหลืออยู่ได้ นอกจากนี้การใช้ฮอร์โมนทดแทนเป็นเวลานานยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมได้อีกด้วย แต่เพื่อหวังผลจากฮอร์โมนทดแทนในเรื่องของการเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงที่มีอาการของการหมดประจำเดือนหลังได้รับการรักษามะเร็งนรีเวช จึงได้มีการศึกษาหลายการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนในโรคมะเร็งนรีเวชชนิดต่างๆขึ้น

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นมะเร็งนรีเวชชนิดที่พบได้บ่อยในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบมากในกลุ่มหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบได้ในวัยก่อนหมดประจำเดือนประมาณร้อยละ 20-25 และในอายุน้อยกว่า 40 ปี ร้อยละ 5 ส่วนใหญ่แล้วจะได้รับการวินิจฉัยในระยะเริ่มแรก (FIGO stage I-II) ซึ่งมีพยากรณ์โรคที่ดี โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีหลังได้รับการรักษา (5-year survival rate) มากกว่าร้อยละ 85. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นการตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ (Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy) ซึ่งการตัดปีกมดลูกและรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เป็นการป้องกันการเกิดการลุกลามไปที่รังไข่ (Ovarian metastasis) และเป็นการกำจัดมะเร็งรังไข่ที่เกิดร่วมด้วย (synchronous ovarian cancer) ซึ่งมีโอกาสเกิดได้ประมาณร้อยละ 5 นอกจากนี้การใช้รังสีรักษาอาจใช้เป็นการรักษาขั้นแรกในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 พบได้มากประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งเป็นชนิดที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen-dependent) โดยมักเป็นเซลล์ชนิด endometrioid, มีตัวรับของเอสโตรเจนและโปรเจสเทอโรน และมักเป็นมะเร็งระดับต่ำ ส่วนชนิดที่ 2 เป็นชนิดที่พบในหญิงวัยหมดประจำเดือน ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน ( non estrogen-dependent) โดยมักเป็นเซลล์ชนิด serous, papillary หรือ clear cell ซึ่งจะมีความรุนแรงมากกว่าชนิดที่ 1 คือ มีลักษณะเป็นมะเร็งระดับสูง ไม่มีตัวรับของเอสโตรเจนและโปรเจสเทอโรน

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 1 ได้แก่ การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, อ้วน, ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน เป็นต้น ฮอร์โมนเอสโตรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ดังนั้นการใช้ฮอร์โมนทดแทนเหมือนจะเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจริญของเซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นมีหลายการศึกษาที่ศึกษาการให้เอสโตรเจนทดแทนในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(1)

  • การศึกษาแบบ retrospective ของ Creasman et al. ได้ใช้ conjugated estrogen หลังการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบว่ากลุ่มที่ใช้มีอัตรการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่าและมีช่วงเวลาที่ปลอดโรคนาน (disease free interval) กว่ากลุ่มที่ไม่ใช้.
  • การศึกษาของ Lee et al. ได้เปรียบเทียบผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ใช้ฮอร์โมนทดแทน 44 คนกับกลุ่มควบคุม 99 คน พบว่า หลังการรักษาภายใน 12 ปี กลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนไม่กลับเป็นซ้ำร้อยละ 5 ส่วนกลุ่มควบคุมไม่กลับเป็นซ้ำร้อยละ 8
  • การศึกษาของ Chapman et al. ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1 และ 2 พบว่า ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดช่วงเวลาที่ปลอดโรคหรือ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการกลับเป็นซ้ำในมะเร็งระยะต้นๆ
  • มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial เกี่ยวกับการใช้เอสตราไดออลทางช่องคลอด (tropical vaginal estradiol tablets) สนับสนุนว่าการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่ขนาดต่ำๆสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มี vaginal atrophy ได้ (3)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำว่าในผู้ป่วยหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ความเสี่ยงต่ำหรือระยะต้นๆ ได้แก่การผ่าตัดมดลูก ปีกมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง และมีการของการหมดประจำเดือน สามารถใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ แต่ต้องพิจารณาถึงประโยชน์และความเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละคน (2) โดยสามารถใช้ฮอร์โมนชนิด estrogen-based ในระยะสั้นได้ แต่ในกรณีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 2 นั้นยังไม่มีข้อมูลการใช้เอสโตรเจนทดแทนในการรักษา (5)

มะเร็งมดลูก (Uterine sarcomas)

  1. Leiomyosarcoma เป็นมะเร็งมดลูกชนิดที่ไม่อาศัยฮอร์โมน ทำให้สามารถผ่าตัดรักษาแบบเก็บรังไข่ไว้ได้ ดังนั้นจึงไม่ค่อยมีรายงานเกี่ยวกับการศึกษาเรื่องการใช้ฮอร์โมนทดแทนในการรักษาผู้ป่วยที่เป็น leiomyosarcoma
  2. Endodermal stromal sarcoma (ESS) เป็นมะเร็งมดลูกชนิดที่มีตัวรับของสเตอรอยด์ฮอร์โมนและไวต่อฮอร์โมน เกิดได้ในวัยก่อนและหมดประจำเดือน เจริญได้ดีในภาวะที่มีเอสโตรเจนสูง สัมพันธ์กันการกระตุ้นไข่ในการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์และการใช้ฮอร์โมนทดแทน หลังการผ่าตัดรักษาโดยการตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ ผู้ป่วยมักจะได้รับ GnRH aginist และ/หรือ Progestin เพื่อลดการสร้างเอสโตรเจน ซึ่งจะป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นการเจริญของมะเร็งและการกลับเป็นซ้ำ

มีการศึกษาแบบ case series พบว่ามีผลข้างเคียงของการใช้เอสโตรเจนทดแทน ในผู้ป่วยที่เป็น ESS เนื่องจากเอสโตรเจนเป็นตัวกระตุ้นการเจริญของเซลล์มะเร็งโดยการออกฤทธิ์เป็น estrogen receptor agonist ดังนั้นจึงห้ามใช้เอสโตรเจนทดแทนหลังการรักษา ESS

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

มะเร็งรังไข่เป็นหนึ่งในมะเร็งที่พบบ่อยประเทศที่พัฒนาแล้ว เป็นมะเร็งที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตมากที่สุดในมะเร็งนรีเวชทั้งหมด โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีหลังได้รับการรักษาอยู่ที่ร้อยละ 45 ซึ่งมะเร็งรังไข่ แบ่งออกเป็นหลายชนิด ได้แก่ Epithelial ovarian cancer (EOC) พบมากกว่าร้อยละ 90 ในขณะที่ germ cell tumor เช่น teratoma และ sex cord stromal tumor เช่น granulosa cell tumor พบเป็นร้อยละ 5

1. Epithelial ovarian cancer ส่วนใหญ่พบในช่วงอายุ 40-65 ปี แบ่งออกเป็น 4ชนิดย่อย ได้แก่

  • Serous carcinoma พบร้อยละ 15 ของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer เชื่อว่าเจริญมาจากเยื่อบุผิวของรังไข่และ fimbria ของ fallopian tube
  • Endometriod และ clear cell tumor เจริญมาจาก ovarian inclusion cyst หรือ endometriotic spot. Ovarian endometrioid adenocarcinoma ลักษณะใกล้เคียงกับ endometrial endometrioid adenocarcinoma
  • Borderline ovarian tumor หรือ low malignant potential ovarian tumor พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer พบบ่อยในวัยหมดประจำเดือน ยังไม่ทราบปัจจัยเสี่ยงที่แน่ชัด

สเตอรอยด์ฮอร์โมน โดยเฉพาะแอนโดรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian carcinogenesis) แต่ยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าเอสโตรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเจริญของ epithelial ovarian cancer

มีการศึกษาแบบ meta-analysis 2 การศึกษา ที่มีผลการศึกษาขัดแย้งกันเรื่องผลฮอร์โมนทดแทนต่อการเจริญของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer 1.) หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือนที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนไม่ได้เพิ่ม relative risk ของ epithelial ovarian cancer 2.) คนที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนเป็นเวลานานมากกว่า 10 ปี สามารถเพิ่ม relative risk ของ epithelial ovarian cancer ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่การใช้หลังการรักษามะเร็งรังไข่ ยังไม่พบผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนทดแทน(1)

Guidezzi et al. ได้ทำการศึกษาแบบ prospective RCT พบว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องของอัตราการมีชีวิตทั้ง 2 กลุ่ม ดังนั้นเอสโตรเจนทดแทนสามารถใช้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงอายุน้อยที่เป็น epithelial ovarian cancer โดยไม่มีผลข้างเคียง(1)

การศึกษาของ Mascarenhas et al. ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ prospective cohort โดยศึกษาผลของฮอร์โมนทดแทนก่อนและหลังวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ทั้งชนิด epithelial ovarian cancer (EOC) และ borderline ovarian tumor ต่ออัตราการมีชีวิตรอด 5 ปี หลังได้รับการรักษา ส่วนใหญ่กลุ่ม EOC พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนก่อนได้รับการวินิจฉัยและกลุ่มที่ไม่เคยใช้ แต่มีบางกรณีที่ใช่ฮอร์โมนทดแทนก่อนวินิจฉัยแล้วเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้แก่ กลุ่ม serous epithelial ovarian cancer ส่วน endometrioid epithelial ovarian cancer กลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนก่อนได้รับการวินิจฉัยและกลุ่มที่ไม่เคยใช้ การใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ผลใกล้เคียงกัน สำหรับหญิงที่เป็น borderline ovarian tumor อัตราการรอดชีวิตไม่สัมพันธ์กับการใช้ฮอร์โมนทดแทนทั้งก่อนและหลังวินิจฉัย(1)

Endometrioid epithelial ovarian cancer เป็นเนื้องอกที่ไวต่อเอสโตรเจน และในทางทฤษฎี residual tumor สามารถถูกกระตุ้นโดยเอสโตรเจนทดแทน แต่อย่างไรก็ตามหลายๆการศึกษา ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างฮอร์โมนทดแทนและการเจริญของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการรักษา เมื่อประเมินจากการศึกษาต่างๆที่ศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer ในระยะแรกๆ ได้อย่างปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามไม่สามารถสรุปได้ว่า การให้ฮอร์โมนทดแทนใน endometrioid adenocarcinoma ระยะที่ 3 มีความปลอดภัยหรือไม่ เนื่องจากเป็นชนิดที่มี residual tumor ซึ่งตอบสนองได้ไวต่อฮอร์โมนภายหลังการผ่าตัด(1)
การกลายพันธุ์ของ BRCA 1 และ 2 อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเจริญเป็นมะเร็งที่รุนแรงขึ้น ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงผลข้างเคียงของการใช้เอสโตรเจนทดแทนในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ BRCA 1 และ 2 ที่รักษาด้วยตัดรังไข่ (1)

2. Ovarian germ cell tumor พบบ่อยในผู้หญิงอายุน้อยช่วง 10-30 ปี การรักษา คือ การผ่าตัดจัดระยะของโรคแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (fertility preserving staging surgery) และตามด้วยยาเคมีบำบัด ได้แก่ platinum based combination chemotherapy เช่น BEP (bleomycin+etoposide+cisplatin) ผลที่ตามมาหลังจากให้ยาเคมีบัด คือ การสูญเสียการทำงานของต่อมเพศ (gonadal dysfunction) ซึ่งทำให้เกิดการทำงานของรังไข่ล้มเหลวชั่วคราว หรือ ถาวร แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนการใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยอายุน้อย(1)

3. Granulosa cell tumor เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่ม ovarian sex cord stromal tumor ซึ่งสามารถหลั่งสเตอรอยด์ฮอร์โมนและส่งผลให้เกิดอาการของภาวะเอสโตรเจนเกิน (hyperestrogenism) การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์สามารถทำได้ในระยะที่ 1 ขณะที่การตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เป็นการรักษาที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย ถึงแม้ว่าจะไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษา granula cell tumor แต่โดยทั่วไปเชื่อว่าไม่ควรใช้ เนื่องจากเป็นโรคที่ขึ้นกับฮอร์โมน(1)

มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในประเทศที่กำลังพัฒนา โดยพบชนิด squamous cell carcinoma ประมาณร้อยละ 80, adenocarcinoma ร้อยละ 15 และ adeno-squamous lesion ร้อยละ 5 การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ เช่น conization หรือ trachelectomy มักจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะต้นๆ (FIGO stage IA1-IB1) ในผู้หญิงที่ยังต้องการมีบุตร แต่อย่างไรก็ตามการรักษาแบบมาตรฐาน คือ การทำ radical hysterectomy with lymph node desection หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา

ใน squamous cell carcinoma สามารถทำการผ่าตัดแบบเก็บรังไข่ได้ไว้ได้เนื่องจากอัตราการลุกลามไปที่รังไข่ต่ำ (stage IB 0.2%, stage IIB 2% ) แต่อย่างไรก็ตาม ใน adenocarcinoma อุบัติการณ์ของการลุกลามไปที่รังไข่มากกว่าคือ 4% ใน stage IB ดังนั้นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านจึงแนะนำให้ตัดรังไข่ในผู้ป่วยที่เป็น adenocarcinoma

ผู้ป่วยที่เป็น squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma ที่รักษาแบบรักษารังไข่ไว้มักจะได้รับการย้ายรังไข่ออกจากอุ้งเชิงกรานเพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับรังสี แต่ดย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าจะได้รับการย้ายรังไข่ออกนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว แต่รังไข่อาจได้รับรังสีอยู่ ในปริมาณเล็กน้อย ประมาณ 3 เกรย์ (Gy) ซึ่งสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการจากการหมดประจำเดือนได้ร้อยละ 20-28 แต่หากได้รับมากกว่า 6 เกรย์ (Gy) จะกระตุ้นให้เกิดการสูญเสียการทำงานของต่อมเพศ (gonadal dysfuntion) และทำให้การทำงานของรังไข่ล้มเหลว (ovarian failure) ตามมา

ผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษามักจะได้รับรังสีแบบฉายแสงภายนอก (external beam radiation) และการให้รังสีรักษาระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) มีผลข้างเคียงคือ ช่องคลอดตีบ ส่งผลให้เกิดการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และ เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งอาจจำเป็นจะต้องใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่(1)

สำหรับ adenocarcinoma มีข้อมูลทางระบาดวิทยา พบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นเวลานาน จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด adenocarcinoma ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงที่มีเชื้อไวรัส HPV เนื่องจากยาเม็ดคุมกำเนิดอาจจะเกี่ยวข้องกับ estrogen metabolite ได้แก่ 16-α hydroxyestrone ซึ่งเป็นปัจจัยร่วมกันไวรัส HPV กระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งปากมดลูก(1)

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ case control study ของ Lacey et al. แสดงให้เห็นว่า unopposed estrogen therapy มีความสัมพันธ์กับการเกิด adenocarcinoma อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษา squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma (1)

การศึกษาของ Ploch et al. เป็นแบบ prospective เปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1 หรือ 2 และกลุ่มควบคุมพบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการกลับเป็นซ้ำหรือระยะเวลาของการรอดชีวิตระหว่าง 2 กลุ่ม แต่ฮอร์โมนทดแทนสามารถช่วยในเรื่องอาการจากการหมดประจำเดือนได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง(3)

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามะเร็งปากมดลูกโดยการใช้รังสีรักษาโดยที่ยังมีมดลูกอยู่ มักได้รับรังสี 45-50 เกรย์ (Gy) ส่งผลให้เกิดการสูญเสียเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างถาวร แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาพบว่า ยังมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ยังเหลืออยู่ และตอบสนองได้ดีต่อฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบผสม ในผู้ป่วยที่ยังมีมดลูกและได้รับการรักษาโดยรังสีรักษา(3)

ปัจจุบันยังไม่มีเอสโตรเจนในรูปแบบของครีมหรือ pessary ที่ใช้สำหรับรักษาผลข้างเคียงจากการได้รับรังสีรักษา (1)

มะเร็งปากช่องคลอด (vulva cancer)

พบได้ประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งนรีเวช พบบ่อยในผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนในหญิงอายุน้อยมักเป็นชนิดที่เกี่ยวข้องกับไวรัส HPV (HPV-related vulva intraepithelial neoplasia) squamous cell carcinomas เป็นชนิดที่พบได้บ่อยประมาณร้อยละ 90 (3) เป็นรอยโรคที่ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (non-estrogen dependent lesion) ส่วนมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นๆ เช่น adenocarcinomas มักเริ่มต้นจากต่อมบาโธลินหรือจาก Paget’s disease

การใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่หรือฮอร์โมนทดแทนทั่วร่างกาย สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษาโดยวิธีรังสีรักษา ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยที่เป็น vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) และ squamous cell carcinoma ชนิดลุกล้ำ ดังนั้นภายหลังการรักษามะเร็งปากช่องคลอดสามารถใช้เอสโตรเจนได้(3)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

พบน้อยกว่าร้อยละ 1 ของมะเร็งนรีเวช squamous cell carcinoma (SCC) เป็นชนิดที่พบมากที่สุด ตามด้วย adenocarcinomas. squamous cell carcinoma ของช่องคลอดมักพบในผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ไม่ค่อยพบในผู้หญิงอายุน้อย เป็นชนิดที่ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นจึงไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทนภายหลังการรักษา(3)

Adenocarcinomas มักพบในหญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วน clear cell พบในหญิงที่เคยได้รับหรือสัมผัส diethylstilbestrol (DES) การศึกษาในผู้หญิงที่เคยสัมผัส DES และการใช้ฮอร์โมนทดแทนยังมีข้อจำกัดเนื่องจากคนที่เคยสัมผัส DES ส่วนใหญ่เกิดในช่วง ค.ศ.1950-1970 ซึ่งปัจจุบันอยู่ในวัยหมดประจำเดือนแล้ว

ฮอร์โมนทดแทน ใช้ภายหลังการรักษามะเร็งทางนรีเวช (6)

ส่วนใหญ่แล้วมักนำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากภาวะขาดประจำเดือน เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง เป็นต้น การใช้เอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวควรใช้ในกรณีที่ตัดมดลูกไปแล้ว แต่ในกรณีที่ยังมีมดลูกอยู่ควรเพิ่ม โปรเจสเทอโรนร่วมด้วยโดยสามารถใช้แบบต่อเนื่อง หรือแบบเป็นวงจรซึ่งจะให้ 10-14 วันต่อเดือน โดยการให้แบบเป็นวงจรนั้นจะช่วยให้ประจำเดือนมาเป็นรอบสม่ำเสมอ ส่วนการใช้แบบต่อเนื่องอาจทำให้เกิดการขาดประจำเดือน แต่อาจมีเลือดออกระปริบกระปรอยได้ นอกจากนี้การใช้โปรเจสเทอโรนแบบต่อเนื่องอาจกระตุ้นให้เกิดมะเร็งเต้านมได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งเต้านมสามารถให้แบบวิธี long-cycle therapy คือให้โปรเจสเทอโรน 14 วันทุก 3 เดือน

 

Estrogen

Progestagens

Estrogen ร่วมกับ Progesterone

1. Conjugated equine or synthesized conjugated estrogens (0.3- 0.625 mg)

2.Micronized 17b-estradiol for oral administration (0.5 -1 mg) or injection

3.Transdermal estradiol (25 – 100 µg)

4.Ethinyl estradiol (0.01 – 0.02 mg)

5.Topically applied estradiol emulsion, gel, and spray

6.Vaginal estrogenic preparations, including a vaginal estradiol ring and creams of conjugated equine estrogen (CEE) and estradiol

 

 1.Medroxyprogesterone acetate (MPA) (2.5 mg daily or 5 mg for 10 – 12 days/mo)

2.Micronized progesterone (100 mg daily or 200 mg for 10 – 12 days/mo)

3.Norethindrone acetate (0.35 mg daily or 5 mg for 10 to 12 days/mo)

4.Drospirenone (3 mg daily)

5.Levonorgestrel (0.075 mg daily)

 

 Oral:

  1. 1.Estradiol-drospirenone
  2. 2.CEE-MPA
  3. 3.Ethinyl estradiol-norethindrone acetate
  4. 4.Estradiol-norgestimate

Transdermal:

  1. 1.Estradiol-levonorgestrel
  2. 2.Estradiol-norethindrone acetate

 

 

ข้อห้ามในการใช้ยาฮอร์โมน (7)

Contraindication 

  1. กําลังเป็นหรือสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งของเต้านม
  2. กําลังเป็นหรือสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งของโพรงมดลูก
  3. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดโดยที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  4. กําลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolic disorders)
  5. กําลังเป็นโรคตับหรือถุงน้ำดี

 

Relative contraindications

 

  1. โรคหัวใจ
  2. ปวดศีรษะไมเกรน
  3. เคยเป็นโรคตับหรือโรคของถุงน้ำดี
  4. เคยเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
  5. เคยมีการอุดตันของหลอดเลือด (thromboembolic events)

เอกสารอ้างอิง

  1. Singh P, Oehler MK. Hormone replacement after gynaecological cancer. Maturitas. 2010;65(3):190-7.
  2. Killackey M. Hormone replacement therapy after a cancer diagnosis. Primary Care Update for OB/GYNS. 2002;9(3):85-89.
  3. Guidozzi F. Estrogen therapy in gynecological cancer survivors. Climacteric. 2013;16(6):611-617.
  4. Wilailak S, Lertchaipattanakul N. The epidemiologic status of gynecologic cancer in Thailand. Journal of Gynecologic Oncology. 2016;27(6).
  5. Ibeanu O, Modesitt S, Ducie J, von Gruenigen V, Agueh M, Fader A. Hormone replacement therapy in gynecologic cancer survivors: Why not?. Gynecologic Oncology. 2011;122(2):447-454.
  6. Goodman NF. AACE Menopause Guideline. endocrine practice. 2011;17(suppl6).
  7. ณัฐนิตา มัทวานนท์.Topic review:Update in HT.คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2011.
  8. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Menopause. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.1235-1245.
Read More
GermCell 1
mis5725/08/2017

Ovarian Germ Cell Tumors

Ovarian Germ Cell Tumors

พญ. หรัดปพร ปิยะเวชการ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

Ovarian germ cell tumors คือ เนื้องอกรังไข่ที่มีต้นกำเนิดมาจาก primitive germ cells ของรังไข่ พบได้ 20-25% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด ซึ่งอาจจะเป็นเนื้องอกธรรมดาหรือมะเร็งก็ได้ มีเพียง 5% เท่านั้นที่เป็นมะเร็ง ในประเทศเอเชียและกลุ่มคนผิวดำพบมะเร็งคิดเป็น 15% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด

เนื้องอกชนิดนี้มักพบในช่วงอายุ 20 ปีแรก โดยพบว่า 70% ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมดมีต้นกำเนิดมาจาก germ cell และพบว่าประมาณ 1 ใน 3 เป็นมะเร็ง ในช่วงอายุ 30 ปีก็สามารถพบมะเร็งชนิด germ cell ได้เช่นกันแต่พบได้น้อยมาก(1)

ตารางที่ 1 แสดงการจำแนกชนิดของ germ cell tumor(1)

 

Histologic Typing of Ovarian Germ Cell Tumors
I. Primitive Germ Cell Tumors

                                                

III. Monodermal Teratoma and Somatic-Type Tumors Associated Dermoid Cysts
Dysgerminoma

Yolk sac tumor

Embryonal carcinoma

Polyembryoma

Nongestational choriocarcinoma

Mixed germ cell tumor

 Thyroid tumor

  • Struma ovarii

Benign

Malignant

Carcinoid

Neuroectodermal tumor

Carcinoma

Melanocytic

Sarcoma

  • Sebaceous tumor
  • Pituitary-type tumor

Others

 
II. Biphasic or Triphasic Teratoma
Immature teratoma

Mature teratoma

  • Solid
  • Cystic

Dermoid cyst

Fetiform teratoma (homunculus)

 

 

ดัดแปลงจาก: Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer. 6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

ลักษณะทางคลินิก(1,2)

อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ปวดท้องและมีก้อนในช่องท้อง ลักษณะของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่แตกต่างจากมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวคือก้อนโตเร็ว ผู้ป่วยมักจะมีอาการปวดท้องแบบกึ่งเฉียบพลันเนื่องจากเปลือกหุ้มก้อนถูกขยาย เลือดออกในช่องท้องจากการแตกของก้อน หรือมีเนื้อเน่าตาย ส่วนอาการที่เกิดขึ้นเร็วจะสัมพันธ์กับการบิดขั้วหรือการแตกของก้อน นอกจากนี้ก้อนที่โตเร็วอาจทำให้เกิดอาการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ใหญ่ ผู้ป่วยบางรายอาจมีลักษณะผิดปกติของรอบเดือนได้ ในรายที่เป็นระยะลุกลามผู้ป่วยอาจมาด้วยอาการอืดแน่นท้องซึ่งเกิดจากน้ำในช่องท้อง

การตรวจวินิจฉัยเพิ่มเติม(1,2)

การตรวจอัลตราซาวน์ (ultrasonography):

เพื่อยืนยันการมีก้อนที่รังไข่ และดูลักษณะก้อนว่าเป็นน้ำหรือเนื้อตัน รวมถึงประเมินลักษณะการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงรังไข่เพื่อช่วยในการแยกว่าเป็นเนื้องอกธรรมดาหรือมะเร็ง ถ้าผลการตรวจอัลตราซาวน์พบก้อนเนื้อตันหรือพบถุงน้ำเป็นส่วนน้อยก็จะช่วยให้นึกถึงมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มากยิ่งขึ้น ขนาดของก้อนจะช่วยในการบอกความเสี่ยงของมะเร็งโดยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell จะมีขนาดใหญ่กว่าชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง นอกจากนี้ควรตรวจหาน้ำในช่องท้อง น้ำในเยื่อหุ้มปอดและอวัยวะโตในช่องท้องด้วย

Tumor marker:

มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยแยกโรคและใช้ในการตรวจติดตามหลังการรักษาได้ เช่น EST สร้าง AFP, choriocarcinoma สร้าง hCG ในขณะที่ immature teratoma ไม่สร้าง hCG แต่อาจจะสัมพันธ์กับระดับ AFP ที่สูงขึ้นได้ ส่วนในผู้ป่วย dysgerminoma พบว่า alkaline phosphatase(ALP) และ lactate dehydrogenase(LDH) มีปริมาณสูงขึ้นได้ถึง 95% แต่พบระดับ hCG สูงขึ้นได้ 3% และไม่พบระดับ AFP สูงขึ้นเลย
ในผู้ป่วยที่อายุน้อยควรตรวจเลือดดูค่า tumor marker ได้แก่ hCG, AFP, LDH, และ CA 125 เพื่อช่วยในการวินิจฉัยด้วย

GermCell 1

รูปที่ 1 แสดงความสัมพันธ์ระหว่างชนิดของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell กับค่า tumor marker(1)

ดัดแปลงจาก: Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer.
6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.

Chest X-ray(XR): การทำเอกซเรย์ปอดควรทำทุกรายเนื่องจาก germ cell tumor สามารถแพร่กระจายไปที่ปอดหรือเยื่อกั้นกลางช่องอกได้

Computed tomography (CT) หรือ MRI: จะช่วยประเมินเรื่องการแพร่กระจายภายในช่องท้องและการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้อง

Karyotype: ควรทำในเด็กหญิงวัยก่อนมีประจำเดือนทุกรายเนื่องจาก germ cell tumor มักเกิดในผู้ป่วยที่มีการกำเนิดผิดปกติของต่อมบ่งเพศ(gonadal dysgenesis)

ชนิดของ ovarian germ cell neoplasm

1. Dysgerminoma

เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่พบได้บ่อยที่สุด คิดเป็น 30 – 40 % และพบได้ 5-10% ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่อายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยอายุ 10-30 ปี(คิดเป็น 75%) พบได้น้อยในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 10 ปีและมากกว่า 50 ปี โดยที่ 5% ของ dysgerminoma มีลักษณะภายนอกเป็นเพศหญิงที่มีความผิดปกติของต่อมบ่งเพศ dysgerminoma อาจจะสัมพันธ์กับ pure gonadal dysgenesis(46XY, bilateral streak gonads), mixed gonadal dysgenesis (45X/46XY, unilateral streak gonad, contralateral testis) และ androgen insensitivity syndrome(46XY, testicular feminization) ซึ่งหากมี gonadoblastoma(เนื้องอกรังไข่ที่ประกอบด้วย germ cells และ sex cord stroma) ในผู้ป่วยที่เป็น gonadal dysgenesis พบว่ามากกว่า 50% กลายเป็นมะเร็งรังไข่ ดังนั้นหากพบ Y chromosome แนะนำให้ตัดรังไข่ทั้งสองข้างออก

65% ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด dysgerminoma ตอนที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นระยะที่ 1 ส่วนใหญ่พบเป็นที่มะเร็งรังไข่ข้างเดียว(85-90%) โอกาสที่เป็น 2 ข้างประมาณ 10-15% และยังพบร่วมกับการตั้งครรภ์ได้ถึง 20-30%

ในระยะลุกลามส่วนใหญ่จะลุกลามไปทางต่อมน้ำเหลืองโดยเฉพาะ para-aortic nodes นอกจากนี้ยังกระจายไปยังเส้นเลือดหรือแพร่กระจายโดยตรงไปที่เยื่อบุช่องท้อง และพบว่ายังสามารถกระจายไปที่รังไข่อีกข้างได้ ส่วนที่พบได้ไม่บ่อยคือ กระดูก ส่วนการลุกลามไปปอด ตับ และสมองจะพบได้ในรายที่กลับเป็นซ้ำ(1)
ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะเป็นก้อนสีเทาอ่อนเนื้อแน่น ผิวด้านนอกเรียบและหน้าตัดจะไม่เรียบ อาจจะมีสีน้ำตาลอ่อน สีครีมหรือสีชมพู ไม่ค่อยพบหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตาย หากพบมีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตายเป็นบริเวณกว้างให้สงสัยว่าอาจมีเนื้องอกหรือมะเร็งชนิดอื่นๆ ร่วมด้วย
ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ช่วยในการวินิจฉัยของ dysgerminoma ได้แก่ การพบเซลล์รูปเหลี่ยมที่มีการเรียงตัวอัดแน่นเป็นกลุ่มเล็กใหญ่หลายขนาด ซึ่งเซลล์เหล่านี้จะมีลักษณะเหมือน primordial germ cell ทุกประการ โดยแต่ละกลุ่มแยกออกจากกันด้วยเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่มี lymphocyte แทรกอยู่ เซลล์มะเร็งมีไซโทพลาซึมค่อนข้างใสหรือย้อมติดสีชมพูจางๆ เห็นชัดเจน นิวเคลียสกลม บางครั้งอาจพบ syncytiotrophoblast ทำให้มีการสร้างฮอร์โมน hCG แต่ไม่ใช่ choriocarcinoma เนื่องจากไม่พบ cytotrophoblasts(2,3)

2. Immature teratoma

พบได้บ่อยรองลงมาจาก dysgerminoma ประกอบไปด้วยเนื้อเยื่อที่พัฒนามาจากเนื้อเยื่อทั้ง 3 ชั้นได้แก่ เนื้อเยื่อชั้นนอก เนื้อเยื่อชั้นกลางและเนื้อเยื่อชั้นใน ส่วนใหญ่เป็นที่รังไข่ข้างเดียว โอกาสที่จะเป็น 2 ข้างพร้อมกันน้อยกว่า 5% อาจพบ mature cystic teratoma ร่วมด้วยในรังไข่ด้านตรงข้ามประมาณ 10% immature teratoma จะแบ่งออกเป็น 4 กลุ่มตามระดับ immaturity ของ neural tissue โดยเกรดของ immature จะเป็นปัจจัยพยากรณ์โรคที่สำคัญประการหนึ่งนอกเหนือไปจากระยะของโรค(2-5)
ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะพบก้อนขนาดใหญ่สีเทาหรือน้ำตาล เมื่อผ่าดูด้านในจะพบมีลักษณะเป็นเนื้อปนกับถุงน้ำ ส่วนที่เป็นเนื้ออาจมีลักษณะคล้ายเนื้อสด บางส่วนจะเป็นเนื้อแข็งและสาก ส่วนที่มีสีขาวเทาและผิวมันมันเป็นส่วนของกระดูกอ่อน

ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่ใช้ในการวินิจฉัยได้แก่ การพบเนื้อเยื่อที่มาจากเนื้อเยื่อชั้นนอก เนื้อเยื่อชั้นกลางและเนื้อเยื่อชั้นใน โดยส่วนที่เป็น immature ส่วนประกอบส่วนใหญ่จะเป็น neuroectoderm ที่ประกอบด้วย neuroepithelial cell, tubules และ glial tissue

3. Endodermal sinus tumor(EST)

Endodermal sinus tumor มีอีกชื่อหนึ่งคือ yolk sac carcinoma เนื่องจากมีต้นกำเนิดมาจาก primitive yolk sac พบได้บ่อยเป็นลำดับที่ 3 รองลงมาจาก dysgerminoma และ immature teratoma ช่วงอายุที่พบบ่อยคือ 18 ปี อาการที่พบส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการปวดท้อง(พบได้ 75%) หรืออาจคลำพบก้อนที่หน้าท้อง(พบได้ 10%) ส่วนใหญ่ EST จะหลั่ง AFP ดังนั้น AFP จะช่วยบอกการดำเนินโรคและยังเป็นตัวช่วยในการประเมินการตอบสนองของโรคและการติดตามโรคด้วย(1)

ลักษณะที่มองด้วยตาเปล่าจะพบได้ทั้งที่เป็นก้อนเนื้อตัน อาจจะพบว่าบางส่วนมีลักษณะเป็นถุงน้ำอยู่ภายใน ลักษณะที่แตกต่างไปจากมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ชนิดอื่น คือ มีโอกาสพบในระยะลุกลามมากกว่า มีการแพร่กระจายเร็วกว่าและมีการลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงได้บ่อยกว่า

เมื่อฝานหน้าตัดดูจะพบเป็นเนื้อสีเทาหรือสีครีมที่มีหย่อมเลือดออกหรือเนื้อเน่าตายเป็นบริเวณกว้าง และมักจะพบถุงน้ำเล็กๆ แพร่กระจายอยู่ทั่วไป ลักษณะทางพยาธิวิทยาที่พบมีหลายแบบ ได้แก่ microcystic, endodermal sinus, solid alveolar-glandular, polyvesicular vitelline, myxomatous, papillary, macrocystic, hepatoid และ primitive endodermal (intestinal) pattern(2,3)

ในบางรายจะพบ schiller-duval bodies หรือ sinuses of duval ซึ่งจะประกอบด้วยกลุ่มเซลล์ที่เรียงตัวเป็นลักษณะ papillary ที่คลุมด้วยเยื่อบุผิวของมะเร็งโดยที่แกนกลาง(mesenchymal core) จะมีหลอดเลือดฝอยอยู่ อาจพบ intracellular hyaline bodies ได้โดยการย้อมด้วย periodic-acid-schiff(PAS) เมื่อย้อมพิเศษโดยวิธี immunoperoxidase จะพบ eosinophilic globules ที่มี AFP อยู่ภายในเซลล์(2,5,6)

4. มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ที่พบได้น้อย

4.1 Embryonal carcinoma
พบได้น้อยมาก ต่างกับ choriocarcinoma คือ ไม่มี syncytiotrophoblastic และ cytotrophoblastic cells ช่วงอายุที่พบได้คือ 4-28 ปี embryonal carcinoma สามารถหลั่งเอสโตรเจนได้ ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัยและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดได้ ส่วนอาการอื่นๆ จะเหมือนกับที่พบใน EST tumor marker ที่สัมพันธ์ คือ AFP และ hCG จึงสามารถใช้ตรวจเพื่อติดตามการรักษาได้

4.2 Choriocarcinoma of the ovary(Pure nongestational choriocarcinoma)
พบได้น้อยมาก ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะเหมือนกับ gestational choriocarcinoma จะพบในช่วงอายุน้อยกว่า 20 ปี tumor marker ที่ใช้ในการติดตามการรักษาคือ hCG ซึ่งหากมีระดับ hCG สูงจะทำให้เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวก่อนวัยของเพศเดิม(isosexual puberty) ได้ถึง 50% ในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนการพยากรณ์โรคมักไม่ดี โดยมักจะลุกลามไปอวัยวะข้างเคียงตั้งแต่เริ่มวินิจฉัย

4.3 Polyembryoma
ประกอบด้วย embryoid bodies และ early embryonic differentiation พบได้ในอายุน้อย ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการเสมือนเข้าสู่หนุ่มสาว tumor marker ที่ช่วยในการวินิจฉัยและตรวจติดตามคือ AFP และ hCG ในผู้ป่วยที่เป็นที่รังไข่ข้างเดียวสามารถหลีกเลี่ยงการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดโดยการตรวจดูระดับ AFP, hCG และการตรวจทางรังสี

4.4 Mixed germ cell tumors
ประกอบด้วยมะเร็งรังรังไข่ชนิด germ cell สองชนิดขึ้นไป ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma(80%) รองลงมาได้แก่ EST(70%), immature teratoma(53%), choriocarcinoma(20%), และ embryonal carcinoma(16%) ที่พบร่วมกันได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma กับ EST tumor marker ที่หลั่งออกมาอาจเป็น AFP หรือ hCG ขึ้นกับส่วนประกอบ สิ่งที่สำคัญที่สุดในการบอกพยากรณ์โรคคือขนาดก้อนและชนิดของส่วนประกอบ ใน stage IA ซึ่งขนาดก้อนน้อยกว่า 10 เซนติเมตรมีอัตราการมีชีวิตรอด 100% เนื้องอกมีส่วนประกอบของ EST, choriocarcinoma, หรือ grade 3 immature teratoma น้อยกว่า 1 ใน 3 จะมีพยากรณ์โรคดี

การแพร่กระจาย(pattern of spreading)

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มีการแพร่กระจายได้ 3 ทางคือ(2,7)

  1. การแพร่กระจายภายในช่องท้อง(intraperitoneal หรือ transcoelomic spreading) โดยจะพบการแพร่กระจายไปที่เยื่อบุช่องท้อง ผิวของอวัยวะภายในช่องท้อง บางรายอาจจะพบว่ามีน้ำในช่องท้องได้
  2. การแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลือง(lymphatic spreading) มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell จะมีการแพร่กระจายไปตามระบบน้ำเหลืองได้บ่อยกว่ามะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว โดยเฉพาะ dysgerminoma พบการแพร่กระจายไปที่ para-aortic nodes และ mediastinum nodes ได้บ่อย มีการศึกษาเรื่องการแพร่กระจายตามระบบน้ำเหลืองของมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell พบว่าแตกต่างกันตามลักษณะทางพยาธิวิทยา คือ dysgerminoma พบ 28%, mixed germ cell tumors พบ 16%, และ malignant teratoma พบ 8% นอกจากนี้การแพร่กระจายไประบบน้ำเหลืองยังเป็นตัวบอกพยากรณ์โรคอีกด้วย(hazard ratio of 2.9, 95% CI 1.4-5.7)(8)
  3. การแพร่กระจายไปตามกระแสเลือด(hematogenous spreading) พบการแพร่กระจายไปที่ปอดและตับได้ประมาณ 10%

การแบ่งระยะ(staging)

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งรังไข่ อ้างอิงตาม FIGO’s staging classification 2014(9)

 

Stage I. Tumor confined to ovaries or fallopian tube(s)

T1-N0-M0

IA: Tumor limited to one ovary (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washing

T1a-N0-M0

IB: Tumor limited to both ovaries (capsule intact) or fallopian tube; no tumor on ovarian or fallopian tube surface; no malignant cells in the ascites or peritoneal washing

T1b-N0-M0

IC: Tumor limited to one or both ovaries or fallopian tubes, with any of the following:

IC1: surgical spill

T1c1-N0-M0

IC2: capsule ruptured before surgery or tumor on ovarian or fallopian tube surface

T1c2-N0-M0

IC3: malignant cells in the ascites or peritoneal washings

T1c3-N0-M0

Stage II. Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes with pelvic extension (below pelvic brim) or primary peritoneal cancer

T2-N0-M0

IIA: extension and/or implants on uterus and/or fallopian tubes and/or ovaries

T2a-N0-M0

IIB: extension to other pelvic intraperitoneal tissues

T2b-N0-M0

Stage III. Tumor involves one or both ovaries or fallopian tubes, or primary peritoneal cancer, with cytologically or histologically confirmed spread to peritoneum outside the pelvis and/or metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

T1/T2-N1-M0

IIIA1: positive retroperitoneal lymph nodes only (cytologically or histologically proven):

IIIA1(i) Metastasis up to 10 mm in greatest dimension

IIIA1(ii) Metastasis more than 10 mm in greatest dimension

IIIA2: microscopic extrapelvic(above the pelvic brim) peritoneal involvement with or without positive retroperitoneal lymph nodes

T3a2-N0/N1-M0

IIIB: macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis up to 2 cm in greatest dimension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes

T3b-N0/N1-M0

IIIC: macroscopic peritoneal metastasis beyond the pelvis more than 2 cm in greatest demension, with or without metastasis to the retroperitoneal lymph nodes(include extension of tumor to capsule of liver and spleen without parenchymal involvement of either organ)

T3c-N0/N1-M0

Stage IV. Distant metastasis excluding peritoneal metastases

IVA: pleural effusion with positive cytology

IVB: parenchymal metastases and metastases to extra-abdominal organs(including inguinal lymph nodes and lymph nodes outside of the abdominal cavity)

Any T, any N, M1

ดัดแปลงจาก: Prat J. FIGO’s staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. Gynecol Oncol. 2015;26:87-89.

แนวทางการรักษา

การรักษาหลักคือการผ่าตัดและเคมีบำบัด ส่วนรังสีรักษามีที่ใช้บ้างแต่น้อย ในกรณีที่สงสัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ควรตรวจ tumor marker ก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยในการวางแผนการรักษาและให้คำปรึกษาโดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย(2,4)

1. การผ่าตัด

เป็นวิธีการรักษาหลักเพื่อให้ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนและเป็นการนำเอาก้อนเนื้องอกออก รวมถึงสามารถบอกระยะของโรคได้ เนื่องจากผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ส่วนใหญ่อายุน้อยและเป็นระยะที่ I ตอนที่ได้รับการวินิจฉัย การผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์(fertility-preserving surgery) ก็เพียงพอ ในกรณีที่พบรอยโรคที่รังไข่ทั้ง 2 ข้างแนะนำให้ตัดปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง(bilateral salpingo-oophorectomy) แล้วเก็บมดลูกไว้เพื่อให้โอกาสผู้ป่วยมีบุตรได้โดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(10) ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากหรือไม่ต้องการมีบุตรหรือโรคได้แพร่กระจายไปมากแล้ว ควรทำการผ่าตัดแบบกำหนดระยะโรค(complete surgical staging) โดยตัดมดลูกและปีกมดลูกทั้ง 2 ข้าง ส่งน้ำในช่องท้องตรวจ ตัดเยื่อแขวนกระเพาะในช่องท้อง(omentum) เลาะต่อมน้ำเหลืองหลังช่องท้องที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติและผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อ(cytoreductive surgery) ในกรณีที่มีการแพร่กระจายของโรค
ในผู้ป่วยระยะลุกลาม การผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อสัมพันธ์กับผลการรักษาที่ดีโดยเฉพาะกลุ่มที่ไม่ใช่dysgerminoma เนื่องจากขนาดของก้อนที่เหลือเป็นปัจจัยพยากรณ์ที่สำคัญในการบอกผลลัพธ์การรักษา(11)

มีการศึกษาของ Slaylon และคณะเพื่อดูการดำเนินโรคหลังการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดสูตร VAC(vincristine, dactinomycin, cyclophosphamide) พบว่ามีการดำเนินโรคมากกว่าอย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดแบบกำหนดระยะไม่ครบถ้วน(68% vs 28%)(12)

การศึกษาของ Williams ได้ทำการตรวจติดตามผู้ป่วยระยะลุกลามหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell 111 คนโดย 89 คนได้ผ่าตัดเพื่อจำกัดขนาดของเนื้อเยื่อ พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma และวัดขนาดไม่ได้หลังการผ่าตัด(nonmeasurable disease) มีระยะเวลาที่โรคสงบมากกว่ากลุ่มที่วัดขนาดได้(measurable disease)(65% vs 34%)(13)

2. เคมีบำบัด

นิยมให้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่หลังจากรักษาด้วยการผ่าตัดยกเว้น dysgerminoma ระยะ IA และ immature teratoma ระยะ IA เกรด 1 ที่การรักษาโดยการผ่าตัดอย่างเดียวก็ถือว่าเพียงพอ(1,11,14)

ในอดีตสูตรยาเคมีบำบัดที่ให้คือ VBP(vinblastine, bleomycin, cisplatin), และ VAC(vincristine, actinomycin, cyclophosphamide) แต่ในปัจจุบันไม่นิยมให้แล้ว ที่แนะนำให้ใช้ส่วนใหญ่ในปัจจุบันคือ BEP(bleomycin, etoposide, cisplatin)(1,11,14)

มีการศึกษาอัตราการรอดชีวิตระยะยาวในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดสูตร BEP หลังการผ่าตัด พบว่าอัตราการรอดชีวิต 95-100% ในกลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma ระยะเริ่มต้น, 75-80% ในระยะลุกลาม(15,16) แม้ในกลุ่ม yolk sac tumor ที่มีการดำเนินโรคที่รุนแรงยังให้ผลการรักษาที่น่าพอใจ(17,18) ส่วนในกลุ่ม dysgerminoma พบว่าตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดดีมาก มีอัตราการรอดชีวิตมากกว่ากลุ่มที่ไม่ใช่ dysgerminoma โดยไม่ขึ้นกับระยะของโรคตอนที่ได้รับวินิจฉัย(19,20) อย่างไรก็ตามอาจพบผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดได้ เช่น เกิด lung fibrosis จาก bleomycin, เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด myeloid neoplasm จาก etoposide และมีผลกับไตและระบบประสาทจาก cisplatin

  • Non-dysgerminoma แม้การศึกษายังจำกัด แต่มีการศึกษาว่าการให้ adjuvant BEP 3 cycles สามารถป้องกันการกลับเป็นซ้ำได้โดยเฉพาะผู้ป่วยระยะเริ่มต้น โดยตรวจติดตามผู้ป่วย 93 รายระยะเวลา 4-90 เดือน พบว่า 91 รายมีชีวิตอยู่และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ อย่างไรก็ตามพบว่า 2 รายเป็น hematologic secondary malignancy จากการได้ยาเคมีบำบัด(21)
  • Dysgerminoma ไม่ได้มี RCT ศึกษาเรื่องจำนวน cycles ที่ชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามมีการติดตามผู้ป่วย 26 ราย(มีผู้ป่วยระยะลุกลาม 54%) โดยให้ยาเคมีบำบัดสูตร BEP 3 cycles ในระยะที่ 1 และ 4 cycles ในระยะลุกลาม พบว่า 96% ของผู้ป่วยระยะลุกลามยังคงมีระยะปลอดโรคหลังจากได้ยาเคมีบำบัดอย่างน้อย 3 cycles(22)

3. รังสีรักษา

ปัจจุบันจะใช้รังสีรักษาในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ต้องการธำรงภาวะเจริญพันธุ์แล้ว ผู้ป่วยไม่ยอมรับหรือได้รับผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดมาก หรือในรายที่ดื้อต่อยาเคมีบำบัด(2,14,23)
รังสีรักษาพบว่ามีการตอบสนองดีในผู้ป่วย dysgerminoma ขนาดที่ให้คือ 2500-3500 cGy(1) แต่ควรแนะนำให้รับเคมีบำบัดเป็นทางเลือกแรกก่อนเสมอเนื่องจากยาเคมีบำบัดมีผลข้างเคียงระยะยาวน้อยกว่า ส่วนมะเร็งรังไข่ชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma พบว่ารังสีรักษาไม่มีบทบาทชัดเจนและยังทำให้เกิดการดื้อต่อรังสีรักษาได้อีกด้วย(24,25)

4. การผ่าตัด second-look(2,26)

เป็นการผ่าตัดประเมินผลการรักษาในผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบรอยโรคหลงเหลือจากการประเมินทางคลินิก ปัจจุบันอาจพิจารณาทำเฉพาะในรายที่ยังมีรอยโรคหลงเหลือจากการผ่าตัดครั้งแรกและชิ้นเนื้อมะเร็งมีส่วนของ teratoma อยู่ด้วย

5. การรักษาในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะไม่ครบถ้วน(incomplete surgical staging/suboptimal surgery)(2,14)

ในกรณีที่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อนเช่น มีการแตกรั่ว มีการบิดขั้วของก้อน หรือมีเลือดออกภายในก้อน ทำให้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินซึ่งมักจะเป็นการตัดเฉพาะก้อนที่มีพยาธิสภาพออกไปเท่านั้น เมื่อผลการวินิจฉัยเป็นมะเร็งรังไข่จึงทำให้ขาดข้อมูลที่จะนำไปกำหนดระยะของโรค

  • Dysgerminoma
    ในระยะอย่างน้อย IA ในกรณีที่ได้ทำการผ่าตัดเฉพาะก้อนมะเร็งและไม่มีมะเร็งเหลืออยู่ แต่ไม่ได้ทำการผ่าตัดเพื่อจัดแบ่งระยะอย่างครบถ้วน แนะนำให้เจาะดู tumor marker และพิจารณาส่ง CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกราน หากผลการตรวจอยู่ในเกณฑ์ปกติสามารถติดตามผู้ป่วยทุก 3 เดือนได้โดยไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม
  • Non-dysgerminoma
    กรณีเป็น immature teratoma ระยะ IA เกรด 1 ให้ทำผ่าตัดซ้ำเพื่อกำหนดระยะให้ครบถ้วน ซึ่งถ้ายืนยันว่าเป็นระยะ IA เกรด 1 ไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม แต่หากเป็นมากกว่า immature teratoma เกรด 1 หรือเป็นชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma กลุ่มอื่นๆ แนะนำให้เจาะ tumor marker และส่ง CT scan ของช่องท้องและอุ้งเชิงกรานเพื่อเป็นการประเมินรอยโรคแล้วให้ยาเคมีบำบัดเพิ่มเติม

รูปที่ 2 แนวทางการรักษามะเร็งรังไข่ชนิด germ cell อ้างอิงตาม NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer(27)

GermCell 2a

GermCell 2b

ที่มา: NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients

ปัจจัยพยากรณ์โรค

1. ระยะของโรค

Jeong-Yeol Park และคณะได้ทำการรวบรวมข้อมูลผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell 171 รายที่ได้รับการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ตามด้วยยาเคมีบำบัดชนิด BEP พบว่ามีผู้ป่วยกลับเป็นซ้ำ 14.6% และมี 2% เสียชีวิตระหว่างการตรวจติดตามรักษาในระยะเวลา 86 เดือน ระยะเวลาที่ปลอดจากโรคใน 5 ปีโดยรวมเท่ากับ 86% โดยในระยะที่ 1 คิดเป็น 84% และคิดเป็น 89% ในระยะที่ 2-4 ส่วนอัตราการรอดชีวิตโดยรวมใน 5 ปีเท่ากับ 97% โดยในระยะที่ 1 คิดเป็น 99% และคิดเป็น 97% ในระยะที่ 2-4(28)

ในขณะที่การศึกษาในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่พบว่าในผู้ป่วย 76 ราย หลังได้รับการรักษามีอัตราการกลับเป็นซ้ำ 15.8% โดยระยะเวลาที่ปลอดจากโรคใน 5 ปีเท่ากับ 81.9% และอัตรารอดชีวิตโดยรวมเท่ากับ 86.2% โดยมีเพียงระยะลุกลามเท่านั้นที่มีผลกับปัจจัยพยากรณ์โรค(29)

2. ชนิดของมะเร็ง

มีการศึกษากล่าวว่า yolk sac tumor จะมีการพยากรณ์โรคไม่ดี(30) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาผู้ป่วย 760 ราย พบว่าอัตราการรอดชีวิตโดยรวมของ dysgerminoma, immature teratoma และ yolk sac tumor เท่ากับ 99.5%, 94.3%, 85.4% ตามลำดับ(31)

3. ปัจจัยอื่น ๆ

ความสัมพันธ์ของปริมาณรอยโรคที่เหลือและผลการรักษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell อาจจะไม่ชัดเจน มีการศึกษาพบว่าปริมาณรอยโรคที่เหลือเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลกับพยากรณ์โรค นอกจากนี้ยังมีการศึกษากล่าวว่าการผ่าตัดแบบกำหนดระยะไม่ครบถ้วนสัมพันธ์กับปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ในขณะที่การผ่าตัดแบบกำหนดระยะโรคจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำได้อย่างมีนัยสำคัญ(17)

การตรวจติดตามหลังการรักษา

ประมาณ 75% ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มีการกลับเป็นซ้ำภายในปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษาและ 90% ของการกลับเป็นซ้ำจะเกิดขึ้นภายใน 2 ปี ตำแหน่งที่พบการกลับเป็นซ้ำได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด dysgerminoma คือต่อมน้ำเหลืองหลังเยื่อบุช่องท้อง ส่วนตำแหน่งที่พบการกลับเป็นซ้ำได้บ่อยที่สุดในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดที่ไม่ใช่ dysgerminoma คือภายในช่องท้อง(2,14)

NCCN clinical practice guidelines in oncology(NCCN guidelines) แนะนำให้ทำการนัดผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ทุก 2-4 เดือนใน 2 ปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษา หากผลปกติให้นัดทุก 1 ปี แนะนำให้ตรวจติดตามอย่างน้อย 5 ปี โดยในแต่ละครั้งจะต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายในทุกครั้ง

การตรวจ tumor marker แนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ส่วนการตรวจทางรังสี เช่น CXR, CT chest/abdomen/pelvis, MRI/PET scan ให้ทำเฉพาะในรายที่มีอาการผิดปกติ(กรณีที่ไม่มี tumor marker ผิดปกติ) และหากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจ tumor marker และตรวจทางรังสีเพิ่มเติม(27)

ตารางที่ 3 การตรวจติดตามมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell และชนิด sex cord-stromal (27)

Years

 

<1

1-2

2-3

3-5

>5

Physical exam

Germ cell tumors

Sex cord-stromal tumors

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Yearly

Every 6 mo

 

Yearly

Every 6 mo

 

Yearly

Every 6 mo

Serum tumor markers

Germ cell tumors

Sex cord-stromal tumors

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Every 2-4 mo

Every 2-4 mo

 

 

Not indicated

Every 6 mo

 

Not indicated

Every 6 mo

 

Not indicated

Every 6 mo

Radiographic imaging

Germ cell tumors

 

 

 

Sex cord-stromal tumors

 

As clinically indicated unless markers normal at initial presentation

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated unless markers normal at initial presentation

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

 

As clinically indicated

 

 

Insufficient data to support routine use

Recurrence suspected

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

CT scan and tumor markers

ดัดแปลงจาก: NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients

ผลระยะยาวต่อผู้ป่วย(long term sequelae)

1. ภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังการรักษาแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์

ถึงแม้ว่าผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดต่อรังไข่มีผลทำให้รังไข่ทำงานผิดปกติหรือล้มเหลว แต่จากการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ได้รับการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ร่วมกับยาเคมีบำบัดเพิ่มเติมหลังผ่าตัด ซึ่งส่วนใหญ่ใช้ยาเคมีบำบัดสูตร BEP สามารถตั้งครรภ์ได้เป็นส่วนใหญ่และไม่มีข้อมูลสนับสนุนว่าจะเกิดความพิการของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับประชากรทั่วไป(2)

จากการศึกษาของ Jeong-Yeol Park และคณะซึ่งทำการติดตามผลลัพธ์หลังการผ่าตัดแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell พบว่า 75% ของผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรสามารถตั้งครรภ์ได้เอง โดย 65% สามารถคลอดทารกที่มีสุขภาพแข็งแรง และ 85.5% มีประจำเดือนมาปกติหลังจากการรักษา(28)

2. การเกิดมะเร็งทุติยภูมิ(secondary malignancy)

มีรายงานการเกิด acute myelomonocytic leukemia ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัดสูตร BEP ซึ่งเชื่อว่าอาจจะเกี่ยวข้องกับยา etoposide ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ได้รับ โดยพบการเกิด leukemia < 0.5% กรณีได้ accumulative dose (< 2000 mg/m2) เทียบกับกลุ่มที่ได้มากกว่า 2000 mg/m2(พบการเกิด leukemia 5%)(8,32,33)

สรุป

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย ชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดคือ dysgerminoma รองลงมาคือ endodermal sinus tumor และ immature teratoma ตามลำดับ อาการที่พบได้บ่อยได้แก่ อาการปวดท้องและคลำพบก้อนในท้อง การรักษาหลักคือการผ่าตัดและการให้ยาเคมีบำบัด ซึ่งสูตรยาเคมีบำบัดที่แนะนำให้ใช้คือ BEP เนื่องจากมะเร็งรังไข่ชนิดนี้พบในผู้ป่วยอายุน้อยและมีการตอบสนองดีต่อยาเคมีบำบัด ดังนั้นจึงควรพิจารณาให้การรักษาแบบธำรงภาวะเจริญพันธุ์ด้วย การตรวจติดตามแนะนำให้ทำการนัดผู้ป่วยทุก 2-4 เดือนใน 2 ปีแรกหลังสิ้นสุดการรักษา หากผลปกติให้นัดทุก 1 ปี แนะนำให้ตรวจติดตามอย่างน้อย 5 ปี โดยในแต่ละครั้งจะต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกายและตรวจภายในทุกครั้ง การตรวจ tumor marker แนะนำให้ทำทุก 2-4 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ส่วนการตรวจทางรังสี เช่น CXR, CT chest/abdomen/pelvis, MRI/PET scan ให้ทำเฉพาะในรายที่มีอาการผิดปกติ(กรณีที่ไม่มี tumor marker ผิดปกติ) และหากสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจ tumor marker และตรวจทางรังสีเพิ่มเติม

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek J, Friedlander M, Hacker N. Germ Cell and Nonepithelial Ovarian Cancer. 6 ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2015.
  2. พิสมัย ยืนยาว. เนื้องอกรังไข่ชนิดเจอร์มเซลล์. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, ชำนาญ เกียรติพีรกุล, บรรณาธิการ. มะเร็งนรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพฯ: พิมพ์ดี; 2554. หน้า 245-61.
  3. Talerman A. Germ cell tumors of the ovary. In: Kruman RJ, editor. Blaustein’s pathology of the female genital tract. 5th ed. Baltimore: Springer-Verlag;2002.p. 967-1033.
  4. Tangjitgamol S, Hanprasertpong J, Manusirivithaya S, Wootipoom V, Thavaramara T, Buhachat R. Malignant ovarian germ cell tumors: clinic-pathological presentation and survival outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010;89:182-9.
  5. Zalouded C. Ovarian neoplasms. In: Gompel C, Silverberg S, editors. Pathology in gynecology and obstetrics. Philadelphia: JB Lippincott;1994:330-402.
  6. Scully R. Sex-cord stromal. Steroid cell. and germ cell tumor. In: Sciarra J, editors. Gynecology and obstetrics. Philadelphia: JB Lippincott;1996:1-24.
  7. Matei DE, Russell AH, Horowitz CL, Gershenson DM, Silva E. Ovarian germ-cell tumors, In: Hoskins W, Perez C, Young R, Barakat R, Markman M, Randall M, editors. Principle and practice of gynecologic oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2005:989-1010.
  8. Kollmannsberger C, Beyer J, Droz JP, Harstrick A, Hartmann JT, Biron P, et al. Secondary leukemia following high cumulative doses of etoposide in patients treated for advanced germ cell tumors. J Clin Oncol 1998;16:3386-91.
  9. Prat J. FIGO’s staging classification for cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: abridged republication. Gynecol Oncol. 2015;26:87-89.
  10. Casey AC, Bhodauria S, Shapter A, Neiberg R, Berek JS, Farias-Eisner R. Dysgerminoma: the role of conservative surgery. Gynecol Oncol 1996;63:352-7.
  11. David M Gershenson, MD. Treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. UPTODATE [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-malignant-germ-cell-tumors-of-the ovary?source=search_result&search=germ%20cell%20tumor%20ovary&selectedTitle=2~36
  12. Slayton RE, Park RC, Silverberg SG, et al. Vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide in the treatment of malignant germ cell tumors of the ovary. A Gynecologic Oncology Group Study (a final report). Cancer 1985; 56:243.
  13. Williams SD, Blessing JA, Moore DH, et al. Cisplatin, vinblastine, and bleomycin in advanced and recurrent ovarian germ-cell tumors. A trial of the Gynecologic Oncology Group. Ann Intern Med 1989; 111:22.
  14. สฤกพรรณ วิไลลักษณ์, มานะ โรจนวุฒนนท์. มะเร็งรังไข่ชนิดเจอร์มเซลล์. ใน: สฤกพรรณ วิไลลักษณ์, บรรณาธิการ. มะเร็งรังไข่.พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร: โฮลิสติก พับลิชชิ่ง; 2548.หน้า 54-78.
  15. Murugaesu N, Schmid P, Dancey G, et al. Malignant ovarian germ cell tumors: identification of novel prognostic markers and long-term outcome after multimodality treatment. J Clin Oncol 2006; 24:4862.
  16. Rogers PC, Olson TA, Cullen JW, et al. Treatment of children and adolescents with stage II testicular and stages I and II ovarian malignant germ cell tumors: A Pediatric Intergroup Study–Pediatric Oncology Group 9048 and Children’s Cancer Group 8891. J Clin Oncol 2004; 22:3563.
  17. Cicin I, Saip P, Guney N, Eralp Y, Ayan I, Kebudi R, et al. Yolk sac tumours of the ovary: evaluation of clinicopathological features and prognostic factors. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146:210-4.
  18. De La Motte Rouge T, Pautier P, Duvillard P, Rey A, Morice P, Haie-Meder C, et al. Survival and reproductive function of 52 women treated with surgery and bleomycin, etoposide, cisplatin (BEP) chemotherapy for ovarian yolk sac tumor. Ann Oncol 2008;19:1435-41.
  19. Dimopoulos MA, Papadopoulou M, Andreopoulou E, et al. Favorable outcome of ovarian germ cell malignancies treated with cisplatin or carboplatin-based chemotherapy: a Hellenic Cooperative Oncology Group study. Gynecol Oncol 1998; 70:70.
  20. Culine S, Lhomme C, Kattan J, et al. Cisplatin-based chemotherapy in dysgerminoma of the ovary: thirteen-year experience at the Institut Gustave Roussy. Gynecol Oncol 1995; 58:344.
  21. Williams S, Blessing JA, Liao SY, et al. Adjuvant therapy of ovarian germ cell tumors with cisplatin, etoposide, and bleomycin: a trial of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 1994; 12:701.
  22. Brewer M, Gershenson DM, Herzog CE, et al. Outcome and reproductive function after chemotherapy for ovarian dysgerminoma. J Clin Oncol 1999; 17:2670.
  23. Stambaugh MD. Ovary. In: Principles and Practice of Radiation Oncology, 4th, Perez CA, Brady LW, Halperin CA, Schmidt-Ullrich RK (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia 1997. p.1948.
  24. Gershenson DM, Del Junco G, Copeland LJ, Rutledge FN. Mixed germ cell tumors of the ovary. Obstet Gynecol 1984; 64:200.
  25. Gershenson DM, Del Junco G, Herson J, Rutledge FN. Endodermal sinus tumor of the ovary: the M. D. Anderson experience. Obstet Gynecol 1983; 61:194.
  26. Williams SD, Blessing JA, DiSaia PJ, Major FJ, Ball HG, 3rd, Liao SY. Second-look laparotomy in ovarian germ cell tumors: the gynecologic oncology group experience. Gynecol Oncol 1994;52:287-91.
  27. NCCN Guidelines Ovarian cancer including fallopian tube cancer and primary peritoneal cancer [Internet]. NCCN. 2017. [cited 2017 Jun 27]. Available from: www.nccn.org/patients
  28. Park JY, Kim DY, Suh DS, Kim JH, Kim YM, Kim YT, et al. Analysis of outcomes and prognostic factors after fertility-sparing surgery in malignant ovarian germ cell tumors. Gynecol Oncol. 2017;145:513-8.
  29. Neeyalavira V, Suprasert P. Outcomes of Malignant Ovarian Germ-Cell Tumors Treated in Chiang Mai University Hospital over a Nine Year Period. Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15):4909-13.
  30. Nawa A, Obata N, Kikkawa F, Kawai M, Nagasaka T, Goto S, et al. Prognostic factors of patients with yolk sac tumors of the ovary. Am J Obstet Gynecol 2001;184:1182-8.
  31. J.K. Chan, K.S. Tewari, S.Waller,M.K. Cheung, J.Y. Shin, K. Osann, et al., The influence of conservative surgical practices for malignant ovarian germ cell tumors, J. Surg. Oncol. 98 (2008) 111–116.
  32. Parkinson CA, Hatcher HM, Earl HM, Ajithkumar TV. Multidisciplinary management of malignant ovarian germ cell tumours. Gynecol Oncol 2011:doi:10.1016/j.ygyno.2010.12.351.
  33. Efstathiou E, Logothetis CJ. Review of late complications of treatment and late relapse in testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw 2006;4:1059-70.
Read More
Rh-Fig1
mis5726/07/2017

Rhesus-D Negative in Pregnancy

Rhesus-D Negative in Pregnancy

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
ศ.นพ. ธีระ ทองสง

หมู่เลือด Rhesus เป็นหมู่เลือดหนึ่งที่ได้รับการตรวจในการฝากครรภ์ครั้งแรกนอกเหนือจากหมู่เลือด ABO ซึ่งเป็นหมู่เลือดที่มีความสำคัญโดยเฉพาะอย่างยิ่งหากผลหมู่เลือดเป็น Rh-D negative สามารถสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงที่มีแอนติเจนของหมู่เลือด Rh-D positive ได้ หรือ เรียกภาวะนี้ว่า Anti-D Alloimunization หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีดังกล่าวปริมาณมาก จะทำให้ทารกที่หมู่เลือด Rh-D positive เกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (Hemolytic anemia) หรือ Hemolytic disease of fetus or newborn(HDFN) เกิดภาวะทารกบวมน้ำ(Hydrops fetalis) และหากรุนแรงอาจเสียชีวิตได้ ซึ่งการเกิด HDFN จาก Anti-D immunization ประมาณ 1% และเป็นสาเหตุการตายทุกๆการเกิดของทารก 2,200 คน(1) หลังจากมีการนำ RhIG มาใช้เพื่อป้องกันภาวะดังกล่าวทำให้ HDFNจาก Anti-D Alloimmunization เหลือเพียง 0.04%(3) ดังนั้น การป้องกันเกิด Anti-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จึงมีความสำคัญเป็นอย่างมาก

สาเหตุที่เกิด Anti-D Alloimunization แม้ว่าจะได้รับการป้องกันโดย RhIG(4)

  • ไม่ได้รับการป้องกันการเกิด Anti-D Alloimunization โดย RhIG
  • การให้ RhIG ปริมาณไม่เพียงพอในการป้องกัน
  • ความผิดพลาดของการทดสอบหมู่เลือด
  • ความผิดพลาดจากการเติมเลือดต่างหมู่

หมู่เลือด (Blood groups)

การจำแนกหมู่เลือดแบบ ABO และ Rh เป็นหมู่เลือดที่ได้รับการตรวจตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก

สำหรับ หมู่เลือด ABO มักเกิดภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตกหลังคลอด โอกาสเกิดขณะในครรภ์ค่อนข้างน้อยและไม่รุนแรง(5) เนื่องจากเม็ดเลือดแดงของทารกมีปริมาณแอนติเจนสำหรับหมู่เลือด A หรือ B น้อย และแอนติบอดีต่อแอนติเจน A และ B เป็นชนิดที่ผ่านรกได้น้อยและมักถูกดูดซึมบริเวณรกก่อนจะเข้าสู่ตัวทารก

สำหรับ หมู่เลือด Rh อุบัติการณ์มีความแตกต่างกันตามเชื้อชาติ(6) พบว่าหมู่เลือด Rh-negative พบในอเมริกันผิวขาว 17.3% ละติอเมริกา 7.3% อเมริกันผิวดำ 7.1% และเอเชีย 1.7% หากสตรีตั้งครรภ์มีแอนติบอดีต่อแอนติเจน Rh มีโอกาสเกิด Hemolytic disease of the fetus and newborn ได้

หมู่เลือดRh ชนิดย่อยจะแบ่งตามชนิดแอนติเจนผลผิวเม็ดเลือดแดง ได้แก่ C, c, D, E, e หากตรวจพบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD positive” และหากไม่พบแอนติเจน D จะแปลผลว่า “RhD negative” มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเมนเดล ลักษณะ Genotype จะเป็น “DD” หรือ “Dd” และ “dd” ตามลำดับ แต่ในปัจจุบันสาเหตุของ HDFN ที่พบบ่อยมากที่สุดคือ Anti-E Alloimmunization(7) อันดับถัดมาคือ Anti-D Alloimmunization ซึ่งจำนวนลดลงมากเนื่องจากมีแนวทางการให้ RhIG เพื่อป้องกันอย่างแพร่หลาย ส่วนหมู่เลือดอื่นไม่มีอิมมูโนโกลบูลินเพื่อป้องกันการเกิดภาวะ Alloimmunization

นอกจากนี้ มีหมู่เลือดอื่นอีก เช่น Lewis, Duffy และ Kell เป็นต้น

การสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดงหรือ “Anti-D Alloimmunization”

สาเหตุเกิดจาก(8)

  • การได้รับเลือดต่างกลุ่ม เช่น ผู้ป่วยหมู่เลือด RhD-negative ได้รับเลือดผู้บริจาคหมู่เลือด RhD-positive
  • การได้รับการปนเปื้อนเลือดทารกหมู่เลือด RhD-positive ระหว่างตั้งครรภ์หรือขณะคลอดในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด RhD-negative

การตอบสนองต่อภูมิคุ้มกันในการสร้างแอนติบอดีขึ้นกับปริมาณและจำนวนครั้งที่เลือดที่ปนเปื้อน และความสามารถในการตอบสนองของภูมิคุ้มกันในแต่ละคน

กลไกการเกิด Rh-D alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์ จะเกิดในกรณีสตรีตั้งครรภ์มีหมู่เลือด RhD-negative และทารกในครรภ์มีหมู่เลือด RhD-positive ในแต่ละการตั้งครรภ์นั้น หญิงตั้งครรภ์ไม่สามารถหลีกเลี่ยงการปนเปื้อนเลือดทารกจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ที่ส่งเสริม

สำหรับครรภ์แรก หรือ กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่เกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเลือดทารกที่มีแอนติเจน RhD ปนเปื้อนสู่เลือดสตรีตั้งครรภ์ที่ยังไม่มีการสร้างแอนติบอดีต่อ RhD ซึ่งถือว่าเป็นสิ่งแปลกปลอม จึงกระตุ้นให้ระบบภูมิคุ้มกันสร้างแอนติบอดีต่อแอนติเจน RhD ในครั้งแรกจะสร้าง IgM อายุสั้นและไม่สามารถผ่านรกได้ และมีการสร้าง IgG แต่ปริมาณเล็กน้อย จึงไม่ส่งผลต่อทารกในครรภ์ หลังจากนั้น ระบบภูมิคุ้มกันจะจดจำแอนติเจนดังกล่าว หากมีการกระตุ้นในครั้งต่อไป จะสร้างแอนติบอดีชนิด IgG ปริมาณมาก สามารถผ่านรกได้และอยู่ในร่างกายได้นาน ดังนั้น จึงส่งผลต่อทารกทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงทารกแตกและเกิดภาวะซีดตามมา หากรุนแรงมากจะเกิดภาวะทารกบวมน้ำและอาจเสียชีวิตได้(9) ซึ่งมักเกิดในครรภ์หลัง อธิบายกลไกการเกิดตามภาพประกอบที่ 1(10)

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวการณ์สร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง (Alloimmunization) แสดงตามแผนภูมิที่ 1

Rh-Fig1

แผนภูมิที่ 1 แสดงการดูแลรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับภาวะการสร้างแอนติบอดีต่อเม็ดเลือดแดง(2)

 

Rh-Fig2

ภาพประกอบที่ 1 (a) แสดงการเกิด Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกและครรภ์ที่สอง (b) แสดงการการป้องกัน Rh-Alloimmunization ในครรภ์แรกโดยใช้ RhIG(10)

การตรวจแอนติบอดีต่อ RhD ในสตรีตั้งครรภ์(2)

หากตรวจไม่พบ ให้พิจารณาให้ RhIG เพื่อป้องกันภาวะ RhD Alloimmunization

หากตรวจพบ ให้ทำการตรวจหาระดับแอนติบอดี เพื่อประเมินระดับของ RhD Alloimmunization หากระดับแอนติบอดีถึงระดับวิกฤต แสดงว่า มีโอกาสมากที่จะเกิดภาวะทารกบวมน้ำ จำเป็นต้องประเมินทารกด้วยวิธีการอื่นเพิ่มเติม เช่น การประเมินภาวะซีดของทารกจาก Peak systolic velocity in the fetal middle cerebral artery (MCA-PSV) หากระดับแอนติบอดีต่ำกว่าค่าวิกฤต ให้ตรวจทุก 1เดือน จนกระทั่งอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ หลังจากนั้นตรวจทุก 2 สัปดาห์ และให้คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนดหรือตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์อื่น

สำหรับ ระดับวิกฤตของแอนติบอดีต่อ RhD (Anti-D)หรือกลุ่มอื่น ส่วนมากใช้ค่าระดับวิกฤต มากกว่าหรือเท่ากับ 32 ยกเว้นแอนติบอดีต่อ Kell (Anti-Kell) ใช้ค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 8 ขึ้นอยู่กับสถาบันและวิธีการในการทดสอบทางห้องปฏิบัติการ หากระดับต่ำกว่า

กรณีที่ครรภ์ก่อนมีภาวะ RhD Alloimmunization หรือเกิดภาวะ HDFN ไม่จำเป็นตรวจตรวจหาแอนติบอดีต่อ RhD เนื่องจากไม่ช่วยในการบอกความเสี่ยงในการเกิดภาวะทารกบวมน้ำได้ ให้พิจารณาประเมิน MCA-PSVเป็นระยะได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive

การตรวจความเหมือนกันของของยีนในบิดา(Paternal zygosity)(2)

หากสามีหมู่เลือด RhD-negative ทารกจะมีหมู่เลือด RhD-negative ทุกคน ไม่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติม ดังนั้น Paternal zygosity จะทำการตรวจเมื่อสามีหมู่เลือด RhD-positive

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่เหมือนกัน “DD” (Homozygous genotype) หรือพันธุ์แท้ โอกาสที่ทารกเกิดมาเป็น RhD-positive 100%

หากยีนประกอบด้วยแอลลีลที่ต่างกัน “Dd” (Heterogenous genotype) หรือ พันธุ์ทาง โอกาสที่ทารกเกิดมามีหมู่เลือดเป็น RhD-negative หรือ positive อย่างละ 50% อาจจะเป็นต้องส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อประเมินหมู่เลือดในทารก

การตรวจหมู่เลือดในทารก(2)

จะทำในกรณีที่เป็น Heterozygous paternal genotype หรือไม่ทราบข้อมูลของหมู่เลือดสามี โดยการตรวจมีสองวิธี คือ

  1. การตรวจ Polymerase chain reaction (PCR) จากการเจาะน้ำคร่ำ การเจาะตรวจชิ้นเนื้อรกหรือการเจาะเลือดจากสายสะดือ วิธีนี้จะเสี่ยงต่อการแท้งและเพิ่มโอกาสเกิด Alloimmunization ในสตรีตั้งครรภ์
  2. การตรวจ Cell free fetal DNA เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือและตรวจได้เร็วกว่า(11) เนื่องจากสามารถตรวจได้ตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน และเป็นอันตรายต่อทารกน้อยกว่าเนื่องจากใช้เลือดสตรีตั้งครรภ์ในการตรวจ DNA ของทารก

หากทารกมีหมู่เลือด RhD-positive จำเป็นต้องอัลตราซาวนด์ดอพเลอร์ MCA-PSV ในทารกเป็นระยะ เพื่อประเมินภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก

Peak systolic floe velocity in the fetal middle cerebral artery

เพื่อประเมินภาวะซีดของทารกที่เป็นมาตรฐาน เป็นวิธีที่ไม่เป็นอันตรายต่อทารก(12) ไม่เสี่ยงต่อการแท้งลดการเกิดภาวะ Alloimmunization เมื่อเทียบกับการตรวจวิธีเดิมที่ใช้การเจาะน้ำคร่ำไปวิเคราะห์ระดับบิลลิรูบินโดยใช้ Queenan และ Liley curves

หากค่า MCA-PSV น้อยกว่า 1.5 multiples of median(MoM)ในอายุครรภ์นั้น ให้ทำการตรวจซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

หากค่า MCA-PSV มากกว่าหรือเท่ากับ 1.5 multiples of median(MoM) ในอายุครรภ์นั้น แสดงว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดระดับปานกลางถึงรุนแรง จำเป็นต้องเจาะสายสะดือลูกเพื่อตรวจหาความเข้มข้นของเลือดทารก(Fetal hematocrit)

  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% เป็นข้อบ่งชี้ในการเติมเลือดทารกในครรภ์
  • ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่ามากกว่า 30% ทำการประเมินซ้ำทุก 1-2 สัปดาห์

การเติมเลือดทารกในครรภ์(Intrauterine blood transfusion)

ข้อบ่งชี้ คือ ทารกมีภาวะซีดรุนแรง ความเข้มข้นของเลือดทารก มีค่าน้อยกว่าหรือเท่ากับ 30% หรือมีภาวะทารกบวมน้ำ หลังการเติมเลือดจะประเมินภาวะซีดเป็นระยะโดยใช้ MCA-PSA หากมากกว่า 1.32 MoM(13) จะถือว่าทารกน่าจะมีภาวะซีดในระดับปานกลางถึงรุนแรง และควรหาระดับความเข้มเลือดทารกต่อไป

สามารถเติมเลือดทารกไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และชักนำการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 37-38 สัปดาห์

พิจารณาให้สตรีตั้งครรภ์รับประทานยา Phenobarbital ก่อนคลอด 7-10 วัน เพื่อกระตุ้นให้ตับสามารถคอนจูเกตบิลลิรูบิลได้ดีมากขึ้น ทำให้ลดจำนวนการเปลี่ยนถ่ายเลือดในทารกแรกเกิด(Neonatal exchange transfusion )ที่มีภาวะเหลืองได้(14)

เริ่มประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยใช้ Non-stress test(NST) หรือ Biophysical profile(BPP) ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์

Rhesus Immunoglobulin products(RhIG) หรือ Anti-D immunoglobulin(15)

เป็น Anti-D immunoglulin มีชื่อทางการค้าหลายชื่อ เช่น RhoGAM, HyperRHO S/D, Rhophalc และ WinRho-SDF เป็นต้น สกัดมาจากมนุษย์ซึ่งผ่านการกำจัดเชื้อไวรัสที่สามารถติดต่อทางเลือด เช่น เชื้อไวรัสตับอักเสบบีและซี เชื้อไวรัสไซโตเมกะโลไวรัส และเชื้อพาโวไวรัส เป็นต้น จัดอยู่ในกลุ่ม Category C ในหญิงตั้งครรภ์ สามารถให้ได้ในสตรีที่ให้นมบุตรเนื่องจากไม่ขับออกทางน้ำนม ค่าครึ่งชีวิต (T1/2; Half life) 24-30 วัน

โดยทั่วไป 1 vial ประกอบด้วย 1,500 IU of Rhesus immunoglobulin หรือ 300 มคก.

ผลข้างเคียง อาจจะเกิดอาการแพ้แต่เกิดค่อนข้างน้อย และค่าบิลลิรูบินสูงขึ้นจากการทำลายเม็ดเลือดแดงเกิดขึ้นน้อยมาก

ข้อบ่งห้ามในการใช้ ได้แก่ กรุ๊ปเลือด RhD positive กรุ๊ปเลือด RhD negativeที่เกิดภาวะ Alloimmunization และผู้ที่แพ้ต่อ RhIG

สามารถให้ทางกล้ามเนื้อหรือทางเส้นเลือดดำ(2) ส่วนมากจะฉีดเข้าทางกล้ามเนื้อแต่ไม่ควรเกิน 1,500 มคก.หากเกินกว่านี้แนะนำให้ฉีดทางเส้นเลือดดำ และแบ่งให้แต่ละครั้งไม่เกิน 600 มคก. ทุก 8 ชั่วโมง

ปัจจุบัน กำลังมีการศึกษา Rozrolimupab(16) เป็น recombinant monoclonal antibodies ที่ถูกสังเคราะห์ขึ้นจากบริษัทในประเทศสวีเดน ใช้ในการรักษา Idiopathic thrombocytopenic purpura และ ใช้เพื่อป้องกัน Hemolytic disease of the fetus and newborn โดยใช้ปริมาณเท่ากับ RhIG ในการศึกษา phase 1 ไม่พบผลข้างเคียงที่น่ากังวล ตอนนี้กำลังศึกษาอยู่ใน phase 2

การใช้ RhIG เพื่อป้องกัน Anti-D alloimunization ในสตรีตั้งครรภ์หมู่เลือด Rh-D negative

ปริมาณของ RhIG ขึ้นอยู่กับ ช่วงเวลาและเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์

First Affected Pregnancy

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีเหตุการณ์ที่อาจจะทำให้เลือดทารกหมู่เลือด Rh-D positive ปนเปื้อนเข้าสู่กระแสเลือดมารดาหมู่เลือด Rh-D negative จะมีการประเมินแอนติบอดีในเลือดมารดาอย่างน้อย 2 ครั้ง ตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(17) และอายุครรภ์ 40 สัปดาห์หากยังไม่คลอด เพื่อประเมินว่ามีการเกิดภาวะ Anti-D alloimmunization หรือไม่ หากมีการสร้างแอนติบอดีแล้ว การให้ RhIG จะไม่เกิดประโยชน์ การให้ RhIG ในการป้องกันภาวะดังกล่าวจะให้ปริมาณ 300 มคก. ขณะอายุครรภ์ 28 สัปดาห์(18) หากไม่คลอดภายหลังจากได้ครั้งแรก 12 สัปดาห์ ควรได้รับ RhIG อีกครั้ง เป็นครั้งที่สอง โดยทั่วไปหลังได้รับ RhIG ปริมาณ titer จะขึ้นได้เล็กน้อย ประมาณ 1:2-1:4 ซึ่งไม่ทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์

หลังคลอด การให้ RhIG แนะนำให้คำนวณปริมาณการให้ RhIG ทุกครั้ง ซึ่งขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดทารกที่เข้ากระแสเลือดมารดา ตามสูตรใน รูปภาพที่ 1 เพื่อป้องกันการเกิด Anti-D Alloimmunization ได้อย่างมีประสิทธิภาพ เวลาที่เหมาะสม คือ ภายใน 72 ชั่วโมงหลังคลอด(18) ถ้าหากให้ภายใน 13 วัน(19) สามารถป้องกันได้บางส่วน ระยะเวลาช้าที่สุดที่คิดว่ายังมีประโยชน์คือ 28 วันหลังคลอด(20)

หากได้รับการป้องกันด้วยวิธีดังกล่าวข้างต้นแล้ว สำหรับในครรภ์ถัดไปหากตรวจไม่พบแอนติบอดีในการฝากครรภ์ครั้งแรกให้ดูแลเหมือนกรณี First Affected Pregnancy

นอกจากนี้ พิจารณาการให้ RhIG ในกรณีที่มีเหตุการณ์ดังต่อไปนี้

  • ช่วงแรกของการฝากตั้งครรภ์ เช่น Spontaneous abortion, Threatened abortion, Therapeutic abortion และ Ectopic pregnancy เป็นต้น เนื่องจากแอนติเจนบนผิวเม็ดเลือดแดงของทารก เริ่มสร้างตั้งแต่อายุครรภ์ 38 วัน ดังนั้น หากเกิดภาวะดังกล่าวหลังจากนี้ มีโอกาสที่จะเกิดภาวะ Alloimmunization 2-3% (21) นอกจากนี้
  • ได้รับการทำหัตถการ เช่น การทำเจาะน้ำคร่ำ การตัดชิ้นเนื้อรก การเจาะเลือดจากสายสะดือทารก เป็นต้น
  • ทารกตายในครรภ์ที่ไตรมาสที่สองหรือสาม
  • Partial hydatidiform mole สำหรับกรณีที่พิสูจน์แล้วว่าเป็น Complete hydatidiform mole ไม่จำเป็นต้องได้รับเนื่องจากไม่มีการปรากฏแอนติเจนเซลล์รก
  • ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
  • ได้รับบาดเจ็บถูกกระแทกบริเวณท้อง
  • ทำ External cephalic version

ปริมาณของ RhIG ที่เหมาะสม คือ 50 มคก. และ 300 มคก. หากอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ และมากกว่า 12 สัปดาห์ ตามลำดับ แม้ว่าจะได้รับ RhIG ในช่วงไตรมาสที่หนึ่งหรือสองแล้ว ควรที่จะได้รับ RhIG ที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์เช่นเดิม

ในกรณีที่ทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้งนั้น การฉีด RhIG ป้องกัน Anti-D alloimmunization ขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งอาจเป็นประโยชน์ในกรณีที่รับเลือดไม่ตรงกลุ่มในกรณีฉุกเฉิน(22)

การคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ใช้ป้องกันภาวะ Alloimmunization(23)

ปริมาณการใช้ anti-D immunoglobulin นั้น จะขึ้นอยู่กับปริมาณเลือดลูกที่มี่แอนติเจนผิวเม็ดเลือดแดงไปกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่มีแอนติเจนดังกล่าวเนื่องจากเป็นสิ่งแปลกปลอม ให้สร้างแอนติบอดี

Rosette screen ใช้เป็นการตรวจคัดกรองโอกาสที่มารดาจะถูกกระตุ้นให้สร้างแอนติบอดีต่อเลือดทารกซึ่งสามารถตรวจพบได้เมื่อมีปริมาณเม็ดเลือดลูก 10 มล. หรือ 0.2%เม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา หากให้ผลบวก จำเป็นต้องคำนวณปริมาณของเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดาโดยใช้ Kleihauer-Betke acid-elusion test หรือ Flow cytometry เพื่อคำนวณปริมาณ Anti-D immunoglobulinที่ต้องใช้ในการป้องภาวะ Alloimmunization ผลที่ได้จะเป็น %เม็ดเลือดทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดา

Kleihauer-Betke acid-elusion test(24) ใช้ความสามารถในการทนต่อกรดของเม็ดเลือด ฮีโมโกลบินทารก(Hemoglobin F: HbF) ทนต่อความเป็นกรดได้ดีกว่าเมื่อเทียบกับมารดา ตรวจโดยใช้ Blood smear จากเลือดมารดาที่ผ่านเหตุการณ์ที่คิดว่าจะเกิด Fetomaternal hemorrhage หรือหลังจากเด็กคลอดอย่างน้อย 30-60 นาที มาผ่านสารละลายที่เป็นกรด จะพบว่าเม็ดเลือดแดงของทารกจะติดสีชมพูเข้ม ส่วนเม็ดเลือดแดงมารดาจะถูกทำลาย ลักษณะจะซีดและขอบเขตไม่ชัดเจน หรือเรียกว่า Ghost (ผี) คำนวณเปอร์เซ็นต์ของเม็ดเลือดแดงลูกต่อเม็ดเลือดแดงจากการนับเซลล์ทั้งหมด 2,000 เซลล์ (%fetal RBC)

Flow cytometry(25) เป็นการนับจำนวนเม็ดเลือดแดงทารกต่อเม็ดเลือดแดงมารดาโดยใช้เครื่องอัตโนมัติ ซึ่งเป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำและรวดเร็วกว่า แต่ราคาแพงกว่า

Fetal blood volume = ( Maternal blood volume x Maternal Hct x %Fetal blood) / Newborn Hct

สูตรในการคำนวณปริมาณเลือดทารกที่เข้าสู่กระแสเลือดมารดา หน่วยเป็น มล.

โดยทั่วไปปริมาณเลือดในสตรีตั้งครรภ์ทั่วไปที่มีความดันโลหิตปกติประมาณ 5,000 มล.
ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1 มคก. สามารถป้องกันการเกิดการกระตุ้นภูมิคุ้มกันจากเลือดทารกได้ 1 มล. หรือ เม็ดเลือดแดงลูก 0.5 มล. ทางทฤษฎี

ในทางปฏิบัติ จะคำนวณเป็นจำนวน Vial ของ Anti-D immunoglobulin (1 vial : 300 mcg. of Anti-D immunoglobulin) หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่มากกว่าหรือเท่ากับ 5 ให้ปัดขึ้นแล้วเพิ่มอีก 1 vial หากคำนวณได้เป็นจุดทศนิยมที่น้อยกว่า5 ให้ปัดลงแล้วเพิ่มอีก 1 vial

ตัวอย่างเช่น คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.7 vials จะใช้จริง 2+1= 3 vials
คำนวณได้ปริมาณ Anti-D immunoglobulin 1.3 vials จะใช้จริง 1+1= 2 vials

เอกสารอ้างอิง

  1. Moise KJ, Jr. Management of rhesus alloimmunization in pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2008;112(1):164-76.
  2. Creasy RK. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. In: Resnik R, editor. 7 ed: Elsevier Health sciences; 2014. p. 558-68.
  3. Baskett TF, Parsons ML, Peddle LJ. The experience and effectiveness of the Nova Scotia Rh program, 1964-84. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 1986;134(11):1259-61.
  4. Bennardello F, Coluzzi S, Curciarello G, Todros T, Villa S. Recommendations for the prevention and treatment of haemolytic disease of the foetus and newborn. Blood Transfusion. 2015;13(1):109-34.
  5. Basu S, Kaur R, Kaur G. Hemolytic disease of the fetus and newborn: Current trends and perspectives. Asian Journal of Transfusion Science. 2011;5(1):3-7.
  6. Garratty G, Glynn SA, McEntire R. ABO and Rh(D) phenotype frequencies of different racial/ethnic groups in the United States. Transfusion. 2004;44(5):703-6.
  7. Koelewijn JM, Vrijkotte TG, van der Schoot CE, Bonsel GJ, de Haas M. Effect of screening for red cell antibodies, other than anti-D, to detect hemolytic disease of the fetus and newborn: a population study in the Netherlands. Transfusion. 2008;48(5):941-52.
  8. ACOG Practice Bulletin No. 75: Management of alloimmunization during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 2006;108(2):457-64.
  9. Cunningham FG. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Education; 2014. p. 306-20.
  10. Hypersensitivities [Internet]. 2017 [cited 27 July 2017]. Available from: https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/hypersensitivities/.
  11. Sbarsi I, Isernia P, Montanari L, Badulli C, Martinetti M, Salvaneschi L. Implementing non-invasive RHD genotyping on cell-free foetal DNA from maternal plasma: the Pavia experience. Blood Transfusion. 2012;10(1):34-8.
  12. Mari G, Deter RL, Carpenter RL, Rahman F, Zimmerman R, Moise KJ, Jr., et al. Noninvasive diagnosis by Doppler ultrasonography of fetal anemia due to maternal red-cell alloimmunization. Collaborative Group for Doppler Assessment of the Blood Velocity in Anemic Fetuses. The New England journal of medicine. 2000;342(1):9-14.
  13. Detti L, Oz U, Guney I, Ferguson JE, Bahado-Singh RO, Mari G. Doppler ultrasound velocimetry for timing the second intrauterine transfusion in fetuses with anemia from red cell alloimmunization. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(5):1048-51.
  14. Trevett TN, Jr., Dorman K, Lamvu G, Moise KJ, Jr. Antenatal maternal administration of phenobarbital for the prevention of exchange transfusion in neonates with hemolytic disease of the fetus and newborn. American journal of obstetrics and gynecology. 2005;192(2):478-82.
  15. Medscape. Rho(D) immune globulin(Rx). 2017.
  16. Stasi R. Rozrolimupab, symphobodies against rhesus D, for the potential prevention of hemolytic disease of the newborn and the treatment of idiopathic thrombocytopenic purpura. Current opinion in molecular therapeutics. 2010;12(6):734-40.
  17. American Association of Blood Banks: Standards for blood banks and transfusion services,ed29. Bethesda,MD,2014.
  18. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh D alloimmunization. Number 4, May 1999 (replaces educational bulletin Number 147, October 1990). Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. American College of Obstetrics and Gynecology. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 1999;66(1):63-70.
  19. Samson D, Mollison PL. Effect on primary Rh immunization of delayed administration of anti-Rh. Immunology. 1975;28(2):349-57.
  20. Bowman JM. Controversies in Rh prophylaxis. Who needs Rh immune globulin and when should it be given? American journal of obstetrics and gynecology. 1985;151(3):289-94.
  21. Jabara S, Barnhart KT. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester abortion? A review. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(3):623-7.
  22. Gorman JG, Freda VJ. Rh immune globulin is indicated for Rh-negative mothers undergoing sterilization. American journal of obstetrics and gynecology. 1972;112(6):868-9.
  23. Kim YA, Makar RS. Detection of fetomaternal hemorrhage. American journal of hematology. 2012;87(4):417-23.
  24. Kleihauer E, Braun H, Betke K. [Demonstration of fetal hemoglobin in erythrocytes of a blood smear]. Klinische Wochenschrift. 1957;35(12):637-8.
  25. Davis BH, Olsen S, Bigelow NC, Chen JC. Detection of fetal red cells in fetomaternal hemorrhage using a fetal hemoglobin monoclonal antibody by flow cytometry. Transfusion. 1998;38(8):749-56.
Read More
mis5725/07/2017

Practical point in high risk ANC

Practical point in high risk ANC

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
รศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

การฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) มีประโยชน์สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่สำคัญที่สุดคือ เพื่อเฝ้าระวังและคัดกรองความเสี่ยงต่างๆ ที่จะทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม หรือเกิดโรคหรือความผิดปกติขึ้นใหม่ในช่วงที่ตั้งครรภ์ ดังนั้นในหัวข้อนี้จึงมุ่งเน้นการนำเสนอแนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง (High risk pregnancies) ในระยะก่อนคลอด (Antenatal care) จำแนกตามโรคต่างๆ ที่พบบ่อย ดังนี้

1. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension)

ความดันโลหิตสูง คือ ภาวะที่มี systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg(1)

ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือ proteinuria คือ ภาวะที่มี urine protein ≥ 300 mg ในปัสสาวะที่เก็บต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง หรือ urine protein creatinine index (UPCI) ≥ 0.3 หรือ urine dipstick ≥ 1+(1, 2) แต่ urine dipstick จะใช้เฉพาะกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย urine protein 24 hr หรือ UPCI ได้(1)

โดยภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 4 ประเภท ดังนี้(1, 3)

  1. ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia/Eclampsia)
    • Preeclampsia: ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ
    • Eclampsia: ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีอาการชัก โดยการชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
  2. ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และพบภาวะโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย
  3. ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือยังคงมีความดันโลหิตสูงในช่วงหลังจาก 12 สัปดาห์หลังคลอด
  4. ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational hypertension) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่พบภาวะ proteinuria ร่วมด้วย และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Preeclampsia with severe feature

หากสตรีตั้งครรภ์รายใดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Preeclampsia หรือ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia แล้ว ตลอดการตั้งครรภ์สิ่งสำคัญที่ต้องเฝ้าระวังคือการดำเนินโรคที่รุนแรงขึ้น หรือที่เรียกว่าการเกิด ‘Severe feature’ สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็น Preeclampsia with severe feature ประเมินจากการเกิดภาวะผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อขึ้นไป ดังนี้(1, 2)

  • Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
  • Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
  • Impaired liver function คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit หรือมีอาการปวดจุกใต้ลิ้นปี่รุนแรงและไม่หายไป (Severe persistence)
  • Renal insufficiency คือ Serum creatinine ≥ 1.1 หรือมากกว่า 2 เท่าของค่า Serum creatinine เดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
  • Pulmonary edema
  • มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome(1)

  • Hemolysis (H) คือ มีภาวะ Microangiopathic hemolysis(MAHA) หรือ LDH > 600 U/L
  • Elevated liver enzyme (EL) คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit
  • Low platelet (LP) คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ในการฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อประเมิน Baseline CBC with platelet, BUN,Cr,AST,ALT,uric acid และส่งตรวจปัสสาวะเพื่อประเมิน Baseline urine protein 24 hr หรือ Urine protein creatinine index (UPCI)(2) ซึ่งหากเบื้องต้นผู้ป่วยมีภาวะ Abnormal liver หรือ renal function หรือมีภาวะ proteinuria ที่ตรวจพบตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกหรือตั้งแต่ยังไม่มี Uncontrolled HT ควรทำการส่งปรึกษาทางอายุรแพทย์เพื่อประเมินหาสาเหตุของความผิดปกติเพิ่มเติม นอกจากนี้ ประโยชน์ของการตรวจ baseline lab คือ ช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะ Superimposed preeclampsia ในภายหลัง(2) โดยเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความดันโลหิตสูงขึ้นจนถึงเกณฑ์การวินิจฉัยจะต้องมีการประเมินผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้ซ้ำเพื่อประเมินความผิดปกติของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเทียบกับ baseline เดิมของผู้ป่วยด้วย ว่าเข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Superimposed preeclampsia และมี Severe feature หรือไม่
  • การพิจารณาเลือก Anti-hypertensive agents จะพิจารณาให้ในรายที่วัดความดันโลหิตที่ รพ.ได้ ≥ 140/90 mmHg โดยยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้ในสตรีตั้งครรภ์(4) แสดงในตารางที่ 1 ดังนี้

ตาราง 1 ยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้ในสตรีตั้งครรภ์(4)

ชนิดของยา

ขนาด

ผลข้างเคียงที่สำคัญ

การออกฤทธิ์

Methyldopa

250 mg bid

Max: 500 mg qid

Lethargy, hemolytic anemia, hepatitis

α – agonist

Labetalol

100 mg bid

Max: 2400 mg/d

May lead to decreased placental perfusion, headache

β – blocker with
α – blocker

Nifedipine

10-30 mg tid

Or 30-60 mg of sustained-release OD

Headache, tachycardia, orthostatic hypotension

Calcium channel blocker

Hydralazine

25 mg bid

Max: 200 mg/d

 

Headache, tachycardia

Vasodilator, always used in hypertensive emergencies
  • เฝ้าระวังการเกิดภาวะ Superimposed preeclampsia และการเกิด Preeclampsia with severe feature โดยมีข้อแนะนำให้วัดความดันโลหิตที่บ้านทุกวัน หากความดันโลหิตสูงเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ตามนิยามข้างต้น(3, 4) หรือมีอาการที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
  • พิจารณาให้ Low dose aspirin คือ Aspirin(81) 1×1 oral,pc ตั้งแต่ GA12-36 wk (2)ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature พิจารณาตามความเสี่ยงดังแสดงในตารางที่ 2

ตาราง 2 ตารางแสดงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature และการจำแนกผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยง 3 ระดับ

ระดับของความเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยง

ข้อแนะนำ

ความเสี่ยงสูง (High risk)

-มีประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน โดยเฉพาะรายทีมีภาวะรุนแรง เช่น Preeclampsia with severe feature

-ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

-ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension)

-เบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 (Type 1 or 2 DM)

-มีโรคทางไต (Renal disease)

-มีโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (Autoimmune disease) เช่น SLE, Antiphospholipid syndrome)

ให้ Low-dose aspirin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป

ความเสี่ยงปานกลาง(Moderate risk)

-ครรภ์แรก (Nulliparity)

-ดัชนีมวลกาย >30 kg/m2

-ประวัติครอบครัว (มารดาหรือพี่สาว) เคยมีภาวะ Preeclampsia

-ชาติพันธุ์แอฟริกัน-อเมริกัน หรือ เศรษฐานะต่ำ

-อายุ ≥ 35 ปี

-ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น

    -น้ำหนักแรกคลอดน้อย (Low birthweight or small for gestational age;SGA)

    -ประวัติมีผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ในครรภ์ก่อน (Previous adverse pregnancy outcome)

    -ตั้งครรภ์ห่างจากครรภ์เดิมนานมากกว่า 10 ปี

ให้ Low-dose aspirin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อรวมกัน

ความเสี่ยงต่ำ(Low risk)

-ครรภ์ก่อนเป็นครรภ์ความเสี่ยงต่ำและคลอดครบกำหนด (Previous uncomplicated full-term delivery)

ไม่แนะนำให้เริ่ม Low-dose aspirin
  • กรณี Chronic HT ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกในครรภ์ ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์(1)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)(1, 2)

  • ขณะมาฝากครรภ์ เมื่อพบว่าสตรีตั้งครรภ์มีความดันโลหิตสูงมากกว่า 140/90 mmHg และ/หรือ ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ/ตาพร่ามัว/จุกลิ้นปี่ สิ่งที่สำคัญคือการให้การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง Uncontrolled Chronic Hypertension กับ CHT with superimposed preeclampsia ซึ่งจะแยกกันได้ด้วยการส่ง ‘Urine protein 24 hr’ หรือ ‘UPCI’ ว่าเข้าเกณฑ์ Proteinuria หรือสูงกว่า Baseline เดิมของผู้ป่วยหรือไม่
  • พิจารณา Admit ผู้ป่วย เพื่อติดตามวัดความดันโลหิต และสังเกตอาการที่เข้ากับภาวะ Preeclampsia with severe feature
  • ประเมิน Lab ซ้ำ ว่าเข้ากับภาวะ Preeclampsia with severe feature หรือไม่ ได้แก่ CBC, BUN, Cr, AST,ALT
  • จัดสถานที่ที่ปลอดสิ่งรบกวน เพื่อให้มารดาได้นอนพักและรอประเมินความดันโลหิตซ้ำอีก 4 ชั่วโมง หากความดันโลหิตที่วัดห่างกันสองครั้งยังคง 160/110 mmHg ถือว่าเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ‘Preeclampsia with severe feature’

1) แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ กรณีมีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) แต่ ไม่มี severe features

หรือ มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) แต่ ไม่มี severe features
หรือ มีเพียงภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational Hypertension; GHT)

  • หากอายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด
  • หากอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถพิจารณา ‘Expectant management’ ได้ โดยปฏิบัติดังนี้(1)
    • หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ แนะนำให้ Corticosteroid for fetal lung maturity
    • ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นในรายที่เป็น Chronic HT ที่ต้องใช้ยาในการควบคุมความดันโลหิตอยู่เดิม
    • วัดความดันโลหิต 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หาก ≥ 140/90 mmHg ให้รีบมาตรวจก่อนนัด
    • กรณี Gestational HT แนะนำให้มาตรวจหาภาวะ Proteinuria สัปดาห์ละครั้ง
    • ตรวจ CBC c platelet และ Liver Function Test (LFT) สัปดาห์ละครั้ง

2) แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ กรณีมีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) และ มี severe features

หรือ มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) และ มี severe features(1, 2)

 เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Admit)
 ให้ยาลดความดันโลหิต (Short-acting anti-hypertensive drugs) ในรายที่ความดันยังคงสูงกว่า 160/110 mmHg

  • First-line therapy: พิจารณาเลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่งตามแนวทางต่อไปนี้ (อ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง Management of preeclampsia and eclampsia ปี2558)(1)
  1. Hydralazine:เริ่มที่ 5 mg ทางหลอดเลือดดำ (IV) จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Hydralazine ซ้ำอีก 10 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol 20 mg IV จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol 40 mg IV และปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
  2. Labetalol:เริ่มที่ 20 mg ทางหลอดเลือดดำ (IV) จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 40 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 80 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Hydralazine 10 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง ให้ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
  3. Nifedipine:ให้ในรูปแบบรับประทาน เริ่มที่ 10 mg oral จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Nifedipine ซ้ำอีก 20 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Nifedipine ซ้ำอีก 20 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 40 mg และปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
    • ข้อควรระวัง: การให้ร่วมกับ MgSO4 จะเสริมฤทธิ์กันทำให้ความดันโลหิตลดลงต่ำมาก
  • Second-line therapy:
  1. Nicardipine: ผสมให้ได้ 0.1 mg/ml IV drip rate 25-50 ml/hr (2.5-5 mg/hr) titrate ทีละ 2.5 mg/hr ทุก 15 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 mg/hr
  2. Labetalol: ผสมให้ได้ 1 mg/ml IV drip rate 20 mg/hr เพิ่มได้ 20 mg/hr ทุก 30 นาที total dose ไม่เกิน 160 ml/hr

 ป้องกันชัก (Stabilization) ด้วย MgSo4 iv load 4 gm then iv drip 1-2 gm/hr ซึ่งขอไม่กล่าวในรายละเอียด ณ ที่นี้
 การพิจารณาให้คลอด จำแนกตามอายุครรภ์ ดังนี้(1)

 

    • หากภาวะของมารดาหรือทารกในครรภ์ไม่ stable ควรให้คลอดทันทีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์
    • หากอายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์ ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้ว
    • หากอายุครรภ์ < 24 สัปดาห์ (Previable stage) ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้วเช่นกัน
    • หากอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์: ให้ Corticosteroid for fetal lung maturity จากนั้นหากไม่มีข้อห้ามในการ Expectant management ให้พิจารณา Expectant management จนถึง 34 สัปดาห์

หลักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ด้วย Expectant management(2)

  1. Admit ตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
  2. ให้ MgSO4 นาน 48 ชม. หากอาการของสตรีตั้งครรภ์คงที่ ไม่เกิด Severe feature ขึ้นอีก สามารถหยุด MgSO4 ได้
  3. วัดความดันโลหิต และประเมินอาการปวดศีรษะ/ตามัว/จุกลิ้นปี่ ทุก 2-4 ชั่วโมง
  4. บันทึก fluid intake/ urine output อย่างเข้มงวด
  5. ตรวจติดตาม Lab: CBC c platelet, BUN/Cr, Electrolyte, AST/ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้ง แต่หากพบความผิดปกติ ควรตรวจซ้ำทุก 6-12 ชม หากดูแนวโน้มไม่ดีขึ้นภายใน 12 ชม ควรพิจารณาให้คลอด
  6. การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
    • สอนนับลูกดิ้น (Fetal movement count; FMC) ทุกวัน และทำ Non-stress test (NST) วันละครั้ง หาก NST non-reactive จึงค่อยพิจารณาทำ Biophysical profile (BPP) ตามลำดับ-ตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ประเมินการเจริญเติบโตของทารก (Fetal growth) ทุก 2 สัปดาห์ และทำ Doppler study ทุกสัปดาห์ในกรณีเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction)

ภาวะที่เป็นข้อห้ามในการดูแลด้วย Expectant management (2)

ควรพิจารณาให้คลอดทันทีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์หรือไม่ต้องรอให้ Corticosteroid ครบ course ในกรณีดังนี้

  1. สัญญาณชีพของมารดาไม่คงที่ เช่น ช็อค
  2. Non-reassuring fetal testing ได้แก่ Persistent abnormal fetal heart rate testing, น้ำหนักทารกน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์, Oligohydramnios หรือ Persistent absent or reversed diastolic flow on umbilical artery Doppler ในทารกที่มีภาวะ IUGR เดิม
  3. ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ด้วยยา (Uncontrollable severe hypertension)
  4. มีภาวะชัก (Eclampsia)
  5.  มีภาวะ Pulmonary edema ยังมีอาการปวดศีรษะ/ ตาพร่ามัว หรือจุกแน่นลิ้นปี่อยู่ตลอดเวลา
  6. 7. มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta)
  7. มีภาวะไตวาย กล่าวคือ Serum Creatinine เพิ่มขึ้น 1 mg/dl จาก baseline เดิม หรือ Urine output < 0.5 ml/kg/hr นานอย่างน้อย 2 ชม ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการให้ IV 500 ml ผ่านหลอดเลือด 2 เส้น
  8. ผลเลือดผิดปกติที่แสดงถึง Preeclampsia with severe feature ได้แก่ AST/ALT > 2 เท่าของ upper normal limit, Thrombocytopenia (Plt < 100,000 cells/mcL) หรือ Coagulopathy

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ ในภาวะ CHT หรือ GHT หรือ CHT with superimposed preeclampsia without severe feature (สำหรับในรายที่มีภาวะ Preeclampsia with severe feature ได้กล่าวในรายละเอียดไว้แล้วข้างต้น)

  • มีการตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน เพราะมีความสำคัญในการตัดสินใจเลือกเวลาให้คลอด(4)โดยเฉพาะหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น Uncontrolled CHT หรือ Preeclampsia with severe feature
  • เฝ้าระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth restriction; IUGR) โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะ Preeclampsia ด้วยการตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมิน Fetal growth เริ่มที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และติดตามทุก 2-4 สัปดาห์ (2, 4)
  • แนะนำให้ทำ Fetal surveillance ด้วย NST 2 ครั้ง/สัปดาห์ เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ (4)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus)

เบาหวาน หมายถึง ความผิดปกติเรื้อรังของ metabolism ที่เกิดจากการขาด insulin ส่งผลทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) และในระยะยาวทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดเล็กๆ จึงเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานขึ้น (5) สำหรับเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์จำแนกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ (3, 5)

2.1 เบาหวานที่วินิจฉัยก่อนตั้งครรภ์ (Overt DM)
2.2 เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM/GDM)

สำหรับแนวทางการวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในที่นี้จะกล่าวโดยสังเขป โดยแนวทางการวินิจฉัยจะเริ่มจาก ‘การตรวจคัดกรอง (screening)’ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ ‘ความเสี่ยงปานกลาง’ และ ‘ความเสี่ยงสูง’ ต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ดังแสดงในตารางที่ 3 (3)

ตาราง 3 แสดงเกณฑ์การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อเบาหวานขณะตั้งครรภ์

 

ระดับของความเสี่ยงต่อเบาหวานขณะตั้งครรภ์

เกณฑ์ที่ใช้ในการจำแนกความเสี่ยง

วิธีการตรวจ

           ความเสี่ยงปานกลาง (Average risk)

อายุมากกว่า 30 ปี

ตรวจคัดกรองเบาหวานช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

           ความเสี่ยงสูง (High risk)

BMI ≥ 25 kg/m2

ประวัติ GDM หรือ Macrosomia หรือ Stillbirth ในครรภ์ก่อน

ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน

Glucosuria คือ Urine sugar ≥ 2+ หนึ่งครั้ง หรือ 1+ สองครั้ง

ตรวจคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก หรือตั้งแต่ตรวจพบความผิดปกติดังกล่าว หากผลปกติ ให้คัดกรองซ้ำอีกครั้งช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

สำหรับ ‘การตรวจคัดกรอง (Screening)’ จะใช้การทำ ’50-g Glucose challenge test (GCT)’ ตรวจได้โดยไม่ต้องงดน้ำและอาหารมาก่อน แปลผลเป็นบวกเมื่อ Blood sugar หลังดื่มน้ำตาล 1 ชั่วโมง มีค่า ≥ 140 mg/dl

หากผลการตรวจคัดกรองเป็นบวก จะต้องให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารตั้งแต่เที่ยงคืนของวันนัดมาตรวจวินิจฉัย และ ‘ตรวจวินิจฉัย (Diagnosis)’ ด้วย ‘100-g Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)’ แปลผลตามเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group(3, 4) ดังแสดงในตารางที่ 4 และจะวินิจฉัยภาวะ GDM เมื่อค่า Blood glucose เกินเกณฑ์การวินิจฉัย 2 ค่าขึ้นไป
เกณฑ์การวินิจฉัยตาม National Diabetes Data Group (mg/dl)

ตาราง 4 เกณฑ์การวินิจฉัย GDM ตาม National Diabetes Data Group

 

 

เกณฑ์การวินิจฉัยตาม National Diabetes Data Group (mg/dl)

Fasting blood glucose

105

1-hour

190

2-hour

165

3-hour

145

 

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • แนวทางการรักษาในปัจจุบันจะเริ่มจากการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ (Diet control) โดยให้หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารหวานจัด มันจัด และออกกำลังกายอย่างเหมาะสม(3, 5)
  • ตรวจติดตามระดับ Fasting blood glucose (FBS) ให้ไม่เกิน 95 mg/dl และ 2-hour postprandial blood glucose (2-hr PP) ให้ไม่เกิน 120 mg/dl(5) โดยไม่ได้มีข้อแนะนำอย่างชัดเจนถึงความถี่ในการตรวจติดตาม แต่ในทางปฏิบัติมักติดตามทุก 2-4 สัปดาห์ หากผลน้ำตาลในเลือดสูงเกินเกณฑ์ดังกล่าวจะถือว่า Poor controlled ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้การตรวจติดตามระดับน้ำตาลที่ละเอียดมากขึ้น และพิจารณาเริ่มยาฉีดอินซูลินเป็นรายๆไป
  • ในกรณีรายที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Overt DM) จะเปลี่ยนจากยารับประทานเป็นยาฉีดอินซูลินแทน เนื่องจากยากินปรับขนาดยาลำบาก และสามารถทำให้เกิด Hypoglycemia ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์(3) และแนะนำให้ควบคุมน้ำตาลให้ดีโดยเฉพาะในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากหากคุมไม่ดีจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการตรวจว่าควบคุมน้ำตาลดีหรือไม่จะใช้การตรวจ HbA1C หาก < 6 แสดงว่าคุมน้ำตาลได้ดี(2)
  • ส่งปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อประเมินหา Diabetic retinopathy(2) และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ พิจารณาตรวจ BUN,Cr ทุกไตรมาสเพื่อเฝ้าระวัง Diabetic nephropathy และตรวจ UA,UC ทุกไตรมาสเพื่อเฝ้าระวัง Asymptomatic bacteriurea(3)

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์

• เป้าหมายหลักของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ จำแนกตามไตรมาส(2) ดังนี้

  • ไตรมาสแรก: เพื่อยืนยันการมีชีพ (Viability) ของทารก
  • ไตรมาสที่สอง: เพื่อตรวจยืนยันความสมบูรณ์ของอวัยวะของทารกในครรภ์
  •  ไตรมาสที่สาม: เพื่อตรวจติดตามการเจริญของทารก (Fetal growth) เฝ้าระวัง Macrosomia หรือ IUGR และในช่วง Late third trimester ต้องตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal well-being) อย่างใกล้ชิด ด้วยการเน้นย้ำเรื่องการนับลูกดิ้นและพิจารณาการทำ Fetal surveillance ด้วยวิธีอื่นเพิ่มเติมในรายที่มีการควบคุมน้ำตาลด้วยอินซูลิน เนื่องจากภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์พบอัตราการเกิด Stillbirth สูงสุดในช่วง Late third trimester
  • รายละเอียดของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์(2) แสดงตามตารางที่ 5

ตาราง 5 รายละเอียดของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ในภาวะ Pregnancy with DM

 

Weeks of gestation

Test

8-10

อัลตราซาวน์ประเมิน Crown-rump length ยืนยันอายุครรภ์และ fetal viability (ดู FHB)

16

ตรวจ Maternal serum α-fetoprotein เพื่อคัดกรองภาวะ fetal neural tube defects

18-20

ตรวจ Ultrasound เพื่อประเมินว่ามี congenital anomalies หรือไม่

20-22

ตรวจ Fetal cardiac echo ในรายที่คุมน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีในไตรมาสแรก (HbA1C ≥ 10)

28-36

เริ่ม Fetal surveillance ด้วยการ

-สอนมารดานับลูกดิ้นทุกวัน และเน้นย้ำให้รีบมา รพ.ก่อนนัด หากรู้สึกลูกดิ้นน้อยลง แนะนำทุกรายทั้งในรายที่คุมน้ำตาลได้ดีและไม่ดี

-ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีโดยไม่ต้องใช้ยา แนะนำให้เริ่มทำ Non-stress test (NST) ที่
36 สัปดาห์

-ในรายที่ต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี

      – ตรวจ Non-stress test (NST) 2 ครั้ง/สัปดาห์ หากผล NST ผิดปกติแนะนำให้ตรวจต่อด้วย Biophysical profile (BPP)

      – พิจารณา Ultrasound เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก แนะนำให้ประเมินทุก 4 สัปดาห์ ได้แก่ 28,32,36 สัปดาห์

37-38

พิจารณา  Amniocentesis และให้คลอด ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี

39-40

ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ดี พิจารณาให้คลอด

 

 

3. โรคต่อมไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ (Thyroid disease during pregnancy)

3.1 ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมาก (Hyperthyroidism)

สำหรับร้อยละ 90-95 ของ hyperthyroidism ในสตรีตั้งครรภ์ มักเกิดจากโรค Graves (4, 6)ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากร่างกายมีภูมิต้านทานต่อ TSH receptor กระตุ้น Thyroid follicular cell ให้สร้าง Thyroid hormone เพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก อาการของโรคมักรุนแรงขึ้นในไตรมาสแรกแต่จะสงบลงในช่วงหลังของการตั้งครรภ์(7)

อาการและอาการแสดงของ Graves disease ได้แก่ กินจุแต่น้ำหนักลด Fine tremor ทนอากาศร้อนไม่ได้ เหงื่ออกมาก ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) ตรวจพบต่อมไทรอยด์โต (Goiter) หรือตาโปน (Graves opthalmopathy)

การวินิจฉัย

  • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH พบว่าต่ำ ส่วน freeT4, freeT3 สูงกว่าปกติ และในผู้ป่วยโรค Graves จะตรวจพบ Thyroid stimulating receptor antibody (TSAb/ TSI) ซึ่ง TSAb/ TSI ผ่านรกได้และจะมีผลกระตุ้นให้ทารกมีภาวะต่อมไทรอยด์โตและทำงานมากผิดปกติได้(6, 7)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ตรวจชีพจร ความดันโลหิต น้ำหนักตัวทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ และตรวจระดับ freeT4, freeT3,TSH ในมารดาทุกเดือน และเจาะ TRAb/TSI ในรายที่เคยเป็นหรือกำลังเป็น Graves’ diseade ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 wk (6)
  • ให้ยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ โดยมีหลักในการพิจารณาเลือกใช้ยา ดังนี้
    • ในไตรมาสแรกให้ใช้ Propylthiouracil (PTU) 100-200 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง เนื่องจากการใช้ Methimazole (MMI) ในไตรมาสแรกพบว่ามีรายงานการเกิด ‘Methimazole embryopathy’ ได้แก่ Choanal atresia/esophageal atresia, Minor dysmorphic features, delayed development, aplasia cutis (2, 6)
    • ในไตรมาสที่สอง ให้เปลี่ยนมาใช้ Methimazole (MMI) เนื่องจากการใช้ PTU ต่อเนื่องเป็นเวลานานจะทำให้เกิด Hepatitis และมีโอกาสเกิด Agranulocytosis ได้ ขนาดที่ใช้คือไม่เกิน 20 mg ต่อวัน (2, 6)
    • ยาที่สามารถใช้ร่วมกับยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ คือ Beta-blocker เพื่อลดอาการใจสั่นในช่วงแรกของการรักษา นิยมให้ Propanolol 20-40 mg ทุก 6 ชั่วโมง (2)
    • เป้าหมายของการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ (TSH ประมาณ 0.1-0.4 mU/L; low normal TSH) และให้ fT4 มีระดับประมาณ 1/3 สูงกว่าค่าเฉลี่ยปกติ (Upper normal range) (6)
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ(6) ได้แก่ Preeclampsia, Placental abruption, Heart failure
  • เฝ้าระวังภาวะ thyroid storm โดยอาการแสดงที่ช่วยให้สงสัยภาวะดังกล่าว ได้แก่ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ มีไข้ ผู้ป่วยดูกระสับกระส่าย เป็นต้น(4)

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์

  • ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินขนาดของต่อมไทรอยด์ ในช่วง 18-22 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะ Fetal thyroid goiter(2)
  • ฟังเสียงหัวใจทารกนาน 1 นาทีทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal tachycardia ซึ่งเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่ช่วยในการตรวจหาภาวะ Fetal hyperthyroidism
  • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ (6, 8) ได้แก่
    • Fetal hyperthyroidism
    • Stillbirth
    • Intrauterine growth restriction (IUGR)
    • Neonatal hyperthyroidism
    • Preterm labor

3.2 ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (Hypothyroidism)

 Hashimoto’s thyroiditis (Chronic autoimmune thyroiditis)
 Hypothyroidism after I-131 therapy

อาการแสดงที่พบบ่อย ได้แก่ ทนอากาศเย็นไม่ได้ ท้องผูก ผิวหนังแห้ง น้ำหนักเพิ่มมากกว่าปกติ ตรวจร่างกายพบคอพอกหรือไม่ก็ได้ หรือพบ periorbital edema สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยคือ Hashimoto thyroiditis (Autoimmune thyroiditis) รองลงมาคือ hypothyroidism after I-131 therapy(6, 8)

สำหรับภาวะ Hypothyroidism after I-131 therapy สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงและให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์และญาติคือ การรักษาด้วย Radioactive Iodine (I-131) หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับการรักษาด้วย I-131 หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ซึ่งจะเป็นช่วงที่ต่อมไทรอยด์ของทารกเริ่ม Uptake iodine แล้ว I-131 จะทำให้เกิดอันตรายต่อ Fetal thyroid gland ได้ (7, 8)แต่หากได้รับรังสีโดยไม่ทราบว่าตั้งครรภ์ ควรลด recycling ด้วยการให้ Potassium iodide (SSKI) และ Anti-thyroid drug ภายใน 7-10 วันหลังจากรับ I-131(2, 9) อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำว่า ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย I-131 ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากรับการรักษาด้วย I-131 (8, 9)

การวินิจฉัย

  • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH พบว่าสูง ส่วน freeT4, freeT3 ต่ำกว่าปกติ และตรวจพบระดับ Anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) สูงในกลุ่มโรค Autoimune thyroiditis แต่ระดับของสารภูมิต้านทานไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค(8)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ตรวจชีพจร ความดันโลหิต น้ำหนักตัวทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ และตรวจระดับ freeT4, freeT3,TSH ในมารดาทุกเดือน
  • ให้ยาฮอร์โมนไทรอยด์ในการรักษา
    • Thyroxin เริ่มจากขนาด 50-100 mcg ปรับยาเพิ่มครั้งละ 25-50 mcg ควรเริ่มให้การรักษาตั้งแต่ไตรมาสแรกและคงการรักษาไว้ตลอดการตั้งครรภ์ (6, 8)
    • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก ปรับระดับยาตามความเหมาะสม และตรวจติดตาม TSH เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ และ 28-32 สัปดาห์ และ 6 สัปดาห์หลังคลอด (4, 6)
    • เป้าหมายของการรักษา ควบคุม TSH ให้อยู่ในเกณฑ์ดังนี้(3) :ไตรมาสแรก TSH 0.1 – 2.5 mIU/L, ไตรมาสสอง TSH 0.2 – 3.0 mIU/L, ไตรมาสสาม TSH 0.3 – 3.0 mIU/L
  • ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะพร่องไทรอยด์(2, 6) ได้แก่ Preeclampsia, Placental abruption, Preterm labor

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ ใช้แนวทางคล้ายกับการดูแลทารกในรายที่มารดามีภาวะ hyperthyroidism ได้แก่

  • ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินขนาดของต่อมไทรอยด์ ในช่วง 18-22 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะ Fetal thyroid goiter
  • ฟังเสียงหัวใจทารกนาน 1 นาทีทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal bradycardia ซึ่งเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่ช่วยในการตรวจหาภาวะ Fetal hypothyroidism
  • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์(6)
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยผิดปกติ(6) ได้แก่
    • ภาวะ Cretinism ในกรณีขาดไทรอยด์ฮอร์โมนรุนแรงในทารกแรกคลอด มีอาการ ปัญญาอ่อนรุนแรง หูหนวก เป็นใบ้ ปัจจุบันจึงมีการตรวจคัดกรองหาภาวะ neonatal hypothyroidism เพื่อรีบให้การรักษาในทารกที่มีภาวะผิดปกติดังกล่าวด้วยไทรอยด์ฮอร์โมนทดแทน เพื่อให้การเจริญเติบโตและการพัฒนาของระบบประสาทของทารกเป็นปกติ
    • Intrauterine growth restriction (IUGR) -Neonatal hypothyroidism
    • Stillbirth -Delayed development

4. โรคลูปัสระหว่างตั้งครรภ์ (Systemic Lupus Erythematosus; SLE in pregnancy)

โรคลูปัส (Systemic Lupus Erythematosus; SLE) คือ โรคที่เกิดความผิดปกติของภูมิคุ้มกันโดยเกิดการสร้างสารประกอบเชิงซ้อนระหว่างแอนติเจนและแอนติบอดี (Antigen-antibody immune complex) มาเกาะจับเนื้อเยื่อในร่างกายของตนเอง เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันก่อให้เกิดการอักเสบขอเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ถือเป็นโรคในกลุ่ม Autoimmune disease ที่พบบ่อยที่สุดขณะตั้งครรภ์(6)

อาการและอาการแสดงของโรค SLE ค่อนข้างหลากหลาย มักมีอาการของโรคหลายระบบเกิดพร้อมกัน(4, 6) ที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ ปวดข้อ ผืนแดงที่ใบหน้า หรือมีอาการทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ หูแว่ว ประสาทหลอน ชัก สำหรับการวินิจฉัยโรค SLE ใช้อาการและอาการแสดงที่เข้าได้ 4 ข้อขึ้นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัย 11 ข้อ ซึ่งจะขอไม่กล่าวรายละเอียดในที่นี้

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ SLE ขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อบันทึกไว้เป็น Baseline ของผู้ป่วยแต่ละราย(6)สำหรับใช้เปรียบเทียบในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ CBC c platelet, BUN, Cr, AST,ALT, UPCI or Urine protein 24 hr, Anti-dsDNA, ANA, Lupus anticoagulant, Anti-Ro, Anti-La
  • หาก Anti-Ro, Anti-La positive ในผู้ป่วยรายนั้นต้องเฝ้าระวังภาวะ Neonatal lupus และ Congenital heart block ของทารกในครรภ์ ด้วยการตรวจ Fetal echo ช่วงอายุครรภ์ 18-25 สัปดาห์ ทุก 2 สัปดาห์(2, 6) และตรวจร่างกายทารกหลังคลอดว่ามีผื่น Neonatal lupus หรือไม่
  • ปัจจัยที่มีผลทำให้โรค SLE มีโอกาสกำเริบน้อยระหว่างตั้งครรภ์(3, 6)
    1. โรคอยู่ในระยะสงบ (Remission) อย่างน้อย 6 เดือนก่อนตั้งครรภ์
    2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากไตอักเสบ (Lupus nephropathy) นั่นคือตรวจไม่พบไข่ขาวในปัสสาวะ (Proteinuria) และการทำงานของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    3. ไม่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) แทรกซ้อน
    4. ตรวจเลือดไม่พบ Antiphospholipid

หากสตรีตั้งครรภ์ขาดปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งใน 4 ข้อนี้ ควรให้การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์เป็นพิเศษ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยคือ ภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือภาวะอาการ SLE กำเริบ(Flare up)(4) โดยอาการแสดงที่คล้ายคลึงกันของทั้งสองภาวะ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง, Edema, Proteinuria หรืออาการชัก ดังนั้นต้องอาศัยการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกสองภาวะดังกล่าวเนื่องจากแนวทางการรักษาต่างกัน

ตาราง 6 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกระหว่าง Preeclampsia กับ SLE flare up(6)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Preeclampsia

SLE flare up

Serology

–Complement ลดลง

-Anti-ds DNA เพิ่มขึ้น

-ภาวะพร่อง Antithrombin III

 

พบในบางราย

ไม่พบ

พบในบางราย

 

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้น้อย

Hematologic

-Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

-Coomb’s positive hemolytic anemia

-Thrombocytopenia

-Leukopenia

 

พบในบางราย

ไม่พบ

พบในบางราย

ไม่พบ

 

ไม่พบ

พบในบางราย

พบในบางราย

พบได้บ่อย

Renal

-Hematuria

-Cellular casts

-Serum creatinine เพิ่มขึ้น

-Serum BUN/Cr ratio เพิ่มขึ้น

 

พบน้อย

ไม่พบ

พบในบางราย

พบได้บ่อย

 

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้น้อย

Liver

–AST,ALT เพิ่มสูงกว่าปกติ

 

พบได้บ่อย

 

พบได้น้อย
  • ประเมินความดันโลหิต และสอบถามอาการที่เข้ากับภาวะ Preeclampsia หรือภาวะ Flare up SLE ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หรือจุกลิ้นปี่ หรืออาการบวม หากมีอาการผิดปกติพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อให้ได้การวินิจฉัย หากเป็นภาวะ Preeclampsia with severe feature พิจารณาให้ยากันชักและยุติการตั้งครรภ์ แต่หากเป็น Flare up SLE พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม
  • การใช้ยารักษา SLE ระหว่างการตั้งครรภ์(2, 4, 6)

ตาราง 7 ชนิดของยาที่ใช้ในการรักษา SLE และข้อแนะนำในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์

 

ชนิดของยา

ปริมาณที่ใช้

ข้อแนะนำ

NSAIDs

–Diclofenac/Ibuprofen

 

-ASA

 

1 เม็ด ทุก 8 ชม เมื่อมีอาการปวด เช่น Arthralgia, Serositis

60-80 mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12-36 สัปดาห์

 

ในไตรมาสที่สามควรหลีกเลี่ยงการใช้ เนื่องจากเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ Ductus arteriosus ปิดก่อนเวลา

ใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะ SLE ถือเป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature จึงถือว่ามีข้อแนะนำให้ใช้

Steroids; Prednisolone

ขนาดเริ่มต้น 1 mg//kg/day หากควบคุมโรคได้ดีจึงค่อยๆ ลดยาลงจนเหลือ 10-15 mg/day

สามารถใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์ โดยข้อเสียคือ เพิ่มโอกาสการเกิดเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ จึงควรพิจารณาตรวจคัดกรองเบาหวานโดยเฉพาะในผู้ที่ใช้เสตียรอยด์ขนาดสูง

Immunosuppressive/cytotoxic agents

–Azathioprine

-Cyclophosphamide

 

 

2-3 mg/kg/day

500 mg iv q 2 weeks
x 6 doses

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ขณะตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่มีอาการรุนแรงจนมารดาอาจเสียชีวิตได้แนะนำให้ใช้ Azathioprine

ควรหลีกเลี่ยงการใช้โดยเฉพาะในไตรมาสแรกเนื่องจากทำให้ทารกมีความผิดปกติ (Eye/Skeletal abnormalities, Limb defect, Cleft palate) หากรายใดที่เคยใช้ยานี้และสามารถควบคุมโรคได้ดีก่อนตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์ให้เปลี่ยนเป็นยาอื่นทดแทน

Antimalarial

–Hydroxychloroquine

 

200-400 mg/day

(6.5 mg/kg/day)

 

วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อควบคุมอาการทางผิวหนังและข้อ การหยุดยาในขณะตั้งครรภ์อาจทำให้โรคกำเริบได้ จึงแนะนำว่าสามารถใช้ได้ขณะตั้งครรภ์แต่ควรหยุดขณะให้นมบุตรเพราะยาผ่านน้ำนมได้และอาจมีผลต่อจอตาของทารก

 

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ : โรค SLE มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์หลายประการ ได้แก่

  • ในไตรมาสแรก อุบัติการณ์ของการแท้งเอง (Spontaneous abortion) เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย SLE โดยเฉพาะในรายที่มี antiphospholipid antibody
  • เพิ่มอัตราการเกิด Preterm labor
  • ในรายที่มารดามี Anti-Lo, Anti-La positive เพิ่มโอกาสการเกิด Congenital heart block และ Neonatal lupus การเฝ้าระวัง Congenital heart block ด้วยการตรวจ Fetal echo ประเมิน A-V time ในช่วงอายุครรภ์ 18-25 สัปดาห์ ถี่ทุก 2 สัปดาห์(2)
  • ทารกมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด IUGR จากภาวะ Vascular insufficiency ดังนั้นจึงควรประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

  1. คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ. 2556-2558. แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การดูแลภาวะครรภ์เป็นพิษ: RTCOG clinical practice guideline management of preeclampsia and eclampsia 2558. Available from: www.rtcog.or.th/html/photo/CPG_579673.pdf.
  2. Robert K. Creasy, editors. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7 ed. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2014.
  3. ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ 5ed. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอร์บุ๊คส์; 2013.
  4. Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ, editors. Queenan’s management of high rish pregnancy: An evidence-based approach. 6 ed. West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd; 2012.
  5. Practice Bulletin No. 137: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(2, PART 1):406-16.
  6. อุ่นใจ กออนันตกุล, บรรณาธิการ. การตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง: High risk pregnancy. สงขลา: ชานเมืองการพิมพ์; 2549.
  7. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams Obstetrics, 24e: Mcgraw-hill; 2014.
  8. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89.
  9. International atomic energy agency vic. Pregnancy and radiation protection in radiotherapy 2013. Available from: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/1_PregnantWomen/PregnancyAndRadiotherapy.htm.
Read More
mis5713/07/2017

ยาเม็ดคุมกำเนิด Oral contraception

ยาเม็ดคุมกำเนิด Oral contraception

น.พ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
ร.ศ. พ.ญ. สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

ปัจจุบันการคุมกำเนิดถือเป็นส่วนสำคัญในการวางแผนครอบครัว (family planning) ซึ่งการคุมกำเนิดมีมากมายหลายชนิด แต่ละชนิดมีประสิทธิภาพต่างกันไป ทั้งประสิทธิภาพทางทฤษฎี (Theoretical Effectiveness)และประสิทธิภาพทางปฏิบัติ (Classic use effectiveness) ดังนี้

Failure Rates During the First Year of Use, United states

Method

Percent of women with pregnancy

Method

Percent of women with pregnancy

Lowest expected

Typical

Lowest expected

Typical

No method

85

85

Periodic abstinence

– Calender

– Ovulation method

– Symptothermal

– Post-ovulation

 

 

Combination pill

0.1

7.6

9.0

 

Progestin only

0.5

3.0

3.0

 

IUDs

– Levonorgestrel

– Copper T380A

 

 

2.0

 

0.1

0.1

1.0

 

0.6

0.8

Cervical cap

– Parous women

– Nulliparous women

 

 

Implant

0.05

0.2

20.0

40.0

Injectable

0.3

0.3

9.0

20.0

Female sterilization

0.05

0.05

Sponge

– Parous women

– Nulliparous women

 

 

Male sterilization

0.1

0.15

20.0

40.0

Spermicides

6.0

25.7

9.0

20.0

Withdrawal

4.0

23.6

Diaphragm&spermicides

6.0

12.1

Male condom

3.0

13.9

Female condom

5.0

21.0

แม้ว่า ยาเม็ดคุมกำเนิดจะไม่ใช่วิธีที่ประสิทธิภาพสูงสุด แต่ยาเม็ดคุมกำเนิดก็เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดระยะสั้น(เดือน-ไม่กี่ปี) และ ไม่ต้องการใช้วิธีที่เจ็บตัว (invasive) นอกจากนี้ยังหาซื้อได้ง่าย ใช้ง่ายและราคาไม่แพงอีกด้วย

ฮอร์โมนและกลไกการออกฤทธิ์ของยาเม็ดคุมกำเนิด

Estrogen

กลไกการออกฤทธิ์

เอสโตรเจน เป็นฮอร์โมนที่จำเป็นสำหรับการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยจะค่อยๆสูงขึ้นในช่วงก่อนตกไข่ จาก granulosa cell ที่ถูกกระตุ้นจาก FSH แต่หากร่างกายมีประมาณ Estrogen ที่มากเกินไป ก็จะกดการทำงานของ FSH จนสามารถยับยั้งการตกไข่ได้ในที่สุด

เอสโตรเจนจึงถูกนำมาใช้ในการคุมกำเนิด ด้วยกลไก ดังนี้

  • ยับยั้งการตกไข่ ผ่านการยับยั้งการหลั่ง FSH จาก anterior pituitary หาก estrogen ออกฤทธิ์ควบคู่กับ progesterone จะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก Hypothalamus ได้อีกด้วย

ชนิดของ estrogen

เอสโตรเจนที่นำมาใช้เพื่อคุมกำเนิดมีหลายชนิด แบ่งได้ดังนี้

  • Ethinyl estradiol (EE) เช่น Mercilon, Marvelon
  • Mestranol (ME) เช่น Margaret
  • Estradiol valerate (EV) เช่น Natazia , Dienogest

Progestin

กลไกการออกฤทธิ์

โปรเจสเตอโรน โดยปกติจะหลั่งมากช่วงหลังการตกไข่ (luteal phase) จะหลั่งสูงมากหากมีการตั้งครรภ์ แต่หากร่างกายได้รับโปรเจสติน ตั้งแต่ช่วงก่อนการตกไข่ อาจมีผลยับยั้งการตกไข่ได้
โปรเจสติน จึงถูกนำมาใช้ในการคุมกำเนิด ด้วยกลไก ดังนี้

  • ยับยั้งการตกไข่ ผ่านการยับยั้งการหลั่ง LH จาก anterior pituitary หาก progestin ออกฤทธิ์ควบคู่กับ estrogen จะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก Hypothalamus ได้อีกด้วย
  • ทำให้มูกปากมดลูกข้นเหนียว ไม่เหมาะต่อการเคลื่อนที่ของอสุจิ
  • ทำให้ท่อนำไข่เคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งทำให้ไข่ เคลื่อนผ่านได้ยาก
  • ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว ไม่เหมาะต่อการฝังตัวของตัวอ่อน

ชนิด (Generation)

โปรเจสติน ปัจจุบันถูกสังเคราะห์ขึ้นมาหลากหลายตัว เพื่อใช้ในการคุมกำเนิด แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มดังนี้
1. 19-nortestosterone เป็น progestin ที่นำมาใช้มากที่สุดใน COC ออกฤทธิ์ในการคุมกำเนิดเด่นกว่า estrogen แบ่งเป็น 3 generation ได้ดังนี้

  • 1st Generation จัดเป็นกลุ่ม estrane ได้แก่ norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, lynestrenol และ norethynodrel
  • 2nd Generation จัดเป็นกลุ่ม gonane กลุ่มนี้มี Potency สูงกว่ากลุ่มอื่นๆ ได้แก่ norgestrel และ levonorgestrel
  • 3rd Generation จัดเป็นกลุ่ม gonane เช่นกัน แต่เป็น generation ใหม่ทีมี androgenic effect น้อยลง ได้แก่ desogestrel gestodene และ norgestimate

2. Unclassified
Cyproterone acetate อยู่ในกลุ่ม 17-hydroxyprogesterone มีฤทธิ์ต้าน androgen จึงอาจช่วยลดการเกิดสิวได้ เช่น Diane
Drospirenone เป็น spironolactone analogue มีฤทธิ์ทั้ง antiandrogen และ diuretic เช่น Yaz , Yazmin เป็นต้น

ชนิดของยาเม็ดคุมกำเนิด

Combine oral contraceptive (COC) pill

คือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วย estrogen และ progestin เพื่อให้ได้ฤทธิ์ในการคุมกำเนิดทั้งหมดดังที่กล่าวมาแล้ว ซึ่งแต่ละยี่ห้อจะมีชนิดและประมาณของฮอร์โมนแตกต่างกันออกไป แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามฮอร์โมนในเม็ดยาดังนี้

Monophasic COC คือ COC ที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด แบ่งเป็น

  • High dose มี EE> 50 mcg ปัจจุบันไม่นิยมใช้เพราะผลข้างเคียงสูง เช่น คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น
  • Low dose มี EE 20-35 mcg ถ้า EE ต่ำมากอาจมีผลข้างเคียงคือเลือดออกกระปริดประปรอย

Multiphasic COC คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน ใน 1 แผง เพื่อให้ระดับฮอร์โมนใกล้เคียงธรรมชาติมากขึ้น และยังลดผลข้างเคียงลงได้ด้วย เนื่องจากปริมาณฮอร์โมนรวมจะน้อยกว่าแบบ monophasic

Biphasic คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน 2 ระดับ เช่น

Olilezz(22) : EE 40 mcg + gesogestel 0.025 มก.(7 เม็ดแรก)
EE 30 mcg + gesogestel 0.125 มก. (เม็ดที่ 8-22)

Triphasic คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน 3 ระดับ เช่น

Triquillar(28) : levonorgestrel 0.05 mg + ethinylestradiol 0.03 mg (6 เม็ดแรก)
levonorgestrel 0.075 mg + ethinylestradiol 0.04 mg (5 เม็ดถัดไป)
levonorgestrel 0.125 mg + ethinylestradiol 0.03 mg (10 เม็ดถัดไป) เม็ดแป้ง 7 เม็ดสุดท้าย

วิธีกินยาคุมกำเนิด COCs

  • เริ่มกินวันที่ 1-5 ของรอบประจำเดือน
  • หากเพิ่งผ่านการแท้งหรือคลอดบุตร อาจรอให้มีรอบประจำเดือนมาก่อน โดยงดเพศสัมพันธ์หรือใช้ถุงยางอนามัย ก่อนเริ่มกินยา
    • หากแท้งบุตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ สามารถเริ่มยาทันทีหลัง
    • หากคลอดปกติหรือแท้งที่อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ สามารถเริ่มกิน 2-3 สัปดาห์ หลังแท้ง/คลอด
    • กรณีหลังคลอดบุตรที่ให้นมแม่อย่างเดียว (exclusive breast feeding) อาจเริ่มกินยาที่ 3 เดือนหลังคลอดได้
  • กินวันละ 1 เม็ด เวลาใกล้เคียงกันในแต่ละวันเพื่อให้ระดับฮอร์โมนคงที่
  • กินต่อเนื่องทุกวัน สำหรับแผง 28 เม็ด
  • หยุดกิน 7 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 21 เม็ด
  • หยุดกิน 6 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 22 เม็ด
  • หยุดกิน 4 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 24 เม็ด
  • หากลืมกินยา (เม็ดที่ฮอร์โมน)
    • 1 วัน ให้กินยาเพิ่มอีก 1 เม็ดในวันถัดไป
    • 2 วัน ติดกัน ในช่วงเม็ดที่ 1-14 ให้กินยา วันละ 2 เม็ด ใน 2 วันถัดไป
    • 2 วัน ติดกัน ช่วงหลังเม็ดที่ 14 ให้เริ่มยาแผงใหม่ทันที และ ใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย 7 วัน
    • 3 วันติดกัน ช่วงหลังเม็ดที่ 14 ให้เริ่มยาแผงใหม่ทันที และ ใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย 7 วัน

Contraindication of COCs

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute Contraindications)

  • ผู้ที่มีโรค/เคยเป็นโรค/ประวัติเสี่ยง (รวมถึงประวัติญาติพี่น้องสายตรง) ของภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ โรคลิ่มเลือดอุดตัน โรคหลอดเลือดสมอง โคหลอดเลือดหัวใจ
  • การทำงานของตับผิดปกติ (ต้องรักษาให้ normal liver function ก่อน จึงจะใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมได้)
  • มะเร็ง (หรือสงสัย) มะเร็งเต้านม
  • เลือดออกจากทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  • ตั้งครรภ์หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์
  • ผู้ที่สูบบุหรี่และมีอายุตั้งแต่ 35 ปี ขึ้นไป
  • ไขมันในเลือดสูงมาก ยังควบคุมไม่ได้ (Severe hypercholesterolemia or hypertriglyceridemia > 750 mg/dL)
  • ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมไม่ได้

ข้อห้ามโดยอนุโลม (Relative Contraindications)

  • ปวดศีรษะไมเกรน อาจลองใช้ได้ขนาดต่ำๆ ในไมเกรนชนิดที่ไม่มีออร่า
  • โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้แล้ว ไม่สูบบุหรี่และอายุน้อยกว่า 35 ปี
  • เนื้องอกมดลูก (Uterine leiomyoma)
  • เบาหวาน และ ประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์
  • ผู้ที่เตรียมจะเข้ารับการผ่าตัด
  • โรคลมชัก (ยากันชักเช่น phenytoin เป็น enzyme inducer จึงลดระดับยาคุมกำเนิดในเลือด)
  • ประวัติดีซ่านขณะตั้งครรภ์ (Obstructive jaundice in pregnancy)
  • โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle cell disease)
  • โรคถุงน้ำดี
  • โรคลิ้นหัวใจชนิด Mitral valve prolapse
  • โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic lupus erythematosus, SLE)
  • ภาวะไขมันในเลือดสูงที่ควบคุมได้
  • สูบบุหรี่
  • โรคตับที่รักษาจน Liver function test ปกติแล้ว

ผลข้างเคียงของ COCs

  • คลื่นไส้อาเจียน
  • คัดตึงเต้านม
  • ฝ้า
  • ซึมเศร้า
  • น้ำหนักตัวเพิ่ม
  • ลดปริมาณน้ำนม
  • เลือดออกกระปริดกระปรอย
  • ประจำเดือนไม่มา
  • ปวดศีรษะ

ผลดีจากยาคุมกำเนิดที่นอกเหนือจากฤทธิ์คุมกำเนิด (Non-contraceptive benefits)

ผลดีที่พบโดยบังเอิญ

  • Effective Contraception
    • ลดการทำแท้ง
    • ลดการผ่าตัดทำหมัน
  • ลด Endometrial Cancer
  • ลด Ovarian Cancer
  • ลด Ectopic Pregnancies
  • More Regular Menses
    • ลดปริมาณประเดือน
    • ลดอาการปวดประจำเดือน
    • ลดภาวะซีดจาประจำเดือน
  • ลด Salpingitis
  • เพิ่ม Bone Density
  • อาจลด Endometriosis
  • อาจลด Benign Breast Disease
  • อาจลด Rheumatoid Arthritis
  • อาจป้องกันการเกิด Atherosclerosis
  • อาจลด Fibroids
  • อาจลด Ovarian Cysts

COCs มักถูกใช้เพื่อรักษา/บรรเทา ภาวะต่างๆเหล่านี้

  • Definitely Beneficial:
    • Dysfunctional uterine bleeding
    • Dysmenorrhea
    • Mittelschmerz
    • Endometriosis prophylaxis
    • Acne and hirsutism
    • Hormone therapy for hypothalamic amenorrhea
    • Prevention of menstrual porphyria
    • Control of bleeding (dyscrasias, anovulation)
  • Possibly Beneficial:
    • Functional ovarian cysts.
    • Premenstrual syndrome.

Progestin only pill (POP)

คือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สามารถคุมกำเนิดได้ ตามกลไกการออกฤทธิ์ที่ได้กล่าวไปข้างต้น แต่อาจมีผลข้างเคียงที่ไม่เป็นที่พอใจของผู้ใช้หลายคนเช่น ประจำเดือนกระปริดกระปรอย หรือ ไม่มีประจำเดือน ดังนั้นยาในกลุ่มนี้ มักนิยมใช้ในกลุ่มคนที่ต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ เอสโตรเจน เช่น สตรีให้นมบุตร สตรีที่มีโรคหลอดเลือดอุดตัน เป็นต้น

ตัวอย่าง Progestin only pill (POP)

Progestin-only pill

Progestin

Micronor, Nor-QD, Noriday, Norod

0.350 mg norethindrone

Microval, Noregeston, Microlut

0.030 mg levonorgestrel

Ovrette, Neogest

0.075 mg norgestrel

Exluton

0.500 mg lynestrenol

Femulen

0.500 mg ethynodial diacetate

Cerazette

0.075 mg desogestrel

ข้อห้ามใช้ ของ POP (Contraindication of POP)

  • มะเร็งเต้านมที่ยัง active อยู่, แพ้ยา, ตั้งครรภ์
  • แต่อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ ในกลุ่มที่ใช้ยาที่มีต่อระดับยาคุมในเลือด(liver enzyme inducer) ได้แก่ Carbamazepine (Tegretol), Felbamate, Nevirapine, Oxcarbazepine, Phenobarbital, Phenytoin (Dilantin), Primidone (Mysoline), Rifabutin, Rifampicin (Rifampin), Topiramate, St. John’s Wort และ Vigabatrin

วิธีกินยาคุมกำเนิด POP

  • เริ่มกินวันแรกของประจำเดือน
  • หากกินหลังแท้งบุตร ให้เริ่มกินได้ทันทีตั้งแต่วันแรก
  • หากกินหลังคลอดบุตร ให้เริ่มกินหลังคลอด 3 วัน
  • ควรกินยาช่วงบ่ายหรือเย็น เพราะยาออกฤทธิ์ดีที่สุด 2-4 ชั่วโมงหลังกินยา
  • กินวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวในแต่ละวันเพื่อให้ระดับฮอร์โมนคงที่
  • กินต่อเนื่องทุกวัน สำหรับแผง 28 เม็ด
  • หากลืมกินยา (Exluton)
    • หากกินยาช้า เกิน 3 ชั่วโมง ให้รีบกินยาทันที แล้วคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัย 2 วัน (ไม่ต้องใช้ถุงยางอนามัย ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว)
    • หากลืมกินยา 1 เม็ด หรือ อาเจียน ให้กินยาเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ เม็ดถัดไปกินตามเวลาปกติ แล้วคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัย 2 วัน (ไม่ต้องใช้ถุงยางอนามัย ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว)
    • หากลืมกินยา 2 เม็ดติดกัน ให้กินยา 2 เม็ด 2 วัน และใช้ถุงยางอนามัยจนกว่าประจำเดือนจะมา
    • หากประจำเดือนไม่มา ภายใน 4-6 สัปดาห์ ควรตรวจการตั้งครรภ์
  • หากลืมกินยา (Cerazette)
    • หากลืมรับประทานยาน้อยกว่า 12 ชั่วโมง
    • ประสิทธิภาพคุมกำเนิดยังคงอยู่ ให้รับประทานยาเม็ดที่ลืมทันที และรับประทานยาเม็ดต่อไปในเวลาเดิม
    • หากลืมรับประทานยาตั้งแต่ 12 ชั่วโมงขึ้นไป
    • ประสิทธิภาพคุมกำเนิดลดลงตามจำนวนเม็ดยาที่ลืม
    • ให้รับประทานยาเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ และรับประทานยาเม็ดต่อไปในเวลาปกติ
    • ควรใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยในระยะ 7 วัน

ผลข้างเคียงของ POP

  • ประจำเดือนผิดปกติ โดยหลังใช้ POP สามารถพบได้ทั้ง ประจำเดือนปกติ ประจำเดือนกระปริดกระปรอย และ ไม่มีประจำเดือน
  • น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
  • สิว โดยเฉพาะ levonorgestrel

Emergency pill (ยาคุมฉุกเฉิน)

คือยาคุมกำเนิดที่ใช้หลังจากมีเพศสัมพันธ์แล้ว ใช้แค่หลังมีเพศสัมพันธ์ ไม่ได้กินเป็นประจำทุกวัน สามารถคุมกำเนิดได้จากกลไกของ progesterone ดังกล่าวข้างต้น โดยส่วนประกอบมักเป็น high dose progesterone จึงควรใช้แค่ในสถานการณ์ที่จำเป็นเท่านั้น เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้คุมกำเนิดล่วงหน้า หรือถูกข่มขืน เป็นต้น หากต้องการคุมกำเนิดเป็นระยะเวลาหนึ่ง หรือ มีเพศสัมพันธ์ อยู่เป็นประจำ ควรใช้วิธีอื่น เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด ชนิดที่ต้องกินทุกวัน เพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น

วิธีกินยาคุมฉุกเฉิน

ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินจะลดลงตามระยะเวลาที่นานขึ้นหลังมีเพศสัมพันธ์

Yuzpe’s regimen

คือการกิน OCP ให้ได้ EE 100 microgram และ levonorgestrel 1 mg กิน 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยครั้งแรก กินหลังมีเพศสัมพันธ์ ทันที หรือภายใน 72 ชั่วโมงแรก ตัวอย่างเช่น Ogestrel (EE 50 micogram + levonorgestrel 0.5 mg) หากต้องการกินแบบยาคุมฉุกเฉิน ให้เริ่มกิน 2 เม็ด หลังมีเพศสัมพันธ์ทันที หรือ ภายใน 72 ชั่วโรงแรก ตามด้วย ครั้งที่ 2 ที่ 12 ชั่วโมงต่อมา จำนวน 2 เม็ด มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด 75%

High dose progesterone

คือการใช้ยาที่ high dose progesterone ได้แก่ levonorgestrel 0.75 mg โดย กิน 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยครั้งแรก กินหลังมีเพศสัมพันธ์ ทันที หรือภายใน 72 ชั่วโมงแรก ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด 75-85% ยกตัวอย่างเช่น Plan B เป็นต้น เช่น

  • Ovral: 2 tablets followed by 2 tablets 12 hours later.
  • Alesse: 5 tablets followed by 5 tablets 12 hours later.
  • Lo Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, Trilevlen: 4 tablets followed by 4 tablets 12 hours later.

Progesterone modulator

  • RU486 (Mifepristone) ออกฤทธิ์ Anti-progestin สามารถกินภายหลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง โดยกินครั้งเดียว 600 mg โดยมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด 85-100%
  • Ulipristal เป็น Selective progesterone receptor modulator สามารถกินภายหลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง โดยกินครั้งเดียว 30 mg โดยมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด >90% เช่น EllaOne

การเลือกใช้ยาคุมกำเนิด

การเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดตามแนวทางของ WHO 2015 ได้แบ่งกลุ่มของวิธีคุมกำเนิดในเคสต่างๆ เป็น 4 กลุ่ม ดังนี้
Medical eligibility criteria for contraceptive use (MEC) category

1 = no method restrictions
2 = method benefits outweigh risks
3 = method risks outweigh benefits
4 = method poses an unacceptably high health risk

WHO แนะนำการเลือดใช้วิธีคุมกำเนิดในคนไข้ที่มีภาวะต่างๆไว้อย่างละเอียด ในที่นี้จะขอยกมาแค่บางส่วน โดยเฉพาะที่พบบ่อย ดังนี้ 

 

COC//P/CVR

POP

DMPA

IMPLANTS

CU-IUD

LNG-IUD

Pregnancy

4

4

4

4

4

4

Age

Menarche to

< 40=1

≥  40=2

Menarche to

< 18=1

18-45=1

> 45>1

Menarche to

< 18=2

18-45=1

> 45>2

Menarche to

< 18=1

18-45=1

> 45>1

Menarche to

< 20=2

≥ 20=1

Parity

– Nulliparous

– Parous

 

1

1

 

1

1

 

1

1

 

1

1

 

2

1

Breastfeeding

– < 6 wk PP

– ≥ 6 wk to 6 mo

– ≥ 6 mo PP

 

4

3

2

 

2

1

1

 

3

1

1

 

2

1

1

 

 

Post-abortion

– 1st trimester

– 2nd trimester

– Immediate post-septic abortion

 

1

1

1

 

1

1

1

 

1

1

1

 

1

1

1

 

1

2

4

Past ectopic pregnancy

1

2

1

1

1

Smoking

– Age < 35

– Age ≥ 35

  – < 15 cigarettes/day

  – ≥ 15 cigarettes/day

 

 

2

 

3

4

 

1

 

1

1

 

1

 

1

1

 

 

1

 

1

1

 

1

 

1

1

Obesity

– BMI ≥ 30 kg/m2

– < 18 yr & BMI ≥ 30 kg/m2

 

2

2

 

1

1

 

1

2

 

1

1

 

1

1

Hypertension

– Adequately controlled
hypertension, where blood
pressure CAN be evaluated

– Elevated blood pressure
levels (properly taken
measurements)

  – systolic 140–159 or
diastolic 90–99 mm Hg

  – systolic ≥ 160 or diastolic ≥ 100 mm Hg

– Vascular disease

 

3

 

 

 

 

3

 

4

4

 

1

 

 

 

 

1

 

2

2

 

2

 

 

 

 

2

 

3

3

 

1

 

 

 

 

1

 

2

2

 

1

 

 

 

 

1

 

1

1

 

1

 

 

 

 

1

 

2

2

– History of DVT/PE

– Acute DVT/PE

4

4

2

3

2

3

2

3

1

1

2

3

Current and history of ischemic heart disease

4

I

C

3

I

C

1

I

C

2

3

2

3

2

3

Epilepsy (not include drug)

1

1

1

1

1

1

Unexplained vaginal bleeding (before evaluation)

2

2

3

3

I

C

I

C

4

2

4

2

Endometriosis

1

1

1

1

2

1

Benign ovarian tumor (including cysts)

1

1

1

1

1

1

Severe dysmenorrhea

1

1

1

1

2

1

Breast disease

 – Benign breast disease

 – Breast cancer

    – current

    – past and no evidence of current disease for 5 year

 

1

 

4

3

 

1

 

4

3

 

1

 

4

3

 

1

 

4

3

 

1

 

1

1

 

1

 

4

3

Uterine fibroid

 – without distortion of the uterine cavity

 – with distortion of the uterine

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

1

 

4

DM

 – History of gestational
disease

 – Non-vascular disease

 – Nephropathy/retinopathy/
neuropathy

 

1

 

2

3/4

 

1

 

2

2

 

1

 

2

3

 

1

 

2

2

 

1

 

1

1

 

1

 

2

2

เอกสารอ้างอิง

  1. Fritz MA, Speroff L.Oral contraception In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 949-1048.
  2. Courtney A. S. Contraception. In: Strauss JF, Barbieri RL, editors. Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 890-908.
  3. Catriona M. Contraception In Sexual and reproductive health at a Glance. West Sussex : John Wiley and Sons Ltd 2015. p. 11-42
  4. George P. The Gonadal hormone and inhibitors In: Bertram G. Katzung Basic & Clinical Pharmacology. 13th ed. Singapore: McGraw-Hill Education; 2015 p. 939-976
  5. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th edtion. Geneva: World Health Organization: 2015
  6. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. Contraception. 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 637-652.
Read More
SxPPH 1
mis5711/07/2017

Surgical management of uterine atony

Surgical management of uterine atony

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
ศ.นพ จตุพล ศรีสมบูรณ์

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony) เป็นสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH : Post-partum hemorrhage) มากถึงร้อยละ 80 (1) โดยภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยสูติกรรมทั่วโลก พบมาก 140,000 รายต่อปี หรือทุก 4 นาทีจะมีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต 1 ราย นอกจากการเสียชีวิตแล้ว การตกเลือดหลังคลอดยังส่งผลที่ตามมาหลายอย่างเช่น การหายในลำบากเฉียบพลัน ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก ภาวะมีบุตรยาก และต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือด (Pituitary necrosis :Sheehan syndrome) (2)

 

ความหมายของภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยทั่วไป หมายถึง ภาวะที่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร ในการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มิลลิลิตร ในการผ่าท้องคลอด มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการคลอด เรียกว่า Primary PPH แต่หากเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์ เรียกว่า Secondary PPH
ปัจจุบันมียาหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว แต่หากหลังให้ยาไปแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีและยังมีเลือดออกทางช่องคลอด ควรพิจารณาว่าล้มเหลวในการรักษาด้วยยา โดยระยาเวลาของการให้ยาหรือให้ยากี่ตัวจะถือว่าล้มเหลวยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่หากมดลูกไม่ตอบสนองต่อยา จำเป็นจะต้องรักษาภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่างๆ และการผ่าตัดห้ามเลือดเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วยต่อไป

ปัจจัยส่งเสริมของภาวะมกลูกหดรัดตัวไม่ดี (3)

  1. ระยะคลอดยืดเยื้อยาวนาน (Failure to progression)
  2. มดลูกขยายหรือยืดตัวมากเกินไป (Overdistended uterus) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต(Macrosomia)
  3. การคลอดที่ต้องใช้หัตถการต่างๆ เช่น การใช้มือเข้าไปหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (Internal podalic version) การทำคลอดด้วยคีม (Forcep extraction)
  4. การเสียเลือดมาก จากหลายสาเหตุเช่น จากแผลผีเย็บหรือการฉีกขาด ทำให้มดลูกมี hypoxia ยิ่งส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และยิ่งเสียเลือดมากยิ่งขึ้น
  5. เคยคลอดบุตรหลายคน (Multiparity) โดยเฉพาะในรายที่เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
  6. มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดทำคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก หรือ hysterotomy
  7. มีเนื้องอกที่ตัวมดลูก ซึ่งจะขัดขวางการกดรัดตัวของมดลูก
  8. รกลอกตัวก่อนกำหนด และมี couvelaire uterus คือ การเห็นผนังมดลูกมีสีคล้ำเป็นจ้ำๆ เนื่องจากเลือดออกชนิด concealed ได้แทรกซึมเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงใต้ชั้น serosa
  9. การชั้นนำคลอด (Induction of labour) หรือการกระตุ้นเสริมการหดรัดตัวมดลูก (Augmentation)
  10. การหดรัดตัวหลังคลอดไม่ดีโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic atony)

Surgical management of uterine atony

ผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาด้วยยาจะต้องได้รับการดูแลร่วมกันเป็นทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ทีมห้องคลอด ธนาคารเลือด และหอผู้ป่วยหนัก) ร่วมกับการดูแลรักษารักษาเบื้องต้นที่ต้องทำเช่น การเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือด ให้ออกซิเจน ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ เป็นต้น
หัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวนั้นมีอยู่หลายวิธี โดยการเลือกใช้แต่ละวิธีขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยเช่น ความพร้อมของสถานพยาบาล ประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์ ความรุนแรงของการการตกเลือดหลังหลอด สภาวะผู้ป่วย และความต้องการในการมีบุตร ซึ่งโดยทั่วไปแล้วแพทย์ควรเลือกหัตถการที่สามารถอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก แต่หากภาวะตกเลือดรุนแรงมาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบอนุรักษ์ ดังนั้นการรักษาโดยการตัดมดลูกเพื่อหยุดภาวะตกเลือดก็เป็นสิ่งที่ต้องทำต่อไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย

1.การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (Tamponade)

พิจารณาในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือใช้เพื่อหยุดเลือดขณะรอผ่าตัด(4) โดยเฉพาะรอเพื่อการส่งตัวไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่พร้อมมากกว่า มีการศึกษาพบว่า ถึงแม้ว่าการใช้ balloon tamponade จะไม่ประสบความสำเร็จแต่การการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่นจะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกและเป็นการยืดเวลาเพื่อทำการรักษาที่เหมาะสมต่อไปในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ (5)

1.1 Double condom intrauterine balloon tamponade

SxPPH 1

อุปกรณ์

  • Condom 2 ชิ้น
  • Silk No.0 หรือ 1
  • Folay cath No.16
  • Sterile water หรือ Sterile saline 500-700 ml
  • Irrigate syringe
  • ชามรูปไต
  • Top gauze หรือ Tampon
    ในกรณีใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะ Uterine atony หลังผ่าตัด Cesarean section
  • Speculum หรือ AP retractor
  • Sponge Holder forceps

วิธีทำ

  1. นำ condom 2 อันมาซ้อนกัน ใช้ปลายสาย Folay cath เป็นตัวดันจากด้านใน condom
  2. รูด condom ตัวในออกจนสุด แล้วค่อยรูด condom ตัวนอกออก
  3. ถอยปลาย Folay cath ออกจาก condom 1-2 เซนติเมตร
  4. นำ Silk มาผูก condom ให้ติดกับ Folay cath โดยเว้นระยะห่างจากปลาย condom 5-7 เซนติเมตร
  5. วิธีการผูก ผูก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง แล้วจึงผูกเงื่อนตาย ตัดปลายสายให้เหลือ 1-2 เซนติเมตร
  6. นำ Silk อีกเส้นมาผูกเหมือนกัน โดยเว้นระยะห่างจากปมแรก 1-2 เซนติเมตร
  7. เท Sterile water ลงชามรูปไต ทำกาตรวจสอบโดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร
  8. ยก Folay cath ขึ้น เพื่อดูว่าเกิดการรั่วและการเลื่อนหลุดของ condom balloon หรือไม่

การใส่ Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

  1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
  2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
  3. ใช้นิ้วช้ีและนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon
  4. ในขณะท่ีใส่ condom balloon เข้าไปในโพรงมดลูก มืออีกข้างช่วยกดยอดมดลูก เพื่อให้ cervical os ลงมาอยู่ใกล้ช่องคลอด
  5. ใส่ condom balloon เข้าไปทาง cervical os โดย condom ทั้งหมดต้องอยู่ในโพรงมดลูก
  6. ยื่นปลาย Foley cath ให้ผู้ช่วยเติม sterile water โดยใช้ irrigated syringe โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก
  7. ใช้มืออีกข้างช่วยบีบสาย Foley cath ไว้ทุกครั้งที่ผู้ช่วยไปดูด Sterile water เพื่อมาเติมใน condom balloon จน condom balloon โปร่งตึงคลำได้ที่ cervical os
  8. นำ Top gauze หรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอด เพื่อนดันแทนนิ้วมือไม่ให้ condom balloon หลุดออกจากโพรงมดลูก โดยจะใช้ Top gauze หรือ Tampon ประมาณ 1-3 ชิ้น
  9. เติม sterile water ต่อจนเลือดหยุดไหล โดยทั่วไปจะเติม sterile water 500 – 700 มิลลิลิตร
  10. เมื่อได้ sterile water ที่ต้องการ หรือเลือดหยุดไหล ให้หนีบที่ปลาย Foley cath และใช้มือดันไว้ก่อน 5-15 นาที เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดหยุดไหล
  11. ใส่ Top gauze หรือ Tampo ในช่องคลอดเติมจนแน่นเพื่อให้มั่นใจว่า condom balloon ไม่เลื่อนหลุด
  12.  นำ Silk หรือยางมาผูก ที่ปลาย Foley cath เพ่ือไม่ให้น้ำไหลออกมา

การใส่ Remove Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

  1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
  2. ตัดไหมหรือยางผูกปลาย Folay cath ออก
  3. ปล่อยน้ำออกจาก condom balloon ไหลออกให้หมด
  4. คีบ Top gauze หรือ Tampon ที่ใส่ไว้ออกจนหมด
  5. ใช้นิ้วหรือ Forcep จับส่วนของ condom ที่โผล่ออกมาจาก cervical os แล้วจึงดึง condom balloon ออกจากโพรงมดลูก พร้อมสาย Folay cath
  6. สังเกตว่ามีเลือดไหลออกมาอีกหรือไม่ และตรวจภายในว่ามีวัสดุเหลือออยู่ในช่องคลอด

1.2 Bakri tamponade balloon

วิธีทำ : Transvaginal Placement

  1. นำส่วน balloon portion of catheter ใส่เข้าไปในมดลูก ให้มั่นใจว่าใส่เข้าใน cervical canal

วิธีทำ : Tranabdominal Placement, Post Cesarean Section

  1. ใส่ Bakri balloon ผ่านทาง Cesarean incision แล้ว inflate ส่วนแรกในส่วนของมดลูกและปากมดลูก
  2. ส่วนกลางของ Bakri balloon ให้ปลายสายสอดผ่านทาง vaginal canal อาจให้ผู้ช่วย ช่วยดึงปลายสายทาง vaginal canal
  3. เย็บปิด Uterine incition ตามวิธีปกติ ระวังการเย็บอาจเย็บโดน Bakri balloon ทำให้รั่วได้

ใส่สายสวนปัสสาะวะไปพร้อมในเวลาเดียวกัน แต่หากไม่ใส่ให้ติดตามปริมาณปัสสาวะที่ออกมาด้วย

Balloon Inflation

  1. inflate ด้วย sterile water ไม่ควร inflate ด้วยอากาศ หรือแก็สชนิดต่างๆ
  2. ปริมาณ sterile water ไม่ควรเกิน 500 มิลลิลิตร การใส่ปริมาณน้ำมากเกินไปจะทำให้ balloon เลื่อนจากมดลูก มายังตำแหน่งช่องคลอดได้
  3. ยืนยันตำแหน่งที่ถูกต้องและปริมาณน้ำที่ใส่ไปด้วยการใช้อัลตราซาวด์
  4. ดึงสาย Bakri balloon เบาๆ เพื่อให้ได้ตำแหน่งที่ balloon กดห้ามเลือดที่ออกมาที่ผิวของโพรงมดลูก ให้ใช้น้ำหนักถ่วงไม่เกิน 500 กรัม
  5. ใส่ vaginal packing
  6. ติดตามปริมาณเลือดที่ออกมาจากโพรงมดลูก และสัญญาณชีพ ร่วมด้วย

Balloon Removal

ระยะเวลาในการใส่บอลลูนภายในโพรงมดลูก ยังไม่มีกำหนดที่แน่ชัด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา ทั้งนี้ต้องประเมินว่า ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดมาอีก และสัญญาณชีพปกติ ก็อาจพิจารณา ถอดบอลลูนออกได้ โดยระยะเวลาที่แนะนำไม่ควรนานมากกว่า 24 ชั่วโมง มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาที่ใช้ intrauterine balloon tamponade กับ postpartum memorrhage outcome ซึ่งดูจากปริมาณเลือดที่ออกมาหลังใส่ balloon ,อัตราการนอนในหอผู้ป่วยหนัก , ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และ ภาวะไข้หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในทางสถิติ ในผู้ป่วยที่ใช้ intrauterine balloon tamponade นาน 2-12 ชั่วโมง และ มากกว่า 12 ชั่วโมง ดังนั้นในการศึกษานี้จึงแนะนำว่าควรใส่อย่างน้อยนาน 12 ชั่วโมง (6)

การ Deflation ให้ใช้ syringe ดูด fluid content ใน balloon ออกจนหมดในทีเดียว หรืออาจค่อยๆ ลดปริมาตรของน้ำในบอลลูนก่อน เพื่อสังเกตว่ายังคงมีเลือดออกหรือไม่ ก่อนที่จะทำการถอดออกจากโพรงมดลูก

ในการศึกษาแบบ case series พบว่ามีโอกาสสำเร็จในการควบคุมการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวมากถึง 57 เปอร์เซ็นต์ในการคลอดแบบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ 100 เปอร์เซ็นต์ ในการคลอดทางช่องคลอด โดยจะขึ้นอยู่กับชนิดที่ใช้อุปกรณ์ด้วย (7-11)

หากเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบการแพ็คในโพรงมดลุกให้แน่น ,uterine compression suture , pelvic devasularization และ arterial embolization พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่เปรียบเทียบได้ว่าชนิดไหนมีโอกาสสำเร็จมากกว่ากัน (9) เพียงแต่การใช้ Balloon tamponade มีข้อดีคือ รวดเร็ว และราคาประหยัด มากกว่าวิธีอื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อนของการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น คือ การติดเชื้อภายในโพรงมดลูก และมดลูกแตก แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่เคยมีรายงานว่าการเลื่อนของ Balloon จนทำให้เกิดมดลูกทะลุได้ (12)

SxPPH 3

SxPPH 2

2. Compressive suture

เป็นการเย็บผูกมดลูกเพื่อให้บีบมัดตัวมดลูกหรือเพื่อให้ผนังมดลูกทางด้านหน้าและด้านหลังกดเข้าหากัน ให้เลือดออกลดลง

2.1 B-Lynch suture

ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture (13)

  1. เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border 3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
  2. จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm
  3. Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
  4. หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
  5. ดึง Vicryl เพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
  6. จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
  7. ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
  8. จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
  9. รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)
SxPPH 4

ภาพขั้นตอนการทำ B-Lynch suture

โดยเทคนิคสามารถใช้ร่วมกัน balloon tamponade ได้ เรียกว่า uterine sandwich

2.2 Hayman suture (Modified B-Lynch suture)

Richard Hayman และ Subaratnam Arulkumaran (14) ได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด เป็นวิธีที่สามารถหยุดเลือดที่เกิดจากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้ค่อนข้างดีเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่นๆ (15-19) ซึ่งเป็นวิธีทำได้ง่าย รวดเร็ว ปลอดภัย กระทบต่อภาวะเจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคตค่อนข้างน้อย(20-21)

ขั้นตอนการทำ จะใช้ Vicryl หรือ Dexon No. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

SxPPH 5

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman suture

การทำ Compressive suture จะเกิดผลข้างเคียงเช่น uterine necrosis, erosion และ pyometra ส่วนในเรื่องของความสามารถในการเจริญพันธ์พบว่า หากติดตามไปหากจากผู้ป่วยที่ทำ Compressive sutue พบว่าไม่มีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อภาวะการณ์เจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคต(22-23)

3.Uterine and Ovarian Vessel ligation

วิธีการทำ (24)

  • หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
  • ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจาก intramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
  • นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

SxPPH 6

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation

4.Internal iliac artery ligation (Hypogastric artery ligation)

อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีเส้นเลือดหลักที่เลี้ยงคือ Internal iliacartery หรือ Hypogastric artery โดยการผูกเส้นเลือดดังกล่าวทั้งสองข้างจะทำให้เลือดหยุดได้ โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก

วิธีการทำ (24)

  • เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
  • เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
  • right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction)ระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
  • ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastric ซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อ gluteus
  • nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

วิธีนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการควบคุมภาวการณ์ตกเลือดที่ดี และวิธีทำค่อนข้างซับซ้อน ไม่แนะนำให้ทำโดยแพทย์ที่ไม่ชำนาญ

SxPPH 7

ภาพแสดงการทำ Internal liac artery ligation

5. Hyterectomy

เมื่อวิธีการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผล การตัดมดลูกจะเป็นวิธีลำดับท้ายที่จะใช้เพื่อหยุดภาวะตกเลือด
การตัดมดลูกอาจทำเป็น Total หรือ Subtotal hysterectomy มีวิธีการเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy การทำ Subtotal hysterectomy มีประโยชน์ในการหยุดภาวะตกเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

เอกสารอ้างอิง

  1. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. Up to date 2017
  2. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012. WHO guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK131942/.
  3. ธีระ ทองสง, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. สุติศาสตร์ 2555 ;1:255-267.
  4. Tuncalp O, Souza JP, Gulmezoglu M. New WHO recommendations on preventation and treatmet of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 2013; 123:254-6.
  5. Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, et al. Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:433.
  6. Einerson BD, Son M, Schneider P, Field I, Miller ES. The association between intrauterine ballon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017;300:e5
  7. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:191.
  8. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 2007; 24:359.
  9. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
  10. Vintejoux E, Ulrich D, Mousty E, et al. Success factors for Bakri™ balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55:572.
  11. Revert M, Cottenet J, Raynal P, Cbot E,Quantin C, Rozenberg P, Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum heamorrhage in a perinatal network: a prospective cohort study.An International Journal of Obstetric and Gynaecology 2016.
  12. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:e6.
  13. B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
  14. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
  15.  B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372.
  16. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95:1020.
  17. Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:236.
  18. Sentilhes L, Gromez A, Razzouk K, et al. B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1020.
  19. Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:197
  20. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years’ clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril 2014; 101:1194.
  21. Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558.
  22. Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 2013; 99:2097.
  23. Doumouchtsis SK, Nikolopoulos K, Talaulikar V, et al. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2014; 121:382.
  24. John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.
Read More
mis5701/06/2017

ผลเสียต่อไขกระดูกจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด

ผลเสียต่อไขกระดูกจากการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด
(Bone Marrow Toxicity from Chemotherapy)

พ.ญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.ประภาพร สู่ประเสริฐ

ปัจจุบันยาเคมีบำบัดได้เข้ามามีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชเป็นอย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นการรักษาร่วมกับการรักษาด้วยการผ่าตัด หรือฉายแสง (combination therapy), ใช้เป็นการรักษาเพิ่มเติม (adjuvant chemotherapy) หรือการใช้ยาเคมีบำบัดก่อนการรักษาหลัก (neoadjuvant chemotherapy) ซึ่งผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดแต่ละชนิดอาจจะแตกต่างกันออกไป และสัมพันธ์กับปริมาณของยาที่ให้ โดยมักส่งผลกับอวัยวะที่มีการแบ่งตัวอยู่เสมอ ได้แก่ ไขกระดูก, เยื่อบุทางเดินอาหาร, รังไข่, รากผม เป็นต้น สำหรับกลไกหลักที่ทำให้เกิดผลข้างเคียงของยา ก็จะเป็นกลไกเดียวกันกับที่ใช้ทำลายเซลล์มะเร็งที่มีการแบ่งตัวอยู่อย่างเสมอ จากการศึกษาพบว่าอัตราการเกิดผลข้างเคียงจะเพิ่มขึ้น และรุนแรงมากขึ้นในผู้ป่วยสูงอายุ, ผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ หรือผู้ป่วยที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะข้างเคียง ซึ่งภาวะที่เกิดได้บ่อยในผู้ป่วยนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด โดยเฉพาะยาเคมีบำบัดกลุ่ม platinum base หรือกลุ่ม taxane คือ ภาวะการ กดไขกระดูก (bone marrow suppression) ซึ่งจะส่งผลทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะซีด, ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ และภาวะเกล็ดเลือดต่ำได้

ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (leukopenia) เป็นภาวะที่พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งสามารถแบ่งระดับความรุนแรงได้จากระดับเม็ดเลือดขาวชนิดนิวโทรฟิลหรือ absolute neutrophil count (ANC) โดยแบ่งออกเป็น 3 ระดับ กล่าวคือ เม็ดเลือดขาวต่ำเล็กน้อย (1000-1500 cell/mm3), เม็ดเลือดขาวต่ำในระดับปานกลาง (500-1000 cell/mm3) และเม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรง (<500 cell/mm3) ซึ่งโอกาสของการติดเชื้อจะมากขึ้นตามระดับความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ1 โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดจะมีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำที่สุดภายใน 6-12 วันหลังจากได้รับยาเคมีบำบัด และปริมาณเม็ดเลือดขาวจะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 21 วัน4 หากพบว่าผู้ป่วยมีไข้ หรือมีระดับเม็ดเลือดขาวต่ำมากกว่าปกติ ก็ควรรักษาผู้ป่วยแบบผู้ป่วยในเพื่อตรวจหาความผิดปกติ และเฝ้าสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด โดยทีมผู้รักษาควรมีมาตรการการป้องกันเพื่อลดการโอกาสเกิดการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยเหล่านี้โดยการล้างมือ, สวมเสื้อกาวน์หรือชุดสำหรับเยี่ยมผู้ป่วย, สวมถุงมือและหน้ากากอนามัยเมื่อพบปะผู้ป่วย และควรแยกผู้ป่วยออกจากผู้ป่วยรายอื่น1 ซึ่งตัวผู้ป่วยเองควรจะได้รับความรู้เพื่อปฏิบัติตนให้ปลอดภัยจากการติดเชื้อด้วย

ภาวะซีด (anemia) เป็นภาวะที่พบได้รองลงมาจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยจะตรวจพบว่าค่าฮีโมโกลบิน (Hemoglobin, Hb) ≤ 11 gm/dL หรือค่า Hb ลดลง 2 gm/dl ในรายที่มีความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในเลือดสูง ซึ่งจะต้องหาสาเหตุของภาวะซีดเพื่อแยกโรคอื่นๆ ออกไปก่อน หากไม่พบสาเหตุที่แน่ชัด ให้พิจารณาถึงภาวะซีดที่เกิดจากการได้รับยาเคมีบำบัดหรือจากโรคมะเร็งได้ ในผู้ป่วยที่มีอาการจากภาวะซีด เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หายใจเร็ว เป็นต้น หรือในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง เช่นมีโรคหัวใจ โรคปอด หรือโรคเส้นเลือดในสมอง พิจารณาให้การรักษาด้วยการเติมเลือดได้ โดยให้ระดับค่า Hb อยู่ที่ 8-10 gm/dl ส่วนการให้ยากระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง (synthetic erythropoietin) พิจารณาให้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่รับการรักษาแบบประคับประคองเท่านั้น เนื่องจากพบว่าการให้ Erythropoietin จะมีผลต่อการลดอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยโรคมะเร็งลงได้ 16

ส่วนภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) นั้น พบได้น้อยมาก โดยมักจะเกิดหลังจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำประมาณ 4-5 วัน และมักจะกลับมาเป็นปกติหลังจากที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวเข้าสู่ภาวะปกติแล้ว หากผู้ป่วยมีเกล็ดเลือดที่น้อยกว่า 100,000/mm3 อาจส่งผลให้เกิดภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติได้ แต่ก็ยังไม่ได้มีข้อกำหนดที่ชัดเจนของการให้เกล็ดเลือดทดแทนแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้1 ส่วนในผู้ป่วยที่มีภาวะเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อการตกเลือดโดยเฉพาะในทางเดินอาหารหรือสมอง ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องให้เกล็ดเลือดทดแทนเพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว จนกว่าระดับเกล็ดเลือดจะมากกว่า 10,000/mm3 แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะตกเลือดอย่างรุนแรง มีโรคกระเพาะอาหารรุนแรงหรือต้องเข้ารับการผ่าตัด ก็ควรรักษาระดับเกล็ดเลือดของผู้ป่วยกลุ่มนี้ให้มากกว่า 50,000/mm3 หรือในผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อรุนแรงหรือมีภาวะการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ให้รักษาระดับของเกล็ดเลือดให้มากกว่า 20,000 /mm3 4

การปรับขนาดของยาเคมีบำบัด 4

การปรับขนาดยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยแต่ละรายจะช่วยให้การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดปลอดภัยยิ่งขึ้น เนื่องจากผู้ป่วยแต่ละราย มีความทนทาน (tolerance) ต่อฤทธิ์ของยาเคมีบำบัดไม่เท่ากัน ดังนั้นจึงควรปรับขนาดยาในการรักษาให้เหมาะสม ซึ่งวิธีที่สะดวกที่สุดคือการใช้ sliding scale โดยพิจารณาจากผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด สำหรับยาเคมีบำบัดที่ฤทธิ์กดไขกระดูกนั้น จะพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดก่อนเริ่มการรักษาในครั้งต่อไป

 

ระดับเม็ดเลือดขาว

ก่อนให้ยาครั้งต่อไป (Cell/mm3)

ขนาดยา

>4,000

3,000–3,999

2,000–2,999

1,000–1,999

0–999
  • ร้อยละ 100
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 50
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 25
  • ร้อยละ 50 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก     ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 25
  • งดให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

ระดับเกล็ดเลือด

ก่อนให้ยาครั้งต่อไป (/mm3)

ขนาดยา

 >100,000

50,000–100,000

<50,000
  • ร้อยละ 100
  • ร้อยละ 100 ในยาที่ไม่กดไขกระดูก   ส่วนยาที่กดไขกระดูก ลดยาเหลือร้อยละ 50
  • งดให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

 

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวในเลือดต่ำ (Febrile neutropenia)

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (febrile neutropenia) คือ ภาวะที่ผู้ป่วยมีปริมาณเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil <500 cell/mm3 หรือ <1,000 cell/mm3 แต่คาดว่าจะลดลงถึงระดับ <500 cell/mm3 ภายใน 48 ชั่วโมง ร่วมกับการมีอุณหภูมิร่างกายตั้งแต่≥ 38.3 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือ ≥38.0 องศาเซลเซียสขึ้นไปเป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง จากการวัดอุณหภูมิ ทางปาก 12

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องได้รับการซักประวัติ และตรวจร่างกายอย่างละเอียดถี่ถ้วน เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อ รวมไปถึงการประเมินภาวะทางอายุกรรมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง, การใช้ยา, ประวัติการเดินทางหรือได้รับสิ่งกระตุ้นอื่นๆ นอกจากนี้ยังต้องได้รับการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือตรวจสารคัดหลั่งในกรณีที่สงสัยความผิดปกตินั้นๆ เพื่อหาสาเหตุร่วมด้วย เช่น complete blood count ร่วมกับ platelet, BUN, creatinine, liver function test, urinalysis, chest X-ray ในรายที่มีอาการผิดปกติของทางเดินหายใจ, การตรวจเพาะเชื้อในเลือด (blood culture 2 ขวด) ใช้ 2 sets สำหรับทางหลอดเลือดส่วนปลาย หรือจากสาย catheter ของผู้ป่วย รวมไปถึงการเพาะเชื้อจากตำแหน่งอื่นที่สงสัยความผิดปกติ เช่น อุจจาระ, ผิวหนัง หรือในช่องปาก 9

ชนิดของเชื้อที่พบในผู้ป่วยที่มีภาวะไข้จากเม็ดเลือดขาวต่ำอาจแตกต่างกันออกไป ขึ้นกับว่าผู้ป่วยนั้นได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันมาก่อนหรือไม่ เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนจะพบแบคทีเรียชนิดแกรมลบมากกว่าแกรมบวก ส่วนผู้ป่วยที่เคยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อนมักจะพบการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกมากกว่า โดยเชื้อที่พบได้บ่อยคือ Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae เป็นต้น ส่วนเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกที่พบได้บ่อยคือ Coagulase negative staphylococci, Staphylococcus aureus และกลุ่ม Streptococci spp. 6

จากการศึกษาในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่เกิดภาวะ febrile neutropenia ร่วมกับการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด พบว่า ร้อยละ 57 เกิดจากการติดเชื้อแกรมบวกเพียงชนิดเดียว ร้อยละ 34 เกิดจากการเชื้อแกรมลบเพียงชนิดเดียว และร้อยละ 9 เกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน โดยอัตราการเสียชีวิตจะแตกต่างกันออกไป ซึ่งเชื้อที่พบว่าเป็นสาเหตุของการเสียชีวิตได้บ่อยที่สุด คือ เชื้อแกรมลบ โดยเฉพาะเชื้อ E.coli, Klebsiella spp. และ P.aeruginosa จะทำให้เกิดอัตราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 18-31 ในขณะที่ถ้าเกิดจากการติดเชื้อแกรมบวก เช่น Coagulase negative staphylococci , S.aureus และกลุ่ม Streptococci จะพบอัตราการเสียชีวิตได้ประมาณร้อยละ 4-5 หรือพบร้อยละ 10 หากมีการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกหลายชนิด และจะพบมากขึ้นถึงร้อยละ 17 หากพบการติดเชื้อแบคทีเรียชนิดแกรมบวกและลบร่วมกัน 6

เนื่องจากผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือการฉายแสงมักจะเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น จึงทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย โดยความเสี่ยงและความรุนแรงของการติดเชื้อนั้น มักขึ้นอยู่กับระยะเวลาและระดับของความรุนแรงของภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ กล่าวคือ ผู้ป่วยที่มีภาวะ febrile neutropenia จะมีโอกาสการติดเชื้อได้ถึงร้อยละ 50-60 และหากมีเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ต่ำ <100 cell/mm3 จะมีโอกาสการติดเชื้อในกระแสเลือดได้ถึงร้อยละ 10-20 และมีอัตราการเสียชีวิตได้ร้อยละ 5-31 6

การประเมินปัจจัยเสี่ยง

สามารถแยกพิจารณาปัจจัยด้านต่างๆ ได้ ดังต่อไปนี้

  • ปัจจัยเกี่ยวกับผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 65 ปี, เพศหญิง, สภาพร่างกายไม่แข็งแรง, มีภาวะทุพโภชนาการ, ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือความเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น โรคตับ โรคปอด โรคหัวใจ ไต เบาหวาน มีแผลหรือกำลังมีการติดเชื้ออื่นๆ อยู่
  • ปัจจัยเกี่ยวกับโรคมะเร็ง ได้แก่ มะเร็งระยะลุกลาม, มะเร็งลุกลามเข้าไขกระดูก
  • ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการรักษา ได้แก่ ขนาดและชนิดของยาเคมีบำบัด, ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อนหลายชนิด, มีปริมาณเม็ดเลือดขาวต่ำก่อนรักษา, ประวัติการได้รับรังสีรักษาบริเวณไขกระดูก

จากปัจจัยต่างๆ ที่กล่าวมาข้างต้น จะนำมาคำนวณเป็นคะแนนเพื่อประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ febrile neutropenia เพื่อเป็นแนวทางการในดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดได้อย่างเหมาะสม โดยใช้ Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) Score

  • ไม่มีอาการหรือมีอาการเล็กน้อยของความรู้สึกเจ็บป่วย (5 คะแนน) ถ้ามีอาการปานกลาง (3 คะแนน)
  • ไม่มีความดันโลหิตต่ำ (5 คะแนน)
  • ไม่มีโรคปอดเรื้อรัง (4 คะแนน)
  • เป็น Solid tumor หรือไม่มีการติดเชื้อรา (4 คะแนน)
  • การรักษาแบบผู้ป่วยนอก (3 คะแนน)
  • ไม่มีภาวะขาดสารน้ำ (3 คะแนน)
  • อายุน้อยกว่า 60 ปี (2 คะแนน)

โดยหากได้คะแนนมากกว่า 21 คะแนนจากคะแนนเต็ม 26 คะแนน จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำ กล่าวคือ มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนร้อยละ 18 อัตราการเสียชีวิตร้อยละ 3 แต่หากคะแนนน้อยกว่า 21 พบว่าอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน และอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 49 อัตราการเสียชีวิตเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 19 และหากคะแนนได้น้อยกว่า 15 จะมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นถึงร้อยละ 79 และอัตราเสียชีวิตถึงร้อยละ 36 3

ตารางแสดงชนิดของยาเคมีบำบัดที่ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อภาวะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชชนิดต่างๆ9

 

กลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลาง

กลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
  • Cervical cancer

                  Cisplatin/topotecan

                  Paclitaxel/cisplatin

                  Topotecan

                  Irinotecan

  • Ovarian cancer

                  Carboplatin/docetaxel

 

 

    ความเสียงเกิด febrile neutropenia อยู่ที่ร้อยละ 10–20

 
  • Ovarian cancer

                Topotecan

                 Paclitaxel

                 Docetaxel

  • Soft tissue sarcomar

                 MAID (mesna, doxorubicin,   

                 ifosfamide,dacarbazine)

                 Doxorubicin

                 Ifosfamide/doxorubicin

      ความเสี่ยงของ febrile neutropenia สูงมากกว่าร้อยละ 20

 

 

สำหรับ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2016 9 ได้มีการแบ่งระดับความเสี่ยงของการติดเชื้อในผู้ป่วยมะเร็งไว้เป็น 3 ระดับ โดยประเมินจากชนิดและภาวะของโรคมะเร็ง, ระยะเวลาที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ, ประวัติการได้รับยาเคมีบำบัดมาก่อน และความรุนแรงของยาเคมีบำบัดไว้ดังนี้

 

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง

กลุ่มความเสี่ยงสูง

กลุ่มที่ใช้ยาเคมีบำบัดโดยทั่วไปสำหรับ solid tumor และคาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำน้อยกว่า 7 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia จะน้อยกว่าร้อยละ 10

มะเร็งของระบบเม็ดเลือด, การใช้ยาเคมีบำบัดกลุ่ม purine ที่ใช้เพียงชนิดเดียว และคาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำนาน 7–10 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia อยู่ที่ร้อยละ 10–20

มะเร็งเม็ดเลือดขาว, ยาเคมีบำบัดที่ใช้ในกลุ่มที่ทำ stem cell transplantation graft-versus-host-disease ที่ทานยา steroids มากกว่า  20 mg/วัน  ผู้ป่วยที่คาดว่าเม็ดเลือดขาวจะต่ำนานกว่า 10 วัน โดยความเสี่ยงของ febrile neutropenia สูงมากกว่าร้อยละ 20
  • ไม่แนะนำให้ยาป้องกันการติดเชื้อในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งที่มีความเสี่ยงต่ำ ยกเว้นมีประวัติติดเชื้อไวรัสมาก่อนหน้านี้
  • พิจารณาให้ fluoroquinolone เพื่อป้องกันในกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง การให้ยาป้องกันการติดเชื้อราในกรณีที่มี neutropenia และมี mucositis ให้ยาป้องกันกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii
  • พิจารณาให้ fluoroquinolone เพื่อป้องกันในกลุ่มความเสี่ยงสูง ให้ยาป้องกันการติดเชื้อรา (fluconazole 400 mg IV/oral ทุกวัน) ให้ยาป้องกันกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางและความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii
  • การให้ยาต้านไวรัส จะให้ในกรณีที่มี neutropenia สำหรับกลุ่มความเสี่ยงปานกลางและกลุ่มความเสี่ยงสูง (acyclovir 400-800 mg oral BID สำหรับ HSV/VZV, 800 mg oral QID สำหรับ CMV)

NCCN guideline 2016 ได้แบ่งผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย Febrile neutropenia ออกเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้ 9

 

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงสูง
  • มีไข้ขณะเป็นผู้ป่วยนอก
  • ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นๆ ที่จำเป็นจำต้องได้รับการดูแลรักษาแบบผู้ป่วยใน หรือสังเกตอาการใกล้ชิด
  • ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า ≤100 cell/mm3เป็นเวลาน้อยกว่า 7 วัน
  • อาการทั่วไปปกติดี
  • ไม่มีการทำงานของตับผิดปกติ
  • ไม่มีการทำงานของไตผิดปกติ

 

หรือ

  • MASCC score >21

 
  • MASCC score < 21
  • มีไข้ขณะเป็นผู้ป่วยใน
  • มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นร่วมด้วย หรือมีอาการทางคลินิกไม่คงที่
  • ระดับเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า≤ 100 cell/mm3 เป็นเวลานานกว่า 7 วัน
  • ระดับเอนไซม์ตับผิดปกติ (มากกว่า ≥5 เท่าของค่าสูงสุดในระดับปกติ)
  • การทำงานของไตผิดปกติ (CrCl <30 ml/min)
  • โรคมะเร็งที่ควบคุมไม่ได้/มีการดำเนินโรครุนแรงมากขึ้น
  • โรคปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่ซับซ้อนอื่นๆ
  • ใช้ยา Alemtuzumab

             หรือ

  • มีเยื่อบุอักเสบระดับ 3–4

a โรคมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ไม่ complete remission/โรคมะเร็งอื่นๆ ที่มีหลักฐานการดำเนินโรคมากขึ้นหลังให้ยาเคมีบำบัดมากกว่า 2 รอบการรักษา

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ

ผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถให้การดูแลรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ หรืออาจพิจารณารักษาในโรงพยาบาลหากมีความจำเป็น ต้องให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ หรือให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ การประเมินผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะต้องตรวจร่างกายอย่างละเอียด โดยจะต้องไม่มีความผิดปกติของผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่อยู่ในขั้นวิกฤต นอกจากนั้นยังควรประเมินเรื่องความสามารถในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่บ้านด้วย ได้แก่ ผู้ป่วยต้องการรับการรักษาที่บ้าน, มีคนที่สามารถดูแลผู้ป่วยได้ 24 ชั่วโมง, มีโทรศัพท์ที่จะใช้ติดต่อสื่อสารได้ และสามารถให้การช่วยเหลือแบบฉุกเฉินได้, สภาพแวดล้อมภายในบ้านมีความปลอดภัย และใช้เวลาเดินทางจากบ้านมายังโรงพยาบาลหรือคลินิกประมาณ 1 ชั่วโมง และผู้ป่วยจะต้องไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนจากให้ยาปฏิชีวินะแบบรับประทาน และไม่เคยได้รับยาปฏิชีวินะกลุ่ม fluoroquinolone มาก่อนหน้านี้ 3

ก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยควรสังเกตอาการผู้ป่วยอย่างน้อย 2-12 ชั่วโมง โดยประเมินความเสี่ยงว่าอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำและอาการปกติดี และให้ผู้ป่วยรับประทานยาปฏิชีวานะครั้งแรกที่โรงพยาบาล และสังเกตดูปฏิกิริยาการตอบสนอง แล้วจึงวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย โดยแพทย์ควรให้ความรู้เรื่องการปฏิบัติตนเองเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่มขึ้นแก่ผู้ป่วย และโทรติดตามอาการผู้ป่วยที่ 12-24 ชั่วโมง

NCCN Guideline 2016 ได้แนะนำยาปฏิชีวนะที่ควรให้ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำไว้ดังต่อไปนี้

  • Ciprofloxacin ร่วมกับ amoxicillin/clavulanate (I) ในรายที่แพ้กลุ่ม penicillin ให้ใช้ clindamycin แทน หรือให้ Levofloxacin, moxifloxacin (I)9 โดยผู้ป่วยควรได้รับการประเมินซ้ำทุกวัน โดยเฉพาะใน 72 ชั่วโมงแรกเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา และแนะนำให้กลับมาพบแพทย์เมื่อผลการเพาะเชื้อผิดปกติ หรือมีอาการผิดปกติต่างๆ เช่น มีไข้ 3-5 วัน, ไม่สามารถรับประทานยาได้ หรือจำเป็นต้องได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง

ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล และให้การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำแบบครอบคลุม (รวมไปถึงเชื้อ Pseudomonas) โดยพิจารณาให้ยากลุ่ม bactericidal ร่วมกับการหาสาเหตุของการติดเชื้อ และประเมินอาการเจ็บป่วยอื่นๆ รวมไปถึงประวัติการแพ้ยา, ยาปฏิชีวนะที่เคยได้รับมาก่อนหน้านี้

สำหรับยาปฏิชีวนะที่แนะนำสำหรับผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง (เลือกชนิดใดชนิดหนึ่ง) ได้แก่ imipenem/cilastatin (I), meropenem(I), piperacillin/tazobactam(I), cefexime (I)b, ceftazidime (IIB)

 

ยาปฏิชีวนะ

ขนาดยา

เชื้อที่ครอบคลุม

ข้อพึงระวัง

Imipenem/cilastatin  

500 mg IV ทุก 6 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,       แกรมลบ, Anaerobe  และเชื้อดื้อยา ESBL

ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง, แนะนำให้ใช้ Meropenem มากกว่าในกรณีสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท

Meropenem  

1 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

(2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง สำหรับเยื่อหุ้มสมองอักเสบ)

Piperacillin/tazobactam  

4.5 gm IV ทุก 6 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,

แกรมลบ, Anaerobe  

ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง

Cefepime  

2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวก,

แกรมลบ  แต่ไม่คลุมเชื้อ Anaerobe และEnterococus spp.

สงสัยการติดเชื้อในระบบประสาท

มีการดื้อยามากขึ้นต่อเชื้อแกรมลบ

Ceftazidime  

2 gm IV ทุก 8 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมบวกได้ไม่ดี ไม่คลุม Anaerobe, Enterococus spp.

สงสัยการติดเชื้อในระบบประสาท

มีการดื้อยามากขึ้นต่อเชื้อแกรมลบ

Vancomicin

15 mg IV ทุก 12 ชั่วโมง

125 mg Oral ทุก 6 ชั่วโมง

(Clostridium difficile)

คลุมเชื้อแกรมบวก ยกเว้น VRE

ไม่ควรใช้เป็น Routine therapy

Ciprofloxacin

 

 

ให้ร่วมกับ Amoxicillin/ Clavulanate

500–750 mg Oral ทุก 12ชั่วโมง หรือ 400 mg IV ทุก 8–12 ชั่วโมง c

875 mg ทุก 12 ชั่วโมง

คลุมเชื้อแกรมลบ และAtypical

 

คลุมเชื้อแกรมบวกและ Anaerobe

 

หลีกเลี่ยงในรายที่เคยได้ยา  Fluoroquinolone มาก่อนหน้านี้

ใช้ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ

 

Levofloxacin

500–750 mg Oral/IV ทุกวัน c

คลุมเชื้อแกรมลบ และAtypical

การใช้เพื่อป้องกัน พบว่ามีการดื้อยามากขึ้น

Moxifloxacin

400 mg oral/Iv ทุกวัน

 

 

Gentamicin

Tobramycin

Amikacin

ให้ปรับยาตามความเหมาะสม

คลุมเชื้อแกรมลบ

มีผลต่อเสียต่อไตและหู

Trimethroprim/

sulfamethoxazole

15 mg/kg ของ TMP

1/ 2 ครั้ง ทุกวัน หรือ

2 ครั้งต่อวัน  (3 ครั้งต่อสัปดาห์)

คลุมเชื้อ P.jeroveccii

มีประสิทธิภาพสูงในการคลุมเชื้อ P.jeroveccii ในกลุ่มความเสี่ยงสูง

(I) Recommendation category I , (IIB) Recommendation category IIB , b Meta-analysis reported increase mortality but FDA has determined appropriated therapy for its improved indication ,c Dose Adjustment in patient with renal insufficiency

หลังจากให้ยาปฏิชีวนะแบบครอบคลุมแล้ว จะต้องการประเมินการตอบสนองของยาภายใน 72-120 ชั่วโมง หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาดี คือ ไข้ลดลง, อาการดีขึ้นหรือคงที่ และสัญญาณชีพปกติ ให้พิจารณาเปลี่ยนยาตามผลการเพาะเชื้อที่ตรวจพบ หรือหากไม่พบสาเหตุการติดเชื้อ ให้ประเมินจากเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil หากมีปริมาณ >500 cells/mm3 ให้พิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะได้ แต่หากปริมาณ <500 cells/mm3 ให้พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อจนกระทั่งปริมาณเม็ดเลือดขาวเพิ่มกลับมาอยู่ในระดับปกติ3

ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มที่ครอบคลุมเชื้อแบคทีเรียมากขึ้น รวมไปถึงเชื้อราด้วย นอกจากนั้นควรพิจารณาส่งตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT scan) และให้การรักษาด้วย G-CSF/GM-CSF ร่วมกับปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้านอายุรกรรมการติดเชื้อเพื่อให้การดูแลรักษาร่วมกัน3

การให้ myeloid growth factors (MGFs)

MGFs หรือ colony stimulating factors (CSFs) เป็น biological growth factors มีผลกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิดการ proliferation, differentiation และ activation ของ neutrophils ในไขกระดูก โดยลดระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงจาก stem cell ไปเป็น mature neutrophil ก่อนที่จะเข้าสู่กระแสเลือด และทำงานได้อย่างเต็มที่
ปัจจุบันยา MGFs มี 5 ชนิด ได้แก่ filgrastim (Granulocyte-colony stimulating factor: G-CSF), filgrastism-sndz, tbo-filgrastim, granulocyte-macrophage colony stimulating factors (GM-CSF) และ pegfilgrastim (Pegylated G-CSF: pG-CSF) โดยยา pG-CSF จะมีโมเลกุลของ polyethylene glycol อยู่ ทำให้ลดการขับยาออกทางไต และมีระดับยาอยู่ในกระแสเลือดนานขึ้น สำหรับการเลือกใช้จะเป็นยาชนิดใดก็ได้ เนื่องจากผลของการรักษาไม่ได้มีความแตกต่างกัน7 ส่วนอาการข้างเคียงจากการใช้ CSF ที่พบบ่อยได้แก่ ปวดกระดูก, ข้อและกล้ามเนื้อ, ปริมาณกรดยูริคและเอนไซม์ตับสูงขึ้น, ระดับน้ำตาลต่ำลง, ปริมาณเกล็ดเลือดต่ำลง, ซีด และม้ามโต เป็นต้น8 ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรงที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เช่น อาการแพ้ยารุนแรง ม้ามแตก เลือดออกในถุงลมปอด ไอเป็นเลือด ระบบหายใจล้มเหลว เป็นต้น9

แนวทางในการพิจารณาให้ CSFs ในกรณีต่างๆ ดังนี้ 9

การให้ CSFs เพื่อการป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis)

  • แนะนำให้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงมากกว่าร้อยละ 20
  • พิจารณาให้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางระหว่างร้อยละ 10-20 และมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วยอย่างน้อย 1 ข้อ เช่น ประวัติเคยได้รับยาเคมีบำบัดหรือได้รับการฉายแสงมาก่อน ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเรื้อรัง มะเร็งแพร่กระจายเข้าสู่บริเวณไขกระดูก ประวัติพึ่งได้รับการผ่าตัดหรือมีแผลผ่าตัดอยู่ การทำงานของตับผิดปกติ (bilirubin >2.0) การทำงานของไตผิดปกติ (CrCl <50) อายุมากกว่า 65 ปี ที่ได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแบบ dose intensity ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ เป็นต้น
  • ไม่แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงน้อยกว่าร้อยละ 10 ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินซ้ำหลังได้รับการรักษา

การให้ CSF เพื่อป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prophylaxis)

  • แนะนำให้ใช้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่มีปัญหาภาะไข้ร่วมกับเม็ดเลือดขาวต่ำจากการได้รับยาเคมีบำบัด โดยที่ไม่เคยมีประวัติได้รับยาป้องกันแบบปฐมภูมิมาก่อน ซึ่งการลดขนาดยาเคมีบำบัดอาจมีผลเสียต่ออัตราการรอดชีวิตหรือผลการรักษา ส่วนในรายที่มีประวัติการได้รับยาป้องกันปฐมภูมิมาก่อนนั้น พิจารณาให้ลดขนาดของยาเคมีบำบัดลง หรือเปลี่ยนชนิดของยาเคมีบำบัดที่ทำการรักษา

การให้ CSF เพื่อการรักษา (therapeutic)

  • แนะนำให้ G-CSF ต่อในผู้ป่วย febrile neutropenia ที่ได้รับยา filgratism, filgratism-sndz หรือ tbo-filgrastim มาก่อน
  • ไม่แนะนำให้ G-CSF ในผู้ป่วย febrile neutropenia ที่ได้รับยา pegfilgrastim มาก่อน
  • ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยา G-CSF มาก่อน พิจารณาให้เฉพาะรายที่มี febrile neutropenia ที่มีความเสี่ยงสูง และมีภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการติดเชื้อ หรือมีปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เช่น คาดว่าจะมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำนานกว่า 10 วัน, ANC < 100 cell/mm3, อายุมากกว่า 65 ปี, ปอดอักเสบหรือการติดเชื้ออื่นๆ , มีการติดเชื้อในกระแสเลือด, มีการติดเชื้อรา หรือมีไข้ในขณะที่นอนรักษาอยู่ในโรงพยาบาล

การให้ CSF ในกรณีอื่นๆ

  • สามารถให้ยาเคมีบำบัดแบบ dose-intensity หรือ dose-dense ได้ อย่างไรก็ตามการให้ยาเคมีบำบัดแบบนี้ยังไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานในปัจจุบัน
  • หลีกเลี่ยงการให้ CSF ในรายที่ได้รับยาเคมีบำบัดร่วมกับการฉายแสง แต่ให้ได้ในกรณีที่เป็นการรักษาแบบรังสีรักษาอย่างเดียว
  • ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 ปี และได้รับยาเคมีบำบัดชนิด cyclophosphamide, adriamycin, vincristine, prednisolone

สำหรับ G-CSF ควรให้ยาไม่เกิน 3-4 วัน หลังได้รับยาเคมีบำบัด และควรให้ต่อเนื่องจนกระทั่งระดับneutrophil กลับคืนเป็นปกติหรือใกล้เคียงระดับปกติ ส่วนขนาดยาที่ให้ในผู้ใหญ่ คือ 5 mcg/kg/day ฉีดใต้ผิวหนัง ส่วน pG-CSF จะให้เพียงครั้งเดียว คือ 6 mg ฉีดใต้ผิวหนังในช่วง 24 ชั่วโมงหลังสิ้นสุดการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด หรือไม่เกิน 3-4 วันหลังได้รับยาเคมีบำบัด สามารถให้ได้ทุก 3 สัปดาห์
American Society of Clinical Oncology (ASCO) และ NCCN guideline 2016 ได้ให้คำแนะนำในการให้ CSFs ไว้ดังนี้ 9

  • พิจารณาให้ G-CSF/GM-CSF ในผู้ป่วย neutropenia ที่มีภาวะการติดเชื้อที่ภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง เช่น ปอดอักเสบ มีการติดเชื้อราแบบลุกล้ำ และการดำเนินการติดเชื้อมากขึ้น
  • พิจารณาให้ granulocyte transfusion ในกรณีที่มีการติดเชื้อราแบบลุกล้ำ หรือการติดเชื้อแกรมลบที่ไม่ตอบสนองต่อยาปฏิชีวนะ
  • พิจารณาให้ IVIG ในรายทีมีภาวะ hypogammaglobulinemia

ได้มีการศึกษาถึงประสิทธิภาพของการให้ CSFs ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด พบว่า สามารถลดการเกิดภาวะ Febrile neutropenia และลดอัตราการเสียชีวิตจากการติดเชื้อได้13 รวมไปถึงทำให้ระดับเม็ดเลือดขาวกลับคืนสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้นและลดระยะเวลาในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล14
นอกจากนี้ยังมีการศึกษาเรื่องการให้ยาปฏิชีวนะ เปรียบเทียบกับการให้ G-CSF เพื่อป้องกันการติดเชื้อในผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำจำนวน 2 การศึกษา พบว่าไม่สามารถสรุปผลได้ เนื่องจากทั้งสองการศึกษามีผลการศึกษาที่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตามจากผลการศึกษาของทั้งสองการศึกษาพบว่า การให้ยาปฏิชีวนะมีผลป้องกันการติดเชื้อจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำได้ดีกว่าการให้ G-CSF แต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ10

สรุป

แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดจะมีบทบาทมากในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช แต่ผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัดก็ยังคงมีอยู่ดังที่ได้กล่าวไปในข้างต้น ดังนั้นผู้ป่วย ผู้ดูแลใกล้ชิดรวมไปถึงทีมแพทย์ผู้รักษาควรจะช่วยดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและป้องกันผลข้างเคียงจากภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น เพื่อช่วยลดโอกาสการติดเชื้อและอัตราการเสียชีวิตในผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้

เอกสารอ้างอิง

  1. Hoffmann BL, Schorge JO, Schaffer JI, et al. Principle of Chemotherapy: Williams Gynecology,2012;2:707-710.
  2. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC, et al. Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 2005;4:471-476.
  3. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. Version 1.0, 2013; Last accessed 5 February 2013. Avalilable from URL: http://williams. medicine.wisc.edu/infections.pdf
  4. Markman M. Chemotherapy. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Berek&Hacker’s gynecologic oncology. 6th ed.Philladelphia: William&Wilkins, 2015:58-82
  5. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, version 2.0. 2009; Last accessed 30 November 2010. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp.
  6. Klastersky J, Awada A. Prevention of febrile neutropenia in chemotherapy-treated cancer patients: Pegylated versus standard myeloid colony stimulating factors. Do we have a choice? Crit Rev Oncol Hematol 2011;78:17-23.
  7. Pinto L, Liu Z , Doan O, et al. Comparison of pegfilgrastim with filgrastim on febrile neutropenia, grade IV neutropenia and bone pain: a meta-analysis of randomized controlled trials. Curr Med Res Opin 2007;23:2283-95.
  8. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Myeloid growth factors , version 2.0. 2016; Last accessed 8 April 2017. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/professionals /physician_gls/f_guidelines.asp.
  9. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections, version 2.0. 2016; Last accessed 10 January 2016. Available from URL:http://oralcancerfoundation.org/wp-content/uploads/2016/09/infections.pdf
  10. Herbst C, Naumannn F, Kruse EB, et al. Prophylactic antibiotics or G-CSF for the prevention of infection and improvement of survival in cancer patients undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD007107.
  11. Aapro MS, Bohlius J, Cameron DA, et al. 2010 update of EORTC guideline for the use of granulocyte colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy -induced febrile neutropenia in adult patient with lymphoproliferative disorders and solid tumors
  12. Freifed AG, Bow EJ,Sepkowitz KA, et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patient with Cancer:2010 Update by the Infectious Disease Society of America, 2010;56-85.
  13. Kuderer NM, Dale DC, Crawford J, et al. Impact of primary prophylaxis with granulocyte colony-stimulating factor on febrile neutropenia and mortality in adult cancer patients receiving chemotherapy: a systemic review. J Clin Oncol 2007 ;25:3158-3167.
  14. Clark OA, Lyman GH, Castro AA, et al. Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol 2005;23:4198-4214.
  15. Klastersky J, Paeamans M, Rubestein EB, et al. The multinational association for supportive care in cancer risk index: a multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenia cancer patients. J Clin Oncol 2000;18:3038=51
  16. NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology.Cancer-and chemotherapy induced anemia, version 2.0. 2016; Last accessed 8 April 2017. Avalilable from URL: http://www.nccn.org/ professionals /physician_gls/f_guidelines.asp.
Read More
FP01a
mis5719/04/2017

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด
(Family planning and contraception)

Download PDF

อุษณีย์ แสนหมี่

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม

การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

  1. การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง)
  2. การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี

Pearl index  (100 woman-years)  =     จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200 /   จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1)

วิธีการคุมกำเนิด

การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)

Typical use

Perfect use

ถุงยางอนามัย

15

2

ยาเม็ดคุมกำเนิด

8

0.3

ยาฉีดคุมกำเนิด

0.3

0.3

ยาฝังคุมกำเนิด

0.3

0.17

การใส่ห่วงคุมกำเนิด

0.8

0.6

การทำหมันหญิง

0.4

0.4

การทำหมันหญิง
(Female sterilization)

การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1. หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2. หมันแห้ง  เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

  1. ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง
  2. ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้
  3. ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1. Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 FP01aFP01bFP01c

 รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

2. Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3. Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

FP02aFP02bFP02c

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

FP03aFP03bFP03c

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 4. Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4

 FP04aFP04bFP04c

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1. Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2. Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3. Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 FP05aFP05bFP05c

รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

ถุงยางอนามัยชาย
(Male condom)

 

ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น

ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1) ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2) ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3) ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย (2)

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย

การใส่ถุงยางอนามัยชาย

  • อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน
  • ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้
  • เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก
  • กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ
  • ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย 

  • หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา
  • ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ
  • ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว
  • จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

ยาเม็ดคุมกำเนิด
(Oral contraceptive pills)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

  1. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)
  2. ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)
  3. ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1) Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้

2) Ethinyl estradiol (2)    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น

  • High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)
  • Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม
  • Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3) Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism (3) เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ (4)  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ (5)

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6)

progesterone derivative

19-nor-testosterone

17-a-spironolactone

Medroxyprogesterone acetate

Nomegestrol acetate

Cyproterone acetate

Chlormadinone acetate

      Norethindrone

      Norethynodrel

      Lynestrenol

      Levonorgestrel

      Desogestrel

      Gestodene

      Norgestimate

      Dienogest

      Drospirenone

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1) แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด

2) แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่
  2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone
  3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone
  4. รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)

  1. คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD)
  2. คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ
  3. คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  4. สตรีตั้งครรภ์
  5. ผู้ป่วยโรคตับ
  6. ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้
  7. ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น
  8. ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด

  • แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)
  • แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

  1. นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น
  2. ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น
  3. ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)
  4. ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ
  5. ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น
  6. ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

  1. คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง
  2. คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
  3. ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone – free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use
  4. หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ
  5. น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่
  6. โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone
  7. เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)
  2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
  3. ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า

ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

  1. โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง (9) อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)
  2. Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) (10)
  3. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม
    วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้
  4. Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง
  5. เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน (11) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน
  6. Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

แผ่นแปะคุมกำเนิด
(Transdermal patch)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน

แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13)

 วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก

กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

วงแหวนคุมกำเนิด
(Vaginal ring)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRing เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้

 ring1

      รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

ring2

  รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้

 

ยาฉีดคุมกำเนิด
(Injectable contraception)

เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

  1. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา (16)
    ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน
  2. Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก

2. ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

  • ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle
  • ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. ยับยั้งการตกไข่
  2. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
  3. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

  1. ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน
  2. น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
  3. ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต (17)
  4. กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) (18) การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป)

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป

 

ยาฝังคุมกำเนิด
(Implant contraception)

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1) Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) (19)  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1

Implant1

รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle

2) Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (20) ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray

Implant2a

ก.

Implant2b

 ข.

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน
  2. มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก
  3. ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

  1. ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด
  2. อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น
  3. ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น
  4. อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น

 วิธีการฝังยาคุมกำเนิด 

กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)

ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน

 Implant3

รูปที่ 3

Implant4

รูปที่ 4

จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

– กรณี Jadelle  ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)  โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป

เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

Implant5

 รูปที่ 5

Implant6

 รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

Implant7

 รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา

– กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30 กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง

Implant9a Implant9b Implant9c

รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด

คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที

 

ห่วงคุมกำเนิด
(Intrauterine contraceptive device)

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1) ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21)  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก (22) (ดังรูปที่ 2)

IUD1

รูปที่ 1

IUD2

รูปที่ 2

 

2) ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

IUD3

รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

  1. โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม
  2. ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้
  3. มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ
  4. เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD
  5. ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

  1. ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน
  2. มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
  3. มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ
  4. มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้
  5. คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)

  1. ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก
  2. ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์
  3. ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด 

เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่

  1. ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ
  2. ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)
  3. ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด
  4. ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา
  5. สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก
  6. เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)
  7. การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound
  8. ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก
  9. ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก
  10. ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด
  11. ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

IUD4

รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย

 

การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ
(Natural family planning method)

เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่

1. Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ

  1. การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป
  2. เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง
  3. ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2. Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3. Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.
  2. Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.
  3. Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.
  4. Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.
  5. Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.
  6. Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.
  7. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.
  8. Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.
  9. von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.
  10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.
  11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.
  12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.
  13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.
  14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.
  15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.
  16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.
  17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.
  18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.
  19. Levonorgestrel–implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.
  20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.
  21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.
  22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.
  23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

การวางแผนครอบครัวและการคุมกำเนิด

(Family planning and contraception)

อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่

ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา

คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

 

การวางแผนครอบครัว (Family planning) หมายถึง การที่คู่สมรสหรือบุคคลวางแผนไว้ล่วงหน้าเพื่อให้มีการตั้งครรภ์ขณะที่มีความพร้อมทั้งร่างกาย จิตใจ และสังคม  

          การคุมกำเนิด (Contraception) หมายถึง การป้องกันการตั้งครรภ์  โดยแบ่งออกเป็น

      1.            การคุมกำเนิดถาวร ได้แก่ การทำหมัน (ในที่นี้จะกล่าวเฉพาะกรณีการทำหมันหญิง)

      2.            การคุมกำเนิดชั่วคราว ได้แก่ ถุงยางอนามัยชาย, ยาเม็ดคุมกำเนิด, ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด, ห่วงคุมกำเนิด, แผ่นแปะคุมกำเนิด, วงแหวนคุมกำเนิด และการคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ เป็นต้น ซึ่งจะกล่าวโดยละเอียดต่อไป

 

การประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด (Efficacy of contraception)

          วิธีที่ใช้ในการประเมินประสิทธิภาพของการคุมกำเนิด คือ Pearl index เป็นการติดตามระยะยาวดูการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นหลังใช้วิธีการคุมกำเนิดใดๆ  โดยคำนวณออกมาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นเมื่อสตรี 100 คนใช้วิธีคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เป็นเวลา 1 ปี

Pearl index      =          จำนวนการตั้งครรภ์ทั้งหมด x 1200

                (100 woman-years)          จำนวนเดือนทั้งหมดของการคุมกำเนิด

         

โดยแต่ละวิธีคุมกำเนิดจะแสดงผลออกมาสองค่าคือกรณี perfect use และกรณี typical use

Perfect use เป็นการบอกประสิทธิภาพสูงสุดของการคุมกำเนิดวิธีนั้นๆ เน้นเฉพาะการตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นขณะใช้วิธีการคุมกำเนิดอย่างถูกต้องเท่านั้น ในขณะที่ Typical use เป็นการบอกความสามารถในการตั้งครรภ์ที่เกิดจากทั้งตัววิธีคุมกำเนิดเองและความผิดพลาดที่เกิดจากผู้ใช้ด้วย

สามารถสรุปประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดวิธีต่างๆ ได้ดังตาราง (1)

 

วิธีการคุมกำเนิด

การตั้งครรภ์ใน 1 ปี (%)

Typical use

Perfect use

ถุงยางอนามัย

15

2

ยาเม็ดคุมกำเนิด

8

0.3

ยาฉีดคุมกำเนิด

0.3

0.3

ยาฝังคุมกำเนิด

0.3

0.17

การใส่ห่วงคุมกำเนิด

0.8

0.6

การทำหมันหญิง

0.4

0.4

 

การทำหมันหญิง

 (Female sterilization)

 

          การทำหมันถือเป็นการคุมกำเนิดถาวร เหมาะสำหรับผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการทำหมันหญิง เป็นการทำให้ท่อนำไข่อุดตันโดยวิธีการผูกและตัด, จี้ไฟฟ้า, วงแหวนพลาสติกรัด หรือคลิปหนีบ เป็นต้น หลังทำจะเป็นหมันเลยในทันที เนื่องจากอสุจิของฝ่ายชายไม่สามารถมาเจอกับไข่ของฝ่ายหญิงได้ สามารถแบ่งประเภทของการทำหมันหญิงออกเป็น

1.      หมันเปียก   เป็นการทำหมันภายใน 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร โดยมักนิยมทำในช่วง 2-3 วันแรกหลังคลอดบุตร เนื่องจากมดลูกยังมีขนาดโตเหนืออุ้งเชิงกรานในระดับใกล้ๆ สะดือ ทำให้สามารถลงแผลเล็กๆ ใต้สะดือ เข้าไปหาท่อนำไข่ทั้งสองข้างได้ง่าย ส่วนคนที่ผ่าตัดคลอด (cesarean section) แพทย์จะทำหมันไปพร้อมกันเลย

2.      หมันแห้ง     เป็นการทำหมันในช่วงที่ไม่ใช่ 6 สัปดาห์หลังคลอดบุตร มดลูกจะมีขนาดปกติอยู่ในบริเวณอุ้งเชิงกราน จึงหาท่อนำไข่ได้ยากกว่าหลังคลอดบุตร ซึ่งสามารถทำได้ 3 วิธีได้แก่

1)      ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)   เป็นการลงแผลผ่าตัดบริเวณเหนือหัวหน่าว เพื่อเข้าไปตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้าง

2)      ผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy)   จะสามารถลงแผลเล็กๆ ที่ตำแหน่งสะดือ เพื่อสอดกล้องเข้าไปทำหมัน โดยอาจใช้วงแหวนพลาสติก (ring) ไปรัดท่อนำไข่ หรือใช้ไฟฟ้าจี้

3)      ส่องกล้องผ่านโพรงมดลูก (Hysteroscopy)   โดย essure ถือเป็นการทำหมันถาวรอย่างแท้จริงที่ไม่สามารถทำการแก้หมันได้  ตัว essure ผลิตจากนิกเกิลมีลักษณะคล้ายขดลวด มีความยาวประมาณ 4 เซนติเมตร จะใส่เข้าไปตรงตำแหน่ง uterotubal junction เมื่อใส่แล้วจะมีส่วนของ essure 3-8 coil โผล่อยู่ในโพรงมดลูก หลังจากใส่แล้วจะยังไม่เป็นหมันทันที ต้องรอให้มีเนื้อเยื่อเจริญมาคลุม essure และทำให้ท่อนำไข่ส่วนต้นตันในที่สุด โดยมักใช้เวลาประมาณ 3 เดือน จึงแนะนำให้ทำการตรวจฉีดสีดูท่อนำไข่ (hysterosalpingography) 3 เดือนหลังใส่ essure แล้ว โดยระหว่างนั้นให้คุมกำเนิดวิธีอื่นไปก่อน

 

เทคนิคการทำหมันกรณีเปิดหน้าท้อง

1.      Pomeroy เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพ เป็นการตัดท่อนำไข่บางส่วนออก (partial salpingectomy) ขั้นตอนการทำจะใช้ Babcock clamp จับที่ส่วนต้นของ ampulla แล้วยกขึ้น จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ที่ตำแหน่งใต้ต่อ clamp ด้วย absorbable suture เช่น plain catgut ทำให้ท่อนำไข่มีลักษณะเป็นห่วงเหนือกว่าที่ผูกประมาณ 1 เซนติเมตร จากนั้นใช้ Metzenbaum scissors ทำการตัดท่อตรงที่เป็นห่วงออก ดังแสดงในรูปที่ 1

 

pomeroy 1.gif   pomeroy 2.gif  pomeroy 3.gif

รูปที่ 1  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Pomeroy

 

2.      Parkland    จะค่อนข้างคล้าย Pomeroy technique  คือเป็นการตัดท่อนำไข่ออกบางส่วนเหมือนกัน  ต่างกันที่วิธีของ Parkland จะเริ่มจากการเปิดส่วนของ mesosalpinx ในส่วนกลางของท่อนำไข่ ตรงตำแหน่งที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นทำการผูกท่อนำไข่ 2 ข้างห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อตรงกลางออก ดังนั้นท่อนำไข่จะแยกจากกันทันที ซึ่งต่างจาก Pomeroy ดังแสดงในรูปที่ 2

3.      Irving   จะใช้เฉพาะกรณีผ่าตัดคลอดเท่านั้น โดยทำการตัดท่อนำไข่ตรงตำแหน่งรอยต่อระหว่างท่อนำไข่ส่วน isthmic-ampulla แล้วนำส่วนต้นของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไปในตัวมดลูกด้านหน้าเหนือต่อตำแหน่งเกาะของ round ligament และนำส่วนปลายของท่อนำไข่ไปฝังเข้าไประหว่าง broad ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

 

Parkland 1-3.jpg  Parkland 2-3.jpg  Parkland 3-3.jpg

รูปที่ 2  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Parkland

 

irving 1.gif  irving 2.gif  irving 3.gif

รูปที่ 3  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Irving

 

4.      Uchida  เริ่มจากการฉีด saline-epinephrine solution ไปตรงตำแหน่ง subserosa ของท่อนำไข่ เพื่อแยกชั้น serosa ออกจากชั้น muscular จากนั้นเปิด serosa ของท่อนำไข่ และเลาะแยกเอาส่วน muscular tube ยาวประมาณ 5 เซนติเมตร แล้วตัดทิ้ง ผูกส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วฝังเข้าไปใน serosa และผูกส่วนปลายของท่อนำไข่ ให้อยู่นอก serosa ดังแสดงในรูปที่ 4

 

Uchida 1.gif  Uchida 2.gif  Uchida 3.gif

 

รูปที่ 4  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วยวิธี Uchida

 

 

เทคนิคการทำหมันกรณีผ่าตัดผ่านกล้อง

1.      Electrocoagulation   โดยใช้ unipolar หรือ bipolar ก็ได้ ทำการจี้ส่วนของท่อนำไข่ยาว 2-6 เซนติเมตร ต้องทำลายตลอดความหนาของท่อ โดยอาจจะตัดท่อส่วนที่จี้ออกหรือไม่ก็ได้ ส่วนใหญ่มักนิยมใช้ bipolar มากกว่า เนื่องจากโอกาสบาดเจ็บต่อส่วนอื่นน้อยกว่า จะออกฤทธิ์ทำลายเฉพาะส่วนที่อุปกรณ์หนีบจับอยู่เท่านั้น

2.      Falope ring   โดยอาศัยอุปกรณ์เฉพาะในการใส่ คือ ring applicator forceps ไปจับในส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ แล้วปล่อยให้ ring ไปรัดท่อเป็นลักษณะของห่วง อาศัยกลไก ischemic necrosis สุดท้ายท่อก็จะแยกออกจากกัน ดังแสดงในรูปที่ 5

3.      Clip   ไปหนีบตรงส่วน midisthmic portion ของท่อนำไข่ ที่นิยมใช้กันได้แก่ Hulka clip ซึ่งเป็นพลาสติก ที่มี stainless steel spring และ Filshie clip ผลิตจาก titanium และ silicone ตัว Filshie clip เองมีขนาดใหญ่สามารถหนีบท่อที่มีความหนามากๆ ได้ เช่น ท่อนำไข่หลังคลอดบุตร  ในขณะที่ Falope ring และ Hulka clip นั้น ไม่แนะนำให้ใช้ในกรณีท่อที่มีขนาดใหญ่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะหนีบได้ไม่แน่นตลอดความหนาของท่อ

 

falope 1.jpg   falope 2.jpg   falope 3.jpg

 

     รูปที่ 5  แสดงขั้นตอนการทำหมันหญิงด้วย Falope ring

 

 

 

 

 

 

 

ถุงยางอนามัยชาย

(Male condom)

 

          ถุงยางอนามัยถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพวิธีหนึ่งเมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) โดยพบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 2% แต่โดยทั่วไปจากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงถึง 15% ซึ่งสาเหตุน่าจะเกิดจากการใช้ถุงยางไม่ถูกวิธี ใช้ไม่สม่ำเสมอ หรือเกิดการแตกรั่วของถุงยางอนามัย  ข้อดีของถุงยางอนามัยนอกเหนือจากการคุมกำเนิดคือ สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น หนองใน, ซิฟิลิส, เริม, ไวรัสตับอักเสบบี, ไวรัสเอชพีวี (HPV) และไวรัสเอชไอวี (HIV) เป็นต้น  

          ถุงยางอนามัยชายมีอยู่ 3 ชนิด ได้แก่

1)      ชนิดที่ทำจากลำไส้สัตว์ (Skin condom)   ไม่แนะนำให้ใช้แล้ว เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์  แต่ยังคงมีขายอยู่บ้างจากคุณสมบัติเรื่องความบาง รู้สึกเหมือนไม่ได้ใส่ถุงยาง เพิ่มสัมผัสในขณะมีเพศสัมพันธ์

2)      ชนิดที่ทำจากยางธรรมชาติ (Latex condom)   เป็นถุงยางที่วางขายทั่วไปตามท้องตลาด สามารถใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำได้ (water-base lubricant) เช่น KY-jelly แต่ห้ามใช้ร่วมกับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมัน (oil-base lubricant) เช่น วาสลีน, เบบี้ออยล์ หรือครีมทาผิวต่างๆ  เนื่องจากจะลดความแข็งแรงของถุงยาง อาจทำให้เกิดการฉีกขาดได้ง่าย

3)      ชนิดที่ทำจากสารสังเคราะห์ (Polyurethane condom)   เหมาะสำหรับผู้ที่แพ้ยางธรรมชาติ (ทั้งชายและหญิง) เนื่องจากบางรายแพ้รุนแรงถึงขั้น anaphylactic shock เสียชีวิตได้  ถุงยางชนิดนี้สามารถใช้กับสารหล่อลื่นที่มีส่วนประกอบของน้ำมันได้ แต่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างแพงและหาซื้อได้ยากกว่า Latex condom และยังแตกรั่วได้ง่ายกว่าด้วย (2)

การหล่อลื่นด้วยยาฆ่าอสุจิ (spermicide) จะสามารถช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดได้ เพราะหากเกิดถุงยางแตกรั่วก็ยังมียาฆ่าอสุจิอยู่ แต่ประสิทธิภาพในการป้องกันเอชไอวีจะลดลง เนื่องจากยาฆ่าอสุจิเพิ่มการเกิดแผลที่ช่องคลอดได้บ่อยขึ้น ดังนั้นถ้าใช้ถุงยางอนามัยเพื่อหวังผลในด้านการป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ด้วยนั้นก็ไม่ควรใช้ร่วมกับยาฆ่าอสุจิ

โดยทั่วไปถุงยางอนามัยมีโอกาสรั่ว หลุด หรือฉีกขาดขณะร่วมเพศได้ 3% ซึ่งสามารถลดการเกิดโดยการใช้สารหล่อลื่นเพื่อลดการเสียดสีขณะมีเพศสัมพันธ์ แต่ต้องเลือกใช้ให้เหมาะสมกับชนิดของถุงยางอนามัยด้วย  กรณีที่พบถุงยางมีรอยรั่วหรือฉีกขาดภายหลังจากใช้งาน ฝ่ายหญิงควรคุมกำเนิดฉุกเฉินร่วมด้วย เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ (จะกล่าวต่อไปในหัวข้อการคุมกำเนิดฉุกเฉิน)

 

วิธีการใช้ถุงยางอนามัยชาย

          ถุงยางอนามัยมี 13 ขนาด (ความกว้างของถุงยางที่คลี่แบนราบกับพื้น 44-56 มิลลิเมตร) แต่ที่มีขายทั่วไปในประเทศไทยจะมีขนาด 49 และ 52 มิลลิเมตร ควรเลือกใช้ขนาดที่เหมาะสมกับตัวเอง เพื่อไม่ให้คับหรือหลวมเกินไป ซึ่งอาจเลื่อนหลุดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้  ก่อนใช้ต้องตรวจดูด้วยสายตาว่าบรรจุภัณฑ์อยู่ในสภาพดี ไม่มีรอยแตกรั่ว และดูวันหมดอายุด้วย    

          การใส่ถุงยางอนามัยชาย

–           อวัยวะเพศต้องอยู่ในสภาพแข็งตัวเต็มที่ก่อน

–           ในขั้นตอนการแกะซองเพื่อใช้งาน ควรฉีกซองอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้ฟันฉีก หรือใช้กรรไกรตัด เนื่องจากอาจโดนส่วนของถุงยางทำให้ถุงยางรั่วได้

–           เวลาใส่ให้รอยม้วนของขอบถุงยางอยู่ด้านนอก

–           กรณีถุงยางอนามัยชนิดที่มีกระเปาะตรงปลาย (สำหรับเก็บน้ำอสุจิ) ให้บีบที่กระเปาะเพื่อไล่อากาศออกให้หมดในขณะใส่  แต่สำหรับชนิดที่ไม่มีกระเปาะ ให้บีบที่ปลายถุงยางประมาณครึ่งนิ้วเพื่อให้เกิดพื้นที่สำหรับเก็บน้ำอสุจิ

–           ใช้อีกมือหนึ่งรูดถุงยางอนามัยให้แนบไปกับอวัยวะเพศ รูดลงมาจนถึงส่วนโคนอวัยวะเพศ

การถอดถุงยางอนามัย

–           หลังจากที่มีการหลั่งน้ำอสุจิแล้ว ควรถอนอวัยวะเพศพร้อมถุงยางอนามัยออกจากช่องคลอดในขณะที่อวัยวะเพศยังแข็งตัวอยู่ โดยขณะถอนอวัยวะเพศควรบีบรัดถุงยางให้แนบกับโคนอวัยวะเพศ เพื่อป้องกันน้ำอสุจิไม่ให้หกหรือไหลย้อนกลับมา

–           ใช้กระดาษทิชชูจับตรงขอบถุงยางแล้วค่อยๆ รูดออก โดยไม่ให้น้ำอสุจิในถุงหกเลอะเทอะ

–           ตรวจสอบถุงยางด้วยตาว่าถุงยางไม่มีการแตกรั่ว

–           จากนั้นทิ้งลงในถังขยะที่ปิดมิดชิด หากจะผูกมัดปากถุงยางเพื่อป้องกันน้ำอสุจิไหลออกมาเลอะเทอะในถังขยะ ควรทำด้วยความระมัดระวัง หลีกเลี่ยงการสัมผัสสารคัดหลั่งที่ติดมากับถุงยางให้น้อยที่สุด เพื่อลดความเสี่ยงของโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ถุงยางอนามัยผลิตมาเพื่อใช้งานเพียงครั้งเดียวเท่านั้น ห้ามใช้ซ้ำ เนื่องจากถุงยางที่ใช้แล้วจะมีประสิทธิภาพลดลง เกิดการฉีกขาดได้ง่าย  นอกจากนี้ไม่แนะนำให้ใส่ 2 ชั้น เนื่องจากถุงยางจะเกิดการเสียดสีกันทำให้ฉีกขาดได้ง่ายขึ้น และมีโอกาสที่ถุงยางจะหลุดเข้าไปในช่องคลอดของฝ่ายหญิงได้สูงขึ้น

 

 

 

ยาเม็ดคุมกำเนิด

(Oral contraceptive pills)

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้มากวิธีหนึ่ง เมื่อใช้อย่างถูกวิธี (perfect use) พบว่ามีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้เพียง 0.3% แต่จากการใช้งานจริง (typical use) พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้ถึง 8% อาจมีสาเหตุจากการลืมรับประทาน หรือรับประทานไม่ถูกต้อง

          ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถแบ่งออกเป็น 3 กลุ่มใหญ่ คือ

                        1.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

                        2.      ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills)

                        3.      ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

 

1.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Combined oral contraceptive pills)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนรวมกันในเม็ดเดียว เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมใช้กันมาก มีมากมายหลายร้อยยี่ห้อที่วางขายตามท้องตลาด มีทั้งที่มีส่วนประกอบเหมือนกันและต่างกัน ความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อจะอยู่ที่ชนิดและขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจน และชนิดของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนที่เป็นส่วนประกอบ ดังจะกล่าวถึงต่อไป

เอสโตรเจน    ที่ใช้ในยาคุมกำเนิดมี 3 ชนิด ได้แก่

1)      Mestranol  เป็นเอสโตรเจนสังเคราะห์ที่มีในยาเม็ดคุมกำเนิดรุ่นแรก ซึ่งปัจจุบันไม่มีใช้แล้ว  โดย mestranol จะต้องไปสลายที่ตับกลายเป็น ethinyl estradiol ก่อนจึงจะออกฤทธิ์ได้

2)      Ethinyl estradiol (2)    เป็นเอสโตรเจนตัวหลักที่เป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิด  และยังใช้ขนาดของ EE ในการจำแนกยาเม็ดคุมกำเนิดออกเป็น  

–           High dose pills  หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≥ 50 ไมโครกรัม  ซึ่งไม่มีใช้แล้วในปัจจุบัน เนื่องจากพบว่าการใช้ EE น้อยกว่านี้ก็มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากัน และยังลดผลข้างเคียงจากการได้เอสโตรเจนในขนาดสูงด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง venous thromboembolism (VTE)

–           Low dose pills หมายถึง ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด 30-35 ไมโครกรัม

–           Very low dose pills หมายถึง  ยาเม็ดคุมกำเนิดที่ประกอบด้วย EE ในขนาด ≤ 20 ไมโครกรัม แม้มีขนาด EE ต่ำ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดเทียบเท่ากับยาในขนาดอื่น อย่างไรก็ตาม พบว่ามีภาวะเลือดออกกะปริดกะปรอยได้บ่อยกว่า

3)      Estradiol / estradiol valerate   เป็นตัวใหม่สุดที่นำมาใช้เป็นส่วนประกอบในยาเม็ดคุมกำเนิด  เนื่องจากมีความปลอดภัยต่อระบบหัวใจและหลอดเลือดมากกว่า EE ทั้งในด้าน hemostasis, lipid metabolism และ carbohydrate metabolism (3) เดิมไม่สามารถนำมาเป็นส่วนประกอบของยาเม็ดคุมกำเนิดได้เนื่องจากการให้ในรูปยารับประทาน ตัวมันถูกทำลายอย่างรวดเร็วที่ตับ ทำให้มี half-life ที่สั้น แต่ปัจจุบันพบว่าเมื่อผลิตในรูปของ micronised estradiol ร่วมกับ nomegestrol ซึ่งเป็น      โปรเจสโตรเจนตัวใหม่ (4)  หรือในรูปของ estradiol varelate จะทำให้มี oral bioavailability ที่ดีขึ้นและมี half-life ที่นานขึ้นได้ (5)

โปรเจสโตรเจน     ที่นำมาใช้ในยาเม็ดคุมกำเนิด เป็นสารสังเคราะห์ให้มีคุณสมบัติคล้ายฮอร์โมน      โปรเจสเตอโรน  มีมากมายหลายชนิด แบ่งออกเป็นกลุ่มดังแสดงในตารางที่ 1  ชนิดของโปรเจสโตรเจนในยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นอีกปัจจัยที่ทำให้เกิดความแตกต่างของยาคุมกำเนิดแต่ละยี่ห้อ

ตารางที่ 1  แสดงการแบ่งกลุ่มของโปรเจสโตรเจน (6)

progesterone derivative

19-nor-testosterone

17-a-spironolactone

Medroxyprogesterone acetate

Nomegestrol acetate

Cyproterone acetate

Chlormadinone acetate

      Norethindrone

      Norethynodrel

      Lynestrenol

      Levonorgestrel

      Desogestrel

      Gestodene

      Norgestimate

      Dienogest

      Drospirenone

         

            ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ยังแบ่งออกเป็น 2 แบบ คือ

1)      แบบที่มีฮอร์โมนทั้งสองชนิดเท่ากันทุกเม็ด (Monophasic pills) เป็นชนิดที่ประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในขนาดคงที่เท่ากันทุกเม็ด

2)      แบบที่ฮอร์โมนทั้งสองชนิดไม่เท่ากัน (Multiphasic pills)  เพื่อเลียนแบบการหลั่งฮอร์โมนของร่างกาย ที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ไม่ได้เท่ากันตลอด โดยอาจเป็น Biphasic pills ที่มีเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณต่างกัน 2 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 2 สี คือ 7 เม็ด และ 15 เม็ด เช่น Oilezz, Triphasic pills จะประกอบด้วยเอสโตรเจนและโปรเจสโตรเจนในปริมาณที่ต่างกัน 3 แบบ เม็ดยาคุมจะมี 3 สี คือ 6 เม็ด 5 เม็ด และ 10 เม็ด รวมเป็น 21 เม็ด ทั้งนี้เพื่อลดขนาดของฮอร์โมนให้น้อยที่สุด แต่ยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ เช่น Tricilest  ส่วนยาเม็ดคุมกำเนิดชนิด 4 ระยะ (Quadriphasic pills) ไม่มีขายในประเทศไทย

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ไม่มีการตกไข่ เนื่องจาก estrogen ยับยั้งการหลั่ง Follicle stimulating hormone (FSH) ทำให้กดการเจริญของ follicle และ progesterone ยับยั้งการหลั่ง Luteinizing hormone (LH) ทำให้ไม่มี LH surge จึงไม่เกิดการตกไข่

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน เป็นผลจากทั้ง estrogen และ progesterone

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก เป็นผลจาก progesterone

4)      รบกวนขบวนการบีบรัดตัวโดยธรรมชาติของมดลูกและท่อนำไข่

ข้อห้ามใช้ของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (7)

1)      คนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดการอุดตันของหลอดเลือด (Thromboembolism) เช่น deep vein thrombosis (DVT), cerebrovascular disease (CVD) และ coronary artery disease (CAD)

2)      คนที่เป็นมะเร็งหรือคาดว่าจะเป็นมะเร็งที่เต้านม หรือ estrogen dependent tumor อื่นๆ

3)      คนที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

4)      สตรีตั้งครรภ์

5)      ผู้ป่วยโรคตับ

6)      ผู้ป่วยโรคไมเกรนชนิดที่มีออร่า จะเสี่ยงต่อการเกิด stroke ได้

7)      ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือด ได้แก่ neuropathy, retinopathy เป็นต้น

8)      ผู้หญิงอายุมากกว่า 35 ปีที่สูบบุหรี่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกในช่วงวันที่ 1-5 ของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันของทุกวัน โดยควรรับประทานก่อนนอน วิธีการรับประทานยาในกรณียาคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด                   

–  แบบ 21 เม็ด (ใน 1 แผงจะมีอยู่ 21 เม็ด ไม่มีแป้งหรือยาหลอก) ให้รับประทานวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวกันทุกวัน โดยกินยาตามลูกศรไปจนครบ 21 เม็ด แล้วหยุดยาเป็นเวลา 7 วัน ในวันที่ 8 รับประทานยาในแผงต่อไปเช่นเดิม (ในช่วง 7 วันที่หยุดยา จะมีประจำเดือนมา แม้ประจำเดือนยังคงมาอยู่หรือหมดไปแล้วก็ตาม เมื่อครบ 7 วันแล้วให้เริ่มทานยาเม็ดแรกของแผงใหม่ได้เลย)  

–   แบบ 28 เม็ด (ใน 1 แผง จะมีฮอร์โมนอยู่ 21 เม็ด และอีก 7 เม็ดจะเป็นแป้งเพื่อกินกันลืม)  ให้รับประทานทุกวันเช่นกัน ทานให้ตรงเวลากันทุกวันโดยไล่เม็ดไปตามลูกศรและเริ่มแผงใหม่ได้เลยเมื่อหมดแผงเก่า เพื่อจะได้ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมเริ่มยาแผงใหม่  

กรณีที่ลืมรับประทานยา 1 เม็ดให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้และรับประทานเม็ดต่อไปเช่นเดิม (ในวันนั้นจึงได้รับประทานยาทั้งหมด 2 เม็ด) หากลืมรับประทาน 2 เม็ดในสัปดาห์ที่ 1-2 ให้รับประทานยา 2 เม็ดทันทีที่นึกได้ และรับประทานอีก 2 เม็ดในวันถัดไป จากนั้นรับประทานยาตามปกติ และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย หากลืมรับประทานยา 2 เม็ดใน สัปดาห์ที่ 3 หรือลืมรับประทานยา 3 เม็ด ให้ทิ้งยาแผงเดิม และเริ่มรับประทานยาแผงใหม่ได้เลยในวันนั้น และภายใน 7 วันของช่วงที่ลืมรับประทานยาให้ใช้วิธีการคุมกำเนิดรูปแบบอื่นร่วมด้วย  กรณีที่ลืมรับประทานยาเม็ดที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ในยาแผงแบบ 28 เม็ด ให้ข้ามวันที่ลืมรับประทานไปได้ และรับประทานเม็ดต่อไปตามปกติ

ประโยชน์ที่มากกว่าการคุมกำเนิด (non-contraceptive benefit) (8)

          ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมยังมีประโยชน์ที่นอกเหนือจากการคุมกำเนิดอีกหลายอย่าง บ่อยครั้งเอามาใช้เพื่อการรักษาด้วย  ได้แก่

1)      นำมาใช้เกี่ยวกับรอบเดือน ได้แก่ ช่วยปรับรอบเดือน, ลดอาการปวดประจำเดือน, ลดปริมาณเลือดประจำเดือน, ลดอาการก่อนมีประจำเดือน (premenstrual syndrome) เป็นต้น

2)      ลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งบางชนิด ได้แก่ มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก, มะเร็งรังไข่ และมะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น

3)      ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)

4)      ใช้รักษาภาวะขนดก, สิว, ผิวมัน อันเนื่องจากฮอร์โมนผิดปกติ

5)      ลดอุบัติการณ์ของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (pelvic inflamatory disease), ท้องนอกมดลูก, ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst) เป็นต้น

6)      ลดอุบัติการณ์ของก้อนที่เต้านม (benign breast mass) เช่น fibrocystic breast change, fibroadenoma เป็นต้น

ผลข้างเคียงของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      คลื่นไส้อาเจียน    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่อยู่ในเม็ดยา มักเกิดในช่วง 1-2 เดือนแรกของการทานยา จากนั้นอาการดังกล่าวจะค่อยๆ น้อยลงและหายไป  สามารถลดอาการดังกล่าวได้โดยการรับประทานยาก่อนนอน ถ้ายังไม่หายให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดต่ำลง

2)      คัดตึงเต้านม   เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

3)      ปวดศีรษะ    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว  แก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจนที่เป็นส่วนประกอบ ถ้าอาการปวดปวดศีรษะเป็นในช่วงที่ไม่ได้ยา (hormone – free week) แนะนำให้ใช้ยาต่อเนื่องไม่เว้น (ไม่รับประทานเม็ดแป้งกรณีแผง 28 เม็ด และขึ้นแผงใหม่ต่อโดยไม่ต้องเว้น 7 วันกรณีแผง 21 เม็ด) เรียกการใช้ยาคุมกำเนิดลักษณะดังกล่าวว่า extended use

4)      หน้าเป็นฝ้า    เป็นผลของฮอร์โมนเอสโตรเจนไปเร่งขบวนการเม็ดสีของการเกิดฝ้าขึ้น ถ้าเริ่มเป็นฝ้า ให้เปลี่ยนยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนขนาดต่ำลง พร้อมกับการรักษาฝ้าไปพร้อมๆ กัน โดยใช้ยากันแดด หลีกเลี่ยงการโดนแสงแดดจัดๆ

5)      น้ำหนักตัวเพิ่ม    เป็นผลของฮอร์โมนทั้งสองตัว โดยเอสโตรเจนทำให้เกิดการคั่งของน้ำ ในขณะที่

โปรเจสโตรเจนทำให้รู้สึกอยากรับประทานอาหารมากยิ่งขึ้น สามารถแก้โดยการเปลี่ยนไปใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำลง หรือเปลี่ยนชนิดของโปรเจสโตรเจน โดยแนะนำให้ใช้เป็น drospirenone

6)      เลือดออกกะปริดกะปรอย   มักเกิดกับผู้ที่ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดแผงแรกๆ อาจเกิดจากการรับประทานยาไม่ถูกวิธี เช่น ไม่ตรงเวลา หรือลืมรับประทานยา หรืออาจได้รับยาอื่นร่วมด้วย เช่น ยาต้านเชื้อรา, ยากันชัก แก้โดยควรทานยาเวลาใกล้เคียงกันในทุกๆ วันและไม่ลืมทานยา หากยังมีอาการอยู่ ให้เปลี่ยนไปใช้ยาคุมที่มีขนาดของฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงขึ้น

 

2.   ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (Progestin only pills หรือ minipill)

          เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีแค่โปรเจสเตอโรนเป็นส่วนประกอบเท่านั้น ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดจะลดลงเมื่อเทียบกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม และอาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ เลือดออกกะปริดกะปรอย จึงเหมาะที่จะใช้ในการคุมกำเนิดเฉพาะในรายที่มีข้อห้ามใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจน รวมทั้งในสตรีให้นมบุตร เพราะไม่กดการสร้างและหลั่งน้ำนม

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน (เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลัก)

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

3)      ยับยั้งการตกไข่ได้ แต่ยังคงมี 40-50 % ที่เกิดการตกไข่อยู่

วิธีรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว

       ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยวจะมี 28 เม็ดใน 1 แผง และทุกเม็ดจะเป็นฮอร์โมน การเริ่มยาแผงแรก ให้เริ่มรับประทานยาคุมกำเนิดเม็ดแรกภายใน 5 วันแรกของรอบเดือน จากนั้นรับประทานยาวันละ 1 เม็ดในเวลาเดียวกันจนหมดแผง แล้วทานยาแผงต่อไปทันที ไม่ต้องเว้น แม้จะมีประจำเดือนก็ตาม ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ต้องทานตรงเวลา จะทานช้าไปได้เป็นชั่วโมง (ขึ้นกับยี่ห้อของยา เช่น Exluton ทานช้าได้ไม่เกิน 3 ชั่วโมง และ Cerazette ทานช้าได้ไม่เกิน 12 ชั่วโมง)  กรณีที่ทานช้าไป ให้กินยาเม็ดที่ลืมกินในทันที หลังจากนั้นกินยาเม็ดต่อไปตามปกติ  ใช้ถุงยางหรืองดเว้นการมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลา 48 ชั่วโมง

 

3.   ยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน (Emergency contraceptive pills)

          ใช้เฉพาะกรณีฉุกเฉินเท่านั้น ได้แก่  สตรีที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรา, มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน หรือกรณีใช้วิธีคุมกำเนิดอยู่แต่เกิดความผิดพลาด เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว, ลืมกินยาเม็ดคุมกำเนิด, ลืมฉีดยาคุมกำเนิดตามกำหนด เป็นต้น ไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีคุมกำเนิดระยะยาว  เนื่องจากการคุมกำเนิดแบบอื่นๆ มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยมากกว่า

          ยาที่นำมาใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

1)      โปรเจสโตรเจนขนาดสูง  ได้แก่ Levonorgestrel 750 ไมโครกรัม/เม็ด ในหนึ่งกล่องจะมี 2 เม็ด ชื่อการค้าที่มีขาย ได้แก่ Postinor, Madonna เป็นต้น วิธีการรับประทานคือ ต้องกินยาคุมฉุกเฉินเม็ดแรกให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาเม็ดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินเม็ดที่ 2 ซึ่งพบว่าบ่อยครั้งที่มักลืมกินยาเม็ดที่ 2 ดังนั้นเพื่อความสะดวก สามารถกินยาคุมฉุกเฉินพร้อมกัน 2 เม็ดในครั้งเดียว (รวมเป็น 1.5 มิลลิกรัม) โดยที่ประสิทธิภาพและความปลอดภัยจะไม่แตกต่างจากการแบ่งกินเป็น 2 ครั้ง (9) อาการข้างเคียงที่พบได้ เช่น ปวดศีรษะ, คลื่นไส้, ปวดท้องและเลือดออกผิดปกติในรอบที่รับประทานยา แต่มีผลข้างเคียงน้อยกว่า Yuzpe regimen (ดังจะกล่าวต่อไป)

2)      Mifepristone (RU 486)   เป็นยาที่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จึงออกฤทธิ์ยับยั้งหรือเลื่อนการตกไข่ หรือหากเกิดการตกไข่ไปแล้ว ยาจะมีฤทธิ์ทำให้ฮอร์โมนในระยะลูเตียลพร่อง ซึ่งมีผลกระทบต่อการฝังตัวของตัวอ่อน เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ได้ดีที่สุดเกือบ 100% และสามารถใช้ป้องกันการตั้งครรภ์ได้หลังจากมีเพศสัมพันธ์นานถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) รับ ประทานหนึ่งเม็ดครั้งเดียว (10-600 มิลลิกรัม, แม้ใช้ในขนาด 10 มิลลิกรัมก็มีประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการใช้ Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม) (10)

3)      ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม  เรียกการนำยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม มาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉินว่า Yuzpe regimen เนื่องจากทราบว่ายิ่งเริ่มยาเร็วเท่าไร โอกาสตั้งครรภ์ยิ่งน้อยลง และโอกาสที่จะมียาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมติดตัวย่อมมากกว่ามียาคุมฉุกเฉินตัวอื่นๆ ดังนั้นจึงเป็นวิธีที่สะดวกสุด กรณีที่มียาอยู่แล้ว วิธีการรับประทานโดยคำนวณให้ได้ ethinyl estradiol 100 ไมโครกรัมขึ้นไป (โดยไม่ต้องคำนึงถึงขนาดของโปรเจสติน) เช่น ถ้ามียาคุมที่มี EE 20 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 5 เม็ด หรือถ้าเป็นยาคุมที่มี EE 30 ไมโครกรัมก็ต้องใช้ 4 เม็ด รับประทานให้เร็วที่สุดหลังจากมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน ยิ่งเร็วยิ่งมีประสิทธิภาพดี โดยไม่ควรนานเกินกว่า 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังจากการมีเพศสัมพันธ์ หลังจากกินยาชุดแรกไปแล้ว 12 ชั่วโมง ให้กินยาอีกชุดในขนาดเท่าเดิม  

     วิธีนี้มักมีผลข้างเคียงที่สำคัญคือ คลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งส่งผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิดด้วย ดังนั้นควรใช้ในกรณีที่ไม่มีทางเลือกอื่น  หากรับประทานยาแล้วอาเจียนออกมาภายใน 1 ชั่วโมง ควรรับประทานยาซ้ำ หรืออาจป้องกันโดยการรับประทานยาแก้คลื่นไส้ อาเจียนก่อน 1 ชั่วโมง แล้วจึงรับประทานยาคุมฉุกเฉิน จะช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้

4)      Ulipristal acetate  เป็นยาในกลุ่ม selective progesterone receptor modulator ไปจับกับ progesterone receptor ทำให้โปรเจสเตอโรนไม่สามารถออกฤทธิ์ได้ เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินสูงกว่า Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม โดยมีประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์แม้ว่าจะกินยาล่าช้าออกไปจนถึง 120 ชั่วโมง (5 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ก็ตาม  ในหนึ่งกล่องจะมียา ulipristal acetate 30 มิลลิกรัม เม็ดเดียว รับประทานครั้งเดียว ยานี้มีผลข้างเคียงคล้าย Levonorgestrel 1.5 มิลลิกรัม คือ ปวดศีรษะ, คลื่นไส้และปวดท้อง

5)      เอสโตรเจนในขนาดสูง   เป็นวิธีแรกเลยที่นำมาใช้เป็นยาคุมฉุกเฉิน โดยให้ EE 2-5 มิลลิกรัม รับประทานทันทีภายใน 72 ชั่วโมง และรับประทานต่อเนื่องนาน 5 วัน (11) แต่เนื่องจากมีผลข้างเคียงสูง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน คัดเต้านม ประจำเดือนผิดปกติ และปวดศีรษะ ร่วมกับประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

6)      Danazol   เป็นแอนโดรเจนที่สังเคราะห์ขึ้นมา  ใช้ในขนาด 800-1,200 มิลลิกรัม รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพที่น้อยกว่าวิธีอื่น จึงไม่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

แผ่นแปะคุมกำเนิด

(Transdermal patch)

 

          เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (แต่ในกรณีที่ผู้ใช้มีน้ำหนักตัวมากกว่า 90 กิโลกรัม พบว่าประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยแผ่นแปะคุมกำเนิดจะด้อยกว่ายารับประทาน) (12) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาได้ แต่ใช้วิธีแปะแทน โดยหนึ่งแผ่นออกฤทธิ์ได้นาน 7 วัน     

          แผ่นแปะที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Ortho EVRA patch มีขนาด 20 ตารางเซนติเมตร ประกอบด้วยฮอร์โมน 2 ชนิด คือ Ethinyl estradiol 750 ไมโครกรัม และ Norelgestromin 6 มิลลิกรัม (โดยจะหลั่งฮอร์โมน และดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดอย่างต่อเนื่องในขนาด Ethinyl estradiol 20 ไมโครกรัม/วัน และ Norelgestromin 150 ไมโครกรัม/วัน นาน 7 วัน แต่ความจริงแล้วผลิตมาให้สามารถหลั่งฮอร์โมนเพียงพอสำหรับยับยั้งการตกไข่ได้นานถึง 9 วัน) (13)

 

วิธีการใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด

          แผ่นแปะคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมีแผ่นแปะผิวหนังอยู่ 3 แผ่น แต่ละแผ่นจะออกฤทธิ์ได้นาน 1 สัปดาห์ ใช้ต่อเนื่องสัปดาห์ละ 1 แผ่นเป็นเวลา 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) จากนั้นเริ่มกล่องใหม่ ในระหว่างที่ใช้แผ่นแปะคุมกำเนิด สามารถทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เช่น อาบน้ำ, ว่ายน้ำ, ออกกำลังกาย, อบซาวน่า, เข้าห้องเย็นจัด เป็นต้น โดยไม่มีผลต่อการออกฤทธิ์ของยา ถ้าไม่เกิดการหลุดลอกออกของแผ่นแปะคุมกำเนิด

          บริเวณที่เหมาะสมในการแปะแผ่นคุมกำเนิด คือ ผิวหนังที่สะอาดและแห้ง สำหรับตำแหน่งที่แปะแนะนำบริเวณสะโพก, หน้าท้อง, ต้นแขนด้านนอก หรือแผ่นหลังช่วงบน และควรหลีกเลี่ยงการแปะบริเวณหน้าอก, บริเวณที่มีการอับเสบของผิวหนังหรือมีบาดแผล เมื่อแปะแล้วควรกดไว้ประมาณ 10 วินาทีเพื่อให้แน่ใจว่าแนบสนิทกับผิวหนังแล้ว และควรตรวจดูทุกวันว่าแผ่นยังติดดีอยู่ ไม่หลุดลอก

          กรณีที่แผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไม่เกิน 24 ชั่วโมง ให้ลองใช้แผ่นเดิมแปะที่ผิวหนังในตำแหน่งเดิมก่อน ถ้าไม่ติดผิวหนังแล้วควรเปลี่ยนแผ่นใหม่ ไม่แนะนำให้ใช้อุปกรณ์อื่นมาปิดทับ หรือพันทับเพื่อไม่ให้แผ่นหลุด ไม่จำเป็นต้องคุมกำเนิดอื่นเพิ่ม เนื่องจากยังมีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดีอยู่ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่ถ้าแผ่นแปะคุมกำเนิดหลุดลอกออกไปนานกว่า 24 ชั่วโมงหรือไม่แน่ใจเวลาที่แน่นอน  ให้แปะแผ่นใหม่และเริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย (นับเป็นยาแผ่นแรกของรอบการใช้ยา เสมือนการขึ้นรอบใหม่) และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน (back-up contraception) เช่น ใส่ถุงยางอนามัย เป็นต้น

          กรณีลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิด  ยิ่งลืมหลายวัน โอกาสเกิดการตกไข่ยิ่งมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามแผ่นแปะคุมกำเนิดจะหลั่งฮอร์โมนเพียงพอที่จะยับยั้งการตกไข่ได้นาน 9 วัน นั้นคือ สามารถเปลี่ยนแผ่นใหม่ช้าไปได้แต่ไม่ควรเกิน 48 ชั่วโมง โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด ดังนั้นหากลืมเปลี่ยนแผ่นแปะคุมกำเนิดน้อยกว่า 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และทำการเปลี่ยนแผ่นตามกำหนดเดิมได้เลย  แต่กรณีที่ลืมเปลี่ยนแผ่นใหม่นานเกิน 48 ชั่วโมง ให้แปะแผ่นใหม่ทันทีที่นึกได้ และให้เริ่มนับเป็นวันที่ 1 เลย และต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

 

 

 

ผลข้างเคียงของแผ่นแปะคุมกำเนิด

            อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อย, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง ภายใน 3 เดือน  อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับแผ่นแปะคุมกำเนิด คือ อาการทางผิวหนังตรงตำแหน่งที่แปะ เช่น อาการคัน ซึ่งมักทุเลาเองใน 3-4 วัน

 

วงแหวนคุมกำเนิด

(Vaginal ring)

 

เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยเทียบเท่ากับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ผลิตขึ้นมาเพื่อให้ง่ายต่อการใช้งานมากขึ้น คือไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน ไม่ต้องแปะทุกสัปดาห์ ลดปัญหาเรื่องการลืมทานยาหรือลืมแปะได้ โดยหนึ่งวงแหวนออกฤทธิ์ได้นานถึง 21 วัน (3 สัปดาห์)   

วงแหวนคุมกำเนิดที่มีใช้ในปัจจุบันคือ NuvaRingâ เป็นวงแหวนพลาสติก โปร่งใส ไม่มีสี นุ่มและยืดหยุ่นได้ดี ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 54 มิลลิเมตร และตัววงแหวนมีความหนา 4 มิลลิเมตร  ภายในตัววงแหวนจะบรรจุด้วยฮอร์โมน Ethinyl estradiol 2.7 มิลลิกรัมและ Etonogestrel 11.7 มิลลิกรัม ใช้ใส่ในช่องคลอด วงแหวนจะหลั่งฮอร์โมน Ethinyl estradiol ในขนาด 15 ไมโครกรัม/วัน และ Etonogestrel 120 ไมโครกรัม/วัน อย่างต่อเนื่องนาน 21 วัน (14) แต่ความจริงแล้วในวงแหวนจะบรรจุฮอร์โมนเพียงพอที่จะคงอยู่ต่อได้ถึง 14 วัน (15) ดังนั้นในรายที่ไม่ต้องการมีรอบเดือนสามารถใส่วงแหวนคุมกำเนิดต่อเนื่อง 4 สัปดาห์จากนั้นเปลี่ยนใส่อันใหม่ต่อทันที

         

วิธีการใช้วงแหวนคุมกำเนิด

วงแหวนคุมกำเนิด ในหนึ่งกล่องจะมี 1 วงแหวน ออกฤทธิ์ได้นาน 3 สัปดาห์ และหยุดใช้ 1 สัปดาห์ (ซึ่งจะเป็นช่วงที่รอบเดือนมา) แล้วจึงเริ่มวงแหวนถัดไป

ให้เริ่มใส่วงแหวนคุมกำเนิดใน 1-5 วันแรกของรอบเดือน โดยใน 7 วันแรกของการใช้วงแหวนครั้งแรกจะยังไม่ป้องกันการตั้งครรภ์ในทันที ดังนั้นหากจะมีเพศสัมพันธ์ในช่วงนี้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย แต่หากเคยคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นมาก่อน ให้เริ่มในวันที่กำหนดเริ่มยาเดิมต่อได้เลย เช่น วันที่ต้องเริ่มกินยาแผงใหม่, วันนัดฉีดยาเข็มถัดไป, วันนัดถอดห่วงคุมกำเนิด, วันนัดเอายาฝังออก เป็นต้น

การใส่วงแหวนคุมกำเนิด ในขั้นแรกล้างมือให้สะอาด ฉีกซองและหยิบวงแหวนออกมา ผู้ใส่อาจอยู่ในท่านั่งยองๆ, นอนหงายชันขาทั้งสองข้าง หรือในท่ายืนยกขาขึ้นหนึ่งข้าง (ดังรูปที่ 1) จากนั้นบีบวงแหวนเข้าหากันด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ เพื่อลดเส้นผ่านศูนย์กลางของวงแหวน (ดังรูปที่ 2) แล้วค่อยๆ สอด วงแหวนเข้าไปในช่องคลอด แล้วใช้นิ้วชี้ดันวงแหวนเข้าไปให้สุดนิ้ว วงแหวนจะอยู่ตำแหน่งใดก็ได้ในช่องคลอด ไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด เมื่อใส่วงแหวนเข้าไปแล้วสตรีส่วนใหญ่จะไม่รู้สึกว่ามีวงแหวนอยู่ในช่องคลอด หากรู้สึกไม่สบายในช่องคลอด สาเหตุอาจเกิดจากวงแหวนคุมกำเนิดอยู่ไม่ลึกพอ ให้ลองใส่นิ้วแล้วดันเข้าไปให้ลึกที่สุดเท่าที่จะทำได้ 

 

     nuvaring-06.jpg

รูปที่ 1   แสดงท่าในการใส่วงแหวนคุมกำเนิด

 

             nuvaring-07.jpg   

รูปที่ 2   แสดงการบีบวงแหวนคุมกำเนิดก่อนใส่เข้าไปในช่องคลอด

 

ในขณะที่ใส่วงแหวนคุมกำเนิด สามารถใช้ยาสอดเพื่อรักษาการติดเชื้อในช่องคลอด หรือใช้แผ่นอนามัยแบบสอดได้ โดยไม่มีผลต่อประสิทธิภาพของวงแหวนคุมกำเนิด รวมทั้งการมีเพศสัมพันธ์ สามารถมีได้โดยไม่จำเป็นต้องถอดวงแหวนออก ในกรณีที่ถอดวงแหวนออกควรใส่กลับภายใน 3 ชั่วโมง จึงจะไม่มีผลต่อประสิทธิภาพการคุมกำเนิด โดยให้ล้างวงแหวนให้สะอาดก่อนทำการใส่กลับ แต่อย่าล้างด้วยน้ำร้อน แต่ถ้าถอดออกมานานเกิน 3 ชั่วโมง แม้จะใส่กลับในทันที ก็ควรคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเป็นเวลา 7 วัน

ในการถอดวงแหวนคุมกำเนิด ควรล้างมือให้สะอาด อยู่ในท่าเหมือนตอนใส่วงแหวนคุมกำเนิด จากนั้นใช้นิ้วชี้สอดเข้าไปในช่องคลอด แล้วเกี่ยวขอบของวงแหวน และทำการดึงวงแหวนออกมา

 

ผลข้างเคียงของวงแหวนคุมกำเนิด

อาการข้างเคียงพบได้เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน, วิงเวียนศีรษะ, ปวดศีรษะ, เจ็บเต้านมและเลือดออกกะปริดกะปรอย เป็นต้น ซึ่งอาการเหล่านี้จะหายไปได้เอง หลังใช้ 1-2 เดือน อาการข้างเคียงที่จำเพาะสำหรับวงแหวนคุมกำเนิด เช่น เกิดการระคายเคืองช่องคลอด มีตกขาวมากขึ้นได้

 

ยาฉีดคุมกำเนิด

(Injectable contraception)

 

          เป็นวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวแบบหนึ่ง โดยทำการฉีดฮอร์โมนเข้ากล้ามเนื้อ เป็นวิธีคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.3% ไม่ต้องกังวลเรื่องการลืมรับประทานยา เพียงแต่ต้องฉีดยาคุมกำเนิดเข็มถัดไปตามนัดหมาย (ขึ้นกับชนิดของยาคุม ดังจะกล่าวต่อไป)

          จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) หมายถึงการคุมกำเนิดที่ใช้ในความถี่ที่น้อยกว่าเดือนละครั้ง ได้แก่ ยาฉีดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว, ยาฝังคุมกำเนิด และห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น

          ยาฉีดคุมกำเนิดมี 2 ประเภท คือ

1.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพียงอย่างเดียว ที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

1)      Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) เป็นยาฉีดคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด ขนาด 150 มิลลิกรัม (1 มิลลิลิตร) ใช้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 12 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 14 สัปดาห์)  ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว จะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้โดยตรง และออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังจากฉีดยา (16)

ในต่างประเทศจะมี DMPA ในรูปแบบที่ใช้ฉีดใต้ผิวหนัง ขนาด 104 มิลลิกรัม (0.65 มิลลิลิตร) ชื่อการค้าคือ depo-subQ provera 104 ฉีดทุก 12 สัปดาห์เหมือนกัน ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับ DMPA ในขณะที่ขนาดยาฮอร์โมนลดลงถึง 30% และเป็นรูปแบบที่สามารถฉีดได้เองที่บ้าน

2)      Norethisterone enanthate (NET-EN)  ขนาด 200 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 8 สัปดาห์ (แต่ในความเป็นจริงแล้วยาฮอร์โมนมีฤทธิ์กดการตกไข่ได้นานถึง 10 สัปดาห์)   ยาเมื่อเข้าสู่กระแสเลือดแล้ว ต้องไปเปลี่ยนเป็น Norethisterone ที่ตับก่อน จึงจะไปออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมายได้ แนะนำให้ฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณต้นแขน เนื่องจากยาจะดูดซึมได้ดีกว่าการฉีดเข้ากล้ามเนื้อบริเวณสะโพก

2.      ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม   ประกอบด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน ผลิตขึ้นมาโดยมีจุดประสงค์หลักในการลดอาการผิดปกติของรอบเดือน (กรณีใช้โปรเจสเตอโรนอย่างเดียว) กลไกการออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม รวมถึงข้อห้ามใช้ให้พิจารณาเหมือนของยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เพียงแต่ไม่ต้องรับประทานยาทุกวัน แต่เปลี่ยนเป็นการฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 4 สัปดาห์ ยาฉีดรูปแบบนี้จะมีประจำเดือนมาทุกเดือน  ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีใช้ในปัจจุบัน ได้แก่

–           ยาที่มีส่วนประกอบของ Medroxyprogesterone acetate 25 มิลลิกรัม และ Estradiol cypionate 5 มิลลิกรัม คือ Cyclofem และ Lunelle

–           ยาที่มีส่วนประกอบของ Norethisterone enanthate 50 มิลลิกรัม และ Estradiol valerate 5 มิลลิกรัม คือ Mesigyna

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      ยับยั้งการตกไข่    

2)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

3)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก

 

ผลข้างเคียงของยาฉีดคุมกำเนิด

ในที่นี้จะกล่าวถึงกรณียาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สำหรับยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม อาการข้างเคียงที่พบจะคล้ายกับการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม

1)      ประจำเดือนผิดปกติ   หลังจากฉีดยาคุมกำเนิดแล้ว อาจมีเลือดออกคล้ายประจำเดือน เลือดออกแบบกะปริดกะปรอย ออกบ้างหยุดบ้าง หรือบางครั้งอาจมีเลือดกะปริดกะปรอยตลอดทั้งเดือน ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในการฉีดเข็มแรกๆ  ในเข็มถัดๆ ไปอาการเลือดออกกะปริดกะปรอยจะน้อยลง จนกลายเป็นไม่มีประเดือนเลย (พบประมาณ  50% ของคนที่ฉีดในปีแรก และ 80% ของคนที่ฉีดต่อเนื่องไป 3 ปี)  กรณีที่อยากให้อาการเลือดออกกะปริดกะปรอยหยุด สามารถให้ฮอร์โมน   เอสโตรเจนเข้าไปช่วงสั้นๆ เช่น ให้ conjugated equine estrogen (CEE) ขนาด 1.25 มิลลิกรัม/วัน นาน 10-21 วัน

2)      น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

3)      ภาวะกระดูกบาง   เนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจะไปยับยั้งการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนจาก  รังไข่ ทำให้ระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลง มีผลทำให้ความหนาแน่นของมวลกระดูกลดลง แต่เป็นเพียงชั่วคราว เมื่อหยุดยาฉีดคุมกำเนิด มวลกระดูกจะกลับคืนมาปกติ โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะกระดูกพรุนในอนาคต (17)  

4)      กลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้าหลังจากหยุดยาฉีดคุมกำเนิด   พบว่ามีเพียง 50% ของสตรีที่หยุดยาฉีดคุมกำเนิดตั้งครรภ์ภายใน 10 เดือน และ 90% จะตั้งครรภ์ใน 18 เดือน (แนะนำให้ตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมถ้ายังไม่ตั้งครรภ์) (18) การกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้ช้านั้นไม่สัมพันธ์กับจำนวนครั้งของการฉีดยาคุมกำเนิด นั่นหมายความว่าแม้ฉีดเพียงเข็มเดียวก็เกิดผลนี้ได้ทันที ดังนั้นก่อนเริ่มฉีดยาคุมกำเนิด จึงจำเป็นต้องถามถึงความต้องการมีบุตรของสตรีนั้นด้วย ถ้าต้องการมีบุตรใน 1-2 ปีนี้ ควรเลี่ยงใช้ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว (ยาฉีดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมไม่มีผลเรื่องนี้ หลังหยุดฉีด สามารถกลับไปมีภาวะการเจริญพันธุ์ที่ปกติได้เลยในเดือนถัดไป)

 

วิธีการฉีดยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฉีดเข็มแรก ให้เริ่มฉีดภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน จากนั้นให้ฉีดตามนัดหมาย (ทุก 12 สัปดาห์กรณี DMPA, ทุก 8 สัปดาห์ กรณี NET-EN และทุก 4 สัปดาห์กรณีใช้ยาฉีดชนิดฮอร์โมนรวม)  แนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยใน 7 วันแรกหลังฉีดยาคุมกำเนิดเข็มแรก

          ตำแหน่งที่ฉีดยาโดยปกติคือ กล้ามเนื้อบริเวณต้นแขนหรือสะโพก หลักการที่สำคัญอย่างมากของการฉีดยาคุมกำเนิดคือ หลังจากฉีดยาเสร็จแล้วไม่ควรคลึงบริเวณที่ฉีดยา เพราะจะทำให้ตัวยาแตกออกและถูกดูดซึมอย่างรวดเร็ว ทำให้มีระดับยาเหลือไม่เพียงพอที่จะป้องกันการตั้งครรภ์ได้จนครบกำหนดเวลาในการฉีดเข็มถัดไป 

 

 

 

 

ยาฝังคุมกำเนิด

(Implant contraception)

 

จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) ที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดสูง เทียบเท่ากับการทำหมันหญิง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.17%  คุมกำเนิดโดยการฝังหลอดยาที่ประกอบด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินแท่งเล็กๆ เข้าไปใต้ผิวหนังบริเวณท้องแขนด้านที่ไม่ถนัด  ฮอร์โมนจากแท่งยาจะค่อยๆ ซึมออกมาเข้าสู่ร่างกายทีละน้อย เมื่อครบกำหนดต้องเอาหลอดยาเดิมออก เนื่องจากไม่มีคุณสมบัติสลายไปได้เอง

ในอดีตยาฝังคุมกำเนิดจะมีทั้งหมด 6 หลอด (Norplant-6) ออกฤทธิ์นาน 5 ปี ซึ่งปัจจุบันไม่ใช้แล้ว เนื่องจากมีการพัฒนายาใหม่ที่ง่ายและสะดวกขึ้น และจำนวนหลอดยาน้อยลง  ปัจจุบันยาฝังคุมกำเนิดที่มีใช้กันอยู่ คือ

1)      Jadelle   หลอดยามีขนาด 43 x 2.5 มิลลิเมตร จำนวน 2 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน levonorgestrel 75 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 100 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 40 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 5 ปี  (สตรีที่มีน้ำหนักตัวมากกว่า 60 กิโลกรัม ควรพิจารณาเปลี่ยนหลอดยาหลังใช้งานไป 4 ปี) (19)  ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 2 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 1  

                            jadelle 1.jpg

 

                   รูปที่ 1   แสดงหลอดยา 2 หลอดและ trocar สำหรับฝังยา jadelle

2)      Implanon/Implanon NXT   หลอดยามีขนาด 40 x 2 มิลลิเมตร จำนวน 1 หลอด โดยแต่ละหลอดจะบรรจุฮอร์โมน etonogestrel 68 มิลลิกรัม จะหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 60-70 ไมโครกรัม/วัน ในเดือนแรก จากนั้นลดลงเหลือ 35-45 ไมโครกรัม/วัน ในปีแรก และเหลือ 25-30 ไมโครกรัม/วัน ออกฤทธิ์คุมกำเนิดได้นาน 3 ปี (20) ในบรรจุภัณฑ์จะประกอบด้วยหลอดยา 1 หลอด และ trocar สำหรับฝังยาแบบใช้แล้วทิ้ง ดังรูปที่ 2  implanon NXT เป็นยาฝังรุ่นใหม่ โดยมีการออกแบบบรรจุภัณฑ์ใหม่ เพื่อให้ง่ายต่อการใช้ และมีข้อเด่นคือ ตัวอุปกรณ์บังคับไม่ให้ฝังยาลึกเกินไปกว่าชั้นใต้ผิวหนัง จึงไม่ต้องกังวลว่าจะมีปัญหาเรื่องการหาหลอดยาไม่เจอเวลาที่ครบกำหนดเอายาฝังออก ตัวหลอดยายังคงมีส่วนประกอบและคุณสมบัติเหมือน implanon เดิมทุกประการ และยังเพิ่มการเคลือบ barrium sulphate ทำให้เห็นได้จาก x-ray

                              ก)   Implanon4.jpg         

                    ข)   implanon nxt 2.jpg

รูปที่ 2   แสดงหลอดยา 1 หลอดและ trocar สำหรับฝังยาของ implanon (ก) และ implanon NXT ที่มีหลอดยาบรรจุพร้อมใช้งาน (ข)

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1)      เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน          

2)      มูกบริเวณปากมดลูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก          

3)      ยับยั้งการตกไข่   โดยในช่วง 2 ปีแรกที่ใช้จะมีการตกไข่เกิดขึ้นได้ประมาณ 10% แต่ยิ่งนานไป พบว่าในปีท้ายๆ จะมีการตกไข่ได้บ่อยขึ้น           

 

ผลข้างเคียงของยาฝังคุมกำเนิด

1)      ประจำเดือนผิดปกติ ในช่วง 3 เดือนแรกประจำเดือนอาจมาไม่สม่ำเสมอ ส่วนใหญ่จะมาน้อยลงและห่างออกจนถึงอาจไม่มีรอบเดือนเลย ประมาณร้อยละ 25 รอบเดือนมามากขึ้น มาทุกวันหรือมีเลือดออกกะปริดกะปรอย ซึ่งอาการเหล่านี้จะค่อยๆ ดีขึ้นเอง แต่ถ้ายังไม่ดีขึ้นสามารถรักษาโดยการให้เอสโตรเจนเสริมในช่วงสั้นๆ  นับเป็นผลข้างเคียงสำคัญที่ทำให้เลิกใช้ยาฝังคุมกำเนิด

2)      อารมณ์แปรปรวน อาจมีภาวะซึมเศร้าเกิดขึ้นได้ เป็นผลข้างเคียงที่พบได้ค่อนข้างบ่อยกว่าเมื่อเทียบกับการคุมกำเนิดวิธีอื่น     

3)      ภาวะแทรกซ้อนในตำแหน่งที่ฝังยา เช่น ติดเชื้อ, ระคายเคืองตรงตำแหน่งที่ฝังยา, หลอดยาหลุด หรือเคลื่อนออกจากตำแหน่งที่ฝัง, เกิดพังพืดยึดติด, หลอดยาขาดออกทำให้เอาออกยาก  เป็นต้น

4)      อาการอื่นๆ ที่พบได้น้อย เช่น ปวดศีรษะ, ปวดท้องน้อยและปวดประจำเดือน, เป็นสิว เป็นต้น     

 

วิธีการฝังยาคุมกำเนิด

          กรณีเริ่มฝังยาคุมกำเนิดหลอดแรก ให้ฝังยาภายใน 5 วันแรกของประจำเดือน และแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยก่อนใน 7 วันแรกหลังการฝังยา  โดยจะทำการฝังยาเข้าใต้ผิวหนัง บริเวณท้องแขนของแขนข้างที่ไม่ถนัด สิ่งสำคัญที่สุดคือการฝังใต้ผิวหนัง ห้ามฝังลึกเกินไป ดังนั้นเมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ถ้าฝังได้ถูกต้อง จะต้องสามารถคลำหลอดยาได้ว่าอยู่ตำแหน่งใด (ง่ายเวลาเอาออกด้วย เพราะถ้าคลำไม่ได้หลอดยา ให้รู้เลยว่าจะไม่สามารถระบุตำแหน่งที่จะเอายาออกได้เลย)

Guiding Mark

 

          ให้นอนหงายโดยให้กางแขนข้างที่ไม่ถนัดออกให้เห็นบริเวณท้องแขน และงอข้อศอกและหงายฝ่ามือวางข้างศีรษะ (ดังรูปที่ 3)  หาตำแหน่งที่จะทำการฝังยาคือ ท้องแขนด้านในเหนือ medial epicondyle ของ humerus ขึ้นไป 8-10 เซนติเมตร (3-4 นิ้ว) หลีกเลี่ยงการฝังยาเข้าไปในตำแหน่งร่องระหว่างกล้ามเนื้อ biceps และ triceps เพราะเป็นที่อยู่ของเส้นเลือดใหญ่และเส้นประสาท แม้ว่าจะอยู่ลึกกว่าชั้นใต้ผิวหนัง แต่ก็ควรหลีกเลี่ยงตำแหน่งนี้ก่อน  

Insertion

 

 

Site

 

 

Epicondyle

 

 

Medial

 

 

        insertion posion.jpg          nexplanon-02.jpg

                        รูปที่ 3                                         รูปที่ 4

          จุดตำแหน่งที่จะทำการฝังยา (Insertion site) และตำแหน่งที่จะบ่งบอกทิศทางในการจะดัน trocar ไป (Guiding mark) ห่างออกไปจากจุดแรก 2-3 เซนติเมตร (ดังรูปที่ 4) จากนั้นทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการฝังยา และทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด ให้ครอบคลุมตลอดทางที่จะแทง trocar ผ่าน แล้วจึงทำการฝังยา ซึ่งวิธีการขึ้นกับชนิดของยาฝังคุมกำเนิด ได้แก่

–          

โดยเส้นที่ 1 จะเป็นตัวบอกตำแหน่งสุดที่จะใส่ trocar เข้าไปใต้ผิวหนัง ก่อนที่จะทำการบรรจุหลอดยาแต่ละหลอด ส่วนเส้นที่ 2 จะบอกตำแหน่งที่จะถอย trocar ออกมาหลังจากฝังยาหลอดแรกเสร็จแล้ว ก่อนฝังยาหลอดต่อไป

เริ่มแรกให้ใส่ plunger เข้าไปใน trocar แล้วทำการแทงผิวหนังตรงจุด insertion site เมื่อแทงผ่านผิวหนังแล้วให้ยกปลาย trocar ขึ้นและดันราบไปกับผิวหนัง โดยดึงให้ผิวหนังยกขึ้น (ดังรูปที่ 6) เพื่อไม่ให้ฝังยาลึกเกินไป และ

 

กรณี Jadelle      ตัว trocar ของ jadelle เองจะมีเส้นบอกระยะอยู่ 2 เส้น (ดังรูปที่ 5)     

                                                                                                  jadelle trocar.jpg

                                                                                                รูปที่ 5

          insertar-implanon1.jpg

ไปตามแนวของจุด guiding mark จนถึงเส้นบอกระยะที่ 1 จึงดึง plunger ออก และทำการใส่ยาหลอดแรกเข้าไป แล้วใส่ pluger เข้าไปจนรู้สึกชนหลอดยา จากนั้นทำการถอย trocar ออกมาในขณะที่จับ plunger ให้อยู่ตำแหน่งเดิม ถอยจนถึงเส้นบอกระยะที่ 2 ซึ่งเมื่อถึงจุดนี้ หลอดยามักจะหลุดออกจาก trocar แล้ว อาจตรวจดูโดยการคลำจะพบหลอดยาอยู่ในตำแหน่งที่ฝัง  จากนั้นทำการฝังยาหลอดที่สอง โดยเอียง trocar และแทงไปข้างๆ หลอดเดิม (คล้ายตัว V)   (ดังรูปที่ 7)  เมื่อฝังหลอดยาทั้งสองหลอด

 

        รูปที่ 6   แสดงวิธีการแทง trocar เข้าใต้ผิวหนัง

                                                                                  

                                                                                   V shape.png

                                                                                            รูปที่ 7

แล้ว ตำแหน่งที่เหมาะสมคือ 5 มิลลิเมตรห่างจาก insertion site เพื่อป้องกันการหลุดออกของหลอดยา   

–           กรณี Implanon NXT     แกะตัวอุปกรณ์ออกมา และดึงปลอกหุ้มตัวเข็มออก ใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือดึงผิวหนังตรงตำแหน่ง insertion site ให้ตึง จากนั้นแทงเข็มลงไปให้ทำมุม 30° กับผิวหนัง เมื่อผ่านผิวหนังแล้ว ลดอุปกรณ์ลงในแนวราบ กระดกปลายเข็มขึ้นให้ผิวหนังยกขึ้น แล้วดันเข็มขนานกับผิวหนังจนสุด ค้างอุปกรณ์ไว้ตำแหน่งเดิม แล้วดันตัวสไลด์สีม่วงลงมาจนสุด (ดังรูปที่ 9) ตัวเข็มจะถูกดึงกลับเข้าตัวอุปกรณ์ และหลอดยาจะหลุดอยู่ใต้ผิวหนัง  

               implanon NXT insert 1.jpgimplanon NXT insert 2.jpgimplanon NXT insert 3.jpg

               รูปที่ 9   แสดงการใส่ implanon NXT

          เมื่อฝังยาเสร็จแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน

 

วิธีการถอดยาฝังคุมกำเนิด

            คลำตำแหน่งของหลอดยา แล้วทำความสะอาดผิวหนังบริเวณดังกล่าว จากนั้นทำให้ชา โดยอาจใช้ xylocaine spray หรือยาฉีด จากนั้นใช้มีดกรีดผิวหนังตรงตำแหน่งปลายสุดของหลอดยา (วิธีง่ายๆ คือการกดปลายหลอดยาส่วนต้นแล้วดันขึ้น ทำให้ปลายอีกด้านนูนขึ้นมาให้เห็น) โดยลงแผลเล็กๆ เท่าขนาดของหลอดยาก็พอ (2 มิลลิเมตร)  แล้วทำการดันปลายอีกข้างของหลอดยาให้หลอดยาโผล่พ้นรอยแผล แล้วทำการดึงหลอดยาออกมา ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยยาฝังต่อ สามารถทำการฝังผ่านรอยเดิมได้เลย  หลังถอดยาฝังแล้ว ทำการปิดแผล (โดยไม่จำเป็นต้องเย็บ) พันด้วยผ้าพันแผลรอบแขนไว้ประมาณ 24 ชั่วโมง แผ่นปิดแผลสามารถเอาออกได้เมื่อแผลติดแล้ว โดยปกติประมาณ 3-5 วัน  เมื่อถอดยาฝังคุมกำเนิดออก ภาวะเจริญพันธุ์จะกลับมาทันที

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ห่วงคุมกำเนิด

 (Intrauterine contraceptive device)

 

ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device – IUD) จัดเป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดชั่วคราวที่ออกฤทธิ์นาน (Long-acting reversible contraception: LARC) เป็นการใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ขนาดเล็กเข้าไปในโพรงมดลูก เพื่อออกฤทธิ์ในการป้องกันการตั้งครรภ์ โดยกลไกป้องกันการตั้งครรภ์ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิดที่ใช้ ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป เป็นวิธีการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพสูง มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์เพียง 0.6% และสามารถกลับมาตั้งครรภ์ได้ทันทีหลังจากทำการถอดห่วงคุมกำเนิด    

ห่วงคุมกำเนิด แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่

1)      ห่วงคุมกำเนิดที่ไม่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Non-medicated IUD) บางตำราเรียก inert IUD   เป็น IUD ในยุคแรก ๆ ที่รู้จักกันมานานคือ Lippes loop (ดังรูปที่ 1) เป็นเส้นพลาสติกยาวที่ขดเป็นรูปตัว S 2 ชั้น มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วง เพื่อใช้ในการตรวจดูว่าห่วงยังอยู่หรือไม่ และใช้สำหรับดึงเวลาต้องการเอาห่วงออก อายุการใช้งานไม่มีกำหนด ไม่จำเป็นต้องเปลี่ยน ปัจจุบัน non-medicated IUD ไม่มีใช้ในประเทศไทยแล้วสำหรับการคุมกำเนิด เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้อยกว่า medicated IUD และเชื่อว่ากลไกป้องกันการฝังตัวของตัวอ่อนเด่นกว่าการป้องกันไม่ให้ตัวอสุจิไปผสมกับไข่ (21)  แต่อาจพบมีใช้อยู่ในต่างประเทศ เช่น ประเทศจีน เป็นต้น  ตัวอุปกรณ์มีลักษณะได้หลากหลายรูปแบบมาก และมีทั้งที่ผลิตจาก stainless steel, มีทั้งที่มีเอ็นไนลอนผูกติดไว้ที่ปลายห่วงและที่ไม่มีเอ็นเลยซึ่งเป็นปัญหามากเวลาเอาออก (22) (ดังรูปที่ 2)

 

             Lippes loop.jpg        inert IUD.jpg             

                         รูปที่ 1                                       รูปที่ 2

 

2)      ห่วงคุมกำเนิดที่มีสารหรือฮอร์โมนเคลือบ (Medicated IUD) ปัจจุบันมี 2 ประเภท คือ

2.1  ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยทองแดง (Copper IUD) ที่รู้จักกัน ได้แก่ copper T 380A ที่มีรูปร่างเป็นตัว T มีอายุการใช้งาน 10 ปี (ในปัจจุบันไม่มีในประเทศไทยแล้ว) และ multiload 375A ที่มีรูปร่างเป็นก้างปลา มีอายุการใช้งาน 5 ปี

2.2 ห่วงคุมกำเนิดที่เคลือบด้วยฮอร์โมน (Hormonal IUD)  ที่มีใช้ในปัจจุบันคือ Levonorgestrel IUD (LNG-20 : Mirena) มีอายุการใช้งาน 5 ปี เป็นห่วงที่มี Levonorgestrel เคลือบอยู่ในขนาด 52 มิลลิกรัม และหลั่งฮอร์โมนออกมาในขนาด 20 ไมโครกรัมต่อวัน มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบาง เป็นกลไกเสริมในการป้องกันการตั้งครรภ์ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น นอกจากนี้ยังมีผลให้เลือดประจำเดือนมาน้อยลงด้วย และพบว่า 16% จะไม่มีรอบเดือนมาหลังจากใส่ไป  1 ปี แต่บางรายมีเลือดออกกะปริดกะปรอยได้ในช่วง 3-6 เดือนแรก

 

Multiload

 

Mirena

 

Copper T

 

                    IUD-graphic-300x131.jpg

 

          รูปที่ 3   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิดต่างๆ ได้แก่ Mirena, Copper T และ Multiload

 

กลไกการออกฤทธิ์คุมกำเนิด

1.      โพรงมดลูกอยู่ในภาวะอักเสบ (sterile inflammation) จากการมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ภายในโพรงมดลูกทำให้อสุจิไม่สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ จึงไม่เกิดขบวนการ fertilization (ถือเป็นการออกฤทธิ์หลัก)  นอกจากนี้ยังทำให้ตัวอ่อนไม่สามารถฝังตัวได้เนื่องจากเยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสม

2.      ขัดขวางและทำลายตัวอสุจิ ไม่ให้สามารถผ่านไปพบกับไข่ได้ เป็นกลไกการออกฤทธิ์หลักของ copper IUD โดยจะเกิดการเพิ่มขึ้นของ copper ions, prostaglandins และเม็ดเลือดขาวในโพรงมดลูก และท่อนำไข่ มีผลทำลายตัวอสุจิ (spermicide) และ copper ions บริเวณมูกปากมดลูก จะขัดขวางไม่ให้ตัวอสุจิผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้

3.      มูกบริเวณปากมดลูก   โดย hormonal IUD ทำให้มูกข้นเหนียวและทำให้อสุจิผ่านได้ยาก  ในขณะที่ copper IUD ตัว copper ions จะมีผลทำลายตัวอสุจิ

4.      เยื่อบุโพรงมดลูกบาง   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD

5.      ยับยั้งการตกไข่   เป็นผลที่พบได้ใน hormonal IUD โดยพบว่า 20% ของคนที่ใส่ Mirena จะไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น

 

ข้อห้ามในการใส่ห่วงคุมกำเนิด

1.      ไม่แน่ใจว่าขณะนั้นตั้งครรภ์อยู่หรือไม่   จึงนิยมใส่ห่วงคุมกำเนิดในช่วงที่มีประจำเดือน

2.      มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ

3.      มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน แต่ถ้ารักษาหายแล้ว ควรรออย่างน้อย 3 เดือนจึงสามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดได้ถ้าไม่มีข้อห้ามอื่นๆ

4.      มดลูกมีรูปร่างผิดปกติ ทั้งแต่กำเนิดหรือมีพยาธิสภาพในภายหลัง เช่น มีเนื้องอกมดลูก  ซึ่งอาจมีผลทำให้โพรงมดลูกผิดปกติ ทำให้ใส่ห่วงไม่ได้ หรือไม่สามารถใส่ในตำแหน่งที่เหมาะสมได้

5.      คนที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ เช่น โสเภณี, มีคู่นอนหลายคน เป็นต้น

 

ผลข้างเคียงของการใส่ห่วงคุมกำเนิด (23)

1.      ประจำเดือนมามากขึ้น ปวดบีบมดลูกเวลามีรอบเดือน  เป็นอาการที่พบได้ในกรณี copper IUD โดยจะรุนแรงสุดในช่วง 2-3 เดือนแรกหลังใส่ห่วง สามารถใช้ NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการบีบของมดลูกได้  อาการนี้ไม่พบใน hormonal IUD ซึ่งมีผลตรงข้ามคือ ลดปริมาณประจำเดือน จึงเป็นหนึ่งในวิธีการรักษากรณีประจำเดือนมามาก

2.      ภาวะห่วงหลุดไปพร้อมประจำเดือน  พบได้ 2-5% จึงจำเป็นต้องทำการตรวจหางห่วงทุกครั้งเมื่อรอบเดือนหมดในแต่ละเดือนเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์

3.      ภาวะมดลูกทะลุจากห่วง  พบได้น้อยมาก ประมาณ 0.1% ส่วนใหญ่จะไม่มีอาการทันทีหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดเสร็จ แต่มักกลับมาด้วยอาการปวดท้อง เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด หรือคลำหางห่วงไม่ได้ เป็นต้น

 

วิธีการใส่ห่วงคุมกำเนิด

            เวลาที่เหมาะสมในการใส่ห่วงคุมกำเนิดคือ วันสุดท้ายของการมีประจำเดือนหรือวันถัดไป เพื่อลดโอกาสการใส่ห่วงในขณะที่ตั้งครรภ์อยู่ โดยเรียกการใส่ห่วงช่วงเวลาที่ไม่ใช่ตามหลังการแท้งหรือการคลอดบุตรว่า interval insertion

ขั้นตอนการใส่ห่วงคุมกำเนิด ได้แก่ 

1.      ให้ผู้รับบริการนอนในท่า lithotomy  จากนั้นทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก ปูผ้าสะอาดปราศจากเชื้อ

2.      ทำการตรวจภายในเพื่อดูขนาดและตำแหน่งของมดลูก (version, flexion และ uterine axis)

3.      ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด

4.      ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกตามขวางที่  11 และ 1 นาฬิกา

5.      สอด uterine sound เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูทิศทางและวัดความลึกของโพรงมดลูก

6.      เอา uterine sound ออกจากโพรงมดลูก เพื่อดูความลึกของโพรงมดลูกที่ได้ (หน่วยเป็นเซนติเมตร)

7.      การใส่ห่วง วิธีการใส่ขึ้นกับชนิดของห่วงคุมกำเนิด ในที่นี้จะกล่าวถึงเฉพาะ multiload ซึ่งเป็นห่วงที่นิยมใช้ในการคุมกำเนิดมากที่สุด  ตัวห่วงจะอยู่ใน introducer tube มาแล้ว โดยที่แขนสองข้างไม่ต้องบรรจุเข้าไปใน tube เนื่องจากมีความยืดหยุ่น สามารถผ่านปากมดลูกเข้าไปได้เลย  ปรับ cervical stop ตามความลึกของโพรงมดลูกที่วัดได้จาก uterine sound  

 

cervical stop

 

                    multiload.jpg

   

              รูปที่ 4   แสดงห่วงคุมกำเนิดชนิด multiload ที่อยู่ใน introducer tube

 

8.      ทำการสอดห่วงพร้อม introducer tube ผ่านปากมดลูก (ระวังไม่ให้ตัวห่วงสัมผัสกับผนังช่องคลอดเพื่อลดการติดเชื้อ) เข้าไปในโพรงมดลูก โดยมือซ้ายจับ tenaculum  ดึงลงเล็กน้อยเพื่อให้  uterine cavity อยู่ในแนวตรงและตรึงมดลูกไว้ ใส่จนแป้นปรับระยะชิดปากมดลูก ซึ่งตัวห่วงจะชน fundus พอดี จากนั้นทำการถอน introducer tube ออกโดยระวังอย่าให้ตัวห่วงออกมาด้วย ห่วงจะค้างอยู่ในโพรงมดลูก             

9.      ใช้ forceps จับปลายสายห่วงไว้ แล้วตัดสายห่วงยาวประมาณ  2-3 เซนติเมตรจากปากมดลูก

10.  ปลด tenaculum ออกจากปากมดลูก กดบริเวณรอยแผลที่เกิดจาก tenaculum ให้เลือดหยุด

11.  ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดบริเวณปากมดลูกอีกครั้ง

 

วิธีการถอดห่วงคุมกำเนิด

ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก  ใส่ vaginal speculum เข้าในช่องคลอด ถ่างออกจนเห็นปากมดลูกชัดเจน ใช้สำลีชุบน้ำยาฆ่าเชื้อเช็ดทำความสะอาดบริเวณปากมดลูกและผนังช่องคลอด แนะนำให้ใช้ tenaculum จับ anterior lip ของปากมดลูกด้วยทุกครั้งในขั้นตอนการถอดห่วงคุมกำเนิดเพื่อให้ uterine cavity อยู่ในแนวตรง ลดความเสี่ยงของการเกิดการฉีกขาดของส่วนแขนของห่วงในขณะดึงออก โดยใช้ forceps จับหางห่วงทั้งสองเส้นที่ตำแหน่งชิดกับปากมดลูกที่สุด แล้วจึงค่อยๆ ทำการดึงห่วงออกมา  ทำการตรวจห่วงว่าครบทุกส่วนหรือไม่เสมอ

ในกรณีที่ต้องการคุมกำเนิดด้วยห่วงคุมกำเนิดต่อ สามารถทำการใส่ห่วงใหม่ต่อได้เลย 

การคุมกำเนิดโดยวิธีธรรมชาติ

 (Natural family planning method)

         

          เป็นวิธีการป้องกันการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ โดยไม่ใช้อุปกรณ์หรือฮอร์โมนใดๆ ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ถ้าทำได้อย่างถูกต้อง พบมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ 3% แต่ถ้าทำได้ไม่ถูกต้องพบมีโอกาสตั้งครรภ์ได้สูงถึง 85% ซึ่งเทียบเท่ากับการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน

 

การหลั่งนอกช่องคลอด (Coitus interruptus หรือ withdrawal method)

            เป็นวิธีการคุมกำเนิดโดยฝ่ายชายจะถอนอวัยวะเพศออกจากช่องคลอดของฝ่ายหญิงก่อนที่จะถึงจุดสุดยอด และหลั่งน้ำอสุจิออกมาภายนอกช่องคลอดของฝ่ายหญิงแทน โดยไม่ให้น้ำอสุจิเปื้อนบริเวณปากช่องคลอด เป็นวิธีที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูงอยู่ ประมาณ 4-27% เนื่องจากในระหว่างที่มีเพศสัมพันธ์อาจมีเชื้ออสุจิออกมากับสารคัดหลั่งของฝ่ายชายได้บ้าง หรืออาจถอนอวัยวะเพศไม่ทัน ทำให้มีการหลั่งน้ำอสุจิออกไปบางส่วน หรือแม้แต่การหลั่งน้ำอสุจิบริเวณปากช่องคลอดก็พบว่าเชื้อสามารถว่ายผ่านสารคัดหลั่งเข้าไปในช่องคลอดได้

 

การกำหนดระยะปลอดภัย (Fertility awareness)   

      เป็นการหาช่วงเวลาที่ไม่ปลอดภัย ที่จะมีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ได้สูง (fertile period) ซึ่งก็คือช่วงเวลาที่ไข่ตก แล้วงดการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาดังกล่าว (periodic abstinence) มีหลายวิธีที่นำมาใช้ในการหาช่วงเวลาดังกล่าว ได้แก่

1.      Calendar method   ในการหาช่วงที่มีโอกาสเกิดการตั้งครรภ์ (fertile period) ต้องอาศัย 3 หลักการทางชีววิทยา  คือ    

1)  การตกไข่จะเกิดขึ้นในช่วง 14 วัน (± 2 วัน) ก่อนวันที่ประจำเดือนจะมาในรอบถัดไป

2)      เมื่อตกไข่แล้ว  ไข่จะมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 24 ชั่วโมง

3)      ตัวอสุจิมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3 วัน

ในกรณีที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอก็จะคำนวณได้ไม่ยาก เช่น กรณีรอบเดือนมาทุกๆ 28 วัน วันตกไข่คือช่วงวันที่ 12-16 นับจากวันแรกของประจำเดือน เมื่อไข่ตกแล้วจะมีชีวิตอยู่อีก 1 วัน โอกาสเกิดการตั้งครรภ์จึงเพิ่มเป็นวันที่ 12-17  และจากการที่อสุจิมีชีวิตอยู่ได้ 3 วัน ดังนั้นช่วงไม่ปลอดภัยจึงเพิ่มเป็นวันที่ 9-17 นับจากวันแรกของประจำเดือน  ถ้ารอบเดือนมาทุกๆ 30 วัน ช่วงไม่ปลอดภัยจะเป็นวันที่ 11-19 นับจากวันแรกของประจำเดือน     แต่ไม่สามารถใช้สูตรนี้ได้ในคนที่มีรอบเดือนไม่สม่ำเสมอ  ซึ่งต้องนำรอบเดือนในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมามาใช้ในการคำนวณ โดยเอา Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด และยาวที่สุดมาคำนวณด้วยสูตร

วันแรกของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่สั้นที่สุด – 18

วันสุดท้ายของระยะไม่ปลอดภัย = Interval ของรอบเดือนที่ยาวที่สุด – 11

2.      Basal body temperature   การตรวจวัดอุณหภูมิร่างกาย โดยให้วัดทันทีหลังตื่นนอนเวลาเดียวกันทุกวัน ก่อนเริ่มทำกิจกรรมต่างๆ (เพราะอาจมีผลต่ออุณหภูมิร่างกายได้) โดยพบว่าเมื่อเกิดการตกไข่อุณหภูมิร่างกายจะสูงขึ้นประมาณ 0.5 องศาเซลเซียส อันเป็นผลของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน จะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ได้หลังจากการเปลี่ยนแปลงอุณหภูมิไป 3 วัน  จะเห็นว่าวิธีนี้เป็นการรับรู้ว่ามีการตกไข่เกิดขึ้นไปแล้วเมื่ออุณหภูมิร่างกายเปลี่ยน ดังนั้นจึงไม่ช่วยป้องกันการตั้งครรภ์กรณีมีเพศสัมพันธ์ไปแล้ว (นั่นคือ วิธีนี้ไม่สามารถบอกวันแรกของระยะไม่ปลอดภัยได้)

3.      Cervical secretions    โดยมูกที่ปากมดลูกจะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะความเหนียวข้นและความยืดหยุ่นตามอิทธิพลของฮอร์โมนเอสโตรเจน  ทำการตรวจมูกปากมดลูกทุกวันโดยการสอดนิ้วเข้าไปในช่องคลอด แล้วสังเกตมูกที่ติดนิ้วออกมา  ช่วงตกไข่มูกจะมีลักษณะใสและลื่น (คล้ายไข่ขาวดิบ) และสามารถดึงยืดเป็นเส้นได้ยาว  ดังนั้นควรหยุดมีเพศสัมพันธ์เมื่อตรวจพบมูกลักษณะดังกล่าว  จนถึง 4 วันหลังจากวันที่มูกยืดมากที่สุด หรือบางคนใช้ร่วมกับวิธีวัดอุณหภูมิร่างกายก็ได้ เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ให้มากที่สุด

 

เอกสารอ้างอิง

1.  Hatcher RA, Trussell J, Stewart F. Contraceptive technology. 17th ed. New York: Ardent Media. 1998:767.

2.  Steiner MJ, Dominik R, Rountree RW, Nanda K, Dorflinger LJ. Contraceptive effectiveness of a polyurethane condom and a latex condom: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2003;101(3):539-47.

3.  Fruzzetti F, Tremollieres F, Bitzer J. An overview of the development of combined oral contraceptives containing estradiol: focus on estradiol valerate/dienogest. Gynecol Endocrinol. 2012;28(5):400-8.

4.  Westhoff C, Kaunitz AM, Korver T, Sommer W, Bahamondes L, Darney P, et al. Efficacy, safety, and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing nomegestrol acetate and 17beta-estradiol: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012;119(5):989-99.

5.  Fraser IS, Jensen J, Schaefers M, Mellinger U, Parke S, Serrani M. Normalization of blood loss in women with heavy menstrual bleeding treated with an oral contraceptive containing estradiol valerate/dienogest. Contraception. 2012;86(2):96-101.

6.  Sitruk-Ware R. New progestagens for contraceptive use. Hum Reprod Update. 2006;12(2):169-78.

7.  ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. Int J Gynaecol Obstet. 2001;75(1):93-106.

8.  Kaunitz AM. Noncontraceptive health benefits of oral contraceptives. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3(3):277-83.

9.  von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet. 2002;360(9348):1803-10.

10. Sarkar NN. The potential of mifepristone (RU-486) as an emergency contraceptive drug. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(4):309-16.

11. Van Santen MR, Haspels AA. A comparison of high-dose estrogens versus low-dose ethinylestradiol and norgestrel combination in postcoital interception: a study in 493 women. Fertil Steril. 1985;43(2):206-13.

12. Zieman M, Guillebaud J, Weisberg E, Shangold GA, Fisher AC, Creasy GW. Contraceptive efficacy and cycle control with the Ortho Evra/Evra transdermal system: the analysis of pooled data. Fertil Steril. 2002;77(2 Suppl 2):S13-8.

13. Burkman RT. The transdermal contraceptive system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(4 Suppl):S49-53.

14. Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet. 2000;39(3):233-42.

15. Mulders TM, Dieben TO. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril. 2001;75(5):865-70.

16. Mishell DR, Jr. Pharmacokinetics of depot medroxyprogesterone acetate contraception. J Reprod Med. 1996;41(5 Suppl):381-90.

17. Curtis KM, Martins SL. Progestogen-only contraception and bone mineral density: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):470-87.

18. Schwallie PC, Assenzo JR. The effect of depo-medroxyprogesterone acetate on pituitary and ovarian function, and the return of fertility following its discontinuation: a review. Contraception. 1974;10(2):181-202.

19. Levonorgestrel–implant. Jadelle, Norplant-2. Drugs R D. 2002;3(6):398-400.

20. Etonogestrel implant (Implanon) for contraception. Drug Ther Bull. 2001;39(8):57-9.

21. ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine devices and intrauterine systems. Hum Reprod Update. 2008;14(3):197-208.

22. Cheung VY. A 10-year experience in removing Chinese intrauterine devices. Int J Gynaecol Obstet. 2010;109(3):219-22.

23. Marnach ML, Long ME, Casey PM. Current issues in contraception. Mayo Clin Proc. 2013;88(3):295-9.

 

 

Read More
hiv57 1s
mis5718/04/2017

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
( Prevention of Mother – to- Child HIV Transmission)

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ 

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก โดยหากไม่มีการป้องกัน ร้อยละ 25-40 ของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยมีการสำรวจพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ค่าเฉลี่ยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น ร้อยละ 0.6 และอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็น ร้อยละ 1.6 ซึ่งมีแนวโน้มที่ลดลง(1)

ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่สำคัญ ได้แก่

  1. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ช้า โดยเฉลี่ยอยู่ที่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์(2) และพบว่ามีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 8 ไม่ได้รับบริการฝากครรภ์(3)
  2. การทานยาต้านไวรัสไม่สม่ำเสมอหรือขาดการติดตามการรักษา โดยพบมากในกลุ่มที่ไม่ได้เปิดเผยผลเลือดกับคู่ วัยรุ่น หรือกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องสังคมเศรษฐกิจต่าง ๆ
  3. ความล่าช้าของระบบบริการในการวินิจฉัยและการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี ทำให้แม่ได้รับยาสูตร HAART ใน ระยะเวลาไม่นานเพียงพอที่จะลดระดับไวรัส
  4.  มารดาติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอดและเด็กได้รับนมแม่ (ขณะตั้งครรภ์ตรวจไม่พบการติดเชื้อ) โดยจะพบในกลุ่มที่มีผลเลือดต่างระหว่างคู่ เช่น สามีผลเอชไอวีเป็นบวกและภรรยาเป็นลบ ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีเพียงร้อยละ 42 ของคู่สามีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจเลือด

กระทรวงสาธารณสุขไทยจึงได้มีการปรับปรุงเนื้อหาด้านแนวทางในการดำเนินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ให้มีความทันสมัยและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ในปี พ.ศ. 2563(4)

1. การบริการที่หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก

 

แผนภูมิที่1. แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์แบบคู่(4)

hiv57 1s
แนวทางการให้คำปรึกษา
  1. ประเมินประวัติการตั้งครรภ์ คัดกรองภาวะเสี่ยง และการสัมผัสวัณโรค ประวัติสุขภาพ ประวัติการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในอดีต ประเมินความเครียด และการส่งต่อเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการดูแลที่เหมาะสม
  2. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนักวัด ส่วนสูง วัดความดันโลหิต สุขภาพช่องปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเร็งปากมดลูก
  3. จัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่ เพื่อช่วยลดปัญหาการเปิดเผยผลเลือดต่อคู่ได้ดีขึ้น และใช้ศักยภาพของครอบครัวได้เต็มที่ในการดูแลรักษาร่วมกัน ดังแผนภูมิที่1 โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญในการตรวจเอชไอวีในสามีและควรมีบันทึกลงในสมุดฝากครรภ์ของภรรยาเสมอ หากยังไม่สามารถตรวจได้ในครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ก็ควรแนะนำให้ตรวจให้ได้เร็วที่สุด
  4. ตรวจคัดกรองโรคต่าง ๆ ตรวจ ปัสสาวะและตรวจเลือดพื้นฐาน ดังนี้(4)
    • หญิงตั้งครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้
    •  สามีตรวจ : anti-HIV, syphilis testing , thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)
  5. ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำครั้งที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ หากผลครั้งแรกเป็นลบ
  6. หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้
    •  CD4 ทันที และติดตามทุก 6 เดือน
    • Viral load ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาช่องทางคลอดและสูตรยาต้านเอชไอวีของทารก
    • ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น เช่น หนองใน หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไม่ว่าจะ มีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
    • ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี (anti-HCV)
    • คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค
    • ตรวจพิเศษอื่น ๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการที่สงสัย
  7. คัดกรองความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์หรือสามีที่อาจดื้อต่อยา NNRTIs หากมีประวัติดังต่อไปนี้
    • มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และสงสัยการดื้อยา เช่น กินยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load >50 copies/mL หรือไม่มีผล viral load
    • หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อนหรือเคยได้ รับยาสตูร NNRTIs มาก่อนและหยุดยาไปก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบการดื้อยากลุ่ม NNRTIs มาก่อน
    • ซึ่งหากสงสัยแนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r เป็นสูตรป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

2. การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

การให้ยาต้านเอชไอวีจะได้ผลดีที่สุดหากเริ่มโดยเร็วในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสลงให้ต่ำที่สุด ร่วมกับให้ยาในระหว่างคลอดและหลังคลอด เพื่อให้ทารกมีระดับยาที่เพียงพอในป้องกันการติดเชื้อได้ด้วยตนเอง หากหญิงตั้งครรภ์มีความสมัครใจในการกินยา ให้เริ่มยาได้ทันที โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4(5) แนวทางการให้ยาต้านเอชไอวีมีดังนี้

2.1 ขณะตั้งครรภ์

2.1.1 กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์ให้พิจารณาตาม ตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สูตรยาต้านเอชไอวีและระยะเวลาในการให้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อน(4)

hiv57 2

หมายเหตุ :

  • เริ่มยาโดยเร็วไม่ต้องรอผล CD4 ( TDF 300 มก. ทุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. + EFV 600 มก. ทุก 24 ชม
  • หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้า หรือทราบว่าติดเชื้อเมื่ออายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ยาสูตรปกติแต่เพิ่ม ยา raltegravir (400 มก.) กินเช้าเย็นด้วย เพื่อลดระดับไวรัสได้เร็วภายใน 2-4 สัปดาห์ และช่วยลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้(6) โดยสามารถหยุด ยา raltegravir ได้หลังคลอดทันที

2.1.2 กรณีที่2 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์ไม่ต้องหยุดยา ให้พิจารณารักษาดังนี้

  • ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
  • หากการรักษาก่อนหน้านี้ได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารกมักจะเกิดก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และตรวจติดตาม ultrasound ต่อไปที่อายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
  • หากสงสัยการรักษาล้มเหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาอย่างสม่ำเสมอเป็น เวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
  • กรณีที่ได้รับยาขณะตั้งครรภ์มานานกว่า 12 สัปดาห์ แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ viral load ที่ 32 สัปดาห์> 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมวินัยการกินยา หากสงสัยดื้อยาให้เจาะตรวจหา การดื้อยา และพิจารณาเพิ่มยา raltegravir (400 มก.) กิน เช้า-เย็น เพิ่มเติมจากสูตรยา HAART ปกติ เพื่อลดระดับไวรัสโดยเร็ว แต่หากตรวจไม่พบการดื้อยาสามารถหยุดยา raltegravir หลังคลอดได้ทันที

หมายเหตุ

  • กรณีที่คาดว่าหญิงตั้งครรภ์หรือสามีอาจดื้อต่อยากลุ่ม NNRTIs แนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไปก่อนและ ให้ตรวจ HIV genotype ส่วน RT gene เพื่อนำผลการตรวจการดื้อยามาปรับสูตรยาตามความเหมาะสมหลังคลอด

2.2 ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด

2.2.1 กรณีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์
• ให้ยาตามสูตรเดิมไม่ต้องหยุดยา และให้เพิ่ม AZT 300 มก. ทุก 3 ชม. หรือ AZT 600 มก. ครั้งเดียว แม้ว่าจะมีประวัติการดื้อยา AZT มาก่อนเพราะเชื้อที่ถ่ายทอดไปอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล
• กลุ่มที่สูตรยาเดิมเป็น AZT monotherapy ให้เพิ่ม NVP 200 มก. 1 มื้อระหว่างคลอดด้วย
• หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้ทาน ยา AZT 600 มก. ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotamine เช่น methergine เนื่องจากเป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ในรายที่ทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้

2.2.2 กรณีที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีขณะเจ็บครรภ์คลอด และไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน

มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง ร้อยละ 25-40 จึงจะต้องรีบให้การวินิจฉัย และให้ยาโดยเร็วที่สุด และรีบให้ยาในทารกหลังคลอดด้วย
• ให้ AZT 300 มก. และ NVP 200 มก. โดยเร็วที่สุด และให้ AZT 300 มก. ต่อทุก 3 ชั่วโมงจนคลอด หรือ หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ให้ AZT 600 มก. ครั้งเดียวไม่ต้องให้ยา NVP เนื่องจาก ยา NVP จะส่งผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยาในแม่โดยไม่จำเป็นได้

2.3 การให้ยาแก่แม่หลังคลอด
แนะนำให้ทานยาต่อหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ หากมีความจำเป็นต้องหยุดยาต้านเอชไอวีหลังคลอดและทานยาสูตร NNRTIs อยู่ แนะนำให้หยุดยากลุ่ม NNRTIs ก่อนและกินยา NRTIs ต่อเนื่อง เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC (FTC) ต่ออีก 14 วัน

  • กลุ่มที่เคยได้ยาต้านเอชไอวีมาก่อนตั้งครรภ์ : สามารถกลับไปใช้สูตรยาเดิมได้หากเป็นสูตรที่ได้ผลและยังไม่พบการดื้อยาเกิดขึ้นหลังคลอดระหว่างตั้งครรภ์
  • กลุ่มที่เพิ่งเริ่มยาระหว่างการตั้งครรภ์ : ให้ยาต่อเนื่อง ร่วมกับส่งต่อเพื่อรักษาต่อเนื่องกับแผนกอายุรศาสตร์และเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ หากได้สูตรยาที่มี PIs โดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการดื้อยาควรเปลี่ยนเป็นสูตร NNRTIs
  • กลุ่มที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อขณะมาคลอด(ไม่เคยฝากครรภ์) : เริ่มยาได้ทันทีหลังคลอดตามตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ และให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด

3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น AHI (Acute HIV infection)

การติดเชื้อระยะเฉียบพลันหรือ AHI หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ มักมีไวรัสสูงมาก มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์ หรือ จากแม่สู่ลูกสูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อระยะเรื้อรังหลายเท่า ร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อ (ARS) ได้แก่ ไข้ ปวดเมื่อยตาม ตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ผื่นท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตเพียง ร้อยละ 10
เกณฑ์การวินิจฉัย AHI คือ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรือ inconclusive (เช่น rapid test) แต่การตรวจด้วยวิธีที่ไวกว่า เช่น การตรวจหา HIV antigen หรือ NAT เป็นบวก ( หากตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ ให้ตรวจ Anti-HIV ซ้ำอีกภายใน 2 สัปดาห์)

  • แม่ควรได้รับยา HAART ทันที
  • ดูและระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/mL
  • พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

4.วิธีคลอด

4.1 การคลอดทางช่องคลอด

  • หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่า (artificial rupture of membranes)
  • หากน้ำเดินเองแนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
  • สำหรับในรายที่มี น้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะทำคลอด
  • หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
  • หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ เช่น การใส่ scalp electrode ส่วนการทำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/หรือ การตัดฝีเย็บ (episiotomy) เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เมื่อจำเป็น ควรทำด้วยความระมัดระวัง

4.2 การผ่าท้องคลอด

4.2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรืออยู่ในระยะ latent phase
จะทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อสู่ลูก(7)หากปล่อยในมีภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอดโดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือผ่าคลอดก่อนเจ็บครรภ์ ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ในรายต่อไปนี้

  • มีระดับ viral load ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
  • ทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
  • ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
  • มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม และนอกเหนือจากข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมทั่วไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เร็วกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป เช่น ในรายที่คาดน้ำหนักทารกในครรภ์ > 3,500 กรัม มีการดำเนินการคลอดช้าผิดปกติ น้ำเดินโดยคาดว่าจะไม่คลอดภายใน 4 ชั่วโมง มีภาวะน้ำาคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินกำหนด เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการทำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจน หลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes

4.2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)

สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม แต่ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ postpartum morbidity ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin

5. การดูแลทารกในห้องคลอด

  • ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง
  • ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังไม่ให้เลือดกระเด็น
  • เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป ก่อนที่จะย้ายออกจาก ห้องคลอดและก่อนฉีด
  • หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
  • ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ ห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
  • สามารถให้ vitamin K วัคซีน BCG และวัคซีน HBV ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ
  • เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกหลังคลอดได้ทันที

6. การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

6.1 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ได้แก่

  • แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL หรือได้ยา HAART สม่ำเสมอนานกว่า 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด
  • ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดไม่ต้องให้ NVP )

6.2 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่สูง (high risk) ได้แก่

  • แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL หรือ ได้ยา HAART น้อยกว่า 12 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือได้รับยาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือมีประวัติทานนมแม่หลังคลอด
  • ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก.ทุก 12 ชม. และ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์

หมายเหตุ ไม่ควรใช้ LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ < 14 วัน และทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุ < 14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด (expected date of confinement , EDC) เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอย่างรุนแรงได้ หากจำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

  • หากผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิดหรืออายุ 1 เดือน เป็นบวก
    • ให้กินยาต้าน เอชไอวีเพื่อการรักษาไปก่อน โดยให้เปลี่ยนจาก NVP ขนาดป้องกัน เป็น LPV/r และเพิ่มขนาด AZT และ 3TC เป็นขนาดรักษา (หากไม่มี ยา LPV/r ให้ใช้ AZT + 3TC + NVP แต่ปรับขนาดยาเป็นขนาดรักษา)
    • พร้อมกับเจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยัน การวินิจฉัย
    • พิจารณาตรวจ HIV genotype (viral resistance โดยใช้ dried blood spot ส่งที่คณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ) ก่อนเริ่มการรักษา
  • หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าทารกติดเชื้อ ให้ยาต้านไวรัสรักษาต่อเนื่อง
  • หากยืนยันแล้วผลเป็นลบ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะต้องทำการ DNA PCR ซ้ำ และแปลผลเป็นรายๆ ไป ว่าเกิดจากผลบวกลวง หรือเกิดจากการรักษาเร็ว ทำให้เป็นผลลบทั้งๆ ที่ติดเชื้อ
  • หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆ หลังคลอด การให้ยาป้องกันจะ ไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ยาแต่ให้ติดตาม ผลเลือดอย่างใกล้ชิด เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง

7 ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่าง ๆ

7.1 กรณีตั้งครรภ์ซ้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมาก่อนและขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของตนเอง แนะนำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP

7.2 HIV – serodiscordant couples กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก ให้ซักประวัติต่อไปนี้

  • ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
  • ประวัติ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น
  • ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี

ให้ดูแลหญิงตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงที่ประเมิน ดังนี้

  • ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ต่ำ : สามี VL < 200 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์ โดยป้องกันทุกครั้งกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
    • ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
    • ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
    • แนะนำการป้องกันโดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
  • ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่สูง : สามียังไม่ได้รับการรักษาหรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา หรือมีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period) หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้ )
  • การตรวจ HIV DNA หรือ RNA PCR อาจพิจารณาทำได้ ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น
  • มีประวัติเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมงที่ผ่านมา
    • แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)(4) ซึ่งสูตรยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ควรเป็น AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r หรือ EFV โดยให้โดยเร็วที่สุดหลัง สัมผัสภายใน 1-2 ชั่วโมง และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม.หลังสัมผัส ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์
  • กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
    • ตรวจanti-HIVทันที (ควรใช้วิธี4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ ต่อมา และที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด
    • ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบหากไม่ติดเชื้อและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน แนะนำให้การใช้ยาต้านเอชไอวีสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อเพื่อการป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)(4) โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน ซึ่งสามารถป้องกันการ ติดเชื้อได้ ร้อยละ 75
  • กรณีอายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
    • ให้การป้องกันเหมือนหญิงติดเชื้อไปก่อน คือ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่ ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาในแม่ และติดตามผลเลือดอย่างต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์)
    • ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี จนกระทั่งพ้นระยะ window period ของแม่แล้วจึงหยุดยาได้แต่ควรจะงดนมแม่ หากยังคงมีความเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน

7.3 กรณีที่ผล anti-HIV ของหญิงตั้งครรภ์เป็น inconclusive (สรุปผลไม่ได้) ให้ซัก ประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมทั้งอาการ ARS

  • ถ้ามีความเสี่ยงต่ำ เช่น สามีไม่ติดเชื้อ ให้ติดตามผลเลือด
  • ถ้ามีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS ให้ปฏิบัติตามข้อ 2 (เสี่ยงสูง)

8. แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อและครอบครัวอย่างต่อเนื่องในช่วงหลังคลอด

8.1 การดูแลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่

  • การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
  • ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้ยาต้านเอชไอวี
  • การให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม การป้องกันการคัดและการอักเสบ ของเต้านม
  • การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สัปดาห์ โดยตรวจ pap smear ร่วมด้วย (และตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)
  • การส่งเสริมสุขภาพทางด้านต่างๆ เช่น โภชนาการการ ออกกำลังกาย
  • การส่งต่อแพทย์ทางอายุรกรรม เพื่อให้การดูแลตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ เช่น การประเมินอาการ และระยะของโรค โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ตรวจระดับ CD4 อย่างน้อยทุก 6 เดือน การรับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และให้ยาต้านเอชไอวีตามข้อบ่งชี้

8.2 การดูแลสุขภาพจิตในหญิงหลังคลอด เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมทั้งการให้ การสนับสนุนทางจิตใจ และวางแผนการเลี้ยงดูทารกและครอบครัวในระยะยาว

8.3 การดูแลสามีในกรณีที่สามียังไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรื่องการเปิดเผยผลเลือดแก่สามี ให้ความช่วยเหลือสนับสนุนในการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกัน และการชักชวนให้สามีมาตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ

  • สามีติดเชื้อเอชไอวี : ให้การดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
  • สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี : ควรแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้
    • ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเชื้อขึ้นในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และการหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
    • ส่งเสริมสุขภาพในด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด
    • แนะนำการใช้ชีวิตร่วมกับภรรยาที่ติดเชื้อได้อย่างเป็นสุข
    • นัดสามีมาตรวจเลือดซ้ำ เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง

8.4 การป้องกันการแพร่เชื้อและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่มไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด
บวกเหมือนกันหรือผลเลือดต่าง ควรส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคู่ เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธีการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สอดใส่ เป็นต้น

8.5 การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร และ ให้การปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนมีบุตร

9. การดูแลเด็กหลังคลอด

  • ให้งดนมแม่ ให้กินนมผสม
  • ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าว เพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อเอชไอวีได้
  • ติดตามดูผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวีหรืออาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ในเด็กที่ได้ AZT อาจมี anemia ได้ หากสงสัยให้ตรวจเลือดโดย
    • Hb 7-10 g/L หรือ Hct 21-30% เด็กไม่มีอาการ ให้นัดมาติดตามอาการและผลเลือด
    • Hb < 7 g/L หรือ Hct < 21% ให้ดูว่าขนาดยาถูกต้องหรือไม่ และหาสาเหตุของการซีดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หากกินยาขนาดถูกต้องแล้วให้ พิจารณาปรับลดขนาดยา AZT ลงจากเดิมร้อยละ 20-30 และติดตามอาการและผล เลือดอีก 1 สัปดาห์
    • ในกรณีที่ซีดมาก และยังไม่ดีขึ้นหลังลดยา ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาหยุดหรือเปลี่ยนยา AZT ก่อนกำหนด หรือให้เลือดถ้ามี อาการจากภาวะซีดมาก
  • ให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
  • ให้TMP-SMX prophylaxis(ขนาดTMP150mg/m2/dayและSMX750mg/m2/day) กิน 3 วันต่อสัปดาห์
    • เริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบ การวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยวิธี PCR หรือเด็กอายุ > 6 เดือนและไม่มีอาการจึงหยุดยาได้
    • สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีให้กินยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นให้ดู ความจำเป็นในการให้ยาป้องกันต่อเนื่องในรายที่มี ร้อยละ CD4 < 15%
  • การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกควรทำโดยเร็วที่สุด (Early infant diagnosis หรือ EID) (8) การให้ตรวจหาไวรัสโดยวิธี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อใน เด็กจากประวัติการรักษาในแม่ก่อนคลอด

เอกสารอ้างอิง

  1. สำนักส่งเสริมสุขภาพกรมอนามัย. รายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2558.
  2. สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค. เอกสารประกอบการประชุมนำเสนอผลการประเมินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2552.
  3. กรมอนามัย. รายงานเฉพาะกิจโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว. 2009.
  4. กรมควบคุมโรค. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2560. 2560:342.
  5. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):Cd003510.
  6. De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a late presenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2013;25(3):181-3.
  7. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd005479.
  8. Organization wh. WHO recommendation on the diagnosis of hiv infection in infants and children 2010.
Read More
SLE 1
mis5703/04/2017

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

1. Introduction

โรค Systemic lupus erythematosus หรือ SLE ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 โดยกล่าวถึงลักษณะผื่นเท่านั้น และในอีกกว่าร้อยปีต่อมาเราจึงเรียนรู้ว่าโรคนี้เป็นโรคของทุกระบบ(systemic disease) และเกิดจากการแพ้ภูมิตัวเองของร่างกาย โดยอุบัติการณ์ของโรคนั้นมีรายงานตั้งแต่ 20-150/100,000 โดยพบมากที่สุดที่ประเทศบราซิล ซึ่งพบมากในสตรีเพศและสามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์(1) ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อโรคนี้มีมากมาย เช่น พันธุกรรม ซึ่งพันธุกรรมเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น single gene deficiency หรือเป็นผลจาก gene หลายๆตัวที่แสดงผลร่วมกัน เช่น complements C4 และ C1q โดยที่แต่ละ allele นั้นมีผลเพียงเล็กน้อย ปัจจัยจากสภาวะแวดล้อมต่างๆ การสูบบุหรี่ การอยู่ในแสง ultraviolet เป็นเวลานาน ไวรัสบางตัวเช่น EBV มีส่วนส่งผลให้เกิด SLE อีกปัจจัยหนึ่งคือฮอร์โมนเพศหญิงซึ่งการที่มี X chromosomes ส่งผลให้เกิดโรคมากขึ้นและรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะ CD40 gene ที่อยู่บน X chromosome การตั้งครรภ์ทำให้โรครุนแรงมากขึ้นดังนั้น oestrogen และ progesterone อาจส่งผลต่อการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค ปัจจัยถัดมาคือ Epigenetic regulation of gene expression โดยยาบางตัวเช่น hydralazine, procainamide ยับยั้ง DNA methylation จึงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ regulatory regions ของ gene บางตัวได้รับการรายงานว่ามีการ hypomethylation จึงทำให้เกิดโรคขึ้น และปัจจัยสุดท้ายคือระบบภูมิคุ้มกันโดย Antigen-receptor-mediated activation มีความเปลี่ยนแปลงไป ใน T และ B cells ทำให้เพิ่มการเกิดโรคขึ้น
การวินิจฉัยโรค SLE นั้นใช้ criteria ของ systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) ซึ่งต้องมีมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ข้อ โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อจาก clinical และ laboratory criteria หรือ biopsy-proven LN ที่มี positive ANA or Anti-DNA โดย Clinical criteria ประกอบไปด้วย Acute cutaneous lupus, Chronic cutaneous lupus, Oral or nasal ulcers, Non-scaring alopecia, Arthritis, Serositis, Renal, Neurologic, Haematologic anaemia, Leukopaenia, Thrombocytopaenia และ Immunologic criteria ซึ่งประกอบไปด้วย ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, Antiphospholipid antibodies, Low complement (C3, C4, CH50), Direct Coomb’s test (not corresponds to haemolytic anaemia)

2. การวางแผนการตั้งครรภ์

การวางแผนการตั้งครรภ์ทำให้ความเสี่ยงในการ flare ลดลงในขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่รับการวางแผน โดย The European League Against Rheumatism (EULAR) ได้ออกคำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE ดังนี้(2)

ตารางที่ 1 แสดง SLE specific risks จากคำแนะนำของ EULAR(2)

SLE specific risk factors

Active SLE

Clinical signs and symptoms in 6-12 months before conception

Serological activity

↑ anti-dsDNA , ↓C3/C4 levels increase risk of flares

LN

Active LN and past history of LN increase adverse maternal and foetal outcomes

Anti-Ro and Anti-La antibodies

Risk of neonatal lupus and congenital heart block

aPL positivity and APS

Risk of thrombosis and pregnancy morbidity; history of previous adverse pregnancy outcome or vascular events increase risk of pregnancy morbidity

Organ damage

Organ damage can worsen to end-organ failure

อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเสี่ยงทั่วไปของมารดาด้วย ได้แก่ อายุของมารดา ภาวะความดันสูง เบาหวาน น้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ โรคไทรอยด์ และอื่นๆที่อาจส่งผลให้เกิด adverse pregnancy outcomes ต่อไป

Contraception ที่สามารถใช้ได้ในสตรีกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่พร้อมได้แก่ progestin-only pills, DMPA, และ IUD โดยการใช้ barrier method นั้นมีโอกาสที่จะ Failure สูง ส่วนการใช้ oestrogen-containing oral pills มีรายงานการเพิ่ม thrombotic risks(3)

โดยใน preconception evaluation นั้นควรมีแผนการต่อไปนี้(3)

SLE 1

ในสตรีที่เป็นโรคที่มีข้อห้ามที่ไม่ควรตั้งครรภ์ ได้แก่(3)

  1. Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)
  2. Severe restrictive lung disease (Forced vital capacity < 1 L)
  3. Advanced renal insufficiency (Creatinine > 2.8 mg/dL)
  4.  Advanced heart failure
  5. Previous severe preeclampsia or HELLP despite therapy

การตั้งครรภ์ควรเว้นออกไปก่อนในสตรีดังต่อไปนี้(3)

  1. Severe disease flare within last 6 months
  2. Active lupus nephritis
  3. Stroke within the previous 6 months

หากผู้ป่วยมีแผนว่าจะตั้งครรภ์ควรพบแพทย์หลายแผนกเพื่อประเมินความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ rheumatologist และ สูติแพทย์ และหากผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และประสงค์ที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจต่อไปนี้ก่อนการตั้งครรภ์ aPL: lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein, Anti-Ro/SSA and anti-La, Renal function: Cr, urinalysis, spot urine protein/Cr ratio, CBC, LFT, Anti-dsDNA, Complement (CH50, C3, C4), Uric acid

3. การตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการแพทย์ที่รุดหน้าและการรักษาที่จำเพาะมากขึ้นทำให้ภาวะแทรกซ้อนจากโรค SLE ที่มีต่อการตั้งครรภ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น foetal loss ลดลงจาก 40% ในอดีตเป็น 17% ในปัจจุบัน(4) โดยEarly foetal loss นั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โครโมโซม กายวิภาคผิดปกติ ความผิดปกติของฮอร์โมน อายุ เชื้อชาติ และภาวะแวดล้อมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่ส่งเสริม foetal loss ในกลุ่มผู้ป่วย SLE ตั้งครรภ์ได้แก่ proteinuria, thrombocytopaenia, aPL positivity, systemic arterial hypertension และ SLE disease activity (clinical scores และ serological aspects)(5)

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรคแย่ลงได้แก่ โรคที่กำลัง active อยู่ การมีโปรตีนในปัสสาวะรั่ว การมี aPL มีความดันสูง มีเกร็ดเลือดต่ำ และมี Lupus nephritis โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ Hypertensive complications โดยเฉพาะในรายที่เป็น APS และ LN เช่น PIH, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome และ Early foetal loss, Late pregnancy loss, Neonatal death, Preterm deliveryและ IUGR/SGA

Disease activity ทั้งทางด้าน clinical และ serology ของผู้ป่วยเป็น prognostic factors ที่สำคัญในการทำนาย pregnancy outcomes และความเสี่ยงต่อการเกิด SLE flares โดยอวัยวะที่ active ก่อนตั้งครรภ์นั้นก็เป็นตัวบ่งบอกที่สำคัญว่าอวัยวะใดจะเกิดการ Flare ขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ไต ระบบไหลเวียนโลหิต และ ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง lupus nephritis นั้นถือว่าเป็น red flag sign เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด adverse outcomes มากกว่าและรุนแรงมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น เสียชีวิต โดยสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการติดเชื้อฉวยโอกาส(6)

ภาวะ SLE นั้นไม่ได้มีเพียงแต่ปัญหาของมารดาเพียงอย่างเดียว ทารกที่อยู่ในครรภ์ก็มีความเสี่ยงไม่น้อยยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจาก SLE ได้แก่ preterm birth, spontaneous abortion, IUGR, stillbirths และ neonatal deaths เป็นต้น(7) ความเสี่ยงที่ทำให้เกิด Foetal loss ขึ้นนั้น เกิดจาก arterial hypertension, Lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG antibodies, antibeta2 IgG antibodies และผลเลือดเป็นบวกต่อ APS lab ทั้งสามตัวยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้เกิด foetal loss มากยิ่งขึ้น(8) ซึ่งภาวะคลอดก่อนกำหนดนั้นเกิดมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE โดยเฉพาะในรายที่เป็น active disease, lupus nephritis, arterial hypertension, previous renal flare, increasing proteinuria และภาวะโตช้าในครรภ์นั้นพบได้ 30% ของสตรีที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับ 10% ใน general population โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้คือ active disease, lupus nephritis และ hypertension ส่วนการใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้มีรายงานว่าสามารถลดอัตรา small for gestational age ลงได้ ส่วนโรคที่รุนแรงที่สุดต่อทารกในครรภ์ในมารดาที่เป็น SLE คือภาวะ neonatal lupus อันเกิดจากการที่มี autoantibodies (anti-Ro, anti-La) จากมารดาส่งผ่านไปยังทารก เมื่อทารกตอบสนองก็จะแสดงอาการต่างๆออกมาเป็น spectrum of disease โดยโรคนี้เกิดใน 1-2% ของทารกที่เกิดมาจากมารดาที่เป็นโรคหรือมี positive antibodies เมื่อทารกเกิดมาจะมีอาการที่ทำให้สงสัยได้แก่ congenital heart block, typical rash, hepatic dysfunction, haematological manifestations ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่นๆ ใน Benign forms ของโรคนั้นทารกอาจมีอาการต่างๆ เช่น ผื่นที่จำเพาะ ค่าการทำงานของตับที่ขึ้นมากกว่าปกติเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และมีเม็ดเลือดต่ำ โดยผื่นที่ทำให้สงสัย neonatal lupus นั้นมักเกิดที่สัปดาห์ที่ 4-6 หลังคลอด โดยมักเกิดที่บริเวณหนังศรีษะและบริเวณรอบดวงตา มีลักษณะเป็น macules with slight central atrophy และมีขอบยกนูนขึ้น โดยปกติมักจะหายไปได้เองภายใน 15-17 สัปดาห์ และใน severe form ทารกจะมีภาวะ cardiac conduction defects โดย neonatal lupus นั้นเป็นสาเหตุของ congenital heart block ถึง 80-95% ซึ่งความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น CHB หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น cutaneous NL(9) ซึ่งอาการแสดงของทารกที่เป็นโรค Congenital heart block ได้แก่ Foetal bradycardia, CHF due to cardiomyopathy and endocardial fibroelastosis, Premature atrial contractions, Moderate pericardial effusion, Tricuspid regurgitation และอาการแสดงของโรค Neonatal lupus อื่นๆได้แก่ Hepatic manifestations (Asymptomatic elevated LFT, Mild hepatosplenomegaly, Cholestasis, Hepatitis), Haematologic manifestations (Anaemia, Neutropaenia, Thrombocytopaenia, Aplastic anaemia) และ CNS manifestations (Asymptomatic non-specific white matter change, Calcified at basal ganglion, Hydrocephalus)(10)

Prenatal screening นั้นควรทำในมารดาที่เคยมีบุตรคนก่อนเป็นโรค มารดาที่เป็นโรค SLE, Sjӧgren’s syndrome และโรค autoimmune อื่นๆ ส่วนในช่วงตั้งครรภ์การตรวจติดตามทารกนั้นทำได้โดยตรวจติดตาม Doppler สัปดาห์ละครั้งตั้งแต่ 18-26 สัปดาห์ และทุกสองสัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ระยะเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคืออายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ ซึ่งในช่วงนี้หัวใจที่เต้นปกติหรือ Normal sinus rhythm อาจเปลี่ยนเป็น complete heart block ได้ใน 7 วัน และการเปลี่ยนแปลงนี้มักไม่เกิดขึ้นหลังทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 30 สัปดาห์เป็นต้นไป ดังนั้นหลังจาก 32 สัปดาห์จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม Doppler เพื่อ Monitor เรื่อง CHB อีก(11) แต่ทว่าการตรวจนี้ยังควรทำด้วยข้อบ่งชี้อื่นเช่นใน IUGR และการตรวจอื่นๆที่อาจนำมาใช้ช่วยในการประเมิน ได้แก่ foetal magnetocardiography และ electrocardiography เป็นต้น(12, 13) และในช่วงหลังคลอดนั้นควรทำการตรวจ Postnatal screening โดยตรวจหา maternal antibodies ในมารดาที่มีทารกที่เกิดมามีอาการคือ ทารกที่มี heart block โดยไม่พบสาเหตุทาง structural causes และทารกที่เกิดมามี annular หรือ polycyclic rash ถึงอายุ 8 เดือนหลังเกิด (9, 14, 15)

4. Specific considerations

Exacerbation of SLE นั้นมีการศึกษาพบว่าในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้นโรค SLE ที่สงบอยู่มีโอกาส flare up ได้ 25-60% โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมได้แก่ โรคที่ active ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา เคยมีประวัติเป็น Lupus nephritis และหยุดใช้ยา Hydroxychroloquine ขณะตั้งครรภ์(6, 16-18) ซึ่งการที่โรคมา Flare up ในช่วงตั้งครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะแสดงอาการทางไตและระบบไหลเวียนโลหิต แต่ก็มีในบางรายที่อาการ flare นั้นออกอาการทาง musculoskeletal เช่น มี typical rash เป็นต้น (3)

ตารางที่ 2 การแบ่งแยก physiologic change ในช่วงตั้งครรภ์และ SLE flare (3)

Characteristics

Pregnancy-related changes

SLE flare

Mucocutaneous

Facial flush

Palmar erythema

Postpartum hair loss

Photosensitive rash

Oral or nasal ulcers

Musculoskeletal

Arthralgias

Myalgias

Inflammatory arthritis

Haematologic

Mild anaemia

Mild thrombocytopaenia

Leucopaenia, lymphopaenia

Immune haemolytic anaemia

Thrombocytopaenia

Renal

Physiologic proteinuria

<300 mg/day

Active urinary sediment

Proteinuria > 300 mg/day

Immunologic

Higher complements

Falling complements

Rising anti DNA levels

others

Fatigue

Mild oedema

Mild resting dyspnoea

Fever

Lymphadenopathy

Pleuritis

 

ตารางที่ 3 การแบ่งแยกภาวะ preeclampsia และ SLE flare (2)

 

SLE flare

Preeclampsia

Signs and symptoms

Fatigue, headache, extra-renal manifestations (rash, lymphadenopathy, serositis, arthritis)

Headache, confusion, visual change, stroke

BP

↔, ↑

↑ , ≥160/110 in severe PE

Anaemia

Possible haemolytic anaemia

Absent

Thrombocytopaenia

Absent or mild

Mod-severe in HELLP

Red cells casts

Present in LN

Absent

Proteinuria

++

++, even ≥ 5g/24 hours in severe PE

Cr

↔, ↑

↔, ↑

Uric acid

↔ unless CKD

↑

LFT

↔

↔, ↑

Complements

↓

↔

Anti-dsDNA

↑

↔, ↑

 

Lupus nephritis คือการมี renal involvement หรือ lupus nephritis นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น SLE โดย spectrum ของโรคนั้นมีตั้งแต่การมีอาการเล็กน้อยได้แก่ mild asymptomatic proteinuria จนถึง rapidly progressive renal failure โดยการตั้งครรภ์นั้นมีผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อตัวโรค เช่น การเกิด Lupus flare ในระยะสั้น หรือการ turn ไปเป็น ESRD ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Lupus nephritis ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์แบบต่างๆ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย และ การเสียชีวิตของมารดาและทารกจากการติดเชื้อ(3)

ตารางที่ 4 การแยกภาวะ Lupus nephritis ออกจาก preeclampsia (3)

Clinical and labs Preeclampsia Lupus nephritis
Hypertension After GA 20 weeks Anytime
Platelets Low-normal Low-normal
Complements Normal-low Low
Anti-dsDNA Absent or unchanged Rising titres
Creatinine Normal-raised Normal- raised
Serum uric acid Elevated (>5.5mg/dl) Normal
24 hours urine calcium <195 mg/dl >195 mg/dl
Urinary sediments Inactive Active
Other organs Occasionally CNS or HELLP Evidence of active non-renal disease
Response to steroids No Yes

 

Anti-phospholipid Syndrome เกิดจากการที่ aPL จับกับ beta2GPI ที่อยู่บนผนังเซลล์ trophoblast และทำให้การทำงานของเซลล์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น โดยการที่มี positive aPL นั้นมีผู้ป่วย 30-70% ที่พัฒนาไปเป็น APS(2) โดยในการวินิจฉัยนั้นต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจากทั้ง clinical และ laboratory criteria ด้วย Clinical Criteria ได้แก่ Vascular thrombosis และ Pregnancy morbidity ซึ่งประกอบไปด้วย 1 or more death of normal foetus at ≥ 10 weeks หรือ 1 or more premature birth at ≤ 34 weeks due to severe preeclampsia or placental insufficiency หรือ 3 ≥ consecutive abortions at < 10 weeks with other causes being ruled และ Laboratory Criteria อันประกอบด้วย Anti-Cardiolipin IgG and IgM, Lupus anticoagulant (LAC) และAnti-beta 2 glycoprotein 1 IgG and IgM (Medium – high titre (40 GPL or MPL or higher than P99) at least 12 weeks apart)

ตารางที่ 5 การรักษาในผู้ป่วย positive aPL(2)

 

Medication

Clinical categories

LDA
  • •+aPL with low risk aPL profile or without additional thrombotic risk factors

LDA+ LMWH (prophylactic)
  • •+aPL with high risk profile or additional thrombotic risk factors
  • •APS with previous history of early recurrent miscarriages, foetal death, preeclampsia
  • •LMWH should be given to any + aPL up to 6 weeks PP

LDA+ LMWH (anticoagulant)
  • •Thrombotic APS
  • •Can be replaced with warfarin after 12 weeks

HCQ
  • •Considered in refractory obstetric APS complications
  • •Data still needed to be given to all + aPL women

5. การดูแลรักษาในขณะตั้งครรภ์

การรักษาและการดูแลที่สำคัญที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ให้การรักษาโดยเร็วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้และตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก SLE เริ่มจากการประเมินเบื้องต้นทั้งก่อนตั้งครรภ์และในช่วงการฝากครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการตั้งครรภ์ การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การเฝ้าระวัง preeclampsia และการรักษา active SLE(2)
การประเมินเบื้องต้นก่อนการตั้งครรภ์นั้นเริ่มจากตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยมุ่งเน้นไปที่อาการบวม deep tendon reflex และความดัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการไว้เป็น baseline ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, LFT, Complements, Uric, anti-Ro, anti-La, Lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein 1, และ anti-dsDNA (19) ตรวจติดตามผลเลือดบางตัวเป็นระยะๆ ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, Complements, และ anti-dsDNA ในรายที่โรคสงบอาจจะพิจารณาเจาะเลือดห่างออกเป็นทุกไตรมาส ส่วนในรายที่โรคไม่สงบหรือมีอาการนั้นสามารถเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ถี่มากขึ้น ส่วนการเจาะเลือด LFT และ Uric acid นั้นอาจพิจารณาเมื่อมี Clinical ที่อาจต้องเจาะเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรค(2)

ตารางที่ 6 แนวทางการปฏิบัติในช่วง Antenatal Monitoring (3)

 

Clinical

Investigations

Specific monitoring

Rheumatologist:

  • •4-6 weekly
  • •more frequent if active disease or flare

Each visit: CBC, uric, Cr, electrolyte, LFT, UA, UPCI, complements, anti-dsDNA

+ anti-Ro: Foetal echo

  • •Weekly from 16-26 weeks
  • •Biweekly thereafter

Obstetrician:

  • •Monthly until 20 weeks
  • •2 weekly until 28 weeks
  • •Weekly thereafter

U/S:

  • •early for dating
  • •16-20 weeks for anomaly screen
  • •4 weekly for growth

Preeclampsia :

Uterine artery Doppler

  • •Start at 20 weeks then q 4 weeks

Foetal umbilical artery

  • •Start 26 weeks then weekly

Foetal surveillance:

Weekly from week 26

IUGR and active disease: increase frequency of growth monitoring by U/S and NST

ตารางที่ 7 การใช้ยากลุ่มต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE (2)

 

Medications

Comments

Recommendation

NSAIDs

1st TM ↑ congenital anomalies, renal impairment

3rd TM premature closure of ductus arteriosus

Use with caution in 1st and 2nd TM

Stop in 3rd TM

Corticosteroid

  • •Prednisolone/ pulse methylprednisolone
  • •Fluorinated compounds (betamethasone/ dexamethasone)

High doses-> maternal complications

Impaired neuro-psychological development

Lowest possible dose

Pulse used in flares

Limit to 1 course for foetal lung maturity

Antimalarials

  • •HCQ

↓ risk of flare, CHB, NL

Continued in all SLE pregnancies

Immunosuppressants

  • •Azathioprine
  • •Calcineurin inhibitors (cyclosporine/tacrolismus)

Recent reports of late developmental delays

Limit azathioprine to 2mg/kg/day

Explain probability of late effects in child to mother

Anti-hypertensives

  • •Methyldopa
  • •Labetalol
  • •Nifedipine
  • •Hydralazine

Labetalol-> IUGR

Hydralazine->↓ utero-placental blood flow

Generally safe

ตางรางที่ 8 การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE (6)

 

Medications

Pregnancy

Breastfeeding

Category

NSAIDs

Yes, avoid after 32 weeks

Yes

B-D

Prednisolone

Yes

Yes

C

HCQ

Yes

Yes

N

Azathioprine

Yes

Yes

D

Cyclophosphamide

No (stop before conception, use during flares in 2nd & 3rd TM)

No

D

Cyclosporine

Yes

Yes

C

Immunoglobulins

Yes

Yes

C

Methrotrexate

No (stop> 3 months before conception)

No

X

Mycophenolate Mofetil

No (stop> 6 weeks before conception)

No

D

Tacrolimus

Yes

Yes

C

Low dose aspirin

Yes

Yes

D

Heparin

Yes

Yes

C

Warfarin

Yes (in 2nd and 3rd TM)

Yes

X

Belimumab

No ( stop 4 months before conception)

No

C

Rituximab

No (stop 6-12 months before conception)

No

C

การรักษาโรค SLE นั้นไม่ควรหยุดลงเมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ หากแต่ควรปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียของการรักษาและยาแต่ละตัวโดยเป้าหมายของการรักษาในช่วงนี้คือควบคุมโรคให้สงบมากที่สุด รักษาการ re-activation และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ Multidisciplinary approach(20) และโรค SLE นั้นสามารถ flare ได้ในช่วง Postpartum ดังนั้นการเจาะตรวจหลังคลอดมีส่วนช่วยในการรักษา เช่น UA, UPCI, Cr, CBC, anti-dsDNA, และ Complements(19)

6. บทสรุป

การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคควรได้รับการวางแผนอย่างละเอียดและโรคควรสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และควรการตรวจและประเมินก่อนการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่จำเป็น โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยาที่ใช้ควรได้รับการพิจารณาและไตร่ตรองว่าสามารถใช้ได้และปรับยาให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ และการมี Lupus nephritis ถือเป็น poor prognostic factor การรักษาโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมุ่งเน้นไปที่การทำให้อาการสงบลงและการตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการรักษาโรค

เอกสารอ้างอิง

  1. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2011;365(22):2110-21.
  2. Lazzaroni MG, Dall’Ara F, Fredi M, Nalli C, Reggia R, Lojacono A, et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of autoimmunity. 2016;74:106-17.
  3. Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(3):435-47.
  4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. The Journal of rheumatology. 2005;32(9):1709-12.
  5. Borella E, Lojacono A, Gatto M, Andreoli L, Taglietti M, Iaccarino L, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunologic research. 2014;60(2-3):170-6.
  6. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and rheumatism. 2005;52(2):514-21.
  7. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, Choi SK, Park YG, Park IY, et al. Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE. International journal of medical sciences. 2011;8(7):577-83.
  8. Moroni G, Doria A, Giglio E, Tani C, Zen M, Strigini F, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. Journal of autoimmunity. 2016;74:6-12.
  9. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nature clinical practice Rheumatology. 2009;5(3):139-48.
  10. Lee LA. Neonatal lupus: clinical features, therapy, and pathogenesis. Current rheumatology reports. 2001;3(5):391-5.
  11. Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(24):2778-84.
  12. Zhao H, Cuneo BF, Strasburger JF, Huhta JC, Gotteiner NL, Wakai RT. Electrophysiological characteristics of fetal atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(1):77-84.
  13. Gardiner HM, Belmar C, Pasquini L, Seale A, Thomas M, Dennes W, et al. Fetal ECG: a novel predictor of atrioventricular block in anti-Ro positive pregnancies. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(11):1454-60.
  14. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hornberger LK. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(1):130-7.
  15. Johansen AS, Herlin T. [Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block]. Ugeskrift for laeger. 1998;160(17):2521-5.
  16. Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, Romero GT, Cruz-Cruz P, Arias-Flores R, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clinical rheumatology. 2012;31(5):813-9.
  17. Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. The Journal of rheumatology. 2010;37(4):754-8.
  18. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2006;54(11):3640-7.
  19. Lockshin MD, Sammaritano LR. Lupus pregnancy. Autoimmunity. 2003;36(1):33-40.
  20. Andrade RM, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fernandez M, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford, England). 2006;45(11):1380-4.

 

Read More